Vagotomie Tronculaire Et Drainage Gastrique Coelio-Assistés Pour Ulcère Duodénal Sténosant

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e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (3) : 71-74 71

Vagotomie tronculaire et drainage gastrique


coelio-assistés pour ulcère duodénal sténosant
Video-assisted troncular vagotomy and gastric drainage for
duodenal peptic ulcer obstruction

Ousmane Kâ*, Mamadou Cissé*, Madieng Dieng*, Azza Sridi*, Ibrahima Konaté*, Mamadou
Lamine Diouf**, Abdarahmane Dia*, Cheikh Tidiane Touré*.
*Service de chirurgie générale, CHU A Le Dantec, Dakar, Sénégal.
**Service d’hépato-gastroentérologie, CHU A Le Dantec, Dakar, Sénégal.

Mots clés Résumé


 Vagotomie tronculaire Introduction : la sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse, devenue rare dans les pays du Nord, reste fré-
 drainage gastrique cœlio- quente dans les pays du Sud où le traitement chirurgical reposait pendant longtemps sur la vagotomie tronculai-
assisté re et le drainage gastrique par laparotomie. L’objectif de notre étude est de rapporter les résultats de notre
 ulcère duodénal technique de vagotomie tronculaire et drainage gastrique cœlio-assistés, dans un contexte d’équipement mini-
mal.
Patients et méthodes : notre étude prospective menée sur 4 ans, portait sur 38 hommes et 16 femmes âgés en
moyenne de 38,5 ans et qui présentaient une sténose ulcéreuse pyloro-duodénale. La vagotomie était entière-
ment réalisée par voie cœlioscopique. La gastro-entéro-anastomose était effectuée chez 48 patients par une
mini-laparotomie médiane sus-ombilicale de 6 cm et la pyloroplastie chez 6 patients par une mini-incision sous-
costale droite de 5 cm.
Résultats : la durée moyenne de la cœlioscopie était de 75 minutes. La conversion en laparotomie est intervenue
chez 7,4 % des patients en raison d’adhérences, d’une hypertrophie du lobe gauche du foie, d’une absence d’i-
dentification du nerf vague postérieur et d’une plaie de l’œsophage. Il existait des douleurs résiduelles chez
11,1 % des patients. Chez 3 patients (5,5 %), la pyloroplastie n’était pas fonctionnelle et était traitée par une
gastro-jéjunostomie. La morbidité était de 7,4 % et la mortalité nulle. Nous n’avons pas observé de récidive
ulcéreuse ou de sténose à distance.
Conclusion : dans un contexte d’équipement minimal, la vagotomie tronculaire et le drainage gastrique cœlio-
assistés constituent une technique mini-invasive appropriée au traitement de la sténose pyloro-duodénale ulcé-
reuse avec des résultats encourageants.

Keywords Abstract
 Troncular vagotomy Introduction: Duodenal peptic ulcer obstruction become rare in developed countries but remains frequent in
 video-assisted gastric underdeveloped countries where the surgical treatment was based for a long time on troncular vagotomy and
drainage gastric drainage performed by laparotomy. The objective of our study is to report the results of our technique of
 duodenal peptic ulcer video-assisted troncular vagotomy and gastric drainage, in a context of minimal equipment.
Patients and methods: We did a prospective study undertaken over 4 years, related to patients presenting a
duodenal peptic ulcer obstruction. They were 38 men and 16 women 38.5 years old on average. Vagotomy was
entirely done by cœlioscopic way. Gastrojejunostomy was carried out among 48 patients by a 6 cm mini median
laparotomy above umbilicus and pyloroplasty among 6 patients by a 5 cm mini incision under costal right-hand
side.
Results. The average duration of the coelioscopy was 75 minutes. Conversion into laparotomy had intervened at
7.4% of the patients because of adherences, hypertrophy of the left lobe of the liver, absence of identification
of the posterior vagus nerve and wound of the esophagus. There were residual pains at 11.1% of the patients.
Among 3 patients (5.5%) the pyloroplasty was not functional and was treated by a gastrojejunostomy. Morbidity
was 7.4% and there was no mortality. We did not observe recurrence of peptic ulcer nor obstruction remotely.
Conclusion. In a context of minimal equipment, video-assisted troncular vagotomy and gastric drainage constitu-
tes an appropriate mini invasive procedure to treat duodenal peptic ulcer obstruction with encouraging results.

Correspondance :
Docteur Ousmane Kâ.
Service de chirurgie générale, CHU A Le Dantec, BP 6958- Dakar-Etoile, Dakar, Sénégal.
Email : ousmaneka@yahoo.fr

Disponible en ligne sur www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie


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72 e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (3) : 71-74

Figure 2. Vagotomie antérieure.


Figure 1. Dissection du nerf vague postérieur pour la vagotomie posté-
rieure.
que effectuée par mini-laparotomie, sur la morbidité, la mor-
La sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse est devenue talité, la durée d’hospitalisation et sur l’aspect esthétique.
assez anecdotique dans les pays développés en raison de la
vulgarisation des inhibiteurs de la pompe à protons et de l’é- Les patients
radication de Helicobacter pylori (1). À l’inverse, dans nos
pays africains, cette sténose complique très fréquemment la Les patients étaient âgés de 17 à 68 ans avec une moyenne de
maladie ulcéreuse gastro-duodénale, du fait des difficultés 38,5 ans. Ils étaient constitués de 38 hommes et de 16 fem-
qu’éprouvent la majorité de nos patients à accéder au traite- mes, soit un sex-ratio de 2,4. La durée d’évolution moyenne
ment médical de l’ulcère duodénal (2, 3). En raison du sous- de la sténose pyloro-duodénale était de 26 mois avec des
équipement en moyens d’endoscopie interventionnelle qu’ac- extrêmes de 1 mois à 10 ans. La symptomatologie était domi-
cusent nos structures hospitalières, le seul traitement à notre née par les vomissements (n = 53 ; 98,1 %), suivis des épigas-
portée pour cette complication évolutive de la maladie ulcé- tralgies (n = 37 ; 68,5 %). Sept patients (13 %) présentaient
reuse reste chirurgical et, à ce sujet, notre préférence conti- une altération de l’état général. Tous les patients avaient une
nue de porter sur la vagotomie tronculaire associée au draina- perturbation de la protidémie et du ionogramme sanguin.
ge gastrique. Au regard de l’introduction relativement récen- Chez 31 patients (57,4 %), la fibroscopie œso-gastro-
te de la laparoscopie dans nos activités chirurgicales, nous duodénale était complétée par une transit baryté en raison
nous sommes fixés pour objectifs d’évaluer les résultats de la d’un pylore non franchissable par le fibroscope.
vagotomie tronculaire associée au drainage gastrique cœlio-
assisté dans un contexte d’équipement minimal.
L’intervention chirurgicale (2 vidéos)

Patients et méthodes L’intervention était réalisée après une réanimation nutritive


et hydro-électrolytique, sous couvert d’une antibioprophy-
laxie. L’éradication de Helicobacter pylori commencée la
veille de l’intervention, était poursuivie pendant un mois.
La méthodologie Aucun patient n’avait bénéficié d’une vidange gastrique pré-
opératoire par la sonde gastrique ; celle-ci était mise en per-
Nous avons mené du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2007 au opératoire.
service de chirurgie générale du CHU Aristide Le Dantec de Notre équipement était composé d’une colonne de cœliosco-
Dakar, une étude prospective portant sur le traitement cœlio- pie, d’une caméra, d’un système optique, d’un système d’as-
assisté de la sténose pyloro-duodénale compliquant l’évolu- piration-irrigation, d’un jeu de trocarts et d’instruments lapa-
tion de l’ulcère duodénal. Celle-ci nous a permis d’inclure les roscopiques standard. Nous n’avions pas à notre disposition
patients qui présentaient une sténose pyloro-duodénale ulcé- des agrafeuses endoscopiques pour la confection d’anastomo-
reuse confirmée par la fibroscopie et qui nous étaient adres- ses gastro-jéjunales mécaniques, d’où l’indication d’une va-
sés par le service de gastro-entérologie de notre CHU, après gotomie tronculaire bilatérale entièrement cœlioscopique et
échec du traitement médical. Les possibilités de dilatation d’une opération de vidange gastrique par mini-laparotomie.
endoscopique étaient inexistantes dans ces structures. Étaient Les patients étaient installés en « French Position », le pneu-
exclus de l’étude, les patients qui présentaient des sténoses mopéritoine réalisé par « open coelioscopy » et les trocarts
itératives ou des antécédents de laparotomie ainsi que les introduits sous contrôle visuel. Nous utilisions 5 trocarts : un
enfants. Sur cette base, 54 patients étaient inclus dans l’étu- trocart optique de 10 mm placé à mi-distance entre l’ombilic
de. Les critères d’évaluation portaient sur la faisabilité de la et l’appendice xyphoïde, 2 trocarts opérateurs (un de 5 mm
vagotomie tronculaire bilatérale par la voie laparoscopique, placé dans l’hypochondre droit et un de 10 mm dans l’hypo-
sur la qualité fonctionnelle de l’opération de drainage gastri- chondre gauche), un trocart de 5 mm pour écarter le foie,
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Figure 3. Mini-laparotomie médiane.

pour l’aspiration et l’irrigation et un trocart de 5 mm pour la


traction de l’estomac, placé entre le trocart ombilical et le Figure 4. Confection de la gastro-jéjunostomie manuelle par la mini-
trocart de l’hypochondre gauche. laparotomie.
Après mobilisation de l’œsophage abdominal, le nerf vague
postérieur était repéré, disséqué, et réséqué (fig. 1). La vago-
tomie postérieure, était ensuite suivie de la vagotomie anté- nels étaient appréciés par le score de Visick. Ils étaient clas-
rieure (fig. 2) avec squelettisation de l’œsophage abdominal sés Visick I chez 51 patients (94,5 %) et Visick IV chez 3 pa-
permettant la résection de branches nerveuses accessoires, tients (5,5 %). Ce score qui était classé IV chez 5,5 % des pa-
notamment du nerf de Grassi. Après la vagotomie tronculaire tients se rapportait aux 3 cas de gastroparésie sur pyloroplas-
bilatérale entièrement menée par laparoscopie, l’estomac qui tie qui ont nécessité secondairement une gastro-
était toujours dilaté, était abaissé à travers une brèche trans- jéjunostomie. Avec un recul de 1 à 5 ans, nos patients n’ont
mésocolique toujours sous contrôle scopique et adossé à l’ai- présenté ni diarrhée post-vagotomie, ni « dumping syndro-
de d’une pince à la première anse jéjunale. Le pneumopéri- me », ni récidive de la maladie ulcéreuse ou de la sténose.
toine était dès lors exsufflé et une mini-laparotomie médiane Cinquante patients (92,6 %) étaient entièrement satisfaits des
de 6 cm était effectuée à partir de l’orifice du trocart optique résultats esthétiques.
pour la réalisation d’une gastro-jéjunostomie avec anastomo-
se manuelle (fig. 3 et 4). En alternative à la gastro- Discussion
jéjunostomie, une pyloroplastie est réalisée par une mini-
incision sous-costale droite de 5 cm. La sonde gastrique était
retirée au cinquième jour post-opératoire. De nos jours, les indications de la chirurgie dans le traitement
de l’ulcère duodénal sont considérablement limitées aux
échecs thérapeutiques, aux complications et aux situations
Résultats socio-économiques défavorables (1, 2, 4, 5). Alors que ces
indications deviennent rares dans les pays occidentaux du fait
La vagotomie a été totalement menée par laparoscopie chez du succès enregistré dans l’éradication de Helicobacter pylo-
51 patients (94,4 %). La mini-laparotomie était effective chez ri, elles sont encore d’actualité dans les pays moins nantis où,
50 patients (92,6 %). Par la mini-laparotomie, 44 patients peu nombreux sont les patients souffrant d’un ulcère duodé-
(81,5 %) ont bénéficié d’une gastro-jéjunostomie, alors que 6 nal chronique qui ont accès aux moyens diagnostiques et thé-
patients (11,1 %) avaient profité d’une pyloroplastie. La rapeutiques qui leur évitent d’arriver au stade de la sténose
conversion en laparotomie médiane était observée chez 4 pyloroduodénale (3, 6, 7). Il s’en suit que la fréquence des
patients (7,4 %). Elle était imputable à la difficulté d’identifi- sténoses compliquant l’ulcère duodénal est diversement ap-
cation du nerf vague dans un cas (1,8 %), à la présence d’ad- préciée par les séries occidentales et africaines. L’analyse de
hérences serrées liées à une péri-hépatite à chlamydiae chez la littérature révèle une nette diminution de la sténose pylo-
une patiente (1,8%). Chez un patient, la cause de la conver- roduodénale ulcéreuse dans les pays occidentaux avec une
sion était une hypertrophie du lobe gauche du foie qui empê- fréquence inférieure à 8,5 % (7, 8). En revanche, les séries
chait l’accès au hiatus oesophagien (1,8 %) et chez un autre africaines soulignent toutes la grande fréquence de la sténo-
patient, était survenue une plaie de l’œsophage qui n’a pu se. Celle-ci représente 69,4 % des complications de l’ulcère
être suturée qu’après conversion (1,8 %). La durée de la lapa- gastroduodénale devant les hémorragies et en constitue le
roscopie variait de 30 à 130 minutes avec une moyenne de 75 mode de révélation dans 40,2 % (6). Nos patients nous par-
minutes. Avec une durée d’hospitalisation moyenne de 7,3 viennent avec une durée d’évolution très longue rendant réd-
jours (extrêmes 6 et 14 jours), nous avons observé de légères hibitoire toute velléité de traitement non opératoire, encore
douleurs scapulaires transitoires rapidement résolutives attri- que nos structures soient très peu outillées pour le traitement
buées au pneumopéritoine chez 6 patients (11 %). La gastro- endoscopique. Concernant le choix des indications chirurgica-
parésie sur pyloroplastie en post-opératoire immédiat était les, la vagotomie tronculaire associée à une gastro-
observée chez 3 patients (5,5 %). La morbidité qui était de jéjunostomie ou à une pyloroplastie est l’intervention que
7,4 % était liée aux 3 cas de gastroparésie et à la plaie de nous maîtrisons et pratiquons le plus depuis plusieurs années
l’œsophage. La mortalité était nulle. Les résultats fonction- parce que moins mutilante que la gastrectomie des 2/3 (5, 9)
et plus facilement réalisable que la vagotomie suprasélective
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et l’intervention de Taylor (10, 11). La limite que nous obser- Conclusion


vons pour une intervention entièrement menée par voie lapa-
roscopique est le coût des agrafeuses endoscopiques et la
longue durée d’une éventuelle anastomose gastro-jéjunale Dans un contexte d’équipement chirurgical minimal et de
manuelle laparoscopique, ce qui nous incite à proposer à nos pénuries d’endoscopistes interventionnels, la vagotomie tron-
patients, dans le souci d’une chirurgie mini-invasive, la vago- culaire et le drainage gastrique cœlio-assistés se révèlent être
tomie tronculaire entièrement menée par voie laparoscopique une technique mini-invasive appropriée pour le traitement de
et une opération de drainage gastrique cœlio-assisté avec un la sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse avec des ré-
coût largement à leur portée. À l’heure actuelle, dans notre sultats encourageants. Au-delà de cet aspect, des efforts sont
service, la chirurgie cœlio-assistée de la sténose ulcéreuse encore à consentir pour un meilleur traitement médical de la
occupe le 3e rang de nos activités laparoscopiques, après la maladie ulcéreuse gastro-duodénale pour changer son profil
laparoscopie pour urgences abdominales et les cholécystecto- évolutif dans les pays démunis.
mies laparoscopiques. Cet aspect corrobore encore une fois la
fréquence de cette affection, qui dans notre pratique, repré- Références
sente la première complication évolutive de l’ulcère duodé-
nal. L’étude de la vagotomie tronculaire cœlioscopique souf-
fre de l’absence de séries prospectives et multicentriques, 1. Siu WT, Tang CN, Law BKB, et al. Vagotomy and gastrojejunosto-
my for benign gastric outlet obstruction. Journal of laparoendos-
néanmoins les auteurs, aussi bien occidentaux que africains,
copic and advanced surgical techniques 2004;14:266-9.
s’accordent sur un taux de réalisation supérieur à 91,6 et 2. Fall B, Ciss AG, Konaté I, Mboup CA. Ulcère duodénal: vagotomie
96,8 % (2, 12). Notre taux de conversion reste acceptable au tronculaire sous cœlioscopie. A propos de 53 observations. Dakar
regard des données de la littérature qui rapportent 0 à 8,3 % Médical 2001;46:141-3.
d’échec de la procédure. Ce taux de conversion s’améliore 3. Fall B, Dieng PA, Ndoye JMN, Diop PS. La chirurgie vidéo-assistée
nettement avec l’expérience et il nous paraît aujourd’hui dans le traitement de la sténose pyloro-duodénale d’origine ulcé-
obsolète de convertir en laparotomie si l’on admet que les reuse. Le journal de cœlio-chirurgie 2003;47:12-5.
plaies minimes de l’œsophage peuvent être suturées pendant 4. Jamieson GG. Current status of indications for surgery in peptic
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la laparoscopie et que le problème de l’hypertrophie du lobe 5. Palanivelu C, Jani K, Rajan PS, Kumar KS, Madhankumar MV, Kava-
gauche du foie peut être résolu par la section du ligament lakat A. Laparoscopic management of acid peptic disease. Surg
triangulaire gauche et le réclinement de l’organe vers la droi- Laparosc Endosc Percutan Tech 2006;16:312-6.
te avec un écarteur approprié. 6. Takongmo S, Juimo AG, Nko’o Amvene S, et al. Maladie ulcéreuse
La gastroparésie sur pyloroplastie, qui influe beaucoup notre gastro-duodénale. Accès aux moyens de diagnostic et de traite-
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nous sommes par un drainage gastrique physiologique, nous
8. Mutter D, Marescaux J. Traitement chirurgical des complications
sommes allés au-delà des recommandations qui indiquent la des ulcères gastroduodénaux. Encycl Méd.Chir. Editions scientifi-
gastro-jéjunostomie lorsque le pylore est très scléro- ques et médicales Elsevier SAS Paris. Techniques chirurgicales.
inflammatoire ou lorsque la dilatation gastrique est majeure Appareil digestif 2002; 40-326: 6 p.
(1, 3, 13, 14). Cette gastroparésie s’explique par un pylore 9. Khaiz D, Lakhloufi A, Chihab F, Abi F, Bouzidi A. Plaidoyer pour la
non fonctionnel et par une diminution de la mobilité antrale vagotomie tronculaire dans les sténoses ulcéreuses. Sem Hôp Paris
d’un estomac en situation asthénique que Dubois (11) assimile 1993 ; 69 : 217-220.
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que de l’ulcère duodenal par vagotomie tronculaire et pyloromyo-
l’aspiration gastrique pré-opératoire pendant 72 heures (1, tomie. Gastroenterol Clin Biol 2004;28: 194-5.
12, 15), ce qui n’est pas effectué chez nos patients et elle 11. Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer: laparos-
peut céder sous aspiration gastrique continue pendant 10 copic approach. World J Surg 2000;24:270-6.
jours (10). 12. Wyman A, Stuart RC, Chung SCS, Li AKC. Laparoscopic truncal
La durée d’hospitalisation de nos patients qui est de 7,3 jours vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis. The Ameri-
peut paraître long comparée aux 5,4 à 6 jours décrits par les can Journal of Surgery 1996;171:600-3.
auteurs (5, 11, 12) ; elle s’explique par le maintien de la son- 13. Picaud R, Caamano A, Bozon-Verduraz E. Vagotomies et drainages
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tion pour une vidange gastrique par la sonde. La diarrhée 15. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic
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quence de 0 à 6,6 % (9, 12) n’est pas observée chez nos pa- beck’s Arch Surg 2000;385:84-96.
tients et pourrait s’expliquer par la tendance spontanée de
nos patients à la constipation sans qu’aucune explication ne
puisse y être apportée. La mortalité nulle de notre série nous
emmène à affirmer que la vagotomie tronculaire et le draina-
ge gastrique cœlio-assistés est une technique sûre et repro-
ductible chez nos patients démunis souffrant de sténose pylo-
ro-duodénale d’origine ulcéreuse en l’absence de toute possi-
bilité endoscopique.

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