Facult de Mdecine de Strasbourg Anne 2004-2005

Module 15 Pathologie de l'appareil urinaire Thmes : 259 310 315

LITHIASE URINAIRE

OBJECTIFS : A lissue de ce cours, ltudiant doit tre capable : - De connatre les signes cliniques vocateurs dun calcul des voies urinaires - De savoir quel bilan minimum il convient de raliser lorsquon suspecte un calcul des voies urinaires pour confirmer le diagnostic et pour apprcier le retentissement du calcul - De connatre les diffrentes mthodes thrapeutiques et leurs principes de faon pouvoir apporter des explications cohrentes et justes au patient et sa famille - De connatre les indications de ces traitements.

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LITHIASE URINAIRE

I) DEFINITION :
La lithiase urinaire est une maladie qui consiste en la formation de calculs dans la voie urinaire. La voie urinaire comprend dans le sens de l'coulement des urines : les calices suprieur, moyen et infrieur, le bassinet, l'uretre lombaire, iliaque, et pelvien pour la voie urinaire suprieure et la vessie et l'urthre pour la voie urinaire infrieure. Un calcul urinaire est constitu de substances cristallines mais aussi dune trame organique qui reprsente environ 2 3% du poids sec de la plupart des calculs. La cristallisation dpend troitement de la saturation des urines en produits cristallisables comme le calcium, loxalate, le phosphore, le magnsium, les bicarbonates, lacide urique, lurate, le sodium ou la cystine. Diverses substances limines dans les urines interviennent donc directement par leur concentration et leur tendance cristallisante dans la formation des calculs. Mais celle-ci est aussi influence par diverses substances inhibitrices ou inductrices de cristallisation. In vitro par exemple, lion citrate a une action anticristallisante trs nette.

II) FREQUENCE :
2 3% de la population gnrale sont concerns par la lithiase urinaire. C'est une maladie qui concerne les pays dvelopps mais aussi certains pays en voie de dveloppement (Turquie, Inde, Vietnam par exemple). L'homme est un peu plus touch que la femme. Le rein gauche est plus souvent concern que le rein droit.

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Les facteurs prdisposants :

- L'alimentation : une alimentation riche en protine prdispose, ainsi que tous les dsquilibres alimentaires. - Les boissons : une faible absorption de boissons est l'origine d'une diurse faible avec des urines concentres et satures en substances cristallisables ce qui favorise la formation des calculs. On admet que lorsque la densit des urines est infrieure 1012, il ne peut pas se former de calculs. Cependant la densit urinaire varie en fonction du nycthmre et mme en respectant une prise de boissons suffisante entre 1,5 et 2 litres par jour, la densit urinaire ne reste pas toujours infrieure 1012 (notamment la nuit). - Les mtiers exposs la dshydratation : boulangers...

III) LES SIGNES CLINIQUES :

Ils sont au nombre de trois principaux : la douleur, l'hmaturie et l'infection urinaire.

A) La douleur :
Sa forme caractristique est la colique nphrtique qui dsigne une douleur lombaire dbut aigu et brutal qui volue par crise, qui irradie typiquement selon le trajet de l'uretre vers les organes gnitaux externes, pour laquelle le patient ne trouve pas de position antalgique et qui ragit bien au traitement mdical. La douleur peut aussi prendre des formes moins typiques avec des douleurs lombaires isoles, moins intenses sans irradiation ou des douleurs plus antrieures de la fosse iliaque accompagne de signes d'irritation vsicale qui traduisent la proximit du calcul par rapport la vessie.

B) L'hmaturie :
C'est la prsence de sang en quantit anormale dans les urines. Normalement il ne doit pas y avoir plus de 10 globules rouges par mm3 d'urine ou pas plus de 10000 globules rouges par millilitre d'urine. Si ces taux sont dpasss, on parle d'hmaturie microscopique. Pour des taux encore suprieurs, le sang peut tre visible l'il nu dans les urines avec souvent des caillots sanguins :

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on parle d'hmaturie macroscopique. L'hmaturie macroscopique en rapport avec un calcul urinaire est souvent totale c'est dire qu'elle intresse toute la miction.

C) L'infection urinaire :
Linfection urinaire se dfinit par des signes biologiques et par des signes cliniques. La dfinition biologique repose sur l'examen cytobactriologique des urines (ECBU) suite auquel on mettra en vidence un ou de deux germes au maximum, en nombre suprieur 100000/ml d'urine et des globules blancs (leucocyturie) en nombre suprieur 10/mm3 d'urine ou 10000/ml d'urine. La prsence de plus de deux sortes de germes ou la prsence de germe sans leucocyturie est en gnral la traduction d'une contamination des urines entre le prlvement et son analyse et ncessite de refaire l'ECBU. Les signes cliniques de linfection urinaire dpendent du sige du calcul et de la partie de lappareil urinaire qui sera intresse par cette infection. Lorsque le calcul est situ dans le bas appareil urinaire (vessie) les signes sont ceux de la cystite avec brlures mictionnelles, mictions plus frquentes = pollakiurie, pyurie = aspect trouble des urines en raison de la prsence en grand nombre de germes et de leucocytes et absence de fivre. Chez l'homme, une cystite peut se compliquer d'une prostatite l'origine d'une fivre 39-40C. En cas de calcul situ dans le haut appareil (rein, uretre) des signes de cystite peuvent tre nots mais surtout, l'infection urinaire donnera des signes de pylonphrite avec syndrome infectieux gnral, fivre, frissons et des douleurs lombaires spontanes ou la percussion lombaire. Une pylonphrite peut galement se dvelopper par contamination rtrograde partir d'une cystite dveloppe sur un calcul du bas appareil.

D) L'anurie :
Signe clinique exceptionnel, suppose un obstacle urtral lithiasique bilatral et complet ou un obstacle unilatral sur rein unique.

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IV) LE BILAN DIAGNOSTIQUE :

Celui-ci comprend des examens qui affirment la prsence du calcul, des examens qui apprcient son retentissement, l'examen dterminant la nature du calcul et le bilan mtabolique ventuel.

A) Les examens qui affirment la prsence d'un calcul : 1) L'chographie urinaire :

En chographie, les calculs apparaissent sous la forme d'une image hyperchogne accompagne en arrire, d'un cne d'ombre acoustique. Tous les calculs sont hyperchognes mais toutes les images hyperchognes ne sont pas des calculs. Les calculs sont facilement dtects quand ils sont situs dans le rein ou la vessie. L'uretre est trs difficilement explor en chographie sauf dans sa portion toute initiale ou terminale.

2) La radiographie de l'abdomen sans prparation ou ASP :

Le calcul sera visible sous la forme d'une image dense plus ou moins blanche et qui se projette en regard de la voie urinaire. Il existe cependant d'autres calcifications situes dans le corps humain qui peuvent se projeter de face en regard de l'appareil urinaire. Par ailleurs, tous les calculs et notamment les calculs constitus dacide urique ne sont pas radio-opaques.

3) Lurographie intraveineuse (UIV) :

Ctait lexamen de rfrence dans la lithiase urinaire, incontournable pour affirmer le diagnostic mais surtout pour prciser les indications thrapeutiques. L'UIV va confirmer quune opacit calcique vue lASP est bien situe dans la voie urinaire qui devient visible grce au produit de contraste utilis. LUIV confirme donc la prsence dun calcul, prcise sa localisation et renseignera sur son retentissement sur la voie urinaire damont. LUIV localise galement les calculs radiotransparents par la lacune quils forment au sein du produit de contraste. La ralisation dune UIV devra respecter les contre indications que sont linsuffisance rnale avance, lallergie au produit de contraste ou la prise de certains antidiabtiques oraux (Glucophage par exemple). Aprs une prparation allergique adquate base essentiellement sur la prise de 100mg dAtarax la veille et le matin
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de lexamen et aprs arrt des antidiabtiques oraux pendant trois jours, lUIV pourra tre pratique.

4) La tomodensitomtrie (TDM) :
La TDM abdominale avec ou sans injection est devenue l'examen de rfrence dans la lithiase urinaire pour un certain nombre de cas bien prcis : - de plus en plus utilise en urgence face une douleur du flanc ou abdominale aigu, elle permet le diagnostic de petits calculs urtraux peu ou pas radio opaques qui sont souvent difficiles voir sur un ASP ou une UIV. - des signes de smiologie tomodensitomtrique sont dsormais classiquement utiliss pour diffrencier un calcul urtral pelvien d'une phlbolithe pelvienne : le "rim sign" ou le signe de la comte. * le "rim sign" tmoigne de l'dme entourant un calcul urtral qui ralise un halo. * le signe de la comte tmoigne de l'obstruction d'une veine pelvienne par une phlbolithe. La TDM montre aussi des signes indirects de la prsence d'un calcul : * la dilatation urtropylocalicielle * l'infiltration pri-rnale * le flou de la graisse du hile * l'augmentation de la taille du rein * l'dme de la jonction urtrovsicale. - La TDM est galement utilise dans le bilan propratoire par chirurgie percutane des calculs complexes pour permettre des reconstructions en 3 dimensions trs utiles au chirurgien pour dfinir sa tactique opratoire. - La TDM sous injection reste prise en dfaut pour les calculs d'Indinanir dvelopps chez les patients traits pour une infection par le VIH et qui ne sont ni visibles l'ASP, ni la TDM. Ils ncessitent une opacification lors de la TDM ou lors d'une UIV. - La TDM permet enfin de dcouvrir de manire fortuite de nombreux petits calculs asymptomatiques.

5) Lurtropylographie rtrograde :
Lopacification de la voie urinaire par voie rtrograde en plaant une sonde urtrale dans le mat grce un cystoscope est ncessaire en cas de rein muet pour
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confirmer le diagnostic. Cela constitue souvent le premier temps dune intervention de drainage de la voie urinaire avec mise en place d'une sonde urtrale simple ou double J. Dans les situations de doute sur la nature de la lacune entre un calcul radiotransparent ou une tumeur, elle permet de recueillir des urines urtrales pour analyse cytologique spare.

B) Les examens permettant dvaluer le retentissement du calcul : 1) LECBU :

En prcisant la strilit des urines il oriente le traitement durgence et permet lintervention chirurgicale en scurit. Le prlvement durines pourra galement servir, dans les cas de calculs radiotransparents, mesurer le pH urinaire. Lorsque celui-ci est acide cela renforce la possibilit dun calcul dacide urique.

2) Ltude de la fonction rnale : Elle est utile en urgence pour prciser les indications, est indispensable en cas de rein unique et avant de faire une UIV.

3) Lchographie :
Lchographie montrera la dilatation damont et dans certains cas dvolution longue ou chronique, les modifications dpaisseur du parenchyme rnal qui peut tre diminue.

4) LUIV : LUIV est lexamen indispensable : la dilatation damont sera apprcie de mme que le retard de scrtion par comparaison notamment avec le rein controlatral. LUIV est indispensable pour dfinir une conduite tenir sre et rapide. Elle a une valeur dalerte importante quand le rein ne scrte plus et est muet, car une dcision de drainage rapide devra tre prise.

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5) La TDM : Le retentissement du calcul peut tre valu par les signes indirects dtaills ci-dessus.

C) Lanalyse du calcul par spectrophotomtrie infrarouge peut tre ralise

partir de fragments lithiasiques mmes microscopiques et il faudra inciter les patients rcuprer les fragments mis. Cette analyse est beaucoup plus prcise que la classique analyse chimique. Les principaux types de calculs sont les calculs oxalo-calciques mono ou dihydrat (appels aussi whewellite et whedellite), les calculs d'acide urique, et les calculs de l'infection urinaire fabriqus par les germes urasiques (proteus par exemple) phospho-ammoniaco-magnsien (carbapatite). (struvite) ou phosphocarbonate de calcium

D) Les examens du bilan mtabolique :

Ce bilan se conoit en gnral distance dun pisode symptomatique de calcul urinaire rcidivant. Les dosages sanguins et urinaires seront raliss en fonction des donnes de lanalyse par spectrophotomtrie infrarouge du calcul ou de lun de ses fragments mis spontanment ou rcuprs par le chirurgien. En labsence dune telle analyse on se contente de doser dans le sang et les urines le calcium, le phosphore et lacide urique. Si le calcium sanguin, le calcium et le phosphore urinaire sont augments et si le phosphore urinaire est abaiss le dosage de la parathormone sanguine permettra en cas dlvation de poser le diagnostic dhyperparathyrodisme primaire. Cette maladie se manifeste notamment par la formation rcidivante de calculs urinaires.

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LE TRAITEMENT : A) Les mthodes : 1) La surveillance :

Les patients sont surveills cliniquement et la position du calcul est contrle par un ASP et/ou une chographie. Le rythme de cette surveillance dpendra du sige du calcul et de son retentissement et pourra se faire intervalle rgulier allant de quelques jours un ou plusieurs mois.

2) Les mesures hygino-dittiques :

Elles sont toujours recommandes. Lapport hydrique doit tre suffisant cest dire compris entre 1,5 l et 2 l ou plus par jour en fonction des pertes par la transpiration. Cette prise de boissons simpose ds que les douleurs dune colique nphrtique sont calmes par le traitement mdical. La restriction hydrique trop souvent encore utilise dans les services de Mdecine, na de sens quen phase aigu hyperalgique pour ne pas accentuer la douleur. Lalimentation doit tre quilibre. En aucun cas il ne faut supprimer le calcium de lalimentation sans analyse du calcul et bilan mtabolique le suggrant. Le plus souvent un apport de 800 mg 1g de calcium par jour est recommand. Il faut consommer les protines animales de faon modre et ne pas saler en plus de ce qui est ncessaire la prparation culinaire. Enfin en cas de calculs doxalate de calcium il convient de limiter la consommation de chocolat (riche en oxalate) si celle-ci est excessive.

3) Le traitement mdical : Il comprend la dissolution des calculs dacide urique et le traitement mdical des symptmes cliniques. a) La dissolution :
Seuls les calculs dacide urique peuvent tre dissous mdicalement par alcalinisation des urines. Cette alcalinisation sobtient par lingestion de bicarbonates en prparation pharmaceutique ou en solution dans certaines eaux minrales comme la Vichy St Yorre raison dune bouteille par jour (= 1,25 l). Un calcul de 1 cm se dissout en un mois environ.
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b) La colique nphrtique :
Le meilleur traitement est ladministration intraveineuse lente de Ktoprofne 5mg/kg. Ces traitements sont contre-indiqus en cas de maladies gastriques (ulcres ou gastrite) antrieures et au cours des premiers et troisimes trimestre de la grossesse. Ils ne seront administrs que quelques jours si ncessaire. En cas de contre indication, pourront tre utiliss le fluoroglucinol en perfusion lente (6 12 ampoules par litre) ou d'autres antalgiques base de paractamol ou de morphine. Un moyen antalgique additionnel simple et bien connu est constitu par le bain chaud.

c) L'infection urinaire : Elle ncessite une antibiothrapie adapte l'antibiogramme. De faon probabiliste on utilisera prfrentiellement les fluoroquinolones ou une cphalosporine de 3 gnration associs en cas de syndrome infectieux svre avec fivre un aminoside. La dure de lantibiothrapie est au maximum de 5 jours pour les aminosides et en gnral de 8 10 jours sans signes infectieux parenchymateux ou de 3 semaines dans le cas contraire.

d) Lhmaturie : Il ny a pas de traitement mdical spcifique de lhmaturie en dehors de larrt dun traitement anticoagulant ou antiplaquettaire en cas dhmaturie massive ou persistante. Il est exceptionnel quune hmaturie soit massive au point de ncessiter un dcaillotage de la vessie avec mise en place dune sonde vsicale de lavage.

4) Le traitement "chirurgical" :
Il comprend la lithotritie extracorporelle ou LEC, les traitements endoscopiques (NLPC et urtroscopie) et la lithotomie chirurgicale.

a) La lithotritie extracorporelle (LEC) : * La technique : c'est un traitement qui permet la fragmentation des calculs par
voie extracorporelle grce lutilisation d'ondes de choc (OC). Les fragments obtenus migreront plus ou moins facilement par la voie urinaire. Les ondes de
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choc (OC) sont des ondes acoustiques front raide qui se propagent dans divers milieux sans perte nergtique importante. Par contre, lorsqu'une OC passe d'un milieu un autre milieu qui diffre en impdance acoustique, il se produit une perte nergtique importante l'interface. Le corps humain tant constitu 60% d'eau, il tait ncessaire de fabriquer et de transmettre les OC dans des milieux dont limpdance acoustique soit voisine de celle de leau. A lorigine le moyen le plus simple a t de fabriquer les OC au fond dune cuve remplie deau et dy plonger entirement le patient pour que les OC lui soit transmises sans perte dnergie. Actuellement les lithotriteurs ont volu et ce sont des milieux de synthse non aqueux mais aux caractristiques voisines de celle de leau qui assure la transmission des OC partir du gnrateur jusquau corps humain. Arrivs sur le calcul, les OC vont le fragmenter en combinant des forces de pression et de traction. Diffrents gnrateurs d'OC sont sur le march : lectrohydraulique,

lectroconductif, lectromagntique ou piezolectrique. Ces gnrateurs sont coupls des systmes de focalisation varis : semiellipsode, lentille acoustique, disposition des quartz sur une cupule, de faon concentrer l'nergie sur le calcul. Les calculs sont reprs soit par chographie soit par un procd radio ou fluoroscopique. Le patient est en gnral allong sur le lithotriteur. La sance se droule sous neuroleptanalgsie le plus souvent et dure en moyenne une demi-heure. Certaines machines requirent une anesthsie gnrale. * Les contre indications de la LEC sont la grossesse, les troubles irrversibles de la crase, l'infection urinaire non traite, les atteintes cardio-respiratoires svres, les obstacles de la voie urinaire sous-jacente, fonctionnels ou organiques. Selon les gnrateurs (lectrohydraulique) des prcautions devront tre prises en cas de troubles du rythme ou de pace-maker. Une unit de ranimation cardiologique devra tre situe proximit du lieu de la lithotritie pour pouvoir prendre en charge trs rapidement le patient en cas de problmes graves. Un rein non fonctionnel ne permettra pas l'limination des fragments et la LEC sera inutile.

* Les complications immdiates de la LEC sont la douleur au point d'entre,

l'hmaturie, l'hmatome du parenchyme rnal. Les complications secondaires sont
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la colique nphrtique par migration de fragments, l'infection urinaire, l'chec ou la fragmentation partielle, et l'empierrement urtral par les fragments. * Les rsultats varient selon les machines et les calculs mais sont denviron 50 80% de succs aprs une sance.

b) Les traitements endoscopiques :

Ces traitements consistent aborder la voie urinaire sous anesthsie par voie endoscopique antgrade percutane (Nphrolithotomie percutane = NLPC) ou rtrograde (urtroscopie et urtro-rno-fibroscopie).

* La NLPC : La technique : le premier temps opratoire est une cystoscopie qui permet
de monter une sonde urtrale pour opacifier les cavits rnales. Puis le patient est plac en dcubitus ventral et ses cavits rnales sont ponctionnes sous contrle scopique grce au produit de contraste inject par la sonde urtrale. Lorsque l'aiguille de ponction est en place, elle permet de crer par dilatation un chenal de travail matrialis par une gaine en plastique. A travers cette gaine sera pass un nphroscope qui permettra de reprer le ou les calculs. Si ceux-ci ont un diamtre qui leur permet de passer dans la gaine, ils sont retirs l'aide de pinces. Si ils sont trop gros, ils seront d'abord fragments l'aide d'ultra-sons ou d'ondes pneumatiques. Le laser peut tre utilis pour fragmenter les calculs mais le prix des lithotriteurs laser est rdhibitoire sans avantage defficacit ou de morbidit. Les fragments sont ensuite retirs ou aspirs. Une sonde de nphrostomie de drainage est laisse en fin d'intervention dans le chenal qui a servi retirer les calculs. Cette sonde sera retire aprs 2 ou 3 jours lorsque les urines seront claires. Dans certains cas slectionns il est possible de simplement coaguler le trajet dans lequel se trouvait la gaine de travail et de refermer lorifice cutan. Le drainage ne sera alors assur que par la sonde urtrale qui a t utilise pour opacifier la voie urinaire et que lon laissera en place 12 ou 24 heures. Les contre-indications de la NLPC sont celles de l'anesthsie, l'infection urinaire non traite et les troubles de la crase non corrigs.

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Les complications de la NLPC sont celles de la ponction avec embrochage

possible d'un organe digestif ou hmorragie par atteinte d'un vaisseau important. Une fistule artrio-veineuse peut galement se former. Une infection urinaire peut se dvelopper avec syndrome septique plus ou moins important. Des fragments de calculs peuvent migrer dans l'uretre et devenir obstructifs retardant la fermeture de l'orifice de nphrostomie ralisant parfois une vritable fistule. Certains calculs peuvent enfin ne pas tre retrouvs ou tre oublis.

Les rsultats de la NLPC sont bons (90 100% de succs) si les calculs
sont simples et pas trop volumineux. Pour les calculs complexes ou multiples il est souvent ncessaire de combiner NLPC et LEC pour obtenir un bon rsultat.

* Lurtroscopie :
La technique : le premier temps opratoire est une cystoscopie qui permet de monter un guide dans l'uretre sur lequel sera pass un ballon de dilatation. On dilatera la portion allant du mat urtral jusqu'au calcul. Puis un urtroscope sera introduit dans l'uretre. Certains urtroscopes de calibre fin permettent dtre introduits dans le mat urtral sans dilatation pralable. Linstrument progressera jusqu'au calcul qui sera retir la pince si son diamtre le permet. Sinon il sera fragment avec les moyens identiques ceux de la NLPC. Aprs avoir retir les principaux morceaux, on laisse en gnral dans l'uretre une sonde urtrale double J pour 3 semaines. Elle sera retire en ambulatoire sous anesthsie locale. Les contre indications de lurtroscopie sont celles de l'anesthsie, l'infection urinaire non traite et les troubles de la crase non corrigs.

Les complications de lurtroscopie sont les fausses routes faites

au niveau du mat ou les traumatismes de l'uretre avec perforation ou stripping. A distance peuvent se former des stnoses cicatricielles. Dans certains cas l'urtroscopie choue par impossibilit d'atteindre le calcul en raison d'un trajet sinueux de l'uretre ou d'une stnose infranchissable.

Les rsultats sont en gnral bons (environ 90% de succs).

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* Lurtro-rno-fibroscopie :
A l'inverse de l'urtroscopie qui utilise un endoscope rigide, on utilise ici un fibroscope souple pour aller traiter les calculs en gnral rsiduels ou rsistants aux autres traitements et de petit taille (< 2 cm). La fibre laser est la seule source nergtique rellement utilisable pour fragmenter ces calculs travers un fibroscope souple. Les autres sources de fragmentation comprennent des dispositifs rigides ne permettant pas leur utilisation de manire optimum travers un fibroscope. Un nombre limit de centres rfrents sont pour l'instant quips pour faire de la fibroscopie souple pour des calculs pylocaliciels.

* En cas de calcul vsical une destruction peut tre ralise par lithotritie lors
d'une cystoscopie avec les moyens de la NLPC ou de l'urtroscopie. Cette lithotritie sera couple au traitement endoscopique de l'obstacle sous vsical l'origine du calcul vsical. Si ce traitement est chirurgical vrai, l'ablation du calcul sera une lithotomie chirurgicale lors du mme temps opratoire.

c) La lithotomie chirurgicale. C'est l'abord chirurgicale de la voie urinaire

un quelconque endroit de son trajet pour extraire chirurgicalement le calcul. Ces interventions sont exceptionnelles et rserves aux checs des autres traitements ou certains cas particuliers. Actuellement se dveloppe la lithotomie laparoscopique, notamment pour tous les calculs urinaires de grande taille, volontiers uniques et situs dans un bassinet extrasinusal ou luretre lombaire ou iliaque.

2) Les indications thrapeutiques :

Les mesures hygino dittiques doivent tre constantes. Le traitement mdical s'impose en fonction des symptmes. Le traitement chirurgical sera fonction du sige du calcul. On distingue :

a) Les calculs du rein. Ils relvent tous d'un traitement par LEC sauf :
* les petits (< 4 mm), caliciels et asymptomatiques qui peuvent s'liminer spontanment. Ils seront simplement surveills.
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* les gros (> 20 mm), les complexes ou les multiples qui relvent d'un traitement par NLPC ou par lithotomie chirurgicale, combin si besoin des sances complmentaires de LEC.

b) Les calculs de l'uretre : La surveillance occupe une place importante car prs de 70% d'entre eux vont s'liminer spontanment ou sous l'effet du traitement mdical. Les calculs qui ne migrent pas aprs un mois ou qui sont compliqus avec infection ou douleur rcidivante relvent soit de la LEC soit de l'URS. Plus le calcul est haut situ, plus il est logique de le traiter par LEC, plus il est bas situ, plus il est possible de le traiter en URS. Parfois un drainage isol de luretre par sonde urtrale double J sera ralise quelques jours avant la LEC ou lurtroscopie pour permettre au rein de rcuprer un fonctionnement normal ou pour traiter une infection svre. Les checs de la LEC et de LURS relvent de la lithotomie chirurgicale ou laparoscopique.

c) Pour les calculs de la vessie : Leur traitement sera une lithotritie endoscopique ou une lithotomie chirurgicale en fonction du choix du traitement rserv l'obstacle sous-vsical.

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