Arbre Des Causes
Arbre Des Causes
Arbre Des Causes
DU TRAVAIL ET MALADIES
PROFESSIONNELLES
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Dans le cadre d’une démarche préventive, l’élimination des accidents doit être un
objectif majeur dans un milieu de travail. Pour atteindre cet objectif, l’enquête et
l’analyse des accidents du travail sont des activités importantes à réaliser car elles
permettent d’identifier les causes des événements accidentels.
Après l’identification de ces causes, il s’agira de choisir, de proposer et de mettre en
œuvre des mesures correctives pour les éliminer ou les contrôler à la source.
La loi sur les accidents du travail et des maladies professionnelles définit l’accident
comme « Un événement imprévu net soudain attribuable à toute cause survenant à une
personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion
professionnelle.»
Car un accident n’est pas grave ou mineur, ce sont les conséquences qui sont graves ou
légères.
En général, lorsque l’accident survient, il est toujours difficile de garder suffisamment de sang
froid. Il s’instaure toujours un climat exacerbant les sensibilités, la réflexion fait place à la
polémique, et l’on recherche immédiatement les responsabilités, sans même essayer de
comprendre. Cela est du aux conséquences aussi bien directes qu’indirectes engendrées par
l’accident.
Ces conséquences sont humaines ou matérielles ou les deux à la fois. Selon les degrés de
gravité, elles ont un impact plus ou moins grand sur les travailleurs victimes, avec corrélation
sur leurs familles, sur l’économie de l’entreprise, son fonctionnement, son image de marque et
même sur l’environnement immédiat ou lointain.
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Toutes ces raisons font que les enquêtes et analyses d’accidents du travail demeurent un
impératif pour tous les acteurs de la Prévention. Les critères fondamentaux qui peuvent être à
la base du processus d’enquêtes sur accidents du travail sont :
En plus d’être contraire au but véritable de l’enquête, ceci pourrait compromettre la franchise
des communications pour les enquêtes à venir.
En ce qui concerne les faits, le but de l’enquête est de recueillir les faits reliés aux
éléments d’une situation de travail qui ont mené à l’accident.
Un fait, c’est ce qui est arrivé, ,ce qui a eu lieu. C’est quelque chose que l’on peut voir,
entendre, mesurer ou vérifier.
Le contraire d’un fait serait une opinion personnelle, un jugement.
Suite à un accident du travail, il faut identifier les faits concrets dans le but de fournir
une description fidèle de la réalité pour exprimer ce qui s’est passé de façon claire.
Il faudra à tout prix éviter les jugements, opinions personnelles, suppositions ou
hypothèses.
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L’enquête doit être entreprise aussitôt que possible après qu’un accident se produise. Il est
ainsi possible de mieux observer l’état des lieux au moment de l’accident, d’éviter que les
preuves ne soient dérangées et d’identifier plus facilement les témoins à interroger.
Pour le recueil des faits, les témoins doivent être interrogés aussitôt que possible après
l’accident, car s’ils ont l’occasion de discuter entre eux, les perceptions individuelles peuvent
être brouillées par une réaction normale d’acceptation du consensus lorsque les faits sont
incertains.
L’entrevue avec le témoin ayant pour objet d’établir un bon rapport avec celui-ci, il est
conseillé d’avoir un comportement idéal en respectant certaines règles :
Mettre le témoin à l’aise
Préciser que l’enquête a pour but de découvrir ce qui est arrivé et pourquoi
Laisser parler le témoin et bien l’écouter
Prendre des notes très brèves
Faire confirmer par le témoin ce que vous avez noté
Essayer de saisir ce que ressent le témoin et ne pas montrer ses émotions.
Après le recueil des faits, le choix des cibles ne pourra se faire qu’après la
construction de l’arbre des causes, selon une méthode conventionnelle mise au point
par l’INRS de France. La méthode de l’arbre des causes s’est avérée être une des
méthodes les mieux adaptées en entreprise, pour rechercher des mesures de prévention
efficaces à la suite d’un accident, et induire comme effet secondaire l’implication de
tous les acteurs dans la recherche des risques potentiels.
Après le recueil des faits, la seconde étape consiste à lister ces faits de manière logique
et chronologique, avant de les organiser sous forme de diagramme. L’arbre des causes
se présente sous forme d’un ensemble de faits antécédents ayant engendré l’accident.
Il se construit à partir du fait ultime de l’histoire, en enchaînant les faits de droite à
gauche, et en posant pour chaque fait recueilli les questions suivantes :
Par quel fait antécédent X, le fait Y a-t-il été directement provoqué ? (Qu’a-t-il
fallu pour que… ?)
Le fait antécédent a-t-il été suffisant pour provoquer à lui seul Y ? (Etait-ce
suffisant ?)
Y a-t-il eu d’autres faits antécédents X2, X3, …, également nécessaires à
provoquer Y ?
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La pertinence de l’arbre demeure sur le fait qu’il permet, à travers ses
différentes branches, de mettre en évidence les facteurs sur lesquels il est
possible d’agir.
Il est important en entreprise de former les membres du Comité d’hygiène et de
sécurité à la mise en œuvre de cette méthode.
La démarche d’analyse des accidents du travail doit être posée comme un acte
primordial de prévention des risques professionnels. La définition moderne de
l’entreprise considère celle-ci comme étant un ensemble, un système cohérent mettant
en œuvre des ressources humaines, matérielles et logistiques. Ce système fonctionne
aussi selon des paramètres comme l’environnement interne ou externe, ainsi que les
outils mis à disposition.
Les entreprises dans nos pays doivent se rendre compte à l’évidence que les mêmes
principes de management doivent être appliqués aussi bien pour tous les volets
concernant la gestion des différentes branches, notamment celle relative à la sécurité et
la santé au travail.
On dit très souvent que la Prévention des risques professionnels n’a pas de prix. En
effet, le contraire, c'est-à-dire la non prévention qui peut faire aboutir à des accidents
du travail, peut engendrer des conséquences désastreuses aussi bien pour l’entreprise
(arrêt de lignes de production ou d’ateliers, baisse de productivité, perturbations du
personnel, dépenses pour le remplacement du matériel endommagé, dépenses pour le
recrutement ou la formation du nouveau personnel, retard dans les livraisons, perte de
l’image de marque, cessation d’activités), pour l’économie nationale (déficit de
production), que pour la victime (dommages physiques subis, arrêt de travail, troubles
psychologiques) et sa famille (perte de revenus).
Tout cela doit inciter les chefs d’entreprise à s’arrêter sur chaque accident du travail, à
y réfléchir, et à agir en conséquence en prenant le temps de tirer les enseignements
pour éviter leur renouvellement.
A ce titre, la méthode de l’arbre des causes dont nous avons fait état s’avère être une
méthode à recommander vivement, du fait de son objectivité.
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- recherche des manquements par rapport aux règlements, procédures et consignes.
La méthode de l’arbre des causes, parce qu’elle exige un travail de groupe, va réunir toutes
ces sensibilités qui constituent l’aspect pluridisciplinaire de la Prévention des risques
professionnels, et en faire une synthèse. Elle va se situer au-delà des polémiques et des
opinions diverses, pour converger vers un consensus allant dans le sens de l’intérêt général de
l’entreprise.
Donc, il est très important, et nous invitons toutes les entreprises du pays à s’y atteler,
de former le plus grand nombre de personnes possibles à la mise en œuvre de la
méthode de l’arbre des causes.
Il a été prouvé que dans les entreprises où cette formation a été assurée, il y a eu un
développement de l’esprit d’anticipation face au risque, donc un renforcement de la
culture préventive.
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CONSTRUCTION DE L’A. D. C.
Fait ultime
FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent
SENS DE CONSTRUCTION
x y
QU’A-T-IL FALLU POUR QUE LE FAIT
1 « y » SE PRODUISE?
Est ce que « x » entraîne « y »?
Cet antécédent « x »EST-T-IL C’est parce que « x » existe, que « y »
2 NECESSAIRE? se produit
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il est tombé, car il a glissé.
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TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il est tombé, car il a glissé.
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment
ou il avait sa main dans l’embrasure
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TYPES DE LIAISONS
Que la porte se
2 Qu’a-t-il
Qu’a-t-ilfallu
fallupour
d’autre?
qu’il se pince? referme brutalement
TYPES DE LIAISONS
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TYPES DE LIAISONS
TYPES DE LIAISONS
Antécéd Fait
ent
Antécéd Fait
ent Fait Antécéd
ent
Antécéd
ent Fait
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EXEMPLE D ’ETUDE
D ’UN ACCIDENT PAR
L ’ARBRE DES
CAUSES
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En passant par l’atelier, l’ouvrier a mis le pied dans une flaque d’huile qui
provenait d’un bidon renversé ; il est tombé. Dans sa chute, son bras a
touché un tuyau de vapeur non calorifugé. L’ouvrier a été brûlé au bras droit.
PREMIERE ETAPE :
Brûlure au Chute
bras
Bras sur Pied dans flaque
tuyau d’huile
Tuyau chaud Flaque d’huile
au sol
Tuyau nu Passait par là
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DEUXIEME ETAPE :
Passait par là
Pied dans
Flaque Chute Bras
d’huile sur Brûlure
Bidon Flaque d’huile tuyau Au Bras
renversé au sol droit
Vapeur dans
tuyau
Tuyau
chaud
Tuyau nu
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TROISIEME ETAPE :
Tuyau nu
Passait par là
Bidon renversé
QUATRIEME ETAPE :
Calorifugeage tuyau
Plan de circulation