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    L'examen gynécologique comporte toujours un interrogatoire, une palpation abdominale, un examen sous spéculum et toucher vaginal, éventuellement un frottis cervico-vaginal et un examen des seins. Il est important de noter la gestité, parité, date des dernières règles et du dernier frottis. Chez la femme enceinte, il faut vérifier les bruits du cœur fœtal, la hauteur utérine et faire une bandelette urinaire, sans toucher vaginal en cas de métrorragies du 3e trimestre.

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    L'examen gynécologique comporte toujours un interrogatoire, une palpation abdominale, un examen sous spéculum et toucher vaginal, éventuellement un frottis cervico-vaginal et un examen des seins. Il est important de noter la gestité, parité, date des dernières règles et du dernier frottis. Chez la femme enceinte, il faut vérifier les bruits du cœur fœtal, la hauteur utérine et faire une bandelette urinaire, sans toucher vaginal en cas de métrorragies du 3e trimestre.

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    Chapitre 1

    EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE

    HORS PROGRAMME DE L’ECN

    I. INTRODUCTION

    „ L’examen gynécologique est capital et doit comporter systématiquement :


    h interrogatoire ;
    h palpation abdominale ;
    h examen sous spéculum, toucher vaginal ;
    h +/– frottis cervico-vaginal ;
    h examen des seins.

    II. INTERROGATOIRE

    A. Antécédents personnels et familiaux


    „ Antécédents médicaux et chirurgicaux.

    „ Antécédents familiaux notamment cancer du sein, endomètre, colon.

    „ Allergie.

    „ Antécédent de transfusion.

    „ Antécédent d’herpès.

    „ Traitements en cours.

    B. Antécédents gynécologiques
    „ Gestité, parité.

    „ Âge des premières règles, début de la ménopause.

    „ Antécédent de fibrome, kyste ovarien, salpingite.

    „ Nombre de partenaires.

    „ Type de contraception.
    10 Hors programme de l’ECN

    „ Traitement hormonal substitutif.

    „ Date du dernier frottis cervical.

    „ Date des dernières règles.

    „ Durée et régularité des cycles, durée et volume des règles.

    C. Antécédents obstétricaux
    „ Nombre et date des accouchements.

    „ Grossesse spontanée ou obtenue après stimulation ovarienne, FIV…

    „ Pathologies au cours de la grossesse (retard de croissance intra-utérin, HTA…).

    „ Modalités de l’accouchement :
    h avec ou sans anesthésie ;
    h par voie basse ou césarienne, avec ou sans forceps, épisiotomie.

    „ Sexe, poids, et terme des nouveau-nés.

    „ Complications du post-partum.

    „ Allaitement maternel ou artificiel.

    GESTITÉ et PARITÉ
    ­ La gestité est le nombre total de grossesses antérieures (et actuelle) : grossesse
    évolutive, fausse couche, mort fœtale, grossesse extra-utérine.

    ­ La parité est le nombre total d’accouchements antérieurs.

    Ex :
    – une fausse couche et un accouchement par césarienne : G2P1 ;
    – une grossesse triple avec accouchement par voie basse : G1P3.

    D. Signes fonctionnels
    „ Douleur pelvienne, pesanteur pelvienne.

    „ Troubles du cycle (cf. question n° 18) :


    h aménorrhée ;
    h métrorragie, ménorragie ;
    h pollakiménorrhée, spanioménorrhée, oligoménorrhée.

    „ Dyspareunie.

    „ Prurit, brûlures vaginales.

    „ Écoulement mammaire.
    Hors programme de l’ECN 11

    III. EXAMEN CLINIQUE

    A. Examen général
    „ Poids, taille.

    „ Tension artérielle, fréquence cardiaque.

    „ Température.

    „ Inspection de la vulve :
    h signes d’irritation, inflammation ;
    h signes d’infection : herpès, condylomes.

    „ Palpation abdominale : douleur, tuméfaction pelvienne, ascite.

    B. Spéculum
    „ Il existe trois types de spéculum (cf. iconographie) :
    h spéculum de Collin ;
    h spéculum de Cusco ;
    h spéculum pour vierge.

    „ Le spéculum est introduit dans le vagin puis ouvert en position horizontale.

    „ Visualisation des parois vaginales (signes de vaginite, de mycose).

    „ Visualisation du col, aspect de la glaire cervicale.

    „ Aspect des leucorrhées, métrorragies, hydrorrhée.

    „ Prélèvements bactériologiques vaginaux :


    h classiquement des culs-de-sac vaginaux (prélèvement de fi n de grossesse à la
    recherche de Streptocoque B) ;
    h de l’endocol pour recherche de Chlamydia.

    „ Frottis cervico-vaginal.

    „ En cas de lésion cervicale évocatrice de cancer du col : biopsie cervicale.

    C. Toucher vaginal
    „ Une main est apposée sur l’abdomen au niveau de l’hypogastre, le toucher vaginal
    est réalisé par deux doigts.

    „ Examen du col.

    „ Palpation des culs-de-sac vaginaux : recherche de douleur et de masse.

    „ Mobilisation utérine : deux doigts placés sous le col mobilisent l’utérus qui peut alors
    être palpé par la main placée sur l’abdomen : on recherche :
    h une douleur à la mobilisation utérine ;
    h une déformation ou une augmentation de taille de l’utérus ;
    h une rétroversion de l’utérus (qui est alors basculé vers l’arrière).

    „ Toucher rectal : en cas de nodule vaginal ou de suspicion de cancer du col.


    12 Hors programme de l’ECN

    Figure 1.

    D. Examen des seins


    „ Examen bilatéral, comparatif, en position debout et semi-assise.

    „ Inspection : recherche d’une déformation, écoulement, zone inflammatoire.

    „ Palpation des seins : recherche d’un nodule mammaire (taille, localisation, consistance).

    „ Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

    E. Particularités chez la femme enceinte


    „ Interrogatoire :
    h contractions utérines (intensité, fréquence) ;
    h pertes liquidiennes ;
    h mouvements actifs fœtaux ;
    h signes fonctionnels d’hypertension artérielle : céphalées, phosphènes, acouphènes.

    „ Examen clinique :
    h bruits du cœur fœtaux ;
    h hauteur utérine.

    „ Examen du col :
    h longueur : long/mi-long/court/effacé ;
    h tonicité : tonique ou mou ;
    h position : antérieur ou postérieur ;
    h ouverture : fermé/ouvert à 1 doigt ou à 2 doigts.

    „ Bandelette urinaire.

    Le col normal à l’examen clinique


    ­ Long (longueur d’une pulpe de doigt).

    ­ Tonique (même consistance que le nez).

    ­ Fermé.

    ­ Le plus souvent postérieur (l’utérus est antéversé et antéfléchi).

    Pas de toucher vaginal en cas de métrorragies du 3e trimestre : on réalisera une


    échographie première afin d’éliminer un placenta prævia.
    Hors programme de l’ECN 13

    Iconographie

    Figure 2. Spéculum jetable

    Figure 3. Spéculum de Cusco

    Figure 4. Spéculum de Collin

    Figure 5. Spéculum pour patiente


    vierge

    Figure 6. Écouvillon pour


    prélèvement bactérien vaginal
    En bref

    L’essentiel de la question
    ‰ L’examen gynécologique comporte toujours :
    – interrogatoire ;
    – palpation abdominale ;
    – examen sous spéculum, toucher vaginal ;
    – +/– frottis cervico-vaginal ;
    – examen des seins.

    ‰ Ne pas oublier à l’interrogatoire :


    – gestité, parité ;
    – date des dernières règles, date du dernier frottis cervical ;
    – type de contraception.

    ‰ Ne pas oublier lors de l’examen clinique :


    – prélèvements bactériologiques vaginaux ;
    – frottis cervico-vaginal.

    ‰ Ne pas oublier chez la femme enceinte :


    – bruits du cœur fœtaux ;
    – hauteur utérine ;
    – bandelette urinaire ;
    – pas de toucher vaginal en cas de métrorragies du 3e trimestre (risque de
    placenta prævia).

    ­ Date des dernières règles.

    ­ Chez la femme enceinte :


    – bruits du cœur fœtaux ;
    – bandelette urinaire.
    Chapitre 2

    Objectif terminal n° 21

    EXAMEN PRÉNUPTIAL

    UNITÉ D’ENSEIGNEMENT 2 – DE LA CONCEPTION À LA NAISSANCE


    – PATHOLOGIE DE LA FEMME – HÉRÉDITÉ – L’ENFANT – L’ADOLESCENT
    N° 21. Examen prénuptial
    ¬ Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l’examen prénuptial.

    Le conseil avant d’aborder la question


    Savoir rédiger un certificat prénuptial et connaître le dosage d’acide folique recommandé en France.
    16 Unité d’enseignement 2

    I. INTRODUCTION

    „ La consultation préconceptionnelle remplace la consultation prénuptiale, qui est


    vouée à disparaître.

    „ La suppression de la présentation du certificat médical prénuptial est intervenue avec


    le vote de la loi du 20 décembre 2007 relative à la simplification du droit, dans le but
    de simplifier les démarches administratives.

    „ La consultation préconceptionnelle est maintenant validée par la littérature et


    reconnue officiellement.

    „ L’examen prénuptial n’est plus une formalité administrative pour les couples ou les
    médecins.

    II. OBJECTIFS DE LA CONSULTATION PRÉCONCEPTIONNELLE

    „ Les buts de cette consultation sont :


    h d’améliorer les connaissances et les comportements des femmes ayant un désir
    de grossesse ;
    h de s’assurer que toutes ces femmes bénéficient de soins ou de conseils leur permet-
    tant de débuter une grossesse dans les meilleures conditions ;
    h d’établir avec chaque patiente une programmation des conceptions et de discuter
    de l’espacement des grossesses ;
    h de réduire les risques de grossesses non évolutives, de complications obstétricales
    ou néonatales ainsi que les disparités de prise en charge.

    III. SITUATIONS À RISQUE


    Plusieurs situations risquent de compromettre le développement embryonnaire et fœtal,
    la plupart de ces risques étant évitables ou corrigeables.

    A. Facteurs de risque infectieux


    „ Hépatite B : la vaccination est recommandée chez les sujets à risque d’hépatite B
    (usagers de drogues injectées, patients en institution, transfusés sanguins et personnel
    médical).

    „ Infection HIV : traitement antiviral en cas d’infection diagnostiquée avant la concep-


    tion ; un traitement antiviral débuté précocement atténue le risque d’infection fœto-
    maternelle et d’infection néonatale.

    „ Rubéole : vaccination en période préconceptionnelle des femmes non immunisées.

    B. Addictions
    „ Tabagisme : favorise l’infertilité primaire et secondaire, les fausses couches spon-
    tanées, les grossesses extra-utérines, l’accouchement prématuré, l’hypotrophie, les
    hématomes rétro-placentaires.

    „ Toxicomanie : toute prise de drogue doit être interrompue (substitution possible).

    „ Alcoolisme : risque de syndrome d’alcoolisme fœtal : arrêt total de l’alcool tout au


    long de la grossesse.

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