UE : GYNECOLOGIE

Cible : Elèves Sages-femmes/Maïeuticiens de deuxième année

Objectif général : acquérir des connaissances en gynécologie et les habilités nécessaires à la

prise en charge gynécologique.

Pré-réquis : anatomie et physiologie féminine.

Objectifs spécifiques :

- Expliquer à la femme son anatomie, l’intérêt, les indications et les modalités

d’un examen gynécologique ;
- Enumérer le matériel nécessaire pour la pratique d’un examen gynécologique
habituel ;
- Conduire l’examen gynécologique ;
- Citer les différents moyens d’exploration les plus utilisés en gynécologie.

Enseignant : Dr BAÏRA

Médecin HD Kaélé
GENERALITES SUR LA GYNECOLOGIE

Plan du cours
Introduction .............................................................................................................................. 3
I. RAPPELS ANATOMIQUES .......................................................................................... 3
1. Organes génitaux externes .............................................................................................. 3
2. Organes génitaux internes ............................................................................................... 3
3. Seins ................................................................................................................................ 4
II. PHYSIOLOGIE FEMININE .......................................................................................... 5
1. La puberté ........................................................................................................................ 5
2. Le cycle menstruel .......................................................................................................... 5
3. La ménopause .................................................................................................................. 6
III. LA CONSULTATION GYNECOLOGIQUE ............................................................ 7
1. Interrogatoire ................................................................................................................... 7
2. Examen physique .......................................................................................................... 10
3. Rythme des consultations gynécologiques .................................................................... 14
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES ........................................................................ 14
1. La courbe ménothermique ............................................................................................. 15
2. Les examens cytohistologiques ..................................................................................... 15
3. Les examens endoscopiques.......................................................................................... 16
4. Les examens radiologiques ........................................................................................... 17
5. Les dosages hormonaux ................................................................................................ 18
Conclusion ............................................................................................................................... 18

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Introduction
La gynécologie est une spécialité médico-chirurgicale qui s'occupe de la physiologie et
des affections du système génital de la femme. L’appareil génital féminin intervient dans la
reproduction. Il est constitué des organes génitaux externes (vulve) et les organes génitaux
internes (vagin, l’utérus, les trompes et les ovaires).

I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Organes génitaux externes
La vulve est l’ensemble des parties génitales externes. Elle va du Mont de vénus à l’anus.
Elle est constituée de :

- Le mont de vénus recouvert de poils chez la femme à partir de la puberté. Il se situe juste
au-dessus du pubis ;
- Le clitoris un organe érectile (excitable) correspondant au pénis chez l’homme, c’est la
partie la plus mutilée lors de l’excision ;
- Les grandes lèvres sont deux bourrelets de chair recouverts de poils qui protègent la vulve ;
- Les petites lèvres sont deux membranes épaisses qui protègent l’entrée du vagin et le méat
urinaire ;
- Le méat urinaire est un orifice qui sert à évacuer les urines ;
- L’entrée du vagin est l’ouverture du vagin à la vulve ;
- Les glandes vulvaires que sont les glandes vestibulaires mineures (glandes sébacées et
sudoripares), les glandes de skène situées au niveau du méat urinaire et les glandes de
Bartholin situées à l’entrée du vagin. Elles sécrètent une substance qui sert à lubrifier le
vagin au moment des rapports sexuels pour faciliter la pénétration du pénis ;
- L’hymen est une membrane placée au fond de la vulve qui recouvre l’entrée du vagin chez
la fille vierge. Il est percé d’un ou plusieurs orifices pour permettre l’écoulement
des règles. L’hymen se déchire au cours du premier rapport sexuel.

2. Organes génitaux internes

La cavité pelvienne contient l’essentiel des voies de reproduction de la femme et une partie
de des voies de reproduction masculin. Chez la femme, le vagin traverse le plancher pelvien et
s’insère sur l’utérus dans la cavité pelvienne. L’utérus est placé entre le rectum et la vessie. Les
trompes utérines (ou trompes de Faloppe) s’étendent latéralement de chaque côté jusqu’à la
paroi pelvienne pour s’ouvrir à proximité de l’ovaire.

2.1. Le vagin
Le vagin est un conduit musculaire élastique qui s’étend de la vulve au col utérin. Sa
profondeur est de 8 cm environ. Le vagin sert à faire des rapports sexuels (organe de
copulation), il sert de voie de passage au nouveau-né au moment de l’accouchement, il sert
aussi de voie de passage au sang pendant les règles.

2.2. L’utérus
C’est un muscle creux en forme de poire situé entre la vessie et le rectum. Il produit les
règles ou menstrues, accueille et assure le développement du fœtus et expulse le nouveau-né.

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2.3. Les trompes utérines

Au nombre de deux, elles relient les ovaires à l’utérus. Ces conduits musculo membraneux
de 7 à 10 cm qui partent de chaque côté de l’utérus jusqu’aux ovaires sont composés de quatre
portions :

- Le pavillon, situé au-dessous de l’ovaire ;

- L’ampoule, dilatée fait suite au pavillon ;
- L’isthme, partie moyenne ;
- Le segment intra-mural ou partie interstitielle, située dans l’épaisseur de la paroi utérine.
La trompe transporte l’ovule vers la cavité utérine, est le lieu de la fécondation et conduit
l’œuf fécondé jusque dans la cavité utérine.

2.4. Les ovaires

Appelés gonades femelles ou glandes génitales femelles, ce sont deux petites glandes ovales
situées de chaque côté de l’utérus. Leurs rôles sont :

- Développer, conserver, nourrir et expulser régulièrement les ovules ;

- Sécréter les hormones féminines (la progestérone et l’œstrogène) qui donnent les caractères
sexuels secondaires (poils, seins, voix, etc.). Pendant le cycle menstruel, ces deux
substances préparent l’utérus à recevoir le fœtus ;
- Provoquer la sécrétion et la transformation de la glaire cervicale favorable pour le passage
des spermatozoïdes vers l’utérus.

Figure 1: les organes génitaux féminins

3. SEINS
Les seins sont constitués des glandes mammaires, de la peau et du tissu conjonctifs associé.
Les glandes mammaires sont des glandes sudoripares modifiées situées dans le fascia
superficiel antérieur au muscle pectoral de la paroi thoracique antérieure.

La glande mammaire est constituée d’une série de canaux associés à des lobules sécrétoires.
Ceux-ci convergent pour former 15 à 20 canaux galactophores, qui s’abouchent de manière
indépendante au mamelon. Le mamelon est entouré d’une zone de peau circulaire et pigmentée
appelé aréole.

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Un tissu conjonctif bien développé entoure les canaux et les lobules mammaires. Dans
certaines régions, il existe des condensations de ces tissus qui définissent des ligaments, les
ligaments suspenseurs des seins qui se prolongent dans le derme et permettent la suspension de
la poitrine.

Chez les femmes non allaitantes, le sein est composé de tissus graisseux alors que chez
celles qui allaitent c’est le tissu glandulaire qui est plus important.

II. PHYSIOLOGIE FEMININE

1. La puberté
Pendant l'enfance, les organes reproducteurs sont présents, mais ils fonctionnent au ralenti.
Puis, au cours d'une période appelée puberté, ils deviennent de plus en plus actifs, produisant à
la fois des cellules reproductrices et des hormones sexuelles. Ce changement entraîne les
transformations physiques et psychologiques qui font que l'enfant devient adolescent(e), puis
adulte ; il ou elle devient alors capable de procréer. Durant cette période, il y’a :

- développement des seins ;

- Elargissement des hanches ;
- Apparition de poils sur le pubis et sous les bras ;
- Développement des organes génitaux (vulve, vagin, utérus) ;
- Apparition possible de « papules » (acné) sur le visage et les épaules ;
- Apparition des règles, écoulement sanguin le plus souvent irrégulier et d'abondance
variable.

Ces changements peuvent commencer entre 8 et 13 ans et durer environ 3 à 4 ans. Ils sont
dus aux hormones féminines.

2. Le cycle menstruel
2.1. Définition
Le cycle menstruel est la période qui s’étend du 1er jour des règles à la veille des
prochaines règles. Au cours de la puberté chez la jeune fille, l'apparition des règles est le signe
que ses organes reproducteurs deviennent actifs. Un de ses ovules peut être dès lors fécondé à
la suite d'un rapport sexuel. Plus ou moins régulièrement, un des deux ovaires libère un ovule :
c'est l'ovulation. Cet ovule est attiré par la trompe et chemine vers la cavité de l'utérus.

Les caractéristiques d’un cycle menstruel sont les suivants :

- Dure en général 28 jours ;

- Peut varier de 21 jours à 35 jours ;
- Survient de la puberté à la ménopause ;
- La durée des règles varie d’une femme à l’autre et est en général 3 à 7 jours.

La durée d'un cycle peut varier d'une femme à l'autre et même d'un cycle à l'autre chez une
même femme. En effet, le temps qui s'écoule entre le début des règles et l'ovulation suivante
n'est pas fixe : il peut être modifié par l'état de santé, les émotions ou des changements de
mode de vie (voyage, alimentation différente, ...). A la puberté en particulier, le cycle

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menstruel met souvent très longtemps à se régulariser et peut même s'interrompre pendant
plusieurs mois.

2.2. Les phases du cycle menstruel

Le cycle menstruel comporte la phase pré-ovulatoire, l’ovulation et la phase post ovulaire.

Lors de la phase pré-ovulaire qui va du premier jour des règles à la veille de l’ovulation :

- L’endomètre se prépare à recevoir l’œuf fécondé, les œstrogènes déclenchent la

sécrétion de la glaire cervicale pendant cette phase ;
- La glaire cervicale est sécrétée abondamment ce qui va faciliter la montée des
spermatozoïdes.

Lors de l’ovulation :

- L’ovule est expulsé hors de l’ovaire. C’est la ponte ovulaire, elle se produit 14 jours
avant le premier jour des prochaines règles, cette période reste invariable ;
- S’il n’y a pas de fécondation, l’ovule meurt au bout de 36 à 48 heures ;
- La température du corps augmente de 0,2 à 0,5°C.

La période post-ovulatoire (après l’ovulation) débute juste après l’ovulation et se termine

à la veille des prochaines règles. Pendant cette période l’ovaire sécrète la progestérone qui
va permettre :

- A la muqueuse utérine de terminer sa préparation ;

- A la glaire cervicale de s’épaissir pour empêcher la montée des spermatozoïdes qui
seront déposés dans le vagin lors des rapports sexuels ultérieurs.

En l’absence de fécondation, toutes les substances disparaissent, la muqueuse utérine

s’effondre, se décolle et s’élimine sous forme de saignements appelés règles ou menstrues
qui durent 3 à 7 jours.

3. La ménopause
La ménopause est un phénomène naturel. L’OMS la définie comme une cessation
définitive de la menstruation résultant d’une perte de l'activité folliculaire ovarienne en dehors
de toute autre notion de pathologie intercurrente. L’âge moyen de survenu est de 50 ans (45-
55ans).

La ménopause est généralement précédée par plusieurs mois à plusieurs années

d'irrégularités menstruelles où le tableau hormonal est dominé par une insuffisance en
progestérone. Ses symptômes sont :

⚫ Menstruations irrégulières;

⚫ Bouffées de chaleur (plus fréquents) ;

⚫ Troubles sexuels : ↘ libido, sècheresse vaginale, vulvo-vaginites ;

⚫ Les troubles urinaires: cystites a répétions ;

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⚫ Modifications de la peau: plus fine et plus fragile; vieillissement naturel aussi ;

⚫ Prise de poids;

⚫ Autres pertubations de la ménopause: céphalées, asthénie, insomnies, douleurs

articulaires, nervrosités, hyper-androgénie ;

⚫ Parfois elle est totalement asymptomatique.

III. LA CONSULTATION GYNECOLOGIQUE

Deux situations vont amener une patiente à « subir » un examen gynécologique :

- La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique, il s'agit

donc d'une consultation dans le cadre d'une démarche diagnostique, s'adressant à une
patiente présentant une pathologie ;
- La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique, elle vient pour un examen
gynécologique systématique, il s'agit alors d'une démarche de dépistage, s'adressant à
une patiente ne présentant pas, a priori, de pathologie.

Quoi qu'il en soit, l'examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent être
toujours appliquées. La première de ces règles est que l'examen ne doit pas être une corvée
douloureuse pour la patiente.

1. Interrogatoire
Il s’agit d’un temps capital et indispensable. Il doit dans un 1 er temps être l'occasion de «
détendre l'atmosphère », de mettre la patiente en confiance pour qu'elle puisse se confier en
toute quiétude à son consultant. L’interrogatoire doit préciser :

- La DDR ;
- Les caractéristiques du cycle menstruel (ménarche, durée du cycle et des règles,
régularité, abondance et les signes associées tels que les pelvialgie ou mastodynie ;
- Les dépistages : date du dernier FCV ;
- Les signes fonctionnels.

L'interrogatoire a trois objectifs principaux :

• Déterminer le ou les motif(s) de la consultation ;

• Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente ;
• Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente.

1.1. Le motif de consultation

Parfois il s'agit d'une simple visite de surveillance dans le cadre d'un suivi gynécologique
systématique, il n'y a donc pas de motif précis de consultation.

Parfois il s'agit d'une pathologie précise qui amène la patiente à consulter.

Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile à exprimer pour la patiente : c'est alors que
l'expérience, le tact, l'intuition et la personnalité du consultant qui fera ressortir le motif.

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1.2. Les antécédents

Il faut tout d'abord préciser le milieu socioéconomique, l'âge et le contexte familial de la
patiente.

1.2.1. Les antécédents personnels

a- Antécédents gynécologiques
Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus
Description des cycles : régularité, abondance des règles, Syndrome PréMenstruel
Contraception : nature, durée, tolérance
Pré-ménopause ou ménopause: date, modalité, traitements.
b- Antécédents obstétricaux
Nombre de grossesses, gestité, parité, dates des accouchements avec éventuelles
complications en post partum
c- Antécédents médicaux

La recherche doit être guidée par le motif de la consultation. Noter la prise de médicaments,
l'existence d'allergies…Il s’agit de retrouver les pathologies médicales chroniques (HTA,
diabète, épilepsie, drépanocytose, hépatites virales, infection au VIH…) avec les éventuels
traitements en cours.

d- Antécédents chirurgicaux
Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et digestive.

1.2.2. Les antécédents familiaux

Il s’agit de rechercher les pathologies au niveau des ascendants, des collatéraux et fratrie. Il
faut rechercher :

- Des maladies générales comme le diabète, HTA… ;

- Des pathologies tumorales comme le cancer du sein et cancer pelvien ;
- Des pathologies en rapport avec une maladie familiale génétique.

1.2.3. Le partenaire
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints sont à préciser.

1.3. Les signes fonctionnels

a- Hémorragie génitale

L’hémorragie génitale est un symptôme très fréquent. Il y’a deux reflexe à avoir devant ce
symptôme :

- Evaluer la gravité du saignement pour la prescription du bilan pré-transfusionnel ;

- Evaluer le risque de grossesse : Femme en âge de procréer, ménarche, DDR, contraception.
Le test de grossesse urinaire est presque toujours nécessaire.

On précisera ensuite le type d’hémorragie en fonction de sa périodicité par rapport aux règles,
de la durée et de l’abondance et de son origine anatomique.

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Métrorragie : saignement d’origine endo-utérine survenant en dehors des règles.

L’origine endo-utérine sera donc affirmée par la constatation d’un saignement provenant de
l’endocol lors de l’examen au spéculum.

Ménorragie : saignement d’origine endo-utérine survenant pendant les règles et

anormal en quantité ou en durée.

Ménométrorragie désigne des saignements anormaux en dehors des règles et pendant

les règles. Certains termes précisent le type de ménorragie en fonction des caractéristiques
normales des règles en durée (entre 3 et 6jours), en abondance (50 à 80mL dont le maxinum est
dans les trois 1er jours) et en fonction de la durée du cycle.

Spaniomenorrhée : allongement en durée de l’intervalle qui sépare les règles. Le cycle

s’allonge (plus de 35 jours et parfois jusqu’à 2 ou 3mois) et la durée varie.

Spotting : saignement intermittent de très faible abondance à type de trace.

Certains termes existent mais sont très rarement utilisés pour qualifier une ménorragie
et ont peu d’importance clinique.

Hyper-polyménorrhée : règles anormales en abondance et en durée.

Hyper/Hypo-ménorrhée : abondance trop grande (plus de 80mL) ou trop faible (mois

de 50mL) mais la durée est normale.

Oligo/macro-ménorrhée : durée des règles trop courtes (moins de 3jours) ou trop

longue (plus de 6jours).

Pollaki-ménorrhée ou polyménorrhée : règles trop fréquentes avec cycle courts (mois

de 24jours).

b- Douleurs cycliques
Elles sont rythmées par le cycle menstruel.

Dysménorrhée ou algoménorrhée : douleurs pendant les règles. Elle est dite précoce
lorsqu’elle survient dès le 1er jour des règles et tardives lorsqu’elles surviennent à partir du 2e
ou 3e jour. Les causes sont généralement idiopathiques. Une dysménorrhée précoce évoque le
plus souvent une sténose du col gênant l’expulsion des débris souvent après un geste chirurgical
alors qu’une dysménorrhée tardive évoque une endométriose.

Le syndrome prémenstruel évoque des douleurs débutant dans la semaine précédant

les règles et associé à d’autres symptômes comme la mastodynie et l’augmentation de la taille
des seins, le ballonnement abdominal, les troubles de l’humeur.

Le syndrome inter-menstruel ou syndrome du 15e jour associe douleur pelvienne,

hémorragie génitale et ballonnement abdominal au moment de l’ovulation.

c- Aménorrhée

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C’est l’absence des règles. Deux entités sont à distinguer.

Aménorrhée primaire : pas de manifestations menstruelles depuis la puberté. L’âge limite

pour parler d’aménorrhée primaire est 16ans.

Aménorrhée secondaire : absence de règles après une période de menstruation normale

sans contraception hormonale.

Devant toute aménorrhée, le 1er reflexe est d’éliminer une grossesse (aménorrhée
physiologique).

d- Signes du sein

Mastodynie : douleur de la glande mammaire.

Galactorrhée : écoulement de lait en dehors de la lactation.

Ecoulement mammaire : issu de sérosité (sang, pus…) par le mamelon

e- Autres signes

Les leucorrhées sont des écoulements non sanglants par l'orifice vaginal.

Dyspareumie : douleur lors des rapports sexuels.

2. Examen physique
Touchant l'intimité même de la femme, il est souhaitable de commencer l'examen
gynécologique par un examen général avant d'aborder l'examen gynécologique lui-même. Ce
dernier sera réalisé tout en expliquant et en commentant, pour permettre à la patiente de se
détendre. Un bon relâchement étant indispensable à la réalisation d'un examen complet.

Il débute par un examen général pour mettre la patiente en confiance. Il est nécessaire de
bien expliqué le déroulement de l’examen. L’examen gynécologique se réalise vessie vide et
au mieux le rectum vide aussi.

2.1. L’examen général

L'état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa morphologie
(poids, taille), ses paramètres (TA, Poids, Pouls, température).

L’examen pelvien se réalise en position gynécologique : DD, fesses au bout de la table,

cuisses écartées et genoux fléchis, pieds dans les étriers.

2.2. Temps abdominal

L’abdomen est examiné brièvement en vérifiant l’existence d’une cicatrice, une
tuméfaction, les orifices herniaires. La palpation comporte notamment la recherche d'un
syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des
fosses lombaires.

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2.3. Examen périnée

C'est le premier temps de l'examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en
position gynécologique, d'abord au repos puis éventuellement lors d'efforts de poussée.

L’inspection du périnée précise:

- Caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres

et du clitoris ((sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance
des œstrogènes ;
- Trophicité de la vulve : coloration normalement rosée (pâle en cas d’atrophie lors de la
ménopause), rouge et érythémateux en cas d’inflammation (vulvo-vaginite), si existence
d’écoulement, préciser ses caractéristiques ;
- Inspection glandes de skène et de bartholin si éventuelle inflammation ou tuméfaction ;
- Faire la manœuvre de toux ou poussée abdominale à la recherche d’un prolapsus. Selon
l’organe prolabé, on parle de cystocèle (vessie), hystérocèle (utérus), rectocèle (rectum),
elytrocèle (CDS de douglass avec parfois le grêle).

Figure 2: anatomie du périnée.

2.4. L’examen pelvien

Il commence par l'examen au spéculum et ensuite par le toucher vaginal.
a- L’examen au spéculum

Il est proscrit chez la vierge tout comme le TV. Il faut choisir un spéculum adapté à la
morphologie. Lubrification puis introduction douce et dirigée vers le sacrum, lames verticale
en écartant les petites lèvres et en prenant appui sur la fourchette vulvaire postérieure. A mi-
course, tourner le spéculum de 90° puis l’ouvrir en fin de course. En dehors des règles, réaliser
un FCV.

Résultats : Le col doit être visualisé nettement à l’ouverture du spéculum et au besoin nettoyé
à l’aide d’une compresse au bout d’une pince. Il faut visualiser :

- Le col qui a une forme conique et plus volumineux chez la multipare. Sa coloration est rosée
voire violacé chez la femme enceinte. Son orifice est puntiforme chez la nullipare, linéaire
chez la multipare, ouvert ou fermé. La jonction entre exocol et endocol est parfois visible
chez la femme jeune.

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- La glaire cervicale qui est abondante, translucide et filante en pré-ovulaire et épaisse en

post-ovulatoire.
- L’écoulement d’origine endo-utérine : leucorrhée, ménométrorragie…
- Apprécier la paroi vaginale au retrait du spéculum à la recherche d’une inflammation, des
ulcérations ou des condylomes.

b- Le toucher vaginal

Utilise les deux mains qu’on appellera main vaginale et main abdominale. La main vaginale
introduit deux doigts (index et majeur) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index) recouverts
d’un doigtier stérile. Prendre appui sur la fourchette vulvaire, se diriger en bas à 45° puis
horizontaliser. La main abdominale est placée en sus pubien. On commence par apprécier la
marge anale et la vulve avant d’utiliser ses mains puis on examine :

- Le vagin : paroi vaginale, urètre et plancher de l’urètre ;

- Le col en précisant sa longueur (c’est de l’orifice aux CDS vaginaux), la position, la
consistance, la mobilité et la sensibilité. Le col est normalement long, fermé, postérieur et
tonique ;
- Les CDS vaginaux. En latéral on explore les annexes et en postérieur le CDS de Douglass :
- Et à la fin on apprécie la coloration et l’odeur du doigtier.

Figure 3: le toucher vaginal

c- Le toucher rectal

Il n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations
(prolapsus, endométriose…). Il peut également rendre des services quand l'examen vaginal est
peu performant (vierge, femme âgée)

2.5. Examen sénologique

Il comporte:
- L’inspection dynamique
- La palpation
- L’expression

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- La palpation des aires ganglionnaires

NB: L’auto examen des seins doit se faire après les menstrues.
a- Inspection

L’examinateur doit être placé en face de la patiente. Cette dernière doit avoir un thorax nu.
Se réalise les bras le long du corps, main au niveau de la hanche, bras surélevé et enfin
pencher vers l’avant. On recherche :

- Les dissymétries : on recherchera dès l'inspection une dissymétrie des deux seins dans leur
taille et leur forme ;
- Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le sein ;
- Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits « de peau d'orange » ou des
zones inflammatoires rougeâtres ;
- Les anomalies de l'aréole : l'existence d'un mamelon ombiliqué, d'un aspect d'eczéma du
mamelon.

Figure 4 : inspection sénologique

b- La palpation

Elle doit être réalisée mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le
grill costal. Elle doit être méthodique, quadrant par quadrant, la topographie des éventuelles
anomalies doit être précisée. On recherchera les nodules, les zones empâtées correspondant à
de la mastose. Les zones douloureuses seront également répertoriées.

Elle se fait quadrant par quadrant, on utilise la pulpe des 3 doigts médians. Elle doit être
réalisée allongée, car c’est dans cette position que les muscles sont relâchés et cela facilite la
palpation.

Si on examine d’abord le sein droit il faut au préalable glisser un petit oreiller sous
l’épaule droite, et mettre ce bras sous la tête au niveau de la nuque..

Ensuite, avec les trois doigts centraux joints et à plat de la main gauche, réaliser des
mouvement concentriques et en spirales autour du sein en pressant doucement mais fermement
avec la pulpe des doigts et en effectuant des mouvements circulaires à chaque niveau de la
périphérie du sein jusqu’au mamelon et dans le sens des aiguilles d’une montre.

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Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du sein

(expression mammaire). La palpation des seins doit être accompagnée de la palpation des aires
ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires

Figure 5 : La palpation mammaire

Figure 6: l’expression mammaire

3. Rythme des consultations gynécologiques

Il faut distinguer le suivi systématique sur le plan gynécologique et les consultations
motivées par une pathologie.

Un examen gynécologique systématique doit être réalisé tous les ans à partir du début
de l'activité sexuelle. Ces examens devraient être poursuivis tout au long de la vie de la patiente.
Les frottis doivent commencer également avec la vie sexuelle.

L'examen des seins doit commencer de manière annuelle vers la trentaine (voire plus
jeune chez les femmes à risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie. L’autopalpation des
seins doit se faire hebdomadairement voire quotidiennement par toutes les filles.

Il faut apprendre aux patientes à consulter en cas de problème.

IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les examens complémentaires en gynécologie (comme dans les autres spécialités) ne
doivent être demandés qu'après avoir fait un examen clinique soigneux. Il est en effet essentiel
de prévoir un plan d'exploration en fonction des données de la clinique afin d'éviter de demander
des examens complémentaires inutiles, coûteux, parfois pénibles pour la patiente, voire
réellement dangereux.

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1. La courbe méno-thermique
Une courbe méno-thermique trace le relevé de la température rectale prise tous les
matins au réveil, à la même heure, avec le même thermomètre. Elle est inscrite sur un papier où
la patiente devra porter, outre la température du matin :

- Les règles ;
- Les pelviagies ;
- Les saignements intermenstruels.
- Les thérapeutiques prises ;
- Les dates des rapports sexuels.

La courbe méno-thermique normale comporte deux plateaux :

- Un plateau au-dessous de 37° correspondant à la phase post-menstruelle et se poursuivant

pendant toute la phase folliculinique (température oscillant autour de 36°6) ;
- Après l'ovulation, la courbe thermique remonte au-dessus de 37° et atteint en 2 à 4 jours
37° 0,2. Ce plateau hyperthermique qui traduit l'influence de la progestérone sécrétée par le
corps jaune va se maintenir 10 à 11 jours. La veille des règles, la température s'abaisse
brusquement traduisant la fin de la sécrétion progestative du corps jaune.
Pour qu'une courbe soit interprétable, il faut qu'elle soit construite avec soin et couvre
plusieurs cycles menstruels. La courbe thermique renseigne sur le fonctionnement de
l'ovaire, et plus précisément sur trois points : l'ovulation, la durée du corps jaune et la
grossesse. La courbe méno-thermique est utile en cas de bilan d'infertilité. Elle permet de
déterminer la qualité des ovulations de la patiente.

Figure 7: Aspect normal de la courbe ménothermique

2. Les examens cyto-histologiques

a- Le FCV

Examen cytologique, le Frottis Cervico-Vaginal (FCV) a un but essentiel : le

dépistage des cancers du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements
d'ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.

Il doit être réalisé avant le toucher vaginal, lors de l'examen au spéculum. Il est
préférable qu'il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux,
quand la glaire cervicale est abondante et claire. La présence de leucorrhées sales
accompagnées d'irritations muqueuses doit faire reporter la réalisation du frottis. De même,
chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale, il est préférable de traiter

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localement par une œstrogénothérapie avant de réaliser le FCV. Le prélèvement doit être
précédé d'un essuyage doux du col à l'aide d'une compresse montée à l'extrémité d'une pince
longuette. Cette exposition du col va permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux :
vagin, exocol et endocol.

Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. À cette
période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on
peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à
type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée
sous colposcopie.

b- Les biopsies

Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dépistage, ce sont les
biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques précis.

- La biopsie du col qui est faite avec une pince spéciale dite pince à biopsie de col, après
épreuve au Lugol sur le col et, au mieux, sous repérage colposcopique ;
- La biopsie de l’endomètre faite 10 jours après l'ovulation, renseigne sur la fonction lutéale.
Elle permet le diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire d'une atrophie de l'endomètre
(les deux pouvant être responsables de métrorragies), le diagnostic d'un adénocarcinome de
l'endomètre (la biopsie ramène des débris dont l'abondance même et l'aspect macroscopique
sont déjà suspects. L'examen par l'anatomopathologiste confirme le diagnostic) et beaucoup
plus rarement le diagnostic d'une tuberculose.
- La biopsie vulvaire et vaginale se réalise habituellement sous anesthésie locale. La biopsie
vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et
surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent. La biopsie
vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiquetée.

3. Les examens endoscopiques

Les examens endoscopiques ont connu en gynécologie le même essor que dans les autres
spécialités ; ceci essentiellement grâce aux développements technologiques qui permettent
l'exploration de toutes les cavités de l'organisme à l'aide d'endoscopes souples ou rigides,
couplés à des caméras et des moniteurs de télévision, rendant la visualisation et le travail bien
plus facile pour l'opérateur.

a. La vulvoscopie

C'est la visualisation de la région vulvaire à l'aide d'une loupe binoculaire grossissante. Ceci
permet de mieux repérer les lésions de petites tailles et d'orienter de manière optimale les
éventuelles biopsies. Cet examen reste cependant peu employé en pratique quotidienne.

b. La colposcopie

C’est l'étude de la muqueuse cervicale grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois.
L'examen ne nécessite aucune anesthésie, le col doit être nettoyé avant l'examen. Une
imprégnation d'acide acétique permet de repérer les zones acidophiles suspectes. Une

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imprégnation de Lugol permet ensuite de localiser les lésions à biopsier. La colposcopie a une
grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col.

c. L’hystéroscopie

C’est l'exploration endoscopique de la cavité utérine réalisée grâce à un hystéroscope relié

à une source de lumière froide. L'HSC permet d'explorer la muqueuse endométriale et la cavité
utérine et de guider d'éventuelles biopsies et est réaliser sans anesthésie. Ces meilleures
indications sont les troubles hémorragiques du cycle menstruel ou post-ménopausiques, les
bilans d'infertilité, les bilans d'avortements à répétition.

d. La cœlioscopie

C’est l'exploration endoscopique de la cavité abdomino-pelvienne, préalablement distendue

par un pneumopéritoine artificiel. La Cœlioscopie n'est pas un geste anodin, elle est réalisée
habituellement sous anesthésie générale, et doit être pratiquée par un chirurgien capable de
réaliser une laparotomie

4. Les examens radiologiques

a- L’hystérosalpingographie

C’est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques par l'injection à
l'intérieur de la cavité d'un produit de contraste. C’était l'examen fondamental en gynécologie
avant l'apparition de l'hystéroscopie, fournissant des renseignements d'importance considérable
sur l'endocol, le corps, les trompes et même pour un œil exercé sur le péritoine péri-tubo-
ovarien. Depuis l'apparition de l'endoscopie utérine et de l'échographie, l'HSG a perdu beaucoup
de ses indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans
d'infertilité.

b- Le scanner pelvien

Cet examen n'a pas révolutionné l'imagerie en gynécologie comme dans d'autres spécialités.
Autrefois intéressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l'évaluation de
l'envahissement ganglionnaire iliaque, le scanner est désormais supplanté dans ces deux
indications par l'IRM.

c- L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

Elle offre une qualité d'imagerie particulièrement intéressante dans bien des pathologies
gynécologique. Seule la faible disponibilité des appareils d'IRM limite l'utilisation de ce
procédé en gynécologie. L'IRM est devenue irremplaçable en cancérologie gynécologique,
notamment dans les bilans pré-thérapeutiques des cancers du col utérin et de l'endomètre.
L'IRM est également un excellent moyen d'évaluation des pathologies bénignes du myomètre.
Moins performante dans les cancers ovariens, elle est néanmoins l'examen le moins décevant
avec l'échographie.

d- L’échographie

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Elle peut se faire par voie endovaginale ou sus pubienne. L'échographie permet surtout de
bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont difficiles à explorer
cliniquement. Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle à
l'échographie. On peut utiliser l'échographie dans le bilan d'une tumeur pelvienne afin de
reconnaître la nature de la masse : liquidienne, on évoquera un kyste ovarien, solide, on
évoquera une tumeur ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utérin. L'utérus est
également bien vu en échographie, l'endomètre se distinguant nettement du myomètre.
L'échographie est le premier examen à proposer dans l'évaluation des malformations de
l'appareil génital féminin.

e- La mammographie
f- La galactographie

C’est un examen qui consiste à injecter par l'orifice d'un galactophore un produit de
contraste iodé, ce qui permet d'opacifier tout le galactophore. La galactographie est indiquée
devant un écoulement unipore, surtout s'il se produit spontanément et a un aspect séreux ou
séro-sanglant.

5. Les dosages hormonaux

a- Le dosage hCG

L'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) est sécrétée par les cellules de Langhans du
cytotrophoblaste et l'évolution des taux de cette hormone est parallèle à celle du
cytotrophoblaste. On assiste donc à une ascension rapide des taux à partir du dixième jour de la
grossesse. Les taux sont à leur maximum vers la douzième semaine d'aménorrhée puis ils
diminuent progressivement jusqu'à être ininterprétables à partir du quatrième mois. L'hCG a
pour rôle de maintenir l'activité du corps jaune gravidique jusqu'à ce que le placenta prenne le
relais des sécrétions stéroïdiennes. L'hCG peut être dosée d'une façon qualitative (dans les
urines) ou quantitative (dans les urines et le plasma).

b- Les autres hormones

La pratique des dosages des autres hormones a constitué un grand progrès dans la
connaissance de la pathologie gynécologique, puisqu'ils permettent d'étudier la fonction
ovarienne et la fonction hypothalamo-hypophysaire.

- Les ovaires sécrètent trois hormones stéroïdiennes ; androgènes, progestérones,

oestrogènes.
- L'exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de
LH.
- La prolactinémie a pris une importance capitale dans l'exploration des aménorrhées et des
dysovulations.

Conclusion
Maitriser ainsi l’examen gynécologique nécessite des bases anatomiques et
physiologique dans l’optique d’appréhender des connaissances en pathologies gynécologiques.

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