Comment penser la psychopathologie dans une perspective dimensionnelle ?

I/ limite entre le normal et le pathologique : qu’est ce que la décompensation ?

A/ psychopathologie : quelle limite entre le normal et le pathologique ?

1/ définition de psychopathologie

Psyche = l’âme, l’esprit

Pathos = souffrance, passion

Psychopathologie :
> englobe l’étude des maladies mentales et des dysfonctionnements psychiques des sujets
réputés normaux
> a pour objet les conduites pathologiques (= manifestations psychiques et
comportementales dont souffrent les individus)
> son but est de décrire le fonctionnement, la genèse et les processus en permettant le
changement
> s’appuie sur la connaissance du fonctionnement normal pour dégager, décrire et analyser
les comportements pathologiques et essayer de comprendre leur origine
> compréhension des processus psychologiques impliqués dans les maladies mentales

2/ notion de normalité et de pathologie

Difficultés :
> Désigner ce qui est anormal
> Définir le point de rupture entre le normal et le pathologique
= pas possible de marquer une # nette
= continuum entre N et P
Trouble de la personnalité (TP) - pathologie psychiatrique décompensée sous forme
syndromique

1
Pathologique :
> symptômes deviennent invalidants pour le sujet = conséquences dans # domaines de la vie
du sujet
> souffrance du sujet, de l’entourage, de la communauté
> fonctionnement rigide, sans capacité d’adaptation, répétitions…

Bleuler (1911) « certaines pathologiques comme les psychoses, ne sont que des exagérations
rares de grands groupes constitutionnels, répandus parmi les normaux »
Bleuler (1922) « l’individu semble totalement intégré à son environnement instantané,
vibrant à l’unisson avec lui (syntonie), alors que la schizoïdie exprime la capacité à se
détacher de cette ambiance » => syntonie et schizoïdie nécessaires au bon fonctionnement =
savoir alterner entre 2 états permet de s’adapter mais leur utilisation exclusive, exagérée et
hors contexte serait pathologique

Normalité :
> norma : équerre, norme, ce qui est conforme à la règle, sert de modèle, ce qui est dans un
juste milieu

> conception statistiques

- 19e : A. Quetelet applique la courbe de Laplace-
Gauss à la distribution de # données humaines (bio et
sociales)
Homme normal : moyenne +/- 1 ou 2 écarts types
Avantage : indépendant de tout système de valeurs et établie
de façon empirique
Critiques : asymétrie, parfois l’écart n’est pas normal,
signification dans la réalité d’une # minime ?
- Canguilhem (1943) : modernise la pensée de
Quetelet et établit une équivalence entre moyenne et norme
= normalité : meilleure adaptation de l’organisme à son milieu

> norme sociale

- dépend des culture, de l’époque, de l’histoire
- sociétés conformistes : norme sociale = norme moyenne, valorisée comme « idéal »
= processus de normalisation, # selon contexte
- « déviance » : à un niveau intellectuel (# pathologie)
- conception normative : est considéré comme étant déviant celui qui ne respecte âs les
normes morales et sociales et qui les transgresse
- J. Selosse : aucune conduite n’est déviante en soi, c’est la signification qu’on lui prête en
fonction de critères normatifs individuels et sociaux qui lui confère ce caractère
= peut être source de changement, ajustements, facteur de progrès

2
> absence de maladie
- quand se sent-on malade ? Quand estime-t-on que quelqu’un est malade ?
- la tolérance à la souffrance est très variable, individuellement et culturellement
- études statistiques : résultats très variables, 1/3 ou 2/3 de troubles
20% de pop pathologique ou normale ?
- pas malade = normal ? Et si le sujet est trop bien adapté ?
- Beauchese = la normalité fonctionnelle
« on considère comme normal un état approprié à un individu en raison de ses
caractéristiques et de ses buts »

Anormalité : souffrance, difficulté d’adaptation, inefficacité du comportement psychique

pour faire face à l’angoisse
Bergeret « n’importe quel être humain se trouve dans un « état normal », quels que soient
ses problème personnels profonds, quand il arrive à s’arranger acec cela et à s’adapter à lui-
même comme aux autres, sans se paralyser intérieurement dans une prison narcissique ni se
faire rejeter par les autres, malgré les inévitables divergences encourus dans les relations
avec eux »

Ce n’est pas sain de toujours avoir la même stratégie de coping = dysfonctionnel

Ce qui est sain : la souplesse du fonctionnement psychique en adaptant les mécanismes de
défense au contexte

Anosognosie = défaut d’insight

B/ définition de la décompensation

Bergeret (1996) : « la décompensation correspond pour moi à la rupture de l’équilibre

original qui a pu s’établir dans tel aménagement m’articuler, au sein d’une structure stable
de base, entre investissement narcissiques et objectaux. Un tel équilibre (tant qu’il n’y a pas
de décompensation) serait donc tributaire de deux niveau de limitation : l’économie
générale induite d’une part par la structuration de base et d’autre part, l’aménagement
original particulier au sujet proprement dit à l’intérieur même de sous-groupe de structure
spécifique »

2 axes essentiels au bon fonctionnement de l’individu :

- Identitaire / intra psychique
- Objectal / inter personnel
=> équilibre à trouver entre les 2

= rupture de l’équilibre que l’organisme a trouvé pendant une certaine période pour faire
face à un conflit, un trauma, une frustration, aux exigences liées à la réalité extérieure/VQ
= toutes les fonctions (cognitives, émotionnelles, comportementales) de l’organisme sont
perturbées et le système de régulation du corps n’arrive plus à maintenir
= passage d’un état stable à une rupture d’équilibre
= passage d’un état non pathologique à un état pathologique
3
= moment où la vulnérabilité psychologique du sujet va s’exprimer
= peut être insidieuse ou brutale
= synonyme : désorganisation psychique
= l’effondrement de la personnalité du sujet donc la perte de l’équilibre psychique aménagé
jusque là par le sujet à l’intérieur de la lignée structurelle de personnalité qu’est la sienne
= révèle un excès de tension dans le psychisme du sujet que son soi/moi ne peut plus
contenir/endiguer/gérer par ses moyens de défenses habituelles
= entraine apparition de troubles psycho-pathologiques qu’on peut comprendre comme une
tentative ultime de gestion/d’adaptation des trauma vécus donc de faire face

La nature des symptômes psycho-pathologique que présentent le sujet est en adéquation

avec son type de personnalité/sa structure de personnalité
Structure de type psychotique = psychoses
Structure de type névrotique = névroses
Structure de type limite = dépression spécifique

Dès lors que les conflits/souffrances/processus psychiques impliqués qui ont généré ce
surcroit de tension vont pouvoir être apaisés/transformés/élaborés, dans ce cas là le sujet
pourra réaménager son équilibre psychique = personnalité compensée au plan
psychologique = disparition des symptômes

Structure psychotique :
> décompensation se fait sous la forme de bouffées délirantes/psychoses aigües quand la
décompensation est brève
> décompensation se fait sous forme de diverses syndromes délirants quand la
décompensation est chronique
Décompensation syndromique : rupture de l’équilibre psychique qui génère des symptômes

II/ décompensation : de la personnalité à la pathologie franche

A/ notion de structure

Structure = mode d’organisation permanent qui est le plus profond de l’individu

= latente / inconsciente / pas directement observable

Se met en place au cours des premières années de vie (jusqu’à 4-6 ans), et n’est pas
pathologique (c’est la décompensation qui l’est)

Les personnalités structurées répondent à des fonctionnement économiques qui sont à la fois
stable et bien intégrées (individu peut faire face)
= courant de pensée structuraliste : ce modèle théorique propose la recherche d’explication
des troubles psychopathologiques par la notion de structure
+ en France : vient des années 30, l’accent se déplace, description des troubles mentaux
aux grandes structures
+ On parle à l’époque de structure névrotique et psychotique.
4
Beaucoup dise que ce concept vient de Freud, mais en France, celui qui apporte le plus est
Jean Bergeret. Ce-dernier reprend un exemple donné par Freud en 1936.
Freud (1936) « lorsque l’on laisse tomber à terre un bloc de minéral sous forme cristallisée,
celui-ci ne se casse pas au hasard, mais selon les lignes de clivage qui se trouvent déjà
déterminées dans la structure préalable du bloc en question »

Bergeret pense qu’il en est de même pour la structure psychique : s’organise, se structure, se
cristallise progressivement au cours du développement post natal de l’individu => résultats :
une structure stable d’un type ou d’un autre
Cette stabilité de la structure est importante car elle sous-entend qu’il est impossible de
passer d’une structure à une autre à partir du moment où celle-ci est constituée
En absence de :
- Trauma affectif
- Conflit et de frustration intense
= l’individu ne sera pas malade, autrement dit il ne décompensera pas
S’il y a l’un de ses troubles, la structure peut se briser selon les lignes de clivages préétablit
au cours du développement précoce => individu développera à ce moment-là une névrose =
bonne prise en charge : structure névrotique de nouveau compensée
Donc la névrose est réversible et la pathologie mentale ne sera qu’un aléa évolutif de la
structure, une décompensation visible suite à une inadaptation de l’organisation profonde du
sujet qui a dépassé les moyens d’adaptation, de défenses, d’ajustement qu’ils soient
conscients ou non dont le sujet dispose

Ce n’est pas le trauma qui détermine la structure

Le type de structure détermine pour partie le type de décompensation
Si décompensation il y a, cela se fait à l’intérieur d’une structure = structure névrotique :
pathologies névrotiques si décompensation
La structure n’est pas innée (ne vient pas du patrimoine génétique) : l’inné est le
tempérament, l’acquis est la personnalité
Les critères d’adaptation ne doivent pas être subjectif
On ne peut pas poser le diagnostic de schizophrénie dans l’enfance, on ne peut le faire qu’à
l’adolescence (la décompensation se fait à l’adolescence, ce n’est que rétrospectivement
qu’on peut faire le lien avec des éléments de l’enfance)

Les 2 grandes structures de bases sont : psychotique et névrotique

Le point de départ de la structure psychotique sont les trauma, conflits, frustrations très
précoces et qui tire leur origine essentiellement dans les relations précoces aux figures
d’attachement (mais ce ne sont pas les figures d’attachements qui sont responsables, c’est
un ensemble de facteurs qui met en place cette structure) = étiologie toujours épi-génétique
et pluri-déterminée (ensemble de facteurs vont déterminer la mise en place de ce type de
structure) = toujours dans l’interaction entre le patrimoine génétique et l’environnement
dans lequel évolue l’individu

En plus de ces 2 structures, Bergeret décrit les états limites (trouble borderline, trouble de la
personnalité limite) qui n’ont pas la fixité, la solidité et la spécificité définitive des
5
organisations structurées = donc on ne peut pas envisager le fonctionnement limite comme
une structure à proprement parler
=> on parle d’organisation au statut provisoire (ou organisation psychique de type limite) :
- il s’agit d’un état à part entière, on ne pourra pas passer d’un état limite à une
structure psychotique ou névrotique
- on dit que c’est une organisation provisoire dans le sens qu’on a une instabilité. Ils
ne sont pas plus sujets à une décompensation, mais ce qui prime est l’instabilité
Provisoire car instable (retrouvée dans les 2 domaines majeurs de fonctionnement de
l’individu : construction de l’identité + relations inter personnelles)

On dit qu’il y a 3 organisations psychiques de la personnalité, dont 2 qui sont structurés (car
stables)
Structure psychotique : individu est en deça/ en dessous de ce qui peut poser problème au
niveau inter personnel, car d’un pdv développemental y a des choses qui se sont pas mises
en place
Organisation au statut provisoire : dimension inter-personnelle existe mais l’individu est
tout aussi instable dans la constitution du soi (relation de lui à lui-même : intra-psychique)
que dans les relations inter-personnelles
Structure névrotique : altérité spécifique

Il y a 4 idées principales de l’approche structuraliste :

> la structure est invisible : peut pas l’observer et correspond à un mode
d’organisation inconscient se développant dans les 1ères années de la vie
> Tout le monde a une structure ou une organisation psychique de la personnalité
> De la structure/organisation psychique de la personnalité dépend le type de
pathologiques du sujet s’il y a décompensation (la structure en soi n’est pas pathos)
> Dans cette approche, on accorde moins d’importance aux signes visibles de la
pathologies (sachant qu’un même signe peut apparaître dans des structures ou organisations
différentes et avoir des sens différents car les processus psychiques impliqués dans la
survenue du symptôme ne seront pas les mêmes donc sens et fonction différentes => ce
n’est pas parce qu’on voit apparaître un type de signe ou de symptôme que celui-ci renvoi à
une même structure => certains troubles sont trans-diagnostic/trans-structure mais certaines
manifestations sont assez spécifiques + grâce à analyse psychique on peut être au clair sur le
type de structure du sujet)

Si on combine les approches développementales et structurales = comprendre à quoi

correspondent ces 3 organisations psychiques
Il y a une hiérarchie des organisations psychiques de la personnalité qui suit la maturation
psychique de la personnalité, donc le développement de l’individu = répond à des
problématiques et des angoisses spécifiques de l’enfance
Conception à la fois psychanalystes et structuralistes des maladies mentales.

Une régression/stagnation à un stade de dév psychique précoce entre 0 et 6 mois :

- structure psychotique
- exprime des angoisses de morcèlements (angoisse prédominante)
6
C’est un moment de l’existence où l’image du corps :
- n’est pas unifié (morcelée, corps parcellaire)
- est indifférenciée entre le dedans et le dehors
- est totalement dépendante des sensations internes et externes
Pas encore unifiée dans le temps et dans l’espace
Il y a une indifférenciation entre soi et non-soi = « je suis l’autre et l’autre est moi »
La relation d’objet (à l’autre) est de type fusionnel, moi et l’autre ne font qu’un
Perte de contact avec la réalité extérieure car absence de #° entre soi et l’autre = pas
d’individuation
Veut pas dire qu’il ne peut pas fonctionner dans environnement social = seulement si
décompensation
Une régression et stagnation problématique entre 6 mois et 1 an (autonomie, séparation des
figures d’attachement car conquête de l’espace) :
- angoisse qui en découle est l’angoisse de séparation (intensité varie selon le sujet)
- organisation psychique de type limite
C’est pathologie du lien caractérisée par une dépression profonde => avec des
caractéristiques qui lui sont propres avec une angoisse d’abandon, de la perte de l’objet
d’amour, de séparation, peur de perdre l’autre car, d’un pdv développemental, il y a pas la
mise en place des processus psychiques qui permettent suffisamment de faire exister l’autre
en son absence tout en étant rassurer = absence de l’autre est vécue de manière inquiétante
=> ce qui permet à l’enfant de faire exister l’autre en son absence au niveau psychique =
l’espace transitionnel (Winnicott) => relation d’objet de type anaclitique (autrement dit une
relation de dépendance)
S’il y a une décompensation on peut avoir une trouble de la personnalité, des troubles de
l’organisation limite ou un trouble narcissique.

Une régression/problématique entre 3 et 6 ans :

- une angoisse de castration
- structure névrotique
Différentiation soi-autre
L’espace transitionnel s’est constitué (entre 6 mois et 1 an)
Ce qui prime : relation triangulaire = enfant + 2 parents
La relation d’objet est dite génitale qui sous-tend la différentiation des sexes et des
générations
Pathologies névrotiques : les comportements sont vécus par le sujet comme irrépressibles (il
ne peut pas aller contre), le sujet a des souffrances qui le pousse à échouer, à éviter certaines
situations, subir des peurs paniques = les symptômes ont une incidence dans la vie du sujet,
les inhibitions vont invalider le sujet

7
B/ notions de personnalité et de trouble de la personnalité

1/ notion de caractère/personnalité

Bergeret (1996) considère le caractère/la personnalité comme « l’émanation même de la

structure profonde dans la vie relationnelle (indépendamment de tout facteur morbide
éventuel) ; le cratère constitue donc le témoignage visible de la structure de base de la
personnalité »

La personnalité/le caractère :
- est le niveau de fonctionnement manifeste (se voit) et non morbide (non
pathologique) de la structure
- (la personnalité = niveau de fonctionnement non morbide) se situe à la jonction
entre les exigences internes et le monde extérieur

Selon un autre référentiel, on parlerait du soi = fonction de médiation entre la réalité interne
et les exigences liées à la réalité extérieure
La personnalité s’éprouve dans la vie relationnelle
Il y a à peu près 30% de la population qui a un caractère psychotique, et beaucoup de
personnes ayant une structure psychotique n’auront jamais de psychose durant leur vie, ils
s’arrêtent à un stade d’adaptation relationnelle de leur structure = pas de décompensation
La personnalité n’est pas pathologique

La personnalité est l’ensemble des états et des conduites stables qui sont l’expression chez
un individu de sa manière de vivre, de sa manière d’entrer en contact avec les autres
(dimension interpersonnel), et de percevoir sa propre personne

Les aspects saillants de la personnalité se regroupent sous la forme de traits de personnalité

Tout un chacun se situe le long d’un continuum de présence ou d’absence de ces traits de
personnalités
Ça va être la combinaison de ces traits qui donne à la personne son individualité (sa
personnalité propre)
Il n’y a aucune référence à la pathologie du fait de la présence, de l’absence ou de la
proéminence d’un trait

Personnalité dite saine : l’individu démontre une habileté de fonctionner de façon autonome
et compétente, une tendance à s’adapter à son environnement de façon efficace, une capacité
à atteindre ses buts et une sensation subjective de satisfaction
Ce qui est sain est la pluralité des traits de personnalité parce que ça sous-entend de
posséder de multiples façon de faire face et de s’adapter aux exigences de son env et
d’utiliser des stratégies d’adaptations variées
= flexibilité/souplesse de fonctionnement psychique

8
2/ notion de trouble de la personnalité

Troubles de la personnalité sont des « structures » comportementales inadaptées

profondément enracinées (Racine et Nadeau, 1995)

Les patterns/structures comportementaux vont définir la façon dont un sujet entre en contact
avec son environnement
Ils s’installent généralement à l’adolescence et sont pérennes => persistent à l’âge adulte
Ces troubles s’expriment dans quasiment tous les domaines du sujet. Ils se manifestent sous
la forme de réponse comportementale stéréotypée => c’est une rigidification du
fonctionnement psychique

Les sujets ayant un trouble de la personnalité :

- deviennent incapables de répondre de façon adapté à des situations de la vie
courante
- ont un niveau de stress psycho-social élevé
- ne peuvent pas répondre de manière optimale aux demandes de l’environnement
- ont une tendance à se retrouver de manière répétitive dans des situations d’échec
- ressentent une détresse subjective.

Pour déterminer la présence d’un trouble de la personnalité :

- un patron (pattern) de comportement persistant
- un patron de comportement rigide
- un patron de comportement généralisé

3/ distinction trait de personnalité / trouble de la personnalité

Un trait de caractère est une tendance dans la personnalité d’un individu, alors qu’un trouble
indique un répertoire qui est limité et stéréotypé.

Ex : quelqu’un qui présente un trait de caractère d’extraversion va pouvoir, en fonction de la

situation, prendre la parole facilement mais aussi se taire quand il faut e être dans une
écoute active.
Quelqu’un souffrant d’un trouble histrionique, par exemple, va couper la parole aux autres
en permanence (persistance), va avoir du mal à comprendre qu’il y a un tour de parole
(rigidité), et va se comporter de la même façon avec absolument tout le monde, amis et
inconnus (généralisation).

Si les 3 caractéristiques ne sont pas retrouvées (ce qui est rare), on parle d’état « sub-
cliniques », ou « sub-syndromique », ou encore « infraliminaire ».

9
 Trouble général de la Trouble de la personnalité Trouble de la personnalité
personnalité (APA, 2013) schizotypique (APA, 2013) : schizoïde (APA, 2013) : Groupe
Groupe bizarre bizarre-excentrique
Déviation des conduites attendues Mode général de déficit social et Mode général de détachement par
dans au moins 2 domaines : interpersonnel marqué par une rapport aux relations sociales et
- La cognition gêne aiguë et des compétences de restriction de la variété des
- L’affectivité réduites dans les relations expressions émotionnelles dans
- Le fonctionnement proches, par des distorsions les rapports avec autrui
interpersonnel. cognitives et perceptuelles, et par
- Le contrôle des impulsions. des conduites excentriques
Modalités durables et rigides qui Début âge adulte et est présent Début de l'âge adulte dans au
envahissent situations sociales et dans au moins 5 de ces moins 4 de ces manifestations :
perso manifestations : - Ne recherche, ni n'apprécie, les
- idées de référence relations proches y compris les
- croyances bizarres ou pensée relations intrafamiliales
magique - Choisit presque toujours des
- perceptions inhabituelles activités solitaires
- pensée et langage bizarres - Peu ou pas d'intérêt pour les
- idéation méfiante ou relations sexuelles avec d'autres
persécutoire personnes
- inadéquation ou pauvreté des - Plaisir que dans de rares
affects activités, sinon dans aucune
- comportements ou aspects - Pas d'amis proches
bizarres, excentriques ou - Semble indifférent aux éloges et
singuliers à la critique d'autrui
- absence d'amis proches - Froideur, détachement, ou
- anxiété excessive => craintes émoussement de l'affectivité
persécutoires plutôt qu'à un
jugement négatif de soi-même
Souffrance cliniquement Pas exclusivement pendant Pas exclusivement pendant
significative ou une altération du l'évolution d'une schizophrénie, l'évolution d'une schizophrénie,
fonctionnement social, pro ou d'un trouble de l'humeur avec d'un trouble de l'humeur avec
autres domaines importants caractéristiques psychotiques, caractéristiques psychotiques,
d'un autre trouble psychotique ou d'un autre trouble psychotique ou
d'un trouble envahissant du d'un trouble envahissant du
développement développement et pas dû aux
effets physiologiques directs d'une
affection médicale générale
Mode stable et prolongé => 1e
manifestations décelables à l’ado
ou début âge adulte
Pas mieux expliqué par les
manifestations ou les
conséquences d’un autre trouble
mental
Pas imputable aux effets
physiologiques d’une substance
ou d’une autre affection médicale

10
Caractéristique commune entre TP limite, Schizoïde, Schizo-typique : difficultés de
fonctionnement inter-personnel (relation aux autres)

TP limite : individus instables concernant leur vie émotionnelle et leur sentiments d’identité
personnelle
TP Schizoïde : individus isolés, repliés sur eux-mêmes, limités, pas de contact avec les
autres => pauvreté des relations inter-personnelles (ni source de satisfaction, d’aisance et de
fluidité)
TP Schizo-typique : particularités de leur fonctionnement psychique, de leur pensée et de
leurs comportements :
- Majeur partie des critères concernent les distorsions percepçtuelles et cognitives (pensée
magique, idéation persécutrice, flou du langage parfois métaphorique)
- Pour certains la personnalité schizo-typique est une déviation d’une personnalité normale
qui présente un risque pour la schizophrénie ; pour d’autres c’est une forme sub-
syndromique (infra clinique, infraliminaire) de schizophrénie

Schizoïde et schizo-typique font partie du spectre de la schizophrénie

=> personnalité sous-jacente : psychose

C/ la pathologie

Kraepelin (1889) : « la folie n’est rien d’autre que l’exagération du caractère habituel »
Bleuer (1911) : « les personnalités ont un lien avec la pathologie »
« les schizotymes ont pour évolution extrême la schizophrénie »

Le terme de « symptomatologie » renvoie au fonctionnement morbide d’une personnalité

décompensée.
Rappel : un symptôme seul n’a jamais valeur de diagnostic, ni d’organisation psychique ; les
symptômes fonctionnent TOUJOURS ensemble => les symptômes s’ont de sens que lier les
uns aux autres
Un symptôme ne permet pas de diagnostiquer une pathologie mentale ou ne définit pas la
structure psychique de la personnalité
Il s’agit aussi de distinguer :
- Un symptôme comme mécanisme adaptatif
- Un symptôme fécond d’une évolution (ex : labilité de l’humeur chez l’adolescent),
d’un symptôme qui vient signaler l’apparition d’une pathologie avérée

Il faut toujours restituer ce qu’il se passe pour le sujet dans une perspective
développementale

Pathologie décompensée :
> ensemble de symptômes qui font sens ensemble
> se regroupent dans divers troubles/syndromes
> empêchent l’adaptation du sujet aux exigences de la réalité externe
> 3 critère de l’anormalité (persistance, rigidité, généralisation)
11
Schéma général :

Exemple Type psychotique :

1e saut quantitatif : 3 caractéristiques qui génèrent de difficultés d’adaptation et une

souffrance pour le sujet et/ou l’entourage

12