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Appendicectomie coelioscopique …

APPENDICECTOMIE COELIOSCOPIQUE : INTERET DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

A PROPOS DE 150 CAS

E. KELI, O. BLEGOLE, J-M. CASANELLI, B. MOUSSA, J. N’DRI, H.A. N’GUESSAN.

Service de Chirurgie Générale, Digestive et Endocrinienne.
Professeur N’GUESSAN Alexandre. CHU de Treichville Bp v Abidjan.

RESUME SUMMARY

But : L’objectif était d’analyser l’intérêt de la Objective : The aim of this study was to analyse
coelioscopie dans l’appendicectomie. the coelioscopic surgery in appenditis.
Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant Method : We done a retrocpective study concerning
sur 150 appendicectomies opérés en 3 ans et demi. 150 coelioscopic surgery in appenditis during 42
L’abord est réalisé par « Open Coelioscopy » et utilise months.
à 3 trocarts. Result : In the study period we done more than
Résultats : Cette série représente le ters des three times coelioscopic sergery. In our study we
malades opérés en coeliochirurgie sur la même includ 86 femals (57,3%) and 64 males (42,7%). The
période dans le service. Elle compte 86 femmes (57, mean reason of surgery was tipical clinical
3%) et 64 hommes (42, 6%). appenditis in 124 cases (82,6%), chronic abdominal
L’intervention avait été motivée par un syndrome ack in 10 cases and other reasons for the last 16
appendiculaire typique chez 124 opérés (82, 6%), par cases. The appendice was take of by the “external
des douleurs abdominales chroniques atypiques method” in 76 cases (50,6%) “internal method” in 9
ches 10 autres (6, 6%) et pour des causes variées cases (6%) and the two methods in 61 cases (40,6%).
chez les 16 derniers (10, 6%). Une pathologie de In 33 cases (21,3%) the surgery of appendice was
rencontre avait été notée chez 47 opérés (31, 3%). Au associeted with other surgery. In term of morbidity
plan technique, l’exérése avait été réalisée selon la we notice three cases of parietal abces (2%). Any
méthode « OUT » dans 76 cas (50, 6%), « IN » dans 9 mortality was notice in our serial.
cas (6%) et « MIXTE » dans 61 cas (40, 6%). Un autre Conclusion : Ceolioscopic sergery is a good and
geste avait été associé à l’appendicectomie dans 33 pratical method in appenditis tratment it allows the
cas (21, 3%). Une conversion avait été nécessaire minimizing of hospitalisation stay.
dans 3 cas (2%). Il n’y avait pas été noté de lésions
viscérales ni vasculaires liées à l’introduction des KEY WORDS : Coeliouscopy, Sergery of appenditis,
trocartérisée par une suppuration pariétale notée Coeliouscopic surgery.
dans 3 cas (2%).
Conclusion : La coelioscopie facilite le diagnostic
topographique et lésionnel lors de l’appendicectomie
Elle permet la découverte et le traitement des lésions
associées. En outre cette étude confirme l’interêt de
la coelio-chirugie quant à la réduction du
traumatisme operatoire,de la durée d’hospitalisation
et de la convalescence .Enfin elle ne doit dans l’état
actuel de notre niveau socio- économique qu’être
pratiquée que par des chirugiens confirmés.

MOTS- CLES : coelioscopie- coelio- chirugie-

appendicectomie

L’appendicectomie est l’acte chirurgical le plus douloureuse quatre mois plus tard. De par sa
couramment réalisé, et l’abord classique par voie de prévalence l’appendicectomie coelioscopique
Mac Burney bien standardisé a largement acquis s’impose aujourd’hui comme l’un des actes les plus
ses lettres de noblesse. L’avènement de la coelio- courants des interventions par coelio-chirurgie
chirurgie après la cholécystectomie a réalisés par notre équipe.
progressivement intéressé tous les autres actes de Le but cette étude est d’analyser le bien-fondé et
chirurgie abdominale au point de représenter l’intérêt de l’abord coelioscopique dans
acturllement 35% des actes en chirurgie viscérale et l’appendicectomie.
l’appendicectomie n’a pas résisté à cette expansion
(1). Pour notre part, après avoir réalisé la première METHODE ET MATERIEL
cholecystectomie coelioscopique en Juillet 1999 (3),
nous avons progressivement élargi les indications Il s’agit d’une étude rétrospective qui a consisté à
de cette voie d’abord aux autres actes de chirurgie analyser les dossiers médicaux des patients ayant
abdominale en réalisant la première bénéficié d’une appendicectomie par coelioscopie
appendicectomie coelioscopique au cours d’une réalisée au cours de la période de juillet 1999 en
intervention motivée par une lithiase vésiculaire février 2003 par notre équipe.

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L’intervention est réalisée sur un malade installé en 16 patients soit 10, 6 %. Il s’agissait d’une lithiase
décubitus dorsal avec la table opératoire en vésiculaire chez 11 sujets dont trois cas de
Trendelenbourg et inclinaison latérale gauche, sous cholécystite, d’une péritonite généralisée par
anesthésie générale avec intubation trachéale et perforation iléale par arrête de poisson dans un
ventilation assistée ; un monitoring par cas, d’un hémopéritoine par rupture d’une
capnographe, cardiioscope et une étude de la grossesse extra-abdominale dans un cas, d’un
saturation artérielle en oxygène permettait la pyosalpinx dans un cas et d’une stérilité secondaire
surveillance anesthésiologique de l’opéré. Le en rapport avec des adhérences pelviennes chez
chirurgien était placé a gaucche du malade avec un une patiente. Enfin l’appendicectomie avait été
assistant à droite et la colonne de vidéo-chirurgie associée à une cure de hernie inguinale droite chez
aux pieds du malade. un opéré. Les indications des appendicectomies
L’abord était effectué par « open-laparoscopy » avec coelioscopiques sont rapportées dans le tableau I.
un trocart ombilical de 10 mm, permettant un
pneumopéritoine de 14 à 15 mmHg chez l’enfant et Tableau 1 : Appendicectomies de rencontre
la mise en place d’un optique à axe de vision
directe. Un second trocart de 10 mm était introduit Lithiase vésiculaire 8
au niveau de la fosse iliaque droite en aplomb de Cholécystite lithiasique 3
l’appendice grâce au contrôle de l’optique, celui-ci Hémopéritoine 2
permettant le passage de la pince à préhension Douleurs abdominales 1
pour l’extériorisation de l’appendice avec confection Hernie inguinale droite 1
des nœuds et exérèse en extracorporel dans la Péritonite/corps étranger 1
technique dite « OUT ». Un troisième trocart de 5 Pyosalpinx 1
mm était enfin introduit en région sus-pubienne Stérilité secondaire 1
pour la technique dite « IN » qui se caractérise par Total 18
réalisation des nœuds en intracorporel,
l’appendicectomie étant réalisée complètement in
Au plan pathologique, des lésions associées de
situ dans l’abdomen. Enfin dans la technique dite
découverte opératoire avaient été notées 47 fois soit
« mixte », la libératiiion des adhérences et le
31, 3% des cas. Il s’agissait d’une autre pathologie
contrôle du méso-appendice par coagulation étaient
digestive dans 35 cas soit 23, 3% des opérés et
réalisés dans l’abdomen. L’exérèse était réalisée en
d’une pathologie gynécologique chez 12 patients
dehors de la cavité abdominale après extériorisation
soit 8% des malades de la femmes ( ?) Apricise
de l’appendice par voie iliaque, par voie ombilicale
série ; le détail de ces lésions est rapporté par le
chez l’obèse ou par voie sus-pubienne chez le sujet
tableau II.
féminin. Une mucisectomie systématique du
moignon était réalisée quelque soit la technique.
Tableau II : Pathologies découvertes en peropératoire
Une toilette péritonéale était réalisée en cas de
péritonite avec mise en place d’un drain de Redon
Digestive 35
Ch. 14 sortant par l’orifice iliaque. Une
Adhérences et brides 25
antibioprophylaxie par cefuroxome était prescrite
en l’absence de péritonite ; dans les autres cas une Hernie inguinale 5
antibiothérapie associant metronidazole et LITHIASE V2SICULAIRE 2
ampicilline était instituée pendant une semaine. Dolichosigmoide 3
Gynécologique 12
RESULTATS Myome utérin 6
Kyste ovarien 3
Sur cette période de trois ans et sept mois, 420 Malformation utérine 1
patients ont subi un acte de coelio-chirurgie et 150 Salpingite 1
l’ont été pour appendicectomie, ce qui représente GEU 1
33, 3 % de l’ensemble de la série des opétés ayant
bénéficié de cette technologie. Il s’agissait de 86 Au plan technique, la durée moyenne de
sujets de sexe féminin et de 64 sujets de sexe l’intervention était de 55 mn avec des extrêmes
masculin, avec un âge compris entre 11 et 68 ans allant de 20 à 90 mn. Il y a eu trois cas de
soit une moyenne de 34,7 ans. L’indication conversion pour plastron appendiculaire soit 2% de
chirurgicale princeps était l’appendicite aiguë chez la série.
124 patients soit 82,6 % des appendicectomisés par L’appendicectomie avait été réalisée selon la
coelio-chirurgie : révélée par une crise technique, la durée moyenne de l’intervention était
appendiculaire simple dans 110 cas, par une de 55 mn avec des extrêmes allant de 20 à 90 mn.
péritonite aiguë généralisée dans 10 cas et enfin Il y a eu trois cas de conversion pour plastron
par une péritonite localisée sous la forme d’un appendiculaire soit 2% de la série.
plastron dans quatre cas. L’appendicectomie avait L’appendicectomie avait été réalisée selon la
été réalisée par des douleurs abdominales technique « OUT » dans 76 cas soit 50, 6% des
chroniques chez 10 patients, enfin elle avait été opérés, selon la technique « IN » dans neuf cas soit
réalisée de façon accessoire au cours d’une 6%, dont trois à l’aide d’une pince automatique
intervention décidée pour une autre indication chez EndoGIA et de façon « MIXTE » dans 61 cas

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correspondant à 40, 6% de la série. Enfin, la cadre d’une étude contrôlée comparative et

technique n’a pu être précisée dans un cas. randomisée. La conception d’un tel projet se heure
Un autre geste avait été associé à d’une façon générale au classique problème éthique
l’appendicectomie chez 33 patients, soit 21, 3% des que soulève la randomisatioon en chirurgie (11).
opérés, qui avait l’appendicite comme indication Cet idéal n’est d’ailleurs pas dans notre culture, en
princeps : il s’agissait d’une cholécystectomie dans dépit des difficultés matérielles et structureelles qui
appendictexchobique or choleupstuboue + AG deux caractérisent la pratique de la science, et tout
cas, d’une salpingectomie dans un cas, d’une particulèrrement, l’éxécution des projets en pays
adhésiolyse dans 10 cas, d’une section de bride sous-développés.
dans huit cas, d’une kystectomie ovarienne dans L’intérêt didactique de l’appendicectomie par voie
un cas, d’une cure ponction de kyste ovarien chez classique n’est plus à démontrer, à l’inverse on est
deux patientes, d’une biopsie ovarienne dans un en droitt de s’interroger sur la portée pédagogique
cas, d’une cure herniaire inguinale dans un cas et de l’appendicectomie coelioscopique. De ce point de
enfin un drainage avait été mise en place chez sept vue, elle ne peut remplaceer l’appendicectomie
opérés. C’est gestes associés à l’appendicectomie classique, car de toute façon la chirurgie classique
sont représentés dans le tableau III. demeure le piérequis à tout acte de coelio-
chirurgie ; ensuite au plan de l’acquisition de la
Tablaeu III : Gesssstes associés gestuelle, l’appendicectomidoit demeurer avec la
curenherniaire les guides du baptême en chirurgie.
Adhésiolyse 10 Concenant l’intérêt dignostique, il nous paraît
Section de brides 8 énorme : la dimension panoramique de l’exploration
Drainage 7 coelioscopique, permet un diagnostic
Cholécystectomie 2 topographique. L’abord coelioscopique évite la
Ponction ovarienne 2 recherche fastidieuse de l’appendice à laquelle,
Biopsie ovarienne 1 l’aquelle nous confronte certaines fois la voie
Salpingectomie 1 classique, et qui peut revêtir une allure
Kystectomie 1 cauchemardesque et imposer alors
Cutr herniaire 1 l’agrandissement de l’incision et son caractère
délabrant. Le diagnostic topographique reste une
Total 33
étape majeure du traitement chirurgical de
l’appendicite aiguë.
Il n’a pas été noté de décès post-opératoire et la
Le diagnostic lésionnel est la seconde donn&e
durée à d’hospitalisation variait de un à 4 jours soit
d’importancce dans la prise en charge de cette
une moyenne de deux jours.
paathologie bien que n’ayant pas éété mis en
Il n’a pas été noté de lésions viscérales ni
exergue dans cette étude. Cet intéééérêt
vasculaires liées à l’introduction des trocarts. On
ddiaagnostique n’aa aucune influence sur
note cependant une suppuration pariétale au
l’indication opératoire : la voie coelioscopique ne
niveau des orifices de trocart chez trois opérés soit
réduit pas le taux des appendicectomies par excès
2% des cas : orifice ombilical dans deux cas dont
dites « inutiles » (8). La décision d’appendicectomie
l’un porteur d’un plastron appendiculaire opéré
est avnt tout prisse sur la base de l’examen
selon la technique « IN », et l’autre selon la
clinique, mais la coeliochirurgie a l’indéniable
technique « MIXTE » ; dans le dernier cas, la
avantage de peeermettre une description sans
suppuration intéressait l’orifice iliaque droit après
commune mesure des lesions appendiculaires, ce
appendicectomie « IN ».
qui pourrait avoir un intérêt dans la confrontation
clinico-pathologique eu égard au polymorphisqques
COMMENTAIRES
clinique de l’affcetion. 10, 6% des opérés de cette
série sont soit asymptomatiques soit
Cette étude confirme la prévalence de
paucisymptomatiques, le tableau clinique étant
l’appendicectomie comme l’intervention la plus
alors attention preciser dominé par une autre
pratiquée en chirurgie, ici en coelio-chirurgie ; Elle
pathologies plus bruyante. Enfin il faut noter que la
constitue la première étude concernant cette
coelio-chirurgie permet la découverte de pathologies
pathologie et cette technique depuis l’avènement de
associées, retrouvées chez 31, 3 % des opérés de la
la coelio-chirurgie en Côte d’Ivoire (3). Des auteurs
série.
occidentaux avaient déjà souligné son intérêt (4, 6,
Concernant l’aspect thérapeutique, la technique de
7, 8). Cependant elle fait encore l’objet de
l’exérèse appendiculaire ne nous semble pas être
controverses (5, 8, 11). Cette extension de la coelio-
sujet à débat, car l’innovation ici concerne la voie
chirurgie à l’appendicectomie après la
d’abord (9). La fiabilité de l’exérèse par voie
cholécystectomie dans notre expérience, soulève de
coelioscopeutique esst conforme aux données de la
façon évidente le problème du bien-fondé de cette
littérature puisque notre étude confirme ces
voie d’abord pour le traitement de l’appendicite.
résultats avec une mortalité opératoire nulle et une
Juger du bien-fondé de la coelioscopie dans
morbidité de l’ordre de 2% essentiellement en
l’appendicectomie revient à discuter les bénéfices de
rapport avec une suppuration pariétale (2). Les
cette voie d’avord par rapport aux techniques
échecs que constituent les conversions représentent
préexistantes ou tout au moins à en faire l’audit.
2% des opérés, et sont inférieures aux chiffres de
Cette approche ne peut être objective que dans le

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certains auteurs (2, 12, 13). Dans notre série ces 3. CASANELLI J. M., KELIE., BLEGOLE C,
conversions ne relèvent pas d’une cause technique YAPOP. , MOUSSA B., MANGA C. RICHARD-
mais sont liés à un facteur lésionnel : le plastron, KADIO M., N’GUESSAN H.A - La
que la coelio-chirurgie vient nous rappeler comme cholécystectomie laparoscopique. Expérience
contre-indication à l’appendicectomie. Notre Abidjanaise à propos de 29 cas. Revue
tendance est à réaliser l’appendicectomie selon la africaine de Chirurgie 2000 ; 3 ; 164-5
technique « OUT » qui représente 91%, car la 4. CASANELLI J-M - L’appendicectomie par
technique « MIXTE » s’y apparente. La durée laparoscopie. J Chir 2000 ; 137 : 100-102
d’hospitalisation courte témoigne de la reprise 5. CHAMPAULT G., BELHASSEN A., RIZK.,
précoce du transit, nous pensons qu’elle esssst liée LAUROY J., VAZZANA G., POUTELIER PH -
à l’absence de manipulations intempestives des Appendicectomie. Marc Burney ou
anses iléales. laparoscopie ? (100 cas) : J. Chir. 1993 ; 130 :
Si les avantages de la coelio-chirurgie en terme de 5-8
réduction du traumatisme opératoire, de précocité 6. ESTOUR E - Coelio-appendicectomies, les trois
de reprise du transit intestinal, et de rapidité de la procédés, rappel technique. Le Jour de Coelio-
convalence sont retrouvés dans cette étude, les Chir. 1995 ; 13 : 11-17
avantages cosmétiques nous paraissent plus 7. MACCOLL I - More precision in diagnosing
discutables : ont peut évoquer la disgrâce qui tient appendicitis. N Engl J Med 1998 ; 338 : 190-1
ici au nombre élevé de cicatrices, deux dans le 8. MEURISSE M - La faisabilité d’une technique
meilleur des cas, sinon trois. De même le lui confére-t-elle de facto sa légitimité ? Ann
traumatisme pariétal qui tout en paraissant réduit Chir 1997 ; 51 supplement n°11 :1-2
en intensité, est multiplié dans l’espace. L’incision 9. MOURET P - L’abord coelioscopique de
de Mac Burney utilisée dans la voie classique est l’appendice. Réflexions sur la chirurgie de
unique, moins apparente que la cicatrice de 10 mm l’appendice. In : TESTAS P., DELAITRE B.
ombilicale ayant servie à la mise en place du trocart Chirurgie Digestive par voie coelioscopique.
livrant passage à l’optique, et qui va infliger aux Eds. Maloine. Paris, 1991 ; 150-5
jeunes filles « le complexe du maillot de bain » en 10. NEUGEBAUERE., TROIDL H.,
exposant une cicatrice ombilicale, de surcroît SPANGENBERGER W., DIETRICH A.,
chéloïde comme on en voit souvent sur peau noire. LEFERING R - and the Cholecustectomy
Enfin ont estime que la prévalence des brides post- Study Group. Conventionnal versus
opératoires serait nulle après coelio-chirurgie (14), laparoscopic cholecystectomy and the
notre recul est encore insuffisant pour le fonfirmer. randomised controlled trial. Br J Surg 1991 ;
Nous pensons que le véritable problème posé par 78 : 150-4
l’appendicectomie coelioscopique, est celui sa 11. NOUAILLE J-M - Les techniques
valeur pédagogique comme technique de base en d’appendicectomies. In : TESTAS P.,
chirurgie l’appendicectomie classique doit demeurer DELAITRE B. Chirurgie Digestive par voie
la technique de référence pour l’enseignement. Il coelioscopique. Eds. Maloine. Paris, 1991 ;
nous paraît de ce fait intéressant de voir instituer 156-61
une codification de ses indications dans les services 12. PARINI U, SALVAL M., SANSONNAF. ,
universitaires pour ne pas affecter le niveau de ALLIETA R., RAZZI S, BOSCO A - La
formation des chirurgiens car la pratique de la coelioscopie en urgence : étude portant sur
coelio-chirurgie reste encore très limité et onéreuse 194 cas opérés Le Jour. De Coelio-chir. 1997 ;
en pays sous-devéloppés. 23 : 37-42
13. PEDERSEN A. G. PETERSEN O. B., WARA P,
REFERENCES RONNING H., QVIST N., LAURBERG S -
Randomized clinical trial of laparoscopic
1. ANDREU J. M., CADIERE G. B., GERMANY O - versus open appendicectomy Br J Surg 2001 ;
Chirurgie laparoscopique en Afrique noire : 88 : 200-205
l’appel de Dakar. Le jour. De Coelio-Chir. 14. SOPERT J.N., BRUNT L. M., KERBLE K -
1999 ; 31 ;40-6. Laparoscopic gereral surgery. N Engl J Med
2. BORTUL M., CALLIGARIS L., BRAINI A, 1994 ; 330 : 409-18
SIMETH C - Appendicectomie laparoscopique :
indications et limites. Le Jour. De Coelio-Chir.
1999 ; 31 ; 34 : 34-38.

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