L’antibiothérapie

L’infection cutanée
un onguent ? une pilule ? une injection ?
Sylvie Côté et Amy Fraser
Devant un patient présentant une rougeur, une éraflure douteuse ou un exsudat cutané, vous n’hésite-
rez plus ! Vous atteindrez vos objectifs d’optimiser le suivi, le traitement et la prévention des complica-
tions. Et vous saurez quand l’orienter à l’urgence pour qu’il y reçoive un traitement par voie intraveineuse.

E DIAGNOSTIC, la prise en charge et le traitement an- (tableau I)1-3. Ce questionnement vous orientera vers
L tibiotique de l’infection cutanée nécessitent rigueur
et surveillance. Compte tenu de la prévalence accrue
un traitement qui préviendra de façon prioritaire la dis-
sémination bactérienne (tableau II)4.
de Staphylococcus aureus extrahospitalier résistant à la Ensuite, vérifiez s’il s’agit d’une infection cutanée
méthicilline, nous devons adapter nos interventions, superficielle. Dans l’affirmative, prescrivez au patient
car elles diffèrent de celles qui sont utilisées contre les un des agents topiques suivants :
souches nosocomiales. Connaître les facteurs de risque, O la polymyxine B contre Pseudomonas ; ou
les populations plus sensibles et les divers traitements O l’acide fusidique et la mupirocine contre le staphy-
empiriques et savoir quand diriger le malade en mi- locoque et le streptocoque plutôt que la néomycine,
lieu hospitalier pour un traitement par voie intravei- plus allergisante.
neuse demeurent des défis de taille. Vous devez aussi envisager la possibilité d’un éry-
La réussite de votre mission de clinicien dépendra thrasma causé par Corynebacterium minutissimum,
de votre capacité à bien choisir l’antibiothérapie en car les traitements sont différents. Vous devez donc vé-
fonction du germe le plus probable selon le type d’hôte rifier si le patient présente des plaques de desquama-
et les comportements à risque. tion macérées entre les orteils ou de minces plaques
d’un rouge-brun dans les régions intertrigineuses.
Cas no 1 Pour confirmer la présence du micro-organisme, re-
Dans le cadre du suivi de son syndrome métabolique, gardez si la peau a un aspect rouge corail fluorescent
Mme Erie Trasma vous indique qu’elle n’arrive pas à à la lampe de Wood, couleur engendrée par les por-
se débarrasser de ses taches brunes un peu prurigi- phyrines produites par le germe en cause. Et n’ou-
neuses aux aisselles, même si elle emploie beaucoup bliez pas de demander au patient s’il a pris un bain le
de crème. Que faites-vous ? jour même. En effet, les porphyrines étant solubles
dans l’eau, l’examen à la lumière bleue au cobalt don-
Avant tout, il faut connaître les signes et symptômes nerait alors un résultat faussement négatif.
des diverses affections cutanées ainsi que les popula- Choisissez un agent topique si l’infection est peu
tions spécifiques ayant des comportements à risque afin étendue. Il n’y a pas d’études comparatives sur les di-
de prédire l’agent pathogène en cause chez un patient vers traitements et leur durée (tableau III)3.
Optez plutôt pour un agent par voie orale si l’in-
La Dre Sylvie Côté, omnipraticienne, exerce en cabinet, fection est étendue. Le traitement de première inten-
en CHSLD et à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont aux tion est l’érythromycine, à raison de 250 mg, 4 f.p.j.,
départements de médecine familiale et d’obstétrique. pendant quatorze jours. Les comprimés à enrobage
La Dre Amy Fraser est résidente en médecine familiale entérique n’ont pas été étudiés, mais peuvent consti-
à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont. tuer une option possible. Les autres macrolides n’ont
34 L’infection cutanée : un onguent ? une pilule ? une injection ?
 3
Tableau I
Trouver l’ennemi1-3
Lésion Définition Prédispositions Agents pathogènes

Abcès O Accumulation de pus dans O Bris de la barrière cutanée par O 25 % – 50 % des cas de
le derme ou les tissus cutanés le rasage, traumatisme, morsure Staphylococcus aureus
profonds d’insecte, injection de drogue en mono-infection
O Tatouage sous-cutané O Plusieurs agents pathogènes,
O Porteurs de SARM (niveau dont les bactéries à Gram négatif
des fosses nasales et de la peau) et anaérobies
O Diabète
O Baignoires à remous
O Anomalies immunitaires
Furoncle O Infection purulente du follicule O Friction ou exposition du follicule O Staphylococcus aureus (sensible
pileux qui s’étend dans le derme pileux à la transpiration ou résistant à la méthicilline)
ou les tissus sous-cutanés O Agent pathogène de la folliculite
O Masse de multiples follicules (Pseudomonas)
enflammés
Érysipèle O Rougeur, œdème et chaleur O Enfants O Surtout les streptocoques
en l’absence de foyer purulent O Personnes âgées bêta-hémolytiques
O Derme et vaisseaux
lymphatiques superficiels
O Fièvre et frissons
O Apparition subite
Cellulite O Mêmes symptômes O Lésions interdigitales O 80 % de bactérie à Gram positif,
que l’érysipèle O Traumatisme surtout de streptocoques bêta-
O Derme profond et gras O Inflammation cutanée hémolytiques des groupes A
sous-cutané (eczéma, radiothérapie) (périanal), B, C, G et F
O Symptômes localisés O Impétigo, pied d’athlète O Staphylococcus aureus,
d’apparition indolente O Œdème par insuffisance veineuse y compris le SARM
O Obstruction lymphatique O Bacilles aérobies à Gram négatif
postopératoire O Hæmophilus influenzæ dans
O Adultes les cas de cellulite buccale
O Personnes âgées O Clostridium, pneumocoques
et méningocoques
Folliculite O Infection superficielle ou limitée O Streptocoques ou staphylocoques
en surface
Érythrasma O Infection superficielle O Personnes âgées O Corynebacterium minutissimum
O Diabète ou anomalies glycémiques (de la flore normale), un bacille
O Immunodépression qui fait fermenter le glucose,
O Occlusion (obésité) le mannose et parfois le sucrose
O Excès d’hydratation (dyshidrose)

Le Médecin du Québec, volume 46, numéro 7, juillet 2011 35

 Tableau II Tableau III
Complications Traitements topiques de l’érythrasma3
de l’infection cutanée bactérienne4
O Clindamycine à 1 %, 3 f.p.j., de 7 à 14 jours
O L’extension (premier choix)
O La dissémination profonde O Érythromycine topique
O La septicémie O Savon antibactérien
O La transmission aux proches O Peroxyde de benzoyle (nettoyant) ou gel à 5 %
(domicile, garderie, équipes sportives) (absence d’études)
O La glomérulonéphrite O Antifongique topique
O Le syndrome du choc toxique
O Acide fusidique topique, 2.f.p.j., pendant 15 jours

Note : Les choix ne sont pas en ordre de priorité, sauf pour la clin-
pas fait l’objet d’études non plus. La tétracycline s’est damycine. Il n’est pas nécessaire de combiner les traitements.
avérée moins efficace. La croissance de Corynebac -
terium minutissimum étant favorisée par l’humidité,
n’oubliez pas de recommander à votre patient de ne Tableau IV
pas appliquer trop de crème, d’éviter l’hyperhidrose Facteurs fortement prédictifs
à l’aide du chlorure d’aluminium et de nettoyer sa de l’infection d’une plaie5,8
peau avec un savon antibactérien ou du peroxyde
O Augmentation de la douleur
de benzoyle.
O Œdème
Pensons également au traitement topique en soins
O Rupture de la plaie
palliatifs ou prolongés. Les patients peuvent souffrir
O Retard dans la guérison
parfois de plaies aiguës, chroniques ou cancéreuses5.
O Tissu de granulation friable
Il existe peu de données probantes sur le traitement
O Exsudat purulent
des plaies d’origine cancéreuse, qui peuvent se surin-
O Exsudat séreux
fecter et être malodorantes.
Avant de prescrire un antibiotique, vous devez :
1. vérifier si la plaie est infectée (tableau IV)5,8 ; O Les agents topiques à privilégier en raison de leur
2. choisir un traitement en fonction de l’espérance de faible toxicité tissulaire sont :
vie et de la possibilité d’une amélioration de l’état L la bacitracine (sulfate de polymyxine B/zinc-
du malade ; bacitracine ; la crème avec la gramicidine est moins
3. tenir compte des désirs et des volontés du patient ; sensibilisante). Efficace contre toutes les bactéries.
4. établir des objectifs de soins qui permettent le main- L la sulfadiazine d’argent (Flamazine, Dermazin –
tien ou l’amélioration de la qualité de vie du patient. Attention à la sensibilité ou aux allergies aux sul-
Voici quelques recommandations pour le suivi des famides). Efficace contre toutes les bactéries.
plaies en soins prolongés ou palliatifs : L la mupirocine (Bactroban). Efficace contre le
O Si un antibiotique est nécessaire, le choix dépend streptocoque.
de la gravité de l’infection et du type de bactérie O Le métronidazole est réservé aux bactéries anaéro-
possible. bies et à la maîtrise des odeurs. Avec la collaboration
O L’utilisation d’un pansement à l’argent peut être en- de votre pharmacien, une préparation de crème ma-
visagée dans un premier temps. Une antibiothéra- gistrale est une solution possible.
pie par voie orale ou intraveineuse peut être entre- O Si les signes ou les symptômes s’étendent au-delà de
prise simultanément ou après quelques jours. la bordure de la plaie ou si l’ulcère pénètre jusqu’à

L’antibiothérapie topique doit être réservée aux infections superficielles (folliculite et érythrasma).
Repère
36 L’infection cutanée : un onguent ? une pilule ? une injection ?
 Formation continue
Figure
Organigramme de l’antibiothérapie par voie orale1-3,6,7

Abcès Érysipèle
O Incision et drainage seul (légèrement plus O Pénicilline, 500 mg, toutes les six heures
de complications) ou avec antibiothérapie (de 25 mg/kg/j à 50 mg/kg/j en de 3 à 4 doses)
O Pas d’avantage entre les différents antimicrobiens O Amoxicilline, 500 mg, toutes les huit heures
O Penser au SARM en cas de lésions multiples, (de 25 mg/kg/j à 50 mg/kg/j en 3 doses)
de cellulite et d’œdème associés O Érythromycine, 250 mg, toutes les six heures
O L’antibiothérapie seule ne prévient pas toujours (de 30 mg/kg/j à 50 mg/kg/j en de 2 à 4 doses)
les récidives

Prise en charge des infections cutanées

Maladies prédisposantes
Première infection sans
(tableaux I et V) ou infection
maladies concomitantes
récurrente à SARM

Traitement empirique Culture (tableau VI) Traitement empirique

O Streptocoque bêtahémolytique Traitement spécifique du SARM Un des agents suivants :
O Straphylocoque sensible O Clindamycine, de 150 mg à 450 mg O Clindamycine : de 150 mg à 300 mg
à la méthicilline par voie orale, 4 f.p.j. (de 30 mg/kg/j par voie orale, toutes les six heures
Choix : à 40 mg/kg/j en de 3 à 4 doses) O Pénicilline : 500 mg par voie orale,
O Céphalexine, 500 mg, ou toutes les six heures
toutes les six heures Plus un des agents suivants :
O TMP-SMX*, 1 comprimé de
O Dicloxacilline, 500 mg, O TMP-SMX : 2 comprimés de
160 mg/800 mg, 2 f.p.j. (de 8 mg/kg/j
toutes les six heures 160 mg/800 mg, toutes les douze
à 12 mg/kg/j de TMP et de 40 mg/kg/j
à 60 mg/kg/j de SMX en 2 doses) heures
O Doxycilline : 100 mg par voie orale,
ou
toutes les douze heures
O Doxycilline, 100 mg par voie orale,
2 f.p.j. Contre-indications : femmes
enceintes et enfants , 8 ans

* TMP-SMX : triméthoprime- sulfaméthoxazole

l’os, le recours aux antibiotiques autres que topiques men physique qui a révélé que les taches avaient un as-
s’impose. Au stade terminal, il faut demander au pa- pect orangé à la lampe de Wood et du fait que la pa-
tient si le traitement est incommodant. tiente est obèse, vous avez retenu le diagnostic d’éry-
O L’antibiothérapie topique doit être réservée aux in- thrasma. Vous avez donc recommandé à Mme Trasma
fections superficielles (folliculite et érythrasma) ou de cesser la surutilisation de crème et lui avez prescrit
à une utilisation en soins palliatifs. de la clindamycine à 1 % (Dalacin) en application to-
À la lumière de toutes vos connaissances, de l’exa- pique trois fois par jour pendant dix jours, en plus de
Le Médecin du Québec, volume 46, numéro 7, juillet 2011 37
 Tableau V Tableau VI
Facteurs prédisposant au SARM extrahospitalier1,2,9 Indications de faire une culture6,9
O Bas âge (
2 ans) O Présomption d’infection à S. aureus et absence
O Minorités (Autochtones, Afro-Américains) de réponse à l’antibiothérapie initiale
O Athlètes (sports de contact) O Furoncle ou abcès récurrents (plus de deux en 6 mois)
O Utilisateurs de drogues injectables O Tout tableau grave (ajout d’une hémoculture)
O Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes O Éclosion douteuse (en concertation avec la Direction
O Militaires de santé publique)
O Contact avec un animal colonisé (vétérinaire) O Cellulite à la suite d’une admission à l’hôpital
O Prisonniers ou d’une absence de réponse au traitement
O Porteurs de SARM (antécédents d’infections à SARM) (tableau clinique moins fréquent)
O Affections dermatologiques chroniques
O Utilisation récente ou répétée d’antibiotiques susceptibles d’être infectées (tableaux V)1,2,9. Devant
O Statut socioéconomique faible
la recrudescence de la prévalence de cette bactérie
O Surpeuplement
et sa gravité, il faut être conscient du danger. La
prise en charge7 de l’infection cutanée à SARM ex-
lui donner des conseils pour mieux maîtriser son syn- trahospitalier diffère de celles des souches nosoco-
drome métabolique. miales (tableau VI)6,9. Par définition, l’origine même
de cette bactérie exclut une hospitalisation passée
Cas no 2 ou un SARM isolé plus de quarante-huit heures
Un travailleur de la construction faisant aussi par- après l’admission pour une intervention chirurgi-
tie d’une équipe locale de hockey vient vous consul- cale ou une dialyse ou encore après l’admission en
ter pour un érythème, un œdème et une douleur au centre de soins prolongés. Par ailleurs, l’hôte por-
membre supérieur droit. Que faites-vous ? teur d’une sonde à demeure ou d’un dispositif per-
cutané ne doit pas avoir eu de culture positive au
L’introduction à l’antibiothérapie par voie orale a cours de l’année précédente.
été faite avec le cas de Mme Trasma. Il existe toutefois Un réseau canadien, le CHEC, dont fait partie l’Hô -
d’autres stratégies d’intervention (figure)1-3,6,7. pital Maisonneuve-Rosemont, assure la surveillance
Évitez les anti-inflammatoires qui peuvent mas- du SARM extrahospitalier sur une base volontaire.
quer les complications de la cellulite. En présence On peut aussi consulter le site du Centers for Disease
d’une infection cutanée, envisagez toujours la pré- Control des États-Unis (www.cdc.gov/mrsa/riskfactors/
sence de Staphylococcus aureus extrahospitalier résis- index.html#community). La prévention de cette infec-
tant à la méthicilline8. tion repose sur les conseils en matière d’hygiène et
Ayez le réflexe de porter l’uniforme préventif en d’hydratation cutanée donnés à la population ainsi
tout temps, d’avoir une bonne hygiène des mains et que sur le déploiement de stratégies pour prévenir la
de protéger les lésions pour contenir l’exsudat. Évitez résistance antimicrobienne10.
le partage des objets personnels entre patients (ex : ra- Pour le travailleur de la construction, les symptômes
soirs électriques pour la barbe des messieurs). et les signes vous ont orienté vers une simple cellulite en
O Alerte : la transmission directe ou indirecte du SARM l’absence d’adénopathies axillaires.
extrahospitalier se fait entre humains ou de l’animal Cependant, comme vous soupçonniez fortement la
à l’homme ! Il faut donc repérer les populations plus présence d’un SARM extrahospitalier, vous avez cher-

La prise en charge de l’infection cutanée au SARM extrahospitalier diffère de celles des souches
nosocomiales.
Repère
38 L’infection cutanée : un onguent ? une pilule ? une injection ?
ché à savoir à l’anamnèse si le patient avait eu des com- Tableau VII

Formation continue
portements risqués, comme le partage de son équipement
de hockey. Vous lui avez prescrit d’emblée de la clinda- Options de traitement par voie intraveineuse1,2,6,8
mycine par voie orale (300 mg, toutes les six heures) et SARM O Vancomycine, 30 mg/kg par voie intraveineuse,
de la doxycycline (100 mg, toutes les douze heures). Vous toutes les 24 heures en deux doses égales
O Maximum : 2 g/24 heures
l’avez bien informé des signes de complications et du mo-
ment de se rendre à l’urgence pour recevoir des antibio- Érysipèle O Ceftriaxone, 1 g par voie intraveineuse,
tiques par voie intraveineuse. chez l’adulte toutes les 24 heures
O Céfazoline, de 1 g à 2 g par voie intraveineuse,
o toutes les 8 heures
Cas n 3
Érysipèle O Ceftriaxone, de 50 mg/kg à 75 mg/kg par voie
Mme Sucré, diabétique depuis vingt ans, présente une chez l’enfant intraveineuse par jour en 1 ou 2 doses
lésion d’allure nécrotique au pied droit évoluant de- O Céfazoline, 100 mg/kg par voie intraveineuse
puis trois semaines. Que faites-vous ? en trois doses
Cellulite O Pénicilline G, de 1 à 2 millions d’unités
La principale question que vous devez vous poser des extrémités toutes les six heures
est la suivante : Quand diriger le patient à l’urgence O Cloxacilline, 2 g, toutes les 4 heures
pour un traitement par voie intraveineuse ? O Céfazoline, 1 g, toutes les 8 heures
La réponse repose sur des opinions d’experts, car le
sujet soulève encore des controverses. Les preuves sont nit plus de vous remercier de lui avoir évité l’amputa-
insuffisantes pour faire la différence entre l’efficacité tion. En effet, comme elle vous a consulté dès l’apparition
des antibiotiques administrés par voie orale ou paren- d’un aspect violacé sur son orteil, vous l’avez rapidement
térale. Il est aussi possible de combiner les deux modes envoyée à l’urgence où elle a reçu de la céfazoline toutes
d’administration. Ainsi, on peut donner une ou deux les huit heures.
doses par voie parentérale et compléter par des antibio-
tiques par voie orale pour les infections modérées. ISSION ACCOMPLIE. Grâce à votre assurance à éta-
Dans les cas suivants, il faut amorcer le traitement
antibiotique par voie intraveineuse (tableau VII) 1,2,6,8 :
M blir un bon diagnostic et à choisir le bon plan
de traitement, vos patients sont satisfaits. Le problème
O symptômes graves (nécrose, gangrène) ; de Mme Trasma a bien guéri, et cette dernière n’a pas eu
O érysipèle chez l’enfant ; à revenir plusieurs fois au service de consultation sans
O érysipèle associé à des signes de toxicité générale rendez-vous. Votre travailleur de la construction est re-
(fièvre et frissons) qui a progressé rapidement ; tourné rapidement à son poste et vous lui avez aussi évité
O intolérance aux agents par voie orale ; les multiples consultations de suivi nécessaires en cas de
O lésions graves de la tête et de la main (potentiel de traitement par voie intraveineuse. Quant à Mme Sucré,
morbidité accrue). son pied est intact. Elle fera dorénavant plus d’efforts
Il ne faut jamais sous-estimer une infection cuta- pour maîtriser son diabète et ira voir sans hésiter son
née, si minime soit-elle. Comme vous connaissez professionnel des soins du pied. Même si ces patients
maintenant les signes et les facteurs de gravité orien- avaient été en centre de soins prolongés ou palliatifs,
tant vers des antibiotiques par voie intraveineuse, vous vous auriez su quoi faire. La prise en charge de l’infec-
pourrez facilement choisir le traitement approprié ! tion cutanée n’a plus de secret pour vous. 9
En voyant la nécrose de Mme Sucré, vous n’avez ni hé-
Date de réception : le 21 février 2011
sité ni négocié avec la patiente quant à la nécessité de Date d’acceptation : le 29 avril 2011
l’envoyer à l’urgence pour y recevoir un traitement par
voie intraveineuse. À sa visite subséquente, elle n’en fi- Les Dres Sylvie Côté et Amy Fraser n’ont déclaré aucun intérêt conflictuel.

Il ne faut jamais sous-estimer une infection cutanée, si minime soit-elle.

Repère
Le Médecin du Québec, volume 46, numéro 7, juillet 2011 39
 Summary

Skin infection – ointment, pill or intravenous antibio-

therapy? Approach to skin infections, strategies of case
management and antibiotic treatment require thorough-
ness and vigilance. In view of the increase in prevalence of
Community Acquired Staphylococcus Aureus Methicillin
Resistant (CA-MRSA), interventions must be adjusted;
they may differ from those used with nosocomial strains.
The physician’s challenge is to be aware of the various fac-
tors or at-risk populations, be familiar with empirical
therapeutic avenues and know when to refer patients to
a hospital for intravenous treatments. His main mission
is to prevent and limit spreading and complications of
any skin infection.

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40 L’infection cutanée : un onguent ? une pilule ? une injection ?