[I]

ELEMENTS ESSENCIEL POUR LA PREPARATION DU JURY ET VIE

PRATIQUE DE GYNECO-OBSTETRIQUE
PLAN
ELEMENTS ESSENCIEL POUR LA PREPARATION DU JURY ET VIE PRATIQUE DE GYNECO-OBSTETRIQUE -------------------------------------------------- I

CHAPITRE I : DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN GYNECO-OBSTETRIQUE ------------------------------------------------------------------------------------------ 1

1) FORMALITES ADMINISTRATIVES ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

2) IDENTITE GYNECOLOGIQUE DE LA PATIENTE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
3) SYMPTOME DOMINANT (SD) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1
4) ANTECEDENT ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
5) HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE (HMA) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
6) COMPLEMENT D’ANAMNESE (CA) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
7) EXAMEN PHYSIQUE : COMPREND DEUX PARTIES : GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE ------------------------------------------------------------------------------- 3

CHAPITRE II : LES CAS CLINIQUES --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5

II.1.GESTION D’UNE GROSSESSE SUR UTERUS CICATRICIEL : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5

A) Grossesse de 32 semaines ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5
II.2. GESTION D’UNE GROSSESSE AU MOMENT DU TRAVAIL -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6
II.3. ACCOUCHEMENT D’UNE GROSSESSE GEMELLAIRE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
II.4. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE DANS LE POST-PARTUM IMMEDIAT ------------------------------------------------------------------------------------------ 8
II.5. SUR LES AVORTEMENTS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11
II.6. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE 3EME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE-------------------------------------------------------------------------- 12
Placenta praevia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Hématome retroplacentaire ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
Hémorragie de sinus marginal -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
Hémorragie de Benkiser ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
Exocervicite sur grossesse ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
II.7.MYOME ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17
Exocervicite ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
Myome à l’état de naissance ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
Polype cervical --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Polype endometrial ou polype sentinelle ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Néo de l’endomètre --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Hémorragie génitale post-coïtale ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
II.8.NEO DU COL ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 19
II.9. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU DEBUT DE LA GROSSESSE (1ER TRIMESTRE) ---------------------------------------------------------------------------- 20
Menace d’avortement ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 21
Menace légère---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
Menace sévère --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
Grossesse extra-utérine (tubaire) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Comment arriver à sortir ?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23
Cas d’œuf clair---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25
II.10 CONTRACEPTION----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25
II.11. GROSSESSE DE 40 SEMAINES SUR TERRAIN DE PRE-ECLAMPSIE ------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
II.12. CAT DEVANT UNE GROSSESSE AVEC FOND UTERIN IMPORTANT ? ----------------------------------------------------------------------------------------------- 33
Type des présentations de siège ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
Grossesse plus utérus myomateux --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
Grossesse plus polyhydramnios ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 34
Grossesse chez femme obèse --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
Grossesse plus kyste ovarien ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
Grossesse avec fœtus en siège debout---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
II.13.PERTE DES EAUX ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
CAS grossesse de 33 semaines avec RPM CAT ?----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
Différent types d’intervention à pratiquer au niveau de sein et leurs indications ----------------------------------------------------------------- 37
Possibilité thérapeutique si néo du sein -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 37
II.14.CAS INCOMPATIBILITE RHESUS AU COURS DE LA GROSSESSE ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
II.15.INFERTILITE DU COUPLE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
 [1]

CHAPITRE I : DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN GYNECO-

OBSTETRIQUE

1) Formalités administratives
Consiste à une prise de l’identité complète de la patiente
 son nom
 son sexe
 son adresse
Et ceci est fait à la réception par l’infirmier ou le réceptionniste

2) Identité gynécologique de la patiente

Se résume en PGA et à la fin on donne la date de dernière règle
P= parité : qui a deux définitions
Selon l’école française : c’est le nombre d’accouchement
Selon l’école anglaise : c’est le nombre d’accouchement plus la grossesse
actuelle ayant atteint la viabilité (> à 28 semaines d’aménorrhée) adopté au CUK
Ex : Une femme avec deux accouchements et une grossesse de 30 semaines selon l’école
française : elle est de 2ième part (PII).
Selon l’école anglaise (adopté au CUK) : elle est de 3ième part (PIII)

G= Gestité : c’est toute grossesse intra et extra-utérine

A= Nombre d’avortement

D’abord saluer la patiente et demander le nombre d’accouchement et d’avortement et date

de dernière règle
Ex : nombre d’accouchement= 2
Nombre d’avortement= 2
DR=…….

Ainsi on dira : c’est une 2ième part, 4ième geste avec antécédent de 2 avortements âgés de 31
ans qui est porteuse d’une grossesse de 33 semaines par rapport à la date de dernière règle.

3) Symptôme dominant (SD)

Cause ou motif de consultation qui diffère de la pathologie car toute femme qui consulte
n’est pas toujours malade, ainsi peut venir pour une grossesse.

4) Antécédent

a) ATCDS généraux :
 héréditaires : parents en vie et soufrent-il d’une pathologie quelconque
 collatéraux : quantième de la famille et les autre sont en vie ?
 familiaux : en rapport avec le mari et ses enfants
 personnels : qui comprennent deux rubriques
 généraux chirurgicales et médicaux
 gynéco-obstétricale
 [2]

Gynécologiques obstétricales
 Menarche  PGA
 Durée de règle  Age de l’avortement
 Flux menstruel  Mode de l’accouchement (eutocique ou césarienne)
 Durée de cycle  Poids et année de ces eutocies
 Type de règle (douloureux ou non)  Indications de la césarienne
 si intervention majeur ex : myomectomie

NB :
 Le PN si ↑,elle renseigne sur le bassin qui a déjà subi l’épreuve obstétricale
 L’âge de dernière enfant : renseigne sur ce qui se passait entre le dernier enfant et
l’actuel
 Avortement : le nombre, caractère (spontané ou volontaire), l’âge de la grossesse (si ex 4
mois on pense à une béance du col utérin), si curetage et on a l’aménorrhée (synéchie)

5) Histoire de la maladie actuelle (HMA)

GYNECOLOGIQUE OBSTETRICALE
L’HMA se fait comme en médecine interne Comprend deux volets
a)Volet en rapport avec la grossesse :
Ex : prurit vulvaire depuis une semaine ce qu’on a  date de dernièrerègle
fait et l’évolution était marquée par la  histoire de la CPN
persistance à ce jour, motif de changement de  bilant réalisé ex : a fait l’échographie qui a
cabinet médical conclu à
 pendant le CPN elle a souffert de
 pendant le CPN la TA était ↑ à telle date
 pendant le CPN la glycémie était ↑ à telle
date
 ou CPN normale
b)Volet de la consultation :
-motif de la consultation
-elle a une hémorragie génitale depuis……..
-elle a eu perte des eaux depuis

NB : la DR permet de déterminer le terme probable :Principes selon la formule de NAEGELE

Pour les jours on ajoute 7 jours
Pour le mois si inferieur ou égale à 3ième mois, ajouter 9 pour avoir le mois probable
Pour le mois si supérieur au 3ième mois, retrancher 3 mois
Ex. : DR = le 3/3/2009
On aura : 3+ 7= 10ième jour
3+ 9= 12ième mois
2009 restes comme tel
Le terme probable est estimé au 10/12/2009
Ex. : DR= le 3/4/2009
On aura : 3+ 7= 10ième jour
4– 3= 1ièr mois
 [3]

2009 on passe à l’autre année = 2010

Le terme probable est estimé au 10/1/2010

6) Complément d’anamnèse (CA)

Il est orienté en rapport avec la maladie

7) Examen physique : comprend deux parties : gynécologique et obstétricale

Gynécologique Obstétricale
Examen physique générale
 Etat générale : ACOCOFANUT
A : attitude
CO : constitution
CO : conscience
FA : facies IDEM
NU : nutrition
T : température
 Etat des conjonctifs (CB et CP)
 Signes vitaux (TA, FR, POULS, T°)
 Mensuration (poids, taille, PA etc.)
Examen des seins
-à l’inspection : le nombre, le volume (hypermastie) la symétrie, l’aspect de
la peau, présence ou non d’écoulement sans exprimé
-à la palpation : quadrant par quadrant et si découverte d’une masse, en
déterminé le quadrant ex ; masse au quadrant supero externe

Schéma des quadrants

Supero externe supero interne

Inferio externe inferio interne

Le volume, la surface, la sensibilité, la mobilité par rapport au deux plan. Si

masse faire le manœuvre de MOINS UTILE

Terminer par exprimé les seins et les aires ganglionnaires au niveau

axillaire, sus et sous claviculaire et mammaire interne.
Examen cardio-pulmonaire : sans particularité IDEM
Examen de l’abdomen : Ici on fait le manœuvre de Léopold
ière
 A inspection ; voir l’aspect, si présence de masse 1 déterminé la partie fœtale occupant le
 à la palpation ; sensibilité fond de l’utérus
ième
 percutions ; recherche la matité et la sonorité 2 recherche le dos du fœtus
ième
Ex : diagnostic différentiel entre ascite ; matité au flanc et sonorité au 3 la présentation (partie fœtale
centre occupant l’aire du détroit >)
ième
Kyste ovarien ; matité au centre et sonorité au flanc 4 recherche l’engagement
Elément sur ajoutés ; le BCF (si régulier u
non et la valeur) ; la hauteur utérine et les
contractions utérine
Examen de la vulve :
 -inspecter les poils pubiens, trophicité ou non des organes (vulve  au speculum : est moins utile s’il
avec clitoris commandaux) n’y a pas une sécrétion anormale
 -placer le speculum : de l’extérieur vers l’intérieur ; si présence ou (hémorragie ou perte des eaux)
non de corps étranger, de diaphragme au niveau du vagin. Voir pour la perte des eaux, on place le
 [4]

l’aspect del’exo col (hyperémie ou normal), aspect de l’orifice speculum et on fait la manœuvre
(ponctiforme ou non), la présence de sécrétion venant de l’utérus de TARNIER
ou non, aspect de la muqueuse vaginale, voir le fornixpostérieur  au TV : on recherche 3 éléments
qui normalement est plissé et non plissé, problème a) éléments du col
 -au TV : la longueur, la position, l’aspect et à la limite le degré de  la longueur
l’ouverture du col, sensibilité.  la position
Pour l’utérus, la position, la sensibilité, le volume, la surface (important au  la consistance
jury)  le degré d’ouverture
Appréciation des annexes (trompes et ovaires), du paramètre (c’est le tiers  la sensibilité
< de ligament large) b) éléments du bassin
 l’accessibilité au promontoire
(normalement non accessible)
 recherche de la concavité sacrée
si présent, les doigts ne vont pas
toucher le sacrum qui est normale
 la retro pulsion du coccyx :
normale le coccyx doit être
capable de reculer pour agrandir
le diamètre de dégagement
 en latérale, les épines iliaques
doivent êtremousses et non
saillant
 l’ogive pubien, l’arc sous pubien
doit admettre 2 doigts (donc elle
est obtus) si aigue problème
 enfin retirer les doigts et examiner
le doigtier
c) éléments de l’œuf
 l’intégrité des membranes
(chorion et amnios)
 le degré d’engagement
 la présentation
Cliniquement la tête est engagée si le signe
de Farabouef est positif (les 2 doigts dirigés
vers le promontoire vont buter à la
présentation)
NB :
 le bassin limite est fonction de diamètreantero-post principalement le
diamètrepromonto-retro-pubien ou conjugué obstétricale qu’on déduit à partir
du diamètre conjugué diagonale ou promonto sous pubien
 bassin limite= si le diamètrepromonto-retro pubien est égale à 9 cm
 bassin rétréci= si le diamètrepromonto-retro pubien est < à 8 cm
 longueur du col : 3-4 cm normalement court si réduction de moitié, Effacement si
réduction progressive ainsi :
si de moitié= effacement à 50 %
si la totalité= effacement à 100 %
 position : antérieure (si regarde ou mord la symphyse pubienne)
Médiane (si il s’efface)
Postérieur
 consistance : ferme ou dure= donner le Buscopan®
Spastique= donner le Buscopan®
Mou= bon
 [5]

1) le diagnostic de présomption
2) les diagnostics différentiels
3) le bilan

CHAPITRE II : LES CAS CLINIQUES

II.1.gestion d’une grossesse sur utérus cicatriciel :

A) Grossesse de 32 semaines
R/L’idéal est que le travail d’accouchement se déroule dans un milieu hospitalier, d’où dès le
terme établi (à partir de 37 semaines d’aménorrhée)
1) la gestante doit êtrehospitalisé
2) faire les prélèvements (Hb, GB, GSanguin, Rhésus) et prévoir le Sang
3) le reste de la prise en charge va dépendre des élémentsci-après :

1er cas siège et utérus cicatriciel : sanction est la voie haute

Q/Donnezla grande difficulté de l’accouchement de siège ?

REP : c’est l’accouchement de la tête dernière, il comprend 3 temps :
 Accouchement de siège premier
 Accouchement des épaules en second
 Accouchement de la tête en dernière

2èmecas siège et macrosomie fœtale : sanction est la voie haute

3ème cas siège et causes de la césarienne ancien ou utérus cicatriciel et cause de l’ancienne
cicatrice :
 cause permanente : un bassin rétréci
 cause non permanente : ex ; la souffrance fœtale aigue (il y a possibilité d’un
accouchement par la voie basse)
ème
4 cas utérus cicatriciel et comment apprécier la qualité de la cicatrice ?
 Sur le plan clinique : comme délais normal est situé entre 6 et 9 mois, ainsi pas de
conception avant ce délais
 Sur le plan para clinique : à l’écho, l’épaisseur normal c’est à
partir de 7 mm donc si inférieure à 7 mm elle est de mauvaise qualité.

5ème cas utérus cicatriciel et nombre de fois : (Question de Prof TANDU)

REP à hier si 2 fois ou après 2 césariennes, il y a la possibilité de l’accouchement par voie

basse si la cause n’était pas permanente et si le bassin maternel est bon.

Q/Quel est l’examen autorisant la voie basse ?

R/ La RADIOPELVIMETRIE : car il exclut le bassin chirurgical

6ème cas utérus cicatriciel et type de césarienne :

 [6]

R/Il y a de césarienne corporéale et cervicale, si l’antérieure était corporéale, il faut

pratiquer une corporéale

NB : la corporéale était interdite mais on peut y recourir dans lescirconstances suivantes :

 si segment inferieur est très adhérence
 si segment inferieur est très fibrosé (car risque de cisaillement)
 si segment inferieur est très variqueux. Normalement on ligature au-dessus et en bas et
on coupe entre le deux ligatures, soit chercher les espaces pour tailler et écarter avec les
doigts
ième
7 cas utérus cicatriciel en tenant compte de différant taille (incisionsur l’utérus lors de
l’intervention antérieure)

R/Ex. : Une polymyomectomie si 50 à 100 noyaux avec des noyaux intra muraux et ou sous
muqueux

DISCUSSION

Certain comme le Prof LUSANGA, il faut laisser les myomes sauf si complication car pour eux,
après une myomectomie la conception est très difficile.
L’accouchement doit être doux en utilisant largement d’antispasmodiques et sans rompre
les membranes.
Pour certain si dilatation complète, pratiquer l’EPISIOTOMIE (qui permet d’avoir l’espace).
Apres la délivrance, pratiquer la révision manuelle du segment inférieur (à la recherche des
zones de défecte)

Pour le Prof LUSANGA dire révision utérine au lieu de révision manuelle

II.2. Gestion d’une grossesse au moment du travail

8ième cas PIX de 40 ans porteuse d’une grossesse de 38 semaines se présente en

salled’accouchement en débit du travail, CAT ?

R/Après l’évaluation consistant à :

 L’examen physique général
 L’examen obstétrical c.à.d.
o La hauteur utérine, préciser la présentation, prendre le BCF,
apprécier l’étatutérin (si contraction ou pas), pratiquer le TV
(Position du col, dilatation, consistance, présentation, niveau de présentation,
appréciation clinique du bassin)
 en urgence un bilan minimum, aucune femme ne peut accoucher sans qu’on ait le taux
d’hg, groupe sanguin et rhésus
 au moment de l’accouchement étant donné la grande multiparité, il faut pratiquer la
délivrance assistée (utilisation d’utéro tonique si grand diamètre fœtale traverse
l’anneau vulvaire, pour minimiser le risque hémorragique lors de la délivrance)
 avant sa sortie de la maternité, un councilling sur la contraception doit être proposé
 [7]

Pièges : 1) nombre d’accouchement : fracture de muscle utérin

2) atonie utérine : manque de globe de sécurité utérine

9ème cas : une parturiente de 26 ans porteur d’une grossesse à terme se

présente en salle d’accouchement à dilatation avancée ex : 9 cm avec un taux d’hg à 5 g %.

CONDUITE A TENIR
NB : avec 2 cm il suffit de 2 contractions, elle accouche
La délivrance il y aura perte d’environ 2 g %
REP : compléter le bilan
Pratiquer la délivrance assistée

Q. Si pas de sang ?
R/Penser à la possibilité d’autotransfusion si carence de banque de sang

II.3.Accouchement d’une grossesse gémellaire

Il comprend 4 temps :
1) Accouchement du premier jumeau
2) Temps de repos ou de réévaluation (HU, BCF, CU, TV) pas au-delà de 20 à 30 minutes
3) Accouchement du second jumeau
4) La délivrance

Il faut déterminer la présentation car risque éventuel d’accoucher de menton le 2 ième

jumeau. Risque évoqué lorsque le 1ièrjumeau est en siège, et le second en céphalique. Ce
risque est augmenté lorsque les 2 jumeaux sont dans une même poche (pratiquer d’emblée
la césarienne), car leur cordon est souvent ensemble et si accouchement par voie basse,
l’autre cordon fait des nœuds et le second entre en SFA. (Même poche= monochorio-mono
amniotique).

Précaution :
a)Faire le RX abdomen à blanc et échographie
b)Prendre l’abord veineux avec le sérum glucosé
c)Ajouter 10 UI d’orastin (ocytocine lorsque après sortie du 1ière et aprèsréévaluation, le 2ième
reste à la présentationlongitudinale (tête ou siège)

Si transverse, normale manœuvre d’inversion interne (césarienne) et si pas de bonne

contraction. Tous ceci pour éviter une pagne contractile.

d)Après la délivrance, laisser couler la perfusion d’ocytocine, mieux ajouté 20 à 30 autre UI

ainsi que du Cytotec®en intra rectal (pour éviter une atonie utérine, 2 à 5 comprimés de
Cytotec®)

10ème cas :Appeler aux escaliers de CUK de la salle d’accouchement chezune femme qui vient
d’accoucher d’un premier jumeau (Prof. TANDU) Conduite à tenir?
R/ Il s’agit du 2ième temps d’accouchement sur grossesse multiples dont je procède à la
réévaluation et les restes confer supra. Si transverse, faire la césarienne….
 [8]

11ième cas : Conduite à tenir devant l’accouchement de siège ?

R/Il y a 3 temps :
1ière temps : l’accouchement de siège proprement dit
2ième temps : l’accouchement des épaules
3ième temps : l’accouchement de la tête dernière
Précautions à prendre

a)Faire une radiographie abdomen à blanc, mieux une échographie pour le degré de la tête
(le menton doit être solidaire du sternum) car si têtedéfléchie et siège = césarienne

b) Pendant le travail n’est pas rompre les membranes pour éviter de ralentir le travail
d’accouchement (la têtepèse plus et le siège est lège ainsi le liquide plus le siège feront
évoluer le travail)

c)Prendre un abord veineux au sérum glucosé, adjoindre 10 UI d’ocytocine à la dilatation

complet pour accélérer la sortie du fœtus

d)Pratiquer l’épisiotomie (pour avoir suffisamment de place pour travailler)

e)Lors du dégagement du fœtus, ne pas le toucher jusqu’à ce qu’il se dégage au niveau des
épines des omoplates

f)Accoucher la têtedernière par le manœuvre de BRACHT (consistant à retourner le fœtus

sur le ventre de sa mère l’ayant saisi au niveau de la ceinture pelvienne)mais pratiquer le
MORISCAU (allez défléchir le menton de l’enfant avec les doigts et la main passe entre les
2 membres < et > suivant l’axe longitudinal)mais MORISCAU s’applique dans les
conditions suivantes :
 rotation du sacrum de l’enfant vers le sacrum de la mère et qu’on le touche avant les
épines des omoplates
 si arrêt du dégagement

12ème cas (Prof.Mbanzulu) appeler dans une voiture à l’entrée de la salle des
urgences de CUK chez une femme qui accouche en siège avec un membre < hors de la vulve

Conduite à tenir
1) réévaluer le cas pour savoir si fœtus vivant ou pas
2) l’amener sur la table d’accouchement et si bonne contraction, demander à la parturiente
de pousser, si pas bonne, placer le Théobald et vérifier son calendrier vaccinal car risque
de tétanos

II.4. devant une hémorragie génitale dans le post-partum immédiat

R/ Le post-partum comprend 3 temps, immédiat, précoceet tardive ou lointain
 Prendre un large abord veineux
 Bilan minimum
 Prévoir ou donner le sang selon l’importance de l’hémorragie
 Prendre les signes vitaux
 [9]

 Pour le reste de la prise en charge voir si utérus est tonique ou pas

13ème cas utérus est tonique :

R/ Penser aux lésions des parties molles qui peut être :
 Est-ce une déchirurepérinéale, tamponner le périnée et vérifier
 Déchirure en para urétrale (de part et d’autre du méat urétrale)
 Une déchirure vaginale
 Une déchirure du col
Connaitre comment se présente le col d’une femme qui a accouché (comme les lèvres, il y a
deux V un à droite et l’autre à gauche) Schéma

14ème cas utérus est atone :

R/Penser aux causes d’une atonie utérine dans le post-partum qui sont :
Il y a trois possibilités :
 Le reste placentaire d’où bien examiner le placenta et si cotylédon manque :envisager
une révision utérine
 Accouchement chez une grande multipare
 Accouchement sur grossesse avec fond utérin important (grossesse multiple,
macrosomie, poly hydramnios, utérus myomateux) au CUK si HU > ou égale à 36 cm
33 à 35 cm : fond relativement important
La CAT à voir plus tard :
Si malgré tous l’hémorragie continue transférer dans un hôpital du niveau tertiaire ou on
peut :
1) Tenter un tamponnementendo-utérin avec compresse stérileimbibé d’adrénaline
(actuellement abandonner)
2)On peut pratiquer le B-linge, compression mécanique de l’utérus à partir des files placés
tout autour de l’utérus (en ouvrant l’abdomen).
Schéma
3)Ligature des artères utérines
4)Hystérectomie subtotale

15ème cas : Types d’hystérectomie et leurs indications ?

R/ il y deux types :
a) Hystérectomie totale : on enlève le corps, l’isthme et col utérin
b) Hystérectomie subtotale : on enlève le corps et l’isthme utérin, actuellement abandonné
à cause de risque de néo du col qui peut s’y installer ou qui s’y trouve au stade de début.
Néanmoins, on peut y recourir comme hystérectomie d’hémostase pour sauvetage
maternel ex si accouchement avec hémorragie importante et échec des autres moyen ci
haut cité.
Les variantes de l’hystérectomie totale :
 Interannexielle : on enlève tous l’utérus et on laisse les annexes
Ex : néo du col stade 0 chez une femme sans désir de conception et pas ménopausée car
si ménopausée, on fait le totale radicale
 totale radicale : on enlève tous l’utérus et les annexesex : néo du col stade 0 chez femme
ménopausée
 totale radicale avec curage ganglionnaire :ex : néo du col stade I au stade II a
 [10]

16ème cas : Surveillance d’une accouchée dans le post-partum immédiat

R/Elle doit être materno-infantile
a)Maternelle :
 surveillance des signes vitaux qui rapprochée au début dans le 2 premières
heures tous le 15 minutes après chaque 30 minutes et après chaque heure
 état des conjonctifs
 utérus doit rester tonique
 la vulve, l’hémorragie doit être physiologique
b) Nouveau-né : l’examen neurologique doit être normale

17ème cas examen d’une accouchée au 5ème jour de post-partum :

R/Il doit porter sur la mère et le nouveau ne
Chez la mère : après la salutation, demander si elle présente des plaintes ou Pas
Objectivement, l’examen clinique générale, l’examen des seins (qui doivent êtresecrétant)
l’examen de l’utérus (3 éléments : tonique, non sensible et normalement involué) examen
de la vulve (voir leslochies, par l’état de bandelette) rechercher les OMI.
Demander le traitement en cours (3 types : ATB de couverture, Traitement martiale et un
utérotonique)

Si pas des problèmes, autoriser la sortie avec rende vous en CPON à la 6ième semaine

Objectifs de la CPON
1) demander s’il y a retour des couches ou pas
2)discuter de la contraception

18ème cas diagnostique différentiel d’une fièvrematernelle au 3ième jour du post-partum ?

R/Les possibilités sont :
 Une fièvre sur paludisme : fièvre vespérale d’allure intermittente
 Une fièvre sur monté laiteuse : au 42ièmeau 72ième heure
Examen physique : sein turgescent et secrétant qui est le diagnostic différentiel avec une
mastite
 Une fièvre sur fonte endométrite

19ème casendométrite dans le post-partum clinique et PEC ?

R/ Clinique :
S/ fièvre sur fond d’hypogastralgie
O/ odeur dans la pièce occupée par la malade
L’utérus est moue subinvolué et sensible
La vulve, les lochies sont malodorantes
Au speculum ; on note une décharge purulente ex utéro
Prise en charge
 Culture des lochies plus Antibiogramme (c’est l’idéal)
 ATB en fonction de l’Antibiogramme
 Uterotonique pour faciliter la décharge purulente
 Oestroprogestatif fortement dosé en œstrogène pour accélérer larégénérescence de la
muqueuse utérine
 [11]

II.5. Sur les avortements

20ème cas : Caractéristique d’un avortement sur béance cervico-isthmique :
R/Il y 5 :
 Elle est tardive
 Elle est indolore
 Elle est peu hémorragique
 Elle est in toto
 Le fœtus est vivant (signifie l’œuf sort avec membrane et liquide amniotique)

21ème cas : Evolution clinique d’un avortement :

R/On peut avoir :
 Menace d’avortement : qui peut être légère ou sévère
 Avortement inévitable : lorsque la dilatation atteint 4 cm
 Avortement en cours : lorsque au TV ou au speculum on a le produit de conception
entrain de venir
 Post-abortum : qui peut être complet ou incomplet. Si incomplet,
demander un écho pour contenu utérine si dit il y a débrisalors évacuer.

22ème cas : Différentes localisation de la grossesse :

R/
 Localisation normale : au niveau du fond utérin
 Grossesse ectopique : toutes grossesses localisées en dehors de l’endomètre
 Grossesse extra utérine : si localisées en dehors de l’utérus

 Au niveau utérin (3) :

 au fond utérin
 Grossesse cornéale
 Grossesse cervicale
 Au niveau des trompes (5) :
 Grossesse interstitielle
 Grossesse isthmique 25 %
 Grossesse ampullaire 55 %
 Grossesse infundibulaire
 Grossessefimbriale
 Au niveau des ligaments large :
 Grossesse intra ligamentaire
 Au niveau des ovaires :
 Grossesse primaire ou interne 0,4 à 0,6 %
 Grossesse combinée ou externe (dans le stroma)
 Au niveau abdominal :
 Grossesse primitive
 Grossesse secondaire

23ème cas : Gestion des grossesses abdominales :

 [12]

R/Sont à haut risque, d’où :

 Hospitaliser la femme, le grand danger et que le placenta peut s’implanter :
 Soit au niveau des intestins
 Soit au niveau des gros vaisseaux
 Soit au niveau du fond utérin (celle-ciévolue jusqu’à terme)
 lors de l’interruption de la grossesse qui se fera par LAPAROTOMIE, il estconseillé de
laisser le placenta en place car il va se désintégré. (danger si on l’arrache si sur les
vaisseaux et intestins, on aura des multiples perforations). Pour la suite de
désintégration, on peut administrer le METROTEXATE (dose en rapport avec la surface
corporelle = 4P+7/90+P) enfin doser le β-HCG, si disparait donc le placenta est mort

24ème cas : Complication d’avortements (IVG) :

R/
IMMEDIATES PRECOCES 2 à 3 jours LOINTAINES
a)HEMORRAGIE :sang liquide avec caillot a)LOCALE : a)Lésion inflammatoire
et encombrement de voie génitale= -hémorragiemodéré continue et ex : adhérence du petit bassin
curetage évacuatrice plus transfusion et prolongé → anémie progressive → et viscères pelviens
soit ATB asthénie persistant après
l’avortement b) Ovaire :règle irrégulière,
b) LESIONS TRAUMATIQUES -infection utero ovulaire si rétention stérilité
- Perforation utérine placentaire (fièvre, perte purulente
- Destruction de sphincter cervico- souvent fétidemêlée a des c) Obstétricale :
isthmique→ à l’incontinence cervicale débrisputréfié) -grossesse ectopique
-Déchirure du col utérin→ à -col béant entr’ouvert avec utérus -avortement à répétition
l’hémorragie très douloureux au palpé -insertion basse du placenta
-rétention ovulaire donc avortement -rupture utérine
incomplet → infection b) REGIONALE : -iso immunisation
-mort subit due à l’arrêt cardiaque -pelvipéritonite
théorie de reflexe vagale peut être la -abcès de douglas d) Psychique
cause -phlegmon de ligament large -sentiment de culpabilité
-salpingite → pyosalpinx

c) GENERALE :
-septicémie → choc bactérienne
-tétanos
-intoxication
-accident neurologique
25ème cas comment évolue une infection gynécologique partant de l’endomètre
R/Endométrite → pelvis péritonite → péritonite généralisée → sepsis
↓
mort ← Choc septique
Pelvipéritonite :
 soit par perforation
 soit de proche en proche et le pus vers le trompes et se déverse dans le péritoine

II.6. Devant une hémorragie génitale au cours de 3ème trimestre de la grossesse

Les possibilités diagnostiques sont :
 Un placenta prævia
 Un hématome retro-placentaire
 Rupture utérine
 [13]

 Hémorragie des sinus marginaux

 Hémorragie de BENKISER
 Début du travail
 Une exo cervicite sur grossesse

Placenta praevia
S/ hémorragie génitale indolore, faite de sang rouge
O/
 Signes vitaux, état des conjonctifs
 La hauteur utérine normale par rapport à l’âge de la grossesse
 BCF présent, utérus relâché
 Vulve souillée de sang rouge
 Speculum : on note une hémorragie ex utéro
 TV à proscrire sauf si on est en salle d’opération et si décidé à terminer la grossesse

N.B. : le TV est autorisé pour le placenta prævia latéral ou marginal

Le reste de la prise en charge dépend :
 De l’âge de la grossesse : si terme, arrêter la grossesse
 Du type de placenta prævia
 De l’importance de l’hémorragie

26ème cas :Grossesse à terme ex ; 38 SA, placenta prævia recouvrant et hémorragie minime
R/Pour tous cas d’hémorragie :
 Large abord veineux
 Bilan minimum (hg, groupe sanguin, rhésus)
 Prévoir le sang
 Comme à terme, terminer la grossesse
 Comme placenta recouvrant, terminer par le césarienne

27ème cas :Grossesse à terme, placenta prævia recouvrant et hémorragiegénitale est

abondante ?
R/
 Large abord veineux
 Bilan
 Transfuser le sang
 Voie haute en urgence

28ème cas :Grossesse à terme, placenta prævia latéral ou marginal et

hémorragie génitale minime ?
R/
 Abord veineux
 Bilan
 Prévoir le sang
 Il y a possibilité d’un accouchement par voie basse
 Je fais le TV :
 [14]

 Si membrane accessible, le rompre et apprécier l’évolution del’hémorragie

 si l’hémorragie tarie (la descente de morbide fœtale a fait une hémostase
compressive) ainsi espérons un accouchement par voie basse et dans 24
heures on aura des contractions spontanées si non placer le Théobald et
surveillance de l’hémorragie si réapparue, aller dans la salle d’opération
(césarienne)
 Si membrane non accessible, provoquer des petites contractions dans le
but de dilater le col en surveillant l’hémorragie.

29ème cas :Grossesse à terme, placenta prævia latéral ou marginal et hémorragie importante
R/
 Abord veineux
 Bilan
 Transfusion
 Le TV :
 Si membrane accessible le rompre et voir l’évolution de
l’hémorragie
 Si l’hémorragie ne tarie pas ou si membrane inaccessible, césarienne

30ème cas : Grossesse non à terme ex ; 32 SA, placenta prævia recouvrant et hémorragie
génitale minime :
R/ L’idéal est de l’amener à terme ainsi :
 Hospitalisation
 Repos
 Le tocolytique (Spasfon®) et (non au salbutamol car β+)
 ATB de couverture (car le sang a traversé le vagin qui est septique)
 Corticothérapie (β dexametasone, 12 mgcàd3 amp de 4 mg au J1puis au J2après espacer
d’une semaine pour répéter au J8)
 On peut associer l’anti prostaglandine. Ex DICLOFENAC pendant 3 jours sans dépassé 3
jours (à cause de risque de persistance du canal artériel)

31ème cas :Grossesse non à terme, placenta prævia recouvrant et hémorragie Abondante
R/
 Abord veineux
 Bilan
 Demander le sang
 Césarienne en urgence pour sauvetage de la mère

32ème cas :Grossesse non à terme, placenta prævialatéral ou marginal et hémorragie minime
R/
 Amener la grossesse à terme
 Hospitalisation
 Repos
 ATB de couverture
 Tocolytique
 Corticothérapie
 On peut associer l’anti prostaglandine
 [15]

 Si arrivé à terme, et que placenta toujours latéral ou marginal, faire le TV et si membrane

accessible, les rompre et pas d’hémorragie et bonne contraction voie basse. Si
hémorragie, membranes non accessible, césarienne

33ème cas : Grossesse non à terme, placenta prævia latéral ou marginal et

hémorragie génitale abondante.
R/
 Large abord veineux
 Bilan
 Sang total
 Faire le TV :
 Si membrane accessible les rompre et si hémorragie tarie, on espère à la voie
basse mais si ne tarie pas ou membrane non accessible, césarienne

Hématome retroplacentaire
S/ Hémorragie génitale douloureuse faite de sang noirâtre
O/
 HU : ↑ (suite à l’hématome)
 BCF : absent dans la forme classique
 Utérus : contracté
 Vulve : souillée de sang noirâtre
Conduite à tenir
 Large abord veineux dès l’admission
 Bilan fait de (temps de saignement, temps de coagulation, taux des plaquettes et des
fibrinogènes)
 Prévoir le sang frais

L’HRPest une extrême urgence à cause du risque de consommation des facteurs de

coagulation et au niveau utérin, de l’installation du syndrome de COUVELAIRE (égale à
l’infiltration du myomètre par le sang de l’hématome, et l’utérus devient marbreur et atone)

 faire le TV pour voir si accessibilité d’atteindre les membranes et réduire la pression du à

l’hématome
 si hématome tarie, espérer une expulsion par voie basse. De ce fait, placer le Théobald
(pour régulariser les contractions utérines c.-à-d. ; contraction, relâchement pour que le
col s’ouvre)
 donner les dérivés morphiniques pour lutter contre la douleur (Tramadol®, Urgendol®,
Fortal®) qui relâche le col en 1 à 2 heures avecdilatation complète. 50 mg pour la
Pethidine (crainte de dépression respiratoire)
 si l’hémorragie ne tarie pas, ou malgré le traitement par voie basse, ne trainer pas passer
à la voie haute en priant de ne pas avoir le syndrome de Couvelaire
 geste opératoire : placer une sonde urinaire pour contrôler la diurèse

Causes :

 Traumatisme
 [16]

 Vasculaire : HTA
 Rupture des membranes si mal fait et liquide sort avec forte
Pression

Hémorragie de sinus marginal

C’est l’hémorragie d’un hématome causé par un cotylédon du placenta et souvent de

découverte fortuite à l’écho ou après la délivrance.

Conduite à tenir :

 Si petit on peut observer

 Si grand hématome et constitue un hématome retro placentaire (confer supra) et la
femme doit être en surveillance

Hémorragie de Benkiser
C’est une hémorragie faisant suite à la rupture des membranes sur un cordon ombilicale à
inversion velamenteuse. C’est une hémorragie cataclysmique et c’est le fœtus qui en
souffrira le premier

Conduite à tenir :
 demander le sang
 envisager une expulsion rapide du fœtus (si fœtus mort tout blanc on l’appel un
papyracé)
 en fonction de l’état maternel et avancement de la dilatation :
1)Etat maternel stable et dilatation avancée ex ; 8 cm, accélérer les contractions avec la
Théobald et dire à la mère de pousser
2)si état maternel ne le permet pas avec une dilatation au début, passer par la voie haute en
cas du début du travail : l’hémorragie est minime sur fond des contractions utérines
appelé HEMORRAGIE DE DILATATION.
Au TV à la vulve : on aura la présence de bouchon muqueux
Ce sont des femmes qui présentent sur leur col l’exo cervicite
CAT/ laisser évoluer le processus si la possibilité d’accoucher par voie basse

Exocervicite sur grossesse

S/ hémorragie génitale de contact
O/ speculum : hyperémie de l’exo col et saignement au contact

Prise en charge
 Frotti vaginale
 Application des ovules vaginaux

38ème cas : types des Frottis vaginaux

R/
 Frotti à frais
 Frotti bactériologique
 [17]

 Frotti oncologique
 Frotti hormonale

39ème cas types des curetages

R/
 Curetage hémostatique (si menométrorragie sur utérus myomateux)
 Curetage biopsique
 Curetage de révision utérine (si avortement incomplet)
 Curetage hormonale (si 2 curetages de révision utérine de suite et à l’échoil y a peu des
débris, on prescrit les hormones qui vont régénérer la muqueuse et les débris sortiront)
Exemple : Microginon50

II.7.Myome
40ème cas :Myomectomie, Préparation (Prof.LUSANGA)
R/
 Psychologique : la rassurée et on l’explique le déroulement de l’opération
 Anesthésique : l’expliquer le type d’anesthésie et ces effets secondaires
 Bilan :
 Hemogramme : Hg, GS, Rh, TS, TC
 Rx thorax: étatpleuro pulmonaire
 ECG: état bio électrique du Cœur
 Echo cardiaque : état des parois et cavités cardiaque
 Hystérosalpingographie : état utéro tubaire
 UIV : état morpho fonctionnel de l’appareil urinaire, surtout le rapport entre les
uretères, le col et l’isthme utérine car le myome sous séreux isthmique et
cervicale peuvent comprimer les uretères et donner un tableau d’urétéraux
hydronéphroses
 Contrôle des médicaments : prévoir l’ocytocine et les comprimés de Cytotec®

41ème cas :Complication des myomes

R/ Mécaniques : par rapport aux organes voisines
Vessie : 1)Soit rétention urinaire
2) Pollakiurie
Rectum :Constipation
Vaisseaux : Lymphœdème et œdème de membres inferieurs
Ostium tubaire : si comprimé, la stérilité ainsi faire l’hystérosalpingographie
Hémorragique : ménometrorragie valable pour les myomes sous muqueux
Dégénératives : bénigne ; hyaline, œdémateux
Infectieuse :

42ème cas : Diagnostic différentiel ou éléments de différence sur le plan clinique entre un
kyste ovarien et un myome pédiculé sous séreux
R/ Au TV : à la mobilisation du corps de l’utérus, il y a mobilisation de myome pédiculé alors
que le kyste ovarien me bouge pas
 [18]

N.B. : para clinique ; à l’écho tous sont séparés de l’utérus par un sillon
myome est de consistance ferme et hyperéchogène kyste ovarien est molle et
hypoéchogène

43ème cas : Conduite à tenir si myomectomie avec entrée dans le cavum (cavité utérine)

R/ Il faut procéder à la pose d’un stérilet type de LIPPES : d’un stérilet type T cuivré soit
mettre pour 48 heures ou 7 jours le ballonné de la sonde de FOLEY et pendant le séjour de
cette sonde, mettre la femme sous les œstrogènes.

Exemple : BENZOATE d’OESTRADIOL (2 amp. tous les 2 jours // 14 jours) puis relais avec un
oestroprogestatif tous ceux-ci est fait pour combattre les synéchies utérines.
44ième cas : CAT devant une hémorragie génitale en dehors de la grossesse et en dehors de
règle ?
R/ Les possibilités sont :
 Exo cervicite
 Myome a état de naissance
 Un polype cervical
 Un polype endometrial
 Un néo de l’endomètre
 Une hémorragie génitale post coïtale

Exocervicite
S/ Hémorragie génitale de contact
O/Speculum : col hyperémie avec hémorragie de contact

Conduite à tenir :
 Frotti vaginal
 Ovule vaginal
 Antibiothérapie par voie générale pour éviter la surinfection

Myome à l’état de naissance

S/ Hémorragie génitale de contact, myome sous muqueux qui probable dans l’utérus
O/ Au speculum : masse cervicale de couleur blanc nacré
Au TV : masse de consistance ferme, en battant de cloche (car mobilisable)
Conduite à tenir :

 On peut pratiquer le BISTOURINAGE (torsion du myome) si le pédicule est étroit. Si

échec ou pédicule large, faire le myomectomie par la voie haute
 Théobald pour que l’utérus soit contracté, désinfecter la vulve et avec la pince tordre

Q/Natures histologiques de myome ?

R/
Q/Prof. YANGA, Diagnostics différentiels de masse du col utérin ?
R/
 Myome
 [19]

 Polype
 Néo du col

Polype cervical
S/ hémorragie génitale de contact
O/ Au speculum : masse rougeâtre à base cervicale
Au TV : masse de consistance molle
Conduite à tenir :
Polypectomie plus électro-cautérisation (avec bistouri électrique) soit infiltrer l’anesthésie
locale et incise à la base avec ligature

Polype endometrial ou polype sentinelle

SENTINELLE, parce que il cache d’autres polypes à l’intérieure
S/ hémorragie génitale de contact
O/ Au speculum : masse cervicale d’aspect rougeâtre à base endometrial
Au TV : masse de consistance molle ne cravatant pas le col
Diagnostic positif : à l’écho qui montre une image en doigts de gant
On peut faire l’hystéroscopie
Conduite à tenir : full curetage avec produit envoyer à l’anatomie pathologie car situation
Précancéreuse

Néo de l’endomètre

S/ hémorragie génitale sous forme des menometrorragi

O/Au speculum : le col est sain
Au TV : utérus ↑ de volume, de surface irrégulière à l’opposé de myome sous séreux

Diagnostic positif : par la biopsie de l’endomètre

Conduite à tenir :Médical :Comme forte activité d’œstrogènes, donner de forte dose de
progestatif Ex. : 900 mg de Depo-provera®tous le 4 jours

Chirurgical : hystérectomie

Hémorragie génitale post-coïtale

S/ hémorragie génitale avec notion de coite

O/au speculum : soit hémorragie vaginale ou au niveau de la jonction cervico-vaginale

Conduite à tenir : tamponnement plus suture

II.8.NEO DU COL
S/ hémorragie génitale de contact
CA/ accompagné des pertes louche mal odorante (au stade avancé)
 [20]

O/ on peut noter :
 Un amaigrissement (stade avance)
 Vulve : perte louche mal odorante
 Speculum : col :
 Soit hyperémie (au début)
 Soit en cratère
 Soit en choux fleur
Saignant au contact

CAS/ Type histologique des néo de l’endocol

R/Le néo qui se fait en cratère : sont les néo de l’endocol et donne comme type histologique
(ADENOCARCINOME), pour le choux fleur c’est le néo de l’exocol type CARCINOME
EPIDERMOIDE

CAS/ Diagnostic positif

R/est obtenu par :
 Le frotti oncologique cervico-vaginal pour l’orientation
 La biopsie du col apporte la confirmation

CAS/ PEC
R/Les possibilités
Soit la chirurgie en fonction des stades
Soit la radiothérapie associe ou non à la chirurgie
Soit la chimiothérapie associer ou non à la chirurgie

Le reste à voir plus tard

CAS (Prof. Yanga) diagnostic différentiel des masse cervicale

R/Les possibilités sont :
 Le myome à l’état de naissance (masse cervical de couleur blanc nacrée consistance
ferme en battant de cloche c.à.d. on peut mobiliser le myome par rapport au col or les
autres masse sont friable et cravate le col)
 polype cervicale (masse cervical d’aspect rougeâtre de consistance molle à base
cervicale)
 polype endometrial (masse cervicale rougeâtre de consistance molle à base
endometriale appelé polype sentinelle exophytique
 masse néoplasique (néo du col généralement à choux fleur c.à.d. vient de l’exo col,
friable cravatant le col

CAS/ En cas d’Exocervicite sans grossesse

R/ S/ hémorragie génitale de contact
Le reste confère le tableau et PEC d’Exocervicite sur grossesse

II.9.Devant une hémorragie génitale au début de la grossesse (1 er trimestre)

 [21]

Les possibilités sont :

 Une menace d’avortement

 Une grossesse extra-utérine (tubaire)
 Une grossesse molaire
 Une grossesse arrêtée (missed abortion)
 Un œuf clair
 Une exocervicite sur grossesse

Menace d’avortement
N.B. :
 Avortement précoce : de 0 à 12 semaines d’aménorrhées
 Avortement tardif : de 13 à 27 semaines d’aménorrhées
 Prématuricime : si entre 28 et 32 semaines
 Prématuré vrai : si entre 32 et 36 semaines
 Pré terme : si entre 36 et 37 semaines
 Terme : si entre 37 et 42 semaines

Menace légère
S/ hémorragie génitale minime sur fond de douleur lombaire et hypogastrique
O/
 état générale
 vulve : souillé de sang rouge vif
 speculum : hémorragie est ex utéro
 au TV :
 le col est long ramollie ferme
 l’utérus est de↑ volume proportionnellement à l’âge de la grossesse
 les annexes sont sans particularité
Diagnostics
1er Positif :une écho pour contenu utérine et son état (est-ce l’utérus contient quelque chose
et ce contenu est vivant)
2èmeétiologique : faire, urine sédiment, GE etc.

TTT/
 Repos strict (tant physique que sexuel)
 Après, T3symptomatique ; antispasmodique (Spasfon®, Papaverine®)
 T3étiologique :
Si infection urinaire, uroculture + Antibiogramme
Si palu, antipaludéen et antispasmodique
N.B. :L’utérus doit rester toujours au repos

Menace sévère
 [22]

S/Hémorragie génitale peu abondante

Vive lombohypogastralgie
O/Vulve : Souilléde sang rouge
Speculum : hémorragie est ex utéro
Au TV :
 le col est court, ramolli et ouvert (dilatation < 4cm)
 L’utérus est ↑ de volume proportionnelle à l’âge de la grossesse
 Annexes sans particularité

N.B.: ≥ 4 cm : avortement inévitable

PEC/
 Hospitalisation
 Repos
 Diagnostic :
 Positif par -l’écho (contenu utérine, état et niveau où il se trouve)
-la mesure de la longueur du col
 Etiologique : urine sédiment, GE etc.
 T médicamenteux : le récepteurs au Salbutamolsont présent à la 16ème semaine
3

ainsi ;
 Si grossesse < à 16 SA, donné les antispasmodiques injectables + progestérone
injectable (2×50 mg)+ anti-inflammatoire telque le Diclophenac2×75 mg
pdt3jours (va potentialiser l’action des antispasmodique)
 Si grossesse > à 16 SA, recourir au Salbutamolen Perfusion
 T3étiologiques

Grossesse extra-utérine (tubaire)

N.B. :

 Le trompe peut admettre une grossesse jusqu’à 8 à 9 semaines

 L’interstis et l’isthme jusqu’à 6 semaines
 Ainsi au jury si on te dit grossesse de 11 semaines, ne jamais poser le diagnostic de
grossesse tubaire car soit c’est une menace d’avortement, soit une grossesse molaire
S/
o Patiente avec aménorrhée de 7 semaines
o Hémorragie génitale souvent faite de sang noirâtre
o Antécédents de chute qui signe un choc probable du à la rupture de la grossesse tubaire
qui provoque un saignement intra abdominal
CA/ notion de vertige ou chute
O/
 Mine souffrante (à cause de la douleur localisée à 1 des fosses iliaques)
 L’état des muqueuse (permet de voir si déjà table d’hemoperitoine= choc)
 signe vitaux
 tableau d’inondation péritonéal si rupture (ballonnement abdominal si liquide ↑ et une
matité déclive avec rebound+)

 vulve (hémorragie génitale de sang noirâtre)

 [23]

 speculum (le douglas est déplissé si inondation péritonéale,comme bombant faire la

ponction et une hémorragie ex.utéro)
 au TV (col long, ramollie suite à l’imprégnation hormonale mais moins que l’âge de la
grossesse et les annexes sensibilités associé ou non à la présence d’une masse du
cotéconcerné. Le cul de sac,crie de douglas si inondation péritonéale)

Comment arriver à sortir ?

R/ Soit à partir du point de rupture soit par les ostium, passe dans les trompes
∆+/
1) cœlioscopie diagnostic. Si pas inondation péritonéale (car contre indiqué à cause de
risque de perforer les viscères) permet de voir la masse annexielle. C’est le meilleur
examen pour les masses annexielles.
Au jury comme question : donne les types de cœlioscopie et le nom du gaz utilisé ? REP :
on a la cœlioscopie diagnostic et chirurgicale, le gaz utilisé est le CO2
2) examen est l’écho qui montre la présence et la localisation
Au jury comme question : si aménorrhée, saignement et l’écho ne montre rien ainsi
longtemps que le test de grossesse est positif CAT ? REP : il faut êtrearmé
3) test de grossesse sur urine, précise l’existence et non la localisation

PEC/
 Large abord veineux de l’admission
 Prélèvement et prévoir ou demande le sang
 On peut soit faire une LAPAROTOMIE, on va pratiquer une SALPINGECTOMIE (c’est
l’intervention de PALMER, dans le soucie de réimplanter la trompe, a pour risque, une
fibrose et obstruction tubaire) ou une injection in loco du METROTEXATE
 on peut soit faire la coeliochirurgie en tenant compte de ses contre-indicationscomme :
 inondation péritonéale
 les grosses masses abdominales (risque de perforation)
 les abdomens chirurgicaux à cause de risque d’adhérence

Q.Prof Yanga : Quel est le premier geste à poser si laparotomie en cas de GEU rompu ?
R/Clamper la zone qui saigne

CAS de grossesse molaire

S/ hémorragie génitale
CA/
 Amaigrissement
 Parfois exagération des signes sympathiques de la grossesse
O/
 Vulve : souillé de sang en grappe de raisin
 Speculum : l’hémorragie est ex utéro
 Au TV : -l’utérus est ↑ de volume qui varie (appelé utérus en acordéon)
-annexe on peut noter la présencedes kystes ovariens bilatéraux

∆+/ on peut faire l’écho, on aura une image en nid d’abeille ou image en flocon de neige. On
dose le β HCG qui sera très augmenté
 [24]

PEC/ envisager une aspiration en douterine

Surveillance d’une molle

a) Surveillance clinique
-disparition de l’hémorragie et signes sympathiques
-au TV : l’involution utérine et disparition des kystes ovariens
b) Surveillance para clinique
on vise la négativation de β-HCG
-à l’arrivé tous les 8 jours pour le premier mois
-tous le 3 mois pour la première année
-tous le 6 mois pour les deuxièmes années

Q/Prof KITENGE : donner les courbes de l’évolution d’une molle ?

REP :
a) Guérison rapide b)Guérison lente

c)Disparition puis réapparition d)Cas de choriocarcinome

Q/Prof Nzinga : précaution à prendre pendant la surveillance ?

R/La mettre sous contraceptif car la survenu d’une grossesse sèmera de Confusion (sous
progestatif)

CAS MISSED ABORTION (grossesse arrêter)

C’est terme est utilisé pour tout grossesse arrêtée non expulsé au bout de 24 heures, en RDC
valable jusqu’à 27 semaines car à partir de 28 semaines c’est une mort in utero

S/ hémorragie génitale
O/
 Fond utérin petit ou stationnaire que si tu avais examiné il y a 2 SA
 BCF, absent s’il était déjà prenable
 On peut noter une galactorrhée
 Vulve souillé de sang
 Speculum hémorragie ex utéro
 TV dépend des éléments en présence
∆+/ écho qui montre l’absence de l’activité cardiaque et si tête déjà formé avec Dèce de plus
de 72 heures, on aura un chevauchement des os du crane (si le diamètre bipariétal était
prenable)

PEC/ envisager l’évacuation utérine en prenant les recausions ci-après :

-un bilan fait de TS, TC, taux de plaquette, taux de fibrinogènes
-prévoir le sang frais
-évaluationpréalable maternofoetale

Du coté fœtale :
 [25]

La présentation, si transversale et grossesse de 26 à 27 SA, pratiqué le BRINDEAU ; on tente

le manœuvre de version externe soit par la voie basse en CONDYPLICATOCORPORE (sortie
de l’enfant plier sur lui-même)

Les moyens d’induction sont :

 soit perfusion d’ocytocine supérieure à 10 UI
 soit schéma cytotec ; ¼ de comprimé à mettre dans le cul de sacpost du vagin sauf si
RPM. Toute les 4 à 6 heures. Normalement sans dépasser 400 microgramme donc 2
comprimes.
La femme doit travailler avec membrane complète jusqu’à dilatation complète pour éviter le
risque d’infection, mais si rupture de soit, ATBtherapie de couverture

Cas d’œuf clair

S/ Hémorragie génitale
O/hémorragie ex utéro
TV soit de volume normale si découverterécente :
 soit diminué de volume
 soit stationnaire

Q/ ∆∆ des grossesses avec fond utérin petit ?

R/-grossesse arrêté
-erreur de dernièrerègle
-retard de croissance intra utérin
-oligo hydramnios

Q/CAT devant grossesse gémellaire de 30 SA avec fœtus mort in utéro ?

R/On peut êtreamené à laisser poursuivre la grossesse en fonction de l’étatfoeto maternel et
tant que la para clinique et la clinique le permettent.Le plus souvent, la cause ayant entrainé
la mort du premier va aussi entrainer la mort du second si mono chorial mono amnios,
CESARIENNE.
∆+/ D’œuf claire c’est l’écho qui va montrer un œuf sans embryon (un sac avec une
formation ou contenu anechogène).

PEC/ envisage une expulsion utérine après les précautions suivante et réfère l’écho dans une
ou deux semaines. L’évacuation se fait par aspiration

II.10 CONTRACEPTION

Une bonne méthode contraceptive doit être efficace, réversible, acceptable et anodine. En
plus son choix doit tenir compte de l’âge de la parité et de l’état de santé de la femme.

a) Contraception non hormonale

1. Méthodes naturelles

Allaitement intensif et exclusif (8 fois/jours et chaque tété 12 à 30 min)

 [26]

abstinence totale ou partielle (courbe de température basale mais non efficace si fièvre)
l’observation de la glaire cervicale
macroscopie :-abondante
-limpide
-filante
Microscopie : cristallisation en feuille de fougère

Le calendrier

Le coïtinterrompu et assimilé (ex : rapport sexuel inter sein)

2. Méthode mécanique

Utilisation de dispositif intra utérin (DIU)

Type :- boucle de lippes

-le T cuivré
-utilisation de condom masculin ou féminin

3. Méthodes chimiques

Spermicide ex : PHARMATEX ou NEOSAPOM, qui sera mis dans le vagin 10 min avant le
rapport sexuel, après éjaculation, pas de toilette intime directement et est placer à chaque
nouveau rapport sexuel (1 comprime)

4. La chirurgie volontaire

 Homme : vasectomie
 Femme : ligature tubaire
 [27]

Q/Technique de ligature section tubaire ?

R/-Technique de MALDENER-POMEROY (ligature section)
-Technique de pose des anneaux de YOON
a) Contraception hormonale
b) Contraceptifs oraux appelé pilule

Il y a au moins 3 groupes :

Associations oestroprogestatives
Il y a : - le macrodosé
- le normo dosé
-les minidosé ex : microginon 50, qui est fortement dosé à
l’œstrogène pour régénérer rapidement

Q/Prof MBOLOKO : comment connaitre le nom de l’œstrogène et progestatif sur une

pilule ?

R/Les progestatifs seul :

Difaston
Ogametrine
Lutenile
La pilule de lendemain : C’est une pilule à pouvoir contragestif c.à.d. n’empêche pas la
fécondation mais empêche la nidation ex : atrophie de la muqueuseutérine ex : RU 486

Prise jusqu’à 5ième – 7ième jours on tient compte de temps de la Migration

Contraception injectable
ex :Depo-provera 150 une piqûre couvre 3 mois
Confiance injectable (cherche la molécule de base. Prof MBOLOKO)

Conséquence : hémorragie de privation car atrophie de la muqueuse

Traitement : -œstrogène injectable (Benzoate d’œstradiol)
-aprèséquilibré avec oestroprogestatif. Microginon

Les implants égale pessaires (tigette)

Placez sous la peau et qui libèrent le pouvoir progestatif pendant tout le temps qu’on le
porte.
ex : Norplant

CAS CLINIQUE

PII de 20 ans au J5 de post partum, proposé une méthode contraceptive et dite le pourquoi
de votre choix ?
R/vu –l’âge (20 ans), la parité et sa réversibilité, on choisit la méthode non hormonale
naturelle qui est l’allaitement intensif
 [28]

CAS CLINIQUE

PV de 35 ans demande une contraception choix et pourquoi ?

R/Etant donné la parité, l’âge et la possibilité qu’il y ait un autre événement dans sa vie si
Dèce de conjoint, on conseil les méthodes réversible de longue durée : le dispositif intra
utérine qui doit être surveillé tous le 6 mois à cause des infections car corps étranger et
migration

CAS CLINIQUE

PIX de 42 ans demande une contraception choix et pourquoi ?

R/ vue la grande multiparité, et le risque d’une nouvelle grossesse :

-méthode chirurgicale
-méthode hormonale le Depo-proveraet progestatif injectable dans le souci de
l’amener doucement à la ménopause

II.11.Grossesse de 40 Semaines sur terrain de pre-eclampsie

(TA : < à 160/110 mm de Hg)

R/Il y a mauvaise gestion de la grossesse étant donné que la pre-eclampsie constitue un état
de SFC pour le fœtus, dès le terme c.à.d. dèsla 37 ième semaine il fallait accoucher la femme,
comment ?

La voie va dépendre du bien-être du fœtus, obtenu par le score biophysique de Manning qui
comprend 4 éléments échographique et 1 élément du Monitoring statique
-tonus
-mouvement fœtale
-quantité de liquide amniotique
-réactivité fœtale actif
Chaque élément sera coté soit 0 soit 2 donc total 10 points

Si Manning bon c.à.d. entre 8 et 10

IL y a possibilité d’un accouchement par la voie basse

Pour éviter le risque d’échec d’induction, il faut apprécier la declenchabilité du col. Obtenu
par le score de Bishop (5 éléments)
-position
-longueur
-consistance
-dilatation
-niveau de la présentation
 [29]

CAS CLINIQUE

Bishop bon :≥ à 7 et col declenchable, CAT ?

R/placez le Théobald (sérum glucose 5 %+1 l+10 UI d’oracin)

Bishop mauvais : < à 7 assurer la declenchabilité du col par :

a) Les moyens mécaniques

1)Le décollement des membranes en étant sur que le placenta est normalement insérer
2)pose de la sonde de Foley dont le ballonne est placer au niveau de l’orifice interne du col
qui va le dilaté avec 30 cc on a 4 cm et va tomber (en soulevant les membranes, il y aura
prostaglandine qui améliore la receptibilité des ocytocines et via la voie nerveuse,
l’information arrive à l’hypophyse qui secrète l’ocytocine)
3)on peut utiliser des laminaires

b) Moyensmédicamenteux
1) Cytotec® : schémacfr supra à placer dans le cul de sac post
2)Prostingel à mettre au niveau du col
3)Benzoate d’œstradiol (problème d’allaitement)
Schéma : 25 mg au J1
10 mg au J2
5 mg le dernier jour relais au Théobald

En cas de chute ou non de la sonde de Foley après 24 heures, placez le Théobald si échec de
la première perfusion, reposé le malade pendant 24 heure, placez une deuxième perfusion
après bien réévalue et en échec, 24 heures après rompre les membranes et placez un
dernier en cas d’échec, CESARIENNE

NB : RPM si pas d’infection 24 h

Si Manning entre 4 -6 (situation intermédiaire), on peut aller vers la voie haute

ou basse
R/ étudier le réserve d’O2 du fœtus en faisant l’Ocytocine Chaine Test (OCT) qui est un test
dynamique, le NST est un test statique

OCT : -est obtenu par la perfusion d’ocytocine pour étudier la réserve respiratoire du fœtus
-n’est pas égale à l’induction, mais si est négatif c.à.d. pas d’effets surla fœtus, on peut
continuer avec comme une induction et si positif donc le fœtus a une décélération
(DIP)

CAT : -stopper la perfusion et passer par la voie haute

Si Manning entre 0 -2 : voie haute. Même raisonnement avec une grossesse avec
dépassement de terme
 [30]

Q/Quelques causes de dépassement de terme ?

R/-malformation fœtale telle que l’anencéphale
-malformation utérine ex : utérus bicorne

CAS CLINIQUE
Grossesse de 28 SApre-éclampsiemoderée CAT ?
R/L’idéal est d’amener la grossesse à terme en assurant le repos, la surveillance
maternofoetale tant clinique que para clinique

PLAN CLINIQUE
Chez le fœtus
-BCF
-compte des mouvements foetoactif
Chez la mère
-surveillance de la PA
-est la diurèse

PLAN PARA CLINIQUE

Fœtus
-écho répété et si possible associer le NST
Mère
-protéinurie

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
-si PA< à 140/90 mm de hg : repos + sédatifs
-ttt antihypertenseur si TA est > à 140/90 mm de hg généralement c’est une monothérapie
et une fois grossesse à terme confer supra

CAS CLINIQUE
Grossesse de 38 SA pré éclampsie sévère CAT ?

La grossesse étant à terme, il faut accoucher la femme en lui ayant assure car le risque
maternel (est l’éclampsie) et fœtale (la mort in utéro)
-repos
-ttt médicamenteux faite de :
Anti hypertenseur : généralement une trithérapie antihypertenseur au CUK
 à action centrale : ex : Aldomet® ;
 un anti calcique : ex : Aldalat® pas en sublinguale à cause de baisse brusque ;
 un vasodilatation : ex : Nepresor®

On utilisait : la perfusion de CATAPRESSAN®

Un anticonvulsif : sulfate de magnésie voir schéma de PRITCHARD

NB : utiliser le sédatif si on est sûr que le fœtus va bien, pour la voie d’accouchement voir le
bien être fœtal
 [31]

CAS CLINIQUE
Grossesse de 30 semaines pré éclampsie sévère CAT ?
L’idéal est d’amener la grossesse à 34 semaines en assurant :
 Hospitalisation plus repos dans un milieu calme
 Ttt médicamenteux bien conduit
 Le reste de la prise en charge est fonction
1)De la réponse au ttt
2)Des éléments de la surveillance tant clinique que para clinique
Ex : si BCF avec tendance à ↓ l’idéal est de parler avec le néonatologie

Chez la mère
Si persistance de l’↑ de la TA avec tendance vers l’éclampsie ou prodrome éclamptique (forte
Céphale, phosphène, douleur épigastrique) une albuminurie massive si œdème atteignant le
genou (élément de gravité)

Paracliniques

Chez la mère
-fond d’œil : voir classification de Keith et Wagener d’où à partir du 3 ième stade, risque de
devenir aveugle
-ECG
-Echo cardiaque
-Transaminases
-Urée, Créatinine
-Taux des plaquettes
-Acide urique

Chez le nouveau-né

-acide urique : c’est un marqueur pathognomonique (valeur normale est 2,7 – 6,5 mg/dl)
traduit l’état d’hypoxie fœtale
Complications
chez la mère (de la tête aux pieds)
-éclampsie
-décollementrétinien
-décompensation cardiaque
-OAP
-insuffisance rénale
-CIVD
chezle fœtus
-SFC
-RCIU
Si mal soigné, on aura l’hématome retro placentaire
-SFA
-Mort in utéro
-si vie, il sera un prématuré
 [32]

CAS CLINIQUE
Eclampsie prise en charge pendant la crise ?
R/ ce sont des crises convulsives paroxystique sur fond de pré-éclampsie

Evolution clinique

Elle se fait en 4 phases :

1° phase d’invasion : sensation de mouche volante, vision floue, céphalée
2° phase tonique : la raideur (la femme se raidie et fixe le regard)
3° phase clonique : elle présente des secousses musculaires
4° phase coma

Q/si on dit que c’est ne pas une crise d’éclampsie, donne les autres possibilités ?
R/même si la femme se réveil, sa reste toujours un cas d’éclampsie
Jury : PA 170/100 mm de Hg, avec grossesse positif
ATCD : notion des convulsions à domicile
R/éclampsie

∆∆ : -crise épileptique (pour la crise épileptique on a notion des crises antérieures et le

phase comateux est annoncer par le relâchement sphinctérien
-neuropaludisme : souffrance sur fond de fièvre d’allure vespéraleintermittentecédant à
la quinine
-méningite : signe méningé
-tétanos
-déficience en Mg et Ca
-endocrine signe de FOSHVOSTER , signe de TROUSSEAU

PEC pendant la crise

1° geste : garder libre la voie aérienne en posant une canule de Mayor ou un
mors en bois ou autre objet pouvant empêcher la morsure de la
langue et bascule en arrière
2° geste : couper les contractions car chaque secousse constitue un coup
cérébrale qui conduit à l’œdèmecérébrale ainsi donner au moins 20
mg de diazépam
3° geste : antihypertenseur (à hier perfusion de CATAPRESSAN®)
Au CUK si l’état de la mère prime, ALDALAT®en sublingual
Pour séparerles crises on donne le PHENOBARBITALE
Placez une perfusion de sérum glucose (10%) ainsi qu’une sonde urinaire (il sert d’entre de
liquide dans le lit vasculaire)
Apres stabilisation de l’état maternel (généralement conseil dans les 2 heures qui suivent la
crise) envisager la césarienne car l’accouchement est le meilleur ttt.
 [33]

II.12. CAT devant une grossesse avec fond utérin important ?

R/ Pour une grossesse à terme ≥ à 36 cm
33 – 36 cm : FU relativement important
30 – 32 cm : FU normale

Les possibilités diagnostiques sont :

 Grossesse multiple
 Grossesse avec macrosomie fœtale
 Grossesse sur utérus myomateux
 Grossesse plus poly hydramnios
 Grossesse associé au kyste ovarien
 Grossesse chez femme obese
 Grossesse avec fœtus en siège debout

Grossesse multiple

PEC : cfr.supra

Grossesse avec macrosomie fœtale

R/ il faut absolument estimer le poids fœtal si poids fœtal ≥ à 4250 gr → voie haute

Q /Plus grand complication ?

R/C’est la dystocie des épaules

Si poids fœtal < à 4250 gr → il y a possibilité de la voir basse

Ainsi apprécier du côté maternel
-le bassin

Fœtal
-la présentation : si siège et transversale → césarienne

Q/ ∆∆ entre épreuve de travail et d’engagement ?

R/Pour l’épreuve de travail il faut :
 Un bassin limite
 Fœtus de volume normal
 La présentation régulière (céphalique de sommet)
Pour l’épreuve d’engagement il faut :
 Un bassin normal
 Un gros fœtus (macrosomie)
 Une présentation régulière de sommet
Type des présentationscéphalique
 Sommet : comme repère, la petite fontanelle
 Bregma : comme repère, la grande fontanelle
 Front : comme repère, le nez
 [34]

 Face : comme repère, le menton

Type des présentations de siège

Pour l’estimation pondérale soit recourir à l’échographie soit à la clinique :

Méthode clinique de JONKSON :
(hauteur utérine – 11) × 155= g pour leprimipare
(hauteur utérine – 12) × 155= g pour le multipare
Condition : -pas de RPM : qui ↓ la hauteur utérine
-pas de panicule adipeuse

Grossesse plus utérus myomateux

Au cours de la grossesse le myome peut → à l’avortement ou déformation ex : pied bot
Pendant le travail d’accouchement → une dystocie dynamique en empêchant la propagation
des ondes contractile→ obstacleprævia
Le myome peut entrainer une atonie utérine (mêmemécanisme que la dystocie dynamique)

CAT : si possibilité d’accouchement par voie basse

Prévoir la perfusion d’ocytocine pour correction de la dystocie
Apres la délivrance, garder la perfusion et mieux renforcer avec
l’ocytocine 20 – 40 UI, adjoindre le cytotec
en cas de myome prævia → voie haute (particularité est que le
blanc dit toucher au myome autour de la césarienne si petit
mais au CUK : on touche sauf si myome sous séreux pédiculé
ou petit myome sur la tranche d’hystérotomie)

Grossesse plus polyhydramnios

 Risque de dystocie dynamique

 Elément de différence avec la macrosomie fœtale (BCF sont lointain signe de flot + or
macrosomie le fœtus est plein dans l’utérus, Signe de glaçon (au TV ; refoulez le fœtus
avec les doigts et il va remonter et venir percuter tes doigts)

CAT : -cherché absolument à accéder aux membranes et à ponctionner (le volume diminue
et on se donne une heure)
si contraction, bon
si pas de contraction, placez le Théobald
-après la délivrance comme tableau de dystocie, laissez couler et mieux ajouter
l’ocytocine

NB : La genèse ou l’étiologie est à lire

 [35]

Grossesse chez femme obèse

NB : l’obésité est accompagnée de panicule adipeuse
Si associé à une macrosomie → césarienne
Si pas de macrosomie confer supra

Grossesse plus kyste ovarien

Si pas des complications des kyste au cour de la grossesse (torsion, rupture, hémorragie
intra kystique, compression d’organe voisin) laisser évoluer la grossesse et faire
l’évaluation à terme.
A terme : si kyste non prævia, possibilité d’un accouchement par
voie basse et s’occuper du kyste après l’accouchement
si kyste prævia → césarienne +kystectomie
si complication au cour de la grossesse, on fait la
kystectomie sous tocolyse

Grossesse avec fœtus en siège debout

C’est le genou qui augmente le fond utérin
Schéma

Voir l’accouchement de siège

II.13.PERTE DES EAUX

PII de 28 ans porteuse d’une grossesse de 38 semaines, vous consulte pour perte des eaux
CAT ?
S/ Perte des eaux depuis combien des temps car si c’est RPM, au bout de 24 heures le travail
est censé se déclencher
ATCD/
 Cause mécanique : traumatisme ex : si coït avec quelqu'un qui pèse plus que vous
 béance cervicale : les membranes expose deviennent fragile
 notion de grossesse multiple
 notion des grossesses cerclées. Les microbes se filtre dans le file de cerclage ainsi il faut
des ovules vaginaux pour désinfecter le milieu

CA/ recherche de la notion de fièvre ou pas

O/
 Etat général
 Etat des conjonctifs
 HU ↓ par rapport à l’âge de la grossesse
 Présentation
 BCF
 Etat utérine (présence ou non des contractions)
 Revoir les 4 manœuvres de Léopold
 Vulve et face interne des cuisses : souille ou non des liquides
 [36]

 Au speculum : pratiquer le Tarnier (avec le bord cubital de la main, le speculum étant en

place, refouler la présentation au niveau de la symphyse pubienneet voir si il y a
écoulement de liquide à travers lecol =Tarnier +)
Si Tarnier +, faire le FERN-TEST (mot allemand c.à.d. feuille de fougère) il y aura cristallisation
en feuille de fouger à cause des ions Na

Q/Donne l’autre situation de la femme ou on a la feuille de fougère ?

R/Au cours de Test coïtal ou deHurner

Si Tarnier : -soit fissuration haute

-les urines
-leucorrhée fluide
-Rupture d’une poche amnios choriale
 Recommander le port de garniture vulvaire stérile
 Restriction de TV
 Prise d’ATB de couverture, la moléculerecommandée est l’érythromycine
 si possibilité de voie basse et terrain noninfectieux,attendre 24 heure par rapport à la
RPM. Et espéré le déclenchement des contractions Utérine
 Si terrain infectieux, induire le travail

CAS grossesse de 33 semaines avec RPM CAT ?

R/ L’idéal est de gagner quelques semaines comment ?
 En assurant les mesures habituelles telles que l’observation
 Port de garniture stérile
 Couverture ATB et antispasmodique
 Restriction des TV
 La surveillance maternofoetale tant clinique que para clinique

Côté Maternel
 Présence de fièvre ou pas
 L’état utérin
 Aspect de liquide amniotique (doit rester clair)

Para clinique
Bilan infectieux surtout inflammatoire
Ex : fièvre et liquide qui change de coloration

Côté fœtal
BCF120 à 160 btm

Si ces éléments sont perturber, interrompre la grossesse

Envisager et assurer la maturation pulmonaire avec le corticoïde
 [37]

Différent types d’intervention à pratiquer au niveau de sein et leurs indications

On peut pratiquer
 Simple incision : si abcès
 Incision drainage :si abcès
 Biopsie ex : suspicion de néo de sein
 Tumorectomie :si tumeur bénigne de sein telque fibroadénome de sein
 Quandrantectomie ; si néo du sein in loco (diamètre < à 2 cm)
 Mastectomie : soit selon PATEY (c’est l’ablation du sein en conservant le muscle grand
pectoral) soit selon HALSTED (c’est l’ablation du sein en prenant le muscle grand
pectoral)

∆∆ d’écoulement mammaire

 Galactorrhée (soit du pus soit du lait)

 Liquide sanguinolent :soit néo du sein, soit traumatisme, soit mastite carcinomateuse

Q/Prof YANGA : Différence entre pus et lait ?

R/Clinique :le test au coton ou à l’ouate, le lait pénètre or le pus ne pénètre pas
Microscopique : -lait pas de présence des GB, mais présence des corpuscules de Donné
-pus présence des leucocytes et pas de corpuscule de Donné

Possibilité thérapeutique si néo du sein

On peut pratiquer la chirurgie, radio et chimiothérapie et hormonothérapie
Schéma CUK de chimiothérapie est le CMF
C : Endoxan
M : Metrotexate
F :5-fluorouracyl

TAMOXIFENE ou NOLVADEX : c’est un Antioestrogene

Q/Différence entre masse bénigne et maligne ?

BENIGNE MALIGNE
Aspect : peau est normale Aspect : peau infiltré
Palpation : circonscrite, mobile au 2 plans, Palpation : surface irrégulière, adhérent au
non sensible au début, non accompagné deux plans, avec adénopathies non sensible
d’adénopathies et d’écoulement au début et sensible si avancé
 [38]

II.14.Casi incompatibilité rhésus au cours de la grossesse

Conditions : Mari Rh+ et Femme Rh–

Circonstances d’iso immunisation

 Lors d’avortement
 Transfusion d’un sang Rh+
 Accouchement
 Toute circonstance mettant en contact le sang fœtal avec le sang maternel

Déroulement

Lors du 1ière contact, la mère développe les anticorps anti Rh+

Lors de contact ultérieur, ces anticorps passent chez le fœtus→ hydrops fœtale (hémolyse,
anémie, anasarque foetoplacentaire)

Gestion de cas

Pendant la grossesse :
Chez la mère, faire le coombs indirect
Selon les CUK, il ya 4 tests
1ière dès le contact avec la femme au 1ière trimestre et les 3 autres au 3ième trimestre séparé
de 4 semaines
28 – 32 – 36 – 40

Chez l’enfant, la bilirubinémie (dosage de la bilirubine dans le liquide amniotique)

N.B. : pas de prélèvement dans le liquide amniotique avec 36 semaines car risque de fragilisé
les membranes. A l’accouchement chez le nouveau-né faire :

4 examens :
 Coombs direct
 Bilirubine
 Hg
 Groupe sanguin de l’enfant si rhésus+ c’est un enfant à haut risque donc à surveillerchez
la mère en déans les 72 heures qui suivent l’accouchement, il est conseille d’administre
de réseau gamma (immunoglobuline de anti D) administre si coombs indirect est négatif
(avant le seuil d’immunisation on pense qu’il est immunisé > à 72 h) dose normalement
en fonction du test de CLAIER

Principe : il détermine le nombre d’hématies fœtales parasites

En RDC au pifomètre ou aveuglette : 300 microgramme

 [39]

II.15.INFERTILITE DU COUPLE

Se dit pour tout couple qui au bout de 18 à 24 mois de cohabitation régulière, sans
utilisation des méthodes contraceptives avec rapport sexuel complet n’arrivent pas à
concevoir :

Q/Différence entre infertilité et infécondité ?

R/ -infécondité : impossibilité à procréer
-infertilité : incapacité à mène la grossesse jusqu’à terme

PEC : 3 temps
1ière temps : anamnèse
2ième temps : examen physique
3ième temps : le bilan

a) FEMME

1er temps : anamnèse

Avez-vous des sœurs et ont-elles d’enfants
Marier depuis combien des temps, âge du mari, sa profession notion d’alcool et tabac (agit
sur l’ovogenèse ou spermatogenèse), nombre de rapport sexuel (3 – 4/ semaines),
monogamie ou polygamie et enfant fors mariage ou pas
Notion de tuberculose surtout urogénitale car détruit l’endomètre
Notion de diabète (T3, T4, TSH peuvent interfère)
Notion de chirurgie gynécologique myomectomie, hystérectomie)

O/ Le morphotype et caractère sexuel secondaire

L’examen de sein
Disposition de la villosité (triangulaire de base >)
Etat des organes génitaux trophiques
Vulve infantile glabre
Speculum : présence d’un diaphragme transversale complet
TV : utérus petit

Apres l’anamnèse et l’examen physique, 3 possibilitéss’offre devant vous (Prof Yanga)

Soit la stérilité est définitiveEx : cause congénitale : syndrome de Rokitanski

Cause acquise : hystérectomie

Soit la cause est connuEx : myome utérine CAT T3de la cause

Soit aucune cause n’apparait d’emblée : démarrer les investigations
1èreélimineztoutes causes infectieuses et tout problème organique sur le plan gynécologique.
Bon bilan inflammatoire Bon d’écho pour statu gynécologique
ème
2 CTB (courbe de température basale) indication plus caractéristique ou observation de la
glairesi les 2 sont normales
3ième regarde les voies : hystérosalpingographie si normale
 [40]

Si normale faire intervenir le marie par le test post coïtale de Hunter

Si non concluant : faire intervenir physiquement le mari
Anamnèse
Examen physique (suit tableau de gynécomastie, stéatopygie, présence des testicules ou
paquet variqueux) plus le spermogramme

Spermogramme : connaitre
 odeur
 pH
 viscosité
 nombre

Chez la femme : biopsie de Novak (22ème et 23èmejour)

1ière phase : endomètre prolifératif
2ième phase : endomètre sécrétoire

Demande si la CTB : monophasique

Quant demande le FSH et LH
Si le Novak donne des cellules prolifératives
Si azoospermie de type sécrétoire : biopsie testiculaire