Paludisme

Pr Emna Siala
Laboratoire de Parasitologie
Institut Pasteur de Tunis
 LE PALUDISME ( MALARIA )

Maladie parasitaire vectorielle :

 Due à un protozoaire intra érythrocytaire du genre : Plasmodium

 Transmise par la piqûre d’un moustique : l’Anophèle femelle

1ère endémie parasitaire dans le monde la plus répandue et la plus grave

Le paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique

 EPIDÉMIOLOGIE
 Pays tropicaux et intertropicaux
 3,3 milliards d’individus exposés

 En 2020 : 241millions cas de paludisme  627 000 décès

 Afrique : 95 % des cas de paludisme
96 % des décès (<5ans)
Répartition géographique

World Malaria Report 2014

 Vecteur
Anophèle : 400 espèces dont 70 vectrices du paludisme
chaleur > 18 °C et d’humidité

Femelle (hématophage) Œufs Larve Nymphe

Pique au crépuscule et la nuit Stades aquatiques : eau douce non polluée

 PARASITE
5 espèces :
1. Plasmodium falciparum
- La plus grave
- Résistances aux antipaludiques

2. Plasmodium vivax

3. Plasmodium ovale

4. Plasmodium malariae

5. Plasmodium knowlesi
 Cycle du Plasmodium
Réservoir Vecteur
Homme Anophèle ♀
(Gamétocytes)
Cycle sexué : sporogonique

piqûre

Homme
Cycle asexué : schizogonique
 Cycle du Plasmodium

Cycle exo-erythrocytaire
asymptomatique

Schizonte
Cycle endo-erythrocytaire
Trophozoîte symptomatique
MODALITÉS DE TRANSMISSION

1. Piqûre de l’anophèle femelle +++

2. Transmission congénitale

3. Transfusion sanguine

4. Greffe d’organe

5. Contamination accidentelle

6. Toxicomanie
 RÔLE DE L’IMMUNITÉ
1. IMMUNITÉ NATURELLE  facteurs génétiques
• Hb s (drépanocytaire) limite les accès graves
• Groupe sg duffy -  résistance naturelle à l’infection par P. vivax?

2. IMMUNITÉ ACQUISE  en zone d’endémie

Prémunition  protège contre les formes grave

s’acquiert progressivement en s’exposant de façon continue à
l’infection et disparaît en quittant la zone d’endémie

• protégé par les Ac maternels et l’hémoglobine F

NN

4 à 6 mois 
• exposés à la maladie et en meurent
4 à 6 ans

• Acquisition de la prémunition
• Tolérance d’une parasitémie faible tout en étant asymptomatique
 CLINIQUE
INCUBATION : 7 jours ( minimum), 10 à 15 j en moyenne

ACCÈS PALUSTRE : Fièvre + autres signes :

≈ Syndrome grippal: asthénie, arthralgies, myalgies, céphalées…

≈ Gastro-entérite fébrile : nausées, vomissement, diarrhée

P. falciparum fièvre tierce maligne

ACCES INTERMITTENTS
P. vivax / P. ovale fièvre tierce bénigne
P. malariae fièvre quart
P. knowlesi fièvre quotidienne

COMPLICATIONS : PALUDISME GRAVE dû à P. falciparum

 Accès grave à Plasmodium falciparum

Présence d’un seul de ces critères, cliniques ou biologiques,

associé à la présence de P. falciparum dans le sang
 Tableau 1 - Critères de gravité du paludisme (OMS, 2000)
Prostration extrême faiblesse
Troubles de la - adulte : score de Glasgow modifié <10
conscience - enfant de moins de 5 ans : score de Blantyre < 3
Convulsions répétées (> 1/24 heures)
Détresse respiratoire respiration acidosique (définition clinique)
Ictère ictère clinique ou biologique (bilirubinémie totale > 50 µmol/L)
urines rouges foncées ou noires
Hémoglobinurie
hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette
macroscopique
absence d’hématurie microscopique
tension artérielle systolique < 80 mmHg chez l’adulte
Collapsus circulatoire
tension artérielle systolique < 50 mmHg chez l’enfant avant 5 ans
Œdème pulmonaire définition radiologique
Saignement anormal définition clinique
-Adulte :hématocrite <20% ou hémoglobine plasmatique< 7 g/dL
Anémie grave
- enfant : hématocrite < 15% ou hémoglobine plasmatique < 5 g/dL
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L) (< 0,4 g/L)
Acidose métabolique bicarbonates < 15 mmol/L ou pH < 7,35
Hyperlactatémie lactates plasmatiques > 5 mmol/L
Hyperparasitémie (> 4% chez le sujet non immun ou > 20% chez le sujet immun)
- adulte : diurèse < 400 mL/24h ou créatininémie > 265 μmol/L après
Insuffisance rénale réhydratation
- enfant : diurèse < 12mL/kg/24h ou créatininémie élevée pour l’âge
 BIOLOGIE
NFS :
 Anémie hémolytique

 Leuco-neutropénie ou leucocytes normaux

 Thrombopénie

Autres signes :

 Hyperprotidémie
 Hypergammaglobulinémie
 Hypertriglycéridémie

 Hypocholestérolémie
 DIAGONOSTIC

Le paludisme : URGENCE MEDICALE +++

y penser devant toute fièvre :

- Malade vivant en zone d’endémie

- Malade ayant séjourné dans une zone d’endémie
- Sujet originaire d’un pays impaludé
- Après transfusion sanguine
- Exposition au paludisme d’aéroport ou de port
 Moyens du diagnostic biologique
1. Examens microscopiques +++ :
- Frottis sanguin
- Goutte épaisse

2. Les tests de diagnostic rapide

3. Biologie moléculaire

4. La sérologie
 Prélèvement de sang

Au bout du doigt Sang veineux périphérique

(EDTA)
 1. Examen microscopique

GOUTTE ÉPAISSE et FROTTIS SANGUIN

Mise en évidence du parasite

Diagnostic de certitude
 Frottis sanguin

Lame dégraissée

Sécher le frottis
En agitant la lame
Goutte épaisse

Défibrination

Eau de robinet

Sécher à 37°C Lyse des globules rouges

Coloration au MGG Lecture : objectif x100
RAL
 Frottis sanguin Goutte épaisse

- Diagnostic d’espèce Technique de concentration

Avantages - Calcul de la parasitémie Sensibilité : 10 à 20 p/µl

Inconvénients - Lecture longue Ne permet pas l’identification

- Sensibilité : 100 à 150 p/µl d’espèce
Trophozoïtes de Plasmodium falciparum sur
une goutte épaisse
Trophozoïtes de Plasmodium falciparum sur
un frottis sanguin
 Espèces Plasmodiales

P. falciparum P. ovale P. vivax P. malariae

Taille normale augmentée augmentée diminuée

Hématie Forme normale Ovalisée / frangée normale normale
parasitée
granulations ± Taches de Maurer Schüffner / précoces Schüffner

Plasmodium
 Espèces Plasmodiales

P. falciparum P. ovale P. vivax P. malariae

Cytoplasme cytoplasme Cytoplasme épais Cytoplasme

annulaire très fin compact amiboïde Annulaire
(+binucléé) (Bande équatoriale)
Trophozoïte

Plasmodium
Schizonte

Gametocyte
 Espèces Plasmodiales

P. falciparum P. ovale P. vivax P. malariae

Taille normale augmentée augmentée diminuée

Hématie Forme normale Ovalisée / frangée normale normale
parasitée
granulations ± Taches de Maurer Schüffner / précoces Schüffner

Cytoplasme cytoplasme Cytoplasme épais Cytoplasme

annulaire très fin compact amiboïde Annulaire
(+binucléé) (Bande équatoriale)
Trophozoïte

8-12 noyaux 16-24 noyaux 6-10 noyaux (disposés

Plasmodium en marguerite)
Schizonte Non visible

En croissant arrondi, ovale n’occupe Sphérique arrondi

pas tout G R occupe tout G R Petite taille
Gametocyte
Trophozoïtes de Plasmodium

Plasmodium falciparum Plasmodium malariae

Plasmodium ovale Plasmodium vivax

 Schizontes de Plasmodium

Absent au niveau
du sang périphérique

Plasmodium falciparum Plasmodium malariae

Plasmodium ovale Plasmodium vivax

 Gamétocytes de Plasmodium

Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae

Plasmodium ovale Plasmodium vivax

 2. Les tests de diagnostic rapide
Tests immunochromatographiques sur bandelettes
Utilisent des bandelettes sensibilisées par des anticorps monoclonaux
spécifiques détectant des antigènes plasmodiaux

- Ag histidine rich protein 2 (HRP2) spécifique de l’espèce P. falciparum

- Les lactates déshydrogénases parasitaires (LDH) : communes aux 4

espèces

Test Optimal IT : un cas positif à Plasmodium falciparum

 2. Tests immunochromatographiques
sur bandelettes
Avantages :

- Rapidité  adapté à l’urgence

- Apprentissage simple

Inconvénients :

- Faux négatifs : faible parasitémie

- Ne permettent pas le calcul de la parasitémie

 3. Biologie moléculaire : PCR

Détection de l’ADN parasitaire

Avantages :
1. Technique très sensible
2. Identification des espèces
3. Détection des marqueurs moléculaires de
résistance aux antipaludiques

Inconvénients :
1. Temps de réalisation assez long
2. Coûteuse
 4. SÉROLOGIE

Technique : ELISA

Indications :

1. Diagnostic rétrospectif d’une fièvre tropicale

2. Dépistage des donneurs de sang

3. Enquêtes épidémiologiques
 TRAITEMENT
Urgence médicale

ANTIBIOTIQUE GAMÉTOCYTOCIDES
SCHIZONTICIDES
Doxycycline Primaquine
AMINO 4 QUINOLEINES Tafenoquine (moins toxique)
Chloroquine
Amodiaquine
AMINO-ALCOOL
Quinine
Mefloquine
Halofantrine
Luméfantrine
Dérivés de l’artémisinine

ANTI-MÉTABOLITES
Proguanil
Atovaquone
Pyrémithamine
Sulfadoxine
 PROPHYLAXIE

Prophylaxie Prophylaxie
individuelle collective

Chimioprophylaxie Protection contre les moustiques

 1.Prophylaxie individuelle

1. Chimioprophylaxie Adaptée selon la zone impaludée

Pas de chimioprophylaxie efficace à 100%

zone sans Chloroquine

Pays du groupe I chloroquinorésistance (Nivaquine®)

chloroquine-proguanil
Pays du groupe II zone de chloroquinorésistance (Savarine®)

Méfloquine (Lariam®)
zone de chloroquinorésistance
Pays du groupe III ou de multirésistance Atovaquone-proguanil
(Malarone®)
 2. Protection contre les moustiques
 Moustiquaires imprégnées par des insecticides
(Deltaméthrine)

 Pulvérisation d'insecticides par des bombes aérosols ou

sous forme de diffuseurs électriques

 Application de répulsifs sur le corps

pommades à base de DEET (N Diéthyl m toluamide)

 Climatisation
 Port de vêtements à manches longues, pantalon long et large
le soir
 2. Prophylaxie collective

Zone d’endémie

- Contrôle des gîtes à moustiques

- Suppression des eaux stagnantes
- Pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides
Le paludisme à Plasmodium falciparum
A. Est évoqué devant une fièvre avec des signes neurologiques

B. Il se manifeste au minimum 7 jours après le retour de zone

impaludée

C. Peut évoluer en un accès grave en absence de traitement

D. Est une urgence diagnostique

E. peut être mortel même en cas d’accès grave correctement

traité

Réponse : A,B,C,D,E
Le paludisme à Plasmodium falciparum
A. Est évoqué devant une fièvre avec des signes neurologiques

B. Il se manifeste au minimum 7 jours après le retour de zone

impaludée

C. Peut évoluer en un accès grave en absence de traitement

D. Est une urgence diagnostique

E. peut être mortel même en cas d’accès grave correctement

traité

Réponse : A,B,C,D,E
Quelles sont les propositions exactes?

A. Le paludisme est du à un protozoaire

B. L’anophèle a une activité diurne

C. L’anophèle a un cycle terrestre

D. Seule l’anophèle femelle est hématophage

E. Le Plasmodium est un parasite des cellules du

système des phagocytes mononuclées
 CAS CLINIQUE

Mr X ; âgé de 30 ans, consulte pour fièvre non chiffrée, des

frissons, des myalgies et des céphalées.
Le début de la symptomatologie remonte à 2 jours.

A l’examen: Température à 39°C, TA=14/8, pouls=100/min

• Examen neurologique: normal
• L’examen physique est normal
1- Quel diagnostic évoquez-vous en 1ère intention? Et pourquoi ?

Paludisme
2- Quel serait le mode de contamination de ce
patient?

Piqûre de l’anophèle femelle

3 - Quels sont les examens complémentaires
à demander en urgence pour confirmer le
diagnostic du paludisme?

A. Sérologie
B. PCR
C. Goutte épaisse + frottis sanguin
D. NFS
E. Test rapide

C -E