EMC-Anesthésie Réanimation 1 (2004) 208–226

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Prise en charge du polytraumatisé au cours

des vingt-quatre premières heures
Resuscitation of multiple trauma patient during
the first twenty-four hours
B. Vivien (Praticien hospitalier) a, O. Langeron (Praticien hospitalier) a,
B. Riou (Professeur des Universités, praticien hospitalier,
chef de service) b,*
a
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière,
47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
b
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière,
université Pierre et Marie Curie 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉS Résumé Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent susceptible
Polytraumatisme ; d’avoir provoqué des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
Traumatismes ; La prise en charge préhospitalière vise à immobiliser le patient, effectuer une première
Scanner ; évaluation et corriger les détresses vitales. À l’arrivée à l’hôpital, il est important de
Échographie mettre en place une mesure invasive de la pression artérielle. Parmi les examens
abdominale ;
biologiques urgents, l’hémoglobinémie, l’hémostase et les gaz du sang doivent être
Radiographie
thoracique ;
rapidement obtenus. Le bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une
Critères de gravité ; radiographie de bassin et une échographie abdominale, ce qui permet de prendre les
Scores ; décisions urgentes : drainage thoracique, laparotomie d’hémostase, artériographie pour
Choc hémorragique embolisation. Ce bilan est ensuite complété par des radiographies du rachis et un scanner
cérébral puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. Une
réévaluation clinique dans le cadre du bilan tertiaire est importante pour ne pas
méconnaître certaines lésions traumatiques. Les indications de l’imagerie et de la
chirurgie doivent peser le rapport risque/bénéfice et le monitorage du patient doit
toujours être poursuivi pendant la réalisation de l’imagerie et pendant les transports,
quels qu’ils soient. L’éducation comportementale de l’équipe de traumatologie est
importante. Les polytraumatisés doivent être pris en charge dans des centres disposant de
l’ensemble du plateau technique nécessaire et rodés à cet exercice difficile.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Multiple trauma can be defined as a violent trauma that may be responsible for
Multiple trauma; multiple traumatic lesions likely to be life-threatening and/or induce definite impair-
Trauma; ment. Pre-hospital resuscitation includes immobilization, initial assessment and treat-
CT-scan; ment of respiratory and circulatory distresses. Upon arrival at the hospital, an invasive
Abdominal echography; arterial pressure catheter should be placed. Measurement of hemoglobin, haemostasis,
Chest X-ray;
and arterial blood gases are mandatory. The initial assessment includes chest X-ray,
abdominal echography, and pelvic X-ray, enabling to take the following appropriate

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (B. Riou).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcar.2004.03.002
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 209

emergency decisions: chest drainage, laparotomy, and arterial embolization. Then com-
Severity score; plete spine X-ray assessment should be carried-out as well as head CT-scan and contrast-
Hemorrhagic shock enhanced thoracic, abdominal, and pelvic CT scan. A complete clinical re-assessment is
mandatory during the tertiary survey. Indications for imaging and surgery should always
take into account the risk/benefit balance. The behavior of the trauma team should be
educated. Multiple trauma patients should be admitted in those fully equipped trauma
centers that have strong experience of such management.
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Introduction dont une au moins menace le pronostic vital. Cette

définition n’a pas d’intérêt pratique en urgence car
La traumatologie constitue un problème majeur de elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été
santé publique. L’évaluation de la gravité est un effectué. À la phase initiale, un traumatisé grave
élément important de la prise en charge initiale des est un patient dont une des lésions menace le
polytraumatisés qui détermine les moyens préhos- pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mé-
pitaliers nécessaires et surtout l’orientation vers canisme ou la violence du traumatisme laissent
une structure apte à les prendre en charge. Les penser que de telles lésions existent. Il est donc
plans d’organisation des soins actuellement en vi- très important d’inclure la notion de mécanisme et
gueur au niveau national (Schéma régional d’orga- la violence du traumatisme dans la notion de trau-
nisation sanitaire [SROS]) n’ont guère pris en matisme grave, au moins lors de la phase initiale de
compte les particularités de la prise en charge de l’évaluation. À titre d’exemple, un défenestré de
ces patients. Notamment, le plus haut niveau d’or- trois étages n’ayant apparemment qu’une fracture
ganisation d’une structure d’urgence, le Service de cheville est un polytraumatisé jusqu’à preuve du
d’accueil des urgences (SAU) ne répond pas forcé- contraire, c’est-à-dire jusqu’à la réalisation d’un
ment aux critères nécessaires pour la prise en bilan lésionnel complet et rapide.
charge des polytraumatisés les plus graves. La né- L’évaluation de la gravité peut avoir plusieurs
cessité d’un bilan lésionnel complet et rapide rend objectifs. Il peut s’agir soit de prédire la mortalité
souhaitable la prise en charge des polytraumatisés à l’aide d’un score « ad hoc », soit de réaliser un
dans des centres disposant d’un plateau technique triage des patients.42,43
complet, car celle-ci ne s’improvise pas et néces-
site une équipe particulièrement rodée et entraî- Scores de gravité
née. Certaines études ont montré que jusqu’à 30 %
des décès des patients traumatisés auraient pu être Les scores de gravité sont destinés surtout à prédire
évités par une meilleure prise en charge (Ta- la mortalité et supposent une utilisation sur une
bleau 1) .9,29 La stratégie de demande des examens population de patients plus que sur des individus. Il
complémentaires et l’organisation de l’équipe se- s’agit de définir une probabilité de survie (Ps) et
lon un plan préétabli sont au centre de cette prise donc de prédire, pour un groupe de patients, le
en charge.3,13 nombre de décès attendu et de le comparer au
nombre de décès réellement observé. Ce sont des
outils épidémiologiques permettant de comparer
Évaluation de la gravité l’efficacité de systèmes ou de structures de soins
ou des outils de recherche clinique42,43 dont l’in-
La définition classique d’un polytraumatisé est convénient est d’être calculée a posteriori.
celle d’un patient atteint de deux lésions ou plus, Actuellement, le plus utilisé et le plus perfor-
mant reste le Trauma Related Injury Severity Score
Tableau 1 Principales causes des décès évitables chez les (TRISS).5,7,10 La méthode TRISS a été la base de
polytraumatisés (52 sur 246 traumatisés consécutifs décédés, l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a
soit 21 % des décès). D’après29. inclus plus de 200 000 patients provenant de
Cause évitable Nombre (%) 150 hôpitaux nord-américains.11 Le TRISS est établi
Indication chirurgicale non posée 25 (48 %) à partir de l’âge, de la nature du traumatisme
Délai avant la chirurgie trop important 21 (40 %) (fermé versus pénétrant), du Revised Trauma Score
Erreur de réanimation 5 (10 %) (RTS) (qui comprend la pression artérielle systoli-
Lésion non diagnostiquée 4 (8 %)
que, le score de Glasgow, et la fréquence respira-
La somme est supérieure à 100 %, plusieurs causes pouvant
toire), et les lésions anatomiques évaluées par l’In-
être présentes chez le même patient.
jury Severity Score (ISS). L’ISS est basé sur un
210 B. Vivien et al.

catalogue régulièrement révisé des lésions anato- autre solution est de considérer que le médecin a
miques décrivant plus de 2 000 lésions cotées de 1 une expérience suffisante pour réaliser le triage de
(mineure) à 6 (constamment mortelle).7 manière efficace et que cette expérience est au
En routine, il est recommandé de calculer le moins aussi efficace qu’un algorithme. Toutefois,
TRISS. La réalisation de diagramme Preliminary cette assertion n’a guère été évaluée avec le sys-
Outcome Evaluation (PRE) en portant l’ISS en abs- tème français et on peut lui opposer deux sortes de
cisse et le RTS en ordonnée et un isobare de Ps de critiques. La première critique concerne l’hétéro-
50 % permet de distinguer les patients qui ont une généité des médecins et la phase d’apprentissage
survie inespérée ou au contraire un décès inat- inéluctable au cours de leur formation initiale et au
tendu. Ces calculs permettent, au sein d’un hôpi- début de leur carrière professionnelle. Il est clair
tal, un contrôle qualité interne sur les décès. Par que la formalisation des processus de triage consti-
ailleurs, pour permettre d’évaluer les résultats tue une aide non négligeable, avec notamment une
d’une structure, d’autres calculs statistiques sont quantification de la gravité qui aide à sa formula-
utilisés :7,26 le score W est la différence entre le tion dans un langage bref et accessible à tous,
pourcentage des survivants (ou des morts) prévu et comme le montre l’utilisation universelle du score
celui réellement observé, le score Z détermine si de Glasgow. La deuxième critique concerne l’ex-
cette différence est significative. Le score M ana- pertise même des médecins confrontés à la trauma-
lyse la comparabilité de la série étudiée avec celle tologie. Il semble exister un déficit de connaissan-
de la banque de données quant à la gravité. Lorsque ces assez universel quant à l’appréciation globale
le score M est supérieur à 0,88, on considère que la de la gravité.43 Ceci se manifeste dans la reconnais-
série étudiée a une gravité significativement diffé- sance très récente de la nature bimodale de la
rente de celle de la base de données. Il convient distribution de la probabilité de survie des trauma-
alors d’utiliser un score W ajusté (Ws) et un score Z tisés42 ou dans l’absence d’une connaissance dé-
ajusté (Zs) pour déterminer si le pourcentage de taillée et pragmatique entre certaines variables et
survivants (ou de morts) est différent ou non de le pronostic. Ainsi des notions simples comme la
celui de la base de données.26 relation entre la pression artérielle initiale et la
mortalité n’ont pas été suffisamment diffusées.
Triage
À l’occasion du Congrès des SAMU de Vittel, un
algorithme d’évaluation de la gravité et de triage
Le deuxième objectif est le triage des patients,
préhospitalier a été proposé.43 Ces critères
triage préhospitalier pour évaluer la nécessité de
(Tableau 2) ont l’intérêt d’avoir été adaptés à
recourir à une ambulance de réanimation (SMUR)
l’existence d’une réanimation préhospitalière. Il
ou d’orienter le patient vers un plateau technique
est souhaitable que les médecins hospitaliers et
lourd, mais aussi triage hospitalier pour évaluer la
nécessité de recourir à une équipe spécialisée ou à préhospitaliers utilisent désormais ce langage com-
la Salle d’accueil des urgences vitales (SAUV).14 Les mun pour définir ce qui doit être considéré par tous
scores comme le RTS ont été validés dans ce do- comme un traumatisme grave.
maine, notamment en Amérique du Nord, car ils
permettent de décider sur le terrain si le blessé Règles simples
doit aller de première intention dans un centre de
traumatologie. Malgré leur apparente efficacité,
les scores de triage ne sont pas sans faille. Ainsi, on Les caractéristiques principales du traumatisé
peut constater que le mécanisme lésionnel et le grave peuvent être résumées ainsi :
terrain du patient ne sont pas pris en compte alors • la gravité des lésions ne s’additionne pas mais
qu’ils influent significativement sur le pronos- se multiplie, par potentialisation de leurs
tic.4,33 Ces limites ont conduit à proposer non pas conséquences respectives ;
un score mais un algorithme d’analyse procédant • la sous-estimation de la gravité des lésions est
par étapes successives comme celui de l’American un piège mortel ;
College of Surgeons.2 Cette méthodologie a l’avan- • l’oubli de certaines lésions traumatiques peut
tage d’être beaucoup plus médicale et de prendre avoir des conséquences vitales ou fonctionnel-
en compte un raisonnement stratégique. La place les dramatiques ;
des scores de triage en France est nettement moins • le temps perdu ne se rattrape pas ;
importante que dans les pays anglo-saxons. Cepen- • les solutions thérapeutiques rendues nécessai-
dant, force est de constater que le raisonnement res par certaines lésions peuvent être contra-
des médecins préhospitaliers est proche de l’algo- dictoires impliquant des choix stratégiques dif-
rithme de l’American College of Surgeons.2 Une ficiles.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 211

Tableau 2 Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage des patients traumatisés. D’après43.
Cinq étapes d’évaluation Critères de gravité
Variables physiologiques Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2 < 90 %
Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de
ceinture de sécurité)
Blast
Lésions anatomiques Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au-dessus
Ischémie aiguë de membre
Réanimation préhospitalière Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
Terrain (à évaluer) Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (deuxième et troisième trimestres)
Trouble de la crase sanguine
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas
par cas. Par ailleurs, des critères de gravité extrême étaient définis car associés à une mortalité très élevée : pression artérielle
systolique < 65 mmHg (mortalité : 65 %), score de Glasgow = 3 (mortalité : 62 %), et saturation en O2 < 80 % ou imprenable (mortalité
76 %).

Arrivée du traumatisé transfert du patient sur le brancard. Ce transfert se

fait en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans
Préparation de l’équipe traction axiale, notamment cervicale, susceptible
de mobiliser un foyer de fracture du rachis cervi-
La régulation effectuée au niveau du SAMU permet cal ; il ne devrait être effectué qu’après mise en
de déterminer l’équipe hospitalière apte à prendre place d’un collier cervical, généralement pendant
en charge le patient au vu du bilan initial et de la phase préhospitalière. C’est au moment de l’ac-
prévenir cette équipe de l’arrivée de ce patient. Il cueil qu’une décision importante doit parfois être
est alors possible de préparer le matériel néces- prise : conduire directement le patient au bloc
saire à une prise en charge rapide et de prévenir les opératoire sans aucun bilan supplémentaire. C’est
intervenants potentiellement concernés par la le cas lorsque l’état hémodynamique du patient est
prise en charge de ce patient. Dans certains cas, critique malgré la réanimation préhospitalière et
des dispositions particulières doivent être prises que la cause de la détresse circulatoire est évidente
avant l’arrivée du patient, en fonction du type de (plaie par balle, plaie par arme blanche, amputa-
transport utilisé (préparation d’une hélistation), ou tion traumatique). C’est dire que pour un trauma-
du type de traumatisme (circulation extracorpo- tisme fermé, un bilan lésionnel et une période de
relle dans les plaies du cœur). réanimation initiale sont pratiquement toujours
nécessaires avant d’aller au bloc opératoire.
Accueil Lors de l’accueil, l’ensemble de l’équipe assure
alors un certain nombre de tâches plus ou moins
Le médecin responsable recueille l’ensemble des simultanées :
informations obtenues par l’équipe préhospita- • mise sous scope (fréquence cardiaque, pres-
lière. Pendant ce temps, la réanimation doit se sion artérielle non invasive, saturation oxymé-
poursuivre sans discontinuité et le reste de l’équipe trique de pouls [SpO2]) ; la mesure de la pres-
assure le retrait du matelas à dépression et le sion artérielle moyenne (PAM) par méthode
212 B. Vivien et al.

non invasive doit être considérée comme pro- cueil doit être accomplie dans les 15 minutes qui
visoire, le temps de mettre en place une me- suivent l’arrivée du patient.
sure par voie sanglante ;
• vérification des voies veineuses, voire adjonc- Traitement des détresses vitales
tion de voies supplémentaires. Lorsqu’une voie
centrale est requise pour un remplissage ra- Le traitement des détresses vitales, circulatoire,
pide et une transfusion massive, la voie fémo- ventilatoire, et neurologique, est intégré au bilan
rale doit être privilégiée car associée à un très initial. La détresse circulatoire est le plus souvent
faible taux de complications. La voie sous- en rapport avec une hypovolémie (80 % des cas)
clavière est interdite en raison d’une incidence surtout d’origine hémorragique.17 Le remplissage
élevée (14 %) de complications graves. La voie vasculaire massif, pour être efficace, nécessite un
jugulaire interne est possible mais nécessite accélérateur de perfusion mécanique, muni d’une
une mobilisation cervicale non souhaitée dans alarme de détection d’air (risque d’embolie ga-
ce cas. Il s’agit alors dans tous les cas de la zeuse) et impérativement couplé à un réchauffeur
pose de cathéter de gros diamètre type Dési- performant.39 En effet, l’hypothermie est un fac-
let® ; teur de risque majeur chez le traumatisé (Fig. 1),
• mise en place d’un cathéter artériel radial ou qui aggrave l’hémodynamique, et perturbe l’hé-
fémoral pour mesure de la pression artérielle mostase.28 La mise en place d’une sonde thermique
sanglante ; ce geste constitue une priorité car rectale ou œsophagienne est donc impérative. Les
seule la pression artérielle sanglante permet principales causes d’hémorragies importantes sont
un monitorage continu et fiable de la pression les lésions abdominales, rétropéritonéales, et tho-
artérielle, et de pratiquer facilement et rapi- raciques. Toutefois, certaines causes d’hémorra-
dement l’ensemble des prélèvements biologi- gies sont volontiers sous-estimées : plaies du scalp,
ques ; la voie fémorale doit être privilégiée en épistaxis, et fractures fermées (fémur) ou ouvertes
cas d’instabilité hémodynamique ; (plaies artérielles et veineuses associées) (Ta-
bleau 3).57 Il faut retenir que les traumatismes
• vérification de l’intubation trachéale et pour-
crâniens sont rarement responsables d’une dé-
suite de la ventilation chez le traumatisé in-
tresse circulatoire (lésions du tronc cérébral) mais
tubé, administration d’oxygène en cas de ven-
que des lésions médullaires hautes peuvent être
tilation spontanée ;
responsables d’une hypotension artérielle. Dans
• mise en place d’une sonde gastrique, en
contre-indiquant la voie nasale en cas de trau- 100
matisme crânien ou maxillofacial ;
• mise en place d’une sonde thermique œsopha-
75
gienne ou rectale ;
Mortalité (%)

• prélèvements biologiques (cf. infra) ;

• vérification de l’identité et admission adminis- 50
trative du patient dans l’hôpital.
D’autres gestes peuvent être différés dans le 25
temps mais ne doivent pas être oubliés :
• vérification de la situation du patient vis-à-vis 0
de la prévention du tétanos, et éventuelle < 32 32-33 33-34 > 34
administration d’une sérothérapie et/ou d’une Température (°C)
vaccination antitétanique ;
Figure 1 Relation entre la température centrale et la mortalité
• nettoyage et pansement, même grossier,
chez des polytraumatisés. D’après28.
même provisoire, des plaies et excoriations
cutanées ;
• occlusion des yeux chez le patient inconscient Tableau 3 Évaluation approximative du volume de sang
perdu pendant les 6 premières heures post-traumatiques au
après instillation d’un collyre antiseptique et cours de différentes fractures. D’après57.
vérification de l’absence de lentilles de
Fracture Volume de sang (ml)
contact ;
Côte 125
• administration d’une antibioprophylaxie dont Vertèbre, radius/cubitus 250
les doses initiales doivent être majorées chez Humérus 500
le traumatisé ;34 Tibia 1 000
• réalisation d’un électrocardiogramme (ECG). Fémur 2 000
Dès ce stade, l’analgésie et la sédation du pa- Bassin 500 à 5 000
tient doivent être envisagées. Cette phase d’ac-
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 213

19 % des cas, la cause de la détresse circulatoire est anal) est importante, mais un patient dans un coma
une compression endothoracique par un pneumo- profond doit être considéré comme un blessé mé-
et/ou hémothorax compressif, plus rarement par dullaire jusqu’à preuve du contraire.
un hémopéricarde responsable de tamponnade.17 Une antibioprophylaxie est le plus souvent admi-
Le choc cardiogénique par contusion myocardique nistrée à ces patients.35
est exceptionnel (moins de 1 % des cas).38
Le monitorage hémodynamique à cette phase est Examens biologiques
limité à la pression artérielle invasive. Toutefois, il
ne faut pas négliger les informations obtenues De nombreux examens biologiques sont demandés à
d’une part par la courbe de pression artérielle et l’accueil des polytraumatisés, toutefois très peu
notamment la variation de la pression artérielle sont réellement urgents. Groupe, Rhésus, recher-
systolique avec la ventilation mécanique, et che d’agglutinines irrégulières sont certes utiles,
d’autre part celles obtenues par la mesure du CO2 mais demandent du temps (30 min à 1 h) et ne sont
dans l’air expiré.17 En l’absence de traumatisme pas forcément nécessaires pour débuter une trans-
crânien sévère et devant un choc hémorragique, un fusion massive. En revanche, la détermination de
objectif de pression artérielle systolique de 80- l’hémoglobine (ou de l’hématocrite) est requise
90 mmHg est acceptable. Toutefois, devant un sans délai pour décider ou non de cette transfusion.
traumatisme crânien sévère, cet objectif est de Il est donc nécessaire de disposer d’un appareil
110-120 mmHg. En effet, l’hypotension artérielle permettant la mesure de l’hémoglobine en quel-
est la plus importante des agressions cérébrales ques minutes (HémoCue®), ou à défaut d’un micro-
secondaires d’origine systémique (ACSOS) des trau- hématocrite. Chaque structure d’urgence doit
matismes crâniens et l’objectif de pression arté- avoir une procédure écrite, élaborée en collabora-
rielle chez ces patients vise à maintenir une pres- tion avec l’établissement de transfusion, permet-
sion de perfusion cérébrale au moins supérieure à tant la détermination rapide du groupe ABO et
70 mmHg. Rhésus et un démarrage de la transfusion avant le
La détresse respiratoire impose l’intubation tra- résultat final de la recherche des agglutinines irré-
chéale et la ventilation mécanique et parfois un gulières.
drainage thoracique ; son apparition après ventila- L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux
tion artificielle doit faire évoquer plus particulière- constituent un reflet de la gravité du choc hémor-
ment l’existence d’un pneumothorax compressif. ragique (Fig. 2).8 Deux facteurs expliquent cette
L’indication de l’intubation trachéale et de la ven- relation étroite entre la baisse du taux d’hémoglo-
tilation mécanique est en fait extrêmement large bine et l’importance de l’hémorragie :
afin de ne pas ralentir le bilan lésionnel et de • l’importance du remplissage préhospitalier qui
rendre la prise en charge plus confortable pour le est généralement nécessaire pour maintenir la
patient et plus efficiente par l’équipe soignante et pression artérielle dans ce contexte ;
comprend : • la spoliation sanguine initiale, avant tout rem-
• l’existence d’une détresse circulatoire, et/ou plissage, qui majore l’effet de dilution du rem-
respiratoire, et/ou neurologique (score de plissage vasculaire. Un patient ayant une
Glasgow ≤ 8) ; masse sanguine de 5 l et une spoliation san-
• la présence de lésions traumatiques douloureu- guine de 50 % avant le remplissage vasculaire
ses ou devant nécessiter une intervention chi-
rurgicale urgente (fractures ouvertes) ; 100
• parfois l’agitation du patient quelle qu’en soit
Patients en état de choc (%)

la cause. 75
Le diagnostic d’une détresse neurologique ne
peut être fait qu’à partir du moment où les détres-
50
ses circulatoires et ventilatoires sont corrigées.
L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique
et le calcul du score de Glasgow, après réanima- 25
tion, mais la sédation rend le score de Glasgow
ininterprétable. Cet examen est par définition in- 0
< 20 % 20-30 % > 30 %
suffisant et un scanner est nécessaire (cf. infra).
Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à Hématocrite (%)
8, l’intubation trachéale et la ventilation mécani- Figure 2 Pourcentage de polytraumatisés (n = 109) en état de
que s’imposent. La recherche d’une lésion médul- choc hémorragique à l’arrivée à l’hôpital en fonction de l’héma-
laire (paraplégie, tétraplégie, tonus du sphincter tocrite. D’après8.
214 B. Vivien et al.

préhospitalier voit ainsi son hématocrite chu-

Tableau 4 Décisions urgentes prises et pertinence de ces
ter de 40 à 20 % avec un remplissage de 2,5 l, décisions au cours du bilan lésionnel initial de polytraumati-
sans tenir compte de la poursuite de l’hémor- sés (n = 400). Ce bilan a comporté une radiographie thoraci-
ragie. L’objectif habituel du taux d’hémoglo- que (décision de drainage thoracique et/ou thoracotomie
bine (>70 g/l) est souvent révisé à la hausse en d’hémostase), une radiographie de bassin (décision d’embo-
lisation) et une échographie abdominale (décision de laparo-
traumatologie (>90–100 g/dl), soit en raison de
tomie). D’après40.
l’intensité de l’hémorragie nécessitant une an-
Décisions Décisions
ticipation, soit en raison d’un traumatisme crâ-
prises pertinentes
nien sévère. Radiographie thoracique 78 (19 %) 78 (100 %)
L’hémostase est également très importante Échographie abdominale 48 (12 %) 47 (98 %)
(taux de prothrombine [TP], fibrinogène) car ces Radiographie du bassin 8 (2 %) 5 (62 %)
anomalies sont susceptibles, en l’absence de cor-
rection rapide, d’aggraver les saignements, en par-
ticulier intracrâniens.53 Par ailleurs, certaines lé- intubés, une titration morphinique (ou par du su-
sions traumatiques sont susceptibles d’induire une fentanil) est souvent utile pour contrôler la dou-
fibrinolyse majeure (par ordre de fréquence : hé- leur.41
matome rétropéritonéal, contusion cérébrale sur- À l’arrivée à l’hôpital, cette sédation/analgésie
tout par traumatisme pénétrant, contusion pulmo- est poursuivie. Toutefois, chez les patients qui
naire sévère). Le rôle de l’hématocrite dans la arrivent non intubés, il faut rapidement se deman-
formation de thrombus impose probablement de der si une intubation n’est pas souhaitable. Les
revoir à la hausse les seuils transfusionnels habi- indications de la sédation avec intubation chez ces
tuellement consentis en chirurgie réglée.19 Les patients doivent être très étendues et inclure les
objectifs classiques pour l’hémostase (fibrino- circonstances dans lesquelles la sédation permet
gène > 1 g/l ; taux de prothrombine > 50 % ; d’effectuer plus rapidement le bilan lésionnel et
plaquettes > 50 G/l) doivent être majorés lorsque d’améliorer la prise en charge globale chez un
l’intensité de l’hémorragie nécessite une anticipa- patient très douloureux et/ou agité. Par ailleurs, il
tion ou devant un traumatisme crânien sévère. faut souvent anticiper une intubation de toute fa-
La gazométrie artérielle est également un exa- çon nécessaire pour la réalisation d’un geste chirur-
men qu’il est nécessaire d’obtenir rapidement, sur- gical. Enfin, dans certains traumatismes cervicaux,
tout en cas de traumatisme crânien, pour corriger l’intubation doit être envisagée précocement,
les hypoxémies et hypercapnies. La mesure du cal- avant qu’elle ne devienne difficile, voire impossi-
cium ionisé est utile en raison d’une hypocalcémie ble.58
de dilution fréquente et/ou des conséquences de la
transfusion massive. Les autres examens biologi-
ques sont souvent utiles mais débouchent rarement Bilan lésionnel initial
sur des décisions thérapeutiques urgentes. Toute-
fois, la troponine cardiaque doit être systématique- L’examen clinique du polytraumatisé est difficile.
ment dosée. Si une élévation peu importante et Ainsi beaucoup considèrent que l’examen clinique
transitoire est en général en rapport avec le choc n’a guère de valeur pour le diagnostic d’un hémo-
hémorragique,18 un traumatisme crânien, ou une péritoine.32 En revanche, un examen clinique som-
contusion myocardique,22,37 en revanche, une élé- maire est utile en se concentrant sur l’examen
vation importante et prolongée évoque l’existence neurologique, l’auscultation du thorax, la recher-
de lésions coronariennes justifiant alors la réalisa- che des pouls distaux (volontiers complétée par un
tion d’une coronarographie.21 examen doppler en cas d’absence de pouls), l’exa-
men osseux en particulier du thorax, du rachis, du
Sédation et analgésie bassin, et des membres, et les touchers pelviens.
Le bilan initial d’imagerie vise à déterminer si
La plupart des traumatisés graves sont intubés et une intervention urgente (drainage thoracique, la-
ventilés dès la phase préhospitalière. Une induction parotomie ou thoracotomie d’hémostase, emboli-
de type « estomac plein » est requise et les médi- sation lors d’un traumatisme du bassin) est néces-
caments utilisés ne doivent pas avoir des effets saire (Tableau 4).40,59 Ce bilan est aussi destiné à
hémodynamiques délétères. En pratique, les asso- vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans
ciations étomidate-succinylcholine ou kétamine- des conditions difficiles (intubation sélective, véri-
succinylcholine doivent être privilégiées, volontiers fication d’un drainage thoracique). Très rapide-
relayées par une association midazolam-sufentanil ment, trois examens essentiels doivent être obte-
à la seringue électrique. Chez les patients non nus : radiographie du thorax, radiographie du
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 215

Figure 3 Principes du bilan lésionnel initial.

bassin, et échographie abdominale (Fig. 3). Ces urgence (Fig. 3) ? On lui adjoint un cliché du bassin,
examens de débrouillage sont effectués sans délai, qui permet d’éliminer une fracture du bassin. Ce
sur le brancard, et sans mobiliser le traumatisé. cliché a deux fonctions. En l’absence de fracture du
La radiographie thoracique est souvent de qua- bassin, il autorise le sondage urinaire chez l’homme
lité médiocre, mais elle ne vise à répondre qu’à une (risque d’aggravation de lésions de l’urètre lors du
seule question : y a-t-il un pneumothorax et/ou un sondage). Surtout, devant un choc hémorragique ne
hémothorax nécessitant un drainage thoracique en trouvant pas d’explication abdominothoracique et
216 B. Vivien et al.

une fracture grave du bassin, il permet d’envisager que des lésions minimes au pronostic fonctionnel
une artériographie pour embolisation.1,40 L’écho- parfois redoutable doivent être diagnostiquées, ou
graphie abdominale est devenue l’examen de réfé- au moins suspectées (lésions des mains et des
rence pour le diagnostic de cet hémopéritoine et pieds, organes génitaux, lésions oculaires, rectales,
a remplacé la ponction-dialyse péritonéale.23 articulations en particulier le genou, lésions cuta-
L’échographie abdominale permet de rechercher nées cachées du dos ou du plancher pelvien, etc.).
un épanchement intrapéritonéal et de quantifier
grossièrement son importance. En urgence, la pré- Radiographie et scanner
cision diagnostique de l’origine de cet hémopéri-
toine (splénique, hépatique, autres ?) est insuffi- L’examen radiographique standard de tout le sque-
sante (environ 50 % des cas), mais ce diagnostic lette axial est nécessaire. Ce bilan comporte des
précis est effectué au cours de la laparotomie. Pour clichés du rachis cervical de face et de profil, un
être efficace, cette échographie abdominale doit cliché de C1-C2 bouche ouverte, des clichés du
être immédiatement disponible 24 heures sur 24, rachis lombaire et dorsal de face et de profil.
effectuée par un médecin qualifié, et éventuelle- Mackersie et al.34 ont rapporté une incidence de
ment répétée à brève échéance, devant une modi- 31 % de traumatismes osseux chez des polytrauma-
fication hémodynamique par exemple. C’est essen- tisés (rachis 14 %, bassin 10 %, membres 15 %) et ont
tiellement sur le résultat de l’échographie donc conclu à l’intérêt du bilan systématique chez
abdominale que la décision de laparotomie immé- ces patients. Le cliché centré sur C1-C2 est néces-
diate doit être prise. Dans les centres qui ne dispo- saire car les fractures de cette zone passent sou-
sent pas d’échographie, la ponction-dialyse périto- vent inaperçues sur le cliché de profil.56 Il est
néale reste indiquée. Il a été montré que ce bilan important de bien dégager les vertèbres C6 et C7
initial sommaire était particulièrement pertinent sur le cliché de rachis cervical de profil ce qui
dans la prise de décision urgente à l’accueil du impose généralement une traction des membres
patient (Tableau 4).40 supérieurs pendant la réalisation de ce cliché. Ce
L’échographie cardiaque transœsophagienne n’est qu’à ce prix que l’ensemble des fractures du
(ETO) est parfois associée dans ce bilan initial, en rachis peuvent être diagnostiquées avant qu’elles
particulier pour les patients en choc sévère et pour ne provoquent des lésions médullaires irréversi-
les traumatismes graves du thorax, car l’ETO ap- bles.30 La plupart des équipes nord-américaines
porte des renseignements essentiels.24 Elle permet pratiquent les clichés du rachis cervical dans le
bien sûr de rechercher un épanchement péricardi- bilan initial, sur le brancard. La médiocrité de ces
que (hémopéricarde) et d’évaluer son retentisse- clichés et leur difficulté de lecture rendent cette
ment hémodynamique (tamponnade), mais aussi pratique peu intéressante d’autant qu’elle ne dé-
d’évaluer sans délai la volémie du traumatisé, de bouche sur aucune indication thérapeutique immé-
rechercher une contusion myocardique et une rup- diate, le rachis cervical étant de toute façon immo-
ture éventuelle de l’isthme aortique,12,37 voire des bilisé dès la phase préhospitalière et devant le
embolies gazeuses systémiques dans les contusions rester en attendant une certitude radiologique.
pulmonaires sévères.46 Lors de ce bilan radiographique en salle de radiolo-
À notre sens, le scanner ne fait pas partie de ce gie, une nouvelle radiographie thoracique est réa-
bilan initial. En effet, il faut mettre en balance la lisée qu’il convient d’analyser soigneusement44
relative rareté des urgences neurochirurgicales ainsi qu’un cliché de bassin de bonne qualité, car
(2,5 % des cas) par rapport à la fréquence des les premiers clichés obtenus sur le brancard sont
laparotomies et thoracotomies d’hémostase (21 %), généralement de qualité médiocre. D’autres cli-
bien soulignée par l’étude de Thomason et al.54 chés osseux sont demandés en fonction des orien-
tations de l’examen clinique.
Le scanner occupe une place essentielle dans ce
Bilan secondaire bilan complémentaire (Fig. 4, 5) : scanner cérébral
pour diagnostiquer les rares urgences neurochirur-
Une fois ce premier bilan effectué, qui permet de gicales (2,5 % des cas) et pour préciser les lésions
décider d’une éventuelle intervention urgente, un cérébrales très fréquentes chez ces polytraumati-
bilan complet est entrepris. sés, scanner abdominal permettant de compléter
les données de l’échographie sur les organes
Examen clinique détaillé pleins,6,15 et de diagnostiquer les hématomes ré-
tropéritonéaux, scanner thoracique permettant un
L’examen clinique comporte un examen soigneux, diagnostic précis des pneumothorax (10 à 20 % des
de la tête au pied, du traumatisé. C’est à ce stade pneumothorax traumatiques sont méconnus à la
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 217

radiographie),20,45 une évaluation des contusions pas de visualiser la charnière cervicodorsale, d’être
pulmonaires et des hémothorax de faible abon- obligé de retourner au scanner pour un complément
dance, et une évaluation du médiastin ;55 scanner de bilan. Certaines équipes ont proposé de réaliser,
du rachis en cas de fractures vertébrales. Bien au cours du scanner, des topogrammes de face et
entendu, ces scanners ont tout intérêt à être effec- de profil, afin d’éviter cette situation. En effet,
tués en un seul temps, notamment lorsqu’un scan- dans 85 % des cas, le topogramme est jugé suffisant
ner cérébral est pratiqué précocement. Dans les pour éliminer des lésions rachidiennes et il peut
centres disposant du scanner avec acquisition spi- être complété par des coupes sur des vertèbres
ralée rapide, le scanner a pris une place majeure, douteuses. En fait, l’arrivée des scanners multibar-
devenant l’examen initial premier qui permet de rettes permet d’envisager à terme la suppression
diagnostiquer les lésions cérébrales, thoraciques, du bilan radiographique standard du rachis étant
abdominales, pelviennes et même de localiser cer- donné la qualité et la rapidité d’obtention des
tains saignements actifs.25,27,36,48 La séquence ha- images du rachis, incluant les topogrammes de face
bituelle est alors le scanner cérébral sans injection, et de profil, souvent nécessaires pour la stratégie
puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de chirurgicale orthopédique (Fig. 5).
produit de contraste, complété si besoin de coupes
vertébrales (C7-T1, vertèbres fracturées), ce qui Autres examens complémentaires
peut être réalisé en 20 minutes en moyenne selon
D’autres examens complémentaires peuvent être
Leidner et al.31 Ces auteurs ont inclus systémati-
nécessaires. L’artériographie joue un rôle parfois
quement la première et la deuxième vertèbres
important : diagnostic des causes d’ischémie aiguë
cervicales. Il nous semble prudent de conserver les
des membres ou pour l’embolisation des traumatis-
examens de débrouillage (radiographies de thorax
mes graves du bassin.1 En revanche, l’aortographie
et de bassin, échographie abdominale) avant de
pour le diagnostic des ruptures de l’isthme de
déplacer un traumatisé grave vers le scanner et ce
l’aorte est de moins en moins pratiquée devant la
d’autant plus qu’il n’est pas possible de prédire
supériorité de l’ETO et la facilité d’obtention d’une
correctement la nécessité d’une action très ur-
angiographie au cours du scanner spiralé avec in-
gente (drainage, laparotomie) sur les seules don- jection de produit de contraste.24 Là encore, les
nées cliniques disponibles à l’arrivée en salle de scanners multibarrettes devraient limiter les indi-
déchocage.40 Chez les patients qui présentent un cations d’artériographie aux seuls patients nécessi-
traumatisme crânien grave, un scanner cérébral est tant une embolisation.
indiqué. Cette notion de gravité du traumatisme Devant un traumatisme thoracique, la fibrosco-
crânien reposait essentiellement sur un score de pie bronchique doit être largement pratiquée et
Glasgow inférieur à 8. Actuellement, cette notion devenir systématique lorsque le patient est intubé.
doit être modifiée pour deux raisons : première- Elle permet en effet de diagnostiquer l’inhalation
ment de nombreux traumatisés sont maintenant bronchique très fréquente en cas de perte de cons-
sous sédation dès la phase préhospitalière, et le cience, des hémorragies intrabronchiques en rap-
score de Glasgow devient inopérant ; deuxième- port avec une contusion pulmonaire, et les ruptures
ment, des travaux récents ont clairement montré trachéobronchiques qui peuvent se révéler tardive-
l’intérêt du scanner cérébral précoce chez des ment. De plus, la fibroaspiration permet parfois de
traumatisés crâniens dont le score de Glasgow est désobstruer une bronche (sécrétions, caillots) et
supérieur à 8 mais pour lesquels le traumatisme donc de prévenir une atélectasie.
crânien a été jugé violent. Chez 1 138 patients Le bilan lésionnel complet et la chirurgie urgente
traumatisés ayant un examen neurologique normal, qui s’en dégage doivent être terminés au plus tard
Rizzo et al.45 ont observé dans 25 % des cas des dans les 24 heures qui suivent l’admission. Éven-
lésions au scanner. tuellement, des investigations complémentaires et
Par quel examen commencer, radiographie stan- des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent
dard ou scanner ? Si le patient est hémodynamique- être différés, mais ceux-ci doivent être idéalement
ment stable, il est préférable de débuter par le planifiés pendant ces 24 premières heures. C’est
bilan osseux puis poursuivre avec le scanner qui notamment le cas de la chirurgie maxillofaciale et
permet alors des explorations additionnelles sur les du traitement chirurgical des traumatismes du bas-
vertèbres fracturées ou sur C7-T1 si celles-ci n’ont sin.
pu être visualisées. Si le patient est instable sur le
plan hémodynamique ou grave sur le plan neurolo- Prise en charge hémodynamique
gique, il convient de débuter par le scanner. Le
risque est alors, après un bilan radiologique mon- À la phase initiale, l’hypotension artérielle traduit
trant des fractures vertébrales ou ne permettant une hypovolémie d’origine hémorragique et/ou une
218 B. Vivien et al.

Figure 4 Importance du scanner dans le bilan lésionnel.

A. Hématome extradural gauche avec effet de masse et engagement cérébral.
B. Hémothorax traumatique et contusion pulmonaire.
C. Fracture splénique.
D. Fracture d’une vertèbre dorsale avec fragment osseux intracanalaire.
E. Hématome rétropéritonéal refoulant le rein gauche.
F. Traumatisme hépatique sévère avec mise en évidence d’un saignement actif au sein de l’hématome sous-capsulaire.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 219

soit par cathétérisme et de s’aider de variables

cliniques importantes (diurèse) et de variables bio-
logiques (pH, lactates). L’objectif est de rationali-
ser l’utilisation d’un vasoconstricteur (noradréna-
line) et de justifier le recours moins fréquent à un
inotrope (adrénaline). Le recours à l’adrénaline est
surtout nécessaire lors des chocs hémorragiques
prolongés, en cas de contusion ventriculaire droite
ou pulmonaire sévère. La réanimation des polytrau-
matisés s’est profondément modifiée ces dernières
années avec une utilisation de plus en plus fré-
quente des vasoconstricteurs.50 Toutefois, il ne
faut pas oublier que ces vasoconstricteurs, em-
ployés à mauvais escient, notamment en cas d’hy-
povolémie non corrigée, ne sont pas dépourvus
d’effets secondaires redoutables : nécrose tubu-
laire rénale, souffrance splanchnique. D’où l’im-
portance du monitorage et de l’analyse précise de
la situation hémodynamique.
Enfin, en cas de traumatisme crânien grave asso-
cié, le maintien de la pression artérielle pour assu-
rer une pression de perfusion cérébrale adéquate
devient une priorité, nécessitant également le plus
souvent le recours à un vasoconstricteur.

Chirurgie

Les polytraumatisés nécessitent le plus souvent un

traitement chirurgical, ne serait-ce qu’en raison de
Figure 5 Importance du scanner dans le bilan ostéoarticulaire.
la fréquence des lésions orthopédiques. Plusieurs
A. Exemple de topogramme rachidien obtenu au cours d’un principes méritent d’être mis en exergue. Premiè-
scanner. rement, plusieurs interventions chirurgicales peu-
B. Reconstruction d’un traumatisme du bassin. vent être nécessaires simultanément et il est par-
compression endothoracique des cavités cardia- fois nécessaire de faire des choix stratégiques. Les
ques dans la plupart des cas. Toutefois, deux phé- interventions d’hémostase sont donc généralement
nomènes interviennent rapidement, compliquant prioritaires. Dans l’étude de Thomason et al.,54
l’analyse de la situation hémodynamique dans la chez des polytraumatisés en hypotension artérielle,
phase secondaire. Lorsque le choc hémorragique la neurochirurgie est rare (2,5 %) alors que la chi-
est intense et surtout prolongé, la relation pression rurgie d’hémostase abdominale et/ou thoracique
artérielle/volémie est altérée16 et le recours à un est fréquente (25 %) et prioritaire. Deuxièmement,
vasoconstricteur devient nécessaire. Par ailleurs, le certaines lésions associées peuvent contre-indiquer
choc hémorragique et traumatique est responsable des interventions chirurgicales. Ainsi la chirurgie du
d’un syndrome inflammatoire réactionnel sévère rachis est-elle contre-indiquée devant une contu-
(SIRS), qui se caractérise par une vasodilatation sion pulmonaire sévère, et la chirurgie pour rupture
périphérique et une fonction cardiaque modéré- de l’isthme aortique est volontiers différée en pré-
ment altérée.17,49 Trois facteurs permettent de sence d’un traumatisme crânien sévère. Des tech-
prédire le risque de défaillance multiviscérale : niques endovasculaires sont maintenant parfois
l’âge supérieur à 55 ans, un ISS supérieur à 25, et proposées pour le traitement des ruptures de
une transfusion supérieure à 6 unités dans les l’isthme de l’aorte en cas de contre-indication à la
12 premières heures.47 chirurgie conventionnelle. Troisièmement, avant
Il n’est alors plus souhaitable de se baser unique- une chirurgie prolongée, comme la chirurgie ortho-
ment sur des éléments simples de monitorage pédique, il convient de s’interroger pour savoir si le
comme la pression artérielle dans cette phase. Il bilan lésionnel a été suffisant et si un monitorage
convient alors de préciser le remplissage ventricu- de la pression intracrânienne est ou non nécessaire
laire et la fonction cardiaque, soit par échographie, en raison d’un traumatisme crânien sévère.
220 B. Vivien et al.

Bilan tertiaire l’examen envisagé, le moment où cet examen peut

être effectué de façon optimale, et d’apprécier
La prise en charge initiale des polytraumatisés se correctement l’état du traumatisé, notamment
caractérise par une rapidité d’exécution et des ventilatoire et hémodynamique.
choix stratégiques qui privilégient les lésions mena- Ce transport nécessite la poursuite et la conti-
çant le pronostic vital. Toutefois, de nombreuses nuité des manœuvres de réanimation et il impose
lésions traumatiques peuvent passer inaperçues donc le plus souvent l’accompagnement par une
lors de l’examen clinique initial et se traduire par partie de l’équipe (médecin, infirmière). Pendant
des complications ou des séquelles redoutables, toute la durée du transport et de la réalisation de
sources de handicaps pour le patient. Il est donc l’examen, le patient est sous la responsabilité de
nécessaire de réexaminer soigneusement le poly- cette équipe.51 Avant le transport, l’équipe doit
traumatisé, par exemple après 24 heures ou donc préparer soigneusement le traumatisé : mise
lorsqu’il quitte la zone de déchocage pour être en place d’un ventilateur de transport avec une
admis dans une unité de réanimation, afin de re- autonomie d’oxygène et de batterie suffisante et la
chercher ces lésions oubliées (Tableau 5). Certains possibilité d’une ventilation manuelle, mise en
ont même proposé de réaliser des scintigraphies place d’un scope de transport (pression artérielle
osseuses afin de repérer les lésions orthopédiques sanglante, ECG, SpO2, CO2 de fin d’expiration
passées inaperçues lors de l’examen initial.52 [EtCO2]), vérification des lignes veineuses et arté-
Au cours de ce bilan tertiaire, il est également rielles, provision de produits de remplissage et de
souhaitable de s’enquérir des antécédents précis médicaments vasoconstricteurs, prévision de
du patient souvent négligés ou ignorés à la phase l’analgésie, de la sédation et de l’immobilisation,
initiale, et notamment des médicaments pris chro- mise en place de valve antiretour en cas de drai-
niquement par le patient, de son mode de vie nage thoracique. Avant de débuter le transport, il
(tabagisme, alcoolisme, toxicomanie).33 Le contact faut s’assurer qu’il n’y aura pas de retard à la
avec le psychiatre traitant est important dans le réalisation de l’examen (ascenseur prêt et immobi-
cadre de la prise en charge des tentatives de suici- lisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour
des. Enfin, ce bilan est l’occasion de se préoccuper le brancardage prêt, etc.).
des conditions de couvertures sociales de ce pa- Au retour du patient d’un examen ou du bloc
tient et de rédiger le document essentiel qu’est le opératoire, un nouveau bilan clinique et biologique
certificat descriptif des lésions initiales. C’est éga- doit être effectué : le médecin vérifie la stabilité
lement le moment d’une information détaillée des cardiovasculaire, ventilatoire et neurologique, l’in-
proches, information qui n’a pu qu’être sommaire firmière vérifie particulièrement les lignes veineu-
au départ, et qui prend en compte les risques de ses et artérielles, les drains de Redon mis en place,
complications secondaires et évoque déjà les sé- les sondes trachéale, thermique et œsophagienne,
quelles éventuelles. les pansements ; une nouvelle radiographie thora-
cique est faite, et un nouveau bilan biologique est
le plus souvent nécessaire (détermination immé-
Transport du polytraumatisé diate de l’hématocrite ou de l’hémoglobine, numé-
ration sanguine, hémostase, gazométrie artérielle,
ionogramme).
Chaque fois qu’un examen complémentaire ou une
intervention s’avère nécessaire, il faut transporter
ce traumatisé. Ces transports comportent des ris-
ques non négligeables (arrêt cardiocirculatoire, hy- Comportement de l’équipe
poperfusion cérébrale, hypoxémie) et il convient
donc de bien peser le rapport risque/bénéfice de Les conditions d’urgence parfois extrêmes et la
multiplicité des intervenants autour d’un trauma-
tisé peuvent altérer considérablement la qualité et
Tableau 5 Principales lésions traumatiques habituellement
« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé. la rapidité de prise en charge de ces patients. Les
équipes multidisciplinaires qui prennent en charge
- Lésions oculaires (port de lentilles de contact)
de tels patients doivent impérativement réfléchir à
- Lésions abdominales non hémorragiques
- Lésions des organes génitaux externes
l’organisation appropriée qu’il convient de mettre
- Lésions périnéales en place pour optimiser cette prise en charge.3 Les
- Ruptures rectales (trauma du bassin) points suivants nous semblent particulièrement im-
- Lésions ligamentaires du genou portants, tout en sachant que des modifications
- Lésions des extrémités (mains, pieds) peuvent être rendues nécessaires par les conditions
locales.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 221

La répartition des tâches doit être évidente pour s’avérer crucial (acheminement d’examens ur-
l’ensemble de l’équipe (médecins, infirmières, gents, récupération de radiographies ou de produits
aides-soignants) avant l’arrivée du traumatisé. Un sanguins, brancardage, etc.).
médecin (et un seul) doit assurer le rôle de « lea- Il faut évacuer les spectateurs inutiles (ou leur
der » et prendre l’ensemble des décisions, coordon- confier une tâche) car l’agglutination des person-
nant dans le temps et l’espace les intervenants nes autour du traumatisé nuit à une vision claire de
médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de la situation. Dans ces conditions d’urgence et de
diverses spécialités, radiologues) et paramédicaux stress, il faut éviter les critiques vives (sauf risque
(infirmières, manipulateurs en radiologie, brancar- vital et menaçant) : la prise en charge doit être
diers). C’est de ce médecin que doivent partir les analysée à froid, et l’attitude de chacun critiquée
ordres importants et c’est vers lui que doivent de manière constructive afin de permettre l’amé-
aboutir toutes les informations. La spécialité du lioration de celle-ci. Ceci requiert à l’évidence un
médecin responsable (anesthésiste-réanimateur, personnel spécifiquement formé, permanent, et
chirurgien, médecin) est un élément finalement correctement encadré. Les traumatisés ayant la
secondaire sous réserve qu’il ait une formation fâcheuse tendance à se présenter à l’hôpital la
suffisante en traumatologie et qu’il maîtrise les nuit, l’encadrement médical et paramédical doit
techniques de réanimation. C’est ainsi qu’il s’agit être continu, 24 heures sur 24.
plutôt d’un chirurgien aux États-Unis, d’un médecin
réanimateur médical en Belgique, ou d’un
anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en
France, du fait des cursus actuels de formation de
Conclusion
ces différentes spécialités, l’anesthésiste-réani-
mateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite
plus, l’anesthésiste-réanimateur peut conduire la une équipe multidisciplinaire médicale (anesthé-
réanimation initiale et la réanimation per- et pos- siste, chirurgiens, radiologues) et paramédicale,
topératoire, et est souvent bien placé pour définir, entraînée à cette pratique, et un plateau technique
en arbitre neutre, les priorités d’imagerie et d’in- important (bloc opératoire d’urgence disponible
tervention entre plusieurs spécialités chirurgicales. 24 heures sur 24, disciplines chirurgicales multiples
Du fait de l’importance de la réanimation dans la en particulier neurochirurgie et chirurgie cardio-
prise en charge des traumatismes fermés, qui sont thoracique et vasculaire, radiologie vasculaire in-
les plus fréquents en Europe (80-90 %), le choix de terventionnelle, scanner, centre de transfusion,
l’anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait de laboratoires multidisciplinaires d’urgence). Cette
l’importance de la chirurgie dans la prise en charge compétence ne peut être acquise que si un grand
des traumatismes pénétrants, les plus fréquents nombre de traumatisés est accueilli par ces équi-
aux États-Unis (70-90 %), le choix du chirurgien y est pes, ce qui souligne l’importance du regroupement
logique. des polytraumatisés dans de tels centres, bien équi-
L’accueil d’un traumatisé se fait habituellement pés humainement et matériellement, et par consé-
dans des structures qui ont d’autres tâches à ac- quent peu nombreux.13 Ce regroupement n’a de
complir (salle de surveillance postintervention- sens qu’avec un renforcement des moyens préhos-
nelle, urgences). Il est donc important que l’en- pitaliers permettant effectivement de diriger rapi-
semble de l’équipe ne se focalise pas sur ce dement les polytraumatisés vers de tels centres. La
traumatisé, mais qu’une partie au contraire s’oc- prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas
cupe des autres patients qui nécessitent soins et et doit être préparée. De telles urgences prises en
surveillance. Le rôle des aides-soignants et agents charge de manière non optimale conduisent inévi-
hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut tablement à des décès et des handicaps indus.
222 B. Vivien et al.

Points essentiels
• L’évaluation de la gravité repose sur l’analyse de cinq éléments : des variables physiologiques
(pression artérielle, oxymétrie de pouls, score de Glasgow) ; la violence du traumatisme ; les
lésions traumatiques cliniquement décelables ; la réanimation entreprise ; les antécédents du
patient.
• Tout traumatisé grave est suspect de lésion rachidienne et son rachis doit être immobilisé.
• La correction des détresses respiratoires et circulatoires prime sur celle des détresses neurologi-
ques.
• À l’arrivée à l’hôpital, la mise en place d’une mesure invasive de la pression artérielle (fémorale le
plus souvent) s’impose.
• Au cours du bilan biologique initial, le taux d’hémoglobine doit être mesuré sans délai (HémoCue®)
et les examens les plus urgents sont l’hémostase et les gaz du sang.
• Le bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une radiographie du bassin et une
échographie abdominale.
• Le bilan lésionnel complet requiert un scanner cérébral sans injection, un scanner thoraco-
abdomino-pelvien avec injection, et une imagerie complète du rachis.
• Le transport du patient, notamment pour imagerie, comporte des risques importants et requiert la
continuité du monitorage clinique et instrumental.
• Une réévaluation clinique complète est nécessaire dans les 24 premières heures.
• La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire médicale et
paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique important.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 223

Autoévaluation

Questions
I
A - Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients traumatisés auraient pu
être évités par une meilleure prise en charge initiale
B - La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux lésions ou
plus, dont une au moins menace le pronostic vital
C - Les scores de gravité sont plus destinés à prédire la mortalité des individus que la mortalité sur
une population de patients
D - La distribution de la probabilité de survie des polytraumatisés est de nature bimodale
E - Chez le polytraumatisé, il n’a pas pu être mis en évidence de relation entre la valeur de la
pression artérielle à la phase initiale de la prise en charge et la mortalité

II
A - Le transfert du patient du matelas à dépression sur le brancard doit se faire sous traction axiale
B – En salle de déchocage et si une voie veineuse centrale est requise, la voie fémorale doit être
privilégiée
C - La mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour mesurer la pression artérielle
sanglante est une priorité à l’admission
D - L’antibioprophylaxie lors de l’admission n’a pas de spécificité
E - Le choc cardiogénique par contusion myocardique est une éventualité fréquente

III
A - L’hypothermie est un facteur d’aggravation de l’état hémodynamique et perturbe l’hémostase
B - Devant un état de choc hémorragique, associé à un traumatisme crânien sévère, l’objectif de
pression artérielle systolique est de 80 à 90 mmHg
C - Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à partir du moment où les
détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées
D - Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation trachéale et la ventilation
mécanique s’imposent
E - L’objectif habituel du taux d’hémoglobine est toujours une valeur supérieure à 7 g dl–1

IV
A - La troponine cardiaque doit être systématiquement dosée
B - L’examen clinique a une spécificité et une sensibilité élevées pour le diagnostic d’un hémopé-
ritoine
C - Les touchers pelviens doivent faire partie de l’examen clinique systématique à l’admission
D - Dans le bilan initial d’imagerie, trois éléments essentiels doivent être obtenus très rapidement :
la radiographie du thorax, la radiographie du bassin et l’échographie abdominale
E - Il n’y a plus d’indication à la réalisation d’une ponction-dialyse péritonéale

V
A - Un scanner cérébral précoce, chez un traumatisé crânien, ne doit être réalisé que si le score de
Glasgow est inférieur à 8
B - La fibroscopie bronchique est systématique devant tout traumatisme thoracique chez un
patient intubé
C - En présence d’un choc hémorragique intense et prolongé, la relation pression
artérielle/volémie est altérée et le recours à un vasoconstricteur est souvent nécessaire
D - Chez le polytraumatisé en hypotension artérielle, le scanner cérébral met en évidence des
lésions neurochirurgicales dans près de 25 % des cas
E - La chirurgie du rachis est contre-indiquée devant une contusion pulmonaire sévère
224 B. Vivien et al.

Réponses
I
A - Vrai
B - Vrai : cette définition n’a cependant pas d’intérêt pratique en urgence car elle suppose que le
bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase initiale, un traumatisé grave est donc un
patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme laissent à penser que de telles lésions existent
C - Faux : c’est l’inverse. Actuellement le plus utilisé et le plus performant reste le TRISS
D - Vrai
E - Faux
II
A - Faux : ce transfert se fait en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans traction axiale,
notamment cervicale, susceptible de mobiliser un foyer de fracture du rachis cervical. D’autre
part, ce transfert ne sera effectué qu’après mise en place d’un collier cervical
B – Vrai : la voie fémorale est associée à un très faible taux de complications. La voie sous-clavière
est fortement déconseillée en raison d’une incidence élevée de complications potentiellement
graves. La voie jugulaire interne est possible mais nécessite une mobilisation cervicale non
souhaitée dans ce cas
C - Vrai : seule la pression artérielle sanglante permet un monitorage continu et fiable de la
pression artérielle, de pratiquer facilement et rapidement l’ensemble des prélèvements
biologiques
D - Faux : les doses initiales doivent être majorées chez le patient traumatisé
E - Faux : moins de 1 % des cas
III
A - Vrai : la mise en place d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne, ainsi que l’utilisation
d’un réchauffeur de perfusions sont donc impératives
B - Faux : devant un trauma crânien sévère, l’objectif thérapeutique est une pression artérielle
systolique de 110 à 120 mmHg. L’objectif de pression artérielle chez ces patients vise à
maintenir une pression de perfusion cérébrale au moins supérieure à 70 mmHg
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux : cet objectif doit être révisé à la hausse (9 à 10 g dl–1) dans certaines conditions, soit à
cause de l’intensité de l’hémorragie nécessitant une anticipation, soit en raison d’un trauma-
tisme crânien sévère
IV
A - Vrai : une élévation peu importante et transitoire est en général en rapport avec le choc
hémorragique, un traumatisme crânien, ou une contusion myocardique. Une élévation impor-
tante et prolongée doit faire évoquer une existence de lésions coronariennes et doit entraîner
la réalisation d’une coronarographie.
B - Faux
C - Vrai
D - Vrai : la radiographie thoracique cherche à éliminer un pneumothorax ou un hémothorax
nécessitant un drainage thoracique en urgence ; le cliché du bassin permet d’éliminer une
fracture du bassin ; l’échographie abdominale est l’examen de référence pour le diagnostic
d’un hémopéritoine.
E - Faux : dans les centres qui ne disposent pas d’échographie, la ponction-dialyse péritonéale
reste indiquée
V
A - Faux
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Vrai
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 225

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