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    ARC Meningite Relu FJS

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    Le document décrit le cas d'une femme de 32 ans présentant des céphalées et de la fièvre. L'examen clinique révèle des signes de méningite avec une lésion cutanée évocatrice de méningocoque. Le liquide céphalo-rachidien confirme le diagnostic de méningite à méningocoque. Un traitement antibiotique probabiliste est débuté en urgence.

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    ARC meningite relu FJS

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    Arc 2 : méningite à méningocoques

    femme de 32 ans

    Motif : céphalées
    -Localisation : diffuses à la tête
    -Intensité 8/10
    -Temps : tout le temps
    -Irradiation : non
    -Améliorant : position en chien de fusil, flexion des jambes et extension de la
    tête
    -Signes associés : fièvre
    -Évolution : constante
    Antécédents médicaux : rougeole il y a 2 ans, CMV pendant sa grossesse.
    Antécédents chirurgicaux : Splénectomie après un AVP en 2010
    Antécédents familiaux : père mort d’un avc, mère morte d’une dissection
    aortique.

    MDV : Divorcée vit avec ses 2 enfants de 8 ans et 5 mois (il est à l’hôpital
    avec elle), naturopathe et réflexologue plantaire. Ne fume pas, ne boit pas,
    pas de drogue.

    Traitements : Ignatia Amara 9CH : 5 granules 3 fois par jour, Passiflora


    Composé : 5 granules 3 fois par jour (homéopathie), millepertuis
    Ibuprofène pour les céphalées actuelles en automédication.

    Pas d’allergie connue

    Vaccins : “ça donne la SEP et de l’autisme. Vous connaissez Henri Joyeux ?


    Je l’aime bien il dit la vérité lui” (non vaccinée)

    Histoire de la maladie : Hier, la patiente décrit avoir eu des céphalées le soir


    après le travail, pensant qu’elle était fatiguée, elle s’est couchée. Elle a pris de
    l’ibuprofène ce matin pour essayer de calmer les douleurs mais ça n’a rien fait
    et elle s’est mise à avoir envie de vomir. Elle se présente aux urgences.

    Constantes :
    Tension : 9/6
    FC : 128
    Glycémie : 1,2g/L
    FR : 20
    Sat : 97%
    Température : 40°C

    Elle vomit pendant l'entretien.

    Examen clinique :
    Examen neuro :
    -Paires crâniennes : ok mais au moment du réflexe photomoteur (III), elle crie
    lorsqu'on éclaire son œil.
    -Examen moteur : Mingazzini et Barré tenus, testing moteur 5/5, Rot vifs
    -Examen sensitif : hyperesthésie cutanée diffuse
    Syndrome méningé :
    -raideur méningée : flexion de la tête entraîne une résistance invisible et
    douloureuse de la nuque
    -signes de Brudzinski et de Kernig
    -rotation de la tête augmente la céphalée
    Examen dermatologique :
    -Il faut déshabiller complètement la patiente.
    -Raie méningitique de Trousseau : le dessin d’un trait sur la peau avec une
    pointe de mousse fait apparaître une raie d’abord blanche qui rougit ensuite
    puis tarde à disparaître.
    -Elle a une lésion cutanée rouge vif ne s’effaçant pas à la vitropression. (il faut
    l’entourer) (purpura fulminans) de 3.5 mm de diamètre au niveau des seins, le
    soutien gorge le cache. Antibiothérapie probabiliste AVANT la PL +++
    (Suspicion de pneumocoques/méningocoques : ceftriaxone ou céfotaxime IV)
    - pas de signe de défaillance hémodynamique / hypoperfusion périphérique :
    pas de marbrures, extrémités chaudes (pas froides)

    Examens complémentaires
    -Bio : NFS, plaquettes, CRP, Hémostase (TP, TCA) (avant PL), ionogramme,
    urée, créatinine, glycémie à jeun, bilan hépatique, hémocultures
    systématiques, ECBU. Autres sérologies à réaliser car pas de vaccinations.
    -PL : LCR purulent, diplocoques à gram négatif à l’examen direct au
    microscope. C’est des méningocoques. CMI>0.1 mg/L
    Hypercytose>1000mm3 prédominance des PNN altérés, proteinorachie>1g/L,
    hypoglycorachie 0,5g/L (<50% glycémie)

    -Rx thoracique (bilan infectieux)


    Recherche d’encéphalite :
    -Imagerie cérébrale en urgence : IRM cérébrale avec et sans injection à la
    recherche d’hypersignaux T2 et FLAIR signe d’encéphalite (attention IRM
    normale ne rejette pas l'hypothèse d’encéphalite) (ou scanner injecté et non
    injecté).
    -EEG : normal. (Sa normalité n’exclut pas le diagnostic d’encéphalite).

     S’ils ont oublié de déshabiller la patiente ou n’ont pas trouvé le purpura


    fulminans : 2h plus tard, la patiente présente des troubles de la
    conscience, elle commence à somnoler et à insulter tout le monde en
    même temps. Sa fièvre monte à 42°C. Elle convulse. (Crise d’épilepsie)
    En examinant la patiente vous constatez également l’apparition de
    nouvelles tâches.

    QUE FAIRE ?
    -Antibiothérapie probabiliste avant de faire la PL : céfotaxime (200 mg/kg/j) IV
    ou ceftriaxone (75 mg/kg/j) IV pendant 4 à 7 jours.
    -Évolution clinique défavorable (purpura fulminans) : PL à 48-72h.
    -Traitement symptomatique : antipyrétiques, antalgiques, correction des
    troubles électrolytiques, traitement antiépileptique car crise d'épilepsie.
    -Déclaration obligatoire à ARS pour faire l'antibioprophylaxie et la vaccination
    éventuelle des cas contacts des 10 derniers jours si pas vaccinés.
    (Rifampicine 600 mg 2 fois par jour pendant 2 jours ; ciprofloxacine 500 mg
    dose unique ; ceftriaxone 250 mg dose unique).

     Principales complications précoces des méningites bactériennes :

    complications générales : choc septique, purpura fulminans, complications


    de décubitus, iatrogénie induite par l’antibiothérapie ;

    complications neurologiques : hydrocéphalie aiguë par cloisonnement


    méningé, thrombose veineuse cérébrale, œdème cérébral avec possible effet
    de masse et engagement, abcès cérébral, empyème sous-dural,
    Un empyème est une accumulation de pus dans une cavité du corps
    préformée (le plus souvent naturelle) ou un organe creux. encéphalite
    pré-suppurative, angéite cérébrale avec infarctus

     séquelles possibles :
    troubles cognitifs et épilepsie en cas d'encéphalite, surdité, séquelles motrices,
    hydrocéphalie à pression normale retardée.

    Sequelles extra neurologiques : nécrose de la peau au niveau du purpura entrainant des amputations,
    insuffisance surrénalienne (Sd Waterhouse-Friderichsen)

    IRM cérébrale en coupe coronale en T1

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