Échographie de Contraste

Échographie de contraste
Springer
Paris
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François Tranquart
Jean-Michel Correas
Ayache Bouakaz
Méthodologie et applications cliniques
François Tranquart
Groupement d’imagerie médicale
Service de médecine nucléaire et ultrasons
CHRU Bretonneau
2, boulevard Tonnelé
37044 Tours Cedex 9
Jean-Michel Correas
Service de radiologie adulte
Hôpital Necker
149, rue de Sèvres
75743 Paris Cedex 15
Ayache Bouakaz
CR1 Inserm U619, B1A
Hôpital Bretonneau
CHRU de Tours
37044 Tours Cedex 9
ISBN-13 : 978-2-287-33294-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
© Springer-Verlag France, Paris 2007

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SPIN : 11733546
Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Liste des auteurs
ATHANASIOU Alexandra CORREAS Jean-Michel

Service de radiologie Service de radiologie adulte
Institut Gustave-Roussy Hôpital Necker
39, rue Camille-Desmoulins 149, rue de Sèvres
94805 Villejuif Cedex 75743 Paris Cedex 15
BALLEYGUIER Corinne
Service de radiologie COSGROVE David O.
Institut Gustave-Roussy Imaging Sciences Department,
39, rue Camille-Desmoulins Imperial College London
94805 Villejuif Cedex Hammersmith Campus Du Cane Road
London W12 0NN, UK
BLEUZEN Aurore
Groupement d’imagerie médicale COTTEN Anne
Service de médecine nucléaire et ultrasons Service de radiologie ostéoarticulaire
Hôpital Bretonneau CHRU de Lille
2, boulevard Tonnelé Hôpital Roger-Salengro
37044 Tours Cedex 9 Boulevard du Professeur-Jules-Leclercq
BOUAKAZ Ayache 59037 Lille
CR1 Inserm U619, B1A
Hôpital Bretonneau DEKLUNDER Ghislaine
2, boulevard Tonnelé Explorations fonctionnelles cardio-vasculaires
37044 Tours Cedex 9 Hôpital cardiologique
CHRU de Lille
BOUTRY Nathalie Boulevard du Professeur-Leclerc
Laboratoire de biophysique 59037 Lille Cedex
Faculté de médecine
Place de Verdun
59045 Lille Cedex DELALOGE Suzette
Département de médecine
BRIDAL S. Lori Pathologie mammaire
CNRS, UMR7623 Institut Gustave-Roussy
Laboratoire d’imagerie paramétrique 39, rue Camille-Desmoulins
Université Pierre et Marie Curie 94805 Villejuif Cedex
75005 Paris
CHAMI Linda DENIS Fabrice
Institut Gustave-Roussy Clinique médicale Victor-Hugo
39, rue Camille-Desmoulins 9, rue Beauverger
94805 Villejuif Cedex 72015 Le Mans Cedex
CLAUDON Michel ECKERSLEY Robert J.

Service de radiologie Imaging Sciences Department
Hôpital Brabois Enfants Imperial College London
CHU de Nancy Hammersmith Campus Du Cane Road
Rue du Morvan London W12 0NN, UK
54511 Vandœuvre Cedex
CORNUD François DUBOURG Olivier
Service Radiologie B Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Groupe hospitalier Cochin Saint-Vincent-de-Paul Hôpital universitaire Ambroise Paré
Groupement hospitalier universitaire Ouest Service de cardiologie
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques 9 avenue Charles-de-Gaulle
75014 Paris 92100 Boulogne
6 Échographie de contraste
GALLOY Marie-Agnès LAFITTE Stéphane

Service de radiologie Service des échocardiographies
Hôpital Brabois Enfants Hôpital cardiologique Haut-Lévêque
CHU de Nancy Avenue Magellan
Rue du Morvan 33600 Pessac
54511 Vandœuvre Cedex
LASSAU Nathalie
Service d’échographie
GARBAY Jean-Rémy Département d’imagerie médicale
Département de chirurgie Institut Gustave-Roussy
Institut Gustave-Roussy 39, rue Camille-Desmoulins
39, rue Camille-Desmoulins 94805 Villejuif Cedex
94805 Villejuif Cedex
LAUMONIER Hervé
Service d’imagerie diagnostique
GAUTIER Corinne et thérapeutique
Explorations fonctionnelles cardio-vasculaires Hôpital Saint-André
Hôpital cardiologique CHU Bordeaux
CHRU de Lille 1, rue Jean Burguet
Boulevard du Professeur-Jules-Leclercq et Université Victor Segalen Bordeaux 2
59037 Lille 33075 Bordeaux Cedex
MANDRY Damien
HASKARD Dorian O. Service de radiologie
Eric Bywaters Centre for Vascular Inflammation Hôpital Brabois Enfants
BHF Cardiovascular Medicine Unit CHU de Nancy
Imperial College London Rue du Morvan
Hammersmith Campus, Du Cane Road 54511 Vandœuvre Cedex
London W12 0NN, UK
MANSENCAL Nicolas
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
HÉLÉNON Olivier Hôpital universitaire Ambroise-Paré
Service de radiologie adulte Service de cardiologie
Hôpital Necker 9, avenue Charles-de-Gaulle
149, rue de Sèvres 92100 Boulogne
MARRET Henri
Groupement de gynécologie, obstétrique
JONG (de) Nico Médecine fœtale et reproduction humaine
Bioengineering department Hôpital Bretonneau
Erasmus medical Center 2, boulevard Tonnelé
Room Ee 2302 37044 Tours Cedex 9
P.O. Box 1738, 3000 DR
Rotterdam, Netherlands MATHIEU Marie-Christine
Département de biopathologie
Institut Gustave-Roussy
KADDUR Kadija 39, rue Camille-Desmoulins
Inserm U619 94805 Villejuif Cedex
Université François Rabelais
2, boulevard Tonnelé MATHIEU Didier
37044 Tours Cedex 9 Centre d’imagerie
1, boulevard de la République
13100 Aix-en-Provence
KISSI Adélaïde
INSERM U619 MEYER-WIETHE Karsten
Faculté de Tours Medizinische Universität zu Lübeck
CHU Bretonneau Ratzeburger Allee 160
2, boulevard Tonnelé D-23538 Lübeck
37044 Tours Cedex 9 Germany
Liste des auteurs 7
MOREL Mélanie Service de médecine nucléaire et ultrasons

Service de radiologie ostéoarticulaire Hôpital Bretonneau
CHRU de Lille 2, boulevard Tonnelé
Hôpital Roger Salengro 37044 Tours Cedex 9
Boulevard du Professeur-Jules-Leclerc
59037 Lille PRÉAUX Frédéric
Service radiologie B
MUSIELAK-ZANNETTI Claire Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul
Service de radiologie ostéoarticulaire Groupement hospitalier universitaire Ouest
CHRU de Lille 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques
Hôpital Roger-Salengro 75014 Paris
Boulevard du Professeur-Jules-Leclercq
59037 Lille RENAULT Gilles
NIHOYANNOPOULOS Petros Inserm U678
Department of Cardiology, National Heart Laboratoire d’imagerie fonctionnelle
and Lung Institute Faculté de médecine de la Pitié-Salpêtrière
Imperial College London 91, boulevard de l’Hôpital
Hammersmith Campus, Du Cane Road 75634 Paris Cedex 13
London W12 0NN, UK
SAUGET Stéphane
NOURSHARGH Susan Groupement de gynécologie, obstétrique
Eric Bywaters Centre for Vascular Inflammation Médecine fœtale et reproduction humaine
BHF Cardiovascular Medicine Unit Hôpital Bretonneau
Imperial College London 2, boulevard Tonnelé
Hammersmith Campus Du Cane Road 37044 Tours Cedex 9
London W12 0NN, UK
SEDDON John M.
OPOLON Paule Department of Chemistry
Unité de recherche en anatomopathologie Imperial College London
Institut Gustave-Roussy South Kensington Campus
39, rue Camille-Desmoulins London SW7 2AZ UK
94805 Villejuif Cedex
SEIDEL Günter
PALANCHON Peggy Medizinische Universität zu Lübeck
Groupement d’imagerie médicale Ratzeburger Allee 160
Service de médecine nucléaire et ultrasons D-23538 Lübeck
Hôpital Bretonneau Germany
37044 Tours Cedex 9 SENNOGA Charles A.
Imaging Science Department
PÉRONNEAU Pierre Imperial College London
Service d’échographie Hammersmith Hospital
Département d’imagerie médicale Du Cane Road
Institut Gustave-Roussy W12 0HS United Kingdom
39, rue Camille-Desmoulins
94805 Villejuif Cedex SIGAL Robert
Service de radiologie
POL Stanislas Institut Gustave-Roussy
Pôle médico-chirurgical d’hépato-gastroentérologie 39, rue Camille-Desmoulins
Unité d’hépatologie 94805 Villejuif Cedex
Hôpital Cochin
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques TRAN Truong-An
75679 Paris Cedex 14 Inserm U619
Université François Rabelais
POURCELOT Léandre 2, boulevard Tonnelé
Groupement d’imagerie médicale 37044 Tours
TRANQUART François Assistance publique – Hôpitaux de Paris et UFR

Groupement d’imagerie médicale SMBH-Université Paris 13
Service de médecine nucléaire et ultrasons 93143 Bondy
Hôpital Bretonneau
2, boulevard Tonnelé VALLET-PICHARD Anaïs
37044 Tours Cedex 9 Pôle médico-chirurgical d’hépato-
gastroentérologie
TRILLAUD Hervé
Unité d’hépatologie
Service d’imagerie diagnostique
Hôpital Cochin
et thérapeutique
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques
Hôpital Saint-André
CHU Bordeaux
1, rue Jean Burguet
et Université Victor Segalen Bordeaux 2 YEH James S.
33075 Bordeaux Cedex Department of Cardiology, National Heart
and Lung Institute
TRINCHET Jean-Claude Imperial College London
Service d’hépato-gastroentérologie Hammersmith Campus, Du Cane Road
Hôpital Jean-Verdier London W12 0NN UK
Sommaire
Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Léandre Pourcelot
Avant propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
François Tranquart, Jean-Michel Correas et Ayache Bouakaz
BASES PHYSIQUES DES PRODUITS DE CONTRASTE
Caractéristiques physiques des agents de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Ayache Bouakaz et Nico de Jong
Dynamique de la microbulle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Ayache Bouakaz, Peggy Palanchon et Nico de Jong
Principes physiques des méthodes d’imagerie de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Ayache Bouakaz, Peggy Palanchon, Aurore Bleuzen, Jean-Michel Correas et François Tranquart
IMAGERIE FONCTIONNELLE/PARAMÉTRIQUE
Imagerie fonctionnelle de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Sharon Lori Bridal
Imagerie paramétrique pour l’échographie de contraste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Adélaïde Kissi et Gilles Renault
L’imagerie de contraste ultrasonore pour l’évaluation précoce des thérapeutiques ciblées. 81

Nathalie Lassau, Linda Chami et Pierre Péronneau
APPLICATIONS RADIOLOGIQUES
Échographie de contraste et métastases hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

François Tranquart et Aurore Bleuzen
Échographie de contraste et carcinome hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Jean-Michel Correas, Anaïs Vallet-Pichard, Stanislas Pol et Olivier Hélénon
Échographie avec contraste et lésions du foie sur cirrhose. Le carcinome hépatocellulaire.

Du dépistage à la caractérisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Didier Mathieu et Jean-Claude Trinchet
Échographie de contraste des lésions hépatiques bénignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Aurore Bleuzen et François Tranquart
Échographie de contraste de la rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Aurore Bleuzen et François Tranquart
Guidage et réalisation de traitement par radiofréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Hervé Trillaud et Hervé Laumonier
Imagerie de la néoangiogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Fabrice Denis, Aurore Bleuzen, Henri Marret et François Tranquart
Échographie de contraste du sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Corinne Balleyguier, Paule Opolon, Alexandra Athanasiou, Marie-Christine Mathieu,
Jean-Rémy Garbay, Suzette Delaloge et Robert Sigal
Imagerie ultrasonore de la perfusion cérébrale, traduit de l’anglais par P. Palanchon. . . . 211

Günter Seidel et Karsten Meyer-Wiethe
Échographie de contraste en pathologie musculo-squelettique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Mélanie Morel, Nathalie Boutry, Claire Musielak-Zanetti et Anne Cotten
Imagerie des affections rénales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Jean-Michel Correas et Olivier Hélénon
Place de l’échographie de contraste dans la détection et le bilan d’extension du cancer

prostatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Frédéric Préaux et François Cornud
Échographie de contraste vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Corinne Gautier et Ghislaine Deklunder
Apport de l’injection de contraste ultrasonore pour l’analyse Doppler des tumeurs gynéco-
logiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Henri Marret, François Tranquart, Aurore Bleuzen et Stéphane Sauget
Échographie de contraste pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Michel Claudon, Marie-Agnès Galloy et Damien Mandry
APPLICATIONS CARDIOLOGIQUES
Perfusion myocardique par échocardiographie de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Stéphane Lafitte
Imagerie ultrasonore de contraste cavitaire cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Nicolas Mansencal et Olivier Dubourg
APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Transfert de drogues et de gènes par microbulles et ultrasons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

Kadija Kaddur, Truong-An Tran, François Tranquart et Ayache Bouakaz
Microbulles ciblées pour l’imagerie ultrasonore, traduit de l’anglais par A. Bouakaz . . . . 321
Charles A. Sennoga, James S. Yeh, John M. Seddon, Susan Nourshargh, Robert J. Eckersley,
Dorian O. Haskard, David O. Cosgrove et Petros Nihoyannopoulos
Préface
Après les remarquables progrès technologiques en détection Doppler, en vue d’améliorer l’ex-
qui ont jalonné l’évolution de l’échographie ploration des cavités cardiaques et des vaisseaux
Doppler ultrasonore au cours des vingt-cinq profonds ou difficiles d’accès par les ultrasons,
dernières années, deux axes importants s’impo- comme les artères intracérébrales. La mise au
sent actuellement dans la progression des ultra- point de la détection harmonique a permis
sons médicaux. Ces axes sont basés sur la théra- d’isoler le signal généré par la réflexion des ultra-
pie par ultrasons de puissance et sur l’utilisation sons sur les interfaces liquide/gaz, tout en rédui-
de produits de contraste. sant l’information tissulaire qui est prédomi-
Après un démarrage relativement lent, l’utili- nante dans le signal fondamental. Ceci a néces-
sation des produits de contraste à base de micro- sité le développement de capteurs à large bande
bulles est rentrée dans la routine pour les centres de fréquence pour émettre et détecter les signaux
spécialisés et a tendance désormais à se générali- fondamentaux et harmoniques. (Cette recherche
ser. Le livre Échographie de contraste coordonné a permis de montrer que les tissus eux-mêmes
par François Tranquart, Jean-Michel Correas et avaient une réponse non linéaire et pouvaient
Ayache Bouakaz, est tout à fait d’actualité et cor- donc être visualisés en mode harmonique.)
respond à un besoin important d’information Après cette étape initiale, les microbulles de
sur le sujet. nouvelle génération ont ouvert un large champ
La mise au point de produits de contraste d’applications, comme l’étude de la perfusion
ultrasonores à base de microbulles est une pro- tissulaire régionale et de la néoangiogenèse, ou la
cédure longue qui nécessite de solutionner plu- caractérisation des lésions focales en détermi-
sieurs problèmes : nant les paramètres de transit du produit de
– développer un produit injectable classé contraste dans la région tumorale. Dans ce der-
produit pharmaceutique ; nier domaine, les performances diagnostiques
– trouver un procédé de fabrication et de sont tout à fait compétitives avec les examens par
conservation pour encapsuler du gaz dans une scanner ou par tomographie à positons.
coque aux propriétés particulières (dimensions, L’utilisation des produits de contraste ultraso-
rigidité) qui dépendent des applications retenues ; nores permet ainsi de réduire le coût des exa-
– disposer d’appareils d’échographie perfor- mens et de supprimer toute irradiation du
mants pour mettre en valeur les propriétés des patient.
microbulles dans le champ acoustique ; L’avenir des produits de contraste à ultrasons
tel qu’il est décrit par les auteurs du livre est pas-
Ces étapes doivent être relayées par la colla- sionnant à envisager, avec plusieurs applications
boration avec des investigateurs compétents potentielles :
pour évaluer la place du produit de contraste
dans des secteurs très concurrentiels de l’image- – le ciblage, qui permet la fixation des micro-
rie et de la thérapie. bulles sur des structures comme les caillots san-
Initialement, les microbulles ont été utilisées guins, en plaçant des anticorps spécifiques à la
pour renforcer le signal sanguin, en imagerie ou surface des microbulles,
– la délivrance locale de médicaments ou de L’ouvrage est le fruit d’une longue coopéra-

gènes transportés par les microbulles et libérés tion entre François Tranquart et Jean-Michel
par destruction des bulles au moyen d’une onde Correas. L’école de Tours y est fortement repré-
ultrasonore de moyenne puissance ; sentée, ce qui ne sera pas surprenant pour ceux
qui connaissent son implication dans le dévelop-
– l’aide à la thérapie ultrasonore en augmen- pement des ultrasons médicaux depuis près de
tant l’effet des ultrasons de haute intensité par quarante ans.
effet de cavitation et par libération locale de sub- Ce livre fait également honneur à la qualité
stances cytotoxiques. des spécialistes et des équipes de recherche fran-
çaises et européennes dans le domaine des ultra-
Le livre Échographie de contraste est très com- sons médicaux. Nul doute qu’il sera un outil de
plet. Les différents paragraphes sont écrits par travail très utile pour les étudiants, les médecins,
des spécialistes de renom. L’ensemble des les échographistes, ainsi que pour les chercheurs
recherches en cours et des applications connues et les industriels intéressés par l’avenir des ultra-
des produits de contraste est présenté de manière sons en médecine.
compréhensible et très bien documentée. Léandre Pourcelot
Avant-propos
La mise à disposition des agents de contraste une opportunité extraordinaire pour la prise en
ultrasonores a introduit une nouvelle dimension charge thérapeutique de certaines lésions.
dans l’examen échographique avec la possibilité C’est tout l’objet de cet ouvrage collaboratif
d’une exploration en temps réel de la cinétique où nous avons tenté de faire le point sur un
de prise de contraste de lésions variées. La dispo- monde en évolution du fait du dynamisme des
nibilité de nombreuses études validées et la équipes impliquées dans l’utilisation de ces
conférence de consensus tenue sous l’égide de agents, du dynamisme des constructeurs d’écho-
l’EFSUMB en 2004 ont permis d’intégrer large- graphes et des laboratoires pharmaceutiques.
ment l’échographie de contraste aux pratiques C’est le fruit d’une collaboration intense, au
actuelles en imagerie hépatique. cours de ces dernières années, pour promouvoir
Sous l’impulsion de quelques centres et avec la technique et développer de nouvelles applica-
la mise à disposition de nouvelles méthodes tions.
d’imagerie par les constructeurs et de nouvelles Cet ouvrage se veut être le reflet de la qualité
générations de microbulles, les indications des équipes francophones engagées dans la mise
potentielles de l’imagerie de contraste se sont en œuvre de l’échographie de contraste et ses
étendues à la quasi-totalité des organes profonds développements récents. Il est un point actuel
tels le cœur, le foie, le rein, la rate, le pancréas, le qui demandera à évoluer certainement mais il est
cerveau, l’utérus et l’ovaire, la prostate, les gros aussi le témoin que, dans cette discipline récente,
vaisseaux ou les organes superficiels tels le sein, les équipes francophones ont toute leur place à
le tube digestif, l’œil et la pathologie musculo- côté des équipes anglo-saxonnes si souvent réfé-
tendineuse. rencées.
Que tous les auteurs soient ici remerciés de
Parallèlement à ces ouvertures récentes, la leur contribution essentielle à la réalisation de
possibilité d’imagerie en temps réel de la néovas- cet ouvrage. Que chaque lecteur y trouve le
cularisation et de ses modifications sous traite- repère pour la mise en œuvre de l’échographie
ment est apparue comme une aide incontour- ultrasonore mais également la référence devant
nable en cancérologie. De même, cette possibilité des images inhabituelles comme pour sa place au
d’imagerie en temps réel a été intégrée à la prise sein des méthodes d’imagerie.
en charge thérapeutique des nodules principale- Enfin nous voudrions dédier cet ouvrage à
ment hépatiques, par les méthodes physiques. l’un de nos collègues disparu prématurément
Enfin, il ne faut pas négliger les développe- ayant largement œuvré dans ce domaine des
ments actuels concernant les agents de contraste agents de contraste ultrasonores, le Pr Martin
dans le domaine de l’imagerie moléculaire (pro- J.K. Blomley.
duits ciblés pour les thrombus, néovaisseaux…) François Tranquart
et le transport de principes actifs (médicaments Jean-Michel Correas
ou gènes) qui représentent vraisemblablement Ayache Bouakaz
Bases physiques
des produits de contraste
Caractéristiques physiques
des agents de contraste
A. Bouakaz et N. de Jong
Description et caractéristiques Taille

de produits de contraste traceurs
La taille d’une microbulle d’un agent de
Les produits de contraste pour ultrasons consis- contraste est d’une grande importance dans la
tent en de très petites microbulles gazeuses stabi- définition de son efficacité ultrasonore. Étant
lisées par une paroi de matériau biocompatible donné que la section efficace de diffusion de la
tel que les protéines, les lipides ou les polymères. bulle, qui représente son pouvoir réflecteur,
Les microbulles sont plus petites que les globules augmente rapidement avec la taille (3), les
rouges et sont par conséquent injectables par microbulles les plus grosses diffusent beaucoup
voie intraveineuse. Les premiers produits de plus d’énergie ultrasonore que les plus petites.
contraste étaient composés de microbulles nues, Par conséquent, une faible diminution de la
mais celles-ci se sont avérées insatisfaisantes en taille de la microbulle entraîne une réduction
raison de leur instabilité et leur taille incontrô- significative de l’énergie de l’onde ultrasonore
lable et inappropriée (1). Une fois injectées, ces réfléchie. Toutefois les microbulles destinées à
microbulles disparaissaient relativement vite, ne une injection intraveineuse doivent être suffi-
permettant pas d’assurer un examen adé- samment petites pour traverser les capillaires
quat (2). Afin de permettre une utilisation opti- pulmonaires sans provoquer un blocage (dia-
male des produits de contraste, les microbulles mètre < 8 µm) (4). En conséquence, la distribu-
doivent remplir certaines conditions : elles tion de taille optimale d’un produit de contraste
doivent être administrées par voie intraveineuse, apparaît comme un compromis entre un maxi-
en bolus ou par infusion ; elles doivent être suffi- mum de réflexion et un passage capillaire effi-
samment petites et stables pour assurer un pas- cace. À partir de ces conclusions, il a été estimé
sage pulmonaire et leur durée de vie doit être que le diamètre optimal doit être compris entre
assez longue pour permettre d’effectuer l’exa- 1 et 7 µm.
men échographique et l’acquisition des images.
Afin de se comporter comme un parfait traceur, Maintenir la taille d’une microbulle de gaz
les microbulles doivent aussi montrer les mêmes constante est un challenge technique car les
dynamiques de flux que le sang et pouvoir être microbulles contenues dans un liquide peuvent
métabolisées. Afin de respecter ce cahier des entrer en coalescence, s’élargir ou se rétrécir en
charges, les propriétés physiques doivent être réponse aux changements dans le milieu envi-
soigneusement sélectionnées. Ces propriétés ronnant (5, 6). La diffusion du gaz de la micro-
intéressent le diamètre des microbulles, les bulle vers l’extérieur se produit à cause de la ten-
caractéristiques physiques de leur paroi et les sion de surface. De plus, de fortes pressions
propriétés du gaz qui les compose. De plus, il acoustiques ou hydrostatiques peuvent produire
faut tenir compte des effets du milieu environ- des altérations importantes dans la taille de la
nant, tels que la température et la pression microbulle. Les petites microbulles sont particu-
hydrostatique. lièrement sensibles à ces facteurs. La cinétique de
la dissolution d’une microbulle de gaz nue est des microbulles, sachant que les petites micro-
donnée par l’équation d’Epstein et Plesset (7) : bulles ont tendance à disparaître rapidement.
Afin de limiter cette disparition tout en mainte-
dR(t)
Ci
C
− 1 − p2σ oR 1 1 nant la taille des microbulles dans la gamme
= DL( o )( + √ ) (1) requise, différentes tentatives ont été réalisées
dt 1 + 3p4σo R R πDt
sans grand succès (8). Cette rapide disparition
où des microbulles est directement liée à la disso-
R rayon instantané de la microbulle ; lution dans le sang comme expliqué par
t temps ; Meltzer (4). Les nouvelles générations de pro-
D constante de diffusion ; duits de contraste se composent de gaz possédant
σ tension de surface ; un poids moléculaire plus important. La ciné-
Ci rapport de la concentration de gaz dissous
Co tique de la dissolution du gaz est donnée par
sur la concentration de saturation ; l’équation 1 où le coefficient d’Ostwald (L)
po pression ambiante ; représente le rapport de la solubilité du gaz dans
L coefficient d’Ostwald. le liquide à la densité du gaz (9). Cette équation
L’équation 1 peut être résolue numérique- démontre que les microbulles contenant un gaz
ment afin d’extraire les variations de taille de la de faible coefficient d’Ostwald persistent plus
microbulle en fonction du temps. La figure 1 longtemps.
montre l’évolution du rayon en fonction du La figure 2 donne un exemple de dissolution
temps pour trois rayons de microbulle dans temporelle d’une microbulle de 1,5 µm de rayon
l’eau : 0,5, 1,5 et 3 µm. Le gaz à l’intérieur de la contenant deux gaz différents : l’air et de l’hexa-
microbulle est composé d’air. Il est à noter que la fluorure de soufre (Sf6), à partir de la solution de
plus petite microbulle (0,5 µm) disparaît en l’équation 1. Les courbes montrent que la micro-
moins de 2 ms alors que la microbulle la plus bulle d’air disparaît en moins de 25 ms, alors
grosse disparaît en 150 ms. La disparition de ces qu’il faut plus de 100 ms à une microbulle de
microbulles est principalement causée par la dif- même taille contenant du Sf6 avant de dispa-
fusion du gaz intérieur qui se dissout dans le raître.
milieu environnant. Ce résultat quantitatif
démontre que la stabilité de la microbulle et
donc sa durée de vie peuvent être améliorées en ,
1.6
prenant une microbulle plus grosse.
,
1.4
,
Gaz 1.2
Air
Air Sf66
Sf
1
Rayon [µm]
La seconde difficulté provient du temps de

transit entre les sites d’injection et de détection ,
0.8
,
0.6
,
0.4
3
,
0.2
,
2.5
0
0 20 40 60 80 100
2
Temps [ms]
Rayon [µm]
Fig. 2 - Variation du rayon en fonction du temps pour une

,
1.5 microbulle de 1,5 µm en fonction du gaz qui la compose ;
ligne continue : air, ligne en pointillés : Sf6.
1
,
0.5 Le tableau I résume, pour différents gaz, le
coefficient d’Ostwald ainsi que le temps de vie
0
d’une microbulle de 3 µm de diamètre. Les gaz
0 20 40 60 80 100
Temps [ms]
120 140 160
sélectionnés sont utilisés dans certains produits
de contraste actuellement commercialisés. Les
Fig. 1 - Variation du rayon en fonction du temps pour trois microbulles de solubilité faible présentent une
rayons de microbulle dans l’eau : 0,5, 1,5 et 3 µm. durée de vie importante.
Caractéristiques physiques des agents de contraste 19
Tableau I - Coefficient d’Ostwald et temps de disparition 24°°C 23.6°°C 23°°C
pour une microbulle de 3 µm de diamètre contenant diffé-

rent types de gaz.
Coefficient Temps de
21°°C 18°°C 16°°C
d’Ostwald(106) disparition (ms)
Air 23 168 24,4

Sulfure d’hexafluoride 5 950 102,9
(Sf6)
Fig. 3 - Observations microscopiques des microbulles de
Perluoropropane (C3F8) 583 1 110
contraste soumises à une baisse de température.
Perfluorohexane (C6F14) 24 2 000
26°°C 30°°C 35°°C
Paroi
La majorité des produits de contraste de la 37°°C 38°°C 40°°C
seconde et troisième générations est présentée
par des microbulles de gaz encapsulées, c’est-à-
dire que le gaz est entouré par une paroi dont la
fonction est de protéger la microbulle. Ce pro-
cédé a prouvé son efficacité en prolongeant la Fig. 4 - Observations microscopiques des microbulles de
durée de vie de la microbulle et donc en amélio- contraste soumises à une élévation de température.
rant la durée utile de l’écho de contraste.
Levovist® et Albunex®, qui comptaient parmi les
premières générations, possèdent des capsules à une sous-saturation du liquide. Cette diminu-
composées respectivement d’acide gras (10) et de tion cause un transfert de gaz net de la microbulle
sérum d’albumine humaine dénaturé (11). Ces vers le liquide, provoquant une diminution de la
microbulles encapsulées sont plus stables que les taille de la microbulle. En fonction du temps, on
microbulles nues et persistent plus longtemps in note que la totalité du gaz a été extirpée des micro-
vivo. En conséquence, injectées par voie intravei- bulles et que probablement seulement les élé-
neuse, elles sont capables de traverser le lit capil- ments de capsules sont visibles. La figure 4 illustre
laire pulmonaire et d’être visibles dans les cavités le processus inverse. Quand la température aug-
cardiaques gauches. L’épaisseur de la paroi des mente (de 26 C à 40 C), l’eau devient sursaturée,
produits de contraste disponibles actuellement engendrant un transfert net de gaz vers l’intérieur
varie entre 1 et 250 nm et est composée de pro- de la microbulle, qui résulte en son élargissement.
téines dénaturées, de phospholipides, de surfac-
tants ou de polymères. Les films de surfactants,
utilisés comme des stabilisateurs mécaniques, Effets de la pression hydrostatique
ont montré leur efficacité à améliorer la durée de
vie des microbulles en réduisant la tension de Il existe un effet important de la pression ambiante
surface, responsable de la diffusion des gaz (12). sur l’échogénicité du contraste après injection
Le type de matériau et l’épaisseur de la paroi intraveineuse des microbulles de produits de
contrôlent aussi l’élasticité de la microbulle et contraste a été prouvé précédemment (13). Les
donc sa réponse acoustique. microbulles sont sensibles aux pressions hydrosta-
tiques similaires à celles produites dans le cœur par
exemple. Dans ce cas, le produit de contraste
Effets de la température montre une diminution de l’échogénécité qui s’ac-
centue avec la pression. Cette perte d’échogénécité
La température a un effet important sur les est liée à la réduction de la taille des microbulles ou
échanges gazeux entre l’intérieur de la microbulle à leur disparition (14, 15). Cependant, la sensibilité
et le milieu environnant. L’influence des variations d’une microbulle de gaz soumise à une pression
de température est montrée dans les figures 3 et 4. croissante peut être minimisée en entourant la
Dans cette expérience, les microbulles sont microbulle avec une paroi relativement épaisse. La
immergées dans l’eau saturée à une température figure 5 montre un exemple d’observation optique
de 24 degrés Celcius. La figure 3 montre que la des microbulles d’Albunex® dans une cuve d’eau à
baisse de la température (de 24 C à 16 C) conduit pression ambiante et suite à l’application d’une
Pression ambiante
Pression ambiante
Surpression 160 mmHg pendant 5 sec Surpression 160 mmHg
Fig. 5 - Images optiques des microbulles d’Albunex® avant Fig. 6 - Images optiques des microbulles de Quantison®
et après application d’une surpression de 160 mmHg pen- avant et après application d’une surpression de 160 mmHg
dant 5 secondes. pendant 5 secondes.
surpression de 160 mmHg pendant 5 secondes. Les Principaux produits de contraste

microbulles d’Albunex sont sensibles à la pression
environnante qui provoque leur disparition pré- Le tableau II résume les principaux agents de
maturée. Pour des microbulles dont la paroi est contraste commercialisés et ceux encore en phase
d’évaluation clinique.
beaucoup plus rigide telles que celles constituant le AI-700® (Acusphere) fait partie de la seconde
produit Quantison®, l’effet de la surpression est génération de produits de contraste. Il se présente
minimal. Ces microbulles sont beaucoup plus sous la forme de poudre sèche composée de
résistantes et supportent par conséquent des sur- petites microparticules creuses, contenant un gaz
pressions élevées, comme le montre la figure 6. de la famille des perfluorocarbones. Ces particules
Tableau II - Liste des principaux agents de contraste déjà commercialisés ou en phase de développement : mise à jour 2005.
Fabricant Nom Gaz Paroi Situation
Acusphere AI-700® Decafluorobutane Polymère Phase clinique

Alliance/IMCOR Imagent® Perfluorohexane Lipide Autorisé en 2002
Bracco SonoVue® Hexafluorure de soufre Phospholipide Disponible dans l’UE
Bracco BR14® Perfluorocarbone Phospholipide Phase clinique
Byk-Gulden BY963® Air Lipide Recherche
Dupont/BMS Definity® Octafluoropropane Liposome Disponible aux États-Unis
Mallinckrodt Albunex® Air Albumine Arrêté
Mallinckrodt Optison® Octafluoropropane Albumine Disponible
Nycomed Sonazoid® Perfluorocarbone Lipide Autorisé au Japon
Point Biomedical BiSphereTM Air Polymère/Albumine Phase clinique
Porter PESDA® Perfluorocarbone Albumine Recherche
Quadrant QuantisonTM Air Albumine Arrêté
Schering Echovist® Air Sans Disponible
Schering Levovist® Air Acide gras Disponible
Schering Sonavist® Air Polymère Phase clinique
Sonus Echogen® Dodecafluoropentane Surfactant Retiré en 2000
ont une paroi externe de faible porosité faite de paroi intérieure, composée de polymère biodégra-
plastique synthétique biodégradable ou de poly- dable, contrôle la structure physique et la réponse
mère (poly-L-lactide co-glycolide) (16). La com- acoustique tandis que la paroi extérieure en albu-
position et la structure de la paroi externe empê- mine est conçue pour jouer le rôle d’une interface
chent les particules d’être rapidement détruites et biologique qui peut être adaptée en fonction des
les propriétés du perfluorocarbone ralentissent la besoins de diagnostic ou de thérapie. Le diamètre
dissolution du gaz. Le diamètre moyen de ces par- moyen des microbulles est de 4 µm. La double
ticules est de 2 µm et la concentration est de épaisseur des microbulles leur donne une résis-
2,2 × 109 microsphères/ml. AI-700® a achevé la tance additionnelle à la destruction par ultrasons.
phase II des essais cliniques et est actuellement en Le gaz contenu à l’intérieur de la microsphère est
phase III des développements cliniques pour de l’air. La nouvelle génération de produit de
l’imagerie de la perfusion du myocarde. contraste basée sur la même technologie se
Imagent® AF0150 (antérieurement connu sous nomme CARDIOsphereTM. Ce produit est com-
le nom d’Imavist®) fait partie de la seconde géné- posé d’une capsule de double épaisseur renfer-
ration des agents de contraste. Il est constitué de mant de l’azote, et est conçu pour se briser à des
microbulles de perfluorohexane entourées de sur- conditions ultrasonores spécifiques, entraînant
factant. Le diamètre moyen des microbulles est de une dissolution rapide de l’azote (19). Les caracté-
5 µm et leur concentration s’élève à 5 × 108 micro- ristiques de ses microbulles rendent ce produit de
bulles/mL. Cet agent de contraste a été développé contraste optimal pour les techniques de destruc-
par Alliance Pharmaceutical Corp. en collaboration telles que l’imagerie en mode Doppler puis-
tion avec Schering AG, Allemagne. Alliance sance. Des études de phase II ont été récemment
Pharmaceutical Corp. a annoncé (en 2002) que achevées et des essais cliniques de phase III ont
Imagent® avait été approuvé pour la mise sur le débuté dans le domaine de la perfusion du myo-
marché aux États-Unis par l’organisme d’habilita- carde. CARDIOsphereTM est le aujourd’hui le seul
tion U.S. Food and Drug Administration (FDA). produit en évaluation par l’organisme FDA pour
Imagent® est approuvé pour une utilisation chez l’estimation de la perfusion myocardique.
des patients avec un échocardiogramme subopti- Definity® fait partie de la seconde génération
mal pour opacifier le ventricule gauche et pour des produits de contraste basée sur la technologie
améliorer la détection des parois endocardiaques. des lipides, comprenant des microsphères encap-
SonoVue® (BR1) fait partie de la seconde sulées par du phospholipide et contenant de
génération des produits de contraste fabriqué par l’octafluoropropane. Les microsphères de
la société Bracco. Il est composé d’hexafluorure Definity® ont une taille moyenne variant entre
de soufre encapsulé par une mono paroi de 1,1 et 3,3 µm et leur concentration est de
phospholipide extrêmement élastique. Le dia- 1 × 108 microbulles/mL. Definity® a été récem-
mètre des microbulles de SonoVue® s’étend de 1 ment approuvé (août 2001) par la FDA pour sa
à 12 µm et la concentration est de 2 × 108 micro- commercialisation aux États-Unis. La cible prin-
bulles/ mL (17). SonoVue® est approuvé en cipale concerne des patients avec des échocardio-
Europe et est maintenant disponible dans de graphies suboptimales afin d’opacifier la
nombreux pays de la Communauté européenne. chambre ventriculaire gauche et d’améliorer la
Il est utilisé pour l’opacification et l’amélioration détection de la bordure endocardiaque du ven-
de la détermination des parois gauches ventricu- tricule gauche. Definity®, précédemment connu
laires ainsi qu’en radiologie. sous le nom d’Aerosomes®, est actuellement
BR14® de Bracco est un nouveau produit de commercialisé par Bristol-Myers Squibb après
contraste de troisième génération. Il est composé acquisition de DuPont Pharmaceuticals en
de perfluoropropane contenant des microbulles octobre 2001. Definity® est actuellement dispo-
stabilisées par une couche de phospholipide. Il nible en Europe pour des applications cardiolo-
est actuellement en phase II des études giques (2006) sous le nom Luminity®.
humaines. Des études préliminaires ont montré Albunex® est un produit de contraste de pre-
qu’après injection intraveineuse, une persistance mière génération. Il est constitué de microsphères
de l’opacification du myocarde est obtenue bien d’air encapsulées par une paroi composée de 5 %
que la majorité du produit de contraste ait déjà d’albumine de sérum humain. La taille moyenne
été évacuée des cavités du cœur (18). des microsphères est de 3.85 µm et leur concen-
biSphere™ de Point Biomedical consiste en tration varie entre 3 × 108 et 5 × 108 micro-
une capsule de double épaisseur composée de bulles/mL, dans laquelle 92,5 % des microbulles
polymère et d’albumine entourant de l’air. La sont inférieures à 10 µm (11). Albunex® a été
approuvé aux États-Unis en 1992 et fut le premier Quantison™, produit par la société Quadrant,
agent de contraste commercialisé pour l’amélio- consiste en des microbulles d’air entourées par
ration de la détection des frontières endocar- une paroi d’albumine humaine épaisse. Le dia-
diaques. Le processus d’encapsulation améliore la mètre moyen est de 3,2 µm et plus de 95 % des
durée de vie du produit de contraste comparati- microbulles ont un diamètre inférieur à 6 µm
vement aux microbulles nues. Malgré ces amélio- avec une concentration de 1,5 × 108 micro-
rations, la durée de vie d’Albunex® était considé- bulles/mL. La paroi d’albumine a une épaisseur
rée comme limitée pour permettre un examen de 200-300 nm (21). D’autres microbulles ont été
ultrasonore optimal et, donc, des améliorations produites par le même fabricant et ont été
additionnelles ont été apportées. conçues avec des propriétés différentes.
La seconde génération de produits de contraste Myomap™, le second produit de Quadrant,
issue d’Albunex® est Optison®. Il a été approuvé contient des microbulles d’air entourées d’une
fin 1997 pour une utilisation chez des patients paroi très épaisse, environ trois fois plus épaisse
avec des échocardiogrammes suboptimaux afin que celle de Quantison™, avec un diamètre
d’améliorer l’opacification du ventricule gauche et moyen de 10 µm (21). Les deux produits de
le repérage des parois endocardiales. Le gaz qui Quadrant ne sont pas disponibles actuellement.
compose Optison® est l’octafluoropropane. La Les microbulles de PESDA® développées par
paroi est constituée de 1 % d’albumine de sérum T. Porter (22), contiennent du perfluorocarbone
humain. Le diamètre moyen des microbulles et sont encapsulées par une protéine d’albumine.
d’Optison® varie entre 2 et 4,5 µm au sein des- La taille moyenne d’une microbulle de PESDA®
quelles 93 % sont inférieures à 10 µm. Leur est de 7 µm. Ces microbulles ont été développées
concentration varie entre 5 et 8 × 108 micro- exclusivement pour la recherche et ne sont pas
bulles/mL. La substitution de l’air par un gaz à commercialisées.
haut poids moléculaire fournit une meilleure sta-
bilité aux microbulles d’Optison®. Optison® est
co-promu par Nycomed/ Amersham. Préparation et injection
Echovist®, développé par le laboratoire
Schering, fait partie des tout premiers produits de Les produits de contraste ultrasonores sont géné-
contraste mis sur le marché de l’imagerie ultraso- ralement fournis prêts pour une reconstitution
nore. Il consiste en une suspension de micropar- par simple addition d’une solution de sérum phy-
ticules de galactose dans une solution de galactose siologique. Quelques produits demandent une
à 20 % (20). Les microbulles d’Echovist® sont préparation plus poussée. Les microbulles doivent
trop grosses pour passer les capillaires des pou- être préparées avant leur utilisation en raison de
mons et donc ce produit n’a été approuvé que leur durée de vie limitée. Les produits de contraste
pour l’imagerie du côté droit du cœur. ont été conçus pour une administration par voie
Le second agent issu du laboratoire Schering intraveineuse, faite dans une veine périphérique,
est Levovist®. Levovist® est un agent approuvé en habituellement dans l’avant-bras. L’injection peut
Europe, au Canada et au Japon. Il consiste en une prendre la forme d’un bolus intraveineux dont le
suspension de galactose et d’une faible quantité volume varie entre 0,5 ml et 8 ml. La tolérance a
d’acide gras enveloppant les microbulles. Le été testée sur plus de 100 000 sujets ne créant pas
mélange de cette suspension avec de l’eau stérile d’effets secondaires sérieux. Puisque le volume de
génère des petites microbulles d’air. Leur dia- produit de contraste injecté est généralement
mètre s’étend de 2 et 8 µm. Grâce à la couche faible, il est suivi par un bolus de sérum physiolo-
d’acide gras utilisée comme paroi, les microbulles gique. Après injection, les microbulles perdurent
de Levovist® restent stables pendant plusieurs environ trois à cinq minutes selon le type de pro-
minutes et assurent un passage transpulmonaire. duit de contraste utilisé (air ou perfluorocar-
Sonazoid® (NC100100) est actuellement en bone). Selon l’application et la durée désirée, l’in-
phase d’essais cliniques III et devrait être jection peut se faire par perfusion.
approuvé très prochainement au Japon. Il
contient des microbulles avec une taille moyenne
de 3 µm. Ces microbulles sont stabilisées par un Conclusion
surfactant et contiennent du perfluorocarbone.
Sonazoid® est dédié à la cardiologie et potentiel- Dans ce chapitre, différentes propriétés phy-
lement à la radiologie. Très récemment, siques des produits de contraste ultrasonores
Sonazoid® a été autorisé au Japon. sont présentées. La sélection de ces propriétés
physiques est très importante pour obtenir 10. Schlief R (1996) Ultrasound contrast agents. Current
l’agent de contraste ultrasonore idéal. Le gaz Opinion in Radiology, vol. 3: 198-207
contenu dans la microbulle joue un rôle impor- 11. Barnhart J, Levene H, Villapando E et al. (1990)
tant dans la détermination de la durée utile de Characteristics of albunex : air-filled albumin micro-
l’écho. De plus, les propriétés de la paroi contrô- spheres for echocardiography contrast enhancement.
lent la longévité de la microbulle en plus de ses Invest Radiol, vol. 25, Suppl 1: S162-4
propriétés ultrasonores. La taille des microbulles 12. Van Liew HD, Burkard ME (1996) Relationship of oxy-
doit être sélectionnée dans une gamme qui per- gen content to po2 for stabilized bubbles in the circula-
met un passage à travers les capillaires pulmo- tion: theory. J Appl Physiol, vol. 81, n° 1: 500-8
naires et l’assurance d’une réflexion ultrasonore 13. Shapiro JS, Reisner SA, Lichtenberg GS, Meltzer RS
satisfaisante. (1990) Intravenous contrast echocardiography with use
L’engagement des compagnies pharmaceu- of sonicated albumin in humans : Systolic disappearance
tiques pour la conception et la fabrication de of left ventricular contrast after transpulmonary trans-
nouveaux produits de contraste a été accompa- mission. J Am Coll Cardiol, vol. 7: 1603-7
gnée par des avancées remarquables dans les 14. Bouakaz A, Frinking PJ, de Jong N, Bom N (1999)
techniques d’imagerie ultrasonore de contraste. Noninvasive measurement of the hydrostatic pressure in
En conséquence, les méthodes actuelles permet- a fluid-filled cavity based on the disappearance time of
tent une meilleure détection des microbulles micrometer-sized free gas bubbles. Ultrasound Med Biol,
dans la microcirculation, améliorant considéra- vol. 25, n° 9: 1407-15, 0301-5629 (Print) Journal Article
blement la qualité et la confiance du diagnostic. 15. Bouakaz A, de Jong N, Cachard C, Jouini K (1998) On the
effect of lung filtering and cardiac pressure on the stan-
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Dynamique de la microbulle
A. Bouakaz, P. Palanchon et N. de Jong
Introduction traction, ou encore dans les circuits de refroidis-

sement des centrales nucléaires dans lesquels la
Un produit de contraste ultrasonore est composé présence de microbulles est nuisible. Depuis l’ar-
de microbulles gazeuses immergées dans une rivée des produits de contraste ultrasonores, un
solution liquide. La modélisation de son com- intérêt croissant pour l’étude des interactions
portement nécessite donc d’étudier la dyna- entre les microbulles et les ondes ultrasonores
mique de la microbulle en déterminant diffé- s’est manifesté.
rents paramètres relatifs à l’interaction entre Lorsqu’une microbulle de gaz est excitée par
onde ultrasonore et microbulle. une onde de pression, sa paroi est mise en oscil-
Depuis de très nombreuses années, les micro- lations forcées et renvoie ou diffuse dans toutes
bulles font l’objet d’études dans divers domaines les directions une onde de pression. En réalité, ce
technologiques et médicaux. Ces applications mouvement des parois est très complexe. Il peut
appartiennent à des champs d’investigation très varier d’une simple oscillation en volume à des
différents, incitant ainsi à étudier les microbulles mouvements de parois beaucoup plus compli-
et à comprendre leur dynamique. Les premières qués (8, 9). Le cas le plus simple et le plus courant
références sur les microbulles remontent à leur est celui où la paroi de la microbulle varie unifor-
utilisation en tant que sources ultrasonores (1). mément suivant son rayon. Ce cas est appelé
Minnaert (2) a montré que les ondes ultraso- « oscillation volumique » car la microbulle ne
nores générées par les microbulles dans un change pas de forme et son volume est une fonc-
liquide sont associées aux pulsations de volume tion de son rayon instantané. Les autres cas, plus
de la microbulle. Ainsi, la microbulle se com- complexes, correspondent à des oscillations dans
porte comme un système oscillatoire amorti avec lesquelles la microbulle peut avoir des change-
un seul degré de liberté. L’utilisation croissante ments oscillatoires de forme sans pour autant
des ultrasons a largement motivé l’étude de avoir de changement de volume. La microbulle
l’interaction de la microbulle avec les ondes peut également vibrer sur elle-même sans que
ultrasonores. Ainsi, de nombreuses recherches son volume et sa forme ne soient modi-
ont été menées dans le domaine de la cavita- fiés (10, 11). Dans le cas des oscillations volumé-
tion (3, 4) et des maladies de décompression triques, la pression rayonnée par la microbulle est
chez les pilotes ou les plongeurs. Cette maladie se beaucoup plus élevée que la pression rayonnée
caractérise par la génération de microbulles dans le cas d’autres modes d’oscillation. C’est
gazeuses dans le système veineux au niveau des pour cette raison que nous allons principalement
articulations (5, 6, 7). La nécessité de détecter ces nous intéresser aux oscillations de volume.
microbulles suffisamment tôt est d’une grande Ce chapitre traite des modèles théoriques
importance dans la prévention de complications décrivant la dynamique de la microbulle et ses
neurologiques. D’autres applications se retrouvent propriétés acoustiques, ainsi que les méthodes
dans divers procédés industriels, tels que les expérimentales permettant de mesurer les
forages pétroliers où les microbulles de gaz peu- caractéristiques linéaires et non linéaires de la
vent créer des bouchons dans les pompes d’ex- microbulle.
Modèle linéaire particule de fer, de même rayon (1,5 µm) insoni-

fiés par une onde ultrasonore de 3 MHz de fré-
quence. On note que la microbulle gazeuse pré-
Diffusion passive sente une efficacité à réfléchir les ondes ultraso-
nores 109 fois meilleure que celle de la particule
Lorsqu’une particule (une microbulle de gaz, par solide, d’où le choix de microbulles gazeuses
exemple) est insonifiée par une onde ultraso- comme produit de contraste pour ultrasons.
nore, une partie de l’énergie incidente est diffu-
sée ou réfléchie par la particule. Cette diffusion
est principalement due à la différence de caracté- Tableau I - Sections efficaces de diffusion d’une particule de
fer et d’une microbulle de gaz de 1,5 µm de rayon excité par
ristiques acoustiques entre le milieu environnant une onde ultrasonore à 3 MHz.
et le diffuseur (particule). Cela se traduit par une
différence de vitesse de propagation, de densité Microbulle Particule solide
gazeuse (air) (fer)
ou d’absorption. L’efficacité de l’interaction de
l’onde ultrasonore avec la particule peut être Sections efficaces 113 6.10–7
décrite par sa section efficace de diffusion. La de diffusion (µm2)
section efficace est définie comme étant la sec-
tion géométrique équivalente qu’aurait une cible
réfléchissante ou absorbante située à l’emplace- Diffusion active et résonance
ment du réflecteur. La taille moyenne d’une
microbulle d’un produit de contraste ultraso- Le deuxième mécanisme par lequel les micro-
nore est très petite devant la longueur d’onde du bulles de gaz réfléchissent les ondes ultrasonores
champ ultrasonore (à 2 MHz, la longueur d’onde est un mécanisme actif résultant des vibrations et
dans l’eau est égale à 0,75 mm). Ainsi, dans ce de la résonance mécanique de la microbulle.
cas, l’approximation de Born peut être appliquée Lorsqu’une onde ultrasonore traverse un fluide,
pour obtenir l’expression de la section efficace de la pression locale dans le fluide change en fonc-
diffusion d’une particule (12) : tion des phases de l’onde. Une microbulle pré-
sente dans ce milieu sera comprimée pendant la
Pd phase positive et dilatée pendant la phase néga-
Σd =
Ii tive de la pression. Par ces vibrations, la micro-
4π 4 6 κd − κ 2 1 3(ρd − ρ) 2 bulle devient elle-même une source d’ondes
= k R [( ) + ( )] (1)
9 κ 3 2ρd + ρ ultrasonores, et émettra radialement.
Pour décrire le mouvement (vibrations) d’une
où microbulle, le modèle linéaire s’applique lors-
k le nombre d’ondes donné par ω/c, c étant la qu’elle est soumise à des champs de pression de
vitesse de propagation des ultrasons dans le faible amplitude. Dans ces conditions, quelques
milieu et ω = 2πf, f étant la fréquence incidente ; hypothèses simplificatrices sont posées pour étu-
R le rayon de la particule ; dier son comportement. La longueur d’onde est
κd la compressibilité de la particule ; supposée très grande devant la taille de la micro-
κ la compressibilité du milieu ; bulle (λ k R0). Cette hypothèse indique l’unifor-
ρd la densité de la particule ; mité de la pression sur toute la surface de la
ρ la densité du milieu. microbulle ; les oscillations sont donc considérées
L’expression (1) montre que la section efficace radiales. Cette hypothèse est justifiée dans le cas
de diffusion est proportionnelle à la fréquence à la d’un produit de contraste. En effet, les fréquences
puissance 4 (k = ω/c) et au rayon à la puissance 6. utilisées en imagerie ultrasonore, comprises entre
Pour une taille donnée, la diffusion acoustique 1 MHz et 10 MHz, donnent des longueurs
d’une particule est fortement dépendante de la d’ondes comprises entre 0,15 mm et 1,5 mm, net-
fréquence de l’onde incidente. De plus, une varia- tement supérieures à la taille de la microbulle
tion minime de la taille de la particule engendre constituant un produit de contraste ultrasonore
une variation très importante dans son pouvoir (3 µm de diamètre en moyenne). Nous suppo-
réflecteur. La section efficace de diffusion dépend sons également l’intensité acoustique assez faible
aussi des propriétés physiques (compressibilité et afin de pouvoir considérer des variations de faible
densité) de la particule et de celles du milieu envi- amplitude devant le rayon de la microbulle, ce qui
ronnant. À titre comparatif, le tableau I donne les permet d’écrire :
valeurs de la section efficace de diffusion pour
deux diffuseurs, une microbulle de gaz et une R = Ro + ; Ro (4)
Dynamique de la microbulle 27
où R et sont des fonctions du temps et repré- therme. Il est alors nécessaire de tenir compte des
sentent respectivement le rayon instantané et la effets de tension de surface ( σ ) et de l’influence
variation du rayon instantané. des échanges de chaleur ( γ ) entre le gaz et le
Lorsqu’une microbulle de gaz est excitée par liquide. Dans ces conditions, Medwin (14) a
une onde de pression périodique, les parois de la montré que la fréquence de résonance isotherme
microbulle mises en oscillations forcées ren- peut s’écrire sous la forme :
voient ou diffusent dans toutes les directions une
onde de pression sphérique. La microbulle dans
1 3(γb)(βPo )
ce cas est assimilée à une source ponctuelle. Sa fr = = fo βb (5)
réponse dépend de la fréquence de l’onde et de sa 2πR ρ
taille. Minnaert (2) a décrit analytiquement le
Les termes β et b, termes correctifs, sont
mode de vibration purement sphérique d’une
développés dans le paragraphe suivant.
microbulle de gaz dans un liquide comme un
système oscillatoire simple amorti. Cette théorie
apporte des informations très utiles au niveau du Amortissements
comportement de la microbulle lorsque ses
variations de taille sont faibles par rapport à son La constante d’amortissement δ est définie par
rayon initial (13). À partir de cette analogie avec Medwin (14) comme étant la somme de trois
un système mécanique, les équations qui régis- contributions : la redistribution de l’énergie sous
sent le mouvement de l’oscillateur harmonique forme de rayonnement (δray), les déperditions
amorti peuvent être appliquées à la microbulle d’origine visqueuse (δvis) et les déperditions
pour décrire ses oscillations (13). d’origine thermique (δthe).
Fréquence de résonance δ = δrad + δvis + δth (6)
Comme pour tout système oscillant, la fréquence L’amortissement thermique est dû à la

propre, ou fréquence de résonance, est un para- conduction thermique entre le gaz à l’intérieur de
mètre prépondérant. Elle a été étudiée par de la microbulle et le liquide qui l’entoure. L’amor-
nombreux auteurs et Minnaert (2) fut le premier tissement de rayonnement provient du travail que
à en proposer une expression. En l’absence de dis- fournit la microbulle lorsqu’elle émet des ondes
sipation, de tension de surface et d’effets non sphériques. Les pertes d’origine visqueuse sont
linéaires, il écrit simplement l’égalité entre le attribuées aux forces agissant sur l’interface
maximum de l’énergie cinétique du liquide et le liquide-gaz. Les expressions des trois contribu-
maximum de l’énergie potentielle du gaz à l’inté- tions sont données ci-dessous selon Anderson (8).
rieur de la microbulle en considérant que le gaz se
comporte de façon adiabatique. En négligeant le fR
terme d’amortissement et la viscosité, il obtient : δrad = kR = 2π (7)
c
4µ
1 3γPo δvis = (8)
fo = (3) ρωR2
2πRo ρ
d fo
où γ représente le rapport des chaleurs spéci- δth = ( )2 (9)
b f
fiques et ρ la densité du milieu environnant.
Pour une microbulle d’air dans l’eau, cette où
expression se réduit à : d
= 3(γ − 1)
b
fo Ro = 3,28[M Hz.µm] (4) X(sinh X + sin X) − 2(cosh X − cos X)
[ ]
X 2 (cosh X − cos X) + 3(γ − 1)(sinh X − sin X)
En fait, l’expression de la fréquence de réso-
nance donnée dans l’équation 3 est valide pour (10)
des microbulles de tailles relativement larges
(> 10 µm). Lorsque la microbulle est très petite,
1 3(γ − 1) (sinh X − sin X) −1
la tension de surface devient significative. De b= [1 + ]
1 + (d/b) X (cosh X − cos X)
plus, l’approximation de vibrations adiabatiques
n’est plus valide et l’oscillation devient iso- (11)
2σ 1 dente Ii. Pour une microbulle d’air de rayon R

β =1+ (1 − ) (12)
Po R 3γb dans un liquide, elle a été calculée par Wildt (9) :

2ωρg Cpg Pd 4πR2
X=R (13) Σd = = f2 (14)
Kg Ii ( fo2 − 1)2 + δ 2
σ = tension de surface ; Section efficace d’absorption

µ = viscosité du liquide ; La perte d’énergie du faisceau ultrasonore ou la
Kg = conductivité thermique du gaz ; portion d’énergie qui est convertie en chaleur est
ρg = densité du gaz ; définie par la section efficace d’absorption (Σa).
Son expression est donnée par Coackly (10) :
Cpg = constante de chaleur spécifique à pression
constante. 4πR2 ( δrad
δ
− 1)
δ
La courbe de la figure 1 donne les variations Σ a = Σd ( − 1) = 2 (15)
des trois composantes de l’amortissement δray, δrad ( ffo2 − 1)2 + δ 2
δvis et δthe , ainsi que celle de l’amortissement total
en fonction du rayon. Ces paramètres sont calcu- Section efficace d’extinction
lés à la résonance de chaque microbulle. En fonc- L’énergie totale perdue pour un faisceau ultraso-
tion de la taille de la microbulle, l’amortissement nore traversant une microbulle est donnée par la
thermique augmente et il est le plus important somme de la section de diffusion et de la section
pour des rayons supérieurs à 2,5 µm. Pour des d’absorption. Ces pertes sont représentées par la
microbulles de rayon inférieur à 5 µm, c’est section efficace d’extinction Σe.
l’amortissement visqueux qui domine. L’amor-
tissement dû au rayonnement est faible et il ne 4πR2 ( δrad
δ
)
varie que faiblement en fonction de la taille. Σe = Σd + Σa = 2 (16)
( ffo2 − 1)2 + δ 2
La figure 2 donne le tracé de la section efficace
Sections efficaces acoustiques de diffusion d’une microbulle d’air dans l’eau en
fonction du rayon de la microbulle. La fréquence
Section efficace de diffusion incidente est fixe et égale à 2,25 MHz pour
La section efficace de diffusion Σd décrit l’effica- laquelle la taille de résonance est proche de
cité de l’interaction des ondes ultrasonores avec 1,3 µm. Pour des rayons plus petits que le rayon
la microbulle. Elle est définie par le rapport de la de résonance, la section efficace de diffusion croît
puissance totale diffusée Pd à l’intensité inci- en R6 (voir l’équation 1). Pour des rayons de
δvis δtot
Coefficient d’amortissement
Coefficient d’amortissement
Section efficace de diffusion [µm2]
,
0.1 δther
δray
,
0.01
,
0.1 ,
0.5 5
Rayon [µm] Rayon [µm]
Fig. 1 - Coefficients d’amortissement de microbulles d’air Fig. 2 - Section efficace de diffusion pour une fréquence de
dans l’eau en fonction du rayon. 2,25 MHz.
microbulles supérieurs à la taille de résonance, la Les sections efficaces de diffusion et d’extinc-

section efficace de diffusion devient proportion- tion en fonction de la fréquence pour une micro-
nelle à la section géométrique de la microbulle bulle de 1,5 µm de rayon, dont la résonance est
(dénominateur de l’équation 14 demeure proche de 3 MHz, sont données dans la figure 4.
constant). Plus la microbulle est large, plus sa Les deux courbes présentent les mêmes varia-
section efficace de diffusion est importante. On tions en fonction de la fréquence. À la résonance,
remarque alors sur cette figure qu’au-delà de la la réflexion est maximale, mais l’absorption l’est
résonance, la section efficace de diffusion est également.
proportionnelle à la section géométrique et aug-
mente donc en fonction de la taille. À la réso-
nance, la section efficace de diffusion est maxi- Modèle non linéaire
male et peut atteindre plusieurs centaines de fois
la section géométrique de la microbulle. Les microbulles stables dans un champ ultraso-
La section efficace de diffusion en fonction de nore présentent différentes propriétés. L’une des
la fréquence est donnée sur la figure 3 pour diffé- plus importantes est leur comportement non
linéaire qui se traduit par des réponses acous-
rents rayons de microbulles : 0,5 µm, 1 µm et 5 µm.
tiques qui varient non linéairement avec l’ampli-
Leurs fréquences de résonance respectives sont de
tude de l’onde incidente. Dans ce cas, leur non-
9,45 MHz, 2,36 MHz et 0,63 MHz. Une croissance
linéarité dépend fortement de leur taille, de la
en f 4 est observée pour les basses fréquences, alors
pression incidente et des caractéristiques du
que pour les hautes fréquences, la section efficace
fluide. Dans le cas d’une réponse non linéaire de
de diffusion est proportionnelle à la section géo-
la microbulle, le spectre fréquentiel de sa réponse
métrique et est indépendante de la fréquence. Pour
contiendra, en plus de la composante fondamen-
des fréquences intermédiaires, la microbulle entre
tale à la fréquence de transmission, des compo-
en résonance et sa section efficace de diffusion santes non linéaires qui se produisent à des fré-
peut atteindre des valeurs très importantes. On quences multiples de la fréquence de transmis-
retrouve ici les mêmes observations que pour la sion, et principalement la composante harmo-
figure 2, où la section efficace de diffusion aug- nique, à deux fois la fréquence émise.
mente pour des tailles de microbulles plus impor-
tantes que la taille de résonance. En effet à la réso-
nance, la microbulle de 5 µm réfléchit beaucoup Modèle de Rayleigh
plus que la microbulle de 1 µm, qui, elle aussi, a
une section efficace de diffusion plus importante Le modèle le plus simple qui décrit une micro-
que celle de la microbulle de 0,5 µm. bulle oscillante est celui de Lord Rayleigh pré-
Section efficace de diffusion [µm2]
[µm2]
Fréquence [MHz] Fréquence [MHz]

Fig. 3 - Section efficace de diffusion en fonction de la fré- Fig. 4 - Sections efficaces de diffusion et d’extinction en
quence pour trois microbulles de tailles différentes. fonction de la fréquence pour une microbulle de 1,5 µm.
senté en 1917 (15), dans lequel est décrite l’équa- Le coefficient polytropique κ peut varier
tion de mouvement de la surface de la microbulle entre 1 dans le cas d’oscillations isothermes et γP
d’après l’expression : dans le cas d’oscillations adiabatiques. Dans la
plupart des situations de microbulles de
3 quelques microns à des fréquences ultrasonores
ρRR̈ + ρṘ = Pint − Pext (17)
2 en MHz, le gaz à l’intérieur de la microbulle se
où comporte de façon plus isotherme qu’adiaba-
R est la rayon instantané de la microbulle ; tique.
Ṙ la vitesse de la paroi de la microbulle ;
R̈ son accélération. Pint est la pression interne de Modèle de Rayleigh-Plesset modifié
la microbulle.
L’équation précédente de la dynamique de la
Pext est la pression externe. microbulle a fait l’objet de nombreuses
La microbulle est ainsi induite en oscillation en recherches au début du XXe siècle, et plusieurs
raison de la différence entre sa pression interne et contributions ont été apportées par différents
la pression externe. auteurs. Les plus importantes sont celles de
Noltingk, Neppiras et Poritsky entre 1949 et 1952
Modèle de Rayleigh-Plesset (17, 18) qui incluent les effets de la tension de
surface et de la viscosité du milieu environnant.
L’équation de Rayleigh a été détaillée en dévelop- Depuis, l’équation de Rayleigh-Plesset a pris une
pant les expressions de la pression interne de la nouvelle appellation : Rayleigh-Plesset-Noltingk-
microbulle et de la pression externe ou à l’infini. Neppiras and Poritsky, en hommage à ses auteurs,
Dans ce cas, la température et la pression dans le et est connue sous le nom de RPNNP.
milieu environnant sont T∞ et P∞(t). La tempéra- 3 2σ Ro 2σ
ture est assumée constante, alors que la pression ρRR̈ + ρṘ = (po + − pv )( )3κ −
2 Ro R R
varie en fonction du temps et contrôle les oscilla- 4µ
tions de la microbulle. En effet, en l’absence d’effets − Ṙ + pv − po − Pi (t) (20)
R
thermiques significatifs, la température du
liquide peut être assumée uniforme et ainsi les Si on néglige les effets de viscosité, de tension
contributions thermales sont négligeables. Dans de surface et la pression de vapeur, on obtient
cette dérivation de Rayleigh-Plesset (16), le l’équation simplifiée de Rayleigh
milieu « liquide » est considéré incompressible. 3 Ro
Par conséquent, la vitesse de la paroi de la micro- ρRR̈ + ρṘ = po ( )3κ − po − Pi (t) (21)
2 R
bulle Ṙ (t) est faible devant la vitesse de propaga-
En linéarisant cette équation et en posant
tion des ondes dans ce milieu. Cette hypothèse
R(t) = Ro (1 + x) , on obtient :
est valide pour de faibles nombres de Mach
M = Ṙ/c , situation qui se produit pour de P (t)
faibles amplitudes d’oscillations. Par ailleurs, la ẍ + ωo2 x = (22)
ρRo2
dérivation de Rayleigh-Plesset ne tient pas compte avec

des pertes dues à la radiation, bien que l’amortis- 3po κ
sement dû à la radiation puisse être important ωo = (23)
ρRo2
pour les microbulles les plus petites (voir fig. 1).
En considérant le comportement du gaz poly- L’équation 22 est celle d’un oscillateur har-
tropique, et en tenant compte de la pression de monique simple (amortissement négligé) avec
vapeur, la pression interne de la microbulle peut l’expression de la fréquence de résonance donnée
être remplacée par l’expression : dans l’équation 3.
De la solution de l’équation de Rayleigh-Plesset
Ro 3κ résultent le rayon instantané, la vitesse et l’accéléra-
Pint = (po − pv )( ) + pv (18)
R tion de la paroi de la microbulle. La pression acous-
En posant Pext = po + Pi (t) , l’expression de tique diffusée, Pd( ω ), à la surface de la microbulle,
Rayleigh-Plesset devient est donnée, dans le cas de régime continu, pour
toutes les composantes fréquentielles incluant les
3 Ro harmoniques par Coakley et Nyborg (10) :
ρRR̈ + ρṘ = (po − pv )( )3κ + pv − po − Pi (t)
2 R
(19) |Pd (nω)| = |(ρnωRo Ṙ(nω))| (24)
où n est l’ordre de la composante harmonique. une onde incidente donnée par l’expression sui-
La section efficace de diffusion est donnée par : vante :
ωt 2
Pd (nω)2 Pi (t) = A exp[−( ) ] sin ωt (28)
Σd (nω) = 4πRo2 | | (25) Nπ
Pi (ω)2
où N est le nombre de cycles contenus dans l’onde
Pi étant la pression acoustique incidente. et A son amplitude acoustique. À partir des varia-
tions du rayon, de la vitesse et de l’accélération de
la paroi de la microbulle, l’écho réfléchi ou diffusé
Autres modèles de la dynamique par la microbulle, y(t) peut être estimé à une dis-
de la microbulle tance donnée en utilisant l’expression de
Frost (23) valable pour un régime pulsé :
Depuis les développements de Rayleigh-Plesset,
plusieurs modèles mathématiques avec différents ρ ˙ 2)
¨ + 2R(t)R(t)
y(t) = (R(t)2 R(t) (29)
niveaux de sophistication ont été développés pour z
décrire les oscillations d’une microbulle de gaz où z représente la distance entre la microbulle et
dans un liquide. La première modification appor- le transducteur.
tée à l’équation de Rayleigh-Plesset fut donnée en Dans la suite du chapitre, nous allons donner
1941 par Herring (23) qui a considéré le milieu quelques exemples d’oscillations de microbulles,
environnant de la microbulle comme compres- ainsi que leurs réponses acoustiques telles que
sible, en utilisant l’approximation acoustique et prédites par l’équation 29.
en supposant la vitesse de propagation constante. Un exemple de solution est donné ci-dessous,
Son modèle est valide pour de faibles et moyennes dans lequel le modèle de Keller-Miksis est utilisé
pressions acoustiques. En 1952, Gilmore (19) a pour prédire les réponses non linéaires des micro-
également considéré le milieu étant compressible bulles et la génération d’harmoniques. Dans la
en utilisant l’hypothèse de Kirkwood-Berth (20). figure 5 est donné l’écho produit par les oscilla-
Le modèle de Gilmore est valable pour des pres- tions d’une microbulle de 1 µm de rayon irradiée
sions acoustiques plus fortes. Pour considérer des par une onde contenant six périodes à la fréquence
oscillations beaucoup plus intenses de la micro- de 4 MHz et avec une amplitude de 5 kPa. La fré-
bulle, le modèle de Keller-Miksis (21) développé quence incidente est proche de la fréquence de
en 1980 est particulièrement approprié car il résonance de la microbulle. La microbulle oscille
incorpore les effets de radiation acoustique de la principalement, mais pas totalement linéairement.
microbulle en utilisant l’approximation linéaire
du coefficient polytropique κ . En 1986,
Prosperetti (22) a révisé le modèle de Keller-
Miksis en incorporant une formulation plus
exacte de la pression interne du gaz, au détriment
Écho [Pa]
d’une expression beaucoup plus compliquée.

Dans la suite du chapitre, le modèle de Keller-
Miksis sera utilisé pour calculer les réponses des
microbulles. L’équation de Keller-Miksis est don-
née par l’expression : Temps [µs]
˙
R(t) 3 ˙ 2 ˙
R(t) A
(1 − ¨
)R(t)R(t) + R(t) (1 − )
c 2 3c
Amplitude [dB]
˙ P (t) R(t)
R(t)
= (1 + ) + ˙
P (t) (26)
c ρ ρc
2σ R0 κ 2σ
P (t) = (pST − pV + )( ) −
R0 R(t) R(t)
˙ − pST + pV − Pi (t)
− δt ωρR(t)R(t) (27)
Fréquence [MHz]
B
L’équation 26 permet de prédire les oscilla- Fig. 5 - Réponse acoustique d’une microbulle de 1 µm de
tions linéaires et non linéaires de la microbulle. rayon initial à une onde de 4 MHz de fréquence et 5 kPa d’am-
Elle est résolue numériquement en définissant plitude : A) réponse temporelle ; B) réponse fréquentielle.
Le spectre de l’écho montre clairement une com-

posante non linéaire produite à deux fois la fré-
Écho [Pa]
quence incidente, c’est-à-dire à 8 MHz. Cette
composante fréquentielle non linéaire, appelée
second harmonique, a une amplitude relativement
faible, à – 36 dB de la composante fondamentale
principale. Lorsque l’amplitude de l’onde inci-
Temps [µs]
dente augmente, la microbulle est alors induite
dans des oscillations clairement non linéaires A
comme le montre la figure 6. Dans ce cas la même
microbulle est insonifiée par une pression de
Amplitude [dB]
50 kPa (dix fois plus que dans le cas précédent).
L’écho montre une asymétrie caractéristique de la
réponse non linéaire de la microbulle. L’amplitude
de la composante positive de l’écho est presque le
double de l’amplitude de la composante négative.
Fréquence [MHz]
Cette asymétrie se traduit par la génération de
composantes harmoniques, deuxième et troi- B
sième, comme notées sur le spectre de l’écho. Fig. 6 - Réponse acoustique d’une microbulle de 1 µm de
L’augmentation de la pression acoustique inci- rayon initial à une onde de 4 MHz de fréquence et 50 kPa
dente par un facteur de 10 a pour résultat une aug- d’amplitude : A) réponse temporelle ; B) réponse fréquentielle.
mentation de l’amplitude fondamentale par un
facteur de 10 et celle du second harmonique par
utilisées correspondent à des microbulles au-des-
un facteur de 100. Ceci indique clairement la rela-
sus de la taille de résonance, en dessous de la réso-
tion linéaire entre la pression incidente et la
nance et proche de la résonance. La réponse de la
réponse à la fréquence fondamentale et la relation
microbulle est donnée par les variations de son
non linéaire entre l’amplitude du second harmo-
rayon, ainsi que l’écho produit par la microbulle à
nique et l’amplitude de l’onde incidente.
une distance de 1 cm de la microbulle.
Dans les figures qui suivent, la réponse de la La figure 7 montre la réponse d’une micro-
microbulle en fonction de sa taille et de l’ampli- bulle de 4 µm de rayon dans l’eau. Pour une faible
tude de l’onde incidente sera explorée. Différents excitation (50 kPa), la microbulle oscille légère-
rayons sont considérés : 4 µm, 2 µm, 1,5 µm et ment, entre un maximum de 4,1 µm et un mini-
1 µm. Ces microbulles sont excitées par une onde mum de 3,9 µm (fig. 7A). Les oscillations sont
ultrasonore de 2 MHz contenant 3 cycles à principalement linéaires. L’onde diffusée, calculée
2 amplitudes acoustiques : 50 kPa et 300 kPa. Ces à 1 cm de la paroi de la microbulle, est symétrique
pressions correspondent à des index mécaniques avec un maximum de 10 Pa. Pour une pression de
de 0,035 et 0,2. À 2 MHz, la fréquence incidente, la 300 kPa (fig. 7B), la réponse de la microbulle est
taille de résonance est de 1,7 µm. Ainsi les tailles principalement linéaire, mais pas totalement. Sa
Écho [Pa]
Écho [Pa]
Temps [µs] Temps [µs]

Écho [Pa]
Écho [Pa]

A B
Fig. 7 - Variations du rayon (courbe supérieure) et réponse acoustique (courbe inférieure) d’une microbulle de 4 µm de
rayon soumise à une onde ultrasonore de 2 MHz : A) pression acoustique 50 kPa ; B) pression acoustique 300 kPa.
taille varie de 15 % approximativement autour de également reflétées dans la réponse acoustique

sa valeur initiale. L’amplitude de l’écho émis par donnée par l’écho de la microbulle à 1 cm. Bien
la microbulle démontre une augmentation d’un que l’amplitude de l’écho ne soit pas très impor-
facteur 6 par rapport à l’excitation à 50 kPa, égale tante, on note néanmoins cette asymétrie dans la
au rapport entre les deux pressions incidentes. courbe qui traduit la génération de composantes
Les résultats obtenus pour une microbulle de non linéaires. La proximité de la taille de la micro-
2 µm de rayon est présenté dans la figure 8. Pour une bulle à celle de la résonance cause, en plus des non-
faible pression d’excitation (50 kPa), des non-linéa- linéarités, une élongation de la réponse temporelle
rités sont présentes, en raison de la proximité de la de la microbulle même après l’arrêt de l’excitation.
taille de résonance, qui est de 1,7 µm. La fréquence Cette élongation est bien sûr préjudiciable sur la
de résonance de cette microbulle est de 1,6 MHz, qualité de l’image échographique car elle réduit sa
donc inférieure à la fréquence d’excitation. résolution axiale. Lorsque l’amplitude de l’onde
Dans ce cas, la taille de la microbulle oscille incidente est de 300 kPa, les oscillations de la
entre 1,5 µm et 2,6 µm, correspondant à 25 et 30 % microbulle atteignent presque 250 %. La micro-
de la taille initiale. Cette asymétrie observée dans la bulle se comprime jusqu’à moins de 0,5 µm.
variation du rayon est une indication des non- Pour une microbulle de 1,5 µm, les résultats
linéarités générées par la microbulle. Celles-ci sont sont donnés dans la figure 9. La fréquence de
Rayon [µm]
Rayon [µm]

Écho [Pa]
Écho [Pa]

A B
rayon initial soumise à une onde ultrasonore de 2 Mhz : A) pression acoustique 50 kPa ; B) pression acoustique 300 kPa.
Rayon [µm]
Rayon [µm]

Écho [Pa]
Écho [Pa]

A B
Fig. 9 - Variations du rayon (courbe supérieure) et réponse acoustique (courbe inférieure) d’une microbulle de 1,5 µm de
Rayon [µm]
Rayon [µm]

Écho [Pa]
Écho [Pa]
A B
résonance de cette microbulle est de 2,3 MHz, figure 11 montre la réponse temporelle et fré-
légèrement supérieure à la fréquence d’excita- quentielle d’une microbulle de 2 µm de rayon
tion. On note que cette microbulle démontre un initial (fréquence de résonance de 1,7 MHz),
comportement fortement non linéaire même à soumise à une onde acoustique de 12 cycles à
50 kPa. En appliquant 300 kPa, la taille de la 3 MHz générant une pression de 300 kPa. L’écho
microbulle oscille entre 0,4 µm et presque 4 µm, diffusé par cette microbulle est caractéristique du
équivalent à 265 % la taille initiale. La pression sous-harmonique et des ultraharmoniques. Le
acoustique maximale diffusée par la microbulle spectre de cet écho montre une forte composante
atteint 100 Pa et, en raison de la proximité de la à 1,5 MHz seulement 3 dB en dessous la compo-
taille de résonance, l’écho est beaucoup plus sante fondamentale. Les ultraharmoniques sont
long. aussi clairement distincts à 4,5 et 7,5 MHz.
Le rayon et l’écho simulés d’une microbulle La figure 12 montre l’influence de la viscosité
plus petite (1 µm de rayon) sont donnés dans la du milieu sur la réponse de la microbulle. En effet,
figure 10. Les variations de la taille à faible pres- la viscosité du milieu environnant joue un rôle
sion acoustique (50 kPa) sont de l’ordre de 20 %,
générant un écho non linéaire. L’augmentation de
l’amplitude acoustique par un facteur de 6 résulte
en une augmentation de l’écho par un facteur de
Écho [Pa]
presque 30, indiquant clairement la non-linéarité

du processus de diffusion de la microbulle en
fonction de la pression incidente. Dans ce cas, le
rayon de la microbulle passe de 1 µm à l’état ini-
tial à 2,5 µm en expansion maximale et à moins
de 0,4 µm pendant la phase de compression. Temps [µs]
Le comportement non linéaire d’une micro-
bulle est aussi caractérisé par la génération de
Amplitude [dB]
deux autres types de composantes fréquentielles :

le sous-harmonique (subharmonique) à 1/2 de la
fréquence transmise et les ultraharmoniques à
3/2, 5/2… de la fréquence transmise. Plusieurs
études ont démontré que la génération de telles
composantes nécessite une pression acoustique Fréquence [MHz]
minimale (24-26). Cette pression est minimale Fig. 11 - Réponse acoustique d’une microbulle de 2 µm de
pour les microbulles possédant un diamètre rayon initial à une onde de 3 MHz de fréquence et 300 kPa
proche de deux fois la taille de résonance. La d’amplitude.
effets de la paroi dans le modèle de la dynamique

de la microbulle a fait l’objet de plusieurs
recherches depuis l’introduction des produits de
contraste ultrasonore. De Jong en 1993 (27) fut le
premier à caractériser les effets élastiques de la
Rayon [µm]
paroi en retenant deux paramètres, Sp et Sf , qui

représentent l’élasticité de la paroi et ses fric-
tions. Dans son modèle non linéaire, il assume
que la paroi est homogène, d’épaisseur constante
et parfaitement élastique. Cette approximation
permet de supposer que la tension de surface est
nulle. À partir de l’équation modifiée de
Rayleigh-Plesset, une pression supplémentaire
Temps [µs] tenant compte des effets d’élasticité de la paroi,
pp, est incorporée et donnée par l’expression :
Fig. 12 - Variations du rayon d’une microbulle de 1,5 µm de
rayon soumise à une onde de 2 MHz avec une amplitude de
2eE 1 1
300 kPa évoluant dans des milieux de viscosité différente : pp = − ( − ) (30)
l’eau (ligne continue) et le sang (ligne en pointillé). 1 − ν Ro R
où
e est l’épaisseur de la paroi ;
prépondérant dans l’amortissement et les pertes, E est le module de Young ;
plus particulièrement pour les plus petites micro- ν est le coefficient de poisson. Les effets de fric-
bulles. Dans ce cas, une microbulle de 1,5 µm de tions visqueuses sont pris en compte dans l’ex-
rayon est plongée dans deux milieux environ- pression de l’amortissement total qui, dans ce
nants, l’eau et le sang. L’onde incidente contient cas, inclut un nouveau terme donné par :
trois périodes à 2 MHz avec une amplitude de
Sf
300 kPa. Les oscillations de la microbulle dans δf = (31)
l’eau sont données par la courbe continue et celles mω
où
dans le sang sont représentées par la courbe en
pointillés. La réponse dans le sang démontre un δf est l’amortissement dû aux frictions dans la
amortissement plus fort qui se manifeste par des paroi ;
oscillations plus courtes et de faible amplitude. Sf le paramètre tenant compte des frictions ;
m la masse effective du système microbulle-liquide.
Les effets induits par la paroi de la microbulle
Modèle de la microbulle encapsulée sont incorporés dans l’équation de Rayleigh-Plesset
modifiée (équation 20) pour obtenir l’expression
Pour la microbulle encapsulée, on considère que
sa surface est occupée par des molécules qui 3 2σ Ro 2σ
ρRR̈+ ρṘ = (po + −pv )( )3κ −
agissent collectivement comme une couche élas- 2 Ro R R
tique continue. Dans ce cas, une tension se déve- 2eE 1 1
loppe sur la paroi, séparant le gaz du liquide. Cette − ( − )−δtot ωρRṘ+pv −po −P (t) (32)
1 − ν Ro R
tension neutralise la tension de surface en s’oppo-
sant à la pression de Laplace (2σ/R). Elle permet L’encapsulation de la microbulle engendre deux
ainsi à la pression du gaz d’être en équilibre avec conséquences importantes sur sa réponse, à savoir
les pressions partiales du gaz dissout dans le la fréquence de résonance et l’intensité des oscilla-
milieu, et par conséquent protège la microbulle tions. La fréquence de résonance d’une microbulle
contre la dissolution en la stabilisant davantage. encapsulée est dans ce cas donnée par (28, 29) :
Les propriétés ultrasonores d’une microbulle Sparoi
ωp2 = ωo2 + (33)
encapsulée sont différentes de celles d’une m
microbulle nue. La paroi est considérée comme avec
une couche élastique incompressible, caractéri- ωp fréquence de résonance de la microbulle
sée par son élasticité (ou rigidité) et ses frictions encapsulée ;
visqueuses. Sa présence engendre une réduction ωo fréquence de résonance de la microbulle nue ;
de la compressibilité et augmente les pertes vis-
queuses dans la microbulle. L’incorporation des Sparoi = eE
1−ν
.
Le modèle de de Jong a été validé par des mesures montre les pulsations de la microbulle soumise à
expérimentales effectuées avec le produit de une onde contenant une période à 4 MHz et de
contraste Albunex® et a montré des résultats faible pression acoustique (régime linéaire). La
satisfaisants (28). microbulle nue, excitée près de sa résonance,
En 1995, Church (30) a présenté un modèle démontre ainsi clairement un phénomène de
non linéaire de la microbulle encapsulée dans résonance caractérisé par une réponse tempo-
lequel il considère la paroi comme étant incom- relle allongée. Dans le cas de la microbulle encap-
pressible et d’épaisseur arbitraire. La paroi est sulée, sa fréquence de résonance est supérieure à
également représentée par son élasticité et ses 4 MHz. Ceci se confirme par la courbe de
frictions visqueuses. Son modèle n’a pas été réponse qui se trouve plus faible et plus courte.
validé expérimentalement. En 2000, Hoff (31) a En conclusion, une paroi autour de la microbulle
étendu le modèle non linéaire de Church valable agit principalement sur la fréquence de réso-
pour des parois fines. En considérant la paroi nance et sur l’amplitude de sa réponse.
incompressible, ses dilatations pendant les oscil-
lations sont alors nulles. Ainsi, l’épaisseur de la
paroi change, afin de garder un volume constant. Mesures des propriétés acoustiques
Les prédictions théoriques obtenues avec ce des microbulles
modèle ont été comparées aux mesures expéri-
mentales effectuées avec le produit Sonazoid® et Pour caractériser les microbulles constituant un
ont démontré un accord très satisfaisant. En produit de contraste, des méthodes acoustiques
2001, Morgan et al. (32) ont présenté un modèle ou optiques peuvent être envisagées. Les méthodes
de microbulle encapsulée. À partir du modèle de acoustiques consistent à déterminer des propriétés
la microbulle nue développé par Gilmore, les telles que la réflexion (ou la diffusion), l’atténua-
effets de la paroi de la microbulle ont été pris en tion et/ou la vitesse de propagation. Ces méthodes
compte en utilisant le modèle de la microbulle ont l’avantage d’être relativement faciles à mettre
encapsulée considéré par Church. L’avantage de en œuvre, ne nécessitant pas un équipement
cette approche est la validité des prédictions sophistiqué. Néanmoins l’inconvénient majeur
théoriques à plus fortes pressions acoustiques. réside dans la difficulté de caractériser une micro-
Un exemple d’oscillations d’une microbulle bulle individuelle. Dans ce cas, les méthodes
encapsulée est donné dans la figure 13 en utili- optiques sont privilégiées. Ces méthodes nécessi-
sant le modèle de de Jong, en considérant une tent l’utilisation de caméras opérant à des
microbulle de 1 µm de rayon avec ou sans paroi. cadences dans la gamme du mégaHertz afin de
L’épaisseur de la paroi est 15 nm. La figure 13 pouvoir suivre les oscillations des microbulles.
Méthodes acoustiques
En utilisant les méthodes acoustiques, deux
caractéristiques sont mesurées : la transmission
(ou l’atténuation) et la réflexion. La mesure de
transmission consiste à quantifier la quantité
d’énergie ultrasonore capable de traverser un
milieu contenant des microbulles. Cette mesure
Rayon [µm]
traduit directement la quantité d’énergie atténuée

par les microbulles, par absorption et réflexion.
Cette mesure est primordiale pour une caractéri-
sation linéaire des produits de contraste (28, 33).
La mesure des pouvoirs réflecteurs des micro-
bulles consiste à mesurer la quantité d’énergie
diffusée par les microbulles dans toutes les direc-
tions. Néanmoins, la mesure qui est souvent
effectuée est celle en réflexion directe, c’est-à-dire
Temps [µs]
en rétrodiffusion. Cependant, pour déterminer
Fig. 13 - Variation du rayon d’une microbulle encapsulée les propriétés non linéaires des produits de
(ligne continue) et d’une microbulle nue (lignes en pointillés) contraste, il est souvent préférable d’opérer en
de 1 µm de rayon soumises à une onde acoustique de 4 Mhz. mode diffusion (28, 33).
Propriétés linéaires
Transmission [dB/cm]
La figure 14 montre la courbe de transmission
des ondes ultrasonores à travers les microbulles
d’Albunex® avec une dilution de 1/20 000. La
courbe montre un phénomène de résonances
aux alentours de 2 MHz, caractérisé par un mini-
mum de transmission. Au-delà de la fréquence
de résonance, les microbulles sont très peu atté-
nuantes alors qu’à la résonance un maximum
Fréquence [MHz]
d’énergie est extrait de l’onde incidente et donc
absorbé ou diffusé par les microbulles. La courbe Fig. 14 - Courbe de transmission des ultrasons à travers les
de transmission de Quantison®, avec un taux de microbulles d’Albunex®.
dilution de 1/250, est présentée dans la figure 15.
Ce produit est composé de microbulles avec une
paroi relativement épaisse, dont l’épaisseur est
proche de 300 nm (34). En conséquence, elles
Transmission [dB/cm]
présentent une fréquence de résonance élevée,
proche de 4 MHz.
Les résultats des mesures en rétro diffusion
sont présentés dans la figure 16. Sur cette figure
sont données les sections efficaces de diffusion de
deux produits de contraste : Quantison® et
SonoVue®. Les microbulles de SonoVue®
démontrent clairement un phénomène de réso- Fréquence [MHz]
nance entre 2 et 3 MHz. Les microbulles de Fig. 15 - Courbe de transmission des ultrasons à travers les
Quantison®, de par leur paroi épaisse, ne présen- microbulles de Quantison®.
tent pas de phénomène de résonance aussi mar-
qué. De plus, le niveau de diffusion est nettement
plus faible, l’épaisseur de la paroi amortissant les quence pour différentes pressions incidentes. Le
oscillations de la microbulle. signal transmis est composé de 10 cycles à
2,25 MHz. Pour la plus faible amplitude acous-
Propriétés non linéaires tique, correspondant à un index mécanique de
Un exemple des mesures des propriétés non 0,01, les microbulles se comportent principale-
linéaires de produit de contraste est donné sur la ment linéairement, même si une composante
figure 17. Les courbes montrent les réponses des non linéaire est générée à 5 MHz, la fréquence
microbulles de SonoVue® en fonction de la fré- harmonique. Son amplitude est à – 20 dB, en
Section efficace de diffusion [cm2]
Section efficace de diffusion [cm2]
0,12
!
0,012
0,0012
0 2 4 6 8 10 12
Fig. 16 - Section efficace du Quantison® et de SonoVue®.

dessous de l’amplitude de la composante princi-

pale. Lorsque la pression incidente est augmentée
Amplitude normalisée [dB]

(index mécanique à 0,35), les microbulles de
SonoVue®, démontrent un comportement non
linéaire. On peut apprécier différentes compo-
santes harmoniques, du deuxième harmonique
jusqu’au cinquième harmonique à presque
12 Mhz. Dans ce cas, la composante à deux fois la
fréquence incidente est à moins de 10 dB par
rapport à la composante fondamentale. Lorsque
l’index mécanique est de 1,4, les microbulles Fréquence [MHz]
démontrent toujours des oscillations non
linéaires. Néanmoins, à cette pression acoustique Fig. 18 - Spectre montrant un sous-harmonique et un ultra-
élevée, la destruction des microbulles est égale- harmonique (figure P. Frinking).
ment présente. Ces composantes harmoniques
ne sont plus stationnaires car elles dépendent du mission d’ondes acoustiques relativement lon-
mécanisme de destruction. gues (plusieurs cycles) et de préférence proche de
Comme l’ont montré les simulations, les deux fois la fréquence de résonance des micro-
réponses non linéaires des microbulles ne se bulles (35). L’utilisation de sous-harmonique en
limitent pas à la génération de composantes har- imagerie échographique fournira une meilleure
moniques, à deux fois ou plus que la fréquence détection des microbulles, au détriment de la
fondamentale, mais des composantes sous-har- résolution axiale.
moniques et ultraharmoniques sont également Il est aussi intéressant d’étudier la production
générées sous certaines conditions ultrasonores. de la composante sous-harmonique et ultrahar-
La figure 17 montre un exemple de mesures de monique en fonction de la taille de la microbulle.
sousharmonique et d’ultraharmonique obtenues Dans ce cas, des microbulles d’air nues plus
avec des microbulles de SonoVue® soumises à grosses que celles utilisées en contraste ultraso-
une onde ultrasonore de 30 cycles à 3,5 MHz et nore sont produites grâce à un générateur de
une pression de 120 kPa. La figure 18 montre, en microbulles (36). La figure 19 présente le niveau
plus de la composante fondamentale, une com- du sous-harmonique et du premier ultraharmo-
posante harmonique à deux fois la fréquence nique en fonction du diamètre de la microbulle.
transmise, une composante sous-harmonique à L’onde ultrasonore est composée de 10 cycles à la
la moitié de la fréquence transmise et une com- fréquence de 360 kHz, générant une pression
posante ultraharmonique à 1,5 fois la fréquence acoustique de 165 kPa. Pour une pression en deçà
incidente. Les composantes sous-harmoniques et de 130 kPa, aucune composante sous-harmonique
ultraharmoniques sont à – 15 et – 25 dB du ne fut générée. Pour une pression de 165 kPa, un
maximum de la composante fondamentale, donc maximum d’énergie est généré à la fréquence du
de niveaux suffisamment élevés pour être détec-
tées. Néanmoins, la génération de sous-harmo-
nique et d’ultraharmonique nécessite la trans-
Amplitude normalisée [dB]
Amplitude [dB]
Rayon [µm]
Fréquence [MHz]
Fig. 19 - Amplitude du sous-harmonique (cercles) et du
Fig. 17 - Réponses fréquentielles du produit de contraste premier ultraharmonique (triangles) en fonction du rayon
SonoVue® soumis à différentes pressions acoustiques. de la microbulle.
sous-harmonique par une microbulle de 32 µm de sonore. La diamètre de la microbulle est calculé en

diamètre. Cette taille correspond à deux fois la déterminant son contour, et est tracé en fonction
taille de résonance comme prédit par la théorie. du temps.
Pour des microbulles légèrement plus petites ou
plus grosses que cette taille, on observe une baisse Propriétés linéaires
très rapide du niveau du sous-harmonique. Seules
les microbulles avec un diamètre compris entre 20 La figure 21 montre le résultat de l’insonification
et 40 µm génèrent une composante sous-harmo- d’une microbulle de SonoVue® (fig. 20) par une
nique. Les mêmes conclusions s’appliquent pour onde de 50 kPa d’amplitude à 1.8MHz. La
la composante ultraharmonique. cadence optique est de 16 MHz (16 millions
d’images par seconde). La figure 21A montre la
variation du diamètre de la microbulle en fonc-
Méthodes optiques tion du temps. La taille initiale de la microbulle
Dans le cas des méthodes optiques, le compor- est de 7,2 µm. L’oscillation de la microbulle est
tement de microbulles individuelles soumises à faible, caractérisée par une variation du diamètre
un champ ultrasonore est exploré. Cette explo- de l’ordre de 3,5 %. Ces faibles oscillations n’in-
ration permet de déterminer leur comporte- duisent pas de comportements non linéaires, ce
ment ultrasonore en fonction de la taille et de qui est confirmé par le spectre fréquentiel des
la paroi. Les méthodes optiques nécessitent oscillations (fig. 21B), où une seule composante
l’utilisation de microscopes optiques à forts fréquentielle est présente, à savoir la composante
grossissements et de caméra à cadences très éle- fondamentale à 1,8 MHz.
vées. Afin d’étudier le comportement de micro-
bulles gazeuses, Brandaris, une caméra ultrara-
pide, a été développée dans le laboratoire
Experimental Echocardiography à Rotterdam,
aux Pays-Bas. Cette caméra est capable d’opérer
à une cadence maximale de 25 millions
d’images par seconde (25 MHz) et d’enregistrer
128 images par acquisition. Les acquisitions
peuvent être répétées toutes les 40 ms, permet-
tant d’explorer les mêmes microbulles avec
plusieurs excitations. Une description tech-
nique détaillée de cette caméra et son principe
de fonctionnement sont donnés sur le site Web
www.brandaris128.nl, ainsi que dans la publi-
cation de Chin et al. (37).
Les résultats obtenus avec Brandaris consistent Fig. 20 - Image optique d’une microbulle de SonoVue®, de
en 128 images pour chaque insonification ultra- 7,2 µm de diamètre avant insonification.
Diamètre [µm]
[dB]
Temps Fréquence [MHz]

A B
Fig. 21 - Mesure optique démontrant des oscillations linéaires de la microbulle de SonoVue® (7,2 µm) insonifiée à 1,8 MHz
et 50 kPa : A) Variation du diamètre ; B) Spectre fréquentiel.
Diamètre [µm]
[dB]
Temps [µs] Fréquence [MHz]
A B
Fig. 22 - Mesure optique démontrant des oscillations non linéaires d’une microbulle de SonoVue® insonifiée à 1 MHz et à
200 kPa : A) Variation du diamètre ; B) Spectre fréquentiel.
Propriétés non linéaires (130 kHz), tandis que la figure 23B présente ses
mêmes oscillations à la fréquence du second har-
Un exemple d’oscillations non linéaires avec une monique (260 kHz). L’amplitude des oscillations à
microbulle de SonoVue® est donné sur la la fréquence fondamentale montre un maximum
figure 22. La microbulle a un diamètre initial de pour une microbulle possédant un rayon initial de
3,7 µm et démontre un comportement haute- 24 µm. Ce rayon correspond à la taille de réso-
ment non linéaire caractérisé par une courbe de nance théorique estimée par l’équation 5. Pour les
diamètre asymétrique. Ceci est confirmé par le microbulles possédant un rayon s’éloignant de la
spectre fréquentiel qui montre la présence de résonance, l’amplitude des oscillations décroît très
composantes harmoniques à 2, 3 et 4 fois la fré- rapidement. Cependant, il est à noter que cette
quence incidente. baisse est plus prononcée pour les microbulles
Afin d’étudier le comportement non linéaire supérieures à la taille de résonance. Les oscillations
des microbulles en fonction de leur taille, des des microbulles à la fréquence du second harmo-
microbulles plus larges que celles utilisées en nique montrent un comportement différent. Une
contraste ultrasonore sont produites grâce à un amplitude maximale des oscillations est aussi
générateur de microbulles (36). Dans ce cas, obtenue pour une microbulle à la résonance
chaque microbulle est individuellement insonifiée (24 µm). Les microbulles plus grosses que la taille
par une onde acoustique de 8 cycles, dont la fré- de résonance montrent une baisse rapide de leurs
quence est de 130 kHz et la pression acoustique de vibrations. Cependant, les microbulles plus petites
20 kPa. La figure 23A présente les oscillations en que le rayon de résonance se comportent diffé-
fonction du rayon, à la fréquence fondamentale remment. L’amplitude des oscillations décroît très
(Rmax-Rmin)/R0
(Rmax-Rmin)/R0
Rayon [µm] Rayon [µm]

A B
Fig. 23 - Amplitude des oscillations du diamètre d’une microbulle d’air en fonction de son rayon initial : A) à la fréquence
fondamentale ; B) à la fréquence du second harmonique.
rapidement pour des microbulles légèrement plus Destruction des microbulles

petites que la résonance. Pour les microbulles pos- La destruction des microbulles a été confirmée
sédant un rayon proche de la moitié de la réso- par des mesures acoustiques et optiques (39) et
nance (dans ce cas particulier, 12 µm), les oscilla- utilisée actuellement comme moyen d’imagerie
tions augmentent de nouveau, ce qui confirme la avec l’imagerie intermittente (cf. chapitre
théorie selon laquelle les microbulles possédant Principes physiques des méthodes d’imagerie de
une taille équivalente à un demi de la taille de contraste). Pendant leur destruction, les micro-
résonance génèrent aussi de fortes composantes bulles émettent un signal non linéaire de très
harmoniques. forte amplitude, permettant de les distinguer des
tissus non perfusés. Plus récemment, la destruc-
tion des microbulles s’est avérée utile également
Oscillations de surface pour des applications thérapeutiques dans les-
et destruction des microbulles quelles les microbulles peuvent être utilisées
comme véhicule de composantes thérapeutiques
Modes de surfaces (drogues-gènes).
Les résultats présentés précédemment ont été Un exemple de destruction de microbulle du
obtenus en utilisant des pressions acoustiques produit PB127 est donné sur la figure 25. Cette
suffisamment faibles pour maintenir la forme de microbulle est composée d’une bisphère, qui
la microbulle constante durant ses pulsations et consiste en une double couche polymère/albumine
lui permettre d’osciller volumétriquement. encapsulant du nitrogène (cf. chapitre Carac-
Cependant, pour des pressions acoustiques éle- téristiques physiques des agents de contraste). L’onde
vées, la microbulle peut prendre différentes d’excitation contient 10 périodes à 1,7 MHz avec
formes oscillatoires, connues sous le nom d’oscil- un index mécanique de 1,3. La destruction de la
lations de surface. Ce changement de forme peut microbulle de PB127 est caractérisée par la fissure
être décrit comme la superposition d’une sphère de sa paroi et la libération de son contenu gazeux
et d’un harmonique sphérique de différent sous forme de microbulles nues. La pression
mode n, avec n = 2, 3, 4, … Le cas où n = 1 cor- acoustique appliquée est suffisamment forte pour
respond aux oscillations volumétriques de la libérer le gaz sous forme de microbulle nue relati-
microbulle et est appelé mode de volume. Plus de vement instantanément, pendant la phase de com-
détails concernant les modes de surface ainsi que pression de l’onde ultrasonore (39).
les différentes études qui leur ont été consacrées
sont donnés par Leigthon (38). La figure 24 pré-
sente un exemple d’acquisitions optiques réali- Conclusion
sées avec Brandaris qui montre différents modes
de surface d’une microbulle nue, correspondant L’interaction d’une onde ultrasonore et d’une
au cas où n = 2, 3, 4 et 5. La fréquence de trans- microbulle gazeuse peut être décrite par un méca-
mission est fixée à 130 kHz et la pression acous- nisme passif ou actif. Le mécanisme passif traduit
tique délivrée varie entre 37 kPa et 150 kPa. la différence d’impédances acoustiques entre la
microbulle et le milieu environnant, alors que le
mécanisme actif exprime le phénomène de réso-
nance propre aux microbulles de gaz. L’étude de la
Fig. 25 - Microbulle de PB127 avant insonification : A) Écla-

Fig. 24 - Exemples d’oscillations de surface d’une microbulle tement de la microbulle de PB127 ; B) échappement de son
nue observées avec la caméra Brandaris. contenu gazeux (1,7 MHz, MI = 1,3).
dynamique de la microbulle dans un champ ultra- 6. Harvey E (1951) Decompression sickness, J. Fulton and
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mètres de l’onde incidente et des caractéristiques growth, Aerospace Medecine, vol. 3: 1062-9
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L’une des propriétés principales des microbulles Rep
est la fréquence de résonance. À la résonance, la 10. Coakley WT, Nyborg LN (1978) Cavitation: Dynamics of
réflexion de la microbulle est maximale, mais son gas bubbles ; applications, in Ultrasound: Its applications
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de réflexion, la durée temporelle de la réponse s’al- Elsevier Scientific Publishing Company, vol. 3: 77-159
longe lorsque la microbulle est irradiée proche de 11. M. Versluis M, van der meer S, Lohse D et al. (2004)
sa résonance, produisant ainsi un écho plus long Microbubble surface modes, in IEEE Ultrasonics sympo-
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Principes physiques des méthodes
d’imagerie de contraste
A. Bouakaz, P. Palanchon, A. Bleuzen, J.-M. Correas et F. Tranquart
Introduction récents se sont considérablement améliorées

avec, dans le même temps, l’apparition de
Les applications cliniques de l’imagerie ultraso- séquences d’imagerie spécifiques qui tirent avan-
nore se sont largement élargies depuis ces der- tage des propriétés non linéaires des microbulles
nières décennies. L’imagerie ultrasonore est qui composent ces produits de contraste.
reconnue aujourd’hui comme une technique de Nous allons décrire dans ce chapitre les nou-
diagnostic établie et fiable. Plusieurs progrès velles méthodes ultrasonores utilisées pour
dans les équipements et l’appareillage ultraso- détecter et visualiser les produits de contraste.
nore ont contribué à la compréhension de l’ana- En plus des méthodes introduites en pratique
tomie et la fonction des différents organes. Avec clinique, d’autres techniques sont en cours de
l’introduction de l’imagerie en deux dimensions développement et d’évaluation, et seront abor-
(2D) en temps réel, diverses structures anato- dées dans ce chapitre.
miques du corps sont visualisées de façon non
invasive. De plus, les mesures du flux sanguin
dans les larges vaisseaux et dans le cœur sont Interaction microbulles-ultrasons
devenues possibles grâce aux techniques
Doppler. Par ailleurs de nouvelles applications Les produits de contraste pour ultrasons modi-
ultrasonores sont devenues possibles grâce à des fient les propriétés physiques des tissus et donc le
innovations technologiques importantes. comportement des ondes ultrasonores qui les
L’imagerie tridimensionnelle (3D) en temps réel traversent. Le mécanisme d’action associe, à des
est devenue actuellement une réalité en utilisant degrés divers selon les agents, une augmentation
des capteurs constitués de barrettes matricielles de l’intensité du faisceau ultrasonore rétrodif-
contenant plus de 3 000 éléments (1), chacun de fusé, une atténuation du faisceau ultrasonore et
la taille d’un cheveu. En utilisant ces capteurs, une diminution de la vitesse des ultrasons. Le
des échographes commercialisés sont capables principal effet utilisé par les agents de contraste
de fournir des images volumétriques en temps ultrasonores est l’augmentation de l’intensité du
réel, et avec une résolution et une qualité champ ultrasonore rétrodiffusé.
d’images très satisfaisantes. Avec l’arrivée des Cette rétrodiffusion peut être classée en deux
produits de contraste ultrasonores, l’échogra- catégories : passive et active. La microbulle réflé-
phie a connu une avancée majeure, quel que soit chit passivement l’onde incidente en raison de la
l’organe considéré. S’ils facilitaient seulement différence d’impédance acoustique entre le milieu
certaines explorations difficiles à leurs débuts, environnant (tissu, eau) et la microbulle (gaz).
aujourd’hui ils augmentent nettement les per- En plus de la rétrodiffusion passive, la micro-
formances de l’échographie, en particulier pour bulle agit comme un réflecteur actif en devenant
la détection et la caractérisation des lésions elle-même une source d’ultrasons. Sous l’action
focales hépatiques. Ils donnent aussi accès à des d’une onde ultrasonore, la microbulle est entraî-
explorations dynamiques et à des données quan- née dans des pulsations volumétriques. Dans le
titatives. Les capacités des produits de contraste cas le plus simple, la taille de la microbulle dimi-
nue pendant la phase de compression de l’onde type du produit de contraste, et principalement

ultrasonore (pression positive) et augmente pen- de la paroi utilisée pour encapsuler les micro-
dant la phase de décompression de l’onde. Les bulles. Souvent, pendant la destruction de la
variations de taille de la microbulle dépendent de microbulle, le gaz qu’elle contient est libéré dans
la fréquence de l’onde incidente et sont maximales le milieu aqueux qui l’entoure.
pour la fréquence de résonance (cf. chapitre La figure 2 résume les différentes réponses de
Dynamique de la microbulle). Ce phénomène de la microbulle et les régimes acoustiques corres-
résonance est très important car la microbulle pondants. Naturellement, ces zones acoustiques
résonante augmente de façon significative l’ampli- se chevauchent entre elles en fonction du produit
tude du signal réfléchi. de contraste interrogé et ne sont donc pas facile-
En raison du phénomène de résonance, les ment séparables. Ces régimes acoustiques sont
microbulles ne répondent pas de la même groupés en fonction de la pression acoustique du
manière aux excitations ultrasonores que les tis- champ ultrasonore, incident produit par l’écho-
sus. En effet, les microbulles interagissent active- graphe ou en fonction de l’index mécanique
ment avec le processus d’excitation. Cette interac- (IM) (2). L’IM, défini par mesure de sécurité et
tion dépend des paramètres d’interrogation, imposé aux constructeurs d’échographes par
notamment la pression négative de raréfaction et l’organisme américain d’habilitation FDA (Food
la fréquence incidente. La réponse de la micro- and Drug Administration), exprime la quantité
bulle peut ainsi être séparée en trois régimes de travail mécanique exercée sur une microbulle
acoustiques. Pour de faibles pressions acous- pendant la moitié d’une période ultrasonore. Il
tiques, la compression et la dilatation de la est défini comme la pression négative en méga-
microbulle sont symétriques et de faible ampli- pascal divisée par la racine carrée de la fréquence
tude. Ainsi, la taille de la microbulle varie faible- ultrasonore en mégahertz. En fonction des
ment, mais linéairement avec l’amplitude de la recommandations d’usage des ultrasons, cet
pression acoustique. Pour des amplitudes acous- index se situe dans une plage comprise entre 0 et
tiques supérieures, la compression de la micro- 1,9 la valeur maximale autorisée.
bulle est plus faible que sa dilatation. La rigidité
de la microbulle variant localement en fonction
des phases de compression et d’expansion, la dila- P− [M P a]
IM = (1)
tation de la microbulle est alors plus facile que sa f [M Hz]
compression. Cette différence dans le comporte-
L’IM disponible sur les machines correspond
ment élastique de la microbulle pendant les
à la valeur maximale de la pression acoustique à
phases de compression et de dilatation engendre
la distance focale de la sonde. Néanmoins, cette
une asymétrie dans sa réponse, caractéristique de
pression n’est pas constante sur l’image entière et
la génération de composantes fréquentielles non
varie considérablement en fonction de la profon-
linéaires, appelées harmoniques (fig. 1). Pour des
deur et de la distance radiale.
pressions acoustiques beaucoup plus élevées, la
microbulle se rompt. La destruction de la micro- La figure 2 démontre qu’à faibles indices méca-
bulle est un phénomène qui dépend fortement du niques, les microbulles réfléchissent de façon
linéaire mais apportent une amélioration consé-
quente à l’écho ultrasonore en provenance des
vaisseaux sanguins, essentiellement en mode
Oscillations symétriques Oscillations asymétriques
Doppler. Néanmoins, ce mode d’imagerie, appelé
Pression acoustique Pression acoustique mode fondamental ou conventionnel, est de
moins en moins utilisé en raison de ses limitations
incontestables dans plusieurs applications.
Lorsque l’intensité du champ ultrasonore est aug-
mentée, à des index mécaniques supérieurs à 0,1,
Taille initiale les microbulles se comportent de façon non
linéaire en générant des composantes fréquen-
tielles harmoniques. Ces pressions sont suffisam-
ment élevées pour induire les microbulles dans
Rayon de la bulle Rayon de la bulle
des vibrations non linéaires stables sans les
détruire. Dans ce régime, les composantes géné-
Fig. 1 - Oscillations symétriques (linéaires) et asymétriques (non rées par les microbulles sont des composantes non
linéaires) d’une microbulle soumise à une onde de pression. linéaires stationnaires et la détection sélective de
Principes physiques des méthodes d’imagerie de contraste 47
Fig. 2 - Régimes acoustiques de la microbulle en fonction de l’index mécanique.
ces composantes représente la base de l’imagerie Méthodes d’imagerie de contraste

harmonique. Ce mode est devenu actuellement le
mode d’imagerie par défaut en échographie de Imagerie fondamentale
contraste. Plusieurs nouvelles méthodes d’image-
rie non linéaires basées sur l’imagerie harmonique Avec les premières utilisations des microbulles en
sont maintenant disponibles. L’imagerie par inver- imagerie ultrasonore, il était supposé que l’imagerie
sion de phase (Pulse Inversion) et l’imagerie par conventionnelle en mode B, dite maintenant ima-
modulation d’amplitude (Power modulation) ou gerie fondamentale, serait suffisante pour détecter
des combinaisons de ces deux techniques repré- les microbulles et obtenir des images de contraste
sentent des versions sophistiquées de l’imagerie de meilleure qualité. Les microbulles ont effective-
harmonique et sont toutes basées sur le compor- ment démontré une amélioration de l’échogénéité
tement non linéaire et stationnaire des micro- des cavités cardiaques, par exemple, et une aug-
bulles. Néanmoins, avec les nouvelles générations mentation significative de l’intensité des signaux
de produits de contraste, les oscillations non Doppler après injection intraveineuse. L’apport des
linéaires des microbulles peuvent être induites à microbulles de contraste atteint 25 à 30 dB en
des index mécaniques plus bas (< 0,1). mode Doppler en fonction de leur concentra-
tion (5). En utilisant ce mode conventionnel, les
Pour des index mécaniques plus élevés, les microbulles peuvent être détectées dans les struc-
microbulles peuvent être détruites. Bien que la des- tures vasculaires larges (cavités cardiaques), les
truction des microbulles soit évitée dans la majo- cavités naturelles (vessie, cavités pyélocalicielles
rité des modes d’imagerie, elle est également dilatées) ou dans certains organes superficiels (rein
exploitée dans d’autres applications (3). Pour la transplanté) avec cependant une sensibilité
majorité des produits de contraste existants, des médiocre aux index mécaniques utilisés. La diffé-
index mécaniques supérieurs à 0,3 provoquent la rence d’échogénicité entre les microbulles et les
destruction partielle ou totale des microbulles. structures réfléchissantes à la fréquence fondamen-
Néanmoins, cette destruction dépend fortement tale comme les parois vasculaires est trop faible
de la taille de la microbulle et de l’enveloppe biolo- pour autoriser une utilisation large dans ce mode.
gique qui l’entoure (4). La destruction des micro-
bulles s’accompagne de générations de compo-
santes harmoniques transitoires. Le caractère tran-
Imagerie harmonique en mode B
sitoire s’explique par la libération et l’échappement Après l’introduction des agents de contraste, il
du contenu gazeux des microbulles après destruc- s’est avéré relativement rapidement que les
tion (4). Ces microbulles libérées (nues) agissent méthodes d’imagerie conventionnelles n’étaient
ainsi comme des réflecteurs très efficaces et forte- pas suffisamment sensibles pour la détection et
ment non linéaires, mais dont la durée de vie est l’imagerie des produits de contraste. En effet, ces
très limitée. La destruction des microbulles est la méthodes (mode-B et Doppler) sont dévelop-
base du mode d’imagerie dit imagerie intermit- pées à l’origine pour l’imagerie des tissus dont les
tente (Triggered imaging). Ces techniques à base de propriétés acoustiques sont tout à fait différentes
destruction de microbulles restent aujourd’hui les de celles des microbulles gazeuses. La principale
méthodes les plus sensibles pour la détection et différence se situe dans la façon dont se compor-
pour l’imagerie de contraste, particulièrement en tent les tissus et les microbulles en réflexion. Les
cardiologie pour l’estimation des perfusions myo- tissus sont des réflecteurs ultrasonores parfai-
cardiques. tement linéaires. En d’autres termes, les tissus
insonifiés par ultrasons ne réfléchissent qu’à la réduite avec de nouvelles stratégies de codage
fréquence d’excitation, indépendamment de telles que la méthode d’inversion de phases.
l’amplitude acoustique appliquée et de la fré- De plus, pour induire les microbulles dans des
quence incidente. Par contre, les microbulles, de vibrations non linéaires, l’amplitude acoustique
part leur compressibilité, se comportent non transmise doit être suffisamment élevée.
linéairement, en réfléchissant de l’énergie ultra- Néanmoins, les ultrasons transmis à fortes ampli-
sonore, non seulement à la fréquence d’excita- tudes acoustiques ne se propagent plus de façon
tion, mais à des fréquences harmoniques, mul- linéaire mais non linéairement (6, 7) comme
tiples entiers de la fréquence d’excitation. C’est démontré sur la figure 4. Ainsi, la propagation des
sur cette propriété ou signature acoustique que ultrasons est accompagnée de générations de com-
repose la totalité des méthodes d’imageries har- posantes fréquentielles harmoniques, notamment
moniques des produits de contraste. la composante à 2 f0. Pour des pressions acous-
En mode d’imagerie harmonique de con- tiques suffisamment élevées, des distorsions de
traste, la deuxième composante fréquentielle, l’onde ultrasonore se créent et s’accumulent en
appelée fréquence harmonique, est utilisée pour fonction de la profondeur de propagation. Ces dis-
construire l’image échographique en mode B. torsions sont responsables de la création de fré-
Dans ce cas, l’onde incidente se propage à la fré- quences harmoniques en fonction de la distance
quence f0, et l’image reconstruite est composée bien qu’elles soient absentes à la source, c’est-à-dire
uniquement autour de la fréquence 2 f0. Cette à la surface du transducteur (fig. 4A). Ces compo-
méthode permet une meilleure détection des santes non linéaires, notamment la composante à
microbulles car les tissus ne contenant pas des 2f0, seront réfléchies de façon linéaire par la micro-
microbulles ne réfléchissent pas à cette fréquence. bulle et les tissus et viendront contaminer ou mas-
Afin d’augmenter la sensibilité du mode har- quer la composante non linéaire à 2 f0 générée par
monique pour la détection des microbulles, le processus de réflexion non linéaire par la micro-
chevauchement spectral en transmission entre la bulle. Ainsi, toutes les méthodes d’imagerie de
composante fondamentale et la composante har- contraste basées sur la non linéarité des micro-
monique doit être minimal, pour éviter la trans- bulles se trouvent dégradées à cause de la compo-
mission de la composante fréquentielle à 2f0 et, sante harmonique résiduelle provenant des tissus.
par conséquent, la contamination de la compo- Par conséquent, l’amplitude acoustique transmise
sante harmonique due aux microbulles. Comme doit être réduite, afin de minimiser cette influence.
le montre la figure 3, ceci est assuré en transmet- Bien que le processus de propagation non
tant des signaux à bande fréquentielle étroite, linéaire soit indésirable en imagerie échogra-
mais évidemment aux dépens de la résolution phique de contraste, il s’est avéré que l’imagerie
axiale du système d’imagerie. Ceci reste une des tissus en mode harmonique, sans injection de
contrainte majeure en imagerie harmonique car microbulles, présente des avantages certains en
il faut constamment trouver un compromis entre termes de qualité d’image. L’imagerie harmonique
la résolution de l’image échographique et la sen- des tissus, appelée imagerie harmonique native,
sibilité de la méthode de détection des micro- améliore considérablement la qualité de l’image
bulles. Cette contrainte est néanmoins fortement comparée à la méthode d’imagerie fondamentale.
A Transmission B Distance focale

Bande du transducteur
Sensibilité
0 0
[dB]
[dB]
-50 -50
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Fig. 4 - Simulations de la propagation non linéaire d’une

f0 Fréquence 2f0 onde de 2 MHz, 3 cycles, 400 kPa générée par un transduc-
teur monoélément focalisé à 60 mm : A) onde à la surface
Fig. 3 - Bande passante du transducteur démontrant le che- du transducteur et son spectre correspondant ; B) distorsion
vauchement entre la bande de transmission et la bande de de l’onde ultrasonore après propagation dans le milieu et
réception pour l’imagerie harmonique. son spectre.
Imagerie harmonique des tissus situés loin du lobe principal. Cette caractéristique
(imagerie harmonique native) est démontrée par la figure 5B sur laquelle sont
tracés les profils latéraux normalisés du champ
Jusqu’à récemment, le développement de l’ima- acoustique à la fréquence fondamentale et har-
gerie ultrasonore se basait sur des hypothèses monique. Le champ harmonique démontre une
implicites et commodes assumant que les ondes suppression conséquente de l’amplitude des lobes
ultrasonores se propagent dans les tissus de façon secondaires. La troisième propriété du champ
linéaire. Malheureusement, ces assomptions se harmonique responsable de l’amélioration de la
sont avérées invalides aux fréquences et intensi- qualité de l’image est la largeur du faisceau ultra-
tés utilisées actuellement (8). À présent, il a été sonore harmonique. Comme le démontre la
démontré que les ondes ultrasonores subissent même figure, le champ harmonique est plus
des distorsions graduelles dans presque toutes les étroit que le champ fondamental, avec une réduc-
utilisations médicales (7, 9, 10, 11). La distorsion tion de la largeur de faisceau de l’ordre de 35 %.
est due à d’infimes non linéarités qui déforment Cette réduction de la largeur du faisceau se tra-
graduellement l’onde ultrasonore donnant nais- duit par une amélioration de la résolution latérale
sance à des fréquences harmoniques qui n’étaient des images ultrasonores à cette fréquence.
pas présentes à la source (12, 13). L’imagerie Ces propriétés expliquent pourquoi une
sélective des composantes harmoniques améliore meilleure qualité d’image est obtenue en mode
considérablement la qualité des images ultraso- harmonique. La figure 6 montre un exemple
nores. Cette technique, appelée imagerie harmo- dans lequel sont données l’image en mode fon-
nique native, a émergé récemment comme une damentale et l’image en mode harmonique d’un
tendance majeure de l’imagerie ultrasonore et est kyste rénal. L’image harmonique démontre une
actuellement installée sur toutes les machines meilleure délimitation des contours en réduisant
récentes d’échographie. le bruit de fond (appelé haze en anglais) créée par
réverbérations.
L’amélioration de la qualité des images har-
moniques repose sur trois caractéristiques du
champ acoustique harmonique. Les composantes
fréquentielles harmoniques sont générées gra-
duellement en fonction de la distance de propa-
gation. Ainsi, proche de la sonde échographique,
le niveau du signal harmonique est très faible, et,
en conséquence, toutes les interférences et réver-
bérations issues d’obstacles du champ proche tels
que la peau, les côtes ou le tissu graisseux seront
fortement réduites. Ces réverbérations sont res-
ponsables, en effet, de nombreux artefacts sur
l’image ultrasonore. Un exemple de simula-
tions (7) montrant des composantes fréquen-
tielles fondamentales et harmoniques du champ
acoustique d’une sonde ultrasonore est donné sur
la figure 5. La courbe du champ harmonique axial
(fig. 5A) démontre son caractère cumulatif, ce qui
se traduit par une intensité très faible de la sonde
et une augmentation en fonction de la distance de
propagation. La deuxième principale caractéris-
tique se manifeste dans le champ harmonique
latéral (fig. 5B) et traduit par le niveau très faible
des lobes secondaires et des lobes images (ou gra-
ting lobes) à cette fréquence. En raison de la rela-
tion non linéaire entre la composante harmo- Fig. 5 - Simulations de la propagation non linéaire d’une
nique et la composante fondamentale, le champ onde de 2 MHz, 3 cycles, 400 kPa générée par un transduc-
harmonique présente une suppression impor- teur monoélément focalisé à 60 mm : A) champ acoustique
tante des lobes secondaires et des lobes images. axial fondamentale (ligne en pointillets) et harmonique
Ces lobes sont connus pour être responsables des (ligne en continu), B: champ acoustique radial fondamen-
artefacts provenant d’obstacles ou de réflecteurs tale (ligne en pointillets) et harmonique (ligne en continu).
Doppler harmonique de puissance 16) s’est avéré efficace et beaucoup plus sensible
en termes de rapport signal à bruit et de détec-
La technique d’imagerie harmonique de tion de flux (17). En mode Doppler puissance,
contraste permet d’augmenter les échos prove- l’intensité du signal Doppler est visualisée et se
nant des microbulles tout en diminuant ceux qui trouve nettement amplifiée en injectant un pro-
proviennent des tissus. Sa combinaison avec le duit de contraste, ce qui augmente significative-
mode Doppler permet, non seulement d’augment la détectabilité des très faibles flux dans les
menter l’intensité de l’écho Doppler, mais égale- petits vaisseaux.
ment de réduire les bruits dus aux mouvements Les techniques Doppler de puissance sont
des tissus. Ainsi, les méthodes Doppler spectrales basées sur la transmission de plusieurs signaux
harmoniques combinées aux produits de ultrasonores dans la même ligne de tir. Elles
contraste permettent d’augmenter de façon sont ainsi sensibles aux variations qui se pro-
significative le rapport du signal au bruit des duisent dans la cible et qui se traduisent sur les
échos provenant de la circulation sanguine jus- échos reçus successivement. Par conséquent, la
qu’à des niveaux supérieurs à 30 dB (14). Les destruction des microbulles entre deux ou plu-
méthodes Doppler se trouvent néanmoins limi- sieurs transmissions successives se trouve détec-
tées pour la détection des flux dans les petits vais- tée par le mode Doppler puissance. Une des
seaux. Plusieurs études ont démontré que les méthodes basée sur la destruction des micro-
méthodes Doppler sont efficaces dans le cas de bulles en mode Doppler de puissance est celle
flux rapides qui engendrent des fréquences utilisant des émissions synchronisées. Cette
Doppler assez élevées par rapport aux fréquences méthode appelée Doppler harmonique puis-
Doppler engendrées par le mouvement des tissus sance intermittente consiste à transmettre plu-
environnants. Dans le cas de vaisseaux ou le sang sieurs ondes sur la même ligne de tir de l’image
circule lentement, le décalage de la fréquence et de comparer les échos reçus. Les échos sont
Doppler devient très faible et difficilement détec- identiques en l’absence de mouvement ou de
table. De plus, dans ces vaisseaux, le volume de destruction de microbulles. Si les microbulles
sang diminue, réduisant par conséquent la sont détruites par l’une des ondes, une forte
concentration de microbulles et ainsi l’amplitude décorrélation entre les échos successifs est
de l’écho ultrasonore. Dans de telles situations, engendrée, donnant naissance à un fort signal
les échos des tissus avoisinants sont souvent plus Doppler. En l’absence de microbulles, la décor-
intenses et les vitesses de circulation très faibles rélation est faible et provient uniquement du
ne permettent plus aux méthodes Doppler clas- mouvement des tissus. Cette technique, utili-
siques d’être performantes. Ces situations sont sant des pressions acoustiques destructives, est
rencontrées dans le myocarde pour la détection l’une des méthodes les plus sensibles pour
de la perfusion capillaire où les vitesses de circu- l’imagerie de contraste.
lation se trouvent souvent plus faibles que les
vitesses de mouvements du tissu cardiaque (clut-
ter). Dans ces cas, le mode Doppler de puissance Imagerie par inversion de phases
harmonique (power Doppler) qui ne fournit pas
des informations concernant la direction du flux Comme nous l’avions décrit précédemment,
mais visualise l’intensité du signal Doppler (15, l’imagerie en mode harmonique impose un com-
A B
Fig. 6 - Exemple clinique de kyste rénal : A) image en mode fondamental (transmission et réception à 4MHz) ; B) image en
mode harmonique (transmission à 2MHz et réception à 4MHz).
promis entre la résolution axiale du système s’annule. Pour un réflecteur non linéaire tel
d’imagerie et le contraste de l’image. À cause de qu’une microbulle, les réponses aux deux impul-
la bande fréquentielle limitée des transducteurs, sions ne sont pas des copies inversées. Leur
les signaux transmis doivent posséder des bandes somme sera ainsi non nulle et dépendra princi-
fréquentielles étroites afin de réduire le chevau- palement du degré de non linéarité présenté par
chement entre la bande fondamentale et la bande le réflecteur non linéaire (les microbulles). En
harmonique. De plus, les composantes harmo- utilisant cette technique d’inversion de phases,
niques reçues doivent être suffisamment sépa- l’intensité et la durée de la détection des micro-
rables de la composante fréquentielle fondamen- bulles sont améliorées. Ceci est principalement
tale afin d’assurer un filtrage uniquement autour lié à la sensibilité de cette méthode qui permet
du second harmonique. Une nouvelle méthode d’utiliser des pressions acoustiques non destruc-
d’imagerie harmonique de contraste qui permet tives et d’exploiter toute la bande fréquentielle
de surmonter ce conflit est connue sous le nom du transducteur. En radiologie ou l’imagerie en
de pulse inversion ou méthode par inversion de émission continue est importante, la technique
phases (18). Cette technique est basée sur les asy- par inversion de phases a amélioré considérable-
métries des oscillations des microbulles entre les ment la qualité des images échographiques de
phases de compression et de dilatation et détecte contraste, permettant une meilleure détection et
ainsi toutes les composantes non linéaires paires. caractérisation des tumeurs (19).
Elle a l’avantage d’opérer sur toute la bande fré- Étant donné que la méthode d’inversion de
quentielle du transducteur et donc d’améliorer la phases est basée sur la transmission de plus d’une
résolution. De plus, cette technique ne nécessite onde, elle se trouve sensible aux mouvements des
pas des puissances acoustiques élevées, ce qui tissus qui créent ainsi des artefacts, notamment
permet de réaliser une imagerie en temps réel dans les applications cardiaques. Le mouvement
(non intermittente). En imagerie par inversion des tissus entre les deux ondes transmises
de phases, une séquence de deux impulsions suc- engendre des différences entre les échos linéaires
cessives est transmise. La deuxième onde, trans- qui ne s’annulent pas suffisamment comme pour
mise après un délai approprié, est une réplique les cibles stationnaires. Pour y remédier, cette
inversée de la première onde (fig. 7). Dans le cas méthode a été combinée avec les techniques uti-
d’un réflecteur linéaire, la réponse à la deuxième lisant des traitements Doppler donnant nais-
onde est une réplique inversée de la réponse à la sance à une méthode d’imagerie appelée Doppler
première onde, et, la somme des deux réponses de puissance par inversion de phases (Power
Réflecteur linéaire (tissu)

Réflecteur non linéaire (microbulle)
Fig. 7 - Principe de l’imagerie par inversion de phases.

Pulse Inversion Doppler). Cette méthode exploite réponses des cibles linéaires (tissus), mais pré-
les avantages de l’inversion de phases pour une serve celles des cibles non linéaires (microbulles).
meilleure détection des microbulles et profite Cette méthode d’imagerie non linéaire permet la
également des avantages des traitements Doppler visualisation des microbulles en utilisant un
pour l’élimination des artefacts dus aux mouve- index mécanique faible et par conséquent permet
ments des tissus. Dans ce cas, plusieurs ondes une imagerie de contraste en temps réel.
avec des polarités inversées sont transmises et les Cependant, elle est aussi sujette aux artefacts dus
échos reçus sont traités en utilisant des filtres aux mouvements des tissus, plusieurs ondes
Doppler (filtres de rejection ou clutter filters) étant transmises.
appropriés, afin d’éliminer les artefacts liés aux
mouvements. La principale limite de la tech-
nique par inversion de phases est la diminution Modulation d’amplitude
de la cadence image, théoriquement d’un facteur et de phase Contrast Pulse Sequence CPS
2 ou plus dans le cas de transmission de plus de
deux ondes. La prise en compte de la réponse non linéaire
fondamentale des microbulles a conduit à pro-
poser une nouvelle séquence d’imagerie faisant
Imagerie par modulation d’amplitude appel à des impulsions variant à la fois en phase
et en amplitude. Le principe de l’imagerie par
L’imagerie par modulation de puissance (ou modulation d’amplitude et de phase, connu
modulation d’amplitude) repose sur un principe sous le nom de CPS (Cadence Contrast Pulse
voisin du précédent avec dans ce cas le recours à Sequencing, Siemens-Acuson) est basé sur la
la transmission de deux ondes dont les ampli- combinaison d’une inversion de phase et d’une
tudes sont successivement altérées. Dans le cas le modulation d’amplitude (fig. 9). L’augmen-
plus simple, la première onde possède une tation de l’amplitude du deuxième signal
amplitude double de la deuxième onde (fig. 8). engendre une génération de composantes non
L’écho reçu de l’onde à faible amplitude est linéaires (harmoniques) dans le signal recueilli.
amplifié d’un facteur correspondant au rapport La génération de ces harmoniques engendre
entre les amplitudes des ondes transmises. De aussi une perte d’énergie du signal recueilli à la
cette façon, tous les échos provenant de réflec- fréquence fondamentale. Cette perte d’énergie
teurs linéaires auront des amplitudes égales. La se traduit par la présence d’un signal à la fré-
soustraction des échos annule par conséquent les quence fondamentale, appelé fondamentale non

Fig. 8 - Principe de l’imagerie par modulation d’amplitude.


Fig. 9 - Principe de l’imagerie par modulation d’amplitude et de phase (CPS).
linéaire. Le signal recueilli prend ainsi en compte

les réponses non linéaires harmoniques et fon-
damentales de ces agents amenant une très nette
augmentation de l’amplitude des signaux
recueillis et une excellente suppression des
signaux tissulaires. La mise en œuvre de mul-
tiples impulsions transmises diminue la sensibi-
lité de la méthode aux mouvements faibles de la
cible entre les impulsions, et ce d’autant plus que
le nombre d’impulsions est élevé, mais au détri-
ment de la cadence d’images.
Mode tracking des microbulles

La possibilité de détection individuelle des micro-
bulles autorise une nouvelle méthode d’imagerie
des microbulles intravasculaires par accumulation
de leurs signatures (par une méthode de compa-
raison des images consécutives pixel par pixel)
avec reconstruction de l’architecture microvascu-
laire tumorale par exemple au cours du temps
(imagerie microvasculaire ou MicroVascular
Imaging, Philips US; Micro-flow Imaging, Toshiba)
(fig. 10). Cette imagerie, basée sur des techniques
non linéaires est disponible pour différents types
de sonde mais a été préférentiellement mise en
œuvre pour les tissus superficiels. La présence de
mouvements de la cible est un frein à l’utilisation Fig. 10 - Imagerie de perfusion du rein en mode Micro
de ce mode, ce qui n’est pas le cas de lésions Vascular Imaging (Philips) montrant la distribution des
mammaires, par exemple. microvaisseaux dans le cortex rénal (image J.-M. Correas).
Méthodes d’imagerie en phase la très faible distorsion des ondes ultrasonores

tranmises à basses fréquences. De plus, les
de recherche réponses harmoniques des microbulles augmen-
tent considérablement pour des fréquences d’ex-
Imagerie superharmonique citation plus faibles que la fréquence de réso-
La détection des microbulles est souvent quanti- nance (21). Cette combinaison permet d’at-
fiée par le rapport de l’intensité diffusée par les teindre des niveaux de CTR beaucoup plus
microbulles à l’intensité diffusée par les tissus importants aux fréquences superharmoniques.
avoisinants, appelé rapport contraste au tissu ou Afin de tester l’imagerie superharmonique,
contrast-to-tissue ratio (CTR). L’imagerie de une sonde qui permet de transmettre à basses
contraste harmonique a démontré un meilleur fréquences (< 1MHz) et de recevoir simultané-
CTR que l’imagerie fondamentale. Néanmoins, ment les composantes hautes fréquences (super-
les effets de propagations non linéaires limitent le harmoniques) a été développée. La sonde
CTR et la détectabilité des microbulles. connectée à un échographe Vivid5 de GE-
Dans cette section, nous décrivons une Vingmed a été testée in vitro en utilisant les
méthode d’imagerie de contraste basée sur la microbulles de SonoVue® en circulation dans un
combinaison des harmoniques supérieures géné- fantôme de flux. La figure 12 montre l’image en
rées par les microbulles (troisième, quatrième et mode second harmonique (A) avec une trans-
cinquième), et appelée imagerie superharmo- mission/réception à 1,7 MHz/3,4 MHz en
nique (20). L’imagerie superharmonique permet utilisant une sonde standard de fréquence cen-
d’augmenter le CTR en réduisant l’intensité des trale de 2,5 MHz. L’image en mode super-
échos en provenance des tissus non perfusés. harmonique (B) est obtenue avec une transmis-
sion à 0,8 MHz. Le mode superharmonique offre
Rapport contraste au tissu (CTR) une meilleure détection de la circulation des
À partir de simulations utilisant l’équation de
Rayleigh et des modèles de propagations non
0.8MHz
linéaires (20), le CTR est calculé pour deux fré- 100 1.7MHz
quences incidentes : 0,8 MHz et 1,7 MHz. Ce 80
rapport est calculé à la fréquence fondamentale,
CTR [dB]
60
au second harmonique ainsi qu’aux harmo- 40
niques supérieures (fig. 11). Les résultats mon- 20
trent que le CTR augmente en fonction de
0
l’ordre de l’harmonique fréquentielle pour les 1 2 3 4 5
Ordre de l’harmonique
deux fréquences de transmission. Lorsque la fré-
quence incidente est plus faible (0,8 MHz), le Fig. 11 - Simulations du rapport contraste au tissu (CTR) en
CTR est plus important (80 dB au quatrième et fonction de l’ordre d’harmonique pour une transmission à
au cinquième harmonique). Ceci s’explique par 0,8 MHz et 1,7 MHz.
Sonde 2.25MHz, 1.7MHz/3.4MHz Sonde bi fréquence 0.8MHz/SH
A B
Fig. 12 - Image mode-B en mode contraste harmonique (A) et mode contraste superharmonique (B).
microbulles avec une réduction considérable des 60 Sonde bi fréquence 0.8MHz/SH

échos en provenance des tissus. En utilisant les
signaux radiofréquence (RF), le CTR aux 50
fréquences superharmoniques (fig. 13) est 30 dB
40
au dessus de celui obtenu en mode second
CTR [dB]
harmonique. 30
Sonde 2.25MHz, 1.7MHz/3.4MHz
20
Imagerie subharmonique
10
Les microbulles présentent plusieurs signatures
acoustiques différentes de celles des tissus, 0
0 1 2 3 4 5 6
notamment la non-linéarité. La réponse non Fréquence [MHz]
linéaire notamment à la seconde harmonique a
été exploitée pour l’imagerie avec des techniques Fig. 13 - Rapport du contraste au tissu des régions sélec-
telles que l’imagerie par inversion de phases. tionnées dans la figure 12.
Néanmoins, d’autres propriétés non linéaires des
microbulles peuvent être exploitées, comme les
oscillations sous-harmoniques ou subharmo-
niques.
Comme nous l’avons montré dans le chapitre
précédent, les microbulles génèrent des compo-
santes subharmoniques sous certaines condi-
tions ultrasonores, notamment la pression
acoustique, la fréquence et la longueur de l’onde
incidente. L’avantage principal de l’imagerie sub-
harmonique réside dans le fait qu’aux fréquences
et intensités utilisées, les tissus biologiques ne
génèrent pas de subharmoniques. Ainsi, le rap- Fig. 14 - Imagerie subharmonique de rein avec Optison™
port du contraste au tissu se trouve plus impor- (image F. Forsberg).
tant à la fréquence subharmonique.
La génération de composantes subharmo-
niques par la microbulle a été étudiée par plu- Ce résultat montre que l’imagerie subharmo-
sieurs auteurs (21, 22, 23). Elle se produit lorsque nique de contraste est réalisable et peut apporter
la pression acoustique dépasse un certain seuil des améliorations à la détection des microbulles
acoustique. Ce seuil est minimal lorsque la fré- en réduisant la contribution des tissus.
quence incidente est proche de deux fois la fré- Cependant, d’autres étapes sont nécessaires pour
quence de résonance de la microbulle insonifiée améliorer la qualité de l’image subharmonique.
(21, 24). Plusieurs auteurs ont décrit la possibi- Afin de maximiser la génération des signaux sub-
lité de développer l’imagerie subharmonique harmoniques, il est nécessaire de transmettre des
avec les produits de contraste (22, 25, 26). Plus signaux à bande fréquentielle étroite, ce qui se
récemment, Forsberg et al. (27) ont décrit l’im- fait naturellement au détriment de la résolution
plémentation de l’imagerie subharmonique de axiale de l’image.
contraste sur un échographe commercial.
L’échographe Logiq 9 a été modifié pour trans-
mettre des ondes ultrasonores à 4,4 MHz et rece- Implications pratiques
voir à 2,2 MHz. La figure 14 montre une image
en mode subharmonique du rein de chien après En pratique, le choix de la séquence d’imagerie
injection d’OptisonTM avec une dose de 0,1 dépend essentiellement de la machine d’échogra-
ml/kg. L’image montre la vascularisation du rein phie utilisée, de l’agent de contraste, de son mode
avec un fort contraste entre les microbulles et le d’injection et de l’indication. La séquence de
tissu environnant. On peut apprécier l’absence référence est actuellement l’imagerie non linéaire
de composantes subharmoniques générées par (inversion de phases, modulation d’amplitude
les tissus, augmentant par conséquent le rapport ou Cadence Contrast Pulse Sequencing, selon les
contraste au tissu, caractéristique d’une constructeurs). Le choix de l’index mécanique
meilleure détection des microbulles. dépend de l’agent de contraste, supérieur à 0,7
pour le LevovistTM et inférieur à 0,4 pour les méthodes disponibles actuellement dans la pra-
agents contenant des gaz à haut poids molécu- tique clinique. L’imagerie par modulation d’am-
laire (SonoVueTM, OptisonTM, DefinityTM, plitude ou par inversion de phases améliore
SonazoidTM). Si l’index mécanique est élevé, la considérablement la détection des microbulles
fréquence d’émission des impulsions devra être dans la circulation et a démontré d’évidents pro-
diminuée afin de permettre à de nouvelles grès pour l’estimation des perfusions dans la
microbulles de pénétrer dans le champ d’étude microcirculation.
pour renouveler les microbulles détruites par Toutes les méthodes actuelles d’imagerie de
l’impulsion ultrasonore précédente (imagerie contraste exploitent les différences entre les
intermittente) (28). En revanche, si l’index méca- réponses des tissus et celles des microbulles aux
nique est abaissé à moins de 0.4, la destruction excitations ultrasonores. Elles sont principale-
des microbulles par le faisceau ultrasonore est ment basées sur les comportements non linéaires
réduite et permet une étude avec une émission des microbulles. Cette signature acoustique non
des impulsions à la fréquence de répétition maxi- linéaire permet de détecter même de très faibles
male de la machine. Différents modes d’injection concentrations de microbulles tout en éliminant
peuvent être utilisés : injection en bolus, en infu- ou en réduisant les échos provenant des tissus
sion lente ou en injection contrôlée. L’injection non perfusés. La sensibilité de détection est sou-
en bolus est la plus couramment utilisée pour la vent quantifiée par le rapport de l’intensité diffu-
détection et la caractérisation de lésions, en rai- sée par les microbulles à l’intensité diffusée par
son de sa facilité de mise en œuvre en clinique. les tissus avoisinants, appelé contrast-to-tissue
L’arrivée de l’agent au sein de l’organe cible est ratio (CTR). L’imagerie de contraste harmonique
dépendante de la qualité de l’injection mais éga- a démontré un meilleur CTR comparée à l’ima-
lement des conditions circulatoires générales et gerie fondamentale. Néanmoins, les effets de
locales, paramètres qui ont une influence sur la propagation non linéaire limitent le CTR et la
cinétique de rehaussement. L’infusion lente est le détectabilité des microbulles. C’est pour cette
mode privilégié pour les études fonctionnelles raison que la compréhension complète de l’inter-
avec mesure du débit sanguin dans l’organe, la action entre les microbulles et les ondes ultraso-
séquence d’imagerie associant une série d’impul- nores est indispensable pour améliorer les tech-
sions à haute puissance pour détruire les micro- niques actuelles et pour développer de nouvelles
bulles dans le secteur exploré et une série d’im- méthodes basées sur les signatures acoustiques
pulsions à faible puissance, afin d’observer le des microbulles.
remplissage progressif des capillaires, remplis-
sage qui est proportionnel au débit sanguin
local (29). En effet, ce mode assure un niveau
constant d’arrivée de l’agent quelles que soient
Références
les conditions circulatoires. Parfois, pour cer-
1. Sugeng L, Weinert L, Thiele K, Lang RM (2003) Real-time
taines études, il peut être intéressant de réaliser
three-dimensional echocardiography using a novel
des injections au fil des besoins comme par
matrix array transducer, Echocardiography, vol. 20, n° 7:
exemple pour des études vasculaires.
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Noninvasive measurement of the hydrostatic pressure in
La conception et la commercialisation de nou-
a fluid-filled cavity based on the disappearance time of
veaux produits de contraste ultrasonores ont été
micrometer-sized free gas bubbles, Ultrasound Med Biol,
accompagnées par un engagement conséquent
vol. 25, n° 9: 1407-15, 0301-5629 (Print) Journal Article
des constructeurs d’échographie traduit par le
développement de nouvelles technologies ultra- 4. Bouakaz A, Versluis M, De Jong N (2005) High-speed
sonores pour améliorer la détection des micro- optical observations of contrast agent destruction,
bulles. L’augmentation de l’intensité et de la Ultrasound Med Biol, vol. 31, n° 3: 391-9, 0301-5629
durée de la détection des microbulles est le résul- Journal Article
tat des avancées technologiques exploitant l’in- 5. Burns P, Hilpert P, Goldberg B (1990) Intravenous
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Imagerie fonctionnelle/
paramétrique
Imagerie fonctionnelle de contraste
S. Lori Bridal
Introduction ultrasons est une technique d’imagerie fonction-

nelle en temps réel très répandue. L’évaluation
du flux sanguin avec cette technique permet
L’angiogenèse d’obtenir des arguments orientant vers la mali-
et sa signification fonctionnelle gnité de la tumeur. Des relations indirectes
peuvent être établies entre les modifications
La faible distance de diffusion de l’oxygène à Doppler et celles d’un tissu à l’échelle microvas-
partir des vaisseaux limite la croissance des culaire. Par exemple, une majoration du flux
tumeurs solides avasculaires à un volume de 1 à sanguin objectivée par Doppler a été associée à
2 mm3 (1). L’angiogenèse permet à la tumeur l’augmentation de la densité microvasculaire
maligne de développer des néovaisseaux à partir (MVD) d’une tumeur (4). L’intensité en Doppler
des artérioles et des capillaires préexistants. Ces énergie (un paramètre relié à la fraction de
néovaisseaux ont un diamètre inférieur à 50 µm volume sanguin) a diminué pendant la thérapie
et présentent un flux sanguin très lent anti-angiogénique et a été associée à une réduc-
(< 1 mm/s). Typiquement, le réseau vasculaire tion de MVD (5). La vascularisation tumorale
néo-angiogénique d’une tumeur a une structure étudiée par Doppler est partiellement corrélée à
chaotique qui peut inclure des trifurcations, des la probabilité de survenue de métastases et de
boucles, des vaisseaux tortueux et des shunts. récidive (6). Cependant, aux fréquences ultraso-
Cette structure est ainsi très différente de la nores utilisées en clinique, le Doppler reste
ramification vasculaire habituelle retrouvée dans essentiellement un outil permettant l’évaluation
les organes normaux (2, 3). En plus de l’apport de la macrocirculation et non l’étude fonction-
sanguin, les néovaisseaux favorisent la dissémi- nelle du flux sanguin des microvaisseaux
nation hématogène des métastases. Ainsi, la tumoraux.
détection sensible de ces réseaux vasculaires et Plusieurs approches d’imagerie non invasive
l’évaluation de leur état fonctionnel sont impor- sont en cours de développement pour explorer
tantes pour déterminer le potentiel de croissance les aspects anatomiques et fonctionnels de la
et métastatique d’une tumeur. Enfin, la réponse microvascularisation tumorale (7). Celles-ci
de la tumeur aux thérapies administrées par voie incluent principalement l’imagerie par réso-
intraveineuse dépend en partie de l’importance nance magnétique (IRM), la tomodensitométrie
de sa vascularisation. (TDM) et l’imagerie par ultrasons. L’IRM dyna-
mique de contraste permet de quantifier la per-
Techniques pour l’imagerie fonctionnelle fusion tissulaire (flux sanguin par unité de
in vivo volume du tissu) et la perméabilité vasculaire.
Les limites de cette technique incluent des temps
Les techniques d’imagerie non invasives sont relativement longs d’acquisition (quelques
nécessaires pour évaluer la vascularisation d’une dizaines de minutes à plusieurs heures), sa dis-
tumeur, surveiller la réponse thérapeutique et ponibilité limitée et le fait qu’une non-linéarité
estimer le risque métastatique. Le Doppler à existe entre l’intensité du signal et la concentra-
tion de produit de contraste à des doses élevées. L’imagerie par échographie de contraste
La tomodensitométrie avec injection de produit représente une technique alternative pour l’éva-
de contraste permet une acquisition plus rapide luation de la microvascularisation d’une tumeur.
des images (de l’ordre des quelques minutes) et Les agents de contraste ultrasonores correspon-
la concentration de produit de contraste est dent à des microbulles gazeuses qui restent stric-
directement corrélée à l’intensité du signal. À tement dans l’espace intravasculaire. L’évaluation
partir d’un modèle cinétique de prise de de la perfusion réalisée à partir de la cinétique de
contraste, la perméabilité vasculaire et la perfu- rehaussement tumoral n’est pas donc influencée
sion tumorale (en mL/min/gramme) peuvent par la perméabilité des vaisseaux. La surface de la
être quantifiées. Puisque les vaisseaux sont per- tumeur se rehaussant après injection de produit
méables aux agents de contraste de TDM, la sur- de contraste représente ainsi sa partie vascula-
face totale de l’image se rehaussant après injec- risée (7). Des images de la vascularisation dans
tion représente la partie viable de la tumeur un modèle de tumeur chez la souris réalisées par
(comprenant la partie vascularisée de la tumeur Doppler et par échographie de contraste sont
et sa périphérie alimentée par diffusion tissu- présentées dans la figure 1. Par rapport à l’IRM et
laire). L’imagerie dynamique par TDM avec au scanner, les ultrasons offrent une résolution
injection de produit de contraste nécessite une temporelle supérieure, un coût réduit et une
dose relativement élevée d’irradiation. Ceci peut meilleure disponibilité sans rayonnement ioni-
limiter l’application de cette technique en pra- sant. La suite de ce chapitre expliquera les prin-
tique clinique, particulièrement dans des études cipes et les limitations de l’échographie fonction-
de suivi des patients. nelle de contraste.
Fig. 1 - Échographie réalisée sur un système Séquoia™ 512 avec une sonde 14 MHz d’une souris présentant une tumeur sur
le rein, 16 jours après l’injection des cellules tumorales. En mode B (a), la tumeur (t) apparaît hypoéchogène et entoure
complètement la surface du rein (r). Le mode Doppler couleur (b) permet d’observer uniquement les gros vaisseaux (aorte
(Ao) et le hile rénal). Sur un mode d’imagerie non linéaire (c et d), il est possible de visualiser la microcirculation dans le
parenchyme rénal 4 secondes après injection du produit de contraste ultrasonore SonoVue™ (c) et dans la tumeur
6 secondes après injection (d).
Imagerie fonctionnelle de contraste 63
Principes de l’évaluation sion d’impulsion (PPI, Power Pulse Inversion) est

une technique hybride entre le Doppler énergie
par échographie fonctionnelle et l’imagerie en inversion d’impulsion qui sélec-
de contraste tionne les fréquences de Doppler provenant seu-
lement des diffuseurs non linéaires en mouve-
ment. Cette technique est actuellement une des
Détection spécifique de la réponse plus sensibles pour la détection de flux dans de
des microbulles de contraste petits vaisseaux avec injection de produit de
contraste. Sensible même avec des ondes acous-
La réponse acoustique des nuages de microbulles tiques incidentes de faible pression, cette tech-
de contraste dans les cavités vasculaires et des nique réduit au minimum la destruction des
gros vaisseaux est détectable par des techniques microbulles et la propagation non linéaire de
d’imagerie en mode B et en Doppler. Il est plus l’onde dans le tissu. La réponse subharmonique
difficile, cependant, de détecter des microbulles (SH, Subharmonic) a également été étu-
de contraste dans le réseau microvasculaire des diée (7, 8). L’imagerie subharmonique utilise la
tumeurs. Afin de détecter les microbulles dans détection des échos à la moitié de la fréquence
ces zones faiblement vascularisées, il faut utiliser centrale transmise. La reconstruction de l’image
le fait que les microbulles oscillent de façon non à partir des fréquences inférieures à la fréquence
linéaire en réponse à l’onde ultrasonore. Les de l’onde transmise peut diminuer la résolution
ultrasons diffusés par une microbulle peuvent spatiale mais la détection des microbulles est
contenir de l’énergie aux multiples et aux frac- améliorée car les échos provenant du tissu ne
tions de la fréquence de l’onde excitatrice (aux contiennent pas de composants sous-harmo-
fréquences harmoniques et sous-harmoniques. Les séquences d’imagerie de CBI
niques) (7). Des techniques d’imagerie non (Contrast burst imaging) et de time variance ima-
linéaires ont été développées afin de séparer cette ging sont principalement adaptées à la détection
réponse de celle des microbulles de contraste de du phénomène de destruction des micro-
la réponse linéaire du tissu environnant. Ces bulles (9, 10). La destruction des microbulles a
techniques d’imagerie sont un point clef de l’éva- pour conséquence une réponse acoustique brève,
luation ultrasonore de contraste du flux micro- contenant des fréquences très large bande. Cette
vasculaire. réponse est indépendante de la vitesse de dépla-
Une grande variété de séquences d’impulsion cement des microbulles. Bien que ces séquences
a été développée pour la détection spécifique des soient très sensibles pour détecter des micro-
microbulles de contraste. L’imagerie harmonique bulles dans les zones très faiblement vascularisées
(HI, Harmonic Imaging) et l’imagerie d’inversion ou qui présentent un flux sanguin très lent, la
d’impulsion (PIHI, Pulse Inversion Harmonic nécessité de casser les microbulles pour leur
Imaging) utilisent des techniques non linéaires détection signifie que l’on doit attendre le rem-
de traitement des signaux afin de sélectionner le plissage de la région avant de répéter l’acquisi-
signal dû à la réponse harmonique des micro- tion d’une image. Si le flux étudié est celui d’un
bulles. La réponse non linéaire due à la destruc- réseau capillaire, ceci peut considérablement
tion acoustique des microbulles ou à la propaga- prolonger le temps d’acquisition des données.
tion non linéaire de l’onde acoustique dans le
milieu contribue également à l’effet de contraste
perçu avec ces méthodes. Pour une même fré- Relation entre l’intensité de contraste
quence de l’onde incidente, l’imagerie en PIHI et la concentration en microbulles
présente une meilleure résolution spatiale qu’en
HI due au filtre passe-bande dans la chaîne Si les microbulles d’un nuage de produit de
d’analyse de signal en HI. La technique d’image- contraste en suspension sont séparées par une
rie de Doppler énergie harmonique (HPD, distance au moins égale à la longueur de l’onde
Harmonic Power Doppler) sépare la réponse ultrasonore incidente, la section efficace de
Doppler des diffuseurs linéaires (par exemple, le diffusion de l’ensemble des microbulles peut
tissu en mouvement) et non linéaires (des micro- être estimée à partir de la somme des sections
bulles se déplaçant ou brutalement détruites par efficaces de diffusion de chacune des micro-
une onde acoustique). Cette technique est un bulles dans le nuage. Ce fait est important parce
outil puissant pour détecter le flux dans les petits qu’il signifie que, si un tissu est perfusé avec une
vaisseaux des organes en mouvement tels que le suspension de microbulles ayant une distribu-
cœur. Le Doppler de puissance en mode inver- tion de tailles qui reste stable en fonction du
temps, la majoration de l’intensité acoustique harmoniques qui n’est pas reliée à la concentra-
rétrodiffusée par la région due à l’effet de tion en microbulles de contraste. Ainsi, afin
contraste est liée à l’augmentation de concentra- d’avoir des résultats comparables (entre plu-
tion en microbulles (nombre par unité de sieurs sujets ou pour le même sujet à différents
volume de tissu). Les techniques proposant moments dans le temps) en imagerie de
l’évaluation fonctionnelle et quantitative du flux contraste ultrasonore, il faut assurer une stan-
sanguin par échographie de contraste reposent dardisation soigneuse du protocole d’injection,
sur cette relation linéaire entre le nombre de de l’acquisition des images, du placement des
microbulles et l’intensité de la réponse acous- régions d’intérêt et des algorithmes d’analyse
tique. Une telle relation entre la concentration d’image et de signal.
en microbulles et l’intensité de la rétrodiffusion
ultrasonore a été démontrée en plusieurs modes
d’imagerie (7, 11, 12). Évaluation de la perfusion
En imagerie ultrasonore de contraste, cepen- sans modélisation de la cinétique de flux
dant, plusieurs effets pouvant altérer la corréla-
tion entre concentration de contraste et inten- La perfusion vasculaire peut être partiellement
sité acoustique doivent être considérés. La com- évaluée en ultrasonographie de contraste sans
pression non linéaire des informations sur recours aux modèles décrivant la cinétique de
l’intensité de la réponse acoustique présentée flux des microbulles. Par exemple, le pourcentage
sous forme d’une image peut biaiser le rapport de vascularisation d’une tumeur peut être estimé
entre le rehaussement apparent de l’intensité de à partir de la surface de l’image présentant un
l’image et la concentration en microbulles de rehaussement d’intensité après injection de pro-
contraste. L’atténuation du signal entre la région duit de contraste. Une telle approche, appliquée
d’intérêt et le capteur ultrasonore réduira l’in- dans un modèle d’angiogenèse de mélanome
tensité apparente de la réponse de contraste. Par
murin, a permis de montrer une corrélation
ailleurs, il a été rapporté pour des pressions
entre le pourcentage de tumeur vascularisée éva-
acoustiques élevées que la relation entre l’atté-
lué par échographie de contraste (PD et PIHI) et
nuation et la concentration de produit de
le pourcentage de tissu sur une coupe histolo-
contraste dépendait de la pression acoustique de
l’onde incidente (13). Des modifications dans la gique fixant COX-2 et VEGF (3). Une autre
distribution des tailles des microbulles de approche est de réaliser une injection en bolus
contraste en fonction du temps ou entre plu- d’un produit de contraste et de suivre son pas-
sieurs injections peuvent modifier le rapport sage à partir de la courbe décrivant la variation
entre le nombre de microbulles et l’intensité de l’intensité de contraste dans une région d’in-
ultrasonique. Des processus passifs réduisent le térêt en fonction du temps. Une fonction décri-
nombre de microbulles en solution, mais vant l’augmentation initiale et la décroissance de
l’échelle de temps de tels processus pour des l’intensité pendant le passage du bolus est adap-
produits commerciaux encapsulés est générale- tée à la courbe intensité-temps (wash in/wash out
ment plus grande que le temps de l’examen curve) obtenue expérimentalement (9, 16, 17).
échographique. Les ultrasons pulsés peuvent, Des index fonctionnels, tels que le délai jusqu’à
cependant, raccourcir la durée de vie d’une bulle l’intensité maximale, l’intensité maximale, les
sur un ordre de temps de l’examen par l’inter- pentes ascendante et descendante de la courbe, la
médiaire de la diffusion rectifiée. De plus, quand durée de rehaussement et l’aire sous la courbe
les microbulles sont exposées à des puissances temps-intensité peuvent ensuite être calculés.
acoustiques élevées, leur rupture réduit le Cependant, une évaluation quantitative du
nombre de traceurs (des microbulles) dans une volume et de la vitesse du flux sanguin n’est pas
région et peut conduire à l’augmentation brève obtenue. Après l’acquisition de la courbe temps-
de la puissance spectrale de la réponse de intensité pendant le passage du bolus, l’opérateur
contraste sur une très large bande de fré- doit attendre qu’aucune microbulle ne reste dans
quences (14, 15). Pendant la propagation d’une le réseau vasculaire avant de répéter l’injection
onde ultrasonore à haute pression acoustique, la pour une deuxième mesure. En outre, la variabi-
déformation non linéaire de l’onde peut lité liée à la façon dont le bolus est injecté et aux
conduire, par l’intermédiaire des tissus, à la for- effets acoustiques de destruction peut modifier la
mation de composants harmoniques (7). Ceci forme et l’amplitude de la courbe temps-inten-
ajoute une intensité acoustique aux fréquences sité.
Modèles de cinétique de remplissage l’image. De plus, une destruction incomplète ou

pour l’évaluation du volume inégale dans le plan de l’image provoquera des
artefacts dans l’intensité et la vitesse de la prise de
et du débit sanguin contraste. Le temps nécessaire pour l’acquisition
de la courbe intensité-temps jusqu’au remplis-
Pour évaluer quantitativement le débit et la frac- sage complet (pendant lequel la concentration en
tion du volume sanguin dans une région de tissu, produit de contraste dans le réseau vasculaire
les microbulles de contraste ultrasonores sont doit être maintenue constante) est important
utilisées en tant que traceurs. Des séquences dans les zones de flux capillaire. La durée d’ac-
d’imagerie non linéaires, telles que PIHI ou PPI, quisition d’une courbe intensité-temps restreint
sont employées pour séparer en temps réel la le nombre de mesures pouvant être répétées. Le
réponse de contraste de celle du parenchyme temps nécessaire afin d’obtenir une intensité de
environnant et il est considéré que l’intensité de contraste constante entre deux images peut être
la réponse de contraste est proportionnelle à la évalué qualitativement (les régions qui acquiè-
concentration en microbulles de la région. Il est rent un niveau d’intensité d’équilibre dans un
également supposé que, pendant la durée d’ac- délai plus court sont associées à un flux plus
quisition des mesures, la concentration en rapide que les régions exigeant un délai plus
microbulles de contraste, C0, distribuées dans le long). Une analyse plus puissante peut être obte-
système vasculaire en dehors de la coupe écho- nue en reconstruisant la courbe intensité-temps
graphique, reste constante. Les techniques d’ana- comme représentée par le diagramme sur la
lyse cinétique se fondent sur la capacité du fais- figure 2.
ceau ultrasonore à détruire partiellement ou
totalement les microbulles de contraste dans la
coupe échographique sélectionnée. Une équation Observation continue,
différentielle décrivant l’entrée et la sortie du l’approche de destruction-remplissage
produit de contraste dans les régions vasculari-
sées de l’image est résolue afin d’obtenir une L’approche continue de destruction-remplissage
expression de la variation de la concentration en (continuous destruction-replenishment) détruit
microbulles de contraste en fonction du temps. toutes les microbulles dans le plan de l’image
Ce modèle peut ensuite être adapté à la courbe avec une impulsion à basse fréquence de haute
expérimentale intensité-temps afin d’estimer intensité acoustique (index mécanique élevé) ou
le débit et la fraction de volume sanguin. avec une série des impulsions. Ensuite, le rem-
Différentes séquences d’imagerie ultrasonorse et plissage du réseau vasculaire est surveillé avec des
plusieurs modèles cinétiques ont été proposés. images acquises à un niveau de puissance acous-
Les principales approches et modèles sont décrits tique bas (bas index mécanique). Une telle ima-
dans les paragraphes suivants. gerie en continu à basse puissance est destinée à
permettre l’évaluation de la prise de contraste
sans destruction de microbulles. Le rapport
Destruction intermittente, signal/bruit obtenu avec l’imagerie à faible puis-
l’approche de délai-reperfusion sance acoustique peut être insuffisant dans cer-
tains cas. Il est donc souhaitable de répéter plu-
La séquence d’impulsion pour cette méthode se sieurs séquences de destruction-remplissage
compose d’une impulsion à haute intensité qui dans une région et d’effectuer la moyenne des
détruit toutes les bulles dans la section échogra- courbes temps-intensité afin de réduire le bruit.
phique, répétée à intervalles de déclenchement Le problème des artefacts liés aux mouvements
variables. Les intervalles de déclenchement sont est relativement réduit par rapport à la technique
augmentés progressivement jusqu’à ce que de destruction intermittente parce qu’un contact
l’intensité de contraste acquise entre deux images visuel plus continu est maintenu avec la région
soit stable (remplissage total du lit vasculaire). imagée. Cependant, le temps nécessaire pour
Un avantage de cette technique de destruction obtenir le remplissage total des régions à écoule-
intermittente est que l’intensité de l’effet ment lent exige toujours que la position de
contraste peut être obtenue avec un rapport l’image soit maintenue stable pendant une
signal/bruit élevé. Les mouvements d’un organe, période relativement longue (de l’ordre de plu-
du patient ou de l’opérateur entre deux images sieurs dizaines de secondes) (4). Si la destruction
peuvent, cependant, mener à la perte ou au des bulles pendant l’imagerie d’observation à
déplacement des repères anatomiques dans faible puissance n’est pas négligeable, le plateau
Intensité
Intensité
Intensité
Intensité
Intensité
Intensité
Fig. 2 - Schéma présentant la technique de destruction intermittente, en destruction-remplissage. Toute microbulle de

contraste dans le plan de l’image est détruite avec une forte pression acoustique (haut IM). Le résultat est illustré par l’image
noire dans la colonne à gauche de cette figure. Ensuite, au temps ∆t1 plus tard, une image est obtenue à haut IM. L’intensité
de rehaussement dans la région d’intérêt de cette image est reliée au nombre de microbulles qui ont pu remplir la région
dans un temps = ∆t1. Si la pression acoustique utilisée pour l’imagerie est suffisamment forte, on peut supposer que le
nombre de microbulles devient nul pendant l’acquisition de l’image. Ensuite, un intervalle plus long est respecté avant de
faire une deuxième image destructrice ∆t2 plus tard. Cette séquence est répétée pour des ∆t de plus en plus longs jusqu’à ce
que l’intensité de contraste n’augmente plus entre deux images consécutives.
de la courbe temps-intensité sera réduit et l’esti- truction intermittente ou en observation conti-

mation de la fraction du volume sanguin à partir nue afin d’estimer le flux et la fraction du volume
de l’amplitude du plateau sera sous-estimée (3). sanguin.
Le modèle cinétique le plus simple est le
modèle flux-en-tuyau (plug-flow model) qui décrit
Modèles cinétiques la prise de contraste par un seul vaisseau ou com-
en destruction-remplissage partiment. La fraction du volume sanguin dans
l’image, Vf, est égale à la surface de la zone vascu-
Un des deux modèles décrits dans les para- larisée, Vv, divisée par la somme de la surface de la
graphes suivants peut être adapté à la courbe zone vascularisée et non vascularisée (VV + VT).
expérimentale intensité-temps acquise en des- Au temps t = 0, Vf est rempli de sang qui ne
contient aucune microbulle de contraste. La parti- la région est proportionnelle à la fraction du

cularité de ce modèle est que, commençant au volume sanguin.
temps zéro, les microbulles du système vasculaire Le modèle d’un réservoir parfaitement
externe reviennent au volume vasculaire, Vf , rem- mélangé (perfectly mixed tank model) est générale-
plaçant seulement le sang sans microbulles. ment employé pour décrire des courbes de des-
Imaginez un tuyau tel que représenté dans la truction-remplissage d’un réseau vasculaire.
figure 3. Le sang avec les microbulles de contraste Comme dans le modèle précédent, au temps t = 0,
arrive à partir d’une extrémité du tuyau et le sang Vf ne présente plus de microbulles de contraste via
sans microbulles sort à l’autre extrémité. La leur destruction acoustique. Par contre, dès que les
concentration moyenne de contraste dans Vf aug- microbulles de contraste du système vasculaire
mente linéairement en fonction du temps selon : externe arriveront dans Vf , elles seront parfaite-
ment mélangées dans tout le volume de sang de
Q Vf . Ainsi, le contraste entre dans le volume vascu-
c(t ) = C0 ⋅ ⋅t (1) larisé à une concentration C0 et sort simultané-
Vf
ment à la concentration C(t) dans le réservoir
mélangé, qui varie en fonction du temps.
où C0 est la constante concentration en micro-
bulles dans le réseau vasculaire en dehors du plan dC (t ) Q Q
de l’image et Q est le débit moyen du sang = C0 ⋅ − C (t ) ⋅ . (2)
dt Vf Vf
[volume par unité de temps] dans Vf (7). La
pente de la croissance linéaire de la concentra- La solution de l’équation avec C(t) = 0 à t = 0
tion est proportionnelle au flux volumétrique est :
dans la région. Cette croissance linéaire continue
⎛ − ⋅t ⎞
Q
jusqu’à un moment égal à Vf /Q, où Vf est com- ⎜ Vf ⎟
plètement rempli de contraste à une concentra- C (t ) = C 0 ⋅ ⎜1 − e ⎟. (3)
tion C0. L’intensité de rehaussement finale dans ⎜ ⎟
⎝ ⎠
A B
Image plane
T
CO
C V I t =0 ⇒ 0
C0 ⋅Vf
I t=0,3⋅(V f Q) ⇒ 0,3 ⋅ C0 ⋅V f
Intensité
I t =0,.7⋅(V f Q) ⇒ 0 ,7 ⋅ C0 ⋅V f
Vf
t=
Q
I t ≥(V f Q )⇒ C 0 ⋅ V f
Fig. 3 - A) Schéma du flux modélisé par le flux-en-tuyau modèle (plug-flow model). Le carré délimité par la ligne en poin-
tillé représente le plan de l’image. La région à l’intérieur du tube est vascularisée (V) et la région à l’extérieur est du tissu (T).
Ainsi, la fraction du plan de l’image remplie avec du sang, Vf , est Vv/(Vv + VT). À temps t = 0, la zone vascularisée dans le
plan de l’image contient seulement du sang, sans microbulles de contraste. Progressivement, ce sang sans contraste va par-
tir de la région en étant remplacé par du sang contenant du produit de contraste avec une concentration de C0. L’intensité
de rehaussement de contraste dans l’image est proportionnelle à la concentration C0 et la fraction de volume sanguin dans
l’image ; B) Courbe de l’intensité de contraste en fonction du temps associée à ce modèle. La pente de la croissance linéaire
est proportionnelle au flux volumétrique. L’amplitude du plateau est proportionnelle à la fraction du volume sanguin.
Ce modèle d’écoulement et la courbe associée ce que l’intensité de contraste soit réduite à un

temps-intensité sont représentés dans la figure 4. niveau constant en fonction du temps (dia-
La pente de la courbe temps-intensité à l’origine gramme dans la figure 5). Ce niveau d’intensité,
est proportionnelle au flux volumétrique dans la minimum et constant, est obtenu quand il y a un
région (la constante de temps de remplissage est équilibre entre le nombre de nouvelles micro-
proportionnelle au flux et inversement propor- bulles entrant dans la coupe échographique et le
tionnelle à la fraction du volume sanguin). nombre de bulles détruites par chaque émission
L’amplitude du plateau de la courbe temps- d’ultrasons. Les courbes temps-intensité acquises
intensité au temps tardif est proportionnelle à la avec cette séquence d’imagerie offrent un
fraction du volume sanguin. meilleur rapport signal/bruit que l’imagerie
continue de la destruction-remplissage à basse
puissance acoustique. Si le taux d’acquisition
Imagerie pendant la phase de destruction d’image et l’index mécanique sont bien choisis,
(CODIM, Contrast burst depletion imaging) une courbe complète décrivant la variation de
l’intensité de contraste en fonction du temps en
La technique d’imagerie de la perfusion pendant
CODIM peut être acquise en moins de temps (un
la phase de destruction utilise une séquence
temps environ cinq à dix fois plus court) qu’une
d’imagerie ultrasonore différente de la technique
courbe complète de destruction-remplissage.
de destruction-remplissage. Une puissance
acoustique moyenne est utilisée pour l’imagerie Le modèle de CODIM suppose que le volume
afin de détruire une fraction des microbulles à Vf de sang est complètement rempli de micro-
chaque émission d’ultrasons. La séquence com- bulles de contraste au temps t = 0, à une concen-
mence par l’acquisition d’une image de la zone tration de C0. Commençant au temps t = 0, une
entièrement remplie de microbulles de contraste. série d’images est acquise avec un intervalle
Ensuite, l’acquisition des images est répétée avec entre deux images de ∆t. Le temps d’acquisition
des impulsions ultrasonore successives, jusqu’à d’une image pendant lequel les microbulles sont
A B
Image plane T
CO V I t =0 ⇒ 0
C0 ⋅ V f
)⇒ C 0 ⋅V f ⋅ (1 − e )
Intensité
−0,3
I t =0,3⋅(V f Q
)⇒ C 0 ⋅V f ⋅ (1 − e )
−1
I t =(V f Q
t
I t → ∞ ⇒ C0 ⋅ V f
Fig. 4 - A) Schéma du flux modélisé par le modèle d’un réservoir parfaitement mélangé (perfectly mixed tank model). Le carré
délimité par la ligne en pointillé représente le plan de l’image. La région à l’intérieur du réservoir est vascularisée (V) et la
région à l’extérieur est du tissu. À temps t = 0, la zone vascularisée dans le plan de l’image contient seulement du sang, sans
microbulles de contraste. Dès qu’un nouveau volume de sang contenant du contraste avec une concentration de C0 entre
dans cette région, le contraste est uniformément distribué dans le volume global du réservoir. Ce mélange de sang et de
contraste à la concentration de C(t) va sortir du réservoir, étant remplacé par du sang contenant du produit de contraste
avec une concentration de C0. B) Courbe de l’intensité de contraste en fonction du temps associé à ce modèle. La pente de
la courbe à l’origine est proportionnelle au flux volumétrique. L’amplitude du plateau est proportionnelle à la fraction du
volume sanguin dans le plan de l’image.
A B
Image plane
Intensité
Fig. 5 - A) Schéma du flux modélisé par le modèle CODIM. Avant l’acquisition de la première image (t = 0), la zone vascu-
larisée est remplie du sang avec une concentration C0 des microbulles de contraste. L’acquisition de l’image est quasi-ins-
tantanée (temps ∆). L’hypothèse est que l’intensité de contraste mesurée dans la première image acquise est proportionnelle
au nombre de microbulles dans le réseau vasculaire rempli de contraste mais qu’immédiatement après l’acquisition de
l’image la concentration en contraste dans le plan de l’image a été réduit par la destruction acoustique des microbulles.
Ensuite, le contraste va remplir la zone pendant le temps ∆t sans imagerie. La concentration en produit de contraste aug-
mente pendant cette période suivant l’équation de flux dans un réservoir parfaitement mélangé. À ∆t, une deuxième image
est acquise avec mesure du rehaussement et réduction immédiate de la concentration de contraste dans la région. La répé-
tition de ces étapes permet de mesurer l’intensité de contraste en fonction du temps (ligne en pointillé dans la partie B de
la figure). La forme de cette courbe peut être reliée au flux volumétrique, à la fraction du volume sanguin et aussi au niveau
de destruction acoustique d.
détruites, δ, est instantané par rapport au être adaptées à la solution de cette équation ité-
temps ∆t. Les effets de l’arrivée de nouvelles rative :
microbulles et de la sortie d’autres microbulles
⎛ x n −1 − 1 ⎞⎟
du plan de coupe de l’image et la destruction C (n) = C0 ⋅ ⎜ x n −1 + y ⋅ , (5)
acoustique des microbulles sont concurrentes. ⎜ x − 1 ⎟⎠
⎝
La concentration C(t) de contraste dans le
volume vasculaire dans l’image diminue en où
fonction du nombre de l’image acquise, n, selon Q
− ∆t
la relation : x = e−d ⋅ e
Vf
(6)
⎛ − ⋅ ∆t ⎞⎟
Q Q
− ⋅ ∆t −
Q
⋅ ∆t
⎜
⋅ e−d
Vf Vf Vf
C (n + 1) = C0 ⋅ ⎜1 − e ⎟ + C ( n) ⋅ e y = 1− e
⎜ ⎟
⎝ ⎠ Ce modèle d’écoulement et la forme de la
(4)
courbe temps-intensité sont représentés par un
diagramme dans la figure 5.
où d est le coefficient de destruction (18). Les La crête de la courbe à t = 0 représente la frac-
courbes temps-intensité de CODIM peuvent tion du volume sanguin. Le paramètre Q /Vf est
proportionnel au flux volumétrique dans la ceur d’une étude en contraste ultrasonographie

région. Le paramètre d est proportionnel à la peut être une fonction, non seulement de
destruction résultant de l’émission d’ultrasons. volume et de débit vasculaire, mais également
On a rapporté que des évaluations du flux san- de l’organisation du réseau microvasculaire (2,
guin par CODIM sont plus fiables que des éva- 20). En utilisant des modèles fractals, deux
luations à partir du modèle de destruction- réseaux vasculaires de même volume et flux
reperfusion lorsque les estimations faites avec moyen ont été simulés avec les structures nor-
différents agents de contraste doivent être com- males (telles que le rein) et anormales (telles
parées. En effet, puisque le taux de destruction de qu’une tumeur). À partir de ces réseaux simulés,
contraste est pris en compte comme paramètre il a été démontré que les courbes de destruction-
du modèle cinétique en CODIM, l’effet de des- remplissage changent selon l’organisation de
truction acoustique est séparé des paramètres l’arbre vasculaire. La fraction du volume de tra-
décrivant la perfusion sanguine. Il a également ceur avec un temps de passage supérieur à 0,3 s
été rapporté que des évaluations du débit san- était seulement de 5 % pour le modèle de rein et
guin en CODIM sont relativement indépen- de 27 % pour le modèle de tumeur. La forme des
dantes de l’intensité acoustique à différentes pro- courbes simulées de destruction-remplissage
fondeurs dans le milieu (10, 18, 19). était légèrement différente pour les systèmes de
rein et de tumeur. En particulier, les courbes de
destruction-remplissage ont des pentes initiales
Cinétique d’écoulement et des plateaux similaires, mais ont atteint le
et organisation vasculaire du réseau coude entre la pente ascendante et le plateau
plus rapidement pour le modèle de rein que
Les modèles cinétiques décrits ci-dessus consi- pour le modèle de tumeur (2). Krix et al. ont
dèrent que la vitesse de flux est uniforme dans la proposé une description plus physiologique du
région étudiée. Ceci ne reflète pas entièrement réseau vasculaire tenant compte de la distribu-
le processus du remplissage d’un réseau vascu- tion des vitesses de sang (20). En principe, le
laire (fig. 6), particulièrement dans les réseaux modèle proposé, qui inclut un paramètre relié à
vasculaires irréguliers tels que les tumeurs. En la distribution des vitesses, peut détecter des
principe, la forme de la courbe cinétique de tra- changements de forme de la courbe de destruc-
tion-remplissage liée à l’organisation microvas-
culaire du réseau. En utilisant des mesures faites
dans les tumeurs expérimentales implantées
chez les rats, Krix et al. ont comparé les évalua-
tions des paramètres de perfusion réalisés avec
leur modèle à celles obtenues avec le modèle
d’un réservoir parfaitement mélangé proposé par
Fig. 6 - Schéma du réseau vasculaire dans la coupe d’une

image échographique vue de côté. Pour un réseau non orga-
nisé, l’entrée des vaisseaux dans le plan de coupe sera domi-
née par les entrées selon l’axe de l’élévation du plan de
coupe de l’image comme présenté ici. Les flèches sont plus
longues pour représenter les vaisseaux avec une vitesse de
flux élevée et plus épaisses pour représenter un volume de
flux plus important. Ce schéma très simple permet de visua-
liser le fait que le temps de passage d’une microbulle de
contraste va varier suivant son axe de cheminement dans un
réseau réel. Les modèles cinétiques de flux présentés dans ce
chapitre ne prendront pas en compte la distribution des
vitesses de sang dans les différents axes du réseau. Krix et al.
ont proposé une description plus physiologique du réseau
vasculaire tenant compte de cet effet (20).
Wei et al. (21). Ils ont constaté que l’évaluation les évaluations de l’intégrale spatiale de flux et
de la fraction de volume sanguin avec leur l’aire de rehaussement dans la tumeur faites en
modèle était 5 % plus élevée et que l’évaluation utilisant la méthode ultrasonore de destruction-
de la vitesse moyenne de flux était 19 % plus remplissage (agent de contraste de Definity™
importante que celle prévue avec le modèle de avec une détection subharmonique) ont été bien
Wei et al. corrélées avec l’évaluation de la perfusion en
TDM de contraste (implantation dorsale d’adé-
nocarcinome mammaire chez 25 rats) (7). L’aire
Discussion de rehaussement de contraste de la tumeur était
bien corrélée pour des ultrasons et TDM
Des résultats variables ont été rapportés concer- (R2 = 0,89) bien que la fraction des pixels de
nant la relation entre l’évaluation ultrasonore de
l’image avec une intensité augmentée en TDM
la vascularisation d’une tumeur et les index his-
tologiques ou leur réponse thérapeutique. On ait semblé surestimée (vraisemblablement en
peut proposer plusieurs explications. Pre- raison de la perméabilité des vaisseaux à l’agent
mièrement, les index histologiques ne corres- de contraste de TDM). L’intégrale spatiale de la
pondent pas bien à l’information fonctionnelle perfusion estimée par TDM était bien corrélée à
fournie par des mesures ultrasonores de flux l’intégrale spatiale du débit de sang estimé avec
sanguin (4). Deuxièmement, les coupes ultraso- des ultrasons. Dans la seconde étude, la perfu-
nore et histologique utilisées pour la corrélation sion a été estimée à partir de la pente initiale du
des paramètres ne correspondent pas parfaite- passage de bolus (agent de contraste d’Opti-
ment à la même coupe de la structure hétéro- son™ avec une détection sous-harmonique)
gène de la tumeur. Troisièmement, la physiolo- dans un modèle ischémique de rein chez quatre
gie complexe de la croissance tumorale peut chiens. Des mesures de référence de la perfusion
rendre la comparaison de la croissance tumorale
(mL/min/g) ont été faites en utilisant des micro-
avec la fonction vasculaire délicate. Par exemple,
dans une étude de Forsberg et al. (3), l’évalua- sphères isotopiques marquées. La meilleure cor-
tion de la vascularisation des tumeurs par écho- rélation entre les évaluations ultrasonores et de
graphie de contraste au cours de l’application référence de la perfusion a été obtenue pour les
d’une thérapie antiangiogénique a permis de niveaux élevés de perfusion dans la partie anté-
constater une augmentation de volume vascu- rieure des reins (r = 0,73, p = 0,0001) (8).
laire pendant le traitement. Les auteurs de cette
L’échographie de contraste peut fournir une
étude proposent que cette augmentation inat-
tendue puisse être due au fait que les pressions évaluation très utile et fonctionnelle de la perfu-
interstitielles sont élevées quand la tumeur est sion microvasculaire. L’expérience avec la tech-
en croissance active. Cette pression interstitielle nique et la connaissance des pièges possibles
peut potentiellement fermer certains néovais- devrait aider à la mise en place de protocoles
seaux limitant ainsi la prise du contraste intratu- fiables pour l’application de l’échographie fonc-
moral pendant sa croissance. Quand la tumeur tionnelle de contraste. À l’avenir, les matrices
commence à régresser, la pression sur ces vais- bidimensionnelles des sondes ultrasonores avec
seaux peut être réduite. La réduction de pression des possibilités d’imagerie de flux sanguin
interstitielle peut aboutir à la réouverture de devraient permettre une évaluation tridimen-
néovaisseaux, leur permettant de prendre le sionnelle du réseau vasculaire (22). Ceci devrait
contraste et de devenir visibles en imagerie de apporter beaucoup d’avantages tels qu’une
contraste.
meilleure localisation d’une anomalie fonction-
En dépit de la nature complexe de la perfu- nelle en ce qui concerne l’anatomie volumé-
sion microvasculaire et des difficultés rencon- trique et une meilleure appréciation des aspects
trées pour valider des techniques d’imagerie de
de flux en dehors de l’image. En outre, l’aspect
contraste pour l’évaluation de la perfusion in
vivo, plusieurs études ont démontré le potentiel 3D peut potentiellement aider à caractériser des
fort de l’échographie fonctionnelle de contraste. propriétés telles que la tortuosité vasculaire.
Deux études récentes ont directement comparé L’imagerie fonctionnelle de contraste promet de
des mesures en échographie de contraste aux se développer vers un outil accessible, non inva-
mesures faites en utilisant d’autres techniques sif et puissant, pour l’évaluation du risque d’une
fonctionnelles. Dans la première de ces études, tumeur et sa réponse thérapeutique.
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Imagerie paramétrique pour l’échographie
de contraste
A. Kissi et G. Renault
Introduction Obstacles à la quantification

L’utilisation de l’échographie de contraste pour Actuellement, elle peut être réalisée en utilisant
la mesure de la perfusion tissulaire est en plein des modes ultrasonores spécifiques à l’imagerie
développement, grâce notamment à la plus et aux agents de contraste. Une relation linéaire
grande spécificité et sensibilité des différents existe entre la concentration du PCUS et l’inten-
modes d’imagerie ultrasonore. En effet, les avan- sité du signal de l’image, pouvant être quantifiée
tages de cette modalité sont son faible coût, sa par des méthodes ou logiciels spécifiques, per-
disponibilité (notamment pour réaliser un mettant la linéarisation des données (Visilog,
suivi), son innocuité et sa bonne résolution spa- Qontraxt, Qlab, Chi-Q…) pour produire des
tiale et temporelle. Ces propriétés font que courbes de prise de contraste. Cependant, sans
l’échographie de contraste est de plus en plus précautions, l’intensité du signal dans l’image
utilisée pour la caractérisation des lésions hépa- n’est nullement proportionnelle à la concentra-
tiques et des accidents vasculaires cérébraux tion de microbulles. Ces disproportions sont
(AVC), pour l’évaluation de la perfusion myo- liées à différents artefacts.
cardique, et commence a être utilisée pour l’ima-
gerie du petit animal.
Mouvement
De nombreuses études portent donc actuelle-
ment sur l’estimation de la perfusion grâce à Deux types de mouvements peuvent parasiter la
l’injection de produits de contraste ultrasonores quantification : des mouvements irréguliers (du
(PCUS). Les premières approches développées à patient ou de l’opérateur) et réguliers (respira-
partir de l’injection en bolus reprennent les toires ou cardiaques).
hypothèses et les méthodes d’estimation de la Pour prendre en compte le mouvement car-
perfusion employées dans les autres modalités. diaque, il est possible de synchroniser les
Néanmoins, la possibilité de détruire les bulles acquisitions à l’électrocardiogramme (gating).
de PCUS a permis le développement de nou- Concernant le mouvement respiratoire, il est
veaux protocoles et de modèles particuliers. Des également possible de synchroniser les acquisi-
méthodes alternatives basées sur les données tions au cycle respiratoire, par des dispositifs
présentes dans les séquences d’image et moins externes ou par une sélection de trames a poste-
sur un modèle déterministe ont également été riori (12). L’inconvénient de ces deux approches
introduites afin de s’affranchir des problèmes de est que la résolution temporelle est diminuée.
mesure ou de mettre en évidence les limites des Dans le cas de mouvements irréguliers, il faut
modèles théoriques. procéder à un recalage des images par des
Ce chapitre présente les conditions à vérifier méthodes de recalage élastique (c’est-à-dire
pour mesurer la perfusion ainsi que les diffé- autorisant des déformations, et pas seulement
rentes méthodes actuellement employées afin des translations et des rotations). Cette approche
d’estimer globalement la perfusion en échogra- par recalage fait actuellement l’objet de
phie de contraste. recherches.
Atténuation liée au produit de contraste

L’intensité du signal dans l’image n’est pas tou-
jours proportionnelle à la concentration de
microbulles. Lorsque celle-ci est faible (plusieurs
milliers de particules par litre), l’intensité du
signal augmente avec la concentration.
Cependant, l’augmentation de la concentration,
de centaines de milliers de particules par litre,
génère une perte de signal d’abord dans les zones Fig. 1 - Modélisation compartimentale simple de la micro-
sous-jacentes aux zones de contraste et dans les circulation sanguine.
zones de contraste elles-mêmes. Lorsque les
concentrations sont très élevées, les microbulles
ne permettent plus le passage des ultrasons dans comme la variation de quantité dans le compar-
la zone d’intérêt, principalement à cause des dif- timent vasculaire puisqu’il n’y a pas d’échange :
fusions multiples entre microbulles et du trans-
fert d’énergie ultrasonore en chaleur. C’est le dQt
phénomène de l’atténuation. Une manière de = F .C a − F .Cv .v − d .Cv .Vv .v (1)
l’éviter est d’injecter les microbulles en infusion. dt
Il existe également une dépendance de cette atté- avec ν la fraction vasculaire du voxel considéré
nuation à la pression acoustique appliquée. Vv
Une fois les corrections faites, il est possible (v = V ).
t
de quantifier la perfusion à partir de deux
approches dirigées par les données et guidées par Imagerie paramétrique du bolus
un modèle.
Lorsque le produit de contraste est injecté en
bolus, les conditions d’examens permettent sou-
Modélisation de la variation vent de considérer que l’effet destructif est nul
(faible index mécanique, ou faible taux d’acqui-
de concentration du PCUS : sition), ramenant l’équation 1 à un modèle de
approche dirigée par les modèles perfusion strictement vasculaire. Pour estimer la
perfusion à partir de ce modèle, la méthode des
La mesure de la perfusion est basée sur l’étude de pentes est souvent utilisée dans la littérature (1).
la variation de concentration d’un agent de Celle-ci utilise une simplification du pro-
contraste. En admettant que l’on ait accès à la blème en considérant un efflux veineux théo-
mesure de la concentration du produit de rique. La variation de concentration s’écrit alors
contraste par le système d’imagerie, on peut plus simplement :
modéliser la variation de PCUS en suivant la
théorie de dilution d’un indicateur. Les produits dCv F
de contraste ultrasonores (PCUS) étant stricte- = .(Ca − C vei ) (2)
dt V
ment intravasculaires, la modélisation comparti-
mentale de la variation de concentration de
PCUS ne prend en compte que sa dilution au Dans la pratique, la sortie veineuse est rarement
sein du compartiment vasculaire qui est caracté- disponible, la méthode des pentes se place alors
risé par son volume par unité de tissu (mL/100 g dans le cas particulier où l’efflux veineux est nul,
de tissu) et son flux sanguin par unité de tissu c’est-à-dire pour des temps suffisamment pré-
(mL/min/100 g). coces après l’arrivée du bolus (1).
Le produit de contraste, à la différence des L’expression de la perfusion peut alors se sim-
produits de contraste employés dans les autres plifier en :
modalités, peut être détruit par une impulsion de
forte amplitude. Cette destruction peut être F C v (t)
= , (t < t vei ) (3)
modélisée par une fuite hors du volume étudié et t
caractérisé par un taux de destruction d, propor-

V
∫C
0
a ( t ) dt
tion de bulles détruites à un temps donné (fig. 1).
La variation de quantité de produit de Néanmoins, comme l’hypothèse d’absence
contraste dans le volume étudié peut s’exprimer d’efflux veineux peut ne pas être vérifiée pour
Imagerie paramétrique pour l’échographie de contraste 75
des flux lents, des auteurs ont proposé une déri- Ces équations justifient le calcul de cartes
vation de l’équation ci-dessus pour calculer le paramétriques telles que le maximum du gra-
rapport F/V. Cette dérivée étant mieux détermi- dient positif et la carte de l’aire sous la courbe qui
née pour la valeur maximum de la dérivée de Cv, sont étudiés pour estimer le flux et le volume de
on peut alors poser : microcirculation, respectivement.
En pratique, ces cartes sont souvent associées
d à des cartes décrivant certains paramètres de la
C (t * ) courbe tels le temps du pic d’intensité (TPI) ou le
F dt v max (4)
=
V *
Ca ( t max ) pic d’intensité (PI), notamment pour les études
de perfusion cérébrale. Leur sensibilité et leur
avec t *max , le temps auquel la dérivée de Cv est spécificité ont pu être évaluées d’un point de vue
maximum, appelé communément temps du clinique pour l’analyse qualitative des séquences
maximum du gradient, temps auquel l’efflux vei- d’images, notamment en échographie de con-
neux est effectivement souvent nul. traste cérébrale (2, 3) (fig. 2).
Le volume de microcirculation, quant à lui, est
calculé à partir des rapports des aires sous la Mode reperfusion
courbe, idéalement après correction de la recircu-
lation par une gamma-variante. Le volume relatif Le mode de remplissage, introduit par Wei et al.
de microcirculation est donc défini comme : en 1998 (4), nécessite une concentration stable
de PCUS dans l’organisme (ceci peut être obtenu
∞
en injectant de manière continue le PCUS ou
V=
∫ 0
Cv (t )dt
(5)
après avoir attendu l’homogénéisation du PCUS
∞ dans l’organisme après un bolus). Le niveau
∫ 0
C a (t ) dt stable de concentration atteint, le produit de
Temps du maximum (s) Intensité maximales (dB)
Maximum du gradient positif (dB/s)

Aire sous la courbe (dB.s)
Fig. 2 - Imagerie paramétrique conventionnelle pour la mesure de la perfusion cérébrale. Patient souffrant d’un AVC isché-
mique du territoire sylvien (donnée G. Seidel). Les images sont calculées sans linéarisation préalable des données. L’image
des temps du pic ne permet pas d’identifier le déficit de perfusion. La zone infarcie apparaît plus clairement sur l’image du
pics d’intensité (entourée en blanc). L’image d’aire sous la courbe montre également la zone infarcie, mais n’apporte pas
d’autre information. Il en est de même pour la carte du gradient positif.
contraste est détruit dans la zone imagée par des Mode destructif
impulsions combinant une forte intensité acous-
tique et une haute cadence image. Le remplissage La cinétique de destruction des bulles de
des tissus par le PCUS est ensuite observé à bas contraste a été étudiée à la suite des méthodes de
index mécanique (pour éviter la destruction des remplissage. La cinétique de décroissance du
microbulles), le champ de l’image où il ne reste nombre de bulles a été modélisée par une fonc-
plus de produit de contraste se remplissant de tion du type :
PCUS à partir des vaisseaux et tissus hors du
− B .t
champ. Cette cinétique de remplissage a été C ( t ) = A 0 + A .e (9)
modélisée par une exponentielle croissante :
La décroissance et le plateau final observés
− B.t étant fonction du flux de microcirculation. Un
C t (t ) = A.(1 − e ) (6)
modèle basé sur les paramètres de flux et de des-
truction a été introduit par Eyding et al. (8).
Le plateau A étant proportionnel au volume
Celui-ci suppose un taux de destruction constant
de microcirculation et le paramètre B à la vitesse
et un flux constant de PCUS.
de microcirculation. Le produit A.B est propor-
Là encore, le sang provenant des zones hors
tionnel au flux F de microcirculation.
du champ de vue va apporter le produit de
Vogel et al. (5), en reprenant l’expression de la contraste par perfusion. À la différence du mode
modélisation compartimentale classique (1), et précédent, le phénomène de destruction entre en
en négligeant l’influence de la destruction, ont concurrence avec le phénomène de perfusion.
précisé le sens de A et B. La concentration dans le Eyding et al. ont proposé un modèle discret,
voxel étudié s’écrit alors : calculant l’évolution du PCUS dans le volume
sous la forme d’une série calculée à chaque
dCt image, puisque la destruction intervient seule-
= β .Ca − β .Ct .v (7) ment à chaque image. Dans ce formalisme, la
dt
concentration de PCUS dans un élément peut
Or, Ca étant constante et Ct(0) supposée nulle s’exprimer sous la forme :
(à cause de la phase de destruction), on peut
résoudre l’équation de manière simple et obtenir
une forme analytique de l’augmentation de
PCUS dans le volume étudié : c(n 1) c(n) e p't e,
d
c 0 (1 e p't ) (10)
efflux destruction
perfusion
− β .t
Ct (t ) = Ca .v.(1 − e v
) (8)
où la concentration à l’image suivante c(n+1) est
fonction de la concentration précédente c(n),
Dans ce modèle, la pente de l’exponentielle d’une part diminuée de l’effet destructif d et de
B = β croissante représente cette fois une com- l’efflux p du tissu et d’autre part augmentée de la
v perfusion p par les tissus environnants, dans un
binaison de la vitesse de microcirculation β et de intervalle de temps ∆t qui est le temps entre
ν la fraction capillaire. Le plateau final A = Ca.ν chaque image. Cette suite peut s’écrire sous une
atteint permet d’identifier la fraction volumique forme plus réduite :
d’un pixel.
Plusieurs auteurs se sont penchés sur ce x n −1 − 1
c (n ) = c0 ⋅ ( x n−1 + y ⋅ ) (11)
modèle afin de rendre compte de la destruction du x −1
PCUS lorsque l’entrée artérielle est dans le plan de
l’image (6), où lorsque des entrées multiples peu- avec x = e–d . e–p.∆t et y = (1 – e–p.∆t)
vent compliquer la forme de la courbe (7). Le profil de la courbe obtenu est indiqué en
L’imagerie paramétrique associée ajuste l’ex- rouge dans la figure 3.
ponentielle croissante aux données mesurées. Les L’approche destructive présente l’intérêt
images ayant le plus de sens concernent le pro- majeur de pouvoir être réalisée dans un temps de
duit qui est proportionnel au flux de microcircu- l’ordre de la seconde, ceci permettant d’éviter les
lation, et l’image du plateau A qui donne une problèmes de quantifications liés aux mouve-
estimation du volume de microcirculation. ments de la sonde.
1
Concentration réelle
méthode est très fastidieuse et souvent sujette à
0,9
Concentration observée de nombreuses erreurs liées à la variabilité inter-
et/ou intra-observateurs.
Concentration normalisée
0,8
0,7
Approche avec recalage de la région
0,6
d’intérêt
0,5
Pour remédier au problème, il est possible de
0,4
repositionner, de manière automatique, la région
0,3
0 1 2 3 4 5
d’intérêt, en estimant localement le champ de
Temps déplacements, le flux optique, entre les images.
Fig. 3 - Modèle Codim : L’évolution de la concentration
La plupart des méthodes existantes peuvent être
réelle est représentée en bleu. Le PCUS est détruit à chaque classées en quatre catégories : les méthodes diffé-
image, et la reperfusion intervient entre chaque trame. Le rentielles, les méthodes de corrélation, les
décours observé en rouge tend vers une exponentielle méthodes spatio-temporelles basées sur l’énergie
décroissante. et les méthodes s’appuyant sur des modèles para-
métrés de mouvement. Une évaluation de ces
techniques pour la quantification de la perfusion
L’imagerie paramétrique qui a été développée dans les images échocardiographiques de
pour ce type d’approche est basée sur un ajuste- contraste a été proposée par Malpica et al.
ment de ce modèle en chaque point de l’image. dans (9). L’auteur suggère d’utiliser les méthodes
La carte paramétrique du paramètre de perfu- différentielles.
sion p est liée au flux de microcirculation (8), la
Elles sont fondées sur la conservation de la
carte du paramètre d reflète indirectement les
distribution de l’intensité E d’un point qui se
inhomogénéités de champ ultrasonore.
déplace selon l’équation suivante :
Et + .E . v = 0 (12)
Approches dirigées par les données
où v est le vecteur vitesse et Et la dérivée partielle
Les mesures de paramètres présentées ci-dessus de E par rapport au temps. Cette équation (appe-
sont basées sur l’ajustement d’un modèle com- lée contrainte d’intensité (CI), repose sur deux
partimental bien déterminé. D’autres approches hypothèses : la conservation de l’intensité au cours
ont été proposées en se basant, non sur un du mouvement et un déplacement faible entre deux
modèle, mais sur les données elles-mêmes. Le images consécutives de la séquence. Il est souhai-
but est de déterminer, sans l’aide d’un modèle table que les déplacements restent inférieurs au
préétabli, les k principales cinétiques de perfu- pixel pour que la différenciation ait un sens. Cette
sion Ck(t), de distribution spatiale Dk(p), pré- condition n’est généralement pas vérifiée en pra-
sentes dans la séquence d’image S(p, t), où p tique à cause des mouvements respiratoires et du
représente les coordonnées des pixels et t le bruit de speckle, l’approche doit alors être cou-
temps. Ces méthodes sont toute de même basées plée avec des approches multi-résolution (9) et
sur des connaissances a priori, portant sur la des méthodes de réduction de bruit (10).
localisation ou sur les cinétiques des différentes
prises de contraste recherchées.
Approche par classification
Approche par région d’intérêt Une autre approche consiste à déterminer auto-
matiquement les distributions spatiales Dk. Ces
C’est l’approche la plus fréquemment utilisée. L’a techniques sont basées sur des méthodes de clas-
priori introduit par l’utilisateur concerne la loca- sification (5). Dans ces approches, on assimile
lisation Dk(p) dans les images des cinétiques à chaque structure physiologique à une classe. La
estimer Ck(t). Typiquement, les régions sont tra- segmentation consiste alors à regrouper, de
cées sur une image de la séquence, puis reposi- manière automatique, l’ensemble des pixels en Ck
tionnées manuellement. Dans chaque région, la classes, de sorte que les groupes obtenus contien-
cinétique de contraste est obtenue en calculant la nent des pixels ayant des comportements hémo-
valeur moyenne des intensités acoustiques. Cette dynamiques les plus semblables possibles.
En pratique, un pixel n’appartient pas de L’affectation d’un élément à une classe s’effec-
manière exclusive à une classe. Mais il peut pré- tue à l’aide d’une phase de décision en intégrant
senter des similitudes avec des éléments d’autres un critère spatial décrivant le contexte, c’est-à-
classes, si bien que son appartenance peut être dire le voisinage dans lequel sont situés les
distribuée sur plusieurs classes. Le concept d’en- points.
sembles flous permet alors de représenter ces L’avantage de cet algorithme est qu’il ne
données imprécises de façon compacte et intui- nécessite aucune contrainte particulière. Cet
tive. algorithme a été testé sur des images échogra-
La segmentation par classification non exclu- phiques de contraste hépatiques (fig. 4).
sive a pour but de générer une partition floue en L’analyse de données est non triviale et néces-
minimisant la fonctionnelle J suivante (13) : site au préalable une étape de réduction de bruit.
C N C N
J = ∑∑ (u ij ) 2 ( d ij ) 2 − α ∑[ ∑ uij ] 2 (13) Introduction d’a priori spatiaux
i =1 j =1 i =1 j =1 et temporels : AFSIM
Les méthodes précédentes sont basées sur des
avec : a priori spatiaux plus ou moins forts (dessin
C le nombre de compartiments physiologiques d’une région d’intérêt ou classification). Il est
N le nombre de pixels dans l’image possible également de se baser sur les décours
U = [Uik] de degré d’appartenance de chaque temporels pour identifier les modes de perfusion
pixel i à la classe k d’intérêt. L’analyse des séquences d’images médi-
α un paramètre facilitant le regroupement. cales (AFSIM) permet de résumer la séquence
A B C
Fig 4 - Exemple de résultats obtenus à partir de la méthode de classification non exclusive en échographie de contraste hépa-
tique sur une métastase hypervasculaire sur des images prise à 8s (A), 25s(B) et 39s (C) après l’injection et (D) la courbe de
perfusion correspondant obtenue, en calculant la perfusion moyenne dans la zone en dehors de la nécrose, par l’expert
(rose) et par l’algorithme (bleu).
d’images en la combinaison de quelques fonc- préter les cinétiques et les images factorielles
tions physiologiques principales. Cette méthodo- d’un point de vue physiologique, notamment
logie fait l’hypothèse qu’il existe un certain parce qu’elles sont positives et négatives, alors
nombre N de fonctions physiologiques Ck(t) pré- que la prise de contraste se traduit par un phé-
sentes dans la séquence qui se combinent linéai- nomène strictement positif. L’AFSIM applique
rement pour former la séquence d’images. On donc des contraintes de positivité pour que les
peut alors représenter la séquence comme la cinétiques de prise de contraste Ck(t) et les
combinaison linéaire de décours temporels Ck(t), images associées Dk(p) soient des cinétiques
les poids des différentes courbes formant des strictement positives (Ik(p) > 0 et Ck(t) > 0). Une
images paramétriques associées Dk(p) qui indi- contrainte d’exclusivité sur les images factorielles
quent la répartition spatiale des fonctions identi- a été ajoutée pour une meilleure identification
des facteurs ∀p si I k ( p ) > 0 , ∑ I i ( p) = 0 , pour
fiées.
i ≠ k).
N
N
S(p,t) = ∑ D (p).C (t)
k k
(14) L’AFSIM a été appliquée à l’étude des
séquences dynamiques de perfusion dans diffé-
1
rentes modalités (11). Les figures 5 et 6 présen-

Cette méthode est basée sur la décomposition tent des applications de l’AFSIM en image écho-
des décours temporels de la séquence par Analyse graphique de contraste cérébrale et hépatique.
en Composantes Principales (ACP) qui permet
de réduire l’information sur Q premières com-
posantes. On peut alors réduire la séquence Conclusion
d’images S(p, t) constituées de p pixels en une
combinaison linéaire de la cinétique moyenne et Il existe un grand nombre de protocoles dispo-
des Q premières composantes de l’ACP. nibles pour estimer la perfusion. Les modes des-
tructifs et de reperfusion sont encore assez peu
Q utilisés car ils sont apparus très récemment et
S ( p, t ) = S moy ( t ) + ∑ λqν q ( p)υ q (t ) (15) n’ont pas d’équivalent dans les autres modalités,
q =1 contrairement à l’imagerie de bolus qui reste la
méthode la mieux maîtrisée malgré ses imperfec-
en ne retenant que les premières composantes, tions. L’AFSIM constitue une approche intéres-
on peut représenter simplement l’essentiel de sante pour l’estimation qualitative des cinétiques
l’information sous forme d’images factorielles de perfusion et permet une vue d’ensemble sim-
νq(p) et cinétiques associées υq(t). Cette décom- plifiée de la séquence. En outre, elle permet de
position de la séquence ne permet pas d’inter- vérifier la qualité des acquisitions et de détecter
Fig. 5 - Exemple d’AFSIM en échographie de contraste cérébrale sur un patient souffrant d’une sténose du segment M2 de
l’artère cérébrale moyenne. L’image a été superposée à une coupe en scanner pour aider à la compréhension. On distingue
un facteur artériel en rouge, tissulaire en vert, et veineux en bleu. La zone ischémiée, ne prenant pas le contraste, a été entou-
rée en blanc.
Fig. 6 - AFSIM de métastase hépatique

hypervasculaire après sélection de trames a
posteriori. La séquence a été décomposée en
deux sous-séquences, l’une correspondant
au plan visible au maximum d’expiration,
l’autre au plan visible au minimum d’expi-
ration. L’AFSIM permet d’identifier trois
cinétiques : une prise de contraste précoce
dans la tumeur, une prise de contraste
retardée dans le centre nécrotique et une
prise de contraste tardive dans le paren-
chyme hépatique sain.
les phénomènes d’atténuation. Néanmoins, 3. Krogias C et al. (2005) Semiquantitative analysis of ultra-
comme cette approche est basée sur les données sonic cerebral perfusion imaging. Ultrasound Med Biol
disponibles, les cinétiques estimées dépendent de 31(8): 1007-12
chaque acquisition, ce qui ne permet pas d’extra- 4. Wei K et al. (1998) Quantification of myocardial blood
ire d’index stables répétables d’un jeu de données flow with ultrasound-induced destruction of micro-
à un autre, ce qui pose problème pour réaliser le bubbles administered as a constant venous infusion.
suivi d’une pathologie notamment. Circulation 97(5): 473-83
À l’inverse, les cartes paramétriques basées 5. Vogel R et al. (2005) The quantification of absolute myo-
sur une modélisation (maximum du gradient cardial perfusion in humans by contrast echocardiography:
positif, aire sous la courbe, cartes de perfusion algorithm and validation. J Am Coll Cardiol 45(5): 754-62
extraites des modes destructifs ou de reperfu- 6. Lucidarme O et al. (2003) Blood flow quantification with
sion), si elles offrent une mesure qui a priori ne contrast-enhanced US: « entrance in the section » pheno-
dépend pas du jeu de données, appliquent un menon-phantom and rabbit study. Radiology 228(2): 473-9
modèle assez rigide. Lorsque ce modèle n’est pas 7. Krix M et al. (2004) Quantification of perfusion of liver
respecté (atténuation, mouvement), il est difficile tissue and metastases using a multivessel model for reple-
de détecter des ajustements aberrants. Les cartes nishment kinetics of ultrasound contrast agents. Ultra-
paramétriques plus descriptives (images du sound Med Biol 30(10): 1355-63
temps du pic) ne permettent pas toujours de les 8. Eyding J et al. (2003) Contrast burst depletion imaging
mettre en évidence. En outre, la relation entre le (CODIM): a new imaging procedure and analysis
signal mesuré dans l’image et la concentration method for semiquantitative ultrasonic perfusion ima-
effective de PCUS est encore assez peu fiable, ce ging. Stroke 34(1): 77-83
qui fait que, dans la pratique, les cartes liées aux 9. Malpica N et al. (2004) Tracking of regions-of-interest in
modèles ne sont pas suffisamment fiables pour myocardial contrast echocardiography. Ultrasound in
être utilisées de manière quantitative. Medicine & Biology 30(3): 303-9
Une plus grande maîtrise des conditions d’ac- 10. Kissi A et al. (2005) Perfusion Analysis of Nonlinear Liver
quisition, de la chaîne de traitement du signal Ultrasound Images Based on Nonlinear Matrix Diffu-
échographique et de la réponse des microbulles, sion. 3459 ed. Lecture Notes in Computer Science 528-35
devrait permettre à l’avenir de compenser ces 11. Delzescaux T et al. (2003) Using an adaptive semiauto-
différents obstacles de quantification. mated self-evaluated registration technique to analyze
MRI data for myocardial perfusion assessment. J Magn
Reson Imaging 18(6): 681-90
Références 12. Renault G et al. (2005) A posteriori respiratory gating in
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acute middle cerebral artery infarction predicts outcome. anisotropic diffusion Engineering in Medicine and
Stroke 35(5): 1107-11 Biology Society, EMBC vol. 1: 1613-15
L’imagerie de contraste ultrasonore
pour l’évaluation précoce
des thérapeutiques ciblées
N. Lassau, L. Chami et P. Péronneau
Introduction vie globale, mais leur fiabilité est hautement

dépendante de la qualité des comparaisons cli-
Le phénomène d’angiogenèse, formation de niques et spécialement des mesures radiolo-
nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux exis- giques. Les critères RECIST, qui restent cepen-
tants, est une étape clé dans le développement dant actuellement les plus utilisés pour l’évalua-
des tumeurs. En effet, l’apport des éléments tion des thérapeutiques, sont basés sur la mesure
nutritifs se fait uniquement par diffusion passive du plus grand axe de chaque lésion cible (6).
pour les tumeurs de moins de 2 mm. Au-delà de Cette évaluation est bien sûr morphologique et
cette taille, la création d’un réseau de néovais- doit être remise en question avec l’arrivée des
seaux induit par la sécrétion de substances nouvelles technologies proposant d’évaluer de
angiogéniques sécrétées par les cellules tumo- façon fonctionnelle les modifications de la vas-
rales est nécessaire pour que la croissance tumo- cularisation avant qu’une diminution du volume
rale se poursuive. La création de ce nouveau tumoral ne soit détectée (7). Il est en effet de plus
réseau vasculaire est également responsable en plus reconnu et admis dans les congrès inter-
d’une augmentation du potentiel invasif des nationaux que les guides définissant les
tumeurs (1, 2, 3). méthodes de mesure des tumeurs solides et des
De nouveaux traitements ciblés de type anti- critères de réponse ne sont plus adaptés actuelle-
angiogénique sont actuellement en dévelo- ment aux techniques d’imagerie en progrès.
ppement avec pour objectif de détruire les néo- Les récentes évolutions techniques ont per-
vaisseaux. L’essor très important de ces nouvelles mis à l’échographie-Doppler d’être positionnée
drogues ciblées ont eu pour conséquence de pro-
comme une imagerie de type fonctionnel. En
poser de nouveaux indicateurs pertinents d’ima-
effet, l’échographie-Doppler permet non seule-
gerie fonctionnelle permettant de prédire la
ment une étude morphologique des tumeurs,
réponse au traitement (4) puisque, très souvent,
mais également une étude de la vascularisation
ces traitements induisent une nécrose des lésions
sans modification de la taille tumorale initiale. tumorale (8, 9). Depuis quelques années, les
Dans les essais cliniques, le taux de survie globale études expérimentales sur petit animal, ont
est le meilleur paramètre objectif d’efficacité montré que l’écho-Doppler avec les sondes de
d’un traitement, mais ce paramètre est obtenu haute fréquence permettait de visualiser l’angio-
tardivement, alors que les effets sur les tumeurs genèse in vivo, en particulier en détectant en
doivent être déterminés dès que possible afin temps réel des microvaisseaux de l’ordre de 100
d’instituer un autre traitement si celui-ci s’avère microns de diamètre (10).
inefficace. Depuis 1999 chez l’animal (11) et en 2002
Jusqu’à présent, la réponse tumorale, ou chez l’homme (12, 13), il a été montré qu’une
réponse objective, est basée sur les changements diminution précoce de la vascularisation tumo-
du nombre et de la taille des lésions cibles mesu- rale évaluée par écho-Doppler reflétait l’effica-
rables, primaires ou secondaires (5). Ces para- cité des traitements ciblés avant que l’on puisse
mètres sont obtenus plus rapidement que la sur- observer une diminution du volume tumoral.
Une étude concernant les patients porteurs de monique combinée avec des logiciels de perfu-
métastases en transit de mélanome et traités par sion, associés à des agents de contraste de
perfusion isolée de membre a démontré qu’une deuxième génération (SonoVue®, Bracco, AMM
diminution précoce de cette vascularisation per- 2003) ont permis de réaliser des avancées dia-
mettait de prédire la réponse complète au traite- gnostiques notoires. Il s’agit là de bulles d’hexa-
ment avant toute modification du volume tumo- fluorure de soufre enrobées dans une capsule de
ral. En revanche, une augmentation de cette vascu- macrogol 4000, distéaroylphosphatidylcholine,
larisation reflétait une progression tumorale (14). dipalmitoylphosphatidylglycérol, et d’acide pal-
L’arrivée des produits de contraste de pre- mitique présentant une durée de vie largement
mière génération comme le Levovist® (Schering, supérieure à quelques minutes et possédant des
AMM 1999) a représenté une évolution majeure propriétés de non-linéarité même a faible index
en échographie et a déjà très nettement accru mécanique (c’est-à-dire à faible puissance
cette performance de détection permettant la d’émission évitant leur destruction rapide) qui
visualisation de vaisseaux de l’ordre de permettent la mise en œuvre de l’imagerie har-
40 microns de diamètre (15). Il s’agit de bulles monique et d’améliorer encore la détection de la
d’air de quelques microns de diamètre enrobées micro-vascularisation en augmentant significati-
dans une capsule de D-galactosidose et d’acide vement le rapport signal sur bruit.
palmitique. Ces bulles présentent un pouvoir de Plusieurs études sur différents types de
rétrodiffusion ultrasonore très supérieur à celui tumeurs traitées par des thérapies ciblées ont
des globules rouges et offrent ainsi un réhausse- confimé effectivement que l’utilisation de ces
ment du signal très significatif. Initialement, ces agents de contraste de deuxième génération ont
produits de contraste, compte tenu de leur relati- permis de prédire précocement la réponse au
vement faible durée de vie, furent souvent utilisés traitement (18). Ces produits de contraste pré-
en mode destructif avec des index mécaniques sentent effectivement une réponse non linéaire à
élevés notablement, supérieurs à 0,5. La sensibi- faible index mécanique de l’ordre de 0,1. Tous les
lité de détection de la microvascularisation fut logiciels de perfusion des différents constructeurs
ainsi nettement améliorée, donnant accès à une utilisent, que ce soit dans le domaine temporel ou
visualisation de type « parenchymographie ». Par spatial, cette caractéristique en additionnant les
exemple, ce type d’imagerie fonctionnelle a été signaux en inversion de phase provenant de
utilisée pour prédire précocement la réponse l’imagerie fondamentale et harmonique des tissus
chez 49 patients porteurs de sarcomes dévelop- et des microbulles. L’objectif principal étant tou-
pés dans un membre et traités par perfusion iso- jours d’augmenter essentiellement le rapport
lée de membre avec du TNFα (16). Ce traitement signal sur bruit provenant des bulles gazeuses
avait pour objectif d’éviter l’amputation. réagissant de façon non linéaire à la pression
L’évaluation par écho-Doppler avec contraste a ultrasonore appliquée, circulant dans les néovais-
été réalisée très précocement à J+1, J+7, J+14, seaux par rapport aux tissus environnants qui,
1 mois et 2 mois. Les résultats ont montré que eux, ne présentent pas ce comportement non
l’écho-Doppler associé à un produit de contraste linéaire aux faibles index mécaniques utilisés.
permettait dès J +1 de prédire la réponse avant La première étude a été réalisée chez les
toute modification de taille des lésions avec sen- patients porteurs de tumeurs stromales gastro-
sibilité, spécificité, VPP et PPN de 14 de 89, 100, intestinales traitées par imatinib (Glivec®) et
100 et 90 % respectivement. inclus dans l’étude française BFR14. Ces tumeurs
Les chirurgiens-oncologues sont convaincus stromales gastro-intestinales dérivent des cellules
que cet examen d’imagerie fonctionnelle est interstitielles de Kajal du tractus gastro-intesti-
capable de prédire précocement la réponse au nal (19) et avaient un pronostic extrêmement
traitement afin d’adapter le calendrier chirurgi- défavorable, avec une forte résistance aux chi-
cal. Eggermont (17) présente effectivement miothérapies conventionnelles (20-21).
l’échographie de contraste comme une technique L’arrivée du Glivec®, ciblé sur le récepteur
simple, peu coûteuse, permettant de prédire seu- c-kit, a fondamentalement changé le pronostic
lement un jour après le traitement l’efficacité du de ces patients (22-25) avec un taux de réponse
TNFα chez des sarcomes traités par perfusion objective de l’ordre de 80 %. Ce traitement induit
isolée de membre. d’importantes modifications du parenchyme
Les récents développements techniques en tumoral avec diminution de la vascularisation et
ultrasons, le Doppler large bande à haute résolu- apparition de nécrose, sans changement de
tion spatiale, et essentiellement l’imagerie har- volume tumoral (26).
L’imagerie de contraste ultrasonore pour l’évaluation précoce des thérapeutiques ciblées 83
Les critères de l’OMS ou les critères RECIST, patients porteurs de cancer du rein métastatique
qui sont des critères morphologiques basés sur la pouvaient être traités par traitement anti-angio-
taille de la tumeur, sont donc mis en défaut pour génique (Bayer) et bénéficier d’une évaluation
évaluer la réponse à ce traitement. Actuellement, précoce fonctionnelle pour prédire la survie sans
les modalités d’imagerie morphologique et fonc- progression et la survie globale. Cette dernière
tionnelle comme l’IRM fonctionnelle, le PET- procédure d’imagerie fonctionelle (30) a été réa-
scan ou l’échographie de contraste doivent être lisée dans le cadre d’une phase III (fig. 2) présen-
choisis préférentiellement pour évaluer la tée à l’ASCO 2005, mais également dans une
réponse à ce type de traitement (27). deuxième étude de phase I, associant la même
À titre d’exemple, une étude réalisée sur molécule de Bayer (BAY-9006) à l’interféron
30 patients, porteurs de GIST métastatique avec (fig. 3). Une diminution de la prise de contraste
une évaluation par échographie Doppler avec de 20 % dès la deuxième semaine a permis de
injection d’agent de contraste réalisée avant le prédire la survie globale.
traitement puis à J1, J7, J14, à deux mois, trois Ces trois études publiées concernant les sar-
mois puis tous les trois mois, avec un suivi de comes des tissus mous, les GIST et les cancers du
deux ans, a montré de façon significative qu’une rein métastatiques, ont permis de montrer le fort
chute de la prise de contraste dès le septième jour potentiel de l’échographie de contraste pour pré-
était capable de sélectionner les bons répondeurs dire précocement la réponse aux nouvelles théra-
des mauvais répondeurs. La nécrose complète pies ciblées.
des lésions est souvent atteinte à partir du pre- Toutefois, une quantification objective para-
mier mois (28). métrique doit être réalisée pour que cette tech-
L’intérêt de cette technique permet également nique soit incluse de façon systématique dans les
de détecter précocement l’apparition des résis- essais thérapeutiques et actuellement le dévelop-
tances secondaires, (fig. 1) dont le taux est de pement de logiciels quantifiant, sans interven-
15 % à partir de la première année de traitement. tion de l’opérateur, le rehaussement à partir des
L’apparition de cette résistance secondaire, mise données linéaires brutes, c’est-à-dire des données
en évidence en visualisant la reperfusion des échographiques brutes avant compression au
zones nécrotiques, permet d’adapter une nou- format vidéo permet effectivement d’objectiver
velle stratégie thérapeutique avant même qu’il y clairement la prise de contraste.
ait une augmentation du volume tumoral (29). Ces types de quantifications sont actuelle-
Cette technique est adaptée pour tout type de ment réalisés dans plusieurs essais thérapeu-
tumeur hypervasculaire, accessible aux ultrasons. tiques. Ils permettent par la détermination de
En effet, il a également été montré que les régions d’intérêts et sur une acquisition de trois
A B
Fig. 1 - Métastases hépatiques de GIST visualisées en mode pulse soustraction avec SonoVue® chez une femme traitée par
Glivec®.
A) Visualisation avant traitement confirmant la prise de contraste de toutes les lésions.
B) L’échographie de contraste réalisée à quinze jours permet de confirmer l’apparition de la nécrose des lésions et de
confirmer très tôt la bonne réponse au traitement.
A B
Fig. 2 - Patient porteur de métastases hépatiques, d’un cancer du rein métastatique, traité par les molécules de BAYER 9006
(phase III). L’échographie de contraste a été réalisée avant traitement (A) et à trois semaines (B) : aucune modification de la
prise de contraste n’est objectivée. Ce patient est classé mauvais répondeur.
A B
Fig. 3 - Patient porteur de métastases d’un cancer du rein métastatique, traité par les molécules de BAYER 9006 (phase III).
L’échographie de contraste a été réalisée avant traitement (A) et à trois semaines (B) : Une très nette diminution de la prise
de contraste a été objectivée. Ce patient est classé bon répondeur.
minutes temps réel grâce à un tracking de la En conclusion, l’arrivée des produits de

lésion lors de la respiration du patient, d’obtenir contraste ultrasonores a permis de positionner la
l’acquisition complète du rehaussement induit technique ultrasonore comme une technique
par l’injection du produit de contraste. d’imagerie fonctionnelle permettant d’évaluer
Il va donc être possible dans un futur très précocement les nouvelles thérapeutiques ciblées
proche de proposer une quantification selon des induisant une nécrose des lésions sans modifica-
paramètres tels que l’intensité maximale de la tion de volume.
perfusion correspondant au volume sanguin
tumoral, de la vitesse de prise de contraste cor- L’arrivée des logiciels de perfusion associés à
respondant au flux sanguin et également du des logiciels de quantification permettront dans
temps de transit moyen des produits de contraste un très proche avenir de proposer aux cliniciens
de la tumeur, qui sont des paramètres actuelle- une évaluation objective et quantifiée de la per-
ment utilisés en IRM fonctionnelle. fusion tumorale.
L’imagerie de contraste ultrasonore pour l’évaluation précoce des thérapeutiques ciblées 85
A B
Fig. 4 - Métastases hépatiques chez un patient porteur de

cancer de rein métastatique, âgé de 62 ans. L’échographie de
contraste réalisée avant traitement (A), puis à deux (B) et à
quatre semaines (C) après traitement par BAYER 9006 avec
interféron (phase I) permet de visualiser une prise de
contraste estimée à 80, 60 et 40 % respectivement, permet-
tant de classer ce patient bon répondeur.
C
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Applications radiologiques
et métastases hépatiques
F. Tranquart, A. Bleuzen
L’échographie est très souvent utilisée en pre- métastase hépatique. Ainsi, Schwartz et al. (6)
mière intention dans l’approche diagnostique rapportent la découverte de lésions de moins de
des lésions secondaires hépatiques en raison de 1 cm chez 12,7 % des 2 978 patients étudiés par
sa facilité de mise en œuvre, de son coût faible et TDM dans le cadre d’un bilan de cancer, celles-ci
de son innocuité. Toutefois, l’étude des chiffres étant considérées comme indéterminées. Sur la
de sensibilité et spécificité ne plaide pas en sa base du suivi, la conclusion était que la plupart
faveur, les valeurs ne dépassant pas 70 % pour des lésions découvertes étaient bénignes
ces lésions, principalement en ce qui concerne la (80,2 %), les lésions secondaires ne représentant
sensibilité. Ces chiffres sont principalement dus que 11,6 % des patients. Kreft et al. (7) rappor-
à un contraste tissulaire insuffisant ne permettent 179 lésions de moins de 2 cm au cours de
tant pas de détecter des lésions d’échogénicité 628 MRI. Pour les patients avec des antécédents
peu différentes de celles du parenchyme normal, de cancer, des lésions étaient décrites dans
ainsi qu’aux difficultés d’identification de cri- 76,7 % des cas bénignes pour 50,6 %. En absence
tères spécifiques en dehors de situations particu- de notion de cancer, 75 % étaient bénignes. De ce
lières. Il est connu que parmi les méthodes fait, le besoin d’un diagnostic définitif est grand
d’imagerie, l’échographie conventionnelle afin de stopper des examens multiples voire
apporte des éléments non spécifiques qui ne per- invasifs, la plupart de ces lésions étant bénignes
mettent pas un diagnostic précis. Les aspects même au cours de bilan de cancer.
bénins et malins sont souvent facilement diffé- Enfin, il faut souligner les fréquences
renciés lorsque les lésions sont de grande taille, variables de lésions secondaires en fonction du
mais, quand elles sont petites, la difficulté de type de cancer primitif considéré. Ainsi, la fré-
recueillir des informations fiables fait que le dia- quence de ces lésions secondaires est-elle plus
gnostic n’est pas toujours possible (1, 2). élevée pour le cancer colorectal (ces lésions étant
L’absence de différenciation par échographie par ailleurs fréquemment synchrones) que pour
conventionnelle amène le recours à d’autres pro- les cancers du sein ou du poumon, amenant à
cédures parfois invasives et/ou coûteuses. De ce proposer des stratégies de diagnostic différentes
fait ainsi qu’en raison d’un caractère opérateur- reposant plus largement sur la TDM ou IRM en
dépendant souvent rapporté, le rapport coût- première intention dans le premier cas et l’écho-
apport diagnostique semble moins favorable et graphie dans les autres cas.
doit amener à reconsidérer l’intérêt de cette pra-
Les premières études hépatiques utilisant les
tique. Le besoin d’une méthode diagnostique
agents de première génération avaient souligné
simple, de coût faible et non invasive, a amené à
le comportement différent des lésions secon-
proposer l’échographie de contraste en raison de
daires en comparaison du foie normal et des
ses performances remarquables sans inconvé-
autres lésions hépatiques bénignes ou malignes.
nients pour le patient (3-5).
La mise à disposition des agents de contraste
Par ailleurs, il est connu que la découverte de ultrasonores dits de seconde génération a intro-
lésions hépatiques chez un patient présentant un duit une nouvelle dimension, le temps réel, dans
antécédent néoplasique n’est pas synonyme de la détection de ces lésions par échographie. Il
semble ainsi possible de pouvoir détecter et également par la cinétique de captation du

caractériser des lésions non visibles ou non tota- contraste au sein de cette lésion (8-10).
lement définies en échographie conventionnelle
par l’amélioration spectaculaire du contraste
entre la lésion et le parenchyme normal, mais Imagerie conventionnelle
En écho-Doppler sans agents de contraste, les
lésions hépatiques secondaires prennent des
aspects variés de kystiques à solides, voire calci-
fiés, de hypoéchogènes à hyperéchogènes avec le
•Base
plus souvent un halo hypoéchogène associé. La
relation entre l’échostructure et le type de lésions
•Phase
primitives a été souvent proposée mais sa validité
arté
artérielle
reste limitée et ne permet qu’une orientation. La
•Phase vascularisation est souvent pauvre en dehors des
portale
lésions hypervasculaires (1).
•Phase
tardive
Fig. 1 - Aspect typique schématique de la prise de contraste

au sein d’une lésion secondaire hypovasculaire quelle que
Interprétation des résultats
soit l’échogénicité basale (hypo- ou hyperéchogène) démon- en échographie de contraste
trant une prise de contraste faible en phase artérielle suivie
d’une vidange complète de l’agent au cours des phases por- L’imagerie continue en phase artérielle durant les
tale et tardive aboutissant à une lésion en hyposignal franc. trente premières secondes après injection
Fig. 2 - L’échographie est demandée dans le cadre du bilan d’un cancer du poumon. Celle-ci révèle la présence de 4 lésions
hypoéchogènes (A). La prise de contraste artérielle (B) est suivie d’une vidange au cours des phases suivantes aboutissant à
une absence de contraste à l’intérieur de ces lésions confirmant le diagnostic de lésions métastatiques (C, D).
Échographie de contraste et métastases hépatiques 91
Fig. 3 - Mise en évidence d’une hétérogénéité hépatique chez un patient sans antécédent de cancer connu (A). Après injec-
tion de contraste au cours des phases artérielle, portale et tardive, on met en évidence progressivement de nombreuses
lacunes de petite taille diffuses dans le foie (B, C, D) caractéristiques de localisations secondaires permettant la recherche du
primitif (poumon).
intraveineuse d’agent de contraste permet d’ob- seconde génération serait en rapport avec la
jectiver la prise de contraste précoce qui est pro- stagnation des microbulles au sein des sinu-
portionnelle au débit sanguin de la lésion sus- soïdes hépatiques ou une captation par les cel-
pectée. lules du système des phagocytes mononucléés.
En ce qui concerne la phase portale, on peut Il a été rapporté des différences entre les pro-
distinguer une première partie (entre 30 secondes duits de seconde génération utilisés concer-
et 1 minute) où l’examen est souvent limité par nant cette phase tardive avec des rétentions
l’absence de contraste clair entre la lésion et le parfois moins marquées pouvant limiter le
parenchyme sain en dehors du cas des lésions caractère diagnostique important de cette
hypervascularisées. Par contre, au cours de la phase (11).
seconde minute correspondant à la deuxième
partie de la phase portale, le contraste intralésion- L’interprétation des résultats fait également
nel s’améliore, permettant alors de mieux appré- appel à deux notions complémentaires que
cier le contraste entre les lésions et le parenchyme sont la détection et la caractérisation. Les élé-
voisin. ments permettant la détection de lésions font
L’imagerie tardive (au-delà de 2 min après principalement appel aux aspects observés en
injection de l’agent de contraste) permet d’ob- phase tardive (en comparaison des éléments
jectiver les lésions hépatiques en fonction de conventionnels), alors que les éléments de
l’accumulation ou non de contraste dans caractérisation nécessitent la prise en compte
celles-ci. Cette phase très importante et des éléments observés de la phase artérielle à la
constante pour les agents de première et phase tardive.
Fig. 4 - L’échographie est demandée dans le cadre du suivi d’un cancer du sein. Celle-ci révèle la présence d’une lésion hété-
rogène (A) dont la prise de contraste est centrale mais avec un halo à prise de contraste faible (B) se vidant progressivement
en s’agrandissant au cours du temps permettant d’évoquer le diagnostic de lésion secondaire confirmé par biopsie (C, D).
Par ailleurs au sein du foie gauche la présence d’une lacune de contraste permettait la découverte d’une lésion secondaire
non visualisée en échographie conventionnelle ni en TDM (E, F).
Aspects des lésions hépatiques de l’agent au sein de ces lésions par absence de
sinusoïdes et cellules de Kupffer. Ceci a été rap-
en échographie de contraste (3-5, 12-18) porté par toutes les études depuis l’avènement
La caractéristique fondamentale des lésions des agents de contraste quel que soit l’agent uti-
secondaires hépatiques est la présence d’un lisé. Avec les méthodes les plus récentes, il a été
hyposignal franc intralésionnel en phase tardive rapporté la possibilité de voir quelques micro-
en relation avec l’absence de possibilité de stase bulles circulantes à l’intérieur de la lésion sans
Fig. 5 - L’échographie est demandée dans le cadre du bilan initial d’un cancer du sein. Celle-ci révèle la présence de deux
lésions discrètement hypoéchogènes (A) sous capsulaires en échographie haute fréquence. L’absence de contraste à l’inté-
rieur de ces lésions au cours des trois phases suivant l’injection de SonoVue® confirmait le diagnostic de lésions métasta-
tiques (B, C), mais également permettait la détection d’une lésion de seulement 4 mm à proximité passée inaperçues sur
l’échographie conventionnelle (D).
que cela n’affecte la notion d’hyposignal franc tante, suivi par un hyposignal tardif franc carac-
(fig. 1). téristique (fig. 4, 5, 6). Ceci est confirmé dans
une étude récente de Wilson et al. (19) mon-
En ce qui concerne les phases artérielles de
trant une artérialisation dans 94 % de lésions
rehaussement, le comportement est différent
secondaires. Il est important de noter que la
entre les lésions hypervascularisées comme les
cinétique de l’agent s’effectue avec un remplis-
lésions secondaires neuro-endocrines ou de
sage initial suivi d’une vidange plus ou moins
cancer colorectal et les lésions hypovasculari-
rapide de la lésion et jamais l’inverse. Par
sées (fig. 2, 3). En effet, pour les premières, il
contre, la présence d’un anneau hypervascula-
sera observé un rehaussement très rapide et
risé est fréquemment rapporté dans les lésions
complet en phase artérielle précédent le rehaus-
hypovasculaires.
sement du parenchyme voisin, mais qui sera
suivi d’une vidange très rapide de la lésion quel- En ce qui concerne les lésions secondaires
quefois avant la fin de la phase artérielle, la fai- nécrotiques, celles-ci présentent un aspect
sant apparaître en hyposignal en phase portale d’hyposignal central au cours des différentes
et tardive. Pour les lésions hypovascularisées, la phases, accompagné d’une vidange de l’agent de
faible vascularisation fera qu’il ne sera observé la zone périphérique non nécrotique amenant à
qu’un signal interne souvent plus faible que objectiver une zone en hyposignal plus grande
celui du parenchyme normal avoisinant au que celle observée en phase artérielle.
cours de la phase artérielle ou portale débu- Cependant, les lésions purement nécrotiques ne
Fig. 6 - Amélioration de la détection et de la définition des lésions secondaires détectées chez cette patiente au cours du suivi
par le recours à l’échographie de contraste en comparaison de l’échographie conventionnelle.
présentent aucun rehaussement amenant des voisins de ceux des autres modalités. La distinc-
confusions possibles avec des kystes ou des abcès. tion bénin-malin est assurée avec une fiabilité
voisine de 100 % pour la plupart des études. Les
derniers travaux font état de plus de 95 % de fia-
Valeur diagnostique de l’échographie bilité pour les différentes lésions hépatiques en
comparaison de méthodes d’imagerie de réfé-
de contraste (19-37) rence sur des populations larges de plus de
Les différentes méthodes utilisées ont pour avan- 300 patients.
tage une spécificité et une sensibilité très élevées Les études sont concordantes pour les lésions
pour le diagnostic de lésions secondaires, ainsi secondaires avec le plus souvent plus de lésions
qu’une faisabilité tout à fait satisfaisante. Une détectées en échographie de contraste (plus de
amélioration franche des performances de 20 % lorsqu’une lésion était déjà détectée et dans
l’échographie de contraste concernant la caracté- 5 % des cas lorsque l’échographie était consi-
risation est rapportée avec l’usage des produits dérée normale avec des lésions principale-
de seconde génération. En fonction de l’interpré- ment infracentimétriques) que par TDM. Ainsi
tation selon les recommandations établies par Oldenburg et al. (17) rapportent 85 % de méta-
l’EFSUMB, les chiffres de sensibilité et de spécifi- stases détectées par ECUS versus 59 % par écho-
cité en termes de détection et caractérisation sont graphie conventionnelle dans une population
Fig. 7 - L’échographie est demandée dans le cadre du bilan initial d’un cancer du sein. Celle-ci révèle la présence de 4 lésions
hypoéchogènes (A). L’absence de contraste à l’intérieur de ces lésions au cours des trois phases suivant l’injection de
SonoVue® confirmait le diagnostic de lésions métastatiques (B, C), mais également permettait la détection de neuf autres
lésions passées inaperçues sur l’échographie conventionnelle (D).
présentant 128 métastases en TDM. L’inverse est

également vrai mais moins souvent observé. Ces
différences sont rapportées à des différences
d’accessibilité hépatique par échographie (pour
•Base
les lésions du dôme par exemple), limite connue
•Phase
mais inversement à la possibilité de détection
arté
artérielle plus fine en échographie de contraste en raison
de la technique de balayage continue du foie dans
•Phase
portale
les différents plans. La caractérisation est égale-
•Phase ment améliorée dans 30 % des cas environ selon
tardive
les études. En comparaison de l’IRM avec utilisa-
tion d’agents de contraste spécifiques de type
Fig. 8 - Aspect typique schématique de la prise de contraste SPIO ou Gd-BOPTA, il ne semble pas y avoir de
au sein d’une lésion secondaire hypervasculaire quelle que différence de sensibilité de détection.
soit l’échogénicité basale (hypo- ou hyperéchogène)
démontrant une prise de contraste intense en phase arté- De récentes études ont étendu l’usage des
rielle suivie d’une vidange complète rapide de l’agent au agents de contraste à la détection per-opératoire
cours de la phase portale aboutissant à une lésion en hypo- démontrant une sensibilité fortement accrue.
signal franc en phase tardive. Ainsi Leen et al. (38) montrent une sensibilité
Fig. 9 - Une lésion échogène est observée en échographie conventionnelle chez cette patiente opérée d’un cancer colo-
rectal (A). L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très importante de cette lésion (B) suivie d’un
wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastase hypervasculaire mais également la découverte d’une
seconde lésion secondaire.
accrue versus TDM et IRM (96,1 vs 76,7 vs pour la détection précoce de métastases occultes
81,5 % respectivement) avec la découverte de au cours du cancer colorectal. Le rapport entre
métastases supplémentaires pour 19,3 % des la pente de rehaussement dans la veine porte et
patients. Ces découvertes ou caractérisations celle mesurée dans l’artère hépatique (Contrast
plus fines ont modifié la prise en charge des Enhanced Doppler perfusion index, CEDPI) est
patients dans 29,8 % des cas. plus élevé (0,59) en cas de métastases qu’en cas
La possibilité d’études fonctionnelles hépa- d’hémangiomes (0,33). Il a été également rap-
tiques après injection de produit de contraste porté une modification du CEDPI chez des
ultrasonore a été explorée pour la détection de patients sans métastases détectables au moment
lésions secondaires hépatiques (39-41). Celles-ci de l’examen, celles-ci n’étant détectables que lors
reposent sur l’arrivée de l’agent au sein de vais- du contrôle ultérieur. Cet indice permettrait
seaux particuliers comme la veine sus-hépatique d’évaluer précocement l’efficacité de la chimio-
ou la veine porte en référence, soit au moment thérapie sur les métastases hépatiques par la
de l’injection, soit au rehaussement observé mise en évidence d’une normalisation du
dans un autre vaisseau telle l’artère hépatique. CEDPI précédant la disparition des lésions
Ceci a été plus particulièrement mis en œuvre secondaires.
Fig. 10 - Une lésion hypoéchogène est observée en échographie conventionnelle chez cette patiente opérée d’un cancer colo-
rectal (A). L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très importante de cette lésion (B), suivie d’un
wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastase hypervasculaire.
Quels patients ? probabilité par échographie de contraste en asso-

ciation avec les données cliniques et biologiques,
Les indications de l’échographie de contraste sont l’échographie initiale et le Doppler, si les profils
celles classiques de l’échographie, à savoir la de rehaussement typiques sont présents. Les
détection de lésions secondaires lors d’un bilan lésions hépatiques focales présentant des profils
d’extension de pathologie néoplasique. La décou- de rehaussement atypiques ou évaluées par des
verte de lésions focales hépatiques lors des bilans études techniquement non optimales nécessitent
néoplasiques est fréquente, avec des taux de de plus amples investigations et doivent faire
lésions bénignes dépassant parfois 50 % pour cer- recourir à d’autres méthodes d’imagerie voire à
taines séries. La possibilité d’identifier avec certi- la biopsie.
tude le caractère bénin ou malin d’une lésion au Ainsi, l’EFSUMB (18) recommande l’écho-
cours d’une seule session d’imagerie échogra- graphie de contraste chez tous les patients pré-
phique représente une avancée majeure pour les sentant des lésions hépatiques douteuses, en par-
patients et la prise en charge de leur affection. ticulier dans les situations cliniques suivantes, à
La caractérisation de lésions telles qu’une savoir celles de découverte fortuite sur une écho-
métastase peut se faire avec un haut degré de graphie de routine et celles de lésions avérées ou
Fig. 11 - Multiples lésions échogènes observées en échographie conventionnelle chez ce patient aux antécédents de cancer
colo-rectal (A) traité par chimiothérapie. L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très impor-
tante de ces lésions (B) suivie d’un wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastases hypervasculaires.
suspectées chez un patient avec antécédents de l’IRM, à la condition de respecter les critères dia-
tumeur maligne, dans des cas sélectionnés, gnostiques proposés par les centres experts.
lorsque cela est cliniquement pertinent pour la La prise en compte des limites techniques doit
planification du traitement, pour évaluer le amener le praticien à réaliser ou proposer une
nombre et l’emplacement des métastases hépa- exploration par les autres modalités d’imagerie.
tiques, en complément de la TDM et de l’IRM Même si à ce jour aucun travail n’indique la
avec contraste et la surveillance des patients avec nécessité de réaliser systématiquement cette
pathologie néoplasique lorsque l’échographie de exploration de contraste chez tout patient
contraste s’est déjà révélée utile. adressé pour exploration hépatique adressé pour
un bilan de lésion primitive, il est tout à fait licite
de réaliser cet examen afin d’assurer la détection
Conclusion et perspectives et la caractérisation les plus précises possibles,
sans inconvénient ni retard de prise en charge
À ce jour, les résultats concordent pour indiquer pour le patient. En effet, à la simple vue de la
une valeur diagnostique élevée de l’échographie qualité d’imagerie et des avantages réels tirés de
de contraste dans les indications présentées nous cette méthode en termes de fiabilité confirmés
amenant à modifier la prise en charge des lésions par plusieurs études avec niveau de preuve A, la
avec réalisation immédiate de cette imagerie de place pour une échographie conventionnelle
contraste, en remplacement de la TDM ou de hépatique simple devrait se réduire rapidement.
Fig. 12 - Une lésion hypoéchogène est observée en échographie conventionnelle chez ce patient opéré d’un cancer colo-
rectal (A). L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très importante de cette lésion (B) suivie d’un
wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastase hypervasculaire.
Fig. 13 - Multiples lésions échogènes à centre hypoéchogène observées en échographie conventionnelle chez cette patiente
présentant une tumeur du pancréas (A). L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très importante
de ces lésions nécrotiques (B) suivie d’un wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastases hypervas-
culaires nécrotiques.
Fig. 14 - Multiples lésions échogènes suspectes d’hémangiomes observées en échographie conventionnelle chez ce patient
présentant un sarcome (A). L’injection de SonoVue® permettait d’objectiver une artérialisation très importante de ces
lésions (B) suivie d’un wash-out rapide (C, D) en accord avec le diagnostic final de métastases hypervasculaires.
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L’échographie joue un rôle essentiel lors de la sition entre le macronodule de régénération, les
surveillance des patients cirrhotiques pour la nodules dysplasiques, dont le grade évolue de
détection du carcinome hépatocellulaire (CHC). faible à élevé, et le petit CHC bien différen-
Son rôle pour la caractérisation des nodules hépa- cié (3, 4). La vascularisation évolue parallèle-
tiques dans cette population est beaucoup plus ment. Pour les nodules de régénération ou de
discuté mais apparaît plus que jamais d’actualité dysplasie faible, elle est d’abord à prédominance
avec l’augmentation des nodules détectés, alors portale, et devient à prédominance artérielle au
que l’incidence des hépatopathies chroniques est stade de dysplasie sévère et de petit CHC. Les
en croissance constante. Le but est de détecter nodules dysplasiques peuvent être considérés
correctement le CHC de façon plus précoce afin comme des lésions précancéreuses, mais leur le
de proposer une prise en charge thérapeutique risque de malignité est difficile à estimer. La fré-
efficace à un plus grand nombre de patients, alors quence des nodules non néoplasiques sur des
que le rôle du dosage de l’alpha-fœto-protéine foies explantés pourrait atteindre 42 % (5, 6).
(AFP) est limité puisqu’il n’est pas élevé dans plus Le développement de nodules de régénéra-
de 80 % des cas de petits CHC (1). L’efficacité du tion, dysplasiques et carcinomateux, est un pro-
dépistage reste limité en raison de la faiblesse du cessus qui concerne l’ensemble du parenchyme
couple sensibilité – spécificité de l’échographie, en hépatique. Le CHC est multicentrique dans 20 à
raison des modifications de l’échostructure du 60 % des cas, selon les performances des tech-
parenchyme hépatique, de la difficulté d’accès aux niques de détection (7). L’échographie per-opé-
territoires profonds et de la présence des nom- ratoire identifie 10 à 15 % de CHC supplémen-
breux nodules non carcinomateux. taires, alors que l’analyse histologique de l’en-
Les agents de contraste ultrasonores pour- semble du foie lors de la transplantation hépa-
raient améliorer sensiblement les performances tique met en évidence un CHC multifocal dans
de l’échographie pour la détection du CHC et la plus de 50 % des cas, alors que la sélection des
caractérisation des nodules hépatiques chez les patients est sévère (7).
patients cirrhotiques. Le développement des
techniques d’imagerie en temps réel à bas index Le diagnostic précoce est nécessaire pour
mécanique représente une étape décisive (2). Ces pouvoir proposer un traitement curatif.
séquences d’imagerie exploitent les propriétés de Aujourd’hui, seulement 30 % des patients peu-
résonance des microbulles et permettent l’étude vent bénéficier de ces thérapies, en raison de la
continue du rehaussement hépatique aux diffé- détérioration de la fonction hépatique, d’une
rents temps, artériel, portal et tardif. part, et de la taille et du nombre des lésions,
d’autre part (3). Le dépistage ne se justifie que si
la prise en charge agressive et précoce du CHC
Le carcinome hépatocellulaire : entraîne une amélioration de la survie. Si cette
de l’histologie à l’imagerie donnée reste difficile à obtenir, les études les plus
récentes mettent en évidence une tendance à
Les différentes étapes aboutissant à la formation l’augmentation de la survie, qui pourrait
du CHC sont mieux connues. Il existe une tran- atteindre 50 à 70 % (3).
Les critères diagnostiques de CHC ont été peut aussi être proposée dans l’attente d’une
redéfinis lors de la Conférence de Consensus de transplantation hépatique.
Barcelone (8). Ils reposent sur la fréquence du Les traitements percutanés entraînent une
CHC en cas de cirrhose, l’augmentation de la nécrose tumorale par action chimique (injection
taille des lésions malignes et leur caractère hyper- d’alcool ou d’acétique acétique dans la tumeur)
vascularisé au cours de la phase de rehaussement ou thermique (radiofréquence, micro-ondes,
artérielle. Le diagnostic de CHC est très probable laser ou cryoablation). Parmi ces techniques,
s’il existe, sur deux modalités d’imagerie diffé- l’ablation des nodules par alcoolisation donne
rentes, un nodule de plus de 2 cm de diamètre et des résultats comparables à la chirurgie (70 % de
hypervascularisé au cours de la phase artérielle. réponse complète pour les nodules de moins de
Si le dosage de l’αFP dépasse 400 ng/ml, il suffit 3 cm), mais présente moins d’inconvénients que
d’identifier un nodule hypervasculaire sur une la chirurgie (10, 11). Lorsque les indications inté-
seule modalité. Ces critères permettent d’éviter la ressent une population bien ciblée, le taux de
ponction biopsie hépatique, surtout chez les survie à cinq ans pourrait atteindre 50 %. Le trai-
patients pouvant bénéficier d’une transplanta- tement par radiofréquence est une technique en
tion du foie. En effet, il s’agit d’empêcher alors plein développement. Cette technique permet un
toute manipulation pouvant favoriser l’essai- meilleur contrôle du processus de nécrose tumo-
mage de cellules malignes sur le trajet de ponc- rale en une seule session, et bénéficie de nom-
tion, alors que les chances de guérison sont très breuses évolutions : générateur de puissance
élevées. supérieure, aiguille de calibre inférieur, aiguille
bipolaire… Pour ces deux techniques, le nodule
doit être accessible et visible en échographie ou
L’importance de l’imagerie en TDM. Pour l’ablation radiofréquence, il ne
dans la prise en charge thérapeutique doit pas être accolé à des structures digestives ou
à la vésicule biliaire. Elle permet de traiter des
du CHC tumeurs de plus de 3 cm. À 5 ans, le taux de sur-
Le traitement du CHC a évolué et la possibilité vie des patients présentant un nodule de moins
d’un traitement curatif dépend essentiellement de de 3,5 cm est néanmoins limité (33 %) en raison
la fonction hépatique sous-jacente et du CHC de la fréquence de micro-métastases dans le cen-
(taille et nombre des lésions, extension périphé- timètre de parenchyme qui entoure le nodule et
rique du CHC avec nodules filles, extensions por- de l’extension portale microscopique (4).
tale et biliaire). Les traitements curatifs compren- La chimioembolisation permet aussi, dans
nent la transplantation hépatique, la résection chi- certains cas favorables, l’éradication des nodules
rurgicale, les traitements percutanés faiblement de CHC. Elle consiste en l’injection d’une chi-
invasifs et la chimio-embolisation hépatique. miothérapie à base de cisplatine ou doxorubicine
La transplantation hépatique est le seul traite- émulsionnée avec du lipiodol ultrafluide, com-
ment qui prend en charge le CHC et l’hépatopa- plétée par l’embolisation artérielle à l’aide de
thie chronique sous-jacente, qui constitue le ter- fragment de gélatine. Le traitement peut être
rain au développement de futures lésions carci- complété par une embolisation suprasélective du
nomateuses. Elle est proposée lorsque le nombre nodule à l’aide de microsphères lorsque l’artère
et la taille des nodules sont limités (pour des nourricière peut être cathétérisée. Certains résul-
nodules de diamètre maximal à 3 cm, 3 nodules tats récents mettent en évidence une améliora-
et lorsque le nodule dépasse 3 cm de diamètre tion de la durée de vie des patients (12, 13).
mais demeure inférieur à 5 cm, 1 nodule uni-
que). Le taux de survie à cinq ans est de 70 %
environ selon les études (7). Le taux de récur- Le dépistage du CHC
rence du CHC est de 15 % (3). Pour certains, les
critères peuvent être élargis à une tumeur unique L’incidence annuelle du CHC chez les patients
de moins de 7 cm de diamètre, 3 nodules de cirrhotiques est en augmentation, variant de 2 à
moins de 5 cm de diamètre et 5 nodules de moins 6 % (14, 15). Elle pourrait atteindre 17 à 30 %
de 3 cm (9). selon les études chez les patients ayant déjà pré-
La résection chirurgicale isolée du CHC doit senté un CHC (7). Le dépistage systématique du
être limitée aux patients porteurs d’un nodule CHC paraît justifié chez les patients cirrhotiques
unique et d’une cirrhose peu évoluée (stade A de afin de détecter les lésions de petite taille et dimi-
la classification de Child-Pugh’s). La chirurgie nuer la mortalité liée au CHC, ce d’autant qu’il
Échographie de contraste et carcinome hépatocellulaire 105
existe une population à risque bien défini : cir- ficile car la cinétique de rehaussement est
rhose quelle que soit son origine, coexistence de souvent atypique. L’absence de diminution
plusieurs causes de cirrhose, sexe masculin, âge rapide de la prise de contraste peut corres-
supérieur à 50 ans, élévation de l’AFP (16). pondre à un nodule dysplasique. La fréquence
Jusqu’à présent, ce dépistage reposait sur l’écho- des nodules non carcinomateux de moins de
graphie conventionnelle et le dosage de l’AFP 2 cm de cinétique atypique (prise de contraste
plasmatique. La fréquence de cette surveillance au temps artériel sans décroissance du signal)
est variable selon les équipes (de quatre à six dont la taille demeure stable ou régresse pour-
mois) et dépend aussi de la compliance des rait atteindre 25 % (18, 19).
patients. Ces examens sont généralement propo- Si le nodule dépasse 20 mm de diamètre, il doit
sés tous les quatre à six mois. La valeur du dosage être considéré comme un CHC sans que la biopsie
de l’αFP pour le dépistage du CHC est remise en soit nécessaire si le taux des AFP est supérieur à
question. En effet, son taux est volontiers aug- 200 ng/ml et qu’une modalité d’imagerie montre
menté (jusqu’à 100 ng/ml) et fluctuant en cas de un aspect hypervasculaire (valeur prédictive posi-
cirrhose, et en particulier au cours des cirrhoses tive supérieure à 95 %). Si le taux des AFP est infé-
postvirales (17). De plus, environ 50 % des rieur à 200 et que la cinétique de rehaussement est
patients porteurs d’un CHC de moins de 30 mm atypique, la ponction-biopsie est recommandée.
ont un dosage normal ou sub-normal. L’aspect en hyposignal retrouvé au temps tardif de
La conduite à tenir lorsqu’un nodule est mis la TDM ou de l’IRM dynamique est un argument
en évidence chez un patient cirrhotique varie suffisant en faveur de la nature carcinomateuse du
selon son diamètre (8, 11). nodule. En cas de résultat discordant, l’échogra-
Si le diamètre est inférieur à 10 mm, une phie de contraste est aussi une technique de choix.
échographie rapprochée est proposée tous les 3- En pratique, trois autres facteurs jouent un
4 mois. Si ce nodule ne se modifie pas sur une rôle fondamental dans la prise en charge de ces
période de 1 à 2 ans, la surveillance redevient patients. Ce sont :
identique au protocole standard avec une écho- – la possibilité de proposer un traitement par
graphie tous les 4 à 6 mois. Si, en revanche, le transplantation hépatique (qui fait intervenir l’âge
nodule grossit, la conduite dépend alors de son du patient, la présence de contre-indications opé-
diamètre. En effet, la présence de petites lésions ratoires ou anesthésiques, et le volume tumoral) ;
hypervascularisées en TDM ou IRM ne corres- – la fonction hépatique sous-jacente ;
pond pas nécessairement à de petits CHC. Si ces – l’accessibilité du nodule à un geste percu-
nodules ne sont pas hypervasculairsés, leur tané (biopsie, alcoolisation ou radiofréquence).
nature est très vraisemblablement bénigne.
Si ce nodule mesure entre 10 et 20 mm de
diamètre, deux examens d’imagerie (TDM, Place de l’échographie-Doppler
IRM ou échographie de contraste) sont néces-
saires. Le dosage de l’AFP plasmatique n’est plus
recommandé. Si les deux examens montrent un Limites de l’échographie
comportement typique de CHC (nodule hyper-
vasculaire à la phase artérielle, éliminant rapi- La détection d’un nodule en échographie est
dement le produit de contraste en phase portale possible si le nodule est accessible au faisceau
ou tardive), le nodule peut être considéré ultrasonore et si ses propriétés ultrasonores sont
comme un CHC et traité comme tel. Si, en suffisamment différentes de celles du paren-
revanche, le caractère hypervasculaire n’est mis chyme hépatique qui l’entoure (fig. 1). La dys-
en évidence que par une seule technique d’exa- morphie hépatique peut altérer l’accessibilité de
men, ou si le comportement vasculaire est aty- certains segments hépatiques. L’atrophie hépa-
pique, la biopsie échoguidée est indiquée. Elle tique entraîne une ascension du parenchyme
n’a de valeur que positive en raison d’un taux de hépatique en position sous-diaphragmatique. La
faux négatif élevé (40 %). Si elle ne montre pas visualisation des segments supérieurs devient
de CHC, la surveillance en imagerie est rappro- plus difficile par voie récurrente. L’interposition
chée, à la recherche d’une modification de la des structures gazeuses digestives est majorée,
taille ou du comportement vasculaire du nodule surtout si s’ajoutent des troubles du transit
après injection. La biopsie peut être reproposée digestif (fig. 1). Le rôle de l’ascite est variable.
si le nodule se modifie. Pour les nodules de Elle améliore le plus souvent la détection des
moins de 2 cm, la caractérisation est parfois dif- nodules en position sous-capsulaire antérieure.
A B
Fig. 1 - Limites de l’échographie conventionnelle.

A) Cirrhose micronodulaire posthépatitique C en mode
harmonique composite.
B) Cirrhose biliaire primitive en mode harmonique tis-
sulaire.
C) Interposition gazeuse digestive pré-hépatique.
L’épanchement sus-hépatique peut aussi abais- Le diagnostic de CHC

ser le foie. Cependant, une ascite abondante
diminue la visualisation des segments posté-
en échographie-Doppler
rieurs. Le CHC de petite taille est typiquement hypo-
La modification des propriétés ultrasonores échogène, homogène à limites nettes parfois sou-
du parenchyme hépatique lié au développement lignées d’une capsule hypoéchogène (fig. 2) (15).
de la cirrhose est un handicap à la visualisation Son échostructure dépend de l’importance rela-
tive de la stéato-fibrose du foie périphérique et
du CHC. L’augmentation de l’épaisseur de la
du contenu du nodule en graisse. Il peut ainsi
graisse sous-cutanée (stéato-hépatite non alcoo-
apparaître iso- ou faiblement hyperéchogène.
lique, cirrhose d’origine alcoolique), la présence Sur 42 CHC de moins de 20 mm de diamètre,
d’une stéato-fibrose hépatique et la désorganisa- Kim rapporte 66 % de nodules hypoéchogènes,
tion de l’architecture hépatique (aspect « gros- alors que 5 % sont isoéchogènes, 14 % hyper-
sier ») augmentent l’atténuation du faisceau échogènes et 14 % d’échogénicité mixte (20).
ultrasonore et dégradent le rapport signal sur Lorsqu’il est de taille plus importante, le CHC
bruit et l’homogénéité de la distribution de devient plus hétérogène avec des plages en hypo-
l’énergie acoustique dans le plan de l’image. La et hypersignal en mosaïque. En Doppler couleur
visualisation des segments postérieur et supé- ou puissance, il existe de vaisseaux périphériques
rieur peut devenir très limitée. La présence de qui pénètrent la lésion (fig. 2) (17). Leur flux est
nodules de régénération participe à l’augmenta- typiquement artériel avec des vitesses systoliques
tion de l’hétérogénéité du parenchyme (fig. 1). et un index de résistance élevés.
A B
C D
E F
G H
Fig. 2 - Patiente de 42 ans, cirrhose alcoolique connue non sevrée. Mise en évidence d’un nodule du segment II lors de la
surveillance. Aspect typique du CHC en échographie conventionnelle et après injection.
L’étude en mode B (A) montre un nodule homogène de 35 mm de diamètre qui comporte une capsule hypoéchogène cir-
conférentielle. En Doppler couleur (B), il existe des vaisseaux périphériques qui pénètrent dans le nodule sur sa face latérale.
Étude en mode VRI, après injection de SonoVue® (2,4 ml) en bolus. La cinétique de rehaussement est illustrée au temps artériel
à 12 secondes (C), 18 secondes (D et E) et 23 secondes (F), puis aux temps portal à 90 secondes (G) et tardif à 200 secondes (H).
À 12 secondes, le produit de contraste arrive dans le pédicule nourricier (C). De façon très précoce (18 secondes après le début de
l’injection), l’échographie de contraste met en évidence le caractère hypervasculaire de la lésion (D). Le mode VRI permet de sous-
traire l’information vasculaire pour localiser sur l’image anatomique en mode B sous-jacente l’emplacement précis des micro-
bulles (E). Le rehaussement intratumoral devient homogène 23 secondes après l’injection (F). Alors, le parenchyme hépatique
commence à se rehausser. Au temps portal, la lésion est en isosignal au parenchyme qui l’entoure et ne peut plus être identifiée
(G). Le produit de contraste s’élimine progressivement et la lésion apparaît en hyposignal au temps tardif (H). Le rehaussement
prédomine en regard de la double zone focale des modes B et VRI. Cet effet peut être atténué en utilisant une zone focale étendue.
L’aspect du CHC, la diminution de l’accessi- Échographie de contraste et CHC

bilité des nodules et les altérations de l’écho-
structure hépatique expliquent le taux de détec- L’injection d’un agent de contraste ultrasonore
tion médiocre du CHC, qui varie selon les études chez les patients cirrhotiques peut améliorer les
de 45 à 94 % selon la taille de la lésion (15). Les performances de l’examen ultrasonore, pour
performances de l’échographie comme test de caractériser un nodule détecté lors de l’échogra-
dépistage ont été récemment évaluées avec une phie conventionnelle, et déceler et caractériser
sensibilité de 65 à 80 % et une spécificité de d’éventuels nodules supplémentaires révélés lors
90 % (11). de l’examen de contraste (22).
L’échographie-Doppler participe aussi au
bilan d’extension du CHC à la veine porte et ses
branches de division, aux veines hépatiques et Les agents de contraste et leurs propriétés
aux voies biliaires intra-hépatiques. Les modes
Deux agents de contraste ultrasonores sont
non linéaires et composites améliorent la détec-
actuellement disponibles en France pour l’étude
tion de la thrombose partielle ou complète du
du parenchyme hépatique : il s’agit du Levovist®
vaisseau et doivent être utilisés en première inten-
(Schering SA, Berlin, Allemagne) et du SonoVue®
tion. Les modes Doppler peuvent, en cas de satu-
(Bracco Altana Pharma, Milan, Italie). Le com-
ration du signal, effacer le thrombus lorsque l’oc-
portement des microbulles qui les composent est
clusion n’est que partielle. Ils peuvent compléter
très différent et modifie la technique d’exa-
secondairement l’étude réalisée en échelle de gris.
men (2, 23).
Le Levovist® est composé de microbulles d’air
Les autres diagnostics stabilisées par une matrice de galactose et de
en échographie-Doppler l’acide palmitique. Pour l’étude du parenchyme
hépatique, il est recommandé d’utiliser le flacon
L’aspect échographique d’un nodule de CHC à 4 g avec une concentration de 400 mg/mL, soit
n’est pas spécifique, et peut tout à fait corres- un volume de 8 mL. Afin d’entrer en résonance,
pondre aussi à un nodule dysplasique ou à un les microbulles doivent être soumises à un
nodule de régénération. Typiquement, ce dernier champ ultrasonore d’intensité assez forte.
est plutôt hyperéchogène et ne présente aucun L’examen du parenchyme est réalisé par un
flux artériel en mode Doppler. La séméiologie balayage en imagerie non linéaire avec un index
des autres lésions hépatiques focales peut appa- mécanique (IM) supérieur à 0,8. Le nombre de
raître modifiée par les remaniements de l’écho- balayages est limité à un ou deux par lobe hépa-
structure hépatique liés au développement de la tique car la plupart des microbulles sont
cirrhose. Le diagnostic d’hémangiome chez les détruites à chaque passage. Cependant, cet agent
patients porteurs d’une hépatopathie chronique présente une phase tardive liée à l’accumulation
est difficile, car ce dernier peut apparaître iso- ou et à la stagnation des microbulles dans les sinu-
hypoéchogène, voire hétérogène, en fonction de soïdes hépatiques normaux pendant plusieurs
l’altération relative de l’échostructure hépatique. minutes. Ainsi, le balayage effectué permet d’ob-
L’hyperplasie nodulaire focale doit être consi- tenir un gradient de signal important entre le
dérée comme un diagnostic d’exception. Elle pose foie normal et tumoral.
une difficulté diagnostique supplémentaire en rai- Le SonoVue® est composé de microbulles
son de son caractère hypervasculaire. Elle peut d’un gaz, l’hexafluorure de soufre, stabilisés par
apparaître franchement hypoéchogène à isoécho- différents surfactants. La résonance des micro-
gène selon l’échostructure du parenchyme péri- bulles apparaît pour une puissance acoustique
phérique. La connaissance préalable du nodule et faible, ce qui permet de limiter la destruction des
la stabilité de sa taille sont des arguments diagnos- microbulles. L’étude du foie peut donc être réa-
tiques importants. La biopsie écho- ou scanno- lisée en imagerie non linéaire avec un IM faible
guidée a une valeur limitée car il existe toujours le (de 0,10 à 0,18), avec une cadence d’image
doute d’un passage en dehors de la lésion. Parfois, proche de celle utilisée lors de l’échographie
le diagnostic est histologique à partir de la pièce de conventionnelle en mode B (de 8 à 15 images
résection chirurgicale. La règle demeure de sus- par seconde). Le nombre de balayages n’est plus
pecter la présence d’un CHC devant toute lésion limité, et l’examen étudie en continu le rehaus-
focale hépatique chez un patient cirrhotique, sur- sement du parenchyme hépatique, avant l’injec-
tout si celle-ci est d’apparition récente ou aug- tion ainsi qu’aux différents temps du rehausse-
mente de taille et dépasse 2 cm. ment (artériel précoce et tardif, portal et tardif),
jusqu’à disparition de l’agent de contraste (24). ment le plus important (SonoVue® 2,4 ml par
Ces différentes phases s’enchaînent de façon injection, deux injections avec un seul flacon).
continue. Typiquement, la phase artérielle se Chez le patient cirrhotique, l’altération de
situe entre 10 à 45 secondes après injection, la l’échostructure hépatique et les modifications de
phase portale entre 45 et 100 secondes et la l’hémodynamique intra-hépatique ne permet-
phase tardive entre 100 et 300 secondes. En tent pas d’abaisser la dose dans la plupart des cas.
revanche, il n’existe pas de phase hépato-spéci- La technique d’examen dépend de la présence
fique intense, et en particulier de stagnation de éventuelle d’un nodule suspect. Si un nodule a
ces microbulles dans les sinusoïdes normaux. Le été détecté par l’échographie conventionnelle
contraste d’une lésion focale ne dépend que de (ou un examen TDM ou IRM préalable), le pre-
la différence entre sa perfusion (débit sanguin mier temps de l’échographie de contraste
local et volume sanguin local) et celle du paren- consiste à le caractériser. Le plan de coupe est
chyme hépatique qui l’entoure. Cet agent de maintenu en regard du nodule pour étudier son
contraste possède donc un avantage important rehaussement en continu aux différentes phases.
par rapport au Levovist®, puisqu’il permet de La séméiologie est proche de celle de la TDM ou
réaliser un examen de contraste dont la tech- de l’IRM. À la fin de la phase portale, l’ensemble
nique d’acquisition est très proche de celle de du parenchyme est balayé pour détecter d’éven-
l’échographie conventionnelle avec un nombre tuels défects de perfusion, qui correspondent le
de balayages important et une cadence d’image plus souvent sur ce terrain à un CHC. Une
élevée. Il permet aussi de détecter les lésions deuxième injection est souvent nécessaire pour
hypervasculaires au temps artériel grâce à un effectuer un balayage complémentaire du paren-
balayage continu du parenchyme hépatique et chyme hépatique durant la phase artérielle, soit à
de réaliser deux injections en bolus de 2,4 mL l’aide de la même modalité que pour la première
avec un seul flacon. injection, soit pour étudier de nouveau le même
nodule avec une autre modalité de contraste.
La technique d’examen Lorsque aucun nodule suspect n’est repéré en
mode conventionnel ou préalablement connu
L’échographie de contraste débute toujours par (TDM ou IRM), l’échographie de contraste com-
une étude complète du parenchyme hépatique en porte d’abord une phase de détection. Chaque
échelle de gris, en utilisant l’ensemble des tech- dose de SonoVue® est consacrée à l’examen d’une
niques disponibles : mode B conventionnel, partie du foie avec pour intention de disposer de
modes composites (spatial ou fréquentiel), deux phases artérielles couvrant l’ensemble du
modes non linéaires (imagerie harmonique, ima- parenchyme hépatique. Celui-ci est donc conti-
gerie en inversion de phase, imagerie harmo- nuellement balayé dans les deux plans au cours
nique différentielle). Elle comprend l’étude des des différentes phases de son rehaussement.
vaisseaux (artère hépatique, veine porte et ses
branches, veines hépatiques, voies de dérivation
porte-cave) en modes B et non linéaires ainsi Séméiologie des lésions focales
qu’en modes Doppler couleur et pulsé. La pré- en échographie de contraste (22, 24-43)
sence de nodules, leur échogénicité, leur taille,
leur localisation ainsi que leur vascularisation Le CHC
doivent être soigneusement étudiées.
L’examen de contraste est réalisé à l’aide de La cinétique de rehaussement du CHC en écho-
modalités spécifiques de détection des micro- graphie de contraste est similaire à celles obser-
bulles, le plus souvent aujourd’hui après injec- vées en TDM ou IRM. Il présente un rehausse-
tion de SonoVue®. L’imagerie en mode inversion ment intense et homogène au temps artériel, qui
de phase à bas index mécanique est disponible persiste environ 20 à 30 secondes (fig. 2). Parfois,
chez la plupart des constructeurs, mais d’autres ce rehaussement est hétérogène, en particulier
modalités peuvent être utilisées, comme l’image- lorsqu’il existe des territoires nécrotiques ou
rie en Cadence Contrast Pulse Sequencing graisseux. Les CHC volumineux peuvent présen-
(Siemens-Acuson) ou l’imagerie de reconnais- ter de larges territoires de nécrose et le rehausse-
sance vasculaire (VRI, Vascular Recognition ment au temps artériel est seulement détecté en
Imaging, Toshiba MS). La dose de produit de périphérie de la lésion. Le ou les vaisseaux nour-
contraste administrée correspond à la dose riciers sont facilement mis en évidence à ce stade
recommandée permettant d’obtenir le rehausse- précoce.
Par la suite et en phase portale, le rehausse- contraste est plus faible et surtout hétérogène.
ment décroît rapidement et le nodule devient pra- Cet aspect est plus souvent retrouvé pour les
tiquement en isosignal au parenchyme rehaussé CHC très bien différenciés ou lorsque la nécrose
(parfois discrètement hypo- ou hypersignal). tumorale est importante.
Lorsqu’un nodule suspect est repéré, l’avantage de
l’échographie est de suivre en continu l’arrivée du Les nodules de régénération
produit de contraste, et de ce fait, de ne pas man- Cette cinétique permet de différencier le CHC des
quer la phase artérielle, quel que soit le statut macro-nodules de régénération et des nodules de
hémodynamique du patient ou les modifications dysplasie faible ou modérée (fig. 3). En effet, ceux-
de l’hémodynamique hépatique. ci ne présentent pas de rehaussement en phase arté-
En phase tardive, le CHC est typiquement dis- rielle (45, 46). En phase portale, ils prennent le
crètement en hyposignal au parenchyme qui l’en- contraste de façon progressive et homogène, avec
toure. Cette décroissance du signal est bien moins une cinétique identique à celle du foie qui entoure
marquée pour les CHC que pour les autres le nodule. Ils s’effacent donc progressivement pour
lésions malignes (cholangiocarcinomes, méta- réapparaître parfois faiblement au temps tardif
stases). Certains CHC demeurent en isosignal lorsque leur caractère hypoéchogène est très mar-
durant la phase tardive. Il s’agit le plus souvent de qué. Ainsi, le parenchyme, très hétérogène avant
CHC de petite taille et/ou bien différenciés (44). injection en raison de la présence de très nombreux
Certains CHC ne présentent pas d’hyper- nodules de régénération, devient rapidement prati-
vascularisation précoce. Dans ce cas, la prise de quement homogène après injection de contraste.
Fig. 3 - Patient de 72 ans, cirrhose sur NASH. Mise en évidence d’un nodule du seg-
ment VIII lors de la surveillance. Aspect typique de nodule de régénération en écho-
graphie conventionnelle et après injection.
A) L’examen en mode B montre un nodule hypoéchogène assez mal délimité au sein
d’un foie de surcharge.
B à E) Échographie de contraste en mode inversion de phase à bas index mécanique
après un bolus de SonoVue® (2,4 mL). L’écran est séparé en deux parties durant
l’examen de contraste : à gauche, l’imagerie en mode inversion de phase à bas IM
(0,5 % de la puissance acoustique) et à droite en mode B conventionnel. Cette tech-
nique permet de positionner la sonde en regard de la zone d’intérêt et de suivre
l’évolution du contraste dans la zone suspecte. Le rehaussement est monitoré en
temps réel en phase artérielle à 22 secondes (B), 26 secondes (C) et à 35 secondes
(D), puis en phase portale (E). Le nodule (flèches) ne présente aucun rehaussement
au temps artériel. La cinétique de rehaussement est identique à celle du foie qui l’en-
toure, et le nodule n’est plus du tout visible dès la fin de la phase artérielle.
Les autres intérêts de l’échographie de contraste une extension tumorale dans les vaisseaux
L’échographie de contraste détecte aussi les vais- (portes mais aussi sus-hépatiques), le thrombus
seaux péri- et intratumoraux, surtout à la phase tumoral prend intensément le contraste au
artérielle. Le ou les principaux vaisseaux nourri- temps artériel, avec une cinétique parallèle à
ciers sont bien visualisés (fig. 4). Lorsqu’il existe celle du CHC (fig. 4 et 5).
Fig. 4 - Patient de 69 ans, cirrhose virale B. Dégradation rapide de

la fonction hépatique avec élévation des AFP à 200 ng/ml. Bilan
d’un nodule du foie droit découvert à l’échographie.
A) L’examen en imagerie harmonique tissulaire met en évidence
un nodule de 3 cm de diamètre du dôme hépatique au sein d’un
foie d’échostructure très hétérogène.
B) Étude en mode inversion de phase au temps artériel (30
secondes) après injection de SonoVue®. Le nodule prend le
contraste de façon intense et hétérogène avec un centre en hyposi-
gnal. Les vaisseaux nourriciers tumoraux sont bien identifiés.
C) L’examen TDM réalisé sans, puis après injection (temps arté-
riel, portal et tardif) confirme la présence d’une lésion hypervas-
culaire hétérogène du segment VII, typique de CHC.
D à G) Bilan d’extension vers les branches de la veine porte.
L’échographie-Doppler ne permet pas de mettre en évidence de flux
dans la branche du secteur postérieur de la veine porte (D, flèche).
Après injection de SonoVue®, le balayage du dôme en mode inver-
sion de phase intéresse la veine porte droite et
D E ses collatérales. Au temps artériel (E), celle-ci
ne présente pas de rehaussement patholo-
gique qui pourrait évoquer une thrombose
tumorale (flèche). Au temps portal (50
secondes, F), le rehaussement des branches
portales est homogène, sans defect. Il n’existe
pas d’argument en faveur d’une thrombose,
ce que confirmera la TDM (G).
F G
H I
J K
Fig. 4 - H à L : Bilan d’extension

L
vers les veines hépatiques. L’écho-
graphie-Doppler montre une veine
hépatique droite discrètement élar-
gie et échogène sans flux décelable
en mode Doppler couleur (H),
mais il faut noter l’angle d’inci-
dence particulièrement défavo-
rable. La soustraction du mode
Doppler sur cette image (I) montre
un thrombus faisant discrètement
saillie dans la veine cave inférieure
(flèche). L’échographie de con-
traste met en évidence une prise de
contraste de la partie distale de la
veine hépatique droite (flèche
blanche), alors que sa partie plus
proximale ne présente aucun
rehaussement (J) Temps artériel,
K) Temps portal). Il s’agit donc
d’un thrombus tumoral occupant
la portion distale de la veine hépatique droite, avec un thrombus fibrino-cruorique d’amont (flèche noire). La TDM
confirme cette thrombose hépatique droite (L). Néanmoins, celle-ci n’a été décrite qu’après relecture des images réalisée à
cause du diagnostic posé par l’échographie de contraste. Seuls les troubles de perfusion avaient été signalés.
C D
Fig. 5 - Patient de 70 ans opéré d’un CHC du foie droit.

Surveillance échographique. E
A) L’examen échographique en mode harmonique tissulaire met
en évidence un nodule faiblement échogène postérieur mal
visible situé dans une poche d’ascite qui occupe le site de l’hépa-
tectomie droite (flèche).
Étude en mode VRI après injection de SonoVue®. Au temps
artériel précoce (18 secondes), le pôle supérieur du rein se
rehausse (flèche, B). Quelques secondes plus tard, le nodule
prend intensément le contraste (C). Le signal des microbulles
peut être soustrait afin de préciser le territoire qui se rehausse
sur un mode B anatomique. Le rehaussement correspond bien
au nodule péritonéal (D). Il sera considéré comme une méta-
stase de CHC en raison de sa cinétique hypervasculaire et du
contexte. La TDM confirme les données de l’échographie de contraste (E).
Parmi les autres lésions rencontrées chez le gène devient plus uniforme et ceinture le nodule.
patient cirrhotique, l’hémangiome est la lésion Elle augmente de taille de la périphérie vers le
focale la plus fréquente. Il apparaît volontiers iso- centre. L’ensemble de la lésion focale est alors plus
échogène, faiblement hypo- ou hyperéchogène, ou moins hyperéchogène au temps très tardif du
selon l’échostructure du parenchyme qui l’entoure. balayage (supérieur à 5 min). Avec la décroissance
Sa prise de contraste en échographie de contraste du signal liée à l’élimination du produit de
est le plus souvent typique. Au temps artériel, plu- contraste, le centre du nodule demeure le plus sou-
sieurs formations arrondies périphériques appa- vent en hyposignal par rapport à la périphérie, et
raissent et deviennent rapidement confluentes. Aux l’angiome est rarement homogène, même au cours
temps portal et tardif, cette couronne hyperécho- du balayage effectué le plus tardivement.
La mise en évidence d’une lésion hypervascu- Échographie de contraste

laire chez un patient cirrhotique peut, dans des et radiologie interventionnelle
circonstances exceptionnelles, correspondre à, un
angiome hypervasculaire, une métastase hyper- L’échographie de contraste permet de guider la
vasculaire, une hyperplasie nodulaire focale ou à biopsie d’un CHC peu ou pas visible en échogra-
un adénome hépatocellulaire. En échographie de phie conventionnelle, ou d’orienter le prélèvement
contraste en phase tardive, l’angiome et l’adénome vers une portion de parenchyme non nécrotique.
apparaissent typiquement en isosignal, voire dis- Lorsque le traitement du CHC relève de la radiolo-
crètement en hypersignal par rapport au foie qui gie d’intervention percutanée (alcoolisation, abla-
les entoure. Cependant, et surtout si la taille de la tion radiofréquence), elle permet de détecter préci-
lésion se modifie, le diagnostic est le plus souvent sément le nodule cible et de vérifier immédiate-
histologique sur la pièce de résection chirurgicale ment au décours du geste le caractère complet du
car il s’agit avant tout d’éliminer un CHC. Dans traitement (40-42). L’aiguille de radiofréquence
notre expérience, l’angiome à cinétique rapide de peut ainsi être immédiatement guidée vers la por-
moins de 2 cm de diamètre tout comme la méta- tion de parenchyme encore viable (fig. 6). Enfin,
stase hypervasculaire prennent le contraste de elle permet le suivi des lésions focales traitées de
façon pratiquement uniforme au temps artériel et façon conservatrice, à la recherche de la persistance
ne peuvent pas être différenciés du petit CHC bien d’un tissu tumoral au sein d’un territoire traité
différencié. Le diagnostic appartient à l’IRM pour (alcoolisation, ablation radiofréquence), ou de la
l’angiome et surtout à l’histologie. récidive locale ou à distance d’un CHC (fig. 7).
A B C
Fig. 6 - Traitement par radiofréquence

D E du CHC de la patiente de la fig. 2 (sys-
tème Radionics, électrode Cool Trip
cluster triple, 24 minutes de traitement).
Contrôle réalisé au décours immédiat du
traitement par radiofréquence. L’étude en
mode harmonique tissulaire est gênée par
la présence du dégagement gazeux lié à la
radiofréquence (A). Les bulles de gaz don-
nent aussi quelques artefacts en mode VRI
F G avant injection de contraste (B). Au temps
artériel précoce (25 secondes, C), il existe
une portion de la tumeur qui se rehausse
(flèche). L’arrivée du contraste est retardée
par la dépression cardio-vasculaire due à la
sédation consciente. Elle est repérée aussi
sur le mode de soustraction qui permet de
localiser les microbulles (D, flèche). Au
temps portal, le tissu tumoral viable sur la
face latérale droite du nodule est bien
visible (E, flèche). Une tentative de repositionnement de l’aiguille triple cluster est tentée mais devant les douleurs abdominales,
la procédure est interrompue.
F) Le contrôle par VRI à J1 confirme bien la persistance d’un tissu tumoral viable. La TDM réalisée au décours confirme le
caractère incomplet du traitement (G, flèche).
A B C
D E
Fig. 7 - Récidive 14 mois après traite-

ment par radiofréquence du CHC de
la patiente de la fig. 2. Une seconde
radiofréquence permet de traiter
F G
avec succès le reliquat tumoral
(fig. 6). La surveillance est effectuée
par échographie tous les quatre
mois. Quatorze mois après la
seconde radiofréquence, l’échogra-
phie met en évidence un nouveau
nodule du segment II.
Examen en imagerie harmonique
tissulaire mettant en évidence le ter-
ritoire déjà traité par radiofréquence
(A) et deux nouveaux nodules hypo-
échogènes, proches du territoire ini-
tialement traité (B, flèches).
H
Examen de contraste en mode VRI
dans un plan sagittal. Au temps arté-
riel très précoce (10 secondes, C), le
produit de contraste est visible dans
le ventricule droit. Au temps artériel,
les 2 nodules prennent intensément
le contraste (D, 18 secondes,
E, 32 secondes, flèches). Au temps
portal (82 secondes après injection),
ils sont quasiment indétectables (F).
Au temps tardif (150 secondes après
I injection), ils sont en discret hyposi-
gnal (G). La cinétique est typique de
CHC. La présence et la cinétique de
ces deux nodules sont confirmées
par la TDM (H et I).
La TDM 4 phases retrouve ces deux
nodules dont la sémiologie est
typique de CHC (flèches). Cette
récidive multifocale sera confirmée
par l’analyse histologique de la pièce
d’hépatectomie droite.
Intérêts et limites lobes lors de chacune des phases artérielles corres-

de l’échographie de contraste pondant aux deux injections successives permet de
détecter des lésions de taille centimétrique hyper-
L’échographie du patient cirrhotique pour la vasculaires. Lorsqu’un ou plusieurs nodules sont
détection du CHC demeure un examen difficile. détectés sur l’examen de base, l’étude de la prise de
L’apport des agents de contraste ultrasonores, et en contraste aux différents temps du rehaussement
particulier de ceux qui contiennent un gaz per- permet de caractériser les lésions avec une excel-
fluorocarboné comme le SonoVue®, intervient de lente fiabilité. Par ailleurs, le rehaussement au temps
plusieurs façons. Lorsque la cirrhose est micro- ou artériel d’un thrombus vasculaire est un argument
macronodulaire, l’aspect du parenchyme hépa- majeur pour l’extension d’un CHC (fig. 8). Enfin,
tique s’homogénéise à partir du temps portal. l’échographie de contraste est une technique de
Lorsqu’aucun nodule suspect n’est repéré sur l’exa- choix pour évaluer l’efficacité immédiate et à dis-
men de base, le balayage rapide de chacun des deux tance d’un geste thérapeutique percutané.
A B
C Fig. 8 - Découverte d’un CHC de 6 cm de diamètre du seg-

ment VIII, à distance du hile hépatique. Bilan avant décision
thérapeutique.
La veine porte est dans son segment terminal dilatée, écho-
gène (A) et sans flux décelable en mode Doppler couleur (B)
(flèches).
Étude en mode VRI après injection de SonoVue®. À la phase
artérielle (C, 19 secondes après injection), la veine porte se
rehausse nettement (flèche). La position des microbulles est
contrôlée sur l’imagerie de soustraction en mode B (D).
C’est bien le thrombus échogène qui prend le contraste et
non pas un vaisseau. Ce rehaussement persiste en phase tar-
dive (2 minutes après injection, E) (flèche).
D E
Les performances de l’échographie de contraste mique (48). Pour les nodules de moins de 2 cm de
pour la détection du CHC ont été évaluées dans la diamètre, le caractère hypervasculaire est plus sou-
littérature et apparaissent très supérieures à l’écho- vent retrouvé en échographie de contraste (de 54 à
graphie conventionnelle et modérément en retrait 61 % des lésions) qu’avec la TDM multidétecteurs
des autres modalités d’imagerie. Solbiati et al. rap- (43 à 49 % des lésions). Si les deux techniques sont
portent un taux de détection de 88 % sur une série le plus souvent en accord (61 % des cas), l’écho-
de 48 patients porteurs de 80 lésions dont 69 CHC graphie de contraste montre l’hypervascularisa-
(31). Pour la caractérisation des nodules sur cir- tion dans 15 % des cas alors que la TDM est néga-
rhose, l’échographie de contraste présente une sen- tive. Le résultat inverse (nodule hypervasculaire en
sibilité de 92 à 94 % et une spécificité de 87 à 96 % TDM et non en échographie de contraste) est plus
selon les études (44-47). Pour la détection du CHC rare (4 % des cas). Lorsque la TDM et l’échogra-
sur cirrhose, les performances de l’échographie de phie de contraste sont en désaccord quant au
contraste sont plus limitées avec une sensibilité de caractère hypervasculaire d’un nodule, la biopsie
62 % et une spécificité de 92 % (44). retrouve dans près de 80 % des cas un CHC. Vingt
L’échographie de contraste apparaît comme pour cent des nodules demeurent hypovasculaires
une technique de choix pour identifier le caractère conjointement par les deux techniques (fig. 9) et
hypervasculaire d’un nodule de moins de 3 cm de correspondent dans 64 % des cas à des lésions
diamètre, en comparaison avec la TDM dyna- autres que des CHC (47).
A B
C D
E F
Fig. 9 - Cirrhose virale C inactive chez une patiente de 72 ans. Nodule de 16 mm connu depuis 2004. Bilan avant décision
thérapeutique.
A) En mode harmonique tissulaire, le nodule est discrètement hypereéchogène et hétérogène (flèche).
Étude en mode VRI après injection de SonoVue®. Avant injection, le nodule est parfaitement repéré (flèches). À la phase
artérielle (C), le nodule se rehausse moins rapidement et moins intensément que le parenchyme hépatique qui l’entoure. En
fin de phase artérielle (D) comme durant la phase portale (E), le nodule est en discret hyposignal. En phase tardive
(2 minutes après injection), il est en isosignal au parenchyme périphérique (F, flèche).
La TDM et l’IRM ne montrent alors aucun argument en faveur d’un CHC. Une simple surveillance est décidée par écho-
graphie simple, qui ne montre pas d’évolution.
G H
I J
K M
L N
Fig. 9 (suite) - Onze mois plus tard, le nodule est réévalué en échographie de contraste.
En mode harmonique tissulaire (H), le nodule est discrètement plus hétérogène (flèche). En Doppler couleur, il n’existe
aucun vaisseau intra lésionnel.
Après injection de SonoVue®, le nodule prend le contraste de façon retardée et très hétérogène en phase artérielle (I à
22 secondes, J à 28 secondes). Au temps portal et tardif, il demeure en hyposignal et hétérogène (K et L) (flèches).
La TDM 4 phases (M) met en évidence ce nodule unique spontanément hyperdense, qui ne se rehausse absolument pas. Il
est parfaitement homogène. L’IRM (N) est réalisée en écho de gradient pondéré T1 (en haut à gauche), en écho de spin pon-
déré T2 avec saturation de la graisse (en haut à droite), puis avec une séquence dynamique en écho de gradient pondéré T1
(temps artériel en bas à gauche, temps portal en bas à droite). Les caractéristiques de ce nodule sont typiques sur ces deux
examens d’un nodule de régénération.
Néanmoins, sur la base d’une augmentation de diamètre de 2 mm en onze mois et le caractère très hétérogène et en hypo-
signal du nodule en échographie de contraste, le nodule sera biopsié. Il s’agit d’un CHC bien différencié.
Par ailleurs, l’échographie de contraste amé- de contraste. En effet, aujourd’hui, celle-ci ne

liore le placement des aiguilles ou électrodes au peut pas être proposée systématiquement pour
sein des lésions focales. Après ablation, elle per- la détection du CHC lors de la surveillance des
met une vérification immédiate de l’efficacité patients cirrhotiques pour deux raisons : le coût
thérapeutique en s’assurant que la zone d’abla- de l’examen et l’absence de données scienti-
tion avasculaire recouvre largement l’emplace- fiques démontrant son efficacité dans ce sens.
ment de la tumeur. Elle autorise ainsi le reposi- Bien sûr, il existe de nombreux cas individuels
tionnement des électrodes pendant la procédure où cette technique a montré son intérêt.
en cas de nécrose incomplète. L’échographie de Plusieurs données expliquent la difficulté de
contraste per-procédurale réduit la fréquence l’échographie de contraste au cours de cette
des nécroses tumorales incomplètes de 16,1 % à étape de détection :
5,1 % dans des mains expérimentées (49). – la brièveté de la phase artérielle ;
Les limites de l’échographie de contraste – la fréquence des petits CHC bien différen-
demeurent liées à l’accessibilité du nodule aux ciés en isosignal au temps tardif et des CHC
ultrasons. Cette limite est anatomique mais aussi hypovasculaires ;
physique, en raison de l’atténuation du faisceau
– la difficulté de l’exploration du foie cirrho-
ultrasonore. Le rehaussement des lésions situées à
tique liée aux modifications anatomiques ;
plus de 14 cm de profondeur est très limité avec
les techniques actuelles. La possibilité de répéter – l’intensité du rehaussement limitée par
l’injection avec le SonoVue® permet d’effectuer l’augmentation de l’atténuation (hépatomégalie,
deux études au temps artériel, le plus souvent une surcharge hépatique en graisse/fer, nodules de
par lobe hépatique. L’absence de phase hépato- régénération) et les perturbations de l’hémo-
spécifique est un handicap pour le SonoVue®. dynamique intra-hépatique.
Souvent, le CHC demeure en isosignal par rap- L’échographie de contraste peut être propo-
port au foie rehaussé au temps tardif. Cependant, sée pour la détection du CHC dans les circons-
de nouveaux agents comme le BR014 pourraient tances suivantes :
combiner la possibilité d’une détection des – absence de nodule visualisé en échographie
lésions hypervasculaires lors d’un balayage pré- conventionnelle et élévation des AFP ;
coce à l’identification des CHC au temps tardif
– absence de nodule visualisé en échographie
durant une phase hépato-spécifique.
conventionnelle et présence de facteurs de risque
Le problème du diagnostic du CHC hypovas-
de CHC (antécédent de CHC traité de façon
culaire reste entier pour les nodules de moins de 3
conservatoire, homme de plus de 50 ans, pré-
cm de diamètre, surtout si, à la phase tardive, la
sence de plusieurs causes de cirrhose ) ;
lésion demeure en isosignal au parenchyme qui
l’entoure. Sa fréquence est estimée entre 5 et 8 % – présence d’un territoire hétérogène en
des nodules de moins de 30 mm de diamètre et échographie conventionnelle.
pourrait atteindre 17 % pour les nodules de L’échographie de contraste peut être propo-
moins de 20 mm (47). Ils peuvent être confondus sée pour la caractérisation des nodules sur cir-
avec les autres nodules présents sur ce terrain. Les rhose, en particulier :
nodules dysplasiques de haut grade doivent être – lorsqu’il s’agit d’un nodule de moins de 1
considérés comme des nodules pré-cancéreux et cm de diamètre détecté en échographie, elle fait
traités par des méthodes percutanées. En immédiatement évoquer le diagnostic de CHC si
revanche, les nodules de dysplasie faible et les elle met en évidence l’aspect hypervasculaire de
nodules de régénération doivent bénéficier d’une la tumeur. Ce comportement devra être
surveillance simple car le risque de transforma- confirmé par une seule autre modalité d’image-
tion est faible. La modification des caractéris- rie, réduisant le délai de prise en charge des
tiques du nodule, comme une augmentation de sa patients et le risque de perdu de vue ;
taille ou une perte de la régularité des contours,
– lorsqu’il s’agit d’un nodule de 1 à 2 cm de
est un argument en faveur d’un CHC (47).
diamètre détecté en TDM ou IRM dont le com-
portement est atypique et peut correspondre à
Indications de l’échographie un trouble de perfusion, elle permet de redresser
le diagnostic si elle montre un nodule hypervas-
de contraste en pratique clinique culaire ;
L’algorithme de prise en charge du CHC peut – lorsqu’il s’agit d’un nodule de 1 à 2 cm de
être modifié pour tenir compte de l’échographie diamètre, l’échographie de contraste représente
l’une des trois modalités qui peuvent être propo- 5. Mion F, Grozel L, Boillot O (2003) Gastroenterology 111:
sées pour détecter le caractère hypervasculaire de 1587-92
la tumeur, avec vraisemblablement une efficacité 6. Burrel M, Llovet J, Ayuso C (2003) Hepatology 38:
au moins égale à la TDM multidétecteurs. En cas 1034-42
de discordance entre TDM et IRM, elle permet 7. Llovet JM, Fuster J, Bruix J (1999) Intention-to-treat ana-
de trancher grâce au caractère temps réel de la lysis of surgical treatment for early hepatocellular carci-
détection du rehaussement ; noma: resection versus transplantation. Hepatology. 30:
– lorsque le nodule dépasse 2 cm, l’échogra- 1434-40
phie de contraste peut être proposée pour carac- 8. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al. (2001) EASL Panel
tériser la lésion comme précédemment, surtout of Experts on HCC. Clinical management of hepatocel-
si la TDM ou l’IRM sont contre-indiquées lular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000
(insuffisance rénale, allergie sévère aux produits EASL conference. European Association for the Study of
de contraste iodés, pace-maker…). the Liver. J Hepatol 35: 421-30
L’échographie de contraste peut être proposée 9. Bruix J, Llovet JM (2002) Prognostic prediction and
au cours du bilan d’extension pour rechercher treatment strategy in hepatocellular carcinoma.
une extension portale, biliaire ou veineuse hépa- Hepatology 35: 519-24
tique et son caractère tumoral ou fibrino-cruo- 10. Livraghi T, Giorgio A, Marin G et al. (1995)
rique. La prise de contraste du thrombus au Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients:
temps artériel est typique d’une origine tumo- long-term results of percutaneous ethanol injection.
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11. Bruix J, Sherman J (2005) Management of hepatocellular
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Conclusion 12. Llovet JM, Real MI, Montana X et al. (2002) Barcelona
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L’apparition des nouveaux agents de contraste bolisation versus symptomatic treatment in patients with
possédant une réponse acoustique importante à unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised
bas IM et l’amélioration du traitement du signal controlled trial. Lancet 359: 1734-9
échographique modifient profondément les per- 13. Lo CM, Ngan H, Tso WK et al. (2002) Randomized
formances de l’échographie conventionnelle controlled trial of transarterial lipiodol chemoemboliza-
pour la détection et la caractérisation des lésions tion for unresectable hepatocellular carcinoma.
focales sur cirrhose, et en particulier celles du Hepatology 35: 1164-71
CHC. L’examen de contraste demeure un exa- 14. Pateron D, Ganne N, Trinchet JC et al. (1994) Prospective
men difficile, surtout pour la phase de détection study of screening for hepatocellular carcinoma in cauca-
du CHC, car la phase artérielle est limitée à sian patients with cirrhosis. J Hepatol 20: 65-71
quelques dizaines de secondes. En revanche,
15. Nicolau C, Bianchi L, Vilana R (2002) Gray-scale ultra-
l’étape de caractérisation a été considérablement
sound in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis: diagno-
facilitée par le développement de séquences per-
sis, screening, and intervention. Semin Ultrasound CT
mettant une acquisition en temps réel.
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Échographie avec contraste
et lésions du foie sur cirrhose.
Le carcinome hépatocellulaire :
du dépistage à la caractérisation
D. Mathieu et J.-C. Trinchet
Parmi les tumeurs du foie, le carcinome hépa- lement indemnes mais ayant un risque spéci-
tocellulaire représente un challenge pour l’image- fique de survenue de cette tumeur, essentielle-
rie tant pour le dépistage que pour la caractérisa- ment les malades atteints de cirrhose. Il faut sou-
tion. Cet impact est lié à l’amélioration des tech- ligner que l’objectif principal du dépistage est de
niques et des connaissances, notamment quant à mettre en œuvre le plus souvent et le plus préco-
l’histoire naturelle des nodules sur cirrhose, et cement possible un traitement curatif, suscep-
d’une meilleure évaluation des thérapeutiques. La tible d’améliorer la survie des malades (1).
prise en charge d’un plus grand nombre de L’idée de dépister le CHC remonte à plus de
malades, en raison de la consommation persis- vingt ans, du fait de la constatation de l’échec
tante de l’alcool mais surtout de la prise en charge global du traitement des tumeurs évoluées et de
croissante des patients infectés par le virus de l’hé- l’avènement de l’échographie permettant de
patite C, réclame des radiologues une connais- détecter des tumeurs de petite taille asymptoma-
sance parfaite du rôle du dépistage mais également tiques et accessibles à une résection chirur-
des signes nécessaires au diagnostic des nodules. gicale (2). L’intérêt pour ce dépistage s’est forte-
L’avènement des techniques rapides en scanner ment accru ces dernières années. En effet, le
multidétecteur, et en IRM par les séquences 2D et CHC est une tumeur fréquente (la plus fré-
3D en écho de gradient T1, l’utilisation des har- quente des tumeurs primitives du foie et la cin-
moniques en échographie, les études Doppler et la quième tumeur maligne par ordre de fréquence
récente utilisation des produits de contrastes vas- chez l’homme dans le monde) (3, 4) et son inci-
culaires en échographie imposent une spécificité dence augmente fortement dans les pays indus-
radiologique et un rôle pivot dans le diagnostic et trialisés (5-9), notamment en France (8).
le bilan préthérapeutique. Ainsi, le dépistage des L’amélioration de la prise en charge des autres
lésions et leur caractérisation seront envisagés suc- complications de la cirrhose et l’augmentation
cessivement au cours de ce chapitre, et notamment du nombre de sujets infectés par le virus de l’hé-
l’impact récent de l’échographie avec contraste patite C (VHC) dans les années 1970 parvenant
reconnue comme méthode de référence dans les au stade de cirrhose en sont probablement les
schémas décisionnels diagnostiques par diffé- raisons principales (10, 11).
rentes publications notamment lors de la confé- Les justifications théoriques du dépistage du
rence de consensus de l’European Association for CHC sont les suivantes (3, 12, 13) :
the Study of the Liver (EASL, conférence de Paris,
– la population à risque est bien identifiée,
avril 2005).
essentiellement représentée par les sujets atteints
de cirrhose ;
– l’échographie hépatique est un test de
Dépistage du CHC dépistage du CHC assez sensible, non invasif,
acceptable par le malade, peu onéreux ;
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire – en cas de découverte d’un « petit CHC »
(CHC) consiste à réaliser périodiquement un ou (voir la définition ci-dessous), il existe aujour-
plusieurs tests de détection chez des sujets initia- d’hui plusieurs méthodes de traitement à visée
curative, la transplantation et les méthodes de destruction complète d’un nodule tumoral par
destruction percutanée (radiofréquence) étant une méthode percutanée (19). De plus, ces cri-
venues s’ajouter à la résection chirurgi- tères ont même été contestés pour la transplanta-
cale (14, 15). tion hépatique, certains auteurs considérant
qu’ils étaient trop restrictifs (20).
Si le dépistage du CHC en cas de cirrhose est
largement rentré dans la pratique courante dans L’objectif du dépistage est donc en réalité de
de nombreux pays (16, 17), ses modalités pra- détecter le CHC au stade de tumeur curable,
tiques et surtout son intérêt clinique en terme de dont la définition est susceptible de varier selon
prolongation de la survie des malades restent les méthodes thérapeutiques curatives dispo-
controversés, du fait notamment de l’absence nibles mais aussi en fonction de l’évolution de
d’essai randomisé le comparant à une population leurs performances.
témoin non soumise au dépistage (3, 4).
Population concernée
Objectifs du dépistage
La population à risque de survenue d’un CHC
L’objectif principal est de détecter la tumeur au est bien identifiée (3, 13). Il s’agit des sujets
stade de « petit CHC ». Le petit CHC est habi- atteints de maladie chronique du foie, principa-
tuellement défini selon les critères de Milan (18). lement au stade de cirrhose. La cirrhose est asso-
Il s’agit d’une tumeur nodulaire unique de moins ciée au CHC dans plus de 90 % des cas en
de 5 cm de diamètre ou d’une tumeur multifo- Occident, et représente le facteur de risque
cale mais comportant moins de 3 nodules de majeur de la survenue de ce cancer.
moins de 3 cm de diamètre chacun. L’absence L’épidémiologie du CHC est donc étroitement
d’extension vasculaire, notamment portale, et de liée à celles des causes principales de cirrhose : les
métastase extra-hépatique est également requise. infections chroniques par le VHC et le virus de
Néanmoins, ces critères ont été établis chez des l’hépatite B (VHB) et la consommation excessive
malades ayant eu une transplantation hépatique d’alcool (3, 4). Plusieurs études rétrospectives et
et il n’est pas démontré qu’ils s’appliquent à l’en- prospectives ont montré que l’incidence annuelle
semble des méthodes thérapeutiques curatives. du CHC était de l’ordre de 2 à 6 % chez les
Par exemple, un diamètre de 3 cm représente malades atteints de cirrhose virale ou
actuellement la limite supérieure pour obtenir la alcoolique (21-32) (tableau I). La cause de la
Tableau I - Principales études de dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans des cohortes de malades non sélec-
tionnés atteints de cirrhose.
Classe A Périodicité Incidence CHC Traitement
Principale de de l’écho- annuelle unique à visée
Premier auteur Malades cause de Child-Pugh graphie du CHC ≤ 3 cm curative
(référence) Année Pays (n) cirrhose (%) (mois) (%) (%) (%)
Kobayashi (21) 1985 Japon 95 Virus NP 3 2,1 62,5 40

Oka (22) 1990 Japon 140 Virus 43 3 6,5 70 37,5
Colombo (24) 1991 Italie 417 Virus 86 12 2,3 31 14
Pateron (23) 1994 France 118 Alcool 64 6 5,8 21 14
Cottone (26) 1994 Italie 147 Virus 100 6 3,8 53 33
Zoli (29) 1996 Italie 164 Virus 72 3-6 6,2 73 21
Henrion (28) 2000 Belgique 141 Alcool 69 6 2,4 100* 100
Bolondi (32) 2001 Italie 313 Virus 63 6 4,1 59 39
Velazquez (30) 2003 Espagne 463 Alcool 72 3-6 2,9 47 ** 53
Henrion (27) 2003 Belgique 293 Alcool 63 6 2 82 82
Sangiovanni (31) 2004 Italie 417 Virus 69 12 3,4 NP 34
Benvegnu (25) 2004 Italie 312 Virus 100 6 2,8 *** NP NP
NP : non précisé.
* Diamètre du nodule ≤ 4 cm.
** Diamètre du nodule ≤ 5 cm.
*** Moyenne sur une période de dix ans.
Échographie avec contraste et lésions du foie sur cirrhose 125
cirrhose influence notablement l’importance du concentration sérique élevée d’alpha-fœtopro-

risque, mais ce n’est pas le seul facteur. Fattovich téine (AFP) (30, 43). La forte prédominance du
et al. (33) ont estimé que l’incidence cumulée à sexe masculin est bien établie, même si les causes
5 ans du CHC était de 30 % en cas de cirrhose restent encore imprécises. De nouveaux facteurs
virale C au Japon, de 17 % en cas de cirrhose de risque cliniques ont été identifiés récemment,
virale C en Europe et aux Etats-Unis, de 15 % en comme l’obésité ou le diabète (44, 45). La com-
cas de cirrhose virale B à Taiwan et Singapour, de binaison de ces différents facteurs dans des scores
10 % en cas de cirrhose virale B en Europe et aux cliniques et biologiques pourrait permettre
États-Unis, et de 8 % en cas de cirrhose alcoo- d’identifier de façon simple des groupes de
lique en l’absence d’infection par le VHB ou le malades ayant des risques de survenue du CHC
VHC. Les différences géographiques d’incidence très différents (30, 43). Néanmoins, ces scores ne
pour une même cause de cirrhose peuvent s’ex- sont pas encore validés et surtout les consé-
pliquer par l’âge de la contamination virale (plus quences pratiques sur les modalités du dépistage
jeune en Asie et en Afrique) qui détermine la sont encore imprécises (13).
durée d’évolution de la maladie chronique du La survenue d’un CHC est possible chez les
foie, ou l’exposition à certains facteurs d’envi- sujets atteints de maladie chronique du foie sans
ronnement comme l’aflatoxine en Afrique chez cirrhose, mais le risque paraît surtout important
les sujets infectés par le VHB (33). L’association chez les sujets infectés par le VHB originaires
de plusieurs causes de cirrhose augmente le d’Asie ou d’Afrique (3).
risque de CHC comme cela a été montré chez les
sujets co-infectés par le VHB et le VHC (25) ou
par le VHB et le VHD (34). Méthodes de dépistage et périodicité
L’incidence de survenue du CHC est moins Le dépistage du CHC est habituellement fondé
bien établie pour les autres causes de cirrhose, en sur la réalisation périodique d’une échographie
grande partie du fait de leur faible préva- hépatique et d’un dosage sérique d’AFP (46).
lence (33). En cas de cirrhose due à l’hémochro- L’échographie est l’examen de référence pour
matose génétique, le risque de CHC est élevé, le dépistage. Elle n’a pas de morbidité propre, et
estimé à 21 % à 5 ans (33), et ce cancer représente l’acceptabilité de la répétition des examens par
actuellement la cause principale de décès (35). Le les malades est excellente. La sensibilité, caracté-
risque est possiblement plus faible si la déplétion ristique majeure d’un examen de dépistage, et la
en fer a été correctement réalisée, mais persiste spécificité de l’échographie pour dépister le CHC
néanmoins (36, 37). En cas de cirrhose biliaire sont satisfaisantes lorsqu’on l’utilise dans une
primitive, le risque cumulé à 5 ans serait de population de malades atteints de cirrhose (46,
4 % (33). En cas de stéato-hépatite non alcoo- 47). La sensibilité dépend de plusieurs facteurs,
lique (NASH), la survenue d’une cirrhose et d’un liés à l’appareillage et à l’expérience de l’opéra-
CHC a été décrite, mais l’incidence est encore teur, mais le plus important est la taille de la
difficile à évaluer (38, 39). En cas d’hépatite auto- tumeur : la détection d’une tumeur de diamètre
immune, la survenue d’un CHC a été rapportée supérieur à 3 cm est possible dans plus de 90 %
mais le risque paraît très faible (40). Par ailleurs, des cas, mais la sensibilité est inférieure pour les
chez les sujets co-infectés par le virus de l’immu- tumeurs de plus petite taille, le seuil de détection
nodéficience humaine (VIH), l’amélioration du étant aux alentours de 1 cm de diamètre (48). De
pronostic de l’infection sous l’effet de la trithéra- plus, la spécificité diminue rapidement avec la
pie antirétrovirale a permis l’émergence des taille du nodule (46). Un nodule de 3 cm de dia-
complications hépatiques liées aux infections par mètre dans un foie de cirrhose a une probabilité
le VHC et le VHB (41). Des cas de CHC ont été de plus de 90 % de correspondre à un CHC, mais
rapportés, l’âge de survenue paraissant plus cette probabilité est très inférieure pour un
jeune qu’en l’absence d’infection par le VIH (42), nodule de moins de 2 cm de diamètre (voir
mais l’incidence exacte est encore imprécise. ci-dessous). La sensibilité globale de l’examen a
Outre la cirrhose et les agents qui en sont res- été estimée entre 65 et 93 %, variant de 82 à 93 %
ponsables, d’autres facteurs de risque de surve- pour les lésions comprises entre 2 et 3 cm, et de
nue du CHC ont été identifiés. Il s’agit principa- 46 à 85 % pour les lésions inférieures à 2 cm (32).
lement de l’âge supérieur à 50-55 ans, du sexe Peu de données existent pour les lésions de
masculin, du caractère évolué de la cirrhose (jugé moins de 1 cm, analyses faites à partir de foies
par exemple sur l’existence de varices œsopha- explantés. La spécificité de l’échographie est
giennes ou d’une thrombopénie), et d’une accrue lorsqu’il existe des signes d’extension
extra-tumorale, comme un envahissement por- des phases de croissance et de stabilité (56, 57).
tal, mais ceci témoigne en général de lésions peu La périodicité utilisée dans les études cliniques
accessibles à un traitement curatif. Enfin, la variait de 3 à 12 mois (tableau I). Compte tenu
détection échographique est plus difficile lorsque du seuil de détection échographique proche de
la tumeur est infiltrante, mais ces formes sont 1 cm de diamètre, des résultats médiocres des
rares (moins de 10 % des cas) et souvent inacces- traitements curatifs en cas de tumeur de plus de
sibles au traitement. 3 cm de diamètre, la périodicité la plus utilisée
Le dosage sérique de l’AFP est très utilisé en actuellement est semestrielle (12, 13). Néan-
routine pour le dépistage du CHC (16), mais son moins, cette recommandation reste empirique et
intérêt clinique paraît limité (49, 50). Sa sensibi- les résultats des études prospectives en cours
lité est faible, car la prévalence d’une concentra- pourraient modifier cette attitude.
tion sérique élevée d’AFP est directement corré- L’objectif du dépistage du CHC est, in fine,
lée à la masse tumorale : 80 % des cas de petit l’amélioration de la survie des malades. Il n’est
CHC ne s’accompagnent pas d’une augmenta- pas possible actuellement d’affirmer que cet
tion de la concentration sérique de l’AFP (51- objectif est atteint. La raison principale tient à
53). En pratique, le diagnostic de CHC n’est que l’absence quasi complète d’essai randomisé com-
rarement fait devant une augmentation de la parant le devenir d’une population soumise au
concentration sérique de l’AFP en l’absence de dépistage du CHC à une population non dépis-
lésion focale visible à l’échographie (23). De plus, tée. Un seul essai randomisé a été réalisé en
la spécificité d’une concentration sérique d’AFP Chine chez plus de 18 000 malades atteints d’hé-
supérieure à la normale est médiocre. Une aug- patite chronique ou de cirrhose virale B (58). Le
mentation de la concentration sérique de l’AFP, dépistage du CHC associant échographie et
habituellement modérée et souvent fluctuante, dosage sérique de l’AFP tous les six mois a été
peut se rencontrer en l’absence de tumeur, comparé à l’absence de dépistage. La mortalité
notamment en cas d’hépatite chronique virale, ce était significativement diminuée (de 37 %) dans
qui pose le problème de la valeur seuil considérée le groupe soumis au dépistage, mais de nom-
comme évocatrice de CHC (50, 54, 55) : la breux biais limitaient la portée de cette conclu-
concentration est habituellement inférieure à sion. La perspective d’une nouvelle étude rando-
400-500 ng/ml, mais, anecdotiquement, une misée qui comparerait la survie de malades sou-
concentration supérieure à 1 000 ng/mL a été mis ou non à un dépistage paraît aujourd’hui
observée. La sensibilité et la spécificité de la peu envisageable, le dépistage du CHC étant déjà
concentration sérique d’AFP pour le dépistage largement réalisé en pratique et du fait des pro-
du CHC dépendent donc du seuil considéré. Le blèmes d’ordre éthique qui seraient soulevés par
seuil optimal permettant de combiner la une telle étude (13).
meilleure sensibilité et la meilleure spécificité L’évaluation de l’intérêt clinique du dépistage
serait de l’ordre de 15-20 ng/mL (50). Lorsque le est donc principalement fondée sur les résultats
seuil varie de 10-19 à 400 ng/mL, la sensibilité d’études de cohortes de malades atteints de cir-
diminue de 45-100 % à 0-64 % selon les rhose (tableau I). Les premières études réalisées
études (47). Par ailleurs, en cas d’augmentation entre 1985 et 1996 ont montré des résultats
de la concentration sérique de l’AFP sans ano- variables. En Asie, notamment au Japon (21, 22),
malie focale à l’échographie, d’autres examens le nombre de CHC dépistés était élevé, la propor-
d’imagerie sont habituellement réalisés pour tion de petits CHC dépassait 50 %, et 40 % envi-
confirmer ou infirmer le diagnostic de CHC, ron des malades dépistés étaient traités par résec-
situation génératrice de dépenses mais aussi d’in- tion chirurgicale. En revanche, les résultats obser-
quiétude pour le malade (13). vés dans les séries occidentales étaient beaucoup
La périodicité optimale de la réalisation des plus décevants, avec une proportion moindre de
test de dépistage du CHC n’est pas connue (12, petits CHC dépistés et de malades éligibles pour
13). Il faut insister sur le fait que cette périodicité un traitement chirurgical (23). Par contre, les
ne dépend pas du niveau de risque de survenue études publiées à partir de l’année 2000 (27, 28,
du CHC mais du temps de doublement de la 30-32), toutes réalisées en Europe, ont montré
taille de la tumeur (3). Le temps de doublement des résultats qui se rapprochaient de ceux des
du CHC est mal connu et paraît très variable séries asiatiques, un tiers environ des tumeurs
d’un sujet à l’autre, de quelques semaines à décelées étant accessibles à un traitement à visée
quelques mois, mais aussi en fonction du temps curative, soit deux fois plus que dans les études
chez un même sujet, la tumeur pouvant alterner précédentes (23). L’étude (non randomisée) de
l’Italian Liver Cancer Group (59) a comparé ment en compte le développement des méthodes
215 malades atteints de CHC dépistés tous les 6 thérapeutiques curatives comme la transplanta-
mois par échographie et dosage sérique d’AFP, tion et comparant différentes stratégies de dépis-
155 malades atteints de CHC dépistés annuelle- tage, ont suggéré au contraire que la procédure
ment par les mêmes examens, et 227 malades possédait probablement un rapport coût-effica-
atteints de CHC découvert incidemment : les cité satisfaisant, comparable à celui d’autres pro-
tumeurs dépistées semestriellement étaient plus cédures médicales dont l’intérêt clinique est
petites que celles dépistées annuellement, les trai- admis (3, 13).
tements à visée curative étaient proposés aussi
souvent dans les deux premiers groupes, la survie
était équivalente dans les deux premiers groupes
mais meilleure que celle des malades chez Caractérisation du CHC
lesquels la tumeur était découverte incidemment.
Il faut encore souligner cependant que l’amélio- La caractérisation d’un CHC est réalisée par
ration de la survie observée dans les études com- ponction cytologique et/ou histologique réalisée
parant les malades dépistés et non dépistés (31) par prélèvements dirigés pré- ou peropératoires
ne constitue pas une preuve de l’intérêt clinique ou l’analyse histologique sur résection ou trans-
du dépistage, plusieurs biais importants pouvant plantation. D’autres critères diagnostiques ont
entraver l’interprétation des résultats. En particu- été récemment définis lors de la conférence de
lier, l’augmentation de survie peut correspondre consensus de Barcelone, accordant à l’imagerie
uniquement à la détection plus précoce de la une place fondamentale dans le schéma diagnos-
tumeur (lead time bias) (3, 13). tique proposé : « On peut affirmer le diagnostic
de CHC lorsque la lésion nodulaire mesure plus
Néanmoins, il paraît clair que la généralisa- de 2 cm de diamètre et une hypervascularisation
tion progressive du dépistage a profondément artérielle précoce sur deux examens d’imagerie,
modifié les caractéristiques du CHC au moment ou bien un seul examen d’imagerie associé à une
du diagnostic. Par exemple, au Japon, la propor- concentration sérique d’AFP supérieure à
tion de petits CHC de moins de 2 cm de diamètre 400 ng/mL », critères repris dans la conférence de
est passée de 4,6 % pendant la période 1976-1985 consensus de l’European Association for the
à 33,1 % pendant la période 1996-2000 (60). La Study of the Liver (EASL, conférence de Paris,
plus grande efficacité du dépistage observée dans avril 2005) schémas commentés par Bruix et
les études récentes résulte probablement aussi de Sherman en 2005 (66). Ils reposent sur l’aug-
la conjonction d’une proportion croissante de mentation de la taille d’un (des) nodule(s) au
malades atteints de cirrhose virale C (plus obser- cours d’examens successifs et le caractère hyper-
vants et moins souvent atteints d’affections vascularisé au cours de la phase artérielle de
extra-hépatiques que les malades alcooliques) et rehaussement, quel que soit le type d’imagerie,
des progrès thérapeutiques réalisés en matière de incluant le scanner, l’IRM, mais depuis peu
prise en charge du CHC. Dans les premières l’échographie avec injection de produit de
études, le seul traitement à visée curative était la contraste « vasculaire », l’angiographie n’ayant
résection (dont l’applicabilité était réduite même plus sa place dans l’arsenal actuel diagnostique :
en cas de petit CHC) (23), alors que la trans-
plantation et les traitements percutanés se sont – pour un nodule de plus de 2 cm de dia-
ajoutés dans les études les plus récentes (15). mètre, le diagnostic de CHC est réalisé s’il existe,
Plusieurs études ont étudié le rapport coût- sur une modalité d’imagerie, une hypervascula-
efficacité du dépistage du CHC. La première risation de cette lésion au cours de la phase arté-
étude (61), portant sur une cohorte fictive de rielle ou si le dosage de l’aFP dépasse 200 ng/mL.
malades atteints de cirrhose compensée dépistés Si le caractère hypervasculaire typique n’est pas
tous les six mois, aboutissait à un bénéfice de sur- observé et si le dosage de l’aFP est inférieur à
vie faible pour un coût prohibitif mais, dans cette 200 ng/mL, un contrôle histologique est recom-
étude d’analyse décisionnelle publiée en 1996, le mandé ;
traitement de référence était restreint à la résec- – pour un nodule compris entre 1 et 2 cm de
tion chirurgicale. Une étude fondée sur une diamètre, le caractère hypervasculaire sur deux
cohorte rétrospective (32) concluait également à modalités d’imagerie différentes est suffisant,
un coût trop élevé du dépistage au regard du gain selon Bruix et Sherman, pour affirmer un CHC.
de survie. Cependant, des études plus récentes Le recours à la biopsie s’imposerait si une seule
d’analyse décisionnelle (62-65), prenant notam- technique a été positive (66) ;
– pour un nodule inférieur à 1 cm, une sur- biliaire et donc de cuivre sous sa forme d’oxyde
veillance est recommandée à 3 ou 4 mois. cuprinique, agent paramagnétique ; présence de
graisses intracellulaires ; hémorragie, ou dilata-
Il est certain que ce schéma donne un intérêt
tion sinusoïdale. Le macronodule de régénéra-
considérable à l’imagerie mais ne tient pas
tion peut se marquer par une hypo-intensité en
compte des éventuelles possibilités de nodules
pondération T2, en rapport avec la présence de
dysplasiques hypervasculaires, l’histoire naturelle
fer. Il n’existe pas d’hypervascularisation arté-
des nodules dysplasiques n’étant pas connu (67-
rielle, le nodule se rehaussant comme ou moins
71). En outre, certains CHC sont hypovasculaires
que le parenchyme adjacent. Le nodule dyspla-
à la phase artérielle en rapport avec leur propre
sique est souvent non hypervaculaire à la phase
vascularisation ou en raison de leur caractère
artérielle mais il peut exister un « chevau-
fibreux, s’observant dans environ 5 % des
chement » entre ses signes et ceux d’un CHC,
cas (72).
notamment pour des lésions de taille le plus sou-
L’aspect en mode dynamique du CHC, à la vent inférieure à 2 cm de diamètre. Il est néces-
phase artérielle, donne les mêmes informations saire de surveiller ainsi étroitement ces nodules,
quelles que soient les différentes méthodes notamment quant à la taille et à leur vascula-
d’imagerie, à la condition d’avoir à la fois une risation.
bonne résolution spatiale et une excellente réso-
lution temporelle : Comme vu ci-dessus, la majorité des petites
lésions sont en isosignal T1 et en isosignal T2 par
– visualisation d’artères tumorales en péri- rapport au parenchyme adjacent, donc non iden-
phérie et pénétrant la lésion ; tifiées sur les séquences conventionnelles, d’où la
– hypervascularisation à la phase artérielle nécessité d’injecter des produits de contraste
homogène ou non, mais souvent homogène en paramagnétiques, avec chélates de gadolinium,
cas de lésion inférieure à 3 cm ; afin d’objectiver un rehaussement lésionnel, sur
– diminution rapide de l’hypervascularisation les séquences en écho de gradient pondérées en
à la phase portale, la lésion devenant isovascu- T1, en 2D ou 3D.
laire ou hypovasculaire ou « wash-out », parfois Certaines problématiques existent avec ces
entourée d’une capsule. deux examens :
Le scanner multidétecteur permet de mettre – en TDM comme en IRM, il est souvent dif-
en évidence cette hypervacularisation par des ficile d’obtenir une phase artérielle pure car la
coupes millimétriques, l’épaisseur des images de résolution temporelle est relativement faible.
reconstruction devant être égale ou inférieure à Ceci peut être dû à plusieurs facteurs comme : un
3 mm. La sensibilité pour le diagnostic est élevée débit d’injection non adapté, le siège périphé-
mais dépend de la population étudiée et de la rique de l’injection, une fréquence cardiaque éle-
méthode de référence. Elle est supérieure à 85 % vée ou au contraire bradycardie ;
dans une population de patients réséqués, mais – en IRM, la lésion peut être spontanément
est inférieure lorsqu’il s’agit d’une population de hyperintense en pondération T1, et il est donc
foies explantés. Par contre, la spécificité est élevée difficile d’affirmer un rehaussement, la lésion
de plus de 90 % (70). étant spontanément en hypersignal, la soustrac-
L’IRM possède une très grande sensibilité et tion étant impossible à l’étage abdominal.
spécificité pour ce diagnostic notamment pour
les lésions de plus de 2 cm de diamètre, proches L’amélioration des performances de l’écho-
du scanner, l’IRM pouvant révéler, de plus, cer- graphie permet maintenant de détecter des
tains signes propres aux autres nodules comme nodules de très petite taille (10 mm de diamètre,
les nodules de régénération, les nodules dyspla- voir moins) lors de la surveillance échographique
siques et les zones de fibrose (70, 71, 73). La des malades atteints de cirrhose. La sensibilité
sémiologie du CHC est variable. Si l’hyperinten- globale de l’examen a été estimée entre 65 et
sité en pondération T2 est classique, elle ne se 93 %, variant de 82 à 93 % pour les lésions com-
retrouve en fait que dans 54 % des cas, et manque prises entre 2 et 3 cm, et de 46 à 85 % pour les
le plus souvent pour les lésions de taille infé- lésions inférieures à 2 cm (32). Paradoxalement,
rieure à 2 cm. L’hypo-intensité en T1 est de règle, cette amélioration a généré de nombreux pro-
mais certains CHC ou autres nodules peuvent blèmes diagnostiques. En particulier, les nodules
être iso-intenses ou fréquemment hyperintenses de diamètre inférieur à 2 cm, de plus en plus sou-
sur cette séquence. Cette hyperintensité en T1 est vent détectés par le dépistage, ne correspon-
liée à plusieurs facteurs : présence de rétention draient pas à un CHC dans plus de 50 % des
A B
D E F
Fig.1 - CHC du lobe gauche sur cir-

rhose alcoolique, Child B, AFP
= 23 ng/ml.
Scanner sans injection (A) et après
injection (B) : la lésion est hypodense
et reste hypodense après injection, en
raison d’un temps probablement trop
tardif d’acquisition. L’échographie
avant injection (C) montre une lésion
hyperéchogène et hétérogène, et bien
limitée, en avant de la branche portale
gauche. L’examen après injection (D-
H) retrouve les signes typiques de
CHC avec l’identification des artères
tumorales et l’hypervascularisation
(D-E), puis un retour à l’équilibre
précoce à 45 secondes (F), et enfin un
« wash-out » dès une minute (G) avec
G H identification d’une capsule (H).
A B C
D E F
G H I
Fig. 2 - CHC du segment 7 sur hépatopathie chronique B,

AFP = 15ng/ml.
Lésion hyperéchogène en arrière de la veine sus hépatique droite (A).
En IRM, la lésion est bien limitée et discrètement hyperintense en
pondération T2 (B), hypointense en T1 (C), peu vascularisée à la
phase artérielle, probablement en raison d’une acquisition trop pré-
coce (D), et hypointense à la phase portale (E). En échographie de
contraste, la lésion est très hypervasculaire (F) mais 25 secondes après
l’injection en raison d’une bradycardie du patient, restant hyper-
vasculaire à 35 secondes (G), s’homogénéisant à 45 secondes (H) et
à 60 secondes (I), puis très discrètement hypoéchogène à
J 90 secondes (J).
A B C
D E F
G H
Fig. 3 - Nodule du lobe gauche découvert lors de la surveillance d’une hépatopathie C, AFP normale.
Lésion hypoéchogène comprimant discrètement la veine sus hépatique (A). En IRM, la lésion est isointense en T2 (B), dis-
crètement hypointense en T1 (C), discrètement hypervasculaire à la phase artérielle en T1 (D), pour être bien démontrée à la
phase portale (E). En échographie de contraste, le nodule est très hypervasculaire (F), 12 sec après l’injection, restant hyper-
vasculaire à 25 secondes (G), s’homogénéisant voire devenant hypoéchogène à 45 secondes (H).
Hépatectomie gauche : CHC.
A B C
D E
G H
Fig. 4 - Nodule du lobe droit découvert lors de la surveillance d’une hépatopathie C, AFP normale.
Lésion discrètement hypoéchogène du segment 5 (A). En IRM, la lésion est isointense en T2 (B), iso-intense en T1 (C),
hypervasculaire à la phase artérielle en T1 (D), et non démontrée à la phase portale (E). En échographie de contraste, le
nodule est très hypervasculaire (F), 12 secondes après l’injection, restant hypervasculaire à 25 secondes (G), s’homogénéi-
sant à 45 secondes (H).
Biopsie avant RF : nodule dysplasique.
A B C
Fig. 5 - Multiples nodules hypoéchogènes du lobe gauche chez un

malade ayant une cirrhose alcoolique.
Multiples nodules hypoéchogènes du lobe gauche dysmorphique (A),
restant hypoéchogènes sans hypervascularisation notable, 15 secondes
après injection (B), comme à 30 secondes (C) pour s’homogénéiser au
parenchyme adjacent, 45 secondes après injection (D).
D Transplantation hépatique : multiples nodules de régénération.
cas (67, 73). Il peut alors s’agir d’un macrono- il est homogène et ses limites nettes. En Doppler
dule de régénération, lésion bénigne pouvant couleur et pulsé, on peut objectiver des vaisseaux
évoluer vers le CHC, surtout lorsqu’il est dyspla- artériels en périphérie et au centre de la lésion,
sique, mais aussi susceptibles de disparaître artères sans caractéristique tant sur le plan de
spontanément (74). D’autres anomalies bénignes leur vitesse que des index de résistance.
sont également possibles, par exemple un L’examen devra également rechercher des
angiome ou une répartition irrégulière de la stéa- anomalies portales en regard, comme une obs-
tose (stéatose focale ou, au contraire, zone truction localisée, marquée souvent par des vais-
dépourvue de stéatose dans un foie globalement seaux artériels au sein du thrombus qui signe
stéatosique) (75). Il faut également souligner que alors l’obstruction tumorale comme une fistule
l’apparition d’un nodule dans un foie de cirrhose artérioportale. Les envahissements veineux sus-
au cours de la surveillance échographique corres- hépatiques et l’obstruction biliaire tumorale sont
pond presque toujours à un CHC (48). Ceci ren- plus rares, et ne s’observent que dans les volu-
force l’importance de réaliser un examen écho- mineuses tumeurs ou les formes infiltrantes
graphique initial d’excellente qualité lors du dia- et/ou diffuses. Les signes de l’hypertension por-
gnostic de la cirrhose, permettant d’affirmer tale propres à la cirrhose seront également
l’absence de lésion focale et de servir de référence recherchés.
pour la surveillance. L’aspect hypoéchogène d’un nodule sur cir-
rhose n’est pas spécifique car il peut également
Le CHC se présente typiquement sous la être observé lors de l’exploration d’un nodule de
forme d’un nodule hypoéchogène, parfois limité régénération ou d’un nodule dysplasique.
par d’une capsule hypoéchogène. Cependant des L’injection d’un agent de contraste améliore les
formes hyperéchogènes existent, mais l’hyper- performances de l’examen, pour caractériser le
échogénicité est moindre que celle des angiomes. nodule et rechercher d’autres lésions asso-
Lorsque le nodule est de taille inférieure à 3 cm, ciées (76, 77). Ces agents de contraste vasculaires
A B C
D E
F G
Fig. 6 - Nodule du lobe droit découvert lors de la surveillance d’une hépatopathie C, AFP normale.
Lésion discrètement hypoéchogène (A). En IRM, la lésion est iso-intense en T2 (B), hypervasculaire à la phase artérielle en
T1 (C). En échographie de contraste, le nodule est hypervasculaire (D), 15 secondes après l’injection.
Biopsie avant RF : CHC.
Six semaines après RF, la zone est devenue hyperéchogène (E), sans hypervascularisation résiduelle à la phase artérielle (F),
très hypoéchogène, 50 secondes après l’injection (G).
A B C
Fig. 7 - Récidive tumorale, six semaines

après RF.
Lésion hypoéchogène et hyperchogène
au niveau de la zone traitée (A), avec
nodule hypervasulaire périphérique à
la phase artérielle (B), et zone hypo-
échogène à la phase portale (C). IRM
en T2 et T1, à la phase artérielle : réci-
dive tumorale en périphérie de la zone
traitée (D, E).
D E
sont constitués de microbulles qui vont entrer en Cadence Contrast Pulse Sequencing, ou VRI,
résonance pour des puissances acoustiques Vascular Recognition Imaging) sont dépendants
faibles, limitant ainsi leur destruction au premier des machines et l’optimisation des paramètres
passage (fig. 1-8). sera réalisée au mieux avec les ingénieurs d’ap-
Après avoir repéré le nodule, en mode B, les plication liés aux équipements et aux agents de
paramètres d’acquisition échographique seront contraste, travaillant en collaboration avec le
optimisés essentiellement en fonction de la pro- médecin échographiste.
fondeur de la lésion : réglage de l’angle de visua- La lésion étant repérée, on demande au
lisation permettant d’augmenter la cadence des patient de respirer calmement, puis une injection
images à 15-25 images par seconde, réglage de la en embole de 1,0 ml de SonoVue® (Bracco,
fréquence et de la focale, mais aussi optimisa- Milan, Italie), pulsé par 10 ml de sérum physio-
tion de la valeur de l’index mécanique bas à logique est réalisée. Dès la dixième seconde, on
0,6/0,8 pour une lésion profonde. En cas de demande au patient une apnée pour obtenir la
lésion superficielle, l’index sera réduit par phase artérielle entre 10 et 30 secondes, puis le
exemple à 0,4, afin d’optimiser les temps pré- malade respire normalement et une seconde
coces et tardifs. Tous ces paramètres et les logi- apnée est demandée à la phase portale entre 40 et
ciels associés (Coherent Contrast Imaging ou 60 secondes. Ces intervalles de temps seront bien
A B C
D E E
Fig. 8 - Cirrhose alcoolique. AFP : 457 ng/ml.

Foie hétérogène en échographie (A), homogène en scanner (B) et en IRM en pondération T2 (C).
Échographie de contraste. Multiples nodules à la phase vasculaire artérielle précoce (D) et tardive, à 25 secondes (E), et retour à
l’homogénéité du foie à 45 secondes (F).
Biopsie percutanée : infiltration tumorale diffuse ou CHC diffus.
évidemment adaptés à l’état physiologique du de corriger les erreurs faites notamment en

patient. Une seconde injection est réalisée, de scanner et/ou IRM où la phase artérielle est non
2,0 mL, avec un angle d’exploration corrigé, pour concluante. Pour ces différentes raisons, cet exa-
étudier le lobe adjacent à la lésion, jusqu’à une men a été ajouté dans le schéma décisionnel de la
phase d’équilibre de 2 minutes, puis une troi- caractérisation d’un nodule sur cirrhose. Cet
sième injection de 2,0 mL pour étudier le lobe examen peut aussi guider la biopsie d’un CHC
controlatéral. On pourra s’aider d’un « éclate- mal visible en échographie conventionnelle, ou
ment » des bulles entre ces injections en appli- d’orienter le traitement notamment par radio-
quant des index mécaniques hauts, pour rétablir fréquence, et surveille également ces gestes à
un état de base, en particulier si une nouvelle distance pour s’assurer de la bonne destruction
phase artérielle est désirée. ou non du CHC, notamment par l’absence ou la
Contrairement aux autres techniques, l’exa- présence de nodule hypervasculaire en périphé-
men étudie en continu le rehaussement du rie de la zone traitée (fig. 6 et 7). Il existe cepen-
parenchyme hépatique aux différents phases du dant certaines limites à cet examen liée :
rehaussement (artériel « précoce et tardif », – au morphotype du patient ;
portal, et à une phase tardive), jusqu’à dispari- – à la dysmorphie du foie ;
tion du produit de contraste (78-80). Cette – à l’échostructure du parenchyme hépatique
importante résolution temporelle permet donc très absorbante qui limite la détection des lésions ;
– à la situation profonde de certaines lésions, 10. Trinchet JC, Beaugrand M (1999) [Increased incidence of
d’où l’importance du choix de le fréquence, de la hepatocellular carcinoma in western countries: the rea-
focale, mais aussi de l’index mécanique ; sons and the consequences]. Gastroenterol Clin Biol 23:
– de la situation de la lésion dans le foie, 1286-8
notamment pour les segments postérieurs à la 11. Davila JA, Morgan RO, Shaib Y et al. (2004) Hepatitis C
vésicule biliaire, qui atténue après contraste le infection and the increasing incidence of hepatocellular
faisceau ultrasonore, d’où la nécessité le plus carcinoma: a population-based study. Gastroenterology
souvent pour le lobe droit d’étudier les patients 127: 1372-80
en intercostal et décubitus latéral gauche, comme 12. Di Bisceglie AM (2004) Issues in screening and sur-
en échographie conventionnelle et non en décu- veillance for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
bitus dorsal. 127: S104-7
13. Sherman M (2005) Screening for hepatocellular carci-
Dans les séries publiées, cet examen apparaît
noma. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19: 101-18
similaire au scanner en termes de sensibilité
(nombre de lésions) et de spécificité (vascula- 14. Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V (2005) Resection
risation), mais avec des avantages : absence and liver transplantation for hepatocellular carcinoma.
d’injection de produit de contraste iodé et d’ex- Semin Liver Dis 25: 181-200
position aux rayons X, et rapidité d’acquisition 15. Beaugrand M, N’Kontchou G, Seror O et al. (2005)
et de réalisation (78-80). Cependant ces résultats Local/regional and systemic treatments of hepatocellular
doivent être confirmés par des études randomi- carcinoma. Semin Liver Dis 25: 201-11
sées comparant cette méthode aux acquisitions 16. Ganne-Carrié N, Chevret S, Barbare J et al. (2002)
récentes par scanner multibarrette et aux Dépistage et traitement précoce du carcinome hépatocel-
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des lésions hépatiques bénignes
A. Bleuzen, F. Tranquart
La récente conférence de consensus de que prévu dans la population générale. Ainsi Volk
Rotterdam (1) a souligné le rôle de l’échographie et al. (2) rapportent 108 lésions fortuites de taille
de contraste dans la détection et la caractérisa- moyenne de 9,4 mm chez 1 892 patients examinés
tion des lésions focales hépatiques, spécialement par TDM spiralé avec une majorité de kystes. Dans
celles pour lesquelles le diagnostic final ne peut une étude autopsique de 95 hommes (3), des
être établi sur la base de l’échographie conven- lésions bénignes étaient retrouvées dans 52 % des
tionnelle. C’est typiquement le cas pour les cas. Les lésions les plus fréquentes étaient des
lésions fortuites pour lesquelles l’échographie kystes biliaires (27 %) suivis par des hémangiomes
souffre de limitations à fournir un diagnostic caverneux (20 %). Des lésions multiples étaient
précis dans un certain nombre de cas. présentes en cas de kystes biliaires dans 46 % des
La diffusion des imageries modernes a amené cas et 50 % en cas d’hémangiomes. Une seconde
une augmentation importante de la fréquence étude autopsique réalisée sur 95 hommes (4), dont
des lésions détectées de façon fortuite chez des la moitié avec antécédents alcooliques connus,
patients sans symptômes hépatiques précis. Ces rapportait des lésions prénéoplasiques (hyperpla-
lésions fortuites sont de types très variés et par sie et nodules dysplasiques) chez 19 % d’entre eux.
définition asymptomatiques. Deux situations L’observation de lésions hépatiques de petite
sont plus fréquemment observées : celle de taille est fréquente au cours d’examens de routine.
patients adressés pour une maladie connue (sur- Dans une étude portant sur 1 454 TDM, Jones et
tout oncologique), pour lesquels l’échographie al. (5) rapportent la présence de lésions de taille
hépatique montre des lésions non typiquement inférieure ou égale 15 mm pour 254 (17 %)
métastatiques, et celle de patients pour lesquels d’entre eux. Parmi elles, 130 (51 %) étaient jugées
l’échographie n’était pas orientée sur le foie ini- bénignes, 56 (22 %) malignes, 68 (27 %) restant
tialement. Il est connu que, parmi les méthodes indéterminées. Alors qu’un contexte néoplasique
d’imagerie, l’échographie conventionnelle est était connu pour 82 % des patients, pour la moitié
celle qui apporte souvent des éléments non spé- d’entre eux, les lésions étaient classées bénignes.
cifiques. Les aspects bénins et malins sont sou- Aucun des patients aux antécédents néoplasiques
vent clairement différenciés lorsque les lésions n’avait de petite lésion classée maligne.
sont de grande taille mais, quand elles sont La plupart des études concernant les lésions
petites, la difficulté de recueillir des informations fortuites ont été réalisées par TDM amenant à
fiables fait que le diagnostic n’est pas toujours sous-estimer probablement le nombre réel de
possible. La découverte de ces lésions fortuites lésions. Comme indiqué par Op de Beeck (6), la
amène fréquemment la réalisation d’autres ima- plupart des lésions retrouvées sont bénignes et
geries voire de procédures invasives comme une asymptomatiques. Schwartz et al. (7) rapportent
biopsie. La mise en œuvre de l’échographie de la découverte de lésions de moins de 1 cm chez
contraste a permis de modifier considérable- 12,7 % des 2 978 patients étudiés par TDM dans
ment la prise en charge initiale de ces patients, le cadre d’un bilan de cancer. Ces lésions étaient
conduisant à une quasi suppression d’autres considérées comme indéterminées. Sur la base
imageries et à la réduction majeure des biopsies. du suivi, la conclusion était que la plupart des
Des lésions hépatiques avec ou sans contexte lésions découvertes étaient bénignes (80,2 %),
néoplasique sont rencontrées plus fréquemment celles étant secondaires ne représentant que
11,6 % des patients. Toutes ces études soulignent examen de contraste standardisé est requis pour
le besoin d’un diagnostic d’imagerie définitif afin apprécier de façon fine et continue les aspects vas-
de stopper les examens invasifs, la plupart de ces culaires au cours des différentes phases de rehaus-
lésions étant bénignes, soulignant le caractère sement vasculaire du parenchyme hépatique. Le
essentiel des aspects en imagerie et permettant même plan de coupe est maintenu au cours de ces
également de limiter l’anxiété du patient. phases avec de minimes mouvements de la sonde
Il ne faut pas non plus négliger la difficulté afin de limiter la destruction des microbulles (10,
diagnostique représentée par des lésions de plus 14). Il peut être utile parfois de n’injecter qu’une
grande taille, chez des patients âgés présentant demi-dose d’agent en cas de petits hémangiomes
des facteurs de risque particuliers comme une afin de pouvoir mieux apprécier le remplissage,
insuffisance rénale amenant à proposer des alter- celui-ci pouvant être masqué par une saturation
natives diagnostiques utiles aux modalités telles du signal dans les autres cas.
la TDM ou l’IRM. Enfin, la disponibilité des
plates-formes IRM et l’irradiation procurée par
la TDM sont des freins à la mise en œuvre de ces Séméiologie des lésions bénignes
imageries qui amènent à considérer favorable-
ment l’échographie de contraste (8-10). Kyste (fig. 1, 2)
Les kystes hépatiques sont les lésions bénignes les
Technique d’exploration plus fréquentes consistant en des anomalies des
canaux hépatiques. Ils sont identifiés durant l’exa-
Pour la caractérisation des lésions focales hépa- men hépatique (avec une fréquence supérieure à
tiques, à la suite de l’examen conventionnel qui 1 % atteignant 18 % pour certaines séries) comme
s’attachera à recueillir l’ensemble des éléments des zones anéchogènes arrondies avec un renfor-
diagnostiques morphologiques et vasculaires, un cement postérieur. Il peut être difficile d’identifier
b
Fig. 1 - L’échographie objective une zone anéchogène avec renforcement postérieur (a) qui ne présente pas de rehaussement
interne après injection (b). Aspect caractéristique de kyste hépatique.
Échographie de contraste des lésions hépatiques bénignes 143
a b
Fig. 2 - L’échographie objective une zone anéchogène avec

renforcement postérieur (a) qui ne présente pas de rehaus-
sement interne après injection à deux phases (b, c). Aspect
c caractéristique de kyste hépatique.
ces lésions en échographie conventionnelle dans sont multiples dans 50 % des cas. Ils peuvent pré-
certaines parties du foie comme la portion sous- senter des remaniements internes, en particulier
capsulaire. Bien que l’échographie de contraste ne pour ceux de grande taille à type de thrombose,
soit pas requise pour confirmer le diagnostic de fibrose ou hémorragie. Ils peuvent être associés à
kyste biliaire, il est fréquent de découvrir de nou- une hyperplasie nodulaire focale (12).
veaux kystes durant cette échographie de L’aspect échographique des hémangiomes est
contraste en raison du contraste amélioré, comme aspécifique mais la présentation la plus fréquente
une zone de lacune de contraste avec renforce- est celle d’une lésion échogène arrondie au sein
ment postérieur au cours de toutes les phases de de laquelle l’échographie-Doppler ne détecte pas
rehaussement. (fig. 1). La coïncidence parfaite de vaisseaux malgré la richesse vasculaire. Ceci
entre la lacune de contraste et la lésion en image- s’explique par les faibles vitesses circulatoires au-
rie conventionnelle peut aider à différencier ces dessous du seuil de détection des techniques
kystes de petits hémangiomes qui n’auraient pu Doppler.
être totalement caractérisés par TDM. En comparaison, après injection de l’agent de
contraste, ces hémangiomes présentent un aspect
spécifique de rehaussement nodulaire centripète
Hémangiome au cours des phases artérielle et portale comme
ceci est décrit pour le TDM et l’IRM (13, 14). Ces
Les hémangiomes sont la seconde tumeur hépa- zones de rehaussement périphériques devien-
tique bénigne (entre 1 et 20 % des autopsies (11) nent de plus en plus larges et nombreuses au
avec une prédominance féminine claire de 5 cours du temps, faisant que ces lésions apparais-
pour 1 et un caractère asymptomatique reconnu. sent rehaussées de façon homogène en compa-
Ils sont constitués d’un réseau d’espaces vascu- raison du parenchyme voisin (dans 50 % des
laires limités par un endothélium et variables en cas) (15). Le caractère hyperéchogène en écho-
taille. Ils sont fréquemment localisés dans la par- graphie conventionnelle est souvent inversé en
tie postérieure du foie droit en zone sous-capsu- phase tardive par la présence de zones centrales
laire, font moins de 40 mm dans 80 % des cas et non rehaussées par absence d’agents de contraste
dans cette zone (fig. 3-5). Ceci peut s’expliquer meilleure détection de cet aspect que le TDM en
par le flux sanguin trop faible pour contrebalan- raison du caractère temps réel de cette méthode
cer la destruction des microbulles par les ondes augmentant la fiabilité diagnostique.
ultrasonores mais surtout par le caractère central
Dans certains cas, l’aspect est moins typique
fibreux de certains hémangiomes (fig. 2, 3).
avec un rehaussement rapide homogène toujours
L’usage d’index mécaniques très faibles et de
centripète faisant que cette lésion apparaît
changements de la position de la sonde en regard
hypervasculaire (telle une hyperplasie nodulaire
de la lésion est, de ce fait, fréquemment requis.
focale ou une métastase hypervasculaire) mais,
Un remplissage plus complet peut parfois être dans ce cas, la persistance de contraste intra-
observé si l’on arrête d’insoner la lésion pendant lésionnel en phase tardive confirme le caractère
plus de 90 secondes. L’imagerie très tardive (au- bénin (18) (fig. 6).
delà de 4 min) peut démontrer un rehaussement
plus ou moins complet fonction de la lenteur du En cas de petit hémangiome, il peut être diffi-
flux sanguin. L’association d’un rehaussement cile d’identifier la cinétique de l’agent de contraste
nodulaire périphérique artério-portal et d’un dans la lésion mais, dans tous les cas, la lésion en
rehaussement quasicomplet en phase tardive est contraste apparaît plus petite que la lésion en écho-
spécifique de l’hémangiome indiquant qu’au- graphie conventionnelle. La possibilité de mixer
cune autre procédure n’est requise. Cet aspect est échographie conventionnelle et échographie de
tout à fait comparable à ce qui a été rapporté par contraste sur un même écran ou sur deux écrans
Nino-Murcia et al. (16, 17) en TDM, où des associés est essentiel pour s’assurer de la lésion exa-
rehaussements nodulaires durant la phase arté- minée. En ce qui concerne les hémangiomes
rielle avaient une sensibilité de 67 %, une spécifi- géants, il n’est pas observé de prise de contraste
cité de 99 % et une valeur prédictive positive de significative au cours de la phase artérielle en
86 %. L’échographie de contraste permet une dehors de quelques travées à très faible vitesse.
b
a
c d
Fig. 3 - Présence d’une image échogène bien limitée chez un patient aux antécédents de néoplasie mammaire (a). Après
injection de SonoVue® on objective une prise de contraste progressive centripète de type nodulaire (b) aboutissant à un rem-
plissage quasi complet en phase tardive (c, d), aspect typique d’hémangiome.
b
a
c
d
Fig. 4 - Présence d’un nodule de grande taille hypoéchogène chez ce patient connu pour un antécédent de mélanome (a). Après
injection de SonoVue® on objective très clairement une prise de contraste progressive centripète de type nodulaire (b, c)
aboutissant à un remplissage incomplet en phase tardive (d), aspect typique d’hémangiome.
a b
c d
Fig. 5 - Présence d’une image échogène bien limitée chez un patient aux antécédents de néoplasie (a). Après injection de
SonoVue® on objective une prise de contraste progressive centripète de type nodulaire (b) aboutissant à un remplissage
complet en phase tardive (c, d), aspect typique d’hémangiome.
a b
c d
Fig. 6 - Présence d’une image hypo-échogène bien limitée chez un patient présentant une stéatose franche (a). Après injec-
tion de SonoVue® on objective une prise de contraste centripète rapide de type nodulaire (b) aboutissant à un remplissage
complet en phase artérielle (c) persistante en phase tardive (d), typique d’hémangiome à cinétique rapide.
Dans des cas exceptionnels, les difficultés dia- difficiles à détecter, mais elles peuvent également
gnostiques font qu’il reste nécessaire de réaliser être hypo-échogènes en comparaison au foie nor-
une autre imagerie principalement IRM pour mal. La cicatrice apparaît comme une étoile ou une
poser le diagnostic final. image linéaire hypo- ou anéchogène correspon-
dant aux vaisseaux. Il n’est pas détecté de capsule.
Ces lésions étant très vascularisées, l’imagerie
Hyperplasie nodulaire focale (HNF) Doppler retrouve fréquemment une artère centrale
et des vaisseaux radiés à haute vitesse systolique
Les HNF sont la seconde lésion hépatique (20). Leur diagnostic positif est important car il
bénigne observée (8 %). Elles sont plus fréquem- n’existe pas de potentiel malin, le risque hémorra-
ment décrites chez des femmes jeunes (de la 3e à gique est rare et aucun traitement n’est proposé.
la 5e décade) que chez des hommes. Elles sont
considérées comme une réponse hépatocytaire à Après injection de contraste, l’échographie
une malformation vasculaire congénitale. Elles démontre l’artère nourricière centrale (ou volon-
sont faites d’hépatocytes normaux, de cellules de tiers excentrée ou multiple) et les branches radiées
Kupffer, d’éléments biliaires et de tissu conjonc- au cours de la phase artérielle précoce décrivent
tif fibreux avec perte d’architecture hépatique un aspect typique centrifuge en rayons de roue
normale. Elles se présentent sous la forme de suivi par un rehaussement complet en phase arté-
multiples nodules séparés par des bandes rielle (21, 22). Il est à noter que la mise en évidence
fibreuses radiées à partir d’une cicatrice centrale de ces aspects s’effectue sur un temps inférieur à
correspondant à du tissu fibreux, des canaux 2 secondes pouvant rendre compte des difficultés
biliaires et des vaisseaux (10, 11, 19). d’observation par des méthodes non en temps réel
En échographie conventionnelle, elles sont sou- (fig. 7-12). Enfin, il apparaît que l’arrivée de
vent solitaires (80 à 95 % des cas), iso-échogènes et l’agent de contraste au sein d’une HNF est la plus
a b
d
c
Fig. 7 - Mise en évidence d’un nodule hypoéchogène chez un jeune homme sans antécédent particulier. Mise en évidence
d’un vaisseau central évocateur du diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale (a). Ceci est confirmé aisément par l’injection
de SonoVue® qui démontre en effet l’artère centrale, un aspect en étoile (b), un remplissage complet dès la fin de la phase
artérielle (c) et une persistance de l’hypersignal en phase tardive (d).
a b
c d
Fig. 8 - Mise en évidence d’un nodule iso-échogène chez une jeune femme sans antécédent particulier. Mise en évidence d’un
vaisseau central et d’un aspect en étoile en Doppler puissance évocateurs du diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale (a).
Ceci est confirmé aisément par l’injection de SonoVue® qui démontre en effet l’artère centrale, un aspect en étoile (b), un
remplissage complet dès la fin de la phase artérielle (c) et une persistance de l’hypersignal en phase tardive (d).
a b
c d
Fig. 9 - Mise en évidence d’un nodule iso-échogène avec halo hypoéchogène chez ce patient aux antécédents néoplasiques
connus (a). Mise en évidence d’un rehaussement central initial avec distribution centrifuge de l’agent de contraste (b) suivi
d’un remplissage complet dès la fin de la phase artérielle (c) et d’une persistance de l’hypersignal en phase tardive (d).
a b
c d
Fig. 10 - Mise en évidence d’un nodule iso-échogène avec vaisseau central en Doppler puissance évocateur du diagnostic
d’hyperplasie nodulaire focale (a, b). Ceci est confirmé aisément par l’injection de SonoVue® qui démontre en effet le rem-
plissage en étoile (c) avec persistance de l’hypersignal en phase tardive (d).
b
a
c d
Fig. 11 - Mise en évidence d’un nodule iso-échogène bien limité avec vaisseau central et couronne en Doppler puissance évo-
cateur du diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale (a). Ceci est confirmé par l’injection de SonoVue® qui montre en effet
un remplissage en étoile et de parties de la couronne (b), une homogénéisation du rehaussement dès 12 secondes (c) et la
persistance d’un iso-signal en phase tardive (d).
a b
Fig. 12 - Mise en évidence de deux nodules d’échogénicité voisine chez cette jeune femme sans antécédent particulier (a, b).
Pour le premier, prise de contraste progressive centripète de type nodulaire aboutissant à un remplissage incomplet en phase
tardive, typique d’hémangiome. Pour le second, avec un aspect évocateur de HNF en Doppler puissance (d), mise en évi-
dence de l’artère centrale et de l’aspect en étoile typique (e), du remplissage complet dès la fin de la phase artérielle (f) et de
la persistance de l’hypersignal discret en phase tardive (g) confirmant le diagnostic d’HNF. Ceci confirme la possibilité de
coexistence de ces deux types de lésions chez un même patient.
e
d
f g
précoce des lésions artérielles connues (moins de HNF classiques, une architecture hépatique nor-
15 secondes) avec une pente de rehaussement male et l’absence de prolifération intimale (19,
significativement plus importante que pour les 20, 25). Cet aspect fait classer ce type d’HNF
autres lésions hypervascularisées (23). Cette lésion dans les adénomes qui seront présentés plus loin.
reste en hyper- ou isosignal durant la phase por- L’aspect réalisé est celui d’une lésion dont l’écho-
tale et tardive. La cicatrice centrale (identifiée dans graphie conventionnelle n’est pas spécifique si ce
50 à 60 % des cas) reste une zone en hyposignal le n’est l’absence d’identification de l’artère cen-
plus souvent en position centrale ou excentrée. trale. En échographie de contraste, la prise de
Dans notre pratique pour ces HNF typiques, en contraste est franche en phase artérielle, globale,
comparaison avec les autres modalités, le diagnos- homogène, sans artère centrale visualisée, plutôt
tic peut être fait chez l’ensemble des patients par la centripète, avec persistance de contraste en phase
mise en évidence en temps réel des différents tardive sans hyposignal marqué (fig. 14, 15).
aspects au cours de la cinétique de rehaussement.
Ainsi l’échographie de contraste apparaît-elle plus
fiable que les autres modalités quelle que soit la Adénome hépatocellulaire
taille de la lésion.
À côté de cet aspect caractéristique, il a été L’adénome est une lésion rare plus fréquemment
rapporté que certaines HNF pouvaient présenter décrite chez la femme que chez l’homme
un hyposignal relatif au sein de parenchymes (ratio 9: 1) typiquement chez des femmes ayant
stéatosiques (24) (fig. 13). Par ailleurs, les autres bénéficié d’un traitement par contraceptifs oraux
aspects atypiques rapportés tels l’absence de à haut taux d’œstrogènes. Les adénomes sont
cicatrice centrale, une taille plus grande que constitués d’hépatocytes bien différenciés, d’élé-
10 cm, des lésions multiples, la présence d’une ments biliaires et de tissu de soutien sans struc-
pseudocapsule ne sont pas des limites à l’écho- ture portale ou sus-hépatique identifiable. Les
graphie de contraste qui retrouve alors la phase branches artérielles naissant de l’artère hépatique
artérielle spécifique. Il n’en est pas de même pour sont nombreuses avec une distribution péri-
les HNF dites télangiectasiques dont l’histologie lésionnelle préférentielle et de nombreuses
présente des différences notables en terme d’ab- thromboses. Les lésions sont typiquement de
sence de cicatrice centrale, une connexion avec grande taille, iso- ou hyperéchogènes, parfaite-
les sinusoïdes qui ne s’observent pas dans les ment limitées avec une capsule. En raison de fré-
a b
c d
Fig. 13 - Présence d’un nodule de petite taille hypo-échogène chez ce patient sans antécédents particuliers mais avec stéatose
hépatique franche (a). Après injection de SonoVue® on objective très clairement une prise de contraste centrale initiale (b)
centrifuge progressant très rapidement vers la périphérie de la lésion donnant un remplissage complet précoce (c), suivie
d’une discrète vidange de l’agent donnant une lésion en hyposignal tardif (d). Cet aspect évocateur d’HNF a été confirmé
par chirurgie.
a b
c d
Fig. 14 - Mise en évidence d’un nodule échogène (a) chez cette jeune femme sans antécédent particulier. Mise en évidence
d’un rehaussement initial hétérogène (b), suivi d’une homogénéisation rapide du rehaussement (c) et d’un hyposignal tar-
dif modéré évocateur du diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale « télangiectasique » (d).
Fig. 15 - Mise en évidence d’un nodule échogène (a) bien limité chez cette jeune femme sans antécédent particulier. Mise en
évidence d’un rehaussement initial à prédominance périphérique (b), suivi d’une homogénéisation rapide du rehaussement
(c) et d’un hyposignal tardif (d) assez évocateur du diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale « télangiectasique ».
quentes hémorragies internes, ces lésions appa- haut. En comparaison avec les autres modalités,
raissent hétérogènes avec des zones de nécrose. la mise en évidence de contingent graisseux par
Classiquement, l’imagerie Doppler objective une IRM (27) est un critère diagnostique important,
artère périphérique ainsi que des pédicules vei- alors que la scintigraphie permet d’identifier des
neux internes (10, 11, 19). hépatocytes normaux. Par ailleurs, la différencia-
Après injection de contraste, un rehausse- tion avec un carcinome hépatocellulaire, qui peut
ment centripète est observé en phase artérielle, être délicate, repose sur la décroissance plus ou
intéressant la capsule et les parties internes en moins importante du signal en phase tardive.
dehors des zones de nécrose. L’hypersignal per- Comme pour les HNF, l’échographie de
siste jusqu’en phase portale alors qu’en phase tar- contraste apparaît fiable pour le diagnostic
dive, l’adénome apparaît plutôt en iso- ou hypo- d’adénome, mais il n’existe pas de larges études
signal (fig. 16, 17). La capsule reste généralement publiées sur cette lésion.
en hypersignal (fig. 6).
Le diagnostic différentiel principal est l’HNF Foyer de stéatose focale ou de foie sain
avec cependant des conséquences importantes en au sein d’un foie stéatosique
termes de prise en charge, une chirurgie étant
souvent proposée pour l’adénome, alors que Un ilôt de foie sain est fréquemment observé au
l’abstention est la règle pour l’HNF. Dietrich et sein d’un foie de stéatose comme une zone hypo-
al. (26) ont observé une absence de rehausse- échogène en comparaison avec le foie adjacent. Si
ment portal et tardif en cas d’adénome alors que l’on peut suspecter le diagnostic par les bordures
ce rehaussement persiste en phase portale en pré- nettes, la localisation près de la veine porte ou de
sence d’une HNF. L’absence d’artère centrale, la la vésicule, une vascularisation normale, l’ab-
présence d’une capsule et des zones de nécrose sence de spécificité de ces signes imposent de
sont en faveur de l’adénome, mais certaines HNF recourir à l’échographie de contraste pour élimi-
atypiques « télangiectasiques » présentent des ner un possible carcinome hépato-cellulaire ou
aspects voisins de l’adénome, ainsi que vu plus une métastase selon le contexte.
Fig. 16 - Mise en évidence d’un nodule échogène de grande taille (a) chez cette patiente présentant une symptomatologie
douloureuse récente. L’injection de contraste objective un rehaussement complet artériel de la lésion avec couronne hyper-
vascularisée (b), suivi d’une persistance du rehaussement intra-lésionnelle et de la couronne en phase tardive sans vidange
marquée de l’agent de contraste (c). Aspect macroscopique joint confirmant le diagnostic d’adénome hépatocellulaire (d).
Fig. 17 - Mise en évidence d’un nodule hypo-échogène de grande taille et de deux zones hypo-échogènes voisines (a) de
découverte fortuite chez cette patiente. L’injection de contraste objective un rehaussement complet de la lésion et des
nodules voisins en phase artérielle (b) et portale (c), suivi d’une persistance du rehaussement des différentes lésions en phase
tardive sans vidange marquée de l’agent de contraste (d). Aspect d’adénome hépatocellulaire.
Une infiltration focale par une zone de stéa- hépatiques, ceux-ci se manifestent par la pré-
tose par accumulation de lipides au sein des sence d’ilôts hypo- ou hyperéchogènes en l’ab-
hépatocytes est fréquemment observée après cer- sence de nécrose centrale puis comme des zones
tains traitements comme la chimiothérapie. Ces de remaniement intense correspondant aux
zones apparaissent généralement hyper-écho- zones de débris entourées d’une zone inflamma-
gènes par rapport au parenchyme voisin. Les toire franche. Cet aspect est celui que l’on
bords nets et l’absence de vaisseaux sont égale- retrouve en échographie de contraste avec l’ab-
ment rapportés, mais le risque est grand chez un sence de rehaussement central des zones de
patient porteur d’un cancer connu de mécon- nécrose à toutes les phases post-injection asso-
naître une lésion maligne. ciée à une zone périphérique d’hypersignal
Ces remarques amènent à proposer de réaliser intense artérielle correspondant à l’hyperhémie
une échographie de contraste qui objectivera une réactionnelle (28, 29) (fig. 22, 23). Cet aspect est
cinétique de rehaussement identique dans ces
différent de celui rapporté pour les fistules arté-
zones et dans le foie sain adjacent. Le recours à
rio-veineuses (fig. 24, 25).
une imagerie conjointe conventionnelle et
contraste est important pour s’assurer de la fiabi- À notre connaissance, aucun aspect d’abcès
lité de la localisation (fig. 18-21). amibien n’a été décrit en échographie de
contraste. Par contre, en ce qui concerne les
kystes hydatiques, quelques observations ont été
Lésions hépatiques d’origine infectieuse rapportées en accord avec l’aspect histologique
La recherche de foyers infectieux intra-hépa- de ces lésions. Il semble exister un rehaussement
tiques est fréquente par échographie, amenant à de la membrane proligère dans certains cas
décrire un certain nombre de lésions particu- (stade II) et l’absence de tout rehaussement
lières pour poser le diagnostic d’abcès hépatiques interne sur ces lésions kystiques particulièrement
principalement. En ce qui concerne les abcès de stade IV ou V (fig. 26).
a b
Fig. 18 - Présence de multiples nodules échogènes chez cette

jeune femme (a). L’échographie de contraste confirme une
prise de contraste artérielle (b) et tardive (c) homogène des
c différentes plages non différente de celle du parenchyme
sain typique de dépôts lipidiques au sein d’un foie normal.
a b
Fig. 19 - Présence d’une plage iso-échogène chez ce

patient diabétique connu (a). L’échographie de contraste
confirme une prise de contraste artérielle (b) et tardive
(c) homogène, non différente de celle du parenchyme
c sain typique de plage de foie sain au sein d’un foie stéato-
sique.
a b
Fig. 20 - Présence de multiples nodules échogènes chez une

femme sans antécédents particuliers (a). L’échographie de
contraste confirme une prise de contraste artérielle (b) et
tardive (c) homogène des différentes plages, non différente
c de celle du parenchyme sain typique de dépôts lipidiques au
sein d’un foie normal.
a b
c d
Fig. 21 - Présence de plages hypo-échogènes chez ce patient connu pour une néoplasie colique (a). L’échographie de
contraste confirme une prise de contraste artérielle (b, c) et tardive (d) homogène des différentes plages, non différente de
celle du parenchyme sain typique de plages de foie sain au sein d’un foie stéatosique.
a b
Fig. 22 - Présence de multiples images hypo-échogènes avec

halo hyper-échogène chez cette patiente âgée présentant une
altération de l’état général (a). L’échographie de contraste
Fig 22
objective une prise de contraste artérielle (b) intense en
périphérie de ces lésions en l’absence de toute microbulle
c interne. Persistance de cet aspect en phase portale avec dimi-
nution du rehaussement périphérique. Ceci est caractéris-
tique de localisations abcédées intra-hépatiques.
a b
c d
Fig. 23 - Présence d’une image hypo-échogène cloisonnée chez ce patient présentant une altération de l’état général (a).
L’échographie de contraste objective une totale absence de prise de contraste artérielle centrale alors que les cloisons pré-
sentent un rehaussement intense (b, c). Persistance de cet aspect en phase tardive avec diminution du rehaussement des cloi-
sons (d). Aspect caractéristique de localisations abcédées intra-hépatiques.
a b
Fig. 24 - L’échographie objective une zone anéchogène avec

Fig 24
renforcement postérieur (a) qui présente un rehaussement
interne majeur artériel après injection (b) avec veine de
c drainage (c), caractéristique de fistule artério-veineuse
intra-hépatique.
Fig. 25 - Aspect en échographie 3D typique de fistule artério-veineuse intra-hépatique.
a b
d
c
Fig. 26 - Présence d’une image liquidienne non totalement transonique du segment VI chez cette femme d’origine africaine,
de découverte fortuite (a). L’échographie de contraste confirme une prise de contraste artérielle (b) portale (c) et tardive (d)
de membranes situées à l’intérieur du kyste hépatique sans aucune autre prise de contraste interne. Aspect évocateur de kyste
hydatique de type II.
Discussion 6. Op de Beeck, Luypaert R, Dujardin M, Osteaux M (1999)

Benign liver lesions: differentiation by magnetic reso-
Ainsi que l’ont défini les recommandations de nance. Eur J Radiol 32(1): 52-60
l’EFSUMB (1), la mise en œuvre de l’échographie 7. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM et al. (1999)
de contraste est aujourd’hui validée pour le dia- Prevalence and importance of small hepatic lesions
gnostic des lésions bénignes. L’échographie de found at CT in patients with cancer. Radiology 210(1):
contraste est indiquée chez tous les patients pré- 71-4
sentant des lésions hépatiques douteuses, en par- 8. Harvey CJ, Blomley MJ, Eckersley RJ, Cosgrove DO
ticulier dans les situations cliniques de lésions de (2001) Developments in ultrasound contrast media. Eur
découverte fortuite, de lésion avérée ou suspec- Radiol 11: 675-89
tée, quel que soit le contexte, mais aussi lorsque 9. Leen E, Horgan P (2003) Ultrasound contrast agents for
les résultats des autres modalités IRM/TDM hepatic imaging with nonlinear modes. Curr Probl Diagn
voire histologie/cytologie sont non concluants. Radiol 32: 66-87
Les études récentes rapportent des valeurs dia- 10. Harvey CJ, Albrecht T (2001) Ultrasound of focal liver
gnostiques meilleures que 95 % pour ces lésions lesions. Eur Radiol 11: 1578-93
bénignes, avec une amélioration franche de la fia- 11. Mergo PJ, Ros PR (1998) Benign lesions of the liver.
bilité diagnostique en comparaison avec l’écho- Radiol Clin North Am 36 : 319-31
graphie conventionnelle, quel que soit le type de 12. Vilgrain V, Uzan F, Brancatelli G et al. (2003 ) Prevalence
lésion considérée. Ceci est particulièrement vrai of hepatic hemangioma in patients with focal nodular
pour les hémangiomes et les HNF. En ce qui hyperplasia: MR imaging analysis. Radiology 229: 75-9
concerne les adénomes, le peu de cas rapportés ne 13. Quaia E, Bertolotto M, Dalla Palma L (2002)
permet pas de pouvoir rapporter de valeur pré- Characterization of liver hemangiomas with pulse inver-
cise. Pour les hémangiomes, la mise en évidence sion harmonic imaging. Eur Radiol 12: 537-44
claire et continue de la cinétique de remplissage 14. Albrecht T, Blomley MJ (2001) Characteristics of hepatic
permet de pouvoir identifier la cinétique particu- hemangiomas at contrast-enhanced harmonic US.
lière autorisant une fiabilité diagnostique élevée Radiology 220: 269-70
(1, 18, 30, 31). En ce qui concerne les HNF, l’ob- 15. Nicolau C, Catala V, Bru C (2003) Characterization of
servation fine des signes artériels décrits en écho- focal liver lesions with contrast-enhanced ultrasound.
graphie de contraste a modifié la prise en charge Eur Radiol 13: N70-78
diagnostique des lésions focales avec la réalisation 16. Leifer DM, Middleton WD, Teefey SA et al. (2000)
unique de cette modalité dès lors que ces critères Follow-up of patients at low risk for hepatic malignancy
diagnostiques sont présents. Par contre, en l’ab- with a characteristic hemangioma at US. Radiology
sence de ces signes, la réalisation d’une autre ima- 214(1): 167-72
gerie doit être la règle afin de ne pas méconnaître 17. Nino-Murcia M, Olcott EW, Jeffrey RB Jr et al. (2000)
un adénome dont la prise en charge diffère nota- Focal liver lesions: pattern-based classification scheme for
blement. enhancement at arterial phase CT. Radiology 215(3):
746-51
18. Quaia E, Calliada F, Bertolotto M et al. (2004)
Références Characterization of focal liver lesions by contrast-specific
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Medizin 25(4): 249-56 19. Osteaux M, Op De Beeck B, Hoorens A et al. (2002)
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benign hepatic lesions incidentally detected with hépatiques et corrélations anatomo-pathologiques. J
contrast-enhance section portal venous phase spiral CT. Radiol 83: 269-91
Acta Radiol 42(2): 172-5 20. Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE et al. (2004)
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nodular hyperplasia in normal and fatty liver : a qualita-
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sound. Eur Radiol 14: 583-91
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25. Attal P, Vilgrain V, Brancatelli G et al. (2003)
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26. Dietrich C (2006) Characterisation of benign focal liver 31. Bleuzen A, Huang C, Olar M et al. (2006) Diagnostic
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cioni R, Springer, 17-38 cing. Ultraschall Med 27: 40-8.
Échographie de contraste de la rate
A. Bleuzen et F. Tranquart
Introduction Particularités anatomo-pathologiques

de la rate
L’exploration échographique de la rate est aisée
au décours d’une échographie abdominale, mais La rate est un organe plein lymphoïde intrapéri-
était jusqu’alors limitée, d’une part, par la rareté tonéal en dehors de son pôle supérieur et posté-
des lésions focales intra-spléniques (0,05 % de la rieur dépéritonéisé. Embryologiquement, elle
série rétrospective de Bachmann) et, d’autre résulte de la fusion de plusieurs lobules fœtaux,
part, par le peu de discrimination diagnostique répondant en dedans et en haut à l’estomac, en
de l’échelle de gris en mode B échographique dedans à la queue du pancréas, en bas et en
conventionnel et de l’information macrovascu- arrière à l’angle colique gauche et en haut à la
laire donnée par le Doppler couleur (3, 7, 15). coupole diaphragmatique gauche.
L’échographie avec injection de produit de La vascularisation splénique est terminale,
contraste optimisée dans son utilisation depuis branchée directement sur la circulation systé-
l’arrivée des agents de contraste de deuxième mique. Histologiquement, le parenchyme splé-
génération permet une approche de la micro- nique se répartit en une pulpe rouge périphérique
vascularisation splénique, une amélioration du terminale avec des sinus veineux et une pulpe
contraste lésionnel et, en raison d’une splénos- blanche centrale siège des amas lymphoïdes.
pécificité du SonoVue® (Bracco), produit
actuellement le plus utilisé en échographie Protocole d’exploration de la rate et particula-
abdominale de routine, constatée par plusieurs rités propres en échographie de contraste
équipes (13, 14, 16) une imagerie splénique spé-
cifique.
Cette propriété ouvre la porte à la compré-
Protocole d’examen
hension de la compartimentation vasculaire de La rate est explorée préférentiellement par voie
la rate et de sa fonction en même temps qu’elle intercostale dans deux plans orthogonaux en
permet une amélioration de la détection et de décubitus dorsal et/ou en décubitus latéral droit
la caractérisation des lésions focales splé- à l’aide d’une sonde sectorielle de fréquence
niques. comprise entre 3,5 et 5 Mhz avec un balayage
Après quelques rappels anatomiques, histolo- dans un premier temps en mode B convention-
giques et physiologiques de la rate, nous donne- nel puis en Doppler couleur et énergie.
rons, à la vue des données de la littérature et de L’échographie de contraste est réalisée en
notre expérience personnelle, les particularités de temps réel après injection en bolus de 1,2 à
rehaussement en échographie de contraste des 2,4 ml de SonoVue® suivie d’un rinçage par 5cc
lésions focales spléniques et les éléments sémiolo- de sérum physiologique.
giques discriminants des lésions focales intra- Le rehaussement s’interprète en trois phases
spléniques en sachant que la porte est grande vasculaires, artérielle entre 5 et 25 secondes après
ouverte à l’amélioration des connaissances en ce l’injection, portale entre 45 et 90 secondes et
domaine. parenchymateuse au-delà de 90 secondes.
Résultats sur une rate normale aisé des infarctus, des maladies affectant la vascu-
larisation splénique ainsi que des malformations
Il existe un rehaussement hétérogène précoce artério-veineuses et des lésions traumatiques, avec
« patchy » entre 5 et 20 secondes dans 90 % des possibilité de diagnostiquer les saignements actifs.
cas comme en TDM et IRM, traduisant les diffé- Le caractère uni- ou plurifocal (défini grâce à
rences de vascularisation entre pulpe blanche et l’amélioration de la détection lésionnelle) per-
pulpe rouge. L’homogénéisation du rehausse- met une première distinction entre les lésions
ment est complète en moyenne 60 secondes focales bénignes congénitales ou acquises le plus
après injection, ce qui correspond au temps prin- souvent uniques et les lésions focales bénignes
cipal de détection des lésions (fig. 1, A, B). infectieuses ou malignes, d’origine hématopoïé-
Au-delà de 4 minutes, alors que l’on observe tique ou non, alors volontiers multiples.
une décroissance du signal après contraste au
niveau du foie, il existe une remanence du pro-
duit de contraste splénospécifique de mécanisme Anomalies congénitales ou variantes
actuellement non connu (fig. 1, C, D).
La rémanence tardive du produit de de la normale
contraste, spécifique de la rate, permet une
reconnaissance tissulaire et autorise par exemple Rate accessoire
le diagnostic différentiel entre rate surnuméraire
et adénopathie. Elle intéresse 10 % des individus, est unique ou
La mise en évidence de la microvascularisation multiple, le plus souvent de diamètre inférieur à
intrasplénique associée au caractère terminal de la 4 cm et le plus souvent localisée au niveau du hile
vascularisation splénique permet un diagnostic splénique.
A B
C D
Fig. 1 - Rate normale : A) rehaussement hétérogène précoce de la rate ; B) homogénéisation du rehaussement à 60 secondes ;
C et D) rémanence tardive du produit de contraste.
Échographie de contraste de la rate 163
Elle est toujours associée à une rate principale concerne le plus souvent les individus de sexe
située dans l’hypochondre gauche et vascularisée féminin et se caractérise par la présence de mul-
par une artère splénique de naissance normale tiples petites masses spléniques.
(fig. 2, A, B). Cette pathologie est souvent révélée en période
Son échostructure est identique à celle de la néonatale ou au cours de la petite enfance en rai-
rate principale, homogène, et elle possède un hile son des malformations cardiaques associées res-
vasculaire. ponsables d’une mortalité élevée (60 % de décès
En échographie de contraste, elle présente un avant l’âge d’un an). Les anomalies viscérales sont
rehaussement identique avec une remanence tar- souvent de découverte fortuite chez les individus
dive du produit de contraste permettant de la qui atteignent l’âge adulte (5 à 10 % des patients
différencier d’une adénomégalie ou d’une autre porteurs de ce syndrome n’ayant souvent dans ce
lésion extraparenchymateuse qui n’aura pas cette cas pas de malformation cardiaque associée).
splénospécificité (fig. 2, C, D). Les anomalies spléniques résultent de la non-
Il existe en effet un hypersignal persistant au- fusion des lobules fœtaux normalement acquise
delà de 90 secondes. entre la quinzième et la dix-septième semaine de
gestation avec formation de multiples splénules
de nombre compris entre 2 et 17.
Polysplénie
Elles sont situées de manière privilégiée en
C’est un syndrome polymalformatif (8), souvent arrière et le long de la grande courbure gastrique,
associé à des anomalies cardio-pulmonaires, vas- dans l’hypochondre droit ou gauche selon qu’il
culaires, digestives, hépato-biliaires et pancréa- existe ou non une anomalie de rotation gastrique
tiques et en particulier à un situs inversus. Elle associée.
A B
C D
Fig. 2 - A et B) Rate accessoire de petite taille au pôle inférieur de la rate, isoéchogène à la rate en mode B (A) et en isosignal
en phase tardive au reste de la rate après injection de contraste (B). C et D : diagnostic différentiel ; lésion extraplénique iso-
échogène (C) sans rétention de contraste (D).
Dans la polysplénie, il n’existe pas de rate Nodule de splénose ou diagnostic de rate

principale, contrairement au contexte de la rate accessoire après splénectomie
accessoire.
Nous pouvons supposer même si un tel dos- À part, mais correspondant à l’identification du
sier n’a pas été exploré dans notre unité que parenchyme splénique normal, on peut être
l’échographie de contraste permet de reconnaître amené à identifier un nodule de la loge de splé-
la nature splénique des masses tissulaires obser- nectomie, comme un nodule de régénérescence
vées en raison, là encore, de la remanence tardive splénique en visualisant la prise de contraste per-
du produit de contraste au sein du parenchyme sistante en phase tardive (fig. 3, A, B). Soit il s’agit
splénique. d’un nodule de splénose par autotransplantation
de tissu splénique consécutive à une rupture de
rate avec quelques lieux de prédilection comme
Rate « errante » le grand omentum, le mésentère et le cul-de-sac
En raison d’une hyperlaxité du ligament splé- de Douglas, soit il s’agit du développement de
nique (21), la rate peut se retrouver en situation petites rates accessoires passées inaperçues en
ectopique et se présenter comme une masse peropératoire.
pleine intra-abdominale.
L’échographie permet de constater la vacuité Aspect post-radique
de la loge splénique et d’authentifier l’existence
d’une masse pleine intra-abdominale. Dans un autre contexte, la rate présente une
L’échographie de contraste permet d’authen- radiosensibilité similaire au tissu lymphoïde pri-
tifier la nature splénique de la masse. maire mise à profit dans le traitement de certains
A B
C D
Fig. 3 - A et B) Loge de splénectomie, nodule échogène avec signal intense en phase tardive après injection en faveur d’un
nodule de splénose ; C et D) rate dysmorphique plusieurs années après radiothérapie avec aspect pseudonodulaire : aspect
homogène et unique du rehaussement splénique après injection.
lymphomes, et une dose de 35 à 40 Gy entraîne En échographie avec injection de contraste, il

une fibrose et une atrophie de l’organe avec pos- existe un rehaussement de la paroi et des septa
sible régénération secondaire conduisant à un éventuels sans rehaussement intralésionnel.
aspect dysmorphique de la rate, avec une échogé-
nicité plus ou moins homogène compte tenu de Les pseudo-kystes de la rate (23)
la fibrose (4, 22). Ils sont définis comme « pseudo-kystes » en rai-
L’échographie de contraste permet de restau- son de l’absence de tout revêtement interne. Ils
rer l’unité vasculaire et parenchymateuse du tissu concernent 75 à 80 % des lésions kystiques non
splénique (fig. 3, C, D). parasitaires de la rate. Ils sont le plus souvent
d’origine post-traumatique par transformation
kystique d’un infarctus secondairement liquéfié
Lésions focales bénignes de la rate ou par déchirure spontanée avec constitution
d’un hématome sous-capsulaire.
Ils se voient à tout âge mais concernent
Les lésions kystiques de la rate volontiers le sujet jeune.
On distingue les lésions kystiques (31) primaires En échographie, il s’agit d’une lésion trans-
parasitaires ou non de kystes secondaires, le plus sonore à paroi fine volontiers calcifiée (calcifica-
souvent post-traumatiques. tion en « coquille d’œuf ») et avasculaire. Des
Ce sont des lésions rares qui peuvent être échos internes peuvent se voir parallèlement à
d’origine congénitale, inflammatoire, vasculaire, l’existence de débris internes ; il n’existe pas de
post-traumatique ou tumorale si l’on considère septa intra-lésionnels.
l’apparence kystique des lésions en imagerie. En échographie de contraste, c’est une lacune
Dans ce chapitre, nous ne parlerons que des avasculaire aux différentes phases sans rehausse-
kystes congénitaux ou « vrais kystes » de la rate, ment périphérique.
des pseudo-kystes et des kystes hydatiques. Les kystes hydatiques
Les kystes vrais de la rate Ils sont plus fréquemment rencontrés au niveau
Ce sont des kystes congénitaux rares, représen- du foie et des poumons ; ils intéressent la rate
tant 10 % des kystes non parasitaires. dans moins de 30 % des hydatidoses.
On en distingue deux types : Ils sont en rapport avec une infection à
Echinococcus granulosum et il existe souvent un
– le kyste épidermoïde (28) ; contexte clinique d’appel associant douleur
– le kyste endothélial, ou kyste épithélial abdominale, fièvre et splénomégalie.
simple, ou kyste séreux, ou kyste mésothélial.
D’un point de vue histologique, ils sont limités
Anatomo-pathologiquement, le premier se par une membrane à deux composantes, une com-
caractérise par l’existence d’un revêtement posante interne fertile, germinative, et une compo-
interne avec un épithélium de type malpighien sante externe stratifiée résultant d’une réaction de
avec possibles trabéculations ou septa qui restent l’hôte par rapport au parasite. Ces couches sont
fins, le second par un revêtement interne formé entourées d’une bande fibreuse fine correspon-
d’un épithélium cubique ou endothéliforme sans dant au tissu splénique comprimé appelé péri-
zone de type épidermoïde. cyste. Le contenu riche en protoscolex (précur-
Ces kystes peuvent se compliquer de surinfec- seurs du parasite) constitue le sable hydatique.
tion, rupture intra-péritonéale voire intra-thora- En échographie, il s’agit d’une lésion kystique
cique (2). uni- ou pluriloculée du fait de la présence de cel-
Échographiquement, ce sont des lésions ané- lules filles pouvant réaliser au maximum un
chogènes avec une paroi fine bien définie avec aspect en « nid d’abeille ». Le contenu est plus ou
possibles cloisons (rares dans le cas du kyste épi- moins échogène en fonction de l’existence ou
thélial simple). Il peut exister quelques éléments non d’un sable hydatique.
intrakystiques échogènes en rapport avec des En échographie avec injection de contraste, il
dépôts de kératine desquamée ou une hémorra- existe un réhaussement périphérique de la
gie intrakystique. Dans 10 % des cas, il existe de membrane externe sans rehaussement intralé-
fines calcifications pariétales. sionnel (16) plus épais et moins régulier que
Dans le cas du kyste épithélial simple, il n’existe pour un kyste congénital, notamment en cas de
ni calcification, ni trabéculations, ni échos kyste jeune de type I de la classification de
internes et ces kystes ne se compliquent pas. Gharbi.
L’hémangiome Il peut exister des remaniements fibreux ou

kystiques intralésionnels avec contenu héma-
C’est la plus fréquente des tumeurs primitives de tique ou séreux posant le problème du diagnos-
la rate (1, 18, 25, 27, 32). tic différentiel avec des masses kystiques.
Sa prévalence est de 0,3 % à 14 % sur des Il existe une forme particulière d’angiomatose
séries autopsiques. Elle est le plus souvent de splénique où l’angiome remplace la totalité du
découverte fortuite entre 30 et 50 ans et le plus tissu splénique normal.
souvent chez l’homme. C’est une tumeur de
En cas de multiplicité des lésions, il faut évo-
croissance lente parfois symptomatique, alors
quer le syndrome de Klippel-Trenaunay.
responsable de douleurs et d’une splénomégalie.
D’un point de vue histologique, les héman- Échographiquement, il s’agit d’une lésion
giomes spléniques ne sont pas différents des échogène avasculaire le plus souvent aux
hémangiomes des autres localisations et sont contours bien définis, possiblement hétérogène
caractérisés par une prolifération non encapsulée avec cavités kystiques et possibles calcifica-
de vaisseaux de calibre variable bordés d’une tions.
couche de cellules endothéliales et remplis de En échographie de contraste, le rehaussement
globules rouges. Ils sont plus souvent de type des petits angiomes est rapidement uniforme et
caverneux que de type capillaire, de taille infé- persistant en phase parenchymateuse (fig. 4).
rieure à 2 cm mais pouvant aller jusqu’à plu- Pour les lésions de plus grande taille, il est
sieurs centimètres. Ils se caractérisent par des possible d’observer le rehaussement progressif
flux lents. centripète (fig. 5).
A B
C D
Fig. 4 - Hémangiome splénique : A) nodule hyperéchogène centimétrique ; B) nodule avasculaire en Doppler couleur ; C et
D) rehaussement centripète complet en phase tardive et persistant.
A B
C D
Fig. 5 - Hémangiome splénique de grande taille : A) masse hyperéchogène ; B) masse avasculaire en Doppler couleur ;
C) rehaussement intense initialement en couronne périphérique mais sans réelle motte ni distribution particulière de l’agent
de contraste mise en évidence ; D) rehaussement persistant en phase tardive.
Le rehaussement est hétérogène par absence concerne 0,024 à 0,13 % des patients sur des
d’espaces circulants au niveau des plages kys- séries autopsiques. Il est de découverte fortuite le
tiques pour les larges lésions avec remaniements plus souvent, parfois symptomatique quand il est
kystiques nécrotiques et thrombotiques, le rem- large avec une masse palpable, une splénoméga-
plissage restant toutefois globalement centripète, lie et une possible rupture.
rarement complet en phase tardive. Il peut se compliquer d’anémie et de throm-
Contrairement aux hémangiomes hépatiques, bopénie par un phénomène de séquestration.
la différence de vascularisation de la rate en Dans la littérature, des cas d’association ont
phase artérielle comparativement à celle du foie été rapportés avec la sclérose tubéreuse de
ne permet souvent pas d’identifier le rehausse- Bourneville, avec le syndrome de Whiskott-
ment globulaire périphérique précoce discon- Aldrich et avec une éventuelle lésion néoplasique
tinu, comme c’est le cas pour les hémangiomes sous-jacente.
hépatiques, d’où de possibles difficultés diagnos- D’un point de vue anatomo-pathologique, il
tiques. s’agit d’une malformation formée par l’organi-
sation anormale d’éléments normaux de pulpe
rouge ; il est composé de vaisseaux et d’élé-
L’hamartome ments de fibrose contenant de la pulpe rouge et
parfois de la pulpe blanche. Il n’est pas retrouvé
Il est aussi appelé splénome ou splénoadénome au sein de cette formation de follicule lymphoïde
ou hyperplasie nodulaire de la rate (10, 11). Il organisé.
Il est parfois difficile à différencier de En échographie de contraste, il existe un

l’hémangiome et est même parfois considéré rehaussement fin de la paroi du kyste, mais pas de
comme un hémangiome scléreux, mais l’hamar- ses cloisons intralésionnelles éventuelles de nature
tome comprend des éléments pulpaires que ne fibreuse, ni de son contenu qui reste avasculaire.
comporte pas l’hémangiome.
Échographiquement, c’est une masse homo-
gène de type solide, le plus souvent hyperécho- Lésions focales malignes de la rate
gène par rapport au parenchyme adjacent, par-
fois hétérogène avec remaniements kystiques Les tumeurs malignes primitives de la rate sont
voire calcifications grossières par nécrose et/ou rares et sont de deux types, le lymphome et l’an-
hémorragie intralésionnelle. giosarcome.
En Doppler couleur, c’est une lésion hyper- Les métastases sont les lésions malignes de la
vasculaire en raison de l’existence d’une dilata- rate les plus fréquentes ; les tumeurs primitives
tion anévrysmale des vaisseaux, de l’existence de pourvoyeuses de lésions secondaires spléniques
shunts artério-veineux en rapport avec la pré- sont le lymphome, le cancer du sein, le cancer de
sence de pulpe rouge. l’ovaire, le cancer de la bouche ou encore de
En échographie de contraste, il existe un l’œsophage, le mélanome.
rehaussement précoce hétérogène et persistant.
Le lymphome
Le lymphangiome
C’est la tumeur primitive maligne la plus fré-
Il s’agit d’une lésion vasculaire (26, 31) proche de quente.
l’hémangiome remplie de lymphe au lieu de glo- Il se caractérise en échographie par des
bules rouges, unique ou multiple, pouvant lésions multiples hypoéchogènes voire anécho-
concerner la totalité de la rate. gènes posant le problème du diagnostic différen-
Elle est le plus souvent asymptomatique mais tiel avec des lésions kystiques. Les bords des
peut être symptomatique si elle est volumineuse lésions sont mal définis. Les lymphomes malins
par compression des organes adjacents ; elle peut non hodgkiniens (LMNH) de bas grade et les
se compliquer de coagulopathie, d’hypersplé- lymphomes malins hodgkiniens seraient associés
nisme, d’hypertension portale et d’une éven- à une infiltration diffuse ou multiple, mais avec
tuelle transformation maligne en lymphangio- des nodules de diamètre inférieur ou égal à 3 cm,
sarcome. alors que les LMNH de haut grade seraient à
La prise en charge est chirurgicale si la lésion l’origine de lésions de taille supérieure à
est symptomatique par splénectomie partielle ou 3 cm (fig. 6, A, B, C, D).
totale.
C’est plus souvent une lésion découverte chez L’angiosarcome
l’enfant.
Du point de vue anatomo-pathologique, elle Il s’agit d’une tumeur extrêmement rare (29, 30)
est composée de vaisseaux limités par une simple de très médiocre pronostic avec 20 % de survie
couche endothéliale, contient de la lymphe d’as- six mois après le diagnostic. C’est une tumeur
pect séreux ou chyleux. C’est une lésion uni- ou d’évolution extrêmement rapide avec dans 70 %
pluriloculée. des cas des métastases hépatiques au moment du
En échographie, il s’agit d’une lésion trans- diagnostic. Dans un tiers des cas, elle est à l’ori-
sonore uni- ou pluriloculée, à paroi bien définie gine d’une rupture spontanée de rate.
avec possibles cloisons et échos internes en rap- C’est une tumeur fréquemment symptoma-
port avec des débris. tique avec altération de l’état général et douleur
Il peut exister une hyperéchogénicité linéaire de l’hypochondre gauche.
périphérique en rapport avec des calcifications Il se caractérise par plusieurs nodules ou une
pariétales. C’est souvent une lésion qui soulève la seule masse complexe de grande taille de compo-
capsule splénique car elle intéresse les lympha- sante mixte.
tiques de la périphérie de la rate. Échographiquement, il existe toujours une
En Doppler couleur, il existe une vascularisa- splénomégalie avec une ou plusieurs masses
tion artérielle et veineuse le long des parois des hétérogènes plutôt échogènes et hypervasculaires
kystes. en Doppler couleur.
A B
C D
Fig. 6 - Lymphome malin non hodgkinien : A) découverte sur une échographie abdominale réalisée pour une altération de
l’état général chez un patient greffé rénal d’une masse très hypoéchogène intrasplénique ; B) masse hypervasculaire en
Doppler couleur ; C et D) vidange marquée de l’agent de contraste avec adénopathie du hile splénique.
En échographie de contraste, il existe un Échographiquement, ce sont des lésions le

rehaussement hétérogène précoce, intense, avec plus souvent hypoéchogènes et multiples ; les
vidange rapide du produit de contraste et lésion lésions en cocarde sont plus rares qu’au niveau
visible en hyposignal franc après injection de du foie ; elles sont parfois non visibles en
produit de contraste. contraste spontané.
En échographie avec injection de produit de
contraste, il existe un rehaussement périphérique
Les métastases variable avec des lésions visibles en défects foca-
lisés en phase tardive.
Elles sont rares (33) mais sont les lésions
malignes les plus fréquentes de la rate ; elles
concernent 7 % des patients avec un carcinome Les lésions vasculaires de la rate :
métastatique vus en post mortem et 8 % des
lésions spléniques de la série de Harvey (16). les infarctus spléniques
Le plus souvent, l’extension se fait par contact Leur mise en évidence est favorisée par le carac-
direct, notamment pour les lésions pancréa- tère terminal de la vascularisation splénique et
tiques, coliques, gastriques… l’imagerie échographique avec injection de pro-
Nous signalons en particulier les métastases duit de contraste, en raison de son caractère vas-
séreuses des cancers de l’ovaire responsables culaire strict, nous paraît être une aide diagnos-
d’images de scalloping en périphérie de la rate. tique majeure.
L’origine peut être emboligène avec embolie En Doppler couleur, il est possible de visuali-
cruorique générée par un trouble du rythme car- ser un défaut de vascularisation par rupture de
diaque, par exemple, ou embolie infectieuse à l’harmonie de l’arborescence vasculaire splé-
partir d’un foyer d’endocardite. Dans ce dernier nique.
contexte, l’échographie réalisée au lit du patient En échographie de contraste, la visualisation
chez des patients en réanimation nous permet de de ces défects perfusionnels est nettement sensi-
faire un bilan diagnostique des lésions septiques bilisée, améliorée et mieux évaluée, permettant
particulièrement intéressant, que ce soit au une cartographie des lésions (fig. 7, A, B, C, D).
niveau splénique, rénal ou hépatique.
Il existe dès le début de l’injection un défaut
Ils peuvent se voir également dans tous les
de rehaussement de la zone nécrosée, persistant
syndromes d’hyperviscosité sanguine (syn-
jusqu’en phase tardive.
dromes myéloprolifératifs, drépanocytose…).
En échographie, il s’agit d’une ou de plu-
sieurs plages hypoéchogènes de contours mal
définis typiquement de topographie périphé- Lésions infectieuses de la rate
rique et de forme triangulaire à sommet hilaire
et à base périphérique. À la phase chronique de Il s’agit le plus souvent de foyers infectieux d’ori-
l’évolution, cette plage devient échogène avec gine emboligène mais elles peuvent se voir égale-
une rétraction capsulaire, d’où les petites rates ment en complication d’un foyer infectieux situé
bosselées et hétérogènes des patients drépanocy- à proximité (pneumopathie de la base gauche,
taires. par exemple).
A B
C D
Fig. 7 - Infarctus splénique : A) homme de 46 ans : cancer de la queue du pancréas de découverte échographique avec aspect
trabéculé du parenchyme splénique ; B) aspect dévascularisé du pôle inférieur de la rate ; C et D) précocement et en phase
tardive, défaut de rehaussement en plages triangulaires à base périphériques relativement bien limitées en rapport avec des
plages de nécrose parenchymateuse elles-mêmes en rapport avec une ischémie par envahissement du pédicule splénique.
Échographiquement, il s’agit de plages hypo- maladie de Wegener, une amylose ou encore une
échogènes plus ou moins bien limitées, volon- maladie de Crohn (fig. 10).
tiers pluriloculaires, comportant éventuellement Échographiquement, l’échostructure de la
des échos internes voire des éléments hyperécho- rate est hétérogène en mode B ou faite de mul-
gènes avec image en queue de comète en rapport tiples petits nodules hyper- ou hypoéchogènes.
avec des éléments gazeux.
En échographie après injection de produit de
En Doppler couleur, il est possible de mettre
contraste, il existe un rehaussement périphérique
en évidence une hyperhémie périphérique.
mal limité, avec des nodules visibles sous forme
En échographie de contraste, il existe un
de lésions hypoéchogènes mal limitées en phase
rehaussement de la périphérie de la lésion ainsi
tardive.
que des cloisons intralésionnelles réalisant la
classique image en « œil de taureau » mais pas du
contenu intralésionnel (figs. 8 et 9).
Lésions traumatiques de la rate
Lésions inflammatoires de la rate L’échographie abdominale est souvent un exa-
men de première intention (5, 6, 24) réalisé dans
Il s’agit de granulomes inflammatoires épithé- le bilan de tout polytraumatisé. Alors qu’il est
lioïdes pouvant être en rapport (9, 17, 20) avec aisé de mettre en évidence un hémopéritoine, il
une tuberculose (il existe alors une nécrose est plus difficile de préciser son origine, en parti-
caséeuse), une sarcoïdose, une candidose, une culier si elle est splénique. L’hyperéchogénicité
A B
C
D
Fig. 8 - Abcès à pyogènes sur endocardite : A) plages hypoéchogènes de contours mal définis ; B) hyperhémie périphérique ;
C et D) lacunes en phases précoce et tardive aux contours mal limités.
A B
C D
Fig. 9 - Abcès à pyogènes : Découverte tomodensitométrique d’une hypodensité intrasplénique dans les suites d’une pleuro-
pneumopathie de la base gauche à pneumocoques : A) plage hypoéchogène mal limitée du pôle supérieur de la rate avec
impression de logettes ; B) hyperhémie périphérique ; C et D) lésion pluriloculée avec logettes au contenu non rehaussé avec
couronne hyperhémique périphérique au temps précoce aux contours peu nets.
du saignement récent se confond en effet avec le amélioration de la détection et de la caractérisa-

caractère spontanément échogène de la rate. tion lésionnelle à la fois par augmentation du
L’échographie avec agent de contraste permet contraste, par le caractère strictement intravas-
d’objectiver les fractures spléniques par rupture culaire de la distribution de l’agent de contraste
de l’homogénéité de la prise de contraste splé- et par un rehaussement splénospécifique d’ori-
nique, avec une image hypoéchogène en bande, gine imparfaitement élucidée à ce jour.
triangulaire en périphérie de la rate à bords rela- Plusieurs possibilités sont offertes : effectuer
tivement nets, et les hématomes sous-capsulaires. une reconnaissance tissulaire splénique permet-
Le caractère actif du saignement d’origine tant d’identifier un certain nombre de nodules
splénique peut être objectivé par visualisation du de l’hypochondre gauche comme de petites
passage direct des microbulles du parenchyme rates ; déceler les troubles de perfusion splé-
splénique vers l’hémopéritoine. niques accompagnant un certain nombre de
désordres hématologiques ou infectieux ;
authentifier l’existence d’une ou plusieurs lésions
Conclusion spléniques.
Le caractère unique oriente vers une lésion
L’échographie avec agent de contraste permet, au focale bénigne kystique ou pseudokystique, plus
niveau de la rate comme au niveau du foie, une souvent en cas de lacune transsonore, ou vers
A B
C D
Fig. 10 - Tuberculose ganglionnaire et splénique : A) nodules hypoéchogènes multiples de petite taille, B, C et D) rehausse-
ment hétérogène, partiel en périphérie des nodules avec lacunes multiples en phase tardive.
une lésion vasculaire primitive de la rate en cas lité d’apprécier un saignement actif et d’orienter
de rehaussement persistant, de type héman- vers une prise en charge chirurgicale rapide.
giome ou plus rarement d’hamartome. Les De façon similaire, nous pouvons souligner
lésions plurifocales feront rechercher une l’intérêt de cet examen possible au lit du
atteinte extraparenchymateuse et feront évoquer patient chez des patients lourds en réanima-
en première intention la possibilité de méta- tion permettant de déceler précocement des
stases ou d’un lymphome, ou alors une patholo- complications septiques et vasculaires, en par-
gie granulomateuse d’origine infectieuse ou dys- ticulier au niveau splénique.
immunitaire, sans que l’échographie avec injec-
tion de contraste n’apporte encore de réels élé- Enfin, l’amélioration de la compréhension de
ments discriminants entre ces différentes la répartition de la microvascularisation intra-
splénique et la possibilité d’utiliser l’échographie
lésions.
de contraste comme outil de cette connaissance
Nous insiterons sur les possibilités de l’écho- offrent la possibilité de participer à l’appréhen-
graphie de contraste en médecine d’urgence sion des désordres hématologiques et lympho-
pour le diagnostic des lésions traumatiques splé- poïétiques, des cycles infectieux ou maladies dys-
niques, mais également hépatiques avec possibi- immunitaires à tropisme splénique (fig. 11).
A B
C D
Fig. 11 - A) Nodules de splénose chez un patient de 18 ans aux antécédents de splénectomie post-traumatiques, actuelle-
ment porteur d’une leucémie aiguë lymphoblastique ; B) rehaussement précoce anormalement lent ; C et D) perte de la
rémanence tardive du produit de contraste au sein du parenchyme splénique en faveur d’une infiltration lymphoblastique
de la rate.
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Guidage et réalisation de traitement
par radiofréquence
H. Trillaud et H. Laumonier
Introduction tées par une méthode percutanée et cette

approche autorise pour d’autres patients un trai-
Depuis le développement de l’utilisation des thé- tement combiné associant chirurgie et traite-
rapeutiques mini-invasives percutanées dans les ment percutané.
années 90, l’approche thérapeutique des tumeurs
primitives et secondaires du foie s’est radicale-
ment modifiée. Les techniques de radiofréquence
sont les plus utilisées et l’échographie est la Les thérapeutiques mini-invasives
méthode d’imagerie la plus employée pour le
guidage du traitement. L’utilisation des produits Les thérapeutiques mini-invasives qui s’adres-
de contraste échographiques augmente l’intérêt sent au foie regroupent les techniques de chi-
de cette technique pour le repérage de la lésion à mio-embolisation intra-artérielle, les tech-
traiter et l’évaluation de l’efficacité du traite- niques d’injection intra-tumorale percutanée
ment. d’un agent chimique, principalement l’alcooli-
sation, et enfin les techniques d’ablation ther-
mique par augmentation de la température avec
Indications des traitements un courant de radiofréquence, un chauffage par
percutanés laser ou par micro-ondes (1, 5). La destruction
par diminution de température (cryo-ablation)
Ces traitements sont proposés à des patients sou- est une technique plus invasive. Parmi toutes ces
vent contre-indiqués pour un traitement chirur- méthodes, l’ablathermie par radiofréquence est
gical (1-3). la méthode la plus utilisée pour le traitement
L’hépatocarcinome se développe dans la des tumeurs primitives et secondaires du foie
majorité des cas sur un foie de cirrhose et seul un (6) et présente un accroissement de son utilisa-
faible pourcentage de patients peut avoir un trai- tion. Plusieurs études ont démontré son effica-
tement chirurgical en raison des risques de
cité chez des patients contre-indiqués pour un
décompensation postopératoire de la fonction
hépatique. En revanche, l’approche percutanée traitement chirurgical, ainsi que son caractère
permet une destruction tumorale avec des mini-invasif. Le traitement par radiofréquence
risques de morbidité et de mortalité inférieurs à s’accompagne d’une mortalité, d’une morbi-
2 % (4). dité, d’un coût et d’une durée d’hospitalisation
Le traitement chirurgical des métastases du beaucoup plus faibles que la chirurgie classique.
cancer du côlon a permis d’augmenter la survie à Les taux de survie sont comparables aux résul-
5 ans de l’ordre de 25 à 35 %, mais seulement tats après chirurgie chez des patients contre-
10 % des patients présentent des métastases résé- indiqués au départ pour la chirurgie. Ce traite-
cables chirurgicalement. Certaines métastases ment fait l’objet de recommandations issues de
non accessibles à la chirurgie peuvent être trai- sociétés savantes internationales (3).
Imagerie et monitorage du traitement ponibilité, de sa simplicité d’utilisation et de la

possibilité de mise en place de l’aiguille en temps
Principes réel dans tous les plans de l’espace. En revanche,
cet examen est limité pour le repérage de cer-
L’échographie, le scanner ou l’IRM peuvent être taines lésions non ou mal visibles sur l’échogra-
utilisés pour le bilan préthérapeutique et le guidage phie. L’injection de produit de contraste favorise
du traitement. Les objectifs de ces techniques sont le repérage de ces lésions ainsi que l’évaluation de
dans un premier temps de repérer la lésion cible et l’efficacité du traitement immédiatement après la
de guider la mise en place de l’aiguille de radiofré- procédure d’ablathermie (9).
quence, puis, dans un deuxième temps, d’évaluer La TDM permet de guider la mise en place de
l’efficacité thérapeutique (7). L’ablathermie lors- l’aiguille au sein de la tumeur de façon plus pré-
qu’elle est efficace entraîne une nécrose de coagu- cise. En comparaison de l’échographie, le gui-
lation au niveau de la zone traitée avec une dispa- dage en temps réel pour le positionnement de
rition de la vascularisation tumorale. L’évaluation l’aiguille, en TDM est plus complexe. Il nécessite
de l’interruption de la vascularisation repose prin- l’utilisation de techniques de fluoroscopie qui ne
cipalement sur l’injection de produit de contraste sont pas proposées sur toutes les machines et
quelle que soit la méthode. L’évaluation de l’effica- augmentent l’exposition aux rayons X. L’ap-
cité thérapeutique est difficile immédiatement proche multiplanaire en temps réel qui facilite le
après le traitement en raison des réactions d’hy- guidage est plus complexe qu’en échographie.
perhémie autour de la zone d’ablathermie (fig. 1). L’évaluation de l’efficacité du traitement immé-
Il est difficile de différencier une hypervascularisa- diatement après ablathermie n’est pas suffisam-
tion réactionnelle d’une hypervascularisation ment sensible malgré l’injection de produit de
tumorale. Ces réactions d’hyperhémie s’atténuent contraste.
avec le temps et la plupart des équipes évaluent
L’IRM est moins utilisée pour le guidage du
l’efficacité thérapeutique après 4 à 6 semaines pour
traitement en raison de sa plus faible disponibi-
éviter que l’interprétation de la destruction tumo-
lité et des contraintes lors de la mise en place de
rale (disparition de l’hypervascularisation tumo-
l’aiguille liées au diamètre du tunnel de l’aimant
rale) soit perturbée par la persistance de réactions
lorsqu’il s’agit d’un aimant fermé. Pourtant
d’hyperhémie (8).
l’IRM présente plusieurs avantages. Le contraste
spontané entre le tissu sain et la tumeur est élevé
Les différentes méthodes d’imagerie même en l’absence d’un produit de contraste et
souvent supérieur à l’échographie ou au scanner.
L’échographie constitue la méthode de guidage L’IRM ne présente pas de contraintes liées à l’ex-
du traitement la plus utilisée en raison de sa disposition aux rayons X comme avec le scanner.
Enfin, il est possible de réaliser pendant le traite-
ment un monitorage de la température déposée
dans le tissu en direct et d’obtenir des cartogra-
phies de dose thermique qui reflètent la zone
d’ablathermie (10, 11). C’est donc la seule tech-
nique qui permette un monitorage du traitement
en temps réel.
Bilan préthérapeutique
Le choix du traitement et son efficacité dépen-
dent des différentes informations obtenues lors
du bilan préthérapeutique. Ce bilan comprend
un scanner ou une IRM et une échographie qui
permet d’évaluer la faisabilité du traitement. En
effet, c’est la méthode d’imagerie la plus utilisée
Fig. 1 - TDM 6 semaines après traitement par RF d’une pour le monitorage de la mise en place de l’ai-
localisation secondaire de cancer colorectal. Noter l’hyper- guille. Malheureusement, l’échographie sans
hémie réactionnelle (tête de flèche) autour de la zone de produit de contraste, même complétée du
nécrose de coagulation (flèche). Doppler, ne permet pas toujours de bien préciser
Guidage et réalisation de traitement par radiofréquence 179
les caractéristiques de la (ou des) tumeur(s) à der la mise en place de l’aiguille en raison de sa
traiter. Le recours à l’utilisation de produit de disponibilité et de sa facilité d’utilisation dans
contraste ultrasonore augmente alors la préci- cette indication. Pour traiter les lésions qui ne
sion du bilan et permet de déterminer au mieux sont pas visibles spontanément avant injection
la taille de la lésion et ses limites. de produit de contraste lors du bilan préthéra-
La taille de la lésion est un critère de réussite peutique, l’injection de produit de contraste est
essentiel du traitement en termes de non-réci- alors indispensable (fig. 3). Un CHC ou une
dives locale et de survie. Pour l’hépatocarcinome, métastase, surtout si ces tumeurs sont de petite
le risque de dissémination et d’envahissement taille, sont parfois difficiles à repérer. De même,
vasculaire augmente avec la taille (12). Un hépa- après traitement par radiofréquence une zone de
tocarcinome de 2 cm de diamètre présente des traitement incomplet ou de récidive locale n’est
nodules satellites microscopiques métastatiques pas repérable (9).
dans un rayon de 10 mm autour de la tumeur L’hépatocarcinome typique présente un
dans 10 % des cas et un envahissement vasculaire rehaussement précoce après injection de produit
microscopique des vaisseaux portes dans 25 % de contraste à la phase artérielle puis un lavage
des cas (13). Il importe donc de traiter une zone sur les phases suivantes avec persistance d’une
de 10 mm autour de la tumeur pour éviter les couronne d’hypervascularisation. C’est souvent à
récidives locales. De même, le caractère bien la phase artérielle du bolus que le contraste entre
limité encapsulé ou infiltrant et la présence de la tumeur et le foie normal est maximum et que
lésions satellites sont des éléments déterminants le repérage de la lésion pour la mise en place de
qui peuvent contre-indiquer la procédure lorsque l’aiguille est réalisé.
le caractère infiltrant est important ou qu’il existe Les localisations secondaires peuvent présen-
des nodules satellites à distance (fig. 2). ter une hypervascularisation à la phase artérielle,
La taille de la zone traitée par radiofréquence mais elles présentent un lavage à la phase portale
dépend du type d’aiguille utilisé (aiguille simple ou à la phase d’équilibre qui permet de bien les
refroidie ou non, aiguille déployable en parapluie, repérer. Le contraste lié au lavage est de durée
aiguilles multipolaires) (14, 15). Pour des tumeurs plus importante que l’hypervascularisation liée
de 2-3 cm on peut utiliser tous les types d’approche au rehaussement artériel, ce qui facilite la mise en
(15) mais les lésions de plus de 3 cm nécessitent le place de l’aiguille.
recours à des aiguilles déployables plus larges ou à Les zones de traitement incomplet ou de réci-
une approche multipolaire. Une appréciation dives ne se différencient pas d’une zone de
exacte de la taille de la tumeur et de sa périphérie va nécrose de coagulation sur l’échographie
donc permettre de choisir la technique adaptée. Doppler en l’absence d’injection de produit de
La topographie de la lésion est un autre élé- contraste. Le produit de contraste permet de
ment important qui peut contre-indiquer la pro- repérer la vascularisation tumorale (18).
cédure. Un site de radiofréquence proche des Après injection, la zone tumorale présente
voies biliaires présente un risque de sténose une vascularisation dont les caractéristiques sont
biliaire. Certaines équipes réalisent dans ce cas comparables à la tumeur initiale, alors que la
un refroidissement des voies biliaires pendant la zone d’ablathermie apparaît totalement dévascu-
procédure d’ablathermie (16). Si le site de RF est larisée. Il est alors possible de positionner l’ai-
à proximité de structures digestives la procédure guille dans la zone de récidive (fig. 4).
peut se compliquer de perforation digestive et en
particulier du côlon. Enfin, la proximité de struc-
tures vasculaires peut réduire l’efficacité du trai- Évaluation de l’efficacité du traitement
tement au contact du vaisseau (17).
Le nombre de lésions devra être précisé, avec Évaluation immédiate
la possibilité de traiter jusqu’à cinq lésions
durant la même procédure. En théorie, l’objectif est de s’assurer de la des-
truction tumorale de la totalité de la tumeur avec
une marge de destruction autour de la
Mise en place de l’aiguille tumeur (7). Si cette évaluation montre une des-
truction incomplète et une marge insuffisante, il
L’échographie ne permet pas de visualiser toutes est possible de compléter le traitement lors de la
les tumeurs visibles sur le scanner ou l’IRM et même procédure en repositionnant l’électrode.
c’est pourtant l’examen le plus utilisé pour gui- Malheureusement, les techniques habituellement
A B
Fig. 2 - Image échographique d’une localisation secondaire

de cancer du sein 10 après traitement de la tumeur du sein
dans le cadre d’un bilan pré-RF. Images réalisées à la phase
tardive entre 2,08 minutes (A) et 3,05 minutes (B) après
injection de produit de contraste échographique à gauche
(2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) et image correspon-
dante sans produit de contraste à droite. Noter la métastase
(A), ainsi que le nodule satellite (B) et la présence de deux
autres métastase (C) difficilement visible avant contraste. Le
nodule satellite et les deux autres métastases n’avaient pas
C été visibles sur le TDM réalisé auparavant.
A
B
Fig. 3 - A) Image échographique d’une localisation secondaire de cancer du côlon 2,44 minutes après injection de produit
de contraste échographique à gauche (2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) et image correspondante sans produit de contraste
à droite. Noter la parfaite visibilité de la lésion à gauche alors qu’elle n’est pas visible à droite. B) mise en place de l’aiguille
de RF avec déploiement des baleines (flèche blanche) autour de la lésion (flèche verte).
utilisées comme l’échographie, même aidée du d’air résultant de la vaporisation du tissu par la
Doppler couleur ou le TDM injectée ne permet- chaleur. Cet aspect est transitoire et dure une
tent pas une évaluation immédiate précise de la quinzaine de minutes. Le diamètre de cette zone
zone réellement détruite. hyperéchogène reflète de façon imprécise la zone
En échographie, le traitement par radiofré- d’ablathermie et ne correspond pas à la zone de
quence s’accompagne de l’apparition d’une zone tissu effectivement détruite (7). Cette zone
hyperechogène qui apparaît autour de l’électrode hyperéchogène génère un cône d’ombre qui gêne
et qui progresse dans la tumeur puis en périphé- un éventuel repositionnement de l’électrode.
rie de la tumeur (fig. 5). Ce phénomène est prin- Si la procédure d’ablathermie est réalisée avec
cipalement lié au développement de microbulles un monitorage par TDM, il est possible de réaliser
tumoral résiduel. Le traitement par radiofré-

quence peut alors être complété. Les critères qui
permettent de différencier une zone où persiste
du tissu tumoral viable qui a échappé à la des-
truction par radiofréquence d’une zone d’hyper-
hémie réactionnelle sont communs au TDM, à
l’IRM et à l’échographie avec produit de
contraste (8, 9).
Les réactions d’hyperhémie ont l’aspect d’une
couronne régulière rehaussée par le produit de
contraste et de moins de 7-8 mm d’épaisseur
autour de la zone d’ablathermie. Au contraire, le
tissu tumoral résiduel présente un rehaussement
de forme irrégulière ou nodulaire identique à la
Fig. 4 - Examen échographique réalisé 3 mois après traite- tumeur avant traitement.
ment incomplet d’un hépatocarcinome 23 secondes après L’expérience de notre centre montre en pra-
injection de produit de contraste échographique à gauche tique qu’il est souvent difficile de différencier
(2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) et image correspon- précocement les remaniements liés à la ponction
dante sans produit de contraste à droite. La persistance de et à l’hypervascularisation réactionnelle de la
tissu tumoral est bien visible sous forme nodulaire (tête de
persistance de tissu tumoral viable (fig. 6).
flèche) autour de la zone de nécrose (flèche).
des images avec injection de produit de contraste

en fin de procédure afin d’évaluer l’étendue de la
destruction tumorale. On considère que le traite-
ment a été efficace si existe une disparition de la
prise de contraste au niveau de la zone tumorale
dans le cas d’une tumeur hypervascularisée. Au
contraire, les résidus tumoraux qui nécessitent un
traitement complémentaire vont apparaître sous
la forme de prises de contraste résiduelles. Cette
évaluation présente plusieurs limites. La destruc-
tion des tumeurs hypovascularisées est plus diffi-
cile à évaluer et il peut apparaître des prises de
contraste qui ne correspondent pas à des résidus Fig. 5 - Image échographique en fin de traitement par RF
tumoraux mais à la diffusion interstitielle du pro- qui montre une zone hyperéchogène (flèche) correspondant
duit de contraste ou à des réactions d’hyperhémie. à la zone de RF.
En IRM, le monitorage immédiat repose pour la
plupart des équipes sur l’injection de produit de
contraste avec les mêmes limites que le TDM. En Évaluation à distance
revanche, l’IRM est la seule méthode permettant
un monitorage précis en temps réel de la tempéra- L’objectif de l’évaluation à distance est de recher-
ture et de la dose thermique au niveau de la cher des résidus tumoraux au niveau de la lésion
tumeur et des tissus adjacents (10, 11). lors du premier contrôle ou une récidive locale
L’échographie avec produit de contraste a été lors des contrôles ultérieurs, ainsi que l’appari-
utilisée par plusieurs équipes pour vérifier l’ab- tion de lésions à distance. L’IRM avec produit de
sence de tissu tumoral résiduel en fin de procé- contraste est supérieure au TDM injecté pour
dure (18, 19, 20). L’échographie avec produit de affirmer la présence de résidus tumoraux ou de
contraste est réalisée 5 à 10 minutes après la fin récidive locale (8), mais certaines équipes préfè-
de la procédure d’ablathermie. Ce délai est néces- rent réaliser un examen TDM qui permet d’exa-
saire à la disparition du nuage hyperéchogène miner dans le même temps le thorax et l’en-
qui apparaît pendant le chauffage (9). La compa- semble de l’abdomen (7). Il est préférable de réa-
raison avec les images échographiques injectées liser le premier contrôle six semaines après le
avant traitement permet la détection de tissu traitement afin de ne pas être gêné par les phé-
nomènes réactionnels d’hypervascularisation pondre aussi à un shunt artério-veineux. En cas

péritumorale qui disparaissent avec le temps. de doute diagnostique, l’échographie avec pro-
Lors de la surveillance d’une tumeur hypervascu- duit de contraste permet de préciser le diagnostic
larisée à la phase artérielle, et principalement (fig. 8 et 9). La surveillance de métastase après
l’hépatocarcinome, la présence d’une prise de traitement par radiofréquence est plus difficile
contraste nodulaire à la phase artérielle sur le en raison de l’absence dans la majorité des cas
TDM ou l’IRM est en faveur d’un résidu tumoral d’une hypervascularisation à la phase arté-
(fig. 7) ou d’une récidive locale mais peut corres- rielle (18). L’analyse du signal en IRM sur les
coupes pondérée en T2 à la recherche d’un
hypersignal et l’absence de diminution de taille
de la lésion sur les différents contrôles est en
faveur d’un traitement incomplet ou d’une réci-
dive sur le site de radiofréquence (8). L’écho-
graphie avec produit de contraste permet de
détecter la vascularisation tumorale à la phase
précoce même si la tumeur est hypovascularisée
et oriente plus facilement vers le diagnostic de
récidive (18).
Fig. 6. - Image échographique d’un hépatocarcinome traité par RF 10 minutes après la fin du traitement. L’image à gauche
est obtenue 21 secondes après injection de produit de contraste échographique (2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) et image
correspondante sans produit de contraste à droite. Noter la réaction d’hyperhémie (tête de flèche) autour de la zone de trai-
tement (flèche).
A B
Fig. 7. - Examen réalisé 6 semaines après traitement incom-

plet d’un hépatocarcinome. La persistance de tissu tumoral
est bien visible sous forme nodulaire (têtes de flèches)
autour de la zone de nécrose (flèche) en échographie avec
produit de contraste (A) (2,4 ml de SonoVue® en mode CPS
à gauche et image correspondante sans produit de contraste
à droite ) et en IRM à la phase artérielle (B) et portale (C)
C
après injection de produit de contraste.
A
B
C
Fig. 8. - Examen à 6 mois d’un traitement d’un hépatocarcinome
par RF. L’échographie après injection de produit de contraste (A, B)
(2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) à une phase artérielle précoce
(A) et une phase artérielle plus tardive (B) ne montre pas de réci-
dive au niveau de la zone de traitement (flèche). Le TDM confirme
ce diagnostic (C).
Fig. 9 - Examen d’une récidive locale d’un hépatocarcinome traité

par RF 3 mois auparavant. Image échographique (A) qui montre la
zone de RF (flèche). Après injection de produit de contraste (B)
(2,4 ml de SonoVue® en mode CPS) la zone de nécrose est bien
visible (flèche) ainsi que la zone de récidive (tête de flèche) qui
n’était pas visible avant injection de produit de contraste (A). Le TDM à la phase artérielle (C) et à la phase portale (D)
montre la correspondance avec la zone de nécrose (flèche) et la zone de récidive (tête de flèche).
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Imagerie de la néoangiogenèse
F. Denis, A. Bleuzen, H. Marret et F. Tranquart
Introduction tion) mais également dans nombre de patholo-

gies (polyarthrite rhumatoïde, rétinopathies,
Dans le cas des tumeurs, la croissance tumorale cancer) par remodelage d’un réseau de vaisseaux
est dépendante de l’acquisition par les cellules préexistants.
tumorales d’un phénotype angiogénique parti-
culier (1). Cette étape est nécessaire à la pour-
suite de la croissance tumorale via un apport en Angiogenèse physiologique
oxygène et en nutriments permettant aux cellules
Les molécules impliquées dans l’angiogenèse
d’acquérir de nouvelles propriétés d’invasion
sont mal connues mais impliqueraient un récep-
locale et à distance. L’hôte fournit ainsi à la
teur à la tyrosine kinase TIE-2 et des facteurs de
tumeur le matériel nécessaire à la synthèse de
croissance angiogéniques comme l’angiogénine 1
néovaisseaux (cellules endothéliales, matrice
et 2 et l’ephrin-B2 (8, 9).
extracellulaire, etc.) en réponse à des molécules
pro-angiogéniques synthétisées par la tumeur
elle-même comme le basic fibroblast growth factor Angiogenèse tumorale
(bFGF), le vascular endothelial growth factor
(VEGF) et le platelet derived growth factor La régulation de l’angiogenèse pendant la crois-
(PDGF) (2). L’activité antitumorale des molé- sance tumorale est mieux connue. La principale
cules antiangiogéniques repose sur l’hypothèse approche repose sur l’hypothèse d’une balance
de cellules endothéliales génétiquement stables entre les taux de facteurs pro- et antiangiogé-
(donc à faible pouvoir de résistance) (3). Mais de niques permettant un déclenchement ou non de
récents travaux suggèrent que les cellules endo- l’angiogenèse. Plus d’une vingtaine d’activateurs
théliales composant les néovaisseaux tumoraux et inhibiteurs ont été mis en évidence. Le fait
sont différentes des cellules endothéliales nor- pour une tumeur d’être en phase de dormance
males (4, 5). Ces cellules peuvent en effet, selon ou de progression peut refléter l’état de la
les conditions physicochimiques locales, être balance entre inhibiteurs et activateurs de l’an-
quiescentes, en phase active de prolifération voire giogenèse (10).
en apoptose, ce qui permet d’imaginer une sensi- Il existe au moins quatre mécanismes permet-
bilité variable aux traitements antiangiogéniques tant la formation de néovaisseaux par une
du même ordre que celles des cellules tumorales tumeur.
aux traitements cytotoxiques (6, 7). Le premier suggère qu’une tumeur ne peut
croître au-delà d’un volume de 1-2 mm3 sans
apport en oxygène et en nutriments accru par
Mécanismes une néovascularisation (11). Les cellules tumo-
rales acquièrent un phénotype angiogénique et
L’angiogenèse est naturellement présente dans sécrètent des facteurs de croissance endothéliaux
un certain nombre de phénomènes physiolo- comme le VEGF qui va stimuler les récepteurs de
giques (menstruation, placentation, cicatrisa- type tyrosine kinase des cellules endothéliales.
Plus la taille de la tumeur augmente et plus elle babilité de récidive locale ou à distance.
sécrètera de nombreux types de facteurs de crois- Toutefois, ceci n’a pas été confirmé par d’autres
sance endothéliaux (12). études, sans doute en raison de choix de mar-
Le second mécanisme repose sur l’hypoxie queurs des cellules endothéliales ou de zone
tumorale qui est accrue au centre de la tumeur tumorale explorée (périphérie ou zone centrale)
par des phénomènes de compressions et de différents (23-26).
thromboses vasculaires. Cette hypoxie stimule la Malgré cela, la quantification de la MVD par
synthèse de facteurs de la famille des VEGF et la la méthode des points chauds (Hot Spot) reste
néovascularisation de la périphérie de la une méthode reconnue pour un grand nombre
tumeur (13, 14). de types de tumeurs (carcinomes bronchique,
Le troisième est lié à la contribution des pré- mammaire, prostatique, vésical, œsophagien,
curseurs hématopoïétiques circulant que sont les gastrique, etc.) (27).
cellules CD34+. Ces cellules ont été mises en évi-
dence dans des zones d’angiogenèse tumo-
rale (15). Des souris avec des modifications de
Mais que reflète cette densité
leur cellules CD34+ par délétion de gènes ID1 et des micro-vaisseaux (MVD) ?
ID3 avaient une absence de croissance tumorale
La MVD ne mesure pas la dépendance angiogé-
et la transplantation de moelle osseuse « nor-
nique d’une tumeur mais les besoins métabo-
male » restaurait l’angiogenèse et la poursuite de
liques des cellules tumorales. La MVD est une
la croissance tumorale (16).
mesure d’un nombre de vaisseaux par champ en
Le quatrième est appelé mimétisme vascu- microscopie et reflète finalement la distance
laire. Certaines tumeurs comme les mélanomes entre les capillaires qui composent cette tumeur.
contiennent des cellules capables de former des Cette distance inter-capillaire est donc tributaire
vaisseaux contribuant ainsi elles-mêmes à la vas- de la balance entre les facteurs pro- et antiangio-
cularisation fonctionnelle de la tumeur (17, 18). géniques locaux et de la consommation en oxy-
Ces mécanismes sont sans doute impliqués à gène et nutriments par les cellules tumorales.
des degrés différents dans le temps et dans l’es- Dans les tumeurs humaines, la consommation en
pace et selon le type de tumeurs dans la forma- oxygène est bien souvent inférieure au tissu sain
tion des néovaisseaux tumoraux (19). correspondant pouvant expliquer pourquoi,
dans un certain nombre de cas, malgré une acti-
vité angiogénique accrue, la densité vasculaire
Méthodes d’études tumorale soit inférieure à celle des tissus sains.
de la vascularisation tumorale C’est le cas notamment des glioblastomes dont la
densité vasculaire est inférieure à celle du tissu
Compte tenu du nombre d’études en cours sur cérébral (28). Ces éléments suggèrent que la den-
les thérapeutiques antiangiogéniques à travers le sité vasculaire tumorale ne mesure pas l’activité
monde, l’évaluation de l’efficacité et le monito- angiogénique d’une tumeur ni sa dépendance
ring de la réponse tumorale et vasculaire à ces angiogénique. Un point fondamental est que la
traitements est un objectif primordial. La quan- capacité fonctionnelle des vaisseaux visualisés en
tification des modifications vasculaires induites
par ces traitements permettrait une évaluation
Propriétés contractiles
comparative de l’activité antiangiogénique de ces Innervation
Hémodynamique
molécules (fig. 1). Récepteurs

Réponse à stimuli
Rhéologie
Structure Perméabilité
Anomalies
Évaluation de la densité Architecture vasculaire
Drainage lymphatique
des microvaisseaux Microcirculation
L’évaluation immuno-histochimique de la den-

Hétérogénéités
sité des microvaisseaux tumoraux (MVD, micro-
vessel density) par des marquages de type anti-
corps antifacteur VIII, antiCD31 ou anti-CD34 a Au sein de la tumeur Entre les tumeurs
montré son intérêt pronostique dans les carci-

nomes mammaires et de la prostate (20-22) avec Fig. 1 - Anomalies fonctionnelles et morphologiques vascu-
une corrélation positive entre la MVD et la pro- laires observées dans les tumeurs.
Imagerie de la néoangiogenèse 187
immuno-histochimie n’est pas évaluée. En effet, de la vascularisation tumorale est donc théori-
certains vaisseaux tumoraux ne permettent pas quement possible de manière non invasive en
un transport efficient de l’oxygène et des nutri- tenant compte de ces limites (30-34). Toutefois la
ments par inefficience ou thrombose. De ce fait, non-détection de vaisseaux de taille inférieure à
l’inhibition de vaisseaux non fonctionnels par 100 µm ne permet pas de rendre compte des
des thérapeutiques est susceptible d’avoir un variations fines de la perfusion tumorale en rela-
effet antitumoral limité bien que la densité vas- tion avec les modifications de densité de néovais-
culaire ait tendance à diminuer. seaux (35-37).
L’efficacité antiangiogénique de thérapeu-
tiques spécifiques ne peut être évaluée en visuali-
sant les modifications des microvaisseaux
L’échographie de contraste
induites par les traitements sur des biopsies L’introduction des agents de contraste ultraso-
périodiques. Or l’hétérogénéité perfusionnelle nores a permis de combler cette lacune. En effet,
d’une tumeur maligne ne permet pas d’extrapo- la taille des microbulles, voisine de 3 µm, est
ler à toute la tumeur la densité vasculaire d’une adaptée au passage de ces agents au sein des
biopsie. capillaires autorisant la possibilité théorique de
En présence d’une molécule antiangiogé- détection de ces vaisseaux par échographie non
nique, l’inhibition vasculaire apparaît avant la linéaire. Ceci ouvre des avantages importants en
destruction des cellules tumorales et ces deux terme de visualisation des néovaisseaux au sein
éléments influencent directement la densité vas- d’une tumeur.
culaire telle qu’elle est évaluée en histologie. Le caractère strictement intravasculaire des
Ainsi, au cours d’un tel traitement, la densité vas- agents de contraste ultrasonores permet d’expli-
culaire aura tendance à diminuer, puis à se stabi- quer des différences de comportement de cer-
liser voire à augmenter au fur et à mesure de la taines lésions en comparaison des agents de
destruction des cellules tumorales. Enfin, si le contraste utilisés pour d’autres modalités. Ce
temps nécessaire à la destruction/restauration phénomène est encore accentué par la nature
des microvaisseaux par la tumeur au décours même des néovaisseaux tumoraux dont la paroi
d’un traitement antiangiogénique est inférieur hyper-perméable laisse encore plus diffuser les
au délai entre deux biopsies, les mesures de MVD
sont susceptibles d’être faiblement modifiées par
rapport à la MVD préthérapeutique.
Méthode non invasive d’évaluation

de la vascularisation tumorale :
l’échographie- Doppler
En clinique humaine, la réalisation d’un monito-
ring vasculaire des traitements anticancéreux par
la mesure de la densité vasculaire histologique est
limitée par le recours à des biopsies qui sont par
définition un geste invasif. Ce geste est par
ailleurs susceptible d’altérer la vascularisation
tumorale et la tumeur elle-même, et ne permet
pas une étude de la vascularisation fonctionnelle.
L’échographie Doppler (29) permet d’appor-
ter des informations morphologiques précises
des vaisseaux péri- et intratumoraux ainsi que
des informations fonctionnelles portant notam-
ment sur la vélocité des flux vasculaires. Le
Doppler énergie comme le Doppler couleur per-
mettent de détecter des vaisseaux d’une taille voi- Fig. 2 - Principe de quantification de la densité de micro-
sine de 100 µm au sein desquels la vélocité peut vaisseaux au sein d’une tumeur dont la vascularisation est
être voisine de quelques millimètres par seconde détectée en mode Doppler puissance : détermination de la
(fig. 2, 3). Une évaluation globale et quantitative région d’intérêt et calcul du nombre de pixels couleur.
J1 J12
PDI: 17% PDI: 32%
Contrôle
TNP
PDI: 20% PDI: 0,5%
Fig. 3 - Modifications de la microvascularisation tumorale d’une tumeur développée chez la rate entre J1 et J12 selon le type
de traitement : en haut sérum physiologique et en bas traitement antiangiogénique (TNP, Takeda).
agents de contraste diffusibles hors du comparti- région. Ces différences notables renforcent toute
ment vasculaire, pouvant expliquer des difficul- la valeur diagnostique de l’échographie de
tés de quantification ou de détection de néovais- contraste pour établir le potentiel de croissance
seaux au sein de ces lésions. Inversement, il n’est tumorale ou la réponse à une intervention théra-
pas possible de mesurer la perméabilité capillaire peutique. Cependant, il a été montré une corré-
par échographie de contraste, la détection de lation entre la MVD et les paramètres calculés à
microbulles en dehors de ce compartiment vas- partir des modélisations du rehaussement sur
culaire étant le témoin d’une brèche vasculaire des muscles sains de volontaires (39).
uniquement. Une corrélation étroite a été rap- Quels paramètres sont représentatifs des néo-
portée entre les mesures effectuées en échogra- vaisseaux présents dans une lésion ? Selon le type
phie de contraste et en résonance magnétique d’injection de l’agent retenu, les paramètres clas-
nucléaire (RMN) pour la détermination du débit siques reposent sur des modèles de rehaussement
sanguin tumoral dans un modèle de tumeur chez de type time-intensity curve ou destruction-
la souris quelle que soit la valeur du débit (38). reperfusion (40-42) (fig. 4). Ces deux modèles
Enfin, les ultrasons ont la capacité de détecter sont basés sur des injections en bolus pour le
individuellement les microbulles, ce qui n’est pas premier ou en infusion pour le second. Le pre-
le cas des autres modalités pour lesquelles la sen- mier modèle est sans doute moins utilisé pour
sibilité de détection est de ce fait diminuée. Il quantifier la néoangiogenèse même si les para-
n’est pas possible de trouver une corrélation par- mètres de wash-in ou de wash-out sont bien cor-
faite entre les mesures faites en échographie de rélés à la néovascularisation tumorale. Mal-
contraste et la MVD malgré des protocoles bien heureusement la difficulté de standardisation,
conduits. L’explication la plus fréquemment même en prenant en compte la fonction d’en-
avancée est celle de l’obtention de deux informa- trée, reste une limite à la quantification de la néo-
tions différentes : la MVD quantifie la totalité des vascularisation. Le modèle destruction-reperfu-
vaisseaux détectables au sein d’une région, alors sion est celui qui a la préférence des praticiens en
que l’échographie de contraste n’objective que les raison des paramètres mesurés et de la reproduc-
vaisseaux fonctionnels au sein de cette même tibilité des acquisitions. La quantification du
100%
Refilling time
Rt = 1/b
75%
SIpeak
Signal Intensity SI(t)
peak x
b)
50%
= SI
lope
Refilling Curve: SI(t)=SIpeak(1–e–bt)

nt (s
25%
e
tang
0%
time: t b
a t=0
Fig. 4 - Modèles mathématiques de rehaussement après injection d’agents de contraste de type exponentiel (a) et temps-
intensité (b).
débit sanguin local ainsi que du volume sanguin l’architecture des néovaisseaux, régulière en cas
local est d’un apport incontestable lors de l’éva- de lésion bénigne et chaotique en cas de lésion
luation de la néovascularisation et de ses modifi- maligne. Si des possibilités de traitement
cations sous intervention thérapeutique (fig. 5- d’image ont été évoquées pour répondre à cette
12). Une des limites de ces mesures est la variabi- demande, il est apparu la possibilité de suivre le
lité de l’orientation des vaisseaux par rapport au déplacement image par image des microbulles
plan de coupe ultrasonore. En effet, la mise en permettant par comparaison entre les images
œuvre du processus destruction-reperfusion consécutives de construire l’image de la locali-
impose que la zone de destruction soit remplie sation des microbulles et donc l’image de l’ar-
de contraste de façon homogène, afin d’autoriser chitecture micro-vasculaire (fig. 13). Cette pos-
une mesure fiable. Les capillaires présentant en sibilité est particulièrement offerte pour les
fait des orientations variées par rapport au plan lésions superficielles peu soumises aux mouve-
de coupe, l’arrivée du contraste dans ce réseau ments cardiaques ou respiratoires mais est plus
capillaire aura une contribution plus ou moins difficile à mettre en œuvre pour des lésions pro-
forte à l’intensité du signal recueilli. fondes.
Inversement, cette variabilité des orienta- Plus récemment ont été proposées des
tions de vaisseaux ouvre la porte à une possibi- approches originales d’imagerie moléculaire
lité de caractérisation de lésion par l’étude de basées sur des microbulles sensibilisées pour un
a b
Fig. 5 - Aspect caractéristique de la cinétique de l’agent de contraste au sein d’une lésion hépatique de type hépatocarci-
nome démontrant une angiogenèse importante.
Fig. 6 - Aspect caractéristique de la cinétique de l’agent de

contraste au sein de lésions hépatiques de type métastases
hypervasculaires démontrant une angiogenèse très développée.
Fig. 7 - Aspect caractéris-

tique de la cinétique de
l’agent de contraste au sein
d’une lésion mammaire de
type carcinome avec pré-
sence importante de néo-
vaisseaux.
Fig. 8 - Détection de l’agent de contraste au sein d’une lésion mammaire de grande taille avant mise en route du traitement
chimiothérapique (a) puis après 2 cycles (b) démontrant l’absence de réduction de la néoangiogénèse au sein de la tumeur
témoignant de l’absence d’effet thérapeutique.
Fig. 9 - Aspect caractéristique de la présence de l’agent de

contraste au sein d’une lésion néoplasique du col utérin (b)
alors que le Doppler puissance démontrait la présence
importante de vaisseaux (a). b
Fig. 10 - Prise de contraste globale des zones tissulaires au sein d’une tumeur ovarienne (b) démontrant une différence
importante de sensibilité de détection en comparaison du Doppler puissance (a).
Fig. 11 - Aspect caractéristique de la présence de l’agent de contraste au sein d’un mélanome choroïdien (b) alors que le
Doppler puissance ne montrait que peu de vaisseaux (a).
Fig. 12 - Courbes de rehaussement enregistrées après injection pour une tumeur mammaire néoplasique (a) et un fibro-
adénome (b) démontrant l’absence de différenciation possible de ces lésions sur la base de ces courbes.
Fig. 13 - Image de distribution vasculaire enregistrée au sein d’un hépatocarcinome par un mode de tracking des microbulles
sur une période courte au cours de la phase artérielle d’arrivée du contraste dans la lésion démontrant l’hétérogénéité de
distribution des néovaisseaux.
antigène particulier. Dans le cas de néoangiogé- 2. Carmeliet P, Ferreira V, Breier G et al. (1996) Abnormal
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caractéristiques propres qui pourraient être sus-
tinction and angiogenic interaction between embryonic
ceptibles de permettre un diagnostic positif de
arteries and veins revealed by ephrin-B2 and its receptor
tumeur maligne particulièrement bien mises en
Eph-B4. Cell 93: 741-53
évidence par échographie de contraste ainsi que
10. Hanahan D, Folkman J (1996) Patterns and emerging
développé dans les chapitres de cet ouvrage. De
mechanisms of the angiogenic switch during tumori-
plus, la croissance tumorale est subordonnée à
genesis. Cell 86: 353-64
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Hellman S, Rosenberg SA (eds): Principles and Practice
tion doit en permanence être modulée par la
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tumeur elle-même en fonction de sa croissance,
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de l’hypoxie tumorale, mais aussi par diverses
agressions comme celles des agents anticancéreux 12. Kandel J, Bossy-Wetzel E, Radvanyi F et al. (1991)
via la synthèse de facteurs pro-angiogéniques. Neovascularization is associated with a switch to the
Des données suggèrent que les modifications vas- export of bFGF in the multistep development of fibro-
culaires induites par les traitements anticancé- sarcoma. Cell 66: 1095-104
reux (radiothérapie, chimiothérapie, traitements 13. Holash J, Maisonpierre PC, Compton D et al. (1999)
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Échographie de contraste du sein
C. Balleyguier, P. Opolon, A. Athanasiou, M.-C. Mathieu, J.-R. Garbay, S. Delaloge et R. Sigal
Introduction bénignes du sein, sans atypie. De plus, les lésions

très vascularisées ont un potentiel d’agressivité
L’échographie de contraste du sein est une appli- supérieur aux lésions peu vascularisées (4). Il est
cation plus confidentielle que l’échographie de donc important de pouvoir préciser le degré de
contraste du foie ou des reins. Néanmoins plu- vascularisation des nodules mammaires visibles
sieurs auteurs se sont intéressés à l’application en échographie, ce qui peut orienter vers un dia-
des produits de contraste échographiques à gnostic et un pronostic.
l’imagerie du sein (1, 2), essentiellement pour la Cependant, les lésions mammaires ont une
caractérisation des lésions. Les résultats des pre- vascularisation très particulière, les néovaiss-
mières études étaient plutôt mitigés, parfois seaux sont très peu denses, les flux sont très
décevants, les produits de contraste ultrasonores lents, et le calibre des vaisseaux est très petit, ce
ne permettant pas un diagnostic formel de diffé- qui rend leur détection, leur caractérisation et
renciation des lésions bénignes des lésions leur quantification difficiles (5). Les résultats des
malignes. différentes études sur l’évaluation par le Doppler
L’arrivée d’échographes de dernière généra- des lésions malignes du sein sont ainsi très
tion permettant d’analyser des flux vasculaires variables, ce qui peut être lié aux techniques
très lents, en haute fréquence pour une excel- Doppler utilisées ou aux appareils d’échogra-
lente résolution spatiale, ainsi que des nouveaux phie. Ainsi, pour mettre en évidence de façon
produits de contraste ultrasonores à rémanence fiable des flux dans les lésions mammaires, il est
vasculaire, permettent aujourd’hui de reconsi- nécessaire d’examiner le sein avec des vitesses
dérer l’intérêt de l’échographie de contraste du réglées sur des flux circulants entre 3 cm et
sein. 5 cm/seconde. La difficulté est que, pour ces
vitesses très basses, les artefacts de mouvements
sont nombreux et gênent l’étude échographique.
Particularité de la vascularisation Ainsi, les techniques qui permettent d’aug-
et de l’imagerie Doppler menter le signal Doppler, telles que l’injection de
des lésions mammaires produits de contraste échographiques, peuvent
être intéressantes.
La néoangiogenèse, processus de formation des Plusieurs études ont évalué l’apport de
néovaisseaux, joue un rôle central dans le cancer l’échographie de contraste en pathologie mam-
du sein, à la fois pour la croissance tumorale des maire, essentiellement pour la caractérisation
lésions malignes du sein et pour la diffusion des des lésions et la différenciation bénin/malin et
métastases à distance (3). pour l’évaluation de la réponse à la chimiothéra-
Il est également connu que les lésions fron- pie néoadjuvante. Les résultats sont mitigés
tières du sein, ou lésions à fort potentiel de dégé- selon les auteurs, orientant plutôt vers un intérêt
nérescence telles que l’hyperplasie canalaire aty- potentiel des produits de contraste pour la carac-
pique ou le carcinome lobulaire in situ sont des térisation lésionnelle, mais avec des limites en
lésions plus vascularisées que les lésions raison de la faible spécificité et du manque
d’apport diagnostique par rapport aux tech- vasculaire, qui permettent d’optimiser la détec-
niques existantes et performantes en sénologie, tion de la vascularisation et de la perfusion des
telles que l’échographie mode B et l’IRM (6). lésions du sein (9). Si on utilise le SonoVue®, il
Cependant, la plupart de ces études font réfé- est nécessaire d’injecter en bolus la totalité du fla-
rence à des produits de contraste de première con (5 mL) afin de pouvoir détecter l’augmenta-
génération. L’arrivée sur le marché de produits tion de la vascularisation. L’injection d’une
de contraste à forte rémanence vasculaire et demi-dose ou la perfusion continue semblent
d’appareils d’échographie pouvant permettre beaucoup moins performantes dans cette indica-
d’examiner le sein en haute fréquence avec un tion. Pour les mêmes raisons, il faut immédiate-
bon réglage Doppler sur les flux très lents relance ment, après l’injection du produit de contraste,
l’intérêt de l’échographie de contraste en patho- rincer la tubulure avec du sérum physiologique
logie mammaire. Il reste à définir quelles peuvent (10 mL).
être les indications ou les applications de l’écho- L’enregistrement des vitesses doit être défini
graphie de contraste du sein. pour des vitesses moyennes comprises entre 3 et
7 cm/s. L’enregistrement de la prise de contraste
doit durer deux minutes au minimum.
Quelles applications cliniques ?
L’étude de la vascularisation des lésions mam- Applications, résultats
maires est déjà possible par l’IRM avec injection
de chélate de gadolinium ou par le scanner avec
injection de produit de contraste iodé. En pra- Caractérisation des lésions mammaires
tique, les indications de l’échographie de
contraste du sein pourraient être calquées sur L’angiogenèse des lésions malignes du sein est
celles de l’IRM ou du scanner : plus importante que celle des lésions
bénignes (10, 11). La morphologie des vaisseaux
– caractérisation d’une lésion suspecte du tumoraux est également différente de celle des
sein en mammographie ou échographie et diffé- lésions bénignes du sein : les vaisseaux des
renciation des lésions malignes des lésions tumeurs malignes sont irréguliers, tortueux, avec
bénignes ; une perte d’élasticité de leur paroi musculaire. Ils
– bilan d’extension des cancers infiltrants, sont plus nombreux en périphérie de la
surtout en cas de densité mammaire élevée lésion (12). En Doppler couleur ou énergie, leurs
(type 3 ou 4 de la classification BIRADS) (7) : index de résistance et de pulsatilité sont plus éle-
détection des adénopathies axillaires, recherche vés que ceux des tumeurs bénignes, avec des
de multifocalité, évaluation de la taille tumorale ; valeurs supérieures : un index de résistance supé-
– évaluation de la réponse thérapeutique en rieur à 0,90 et un index de pulsatilité supérieur
cas de chimiothérapie néoadjuvante ; à 4 sont évocateurs de malignité (12). Ces carac-
– recherche de récidive tumorale après traite- téristiques peuvent être détectées sans injection
ment conservateur et différenciation cicatrice et de produit de contraste ultrasonore, mais sont
récidive (8) ; beaucoup plus facilement visibles après injec-
– détection de lésions suspectes du sein tion. Les premiers travaux en échographie de
visibles en IRM, avec mammographie et écho- contraste du sein ont évalué le potentiel des pro-
graphie normales, dans des populations à risque duits de contraste pour la caractérisation lésion-
sélectionnées (ex. : patientes porteuses de la nelle ; même avec des produits de contraste de
mutation BRCA1 ou BRCA2), pour faciliter la première génération, il était déjà possible de
biopsie ou le repérage préopératoires. mettre en évidence des différences de rehausse-
ment entre les lésions malignes et les lésions
bénignes du sein (1). Les études plus récentes ont
essayé d’affiner la sémiologie en précisant les cri-
Particularités techniques tères morphologiques et les cinétiques de rehaus-
de l’échographie de contraste du sein sement (13-15). Les performances de l’imagerie
harmonique semblent supérieures à celles de
En raison du très petit diamètre des vaisseaux des l’échographie de contraste en mode énergie (16),
lésions mammaires et de la faible densité vascu- mais restent limitées en pathologie mammaire.
laire des lésions malignes du sein, il est important En effet, les produits de contraste ultrasonores
d’utiliser des produits de contraste à rémanence disponibles aujourd’hui sur le marché sont
Échographie de contraste du sein 199
principalement dédiés à la pathologie abdomi- l’étude de Moon (20) incluant 50 lésions

nale, la fréquence de résonance des microbulles mammaires non palpables (22 cancers, 28 lésions
se situant entre 1,5 et 8 MHz (17). En imagerie bénignes), seulement 8 (36 %) des 22 lésions
harmonique, pour se situer dans cette fenêtre malignes étaient vascularisées en Doppler éner-
acoustique, il faut donc avoir une fréquence gie avant injection de produit de contraste.
d’émission de 4 MHz pour recueillir un signal Après injection de produit de contraste, 21
adéquat. À cette fréquence, la résolution spatiale (95 %) des 22 cancers étaient hypervascularisés,
en échographie du sein est médiocre, les fré- alors que seulement 21 % des lésions bénignes
quences optimales pour l’analyse des lésions étaient rehaussées de façon significative. Le
mammaires se situant au-delà de 7, voire rehaussement est périphérique avec remplissage
10 MHZ (18). C’est pourquoi l’imagerie de centripète en cas de lésion maligne (fig. 3). Le
contraste en mode fondamental paraît bien plus rehaussement des tumeurs bénignes est, lui,
prometteuse que l’imagerie harmonique pour habituellement central, avec un remplissage cen-
l’étude de la pathologie mammaire (9). trifuge (fig. 4). L’analyse de la vascularisation en
Cependant, certains constructeurs développent trois dimensions après injection du produit de
des logiciels dédiés pour augmenter ou addition- contraste pourrait permettre de caractériser plus
ner le signal vasculaire de lésions ou tissus peu précisément les vaisseaux tumoraux et serait plus
vascularisés, en mode harmonique, ce qui pour- performante que l’analyse en deux dimen-
rait être une autre voie intéressante pour l’image- sions (19).
rie de contraste du sein.
La prise de contraste des lésions malignes est
également plus précoce et plus intense que celui
des lésions bénignes (20). Moon (20) a montré
Aspects morphologiques que l’intensité maximale du rehaussement en
Doppler énergie était atteinte 30 secondes après
Avant injection de produit de contraste ultraso- l’injection dans 12 cas et 60 secondes après l’in-
nore, quelques vaisseaux artériels tortueux jection dans 9 cas. Dans notre expérience, le délai
peuvent être détectés en périphérie des lésions moyen du pic de rehaussement est de
malignes (fig. 1). Le nombre de vaisseaux et la 12 secondes en cas de tumeur maligne et de plus
densité vasculaire sont proportionnellement de 16 secondes en cas de tumeur bénigne.
augmentés en fonction de la taille tumorale et du
grade histopronostique (12). La détection des Cet aspect rejoint ce qui est connu en IRM du
vaisseaux est également meilleure si la lésion est sein (21). En revanche, un nouveau signe sémio-
superficielle, proche du transducteur (12). Après logique est retrouvé dans 89 % des lésions
injection de produit de contraste, les lésions malignes de notre série : contrairement aux
malignes présentent un rehaussement visible lésions bénignes, une prise de contraste intense
dans plus de 90 % des cas (16) (fig. 2). Dans péritumorale est très fréquemment associée au
rehaussement périphérique des lésions malignes
(fig. 5). La corrélation avec l’étude histologique
et l’évaluation immuno-histochimique montre
que ce rehaussement péritumoral correspond au
rehaussement de lésions dysplasiques associées
très fréquemment aux lésions malignes. En
revanche, les lésions de carcinome in situ sont
beaucoup moins rehaussées que les lésions de
carcinome infiltrant (11) ; bien qu’il soit connu
que le CIS soit vascularisé histologiquement, la
fréquence des phénomènes de nécrose associés
peut expliquer ce défaut de prise de contraste.
Certaines tumeurs bénignes peuvent être très
Fig. 1 - Patiente de 66 ans. Échographie Doppler couleur.
Cancer canalaire infiltrant de 23 mm. Des néovaisseaux
vascularisées : c’est le cas des adénofibromes cel-
irréguliers tumoraux sont visibles en périphérie de la lésion lulaires, des lésions frontières telles que l’hyper-
avant l’injection de produit de contraste. L’irrégularité des plasie canalaire atypique ou les tumeurs phyl-
contours et l’hétérogénéité du centre de la lésion sont des lodes bénignes. Cependant, les vaisseaux sont
caractéristiques échographiques suspectes de cancer morphologiquement très réguliers, avec une vas-
(BIRADS 5). cularisation centrale prédominante (fig. 6).
a b
Fig. 2 - Patiente de 66 ans. Cancer

canalaire infiltrant de 23 mm.
c Échographie sans et avec injec-
tion de produit de contraste.
2a : échographie en mode B. Le
caractère infiltrant de la lésion est
suspecté par l’hyperéchogénicité
de la graisse adjacente à la lésion
(tête de flèche). Des microcalcifi-
cations sont même visibles au
centre de la tumeur (flèche).
2b: même patiente. Échographie
mode CPS, superposition mode B
et contraste, avec injection de pro-
duit de contraste (SonoVue®).
La tumeur est très nettement
e f rehaussée après injection. Les
vaisseaux prédominent en péri-
phérie. Une partie de la lésion reste hypovasculaire (flèche) et correspond à des zones de cancer canalaire in situ ; le cancer
canalaire in situ est très fréquemment associé à de la nécrose qui explique la plus faible vascularisation.
2c : même patiente. Échographie mode CPS, contraste seul.
L’hypervascularisation est très bien visible après injection avec ce mode. Cependant, la superposition du mode B et du
contraste est intéressante en pathologie mammaire, en raison de la plus faible densité vasculaire des lésions malignes du sein.
Dans ce cas particulier, le recrutement vasculaire artériel est très périphérique (flèches).
2d : même patiente. Courbe de cinétique de rehaussement après injection (logiciel Visilog®, Noesis).
La prise de contraste est rapide (temps d’obtention du pic de rehaussement = 10 secondes), avec une décroissance rapide,
sur 2 minutes du rehaussement. Cet aspect est le plus couramment retrouvé en cas de cancer canalaire infiltrant.
2e : même patiente. Région d’intérêt (ROI).
L’opérateur trace la ROI sur la tumeur pour obtenir des courbes de rehaussement. Au cours du calcul, il est possible de repo-
sitionner la ROI sur la lésion, en cas de déplacement de la lésion, à la suite de mouvements de la patiente.
2f : même patiente. Mammographie du sein droit, de face.
La lésion échographique correspond à une masse dense et de contours spiculés visible à l’union des quadrants (flèche).
Les contours sont plus difficiles à analyser en mammographie qu’en échographie, en raison de la forte densité du tissu mam-
maire adjacent.
Fig. 3 - Patiente de 69 ans.

Mammographie et échographie.
3a : Échographie de contraste
(CPS®, Siemens et SonoVue®,
Bracco).
Malgré la petite taille de la
tumeur (7 mm), des néovais-
seaux tumoraux sont visibles en
périphérie de la lésion (flèche).
Le centre de la lésion est moins
rehaussé que la périphérie.
3b : mammographie du sein
gauche, de face. La lésion écho-
graphique correspond à une
masse spiculée suspecte de carci-
nome (flèche), visible dans les
a b quadrants externes (BIRADS 5).
a b
Fig. 4 - Patiente de 22 ans. Masse palpable, mobile et non douloureuse du sein gauche.
4a : Échographie Doppler couleur.
Les contours réguliers, l’échostructure homogène et le renforcement postérieur du faisceau ultrasonore sont des critères
échographiques de bénignité. Des vaisseaux artériels sont dans ce cas aussi visibles en périphérie de la lésion.
4b : même patiente. Échographie de contraste, mode CPS après injection (SonoVue®, Bracco).
Après injection, de multiples et fins vaisseaux artériels sont visibles au centre de la lésion. Le rehaussement global est de
faible intensité et homogène. Ces critères échographiques sont en faveur de la bénignité.
4c : même patiente. Courbe de rehaussement après injection. Logiciel Visilog®, Noesis.
La prise de contraste est un peu plus retardée que celles des lésions malignes (> 20 secondes). Le rehaussement est également
moins intense que dans le cas de lésions malignes infiltrantes. La décroissance de la courbe est plus prolongée.
Fig. 5 - Même patiente que la figure 2.

Échographie avec injection de produit de contraste (CPS®,
Siemens ; SonoVue®, Bracco).
Une hypervascularisation intense à côté de la tumeur
(rehaussement péritumoral) est visible uniquement après
injection (têtes de flèches). Cette prise de contraste corres-
pond histologiquement à des lésions d’hyperplasie canalaire
atypique.
a b
Fig. 6 - Patiente de 35 ans. Tumeur phyllode bénigne.

6a : Échographie en mode B.
Le caractère homogène de la lésion, les contours réguliers et le renforcement postérieur sont évocateurs d’une lésion
bénigne.
6b : échographie avec injection de contraste (CPS®, Siemens ; SonoVue®, Bracco).
La lésion est très franchement hypervasculaire, de façon précoce après injection du produit. Le rehaussement est centrifuge.
Cependant il n’y a pas de vascularisation péritumorale, contrairement à ce que l’on peut observer en cas de lésion maligne.
L’analyse histologique est en faveur d’une tumeur phyllode. Il s’agit d’un faux positif, ce type de tumeur étant très vascularisé.
Des faux négatifs sont également possibles : (fig. 7). La cinquième lésion était plus volumi-
certaines lésions malignes de bas grade sont très neuse (30 mm), mais l’analyse du rehaussement
faiblement vascularisées ; de même, certaines vasculaire était gênée par l’hypoéchogénicité et
lésions volumineuses et très atténuantes ne sont l’atténuation particulièrement importantes du
pas bien visualisées en échographie, la forte atté- centre de la lésion (fig. 8). Quelques vaisseaux
nuation du faisceau ultrasonore gênant l’analyse tortueux étaient seulement visibles en périphé-
vasculaire en Doppler. L’injection de produit de rie. Ce caractère atténuant est lié à une quantité
contraste n’est pas discriminante dans ces cas importante de fibrose, qui peut se rencontrer
particuliers. Dans notre expérience, sur dans une faible proportion de cancers canalaires
48 lésions malignes, 5 seulement étaient hypo- ou lobulaires infiltrants, et qui est lié à une
vascularisées après l’injection de produit de hypoxie intratumorale (22). L’échographie en
contraste. Quatre de ces lésions étaient des carci- mode B et l’échographie de contraste ne sont pas
nomes canalaires infiltrants de grade SBR 1, de adaptées à ce type de lésion, bien que ces tumeurs
petite taille (moins de 10 mm de diamètre) soient particulièrement agressives et vascularisées
a b
Fig. 7 - Patiente de 53 ans. Carcinome tubuleux, de grade I.

7a : Échographie en mode B. La lésion est de petite taille (6 mm). En mode B, les caractéristiques échographiques sont sus-
pectes : contours microlobulés et atténuation postérieure du faisceau ultrasonore.
Le rehaussement après injection n’est pas visible. Les carcinomes tubuleux sont habituellement peu vascularisés, à croissance
lente, de bon pronostic, en particulier pour les lésions de bas grade. Dans ce cas, l’injection de produit de contraste n’a pas
été discriminante. Les lésions malignes du sein de très petite taille ou de bas grade sont mal analysées par échographie de
contraste et sont souvent des faux négatifs.
a b
Fig. 8 - Patiente de 84 ans. Cancer canalaire infiltrant, grade 2.

8a : échographie en mode B.
La lésion est volumineuse (40 mm) ; le centre de la tumeur est hétérogène et très hypoéchogène, avec une atténuation mar-
quée du faisceau ultrasonore.
La détection du rehaussement est gênée par la forte atténuation ultrasonore. Quelques vaisseaux irréguliers sont cependant
visibles à la périphérie de la lésion (flèches).
en histologie (22). D’autres méthodes d’image- out », correspond au passage du produit de

rie, comme l’IRM, semblent plus performantes contraste dans le réseau veineux par des shunts
pour l’appréciation de la taille et de la vasculari- artério-veineux qui n’existent pas en cas de
sation de ces lésions. lésions bénignes (3). Dans son étude, Jung
décrit une prise de contraste très prolongée
dans le temps (> 8 minutes) comme un signe
Aspects cinétiques très spécifique de malignité (16), rencontré
dans plus de 90 % de sa série. Cette prise de
L’aspect morphologique apparaît le plus impor- contraste retardée n’était, de plus, jamais
tant. Cependant, il faut tenir compte de la ciné- retrouvée dans les lésions bénignes. Ce rehaus-
tique de rehaussement des lésions mammaires, sement très prolongé dans le temps n’est pas
et des différents paramètres des courbes pour retrouvé dans d’autres études. Cependant, le
essayer de caractériser ces lésions et de différen- produit de contraste utilisé dans cette série
cier les lésions bénignes des lésions malignes. La (Optison®) a une longue durée de vie et pour-
prise de contraste (Wash-in) est rapide en cas de rait expliquer cette prise de contraste prolongée.
lésion maligne avec une décroissance rapide de La durée moyenne de rehaussement des lésions
la prise de contraste dans le temps (wash-out) malignes de cette série était en effet de
(fig. 9). Ce phénomène de lavage, ou « wash- 12 minutes.
Fig. 9 - Patiente de 48 ans. Cancer canalaire infiltrant trifo-

cal, grade 3. Adénopathie axillaire droite métastatique.
9a : Échographie avec injection de contraste (CPS®,
La tumeur de 10 mm initialement détectée sur la mammo-
graphie est hypervascularisée après l’injection du produit de
contraste, avec une hypervascularisation périphérique et
péritumorale suspecte.
9b : échographie avec injection de contraste (CPS®,
Dans le même quadrant, deux autres lésions hypervascu-
laires sont détectées après injection à distance de la première
lésion. Ces deux autres lésions présentent les mêmes carac-
téristiques de rehaussement que la tumeur primitive. c
9c : échographie du creux axillaire avec injection de
contraste (CPS®, Siemens ; SonoVue®, Bracco).
Une adénopathie palpable est visualisée. La prise de
contraste est intense, mais une zone tumorale moins vascu-
larisée est également visible (flèche). Ue défaut de rehausse-
ment dans le cortex d’une adénopathie peut être un signe
d’envahissement tumoral.
La cinétique de prise de contraste des lésions graphie et du Doppler pour la caractérisation des
bénignes est retardée dans le temps et le pic est lésions mammaires (23). Cependant, cette amé-
moins intense que dans le cas des lésions malignes lioration se ferait au détriment d’une perte de
(fig. 10). Des courbes de rehaussement peuvent sensibilité (24). Dans son étude, Zdemir (24) a
être tracées grâce à des logiciels disponibles sur les essayé de déterminer la valeur de l’échographie
échographes ou sur des stations de travail dépor- de contraste par comparaison avec l’échographie
tées. Des régions d’intérêt (ROI) sont dessinées sur en mode B et Doppler couleur simple. Il a essayé
la tumeur par l’opérateur (fig. 11). Des logiciels de de classer les lésions selon les critères BIRADS
recalage sur certaines machines peuvent replacer la pour le mode B, le Doppler énergie et l’échogra-
ROI au cas où les mouvements respiratoires de la phie de contraste sans et avec injection. Sur
patiente l’auraient déplacée. Contrairement à ce 69 lésions (28 malignes, 41 bénignes), l’injection
qui est connu en IRM du sein, le pic maximal de de produit de contraste améliorait significative-
rehaussement est atteint en moins de 15 secondes ment la spécificité (71 %) et la valeur prédictive
pour les lésions malignes (2 mn 30 pour l’IRM). Ce positive (70 %) des lésions classées BIRADS
délai très court peut être facilement détecté par le
4 seulement (suspectes de cancer) par rapport à
caractère dynamique « en temps réel » de l’écho-
l’échographie en mode B (39 % et 53 % respecti-
graphie de contraste du sein. Il est probable que,
grâce à cet outil, la connaissance de la perfusion des vement), mais diminuait la sensibilité et la valeur
lésions mammaires sera facilitée. prédictive négative des lésions classées BIRADS 3
(probablement bénignes) ou BIRADS 5 (sus-
pectes de malignité). Cependant, il est malgré
L’échographie de contraste du sein tout intéressant de constater que l’échographie
peut-elle être considérée comme de contraste du sein pourrait permettre de
un examen suffisamment pertinent pour réduire le nombre de biopsies inutiles réalisées
réduire le nombre de biopsies bénignes ? dans la catégorie BIRADS 4, qui regroupe un
nombre important de lésions mammaires ambi-
Il est certain, au vu des différentes études de la guës (de 5 à 95 % de malignité). D’autres auteurs,
littérature, que l’échographie de contraste amé- en revanche, constatent plutôt une amélioration
liore significativement la spécificité de l’écho- de la spécificité et de la sensibilité grâce à
a b
Fig. 10 - Patiente de 63 ans. Récidive locale quatre ans après une tumorectomie et irradiation du sein droit.
10a : Échographie en mode B.
Une masse de contours irréguliers (flèche), à limites convexes est visible dans une zone hyperéchogène, correspondant à un
foyer de cytostéatonécrose post-radique (tête de flèche). Cet aspect évoque en premier lieu une récidive locale.
L’intensité du rehaussement après injection de produit de contraste est en faveur du diagnostic de récidive.
Les lésions cicatricielles sont le plus souvent avasculaires.
l’injection de produit de contraste échogra- sein (30, 31). Cependant, la réalisation d’IRM du
phique (25). La variabilité des résultats des diffé- sein en urgence avant le début de la chimiothéra-
rentes études est très probablement liée à la dis- pie première est souvent difficile en raison de dif-
parité des techniques utilisées, des appareils ficultés de programmation des rendez-vous.
d’échographie ou du produit de contraste Plusieurs études ont évalué l’apport de l’écho-
injecté (5). En effet, il n’y a pas aujourd’hui de graphie avec injection de produit de contraste
réelle standardisation de la technique. dans l’appréciation de la perfusion tumorale
La place de l’échographie de contraste du sein avant et après chimiothérapie néo-adjuvante (32,
par rapport à l’IRM pour la caractérisation 33). L’injection de produit de contraste ultra-
lésionnelle peut également être discutée. L’IRM sonore permet d’augmenter la détection de vais-
du sein est devenue aujourd’hui très sensible seaux artériels dans plus de 94 % des cas des
mais manque encore de spécificité (de 77 à 85 % lésions malignes (33). Le bénéfice semble surtout
selon les auteurs) (26). Des travaux de comparai- être intéressant en post-thérapeutique, car l’in-
son IRM-échographie de contraste n’auraient jection de produit de contraste permet alors de
pas constaté d’amélioration de la faible spécifi- détecter plus facilement les vaisseaux artériels
cité de l’IRM par l’injection de produit de tumoraux résiduels, ou un reliquat tumoral actif,
contraste ultrasonore (6) : parmi 40 lésions facteurs de mauvais pronostic, nécessitant une
(23 cancers, 17 adénofibromes), un signal modification de la thérapeutique (34).
Doppler couleur était constamment retrouvé L’échographie de contraste du sein peut aussi
dans les lésions malignes et dans seulement permettre de détecter des lésions hypervascu-
68,7 % des fibro-adénomes après l’injection de laires résiduelles après d’autres thérapeutiques
produit de contraste (Se = 95,6 % ; Sp = 5,9 %). ciblées, comme la radiofréquence du sein (35).
Ni le nombre moyen de vaisseaux par tumeur, ni
le temps de rehaussement maximal ou la persis-
tance du rehaussement n’ont montré pourtant Bilan d’extension des cancers infiltrants
de différences significatives entre les lésions
bénignes et les lésions malignes. Mais dans cette La mammographie ou l’échographie en mode B
étude déjà ancienne, le produit de contraste uti- sont des examens d’imagerie souvent insuffisants
lisé était le Levovist®, qui, on le sait maintenant, pour le bilan d’extension des cancers infiltrants,
est moins adapté à la pathologie mammaire que en particulier si le sein est dense. L’IRM est
d’autres produits de contraste à persistance vas- aujourd’hui de plus en plus réalisée dans cette
culaire (27). De nouvelles études de comparaison indication, pour préciser la taille tumorale, l’en-
IRM-échographie de contraste à grande échelle vahissement ganglionnaire ou rechercher des
devraient permettre de répondre à cette question lésions multifocales ou multicentriques (36).
dans le futur. Pour les mêmes raisons d’accessibilité et de
temps précisées plus haut, il peut être intéressant
de réaliser le bilan d’extension local et ganglion-
Évaluation de la réponse naire grâce à l’échographie avec injection de pro-
à la chimiothérapie néoadjuvante duit de contraste. Il est alors nécessaire d’exami-
ner la totalité du sein, et le creux axillaire avant et
L’évaluation précoce de la réponse thérapeutique après l’injection du produit de contraste. Étant
est un élément déterminant pour le pronostic du donné la courte durée possible de l’examen après
cancer du sein (28). Les tumeurs de grande taille injection (moins de trois minutes), l’examen du
(> 3 cm) ou de haut grade sont habituellement sein et du creux axillaire peut s‘avérer difficile.
traitées par chimiothérapie première, dans le but Néanmoins, l’injection du produit de contraste
de réduire la taille tumorale et de permettre un permet de délimiter précisément les contours de
traitement conservateur, et de limiter le risque de la lésion, et de préciser la taille tumorale (fig. 12).
micrométastases circulantes (29). La mammo- On peut également détecter des lésions multifo-
graphie ou l’échographie en mode B peuvent être cales contiguës à la tumeur primaire, mais il n’est
des examens insuffisants pour l’évaluation de la habituellement pas possible de détecter de petites
taille tumorale et de la réponse au traitement, car lésions situées à distance de la lésion primaire.
ces lésions sont très denses et souvent mal limi- L’injection de produit de contraste pourrait être
tées en mammographie ou en échographie (28). intéressante pour la détection de métastases
L’IRM est aujourd’hui un examen de référence axillaires, et concurrencer la technique de biopsie
pour l’appréciation de la réponse tumorale à la du ganglion sentinelle (37, 38). L’injection de
chimiothérapie première dans le cancer du produit de contraste permet d’augmenter la
vascularisation des ganglions qui apparaissent référence dans cette indication, est performante ;
très échogènes et homogènes lorsqu’ils sont nor- de plus, la plupart des travaux sur ce sujet ne
maux (39). Des défauts de rehaussement intra- concernent que de très petites séries de patientes.
ganglionnaires sont visibles en cas d’envahisse- Il faudra donc certainement de plus grandes
ment ganglionnaire (fig. 13). Cette technique séries de patientes pour valider la place de l’écho-
serait aujourd’hui aussi performante que la tech- graphie du sein avec injection de produit de
nique de détection du ganglion sentinelle clas- contraste dans la recherche de récidive.
sique par injection de bleu patent ou de produit
de contraste isotopique, mais est plus facilement
utilisable et peu invasive (38). Ces résultats doi- Dépistage
vent cependant être validés sur de grandes séries
de patients. La mammographie est aujourd’hui le meilleur
examen pour le dépistage du cancer du sein.
L’échographie en mode B est un examen complé-
Recherche de récidive après traitement mentaire, surtout performant pour la détection de
conservateur de cancer du sein lésions dans des seins denses (densités 3 et 4 de la
classification BIRADS) (42). L’apport de l’écho-
Le risque de récidive après traitement conserva- graphie de contraste du sein pour le dépistage
teur de cancer du sein est estimé à 1 % par an. échographique de lésions suspectes n’est pas
L’IRM est aujourd’hui le meilleur examen pour prouvé actuellement. L’intérêt de cette technique
la recherche de récidive. Comme pour la caracté- serait de pouvoir détecter des lésions suspectes
risation lésionnelle ou le bilan d’extension, l’inté- visibles en IRM, et non détectées par mammogra-
rêt de l’échographie de contraste du sein pourrait phie et échographie, dans des populations à haut
se justifier par un moindre coût et une meilleure risque de cancer du sein, comme les femmes qui
accessibilité. Cependant, l’échographie de présentent des mutations des gènes BRCA1 et
contraste du sein est-elle performante après BRCA2. Aucune étude actuellement n’a évalué
radiothérapie et chirurgie, et peut-on distinguer cette indication. Cependant, dans notre expé-
de façon fiable les lésions cicatricielles des réci- rience, il apparaît très difficile de réaliser un exa-
dives tumorales ? men de dépistage par échographie de contraste,
Les lésions cicatricielles du sein peuvent avoir puisque le délai adéquat d’examen du sein est de
un aspect très suspect en échographie de mode B. moins de trois minutes. L’échographie de
En effet, ces lésions sont le souvent hypoécho- contraste du sein n’apparaît donc pas adaptée au
gènes et atténuantes, comme peuvent l’être éga- dépistage du cancer du sein. Cependant, l’intérêt
lement les lésions malignes. Cependant, elles de l’échographie de contraste pourrait être recon-
sont souvent rétractiles avec des bords plats ou sidéré lorsque de nouveaux produits de contraste
concaves, contrairement aux récidives dont les dédiés à l’imagerie superficielle seront disponibles.
bords sont le plus souvent convexes. C’est sur-
tout la présence d’une néoangiogenèse dans ou
en périphérie de la lésion qui va pouvoir orienter Conclusion
vers une récidive (fig. 14), car les lésions cicatri-
cielles sont avasculaires. Quelques études ont La place de l’échographie de contraste du sein
évalué l’échographie de contraste dans cette indi- n’est pas encore parfaitement définie dans la stra-
cation (40, 41). L’injection de produit de tégie diagnostique du cancer du sein. La caractéri-
contraste augmente de façon plus importante le sation lésionnelle est le domaine le mieux exploré
signal vasculaire des récidives par comparaison aujourd’hui. Les produits de contraste échogra-
aux lésions bénignes (40). Cependant, comme en phiques permettraient une meilleure analyse de la
IRM, il est possible d’observer des faux positifs, vascularisation des lésions malignes et seraient
plus fréquents en cas de granulome cicatriciel ou alors complémentaires de la mammographie ou
d’hématome partiellement organisé qui peuvent de l’échographie en apportant une information
être hypervascularisés en périphérie ; de même, pronostique, les lésions malignes fortement
les récidives qui se présentent sous la forme de hypervasculaires étant de moins bon pronostic
foyers de microcalcifications ne sont pas visibles que les lésions peu vascularisées. L’injection de
en échographie et peuvent donc être des faux produit de contraste peut aussi aider à la prise en
négatifs (41). La place de l’échographie de charge thérapeutique en évaluant la réponse
contraste dans cette indication n’est donc pas tumorale à la chimiothérapie néoadjuvante, en
encore bien définie, puisque l’IRM, examen de complément de la mammographie ou de
l’échographie, et plus facilement qu’en IRM. En Références

revanche, l’échographie de contraste du sein ne
semble aujourd’hui pas adaptée au dépistage du 1. Kedar RP, Cosgrove D, McCready VR et al. (1996)
cancer du sein. Microbubble contrast agent for color Doppler US : effect
La place de l’échographie de contraste du sein on breast masses. Work in progress. Radiology 198:
n’est pas encore parfaitement définie dans la stra- 679-86
tégie diagnostique du cancer du sein. Les caracté- 2. Albrecht T, Patel N, Cosgrove DO et al. (1998)
ristiques du rehaussement tumoral doivent être Enhancement of power Doppler signals from breast
précisées par des séries utilisant les équipements lesions with the ultrasound contrast agent EchoGen
adéquats et les produits de contraste de seconde emulsion : subjective and quantitative assessment. Acad
génération, car les premières séries sont trop Radiol 5 Suppl 1: S195-198; discussion S199
hétérogènes. Des logiciels permettant une ana- 3. Schneider BP, Miller KD (2005) Angiogenesis of breast
lyse fine des paramètres des courbes de rehausse- cancer. J Clin Oncol 23: 1782-90
ment pourraient également faciliter la reproduc- 4. Watermann D, Madjar H, Sauerbrei W et al. (2004)
tibilité. La technique d’acquisition est toujours Assessment of breast cancer vascularisation by Doppler
débattue, car les différents constructeurs ont ultrasound as a prognostic factor of survival. Oncol Rep
choisi des options techniques différentes pour 11: 905-10
l’émission et le recueil du signal. Il est évidem- 5. Schroeder RJ, Bostanjoglo M, Rademaker J et al. (2003)
ment aujourd’hui trop tôt pour conclure, et fina- Role of power Doppler techniques and ultrasound
lement le produit de contraste lui-même est un contrast enhancement in the differential diagnosis of
sujet en évolution constante. En effet, il y a une focal breast lesions. Eur Radiol 13: 68-79
énorme différence entre les première et seconde
6. Alamo L, Fischer U (2001) Contrast-enhanced color
générations et personne ne sait réellement quelle
Doppler ultrasound characteristics in hypervascular
en sera l’évolution dans les prochaines années.
breast tumors : comparison with MRI. Eur Radiol 11:
On peut résumer dès lors certains points : 970-7
– l’apport le plus évident des produits de 7. American College of Radiology (1995) (ed) Breast
contraste ultrasonores est probablement la Imaging reporting and data systems (BIRADS). VA:
caractérisation des lésions suspectes du sein. Si Reston
on considère cette indication, l’échographie de 8. Stuhrmann M, Schwarz T, Schietzel M (2001) Breast can-
contraste serait un bon complément de la mam- cer recurrence versus scar. Ultrasonographic differentia-
mographie et de l’échographie ; tion using Levovist as the contrast medium. Ultraschall
– l’évaluation du ganglion sentinelle est égale- Med 22: 2-6
ment un domaine où l’échographie de contraste 9. Cosgrove D (2004) Future prospects for SonoVue and
du sein pourrait avoir sa place ; CPS. Eur Radiol 14 Suppl 8: P116-124
– la détection des récidives et la différencia- 10. Madjar H, Prompeler HJ, Sauerbrei W et al. (1994) Color
tion entre une cicatrice et une récidive pour- Doppler flow criteria of breast lesions. Ultrasound Med
raient être un apport complémentaire de l’écho- Biol 20: 849-58
graphie de contraste du sein ; 11. Engels K, Fox SB, Whitehouse RM et al. (1997) Distinct
– enfin, l’évaluation des patientes traitées par angiogenic patterns are associated with high-grade in situ
chimiothérapie première serait une bonne indi- ductal carcinomas of the breast. J Pathol 181: 207-12
cation. Dans ce cas, l’échographie de contraste 12. Del Cura JL, Elizagaray E, Zabala R et al. (2005) The Use
serait une technique plus simple, moins coûteuse of Unenhanced Doppler Sonography in the Evaluation of
et plus facile à organiser que l’IRM ; Solid Breast Lesions. Am J Roentgenol 184: 1788-94
– a contrario, il paraît peu certain que l’écho- 13. Jung EM, Jungius KP, Lenhart M et al. (2004) Tissue har-
graphie de contraste puisse jouer un rôle impor- monic imaging (THI) and contrast harmonic imaging
tant dans le dépistage du cancer du sein dans les (CHI) for sonographically guided vacuum-assisted
années à venir. biopsy of mammographically occult breast tumors. Rofo
Cependant, comme la technique progresse 176: 1416-22
très rapidement, il est très difficile d’anticiper le 14. Kook SH, Kwag HJ (2003) Value of contrast-enhanced
rôle exact de chaque technique dans le futur. power Doppler sonography using a microbubble echo-
L’analyse attentive de la littérature sera indispen- enhancing agent in evaluation of small breast lesions. J
sable pour avoir une vue précise de l’apport des Clin Ultrasound 31: 227-38
produits de contraste ultrasonores dans l’étude 15. Chaudhari MH, Forsberg F, Voodarla A et al. (2000)
de la pathologie mammaire. Breast tumor vascularity identified by contrast enhanced
ultrasound and pathology : initial results. Ultrasonics 38: 30. Warren RM, Bobrow LG, Earl HM et al. (2004) Can
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Imagerie ultrasonore
de la perfusion cérébrale1
G. Seidel, K. Meyer-Wiethe
Historique cinétiques du bolus, de diminution et de remplis-

sage) sont utilisées pour évaluer la perfusion céré-
L’échographie transcrânienne et duplex, rehaussée brale par imagerie ultrasonore de contraste.
par le contraste et basée sur le Doppler des artères
cérébrales basales, est une méthode bien établie
pour recueillir des informations sur l’état de la Cinétiques obtenues
macrocirculation cérébrale. À cause de la faible à partir d’un bolus
concentration en érythrocytes et d’un faible flux
sanguin variant entre 1 et 10 mm/s, le flux sanguin En utilisant l’imagerie non linéaire triggée à haut
de la microcirculation cérébrale ne peut être IM, un fort signal de contraste de perfusion céré-
détecté avec les techniques Doppler convention- brale est obtenu même au travers du crâne. Afin
nelles. Cette difficulté peut être éliminée en détec- d’obtenir un intervalle de temps suffisant pour
tant la signature non linéaire des microbulles permettre un remplissage de la zone d’intérêt
d’agent de contraste ultrasonore (ACU) présentes par l’agent de contraste après sa destruction par
dans le champ ultrasonore. Dans le cadre de l’ima- les ultrasons, une cadence d’acquisition com-
gerie de perfusion transcrânienne, l’atténuation de prise entre 0,25 et 4 Hz doit être observée. Ceci
l’énergie ultrasonore par l’os temporal nécessite conduit à une détérioration de la résolution tem-
l’application de techniques à index mécanique porelle comparée aux techniques d’imagerie
(IM) élevé. En utilisant une faible fréquence de conventionnelles en temps réel (15 et 20 Hz),
répétition de l’impulsion, entre 0,25 et 4 Hz, afin utilisées pour l’imagerie de la macrocirculation.
de permettre le remplissage des vaisseaux après la La théorie de la mesure de la perfusion des
destruction des bulles, les signaux provenant des tissus à la suite de l’injection d’un bolus de
agents de contraste peuvent être détectés non seu- contraste est dérivée de la méthode de dilution
lement dans les larges vaisseaux, mais aussi dans la de l’indicateur. La quantification de la perfusion
microcirculation. nécessite de mesurer les courbes de transit pri-
La perfusion est définie comme le flux (quan- maire de l’artère afférente ainsi que des vaisseaux
tité de sang passant pas unité de temps) par efférents afin que les aires sous les courbes soient
volume de tissu. Jusqu’à présent, en raison de calculées. De telles mesures ne peuvent être réa-
limitations physiques telles que les interactions lisées par l’imagerie ultrasonore de perfusion
entre les ultrasons et les bulles, la dépendance avec cérébrale. En effet, dans de nombreux cas, les
la profondeur ainsi que les phénomènes d’ombre vaisseaux d’entrée (ou de sortie) ne peuvent être
acoustique, la mesure quantitative non invasive de explorés sur un même plan d’imagerie. De plus,
la perfusion cérébrale par contraste ultrasonore l’atténuation ainsi que les phénomènes d’ombre
n’est pas encore possible. Néanmoins, les rendent une mesure quantitative impossible.
méthodes de contraste offrent une approche Dans la plupart des études cliniques, les infor-
simple pour l’estimation qualitative de la perfu- mations durant la phase d’arrivée et la phase
sion cérébrale. Actuellement, trois méthodes (les d’élimination des courbes de temps-intensité
1. Traduit de l’anglais par P. Palanchon.

(TIC) ou des séquences d’images obtenues après gerie de la perfusion cérébrale chez l’homme.
l’injection d’un bolus de contraste ont été analy- Aucun événement indésirable majeur n’a été
sées afin de mesurer le flux sanguin cérébral local mentionné dans les nombreuses études publiées,
(fig. 1). Différents paramètres peuvent être extra- incluant plus de 200 sujets, portant sur l’analyse
its de ces courbes, incluant l’intensité du maxi- de la perfusion cérébrale et utilisant ces agents de
mum (PI), le ratio de rehaussement du signal contraste.
(PSI), le temps mis pour atteindre le pic maximal Jusqu’à présent, seules deux études portent
(TTP), l’aire sous la courbe (AUC), le gradient sur l’imagerie de perfusion par ultrasons sur des
positif (PG : pente de la phase d’arrivée), la lar- volontaires sains en utilisant l’IRM de perfusion
geur du rehaussement (PW : largeur totale à 90 % en tant que référence (Contrast burst imaging et
de l’intensité maximale), la largeur à mi-hauteur Time variance imaging ainsi que l’imagerie har-
de l’intensité maximale (FWHM) et le temps de monique à IM élevé (13, 14)). Pour ces deux
transit moyen (MTT). Ces paramètres de TIC études, le TTP et pour une étude l’aire sous la
peuvent être codés en couleurs en images para- courbe de l’imagerie de perfusion ultrasonore
métriques afin de faciliter l’identification des per- ont montré une bonne corrélation avec le temps
turbations de perfusion (1) (fig. 2). pour le maximum mesurée par l’IRM de perfu-
De nombreuses études sur la visualisation de sion. Dans les études cliniques portant sur des
la perfusion cérébrale après l’injection de patients à la phase aiguë de l’AVC, la plupart des
contraste ont été publiées depuis 1998 (2-17). études ont utilisé les cinétiques d’un bolus de
Ces études ont été principalement réalisées avec contraste avec différentes modalités d’imagerie
des techniques d’imagerie harmonique en échelle harmonique (imagerie harmonique, modulation
de gris (conventionnelle, modulation d’ampli- de puissance et imagerie par inversion de
tude ou inversion d’impulsion), analysant les pulse) (18-28). Avec les nouvelles et plus sen-
cinétiques du bolus. Dans certaines études, des sibles technologies ultrasonores à impulsions
techniques Doppler couleur fondamental, basées multiples, il est devenu possible d’analyser la
sur le Doppler puissance et la destruction des perfusion cérébrale non seulement dans
agents de contraste, ont été utilisées (Contrast l’hémisphère homolatéral mais aussi dans l’hé-
burst imaging et Time variance imaging). Les misphère controlatéral au sein d’une seule inves-
technologies à impulsions multiples, plus récem- tigation améliorant la géométrie du plan d’inso-
ment développées, semblent supérieures pour nification et surmontant les artefacts de champ
l’analyse de la perfusion cérébrale. Les produits proche (27). L’utilisation de cette approche
de contraste ultrasonores commercialisés tels nécessite de prendre en compte de nouveaux
Levovist® (Schering, Berlin, Allemagne), artefacts (calcification de la glande pinéale et du
Optison® (Amersham Health, Oslo, Norvège) et plexus choroïdien, des ventricules latéraux cau-
SonoVue® (Bracco, Milan, Italie) ont montré des sant des artefacts d’ombres).
propriétés de contraste intéressantes pour l’ima-
Différents paramètres cinétiques du bolus
acquis à partir des régions cérébrales isché-
miques ont été comparés avec le scanner au cours
de la phase aiguë de l’AVC. Une combinaison de
l’intensité maximale PI et du TTP apparaît être la
plus utile pour la détection de la zone d’infarctus,
intensity
avec une sensibilité comprise entre 75 % et 86 %

et une spécificité entre 96 % et 100 % (20, 25).
Dans des études plus récentes, des images para-
métriques codées en couleurs ont été éva-
luées (28, 29). Elles ont fourni des informations
PSI
PI
sur les données obtenues à partir du TIC dans

tous les pixels évalués, facilitant ainsi la visualisa-
tion du degré de perfusion (29). Bien que l’artère
nourricière soit visualisée en codage couleurs,
dans 13 à 14 % des patients atteints d’un AVC
Fig. 1 - Cinétiques du bolus. Représentation schématique ischémique aigu, un déficit de la perfusion dans
des différents paramètres de la courbe de temps-intensité le territoire de l’artère cérébrale moyenne a pu
(CTI) après l’injection d’un bolus d’agent de contraste être identifié avec l’imagerie de perfusion para-
ultrasonore (ACU). métrique (20, 29). Les zones de réduction du
Imagerie ultrasonore de la perfusion cérébrale 213
Fig. 2 - Imagerie paramétrique. Scanner et imagerie paramétrique de perfusion cérébrale obtenues respectivement à 31,5
heures et 6,5 heures, après l’apparition des symptomes d’un accident vasculaire sylvien gauche (patient de 66 ans avec occlu-
sion sylvienne). Le scanner montre une large zone d’infarcissement dans le territoire de l’artère sylvienne avec transforma-
tion hémorragique. L’imagerie de perfusion ultrasonore (Cadence Contrast Pulse Sequencing (CPS), Siemens Sequoia 512,
bolus de SonoVue® 2,4 mL) a été réalisée des deux côtés (homolatéral = bleu, controlatéral = vert). L’imagerie paramétrique
codée en couleurs était calculée pour les paramètres suivants de la courbe de rehaussement : PPI : intensité du pic ; TTP :
temps jusqu’au maximum ; AUC : aire sous la courbe ; PG : gradient de remplissage. Les marges en jaune signalent la zone
d’amplitude réduite du signal (concentration faible de l’agent). Les marges en blanc indiquent le rehaussement retardé.
signal (au-dessous de 50 % de l’intensité nor- linéaire, le seul paramètre extrait du TIC est
male) sont significativement corrélées avec la l’amplitude du signal décroissant depuis le début
zone d’infarctus dans le suivi par CT et à la sévé- de la séquence de destruction jusqu’au nouvel
rité des symptômes de l’AVC à la phase initiale état d’équilibre de remplissage et de destruction.
ainsi que quatre mois plus tard (27). Le délai Le modèle exponentiel simple fournit la demi-
(> 3 secondes) du TTP n’est pas significative- vie de la TIC. Dans l’approche CODIM, un coef-
ment relié à l’aire d’infarcissement ni aux consé- ficient de destruction et de reperfusion est cal-
quences cliniques pour le patient. Dans une culé, le coefficient de perfusion étant corrélé à la
récente étude, la valeur positive prédictive du perfusion.
TTP chez les patients souffrant d’une ischémie En comparant ces trois modèles dans le cadre
sévère était de 100 %. de l’analyse de la TIC avec un fantôme simulant
D’autres études basées sur l’injection d’un la circulation cérébrale, les résultats les plus
bolus de contraste ont été réalisées sur un petit robustes sont ceux trouvés avec le modèle
nombre de patients souffrant d’un AVC aigu en linéaire (38). Chez les sujets sains, il a été démon-
utilisant le Xenon-CT (21), l’IRM (23, 24) ou le tré que le modèle exponentiel simple pouvait
CT (19, 22, 27) comme méthodes de référence. être utilisé pour analyser la perfusion (8). Dans
Ces cas rapportés démontrent le potentiel des l’étude réalisée par Kern et al., l’imagerie de
modalités spécifiques au contraste pour l’évalua- diminution après l’injection d’un bolus de
tion des perfusions cérébrales pathologiques uti- SonoVue® a été évaluée dans la phase précoce de
lisant l’imagerie de contraste ultrasonore. l’accident ischémique (< 24 h) et comparé à
Quelques études sur l’imagerie ultrasonore de l’IRM de perfusion (39). Cette étude souligne le
perfusion ont été réalisées chez des patients ayant potentiel diagnostique de cette technique d’ima-
subi une hémicraniectomie (18, 22, 26). Dans ces gerie rapide pour obtenir des informations sur
cas précis, le Doppler harmonique avec des fré- les régions de perfusion réduites dans la phase
quences de réception élevées semble être supé- précoce de l’AVC ischémique. L’avantage de
rieur à l’imagerie harmonique en échelle de l’imagerie de diminution comparée à la méthode
gris (18). En théorie, lorsque l’on utilise un sys- du bolus réside dans l’acquisition rapide des
tème d’imagerie à haut MI, l’insonification séquences d’image et la possibilité d’effectuer
directe du cerveau sans l’interposition du crâne différents plans d’insonification au cours d’une
(qui réduit l’énergie ultrasonore) pourrait être même infusion de produit de contraste ou dans
préoccupante en produisant des cavitations et la phase d’élimination après l’injection d’un
des ruptures de capillaires (31-34). bolus, ce qui conduit à une procédure d’imagerie
plus efficace.
Cinétiques de diminution
Cinétique de remplissage
Les cinétiques de diminution sont basées sur la
destruction des agents de contraste avec une Des impulsions ultrasonores à MI élevé causent
vitesse d’acquisition constante et un MI élevé. La la destruction des microbulles dans le champ
TIC décroît jusqu’à un nouvel état de stabilité, d’insonification. Pour une infusion de contraste
déterminé par l’équilibre entre la destruction et constante donnée, de nouvelles microbulles vont
la reperfusion d’agent de contraste qui dépend entrer dans le champ ultrasonore à une vitesse
aussi de la vitesse d’acquisition et de la quantité fonction de la perfusion cérébrale. Les bulles
d’agent de contraste injectée (fig. 3). À cause du vont remplir ce volume de tissu en fonction du
court temps d’échantillonnage requis (1- débit sanguin local. Deux méthodes ont été déve-
10 secondes), les cinétiques de diminution peu- loppées pour déterminer le débit sanguin local
vent être analysées, soit avec une injection de avec l’imagerie de remplissage. La première
bolus, soit par infusion continue (7, 8). méthode, référencée comme une imagerie de
Trois modèles mathématiques d’analyse des remplissage après flash de destruction, utilise un
courbes de diminution ont été utilisés : un faible IM (destruction minime) avec une vitesse
modèle exponentiel simple (8, 35), un modèle d’acquisition constante élevée afin d’enregistrer
exponentiel complexe qui assume une phase de la cinétique de remplissage en temps réel suivant
destruction et une phase de reperfusion entre la destruction des agents de contraste ultraso-
deux impulsions successives (CODIM (7, 36) et nore avec une impulsion destructrice de IM
un modèle linéaire (38). Dans le cas du modèle élevé (40- 42). La seconde méthode (fig. 4)
intensity
ȕ * Intensity [I]
I A (1 e ( E t ) )
B / I(S)
Pulsing Interval [t]
1 2 3 4 5 6 7 8 frames
Fig. 4 - Cinétiques de remplissage. Diagramme schématique
Fig. 3 - Cinétiques de diminution. Schéma des cinétiques de des cinétiques de remplissage à IM élevé avec des intervalles
diminution du contraste pour l’estimation de la perfusion de temps croissant. Après la destruction des bulles par une
cérébrale. β = ln2/demi-durée de vie, B = intensité de base impulsion ultrasonore destructrice, un intervalle croissant
(modèle exponentiel), équivalent à I(s) = intensité à l’état entre deux impulsions ultrasonores conduit à une augmen-
d’équilibre (modèle linéaire). La ligne en pointillé indique tation du degré de remplissage de la région par les bulles
les deux composantes (phase de destruction et phase de entre deux impulsions qui peut être détecté en tant qu’aug-
reperfusion) du modèle CODIM (54). mentation du signal. L’intervalle d’impulsion résultant peut
être évalué par un modèle exponentiel. I = intensité,
A = plateau de l’intensité l’écho, β = taux constant détermi-
nant le taux d’augmentation de l’intensité de l’écho,
t = intervalle d’impulsion.
détecte l’accroissement de l’intensité du contraste en infusion. Une longue période d’exa-

contraste (i.e. le taux de remplissage de l’agent de men est plus difficile à mettre en œuvre pour les
contraste) entre les images obtenues avec des patients agités présentant un AVC aigu. Les tech-
impulsions ultrasonores destructrices avec des niques à faible IM pourraient réduire le temps
intervalles entre les pulses augmentant progres- d’examen mais jusqu’à présent aucune étude
sivement (vitesse d’acquisition décroissante), de publiée ne prouve que les techniques à faible IM
50 ms à 8 000 ms (9, 35, 43, 44). Dans les deux sont adaptées à l’exploration transcrânienne.
cas, le comportement des cinétiques de remplis-
sage peut être estimé avec une courbe exponen-
tielle. Le taux constant β qui est défini comme la Conclusion
pente de la courbe exponentielle est directement
corrélé à la vitesse de déplacement des micro- Jusqu’à présent, il n’est pas évident de savoir
bulles. Le volume sanguin circulant est relié, quelle cinétique ni quel paramètre est le plus
quant à lui, au plateau de l’intensité de important pour l’analyse de la perfusion céré-
l’écho (A). Le produit des deux (A β) est associé brale chez des sujets sains. Théoriquement, les
au débit sanguin et appelé la valeur F (44). Les paramètres dépendant du temps, comme l’inten-
études animales utilisant l’approche d’un IM sité du maximum (cinétique du bolus), la demi-
élevé permettent de détecter l’augmentation du vie, le coefficient de perfusion (la cinétique de
débit cérébral induit par acétazolamide (45). diminution) ou la valeur b (cinétique de rem-
Dans une étude effectuée sur des volontaires plissage), pourraient être plus utiles que les para-
sains, il a été démontré que l’imagerie par IM mètres dépendants de l’amplitude, ces derniers
élevé est aussi possible chez l’homme (43). dépendant aussi de la profondeur d’insonifica-
Les paramètres des courbes TIC peuvent être tion. Les images paramétriques de certains para-
visualisés sous la forme d’images paramétri- mètres du TIC facilitent l’évaluation de perfu-
ques (43). L’avantage de l’évaluation des ciné- sion cérébrale locale.
tiques de remplissage réside dans le fait que la Derrière le potentiel élevé de l’imagerie de
valeur F est corrélée avec la perfusion cérébrale. perfusion ultrasonore en tant que méthode d’es-
Les désavantages résident dans les longs temps timation de la perfusion cérébrale rapide et
d’investigation (jusqu’à 3 minutes) pour l’ap- semi-invasive, il existe des inconvénients tels que
proche à IM élevé qui est utilisée en neurosono- les artefacts d’insonification qui apparaissent
logie et dans la nécessité d’injecter des agents de chez la plupart des patients indépendamment du
modèle cinétique choisi ainsi que des effets 2 different techniques of data acquisition. J Ultrasound
secondaires potentiels des nouveaux agents de Med 23: 1035-40
contraste, ce qui restreint l’utilisation de ces sub- 11. Eyding J, Wilkening W, Reckhardt M et al. (2004)
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en pathologie musculo-squelettique
M. Morel, N. Boutry, C. Musielak-Zanetti et A. Cotten
Introduction sondes linéaires de haute fréquence pour étudier,

avec le maximum de résolution spatiale, les tis-
En échographie musculo-squelettique, le recours sus superficiels et d’exercer avec la sonde une
aux produits de contraste ultrasonores reste pression modérée pour limiter l’occlusion méca-
dévolu à la recherche clinique (1). L’objectif de nique des microvaisseaux de surface. Les sondes
l’échographie de contraste est de déceler, avec utilisées en pathologie musculo-squelettique
plus de sensibilité que le mode Doppler énergie oscillent habituellement entre 7 et 13 Mhz.
seul, la présence de microvaisseaux au sein de Cependant, ces hautes fréquences dépassent lar-
structures peu vascularisées à l’état normal, tra- gement les fréquences moyennes de résonance
duisant ainsi une néoangiogenèse.
des microbulles et n’exploitent donc que partiel-
Jusqu’à présent, la majorité des travaux a
lement les propriétés des agents de contraste.
porté sur la détection des synovites au cours de
la polyarthrite rhumatoïde, l’évaluation de leur Ainsi, la fréquence moyenne de résonance du
agressivité et leur suivi sous traitement. Levovist®, produit de contraste de première
génération, est de 2,5 MHz, celle du SonoVue®,
produit de seconde génération, est en moyenne
de 4,5 MHz. D’où la nécessité d’injecter une plus
Problèmes posés par l’étude grande quantité de microbulles par bolus,
échographique de contraste puisque l’intensité du signal ultrasonore réfléchi
en pathologie musculo-squelettique est proportionnelle à la concentration locale de
microbulles dans la fenêtre étudiée. Celle-ci doit
L’échographie de contraste appliquée à l’appareil d’ailleurs être réduite au minimum. Avec le
locomoteur présente des singularités par rapport SonoVue®, il semble conseillé d’injecter la tota-
aux autres domaines d’application traités par lité de l’ampoule (4,8 mL) par bolus et par struc-
ailleurs dans cet ouvrage. Sans doute sont-elles à ture étudiée (articulation, enthèse), alors que les
l’origine du développement plus lent et plus
doses usuelles pour l’étude hépatique ou rénale
limité des produits de contraste ultrasonores
sont plutôt de 2,4 mL par bolus répétable.
dans ce domaine. L’arrivée de produits de
contraste de seconde génération, couplée aux Cosgrove constate toutefois la capacité « surpre-
progrès des appareils d’échographie, permet nante » des microbulles à résonner en réponse
d’envisager la multiplication des études cliniques aux hautes fréquences ultrasonores (2) !
et l’apparition future de nouvelles applications. L’étalement en diamètre des microbulles contri-
Quels étaient (sont) donc les obstacles au bue vraisemblablement à cette performance
développement de l’échographie de contraste en (rappelons que le diamètre des microbulles est
imagerie musculo-squelettique ? Deux écueils inversement lié à leur fréquence de résonance).
principaux : le caractère très superficiel des Ainsi, la taille des microbulles de SonoVue® est
structures à étudier (membrane synoviale, comprise entre 1 et 10 microns, ce qui aboutit à
enthèses…) et la lenteur des flux vasculaires à une gamme de fréquences de résonance com-
détecter. A priori, il suffit d’avoir recours à des prise entre 1 et 10 MHz.
Par ailleurs, en pathologie musculo-squelet- génération. Plus stables, ces produits résonnent
tique, le but des examens de contraste est de sous l’effet d’ondes ultrasonores de bas index
détecter, avec le maximum de sensibilité et de mécanique (0,02 < IM < 0,2). L’imagerie conser-
précision, la présence de microvaisseaux à flux vative permet d’étudier le rehaussement des
lents. Il s’agit d’études semi-quantitatives ou structures en temps réel pendant plusieurs
quantitatives du rehaussement, à visée soit dia- minutes. Il s’agit d’une imagerie harmonique,
gnostique (présence ou non d’une hyperhémie c’est-à-dire en mode non linéaire, dont le but est
au sein des structures étudiées), soit pronostique d’augmenter le rapport du signal rétrodiffusé par
(degré d’hypervascularisation à caractère péjora- l’agent de contraste sur le signal provenant des
tif), voire dans un but de suivi thérapeutique tissus environnants (CTR : Contrast to Tissue
(diminution ou régression de l’hyperhémie). Ratio).
D’où l’intérêt des produits de contraste par rap- En résumé, en pathologie musculo-squelet-
port à l’échographie en mode Doppler énergie tique, les études de contraste avec le Levovist® ont
simple. La taille des microbulles et l’appareillage été réalisées en mode Doppler énergie conven-
sont adaptés à la mise en évidence de microvais- tionnel, et basées sur la destruction des micro-
seaux de l’ordre de 50 microns (3). Le caractère bulles (risques d’artefacts de blooming, durée
strictement intravasculaire des microbulles en limitée de l’examen). Celles effectuées avec le
fait de véritables marqueurs de la vascularisation, SonoVue® ont eu recours à une imagerie harmo-
à la différence du gadolinium en IRM qui diffuse nique à bas index mécanique, soit mono-impul-
également dans les espaces extracellulaires. sionnelle, soit multi-impulsionnelle en inversion
Cependant, la fiabilité des études échogra- de phase (peu d’artefacts de blooming, durée
phiques de contraste dépend hautement des d’examen : 5 minutes en moyenne par bolus).
réglages de l’appareil et de leur maintien à l’iden-
tique pendant l’examen. La PRF est générale-
ment choisie entre 750 et 1 000 Hz. Toutefois, de Polyarthrite rhumatoïde
ce fait, l’examen est très sensible aux artefacts de
mouvement du patient ou de l’opérateur qui doit La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent
maintenir la sonde fixe pendant toute la durée de des rhumatismes inflammatoires chroniques,
l’étude sous peine de créer de faux hypersignaux avec une prévalence de 0,8 % en Europe et
non vasculaires. Le filtre est en général bas et la Amérique du Nord. Le pronostic de ce rhuma-
persistance moyenne ou basse. La faiblesse des tisme très destructeur a été bouleversé par le
flux à rechercher justifie également la quantité de développement récent de nouvelles thérapeu-
produit de contraste à injecter. tiques (anti-TNF α notamment) susceptibles de
Quelle a été l’évolution technologique ? On réduire ou de stopper le processus de destruction
peut, en réalité, distinguer deux phases : articulaire. Ces traitements sont d’autant plus
– la plupart des études avec contraste ont été efficaces qu’ils sont administrés tôt, avant que les
réalisées avec le Levovist®, produit de contraste dégâts articulaires ne soient trop avancés. Le dia-
de première génération contenant de l’air, de gnostic précoce de cette affection représente
faible stabilité. L’imagerie ultrasonore repose sur donc un enjeu essentiel pour le pronostic,
la rupture des microbulles sous l’effet d’impul- notamment fonctionnel, des patients.
sions ultrasonores d’index mécanique élevé (IM Ce rhumatisme se caractérise par une syno-
> 0,7). Ainsi, les études avec Levovist® portant vite polyarticulaire dont les sites de prédilection,
sur la vascularisation synoviale de patients au début de la maladie, sont les articulations du
atteints de polyarthrite rhumatoïde ont eu poignet, de la main et de l’avant-pied.
recours à ce mode d’imagerie intermittente Histologiquement, on observe une vasodilata-
(index mécanique non rapporté dans les articles) tion périarticulaire suivie d’une hyperplasie
en mode Doppler énergie, avec les mêmes synoviale associée à une angiogenèse (13). Le
réglages que l’examen sans contraste (4-9). Cette pannus synovial inflammatoire détruit ensuite
imagerie destructive intermittente a également l’os adjacent (érosions marginales) et le cartilage
été utilisée pour calculer la perfusion de tumeurs articulaire.
des tissus mous (10).
– les premières études avec SonoVue® ont été Mode B
récemment publiées (11, 12). Elles ont employé
de nouvelles séquences d’imagerie dédiées aux L’échographie en mode B permet d’évoquer le
produits de contraste ultrasonores de seconde diagnostic de synovite devant un épaississement
Échographie de contraste en pathologie musculo-squelettique 221
synovial peu ou pas compressible sous la sonde,

le plus souvent discrètement hypoéchogène
(mais parfois hyper- ou isoéchogène) (fig. 1).
Mais sa différenciation avec un éventuel épan-
chement articulaire liquidien associé peut s’avé-
rer difficile (11, 14, 15). En outre, le caractère
actif ou non de la synovite ne peut être précisé
sur cet examen. Fig. 1 - Coupe échographique longitudinale en mode B de la
Des ténosynovites sont fréquemment retrou- face dorsale de la deuxième articulation métacarpo-phalan-
vées et concernent en priorité, à la main, les ten- gienne chez un patient présentant une polyarthrite rhuma-
dons extenseurs. Les ténosynovites exsudatives se toïde débutante, montrant une synovite. Épaississement
synovial avec aspect bombant de l’extrêmité proximale du
caractérisent par un épanchement liquidien ané-
récessus métacarpien (flèche) et distension du récessus pha-
chogène au sein de la gaine tendineuse ; les téno- langien (tête de flèche) (M : deuxième tête métacarpienne ;
synovites prolifératives sont définies par un P1 : base de la phalange proximale).
épaississement hypoéchogène de la gaine syno-
viale. Les deux aspects peuvent être associés. Le
tendon conserve le plus souvent une échostruc-
ture normale, mais peut également faire l’objet
de rupture partielle, voire complète.
L’échographie en mode B détecte plus d’éro-
sions marginales que les radiographies, en tout
cas aux articulations métacarpo-phalangiennes
(MCP) et interphalangiennes proximales (IPP),
notamment pour les polyarthrites rhumatoïdes
débutantes (16). Elles se traduisent par une rup-
ture corticale ou un défect osseux de limites
anfractueuses, visible dans deux plans (transver-
sal et longitudinal) avec un artefact de réverbéra-
tion postérieur (fig. 2). Fig. 2 - Coupe échographique longitudinale en mode B de la
face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale
du deuxième rayon chez un patient présentant une polyar-
Mode Doppler énergie thrite rhumatoïde. Érosion osseuse (flèche) de la tête de la
phalange proximale (P1). Synovite de l’interphalangienne
Le but du mode Doppler énergie en échographie proximale (têtes de flèche).
(plus sensible aux flux lents que le mode Doppler
couleur) est de détecter l’hyperhémie synoviale :
on observe alors des hypersignaux couleur en
Doppler au sein de la synoviale épaissie (fig. 3). Il
existe au genou et à la hanche une bonne corré-
lation entre l’hypervascularisation synoviale
Doppler et les données histologiques, c’est-à-dire
la densité des vaisseaux sanguins de la membrane
synoviale (17, 18). L’hypervascularisation définit
le caractère actif de la synovite. A contrario, l’ab-
sence de signaux Doppler sous-capsulaires est en
faveur d’un épanchement articulaire ou d’une
synovite inactive.
Faire la différence entre épanchement et
synovite inactive est cependant parfois impos-
sible lorsque l’échographie simple ne retrouve
Fig. 3 - Coupe échographique longitudinale de la face dor-
pas toutes les caractéristiques de l’épanchement sale du carpe en mode Doppler énergie chez un patient pré-
articulaire en termes d’échogénicité ou de com- sentant une polyarthrite rhumatoïde active. Notez les signes
pressibilité (voir plus haut), et que l’épaississe- de prolifération active de la synoviale radiocarpienne (tête
ment intra-articulaire est hypo- ou isoéchogène de flèche) (R : radius ; L : lunatum) et médiocarpienne
mais sans vascularisation décelable au (flèche) (C : capitatum) sous forme d’un hypersignal cou-
Doppler (11). leur au Doppler énergie.
Plusieurs méthodes ont été proposées pour Échographie de contraste

quantifier la réponse au traitement :
L’injection de produit de contraste ultrasonore
– méthode semi-quantitative par comparai- permet de déceler les microvaisseaux de la mem-
son aux tissus mous de voisinage (0 = absence de brane synoviale inflammatoire, considérés jus-
perfusion synoviale ; 1 = perfusion synoviale qu’ici comme indécelables à l’état normal. Après
minime : < un tiers de la synoviale ; 2 = perfusion un délai de circulation d’une vingtaine de
synoviale modérée : entre un tiers et deux tiers de secondes, ils apparaissent comme des hypersi-
la synoviale ; 3 = perfusion synoviale intense : gnaux de couleur en mode Doppler énergie, ou
> deux tiers de la synoviale) (19) ; hyperéchogènes en mode de gris. Une seule arti-
– méthode quantitative par décompte infor- culation peut être étudiée par bolus. Les études
matisé des pixels colorés (20, 21) ; ont essentiellement porté sur les MCP, IPP, les
poignets et les genoux (4, 5, 6, 9, 11), plus rare-
– évaluation quantitative du volume et de
ment sur les coudes, épaules et chevilles (8, 11).
l’inflammation de la synoviale par le calcul d’une
La synovite active est alors définie comme un
« fraction de pixels de couleur » (décompte de
épaississement tissulaire intra-articulaire peu ou
pixels couleurs rapporté au nombre total de
pas compressible, comportant un signal Doppler
pixels dans la zone d’intérêt), et calcul en
ou un rehaussement après contraste. La synovite
Doppler pulsé d’un index de résistance
inactive se caractérise par un épaississement
moyen (22).
intra-articulaire peu ou pas compressible, sans
Cependant, le mode Doppler énergie seul signal Doppler ou rehaussement après contraste.
manque encore de sensibilité pour les capillaires L’épanchement correspond à du matériel hypo-
de taille inframillimétrique. Il ne montre que des ou anéchogène intra-articulaire mobile et com-
signaux vasculaires d’intensité supérieure au pressible, sans signal Doppler ou rehaussement
seuil du filtre choisi pour exclure le bruit. Ainsi, après contraste (fig. 4). Une étude récente (12)
l’absence de signal en mode Doppler énergie utilisant le SonoVue® à bas index mécanique
peut être interprétée comme l’absence réelle démontre le gain diagnostique de l’échographie
d’inflammation synoviale ou comme une aug- de contraste par rapport à l’échographie en
mentation perfusionnelle réelle mais trop faible mode B pour différencier la synovite de l’épan-
pour être détectable. D’où l’intérêt des produits chement articulaire.
de contraste ultrasonores rehaussant l’intensité La cotation du rehaussement intra-articulaire
du signal de 10 à 20 dB avec le Levovist® et de peut être :
plus de 30 dB avec le SonoVue®. – semi-quantitative (grade 0 : détection de
l’arrivée des microbulles en périarticulaire mais
Des progrès spectaculaires en termes de sensi-
pas dans l’articulation ; grade 1 : vascularisation
bilité des machines ont toutefois été obtenus ces
détectable dans l’articulation, d’intensité compa-
dernières années. D’après Terslev et al., la vascu-
rable au rehaussement périarticulaire ; grade 2 :
larisation de la synoviale normale pourrait être
rehaussement articulaire plus intense que celui
observée en Doppler couleur chez des sujets sains
périarticulaire) (4, 11) ;
dans 11 % des cas, surtout au poignet (15/27),
– quantitative (quantification automatique
plus rarement au niveau des MCP (10/135),
des intensités de signal ultrasonore, avec courbes
exceptionnellement aux IPP (1/135) (24). Une
d’intensité du signal en fonction du temps et cal-
telle constatation avait déjà été faite auparavant
cul de l’aire sous la courbe) (5) ;
dans une étude sur 15 étudiants de médecine pris
– quantitative avec mesure de l’épaisseur de la
comme témoins sains (20). Ainsi, la présence
synovite active (11). L’injection de produit de
d’un hypersignal de couleur au sein d’une syno-
contraste optimise la délimitation de la zone
viale ne serait plus synonyme d’inflammation
hypervascularisée par rapport à la synoviale non
synoviale (notamment au poignet), « postulat »
rehaussée, ce qui permet d’accroître la précision
jusqu’ici adopté, y compris par ces mêmes
diagnostique du grade de vascularisation syno-
auteurs (6, 24, 25). On comprend ici toute la dif-
viale.
ficulté, mais aussi toute la nécessité de standardi-
ser les paramètres des examens Doppler si l’on Les premières études parues en 2002 sur l’ap-
veut éviter les faux diagnostics positifs de syno- port de l’échographie de contraste (Levovist®)
vite avec des machines haut de gamme, et les montraient un gain de sensibilité significatif par
sous-estimations avec du matériel moins sensible rapport au Doppler énergie dans la détection des
ou mal réglé (26). synovites (4, 5, 6). Klauser et al. retrouvaient,
a b
c
d
Fig. 4 - Coupes longitudinales échographiques de la face dorsale de la cinquième articulation métacarpophalangienne chez
un patient présentant une polyarthrite rhumatoïde débutante modérément active cliniquement.
a) En mode B : petit épaississement synovial (flèches) et érosion de la tête du cinquième métacarpien (tête de flèche)
(M : tête métacarpienne ; P1 : phalange proximale).
b) En mode contraste avant injection de SonoVue® : notez l’aspect hypoéchogène global de l’articulation métacarpopha-
langienne.
c) En mode contraste après injection de 4,8 mL de SonoVue® : notez les deux zones de rehaussement intra-articulaires
(flèches) d’intensité comparable au rehaussement péri-articulaire, indiquant une synovite de grade 1.
d) En mode Doppler énergie après injection de SonoVue® : présence de deux hypersignaux couleur au sein de la membrane
synoviale, révélant une hyperhémie synoviale modérée. Ces hypersignaux n’étaient pas visualisés en Doppler énergie seul
avant d’injecter le SonoVue®.
après injection de Levovist®, une hyperhémie dance (11). L’échographie de contraste distin-
synoviale au niveau des MCP et IPP de guait la synovite active du groupe synovite inac-
46 patients dans 49 % des articulations jugées cli- tive/épanchement dans 110 cas sur 113 (97,3 %)
niquement inactives, 98 % des articulations contre 68 sur 113 (60,1 %) avec le Doppler éner-
jugées modérément actives et 100 % des articula- gie seul. La mesure exacte du pannus inflamma-
tions jugées actives (contre respectivement 8 %, toire, corrélée à l’agressivité de la maladie, était
52 % et 58 % en Doppler seul. Une concordance également améliorée. Notons que les résultats
de 100 % de l’échographie de contraste avec n’étaient pas comparés à l’IRM. Ainsi, d’autres
l’IRM injectée avait été rapportée (4). Puis études comparatives avec l’IRM portant sur les
d’autres articles publiés en 2003 utilisant aussi le articulations du poignet et des mains, évaluant
Levovist® sont venus tempérer ces résultats. l’intérêt du SonoVue® nécessitent d’être effec-
Certes, l’échographie de contraste détectait les tuées pour préciser les divergences de résultats et
synovites des MCP en bonne concordance avec la place de l’échographie de contraste dans l’arse-
l’IRM injectée, mais aucun gain de sensibilité par nal diagnostique.
rapport à l’étude en Doppler énergie seul n’était L’apport des microbulles de contraste
retrouvé (7). Le statut clinique des sujets, à savoir (Levovist®) dans l’évaluation de l’activité inflam-
le manque de synovites modérées dont l’intensité matoire de la polyarthrite rhumatoïde et de l’ef-
du signal Doppler, pourrait croître de façon ficacité thérapeutique de l’injection intra-articu-
significative grâce au Levovist®, serait une expli- laire de corticoïdes a été rapporté au genou (9),
cation de ce demi-échec. Dans une autre étude, le mais d’autres études longitudinales doivent
gain de sensibilité à l’épaule par rapport au suivre pour évaluer la place des PDCUS dans le
Doppler énergie seul était également faible, pas- suivi thérapeutique.
sant de 33 % à 50 % de synovites (8). La dernière Notons enfin que la présence d’hypersignaux
étude multicentrique publiée, utilisant cette fois couleur a récemment été rapportée dans la syno-
le SonoVue® et les outils d’imagerie dédiés au viale de sujets témoins aux MCP en échographie
contraste, semble à nouveau renverser la ten- Doppler couleur et de contraste (18 % des arti-
culations avant contraste ; 53 % après injection vial irrégulier associé ou non à un épanchement
de Levovist®, 51 % après injection de articulaire. Le mode Doppler recherche des
SonoVue®) (27). Aucune vascularisation n’avait hypersignaux de couleur dans la synoviale
jusqu’à présent été détectée dans la synoviale de inflammatoire.
sujets sains après contraste (6, 7, 8). Cette détec- Doria et al. ont étudié 31 genoux chez
tion des microvaisseaux synoviaux pourrait s’ex- 22 patients répartis en trois groupes selon l’acti-
pliquer par les progrès technologiques des vité clinique de la maladie (active/quiescente
machines (23). Si de tels résultats devaient se mais biologiquement présente/en rémission) et
confirmer, la quantification objective du signal 10 genoux de sujets témoins avant et après injec-
ultrasonore (courbes intensité/temps, pourcen- tion de Levovist®. Le recours aux produits de
tage de rehaussement au pic…) et la détermina- contraste augmentait de façon significative la
tion de valeurs seuils pathologiques devien- sensibilité de l’examen chez les patients, et per-
draient vraiment incontournables pour établir le mettait de détecter les patients asymptomatiques
diagnostic de synovite active. présentant une affection biologiquement active
(second groupe) pouvant ainsi bénéficier de l’in-
troduction rapide d’une thérapeutique (29).
Arthrite septique Cependant, il n’y a pas, pour le moment en
France, d’AMM pour les produits de contraste en
L’échographie conventionnelle retrouve de façon pédiatrie.
non spécifique un épanchement intra-articulaire
et une synovite. Une étude récente sur des lapins
soulignait le manque de sensibilité du Doppler Syndrome RS3PE
couleur pour détecter l’hyperhémie syno-
viale (28). Le Doppler énergie montrait par Le syndrome RS3PE (Remitting Seronegative
contre précocement une hyperhémie synoviale Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) se tra-
avant l’apparition de signes cliniques, en corréla- duit, chez des sujets de plus de 50 ans, par un
tion avec les premières modifications histolo- œdème du dos des mains, une polyarthrite non
giques (infiltration de cellules inflammatoires). érosive de déclenchement brutal (MCP, IPP, poi-
Les auteurs soulignaient toutefois la difficulté du gnets) et une ténosynovite sévère des tendons des
Doppler énergie à distinguer spécifiquement le muscles extenseurs et fléchisseurs.
mode de rehaussement synovial dans l’arthrite L’apport des différentes modalités échogra-
septique par rapport à une arthrite induite de phiques a fait l’objet d’une publication
façon chimique. récente (30) portant sur 8 sujets : l’échographie
Il semblerait, a contrario, que le recours aux montrait, surtout à la face dorsale des mains, une
produits de contraste ultrasonores (Levovist®) dilatation des lymphatiques sous la forme de
permette d’obtenir une cinétique de rehausse- structures tubulées hypoéchogènes sous-cuta-
ment différente entre ces deux types d’arthrite, nées, de trajet tantôt parallèle ou perpendiculaire
avec un rehaussement rapide et très intense en à la surface cutanée, non compressibles, sans
cas d’arthrite septique et un rehaussement plus signal au Doppler couleur ou énergie. Il s’y asso-
modéré et plus tardif en cas d’arthrite chi- ciait un épaississement des tissus sous-cutanés
mique (28). Cette différence de cinétique pour- volontiers hypervascularisés au Doppler, des
rait peut-être trouver une application clinique ténosynovites, un épanchement articulaire et des
dans la différenciation arthrite septique versus synovites aux MCP et IPP. Une hypervascularisa-
synovite aiguë transitoire en pédiatrie, et ainsi tion intra-articulaire était constatée au Doppler
éviter une ponction articulaire, à condition tou- couleur dans seulement 9 % des articulations.
tefois que l’usage des produits de contraste ultra- L’échographie de contraste (Levovist®) apportait
sonores soit étendu à la population pédiatrique. un gain diagnostique significatif par rapport au
Doppler seul puisque ses résultats étaient mieux
corrélés à l’IRM, selon le gold standard de
Arthrite juvénile idiopathique l’étude (30). Elle permettait de mieux différen-
cier épanchement articulaire et synovite, et
Ce rhumatisme inflammatoire débute avant l’âge objectivait plus de synovites (23 % contre 9 % en
de 16 ans et comporte une synovite hypervascu- Doppler couleur) et de ténosynovites (73 %
larisée évoluant secondairement vers la fibrose. contre 31 % en Doppler couleur). Une hypervas-
En mode B, on observe un épaississement syno- cularisation des tissus sous-cutanés était retrou-
vée dans 62,5 % des cas contre 31 % avec le

Doppler couleur. L’échographie de contraste per-
mettait enfin de faire le distinguo entre les lym-
phatiques dilatés et les vaisseaux sanguins appa-
raissant tous deux en mode B comme des struc-
tures tubulées.
Spondylarthropathies séronégatives
Les spondylarthropathies séronégatives consti-
tuent l’autre pendant des rhumatismes inflam-
matoires chroniques. L’enthèse, site d’insertion à
l’os des tendons, ligaments et fascias, constitue la
cible privilégiée de l’inflammation, mais la syno-
viale est également affectée. Comme pour la
polyarthrite rhumatoïde, le diagnostic précoce Fig 5 - Coupe longitudinale échographique en mode
de ce rhumatisme constitue un enjeu majeur, car Doppler énergie de l’enthèse proximale du tendon patellaire
permettant l’introduction de thérapeutiques spé- chez un patient présentant un rhumatisme psoriasique.
cifiques efficaces stoppant ou limitant l’évolution Épaississement de l’enthèse, micro-érosions osseuses (tête
de cette pathologie invalidante chez de jeunes de flèche) à l’insertion du tendon patellaire sur la
sujets. Les enthèses les plus souvent affectées sont patella (P). Le mode Doppler énergie révèle une hyperhémie
le tendon calcanéen, l’aponévrose plantaire et le dans l’enthèse, la graisse de Hoffa et surtout à la jonction
enthèse/os (flèche), signe plus spécifique d’une enthésopa-
tendon patellaire (insertion proximale), suivis
thie inflammatoire.
des tendons quadricipital, tibial antérieur, et épi-
condyliens médiaux et latéraux (31).
En mode B, l’enthésite inflammatoire se tra-
duit par l’épaississement de l’enthèse et la perte des enthèses. Comme pour la polyarthrite rhu-
de son échostructure fibrillaire homogène, par- matoïde, une injection en bolus d’agent de
fois en association avec des érosions ou construc- contraste par enthèse paraît nécessaire pour opti-
tions osseuses de l’os en regard. Cette technique miser la concentration locale de microbulles.
peut également permettre d’objectiver une téno- Chez des sujets sains, l’échographie de contraste
synovite ou une synovite. Le mode Doppler éner- après injection de SonoVue® permet de visualiser
gie en améliore les performances, en objectivant des artérioles présentes dans l’environnement
l’hyperhémie au sein des enthèses pathologiques, proche des enthèses (branches vasculaires venant
notamment à la jonction enthèse/os corti- contre la face antérieure du tendon calcanéen,
cal (31) (fig. 5). Des hypersignaux vasculaires branches inférieures de l’artère plantaire latérale
peuvent également être retrouvés, moins fré- situées à la face profonde du fascia plantaire),
quemment, au niveau de bourses périenthé- mais aucune structure vasculaire n’a été observée
siques (31). Cette technique est plus sensible que au sein même de ces enthèses chez les sujets
l’examen clinique pour la mise en évidence des sains (33).
enthésites inflammatoires. Elle détecte également L’étude préalable en mode B permettrait de
plus précocement que les examens cliniques et sélectionner les enthèses à étudier en mode
biologiques une reprise évolutive de l’inflamma- contraste (celles les plus pathologiques sur le
tion après arrêt du traitement. Elle permet d’éva- plan morphologique). En cas d’enthésites multi-
luer de façon semi-quantitative le degré d’in- focales, les enthèses calcanéennes demeurent les
flammation et peut être utilisée comme outil sites à étudier, car les plus fréquemment atteintes
d’évaluation de l’efficacité thérapeutique des au cours des spondylarthropathies séronégatives
anti-TNFα (32). Aucune hypervascularisation (fig. 6 ).
n’a été notée chez des sujets sains au niveau des
deux sites de prédilection d’enthésite, à savoir le
tendon calcanéen et le fascia plantaire.
Dermatopolymyosites
Aucun travail n’a jusqu’ici été publié sur l’in-
térêt diagnostique des produits de contraste Au cours de la dermatomyosite et de la polymyo-
ultrasonores dans la détection de l’hyperhémie site, les muscles font l’objet d’une atteinte inflam-
c d
Fig 6 - Coupes longitudinales échographiques de l’enthèse du tendon calcanéen (TC) (C : calcanéus ; K : graisse de Kager)
chez une patiente présentant une spondylarthrite ankylosante.
a) En mode B, épaississement hypoéchogène de l’enthèse du tendon calcanéen avec enthésophyte (tête de flèche).
b) Le mode Doppler énergie ne révèle pas d’hyperhémie au sein de l’enthèse du tendon calcanéen.
c) En mode contraste avant injection de SonoVue® : aspect hypoéchogène global de l’enthèse calcanéenne.
d) En mode contraste après injection de SonoVue® : mise en évidence de deux spots hyperéchogènes à la face ventrale de
l’enthèse calcanéenne (flèches), traduisant le caractère actif de l’enthésite (hypervascularisation non détectable avant
SonoVue®).
matoire avec infiltration lymphocytaire et macro- musculaire significative a été observée, et une
phagique, œdème musculaire et accroissement de évaluation semi-quantitative suivant un score de
la microcirculation. Il existe à notre connaissance 4 points a été proposée (34).
très peu de travaux échographiques portant sur ce La perfusion musculaire a récemment fait l’ob-
groupe d’affections musculaires inflammatoires. jet d’une étude préliminaire quantitative avec
En mode B, en phase aiguë, le muscle apparaît contraste dont les résultats sont encoura-
hypertrophié et d’échostructure inversée : ainsi, geants (35). Il s’agissait d’une étude quantitative de
les fibres musculaires sont hyperéchogènes, alors la perfusion du muscle biceps brachial de sujets
que les septa conjonctifs sont hypoéchogènes. suspects de dermatopolymyosite. Après injection
L’atteinte chronique s’accompagne d’une atro- de Levovist®, un pulse à haut index mécanique
phie musculaire et d’une dégénérescence grais- provoquait la destruction des microbulles. Les
seuse hyperéchogène avec diminution de la paramètres quantitatifs de remplissage des micro-
visualisation des cloisons aponévrotiques. En vaisseaux dans la zone d’intérêt permettaient de
mode Doppler énergie, une hypervascularisation caractériser la perfusion tissulaire musculaire. Le
flux sanguin, le volume sanguin et la vitesse du flux traiter des sarcomes des tissus mous) en réalisant
étaient significativement plus élevés chez les sujets une échographie avec SonoVue® avant la perfu-
présentant à la biopsie musculaire une atteinte sion, répétée régulièrement après traitement. La
inflammatoire que chez les volontaires et patients bonne réponse au traitement était définie par
indemnes de myosites. Selon cet article, l’échogra- une diminution de la prise de contraste d’au
phie de contraste en mode destructif intermittent moins 50 % à 24 heures (3).
démontre avec sensibilité l’élévation de la perfu- En ce qui concerne les malformations vascu-
sion tissulaire. Le suivi échographique après traite- laires, l’échographie de contraste semble révéler
ment de 5 sujets atteints de dermatopolymyosite les flux lents avec plus de sensibilité. Elle permet
montre à deux et quatre mois une diminution des ainsi la différenciation entre une malformation
paramètres quantitatifs de perfusion, en accord veineuse à flux non détectable par le Doppler
avec l’évolution clinique et biologique. conventionnel et un lymphangiome kystique
dépourvu de flux circulant (39).
Enfin, on signalera que le mode de rehausse-
Tumeurs des tissus mous ment des ganglions superficiels en échographie
de contraste permettrait de mieux différencier les
L’analyse par échographie Doppler des caracté- ganglions bénins des ganglions malins (40).
ristiques vasculaires d’une tuméfaction des tissus Dans une étude sur 45 patients, les sensibilité,
mous nécessite un équipement de qualité et des spécificité et précision diagnostique passaient
réglages optimisés pour la détection de petits respectivement de 76 %, 80 %, 78 % en mode
vaisseaux et de flux lents. Les informations à pré- conventionnel à 93 %, 92 %, et 92,8 % après
ciser sont l’existence et l’intensité de la vasculari- étude de contraste en mode continu avec agent
sation tumorale, le nombre et la topographie des de seconde génération.
pédicules vasculaires. La connaissance de l’archi-
tecture vasculaire tumorale (occlusions, sténoses,
shunts, trifurcations, boucles fermées, motif vas- Conclusion
culaire anarchique…) et de l’environnement
périlésionnel (infiltration œdémato-hémorra- Les applications potentielles de l’échographie de
gique) apporte des arguments sur la nature de la contraste en pathologie musculo-squelettique
tumeur (36). En Doppler pulsé, un index de sont nombreuses. Déjà, elle donne des résultats
résistance bas lié à l’existence de shunts vascu- prometteurs pour la mise en évidence des syno-
laires est plutôt retrouvé au sein des tumeurs vites, élément clé de la pathologie rhumatismale
malignes, mais sans aucune spécificité. Belli et al. inflammatoire. D’autres études devraient suivre
ont montré que l’adjonction du mode Doppler et conduire au développement de l’échographie
(couleur et pulsé) au mode B constituait un outil de contraste en ostéo-articulaire.
d’évaluation fiable des tumeurs des parties
molles des membres inférieurs ; dans cette étude,
la précision diagnostique (bénin versus malin) Références
passait de 57 % avec le mode B seul, à 91 % en
associant les modalités (37). 1. Klauser AS (2005) Value of contrast-enhanced ultra-
L’injection de produit de contraste ultraso- sound in rheumatic disease. Eur Radiol Suppl 15
nore permet de mieux apprécier la néovasculari- (Suppl 5): E117-E122
sation tumorale très précocement. La perfusion 2. Cosgrove D (2004) Editorial. Eur Radiol Suppl
tumorale peut être évaluée quantitativement. En 14(Suppl 8): P1-P3
effet, le caractère strictement intravasculaire de 3. Lassau N, Lamuraglia M, Leclère J, Rouffiac V (2004)
l’agent de contraste permet de tracer des courbes Évaluation fonctionnelle et précoce des traitements en
de remplissage (« wash-in ») et d’élimination cancérologie : intérêt des produits de contraste ultraso-
(« wash-out ») des microbulles (38). Quatre pro- nores. J Radiol 85: 704-12
fils de perfusion tumorale ont été individualisés à 4. Magarelli N, Guglielmi G, Matteo LD et al. (2001)
partir de 80 tumeurs des parties molles des Diagnostic utility of an echo-contrast agent in patients
membres inférieurs, plutôt associés à la bénignité with synovitis using power Doppler ultrasound: a preli-
ou à la malignité (10). Le centre anticancéreux minary study with comparison to contrast-enhanced
Gustave-Roussy a rapporté l’efficacité thérapeu- MRI. Eur Radiol 11: 1039-46
tique de la perfusion isolée de membre inférieur 5. Carotti M, Salaffi F, Manganelli P et al. (2002) Power
par molécules anti-angiogéniques (utilisée pour Doppler sonography in the assessment of synovial tissue
of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis. Arthr Rheum
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Imagerie des affections rénales
J.-M. Correas et O. Hélénon
L’échographie-Doppler est devenue la méthode pour les applications cliniques, et parfois en per-
d’imagerie de première intention pour la plupart fusion lente à la seringue électrique pour dimi-
des affections rénales. L’imagerie en échelle de gris nuer les artefacts en mode Doppler ou pour les
s’est améliorée avec le développement de l’image- études fonctionnelles. Ils augmentent l’intensité
rie harmonique tissulaire. Les modes Doppler ont du signal ultrasonore rétrodiffusé et améliorent
bénéficié d’améliorations technologiques portant ainsi le codage du signal Doppler quelle que soit
sur la sensibilité, la résolution spatiale et la cadence la modalité utilisée (continu, pulsé, couleur, puis-
image. Cependant, l’échographie-Doppler se sance…). Ils modifient aussi l’échostructure du
heurte toujours à certaines limitations portant, en parenchyme en mode bidimensionnel avec les
mode B sur la visualisation de petites lésions dont modalités spécifiques détectant la résonance des
la rétrodiffusion n’est pas différente du paren- microbulles. Typiquement, les microbulles ou
chyme sain, et en mode Doppler sur l’étude des microsphères ne sont phagocytées par aucune
flux lents. Les produits de contraste ultrasonores cellule rénale, et transitent simplement par le sys-
(PCUS) pourraient repousser significativement tème vasculaire, contrairement au parenchyme
ces deux limites et permettre de développer une hépatique ou splénique, où certains agents
approche quantitative et fonctionnelle de l’étude comme le Sonazoid® (NC100100, Amersham,
des flux rénaux. Ce concept, introduit en 1968, est Oslo, Norvège) ou le Sonavist® (SHU 563A,
devenu mature et plusieurs agents sont aujour- Schering SA, Berlin, Allemagne) sont phagocytés
d’hui disponibles en pratique clinique. L’efficacité par les cellules du système des phagocytes mono-
et la tolérance des PCUS ont été considérablement nucléés. Il n’existe pas non plus de phase de
améliorées avec l’introduction des microbulles sta- rehaussement tardif par accumulation rénale des
bilisées. Simultanément, de nouvelles méthodes de microbulles, comme cela a été rapporté pour le
traitement du signal ont été développées pour tirer Levovist® (SHU 548 A, Schering AG, Berlin,
partie des propriétés spécifiques de résonance des Allemagne) dans les capillaires sinusoïdes hépa-
microbulles. Elles ont permis d’introduire le tiques. Les microbulles demeurent strictement
concept de « séquence d’imagerie ultrasonore », dans le compartiment vasculaire et ne passent ni
dans une approche similaire à celle de l’imagerie dans l’urine ni dans les liquides interstitiels. Le
par résonance magnétique (IRM). gaz qui compose ces microbulles est éliminé par
le poumon à travers la barrière alvéolo-capillaire
alors que les éléments stabilisants (coques, sur-
Spécificités des produits de contraste factants) sont éliminés par le foie et le rein.
appliqués à l’étude
de la pathologie rénale Les différents agents de contraste
Le Levovist® est le premier agent qui a été dispo-
Cinétique des PCUS nible en Europe avec une autorisation de mise
Les PCUS actuellement développés sont compo- sur le marché (AMM) recouvrant l’étude de la
sés de microbulles stabilisées. Ils sont injectables pathologie rénale. Si les premières applications
par voie intraveineuse, le plus souvent en bolus concernaient essentiellement le rehaussement du
signal Doppler (fig. 1 et 2), le rehaussement en microbulles de Levovist® est obtenue pour des
mode bidimensionnel en échelle de gris du pressions acoustiques proches du seuil de des-
parenchyme rénal est devenu possible avec l’ap- truction. Aujourd’hui, cet agent est peu utilisé
parition des nouvelles séquences d’imagerie non pour les applications rénales car il n’autorise pas
linéaires (fig. 3). Cependant, la résonance des une imagerie en temps réel.
A B
Fig. 1 - Artefacts en analyse Dop-pler spectral de l’enregistrement d’une artère rénale normale.
A) Enregistrement continu de l’artère rénale droite en mode Doppler pulsé. À l’arrivée des microbulles, l’intensité du signal
augmente. La détermination du pic de vitesse maximale dépend de l’intensité spectrale. La vitesse maximale augmente appa-
remment en raison de la détection des vitesses les plus élevées.
B) Après injection intraveineuse d’un produit de contraste, l’analyse spectrale du signal Doppler met en évidence des hyper-
signaux qui traversent l’ensemble du spectre et altèrent l’enveloppe du signal, qui demeure cependant interprétable.
A B
Fig. 2 - Artefacts en mode Doppler couleur et pulsé lors d’un

examen de contraste d’un greffon rénal, trois jours après la
transplantation. L’examen est destiné à éliminer une complica-
C
tion pédiculaire artérielle.
A) Le greffon est augmenté de volume et hypoéchogène dans
son ensemble. L’artère rénale n’est pas visualisée et n’a pas été
enregistrée.
B) Après injection lente de 1 mL de SonoVue®, il existe en mode
Doppler couleur d’importants artefacts de saturation de la cou-
leur qui recouvrent l’origine du pédicule rénal (« blooming »).
C) Quelques minutes plus tard et durant la phase d’élimination
du produit de contraste, l’artère rénale est alors correctement
visualisée et peut être enregistrée (flèche). Notez la présence de
quelques artefacts de l’analyse spectrale qui ne gênent pas l’ana-
lyse des caractéristiques du flux artériel.
Imagerie des affections rénales 233
Les agents dont les microbulles contiennent parenchyme lui-même n’a pas été retenue, vrai-
pour gaz un perfluorocarbone offrent l’avantage semblablement parce que les séquences d’image-
de présenter une résonance pour des puissances rie spécifiques n’étaient pas disponibles lors du
acoustiques très faibles. Le SonoVue® (BR1, développement du produit. Cependant et dans
Bracco, Milan, Italie) est un agent de contraste notre expérience portant sur plusieurs études de
contenant des microbulles d’hexafluorure de phase III, l’injection de SonoVue® est très effi-
soufre stabilisées par différents agents surfac- cace pour analyser le parenchyme rénal normal,
tants (polyéthylène glycol, phospholipides, acide ischémique ou tumoral (fig. 5). La dose retenue
palmitique) (1). Les microbulles sont obtenues pour les applications radiologiques est de 2,4
après reconstitution du lyophilisat à l’aide de mL, et peut être répétée une fois.
5 mL de sérum physiologique. Elles sont stables L’Optison® (FSO 69, Molecular Biosystems
plusieurs heures dans le flacon de préparation. Inc., USA, et Mallinckrodt, Allemagne) est obtenu
Le SonoVue® a obtenu une AMM en radiologie par sonification d’albumine humaine et d’octa-
pour l’étude des anomalies de la micro- et fluoropropane. La dose injectée varie de 0,5 à
macrocirculation, comprenant entre autres 3 mL. Ce produit a obtenu récemment l’AMM
l’étude des vaisseaux périphériques (fig. 2) et la pour l’opacification de la chambre ventriculaire,
vascularisation des tumeurs du sein ou du foie. et son efficacité pour l’étude du rehaussement du
Si le rehaussement de l’artère rénale fait partie parenchyme rénal normal et tumoral, évaluée au
des indications reconnues (fig. 4), l’étude du cours d’essais clinique, paraît prometteuse.
A B
Fig. 3 - Étude en inversion de phase à puissance acoustique élevée (IM = 0,8) d’un rein transplanté après injection de
Levovist® en bolus. Artefact lié à la position de la zone focale.
A) La zone focale (flèche blanche) est positionnée en regard de la partie profonde du rein. Le rehaussement du rein super-
ficiel est insuffisant et prend un aspect en bande parallèle à la surface du transducteur.
B) La zone focale (flèche) est alors déplacée au niveau de la partie superficielle du greffon, qui ne paraît plus hypoperfusé.
C’est alors le cortex profond qui n’est plus rehaussé de façon suffisante. Cet artefact est dû à une réponse acoustique plus
importante des microbulles en regard de la zone focale, où l’énergie acoustique est plus importante.
A B
Fig. 4 - Étude de l’artère rénale gauche par voie postéro-latérale.

A) L’échographie en mode Doppler couleur pour l’étude de l’artère rénale gauche n’est pas contributive.
B) Après injection, l’intensité du signal Doppler couleur est augmentée. La détection de l’artère rénale gauche et en parti-
culier de son segment initial est améliorée et permet de positionner correctement la fenêtre de Doppler pulsé et de déter-
miner la correction de l’angle d’incidence. L’analyse spectrale montre un flux normal.
A B
C D
Fig. 5 - Étude du rehaussement en temps

réel du parenchyme rénal après un bolus de VARIATION DE L'INTENSITE MOYENNE DU CORTEX E
1,5 mL de SonoVue®. Patient présentant RENAL ANTERIEUR (dB)
une insuffisance rénale évoluée après Intensité (dB)
18
néphrectomie controlatérale et néphro-
lithotomies pour calculs. 16
A) Avant injection, il n’existe pratiquement 14
pas de signal détectable au sein du paren-

12
chyme rénal. Le signal fondamental des tis-
sus est supprimé. 10
B, C et D) Après injection, le cortex rénal se 8

rehausse de façon intense et homogène et
devient en hypersignal. La résolution spa- 6
tiale est augmentée par rapport à un exa- 4

men réalisé en mode Doppler couleur. La
2
médullaire se rehausse plus tardivement
que le cortex. 0
12,1
13,5
14,9
16,3
17,7
19,2
20,6
22
23,4
24,8
26,3
27,7
29,1
30,5
32
33,4
34,8
36,2
37,6
39,1
40,5
41,9
43,3
44,7
46,2
47,6
49
50,4
51,8
53,3
54,7
E) Une région d’intérêt (ROI) placée sur le

cortex antérieur permet de mesurer la ciné- Temps (sec)
tique du produit de contraste ultrasonore.
Le Definity® (Luminity® pour l’Europe, teur. Après reconstitution, il peut être stocké à
Bristol-Myers Squibb, North Billerica, MA, USA) température ambiante pendant douze heures. La
est une suspension de microbulles de perfluoro- dose recommandée est de 10 µL/kg de masse cor-
propane encapsulées à l’aide de phospholipides. porelle. Le produit doit être administré par voie
Le produit doit être activé à l’aide d’un agitateur intraveineuse lente sur une durée de trente à
mécanique spécifique et conservé au réfrigéra- soixantes secondes et suivi d’un bolus de sérum
physiologique. Une seconde dose de 10 µL/kg La première est l’absence d’accumulation des
peut être injectée cinq minutes après la première microbulles au sein du parenchyme rénal, la
injection. Definity® peut aussi être dilué à la dose seconde est l’absence d’un second système de
de 1,3 mL dans un flacon de 50 mL de sérum phy- vascularisation de type portal (même s’il existe
siologique, et injecté à un débit de 4 mL/min. Le une circulation admirable entre les capillaires
débit est ensuite adapté au rehaussement et peut issus de la capsule de Bowman et les capillaires
être augmenté à 10 mL/min. Les microbulles de qui longent le tube contourné distal), et la troi-
Definity® possèdent une réponse non linéaire sième est l’exposition d’une grande partie de
importante à puissance acoustique basse, permet- l’arbre dichotomique vasculaire artériel et vei-
tant de réaliser une imagerie continue à bas index neux dans le plan de l’image. Si l’examen est réa-
mécanique. Au Canada, ce produit possède une lisé à puissance acoustique intermédiaire ou éle-
AMM qui comprend les applications radiolo- vée, il faut donc diminuer la cadence d’émission
giques et notamment l’imagerie du rein. des impulsions pour apprécier le rehaussement
Les PCUS présentent une très bonne tolé- du parenchyme rénal (imagerie dite « intermit-
rance générale, et aucune toxicité rénale à bas tente »). Lorsque la résonance des microbulles est
index mécanique n’a été rapportée jusqu’à pré- obtenue à bas index mécanique comme pour les
sent. Cependant, une vigilance reste indispen- agents à base d’un gaz perfluorocarboné, la des-
sable à la recherche d’effets secondaires comme truction des microbulles est limitée et le rein
pour tous les nouveaux agents. peut être balayé en temps réel et dans tous les
plans pendant plusieurs minutes (2). Selon les
Les séquences d’imagerie spécifiques constructeurs, ces séquences prennent des noms
différents : « imagerie en inversion de phase ou
Les séquences d’imagerie ultrasonores utilisées d’impulsion », « imagerie en soustraction d’im-
pour l’imagerie du rein ne sont pas différentes de pulsion », « imagerie en cohérence de phase »…
celles utilisées pour l’étude du parenchyme hépa- La combinaison de plus de deux impulsions per-
tique. Toutefois, il existe trois particularités met un codage additionnel de l’information
essentielles qui découlent de la pharmacociné- appelé Doppler de puissance en inversion de
tique des PCUS, différente entre le foie et le rein. phase ou Power Pulse Inversion (ATL-Philips US).
AA BB C
C D
Fig. 6 - Détection de la prise de contraste médullaire chez un rein transplanté normal en mode « MicroVascular Imaging »
(Philips US, USA).
A) Quelques microbulles atteignent le cortex après avoir opacifié les artères interlobaires. La médullaire n’est pas rehaussée (étoile).
B et C) dix et trente secondes plus tard, l’accumulation du signal provenant de toutes les microbulles ayant transité dans le
plan de l’image permet de détecter la vascularisation de la médullaire (étoiles).
Le signal obtenu des différentes microbulles de la puissance acoustique dans le plan de

en transit dans le rein peut aussi être additionné l’étude, et plus accessoirement de celle des
à l’écran pour reproduire l’architecture vascu- microbulles. La zone focale doit être positionnée
laire de l’organe, en particulier lorsque la perfu- à la partie profonde du parenchyme rénal étudié.
sion est très réduite comme celle de la médullaire Les artefacts se présentent comme des territoires
(fig. 6, MicroVascular Imaging, Philips US ou moins rehaussés que le parenchyme voisin, sous
MicroFlow Imaging, Toshiba MS). la forme de bande triangulaire ou parfois de
Plus récemment, les dernières séquences pseudo-masses hypoéchogènes. Certaines de ces
d’imagerie ajoutent, à des combinaisons d’im- bandes hypoéchogènes naissent en regard de la
pulsions de phase différente, une modulation graisse sous-cutanée. Leur aspect est assez carac-
supplémentaire de l’intensité du signal. téristique, et la répétition des balayages avec un
L’imagerie en mode « reconnaissance vascu- angle d’étude différent permet en général d’affir-
laire » (ou Vascular Recognition Imaging VRI) est mer leur nature.
une séquence d’imagerie ultrasonore spécifique
qui combine une étude en Doppler puissance
fournissant une information vasculaire liée à la
présence des microbulles sur une échelle cou- Les affections vasculaires rénales
leur, avec une information anatomique en
échelle de gris. L’information anatomique est On peut distinguer selon le site de l’atteinte, la
acquise en mode B conventionnel ou harmo- pathologie vasculaire pédiculaire de la patholo-
nique en temps réel avec un index mécanique gie vasculaire périphérique. À côté de la détec-
abaissé mais suffisant pour visualiser correcte- tion de la pathologie vasculaire, l’administration
ment l’ensemble du parenchyme rénal. Les des PCUS améliore aussi la détection des vais-
microbulles en déplacement dans les vaisseaux seaux qui croisent l’uretère et le bassinet dans le
sont codées de façon conventionnelle sur une
cadre du bilan préopératoire des syndromes de la
échelle de couleur rouge si elles se rapprochent
jonction pyélo-urétérale (4).
de la sonde et en bleu si elles s’en éloignent. Les
microbulles quasi stationnaires sont codées
d’une couleur différente, en jaune-vert par
exemple. La pathologie vasculaire pédiculaire
Elle regroupe la sténose de l’artère rénale (prin-
Les artefacts liés cipale ou accessoire), l’occlusion de l’artère
à l’usage des PCUS (fig. 1 à 3) rénale et la thrombose de la veine rénale.
En mode Doppler couleur ou pulsé, les PCUS
sont responsables de multiples artefacts dont la La sténose de l’artère rénale
bonne connaissance permet d’éviter les erreurs
La stratégie de dépistage des sténoses de l’artère
diagnostiques (3). L’augmentation très impor-
rénale dans un contexte clinique et/ou biolo-
tante du signal rétrodiffusé en présence des
microbulles entraîne un débordement de la gique évocatrices d’hypertension artérielle réno-
couleur en dehors des vaisseaux (ou blooming), vasculaire (HTARV) n’est pas univoque.
d’un aspect hétérogène du signal Doppler cou- L’échographie-Doppler est souvent utilisée en
leur et d’une pseudo-augmentation des vitesses première intention dans le diagnostic des sté-
mesurées. Ces artefacts sont transitoires et d’in- noses de l’artère rénale. Son efficacité diagnos-
tensité maximale au pic de rehaussement. Ils tique repose sur l’expérience de l’opérateur, une
s’atténuent avec l’élimination de l’agent de parfaite connaissance des critères diagnostiques
contraste. Ils sont limités par la réduction de la et des limites de la technique (5). Le taux d’échec
sensibilité du système Doppler. Le mode varie de 10 à 30 % des cas selon les équipes.
Doppler harmonique permet de gérer l’aug- L’administration intraveineuse d’un PCUS per-
mentation du signal et de réduire l’importance met d’améliorer la qualité de l’examen, en facili-
des artefacts. tant la détection des artères rénales principales et
En imagerie non linéaire, les artefacts sont accessoires (Doppler couleur), le placement de la
rencontrés essentiellement avec les agents conte- porte de Doppler pulsé, ainsi que la qualité de
nant de l’air et utilisés à forte puissance acous- l’analyse spectrale (amélioration du rapport
tique. Ils résultent de la distribution hétérogène signal sur bruit ; fig. 4 et 7).
A B
C D
Fig. 7 - Examen Doppler pratiqué pour la détection d’une sténose de l’artère rénale chez un homme de 56 ans.
A) L’étude de l’artère rénale droite tronculaire est satisfaisante et permet d’exclure une sténose significative.
B) Cependant, sur un plan de coupe différent, il existe quelques anomalies du codage Doppler couleur sur une branche pré-
pyélique de l’artère rénale (flèche).
C et D) Après injection lente de Levovist® et malgré les artefacts de saturation du signal Doppler couleur (« blooming »), il
existe bien des altérations du codage Doppler couleur compatible avec une sténose (C, flèche). L’enregistrement spectral à
ce niveau confirme la présence d’une sténose significative de la branche pré-pyélique de l’artère rénale (D).
Les premiers résultats obtenus permettent et d’une pseudo-accélération des vitesses maxi-
d’espérer une réduction sensible du taux d’échec males pouvant entraîner des faux positifs. Par
lié aux conditions anatomiques difficiles. Ainsi, le ailleurs, les PCUS améliorent aussi la détection
taux d’échec du Doppler diminue de 20 à 9 % et des anomalies de la paroi des artères rénales et la
la durée d’examen de vingt-cinq à quatorze caractérisation des lésions, en particulier pour le
minutes après injection de Levovist® (6). Les diagnostic de fibrodysplasie.
résultats de l’étude multicentrique européenne Dans notre pratique, l’amélioration de la sen-
confirment la réduction de la fréquence des sibilité des systèmes ultrasonores a considérable-
échecs du Doppler qui passe de 36,1 à 16,2 %. ment réduit le taux d’échec. L’échographie de
Cependant, cette dernière étude ne retrouvait pas contraste occupe aujourd’hui une place plus
d’amélioration significative de la sensibilité et de réduite dans cette indication. En revanche, l’éva-
la spécificité (7). L’inconvénient de l’enregistre- luation fonctionnelle du retentissement de la
ment des artères rénales en Doppler pulsé après sténose de l’artère rénale pourrait constituer une
injection d’un PCUS est la présence d’artefacts indication future avec la progression des logiciels
de codage responsables de la dispersion spectrale de quantification du signal.
L’occlusion de l’artère rénale gaz digestifs). L’injection du PCUS, qui facilite la

La véritable limite de l’examen Doppler en cas détection des artères normales et supplémen-
d’occlusion de l’artère rénale est liée à la diffi- taires, renforce la confiance dans le diagnostic
culté de l’enregistrement du vaisseau dans son d’occlusion si aucun signal ne peut être obtenu
segment ostial ou post-ostial. En effet, il faut être autour de l’ostium rénal (fig. 8 et 9). Les PCUS
certain de ne pas avoir échoué dans le repérage améliorent aussi la détection des flux intra-
ou l’enregistrement de l’artère rénale perméable rénaux, même très amortis. Enfin, ils facilitent la
naissant de son site habituel voire d’un site ecto- détection des flux anormaux provenant des vais-
pique en raison de limites techniques et anato- seaux collatéraux ou capsulaires revascularisant
miques (surcharge pondérale, interposition de le lit artériel d’aval.
D E F
Fig. 8 - Occlusion de l’artère rénale chez un patient de 43 ans présentant une hypertension sévère. Deux examens Doppler
des artères rénales ont déjà été réalisés et n’avaient pas mis en évidence de sténose significative.
A) Sur une coupe transversale passant par l’aorte, la partie proximale de l’artère rénale gauche n’a jamais été correctement
enregistrée (flèche).
B et C) Des spectres Doppler normaux sont facilement enregistrés sur les artères interlobaires du pôle inférieur et au tiers
moyen (fig. 11B). L’enregistrement des artères interlobaires est difficile au pôle supérieur. On obtient essentiellement une
démodulation marquée en « tardus-parvus ». La normalité des examens Doppler précédents peut s’expliquer par la présence
vraisemblable de deux artères rénales.
D et E) Après injection, une petite saillie est visualisée en lieu et place de l’ostium de l’artère rénale gauche (flèche). La visua-
lisation et l’enregistrement du segment juxta-ostial de l’artère rénale gauche sont impossibles. Par ailleurs, l’injection du pro-
duit de contraste permet la détection d’une artère accessoire beaucoup plus bas située (E).
F) L’artériographie confirme la présence d’une occlusion de l’artère rénale gauche principale et d’une artère accessoire vas-
cularisant le pôle inférieur. Notez l’importance de l’athéromatose aortique chez cet homme de 43 ans.
Fig. 9 - Étude fonctionnelle d’une sténose sévère de l’artère

rénale gauche révélée par une poussée d’hypertension arté-
rielle maligne. L’examen est réalisé avant et après angioplastie
en mode Doppler puissance intermittent. L’intensité du
signal est calculée à l’aide d’une région d’intérêt qui recouvre
la totalité du parenchyme rénal sur une coupe transversale à
l’aide de HDI Lab® (ATL-Philips, USA).
Avant dilatation (courbes bleue et rouge), les cinétiques de tran-
sit du SonoVue® injecté en bolus sont nettement différentes
entre le côté sténosé (gauche, courbe bleue) et normal (droite,
courbe rouge). L’intensité du pic de rehaussement et l’aire sous
la courbe du rehaussement sont abaissées du côté sténosé.
Après traitement satisfaisant de la sténose (normalisation de
la tension artérielle sans agent antihypertenseur), l’intensité
du pic de rehaussement et l’aire sous la courbe augmentent
du côté sténosé (courbe verte) et dépassent le côté non sté-
notique (mécanisme de compensation ?).
Fig. 10 - Thrombose de la
A B veine rénale chez un
patient récemment trans-
planté.
A) En mode Doppler
couleur, la veine rénale
ne contient pas de signal
malgré un réglage des
paramètres Doppler
adapté à la détection des
flux lents (flèche).
C D E B) L’analyse spectrale
effectuée sur l’artère
rénale tronculaire distale
met en évidence une élé-
vation nette des résis-
tances, sans reflux diasto-
lique. Cet aspect n’est pas
évocateur de thrombose
de la veine rénale.
C et D) Après injection de SonoVue® et en mode VRI, il existe un infarctus polaire supérieur non visualisé en mode Doppler
couleur (defect de perfusion). La lumière de la veine rénale n’est pas rehaussée et les parois veineuses sont épaissies et pren-
nent fortement le contraste. Le diagnostic de thrombose de la veine rénale sera confirmé par la phlébographie et l’analyse
du greffon explanté quarante-huit heures plus tard.
E) L’angio-IRM montre une fistule artério-veineuse avec un problème du montage veineux détecté par une image d’arrêt du
retour veineux et l’absence d’opacification de la veine iliaque primitive en aval de l’anatomose de la veine du greffon. Il
n’existait pas au moment de l’angio-IRM réalisée trois jours avant l’échographie de contraste de thrombose de la veine rénale
ou d’infarctus rénal.
La thrombose de la veine rénale Doppler des veines rénales après une injection
La thrombose des veines rénales peut être primi- intraveineuse périphérique. Dans les cas diffi-
tive (thrombose cruorique) et compliquer un ciles, ils améliorent le repérage des veines ainsi
syndrome néphrotique ou un trouble de l’hémo- que l’enregistrement de leur flux (fig. 10). Il faut
stase, ou secondaire à l’extension d’un cancer cependant se méfier des artefacts de déborde-
rénal ou surrénalien. La thrombose primitive des ment de la couleur autour du flux circulant
veines rénales est de diagnostic difficile en écho- (« blooming »), qui, dans les cas de thrombose
graphie-Doppler. C’est pourtant un examen de partielle, peuvent venir masquer le thrombus. En
choix dans le contexte de l’urgence, ou du fait de cas d’envahissement de la veine rénale, on peut
la disponibilité ou de la mobilité des machines. détecter un signal Doppler de type artériel au
Les PCUS rehaussent l’intensité du signal sein du thrombus malin après injection de PCUS.
La pathologie vasculaire périphérique diffuse sévère secondaire à un rejet aigu ou une

nécrose tubulaire aiguë.
Elle regroupe les lésions occlusives et non occlu- Dans ces conditions, l’administration d’un
sives des vaisseaux intrarénaux, des artères seg- PCUS augmente l’intensité du signal Doppler
mentaires aux artères interlobulaires. des petits vaisseaux de la corticale rénale et amé-
liore la détection des flux très ralentis et des ter-
L’infarctus segmentaire et la nécrose corticale ritoires infarcis (fig. 11). Cette amélioration
En échographie-Doppler, l’infarctus segmentaire porte en particulier sur la détection des flux dans
est visible sous la forme d’un territoire le plus les territoires profonds où l’atténuation du signal
souvent hypoéchogène hypo- ou avasculaire. Les ultrasonore est plus importante (fig. 5). De plus,
performances de l’échographie-Doppler sont l’appréciation de la taille de l’infarctus est facili-
limitées par des problèmes techniques (petits tée, surtout en utilisant les séquences d’imagerie
infarctus corticaux superficiels situés en zone spécifiques comme l’imagerie en inversion de
aveugle) ou anatomiques (pôle supérieur du phase ou l’imagerie en VRI (fig. 11 et 12).
greffon habituellement le plus profond, greffe en L’examen avec injection peut être répété pour
situation orthotopique). Le diagnostic d’infarc- évaluer l’évolution du territoire infarci car les
tus devient très difficile s’il existe une ischémie PCUS ne présentent pas de toxicité rénale.
A B
C D
Fig. 11 - Ischémie du rein transplanté par nécrose tubulaire aiguë. L’examen est réalisé pour une anurie persistante sept jours
après la transplantation.
A) En mode Doppler couleur et pulsé, la vascularisation corticale est pauvre et il existe une élévation importante des résis-
tances artérielles intrarénales, sans reflux diastolique.
B et C) L’examen de contraste est réalisé en VRI avant (B) et après injection (C) de 2,4 mL de SonoVue®. Le rehaussement
de l’ensemble du cortex rénal est homogène en phase artérielle permettant d’exclure un infarctus ou une nécrose corticale.
La médullaire se rehausse de façon plus tardive.
D) L’IRM confirme l’absence de nécrose et d’infarctus. La fonction rénale commencera à se normaliser dix-huit jours après
transplantation.
A B
C D
Fig. 12 - Insuffisance rénale aiguë chez une

patiente transplantée foie-rein, à douze jours de
la greffe. Ascite et collection périrénale, hématu-
rie avec caillotage de la voie excrétrice ayant
nécessité le repositionnement d’une sonde urété-
rale. Bilan à J1 de la réintervention sur l’appareil
urinaire.
A) L’étude en mode harmonique tissulaire diffé-
rentiel montre le caillotage de la voie excrétrice et
F une accentuation de la différenciation cortico-
médullaire.
B) En mode Doppler couleur et pulsé, la vascula-
risation corticale est pauvre et il existe une éléva-
tion majeure des résistances artérielles intraré-
nales avec un reflux holodiastolique.
C à F) Échographie de contraste réalisée en mode
VRI avant (C) et après injection de 2,4 mL de
SonoVue® à 20, 28 et 80 secondes. Au temps arté-
riel précoce, le rehaussement du cortex du gref-
fon rénal est retardé et d’intensité médiocre. À 28
et 80 secondes, il n’existe aucune prise de
contraste de la médullaire (étoile).
Les fistules et malformations artério-veineuses tumeurs du rein. L’examen Doppler est utile
Les fistules artério-veineuses sont le plus souvent pour le diagnostic d’une pseudo-masse comme
la conséquence d’une lésion d’un vaisseau corti- une hypertrophie d’une colonne de Bertin ou
cal et surviennent après une biopsie rénale ou l’identification de vaisseaux au sein des cloisons
une intervention percutanée (néphrostomie per- d’une masse kystique. L’absence de critères
cutanée, néphrolithotomie). Elles sont en général Doppler permettant de différencier les masses
bien visibles en Doppler couleur. Dans cette indi- bénignes et malignes explique l’intérêt limité du
cation, les PCUS ont un intérêt limité. Doppler (8).
Les malformations artério-veineuses congéni- Après injection de PCUS, l’étude du paren-
tales sont très rares et peuvent avoir une traduc- chyme rénal normal, de ses variantes ou des
tion similaire aux fistules artério-veineuses en masses rénales peut s’effectuer en mode Doppler
imagerie Doppler couleur. L’artefact péri- ou en mode non linéaire. Les premières études
vasculaire peut être isolé ou associé à la présence effectuées avec Levovist® en mode Doppler cou-
de véritables poches anévrismales circulantes leur ont montré l’amélioration de la détection de
sinusales. La principale source d’échec diagnos-
la vascularisation tumorale (9). Cette améliora-
tique est représentée par les examens de réalisa-
tion pourrait avoir un impact diagnostique
tion difficile sur des reins en situation profonde.
significatif pour les kystes et masses kystiques
L’injection d’un PCUS augmente la visibilité des
artefacts périvasculaires, ce qui présente un intérêt atypiques (10). L’imagerie non linéaire présente
particulier dans les malformations à flux lent ou comme avantage majeur une excellente résolu-
en position profonde. Les turbulences visibles sur tion spatiale par rapport au mode Doppler cou-
l’artère afférente sont mieux détectées. Après leur ou puissance, en raison des artefacts de
embolisation, l’échographie-Doppler de contraste « blooming ». Dans notre expérience, elle amé-
est utile pour vérifier la disparition de tout artefact liore la visualisation des kystes typiques par un
périvasculaire et évaluer les dégâts ischémiques du rehaussement considérable du parenchyme rénal
cortex. normal qui les entoure. Les petits kystes typiques
de moins de 5 mm sont facilement détectés et
Les faux anévrismes correctement caractérisés.
Ils compliquent le plus souvent un traumatisme L’identification d’une tumeur rénale au sein
vasculaire après une procédure endo-urologique du cortex qui l’entoure dépend de deux para-
percutanée. Le Doppler couleur est la technique mètres, le débit et le volume sanguin local
de choix pour le diagnostic initial et représente (fig. 13 et 14). Typiquement, la tumeur se
un moyen simple et efficace pour la surveillance rehausse de façon moins intense et surtout
après embolisation. L’artère qui alimente la moins homogène que le cortex normal, avec un
poche néoformée présente un flux caractéris- retard parfois minime s’il s’agit d’une lésion très
tique en va-et-vient. vascularisée. Après l’injection, il est nécessaire de
L’injection d’un PCUS augmente l’intensité balayer continuellement le rein jusqu’à élimina-
du signal Doppler couleur au sein du faux ané- tion de l’agent car il est difficile de prévoir à quel
vrisme, surtout s’il existe un doute avec une for-
moment le contraste entre la lésion et le paren-
mation kystique intra-parenchymateuse ou
chyme sera maximal (fig. 13). Dans notre expé-
para-pyélique profonde. Elle peut permettre de
mieux identifier et enregistrer le pédicule artériel rience, la phase artérielle permet le plus souvent
nourricier. Surtout, elle va rechercher un saigne- la meilleure détection de la lésion, alors que son
ment péri-rénal associé. Dans la graisse péri- rehaussement est volontiers un peu plus tar-
rénale, les microbulles fournissent un signal dif (11). Les tumeurs bénignes (angiomyoli-
intense secondaire au phénomène de résonance. pomes, hamartomes) ne présentent pas de
L’extravasation de ces microbulles est donc facile caractéristique de rehaussement particulière
à détecter même pour de très faibles saigne- permettant de les distinguer des tumeurs
ments. malignes (fig. 15). La visualisation des lésions
tumorales solides et de leur contingent nécro-
tique est améliorée par l’injection des PCUS
Les tumeurs du rein (fig. 16). L’échographie de contraste apparaît
comme une méthode de choix pour la caractéri-
L’échographie abdominale représente aujour- sation des masses kystiques indéterminées
d’hui la première circonstance de découverte des (fig. 17 et 18).
A B C
D E F
Fig. 13 - Détection d’un petit carci-

nome à cellules claires strictement
intra-parenchymateux.
A) L’échographie en mode B conven-
tionnel ne met en évidence aucune
masse rénale. Cette coupe est sélec-
tionnée à partir du Cineloop rétros-
pectivement après avoir réalisé
l’échographie de contraste. La flèche
indique la localisation de la tumeur.
B) L’échographie en mode harmo-
nique tissulaire différentiel permet la
détection d’une petite tumeur solide
intra parenchymateuse (flèche).
G C) En mode Doppler couleur, la vascu-
larisation corticale est relativement
pauvre et il n’existe pas de vaisseau
intratumoral visible.
D à F) Échographie de contraste réalisée en mode VRI avant et après injection de 2,4 mL de SonoVue®. Au temps artériel
précoce (D), le rehaussement tumoral se fait avec cinétique identique à celle du parenchyme périphérique, mais présente
un signal discrètement supérieur. Notez la présence d’une petite portion kystique intratumorale, que l’on rencontre volon-
tiers dans le carcinome à cellules claires.
G) L’étude quantitative est réalisée avec deux ROI placées sur la tumeur et sur le parenchyme adjacent à la même profon-
deur. Elle confirme la même prise de contraste et un signal tumoral supérieur au cortex adjacent d’environ 4,4 dB au pic
de contraste et de 2,5 dB en phase tardive.
A B ROI tumor (dB)

ROI cortex (dB)
25
TIME INTENSITY CURVE
E 20
Signal Intensity (dB)

15
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Time (sec)
C D
F
G H
Fig. 14 - Diagnostic d’une masse
rénale solide chez un patient porteur
de la maladie de von Hippel Lindau.
Bilan avant traitement par radiofré-
quence.
A et B) L’étude en mode Doppler
« Dynamic Flow », avec soustraction
du signal vasculaire (A) montre une
masse discrètement hyperéchogène
(flèche) dont l’aspect pourrait évo-
I quer une hypertrophie d’une colonne
de Bertin. La vascularisation est déve-
loppée de façon harmonieuse autour
de la lésion, mais les vaisseaux en son
sein sont nombreux et chaotiques
(flèche).
C et D) L’échographie de contraste
réalisée en mode VRI avant et après
injection de 2,4 mL de SonoVue®. Au
temps artériel (C, 28 sec), le rehaus-
sement tumoral est intense, supé-
rieur au cortex rénal. Au temps vasculaire tardif (D, 70 sec), la lésion présente toujours un hypersignal très marqué par rap-
port au cortex voisin.
E) L’étude quantitative est réalisée avec deux ROI placées sur la tumeur et sur le parenchyme adjacent. Elle confirme la prise
de contraste intense et rapide de la tumeur. Cependant le gradient avec le cortex normal ne dépasse 5 dB durant la phase
d’ascension et 3-4 dB durant le plateau.
F) IRM rénal montrant la tumeur en hyposignal hétérogène en écho de spin pondéré en T2 (en haut à gauche), et la prise
de contraste intense en écho de gradient pondéré T1 avec saturation du signal de la graisse (avant IV en haut à droite, au
temps artériel précoce en bas à gauche, au temps tubulaire en bas à droite).
G) La lésion est traitée par radiofréquence à l’aide d’une électrode triple (cluster, Radionics CoolRip RF) pendant 24 minutes.
L’aspect en imagerie harmonique tissulaire ne fournit aucune information quant au caractère complet du traitement.
H) L’échographie de contraste réalisée en mode VRI immédiatement après ablation en radiofréquence met en évidence une
prise de contraste persistante et nette de la tumeur sur son pôle sinusal (flèches).
I) La TDM injectée confirme la présence d’un tissu tumoral résiduel prenant fortement le contraste sur le pôle sinusal de la tumeur.
Fig. 15 - Petit angiomyoli-

A B pome avec graisse intratu-
morale non visible en
TDM.
A) L’étude en mode
Doppler couleur montre
une lésion modérément
hyperéchogène (flèche)
avec un vaisseau périphé-
rique adjacent.
B, C et D) L’échographie de
contraste réalisée en mode
C D VRI avant (B) et après injec-
tion de 2,4 mL de
SonoVue®. La position de la
sonde était maintenue en
regard de cette petite
tumeur. Le mode VRI per-
met de séparer à partir des
images stockées dans le
Cineloop le signal des
microbulles (C) du signal de
l’image en mode B anato-
mique (B). L’angiomyo-
lipome se rehausse de façon retardée de quelques secondes par rapport au cortex voisin à l’arrivée des microbulles (C). Par la
suite, il demeure en isosignal au parenchyme qui l’entoure et n’est donc plus visible (D).
A B
C D
Fig. 16 - Volumineux cancer à cellules claires nécrotique.

A) L’échographie en mode Doppler couleur montre une masse d’échostructure hétérogène avec des zones nécrotiques ou
pseudo-kystiques qui ne présente aucun signal Doppler détectable.
B et C) L’échographie de contraste réalisée en mode VRI après injection de 2,4 mL de SonoVue® montre une prise de
contraste parcellaire de plusieurs petits territoires situés plutôt sur le pôle interne de la lésion, proche du parenchyme rénal.
L’aspect évoque avant tout un cancer rénal largement nécrosé.
D) L’IRM confirme le diagnostic montrant une masse hétérogène en écho de spin pondéré T2, plutôt hyperintense (en haut
à gauche), et sur la séquence dynamique en écho de gradient pondéré T1 une prise de contraste faible et difficile à estimer
en raison des hypersignaux liés aux remaniements nécrotico-hémorragiques.
A B C
D E
Fig. 17 - Découverte fortuite d’une petite masse hypoéchogène « pseudo-kystique ».

A) L’échographie en mode Doppler couleur montre une masse pratiquement anéchogène comportant un petit vaisseau
central.
B et C) L’échographie de contraste réalisée en mode VRI après injection de 2,4 ml de SonoVue® montre une nette prise de
contraste de la lésion qui comporte une petite zone nécrotique avasculaire.
D) La TDM montre une petite calcification intralésionnelle. La masse ne prend pas le contraste significativement.
E) L’IRM met en évidence une masse en hypersignal en écho de spin pondéré T2 (en haut et à gauche), prenant faiblement
le contraste après injection sur la séquence dynamique en écho de gradient pondéré T1. Notez la discordance entre la prise
intense de contraste en échographie après injection et l’aspect hypoperfusé en TDM et IRM.
Le diagnostic effectué sur la pièce de tumorectomie est celui de carcinome à cellules rénales.
Les infections du parenchyme rénal contraste (57 %) comparée à l’imagerie harmo-

nique (97 %) (12).
La visualisation des lésions de néphrite focale est
difficile en mode B conventionnel. Chez le gref- L’échographie de contraste améliore de façon
fon rénal, un territoire hypoéchogène triangu- considérable la détection des abcès, et en particu-
laire n’est visualisé que dans 20 % des cas envi- lier des micro-abcès. La sensibilité du mode B est
ron. En mode inversion de phase intermittent de 43 %, alors que celle de l’échographie de
après injection de Levovist®, nous avons pu contraste atteint 93 % dans notre étude portant
montrer que 83 % des lésions étaient détectées. sur le rein transplanté. L’échographie de
L’amélioration du contraste de ces territoires par contraste améliore considérablement la détec-
rapport au cortex périphérique dépasse 10 dB au tion de la portion nécrotique avasculaire et liqui-
temps vasculaire précoce. La recherche de lésions dienne dense du centre de l’abcès. Cette portion,
de pyélonéphrite aiguë du rein natif comporte qui peut être aspirée et drainée, est en fait d’un
plus de difficultés en raison de la profondeur et volume très inférieur à la taille de l’abcès habi-
de l’hétérogénéité de distribution de l’énergie tuellement visualisé en mode B comme en
acoustique, responsables de multiples artefacts. Il Doppler couleur ou puissance. L’administration
n’existe qu’une seule étude effectuée après injec- des PCUS pourrait ainsi améliorer le guidage de
tion de Levovist®, dont les résultats montrent la ponction vers le territoire purement nécro-
une sensibilité inférieure de l’échographie de tique et expliquer la négativité de certaines ponc-
Fig. 18 - Découverte fortuite

A D d’une masse kystique aty-
pique du rein droit.
A et B) L’échographie en
mode B (A) met en évi-
dence une paroi épaissie à la
partie postérieure du kyste
polaire inférieur (flèches).
En mode Doppler couleur
(B), il n’existe pas de vais-
seau détectable.
C et D) L’échographie de
contraste réalisée en mode
inversion de phase, avant
B E (C) après injection de 2,4

mL de SonoVue® (D). Il
existe une prise de contraste
d’un nodule mural (flèche)
qui n’a jamais été vu, que ce
soit avant injection ou sur la
relecture des cineloops ar-
chivés.
E) La TDM confirme la pré-
sence d’un petit nodule
mural.
L’analyse de la pièce opé-
ratoire confirme la présence
d’un petit carcinome à cel-
lules claires.
C
tions guidées en TDM alors que l’aiguille appa- Doppler et en mode B (13). L’imagerie non
raît correctement placée. Enfin, elle améliore la linéaire est plus sensible et doit être privilégiée
visualisation de l’extension de l’abcès dans le aujourd’hui. La sensibilité et la spécificité de cet
péri-rein ou le psoas. examen pour le diagnostic de reflux sont discrè-
tement inférieures à celles de la cystographie
ascendante et mictionnelle (respectivement 100
Les autres applications cliniques et 97 %, concordance 92 %). La gradation du
reflux est possible en échographie de contraste.
Le diagnostic de reflux vésico-urétéral peut être La cystographie ascendante et mictionnelle sous-
effectué en échographie après injection de pro- estime l’importance du reflux. Soixante-dix pour
duit de contraste dans la vessie. La recherche des cent des reflux de stade 1 en cystographie étaient
microbulles dans les uretères, le bassinet et les en fait classifiés en stade 2 ou plus en échogra-
tiges calicielles a d’abord été évaluée en mode phie de contraste (14).
L’étude du cancer de la prostate en est à ses culer de façon inverse l’intensité du signal rétro-
débuts car elle nécessite de disposer des diffusé. Deux approches différentes doivent
séquences d’images de contraste adaptées à la êtres distinguées selon le mode d’administra-
sonde endorectale. L’identification des lésions tion du PCUS : injection en bolus (fig. 5 et 9) ou
carcinomateuses pourrait bénéficier de l’injec- en perfusion lente. Lors de l’injection en bolus,
tion d’un PCUS. Si les premières études en les changements de signal mesurés à partir
Doppler couleur apparaissaient décevantes, le d’une ROI (région d’intérêt) sont suivis en
mode Doppler de puissance en 3D a montré fonction du temps. Les paramètres étudiés sont
une amélioration de la sensibilité dans la détec- le délai d’arrivée du produit de contraste, la
tion des lésions malignes, passant de 38 % à pente de rehaussement, l’intensité maximale du
85 % après injection (15). En inversion de phase signal, la pente d’élimination du contraste, la
et imagerie intermittente, la détection de durée totale du rehaussement, ainsi que l’aire
nodules carcinomateux non visibles avant l’in- sous la courbe de temps-intensité. La mesure
jection devient possible (16). En outre, l’écho- peut concerner aussi bien le signal en mode B
graphie de contraste peut guider la biopsie conventionnel, que celui en mode non linéaire
transrectale. La biopsie d’un territoire suspect ou en mode Doppler couleur et puissance. En
en échographie de contraste a 3,5 fois plus de cas de sténose de l’artère rénale, l’étude du
chances d’être positive (p < 0,025) (17). rehaussement du cortex rénal en mode B
L’apparition de PCUS possédant des propriétés conventionnel après injection intraveineuse
de résonance importante comme le Sonazoid® périphérique d’un PCUS (EchoGen®) chez
(NC100100, Amersham, Oslo) pourrait amélio- l’animal montre une augmentation du pic de
rer l’efficacité de l’examen de contraste. Si la rehaussement pour les sténoses de plus de 50 %
sensibilité dans l’identification des foyers carci- en diamètre. Lorsque le degré de sténose
nomateux reste limitée (42 %), l’échographie dépasse 95 %, le pic de rehaussement s’effondre.
par voie endorectale de contraste améliore la L’aire sous la courbe du rehaussement suit les
détection des lésions, particulièrement dans la mêmes variations alors que le délai d’apparition
glande externe (18). Cependant, les nodules du pic de contraste augmente pour les sténoses
d’hyperplasie bénigne présentent aussi un qui dépassent 75 % (20). En mode Doppler de
rehaussement focal. puissance, la mesure de l’intensité moyenne du
Plusieurs études chez l’animal ont montré signal chez l’homme met en évidence une aug-
une amélioration significative de la visualisation mentation du pic de rehaussement ainsi que de
des vaisseaux du testicule (19, 20). L’échographie l’aire sous la courbe en cas de sténose hémody-
de contraste pourrait améliorer le diagnostic de namiquement significative supérieure à 50 % en
torsion du testicule, surtout chez l’enfant pré- diamètre. Le diagnostic est effectué par compa-
pubère pour lequel la détection des vaisseaux raison des résultats obtenus pour les deux reins.
normaux reste très difficile. Ces modifications sont facilement identifiées
lorsque l’artère et le rein controlatéral sont
indemnes de toute atteinte, comme dans les
fibrodysplasies, mais l’interprétation des résul-
L’imagerie fonctionnelle rénale tats est plus difficile en cas de sténose bilatérale,
de rein unique ou en présence d’une micro-
L’hypothèse princeps de la quantification des
angiopathie sévère.
flux en échographie repose sur l’existence d’une
relation linéaire entre l’intensité du signal et le L’injection du PCUS en perfusion lente per-
flux vasculaire. Deux grandes approches de met d’atteindre un niveau d’équilibre de la
quantification peuvent être distinguées, selon concentration des microbulles de l’ensemble du
qu’elles portent sur le signal Doppler continu lit vasculaire. La courbe de la prise de contraste
ou pulsé (intensitométrie Doppler), le signal est modélisée par une fonction I = A (1-e–Bt),
Doppler puissance ou sur l’image en échelle de avec I intensité du contraste, A proportionnel au
gris. L’une des limites de la quantification sur volume sanguin fractionnel, B proportionnel à la
l’image en échelle de gris est la difficulté de vitesse des microbulles, et t le temps. Le
l’accès au signal ultrasonore brut ou signal produit A B représente une mesure du débit san-
radiofréquence. Les informations quantitatives guin local. Il existe une corrélation entre le débit
sont en effet extraites après un traitement com- sanguin local estimé par cette technique et la
plexe et non linéaire du signal ultrasonore. Il mesure effectuée à l’aide d’un capteur électroma-
faut donc disposer de logiciels capables de cal- gnétique, lorsque le débit est modifié par injec-
tion de dopamine ou création d’une sténose de 9. Fillipone A, Muzi M, Basilico R et al. (1994) Color
l’artère rénale (22). La position et la taille de la Doppler flow imaging of renal disease. Value of a new
ROI jouent cependant un rôle important sur le intravenous contrast agent: SHU 508A (Levovist).
calcul des paramètres A et B, tout comme la puis- Radiol Med (Torino) 87: S50-S58
sance acoustique locale (23). 10. Kim AY, Kim SH, Kim YJ, Lee IH (1999) Contrast-
enhanced power Doppler sonography for the differen-
tiation of cystic renal lesions: preliminary study. J
Conclusion Ultrasound Med 18: 581-8
11. Correas JM, Claudon M, Lesavre A et al. (2001)
L’introduction des agents de contraste ultraso- Contrast-enhanced sonography of renal masses using
nores en pratique clinique devrait élargir FSO69: quantification of the enhancement with pulse
encore le champ d’application de l’échogra- inversion imaging. 87 th Scientific Assembly and
phie-Doppler pour l’exploration de la patholo- Annual Meeting, 25-30 november 2001, Chicago,
gie rénale. Les PCUS repoussent certaines des USA
limites techniques et devraient avoir un rôle 12. Kim B, Lim HK, Choi MH et al. (2001) Detection of
croissant grâce à l’amélioration de leur effica- parenchymal abnormalities in acute pyelonephritis by
cité et à leur excellente tolérance. L’amé- pulse inversion harmonic imaging with or without
lioration concomitante des machines aboutit microbubble ultrasonographic contrast agent.
au développement d’applications spécifiques J Ultrasound Med 20: 5-14
qui tirent pleinement partie des propriétés spé- 12bis. Darge K, Troeger J, Duetting T et al. (1999) Reflux in
cifiques des microbulles. La plupart des appli- young patients: Comparison of voiding US of the blad-
cations cliniques devrait bénéficier de l’intro- der and retrovesical space with echo enhancement ver-
duction des nouvelles séquences d’imagerie sus voiding cystourethrogaphy for diagnosis. Radiology
ultrasonores. 210: 201-7
13. Darge K, Troeger J, Duetting T et al. (1999) Reflux in
young patients: Comparison of voiding US of the blad-
Références der and retrovesical space with echo enhancement ver-
sus voiding cystourethrogaphy for diagnosis. Radiology
1. Schneider M, Arditi M, Barrau MB et al. (1995) BR1: a 210: 201-7
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Place de l’échographie de contraste
dans la détection et le bilan d’extension
du cancer prostatique
F. Préaux et F. Cornud
Les attentes de l’échographie > 15 ng/mL (2) (fig. 3a). Dans la majorité des
cas, en cas de taux de PSA modérément élevés,
de contraste ou les limites la détection de la lésion est plus difficile, car les
de l’échographie modifications d’échostructure sont souvent
et de l’écho-Doppler prostatique subtiles (fig. 3b-c). La classification TNM en fait
une tumeur de stade T2 (6) de pronostic iden-
Le cancer de la prostate revêt différents aspects tique à celui des tumeurs palpables (7-9).
échographiques qui ne sont bien connus que Cependant, en moyenne 30 % des hommes de
depuis l’utilisation des sondes endo-cavitaires de plus de 50 ans à toucher rectal non suspect ont
haute fréquence (7,5 MHz ou 10 MHz). Ils un nodule hypoéchogène de la zone périphé-
dépendent du caractère palpable ou non de la rique et 20 % seulement d’entre eux sont des
tumeur au toucher rectal et du point de départ cancers à la biopsie (10-12). Le taux de détec-
du cancer (zone périphérique ou zone de tion du cancer en ne se servant que des nodules
transition). comme cibles ne serait donc que de 6 % (30 %
des 20 %). Enfin, il est rapidement apparu
qu’environ 20 % des biopsies l’étaient dans les
Limites de l’échographie sextants isoéchogènes, ce qui a définitivement
établi la faible sensibilité de l’échographie en
Si le cancer est palpable (situation désormais de
mode B, confirmée dans des études récentes
loin la plus rare depuis la détection précoce du
(13, 14). Cette découverte a fait modifier la clas-
cancer par le dosage du PSA), il est hypoécho-
sification TNM en incorporant le stade T1c
gène dans 95 % des cas (1, 2) (fig. 1) et son point
(cancer non palpable et non visible en écho-
de départ est en règle la zone périphérique. Cet
graphie).
aspect est indépendant du score histopronos-
tique de Gleason (3), l’hypoéchogénicité étant
liée au caractère compact de la lésion qui peut
être observé dans tous les grades histologiques Limites de l’écho-Doppler couleur
(fig. 2), contrairement à ce qui avait été rapporté ou puissance
dans les premières études (4, 5).
Si le cancer n’est pas palpable, les limites de Le cancer palpable est hypervascularisé (fig. 1)
l’échographie sont flagrantes. En effet, la trans- dans 85 à 90 % des cas (2, 15, 16), avec une
position de la sémiologie du cancer palpable au exception (17). Le Doppler couleur ne détecte
cancer non palpable s’est heurtée à deux écueils que les macrovaisseaux tumoraux (18) et pas la
majeurs : la fréquence des nodules hypoécho- microvascularisation qui caractérise l’angio-
gènes bénins non palpables et la fréquence des genèse tumorale (19). Les cancers palpables
biopsies positives en territoire isoéchogène. Le hypovasculaires (15 % des cas) ont en effet la
cancer peut être visible dans la zone périphé- même richesse en microvaisseaux que les
rique (fig. 3) parfois de façon évidente lorsque cancers hypervasculaires (18). Ceci explique
la tumeur est volumineuse avec des taux de PSA que la relation entre l’hypervascularisation du
Fig. 1 - Cancer de prostate typique palpable et hypoéchogène. Cancer apical bien limité (flèches) sur les coupes transver-
sale (A) et sagittale (B). L’hypervascularisation est franche.
Doppler et le score de Gleason n’a pas été éta-

blie (2, 15, 18).
En cas de nodule non palpable, l’hypervascu-
larisation (fig. 3) double le risque (environ 60 %)
que le nodule soit un cancer (2). En revanche, si
le nodule est hypovasculaire, le risque qu’il
s’agisse d’un cancer reste de 15 % (2). Le Doppler
couleur augmente donc fortement la spécificité
de l’échographie (15), mais fait baisser sa sensibi-
lité, puisque le pourcentage de cancers hypovas-
culaires est au moins de 15 %.
En l’absence de nodule, le Doppler couleur a
montré ses limites. Le taux de détection des
cancers isoéchogènes non palpables varie de 1,3 à
Fig. 2 - Cancer palpable. Examen histologique à faible gros- 17 % dans les six séries où l’on identifie les
sissement. La lésion (flèches) est compacte et donne un effet patients porteurs d’un stade T1c (7, 15, 16,
de masse qui la distingue de la zone périphérique adjacente, 20, 21). Des études plus récentes confirment le
dès que la lésion a un certain volume. Cet aspect s’observe manque de sensibilité du Doppler cou-
quel que soit le grade de la tumeur. leur (13, 14).
Place de l’échographie de contraste dans la détection et le bilan d’extension 253
3a
3b
3c
Fig. 3 - Cancer non palpable.

3a : volumineux nodule non palpable (*) et très hypervasculaire chez un homme de 64 ans avec un taux de PSA découvert
à 21 ng/ml.
3b : tumeur apicale droite : A) la lésion est difficile à discerner sur la coupe axiale ; B) meilleure visibilité de la tumeur quasi
isoéchogène et occupant environ la moitié inférieure du lobe droit (flèches) ; C) l’hypervascularisation est modérée, mais
indiscutable.
3c : petit cancer apical paramédian gauche (flèche) : A, B) coupes transversales passant par l’apex (A) et la partie
moyenne (B) de la prostate ; B, C) coupe sagittale confirmant la lésion apicale et son hypervascularisation. La lésion est très
paramédiane et n’est pas sur le trajet d’un protocole en sextant voir d’un protocole étendu, soulignant l’intérêt du repérage
échographique d’une cible.
Causes de l’échec de la détection

des cancers stade T1c par échographie
Ces cancers siègent souvent dans la zone de tran-
sition (22), avec une fréquence pouvant atteindre
50 % des cas (23). La détection d’un cancer de la
zone de transition est pratiquement impossible
par échographie car les nodules hypo-échogènes
de la zone de transition sont en en règle des
nodules d’hyperplasie (24) et l’échostructure
physiologiquement hétérogène de la zone de
transition hyperplasique rend difficile la détec-
tion des formes infiltrantes du cancer. Le cancer
antérieur ne se voit donc qu’exceptionnellement.
Les cancers de stade T1c sont volontiers des
microcancers, caractérisés par un foyer de moins
de 3 mm sur une seule des biopsies (7, 23, 25),
dont le volume (< 0,5 cc) les rend indétectables
par échographie. Si le microfoyer mesure moins
de 0,5 mm, deux tiers des cancers sont des micro-
cancers latents (26).
Des tumeurs de volume significatif sont Fig. 4 - Histologie d’un cancer infiltrant. Les tubes glandu-
laires tumoraux (flèches) sont entremêlés avec les tubes nor-
néanmoins manquées par l’échographie et
maux, faits ici d’acini dilatés (*), expliquant que ces cancers
l’écho-Doppler. Une des raisons invoquées est le ne peuvent pas être détectés par échographie ou par écho-
caractère infiltrant de la tumeur, les tubes tumo- Doppler.
raux s’intercalant entre les tubes normaux sans
provoquer d’effet de masse compacte et donc
sans modifier l’échostructure. Le grade 3 (fig. 4)
est le prototype de la lésion qui échappe au pou- (autour de 3MHz), il est donc difficile d’obtenir
voir de détection de l’échographie. une efficacité aussi bonne avec des sondes de
haute fréquence. À 7 MHz et au-delà, moins de
10 % du produit de contraste est efficacement uti-
Échographie de contraste lisé, voire même moins de 5 % à 10 MHz et moins
de la prostate de 1 % à 14 MHz (27, 28). Pour pallier cette diffi-
culté, différentes techniques, communes à toutes
La finalité des produits de contraste échogra- les applications dans l’organisme, permettent
phiques est d’augmenter la sensibilité et la spéci- d’améliorer notablement la récupération du
ficité de l’échographie pour la détection du can- signal acoustique généré par le produit de
cer prostatique, avec deux objectifs : augmenter contraste. Elles utilisent la réponse fondamentale
la spécificité des nodules hypoéchogènes (princi- non linéaire des bulles et la soustraction des tissus
palement non palpables) et déceler les cancers (technique CPS pour Acuson, CNTI pour Esaote,
isoéchogènes postérieurs ou antérieurs. etc.). Elles permettent de récupérer plus de
signaux qu’avec les technologies traditionnelles,
handicapées par le fait de devoir utiliser les fré-
Contraintes d’utilisation des produits quences harmoniques (émission autour de
de contraste pour la prostate 7 MHz et réception autour de 14 MHz).
La deuxième contrainte réside dans le fait que
Il en existe deux. la prostate est vascularisée par des artères de petit
La première est représentée par le fait que la calibre à faible débit. L’absence de recirculation
prostate est un organe superficiel quand on l’exa- des microbulles, à l’inverse du foie, rend impos-
mine par voie endorectale. Elle nécessite donc sible jusqu’à maintenant l’utilisation du produit
d’être explorée par des sondes de haute fréquence en perfusion, car le rehaussement est trop faible.
(8-10 MHz). Les produits de contraste échogra- Le produit doit donc être utilisé en bolus, avec
phiques ont été conçus pour privilégier la réso- étude de la cinétique dans un laps de temps de
nance des microbulles à des fréquences basses moins de 30 secondes. Le balayage doit donc être
rapide et doit parcourir toute la prostate dès que gées contre 13 cancers pour les biopsies systéma-
l’apparition du contraste est notée dans les pédi- tisées. Le taux de détection du cancer dans un
cules vasculaires périprostatiques. On ne dispose sextant tumoral est multiplié par 2,6 quand plu-
que de 20 secondes pour détecter le rehausse- sieurs prélèvements sont réalisés dans le sextant
ment précoce et fugace du cancer. On dispose ciblé, ce que seul le produit de contraste permet
désormais de l’affichage en double écran, qui de faire. Ces premiers résultats annonçaient les
permet de repérer le siège de la cible et de guider prémices du rôle complémentaire des biopsies
ensuite les biopsies. dirigées combinées aux biopsies en sextant.
Au moins deux autres études (30, 31) ont éga-
lement rapporté l’augmentation significative de
Les agents de contraste la sensibilité dans la détection de zones suspectes,
de première génération en utilisant le Levovist® en perfusion et le
Doppler couleur ou puissance. Dans l’une
Les résultats des études réalisées avec les agents d’elles (31), la sensibilité passait de 38 % sans le
de contraste de première génération (micro- produit de contraste à 85 % avec l’injection en
bulles contenant de l’air) ne sont pas tous perfusion de Levovist®. La sensibilité devenait
convaincants. même supérieure à celle de l’échographie en
Une des études (17) incluait 85 patients vrai- mode B, puisqu’en l’absence de nodule hypo-
semblablement sélectionnés (86 % ont un tou- échogène, un rehaussement focal était détecté et
cher rectal suspect), ce qui explique la prévalence correspondait à un cancer dans la moitié des cas.
élevée du cancer dans la série (64 %). De plus, les La spécificité n’était pas affectée par le produit de
résultats du Doppler couleur n’étaient pas contraste et se maintenait à 80 % avant et après
typiques avant agent de contraste puisque seule- contraste.
ment la moitié des cancers palpables hypoécho-
gènes étaient hypervasculaires. Ainsi, l’étude
montrait sans difficulté l’intérêt des produits de Les agents de contraste
contraste pour le rehaussement des cancers pal- de deuxième génération
pables. En revanche, elle ne permettait pas de
conclure sur son utilisation chez des patients L’utilisation de microbulles de deuxième généra-
sans anomalie palpable et avec prévalence basse tion couplée aux nouvelles sondes capables de
du cancer (taux de PSA compris entre 4 et fonctionner avec des index mécaniques faibles
10 ng/mL). (< 0,3), permettant de préserver un maximum
Une autre étude (29), portant sur 230 volon- de microbulles de l’éclatement, a confirmé la
taires, rapporte les résultats d’un programme de sensibilité supérieure de l’échographie de
dépistage du cancer de la prostate dont les cri- contraste par rapport aux modes B et couleur
tères d’inclusion étaient un taux de PSA pour détecter le cancer de prostate.
> 1,25 ng/mL ou un taux de fraction libre < 18 % Une des études (32) portait sur 60 patients
sans tenir compte du toucher rectal. Un premier sans anomalie palpable pour la majorité, avec
opérateur réalisait des biopsies guidées par les 37 sextants tumoraux détectés chez 20 patients.
zones hypervasculaires après perfusion du Avant contraste, un sextant était suspect s’il était
contraste (Levovist®) et limitait le nombre de hypoéchogène et/ou hypervasculaire en Doppler
prélèvements à cinq. Un deuxième opérateur, sur couleur. Après contraste, tous les sextants se
un autre échographe, réalisait des biopsies en rehaussant étaient considérés comme suspects.
sextant au cours de la même séance avec un pro- Étaient alors réalisées six biopsies en sextant laté-
tocole à dix prélèvements (cinq biopsies étagées ralement dans la zone périphérique en cas
par lobe : deux dans l’apex, une dans la partie d’échographie négative et des biopsies supplé-
moyenne, une dans la base et une dans la partie mentaires dans tous les sextants suspects après
moyenne de la zone de transition). Un cancer a contraste. Avant contraste, la sensibilité de
été détecté chez 69 patients (30 %) avec un taux l’échographie était de 38 %, et passait après
de PSA moyen de 4,6 ng/mL. Les biopsies diri- contraste à 65 %. Les spécificités respectives
gées par échographie de contraste avaient détecté étaient de 83 % et 80 %. En outre, les auteurs pré-
56 cancers (24,4 %), et les biopsies systématisées cisaient que 10 sextants non suspects avant
52 (22,6 %). La sensibilité de détection pour les contraste (isoéchogènes et hypovasculaires) se
biopsies dirigées était de 81 % contre 72 % pour rehaussaient après contraste, illustrant la possibi-
les biopsies systématisées. Dix-sept cancers lité de détecter des cancers postérieurs de
étaient détectés uniquement sur les biopsies diri- stade T1c.
Une autre étude portant sur 12 patients por- Le rehaussement des cancers palpables
teurs de 31 foyers tumoraux a réalisé une corré- visibles à l’échographie et de surcroît spontané-
lation entre les résultats échographiques et les ment hypervasculaires en Doppler est flagrant
pièces de prostatectomie radicale (33). Pour la (fig. 6). Il est caractérisé par un rehaussement
zone périphérique, la sensibilité de l’échographie précoce avec lavage précoce du produit dans la
de contraste était de 48 % contre 24 % avant tumeur, phénomènes qui n’étaient pas détec-
contraste. Pour la zone de transition, seuls trois tables avant l’utilisation des microbulles. Le
cancers antérieurs (3/10) avaient été détectés, rehaussement de la prostate adjacente sert de
tous visibles sur l’échographie avant contraste. Le référence. L’appréciation de cette cinétique n’est
produit de contraste, injecté en perfusion, entraî-
que visuelle et donc semi-quantitative. Aujour-
nait un rehaussement diffus et intense de la zone
d’hui, il n’existe pas encore de logiciel disponible
de transition qui empêchait de déceler un
rehaussement tumoral spécifique. Les auteurs en routine permettant de mesurer l’importance
reconnaissaient que la corrélation anatomique du pic et les courbes de rehaussement et de
était difficile puisque les images échographiques lavage du produit (wash-in et wash-out des
avec une sonde à émission distale ne sont pas Anglo-Saxons).
réalisées en coupes axiales, notamment à la base. L’application de cette cinétique aux nodules
L’étude la plus récente (34) avec Doppler cou- non palpables, pour différencier les nodules
leur et injection de SonoVue® en bolus a été réa- malins des nodules bénins, est encore à l’étude.
lisée par le même groupe que celui de la série de Certaines observations montrent que la transpo-
Frauscher et al. (29). Elle concernait la même
sition aux cancers non palpables est possible
campagne de dépistage du cancer dans la région
(fig. 7). Cependant, faux négatifs (peut-être en
du Tyrol autrichien, avec les mêmes critères d’in-
clusion, et portait sur 380 patients. Elle reprenait cas de grade 3, voir figure 2) et faux positifs exis-
la même méthodologie avec deux opérateurs tent déjà, confirmant, plus encore que pour les
(5 biopsies ciblées par le rehaussement pour le cancers palpables, l’intérêt d’une quantification
premier et 10 biopsies en sextant pour le des paramètres de la cinétique (pente et pic du
deuxième). Le taux de détection du cancer était rehaussement, lavage) afin d’évaluer la sensibi-
de 27,4 % (104/380) par les biopsies ciblées et de lité, la spécificité et la fiabilité de l’échographie de
27,6 % (105/380) par les biopsies systématiques. contraste dans ce contexte.
Le taux de détection passait à 37,6 % (143/380) En l’absence de cible, la mise en évidence d’un
en combinant les deux types de biopsie. Ces
rehaussement dans un sextant postérieur isoé-
résultats confirment que plusieurs prélèvements
chogène est possible (fig. 8), mais la sensibilité et
dans un sextant ciblé par le rehaussement multi-
plient par un facteur 3 les chances de détecter la la spécificité ne sont pas encore clairement chif-
tumeur dans le sextant anormal. frées. On note en effet un rehaussement physiolo-
gique possible bilatéral et symétrique des bases
prostatiques (potentiels faux positifs) et les faux
Notre expérience personnelle négatifs (absence de rehaussement) concernant
des cancers de volume significatif de la zone péri-
Elle repose sur une centaine de biopsies réalisées
phérique existent indiscutablement. Le protocole
en utilisant la technique du bolus unique et le
balayage rapide de toute la prostate avec le seul d’exploration étant désormais mieux défini
agent de contraste de deuxième génération ayant (balayage rapide et incessant de toute la prostate
reçu l’AMM en Europe (SonoVue®, Bracco). pendant 20 secondes), il sera possible dans un
avenir proche de chiffrer la fiabilité de la tech-
Le rehaussement d’une prostate normale nique dans la détection des cancers non palpables
ou hyperplasique et non visibles de la zone périphérique (stade
Les macrovaisseaux de l’HBP sont opacifiés pré- T1c), véritable écueil de l’imagerie prostatique
cocement et les vaisseaux de plus petit calibre auquel l’IRM n’échappe d’ailleurs pas (3). Une
sont opacifiés secondairement (fig. 5). La vascu- des indications potentielles est représentée par le
larisation de la partie antérieure de la zone de microcancer détecté sur une première série de
transition est incomparablement mieux appré- prélèvements. L’injection de contraste dans le ter-
ciée qu’en Doppler puissance ou couleur. ritoire du microfoyer peut aider à différencier un
Typiquement, la zone périphérique est hypo- cancer latent d’un cancer significatif et guider au
vasculaire. mieux les nouvelles biopsies.
5a
5b
Fig. 5 - Rehaussement d’une pros-

tate hyperplasique.
5a : aspect habituel en écho-Doppler
puissance. La zone périphérique
(ZP) est hypovasculaire. On voit
quelques macro-vaisseaux (flèches)
dans la zone de transition (ZT).
5b : A) avant contraste, la soustrac-
tion des tissus explique la faible
résolution et l’aspect très hypoécho-
gène de la quasi-totalité de la pros-
tate ; B-D) rehaussement précoce
des macrovaisseaux (flèches) et pro-
gressif du reste de l’hyperplasie (*).
Noter l’absence de rehaussement de
la zone périphérique (ZP, têtes de
flèche) ; E) rehaussement progressif
du reste de l’hyperplasie (*). Les
macrovaisseaux sont beaucoup
moins visibles ; F) évacuation du
contraste 30 secondes après l’injec-
tion. Noter sur l’ensemble des temps
la qualité du rehaussement de la
partie antérieure de la zone de tran-
sition.
6a
6b
Fig. 6 - Cancer palpable apical droit (stade T2a). Patient de

58 ans. PSA à 5 ng/ml. Score 6 de Gleason.
6a : coupe sagittale. Nodule hypoéchogène (flèches) hyper-
vasculaire apical droit, en regard de ce qui est palpé.
L’hypervascularisation ne dépasse pas les limites du nodule.
Noter quelques macrovaisseaux dans la zone de transition
(ZT).
6b : injection de contraste. Coupe sagittale : A) avant
contraste, on distingue la zone périphérique, le nodule et la
zone de transition ; B) rehaussement intense du nodule
(flèche) plus marqué que celui de la zone de transition (ZT).
La zone périphérique (ZP) ne se rehausse pas ; C) lavage
précoce du produit dans la tumeur (flèche), 15 secondes
après injection du contraste. Noter en effet que les bulles
sont encore largement détectables dans la zone de transition
(ZT).
7a
7b
Fig. 7 - Cancer de stade T2 non palpable de la zone périphérique. Patient de 62 ans. Prostate souple au toucher rectal. PSA :
7,9 ng/mL. Score 7 de Gleason sur deux sextants gauches (base et partie moyenne).
7a : écho-Doppler puissance. Nodule hypoéchogène visible dans la base gauche (flèche). L’hypervascularisation du nodule
est modérée, plus marquée que celle du reste de la zone périphérique (ZP), mais moins marquée que celle de la zone de tran-
sition (ZT).
7b : injection de microbulles : A) avant injection, aspect globalement hypoéchogène de la prostate. Le nodule (flèche) n’est
pratiquement pas visible ; B) rehaussement synchrone (7s) des macrovaisseaux visibles dans le nodule (flèche) et dans la
zone de transition (tête de flèche) ; C) pic du rehaussement (15s) dans le nodule (flèche) presque identique à celui des
macrovaisseaux de l’HBP (tête de flèche) ; D) lavage précoce du nodule (flèche), alors que persistent plusieurs macrovais-
seaux dans la zone de transition (têtes de flèche). Noter à chaque temps l’aspect hypovasculaire du reste de la zone périphé-
rique (*), siège d’un rehaussement minime (C, D).
8a
8b
Fig. 8 - Cancer isoéchogène et nodule bénin. Patient de 57 ans. PSA : 5,6 ng/mL. Prostate souple au toucher rectal. Cancer
de stade T1c de la zone périphérique gauche, score 6 de Gleason, controlatéral à un nodule bénin.
8a : écho-Doppler couleur. Nodule hypoéchogène mal limité de la zone périphérique droite (flèche) contenant à peine plus
de vaisseaux que la zone périphérique adjacente et controlatérale.
8b : injection de contraste A-C) rehaussement synchrone bilatéral de la zone périphérique (flèches) ; D) sans logiciel de
quantification, le lavage précoce à gauche est à la limite de la subjectivité (têtes de flèche). Le cancer a été détecté fortuite-
ment par l’injection de contraste, car la cible était le nodule hypoéchogène.
9a Fig. 9 - Cancer de la zone

de transition. Patient de
67 ans. Deux séries de 12
biopsies postérieures
négatives. La deuxième a
comporté deux prélève-
ments antérieurs par
lobe (16 prélèvements au
total).
9a : échographie Doppler
puissance : A, B) deux
coupes jointives immé-
diatement paramédianes
gauches. Image hypo-
échogène juste derrière le
stroma fibro-musculaire
antérieur, non spécifique
dans ce contexte d’HBP.
Les macro-vaisseaux
visibles dans la lésion
(têtes de flèche) ont le
même aspect que les
vaisseaux de la zone de
transition adjacente.
9b : injection de con-
traste : A) avant con-
traste : la soustraction
des tissus ne permet pas
d’identifier la lésion, qui
est néanmoins repérée
par la discrète déforma-
tion du bord antérieur de
la prostate ; B) temps très
précoce (5 s) du rehaus-
9b sement. Les macro-vais-
seaux sont visibles dans
la lésion comme dans la
zone de transition adja-
cente (ZT) ; C) temps
précoce (15 s). L’hyper-
vascularisation de la par-
tie antérieure de la ZT
(*) est manifeste, plus
marquée que celle de la
partie postérieure (**) ;
D) le lavage est plus
rapide dans la zone de
transition antérieure (*).
La nouvelle série de
biopsies n’a comporté
que des biopsies anté-
rieures (six prélèvements
par lobe, trois paramé-
dians et trois médiolo-
baires). Seuls les deux
prélèvements paramé-
dians gauches à la hau-
teur de l’apex et de la
partie moyenne étaient
positifs.
Cancer de la zone de transition tiples dites de saturation (20 à 30 prélèvements)

La localisation des cancers de la zone de transition (37). Ces biopsies ne sont en principe indiquées
est théoriquement un des objectifs de l’injection qu’après une ou plusieurs séries de biopsies néga-
de produit de contraste. Comme l’HBP est carac- tives chez des patients avec persistance biologique
térisée par une hypervascularisation quasi de cancer. Compte tenu de leur taux élevé de
constante, il est difficile d’y déceler une hypervas- détection du cancer, elles risquent de se générali-
cularisation tumorale. En se fondant sur le com- ser dès la première série de prélèvements, avec le
portement des tumeurs de la zone de transition en risque déjà connu de surdiagnostic et donc de
IRM dynamique (35), on peut tenter d’étudier les surtraitement du cancer de la prostate.
paramètres les plus évocateurs de cancer représen- Il n’est en revanche pas possible de répondre
tés par le rehaussement précoce et l’aspect de la pour l’instant sur la fiabilité de l’injection de
courbe de lavage des microbulles d’une zone contraste pour détecter les cancers de la zone de
hypervasculaire. En cas de bénignité, il n’existe pas transition, dont la difficulté du diagnostic aug-
de lavage précoce du contraste, alors qu’en cas de mente avec le volume de la prostate. Dans cette
cancer, on peut s’attendre à ce que le lavage dans la indication, le rôle de l’IRM dynamique (35),
tumeur soit plus précoce que dans l’HBP adja- éventuellement couplée à la spectroscopie (38),
cente (fig. 9). Enfin, dans des cas sélectionnés de offre de bien meilleurs résultats.
volumineux cancers antérieurs, l’injection parti-
cipe au bilan d’extension local du cancer. En effet,
le rehaussement de la partie la plus antérieure de Références
l’HBP est mieux analysée par le contraste que par
le Doppler puissance, et les rapports de la tumeur 1. Lee F, Siders DB, Torp-Pedersen ST et al. (1991) Prostate
avec la base de la vessie sont plus clairement iden- cancer: transrectal ultrasound and pathology compari-
tifiés après injection de contraste. son. A preliminary study of outer gland (peripheral and
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Elles sont encore du domaine de la recherche et
3. Cornud F (2004) Diagnostic du cancer de la prostate. In:
sont basées sur la mise au point d’un modèle
Cornud F (ed), Imagerie de la prostate. Paris: Sauramps
semi-quantitatif, utilisant une cartographie en
Médical
trois dimensions après injection de contraste
4. Shinohara K, Scardino PT, Carter SS, Wheeler TM (1989)
couplée au Doppler puissance, pour la localisa-
Pathologic basis of the sonographic appearance of the
tion du cancer (36). Les auteurs concluent que
normal and malignant prostate. Urol Clin North Am
dans 65 % des cas la méthode fait la distinction
16(4): 675-91
entre bénignité et malignité.
5. Rifkin MD, McGlynn ET, Choi H (1989) Echogenicity of
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mal fibrosis: endorectal US studies. Radiology 170(2):
Conclusion 549-52
L’échographie de contraste a clairement l’ambi- 6. UICC (2002) TNM Classification of Malignant Tumors.
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prostate chez les hommes de plus de 50 ans qui se 7. Cornud F, Hamida K, Flam T et al. (2000) Endorectal
soumettent à des biopsies de prostate écho-gui- color doppler sonography and endorectal MR imaging
dées indiquées par une augmentation du taux de features of nonpalpable prostate cancer: correlation with
PSA. radical prostatectomy findings. AJR Am J Roentgenol
Son intérêt potentiel essentiel est de détecter 175(4): 1161-8
un rehaussement dans un sextant de la zone péri- 8. Baran GW, Golin AL, Bergsma CJ et al. (1991) Biologic
phérique chez des patients sans anomalie au tou- aggressiveness of palpable and nonpalpable prostate can-
cher rectal et une prostate souple au toucher rec- cer: assessment with endosonography. Radiology 178(1):
tal pour y multiplier les prélèvements en plus des 201-6
biopsies en sextant qu’elle ne remplacera pas. Si 9. Lee F, Jr, Bronson JP, Lee F et al. (1991) Nonpalpable can-
elle atteint cet objectif, elle constituera une alter- cer of the prostate: assessment with transrectal US.
native extrêmement séduisante aux biopsies mul- Radiology 178(1): 197-9
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discussion 83-4 Imaging 20(2): 279-87
Échographie de contraste vasculaire
C. Gautier et G. Deklunder
Introduction Écho-doppler vasculaire conventionnel

L’échographie a une place très importante dans
la prise en charge diagnostique des patients por-
Place actuelle
teurs de lésions vasculaires, lésions athéroma- L’échographie vasculaire est, dans de nombreux
teuses en particulier en ce qui concerne le réseau domaines d’application, l’examen de première
artériel, thrombose profonde en ce qui concerne intention dans le bilan d’une pathologie vascu-
le réseau veineux. Ces pathologies sont très fré- laire, artérielle ou veineuse. L’échographie est à la
quentes et susceptibles de bénéficier d’un traite- fois un outil du diagnostic positif de la patholo-
ment qui sera choisi en fonction de la localisa- gie et du diagnostic de sévérité. Outre l’évalua-
tion et de la sévérité des lésions, ce que l’écho- tion des lésions elles-mêmes, et grâce à l’utilisa-
graphie a pour rôle de préciser, le plus souvent en tion des différentes modalités du Doppler,
première intention. l’échographie permet également une évaluation
du retentissement fonctionnel des lésions, ainsi
L’examen échographique est en effet particu- que de la présence et de l’efficacité des voies de
lièrement important puisqu’il a presque toujours suppléance. De plus, elle participe, dans un cer-
pour rôle l’orientation initiale du patient : arrêt tain nombre de cas, au diagnostic différentiel.
des investigations et surveillance ultérieure avec Ses performances sont très satisfaisantes en ce
ou sans traitement médical, prescription d’autres qui concerne l’évaluation des pathologies arté-
examens d’imagerie pour confirmer les lésions rielles ou veineuses périphériques puisqu’il est
vasculaires avant de réaliser un geste de revascu- possible, dans ce type d’exploration, d’utiliser
larisation ou pour établir un diagnostic différen- des sondes de haute fréquence et donc d’obtenir
tiel. Pour cette raison, il se doit d’être le plus sen- des images de haute résolution.
sible et le plus spécifique possible. L’échographie est ainsi devenue l’examen de
Globalement, le niveau de qualité des exa- première intention et, dans certaines indications
courantes, l’examen de référence dans le dia-
mens échographiques est très satisfaisant, en par-
gnostic de la plupart des pathologies artérielles
ticulier en ce qui concerne les vaisseaux superfi-
des troncs supra-aortiques et des pathologies
ciels. L’utilisation des agents de contraste est artérielle et veineuse des membres.
cependant très utile pour améliorer les perfor-
mances et la reproductibilité des examens écho-
graphiques lorsque les conditions techniques Limites
sont difficiles, elle est donc plus fréquente dans
l’exploration des vaisseaux profonds. De plus, Limites liées aux lésions pariétales
l’utilisation des agents de contraste permet Les lésions athéromateuses à l’origine des sténoses
d’élargir les indications de l’échographie vascu- artérielles sont très souvent de nature complexe
laire et d’envisager des applications nouvelles car, lorsqu’une symptomatologie apparaît, les
dans différents territoires. plaques ont en général subi de multiples phases de
transformation, rupture et cicatrisation. Elles sont phique. Lorsque les conditions sont favorables
donc de nature hétérogène et il existe souvent des (vaisseaux superficiels, absence d’obstacle inter-
calcifications au sein de ces plaques. Ces calcifica- posé, absence de calcification pariétale), le
tions entraînent des cônes d’ombre acoustique qui mode B permet en apparence de bien définir les
empêchent, sur une distance plus ou moins contours de la plaque. On sait cependant qu’il
importante en fonction de leur extension, la visua- peut exister à la surface des plaques des éléments
lisation du chenal vasculaire. Malgré une optimi- parfaitement anéchogènes, et, par définition, non
sation de l’ensemble des réglages, il est dans ce cas détectables en mode B, correspondant le plus
difficile, voire impossible d’évaluer l’importance souvent à des dépôts lipidiques récents ou à du
de la sténose entraînée par la plaque en présence. thrombus. Seule l’imagerie de flux associée,
Ceci est vrai quelle que soit la localisation des Doppler couleur ou Doppler énergie, et moulant
lésions d’athérome, bien entendu. Dans ces condi- la surface de la lésion, peut donc réellement
tions, en échographie, Doppler conventionnel, démontrer l’existence de ces anfractuosités.
l’étude de l’hémodynamique d’amont et d’aval de Cependant, à l’intérieur de ces cratères pariétaux,
la lésion sont souvent utilisées pour apprécier le les flux sont lents, rétrodiffusant un signal de
degré de sténose entraînée. Cependant, la sensibi- faible énergie. Ils sont par conséquent difficiles à
lité et la spécificité de ces signes indirects sont enregistrer mais, s’ils ne sont pas détectés, l’ulcé-
basses dans la mesure où ils sont largement ration n’est bien sûr pas reconnue.
influencés par l’existence et l’importance des voies
collatérales qui ont pu se mettre en place. Ces Limites liées à l’environnement du vaisseau
signes indirects ont donc plus un intérêt dans l’ap- Il existe de nombreux obstacles potentiels à la
préciation du retentissement fonctionnel de la pénétration des ultrasons dans les tissus. Si ceux-
lésion que dans le diagnostic de sévérité de cette ci sont interposés entre la sonde d’échographie et
lésion elle-même. La difficulté est d’autant plus la zone d’intérêt, les renseignements fournis par
incontournable que la plaque et l’obstacle sont l’examen peuvent être insuffisants, voire absents.
longs. En effet, dans les plaques courtes, les ano- En pratique, l’existence d’un œdème ou d’un
malies hémodynamiques observées à l’entrée et à hématome sous-cutané, de modifications tissu-
la sortie de la lésion peuvent dans la plupart des laires induites par une chirurgie antérieure ou
cas permettre d’établir correctement l’existence de par une radiothérapie locale, pour ne citer que
la sténose et d’apprécier sa sévérité. les plus fréquents, peuvent entraîner une absorp-
tion telle de l’énergie ultrasonore qu’il devient
Limites liées aux caractéristiques du flux impossible de définir correctement l’état des
Lorsque les sténoses athéromateuses sont extrê- vaisseaux, parois et flux circulant. Si l’extension
mement serrées et que le débit n’est plus main- des obstacles n’est pas trop importante, le pro-
tenu dans le circuit artériel concerné, l’énergie blème peut être résolu par une mobilisation de la
ultrasonore rétrodiffusée par le flux résiduel est sonde et un changement de voie d’abord du vais-
très faible, en deçà des capacités de détection des seau, mais ces obstacles sont souvent trop éten-
échographes usuels. Ce peut être également le cas dus en pratique pour permettre cette solution.
dans les dissections artérielles aiguës où l’héma- Ceci vaut pour l’ensemble des vaisseaux, mais
tome de paroi réduit considérablement la lumière d’autant plus pour l’examen des vaisseaux pro-
artérielle et où ne persiste qu’un flux très minime. fonds qui sont déjà plus difficiles d’accès en
On retrouve également parfois ce même pro- conditions normales.
blème en aval des lésions artérielles extrêmement En effet, en ce qui concerne l’abdomen, en
sévères ou à proximité d’une thrombose veineuse. plus des difficultés retrouvées dans l’ensemble
Dans ces cas, le diagnostic de thrombose com- des territoires, il existe très souvent une altéra-
plète peut être porté abusivement lorsque ni tion du faisceau ultrasonore liée à l’existence
l’imagerie Doppler ni le Doppler spectral ne par- d’un pannicule adipeux épais ou à l’interposition
viennent à mettre en évidence de flux circulant, d’anses intestinales.
malgré l’utilisation de réglages adéquats. Quant aux vaisseaux intracérébraux, la prin-
Par ailleurs, on sait que le risque embolique cipale limite à leur exploration est liée aux carac-
des plaques d’athérome est, non seulement lié au téristiques de l’écaille temporale. La « fenêtre »
degré de sténose, mais également à l’altération de transtemporale est en effet souvent étroite quand
la surface endoluminale. Il est donc nécessaire de l’âge augmente, en particulier dans le sexe fémi-
reconnaître les irrégularités de surface et en par- nin, et même parfois absente. Les individus noirs
ticulier les ulcérations lors d’un examen échogra- ou asiatiques, même jeunes, ont très souvent une
Échographie de contraste vasculaire 267
écaille temporale épaisse limitant considérable- segment de vaisseau où le flux circulant est très
ment l’exploration des vaisseaux. réduit ou ralenti peuvent alors être visualisés
Dans les cas favorables, on peut bien sûr enre- dans la quasi-totalité des cas. (fig. 1, 2, 3).
gistrer le flux dans les segments proximaux des
artères cérébrale moyenne, antérieure et posté-
rieure, ainsi que dans la partie distale du siphon
carotidien. Cette exploration permet l’enregistre-
ment de signes directs de sténose athéromateuse
ou d’occlusion proximale de l’artère cérébrale
moyenne, mais ne permet pas le diagnostic d’em-
bole ni celui de lésions pariétales, situés sur des
segments plus distaux. De la même façon, une
exploration par voie sous-occipitale chez un
patient échogène permet l’enregistrement des flux
de l’artère vertébrale dans son segment intracrâ-
nien et de l’artère basilaire dans sa portion toute
initiale, mais l’exploration de l’artère basilaire dis-
tale est presque toujours incomplète. De la même
façon, pour l’évaluation du vasospasme de l’hé- Fig. 2 - Écho-Doppler mode énergie avec contraste : visuali-
morragie méningée, on enregistre en général faci- sation de l'origine d’une vertébrale gauche qui n’était pas
lement les vitesses de l’artère cérébrale moyenne accessible à l'exploration à l’état basal.
proximale et parfois de l’artère cérébrale anté-
rieure précommunicante, mais l’identification
d’un vasospasme localisé de l’artère cérébrale anté-
rieure dans son segment distal n’est pas possible.
Or, compte tenu de la fréquence des anévrismes de
la communicante antérieure, la détection du
vasospasme à ce niveau est d’importance considé-
rable dans la prise en charge thérapeutique.
L’utilisation d’un agent de contraste ultrasonore,
en renforçant le signal en provenance du sang
circulant et donc en renforçant le signal Doppler,
permet de reculer les limites préalablement
citées, à savoir qu’un vaisseau très profond, un Fig. 3 - Coupe sagittale 2D mode énergie d’une dissection
vaisseau masqué par un obstacle pariétal, sous- de l’artère carotide interne susbulbaire de localisation cervi-
cutané ou intra-abdominal, un vaisseau ou un cale avec hématome de paroi.
1a 1b
Fig. 1a - Coupe sagittale 2D mode énergie d’un segment artériel avec plaque calcifiée longue.
Fig. 1b - Injection de contraste et visualisation du flux en arrière de la calcification artérielle.
L’importance et la durée du renforcement du plus en plus utilisées en exploration vasculaire et

signal en provenance du vaisseau dépendent à la vont certainement rendre possible l’essor d’ap-
fois des caractéristiques du patient, de l’impor- plications nouvelles, dans la mesure où elles per-
tance de l’obstacle en présence, des caractéris- mettent de bénéficier des qualités de résolution
tiques de l’agent de contraste utilisé, de sa de l’imagerie bidimensionnelle, bien supérieures
concentration, de la dose utilisée, ainsi que du à celles des modes d’imagerie Doppler (6-7).
type d’administration. Pour ces raisons, il existe
bien entendu une courbe d’apprentissage pour
que, en fonction de l’importance de l’obstacle et Rôle de l’échographie de contraste
de la profondeur du vaisseau, l’utilisateur choi-
sisse la concentration de l’agent de contraste et la en pratique clinique
modalité d’injection les plus adaptées à l’exa- L’utilisation des agents de contraste ne présente
men (1). aucun intérêt lorsque les lésions vasculaires sont
Une injection trop rapide, surtout si l’obstacle adéquatement analysées par l’examen conven-
n’est pas trop important, a par exemple le désa- tionnel, que la qualité de l’imagerie en mode B
vantage d’entraîner une phase initiale de renfor- est satisfaisante, que l’enregistrement Doppler est
cement excessif du signal en provenance du vais- possible sur toute la longueur des vaisseaux d’in-
seau, à l’origine d’artefacts de saturation rendant térêt et au sein de ceux-ci sur toute la longueur
impossible toute interprétation du signal des lésions.
Doppler, couleur ou spectral. La durée de la Lorsque ce n’est pas le cas, l’utilisation des
phase utile de renforcement du signal s’en trouve agents de contraste permet de visualiser un plus
par conséquent réduite. Dans ces conditions, en grand nombre de segments vasculaires dans les
effet, le signal Doppler couleur ou puissance zones difficilement accessibles ou masquées par
déborde largement des limites du chenal circu- un obstacle interposé (8-10). Les zones de sté-
lant et même celles du vaisseau, et l’enveloppe nose deviennent ainsi analysables dans la quasi-
spectrale présente de très nombreuses irrégulari- totalité des cas, soit parce que le chenal vasculaire
tés, rendant impossible toute mesure de vitesse. devient visible en imagerie Doppler, soit parce
Lorsque l’injection est plus lente ou la concentra- que la réalisation d’une analyse spectrale du flux,
tion mieux adaptée à l’obstacle en présence, ces même dans les cas où le renforcement du signal
artefacts sont réduits ou absents avec, par est insuffisant pour améliorer l’image couleur ou
conséquent, un temps de renforcement efficace puissance, devient possible. Ainsi, la quantifica-
plus long, facilitant ainsi l’interprétation de l’exa- tion des sténoses artérielles est presque toujours
men (1). réalisable, même dans les cas difficiles, avec l’aide
La mesure de la vitesse circulatoire maximale d’un agent de contraste et ce, quel que soit le ter-
est un indicateur important dans l’évaluation des ritoire cérébro-vasculaire, aorte et artères des
sténoses artérielles. Or, selon certains auteurs, la membres inférieurs (11-14), rénal (3, 15-17)
vitesse circulatoire en présence d’agents de digestif (18, 19). De plus, la détection des flux
contraste en circulation pourrait augmenter devient possible en cas de sténose très sévère que
entre 5 et 35 % par rapport aux conditions l’on peut ainsi distinguer des thromboses (2, 6, 8,
basales. Cela revient à dire qu’il existe un effet 20-22), en cas de dissection ou de flux à l’inté-
hémodynamique général de ces agents, ce qui n’a rieur d’une ulcération. L’examen des veines pro-
en aucun cas été rapporté en expérimentation fondes est lui aussi facilité (23).
animale ou en clinique. Il est beaucoup plus pro- La confiance diagnostique de l’examinateur
bable que la vitesse maximale mesurée en pré- est toujours renforcée de façon très importante,
sence d’un agent de contraste puisse paraître plus pour atteindre environ 90 %. Il s’agit bien sûr
élevée qu’en conditions basales, mais soit en fait d’une appréciation subjective de la qualité du
plus proche de la vitesse circulatoire réelle, en diagnostic ultrasonographique, mais celle-ci
raison du recrutement de l’ensemble des vitesses repose, pour l’expérimentateur averti, sur l’ob-
en présence, même de celles qui ne concernent tention de l’ensemble des éléments objectifs
qu’une faible partie du flux circulant et dont indispensables à une quantification adéquate des
l’énergie rétrodiffusée est trop faible pour être sténoses (3, 9).
détectée en l’absence de renforcement du Le domaine clinique dans lequel l’extension
signal (2-5). du champ d’applications de l’examen ultrasono-
Les modalités d’imagerie spécifique, adaptées graphique vasculaire est la plus impressionnante
à l’utilisation des agents de contraste, sont de est pour l’instant la pathologie neuro-vasculaire.
En effet, l’injection d’un agent de contraste rend

possible l’examen des artères intracérébrales chez
pratiquement tous les patients, même en l’ab-
sence de « fenêtre » à l’état basal. De plus, l’iden-
tification des variantes anatomiques, extrême-
ment fréquentes et diverses au niveau du poly-
gone, est possible en échographie de contraste et
permet de reconnaître, par exemple, une artère
azygos, un polygone fœtal ou encore une caro-
tide interne bi-hémisphérique (fig. 4). L’utilisa-
tion du contraste permet également une explora-
tion plus complète des artères cérébrales, bien
au-delà de leur segment proximal (fig. 5).
L’exploration des segments moyen et distal de Fig. 5 - EDTC contraste en mode énergie, voie transtempo-
rale montrant l’artère cérébrale moyenne avec ses segments
l’artère basilaire est elle aussi facilitée. De plus, la
M1 M2 M3 et l’artère temporale antérieure, collatérale
visualisation de l’artère communicante anté- de M1.
rieure devient en général possible (24).
L’échographie de contraste permet aussi une
meilleure exploration des principales branches En cas d’athérome intracrânien isolé, le diagnos-
collatérales des artères cérébrales ainsi que des tic est de meilleure qualité avec l’utilisation d’un
branches impliquées dans les suppléances, si un agent de contraste, que ce soit pour la recherche
hyperdébit compensateur est présent tout au de signes directs et la quantification lésionnelle
moins. Cette évaluation peut être d’une aide pré- de la sténose ou pour l’évaluation de son reten-
cieuse pour le traitement, par exemple en cas de tissement hémodynamique. Le diagnostic d’oc-
mise en évidence d’anastomoses piales dont l’ef- clusion est très difficile en conditions basales
ficacité dépend d’un maintien de la pression mais l’échographie de contraste permet de l’éta-
artérielle à un niveau supranormal. blir avec une sensibilité élevée (25).
Au total, en matière de pathologie athéroma- En pathologie anévrismale, l’évaluation du
teuse, l’utilisation des agents de contraste permet vasospasme devrait bénéficier de façon beaucoup
une évaluation plus complète du retentissement plus large de l’utilisation du contraste pour per-
des lésions artérielles localisées à l’étage cervical mettre en particulier la détection des vasos-
avec identification des conséquences sur l’artère pasmes localisés et éviter ainsi des artériogra-
cérébrale moyenne mais aussi sur les artères du phies itératives. De la même façon, le nombre
polygone et les artères communicantes anté- d’examens invasifs dans la surveillance des mal-
rieures et postérieures. En outre, l’utilisation formations artério-veineuses peut être dimi-
d’un agent de contraste favorise la détection de nué (26).
lésions intracrâniennes éventuellement associées, Quel que soit le territoire considéré, l’utilisa-
dont la connaissance est capitale pour la prise en tion des agents de contraste tend donc à amélio-
charge diagnostique mais aussi thérapeutique. rer la performance globale de l’examen échogra-
4a 4b
Fig. 4a - EDTC contraste en mode

énergie, voie transtemporale : variante
anatomique de type artère azygos.
Fig. 4b - Angiographie visualisant l’ar-
tère aygos.
phique vasculaire ainsi que son objectivité

puisque la reproductibilité inter-observateurs est
améliorée (10, 22).
Ces différents éléments font que les corréla-
tions qui peuvent être faites par rapport aux
modalités d’imagerie de référence sont amélio-
rées par l’utilisation d’un agent de contraste (27).
Dans certaines applications, l’échographie avec
contraste pourrait même se substituer à l’avenir
à l’imagerie de référence, au moins pour cer-
taines étapes du diagnostic ou du suivi.
De plus, l’échographie de contraste permet de
développer de nouvelles applications cliniques
comme la détection des « endofuites » au niveau
des endoprothèses aortiques, avec des perfor-
mances qui, à moindre risque pour les patients
fragiles et à moindre coût, atteignent, voire dépas- Fig. 6 - Échographie de contraste en harmonique et inver-
sent pour certains, celles de la tomodensitomé- sion de pulse : endoprothèse aortique avec endofuite.
trie (28-31) (fig. 6). En termes d’anévrisme intra-
cérébral, la capacité de détection s’est très nette-
ment améliorée avec l’utilisation du contraste,
rendant même possible la détection de petits ané- À plus long terme, car ces applications sont
vrismes du territoire antérieur (32, 33). Il est pro- actuellement encore du domaine de la recherche,
bable que l’écho-Doppler transcrânien de l’utilisation du contraste va très probablement
contraste puisse prendre une place dans le suivi favoriser l’essor de l’imagerie tridimensionnelle
des anévrismes traités, que ce soit par voie endo- (33, 34), permettre l’étude du retentissement des
vasculaire ou encore plus par voie chirurgicale. lésions vasculaires sur la qualité de perfusion des
Ceci est d’autant plus vrai que l’utilisation des parenchymes (35, 36), ainsi que la détection du
modes d’imagerie dédiés apparaît très promet- caractère instable des plaques (37, 38).
teuse pour l’évaluation de la taille du sac anévris-
mal, l’étude du flux au sein du sac et la détection
des thrombus (fig. 7). 7b
7a
Fig. 7a - EDTC contraste en mode énergie, voie transtemporale : vasospasme de l’artère cérébrale antérieure A1, et visuali-
sation du sac anévrysmal localisé sur l’artère communicante antérieure.
Fig. 7b - Angiographie 3D correspondante : vasospasme et sac circulant.
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Apport de l’injection de contraste ultrasonore
pour l’analyse Doppler
des tumeurs gynécologiques
H. Marret, F. Tranquart, A. Bleuzen et S. Sauget
Introduction des petits vaisseaux, une analyse de la microcircula-

tion est nécessaire. De même, les thérapeutiques
L’échographie pelvienne transpariétale et endovagi- actuellement proposées sont tournées vers la destruc-
nale est devenue l’examen de référence en matière de tion ou la réduction de la vascularisation des
diagnostic pour la pathologie annexielle et utérine. tumeurs, notamment pour la pathologie utérine. Il
Examen de première intention et devant pouvoir être est devenu nécessaire d’avoir accès facilement à la
réalisée en pratique courante, l’échographie pel- microvascularisation d’un organe. L’approche de
vienne nécessite néanmoins, en présence d’anomalie, cette néovascularisation est possible par l’utilisation
une expérience particulière et l’utilisation de toutes de produits de contraste ultrasonores comme le
les techniques de Doppler, d’harmonique, de 3D ou Levovist® ou le SonoVue®. Nous avons donc pour
d’injection de contraste pour décrire au mieux les principal objectif de recenser ce qui est acquis en pra-
masses annexielles et utérines. Il convient en matière tique de produit de contraste pour leur utilisation en
de diagnostic de pouvoir séparer bénin et malin mais gynécologie.
aussi fonctionnel ou organique pour un kyste de
l’ovaire, un fibrome ou un polype pour une masse de
l’utérus, car cela conditionne bien souvent le choix de
la thérapeutique ou de la voie d’abord chirurgicale. L’ovaire
En ouvrant l’accès à la vascularisation des organes, le
Doppler nous permet de déceler les modifications L’étude de la vascularisation est un élément impor-
vasculaires provoquées par les tumeurs malignes ou tant de l’imagerie ultrasonore actuelle ; à ce titre, le
bénignes. L’étude de la macrovascularisation par l’ap- Doppler couleur et le Doppler énergie se sont ajoutés
plication du Doppler énergie ou power Doppler uti- à l’examen échographique morphologique donnant
lisé en première ligne permet, en localisant les vais- accès à l’étude de la vascularisation des ovaires ou des
seaux sanguins et en les quantifiant, de discriminer tumeurs annexielles. Le Doppler énergie couplé au
tumeurs bénignes et malignes. Le développement de Doppler pulsé sont ainsi validés pour améliorer la
ces tumeurs dépend de la présence de vaisseaux sup- sensibilité de l’échographie simple associée au dosage
plémentaires ou néoangiogenèse. Si les caractéris- du CA 125 (2-8). Pour les masses annexielles, une
tiques des vaisseaux des tumeurs bénignes semblent tumeur hypervascularisée avec des vaisseaux centraux
peu différentes des vaisseaux normaux, en revanche, et un index de résistance bas est très probablement
les néovaisseaux tumoraux possèdent des particulari- maligne, ces éléments diagnostiques étant désormais
tés qui les différencient d’une vascularisation nor- indispensables pour tout examen échographique (8)
male, étant constitués d’une média pauvre en fibres
même s’ils n’apportent pas une sensibilité ou une spé-
musculaires, voire totalement dépourvue de gaine
cificité supérieure à 90 %. L’apport de la quantifica-
élastique. Il existe par ailleurs de nombreux shunts ou
tion informatisée de cette vascularisation est possible
lacs artério-veineux au sein des tumeurs malignes. Le
et assure la reproductibilité de la méthode (9), per-
Doppler couleur (1) ajoute deux types d’éléments, à
mettant des résultats encore supérieurs en terme de
savoir une séméiologie échographique descriptive,
prédictibilité.
avec obtention d’une cartographie vasculaire qualita-
tive mais aussi quantitative, ainsi qu’une évaluation Récemment, certaines équipes ont commencé à
hémodynamique quantitative des flux circulants. évaluer les tumeurs de l’ovaire en utilisant l’injection
Néanmoins, pour l’analyse des phénomènes d’an- d’un produit de contraste intravasculaire afin d’amé-
giogenèse qui concernent les modifications précoces liorer encore la discrimination malin-bénin.
Le Levovist® (SHU 508 A, Schering AG, Berlin,

Allemagne), agent de contraste ultrasonore à micro-
bulles de première génération, a été utilisé en premier.
Il permet une meilleure appréciation des vaisseaux et
une meilleure cartographie de la lésion, lorsque la vas-
cularisation est pauvre ou à faible vitesse (10-11).
Deux possibilités d’injection sont offertes, une
perfusion lente du produit ou une injection en bolus.
La première possède surtout un intérêt morpholo-
gique, et s’adresse aux tumeurs pleines pour décrire
leur vascularisation ainsi amplifiée. Le contraste peut
ainsi faire le diagnostic de zones hypervascularisées,
permettant de suspecter une tumeur maligne avec
une fiabilité accrue. C’est le cas pour le cancer de la
prostate, par exemple, où il permet d’orienter la biop-
sie (12). Dans l’ovaire, un article (13) a rapporté un
cas de cancer (stade I) de l’ovaire détecté par l’écho-
graphie de contraste seule. Ce type d’utilisation du
contraste pourrait être utile pour le dépistage, mais il
convient de connaître auparavant la vascularisation
ovarienne normale au cours du cycle après injection
de contraste, or aucune série n’a été publiée à ce sujet.
Nous avons réalisé une étude descriptive de la vascu-
larisation ovarienne amplifiée par contraste chez la
brebis au cours de l’œstrus (14). La vascularisation
augmentait avec l’apparition des follicules dominants
et du corps jaune qui était extrêmement vascularisé. Il
convient donc d’être prudent lors de l’interprétation
de la vascularisation ovarienne et de tenir compte de
la date du cycle.
L’utilisation du SonoVue® (Bracco, Italie), produit
de contraste de seconde génération, associé à l’apport
de l’imagerie non linéaire, rend la cartographie des
vaisseaux plus précise, autorisant la description de la
microvascularisation des tumeurs. Il est ainsi possible
de différencier avec certitude une zone solide vascula-
risée, comme une végétation ou une zone tumorale
d’une zone solide avasculaire, comme un caillot ou
une boule de poils ou de cartilage au sein d’un kyste
dermoïde. Les cloisons et la paroi du kyste ovarien
apparaissent constamment vascularisées, confirmant
ce que l’histologie démontre : si tout kyste ovarien est
vascularisé, il faudra donc essayer de les différentier
par l’intensité de leur vascularisation (fig. 1-3).
Quel que soit le produit utilisé, une injection Fig. 1 - Lésion ovarienne complexe associant des cloisons et
intraveineuse en bolus rapide (sur 2 à 3 secondes envi- une zone échogène.
ron) permet une analyse de la cinétique de l’agent de Au milieu, détection de microvaisseaux au sein des diffé-
contraste au sein de l’ovaire ou de la tumeur (15-18). rentes cloisons non détectés en Doppler énergie.
L’intensité du signal en Doppler énergie en fonction En bas, absence totale de détection de microbulles dans la
du temps est appréciée par analyse informatisée de zone échogène témoignant de sa nature hémorragique.
séquences enregistrées d’une durée de cinq minutes.
Deux études ont été publiées à ce jour, celle de Orden
et al. (19) et la nôtre (20). Les deux sont concordantes,
l’analyse de la courbe d’intensité en fonction du comportant une phase de vidange de la lésion suivie
temps permettant d’apprécier de nouveaux para- d’une destruction progressive du produit. La particu-
mètres. La cinétique du Levovist® au sein de l’ovaire larité des cancers de l’ovaire ou des tumeurs borderline
montre une phase de latence d’environ 10- est la stagnation du produit de contraste au sein de la
20 secondes avant que le produit n’apparaisse, avec un lésion du fait des modifications morphologiques de la
pic d’amplification de la vascularisation précoce vers vascularisation. La vitesse de disparition du produit
20 secondes, puis une décroissance en deux périodes de contraste de la lésion est plus longue en présence
Apport de l’injection de contraste ultrasonore pour l’analyse Doppler 275
Fig. 2 - Cancer de l’ovaire. Fig. 3 - Tumeur bénigne de l’ovaire.

En bas, tumeur avec description de macrovascularisation en En haut, kyste mucineux en Doppler énergie.
Doppler énergie. En bas, après injection de SonoVue® : microvascularisation
En haut, tumeur avec microvascularisation après injection des cloisons.
de SonoVue®.
d’une tumeur maligne que devant une tumeur rendant l’analyse de la phase de vidange plus com-
bénigne. Pour ce paramètre, la sensibilité de 96 % plexe. La comparaison avec les paramètres usuels de
(pour une spécificité de 98 %) (20) est très supérieur l’échographie Doppler et le CA125 nous permettra
à celle de 78 % pour l’index de résistance ou à celle de d’évaluer la pertinence de l’échographie de contraste
83 % pour un modèle prenant en compte le Doppler pour la discrimination des tumeurs malignes. De
(intensité et localisation), le CA125 et la morpholo- même la description des tumeurs ovariennes par le
gie (8). SonoVue®, en cours d’analyse au sein d’un protocole
Ces nouveaux paramètres sont très performants et européen (IGIT) regroupant dix centres, permettra de
semblent reproductibles. Il nous semble important de valider les paramètres à étudier pour la discrimina-
valider ces paramètres avec les produits de contraste tion et pour la caractérisation des tumeurs. Enfin, une
plus performants que sont le SonoVue® disponible en troisième étude portant sur les femmes à risque de
Europe ou Definity® pour les pays d’Amérique du cancer de l’ovaire est en cours à l’université Arizona
Nord. aux États-Unis avec Definity®.
Cette technique plus invasive pour la patiente doit Ces études permettront de valider le contraste
actuellement être utilisée dans le cadre d’études car dans la discrimination des tumeurs bénignes et
elle n’a pas été comparée aux paramètres usuels de malignes de l’ovaire ; il reste à savoir quelle sera l’ap-
l’échographie. Plusieurs protocoles d’étude sont en plication pratique chez les patientes se présentant avec
cours. Pour notre part, nous avons testé le un kyste ovarien suspect. En effet, les tumeurs
SonoVue® sur des tumeurs suspectes de malignité et malignes de l’ovaire autres que stade IA sont assez
obtenu des courbes semblant assez proches de celles faciles à suspecter avec l’échographie Doppler simple ;
obtenues avec Levovist® à mi-inclusion de l’étude. La l’apport du contraste pourrait donc se situer à ce
dégradation du produit est néanmoins plus longue, niveau sur des tumeurs limitées à l’ovaire, avec peu de
signes de malignité, en particulier pas de végétations, L’utérus

avec une quantification vasculaire Doppler démon-
trant une faible intensité, un index de résistance
supérieur à 0,50 et un taux de CA125 normal. Encore Les fibromes
faudra-t-il démontrer que la prise en charge de ces
tumeurs suspectes de stade précoce de cancer ovarien Les léiomyomes utérins sont les tumeurs bénignes les
ou de malignité limitée sera modifiée par une amélio- plus fréquentes de la femme. Leur prévalence est de 30
ration de leur prédiction. Si l’on en croit les articles à 50 % après 30 ans. La vascularisation de ces tumeurs
récents en onco-gynécologie, la prise en charge au est encore mal connue, ce d’autant qu’elle se modifie
sein d’une équipe performante pour la chirurgie car- avec le temps.
cinologique ovarienne augmente, tous stades confon- Les fibromes produisent eux-mêmes de nombreux
dus, la survie des patientes. L’objectif de l’optimisa- facteurs de croissance : insulin growth factor (IGF),
tion du diagnostic préopératoire est plus de permettre platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endo-
une décision de cœlioscopie avec extraction protégée thelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor
du kyste ou de l’ovaire, permettant un examen histo- (FGF) qui induisent une néoangiogenèse intense dans
logique extemporané, que de réaliser un diagnostic la périphérie du fibrome. Ces néovaisseaux pénètrent
proche de l’histologie. dans le fibrome par sa périphérie. Ils forment une
Au total, pour les produits de contraste dans les « capsule vasculaire » ou « plexus vasculaire ».
tumeurs de l’ovaire la faisabilité est démontrée ; la Cette néoangiogenèse périphérique favorise la
sélection des paramètres est élaborée et sera sous peu croissance du léiomyome. Du fait de la densité tumo-
applicable, la diffusion de la technique et son accès sur rale, ces néovaisseaux pénètrent difficilement au sein
de plus en plus d’appareils et de sondes endovagi- de la tumeur. Il y a donc peu de vaisseaux internes au
nales, éléments qui sont pour l’instant des facteurs fibrome et seul est parfois mis en évidence un axe vas-
limitants, vont permettre son utilisation en pratique culaire composé d’une artère et d’une veine qui tra-
courante. Celle-ci restera néanmoins pour l’instant verse le myome de part en part. Par contre, il n’est pas
l’affaire d’échographistes de niveau 2, performants retrouvé de capillaires.
dans l’échographie gynécologique. La vascularisation des fibromes a été comparée à
celle du myomètre environnant. Les plus petites
tumeurs ont en général une densité vasculaire moins
importante que ce dernier ; à l’inverse, les résultats
Perspectives concernant les plus gros fibromes sont controversés
et, si certains sont plus vascularisés que le myomètre,
Enfin, il demeure un secteur ou le contraste est à ce d’autres le sont parfois très peu en raison des effets de
jour peu utilisé, le monitoring de thérapeutiques. Cela nécrobiose.
peut concerner le suivi de tumeur ovarienne de stade Une modification vasculaire au sein du myomètre
avancé et justifiant une chimiothérapie néoadjuvante distant est également parfois visible pour les utérus
poursuivie d’une chirurgie la plus complète possible. fibromateux : les vaisseaux sont dilatés et congestifs
La cartographie vasculaire des lésions ovariennes du fait du syndrome compressif.
solides sous chimiothérapie, peut permettre de détec- Par Doppler pulsé des vaisseaux pelviens, les index
ter précocement l’efficacité de la thérapeutique justi- de résistance et de pulsatilité sont moins élevés dans
fiant de sa poursuite avant d’attendre une réduction les artères utérines des utérus fibromateux et moins
de taille tumorale souvent plus tardive. Actuellement élevés dans les vaisseaux myomateux, surtout en péri-
le suivi des patientes est effectué par scanner et par phérie, que dans les vaisseaux du myomètre (24, 25).
dosage du CA125. Le monitoring de thérapeutique
C’est à partir de ces constatations vasculaires et
antiangiogénique pourrait ainsi être effectué de façon
des phénomènes de nécrobiose spontanée que l’em-
plus fiable et moins irradiante.
bolisation des artères utérines a été proposée dans
Les thérapeutiques peuvent aussi être pratiquées l’arsenal thérapeutique des fibromes symptoma-
sur ovaires normaux (stimulation au cours de proto- tiques. En raison des bons résultats cliniques rappor-
coles visant à préparer les ovaires pour la procréation tés, l’embolisation s’est imposée ces dernières années
médicale assistée par exemple). La description de la comme une alternative aux autres procédures opéra-
vascularisation au cours du cycle féminin a été effec- toires dans le traitement des fibromes utérins sympto-
tuée par l’analyse des flux et par l’utilisation d’une matiques. Il n’en reste pas moins que les possibilités
méthode semi-quantitative pour apprécier le nombre d’évaluation précoce de la réponse au traitement sont
de vaisseaux périfolliculaires, voire par analyse de limitées avec les méthodes actuelles (26) et que la pos-
paramètres vasculaires en 3D, mais à ce jour aucune sibilité d’atteinte ovarienne a été remarquée par cer-
autre publication que la nôtre utilisant le contraste taines études avec un risque de ménopause pré-
chez la brebis et hors de toute stimulation n’a été rap- coce (27). Au sein de notre équipe, nous avons tra-
portée. Des protocoles d’études sont en cours de réa- vaillé depuis dix ans sur l’embolisation, ce qui nous a
lisation pour compléter les données et explorer ces permis de définir l’échec, la récidive à court et moyen
voies d’utilisation du contraste. terme, les facteurs de risque de récidive et les compli-
cations de la technique (28, 29). L’IRM et l’échogra- SonoVue® a été injecté avant et après l’administration
phie Doppler simple sont les gold standards du dia- des particules dans l’artère utérine droite puis gauche.
gnostic et du monitoring de l’embolisation, mais le L’embolisation des fibromes est ainsi objectivée, l’ar-
coût de l’IRM en restreint ses indications. Dans ces tère utérine vascularisant préférentiellement les
conditions, la disponibilité de l’échographie avec fibromes étant embolisée en premier (fig. 4-6).
injection de contraste, simple à mettre en œuvre, peu
coûteuse et peu invasive, est un atout précieux pour
un meilleur contrôle de la procédure.
L’échographie de contraste avec injection périphé-
rique de SonoVue® est possible pour visualiser la vas-
cularisation des myomes. Dans le cadre de la descrip-
tion de cette dernière, nous avons apprécié la faisabi-
lité de la technique et nous pensons que l’échographie
de contraste représente une alternative intéressante
pour l’objectif du monitoring de l’embolisation, auto-
risant un meilleur encadrement de la procédure, une
évaluation précoce de la réponse locale, ainsi que la
possibilité d’apprécier une possible atteinte isché-
mique ovarienne.
La prise de contraste de l’utérus survient précoce-
ment avant celle de l’ovaire en moins de 20 secondes,
les artères utérines véhiculant les microbulles de
SonoVue®. La périphérie de l’utérus et du myomètre
ainsi que les fibromes apparaissent en premier. La vas-
cularisation périphérique des fibromes est souvent
intense et apparaît très vite au cours du temps artériel,
identique à ce que l’on peut observer lors d’une arté-
riographie. La vascularisation des fibromes est l’une
des premières à apparaître, ce qui correspond bien à la
technique de l’embolisation ou les particules sont pré-
férentiellement et spontanément dirigées vers les
myomes, permettant une embolisation sélective des
fibromes avec respect partiel du myomètre. Le myo-
mètre est ensuite rehaussé, puis enfin l’endomètre,
dont la vascularisation semble moins intense mais
variable selon la date de l’examen et peut-être selon
les traitements suivis par la patiente, souvent sous
progestatif pour le traitement de ces fibromes.
La vascularisation des fibromes est visualisée de
manière centripète, de la périphérie vers le centre,
avec des zones parfois hétérogènes démontrant une
nécrobiose centrale, voire, pour certains, une véritable
kystisation. Certains fibromes parfois mal identi-
fiables en échographie morphologique standard sont
localisés grâce à l’absence de vascularisation à leur
niveau ou par la rapide évacuation du produit de
contraste en leur sein en moins de 2 minutes.
L’utilisation du contraste permet ainsi d’affiner le dia-
gnostic échographique de fibrome se rapprochant des
résultats obtenus en IRM.
La description des fibromes est facilitée par
l’apport du contraste et permet ainsi de contrôler les
thérapeutiques visant à réduire la vascularisation de
ces tumeurs. Ainsi, nous réalisons systématiquement
cet examen avant toute embolisation des artères uté- Fig. 4 - En haut, fibrome utérin avant injection de contraste.
rines, puis, dans le cadre du monitoring de la théra- Au milieu, fibrome utérin après injection de produit de
peutique, nous renouvelons l’examen 48 heures plus contraste : couronne vasculaire importante, zone centrale
tard. Nous avons pu monitorer la procédure d’embo- avec microvascularisation homogène.
lisation en direct par cette même technique afin de En bas, vidange assez rapide du SonoVue®; myomètre nor-
constater l’effet immédiat de celle-ci (30). Le mal bien vascularisé en haut à gauche.
Fig. 5 - Utérus fibromateux après injection de contraste.

Zones noires avasculaires et zones hétérogènes correspon-
dant à des myomes nécrobiosés spontanément.
L’obstruction des vaisseaux ne laisse qu’un mince

réseau vasculaire encore visible à la périphérie du
myomètre probablement en relation avec des anasto-
moses. Avec l’expérience, nous avons pu montrer que
selon les patientes la vascularisation résiduelle du
myomètre est variable, et nous tentons actuellement
de démontrer une corrélation entre les suites immé-
diates et à court terme de l’embolisation selon le
niveau de vascularisation du myomètre. Lors de
l’échographie réalisée le lendemain de la procédure et
après injection du SonoVue®, les myomes laissent des
lacunes bien visibles au sein du myomètre toujours au
moins partiellement vascularisé. Certains myomes
sont alors parfois plus facilement visibles au sein du
myomètre du fait de leur embolisation. Il est égale-
ment possible de visualiser la persistance de vaisseaux
résiduels au sein des myomes les plus volumineux qui
pourrait expliquer certaines récidives.
L’utilisation du SonoVue® pourrait permettre
d’adapter le geste de l’embolisation au résultat immé-
diat sur les myomes si nous arrivons à montrer une
corrélation entre une vascularisation persistante au
niveau du myomètre et l’extinction des myomes sans
diminution d’efficacité au niveau des myomes. La
simplicité de la procédure permet de la renouveler fré-
quemment et donc de suivre au long court l’évolution Fig. 6 - Utérus fibromateux dans les suites d’une embolisa-
des myomes traités. tion des artères utérines après injection de contraste.
Zones noires avasculaires correspondant à des myomes pri-
vés de leur apport vasculaire alors que le myomètre reste
Perspectives normalement perfusé.
Concernant les myomes, les perspectives sont ouvertes
avec l’étude de la cinétique de contraste au sein des
myomes pour essayer de les différencier des autres
tumeurs de l’utérus comme les sarcomes. Le contraste les analogues de la LH-RH ou la myolyse par ultrasons
est aussi utile pour fournir des indications à l’emboli- de haute intensité ou par cryothérapie. L’échographie,
sation lorsque la myomectomie est une alternative, en permettant de visualiser la taille, la densité mais
certains fibromes moins vascularisés sont peut-être aussi la vascularisation précise, nous semble rester
moins actifs sur le plan de leur croissance mais plus l’examen de référence pour la pathologie utérine,
volontiers symptomatiques, avec douleur provoquée l’IRM conservant une place lorsque l’échographie
par une nécrobiose partielle. De même, il semble inté- n’apporte pas les renseignements nécessaires à l’indi-
ressant de monitorer d’autres thérapeutiques comme cation ou au résultat d’une thérapeutique.
Les autres tumeurs utérines indépendant des autres critères prédictifs en analyse
multivariée. En revanche, l’échographie Doppler
Il ne fait pas de doute que l’échographie est l’examen semble peu performante pour apprécier l’extension
capital pour le diagnostic des pathologies utérines, la d’une tumeur de l’endomètre au sein du myomètre.
mesure de l’endomètre (31) étant un paramètre L’apport du contraste dans cette indication est
incontournable. Néanmoins la fréquence du cancer encore peu évalué. Il est dores et déjà certain que son
de l’endomètre est faible : 5 à 15 % des patientes qui utilisation permet de visualiser des vaisseaux à tout
saignent après la ménopause ont un cancer de l’endo- niveau au sein de l’utérus, le degré d’amplification et
mètre et, malgré la sensibilité élevée de l’échographie la cinétique du produit pouvant peut-être alors ren-
(92 %), la spécificité reste médiocre (81 %) pour la forcer la valeur diagnostique de l’échographie. La
méta-analyse publiée en 1998 (32). L’hystéro- simple cartographie semble pour l’utérus non fibro-
sonographie a démontré son efficacité pour la patho- mateux peu performante, gommant l’effet nombre et
logie intracavitaire, mais elle est parfois mise en échec l’existence de vaisseaux obtenus par Doppler couleur.
lors de cancer, l’eau se diluant dans la nécrose tumo- Pour un polype, par exemple, la vascularisation appa-
rale intracavitaire ou dans les caillots. raîtra par le vaisseau du pédicule, mais très vite l’en-
La ménopause ne facilite pas toujours la tâche de semble de celui-ci apparaîtra rehaussé. Il n’est donc
l’échographiste, car si l’endomètre devient plus fin et pas sûr que la cartographie améliore le diagnostic,
normalement < 5 mm, il est parfois difficile à mettre mais nous ne disposons pas encore d’éléments suffi-
en évidence une modification d’échogénicité du fait sants pour dire si la cinétique du contraste au sein de
de l’atrophie et de la position volontiers intermédiaire vaisseaux d’un cancer de l’endomètre est différente de
de l’utérus dans l’axe de la sonde endovaginale. Il ne celle observée pour un polype bénin. Néanmoins il
faut pas alors considérer l’examen comme normal, semble que la microvascularisation de l’endomètre
surtout face à des métrorragies, mais proposer une soit utilisable en raison de sa vascularisation faible
hystérosonographie si elle est possible ou une hystéro- physiologiquement lors de la ménopause ou en début
scopie. de cycle. Après injection de SonoVue®, la prise de
L’utilisation du Doppler énergie a déjà permis contraste est tardive comparée au myomètre adjacent
d’obtenir de bons résultats pour la discrimination des et la vidange du produit en son sein apparaît rapide.
tumeurs : l’existence de vaisseaux au sein de l’endo- Des modifications de la cinétique du contraste pour-
mètre est un paramètre physiologique à partir de raient s’avérer discriminantes pour les stades débu-
l’ovulation chez une patiente non ménopausée, mais tants. Cela mérite confirmation.
elle oriente vers la malignité après la ménopause. En Aucune publication n’a rapporté des éléments de
effet, l’absence de vaisseaux est presque toujours en contraste pour le cancer de l’endomètre et la valeur
faveur de la bénignité, et rares sont les cancers pour pronostique de ce type d’exploration. De ce fait, l’IRM
lesquels il est impossible de retrouver une vascularisa- avec injection d’agent de contraste reste aujourd’hui
tion (33). L’existence d’une vascularisation visible au le gold standard pour apprécier l’envahissement du
sein des cancers semble osciller entre 71 et 100 %. Le myomètre sans étude comparative à l’échographie de
nombre de vaisseaux et leur localisation sont aussi des contraste. Les premiers essais du contraste sur le can-
paramètres importants. Alcazar et al. (34) ont décrit cer de l’endomètre dans une étude italienne ne semble
récemment que les polypes avaient un seul vaisseau pas très concluants (37), les auteurs retrouvant une
central dans 97 % des cas, alors que le cancer possé- vascularisation assez homogène de l’utérus (myo-
dait des vaisseaux multiples dans 82 % des cas et que mètre et endomètre), ne permettant pas de détermi-
l’hyperplasie était parcourue de vaisseaux disséminés ner la profondeur d’envahissement du myomètre. Si la
dans 73 % des cas. La série de Timmerman et al. cartographie est pauvre, l’analyse en double image 2D
retrouve une valeur prédictive positive de 95 % pour et contraste permet de sélectionner des zones
ce signe qui selon lui suffit à lui seul pour faire le dia- différentes selon l’échographie 2D au sein desquelles il
gnostic de polype devant une hypertrophie de l’endo- est possible d’analyser la cinétique fine du Sono-
mètre et doit conduire directement à l’hystéroscopie Vue® déterminant ainsi si endomètre sain, myomètre
opératoire (35). Le nombre de vaisseaux retrouvés et cancer de l’endomètre ont des profils de courbe
dans le cancer est plus élevé, 3,4 en moyenne en temps-intensité différents, ce qui est le cas avec les
Doppler simple contre 1,2 pour les polypes pour un myomes. Une telle étude reste à faire.
décompte visuel sans assistance informatique (36). Il
peut y avoir deux ou trois vaisseaux dans un simple
polype, mais la multiplication des vaisseaux le rend Le cancer du col de l’utérus
suspect.
Concernant l’endomètre, nous n’avons retrouvé La quantification vasculaire a été utilisée pour ce can-
qu’une série d’une équipe suédoise sur la quantifica- cer afin de différencier tumeur bénigne et maligne, en
tion informatisée utilisant le Doppler énergie (33). semi-quantitatif (38) d’abord, puis en quantita-
L’index vasculaire calculé est alors de 31,5 % de vascu- tif (39), en le comparant à la densité des vaisseaux
larisation pour les tumeurs malignes contre 14 % mesurée par immunohistochimie. Il a été retrouvé
pour les tumeurs bénignes. Ce paramètre demeure une bonne corrélation entre le nombre de vaisseaux
ou l’importance de la vascularisation et l’analyse his- encore d’une casuistique suffisante pour pouvoir ana-
tologique de la tumeur. lyser la cinétique du produit au sein du col et au sein
De plus, ce facteur est prédictif de tumeurs de de la tumeur. Un projet d’étude du contraste dans le
mauvais pronostic avec une corrélation entre une vas- cancer du col de l’utérus débute en comparaison à
cularisation importante et le stade, la taille, l’envahis- l’IRM dynamique qui à ce jour est l’examen de réfé-
sement ganglionnaire et celui du stroma. Alcazar (40) rence pour le diagnostic et la prise en charge des
a retrouvé également, en semi-quantitatif, une corré- tumeurs du col de l’utérus.
lation avec le type de cancer (squameux) et le grade
tumoral faiblement différencié ou indifférencié. Dans
l’analyse en contraste de Testa et al. (37), sur 10 can-
cers du col une hypervascularisation a presque tou-
En conclusion
jours été retrouvée (8/10), les deux plus petits cancers Nous sommes à l’heure actuelle au début de l’ère du
IA ou IB < 2 cm n’étant pas visible à l’écho 2D ni contraste en échographie dans le domaine gynécolo-
identifiable après injection de contraste. La prise de gique et il existe encore peu de publications sur le
contraste est rapide et homogène pour l’ensemble du sujet. Cela tient aussi au fait que la technique reste
col. Quatre fois sur dix, les limites de l’extension de la encore peu diffusée du fait de la nécessité d’avoir un
tumeur sont mieux définies par la prise de contraste appareil d’échographie très récent capable de détecter
comparées à l’analyse en 2D simple (fig. 7). C’est aussi le SonoVue® avec utilisation d’une sonde endovagi-
notre expérience, néanmoins nous ne disposons pas nale. Néanmoins, il semble possible de dire que, pour
la pathologie annexielle et ovarienne en particulier,
l’utilisation du contraste est utile pour mieux discri-
miner tumeur bénigne et maligne. Concernant l’uté-
rus, son apport dans le monitoring du traitement des
fibromes est intéressant, et il peut également être utile
en diagnostic de par la visualisation de la microvascu-
larisation de l’utérus, ce que ne permet pas le Doppler
énergie. Enfin, de plus amples études sont nécessaires
avant de juger de l’intérêt du contraste pour les
tumeurs de l’endomètre ou du col de l’utérus que ce
soit pour le diagnostic ou pour le monitoring de nou-
velles thérapeutiques.
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Fig. 7 - Tumeur du col de l’utérus. Terms, definitions and measurements to describe the
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En bas, après injection de contraste (SonoVue®), limites de opinion from the International Ovarian Tumor Analysis
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Échographie de contraste pédiatrique
M. Claudon, M.-A. Galloy et D. Mandry
Introduction C’est une procédure assez contraignante, mais

indispensable.
L’échographie est une méthode diagnostique très Enfin, les organismes d’habilitation interna-
largement utilisée en pédiatrie, dans de nom- tionaux, et en particulier l’EMEA (European
breux domaines cliniques : abdominal, appareil Medicines Agency), n’ont imposé des études chez
urinaire, parties molles, encéphale… À l’opposé, le nouveau-né et chez l’enfant pour l’AMM de ces
chez l’enfant, le scanner, méthode irradiante, molécules que de façon récente. Il n’y a donc pas
n’est utilisé qu’en seconde ligne, et l’IRM pré- de données fiables concernant la dose ou la toxi-
sente des limites d’utilisation entre six mois et cité chez le nouveau-né ou l’enfant pour les pro-
six ans, en raison de la nécessité de recourir à une duits de contraste actuellement disponibles sur le
sédation. marché européen. Aucun effet secondaire n’a
Les perspectives qu’a ouvertes l’échographie toutefois été à ce jour rapporté dans le nombre
de contraste chez l’adulte devraient trouver un encore limité de cas rapportés. C’est dans cet
prolongement naturel en pédiatrie. L’utilisation esprit de précaution que la World Federation for
de produit de contraste chez l’enfant reste cepen- Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB)
dant en pratique limitée à ce jour. Plusieurs rai- a édité des recommandations qui excluent l’écho-
sons expliquent ce constat aujourd’hui. graphie de contraste, surtout à haut index méca-
nique, pour l’exploration des organes sensibles,
comme par exemple le cerveau du prématuré ou
Des aspects réglementaires du nouveau-né, ou celle des organes génitaux
(testicules, ovaires…). Il faut en effet rappeler
Il n’existe en effet pas d’autorisation de mise sur que, dans certaines conditions expérimentales,
le marché (AMM) pour l’enfant (en dessous de certes non physiologiques, ont été observées des
18 ans) en France, comme dans de nombreux ruptures de capillaires et la fragilité des tissus du
pays européens. De plus, la voie d’administra- prématuré incite à la prudence.
tion vésicale, utilisée pour détecter le reflux
vésico-urétéro-rénal, n’est pas non plus retenue
dans le domaine de l’AMM en France, alors Le nombre limité d’études publiées
qu’elle a été autorisée il y a quelques années dans chez l’enfant
certains pays européens comme l’Allemagne.
L’utilisation de produit de contraste chez S’il existe d’assez nombreux travaux expérimen-
l’enfant n’est donc possible qu’en cas d’essai cli- taux laissant présager des perspectives intéres-
nique déclaré. Toutefois, de plus en plus santes dans l’évaluation de certaines pathologies
d’équipes adoptent la même attitude que celle infantiles (lésions focales hépatiques, vitalité du
des pédiatres qui, de façon courante en France, testicule, obstruction urinaire, tumeurs périphé-
utilisent des molécules n’ayant pas fait l’objet riques…), peu de travaux cliniques significatifs
d’une AMM spécifique à l’enfant : il y a alors ont jusqu’à présent été publiés, en dehors du
obligation de demander le consentement des domaine spécifique du reflux vésico-rénal où la
parents et/ou de l’enfant après information. littérature est abondante et du domaine trauma-
tique où des expériences limitées mais intéres- champ d’exploration quelle que soit l’amplitude
santes ont été rapportées. des mouvements respiratoires de l’enfant. Le choix
de la sonde (convexe basse fréquence ou linéaire
haute fréquence) est fait en fonction de la situation
Les évolutions techniques et de la morphologie de la lésion, ainsi que des
En raison de la résonance non linéaire des micro- possibilités techniques de sa machine.
bulles prédominante à des fréquences d’émission Pour la phase de contraste, systématiquement
relativement basses, la plupart des études ont été seront privilégiées les techniques d’imagerie non
effectuées avec des sondes convexes, de fré- linéaire à bas index mécanique. L’enregistrement
quences d’émission inférieures à 5 MHz. Ce n’est des images se fera dès l’injection, car le temps de
que plus récemment que l’amélioration de la transit court chez l’enfant amène une opacifica-
sensibilité des sondes a permis de réaliser des tion par voie artérielle rapide, plus précoce que
explorations contrastées en utilisant des sondes chez l’adulte. Les échographes actuels permettent
de plus hautes fréquences, convexes ou linéaires, un enregistrement continu sur des durées assez
plus adaptées au caractère superficiel des organes longues, le transfert de ces séquences sur un
chez l’enfant. Toutefois, la moins grande sensibi- archivage numérique, et leur relecture rapide
lité à ces fréquences élevées conduit à augmenter image par image. La difficulté à obtenir un
les doses de produit de contraste pour avoir un contrôle respiratoire satisfaisant chez le jeune
rehaussement suffisant, ce qui pose à nouveau le enfant et le rythme respiratoire spontané souvent
problème des études de doses chez l’enfant. rapide rendent la qualité des images en général
moins démonstrative que chez l’adulte. Il est tou-
tefois possible de répéter une injection sous un
Aspects spécifiques de l’échographie meilleur angle, ou sur une deuxième lésion en
cas de nécessité, sous réserve des remarques en
de contraste en pédiatrie termes de doses formulées ci-dessus.
La sédation n’est en général pas nécessaire ; elle À la différence de l’adulte, c’est la voie d’admi-
sera éventuellement pratiquée, légère, en cas nistration endovésicale, à la recherche d’un reflux
d’agitation importante de l’enfant (1). vésico-urétéral, qui est actuellement la plus utili-
Pour la voie endovasculaire, une voie veineuse sée : le protocole spécifique est détaillé ci-dessous.
sera posée, si possible à l’avance, pour limiter
l’appréhension de l’enfant auquel sera expliqué le
déroulement de l’examen. Un robinet trois voies Principales applications cliniques
sera inséré en sortie de cathéter, de façon à per- en pédiatrie
mettre à la fois l’injection du contraste et le
lavage rapide au sérum isotonique.
La dose administrée par IV sera rapportée au Le reflux vésico-urétéral
poids de l’enfant, par exemple pour SonoVue®
(Bracco, Milan) sur la base de 2,4 mL pour un L’utilisation d’agents de contraste pour la détec-
adulte ; toutefois en pratique, un minimum de tion d’un reflux vésico-urétéral a été décrite avec
0,4 mL semble indiqué. Ces doses ne sont don- Albunex® dans un modèle animal dès 1993 (2),
nées qu’à titre indicatif et en rappelant qu’il puis chez l’homme en 1994 (1). L’avantage de
n’existe pas d’AMM et donc pas de dose recom- l’échocystographie de contraste est la possibilité
mandée par les firmes. Une aide est indispen- de détecter un reflux avec une grande fiabilité,
sable pour pratiquer l’injection du produit dans par comparaison à la cystographie radiologique
le calme, permettre au radiologue de se concen- qui est une technique irradiante sans protection
trer sur l’acquisition et rassurer l’enfant. possible pour les organes génitaux qui se trou-
Le protocole associera toujours une première vent directement dans le champ d’exploration.
phase d’exploration avant l’injection de produit de Elle a aussi vocation à se substituer à la cystogra-
contraste, permettant de caractériser l’organe ou la phie isotopique, moins irradiante, encore prati-
lésion explorés en mode bidimensionnel et/ou quée dans certains centres. Elle apparaît beau-
avec Doppler, puis de choisir une fenêtre acous- coup plus performante que l’échographie clas-
tique permettant de bien couvrir la zone d’intérêt, sique, qui permet de suspecter un reflux devant
avec une bonne qualité acoustique, et d’inclure si l’existence d’une hypotonie pyélique ou de varia-
possible le pédicule artério-veineux. On sera atten- tions rapides du diamètre du pyélon, ou que le
tif à conserver la zone principale d’intérêt dans le mode Doppler couleur, très inconstant (3, 4).
Échographie de contraste pédiatrique 285
Réalisation de l’échocystographie bitus ou d’un décubitus latéral pour améliorer

Le déroulement de l’échocystographie s’appa- les séquences (1, 5-7). Sont réalisées des
rente à celui de la cystographie rétrograde, avec séquences en balayage transversal et longitudinal
vérification des contre-indications (infection au niveau de la vessie, puis en longitudinal et
urinaire en cours, grossesse), sondage aseptique, axial au niveau des deux aires rénales successive-
puis remplissage de la vessie par du sérum salé ment avant remplissage vésical, à mi-réplétion
isotonique. théorique, à réplétion théorique et après miction.
Le principal produit de contraste utilisé jus-
Séméiologie
qu’à présent a été Levovist® (Schering, Berlin),
dont la seule contre-indication est la galactosé- Au sein de la vessie anéchogène, l’injection du
mie congénitale (1, 5-7). La durée de vie du produit de contraste se traduit par l’apparition
Levovist® en intra-cavitaire serait d’environ d’un flux de bulles hyperéchogènes se diluant
20 minutes (5). La concentration habituelle est dans le sérum salé, puis sédimentant progressive-
de 10 % du volume vésical, la réplétion théorique ment au fond de la vessie. Une trop grande
étant calculée en fonction de l’âge (30 mL de base concentration de produit de contraste entraîne un
+ 30 mL par année d’âge) (8). Le volume calculé phénomène d’ombre acoustique postérieure mar-
de Levovist®, concentré à 300 mg/mL, est admi- quée et peut masquer les uretères rétro-vésicaux.
nistré en deux temps, à mi-réplétion théorique, Le reflux se traduit par l’apparition des
puis en fin de réplétion. Dans des études microbulles sous forme d’échos assez intenses,
récentes, il a été montré que l’utilisation d’une mobiles, au niveau des uretères rétro-vésicaux et
demi-dose, soit une concentration de 5 % du lombaires et des cavités pyélocalicielles (fig. 1
volume vésical, donnait des résultats compa- et 2). Avec Levovist®, nécessitant un index méca-
rables (9, 10). nique assez élevé, les bulles se détruisent rapide-
De façon récente, SonoVue® (Bracco, Milan) ment sous la sonde ; ce phénomène est moins
a été utilisé avec succès, avec administration marqué avec SonoVue® qui permet de travailler à
d’une dose de 0,5 mL (11), mais des doses plus bas index mécanique. Quand le reflux est massif,
faibles semblent suffisantes à l’expérience. on peut observer des cônes d’ombres en arrière
Les acquisitions échographiques sont effec- des bulles. Le reflux intrarénal peut être mis en
tuées en décubitus dorsal, complété d’un procu- évidence quand il est massif (12).
A B
Fig. 1 - Recherche d’un reflux vésico-urétéral chez un enfant

de 3 ans, avec Levovist® (Schering), dans les suites d’un épi-
sode d’infection urinaire :
A) apparition de microbulles remplissant le sinus du rein
gauche, reconnues en mode harmonique à leur caractère
hyperéchogène ;
B) corrélation avec la cystographie radiologique rétrograde,
confirmant le reflux de grade II à gauche.
A mais de façon irrégulière, montrer d’autres ano-

malies congénitales comme une urétérocèle, ou
un diverticule para-urétéral (13).
L’intensité du reflux est habituellement clas-
sée suivant la classification internationale adop-
tée pour la cystographie radiologique et adaptée
à l’échocystographie :
– grade 1 : opacification urétérale seule ;
– grade 2 : opacification urétérale et pyéloca-
licielle sans dilatation
- Grade 3 : opacification urétérale et pyéloca-
licielle avec dilatation modérée et élargissement
discret des fornix ;
B – grade 4 : opacification urétérale et pyéloca-
licielle avec dilatation importante mais conserva-
tion de l’empreinte des pyramides ; les uretères
deviennent tortueux ;
– grade 5 : opacification urétérale et pyéloca-
licielle avec dilatation très importante de l’en-
semble de l’appareil urinaire ; les fonds caliciels
sont convexes.
Enfin, un reflux est dit passif s’il survient pen-
dant la phase de remplissage et actif s’il est visua-
lisé en post-mictionnel. Une telle classification
méconnaît l’existence d’une dilatation préexis-
C tante de l’appareil urinaire, qui est au contraire
facilement mise en évidence en échographie, avec
un intérêt potentiel pronostique (14).
Valeur diagnostique et indications

Depuis les descriptions initiales de la technique,
une vingtaine d’études, toutes monocentriques,
ont été publiées, dans la littérature internatio-
nale, confirmant l’intérêt de l’échocystographie
dans la détection du reflux vésico-rénal chez l’en-
fant (8, 10, 11, 13-18).
Par rapport à la cystographie rétrograde
considérée comme référence, la sensibilité de
l’échocystographie va de 64 % à 100 % selon les
Fig. 2 - Recherche de reflux chez une enfant de 10 ans par séries. Ce pourcentage est un peu discordant
échocystographie réalisée avec SonoVue® (Bracco) : selon les équipes ; de plus, l’introduction de
A) coupe longitudinale dans le grand axe du rein gauche, l’imagerie non linéaire, qui a montré sa supério-
obtenu à bas index mécanique : seuls les contours et le hile rité (9), donne des résultats similaires à ceux
du rein sont visibles ;
publiés initialement en mode fondamental. La
B) reflux caractéristique, de grade III, les bulles emplissant
et dilatant légèrement les cavités pyélo-calicielles ;
spécificité est meilleure, allant de 86 % à 100 %.
C) le balayage pelvien en coupe transversale confirme la De nombreux faux positifs apparents de l’écho-
présence du reflux dans le bas uretère gauche (flèche). cystographie ont été rapportés, en particulier
dans les reflux de bas grade : cette discordance
peut s’expliquer par la capacité de l’échographie
à étudier en temps réel et sans limitation de
L’échocystographie apparaît performante durée l’ensemble de l’appareil urinaire, à la dif-
dans la mise en évidence d’un système double en férence de la cystographie rétrograde pour
montrant un reflux limité aux cavités pyélo-cali- laquelle les acquisitions scopiques sont limitées
cielles supérieures ou inférieures ; elle peut aussi, en raison de l’irradiation délivrée à l’enfant. Ces
faux positifs représenteraient en fait des échecs que de la rate, ce qui permet de multiplier les
de la cystographie rétrograde, s’apparentant aux balayages des organes sous différentes inci-
discordances autrefois retrouvées avec la cysto- dences.
graphie isotopique ; ils semblent donc traduire De nombreuses observations de différents
une meilleure sensibilité de l’échocystographie centres sont venues corroborer ce fait (22, 23),
comparée à la cystographie radiologique dans la sans qu’il y ait actuellement de séries cliniques
détection du reflux. Une valeur prédictive néga- suffisantes pour permettre de préciser l’indica-
tive élevée, oscillant entre 94 % et 100 %, tion de l’échographie de contraste par rapport
confirme la fiabilité de la méthode pour exclure à celle du scanner dans le bilan initial d’un
un reflux, malgré quelques cas où seule la tech- enfant présentant un traumatisme abdominal.
nique radiologique est positive. Il n’a pas été réa- La mise en évidence de facteurs de gravité,
lisé d’étude évaluant l’échocystographie avec comme un épanchement intrapéritonéal,
plusieurs cycles successifs de remplissage, tech- constituerait une bonne indication de contraste
nique ayant montré une supériorité diagnos- ultrasonore, comme le suivi d’un traumatisme
tique en cystographie radiologique ou isoto- sévère. Les lésions traumatiques rénales pour-
pique. raient également être évaluées. Un saignement
Pour l’estimation du degré d’un reflux, il faut actif pourrait être mis en évidence dans cer-
noter une tendance de l’échocystographie à don- tains cas (22).
ner un grade plus élevé qu’en cystographie rétro-
grade, notamment pour les reflux de bas grade :
dans 70 % des cas de grade 1 visualisés en cysto- Lésions focales hépatiques
graphie radiologique, le reflux est coté grade 2 ou
plus en échocystographie (16). Selon cette Pathologie infectieuse
méthode, il est parfois difficile de différencier les
reflux de grade 2 et de grade 3 et les reflux de La mise en évidence des foyers infectieux hépa-
grade 4 et 5, l’appréciation fine du degré de dila- tiques est facilitée par l’injection de contraste,
tation étant difficile. avec meilleure délimitation des abcès en phase
Au total, il semble logique de proposer cette portale (23).
méthode non irradiante dans le dépistage du
reflux chez la fille et dans le contrôle du reflux Pathologie tumorale bénigne ou maligne
chez le garçon, ou en cas d’infection urinaire
L’évaluation des lésions focales chez l’enfant est
récidivante à cystographie radiologique normale.
d’un intérêt beaucoup plus faible que chez
Il ne semblait pas licite de la proposer comme
l’adulte, en raison de la relative rareté de ces
technique initiale chez le garçon car elle mécon-
pathologies, et de leur complexité, même si la
naissait complètement la filière urétrale. Mais des
sémiologie décrite chez l’adulte (24) semble
études récentes ont montré l’intérêt, par voie
s’appliquer dans ses grandes lignes. Il ne semble
périnéale et avec des sondes haute fréquence (19,
pas y avoir à ce jour de place pour la détection
20), d’étudier l’urètre normal et pathologique
des métastases en raison de leur relative rareté.
chez le garçon comme chez la fille.
C’est principalement dans le domaine de la
caractérisation que des observations ont été
Pathologie traumatique rapportées successivement (25, 26). Une ciné-
tique proche de celle des hémangiomes a été
Le bilan des lésions traumatiques du foie et de la rapportée dans les hémangio-endothéliomes,
rate par échographie de contraste apparaît très avec remplissage centripète, lent et progressif
prometteur. Dans une étude mélangeant adultes des lésions (25). Les lésions bénignes, à type
et enfants, elle permet, par rapport à l’échogra- d’angiomes ou d’adénomes dans les glycogé-
phie conventionnelle, de mieux déceler les noses, présentent un rehaussement plus ou
lésions traumatiques, en particulier les contu- moins rapide, mais devenant progressivement
sions, lacérations, hématomes intraparenchyma- homogène en phase tardive (fig. 4, 5). Les hépa-
teux, épanchements sous-capsulaires ou intrapé- toblastomes se rehaussent de façon hétérogène,
ritonéal, puis d’en préciser la topographie et non caractéristique ; un rehaussement peut
l’étendue (fig. 3) (21). Ce diagnostic est faisable s’observer plus facilement en échographie de
dès la phase portale, et reste possible durant plu- contraste qu’en Doppler dans les tumeurs
sieurs minutes en raison d’une phase tardive per- malignes massivement kystiques comme les sar-
sistant assez longtemps tant au niveau du foie comes (26).
A B
C D
Fig. 3 - Exploration d’un traumatisme abdominal chez un garçon de 15 ans :

A) l’échographie initiale en mode bidimensionnelle confirme la présence de remaniements hétérogènes, principalement
hyperéchogènes au niveau du dôme hépatique, sans que l’on puisse reconnaître avec précision la nature et la localisation des
lésions ;
B) C) après administration de SonoVue® (Bracco), principalement au temps portal, la délimitation du trait de fracture com-
plexe et de l’hématome du dôme hépatique est évidente, expliquant l’épanchement sous-capsulaire et intra-péritonéal débu-
tant ;
D) corrélation IRM obtenue dans les 24 heures, confirmant l’importance du traumatisme et montrant l’augmentation de
volume de l’épanchement péritonéal.
Lésions focales rénales sion après embolisation (27). Mais, chez l’adulte,
l’administration de produit de contraste avec
L’exploration du parenchyme rénal, organe assez imagerie d’harmoniques n’a pas permis d’amé-
superficiel chez l’enfant, doit être pratiquée par liorer le diagnostic des foyers de pyélonéphrite,
voie assez postérieure pour se libérer au mieux
comparativement à l’échographie simple (28).
des interpositions costales, voire en procubitus.
La rapidité des mouvements respiratoires, et la Ce constat devrait s’appliquer chez l’enfant,
difficulté d’obtenir une apnée, sont à nouveau notamment en raison de la complexité des
des facteurs limitants. lésions qui associent défaut de perfusion et
hypervascularisation inflammatoire. Il n’y a à ce
Pyélonéphrite jour aucune étude avec contraste évaluant le
L’échographie de contraste permet, chez l’ani- mode Doppler puissance, initialement présenté
mal, de mettre en évidence les defects de perfu- comme efficace (29).
A B
F
E
Fig. 4 - Mise en évidence d’une lésion de 2 cm de diamètre chez un enfant ayant été traité par allogreffe pour leucose aiguë
quelques années auparavant :
A) acquisition Doppler couleur montrant la présence d’une discrète vascularisation au sein de la lésion, hypoéchogène, rela-
tivement homogène du foie droit ;
B) C) D) acquisition obtenue respectivement à 15, 23 et 120 secondes après administration d’un bolus de 1,2 mL de
SonoVue® (dose rapportée au poids de l’enfant) confirmant le caractère massivement hypervasculaire dès la phase artérielle,
avec mise en évidence de quelques vaisseaux intra-lésionnels, suivie d’une égalisation de contraste avec le foie avoisinant au
temps portal, persistant ensuite au temps tardif. Cette cinétique est très évocatrice d’une lésion bénigne ;
E) nouvelle acquisition en doppler couleur, 3 minutes après administration de SonoVue®, confirmant le caractère hyper-
vasculaire de la lésion ;
F) corrélation scanographique confirmant la bénignité de la lésion.
A B
C
D
G
H
Fig. 5 - Légende page suivante.

Fig. 5 - Évaluation d’adénomes volumineux chez une jeune fille de 20 ans suivie pour glycogénose de type I (maladie de
von Gierke) :
A) examen scanographique de référence montrant la présence de volumineuses lésions du foie droit et du foie gauche, peu
visibles avant injection (A), présentant une hypervascularisation hétérogène en phase artérielle (B) pour devenir légèrement
hyperdenses, homogènes, en phase portale (C) ;
D) coupe transversale en mode bidimensionnel avant injection au niveau du volumineux adénome du lobe gauche (dia-
mètre 10 cm) montrant son caractère hétérogène ;
E) F) G) étude du rehaussement après injection de SonoVue® (Bracco) montrant le caractère très hypervasculaire dès la phase
artérielle, avec homogénéisation progressive du rehaussement ; la lésion se fond dans le reste du foie à la phase portale et tardive ;
H) en raison de phénomènes douloureux, une lobectomie gauche a été effectuée, permettant de retrouver une lésion de taille
volumineuse, mais sans plage ischémique, ni plage de dégénérescence maligne, confirmant la bénignité et l’absence de com-
plication notées lors de l’échographie de contraste.
Pathologie tumorale Conclusion

La pathologie tumorale rénale de l’enfant est
En dehors du domaine déjà largement exploré de
principalement représentée par le néphrome
la détection du reflux vésico-urétéral et, à un
mésoblastique ou tumeur de Bolande, de dia-
moindre degré, du bilan des lésions traumatiques
gnostic pré- ou périnatal, et le néphroblastome.
abdominales, l’utilisation des produits de
La recherche d’une extension veineuse ou l’éva-
contraste chez l’enfant reste limitée actuelle-
luation de masses massivement kystiques et cloi-
ment. L’obligation pour les firmes de déposer
sonnées pourraient bénéficier de l’échographie
systématiquement des études pédiatriques pour
de contraste, en montrant une vascularisation
l’autorisation de leurs agents de contraste devrait
non visible en Doppler.
à l’avenir permettre de mieux explorer les
domaines spécifiques d’application de l’échogra-
Divers phie de contraste chez l’enfant.
La vérification de la perméabilité de l’artère des

transplants hépatiques est facilitée par l’adminis- Références
tration de contraste (22).
Une étude récente (30) a montré que l’écho- 1. Kaneko K, Kuwatsuru R, Fukuda Y et al. (1994) Contrast
graphie de contraste cérébrale peropératoire en sonography for detection of vesicoureteral reflux. Lancet
mode Doppler puissance facilitait la visualisation 344: 687
de la vascularisation tumorale et des vaisseaux 2. Atala A, Wible JH, Share JC et al. (1993) Sonography with
péritumoraux, notamment dans les hémangio- sonicated albumin in the detection of vesicoureteral
blastomes. reflux. J Urol 150: 756-8
Plusieurs applications, complétée par une 3. Cleveland RH, Constantinou C, Blickman JG et al. (1992)
approche semi quantitative, ont aussi été rappor- Voiding cystourethrography in children: value of digital
tées, sur des modèles expérimentaux ou sur des fluoroscopy in reducing radiation dose. AJR Am J
patients mineurs : Roentgenol 158: 137-42
– dans l’obstruction urinaire, l’analyse semi- 4. Elder JS, Peters CA, Arant BS, Jr. et al. (1997) Pediatric
quantitative du rehaussement dans des reins de Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report
miniporc a permis d’évaluer les modifications de on the management of primary vesicoureteral reflux in
débit parenchymateux au cours de l’obstruction children. J Urol 157: 1846-51
urinaire aiguë (31) ; 5. Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM et al. (1993) Renal
– la mesure semi-quantitative de la perfusion sonography is not a reliable screening examination for
testiculaire a été menée chez le jeune lapin à fré- vesicoureteral reflux. J Urol 1993150: 752-5
quences d’émission élevées (32) ; 6. Kramer SA (1996) The role of newer modalities in the
– le suivi des tumeurs des membres, en parti- diagnosis of vesicoureteral reflux. J Urol 155: 683-4
culier de la réponse précoce à des traitements 7. Marshall JL, Johnson ND, De Campo MP (1990)
anti-angiogéniques ou antimitotiques, a été Vesicoureteric reflux in children: prediction with color
mené par analyse qualitative et semi-quantitative Doppler imaging. Work in progress. Radiology 175:
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Applications cardiologiques
Perfusion myocardique
par échocardiographie de contraste
S. Lafitte
Le diagnostic d’ischémie myocardique en Bases physiques spécifiques

contexte aigu (syndrome coronarien aigu - SCA)
ou chronique (sténose coronarienne) est un
enjeu majeur dans la prise en charge des patients
cardiaques ou supposés l’être. Parmi les Microbulles en cardiologie
méthodes d’exploration déployées dans ce cadre,
l’échocardiographie répond aux exigences de Comme dans le domaine radiologique, le
disponibilité matérielle, de faisabilité, de fiabilité rehaussement du signal vasculaire en échogra-
et de coût. Principalement basée sur une explo- phie de contraste est obtenu par l’injection
ration du retentissement de l’ischémie, la cible intraveineuse de microbulles de taille inférieure
physiopathologique est à ce jour la contraction à 10 mm, en moyenne 2 à 6 mm suivant les
myocardique. Dans le cadre du diagnostic de types, composées de molécules d’air (première
SCA, la mise en évidence d’une hypo- voire génération) ou de gaz peu solubles comme les
d’une akinésie segmentaire est un argument en perfluorocarbones (ex. : dodecafluorocarbone)
faveur de la présence d’une thrombose aiguë ou sulfuroxide (deuxième génération et plus)
coronaire, mais avec un faible niveau de sensibi- généralement enclavées, voire encapsulées dans
lité. Dans le domaine de la sténose coronaire des structures d’organisation plus ou moins
chronique, l’échographie dobutamine recherche complexes. Pour les plus simples, comme
l’expression d’un déséquilibre entre demande et l’Albunex (Mallinckrodt Medical Inc.) ou le
apport en condition de stress, se traduisant par la Levovist® (Schering SA), les bulles d’air sont
survenue d’une dysfonction contractile. Cet exa-
enchassées dans une coque d’albumine
men reste cependant marqué par des valeurs de
humaine ou de galactose respectivement. À
sensibilité et de spécificité pouvant être amélio-
l’opposé, certains agents de troisième généra-
rées. De ce fait, les limites de l’analyse de fonc-
tion ont motivé depuis de nombreuses années tion sont d’une plus grande sophistication
une approche perfusionnelle de la maladie isché- comme par exemple la microbulle Bisphere®
mique. Longtemps dominé par l’imagerie isoto- (Point Biomedical Corp.) constituée de deux
pique, le développement d’agents de contraste enveloppes polymériques distinctes lui confé-
ultrasonores a permis l’intégration de l’échocar- rant une très grande rigidité. Entre ces deux
diographie dans le domaine de l’exploration extrêmes, on trouve les microbulles de
microvasculaire. Si à ce jour l’échographie de deuxième génération, de plus en plus utilisées
contraste n’est pas reconnue réglementairement aujourd’hui, qui possèdent une enveloppe à
pour l’étude de la perfusion, de nombreuses base d’Albumine (Optison®, PESDA), de lipide
études expérimentales et cliniques attestent des (Sonazoïd®), de phospholipide (Sonovue®) ou
capacités de cet outil à identifier l’ischémie myo- encore de liposome (Definity®) enfermant un
cardique de façon plus précise que l’étude de la gaz peu soluble (sulphurexafluoride, pefluoro-
contraction pariétale. propane, perfluorocarbone).
Techniques de rehaussement
Les interactions ultrasons-bulles sont à la base
des techniques proposées depuis une dizaine
d’années en échocardiographie de contraste et
permettent une détection optimisée des agents
de contraste (1). Ainsi, l’imagerie d’harmonique
réceptionne les fréquences harmoniques de la
bulle en résonance au double de la fréquence
d’émission (2). L’imagerie intermittente, en se
focalisant sur une phase par cycle cardiaque,
réduit l’émission des ultrasons, limitant la des-
truction des agents, d’où leur plus grande
concentration dans les tissus (3). Le mode power
Doppler détecte plus particulièrement les modi- Fig. 1 - Perfusion myocardique en mode temps réel sur une
fications de structure des bulles soumises à de coupe apicale quatre cavités.
hautes énergies ultrasonores (4). L’association de
ces deux dernières techniques a longtemps été la
référence en matière de détection des micro- azimutale du faisceau ultrasonore (6). Plus le
bulles myocardiques avec comme principales délai entre les impulsions ultrasonores intermit-
limites la perte du caractère dynamique du cycle tentes est important, plus nombreuses sont les
cardiaque (mode intermittent) et, malgré tout, microbulles à traverser l’épaisseur du faisceau et,
une forte sensibilité aux mouvements de de ce fait, plus intense est leur signal réfléchi.
contraction (power Doppler). L’augmentation progressive des délais (une image
Plus récemment, le mode temps réel basse par cycle cardiaque jusqu’à une image tous les 10
énergie a supplanté les techniques précédentes en ou 15 cycles) permet l’obtention d’une courbe
associant une détection améliorée des agents de exponentielle inversée de type y = A(1 – e–bx), où
contraste avec la restauration de l’acquisition A représente le plateau de la courbe mais égale-
dynamique et une destruction minimale voire ment le volume myocardique sanguin et b la
nulle des microbulles (5). Les techniques qui pente de la courbe caractéristique de la vélocité
autorisent une telle sensibilité dans la détection des microbulles dans les capillaires. Le produit
des agents de contraste se dénomment Power A.b correspond ainsi au débit myocardique.
Pulse Inversion, Power Modulation ou Cancel- Le mode temps réel permet, au-delà de la res-
lation Phase Signature. Globalement, elles sont tauration de l’acquisition continue, une
basées sur une émission d’une ou plusieurs approche facilitée de la quantification des débits
impulsions ultrasonores dont les morphologies de perfusion au moyen de la séquence flash.
diffèrent par leur phase ou leur amplitude. Ces Cette méthode, dont le principe est également
modes permettent la détection des microbulles celui du remplissage de coupe, applique une
au sein des capillaires myocardiques (fig. 1), séquence débutée par une émission à haute éner-
notamment avec les agents de contraste de gie détruisant les microbulles dans l’épaisseur du
deuxième génération. faisceau ultrasonore, suivie d’une acquisition
continue à basse énergie non destructive (fig. 2).
Le rehaussement du signal suit la même courbe
Quantification des débits de perfusion exponentielle que précédemment, caractérisée
en cardiologie par les paramètres pente, b, et plateau, A. Au
cours de la remontée du signal, les variations
En échocardiographie de contraste, la quantifica- cycliques observées sont principalement dues
tion des débits de perfusion selon l’approche aux phases de contraction et de relaxation myo-
compartimentale est limitée en raison de la dyna- cardiques. En effet, les modifications de pression
mique instable du traceur. Des séquences d’acqui- intrapariétale au cours du cycle cardiaque ont un
sition, complexes, en mode intermittent au impact direct sur le volume sanguin. L’étude
moyen de délais incrémentés, sont alors néces- rétrospective des courbes peut nécessiter une
saires pour une approche quantitative de la per- synchronisation à l’électrocardiogramme afin
fusion. Cette technique décrite initialement par d’analyser une seule phase du cycle cardiaque,
K. Wei et al. en cardiologie repose sur l’entrée et la généralement la phase télésystolique pour plus
destruction des microbulles dans la dimension de reproductibilité.
Perfusion myocardique par échocardiographie de contraste 297
y = A(1-e-bx) + c
A.b = débit myocardique

Fig. 2 - Principe de quantification en échographie de contraste avec application de la séquence flash permettant de mesurer
l’intensité de remplissage après destruction des microbulles. Dans la relation y = A(1 – exp(– bt)) que décrit la courbe du
signal, le paramètre A représente le plateau et b, la pente, le produit A.b correspond alors au débit de perfusion locorégional.
Les applications potentielles en clinique Applications cliniques en cardiologie

d’une telle méthode non invasive d’estimation
des débits de perfusion myocardique ont motivé Deux applications potentielles de l’échographie
la réalisation d’une évaluation rigoureuse de de contraste peuvent être envisagées dans le
cette méthode de quantification. Les études in domaine de la perfusion myocardique : le dia-
vitro et in vivo ont mis en exergue la fiabilité de gnostic des sténoses coronaires, d’une part, et le
la technique avec de bonnes corrélations entre péri-infarctus, d’autre part. Dans ces deux situa-
les paramètres A et b et les débits réels de perfu- tions, il est fondamental de souligner la cible
sion, mais ont soulevé quelques limites non principale de l’échographie de contraste myocar-
négligeables, comme la variabilité de ces para- dique : la microvascularisation cardiaque.
mètres en fonction de la position dans le fais- L’intégralité du volume sanguin, porteur des tra-
ceau ultrasonore (7). Ainsi, pour un même débit ceurs ultrasonores, se distribue entre artères,
de perfusion, les produits A.b en zones proxi- artérioles, capillaires, veinules et veines coro-
male, distale et latérale semblent significative- naires avec une forte prédominance pour le com-
ment différents. Ces variations d’une zone à partiment capillaire (90 %).
l’autre imposent la comparaison des débits de L’application de l’outil de quantification des
perfusion dans une même région en deux états débits de perfusion sur les modèles expérimen-
perfusionnels différents, au repos et au cours taux a permis de mieux comprendre la physiopa-
d’une vasodilatation, ce qui permet d’approcher thologie microcirculatoire. Des phénomènes de
la réserve coronaire. « recrutement » et « dérecrutement » capillaires
par ouverture ou fermeture de ces derniers ont sés (inotrope positif ou vasodilateur) sont sensi-
été identifiés comme élément régulateur des blement d’efficacité équivalente, avec, à noter,
échanges métaboliques mais également à l’ori- des anomalies de perfusion plus précocement
gine des « defects » de perfusion observés en cas détectées que celles de contraction (10). Sur les
de sténose coronaire (8). modèles expérimentaux, il est retrouvé une dimi-
nution significative des débits de perfusion en
zone alimentée par une coronaire sténosée.
Diagnostic qualitatif et quantitatif Les études cliniques ne mettent en évidence
de sténoses coronaires qu’une légère supériorité de l’échographie de
contraste comparativement à la scintigraphie
Le diagnostic non invasif de sténose coronaire pour le diagnostic de sténose coronaire (11).
s’appuie généralement, soit sur la scintigraphie Cependant, l’analyse de la perfusion couplée à
myocardique qui apprécie les conséquences per- l’analyse segmentaire au cours d’une échogra-
fusionnelles des lésions coronaires, soit sur phie à la dobutamine ou d’effort permet de façon
l’échographie de stress qui se focalise sur l’impact significative une nette augmentation des chiffres
fonctionnel de ces mêmes sténoses. Ces deux de sensibilité et de spécificité (12, 13). La dobuta-
méthodes nécessitent une étape pharmacolo- mine comme agent de stress permet la possibilité
gique qui permet d’apprécier une diminution du d’une analyse de perfusion myocardique conco-
débit coronaire en situation d’hyperémie pour mitante à l’étude de la contraction en raison de
des sténoses de 50 à 60 % de diamètre, contre 90 ces effets vasodilatateurs coronaires.
à 95 % au repos. À l’opposé, les agents vasodilatateurs purs
Moyennant cela, les sensibilités et spécificités (adénosine, dipyridamole) nécessitent une
de ces examens sont de l’ordre de 70 à 80 % selon appropriation spécifique pour les cardiologues
les études (9). avec comme avantage une meilleure détection
L’échographie de contraste au moyen des des defects de perfusion mais au dépens de l’in-
nouveaux modes de rehaussement permet, de formation de contraction (14).
façon comparable à la scintigraphie, la mise en Sur un plan pratique, l’obtention des images
évidence d’anomalies de perfusion en cas de sté- de perfusion s’effectue préférentiellement par
nose coronaire (fig. 3). Les agents de stress utili- infusion continue d’agent de contraste en asso-
Fig. 3 - Exemple de defects de perfusion en zone inféro-latérale obtenue sous infusion de dipyridamole corroborée à la scin-
tigraphie (courtesy of M. Peltier).
Fig. 4 - Images paramétriques intégrant les informations quantitatives d’une séquence de remplissage pour une meilleure
identification des zones hypoperfusées : A) perfusion normale ; B) diminution apicale des débits de perfusion.
ciant une séquence flash pour chaque incidence. myocardique dans la zone à risque et limitant la
Il est à noter que la visualisation des defects de récupération fonctionnelle à distance de l’épi-
perfusion sur ces séquences de remplissage sode aigu.
nécessite un degré d’expérience non négligeable Sur un plan expérimental, les nouvelles
et peut dans certains cas porter à discussion. modalités d’échographie de contraste ont mon-
Dans ce domaine, les images paramétriques tré leurs potentialités dans le diagnostic simul-
peuvent être d’une aide substantielle en synthéti- tané de zone à risque et de zone nécrosée, au
sant sur une image unique les informations cours de l’occlusion comme lors de la reperfu-
mesurées à partir d’une séquence complète de sion (16).
remplissage (fig. 4). En pratique clinique, l’échographie de
Ainsi, l’échographie de contraste myocar- contraste apporte tous les arguments pour juger
dique dans le diagnostic de sténose coronaire de l’état perfusionnel de la zone à risque myo-
doit s’envisager comme complément et non cardique qu’il faut différencier du débit corona-
comme concurrent de l’échographie de stress rien. Un defect de perfusion en zone à risque
conventionnelle, permettant d’augmenter la fia-
bilité de cet examen, cumulant ainsi l’améliora-
tion de la détection de l’endocarde aux informa-
tions de perfusion.
Perfusion myocardique
et syndrome coronarien aigu
Depuis les travaux d’Ito et al. en 1998 (15), il est
connu que le rétablissement d’un débit coronaire
n’est pas suffisant à la restauration de la perfu-
sion myocardique locorégionale ad integrum. La
réouverture d’une coronaire s’associe dans 30 % Fig. 5 - Defect de perfusion de repos signant l’absence d’in-
des cas à une inflammation et à une embolisation tégrité capillaire en zone antéro-latérale synonyme de non-
distale, altérant significativement la perfusion récupération fonctionnelle à distance de l’infarctus.
(fig. 5) peut être aussi bien le fait de l’occlusion risations d’utilisation des agents de contraste
d’un vaisseau épicardique que celui d’un phéno- dans le domaine de l’analyse de perfusion myo-
mène inflammatoire local ou d’une destruction cardique.
capillaire faisant suite à une reperfusion coro-
naire.
Par ailleurs, l’absence de defect dans le terri- Références
toire d’une coronaire occluse peut s’observer en
cas de suppléance par des collatérales ; la pré- 1. Uhlendorf V, Scholle FD, Reinhardt M (2000) Acoustic
sence de signal de contraste n’est donc pas exclu- behaviour of current ultrasound contrast agents.
sivement synonyme de viabilité myocardique cel- Ultrasonics 38(1-8): 81-6
lulaire (17). 2. Krishna PD, Newhouse VL (1997) Second harmonic cha-
L’intérêt de l’échographie de contraste dans racteristics of the ultrasound contrast agents albunex and
le SCA se situe alors dans l’évaluation de l’inté- FSO69. Ultrasound Med Biol 23(3): 453-9
grité capillaire après reperfusion, qu’elle soit 3. Porter TR, Xie F (1995) Transient myocardial contrast
obtenue de façon pharmacologique ou méca- after initial exposure to diagnostic ultrasound pressures
nique, afin de guider au mieux les nouvelles pro- with minute doses of intravenously injected micro-
cédures thérapeutiques de traitement locorégio- bubbles. Demonstration and potential mechanisms.
nal du « no-reflow ». Certains travaux expéri- Circulation 92(9): 2391-5
mentaux en échographie de contraste ont 4. Lafitte S, Dos Santos P, Derumeaux G et al. (1999) Can
démontré ainsi l’efficacité des anti-Gp2b3 en power motion imaging mode combined with contrast
complément de la réouverture de l’artère (18). agent assess myocardial contraction and perfusion ? In
En raison de la faisabilité de la technique au lit vitro and in vivo studies. J Am Soc Echocardiogr. 12(11):
du malade et de son faible coût comparative- 941-50
ment aux autres techniques comme la scintigra- 5. Tiemann K, Lohmeier S, Kuntz S et al. (1999) Real-Time
phie myocardique ou l’IRM, on imagine pouvoir Contrast Echo Assessment of Myocardial Perfusion at
répéter à plusieurs reprises cette analyse afin de Low Emission Power: First Experimental and Clinical
juger l’efficacité de la thérapeutique de reperfu- Results Using Power Pulse Inversion Imaging.
sion appliquée. Echocardiography 16(8): 799-809
Au-delà de la phase aiguë, après résolution 6. Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S et al. (1998)
des phénomènes inflammatoires (> J5), l’écho- Quantification of myocardial blood flow with ultra-
graphie de contraste permet de prédire de la sound-induced destruction of microbubbles admi-
récupération fonctionnelle en améliorant signifi- nistered as a constant venous infusion. Circulation 97(5):
cativement la sensibilité et la spécificité de 473-83
l’échographie de stress-dobutamine faibles 7. Lafitte S, Masugata H, Peters B et al. (2001) Accuracy and
doses (19). R. Senior a particulièrement étudié ce reproducibility of coronary flow rate assessment by real-
domaine en démontrant la grande fiabilité de time contrast echocardiography: in vitro and in vivo stu-
l’échographie de contraste dans l’investigation dies. J Am Soc Echocardiogr 14(10): 1010-9
post-SCA. 8. Jayaweera AR, Wei K, Coggins M et al. (1999) Role of
capillaries in determining CBF reserve: new insights
using myocardial contrast echocardiography. AJP 277:
Conclusion H2363-72
9. Garber AM, Solomon NA (1999) Stress echocardiogra-
La performance combinée des nouveaux agents phy. Ann Med 130: 719-28
de contraste et des techniques de rehaussement 10. Lafitte S, Masugata H, Peters B et al. (2001) Comparative
rend incontestable l’intérêt de cette technique value of dobutamine and adenosine stress in the detec-
dans le domaine de l’évaluation de la perfusion tion of coronary stenosis with myocardial contrast echo-
myocardique. La détection des microbulles au cardiography. Circulation 5 ; 103(22): 2724-30
sein des capillaires myocardiques est une réalité. 11. Lepper W, Nowak B, Franke A, Hoffmann R (2003)
L’incidence d’une telle avancée technologique Myocardial contrast echocardiography, single-photon
permet de compenser les insuffisances de l’ap- emission computed tomography, and regional function
proche fonctionnelle, aussi bien dans le analysis for coronary stenosis description during vasodi-
domaine de la détection des sténoses coronaires lator stress. Am J Cardiol 15 ; 91(4): 445-8
au cours du stress que dans celui du SCA. Les 12. Porter T, Xie F, Kricksfeld D (2001) Real time perfusion
études expérimentales et cliniques actuellement imaging with low mechanical index pulse inversion
disponibles devraient à terme aboutir aux auto- Doppler imaging. J Am Coll Cardiol 37(3): 748-53
13. Xie F, Tsutsui JM, McGrain AC et al. (2005) Comparison 16. Lafitte S, Higashiyama A, Masugata et al. (2002) H
of dobutamine stress echocardiography with and Contrast echocardiography can assess risk area and
without real-time perfusion imaging for detection of infarct size during coronary occlusion and reperfusion:
coronary artery disease. J Am Cardiol 15; 96(4): 506-11 experimental validation. J Am Coll Cardiol 1 ; 39(9):
14. Peltier M, Vancraeynest D, Pasquet A et al. (2004) 1546-54
Assessment of the physiologic significance of coronary
17. Brochet E, Czitron D, Karila Cohen D (1998) Early
disease with dipyridamole real-time myocardial
changes in myocardial perfusion patterns after mycoar-
contrast echocardiography. Comparison with techne-
dial infarction: relation with contractile reserve and
tium-99m sestamibi single-photon emission computed
functional recovery. J Am Coll Cardiol 32(7): 2011-7
tomography and quantitative coronary angiography. J
Am Coll Cardiol 21; 43(2): 257-64 18. Senior R, Swinburn J (2003) Incremental value of MCE
15. Ito H, Iwaka K (1998) Assessing the relation between for the prediction of recovery of function in non res-
coronary flow and myocardial reflow. Am J Cardiol ponsive myocardium early after acute MI. Am J Cardiol
81(12A): 8G-12G 91(4): 394-402
Imagerie ultrasonore
de contraste cavitaire cardiaque
N. Mansencal et O. Dubourg
Points clés nitales avec shunt. L’évolution de l’échocardio-

graphie de contraste a été lente, avec l’utilisation
Il existe deux types d’échocardiographie de initialement de solutions salines agitées. Puis
contraste cavitaire cardiaque : sont apparus les agents de contraste de première
– à partir d’une solution saline agitée, avec génération, dont les propriétés n’étaient pas par-
opacification des cavités cardiaques droites, per- faites, car ils étaient rapidement détruits.
mettant de dépister un shunt droit-gauche (nor- Actuellement, avec l’introduction de la seconde
malement, les microbulles d’air sont bloquées harmonique et des agents de contraste de
par le filtre pulmonaire) ; seconde génération, des progrès majeurs ont été
– à partir d’un agent de contraste spécifique, accomplis dans l’utilisation de l’échocardiogra-
permettant une opacification de toutes les cavi- phie de contraste dans la pratique clinique.
tés cardiaques. Nous ferons le point sur les différents types
d’échocardiographie de contraste dans l’opacifi-
La principale indication de l’échocardiogra- cation des cavités cardiaques (droites ou glo-
phie de contraste par solution saline est la bales) et leurs indications actuelles.
recherche d’un foramen ovale perméable.
Les nouveaux agents de contraste permettent
une opacification parfaite du ventricule gauche.
Les principales indications sont le calcul de la Aspect en échocardiographie
fraction d’éjection ventriculaire gauche, la réali- conventionnelle
sation d’échographie de stress et la détection des
masses intracardiaques (recherche d’un throm- L’échocardiographie conventionnelle est un outil
bus et différenciation des masses intra- largement utilisé dans le dépistage des complica-
cardiaques). tions en post-infarctus du myocarde. Une des
principales complications retrouvées est la pré-
sence d’un thrombus apical intraventriculaire
Introduction gauche (1). L’imagerie s’est nettement améliorée
ces dernières années avec l’introduction de
Les différentes structures cardiaques sont visua- l’imagerie de seconde harmonique, mais au prix
lisées en échocardiographie, à partir de leurs dif- parfois d’une modification de visualisation de
férentes interfaces. Le sang est normalement certaines structures (2-4). La visualisation des
invisible en raison de l’absence d’interface thrombi intraventriculaires est devenue ainsi
acoustique. L’injection intraveineuse d’agents de plus simple. Cependant, il persiste encore des cas
contraste crée de nombreuses interfaces, permet- litigieux en échocardiographie conventionnelle
tant l’opacification des cavités cardiaques. (présence d’artefacts), ne permettant pas de
Initialement, dans les années soixante, l’écho- trancher sur la présence de certains thrombi
cardiographie de contraste avait été développée plans apicaux.
pour étudier l’anatomie cardiaque. Ensuite, elle a Par ailleurs, la recherche d’un foramen ovale
été utilisée dans l’étude des cardiopathies congé- perméable en échocardiographie transthoracique
conventionnelle n’est pas fiable et l’échocardio- L’effet de contraste est produit par la mise en
graphie transœsophagienne améliore partielle- suspension de microcavitations gazeuses, secon-
ment la performance de l’échocardiographie. daires à l’élévation de pression liée à la force exer-
Ainsi, la recherche d’un foramen ovale per- cée sur le piston de chaque seringue. Chez un
méable et la détection d’un thrombus intra- sujet normal ne présentant pas de shunt
ventriculaire gauche (en cas de doute pour ce der- intracardiaque, le contraste n’est présent que
nier) nécessitent la réalisation d’une échocardio- dans les cavités droites (fig. 1A).
graphie de contraste par voie trans-thoracique. L’incidence du foramen ovale perméable est
estimée entre 20 à 30 % de la population générale
et diminue avec l’âge (8). Sa recherche doit être
Aspect en échocardiographie notamment faite en cas d’accident vasculaire
cérébral, afin de rechercher une éventuelle embo-
de contraste lie paradoxale. L’absence de détection de shunt
droit-gauche en échocardiographie de contraste,
Recherche d’un foramen ovale perméable à l’état basal nécessite la réalisation d’épreuves de
provocation (fig. 1) : secousses de toux et
La détection du foramen ovale perméable est manœuvre de Valsalva (7). Ces dernières permet-
faite préférentiellement en échocardiographie de tent de sensibiliser l’examen, avec une améliora-
contraste. L’échocardiographie transœsopha- tion de la détection de 30 à 50 % des foramens
gienne était privilégiée avant l’introduction de ovales perméables (9).
l’imagerie de seconde harmonique. Depuis, en L’échocardiographie de contraste peut parfois
couplant les progrès de l’imagerie et l’utilisation être également utilisée pour la détection des
de l’échocardiographie de contraste, l’échocar- autres shunts intracardiaques (communication
diographie transthoracique s’est imposée comme interauriculaire ou interventriculaire) et des
examen de première intention dans la recherche shunts intrapulmonaires.
d’un foramen ovale perméable (5, 6).
Dans la détection des shunts intracardiaques,
l’échocardiographie de contraste n’utilise pas Opacification ventriculaire gauche
d’agents de contraste spécifiques. La solution uti- par agents de contraste spécifiques
lisée est le plus souvent du glucosé à 5 % ou du
sérum salé isotonique (7). La technique consiste L’opacification ventriculaire gauche est possible
à transférer rapidement d’une seringue à une grâce aux agents de contraste spécifiques.
autre, par l’intermédiaire de robinets, un Initialement, leur utilisation était limitée, en
mélange de 9 cm3 de glucosé et d’1 cm3 d’air. raison de leur faible durée de vie. L’introduction
Fig 1 - Coupe apicale des quatre cavités en échocardiographie transthoracique, avec injection de produit de contraste ne
franchissant pas la barrière pulmonaire : A) pas de shunt droit-gauche visualisé à l’état basal ; B) présence d’un foramen
ovale perméable après manœuvres de Valsalva, avec visualisation de contraste dans les cavités gauches (flèche). OD
= oreillette droit ; OG = oreillette gauche ; VD = ventricule droit ; VG = ventricule gauche.
Imagerie ultrasonore de contraste cavitaire cardiaque 305
Fig. 2 - Coupe apicale des quatre cavités en échocardiographie transthoracique ; A) doute sur la présence d’un thrombus plan
à l’apex du ventricule gauche (flèche) en échocardiographie conventionnelle (imagerie de seconde harmonique) ; B) élimi-
nation formelle de la présence d’un thrombus apical, après injection d’un produit de contraste de seconde génération. VG
= ventricule gauche.
de la seconde génération de produits de contraste présentant une masse intracardiaque. La réalisa-

a permis un développement de cette technique et tion d’échocardiographie de contraste permettait
ainsi de leurs indications. L’échocardiographe de différencier les structures vascularisées de
doit être réglé différemment, avec des index celles avasculaires : parmi les 7 patients ayant un
mécaniques faibles, afin de limiter la destruction rehaussement du signal de la masse en échocar-
des microbulles, notamment dans la portion api- diographie de contraste, 6 patients présentaient
cale du ventricule gauche. une tumeur maligne et 1 une tumeur bénigne. À
Plusieurs utilisations sont ainsi possibles, à l’opposé, parmi les 9 patients sans rehaussement
partir de la simple opacification du ventricule du signal de la masse détectée, un thrombus était
gauche. détecté à sept reprises et un myxome dans les
deux derniers cas. Ainsi, l’échocardiographie de
contraste permettrait d’obtenir une orientation
Détection diagnostique dans le type de masse intracar-
des thrombi ventriculaires gauches diaque rencontrée.
L’échocardiographie permet de distinguer les
thrombi intracardiaques des structures adja-
centes. Cependant, la présence d’artefacts limite
la performance de l’échocardiographie. L’écho-
cardiographie de contraste permet ainsi la détec-
tion des thrombi ventriculaires gauches, notam-
ment lorsqu’il existe un doute en échocardiogra-
phie conventionnelle (fig. 2 et 3) (10, 11).
Thanigaraj et al. ont ainsi pu démontrer la capa-
cité du contraste pour le diagnostic de thrombi
non visualisés en échocardiographie convention-
nelle (11).
Différentiation
des masses intracardiaques
La différentiation des masses intracardiaques a
été proposée en échocardiographie de contraste Fig. 3 - Thrombus apical (flèche) en échocardiographie de
(fig. 4). Kirkpatrick et al. ont étudié 16 patients contraste.
Fig 4 - Coupe apicale des quatre cavités en échocardiographie trans-thoracique ; A) présence d’une masse mobile dans
l’oreillette droite (flèche) ; B) en échocardiographie de contraste, hypervascularisation de la masse, correspondant à une
tumeur maligne en histologie ; C) masse comblant l’oreillette droite (flèche) ; D) absence de prise de contraste dans la masse
auriculaire droite. Il s’agissait d’un thrombus.
Calcul de la fraction vaise (14). La variabilité inter-observateurs est

d’éjection ventriculaire gauche plus faible et l’utilisation d’un produit de
contraste afin d’estimer la fonction cardiaque est
sûre, fiable et rentable, même chez des patients
L’échocardiographie de contraste a été évaluée
admis en réanimation (15).
dans le calcul des volumes ventriculaires et dans
le calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (12). Hundley et al. ont démontré la Échocardiographie de stress
supériorité de l’échocardiographie de contraste
par rapport à l’échocardiographie convention- L’opacification du ventricule gauche peut être très
nelle dans cette indication (versus l’imagerie par utile en échocardiographie de stress. L’analyse
résonance magnétique) (13). Le pourcentage de segmentaire du ventricule gauche lors de l’exa-
patients « bien classés » (à partir du calcul de la men de stress nécessite une échogénicité suffi-
fraction d’éjection) en échocardiographie de sante pour obtenir une sensibilité et une spécifi-
contraste était nettement supérieur à celui de cité excellentes. Dans un nombre non négligeable
l’échocardiographie conventionnelle, lorsque de cas (10-15 % des cas), l’échogénicité est
l’échogénicité de base était médiocre (au moins médiocre, malgré l’utilisation de l’imagerie par
deux segments mal visualisés). Ces résultats ont seconde harmonique, rendant parfois les résultats
ensuite été confirmés dans une population de ininterprétables ou litigieux. L’échocardiographie
patients, dont l’imagerie de base obtenue en de contraste permet un rehaussement significatif
échocardiographie était de médiocre à mau- de la qualité de l’imagerie (16). La reproductibi-
Imagerie ultrasonore de contraste cavitaire cardiaque 307
lité et les performances de l’échocardiographie de ced right to left shunt through a patent foramen ovale. J
stress en contraste sont alors maximales, permet- Am Coll Cardiol 4: 587-94
tant d’éviter la réalisation d’un second examen 8. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD et al. (1984)
d’ischémie myocardique dans les cas difficiles Incidence and size of patent foramen ovale during the
(17). De plus, il s’agit d’un examen sûr, avec de first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal
très rares effets secondaires (18). hearts. Mayo Clin Proc 59: 17-20
9. Lechat P, Mas JL, Lascault G et al. (1988) Prevalence of
patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J
Conclusion Med 318: 1148-52
10. Italian Society of Cardiovascular Echography (SIEC)
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contraste dans l’opacification cavitaire cardiaque contrast echocardiography. Ital Heart J 5: 309-34
sont multiples. Ainsi, la détection d’un shunt 11. Thanigaraj S, Schechtman KB, Perez JE (1999) Improved
intracardiaque ou d’un thrombus ventriculaire echocardiographic delineation of left ventricular throm-
gauche, le calcul de la fraction d’éjection ventri- bus with the use of intravenous second-generation
culaire gauche, la différentiation des masses contrast image enhancement. J Am Soc Echocardiogr
intracardiaques et la réalisation d’échocardiogra- 12: 1022-6
phie de stress représentent les principales indica- 12. Hoffmann R, von Bardeleben S, ten Cate F et al. (2005)
tions actuelles de l’échocardiographie de Assessment of systolic left ventricular function: a multi-
contraste. centre comparison of cineventriculography, cardiac
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of left ventricular cavity opacification by harmonic ima- 14. Yu EH, Sloggett CE, Iwanochko RM et al. (2000)
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Contrast echocardiographic visualization of cough-indu- center experience. J Am Soc Echocardiogr 18: 163-7
Applications thérapeutiques
Transfert de drogues et de gènes
par microbulles et ultrasons
K. Kaddur, T.A. Tran, F. Tranquart et A. Bouakaz
Introduction poids moléculaire faible comme les oligonucléo-

tides (1) et des traceurs radioactifs (2).
Les applications futures de l’association des L’évaluation de l’efficacité de la sonoporation
ultrasons et des microbulles de gaz s’étendent est définie par le taux d’incorporation, c’est-à-
au-delà de l’imagerie. En effet, de nombreux tra- dire le nombre de cellules ayant reçu la molécule
vaux ont démontré que sous l’effet des ultrasons sur l’ensemble de la population cellulaire. Pour
l’activité des microbulles de gaz modulait transi- évaluer le potentiel de cette technique, différents
toirement la perméabilité de la membrane cellu- outils moléculaires et méthodes de quantifica-
laire, facilitant ainsi l’entrée de molécules étran- tion sont disponibles. L’efficacité de transfert
gères dans la cellule, par un processus connu peut être évaluée à l’aide de gènes rapporteurs
sous le nom de sonoporation. Cette nouvelle
contenus dans des vecteurs bactériens (plas-
méthode de transfert moléculaire suscite de plus
mides) dont l’expression protéique est détec-
en plus d’intérêt pour des applications thérapeu-
table. Les gènes codant pour la GFP (green fluo-
tiques ultrasonores. Nous présenterons dans ce
rescent protein) sont souvent utilisés comme
chapitre une synthèse de résultats de sonopora-
marqueurs. Un exemple d’incorporation de gène
tion obtenus sur culture de cellules et sur
codant pour la GFP dans une cellule est présenté
modèles animaux, ainsi que les applications in
dans la figure 1. Il s’agit d’une cellule cancéreuse
vivo possibles, pour aboutir à une estimation de
gliale provenant d’un glioblastome humain sou-
l’intérêt thérapeutique de cette méthode.
mise à des ultrasons de 1 MHz et 400 kPa en pré-
sence de microbulles de BR14 (Bracco Research,
Genève). La cellule est observée au microscope
Définition et principe confocal à fluorescence vingt-quatre heures
de la sonoporation après sonoporation. L’image en fluorescence
démontre l’incorporation du plasmide conte-
La sonoporation est une méthode physique de nant le gène de la GFP dans la cellule. Cette pro-
transfert de molécules étrangères (gènes ou téine est plus précisément exprimée au niveau
drogues) dans la cellules utilisant l’association du cytoplasme (3). Dans le cas de gènes codant
d’ultrasons et de microbulles de gaz. Les fré- pour la GFP, au-delà de l’observation optique, la
quences ultrasonores utilisées dans ce contexte quantification du pourcentage de cellules qui
restent proches des gammes de fréquences utili- expriment la GFP est réalisée par la cytométrie
sées en imagerie ultrasonore. Les microbulles en flux. Néanmoins, il existe d’autres types de
utilisées actuellement sont celles employées en gènes rapporteurs qui codent pour des enzymes
imagerie ultrasonore de contraste (Optison®, dont l’activité peut être détectée, notamment par
Albunex®, SonoVue®, etc.). Par ailleurs, diffé- la production, soit d’un chromatophore, soit
rentes molécules de poids moléculaires variés d’un fluorophore. C’est le cas respectif des gènes
ont pu être testées et incorporées avec succès de la β-galactosidase et de la luciférase. Des
dans les cellules par sonoporation, telles que les nanoparticules de dextran couplées à un fluoro-
plasmides, le dextran-FITC ou des molécules de phore, la fluoresceine iso-thio-cyanate (FITC)
Fig. 1 - Image mettant en évidence l’expression de la GFP dans les cellules cancéreuses gliales par microscopie confocale à
fluorescence, 24 heures après sonoporation avec des microbulles du BR14 (1 MHz, 0,4 MPa (A)). Même cellule observée en
lumière blanche (B).
100
peuvent être également utilisées comme mar- US+microbulles
Incorporation %
Control
queur afin d’évaluer le taux de transfert en cyto- 75
métrie en flux. Enfin, le transfert peut être égale- 50

ment mesuré par l’étude de l’incorporation de 25
traceurs radioactifs (2) dans des cellules tumo- 0
rales. Un exemple est présenté sur le graphe de la 5 min 15 min 30 min 60 min
figure 2 qui démontre une augmentation signifi- Fig. 2 - Incorporation amplifiée de l In-Dota-Tyr3-
cative de l’incorporation de l’agent radioactif, In- Octeatrate par les microbulles de gaz (SonoVue®) et les
DOTA-Tyr3-Octreatate, en présence des micro- ultrasons (1 MHz, 0,42 MPa) , contrôle + .
bulles de SonoVue® et d’ultrasons (1 MHz, pres-
sion = 0, 42 MPa) comparativement à l’adminis-
tration de l’agent radioactif seul. méthode (tableau I). Dans le tableau sont réper-
toriés les types cellulaires testés, les conditions
Étude de la sonoporation in vitro expérimentales en termes de fréquences ultra-
sonores et de pressions acoustiques et le type
Les résultats de quantification de l’efficacité de d’agent de contraste utilisé. L’ensemble des résul-
transfection ou d’incorporation du gène ont tats met en évidence un taux de transfert variable
montré que la sonoporation permet un transfert en fonction du type cellulaire, des fréquences
moléculaire à un large panel de cellules, y com- allant de 1 à 3 MHz et du temps d’exposition aux
pris des types cellulaires dont la membrane pré- ultrasons variant de 10 secondes à 30 minutes.
sente une barrière à l’incorporation de molécules Ces résultats démontrent également que l’asso-
étrangères (4). Les cellules en culture primaire – ciation des ultrasons et des microbulles est néces-
les cellules endothéliales et les cellules muscu- saire pour induire une transfection optimale,
laires lisses – sont connues pour être très résis- alors que l’utilisation des ultrasons seule n’en-
tantes aux méthodes traditionnelles de transfec- traîne qu’un faible transfert moléculaire (5).
tion (5). Des lignées de cellules tumorales : CHO L’obtention d’un passage transmembranaire
(chinese hamster ovary) (6), MATB III (rat mam- de molécules a nécessité par ailleurs la recherche
mary carcinoma cells) (7), les cellules tumorales et l’étude de paramètres pouvant moduler l’effi-
pancréatiques de rat : CA20948 (2) et également cacité de transfert. Des travaux ont alors montré
des cellules indifférenciées de la lignée 293 que l’efficacité de transfection dépend des para-
(undifferentiated human embryonic kidney mètres liés aux caractéristiques de l’onde ultra-
cells) (8) ont pu être testées avec succès par cette sonore. L’efficacité de la sonoporation est parti-
Transfert de drogues et de gènes par microbulles et ultrasons 313
Tableau I - Récapitulatif de travaux réalisés sur culture de cellules ; mise à jour 2006.
Fréquence Pression Taux

Type cellulaire [MHz] acoustique Bulles d’incorporation Marqueur Référence
Cellules endothéliales 2,5 W/cm2 Optison® Augmentation Activité (5)

et cellules 8 000 fois de la
musculaires lisses par rapport luciférase
à l’ADN seul
Cellules d’ovaires 1 0,5-1 W/cm2 Optison® 35 % sans US GFP (6)
d’hamster chinois et bulles
(CHO = Chinese
hamster ovary)
MATBIII 2,25 507 kPa Agent de 20 % GFP (9)
(cellules de contraste
carcinome expérimental
mammaire de rat) (Bracco)
MATBIII 2,25 507 kPa Agent de 60 % Dextran- (7)
(cellules de conraste FITC
carcinome expérimental (77 kDa)
mammaire de rat) (Bracco)
Cellules cancéreuses 1 400 kPa SonoVue® 25 % GFP (3)
gliales de
glioblastome humain
Chondrocytes 1 400 kPa Albunex® 50 % GFP (10)
humains
immortalisés
Culture primaire 1 2 MI Albunex® Augmentation Activité de (4)
de cellules 128 W/ cm2 ou de 300 fois la luciférase
musculaires lisses Optison® par rapport
d’aorte thoracique à l’ADN
de porc seul sans US et
bulles
Cellules de rein 1 2 W/cm2 Optison® 45 % GFP (11)
d’hamster
nouveau-né
(BHK-21= Baby
hamster kidney)
Cellules épidermoïde 3,25 600 kPa Optison® 5% GFP (12)
de carcinome humain
(A 431)
culièrement corrélée à la pression acous- 40 %, le taux de transfection est plus faible. La

tique (10), au duty cycle ou période effective viabilité cellulaire ne semble pas être affectée par
d’excitation exprimée en pourcentage (3) et à la ce paramètre et se trouve inchangée autour de
durée d’exposition des cellules aux ultrasons. 5 %. La nature des microbulles de gaz, leur durée
L’histogramme de la figure 3 donne un exemple de vie (6), mais également leur concentra-
de sonoporation de cellules gliales en utilisant tion (3) ont un impact sur l’efficacité de trans-
les microbulles du BR14. Il met en évidence une fert du plasmide contenant le gène de la GFP
augmentation du pourcentage de cellules qui dans les cellules. La figure 4 montre que le pour-
expriment la GFP avec un maximum réalisé à centage de cellules qui expriment la GFP aug-
1 MHz et 400 kPa avec une période effective mente en fonction de la concentration en micro-
d’excitation entre 10 à 40 % (3). Au-delà de bulles. Cependant, au-delà d’une concentration
taux de transfection (%) taux de transfection (%)

taux de mortalité (%) 30 taux de mortalité (%)
30
25
Pourcentage de cellules
Pourcentage de cellules
25
20
20
15
15
10 10
5 5
0 0
10 20 40 50 2 4 20 40 80
Variation de la période effective d’excitation (%) Rapport bulles/cellules
Fig. 3 - Étude de l’efficacité de transfert du plasmide Fig. 4 - Étude de l’efficacité de transfert du plasmide
pmaxGFP et de la mortalité cellulaire des cellules cancé- pmaxGFP et de la mortalité cellulaire des cellules cancé-
reuses gliales U87MG, par cytométrie en flux, en fonction reuses gliales (U87MG), par cytométrie en flux, en fonction
de la période effective d’excitation ultrasonore (1 MHz, du nombre de microbulles (BR14) par cellules (US, 1MHz,
400 KPa) et de microbulles de gaz (BR14, 20 bulles par 400 kPa, duty cycle = 40 %),
cellules).
correspondant à 20 microbulles par cellule, lique. Le système nerveux central défini comme
l’effet est progressivement perdu. Par contre, la une barrière inaccessible aux agents thérapeu-
mortalité diminue en fonction la concentration tiques a pu ainsi être franchi en utilisant cette
en microbulles. technique. La technique de sonoporation permet
l’augmentation de la perméabilité des capillaires
sanguins, aussi bien au niveau du cerveau qu’au
Étude de la sonoporation in vivo niveau du muscle squelettique et d’autres tis-
La majorité des modèles d’études de sonopora- sus (18-19). Une étude de Song (18) a mis en évi-
tion sont réalisés chez les rongeurs. Devant le dence l’extravasation de microsphères à partir des
développement et la miniaturisation des sondes vaisseaux sanguins et le transfert de ces dernières
échographiques, différents types d’organes acces- vers le tissu squelettique à 1 MHz et à 0,75 MPa,
sibles ont pu être testés. Le système cardiovascu- en présence de microbulles d’Optison®.
laire est le premier système qui a suscité l’intérêt Le mode d’application des ultrasons semble
de cette méthode dans une perspective thérapeu- avoir une influence sur l’efficacité de transfert
tique. Le tableau II résume quelques expériences moléculaire in vivo (16) Le transfert de gène est
de sonoporation réalisées sur des vaisseaux san- important au niveau du muscle cardiaque et du
guins (ex vivo) et le cœur. Les fréquences ultraso- foie lorsque les ondes ultrasonores sont trans-
nores utilisées sont relativement identiques dans mises de manière pulsée à l’instar du mode
toutes les expériences. Afin d’évaluer la sonopo- continu. L’étude de Chen en 2003 (16) a égale-
ration in vivo, différent agents de contrastes ont ment démontré que les ultrasons de basses fré-
été testés, ainsi que différents marqueurs molé- quences (1,3 MHz) améliorent la délivrance et le
culaires. transfert de gène au niveau du myocarde compa-
Le muscle squelettique (6), le muscle car- rativement aux fréquences supérieures (5 MHz et
diaque (16) ont également été explorés avec suc- 12 MHz). De plus, la destruction des microbulles
cès avec cette méthode de transfert. Par ailleurs, qui se trouve amplifiée aux basses fréquences
Hynynen (17) a montré que l’application trans- semble jouer un rôle important dans la sonopo-
crâniale des ultrasons sur lapin (200 kHz, 0, ration (13-20). La transmission des ultrasons à
57 MPa) associée à une injection intravasculaire fortes pressions acoustiques induit également
de microbulles de gaz (Optison®) perméabilise de une destruction massive et a démontré un trans-
manière réversible la barrière hémato-encépha- fert optimal de gènes dans les tissus (16).
Tableau II – Exemples de travaux de sonoporation réalisés sur le système cardiovasculaire.

Organes ou Conditions
tissus ultrasons Microbulles Marqueurs Résultat Référence
Myocarde 1,3 MHz Microbulles Adenovirus Augmentation de (13)

de rat d’albumine- contenant le 10 fois de l’activité
perfluoropropane gène de la de la β-galactosidase
β-galactosidase par rapport au
groupe contrôle
Myocarde 1,3 MHz Microbulles Plasmide Activité spécifique (14)
de rat IM = 1,5 d’albumine luciférase de la luciférase au
niveau du cœur et
faible dans les
autres tissus
Artère 1 MHz BR14 siRNA-GFP Réduction de (15)
coronaire 2 W/cm l’expression de la
GFP chez des souris
transgéniques GFP
Veine saphène 1 MHz Optison® Oligonucléotides Haute diffusion de (1)
humaine 1 W/cm2 labellisés l’oligonucléotide
(ex-vivo) par le FITC labellisé au niveau
de la veine saphène
Étude du mécanisme d’entrée provoquée par la formation de pores.

L’amplitude de ce courant dépend fortement de
des molécules dans les cellules l’amplitude acoustique et de la durée d’excita-
par sonoporation tion par les ultrasons.
Le mécanisme d’entrée des molécules au niveau Des observations récentes réalisées grâce à
de la cellule n’est pas encore élucidé, mais l’hy- une caméra ultrarapide (107 images/s) montrent
pothèse la plus communément étudiée repose que les microbulles sont capables d’interagir avec
sur les activités acoustiques des microbulles de les cellules, mais que leurs effets varient en fonc-
gaz induites par les ultrasons qui vraisemblable- tion de la pression acoustique appliquée (24).
ment provoquent la formation de pores transi- Pour des faibles amplitudes ultrasonores, les
toires au niveau de la membrane cellulaire. Afin microbulles, en s’accolant à la cellule, engendrent
de comprendre le mécanisme d’entrée, diffé- une contrainte mécanique au niveau de la mem-
rentes approches ont été développées. Les tra- brane plasmique (22). Cette stimulation mem-
vaux de Marmottant (21) ont, d’une part, per- branaire par les microbulles pourrait être à l’ori-
mis d’observer à l’aide d’une caméra rapide la gine de l’augmentation de la perméabilité mem-
déformation et la libération du contenu fluores- branaire et de la création de pores, préfigurant
cent d’une vésicule lipidique mimant la cellule. ainsi, une augmentation de la capacité cellulaire
Cette libération du traceur est produite grâce à à incorporer différentes substances. Par contre,
la rupture transitoire de la membrane à proxi- des amplitudes ultrasonores plus importantes
mité d’une microbulle oscillante. Des études peuvent détruire les microbulles ou induire des
électrophysiologiques (22, 23) ont permis, phénomènes acoustiques violents tels que des
d’autre part, d’enregistrer, en temps réel, les microjets (25) qui semblent se projeter contre la
variations du potentiel membranaire et des cou- membrane cellulaire. La vitesse des microjets
rants transmembranaires. L’étude proposée par peut atteindre des vitesses de l’ordre de
Deng et al. est réalisée sur ovocyte de xénoppe 100 m.s–1, et peut par conséquent accentuer ces
en configuration cellule entière (23). Les résul- phénomènes d’augmentation de la perméabilité
tats montrent que les ultrasons en présence de membranaire. Visuellement, il semblerait que les
microbulles augmentent de manière transitoire agents de contraste, sous l’effet des ultrasons,
le courant transmembranaire dû à une diminu- entraînent des contraintes mécaniques défor-
tion de la résistance membranaire probablement mant la membrane des cellules. L’exploration des
A – 25 mV
– 32 mV
5 mV ultrasons
5s
B
– 40 mV
5 mV
10 mV
5s Pression mécanique
ultrasons
10 s
Fig. 6 - Une pression mécanique induite sur la membrane
cellulaire via une pipette de verre rodée entraîne une modi-
Fig. 5 - Potentiel membranaire d’une cellule MDA-Mb231
fication du potentiel de membrane.
sous l’effet des ultrasons (200 kPa, 1 MHz) seul (A) et en
précense d’ultrasons (200 kPa, 1 MHz) et microbulles de
SonoVue® (B).
Complexe ADN + liposome
propriétés électrophysiologiques de la cellule par

la technique de patch clamp (26) ; montre que la
cellule répond à cette stimulation par une modi- Endocytose
fication de son potentiel de membrane (22).

Endosome
Cette modification électrophysiologique est
induite par l’activation de canaux ioniques
mécanosensibles. Ainsi, comme décrit sur les cel-
lules de cancer mammaire MDA-MB-231, l’acti-
noyau
vation ultrasonore des microbulles en contact Libération de l’ADN
Noyau
avec la cellule entraîne de manière instantanée Fig. 7 - Schématisation du mécanisme d’entrée de l’ADN
une diminution du potentiel membranaire lors de la lipofection. Le complexe ADN-liposome (vecteurs
(fig. 5). Cette diminution du potentiel membra- chimiques) est internalisé dans la cellule par l’intermédiaire
naire ou hyperpolarisation résulte de l’activation de l’invagination de la membrane plasmique, formant à la
de canaux ioniques mécanosensibles engendrant suite une vésicule fermée (endosome) qui sera transportée
donc une modification des répartitions des dans les compartiments intracellulaires vers le noyau, où
l’ADN sera libéré.
charges ioniques de part et d’autre de la mem-
brane plasmique. Sur ce type de cellule, les
canaux ioniques hyperpolarisants majoritaires
sont les canaux potassiques à grande conduc- exposition aux microbulles en présence des
tance sensible au calcium, BKCa (27). ultrasons in vitro.
L’effet mécanique des microbulles sur la cel- Enfin, l’étude de l’incorporation et de la
lule est confirmé par l’utilisation d’une pipette de répartition intracellulaire d’un plasmide marqué
verre rodée. Cette pipette est utilisée pour géné- a montré que l’entrée du plasmide dans la cellule
rer une pression mécanique sur la membrane lors de la sonoporation se fait indépendamment
cellulaire afin de simuler un contact entre la cel- de la voie d’endocytose classique des cellules (9).
lule et les microbulles oscillantes (22). Cette per- Cette voie est empruntée pour d’autres méthodes
turbation mécanique de la membranaire repro- de transfert, en particulier lors de la lipofection.
duit de manière très similaire les hyperpolarisa- La lipofection repose sur l’utilisation de vecteurs
tions induites par les oscillations des microbulles chimiques qui s’associent par interaction électro-
(fig. 6). statique avec l’ADN que l’on souhaite transférer.
Il est important de souligner que, malgré les Le mécanisme d’internalisation des complexes
contraintes mécaniques induites par les micro- est l’endocytose. Il s’agit d’une voie d’internalisa-
bulles, les agents de contraste n’entraînent tion de molécules par des systèmes de transport
aucune modification de la viabilité cellulaire. En vésiculaires tel que schématisé dans la figure 7.
effet, il a été montré dans la même étude que la Lors de la sonoporation, le profil de répartition
viabilité cellulaire n’est pas modifiée par une des plasmides fluorescents dans la cellule a
montré une répartition homogène dans le cyto- maux reproduisant les symptômes des patholo-
plasme (9). Par contre, dans le cas de la lipofec- gies concernées.
tion, les plasmides sont regroupés sous forme de Dans le cadre des maladies cardiovasculaires,
paquets ou « clusters » au sein des vésicules un exemple d’essai thérapeutique chez un
d’endocytoses. De plus, la comparaison de la modèle de rat de resténose après angioplastie a
cinétique d’expression du gène de la GFP par été étudié par Taniyama (5). L’effet bénéfique à
sonoporation et lipofection a montré des diffé- long terme de l’angioplastie est limité par le phé-
rences (9). Certains auteurs s’accordent à dire nomène de resténose qui survient chez près de
que la sonoporation permet un transfert direct 40 % des patients. Ce processus est produit par
des plasmides dans le cytoplasme des cellules où une prolifération anormale des cellules muscu-
les molécules seraient propulsées directement laires lisses formant l’intima des vaisseaux san-
dans le noyau. Cela expliquerait en grande partie guins. Afin d’évaluer la faisabilité ou l’efficacité
la cinétique d’expression rapide de la GFP, com- de la thérapie génique par les ultrasons et les
parativement à la lipofection. Celle-ci nécessite microbulles de gaz, le gène anti-oncogène p53 a
des mécanismes plus ou moins complexes et été incorporé dans les cellules d’intérêt en pré-
longs avant de pouvoir permettre l’incorporation sence d’ultrasons (2, 5W/cm2) et microbulles de
de l’ADN dans le noyau (9). Afin de valider gaz (Optison®). Suite à la surexpression de la
l’hypothèse de création de pores lors de la sono- protéine p53 dans le tissu, une inhibition de la
poration, certains auteurs ont essayé d’évaluer de croissance des cellules musculaires lisses de la
manière indirecte la taille de ces derniers. Ils ont néo-intima de la carotide a été observée chez le
étudié l’incorporation dans la cellule de molé- rat ayant subi une angioplastie (5). Le traitement
cules de différentes tailles (2, 9). Les résultats ont préventif des patients après angioplastie pourrait
montré que les petites molécules s’incorporent être conduit de manière réaliste par cette straté-
plus facilement que les molécules plus larges. gie thérapeutique.
L’internalisation de particules fluorescentes de Un autre exemple est la thérapie du cancer, où
taille comprise entre 37 nm et 75 nm de diamètre deux principaux travaux de sonoporation sur des
est efficace et généralement bien tolérée. Au-delà modèles de tumeurs de rat ont été réalisés pour
de 75 nm, les particules entrent uniquement évaluer notamment le transfert de gène au sein
dans quelques cellules. La taille des pores formés des tumeurs. Dans un premier temps, les travaux
serait donc au moins inférieure ou égale à 75 nm de Hauff (28), menés sur une tumeur du foie
de diamètre pour les cellules étudiées (7). obtenue par implantation de cellules de carci-
nome de côlon de rats, ont démontré un transfert
Application de la sonoporation efficace de plasmides contenant le gène de la
β-galactosidase induite en mode couleur Doppler
à la thérapie à un index mécanique de 1 et en présence de
microbulles de gaz. Une expression de cette pro-
Évaluation du potentiel thérapeutique téine est détectable et est visualisée au sein d’une
des ultrasons et des microbulles coupe histologique de la tumeur. Humbert et al.
La possibilité de transférer des gènes dits théra- ont également réalisé des expériences de sonopo-
peutiques par ultrasons et microbulles de gaz ration sur un modèle de tumeurs obtenues par
constituerait une méthode alternative aux implantation de cellules de carcinomes mam-
méthodes de thérapies géniques. Le développe- maires de rats dans le tissu adipeux mam-
ment de cette technique non invasive constitue maire (29). Dans cette étude, la solution conte-
alors un enjeu majeur, puisqu’elle peut être nant le gène rapporteur de la GFP ou de la lucifé-
appliquée à un large panel de maladies. Les rase et les microbulles expérimentales (Bracco)
pathologies concernées peuvent être les maladies est injectée de manière intratumorale. Les résul-
héréditaires monogéniques dont le gène muté tats ont démontré la possibilité d’induire un
responsable est connu. Les maladies cardiovascu- transfert des plasmides dans les cellules tumorales
laires, métaboliques, et enfin les cancers pour- sans pour autant causer des réactions d’inflam-
ront faire l’objet d’une approche thérapeutique mation ou de nécrose liées à l’injection.
par cette technique. Néanmoins, avant de pou- La dimension thérapeutique des ultrasons et
voir appliquer cette méthode de thérapie à des bulles pour le transfert de gènes thérapeu-
l’échelle humaine, il est nécessaire de valider tiques afin de traiter les tumeurs cancéreuses a
dans un premier temps la dimension thérapeu- été évaluée dans l’étude de Hauff (28). Cette
tique de la sonoporation chez des modèles ani- étude a démontré l’effet du gène suppresseur de
tumeur p16 sur la croissance d’une tumeur Différentes approches d’incorporations de

d’adénocarcinome pancréatique humain induite drogues ou de gènes dans les microbulles ont été
de manière sous-cutanée chez le rat. Au bout de décrites. Les molécules d’ADN (plasmide), char-
trois traitements à des intervalles réguliers de gées négativement, peuvent s’adsorber par inter-
quinze jours, par le gène p16 en association avec actions électrostatiques au niveau des têtes de
les ultrasons (mode Doppler couleur, IM = 1,5) phospholipides cationiques constituant la paroi
et les microbulles, il a été observé une réduction de certaines microbulles et être transportées dans
de prés de 50 % du taux de croissance tumorale. la circulation sanguine de cette manière. Des
Cette étude démontre que les conditions d’ultra- drogues liposolubles comme le paclitaxel peuvent
sons utilisées en diagnostic sont compatibles avec être incorporées au sein d’une couche huileuse
la possibilité de transférer de manière efficace des tapissant la face interne de la paroi des micro-
molécules thérapeutiques. Cette méthode de bulles de gaz (AAL = Active Acoustic Lipo-
transfert de gènes en est à ses débuts, mais elle sphère) (31). Les agents thérapeutiques peuvent
présente une marge de manœuvre importante être également attachés à la paroi des agents de
d’optimisation. En effet, ce système de délivrance contraste par une liaison covalente ou bien être
présente des propriétés intéressantes qui permet- incorporés au sein même de la paroi (32).Dans
tent de contourner les obstacles liés aux autres un but illustratif, nous présentons sur la figure 8
méthodes de thérapies cancéreuses. quelques exemples d’incorporations des agents
thérapeutiques au sein des microbulles de gaz. Les
Micobulles de gaz et incorporation trois modes d’incorporation nécessitent néan-
des agents thérapeutiques moins des compromis en termes d’efficacité, de
Les microbulles de gaz, en plus de leur capacité à réflexion ultrasonore et de volume de compo-
perméabiliser la membrane cellulaire, peuvent sants thérapeutiques incorporé.
servir au transport de drogues anticancéreuses
ou gènes thérapeutiques. Elles présentent la pos-
sibilité d’incorporer ces agents thérapeutiques Conclusion
dans leur paroi et permettent ainsi la délivrance
des médicaments uniquement au niveau de la La sonoporation constitue une méthode de trans-
région sur laquelle les champs ultrasonores sont fert de gènes relativement facile à mettre en œuvre.
focalisés. Ce principe démontre deux principaux De plus, elle présente l’avantage d’être adaptable à
avantages. Les effets secondaires liés à l’aspécifi- divers types cellulaires et à l’application in vivo. Les
cité d’action cellulaire des drogues notamment taux de transfert sont relativement importants et
anticancéreuses seront réduits. En effet, lors du comparables à la lipofection et à l’infection virale.
traitement classique des tumeurs par chimiothé- Contrairement aux deux méthodes, la sonopora-
rapies, toutes les cellules de l’organisme sont tion reste très faiblement toxique pour les cellules.
agressées. L’autre bénéfice est lié à la réduction Il reste cependant à élucider et prouver le méca-
des doses de drogues à administrer puisque le nisme d’entrée des molécules lors de la sonopora-
système de délivrance est potentialisé. tion. Cela n’empêche pas l’étude du potentiel de
Fig. 8 - Différentes approches d’incorporation des agents thérapeutiques dans une microbulle de gaz. Les agents thérapeu-
tiques peuvent être contenus à l’intérieur de la microbulle (A), ou être incorporés dans la paroi (B) ou, enfin, être attachés
à la face externe de la paroi (C).
cette technique pour une visée thérapeutique, 7. Mehier-Humbert S, Bettinger T, Yan F, Guy RH (2005)
sachant que d’autres méthodes de transferts molé- Plasma membrane poration induced by ultrasound
culaires ont montré leurs limites, soit par leur exposure: implication for drug delivery. J Control
manque d’efficacité (lipofection), soit par leur Release, vol. 104: 213-22
toxicité (infection virale). 8. Frenkel P A, Chen S, Thai T et al. (2002) DNA-loaded
Une étape limitante pour le succès de la thé- albumin microbubbles enhance ultrasound-mediated
rapie génique et chimique est le développement transfection in vitro. Ultrasound Med Biol, vol. 28:
de méthodes de transfert efficaces et non 817-22
toxiques pour les tissus sains. La sonoporation 9. Mehier-Humbert S, Bettinger T, Yan F, Guy RH (2005)
semble pour cela être une méthode qui répond à Ultrasound-mediated gene delivery: kinetics of plasmid
ces critères. En effet, la sonoporation permet l’as- internalization and gene expression. J Control Release,
sociation de l’imagerie et de la thérapie en temps vol. 104: 203-11
réel par l’intermédiaire des microbulles de gaz. 10. Greenleaf WJ, Bolander ME, Sarkar G et al. (1998)
Ces dernières peuvent être utilisées comme vec- Artificial cavitation nuclei significantly enhance acousti-
teurs médicamenteux, tout en conservant leurs cally induced cell transfection. Ultrasound Med Biol,
propriétés acoustiques. La fonctionnalisation des vol. 24: 587-95
parois des agents de contraste et la possibilité de 11. Duvshani-Eshet M, Machluf M (2005) Therapeutic
focaliser le champ ultrasonore sur des zones res- ultrasound optimization for gene delivery: a key factor
treintes de l’organisme font de cette approche achieving nuclear DNA localization. J Control Release,
une technique de thérapie ciblée. L’incorporation vol. 108: 513-28
des produits thérapeutiques dans les cellules 12. Miller D L, Bao S, Morris JE (1999) Sonoporation of
cibles est ainsi potentialisée par, d’une part l’ac- cultured cells in the rotating tube exposure system.
cumulation des drogues transportées par les Ultrasound Med Biol, vol. 25: 143-9
agents de contraste ultrasonores sur une faible 13. Shohet RV, Chen S, Zhou YT et al. (2000) Echo-
surface et, d’autre part, par l’augmentation de la cardiographic destruction of albumin microbubbles
perméabilité membranaire induite par l’interac- directs gene delivery to the myocardium. Circulation,
tion des ultrasons avec les microbulles de gaz. vol. 101: 2554-6
Néanmoins, avant de pouvoir procéder aux 14. Bekeredjian R, Chen S, Frenkel PA et al. (2003)
essais cliniques à l’échelle humaine, l’évaluation Ultrasound-targeted microbubble destruction can repea-
et la validation de cette méthode de transfert de tedly direct highly specific plasmid expression to the
gènes doivent être réalisées chez l’animal. heart. Circulation, vol. 108: 1022-6
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Microbulles ciblées
pour l’imagerie ultrasonore1
Ch. A. Sennoga, J.S. Yeh, J.M. Seddon, S. Nourshargh, R.J. Eckersley,
D.O. Haskard, D.O. Cosgrove et P. Nihoyannopoulos
Malgré les avancées significatives dans la compré- Les agents de contraste pour ultrasons ont été
hension moléculaire des causes de plusieurs mala- introduits pour la première fois par Gramiak et
dies, l’évaluation clinique des dérégulations vas- Shah en injectant une solution saline dans l’aorte
culaires reste basée sur les changements anato- durant un examen échocardiographique (1). Des
miques qui ne sont que des manifestations tar- échos très intenses sont alors observés dans les
dives des événements moléculaires responsables chambres cardiaques en raison de la différence
de ces dérégulations. L’utilisation de produits de d’impédance acoustique entre les bulles d’air
contraste ultrasonores ciblés remédie à ces limita- dans la solution et le tissu environnant (2) (cf.
tions, permettant le développement de moyens chapitre Dynamique de la microbulle pour la des-
non invasifs pour l’identification et la quantifica- cription des mécanismes d’interaction entre les
tion du tissu pathologique qui à l’origine n’est pas microbulles et les ondes ultrasonores). Depuis,
discernable du tissu normal. Cette approche est de nouvelles générations de microbulles utilisées
basée sur l’utilisation de ligands qui ciblent des comme produit de contraste ultrasonore ont été
molécules surexprimées dans le tissu cible. Ainsi proposées comprenant des micro-émulsifica-
les parois des microbulles peuvent être fonction- tions contenant du perfluorocarbone (3, 4), des
nalisées pour s’attacher spécifiquement sur la
liposomes actifs acoustiquement (5, 6), ou des
région d’intérêt. Les microbulles ciblées interagis-
microbulles stabilisées par des protéines dénatu-
sent dans l’espace intravasculaire avec des molé-
cules d’adhésion telles que les leucocytes qui vont rées (7), par des phospholipides (8), des surfac-
ralentir leur mouvement et renforcer éventuelle- tants (9), des biopolymères (10) ou des acides
ment leur attachement aux parois intravasculaires gras (11). La paroi de la bulle prolonge la durée
avec une affinité aux régions ciblées. de vie de la microbulle tout comme le gaz ren-
fermé dans la bulle. L’air, le nitrogène (12),
l’hexafluorure de soufre, et les perfluorocar-
Introduction bones (13, 14) ont tous été utilisés pour amélio-
rer la stabilité des bulles et prolonger ainsi la
Rôle des agents de contraste durée utile de l’examen échographique de
en imagerie ultrasonore contraste.
Un agent de contraste est par définition utilisé Les microbulles ciblées qui nous intéressent
pour altérer le contraste de l’image de façon à contiennent du perfluorocarbone ou de l’hexa-
aider l’opérateur à différencier tissu normal et fluorure de soufre encapsulé par une paroi de
tissu pathologique de manière non invasive. Ceci phospholipide ou de polymères. Les microbulles
peut être réalisé par l’amplification de la néovas- ont une taille moyenne comprise entre 2 et 5 µm
cularité de la région d’intérêt telle que la tumeur avec une rhéologie similaire à celle des globules
ou par l’identification spécifique du tissu patho- rouges. Sous l’activation ultrasonore, les micro-
logique en utilisant des agents de contraste ciblés bulles oscillent radialement et génèrent une
(voir chapitres précédents). nette amélioration du signal ultrasonore (15).
1. Traduit de l’anglais par A. Bouakaz.

Cibles intravasculaires contraste fonctionnalisé pour l’imagerie des

pour une interrogation ultrasonore inflammations en utilisant des microbulles qui
ciblent des molécules surexprimées au niveau de
La détection non invasive d’événements molécu- la surface du tissu pathologique. Les approches
laires indicatifs de symptômes cliniques peut de ciblage par ligands seront discutées et compa-
moderniser le diagnostic médical. En raison du rées aux autres modalités d’imagerie (scintigra-
caractère traceur intravasculaire des microbulles, phie, TEMP (SPECT), IRM, TEP, thermographie
elles se présentent comme un marqueur idéal ou tomographie de fluorescence). L’imagerie
pour la caractérisation moléculaire et physiolo- ultrasonore possède des avantages certains car
gique du dysfonctionnement endothélial de plu- elle est non invasive et non ionisante, elle pré-
sieurs maladies vasculaires. sente un rapport information à coût très élevé, et
L’inflammation est une conséquence impor- s’effectue en temps réel avec une résolution
tante dans plusieurs maladies cardiovasculaires, excellente (33).
touchant principalement les artères coronaires, le
muscle cardiaque (myocarditis) et les transplants
cardiaques (16, 17, 18). L’activation des cellules Fonctionnalisation des agents
endothéliales est un événement inflammatoire de contraste ultrasonore
capital, et concerne la régulation de l’expression
de molécules d’adhésion par ces cellules (fig. 1) Contrairement aux agents de contraste conven-
tel que les E-, P-sélectines, ICAM-1 et tionnels, la conception d’agents de contraste
VCAM-1 (18). Ainsi les molécules d’adhésion ciblés avec une affinité tissulaire spécifique est
endothéliale peuvent être utilisées comme mar- basée sur l’idée que les ligands spécifiques de cer-
queurs d’inflammation. En particulier, E-sélec- taines molécules exprimés sur le tissu patholo-
tine est un marqueur idéal pour l’imagerie molé- gique peuvent être attachés à la surface des
culaire de l’inflammation car, contrairement aux microbulles. Conceptuellement, ces microbulles
autres molécules d’adhésion endothéliale, il est fonctionnalisées injectées dans la circulation
exprimé uniquement au niveau des membranes adhéreront sélectivement aux régions intravascu-
des cellules endothéliales activées (19). laires ou récepteurs (fig. 2). En raison de leurs
En médecine nucléaire, l’imagerie par scinti- activités acoustiques en tant qu’agents de
graphie de l’inflammation a été développée en contraste, ces microbulles ciblées permettront
utilisant des anticorps monoclonaux ciblant une identification des régions pathologiques où
l’E-sélectine (20). Néanmoins, la scintigraphie elles sont accumulées. L’imagerie ultrasonore
présente des limitations en terme de radiations et combinée à des agents de contraste fonctionnali-
de résolutions temporelles et spatiales insuffi- sés permet alors une meilleure visualisation de la
santes pour une imagerie cardiaque effective. région d’intérêt.
Dans ce chapitre, nous allons décrire les Ainsi la caractéristique la plus importante
méthodes de développement d’un agent de dont il faut tenir compte pour la fonctionnalisa-
tion des microbulles est leur paroi. La paroi d’un
agent de contraste ciblé est conçue non seule-
ment pour réduire la diffusion du gaz, mais aussi
pour incorporer des ligands dirigés préférentiel-
lement contre des molécules spécifiques. La
figure 3 présente un exemple de fonctionnalisa-
tion des microbulles.
Fabrication d’agents
de contraste ultrasonore ciblés
La fabrication de microbulles consiste essentiel-
Fig. 1 - Étapes du transit intravasculaire des leucocytes
lement à mélanger la suspension aqueuse formée
menant à la capture, le roulage et leur adhésion induite par les par dissolution des composants de la paroi dans
molécules d’adhésion cellulaire durant le processus d’inflam- un solvant approprié. Le mélange est lyophilisé et
mation. Adapté de Miyasaka M, Kawashima H, Korenaga R et gardé à l’abri de l’humidité. Les microbulles sont
al. (1997) Involvement of selectins in artherogenesis: a pri- obtenues par une hydratation du mélange dans
mary or secondary event? Ann NY Acad Sci 811: 25-34. un solvant approprié.
Microbulles ciblées pour l’imagerie ultrasonore 323
Fig. 2 - Illustration schématique de l’imagerie ultrasonore avec des microbulles ciblées accumulées sur les récepteurs de
l’inflammation.
Fig. 3 - Schématisation de microbulles fonctionnalisées pour l’imagerie ultrasonore ciblée. Un agent de contraste contenant
des microbulles ayant une paroi biotinylée et une liaison avec le ligand via une conjugaison streptavidine.
Imagerie de l’inflammation procédure ne se fait pas de façon aléatoire mais

nécessite une manipulation rigoureuse afin
avec des produits d’assurer une orientation prédéfinie du ligand.
de contraste ultrasonores ciblés Le réactif utilisé pour lier le ligand à la micro-
bulle doit comporter deux groupes chimiques
Techniques de fonctionnalisation des microbulles fonctionnels ; il existe en effet un groupe réactif à
Les ligands de ciblage (des anticorps monoclo- chaque extrémité de la molécule.
naux ou des peptides) peuvent être adsorbés ou
conjugués à la paroi de la microbulle suivant Fonctionnalisation non covalente
deux approches. Les stratégies non covalentes sont bien dévelop-
Dans la première approche, les ligands sont pées et établies (21), exploitant en général l’affi-
généralement couplés aux extrémités hydrophiles nité et les propriétés spécifiques des composés
des molécules ou de certaines molécules partici- biotine-streptavidine (fig. 4). L’approche basée
pant à la composition de la paroi. Ces molécules sur les liaisons avidine-biotine a été testée avec
d’ancrage sont des chaînes de polymères tels que succès pour fonctionnaliser des micro-émulsions
le polyéthylène glycol (PEG) (21). Un exemple est de perfluorocarbone (3) ou des microbulles
donné sur la figure 4 dans lequel une molécule 1,2- directement ou en utilisant des PEG (21, 22, 23).
distearoyl-sn-glycero-3-phosphoethanolamine-N- Ces microbulles ont eu pour cible les molécules
[Biotinyl(Polyethylene Glycol) 2000] est utilisée, suivantes : P-sélectine (24), ICAM-1 (25),
DSPE-PEG-X (où X est la biotine). L’utilisation alpha(v) (26) et αvβ3 integrins (27). L’étude in
des molécules d’ancrage assure, d’une part, que la vivo présentée par Lindner a démontré, grâce à la
présentation du ligand est à la surface de la paroi, microscopie intravitale, une rétention significa-
et, d’autre part, que les ligands sont suffisamment tive des microbulles fonctionnalisées conduisant
éloignés de la surface de la paroi afin d’augmenter à une amélioration nette du contraste ultra-
le nombre de paires de ligands récepteurs durant sonore en provenance de cette région. Contrai-
la liaison intravasculaire. rement aux microbulles non fonctionnalisées, il y
Dans la deuxième approche, les ligands sont a accumulation des agents de contraste fonction-
couplés de manière covalente ou non covalente nalisés par leurs liaisons au niveau des régions
aux agents de contraste déjà préformés. Cette exprimant l’épitope cible. La rétention de micro-
Fig. 4 - Exemple de structure de microbulles ciblées à base de phospholipide.

bulles fonctionnalisées en circulation a été testée fique au thrombus a été développé. Il est com-
également par le même groupe dans une étude in posé d’une paroi où est associé à sa surface un
vitro et confirmée par microscopie (28). peptide qui est destiné spécifiquement aux
Dans une autre étude, Lanza et al. ont récepteurs GPIIb/IIIa exprimés à la surface des
exploité l’interaction avidine-biotine pour cibler plaquettes activées. Cet agent produit ainsi une
des épitopes moléculaires spécifiques contenus amplification du signal ultrasonore en prove-
dans un modèle de thrombus de porcin (4). Ce nance du thrombus.
travail consiste en une approche de ciblage de la Dans notre laboratoire, nous avons développé
fibrine en trois étapes. Les thrombus ont été pro- une méthode de fonctionnalisation des micro-
duits in vitro et sont exposés à différents compo- bulles préformées avec des agents de ciblage pro-
sés en utilisant les conditions suivantes : duisant ainsi des microbulles stables, suffisam-
– les anticorps biotinylés anti-fibrine vont ment efficaces in vitro et in vivo (31). Ce produit
reconnaître et se fixer spécifiquement à la fibrine de contraste exprime à sa surface une immuno-
exprimée au niveau du thrombus ; globuline anti-E-sélectine lui permettant de
– ensuite l’avidine est ajoutée et va se conju- reconnaître les régions d’inflammations précoces
guer aux anticorps anti-fibrine biotinylés ; caractérisées par une expression anormale de
– est enfin ajoutée une émulsion non gazeuse l’E-sélectine au niveau des cellules endothéliales
contenant du perfluorocarbone encapsulé d’une activées. Des microbulles non fonctionnalisées
paroi lipidique biotinylée qui permet la fixation ne contenant pas de ligands ou contenant des
des microbulles aux complexes déjà préformés. ligands non spécifiques sont utilisées comme
L’accumulation des microbulles fonctionnalisées contrôle. Des expérimentations sont réalisées
sur le site d’intérêt produit une augmentation pour tester les performances d’adhésion de ces
significative de sa réflectivité comparativement microbulles sur des boîtes de cultures dont les
aux microbulles standards. surfaces reproduisent l’inflammation.
Dans l’étude présentée par Unger (30) et, La figure 5 présente les résultats de ces mani-
Schummann (23), un agent de contraste spéci- pulations à partir d’observations microscopiques.
Fig. 5 - Images microscopiques de plaques couvertes d’E-sélectine démontrant une rétention sélective des microbulles fonc-
tionnalisées et non fonctionnalisées et quantification de l’adhésion.
La section (A) montre qu’en l’absence de ligands se faire entre la fonction thiol du ligand et la
de ciblage, les microbulles n’adhèrent pas sur les fonction maleimide retouvée dans le complexe
plaques couvertes d’E-sélectine. Les microbulles maleimide-PEG-lipide préformé et incorporé
fonctionnalisées avec des ligands non spécifiques dans la paroi. Le groupement maleimide situé à
(MOPC-21 MB) adhèrent très faiblement, alors l’extrémité libre du PEG permet de réaliser une
que l’utilisation des microbulles contenant de liaison covalente extrement stable entre la fonc-
l’immunoglobuline 1.2B6 dirigée contre l’E- tion thiol du ligand et la fonction maleimide
sélectine engendre une augmentation de l’adhé- associée à la paroi des microbulles (fig. 7).
sion de près de cinq cents fois, voir graphe sec-
tion (B). Ces résultats démontrent que les micro-
bulles peuvent être fonctionnalisées pour adhérer Imagerie de l’inflammation
à des épitopes moléculaires spécifiques. D’autres
expérimentations de ces microbulles ciblées sont par liaison non spécifique
utilisées pour visualiser de manière non invasive Il existe en général deux approches de ciblage :
l’expression de l’E-sélectine dans un modèle d’in- passive et directe. Bien que l’imagerie de l’expres-
flammation cardiaque chez la souris (fig. 6). sion moléculaire soit mieux contrôlée avec les
méthodes directes, il est aussi possible de cibler
Fonctionnalisation covalente certaines régions du lit vasculaire avec des micro-
Nous donnons ci-dessous un exemple de fonc- bulles dont les parois ne sont pas fonctionnali-
tionnalisation covalente des microbulles. La liai- sées. Des cibles telles que le foie, la rate, l’endo-
son de ligand de manière covalente est réalisée à thélium et les leukocytes ont démontré une accu-
partir de microbulles préformées ayant au préa- mulation de microbulles après injection intravei-
lable incorporé au niveau de la paroi des dérivés neuse. Alors que les mécanismes d’accumulation
de phospholipides qui sont eux-mêmes fonc- des microbulles dans ces régions ne sont pas clai-
tionnalisés pour recevoir le ligand. Typiquement, rement établis, les propriétés chimiques ou élec-
un groupe fonctionnel peut être attaché à une trostatiques des parois des microbulles semblent
des parties terminales du PEG, alors que l’autre jouer un rôle important dans leur rétention dans
extrémité est attachée à une molécule lipidique la microcirculation. Le ciblage passif ou non spé-
d’ancrage incorporée dans la paroi. La liaison des cifique a été rapporté par Lindner et al. (32) qui
ligands sur la paroi des agents de contraste peut ont observé que les microbulles d’albumine ou
Fig. 6 - Images ultrasonores parasternales en petit axe démontrant l’amélioration du contraste myocardique grâce aux
microbulles fonctionnalisées et dirigées spécifiquement sur les molécules d’E-sélectine. Imagerie effectuée à 14 MHz, IM
= 0,24 en mode CPS : 1) images en mode B avant injection des microbulles ; 2) images en mode CPS avant injection des
microbulles ; 3) images en mode CPS immédiatement après injection des microbulles fonctionnalisées démontrant une
amélioration du contraste dans le ventricule gauche ; 4) images démontrant la rétention importante des microbulles dans le
myocarde indiquée par un fort signal ultrasonore du muscle cardiaque.
Fig. 7 - Schématisation du couplage de l’anticorps monoclonal aux microbulles.
de lipides sont retenues dans le muscle cardiaque microbulles pour l’imagerie moléculaire avec les
suite à l’ischémie et une reperfusion post-isché- ultrasons. Les microbulles de gaz peuvent être
mique. Cette approche a été testée par les mêmes fonctionnalisées pour cibler une région spécifique
chercheurs pour imager l’inflammation en afin d’amplifier le signal ultrasonore renvoyé par
exploitant la propriété non spécifique de phago- cette région. La circulation répétée de ces micro-
cytose des leucocytes en utilisant des microbulles bulles peut également servir non seulement pour
contenant dans leur paroi de la phosphatidylsé- visualiser ces régions mais aussi pour une déli-
rine. Dans une étude clinique présentée par vrance de thérapeutiques sélective.
Blomley et al, (33), les microbulles de Levovist®
ont montré une persistance reproductible dans le
foie donnant l’opportunité pour une meilleure Remerciements
identification des cirrhoses du foie.
Le ciblage direct décrit précédemment est basé Ce chapitre est dédié à la mémoire du professeur
sur la fonctionnalisation des parois des micro- Martin J.K. Blomley. L’auteur remercie égale-
bulles en utilisant des ligands sélectifs tels que les ment les collègues de l’ « Imperial College
peptides, les anticorps monoclonaux, les fragments London », particulièrement Julia Halter, Kevin
d’anticorps ou de petites molécules inhibitrices. La Chetty, Jo Boyle, Ellen McConnel et Philippe
fonctionnalisation des parois des microbulles per- Muckett ; Steven Tracy et K. Dresher de
met leur accumulation dans le site d’intérêt et par l’Université du Nebraska Medical Center,
conséquent une amplification du signal ultraso- Nebraska, USA.
nore du tissu pathologique concerné.
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Conclusions
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Échographie de contraste

ISBN-13 : 978-2-287-33294-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris 2007

Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

ATHANASIOU Alexandra CORREAS Jean-Michel

CLAUDON Michel ECKERSLEY Robert J.

GALLOY Marie-Agnès LAFITTE Stéphane

MOREL Mélanie Service de médecine nucléaire et ultrasons

TRANQUART François Assistance publique – Hôpitaux de Paris et UFR

BASES PHYSIQUES DES PRODUITS DE CONTRASTE

Caractéristiques physiques des agents de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Principes physiques des méthodes d’imagerie de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Imagerie fonctionnelle de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Imagerie paramétrique pour l’échographie de contraste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

L’imagerie de contraste ultrasonore pour l’évaluation précoce des thérapeutiques ciblées. 81

Échographie de contraste et métastases hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Échographie de contraste et carcinome hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Échographie avec contraste et lésions du foie sur cirrhose. Le carcinome hépatocellulaire.

Échographie de contraste des lésions hépatiques bénignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Échographie de contraste de la rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Guidage et réalisation de traitement par radiofréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Imagerie de la néoangiogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Échographie de contraste du sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Imagerie ultrasonore de la perfusion cérébrale, traduit de l’anglais par P. Palanchon. . . . 211

Échographie de contraste en pathologie musculo-squelettique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Imagerie des affections rénales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Place de l’échographie de contraste dans la détection et le bilan d’extension du cancer

Échographie de contraste vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Échographie de contraste pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Perfusion myocardique par échocardiographie de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Imagerie ultrasonore de contraste cavitaire cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Transfert de drogues et de gènes par microbulles et ultrasons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

– la délivrance locale de médicaments ou de L’ouvrage est le fruit d’une longue coopéra-

Description et caractéristiques Taille

La seconde difficulté provient du temps de

Fig. 2 - Variation du rayon en fonction du temps pour une

Tableau I - Coefficient d’Ostwald et temps de disparition 24°°C 23.6°°C 23°°C

pour une microbulle de 3 µm de diamètre contenant diffé-

Air 23 168 24,4

26°°C 30°°C 35°°C

Surpression 160 mmHg pendant 5 sec Surpression 160 mmHg

surpression de 160 mmHg pendant 5 secondes. Les Principaux produits de contraste

Acusphere AI-700® Decafluorobutane Polymère Phase clinique

Introduction traction, ou encore dans les circuits de refroidis-

Modèle linéaire particule de fer, de même rayon (1,5 µm) insoni-

Fréquence de résonance δ = δrad + δvis + δth (6)

Comme pour tout système oscillant, la fréquence L’amortissement thermique est dû à la

2σ 1 dente Ii. Pour une microbulle d’air de rayon R

σ = tension de surface ; Section efficace d’absorption

Section efficace de diffusion [µm2]

microbulles supérieurs à la taille de résonance, la Les sections efficaces de diffusion et d’extinc-

Fréquence [MHz] Fréquence [MHz]

d’une expression beaucoup plus compliquée.

Le spectre de l’écho montre clairement une com-

Temps [µs] Temps [µs]

Temps [µs] Temps [µs]

taille varie de 15 % approximativement autour de également reflétées dans la réponse acoustique