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    |0642|

    Objet : Attestation de droits CSS


    Page 1/2
    $MODELENATIONAL_ADED$
    Courrier simple

    CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE9 BD JOFFRE C.S 10908


    54047 NANCY CEDEX
    Mon numéro : 2 04 02 99 155 078 95
    Mon nom ou celui de mon ayant droit :
    PIDLYPCHUK Viktoriia
    Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
    Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
    Mme PIDLYPCHUK Viktoriia
    6 RUE PHILIPPE DE GUELDRE
    54700 PONT A MOUSSON

    Le 18/10/2023

    > MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE


    ET À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE
    Madame,

    Vous êtes affiliée à un régime d'assurance maladie et vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire pour
    la protection de votre santé.

    Vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.).
    Conservez la, elle est valable un an.

    En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement


    votre organisme d'assurance maladie. Vos droits seront ainsi actualisés.

    Avec toute mon attention,

    votre correspondant de l'Assurance Maladie


    0642v1.28

    Votre attestation de droits à l'assurance maladie à présenter aux professionnels de santé.


    Page 2/2

    Mon numéro : 2 04 02 99 155 078 95


    Mon nom ou celui de mon ayant droit :
    PIDLYPCHUK Viktoriia

    Attestation de droits à l'assurance maladie et à


    la Complémentaire santé solidaire
    Valable du 18/10/2023 au 17/10/2024 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré

    Organisme de rattachement sécurité Code gestion N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du


    sociale 89 (à utiliser pour tous les bénéficiares ticket
    01 542 8952 ci-dessous) modérateur

    CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE 2 04 02 99 155 078 95


    9 BD JOFFRE C.S 10908 54047 NANCY CEDEX

    N° Organisme complémentaire
    1 CPAM DE MEURTHE-ET-MOSELLE
    54000 NANCY

    Bénéficiaire(s) N° de sécurité sociale Né(e) le/rang N° ordre Date début Date fin
    nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information) OC de la de la
    complémentaire complémentaire

    PIDLYPCHUK Viktoriia 2 04 02 99 155 078 95 16/02/2004 1 1 01/05/2023 30/04/2024


    CSS sans participation financière du 01/05/2023 au 30/04/2024

    Toute attestation de droits antérieure est à détruire.

    Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
    disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
    de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
    auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
    La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
    suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
    passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale.

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