02 Traitement Chirurgical Des Tumeurs Malignes Du Genou

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Traitement chirurgical des tumeurs malignes du genou Fmur distal et tibia proximal
Frantz Langlais : Professeur des Universits, chef du service de chirurgie orthopdique et
rparatrice (SCOR)
Henri Thomazeau : Praticien hospitalier CHU de Rennes, 35200 Rennes France 44-093 (1993)
1993 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs. EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.
Plan
Introduction Reconstruction du fmur distal par prothse Reconstruction du tibia proximal par prothse totale de genou Arthrodses du genou aprs rsection de tumeur primitive fmorale ou tibiale Conclusion
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Introduction
C'est au niveau du fmur distal et du tibia proximal que les tumeurs primitives des os sont les plus frquentes. Les orientations thrapeutiques sont trs voisines pour ces 2 localisations car on y fait appel soit des prothses totales de genou contraintes, soit des arthrodses. Les arthrodses sont proposes lorsque l'extension tumorale ncessite une excision complte de l'appareil extenseur, empchant la mobilit active d'une prothse. Cette orientation est d'autant plus volontiers propose qu'on se trouve en prsence d'un sujet jeune et actif. En effet, l'arthrodse est compatible avec une activit intense, sans risque de dtrioration ultrieure. Les prothses totales de genou sont proposes lorsqu'on peut conserver un appareil extenseur efficace, et en particulier s'il y a une demande expresse de conservation de la mobilit, mme au prix d'une longvit moins grande de la reconstruction, comme le demandent souvent les femmes jeunes. En fait, une excision complte de l'appareil extenseur distal n'est pas incompatible avec l'utilisation d'une prothse puisque des transferts musculaires peuvent tre raliss pour reconstruire l'appareil extenseur. On peut aussi utiliser une prothse avec une orthse externe dont le verrouillage en extension assure une stabilit suffisante la marche, mais qui permet, en la dverrouillant, d'avoir une position assise genoux flchis. Nous tudierons successivement 3 types de reconstruction aprs exrses curatives de tumeurs primitives : reconstruction du fmur distal par prothse contrainte, puis reconstruction du tibia proximal par prothse et enfin arthrodses par allogreffes, qu'elles soient proposes pour une lsion fmorale ou tibiale.
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Reconstruction du fmur distal par prothse
Principes
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Principes
Exrse (fig. 1)
La possibilit d'une chirurgie conservatrice au niveau du genou est lie l'absence d'envahissement du pdicule vasculonerveux. La voie d'abord doit donc en priorit permettre un contrle du pdicule (artre fmorale profonde, bifurcation du nerf ischiatique), ce qui explique le choix prfrentiel d'une voie antro-interne qui permet la fois la dissection pdiculaire et la conservation partielle de l'appareil extenseur. Quant la rsection elle doit tre large, respectant les critres dj voqus (respect d'une couche de muscle sain en priphrie de la tumeur, rsection osseuse 3 cm au moins de l'envahissement mdullaire). Si on considre une tumeur primitive mtaphysaire interne avec extension au quadriceps, celle-ci ncessitera bien souvent une rsection fmorale de 20 cm. L'excision emportera toute l'extrmit infrieure du fmur, protge d'une paisseur de tissus musculaires sains de 2 3 cm. Restent donc solidaires de l'os : le muscle vastus intermedius (crural) et articularis genus (souscrural), le cul-de-sac sous-quadricipital, la portion juxta-osseuse des muscles vastus medialis et vastus lateralis (avec une exrse variable selon la direction de l'extension de la tumeur), les septums intermusculaires mdial et latral sur lesquels s'attachent les muscles, en arrire : la portion juxta-osseuse du biceps femoris brevis (court biceps), des adducteurs, des gastrocnemius (jumeaux). Ne sont donc pas rsqus : le rectus femoris (droit antrieur), la partie suprieure des vastus medialis et lateralis, le biceps femoris longus (long biceps), les autres ischiojambiers, notamment les muscles de la pes anserinus (patte-d'oie). Les temps opratoires sont d'abord interne (avec contrle vasculonerveux), externe (avec contrle de l'appareil extenseur), puis suprieur avec section de la diaphyse, enfin postrieur, en relevant celleci ; l'opration se termine par la dsarticulation fmorotibiale.
Reconstruction
La disparition des haubans ligamentaires et la rduction des haubans musculaires ncessite l'utilisation d'une prothse fmorale trs contrainte, et donc tiges centromdullaires diaphysaires. Nous utilisons des prothses cimentes, bnficiant de tiges volumineuses d'un diamtre tel qu'il remplit la cavit mdullaire de la diaphyse au niveau de la rsection. Ces prothses cimentes, s'appuyant sur l'endoste diaphysaire aprs alsage, ne prsentent pas de descellement mme au bout d'une dcennie, malgr les contraintes importantes (notamment en rotation) auxquelles elles sont soumises. Par contre, l'articulation est soumise des contraintes majeures, qui entranent des fluages et des usures des pices en polythylne intermdiaires, quel que soit le modle de prothse. L'utilisation de prothses rotatoires diminue peut-tre les contraintes sur les surfaces articulaires, mais s'accompagne parfois d'une instabilit rotulienne lorsque l'excision quadricipitale a t importante, par difficult de contrle actif de la rotation. On utilise habituellement une prothse fmoropatellaire qui apporte une meilleure indolence que le resurfaage : celui-ci n'est propos que lorsque l'exrse tumorale laisse une rotule fine, qui risquerait de se fracturer au niveau de l'insertion prothtique. Il ne nous semble pas y avoir d'indication de prothse composite de premire intention au niveau du genou chez l'adulte. En effet, le manchonnage de la prothse s'accompagne d'une adhrence du quadriceps la greffe, qui limite la mobilit active du genou, et peut mme entraner quelques complications. Nous rservons donc ces prothses composites au traitement des descellements qui surviennent aprs rsection de plus de la moiti du fmur chez l'enfant en croissance.
Types de prothse
La longvit des prothses, satisfaisante au niveau de leur scellement diaphysaire, est hypothque par l'usure des pices articulaires, et aucun modle de prothse n'est totalement satisfaisant. Nous prsenterons ici la prothse Guepar qui a t utilise depuis 20 ans pour les reconstructions aprs exrse de tumeur bnigne, et depuis 10 ans pour les reconstructions aprs exrse de tumeur maligne. La prothse de reconstruction fmorale (fig. 2) se caractrise par : - une pice tibiale longue et volumineuse (type Guepar II) prenant un appui diaphysaire, et munie d'un aileron piphysaire ; - une charnire situe trs en arrire, ce qui non seulement permet une flexion 110 sans butoir, mais surtout donne un grand bras de levier l'appareil extenseur, prcieux lorsque le quadriceps a t amput d'une large partie de son potentiel musculaire ; les paliers en polythylne utiliss sur les th th ti i l d li t lli i d t i t
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prothses pour arthrose sont ici remplacs par des paliers mtalliques, en raison des contraintes que subissent ces prothses du fait des excisions des haubans tendineux et musculaires ; - une pice fmorale formant avec le tibia un valgus de 5 ; il y a donc des prothses droite et gauche. Cette pice fmorale comporte 3 portions : - la partie articulaire prsente une trochle profonde, symtrique, articulaire avec la prothse patellaire ; - la pice diaphysaire correspond des rsections de 10 25 cm ; - la tige centromdullaire comporte une partie distale cylindrique ajuste la cavit mdullaire alse : son diamtre habituel est de 14 mm mais des tiges de 16 mm existent pour des rsections distales (en dbut de tromblon mtaphysaire), ou chez des sujets gs (aux cavits mdullaires plus larges). Fait suite cette portion cylindrique une zone cannele, dont le scellement au mthacrylate permet notamment la rsistance aux contraintes de rotation.
Temps d'exrse
Installation
L'opr est en dcubitus dorsal sur table ordinaire, les pieds proches du bout de la table, le bassin stabilis par 2 cales, qui le maintiendront quand on fera tourner la table vers la droite ou la gauche. L'oprateur se place distalement du ct sain, le 1er aide est situ plus proximalement du mme ct, le 2e aide en face. L'intervention est le plus souvent conduite sous garrot pneumatique : le membre est vid de son sang par surlvation pendant 5 min, sans effectuer aucune compression au niveau de la tumeur ou au-dessous d'elle.
Incision (fig. 3)
C'est une longue voie parapatellaire interne quasi rectiligne, passant au bord interne de la rotule, montant au bord antro-interne de la cuisse sur 20 25 cm, descendant verticalement vers le bord interne de la tubrosit tibiale jusqu' 3 cm au-dessous de son bord infrieur. Si un geste vasculaire se rvlait ncessaire, l'incision pourrait tre prolonge d'une dizaine de centimtres au-dessous de l'interligne articulaire. En regard de la voie d'abord de la biopsie, l'incision est en quartier d'orange, la circonscrivant 10-15 mm, et traversant peau, tissu cellulaire sous-cutan et fascia femoris (aponvrose superficielle de la cuisse) sans aucun dcollement (les carteurs griffes sont proscrits). Toute la voie d'abord de la biopsie est donc retire en bloc avec le vastus medialis et l'os. En haut, on sectionne le fascia femoris assez mince et on passe entre sa face profonde et le quadriceps pour arriver la jonction entre le vastus medialis et le rectus femoris. Cette lame tendineuse de 5 10 mm de large, verticale, est incise au bistouri selon son axe longitudinal, du bord suprieur de la rotule jusqu' 20 cm au-dessus. En profondeur apparat le muscle vastus medialis qu'il ne faut pas inciser car ce muscle protge la tumeur et sera excis en monobloc avec elle. En bas, on incise verticalement l'aileron rotulien quelques millimtres du bord interne de la rotule, le ligament adipeux, le surtout fibreux la face antrieure du tibia (expansion des vastes). L'articulation est ouverte (dans le cas propos ici elle est macroscopiquement indemne). Des champs de bordure peuvent tre fixs aux berges aponvrotiques de l'incision.
Temps externe (fig. 4)

Il s'effectue en basculant le malade vers le ct sain. La jambe est presque en extension et en rotation interne (fig. 4 A). Il peut tre utile, une fois libre la rotule, de la retourner pour favoriser l'abord externe. L'excision emporte avec l'os le cul-de-sac sous-quadricipital (avec les muscles articularis genus et vastus inter-medius), ainsi que la partie juxta-osseuse des 15 cm distaux du vastus lateralis. On repre donc, en partant de la partie proximale de l'incision, l'espace entre le vastus intermedius et le rectus femoris. Le tendon du vastus intermedius est dtach au bord suprieur de la rotule, le dcollement conduit alors au vastus lateralis. Seule est excise sa partie proche de l'os, avec la cloison intermusculaire sur laquelle il prend origine, et la face postrieure de laquelle s'insre galement le biceps femoris brevis (il est enlev en bloc avec la tumeur, aprs avoir t galement dissqu par voie postrieure). Les fibres hautes du vastus lateralis prenant insertion au-dessus de la tumeur, et qui sont les plus antrieures de l'expansion directe, sont donc respectes (fig. 4 B). On discise le vastus lateralis partir de sa face profonde, en commenant au niveau
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(fig. 4 B). On discise le vastus lateralis partir de sa face profonde, en commenant au niveau approximatif de section osseuse et en laissant donc insre sur l'os et sur la cloison une couche musculaire d'environ 2 cm. A la face superficielle du muscle apparat, nacre, la cloison intermusculaire qui se continue avec le fascia lata. Ils sont inciss, l'hmostase de quelques perforantes tant faite par ligature. Ainsi, la partie haute de l'incision on arrive dans la loge postrieure, tandis qu' la partie basse on tombe sur l'insertion du court biceps sur le septum intermusculaire latral. En bas, l'incision se prolonge jusqu' la rotule, tandis qu'on fait l'hmostase de l'artre genus superolateralis (articulaire suproexterne).
Temps interne (fig. 5)

L'opr est maintenant bascul vers le ct atteint et le membre infrieur est flchi et en rotation externe (fig. 5 A). Dans le cas prsent, la totalit du vastus medialis, au-dessous de la section osseuse, est excise avec la tumeur. On le dcolle du fascia femoralis puis on incise en haut le septum intermuscularis medialis 2-3 cm de l'os. On aborde ainsi le canal fmoral o cheminent l'artre et la veine fmorales (superficielles). A la partie basse, on sectionne l'aponvrose de Hunter dans sa portion antrieure : les vaisseaux fmoraux reposent sur la nappe musculaire des adducteurs, souvent amarrs de court la tumeur par ses pdicules nourriciers (fig. 5 B). Ces pdicules sont isols et ligaturs ou clipps progressivement de haut en bas. Au bord suprieur du condyle interne, le faisceau infrieur de l'adductor magnus (grand adducteur), berge interne de l'anneau de l'adducteur, est sectionn. On peut alors mieux rcliner vers l'arrire le paquet vasculonerveux surtout si on flchit le genou angle droit, cuisse en forte abduction-rotation externe, mallole externe reposant sur la jambe oppose. On voit alors se tendre les branches collatrales de l'artre poplite, qui l'amarrent la face postrieure de l'articulation. Elles sont progressivement ligatures, librant totalement le paquet vasculaire qui s'loigne de la rgion intercondylienne. Satellite du paquet vasculaire au-dessous du bord infrieur du faisceau moyen de l'adductor magnus, le nerf sciatique chemine dans une coule cellulograisseuse : on le rcline vers le bas avec cette coule. On repre la naissance du pronier commun (sciatique poplit externe) qui part en dehors, on le spare du bord postro-interne du biceps femoris brevis et on le dissque jusqu' l'interligne articulaire. La totalit du pdicule vasculonerveux, dont la libert avait t vrifie par le scanner propratoire, est ainsi dgage (fig. 5 C). Il est parfois ncessaire d'avoir un abord plus complet sur l'axe vasculaire et notamment sur la partie haute de l'artre et de la veine poplites : l'incision cutane est prolonge vers le bas, puis on spare le tibia du surtout capsulotendineux de sa face postro-interne, ralisant une valve postrieure comprenant les tendons de la pes anserinus et les insertions tibiales de la capsule et du ligament collatral mdial (latral interne). On aborde ainsi le bord latral du gastrocnmien mdial (jumeau interne) : on en dissque la face antrieure profonde, au contact de la coque condylienne, et la face postrieure ; puis on sectionne le muscle l'horizontale de l'interligne. Il est alors rclin vers l'arrire permettant l'accs l'axe vasculaire dans la gouttire gastrocnmien mdial/gastrocnmien latral. Une dissection des vaisseaux l'intrieur mme de leur gaine, voire une rsection avec greffe, devient alors possible.
Section diaphysaire et temps postrieur (fig. 6)

Les temps prcdents ont donc permis : l'isolement des pdicules vasculonerveux, les dissections antrieure, externe et interne. Le segment rsquer reste solidaris par les ligaments du genou (ainsi que les gastrocnmiens et le poplit), le plan des adducteurs (et leur arcade vasculaire) et le biceps femoris brevis. On dtermine avec prcision le niveau de section diaphysaire en utilisant comme repre le bord infrieur des condyles fmoraux. Le muscle vastus medialis est sectionn au bistouri lectrique, rugin de part et d'autre sur 1 cm, notamment au niveau de la ligne pre ; on marque le niveau de section diaphysaire, puis le fmur est coup la scie oscillante. Son extrmit distale est alors saisie dans un davier rducteur qui la soulve progressivement amenant le genou en extension. On voit alors se tendre les insertions musculaires sur la ligne pre : la nappe musculaire des adducteurs est sectionne en haut 1 ou 2 cm de l'os, puis plus bas 2 ou 3 cm des limites de la tumeur (fig. 6 A). On ligature progressivement les rameaux vasculaires issus des perforantes de l'artre fmorale profonde. En avant du nerf pronier commun se trouve le biceps femoris brevis : on conserve son insertion sur le septum intermusculaire latral et le fmur, et on le spare du biceps femoris longus. Le fmur distal ne tient plus au tibia que par les gastrocnmiens, le poplit (qu'on sectionne en arrire au plan de l'interligne articulaire) et la capsule. On coupe les ligaments croiss, les ligaments latraux internes, puis externes (fig. 6 B). La pice opratoire rsque est radiographie et envoye l'anatomopathologie, ainsi que des prlvements des parties molles aux limites de l'excision (moelle proximale, graisse poplite, li t i )
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ligaments croiss). Toute l'intervention a t mene en protgeant les masses musculaires par des champs imbibs de srum chaud. On met en place un pansement compressif, on lche le garrot puis on vrifie l'hmostase.
Temps de reconstruction
Il est habituellement possible de raliser ce second temps sans garrot, encore qu'il puisse tre prfrable de le gonfler nouveau pour l'asschement diaphysaire avant scellement.
Prparation tibiale (fig. 7)

La jambe est maintenue verticale par l'aide. On dgage au bistouri 1 2 cm proximaux de l'piphyse tibiale, puis on rgularise la surface suprieure la scie oscillante selon une coupe perpendiculaire au ft, tant dans le plan frontal que sagittal, et n'enlevant que le cartilage, au niveau de la concavit du plateau interne. La rsection par rapport la surface des plateaux tibiaux est de 5 mm. La cavit mdullaire est prpare la rpe Guepar II qui pntre bien le spongieux (fig. 7 A). Parfois l'troitesse de la cavit diaphysaire ncessite un alsage : dans ce cas, le passage de l'alsoir de 11 mm sur 20 cm et de celui de 13 mm sur 10 cm permet le passage de la rpe. La direction de la diaphyse centre habituellement la rpe, ne laissant que la possibilit de rglage en rotation : le milieu de la platine doit se trouver environ 1 cm en dedans du centre de la tubrosit tibiale (la distance tubrosit-gorge de la trochle est donc plus faible qu'anatomiquement). On vrifie galement (fig. 7 B) l'axe du pied qui, maintenu perpendiculairement avec le tibia, doit tre en rotation externe d'une dizaine de degrs (le repre tant le bord interne du 1er mtacarpien).
Prparations fmorale et rotulienne - Essais

On prpare alors l'extrmit suprieure, manipule par un davier rducteur (fig. 8). On y passe les alsoirs souples jusqu' 14 mm. La prothse est essaye : elle doit rentrer frottement dur ; il peut tre ncessaire de poursuivre l'alsage jusqu' 15, voire 16 mm. On vrifie le positionnement en rotation : le davier qui marque l'axe sagittal du fmur est dans le prolongement de la ligne pre ; les rotations de hanche sont symtriques, ou prdominance externe (sans dpasser en rapport 2/1 pour les rotations externe et interne). On fait alors un essai global (prothse fmorale dfinitive, prothse tibiale et paliers en polythylne d'essais, axe dfinitif), car il est essentiel de vrifier la stabilit fmoropatellaire en fonction du positionnement de la pice tibiale. En flexion jusqu' 90 la rotule ne doit pas avoir tendance se luxer, malgr l'absence de suture des parties molles internes : celles-ci n'auront en effet, du fait des excisions, qu'un rle de couverture, mais pas de rle dynamique. S'il y a tendance la subluxation externe, il faudra rduire la distance entre les centres de la platine tibiale et de la tubrosit antrieure. On vrifie l'absence de tension des pdicules vasculonerveux en extension complte. La position optimale tant trouve, on enlve l'axe prothtique, on marque la direction des ailerons tibiaux travers les trous de la platine, puis on prpare leur emplacement aux ciseaux larges (fig. 7 C). Les 2 cavits mdullaires rinces, aspires, sont tamponnes par 2 mches prostate. On prpare alors la prothse rotulienne. Celle-ci est utilise de principe, sauf si la rotule mesure moins d'1 cm d'paisseur (car elle serait alors fragilise par le trou d'ancrage). A la scie oscillante, on rsque la crte mdiane de la face articulaire, abrasant le cartilage de toute la rotule. Au centre est creuse la fraise spciale une cavit de 12 mm de diamtre et de 8 mm de profondeur, comportant 3 minimes plots d'ancrage divergents.
Scellement
Il est habituellement ralis au ciment additionn d'antibiotiques ; 2 drains aspiratifs sont placs dans chaque diaphyse, tandis que le ciment, assez liquide, est introduit la seringue, aprs obturation diaphysaire. Il faut tre vigilant lors de ce scellement car les prothses sont trs ajustes, et les impacteurs spciaux tibial et fmoral sont indispensables. On commence par le tibia o on veille bien placer les ailerons dans les rainures prpares. On a habituellement le temps de sceller en mme temps la tige tibiale et la prothse rotulienne, qu'on maintient fermement applique pendant la polymrisation.
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Au niveau fmoral, on vrifie nouveau la position en rotation ; l'impaction se fait forte pression. Aprs durcissement du ciment et mise en place des paliers mtalliques dfinitifs, les pices prothtiques sont solidarises, genou en flexion. Puis on ralise l'introduction de l'axe mtallique, le positionnement du circlip et la vrification de l'hmostase.
Temps de fermeture (fig. 9)

Celui-ci est trs important car la qualit de la cicatrisation conditionne la reprise de la chimiothrapie et les modalits de la rducation. Le genou est maintenu flchi 45. La fermeture rapproche les plans, mais sans s'acharner vouloir les mettre au contact : s'il y a eu une rsection importante, des points trop tendus risquent de dchirer les parties molles lors de la flexion-extension et de ne plus jouer leur rle. Aprs chaque plan, on effectuera des mouvements doux en flexion 90 et en extension complte, refaisant les points qui tendent trop. Quelques points sont passs dans la lame tendineuse au niveau de la tranche de section du vastus medialis et la runissent la face profonde du rectus femoris ; on rapproche la lame tendineuse du bord interne du rectus femoris avec ce qui reste du fascia femoris et de l'aponvrose de Hunter. Au niveau de l'aileron rotulien, une suture solide peut en gnral tre ralise ; 2 drains de Redon sont placs la partie haute et basse de la prothse et un autre entre la sous-peau et la peau, sutures aux points spars. On termine par un grand pansement ouat lgrement compressif de Robert-Jones qui limite la stase veineuse au niveau de la sole plantaire et du mollet.
Soins postopratoires
Ils comportent antibiotiques, anticoagulants, mobilisation passive par arthromoteur, associe des contractions statiques du quadriceps. L'ablation des fils est faite vers le 15e jour. Au bout de 8 15 jours, on aboutit habituellement 90 de flexion passive et une extension active avec un dficit de 10 20. La marche avec appui complet, aide de 2 cannes-bquilles, est autorise partir de la 1re semaine. La rducation douce de l'extension permet au bout de 1 2 mois une marche subnormale, malgr un dficit temporaire d'extension active qui justifie le port d'une canne de scurit . La chimiothrapie et la radiothrapie peuvent tre dbutes ou reprises vers le 15e jour postopratoire.
Variantes lies l'extension tumorale

Nous avons voqu le cas habituel, o l'exrse peut tre ralise par la voie antro-interne, qui permet de mieux contrler les pdicules vasculaires. Il arrive cependant : - que la tumeur soit dveloppement externe prdominant, ncessitant le recours une voie d'abord antroexterne ; - qu'il y ait eu une atteinte tumorale articulaire, ncessitant la rsection des 2 berges articulaires, ralisant non plus une arthrotomie, mais une arthrectomie ; - que l'extension tumorale exige la rsection de la totalit de l'appareil extenseur justifiant un transfert musculaire, si l'on dsire mettre en place une prothse plutt que de raliser une arthrodse.
Exrse par voie antroexterne (fig. 10)

Cette voie d'abord peut tre choisie notamment en raison du sige prdominant de la tumeur en dehors, ou cause d'une biopsie ralise par voie externe. Les temps opratoires principaux restent les mmes. L'abord se fait par une incision du facia lata dans l'axe de ses fibres, puis la dissection au bistouri de celui-ci sur le tubercule de Gerdy, le laissant en continuit avec l'aponvrose jambire et ralisant un lambeau musculoaponvrotique charnire postrieure. Il est prudent de dissquer d'emble le nerf pronier commun
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pronier commun. Le vastus lateralis est largement excis, tandis qu'en dedans on passe dans la jonction tendineuse rectus femoris - vastus lateralis, permettant de prserver le rectus femoris. Le vastus medialis, qui comporte fort peu d'insertions sur la face interne de la diaphyse, peut tre en grande partie conserv. Le contrle des vaisseaux fmoraux est dlicat, et essentiellement ralis une fois la diaphyse sectionne et attire vers l'avant et le dehors.
Rsection fmorale avec arthrectomie (fig. 11 A et B)

Lorsque l'articulation est envahie par la tumeur avec contamination de la berge tibiale, celle-ci doit tre enleve en monobloc avec le fmur distal, en passant au-del de la zone de rsection tibiale de la capsule. Ceci ne pose aucun problme particulier sur les faces latrales et en arrire, o la section doit passer environ 1 cm au-dessous du plan articulaire. De mme en bas, le ligament adipeux sous-rotulien est laiss en monobloc avec l'articulation, tandis qu'en haut le vastus medialis reste solidaire de la tumeur et du bord suprieur de la rotule. Le temps difficile de cette arthrectomie est la dissection antrieure, si l'on veut conserver la continuit de l'appareil extenseur pour mettre en place une prothse. En effet, toute la partie profonde de la rotule, jusqu' l'insertion capsulaire, doit tre enleve en monobloc avec le fmur et le tibia, tandis que sa partie superficielle, comportant l'insertion du rectus femoris et du vastus lateralis ainsi que du ligament patellaire (tendon rotulien), doit tre laisse en continuit. Il s'agit cependant d'une solution ralisable : on ouvre l'aileron rotulien interne sans sectionner la synoviale, on clive dans le plan coronal le tendon du vastus medialis et du rectus femoris. On passe en dehors dans l'espace entre la capsule et l'expansion des vastes. Une ostotomie frontale la scie rejoint chacune de ces zones de dcollement. Elle permet de conserver le centimtre superficiel de la rotule et ses insertions de l'appareil extenseur, tandis que son centimtre profond participe l'arthrectomie. Le reste de l'intervention ne prsentera pas de caractristiques particulires, si ce n'est que l'amincissement rotulien ne permet pas toujours d'y implanter un bouton prothtique.
Rsection quadricipitale et transfert

Il arrive que l'extension tumorale, notamment en regard du cul-de-sac sous-quadricipital, ncessite l'excision du rectus femoris, du vastus medialis, de l'un des deux vastes et de la moiti de l'autre. Le potentiel musculaire n'est pas alors suffisant pour assurer une extension active. Cependant, la dissection a rsqu le biceps femoris brevis et dissqu le biceps femoris longus. Celui-ci peut tre dtach au niveau de la tte du pron et venir s'insrer au bord latral de la rotule et sa face antrieure. S'il ne reste comme muscle que la moiti du vastus lateralis, le biceps sera transfr en dedans de la prothse, et viendra s'appliquer sur le bord mdial de la rotule, ralisant une rne qui la fois permet l'extension et vite la luxation externe. Les rsultats de ces transferts restent cependant modestes, puisqu'il n'y a pas synergie entre quadriceps et ischiojambiers.
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Reconstruction du tibia proximal par prothse totale de genou
Principes
Exrse (fig. 12 A, B et C)
Elle comporte l'extrmit suprieure du tibia, recouverte des muscles qui s'y insrent : le poplit, le muscle tibial antrieur (jambier antrieur), le muscle soleus (solaire), le muscle tibial postrieur. Bien souvent, la tumeur envahit l'origine du ligament patellaire. Enfin, l'extension dans l'articulation tibiofibulaire, frquente, justifie de rsquer la berge fibulaire avec la capsule articulaire. Habituellement, le pdicule vasculonerveux tibial postrieur n'est pas envahi par la tumeur, car il est protg par les muscles de la couche profonde. De mme, il arrive souvent que le pdicule tibial antrieur, qui chemine mi-distance entre le tibia et la fibula, ne soit pas atteint. Le point le plus dlicat est reprsent par la crosse de l'artre tibiale antrieure au bord suprieur de la membrane i t tibi fib l i
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inter-tibio-fibulaire.
Reconstruction
Elle fait appel au mme type de prothse que les tumeurs fmorales distales. La prothse de rsection tibiale est faite sur mesure, assurant un remplissage diaphysaire aprs alsage. La prothse fmorale est une prothse standard appui cortical. Il parat prfrable d'effectuer un resurfaage fmoropatellaire en utilisant une prothse fmorale avec un bouclier, plutt qu'en utilisant une prothse ne recouvrant pas la trochle. La reconstruction se caractrise surtout par la ncessit de faire face 2 difficults : - assurer une fermeture des parties molles, alors qu'il a souvent fallu pratiquer une importante exrse des parties molles traverses par la biopsie, gnant la fermeture ; cette fermeture est apporte par le lambeau de gastrocnmien interne ; - reconstruire un appareil extenseur fiable car vivant : ceci est volontiers assurs par une translocation de la tte de la fibula.
Exrse
Voie d'abord (fig. 13)
La voie d'abord est antrieure, mdiane ou trs lgrement djete en dehors ; elle dbute 4 ou 5 cm au-dessus de la rotule, pour descendre 5 cm au-dessous du niveau de rsection tibiale. A la jambe, elle passe 1 cm en dehors de la crte tibiale, en circonscrivant la cicatrice de la biopsie. Au niveau de la rotule, le dcollement se fera au-dessous du fascia femoris. Au niveau de la jambe, on essaiera de respecter tout le rseau vasculaire sous-cutan par une dissection plus profonde.
Temps interne (fig. 14)

On passe la face interne du tibia, au bord superficiel des muscles de la pes anserinus, abordant le bord mdial du gastrocnmien interne. Les attaches proximales de celui-ci sont soigneusement respectes. Par contre, on dissque sa face profonde, jusqu'au hiatus qui spare le gastrocnmien interne du gastrocnmien externe et qui est marqu par des vaisseaux. Ainsi sera amorc un ventuel transfert de ce muscle. Le soleus et son arcade sont sectionns environ 1 cm du tibia (fig. 14 A). Ainsi en flchissant la jambe on peut rcliner le soleus vers l'arrire : ceci met en vidence le paquet vasculonerveux tibial postrieur, d'o naissent les vaisseaux nourriciers de la tumeur. Ceux-ci sont progressivement ligaturs. On rcline galement vers l'arrire le nerf tibial postrieur, et on dissque le nerf pronier commun jusqu' l'insertion fibulaire du biceps femoris (fig. 14 B)
Temps externe (fig. 15)

Le dcollement permet d'arriver sur la tte de la fibula (fig. 15 A). On isole le nerf pronier commun et le tendon terminal du biceps femoris, ainsi que le ligament collatral latral. Puis on suit la branche de division antrieure du nerf pronier commun qui chemine la face profonde du muscle tibial antrieur au contact de l'artre tibiale antrieure. On prolonge la dissection de ce pdicule jusqu'audessous de la zone de rsection, discisant le muscle en une partie tibiale qui sera rsque avec la tumeur, et une partie juxtafibulaire qui sera conserve et qui reste innerve. Si la reconstruction du ligament patellaire fait appel au tendon du biceps femoris, celui-ci est sectionn 5 ou 6 cm au-dessus de sa terminaison, tandis que le ligament collatral est dsinsr du fmur. On peut alors effectuer le temps le plus dlicat de la dissection qui correspond au passage de l'artre tibiale antrieure au bord suprieur du septum inter-tibio-fibulaire. Une section sagittale la scie de la tte de la fibula laisse en continuit avec le tibia sa portion juxta-articulaire. L'artre tant libre, le septum est sectionn (fig. 15 B).
Temps suprieur et infrieur (fig. 16)

On peut alors pratiquer la dsarticulation tibiofmorale. Le ligament patellaire est sectionn en zone saine, le ligament adipeux est laiss adjacent au tibia. On sectionne le ligament collatral mdial, les ligaments croiss au niveau de l'chancrure. Enfin les 2 coques sont sectionnes leur insertion suprieure. On peut alors luxer vers l'avant l'piphyse tibiale, et terminer la dissection postrieure. On l i d l ti di t l d tibi t l i i t l i L i t
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repre le niveau de la section distale du tibia et celui-ci est coup la scie. La pice est radiographie et envoye l'anatomopathologie, avec un prlvement spcifique sur les croiss et sur la moelle osseuse du segment sous-jacent.
Reconstruction
Prothse
La mise en place de la prothse ne prsente aucun caractre spcifique. Au niveau fmoral, on pratique un resurfaage a minima de l'extrmit distale du fmur, avec alsage du canal mdullaire permettant d'y implanter frottement dur la tige fmorale. La rotule est prpare pour la mise en place du bouton prothtique. Au niveau tibial, un alsage progressif est ralis de faon ce que la prothse vienne s'enfoncer frottement dur au niveau de la tranche de section proximale. Les plasties de l'appareil extenseur seront ralises en manipulant le tibia l'aide de la tige passe dans sa cavit mdullaire. Ce n'est qu'une fois que cette prparation sera effectue que l'on scellera les pices fmorale et tibiale au ciment basse viscosit aux antibiotiques, aprs obturation diaphysaire.
Rsection de l'appareil extenseur (fig. 17 A et B)

Dans de trs rares cas il est possible de conserver des parties molles non dvascularises antrieures, sur lesquelles on peut venir rinsrer le ligament patellaire, ventuellement en s'aidant d'auto- ou d'allogreffes de fascia lata. Mais ailleurs, la rsection tibiale ne permet pas cette rinsertion distale et il faut trouver un artifice, qui varie selon la longueur du tendon patellaire conserv. Le lambeau de gastrocnmien interne est presque systmatique, compte tenu de l'habituelle difficult recouvrir la prothse au niveau de l'piphyse tibiale. On complte donc la discision entre le gastrocnmien interne et externe, et on coupe transversalement le gastrocnmien interne la jonction de son tiers moyen et de son tiers infrieur, en ayant vrifi que la hauteur du gastrocnmien lui permettra de venir cravater horizontalement l'piphyse tibiale jusqu' l'aponvrose du muscle tibial antrieur conserv. Le muscle est bascul 90, son bord infrieur tant sutur avec l'aponvrose du muscle tibial antrieur. On peut parfois rinsrer le ligament patellaire la face profonde de ce gastrocnmien, en vitant la dchirure musculaire par l'utilisation de plaque plastie myocardique. Souvent, la rsistance du gastrocnmien la traction n'est pas suffisante et il risque d'y avoir un dficit d'extension active. On utilise alors comme appareil extenseur distal le tendon du biceps femoris et le ligament collatral latral dont l'insertion sur la tte de la fibula a t prserve. Cette tte de la fibula est transfre sur l'ancien site de la tubrosit tibiale par une double ostotomie diaphysaire de la fibula. Cette ostotomie est ralise par une brve discision des muscles proniers en regard du niveau de section tibiale, une seconde ostotomie est ralise mi-chemin entre la tte et cette zone. Ainsi, la fibula est totalement entoure de ses muscles qui vont lui apporter rsistance et vascularisation. Cette translocation un peu complexe ncessite bien entendu de vrifier qu'il n'y a pas de tension anormale sur le nerf pronier commun : on peut l'viter par une neurolyse complmentaire. Deux cercles mtalliques passs au niveau de la tte de la fibula passant autour de la tige de la prothse maintiennent la tte en position mdiale. De surcrot, l'aponvrose du muscle tibial antrieur est suture au lambeau de gastrocnmien interne. Les tendons du biceps femoris et du ligament collatral sont suturs en paletot sur le reliquat du ligament patellaire et au surtout de la face antrieure de la rotule. Ainsi est ralis une mdialisation de la tte de la fibula qui est mcaniquement efficace et cicatrise rapidement.
Variantes lies l'extension tumorale

Arthrectomie
La tumeur tibiale peut s'tre propage l'articulation du genou, et il faudra dans ce cas pratiquer une arthrectomie, qui correspond l'excision de toute la partie intracapsulaire de l'piphyse fmorale, avec le temps difficile d'ostotomie frontale de la rotule. Cette exrse fmorale proximale empchera de pratiquer un lambeau de gastrocnmien pdicule proximal.
Rsection complte du ligament patellaire

L'extension tumorale peut exiger un tel sacrifice. Dans ce cas, il parat plus sr de reporter la jonction des 2 parties de l'appareil extenseur en pleine rotule. On utilise alors une prothse tibiale composite
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p pp p p p , l'piphyse tibiale tant remplace par une allogreffe qui manchonne la prothse. Cette allogreffe tibiale comporte galement le ligament patellaire et la rotule. Une ostotomie est pratique en plein milieu de la rotule de l'allogreffe, suivie d'une ostosynthse avec l'hmirotule proximale du receveur
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Arthrodses du genou aprs rsection de tumeur primitive fmorale ou tibiale
Principes
La qualit des arthrodses du genou par autogreffe de type Merle d'Aubign-Juvara est bien connue. Mais cette intervention est l'origine d'une morbidit importante, notamment septique, lie au caractre extensif des prlvements osseux. L'utilisation d'allogreffes et de clous spciaux a radicalement transform l'aspect de cette opration, la facilitant, assurant un appui prcoce et une consolidation quasi systmatique. L'arthrodse se fait en utilisant une allogreffe intercalaire maintenue par un clou centromdullaire. L'utilisation de l'allogreffe vite toute dissection tendue aprs rsection. L'enclouage vite toute dvascularisation des extrmits osseuses, et assure une mise au contact des fragments lors de l'appui. Il s'agit, en effet, d'un enclouage verrouill, mais dynamique, c'est--dire possdant des trous oblongs qui permettent un tlescopage global des 2 foyers d'ostosynthse pouvant atteindre 10 mm. Ainsi, il n'y a pas de hiatus entre les fragments, mme si une rsorption osseuse survient. La stabilit rotatoire du montage est essentiellement assure par une dcoupe en marches d'escalier de l'os receveur et de l'allogreffe au niveau diaphysaire, et par un large contact des surfaces mtaphysaires au niveau de l'articulation. De surcrot, des verrouillages proximal et distal du clou peuvent viter la rotation des fragments l'un par rapport l'autre. Enfin, on utilise des clous en titane sur mesure, dous d'une trs grande rsistance en fatigue, et qui peuvent bnficier de courbure anatomique : on utilise en effet des clous fmorotibiaux bnficiant d'un valgus frontal de 5, reproduisant l'anatomie. Lorsque le clou doit tre mis en place dans un fmur intact, il bnficie de plus d'une courbure antropostrieure correspondant la courbure sagittale du fmur.
Arthrodse aprs rsection fmorale distale

Cette exrse ne prsente aucun caractre particulier, si ce n'est qu'elle est facilite par le fait que la totalit du quadriceps sera enleve en mme temps que la tumeur. Le malade sera install en dcubitus dorsal, le sacrum soulev par un coussin, de faon ce que la mise en flexion-adduction de la hanche puisse permettre d'aborder le bord suprieur du grand trochanter.
Reconstruction (fig. 18 A et B)
Elle se fait l'aide d'une allogreffe maintenue par un clou fmorotibial sur mesure. Ce clou plein est introduit aprs alsage. On commence par alser aux alsoirs souples le fmur et le tibia, partir de la zone de rsection, et sur un diamtre suprieur de 2 mm celui du clou. Il en sera de mme au niveau de la greffe, dont le spongieux mtaphysaire, immunologiquement comptent, est excis. On vrifie le coulissement du clou au niveau de ses 3 zones d'alsage. On aborde la rgion trochantrienne, par discision du gluteus maximus et medius, le clou tant rentr au niveau de la fossette digitale. On peut alors pratiquer la taille des marches d'escalier : la rsection est antrieure au niveau du fmur receveur (pour conserver la ligne pre bien vascularise), et postrieure pour l'allogreffe. Le clou est introduit par voie trochantrienne et il vient progressivement dans la cavit mdullaire des 3 fragments osseux. Le montage est inbranlable. On ralise un verrouillage proximal du clou pour viter que celui-ci ne tourne dans la diaphyse et ne transforme le valgus en flexum. Le verrouillage distal n'est effectu que si la stabilit ne parat pas parfaite. Des autogreffes sont mises en place autour de la jonction corticale : il s'agit de fragments osseux prlevs sur l'piphyse tibiale indemne. On s'efforce de recapuchonner la rgion de la jonction par le muscle quadriceps attir vers le bas par quelques fils. La fermeture est effectue avec soin. Les suites opratoires permettent un appui non limit ds le 15e jour postopratoire : celui-ci se rvle indolore en raison de la stabilit du montage. En l'absence de chimiothrapie, la consolidation est quasi systmatique. Lorsqu'une chimiothrapie a eu lieu, elle est obtenue plus de 2 fois sur 3 en 1re intention ; sinon une autogreffe, quelques mois aprs la fin du traitement adjuvant, apporte la
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; consolidation.
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Arthrodse pour tumeur du tibia proximal (fig. 19 A et B)

Les caractristiques de l'excision sont identiques ce qui a t rapport pour les prothses, et la reconstruction se fait comme au niveau du fmur. A signaler que, le fmur tant intact, il conserve sa courbure sagittale. On utilise donc un clou fmorotibial qui possde une double courbure fmorotibiale frontale correspondant au valgus anatomique, et diaphysaire fmorale sagittale. Lors de l'introduction du clou, on fait concider l'angulation fmorotibiale du clou avec la courbure sagittale de la diaphyse fmorale, puis lorsque le clou atteint le genou, on le fait tourner progressivement de 90 en continuant l'enfoncer, ce qui lui permet la fois d'pouser la forme du fmur et de reproduire le valgus fmorotibial.
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Conclusion
Les rsultats des rsections tumorales au niveau des tumeurs du tibia et du fmur sont particulirement satisfaisantes sur le plan oncologique o l'on fait passer en priorit la ncessit du caractre large de l'excision : on renoncera la conservation du membre si les pdicules vasculonerveux sont atteints. On n'hsitera pas recourir une arthrodse si la scurit impose une rsection complte de l'appareil extenseur. La morbidit des prothses de genou est essentiellement reprsente par les dtriorations des pices articulaires, ncessitant des changements de paliers en polythylne, mais le rsultat fonctionnel des prothses de reconstruction du fmur distal demeure cependant trs honorable. La reconstruction par prothse du tibia proximal reste une opration dlicate, en raison du caractre sous-cutan de l'os, ncessitant une couverture par les parties molles, et de la difficult de la ralisation d'un appareil extenseur parfaitement fonctionnel. Les nouvelles techniques d'arthrodse par allogreffe et clou apportent cette arthrodse une grande fiabilit immdiate et une excellente longvit : c'est donc une alternative qu'il faut ne pas savoir oublier, notamment chez les adolescents aux importantes exigences sportives.
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Figures
Fig. 1
Les marges de l'exrse. A. Coupe au tiers distal du fmur : on rsque en bloc avec le fmur le vastus medialis (et le trajet de la biopsie), le vastus intermedius, le biceps brevis, et la partie juxtafmorale du vastus lateralis et des adducteurs. B. Vue en perspective. AM. Adductor magnus ; BB. Biceps brevis ; BL. Biceps longus ; PA. Pes anserinus ; RF. Rectus femoris ; VI. Vastus intermedius ; VL. Vastus lateralis ; VM. Vastus medialis.
http://www.emc-consulte.com/article/21001/3imp
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Fig. 2
Prothse de reconstruction. Il s'agit d'une prothse charnire, dont les volumineuses tiges prennent un appui tendu sur l'endoste als fmoral et tibial. On utilise un ciment aux antibiotiques basse viscosit, pressuris.
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Fig. 3
Voie d'abord. La voie d'abord antro-interne est prfre : elle permet l'accs au pdicule vasculonerveux et une exrse musculaire et osseuse monobloc. L'incision cutane parapatellaire interne circonscrit le trajet de la biopsie.
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Fig. 4
Temps externe. A. Le membre infrieur tant en rotation interne, une arthrotomie parapatellaire interne permet de rcliner la rotule vers le dehors. B. On laisse en monobloc avec la tumeur : la capsule, les ligaments, le vastus intermedius, l'articularis genus, le vastus medialis et la partie juxta-osseuse du vastus lateralis.
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Fig. 5
Temps interne. A. Le membre infrieur tant en rotation externe, on dtache du fmur les adducteurs, et du tibia la pes anserinus et parfois le gastrocnemius medialis. B. On peut ainsi aborder le pdicule vasculonerveux et les 2 branches du nerf ischiatique. C. On repre le niveau de section diaphysaire et quadricipitale, en prenant comme repre distal le bord infrieur des condyles.
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Fig. 6
Section diaphysaire et temps postrieur. A. Aprs section diaphysaire, le fmur distal est tendu par rapport au tibia : ceci permet la section des adducteurs qui se tendent sa face postrieure. B. On termine par la section de la capsule (coques, ligaments, au ras de leur insertion tibiale).
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Fig. 7
Prparation tibiale. A. Aprs rsection la scie de l'os sous-chondral, la diaphyse est prpare aux alsoirs, et la mtaphyse la rpe. B. Le positionnement en rotation de la pice tibiale est essentiel pour un bon centrage fmoropatellaire. On positionne habituellement le centre de la platine de la pice tibiale en regard du bord mdial du tubercule tibial ; l'angle form par les axes du pied et du genou doit tre respect. C. Prparation des ailerons sagittaux de la prothse. Ce temps n'est effectu qu'aprs avoir vrifi, prothses tibiale et fmorale en place, que la course rotulienne est satisfaisante.
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Fig. 8
Prparation fmorale. Aprs alsage diaphysaire, on vrifie la position en rotation de la prothse, par rapport la ligne pre, et en respectant les rotations externe et interne physiologiques.
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Fig. 9
Reconstruction musculaire. On rinsre la pes anserinus, l'aileron rotulien interne et on rapproche les adducteurs du rectus femoris. Quelques points maintiennent la tranche de section des vastus intermedius et medialis.
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Fig. 10
Abord par voie antroexterne pour une tumeur dveloppement externe, ayant justifi une biopsie travers le vastus lateralis.
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Fig. 11
Arthrectomie. En cas d'extension intra-articulaire de la tumeur, il faut enlever en monobloc le fmur distal, la capsule et le tibia proximal (A). Le temps dlicat de cette intervention est l'ostotomie frontale de la patella (B) qui permet de conserver la continuit de l'appareil extenseur sans ouvrir la cavit articulaire.
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Fig. 12
Les marges d'exrse. A. Au niveau de l'piphyse tibiale, l'exrse enlve, en monobloc avec le tibia, le muscle tibial antrieur (en dedans du pdicule tibial antrieur) et le muscle tibial postrieur (en avant du pdicule tibial postrieur), ainsi que les parties juxtatibiales du flexor hallucis et du solaire. B. Coupe au tiers moyen du tibia : la dissection passe entre solaire et gastrocnmien puis entre les 2 gastrocnmiens, prparant la translation antrieure de ce muscle. C. L'exrse emmne en monobloc avec le tibia : la capsule et les ligaments, la partie distale du ligament patellaire et le ligament adipeux, le muscle poplit, la partie juxtatibiale des muscles tibiaux antrieur et postrieur, et du solaire. ED. Extensor digitorum ; PL. Pronier long ; FH. Flexor hallucis ; Sol. Solaire ; GL. Gastrocnmien latral ; TA. Tibial antrieur ; GM. Gastrocnmien mdial ; TP. Tibial postrieur ; P. Poplit.
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Fig. 13
L'exrse est parapatellaire interne en haut et distalement passe en dedans de la crte tibiale. Elle circonscrit la voie d'abord de la biopsie.
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Fig. 14
Temps interne. A. L'arthrotomie interne est limite. On sectionne la pes anserinus pour prparer l'abord du pdicule vasculonerveux ; en avant, on sectionne le ligament patellaire et en arrire le solaire. B. La flexion du genou permet d'aborder le pdicule vasculonerveux, et notamment d'isoler le nerf pronier commun et la crosse de l'artre tibiale antrieure.
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Fig. 15
Temps externe. A. La dissection se fait au-dessous des fascias crural et jambier. On commence par rechercher le nerf pronier commun en arrire du biceps. B. On va successivement : isoler le pronier commun ; neurolyser ses branches de division jusqu'au nerf tibial antrieur ; isoler le tendon du biceps femoris et le ligament collatral latral qui sont sectionns environ 6 cm au-dessus de la tte de la fibula ; ostotomiser dans un plan sagittal la tte de la fibula et la mobiliser par rapport l'piphyse tibiale ; isoler la crosse de l'artre tibiale antrieure, et disciser le muscle tibial antrieur l'aplomb du pdicule.
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Fig. 16
Temps postrieur puis distal. On repre le niveau de section distale du tibia par rapport au plan de l'articulation. On sectionne la capsule et les ligaments croiss au ras de leur insertion fmorale. On tire vers l'avant le tibia, permettant de terminer la dissection de sa face postrieure. On sectionne alors distalement le tibia. On discise le muscle pronier pour pratiquer une ostotomie de la fibula l'aplomb de la rsection tibiale.
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Fig. 17
Reconstruction de l'appareil extenseur. A. Coupe au tiers proximal du tibia : on note en dedans la translation vers l'avant du gastrocnmien mdial et en dehors la translation antrieure de la fibula : elle est maintenue par un cerclage s'appuyant autour de la tige prothtique, et par la suture des bords antrieurs des muscles gastrocnmien mdial et tibial antrieur. B. De face : on note la transposition du gastrocnmien, et la suture du ligament patellaire restant au tendon du biceps et au ligament collatral latral, dont les fibres s'insrent sur la tte de la fibula.
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Fig. 18
Reconstruction du fmur distal. A. De face, on note que le clou est verrouill proximalement, il a une angulation de 5 dans le plan frontal respectant le valgus diaphysaire fmorotibial. B. De profil, on note la marche d'escalier stabilisant en rotation les jonctions diaphysaires.
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Fig. 19
Reconstruction du tibia proximal. A, B. De profil, on note la courbure sagittale de la partie fmorale du clou, qui s'adapte la courbure de la diaphyse fmorale.
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Reconstruction du fmur distal par prothse

Temps externe (fig. 4)

Temps interne (fig. 5)

Section diaphysaire et temps postrieur (fig. 6)

Prparation tibiale (fig. 7)

Prparations fmorale et rotulienne - Essais

Temps de fermeture (fig. 9)

Variantes lies l'extension tumorale

Exrse par voie antroexterne (fig. 10)

Rsection fmorale avec arthrectomie (fig. 11 A et B)

Rsection quadricipitale et transfert

Reconstruction du tibia proximal par prothse totale de genou

Temps interne (fig. 14)

Temps externe (fig. 15)

Temps suprieur et infrieur (fig. 16)

Rsection de l'appareil extenseur (fig. 17 A et B)

Variantes lies l'extension tumorale

Rsection complte du ligament patellaire

Arthrodses du genou aprs rsection de tumeur primitive fmorale ou tibiale

Arthrodse aprs rsection fmorale distale

Arthrodse pour tumeur du tibia proximal (fig. 19 A et B)

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