Demande d'Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick

C.P. 5100
Fredericton (N.-B.) E3B 5G8
Tél : 1-888-762-8600
À l'extérieur de l'Amérique du Nord : (506) 684-7901

DEMANDE D'ASSURANCE-MALADIE DU NOUVEAU-BRUNSWICK

IMPORTANT : Tous les champs de ce formulaire DOIVENT être remplis. Les formulaires incomplets seront retournés. Consultez la section 8
pour connaître les exigences. Votre demande sera traitée dans les quatre à six semaines suivant sa réception par l’Assurance-maladie.
SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance
JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□M □ F □X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

Adresse municipale
No app., no et rue du domicile Ville ou village Province Code postal

Adresse postale (si différente de l’adresse postale)

No app., no et rue du domicile Ville ou village Province Code postal

Numéros de téléphone

Domicile : Cellulaire : Autre :

État civil
□ Célibataire □ Marié ou union de fait
Si vous avez coché « Marié ou union de fait » et que votre demande ne concerne PAS votre conjoint, où se trouve votre conjoint?
□ Il vit dans un autre pays.
Dans quelle province ou
□ Il vit dans une autre province ou un territoire.
quel territoire?
JJ MM AAAA
Date approx. à laquelle il vous rejoindra :
No d’Assurance-maladie de
□ Il réside déjà au N.-B.
conjoint :
Si votre conjoint n’a pas de numéro d’assurance-maladie, veuillez indiquer pourquoi :

Êtes-vous un résident du Nouveau-Brunswick et votre carte d'assurance-maladie est expirée? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
JJ MM AAAA
Indiquer le no d'assurance-maladie: Indiquer la date d’expiration :

Avez-vous quitté ou avez-vous l’intention de quitter le Nouveau-Brunswick pendant plus de 30 jours? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
JJ MM AAAA JJ MM AAAA
Date du départ : Date du retour :

Destination: □ Date du retour inconnue.

Raison de l’absence :

Est-ce que votre nom ou prénom a changé depuis la délivrance de vos documents? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Veuillez indiquer tous les anciens, noms et prénoms y compris le nom de famille à la naissance, s’il est différent du nom indiqué plus haut : (Voir Liste
4 pour les documents requis.)

Avez-vous l'intention de rester au Nouveau-Brunswick de façon permanente? □ OUI □ NON

Si vous avez répondu NON :
JJ MM AAAA
Date de départ du N.-B. :
Raison pour laquelle vous êtes
temporairement au N.-B. :

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SECTION 2 - EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE

Viviez-vous dans une autre province ou un territoire avant de vous installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quelle province ou quel territoire viviez-vous avant de vous installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Aviez-vous une couverture d’assurance-maladie dans cette
□ Oui □ Non Si OUI, no d'assurance-maladie :
province ou ce territoire?
Si OUI, no d'assurance-maladie
Aviez-vous un no d’assurance-maladie du N.-B. auparavant? □ Oui □ Non
du N.-B. :

Êtes-vous membre des Forces armées canadiennes? □ OUI □ NON

Avez-vous été libéré des Forces armées canadiennes? □ Oui □ Non
Si NON et si vous faites une demande pour des enfants à charge, la documentation relative au(x) parent(s) doit quand même être jointe à la
demande.

Si vous avez répondu OUI :

JJ MM AAAA JJ MM AAAA
Date d’enrôlement : Date officielle de libération :

Province ou territoire de libération :

Avez-vous actuellement une couverture d’assurance-maladie dans cette province ou ce territoire? □ Oui □ Non
Êtes-vous un réserviste des Forces armées canadiennes et ne recevez pas de couverture médicale de leur part? □ Oui □ Non

Avez-vous été libéré par un établissement correctionnel canadien? □ OUI □ NON

Si vous avez répondu OUI :
Type d’établissement : □ Fédéral □ Provincial

Nom de l’établissement :
JJ MM AAAA JJ MM AAAA
Date d’incarcération la plus récente : Date de remise en liberté :

Province ou territoire de remise en liberté :

SECTION 3 - ÉTUDIANT INTERNATIONAL

Êtes-vous et/ou votre conjoint un étudiant international? □ OUI □ NON
Vous devrez fournir une preuve d'inscription pour une année scolaire/académique complète.
Notez que la lettre d'acceptation n'est pas acceptée car elle n'est pas considérée comme une preuve d'inscription.

SECTION 4 - PAYS ÉTRANGER

Avez-vous vécu dans un autre pays avant de vous installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quel pays avez-vous vécu avant de vous installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :

Qu’est-ce qui vous a permis de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.
□ Je suis un citoyen. □ J’ai le statut de résident permanent.
□ Je suis un citoyen naturalisé. □ J’ai un permis ou un visa.
JJ MM AAAA
Date de la naturalisation :

SECTION 5 - PERSONNE(S) À CHARGE

Personne(s) à charge
« Personne à charge » désigne le conjoint ou l'enfant du demandeur vivant dans le même ménage que le demandeur.

« Enfant » désigne l'enfant, le beau-fils, l'enfant légalement adopté ou le pupille légal du demandeur âgé de 18 ans ou moins.

Si votre enfant est âgé de 19 ans ou plus, il doit remplir sa propre demande d'assurance-maladie du Nouveau-Brunswick.

Si votre enfant est âgé de 19 ans ou plus et est à votre charge pour des raisons de déficience des fonctions mentales ou physiques, il doit être
inclus dans cette demande. Veuillez fournir une procuration ou tout autre document juridique ou médical à l'appui.
Faites-vous également une demande pour une personne à charge? □ OUI □ NON
Si vous présentez une demande pour une personne à charge, remplissez la Section 5; dans le cas contraire, passez à la Section 6.

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CONJOINT

Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance

JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□ M □ F □ X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

Votre conjoint vivait-il dans une autre province ou un territoire avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :

Dans quelle province ou quel territoire votre conjoint vivait-il avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :

Avait-il une couverture d’assurance-maladie dans cette province ou ce territoire? □ Oui □ Non

Si OUI, no de la carte d’assurance-maladie :

Avait-il un no d’assurance-maladie du N.-B.? □ Oui □ Non

Si OUI, no de la carte d’assurance-maladie du N.-B. :

Votre conjoint est-il membre des Forces armées canadiennes? □ OUI □ NON

Votre conjoint a-t-il été libéré des Forces armées canadiennes? □ OUI □ NON
Si NON et si vous faites une demande pour des enfants à charge, la documentation relative au(x) parent(s) doit quand même être jointe à la
demande.

Si vous avez répondu OUI :

JJ MM AAAA
Date d’enrôlement :
JJ MM AAAA
Date officielle de libération :

Province ou territoire de libération :

Votre conjoint a-t-il actuellement une couverture d’assurance-maladie dans cette province ou ce territoire? □ Oui □ Non
Votre conjoint est-il un réserviste des Forces armées canadiennes qui n’a pas de couverture d’assurance-maladie
□ Oui □ Non
offerte par celles-ci?

Votre conjoint a-t-il été libéré d’un établissement correctionnel canadien? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Type d’établissement : □ Fédéral □ Provincial

Nom de l’établissement :
JJ MM AAAA
Date d’incarcération la plus récente :
JJ MM AAAA
Date de remise en liberté :

Province ou territoire de libération :

Votre conjoint a-t-il vécu dans un autre pays avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :

Dans quel pays votre conjoint a-t-il vécu avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :

Qu’est-ce qui a permis à votre conjoint de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.
□ Il est citoyen. □ Il a le statut de résident permanent.
□ Il est un citoyen naturalisé. □ Il a un permis ou un visa.
JJ MM AAAA
Date de la naturalisation :

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AUTRE PERSONNE À CHARGE

Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance

JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□ M □ F □ X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

La personne à votre charge vivait-elle dans une autre province ou dans un territoire avant de s’installer au
□ OUI □ NON
Nouveau-Brunswick?
Si vous avez répondu OUI :

Dans quelle province ou quel territoire la personne à votre charge vivait-elle avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Avait-elle une couverture d’assurance-maladie dans Si OUI, no de la carte d’assurance-
□ Oui □ Non
cette province ou ce territoire? maladie :
Si OUI, no de la carte d’assurance-
Avait-elle un n d’assurance-maladie du N.-B.?
o
□ Oui □ Non
maladie du N.-B. :

La personne à votre charge a-t-elle vécu dans un autre pays avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quel pays la personne à votre charge a-t-elle vécu avant de
s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Qu’est-ce qui a permis à la personne à votre charge de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui
s’appliquent.
□ Elle est une citoyenne. □ Elle a le statut de résident permanent.
□ Elle est une citoyenne naturalisée. □ Elle a un permis ou un visa.
JJ MM AAAA
Date de la naturalisation :

AUTRE PERSONNE À CHARGE

Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance

JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□ M □ F □ X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

La personne à votre charge vivait-elle dans une autre province ou dans un territoire avant de s’installer au
□ OUI □ NON
Nouveau-Brunswick?
Si vous avez répondu OUI :

Dans quelle province ou quel territoire la personne à votre charge vivait-elle avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Avait-elle une couverture d’assurance-maladie dans Si OUI, no de la carte d’assurance-
□ Oui □ Non
cette province ou ce territoire? maladie :
Si OUI, no de la carte d’assurance-
Avait-elle un n d’assurance-maladie du N.-B.?
o
□ Oui □ Non
maladie du N.-B. :

La personne à votre charge a-t-elle vécu dans un autre pays avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quel pays la personne à votre charge a-t-elle vécu avant de
s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Qu’est-ce qui a permis à la personne à votre charge de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui
s’appliquent.
□ Elle est une citoyenne. □ Elle a le statut de résident permanent.
□ Elle est une citoyenne naturalisée. □ Elle a un permis ou un visa.
JJ MM AAAA
Date de la naturalisation :

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AUTRE PERSONNE À CHARGE

Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance

JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□ M □ F □ X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

La personne à votre charge vivait-elle dans une autre province ou dans un territoire avant de s’installer au
□ OUI □ NON
Nouveau-Brunswick?
Si vous avez répondu OUI :

Dans quelle province ou quel territoire la personne à votre charge vivait-elle avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Avait-elle une couverture d’assurance-maladie dans Si OUI, no de la carte d’assurance-
□ Oui □ Non
cette province ou ce territoire? maladie :
Si OUI, no de la carte d’assurance-
Avait-elle un n d’assurance-maladie du N.-B.?
o
□ Oui □ Non
maladie du N.-B. :

La personne à votre charge a-t-elle vécu dans un autre pays avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quel pays la personne à votre charge a-t-elle vécu avant de
s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Qu’est-ce qui a permis à la personne à votre charge de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui
s’appliquent.
□ Elle est une citoyenne. □ Elle a le statut de résident permanent.
□ Elle est une citoyenne naturalisée. □ Elle a un permis ou un visa.
JJ MM AAAA
Date de la naturalisation :

AUTRE PERSONNE À CHARGE

Nom de famille juridique Prénom(s) officiel(s) juridique(s) Date de naissance

JJ MM AAAA

Sexe Langue de préférence Donneur d’organes

□ M □ F □ X □ Anglais □ Français □ Oui □ Non

La personne à votre charge vivait-elle dans une autre province ou dans un territoire avant de s’installer au
□ OUI □ NON
Nouveau-Brunswick?
Si vous avez répondu OUI :

Dans quelle province ou quel territoire la personne à votre charge vivait-elle avant de s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Avait-elle une couverture d’assurance-maladie dans Si OUI, no de la carte d’assurance-
□ Oui □ Non
cette province ou ce territoire? maladie :
Si OUI, no de la carte d’assurance-
Avait-elle un n d’assurance-maladie du N.-B.?
o
□ Oui □ Non
maladie du N.-B. :

La personne à votre charge a-t-elle vécu dans un autre pays avant de s’installer au Nouveau-Brunswick? □ OUI □ NON
Si vous avez répondu OUI :
Dans quel pays la personne à votre charge a-t-elle vécu avant de
s’installer au N.-B.?
JJ MM AAAA
Date d’établissement au N.-B. :
Qu’est-ce qui a permis à la personne à votre charge de résider, de travailler ou d’étudier dans ce pays? Choisissez toutes les réponses qui
s’appliquent.
□ Elle est une citoyenne. □ Elle a le statut de résident permanent.
□ Elle est une citoyenne naturalisée. □ Elle a un permis ou un visa.
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SECTION 6 - DÉCLARATION DU RÉSIDENT

Veuillez lire attentivement.
La Loi sur le paiement des services médicaux définit un « résident » comme « une personne ayant légalement le droit d’être ou de rester au Canada, qui
s’établit et vit habituellement au Nouveau-Brunswick ». Cette définition exclut les touristes, les personnes de passage et les visiteurs dans la province.

Le soussigné demandeur déclare par la présente avoir lu la définition de « résident »; que les renseignements qui figurent sur ce formulaire sont exacts
et que les personnes nommées sont des résidentes permanentes conformément à la définition d’un « résident ».

Signature du demandeur : Date:

SECTION 7 - COMMENTAIRES
À usage interne seulement.

SECTION 8 - EXIGENCES
La première condition à respecter pour avoir droit aux prestations de santé provinciales est de résider de manière permanente dans la
province. Un résident est une personne ayant légalement le droit de rester au Canada, qui s’établit et vit habituellement dans la province.
Cette définition exclut les touristes, les personnes de passage et les visiteurs dans la province.

Toute personne qui, en connaissance de cause, bénéficie ou aide une autre personne à bénéficier de services assurés auxquels elle n’a pas
droit commet une infraction.

Documents d’inscription exigés

Pour que votre demande à l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick puisse être traitée, vous devez fournir une photocopie des documents qui
prouvent votre statut au Canada, votre identité et votre lieu de la résidence au Nouveau-Brunswick.

1. L’un des documents énumérés dans les listes 1 et 2 pour chaque personne nommée dans le formulaire de demande.

2. Une copie de la dernière date d’entrée estampillée dans le passeport est exigée pour toutes les personnes qui viennent de l’extérieur du Canada.

ET

3. Un des documents énumérés à la liste 3 est exigé pour le demandeur qui remplit le formulaire.

À noter :
• Le même document ne peut pas servir à répondre à plus d’une exigence.
• Si la demande n’est pas accompagnée d’un document de chacune des catégories ci-dessous, elle ne sera pas traitée.

Les demandes sont examinées au cas par cas; après examen, des renseignements supplémentaires peuvent être demandés.

LISTE 1 : STATUT AU CANADA

Ces documents doivent indiquer le nom légal complet et le statut légal au Canada.
CANADIEN NON-CANADIEN
• Certificat de naissance canadien • Confirmation valide de résidence permanente
• Carte de citoyenneté canadienne (recto et verso) • Carte de résident permanent valide (recto et verso)
• Certificat de citoyenneté canadienne (recto et verso) • Permis valide(s)
• Passeport canadien valide • Fiche d’établissement
• Carte de statut d’autochtone canadien (recto et verso)

LISTE 2 : PREUVE D’IDENTITÉ

Le document doit comporter votre nom complet.
Il est interdit d’utiliser le même document que celui utilisé dans la liste 1 : Statut au Canada.
• Certificat de naissance canadien ou traduit
• Passeport canadien
• Permis de conduire valide du Nouveau-Brunswick
• Carte d’identité valide du Nouveau-Brunswick
• Passeport étranger valide (doit inclure la page avec photo et la page avec le timbre de la dernière date d’entrée)
• Certificat de baptême (uniquement si le lieu et la date de naissance sont indiqués)
• Certificat de citoyenneté canadienne (recto et verso)
• Carte de statut d’autochtone (recto et verso)
• Carte d’étudiant
• Carte d’identité d’employé
• Carte-santé provinciale/territoriale précédente

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LISTE 3 : PREUVE DE RÉSIDENCE AU NOUVEAU-BRUNSWICK

Le document doit être valide et comporter le nom du demandeur et l’adresse domiciliaire au Nouveau-Brunswick telle qu’elle a été
fournie à l’Assurance-maladie.
• Document hypothécaire • Police d’assurance (habitation, locataire, automobile)
• Contrat de location ou convention de bail • Immatriculation de véhicule à moteur au Nouveau-Brunswick
• Facture de services publics (téléphone, électricité, câble/satellite, • Permis de conduire du Nouveau-Brunswick
déchets/égouts) • Avis de prestation fiscale pour enfants
• Confirmation d’emploi (talon de paye/lettre de l’employeur sur papier • Facture d’impôt foncier
à en-tête de l’entreprise)

LISTE 4 : DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS

Ces documents doivent comporter le nom légal complet et la date de naissance.
SCÉNARIO DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS
Preuve d’inscription pour une année scolaire/académique complète
Étudiant international : Notez que la lettre d’acceptation n’est pas valide, car elle n’est pas considérée
comme une preuve d’inscription.

Étudiant d’une autre province/d’un autre territoire (pas un étudiant Preuve que votre couverture a pris fin dans votre province ou territoire
international) : précédent.
Une preuve du changement de nom, par exemple :
Canadien
• Certificat de mariage.
• Document légal de changement de nom.
Votre nom a changé depuis l’émission de vos documents :
• Certificat de naissance.
Non-Canadien
• Document d'immigration IRCC valide qui indique le changement
de nom (permis/CORP, carte de résident permanent).
Preuve de statut implicite ou maintenu par Immigration, Réfugiés et
Un ou plusieurs de vos permis de travail sont sur le point d’arriver à Citoyenneté Canada, comme :
échéance : • Lettre d’accusé de réception.
• Lettre de confirmation.

Fournissez tous les documents de cette liste qui leur ont permis de
résider/travailler/étudier dans ce pays :
• Carte de résident permanent.
• Permis/Visa.
Documents supplémentaires qui vous ont permis de
• Certificat de naturalisation.
résider/travailler/étudier dans votre pays précédent :
• Certificat de citoyenneté.
• Passeport étranger.
• Carte de transports en commun.
• Carte de statut d’autochtone canadien (recto et verso).

Réservistes des Forces armées canadiennes qui ne sont pas Fournissez la section du contrat qui prouve que les Forces armées
couverts : canadiennes ne fournissent pas de couverture.

POUR ÉVITER TOUT RETARD DANS LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE, VEUILLEZ PRENDRE CONNAISSANCE DE CE QUI SUIT.
□ N’envoyez pas de documents originaux : nous ne pouvons pas garantir qu’ils vous soient retournés.
□ Il est important que vous fournissiez un numéro où vous joindre au cas où l’Assurance-maladie ait à communiquer avec vous.
□ Vous devez fournir l’adresse de votre domicile actuel, même si votre adresse postale est différente. Vous ne pouvez pas présenter de demande
d’inscription à l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick avant votre arrivée au Nouveau-Brunswick.
□ Si vous avez été inscrit à l’Assurance-maladie sous un autre nom, veuillez indiquer dans la section « Autres commentaires » le nom sous lequel
vous étiez inscrit.
□ Un formulaire de demande d’inscription distinct doit être rempli par chaque personne âgée de plus de 19 ans. Si vous remplissez le présent
formulaire au nom d’une personne (qui n’est pas une personne à charge) âgée de 19 ans ou plus, vous devez fournir une copie des documents
de procuration.
□ Les résidents du Nouveau-Brunswick qui soumettent un acte de naissance délivré à l’étranger doivent fournir leur fiche d’Immigration Canada ou
une preuve de citoyenneté canadienne. L’Assurance-maladie ne fera aucune détermination de citoyenneté au nom d’Immigration, Réfugiés et
Citoyenneté Canada.
□ La responsabilité de toute divergence par rapport aux documents prouvant la résidence permanente ou aux permis de résidence temporaire
incombe au demandeur et à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada.
□ Une fois le formulaire rempli, veuillez lire et signer la section « Déclaration du résident ».
□ La signature du demandeur (personne qui remplit le formulaire) ainsi que celle de son conjoint ou partenaire (s’il arrive avec le demandeur) sont
exigées.

Si vous avez besoin d’aide ou si vous avez des questions concernant le présent formulaire, veuillez communiquer avec TéléServices de Service Nouveau-Brunswick au numéro
sans frais 1-888-762-8600 ou consultez le site www.gnb.ca/sante.

Les formulaires remplis peuvent être envoyés par la poste à l’adresse au recto du formulaire ou remis en mains propres dans un bureau de Service Nouveau-Brunswick.

Les renseignements contenus dans ce formulaire sont collectés directement auprès de vous ou de votre représentant légal et seront utilisés par l’Unité de l'inscription et de
l’admissibilité de l’Assurance-maladie, comme l’autorise la Loi sur le paiement des services médicaux, la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur
l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé, pour traiter votre demande.

Si vous avez des questions sur la collecte, l’utilisation ou la divulgation de ces renseignements, veuillez contacter le bureau de la Protection de la vie privée du ministère de la
Santé à l’adresse [email protected].
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