Maladies de système

1. Généralités et classification des connectivites et des

vascularites.
2. La périartérite noueuse (PAN) et apparentés.
3. La maladie de Behçet.
4. Le lupus érythémateux systémique.
5. Les dermato-polymyosites (DPM).
6. La maladie de Horton et la pseudo-polyarthrite rhizomélique.
7. Le phénomène de Raynaud.
8. La sclérodermie systémique.
9. Les amyloses.
10. Le syndrome de Gougerot-SJÖGREN.

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 Classification des vasc. Systémiques:

Vascularites des vaisseaux de grande taille (aorte et ses principales branches)

T maladie de Horton
T maladie de Takayasu

Vascularites des vaisseaux de taille moyenne (principales artères [et veines] viscérales
et leurs branches initiales)
T périartérite noueuse
T maladie de Kawasaki

Vascularites des petits vaisseaux (artères intraparenchymateuses, artérioles, capillaires,

veinules et veines) comprenant

¥ Vascularites associées aux ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires)

T granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement Wegener)

T micropolyangéite (MPA)
T granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (EGPA, angéite de Churg et Strauss)

¥ Vascularites à complexes immuns

T vascularites cryoglobulinémiques
T vascularites à dépôts d’IgA : purpura rhumatoïde = purpura d’Henoch Schönlein
T vascularites à dépôts d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire (Goodpasture)
T vascularites urticariennes hypocomplémentémiques (à anticorps anti-C1q) Mac Duffie
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 Classification des vasc. Systémiques:
Chappel Hill 2012 (suite)
Autres vascularites :

Vascularites touchant des vaiseaux de différentes tailles (petits, moyenset gros vaisseaux) et de différents
types (artères, veines, capillaires)
T maladie de Behçet
T syndrome de Cogan

Vascularites touchant un seul organe (artère ou veine quelle que soit la taille)
Elles peuvent rester isolées ou s’intégrer ultérieurement dans le cadre d’une vascularite systémique
T vascularites cutanées leucocytoclasiques
T vascularite du système nerveux central
T aortites

Vascularites secondaires
T vascularites associées à d’autres maladies systémiques
T vascularite lupique (lupus)
T vascularite rhumatoïde (polyarthrite rhumatoïde)
T vascularite sarcoïdosique (sarcoïdose)

Vascularites associées à une étiologie probable :

Elles s’intègrent dans des catégories précédentes selon leurs caractéristiques
T vascularites cryoglobulinémiques associées au virus de l’hépatite C
T vascularites associées au virus de l’hépatite B
T aortite syphilitique
T vascularites médicamenteuses à complexes immuns
T vascularites médicamenteuses associées aux ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles)
T vascularites associées aux cancers (et hémopathies) Pr.GHAFIR
Nouvelle classification des vascularites

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 La classification des vascularites

■ Employée à des fins diagnostiques ?

■ Mais surtout pour:
- Définir ces affections.
- Épidémiologie.
- Langage commun.

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 Éléments de distinction des Vascularites
Systémiques

■ Cliniques: Mode évolutif, atteinte

préférentielle de tel ou tel organe
■ Biologiques:
– Hyperéosinophilie
– Présence et spécificités d’ ANCA
(Vascularites à ANCA)
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 Anticorps anticytoplasme des polynucléaires
neutrophiles (ANCA)

■ Dépistage: Immunofluorescence
– Fluorescence cytoplasmique: C ANCA
– Fluorescence péri nucléaire: P ANCA

■ Confirmation et titrage: ELISA

– C ANCA: antiprotéinases3
– P ANCA: antimyélopéroxydases

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 ANCA

c ANCA p ANCA
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 Vascularites à ANCA

■C ANCA: Maladie de Wegener (50 à 95%)

■P ANCA:
– Polyangéite microscopique (50 à 95%)
– Maladie de Wegener (rare)
– Churg et Strauss (60%)
– Glomérulonéphrite nécrosante (70%)
– RCH
– Cholangite sclérosante
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 Éléments de distinction des Vascularites
Systémiques
■ Anatomopathologiques:
– Nature et calibre des vaisseaux touchés
– Nature de l’ infiltrat inflammatoire
– Présence de granulomes et de nécrose
■ Étiologiques:
– Médicaments
– Infection: bactérien, VHB, VHC, etc
– Néoplasique..
■ Présence ou non d’ANCA +++

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 Éléments cliniques communs
■ Altération de l’ état général, fièvre
■ Manifestations cutanées: +++
– Purpura vasculaire
– Livédo
– Nodosités sous cutanées
– Urticaire
■ Manifestations articulaires et musculaires:
– Arthralgies, arthrites ( rares)
– Myalgies
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 Éléments cliniques communs

■Manifestations neurologiques:
– Périphériques: +++ mononévrite multiple
– Centrales ( rares)
■Manifestations rénales: URGENCE
Glomérulonéphrite proliférative nécrosante à croissants `
épithéliaux segmentaire et focale ou diffuse:
Protéinurie, hématurie (+++) GNRP

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 Éléments cliniques communs

■Manifestations
digestives:
– Douleurs abdominales
– Hémorragies, perforation…
■Autres:
– Cardiaques
– Ophtalmiques
– Orchite
– Otites séreuses…

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Diagnostic de vascularite systémique évoqué
devant un ou plusieurs des signes suivants

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 Vascularites systémiques des vaisseaux
de gros calibre

■ Maladie de Horton

■ Maladie de Takayasu

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Maladie de Horton
■

■
■ Branches de la carotide externe

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 Maladie de Horton
Critères de classification, proposés par l’ACR (1990)

Nombre de critères nécessaires : 3 critères - Sensibilité : 93,5 % / Spécificité : 91,2 % :

❑ Début des premiers symptômes après 50 ans : Céphalées récentes

❑ Anomalie du pouls temporal
❑ Sensibilité de l’artère temporale à la palpation, ou diminution du pouls temporal, non liée à
l’artériosclérose
❑ Augmentation de la vitesse de sédimentation
❑ VS 50 mm/h par la méthode Westergren
❑ Biopsie de l’artère temporale anormale
❑ Biopsie artérielle révélant une vascularite caractérisée par un infiltrat lymphocytaire et un granulome
à cellules géantes.

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 Maladie de Takayasu
■ Maladie des femmes sans pouls
■ Femme 15-25 ans
■ Aorte et ses branches (cross++)
■ Artérite giganto- cellulaire oblitérante
■ Trois phases:
- Systémique, ½ surtout en Europe
- Artéritique, résolutive en qq semaine
- vaso- occlusive, après latence (8 ans)

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 Artérite de Takayasu
Nombre de critères nécessaires : 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs
ou 4 critères mineurs :
Critères majeurs
❑ Sténose ou occlusion de la portion moyenne de l’artère sous-clavière gauche en artériographie
❑ Sténose ou occlusion de la portion moyenne de l’artère sous-clavière droite en artériographie
❑ Symptôme typique d’une durée > 1 mois : claudication, abolition d’un pouls ou anisotension, fièvre, carotidodynies, amaurose,
troubles visuels, syncope, dyspnée, palpitations

Critères mineurs
❑ Vitesse de sédimentation 30 mm/h
❑ Carotidodynies
❑ Pression artérielle brachiale > 140/90 mmHg ou pression artérielle poplitée > 160/90 mmHg
❑ Insuffisance aortique ou dilatation de l’anneau aortique
❑ Lésions des artères pulmonaires
❑ Sténose ou occlusion de la portion moyenne de la carotide gauche en artériographie
❑ Sténose ou occlusion du tiers distal du tronc brachiocéphalique en artériographie
❑ Lésion de l’aorte thoracique descendante en artériographie
❑ Lésion de l’aorte abdominale en artériographie
❑ Lésion coronarienne avec âge < 30 ans en l’absence de dyslipidémie ou diabète
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Classification anatomique de
l’artérite de Takayasu
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Pr.GHAFIR
 TAKAYASU

Femme < 40 ans

• Aorte et branches

• Deux phases :
– Inflammatoire
– lésionnelle

• Asie (Japon)

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 Vascularites systémiques des vaisseaux
de moyen calibre

■ Périartérite noueuse

■ Maladie de Kawasaki

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 Maladie de Kawasaki
■ Vascularite des artères de gros et moyen calibre
■ Nourrisson et enfant de moins de 5 ans
■ Syndrome adéno- cutanéo- muqueux fébrile
■ Atteinte cardiaque: anévrismes coronaires

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 Maladie de Kawasaki (syndrome cutanéo-muco-
ganglionnaire)
Critères de classification proposés par Kawasaki (1976)

❑ Fièvre durant depuis 1 à 2 semaines résistante aux antibiotiques

❑ Conjonctivite bilatérale
❑ Atteinte des lèvres et de la cavité buccale Érythème ou fissuration des lèvres, Langue rouge
framboisé, énanthème buccal diffus, pharyngite
❑ Atteinte des extrémités, érythème des paumes et des plantes (stade initial), oedème induré des mains
et/ou des pieds (3e-5e jours) Desquamation des doigts (2e-3e semaines)
❑ Érythème polymorphe du tronc Sans croûtes ou vésicules
❑ Adénopathies cervicales
❑ Adénopathies cervicales aiguës, non purulentes (l’un au moins des ganglions doit être > 1,5 cm)

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 Périartérite noueuse (PAN)

■ Atteinte des artères de petit et moyen

calibre

■ Thromboses ! micro ou macro infarctus

■ Micro anévrismes !Hématomes et

hémorragies viscérales
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 Clinique
■ Signes généraux fréquents et sévères
■ Myalgies, arthralgies
■ Signes cutanés inconstants (purpura, livedo…)
■ Mononévrite multiple: >80%
■ Atteinte rénale: Infarctus, HTA, nécrose
corticale…
■ Manifestations vasculaires périphériques
■ Manifestations digestives
■ Autres: cœur, orchite, urétérale , ophtalmique...
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 Biologie

■ NFS: Polynucléose neutrophile ou

éosinophile (25%)
■ Syndrome inflammatoire
■ ANCA négatifs
■ Recherche d’infection par VHB +++
(30-40%)

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 Artériographie

Histologie: vx de moyen calibre

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Vasc. Syst.de petit calibre: Vascularites à ANCA

■ Granulomatose de Wegener=GPA
■ Polyangéite microscopique=PAM
■ Syndrome de Churg-Strauss= GEPA

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 Maladie de Wegener=GPA

■ Caucasien entre 40
et 60 ans
■ Atteinte des voies
aériennes hautes et
basses
■ Atteinte de la peau,
rein, oeil, nerf

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 Granulomatose avec polyangéite
Critères de l’ACR (1990)
Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 2 des 4 critères suivants
permet le classement comme granulomatose avec polyangéite

❑Inflammation nasale ou orale (épistaxis, ulcérations buccales ou faciales douloureuses)

❑Anomalies de la radiographie pulmonaire (nodules, cavernes, infiltrats fixes)
❑Sédiment urinaire anormal (hématurie microscopique ou cylindres)
❑Inflammation granulomateuse à la biopsie (dans la paroi ou autour des artères ou artérioles)
❑Anciennement granulomatose de Wegener.

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 Granulomatose de Wegener
Critères de l’ACR 1990

c ANCA: anti- protéinases 3 dans 50 à 95%

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 La polyangéite microscopique

■ Vascularite des petits vaisseaux: capillarite+

+
■ Glomérulonéphrite rapidement
progressive++
■ Atteinte viscérale: cutanée, neurologique,
pulmonaire (hémorragie alvéolaire), ORL,
digestive, articulaire
■ P ANCA (anti- myélopéroxydase)
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Syndrome de Churg et Strauss:GEPA
■ Vascularite des petits vaisseaux
■ Asthme grave (tardif)
■ Infiltrats pulmonaires, épanchement
■ Vascularite cutanée, neurologique,
cardiaque
■ Hyperéosinophilie
■ p ANCA
■ Histologie: nécrose fibrinoïde, granulome,
infiltrat à éosinophiles
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 Granulomatose Eosinophile avec PolyAngéite
Critères de l’ACR (1990)

Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 4 des 6 critères suivants

permet le classement comme granulomatose éosinophile avec polyangéite :

❑Asthme

❑Eosinophilie sanguine 10 %
❑Antécédent d’allergie Infiltrats pulmonaires labiles
❑Douleur ou opacité sinusienne
❑ Présence d’éosinophiles extravasculaires à la biopsie
❑Anciennement syndrome de Churg et Strauss.

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Pr.GHAFIR
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Autres vascularites des vx de petits calibre

■ Maladie de Behçet

■ Homme, HLA B51?

■ Moyen orient, Méditerrannée, Asie
■ Aphtes, peau, oeil, veines
■ Diagnostic : Faisceau d’arguments
■ cliniques

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 Cryoglobulinémie

■ Immunoglobuline précipitant en dessous de 37°

■ 3 Types:
■ Type I: Ig monoclonale (+svt Ig M): Hémopathies
■ Mixte de type II: IgM-IgG (composant monoclonal IgM)
■ Mixte de type III: IgM-IgG (sans composant monoclonal)
HVC++, Lupus, polymyosite….

■ Atteinte vasculaire, cutanée, neurologique, rénale

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Nécrose des extrémités

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 Purpura Rhumatoïde
Schönlein- Henoch

■ Vascularite la plus fréquente chez l’enfant

■ Clinique:
- Atteinte cutanée: purpura (100%)
- Atteinte articulaire
- Atteinte rénale: 50-60%
- Atteinte digestive: grave dans 10%
■ Histologie: Vascularite aigue, dépôt d’Ig A en IF
■ Pronostic: bon chez l’enfant,
grave chez l’adulte si atteinte rénale
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 Purpura Rhumatoïde
Critères de classification/ACR (1990)
Nombre de critères nécessaires : 2 critères
Purpura infiltré
❑ Lésions cutanées hémorragiques, légèrement surélevées, infiltrées, non liées à une thrombopénie
❑ Âge de début inférieur à 20 ans
❑ Patient âgé de 20 ans ou moins au début des symptômes

Atteinte digestive
❑ Douleur abdominale diffuse, aggravée par les repas, ou ischémies de l’intestin grêle, à l’origine de
diarrhée sanglante
❑ Infiltration pariétal de polynucléaires
❑ Lésions histologiques montrant des polynucléaires dans la paroi des artérioles et des veinules

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 Angéite d’hypersensibilité
- Synonyme de vascularite allergique, et
leucocytoclasique
- Apparaît 8 à 10 jours après exposition
- Evolue en une seule poussée ( sauf
réintroduction)
- Clinique:
*Manifestations cutanées +++
*Arthralgies
*Atteinte viscérale: rare
*Traitement: Eviction antigénique

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 Vascularites secondaires

■ Infections: HIV, HVB, HVC, CMV, VZV,

HTLV1, parvovirus B19
■ Médicamenteuses
■ Cancers, hémopathies
■ Lupus 35-50%, PR 1 à 20%, sclérodermie
5 à 10%,…

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Facteurs du pronostic

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 Modalités
Thérapeutiques

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 LES BASES THERAPEUTIQUES

ANTIVIRAUX
Immuno Modulateurs
(MMF. AC.MC- Ig-TNF…)
AB – E.P…
IMMUNOSSUPRESSEURS (Bolus)
CORTICOÏDES ( VO) (Bolus)

1950 1970 1980 1990 2000 Années

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 Granulomatose de Wegener

Formes réfractaires:
- Ig IV 2g/kg/mois sur 4 jours
- Rituximab
- Anti-TNF: infliximab?
- Échanges plasmatiques, biothérapie…
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 PAN, MPA, SCS

■ Corticothérapie systématique
■ + immunosuppresseurs, biothérapie si:
✓ FFS ≥ 1 ou
✓ Corticorésistance ou
✓ Rechute (corticodépendance)

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 ■ Purpura
■ Cryoglobulinémie
rhumatoïde
✓ Ttt de la cause (infection
virale ou bactérienne, ✓ Repos
hémopathie, maladie de
système) ✓ Atteinte digestive:
ranitidine, CS en cas de
sévérité
✓ Atteinte viscérale sévère: CS
+/- IS, échanges plasmatiques ✓ Atteinte rénale:
(néphropathie à dépôts
mésangiaux d’IgA,
glomérulonéphrite
proliférative):
CS +/- IS
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 Conclusion
■ Classification des vascularites: meilleure connaissance
■ Impact:
- Clinique
- Evolutif
- Pronostic
- Thérapeutique
■ F. de chevauchement et F. atypiques:+++

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