ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET

CERVICO-FACIALE
GLOSSECTOMIE PARTIELLE POUR CANCER LINGUAL Johan Fagan
s’étend sur la ligne médiane entre les 2
Les cancers de la langue sont généralement caroncules jusqu’à la pointe de langue
traités par une chirurgie première. (Figure 2).
L’irradiation adjuvante est indiquée pour
des cancers localement avancés, lors
d’invasion périnerveuse ou de marges
Veines sublinguales
chirurgicales insuffisantes.
Frein
La résection des cancers de la langue
impliquent de considérer les fonctions Caroncule
orales telles que la parole, la mastication,
et la déglutition. La résection de l’arc Canal submandibulaire

mandibulaire dépassant la ligne médiane Figure 2: Face ventrale de la langue

sans reconstruction osseuse, avec la perte mobile et plancher buccal antérieur
des insertions antérieures des muscles
supra-hyoïdiens (digastrique, genio- En région postérieure, le sillon amygdalo-
hyoidien, mylohyoidien, genioglosse) glosse sépare la langue de la fosse amyg-
entraine des déformations importantes dalienne. La vallécule sépare la base de
(déformations « Andy Gump ») avec une langue de la face linguale de l’épiglotte.
perte de la compétence orale/labiale
entrainant un bavage et des conséquences La muqueuse qui recouvre la langue et la
importantes sur le plan cosmétique (Figure plancher buccal est variable en termes
1). d’épaisseur et de qualité. C’est un point
important dont il faut tenir compte pour les
marges chirurgicales et la mobilité
linguale.

La muqueuse de la face ventrale de la

langue est fine, lisse et souple.

La muqueuse qui recouvre les 2/3

antérieurs de la face dorsale de la langue
est mince, assez lisse et adhérente aux
muscles de la langue contrairement à la
muqueuse de la base de langue (BDL)
située derrière le foramen caecum et le V
Figure 1 : Déformation “Andy Gump” lingual qui est rugueuse, épaisse, fixée aux
muscles linguaux sous-jacents et qui
Anatomie chirurgicale contient du tissu lymphoïde (amygdales
linguales). La stadification tumorale et
La langue mobile est en relation dans sa l’étude des marges de résection sur pièces
partie antérieure et latérale avec le plan- congelées est donc plus difficile pour les
cher buccal. La face ventrale de la langue tumeurs de la base de la langue.
mobile et le plancher buccal sont recou-
verts d’une fine muqueuse à travers La langue comprend 8 muscles : 4 muscles
laquelle sont visibles les veines subling- extrinséques (genioglosse, hyoglosse,
uales. Le frein est un pli muqueux qui styloglosse, palatoglosse) qui contrôlent la
position de la langue et possèdent des
insertions osseuses (Figure 3, 4); quatre l’artère faciale et de l’artère pharyngée
muscles intrinsèques responsables de la ascendante.
forme de la langue et sans attache osseuse.
Sous la langue se situent les muscles
mylohoïdiens et géniohyoïdien; le muscle
mylohyoïdien correspond au plancher de
bouche qui sépare la langue et le plancher
buccal des groupes ganglionnaires
cervicaux submandubulaire (Ib) et sous
mental (Ia) (Figures 3, 4, 5).

Figure 5: Muscles géniohyoïdien et

mylohyoïdien

Figure 3: Muscles extrinsèques de la

langue (palatoglossus non visualisé)

Genioglosse
Vallécule
Figure 6: XIIème nerf crânien
Geniohyoidien accompagné des veines ranines
Mylohyoidien
Os Hyoide

Artère
amygdalienne
Figure 4: IRM: Vue sagittale médiane de
la langue

Vascularisation

La langue est un organe très vascularisé. Artère ranine

Le réseau artériel dérivent des artères Artère sublinguale

linguales et de leurs branches (artère du
Artère linguale
plancher, artère dorsale de la langue Artère dorsale de la langue
artères sublinguales) (Figures 6, 7); et les
artères mylohoïdienne et sous-mentale. Figure 7: Artère linguale
Un réseau artériel lingual complémentaire
provident de la branche amygdalienne de L’artère linguale est une branche de l’ar-
tère carotidienne externe dont l’émergence
2
se fait entre l’artère thyroïdienne supé- sublinguale dans le plancher buccal, via un
rieure et l’artère faciale, elle se dirige hiatus dans le muscle mylohyoïdien.
obliquement en avant et médialement à la
grande corne de l’os hyoïde (Figures 6, 7). Drainage veineux, il se fait par les veines
Ensuite, elle fait une boucle vers le bas et linguales et ranines. Les veines linguales
vers l'avant et passe médialement au nerf prennent leur origine sur le dorsum, les
hypoglosse (XII) et au muscle stylohyoï- côtés et la face ventrale de la langue et
dien. Elle se dirige alors antérieurement et accompagnent l’artère linguale, pour se
profondément vers le muscle hyoglosse et jeter dans la veine jugulaire interne. Les
monte finalement en sous-muqueux sur la veines ranines prennent leur origine sous
face inférieure de la langue jusqu'à sa la pointe de langue et sont visibles à sa
pointe comme artère ranine (profunda face ventrale; elles accompagnent le XIIè
linguae) ; elle passe de chaque côté du nerf crânien et rejoignent soit la veine
muscle genioglosse, accompagné du nerf linguale soit passent latéralement au
lingual. Deux ou trois petites artères muscle hyoglosse pour rejoindre la veine
dorsales de la langue apparaissent sous le faciale (Figures 2, 6).
muscle hyoglosse et remontent à la partie
postérieure du dos de la langue et
vascularisent également la muqueuse du
plancher buccal postérieur et l'oropharynx Artère submentale
(Figure 7). Muscle mylohyoïdien

A. mylohyoïdienne
L'artère sublinguale, branche de l'artère
Artère faciale
linguale émerge au bord antérieur du
muscle hyoglosse et s’étend vers l'avant
entre le génioglosse et le mylohyoïdien et
Figure 8: L’artère faciale émerge en
vascularise la glande salivaire sublinguale,
arrière du ventre postérieur du muscle
la muqueuse du plancher buccale et de la
digastrique (retiré) et donne naissance à
gencive (Figure 7). Une branche de l'artère
quelques branches dont l’artère sous-
sublinguale traverse le muscle mylohyoï-
mentale
dien et s’anastomose avec la branche
submentale de l'artère faciale dans l’aire
cervicale Ib.

La branche submentale de l'artère faciale

s’étend le long du bord inférieur et interne
de la mandibule (Figure 8). L'artère et la
veine mylohyoïdienne sont visualisées
lorsque le chirurgien soulève la glande
sous-mandibulaire de la face latérale du
muscle mylohyoïdien. (Figures 8, 9). Elle
s’anastomose avec l'artère alvéolaire infé- Figure 9: L’artère mylohyoïdienne est une
rieure juste avant son entrée dans le branche de l’artère alvéolaire inférieure
foramen mandibulaire, traverse le mylo-
hyoïdien et disparaît antérieurement Innervation
derrière le digastrique. Elle s’anastomose
avec l’artère sub-mentale et avec l’artère À part le muscle palatoglosse, qui est
innervé par la Xème paire crânienne, tous
les muscles intrinsèques et extrinsèques
3
sont innervés par la XIIème paire crânien- salivaires sublinguales (Figures 10, 11),
ne. La IXème paire crânienne fournit les canaux de Wharton (Figures 10, 11),
afférences sensitives et gustatives du tiers parties orales des glandes salivaires sub-
postérieur de la langue. Le nerf lingual mandibulaires (Figures 10, 11), nerf
fournit la sensibilité somatique aux 2/3 lingual et nerf XII. Les 2 glandes
antérieurs de la langue et au plancher salivaires sublinguales se situent sous la
buccal; le goût est véhiculé par la corde du muqueuse du plancher buccal antérieur,
tympan, branche de la VIIème paire antérieure aux canaux de Wharton et au-
crânienne via le nerf lingual. Le nerf dessus des muscles mylohyoïdiens et
lingual chemine sous le canal sub- géniohyoïdiens (Figures 10, 11). Le canal
mandibulaire (canal de Wharton) dans le de Wharton est situé juste sous la
plancher buccal latéral (Figures 10, 11). muqueuse du plancher buccal antérieur et
Dans le plancher buccal antérieur, il est latéral et débouche dans la cavité buccale
situé en arrière du canal (Figure 11). de chaque côté du frein (Figures 2, 10, 11).
La mandibule forme une limite au plancher
buccal, et doit parfois être sectionnée pour
Nerf lingual
accéder (mandibulotomie) ou réséquée si
Glande sublinguale elle est envahie par la tumeur
Canal de Wharton (alvéolectomie / mandibulectomie margi-
Gl. sub-mandibulaire nale (baguette osseuse ; non interruptrice) /
M. mylohyoïdien
mandibulectomie segmentaire (interrup-
trice) /hémimandibulectomie). Les ostéo-
M. géniohyoïdien
tomies chirurgicales doivent respecter les
foramen mentonniers par lesquels sortent
Figure 10: Vue supérieure du plancher
les nerfs mentaux pour innerver la lèvre
buccal, glande sub-mandibulaire et canal
inférieure; la ligne mylohyoïdienne sur
de Wharton, nerf lingual et muscles
laquelle s'insèrent les muscles mylo-
mylohyoïdien et geniohyoïdien
hyoïdiens, l'insertion du muscle génio-
glosse, et lors de la planification de la
Nerf lingual mandibulectomie marginale (baguette
Canal de Wharton
osseuse) tenir compte de la hauteur du
corps de la mandibule et de la profondeur
Glande sublinguale
des racines dentaires (Figures 12a, b).
G.Sub-mandibulaire

M. mylohyoïdien

Figure 11: Vue endobuccale de la glande

sublinguale gauche avec les canaux de
Rivinus, la glande sub-mandibulaire et le
canal de Wharton, le nerf lingual et les
muscles mylohyoïdien

Structures entourant la langue

Les structures suivantes sont localisées Figure 12a: Insertions des muscles à la
entre la muqueuse et les muscles mylo- face externe de la mandibule et position du
hyoïdiens: muscles geniohyoïdiens paires foramen mentonnier
situé médialement (Figure 4); glandes

4
  Optimiser l’aspect cosmétique et la
fonction
o Maintenir la longueur et la mobilité
de la langue
o Évitez les contaminations par les
sécrétions et la nourriture
o Éviter l'obstruction des canaux de
Wharton
o Tenter de préserver les nerfs
linguaux et XII
o Maintenir la continuité et la force
Figure 12b: Insertions des muscles mylo- mandibulaires
hyoïdiens, géniohyoïdiens, génioglosses et o Maintenir l'occlusion dentaire
digastriques à la face interne de la o Restaurer la dentition
mandibule
L'auteur préconise la dissection élective du
Chez les patients âgés édentés, la mandi- des aires ganglionnaires cervicales des
bule se résorbe et le foramen mentonnier et groupes I-IV pour tout carcinome épider-
le nerf alvéolaire inférieur peuvent être très moïde de la langue mobile > 4mm
proches de sa surface supérieure (Figure d'épaisseur et / ou> stade T2; une règle de
13). Une mandibulectomie marginale base utile est qu'une tumeur cliniquement
(baguette osseuse) peut parfois ne pas être palpable est susceptible d'avoir une épais-
réalisable dans ce cas, en raison de seur de tumeur qui justifie un évidement
l'absence d'os résiduel. ganglionnaire. Les cancers de la base de
langue et du plancher buccal antérieur qui
s'approchent de la ligne médiane nécessi-
tent un curage ganglionnaire bilatéral.

Foramen
Le reste de ce chapitre se concentrera sur
mentonnier la chirurgie du cancer de la langue mobile.

Evaluation pré-opératoire

1. Existe-t-il des lésions synchrones, des

métastases cervicales ou à distance ?
TDM cervico-thoracique et panendos-
copie
Figure 13: Position du foramen
mentonnier dans une mandibule en partie 2. La tumeur est-elle résécable? Il peut
résorbée être difficile d'évaluer l'étendue de la
lésion (T) en raison de la douleur, de la
Objectifs chirurgicaux sensibilité et du trismus; en cas de
doute, le bilan peut nécessiter une
 Marges de résection satisfaisantes imagerie telle qu'une TDM / IRM ou
 Préserver au moins une artère linguale un examen sous anesthésie. Outre les
pour éviter l'infarctus de la langue cancers qui s'étendent postérieurement
 Éviter la fistule oro-cervicale (orosto- et envahissent la fosse infra-temporale
me) postopératoire ou la gaine carotidienne, la plupart des

5
 cancers de la langue sont résécables si médullaire. Le panoramique dentaire
une chirurgie reconstructive appropriée montre une invasion grossière de l'os.
peut être effectuée L'invasion de l'os cortical est mieux
évaluée avec une tomodensitométrie.
3. Y-a-t-il des signes d'envahissement L'IRM est supérieure pour évaluer
péri neurale (EPN) des principaux l'envahissement de l'os médullaire. En
nerfs? Examiner le patient à la recher- l'absence de tomodensitométrie, le
che d’un déficit neurologique des nerfs chirurgien peut choisir de ruginer la
XII, mentaux, alvéolaires inférieurs et tumeur de l'os au moment de la
linguaux. L'élargissement du canal résection pour inspecter l'os sous-
alvéolaire sur l’orthopantomographie jacent à la recherche d'une infiltration
mandibulaire (Panoramique dentaire) périostée ou osseuse et décider de la
peut être vu lors de l'envahissement du façon de procéder. Si seul le périoste
nerf alvéolaire inférieur. L'IRM peut est envahi, une mandibulectomie
montrer un EPN. Lorsqu’il y a des marginale (retrait de l'os cortical par
doutes importants d’EPN, le nerf con- baguette osseuse) suffira. Dans ce cas,
cerné doit être disséqué en proximal la hauteur de la mandibule doit être
jusqu’à l’obtention des marges histo- évaluée cliniquement ou par un
logiques saines panoramique dentaire afin de prédire si
un lambeau osseux composite serait
4. La reconstruction est-elle nécessaire ? nécessaire pour renforcer la mandibule
Il faut tenir compte de la morbidité restante. Si le cortex est envahi, alors
chirurgicale impactant l’aspect une mandibulectomie marginale (ba-
cosmétique et la fonction; cela dépend guette osseuse) ou segmentaire (inter-
également des options reconstructives ruptrice) est requise. L'invasion
disponibles médullaire nécessite une mandibulec-
tomie segmentaire (interruptrice) ou
5. Le patient peut-il supporter des une hémimandibulectomie comprenant
fausses routes ? Les résections majeu- des marges de résection d’au moins 2
res et les reconstructions, surtout si cm de chaque côté de la tumeur
elles sont suivies d'une chimio-
radiothérapie, peuvent être compli- 8. Une trachéotomie est-elle nécessaire?
quées à des degrés variables de dys- Seuls les patients avec de petites
phagie et de fausses routes. L’état tumeurs peuvent se passer d'une
général, la réserve pulmonaire et la trachéotomie. Chaque fois que le
fonction cognitive doivent donc être soutien laryngé antérieur des muscles
prises en compte en pré-opératoire lors mylohyoïdiens, géniohyoïdiens et
de la sélection des patients pour ces génioglosses est altéré, et en particulier
résections majeures lorsqu'un lambeau est utilisé pour
reconstruire un défect, le patient est à
6. Etat de la dentition? Les dents cariées risque d'obstruction des voies respira-
doivent être enlevées au moment de la toires et devrait subir une trachéotomie
chirurgie pour éviter l'ostéoradioné- provisoire
crose
Anesthésie
7. Mandibule: La tumeur peut s'étendre
sur le plancher buccal, envahir le Le chirurgien doit toujours être présent lors
périoste, la corticale interne ou l'os de l'induction anesthésique car il peut être

6
difficile ou impossible d'intuber le patient,
en particulier avec des tumeurs volumi-
neuses envahissant la BDL et limitant son
chargement pour visualiser le larynx. Au
cas où l'anesthésiste serait incapable
d'intuber le patient, le chirurgien doit être
en mesure d'intuber à l'aide d'un laryn-
goscope ou d'effectuer une trachéotomie
d'urgence ou une cricothyroïdotomie.
L'intubation nasale facilite la résection des
tumeurs de la langue et peut être suivie Figure 15: Ouvre-bouche autostatique en
d'une trachéotomie au cours de l'opération. place
Les antibiotiques péri-opératoires sont
prescrits pour une durée de 24 heures. Section médiane de la lèvre: La lèvre
inférieure est divisée verticalement sur la
Voies d’abord chirurgical ligne médiane après avoir marqué la ligne
du vermillon afin d'assurer une réparation
Un bon accès chirurgical est essentiel pour précise de la lèvre (Figure 16).
atteindre des marges de résection adéqua-
tes, pour contrôler le saignement et pour la
reconstruction.

Voie transorale: Les petites tumeurs (T1-

T2) sont généralement facilement résé-
quées par voie transorale, en particulier
chez les patients édentés. La bouche est
maintenue largement ouverte soit avec un
cal dent (Figure 14) soit avec un ouvre-
bouche, en prenant soin de protéger les
dents (Figure 15). Commencer par la man-
dibulectomie marginale (baguette osseuse)
lorsque la tumeur adhère à la mandibule,
facilite grandement la résection. Figure 16: Marquage de la ligne du
vermillon pour une fermeture précise

Les saignements de l'artère labiale sont

contrôlés par cautérisation. Inciser la
muqueuse gingivolabiale et gingivo-
vestibulaire > 0,5 cm de l'os pour faciliter
la fermeture ultérieure des tissus mous.
Décoler les tissus mous de la mandibule
avec une cautérisation monopolaire en
prenant soin (si possible) de ne pas blesser
Figure 14: Cal dent interposé entre les le nerf mentonnier à son émergence au
dents latérales pour garder la bouche niveau du foramen mentonnier (Figure
ouverte 17). Si la mandibule doit être réséquée au-
delà du foramen mentonnier, le nerf doit
être sectionné et les tissus décolés de la
surface latérale de l'os (Figure 18).

7
 percée de façon à assurer un alignement
dentaire parfait lors de la reconstruction.

Nerf
mentonnier

Figure 17: Nerf mentonnier préservé Figure 19: Scie de Gigli

Figure 18: Exposition osseuse supplémen-

taire après section du nerf mentonnier

Mandibulotomie: La section de la mandi- Figure 20: Ostéotomies

bule suite à une section médiane de la lèvre
offre un excellent accès à la cavité buccale Lorsque les plaques d’ostéosynthèse ne
avec une morbidité limitée. La mandibule sont pas disponibles, la mandibule est
est sectionnée avec une scie Gigli (Figure replacée et maintenue en place avec un fil
19) ou une scie électrique. L'ostéotomie d’acier inoxydable en perçant des trous de
peut être réalisée soit verticalement, soit chaque côté de l'ostéotomie (Figure 21).
alternativement en marche d’escalier ou en
forme de V, de façon à obtenir une
réparation plus stable. L'auteur place
l'ostéotomie juste en avant du foramen
mentonnier dans les cancers latéraux de la
langue (Figure 20). Les scies Gigli font
des sections plus larges que les scies
électriques; il est donc conseillé d'extraire
une dent et de faire l'ostéotomie à travers la
cavité dentaire afin d'éviter de dévitaliser
les dents adjacentes. Chez les patients Figure 21: Mandibule reliée avec du fil
porteurs de dents, la mandibule est pré d’acier inoxydable

8
Lambeau cutanéo-muqueux : Ceci est Glossectomie partielle
réalisé en sectionnant le long des sillons
gingivo-labiaux et gingivo-vestibulaires à Après avoir réalisé la voie d’abord
environ 0,5 cm de l'os de manière à facili- chirurgicale, on peut procéder à la résec-
ter les sutures lors de la fermeture de la tion de la tumeur. Compléter la dissection
plaie, puis en décollant les tissus mous, de cervicale des groupes Ia et Ib avant de
la face externe de la mandibule. Prendre débuter la résection tumorale ; ceci permet
soin de ne pas étirer les nerfs mentonniers au chirurgien de sectionner les muscles du
s'ils peuvent être préservés. Le lambeau plancher buccal et de la langue en tenant
cutané est ensuite rétracté vers le haut pour compte de la localisation du nerf XII, du
exposer la mandibule (Figure 22). nerf lingual et de l'artère linguale.

Glossectomie partielle isolée

Un fil de soie est placé antérieurement et /

ou médialement à la tumeur pour tracter la
langue normale (Figure 24b). Utiliser le
bistouri électrique pour réséquer la tumeur
avec au moins 1 cm de marge. Palper la
tumeur à plusieurs reprises au cours de la
résection pour s'assurer que les marges
sont adéquates. Conserver autant de
muqueuse de plancher buccal possible
pour préserver la mobilité de la langue
(Figure 23).
Figure 22: Lambeau cutanéo-muqueux et
mandibulotomie segmentaire (interrup-
trice)

“Pull-through”: Cette voie d’abord tumo-

rale peut être utilisée lorsque la tumeur ne
jouxte pas la face interne de la mandibule.
Après les dissections bilatérales du cou des
groupes ganglionnaires Ia et Ib, les attach-
es mandibulaires des ventres antérieurs du
digastrique, du mylohyoïdien, des génio-
hyoïdiens et génioglosses sont sectionnées Figure 23: La laxité de la muqueuse du
avec le bistouri électrique par voie plancher buccal non envahi permet une
cervicale. La muqueuse du plancher buccal fermeture directe sans fixation de la
adjacente à la tumeur de langue est ensuite langue
sectionnée à plus de 0,5 cm de la face
interne de la mandibule (afin de faciliter la Contrôler l'hémostase tout au long de la
réparation ultérieure), en veillant à ne pas résection; cautériser l’artère et les veines
léser les nerfs linguaux, XII et les canaux ranines et ligaturer l'artère linguale lors-
de Wharton. Cela permet au chirurgien de qu’elle est rencontrée. Orienter le
tracter le plancher buccal et la langue en prélèvement pour le pathologiste. Faire des
région cervicale et de procéder à la extemporanées en peropératoire et des
résection tumorale. recoupes avant la reconstruction.

9
Glossectomie partielle avec mandibulec- port du bol alimentaire, la déglutition et la
tomie parole.

Si une mandibulectomie marginale ou Points clés:

segmentaire est requise, il faut alors
procéder à une glossectomie partielle car  Les chirurgiens cervico-faciaux doi-
elle améliore l'exposition chirurgicale. La vent suivre les patients sur le long-
mandibulectomie marginale est faite soit terme pour apprendre à optimiser la
avec une scie oscillante ou à mouvement réalisation de lambeaux
alternatif; soit avec de petits ostéotomes  La mobilité de la langue est la clé de la
tranchants afin d'éviter une fracture invol- fonction orale
ontaire de la mandibule. Pour une  La longueur de la langue est plus
mandibulectomie marginale, l’ostéotomie importante que la largeur
est réalisée obliquement de manière à  Certains défects sont laissés ouverts en
enlever la corticale interne (y compris la cicatrisation dirigée afin de conserver
ligne mylohyoïdienne) qui jouxte la la mobilité linguale
tumeur mais également à préserver la  Éviter de fixer la pointe de la langue
hauteur de la corticale externe pour con-  Ne jamais suturer le bord de la langue à
server la force mandibulaire. la gencive; dans de tels cas, maintenir
la mobilité de la langue avec un
Avant une mandibulectomie segmentaire, lambeau
un fantôme mandibulaire doit être réalisée
 Le simple fait de façonner un lambeau
pour préparer au mieux la reconstruction pour correspondre à la perte de
afin d’assurer l'alignement dentaire et substance peut restaurer correctement
conserver les contours osseux. Les ostéo- la forme mais peut avoir un impact
tomies sont faites au moins à 2 cm de la péjoratif sur le résultat fonctionnel
tumeur macroscopique. Une fois la
 Un lambeau trop large au niveau du
mandibulectomie terminée, garder l'os
plancher buccal peut provoquer une
attaché à la tumeur et sectionner la
accumulation salivaire et affecter
muqueuse gingivale en regard des ostéo-
négativement le transport oral
tomies; ceci facilite la libération de la
 Une mandibulectomie marginale peut
tumeur dans le champ opératoire. Identifier
être réalisée lors de la reconstruction
et préserver le canal de Wharton, et les
pour permettre au chirurgien de suturer
nerfs lingual et XII si possible. La glande
la muqueuse gingivo-vestibulaire ou
sublinguale peut être rencontrée dans les
gingivo-labiale à la muqueuse du
résections antérieures du plancher buccal.
plancher buccal ou au lambeau
Réparation / Reconstruction  Réduire le risque d’apparition d'une
fistule oro-cervicale en rapprochant le
Faire une hémostase méticuleuse en utili- muscle mylohyoïdien au muscle
sant des fils, la monopolaire et la bipolaire digastrique dans le cou, et en veillant à
avant de fermer une perte de substance de ce que la pointe du drain d'aspiration
langue. Évaluer soigneusement cette perte ne soit pas placée vers le haut (dans les
de substance pour déterminer la meilleure régions cervicales supérieures)
façon de combler le défect et rétablir la
fonction : l'intégrité mandibulaire, la Pas de reconstruction (cicatrisation diri-
compétence orale, la mastication, le trans- gée): Les petites résections et / ou super-
ficielles au-dessus du muscle mylo-
hyoïden, qui ne communiquent pas avec la

10
dissection cervicale peuvent être laissées
ouvertes en cicatrisation spontanée. Résis-
tez à la tentation de suturer de tels défects
car ils peuvent retentir sur la forme de la
langue ou sur sa mobilité.

Fermeture directe (Figure 24a-c) : éviter

d'attacher ou de déformer la langue et de
créer une langue raccourcie et trapue. La
préservation de la muqueuse du plancher
buccal est essentielle pour conserver la
mobilité de la langue (Figures 25a,b & Figure 24c: Fermeture de la langue sur
26a-c). elle-même avec des fils résorbables. La
laxité de la muqueuse du plancher buccal
évite la fixation de la langue

Figure 24a : Carcinome épidermoïde clas-

sé T2 du bord latéral de la langue
Figure 25a: Fermeture de la langue sur
elle-même avec des fils résorbables. La
laxité de la muqueuse du plancher buccal
évite la fixation de la langue. Défect suite
à une suture directe.

Figure 24b : Défect lingual approprié soit

pour une cicatrisation dirigée soit pour
une fermeture directe

Figure 25b: Excellente mobilité de la

langue lorsque la muqueuse du plancher
buccal est conservée

11
 Greffe de peau: elle peut parfois être
utilisée pour faciliter la cicatrisation
exceptée dans les cas où l’on craint
l’apparition d’une fistule cervicale ou lors
de mandibulectomie marginale. La peau
est suturée en marge du défect avec des fils
résorbables dont les extrémités sont
laissées de quelques centimètres plus
longues. Un bourdonnet de gaze imprégnée
d'antiseptique est placé sur la greffe de
peau et fixé avec les fils de suture. Le
bourdonnet est retiré après environ 5 jours.

Figure 26a: T3 du bord latéral de la lan- Lambeau musculo-muqueux de buccina-

gue mobile teur: (Figures 27) Il s'agit d'un excellent
lambeau de reconstruction pour les
glossectomies partielles et les défects du
plancher buccal, car : il présente les mêmes
qualités physiques que les tissus du
plancher buccal et de la langue mobile, il
propose une quantité raisonnable de
volume et il préserve la mobilité de la
langue. Comme le pédicule croise la
mandibule, il est particulièrement bien
adapté pour les patients édentés, les
patients ayant des dents manquantes, ou
ayant subi une mandibulectomie
marginale. (Voir chapitre : Lambeau
Figure 26b: Hemiglossectomie musculo-muqueux de buccinateur)

Figure 26c : Même si la fermeture directe

a permis de conserver la longueur et la Figure 27: Lambeau de buccinateur
mobilité, ce patient aurait pu bénéficier
d'un supplément de volume fourni par un Lambeau libre ante-brachial (lambeau
lambeau de buccinateur ou un lambeau chinois): Il consiste un très bon choix pour
libre anté-brachial la reconstruction de la langue mobile car il
est mince, souple et préserve la mobilité de

12
la langue (Figure 28). Un lambeau
cutanéo-osseux peut être utilisé pour
reconstruire une mandibulectomie
marginale (Figure 29). (Voir chapitre :
Radial Free Forearm Flap)

Lambeau libre antérolatéral de cuisse:

(Figure 30) Le volume de muscle prélevé
dans le lambeau peut être adapté pour
correspondre au volume du défect à Figure 28 : Lambeau libre ante-brachial
combler. Cependant, il est moins souple
que le lambeau libre anté-brachial et ne
convient pour la reconstruction orale que
chez des patients ayant des cuisses minces.
(Voir chapitre : Anterolateral Thigh Free
Flap)

Lambeau libre de fibula: C'est le lambeau

de choix pour la reconstruction de
mandibule suite à une mandibulectomie
segmentaire (interruptrice), mais peut
également être employé comme un Figure 29 : Lambeau cutanéo-osseux
lambeau de couverture. Il ne contre-
indique pas la pose d’implant dentaire
(Voir chapitre : Vascularised free fibula
flap)

Lambeau de Grand Pectoral: Celui-ci

n'est utilisé que si les autres lambeaux sus-
cités ne sont pas disponibles car il manque
de flexibilité et fournit des résultats
fonctionnels inférieurs. (Voir chapitre :
Lambeau de Grand Pectoral).

Conclusion : Points importants

Figure 30: Lambeau libre antéro-latéral
Les résections tumorales de langue sont de cuisse utilisé pour un défect du plan-
particulièrement problématiques en termes cher buccal latéral et de langue
de maintien de la fonction orale. Il ne faut
cependant pas compromettre les marges de
résection tumorale pour préserver la Auteur & Editeur
fonction. L'équipe chirurgicale doit donc
maîtriser plusieurs techniques de Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed
reconstruction afin de garantir les Professor and Chairman
meilleurs résultats fonctionnels. Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
[email protected]

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Traduction

Karine Aubry
Professor and Chairman
Otorhinolaryngology department
Hôpital Dupuytren
2, avenue Martin Luther King
87042 Limoges cedex
Limoges University
France
[email protected]

THE OPEN ACCESS ATLAS OF

OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
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Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
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