CEDEF 2017 Révision 16/07/2020

ITEM 345 : GROSSE JAMBE ROUGE AIGUË

Tableau typique de « grosse jambe rouge aiguë » = placard érythémateux bien limité, parfois extensif, avec œdème, en
général unilatéral + fièvre ≥ 38°C et des signes infectieux + installation rapide en quelques heures voire quelques jours.
- Cause la plus fréquente = érysipèle, dermohypodermite infectieuse aiguë streptococcique.
- Mode de début (brutal ou insidieux), modalités d’extension (rapide ou lente)
- Signes associés : frissons, fièvre, douleur locale, sensation de brûlure ou de tension douloureuse, prurit,
aggravés par la position déclive ou la palpation
- Maladie locorégionale récente ou semi-récente : intertrigo inter-orteils, traumatisme, thrombophlébite,
grattage, pathologie articulaire, morsure animale, piqûre
SF
- Notion d’épisodes identiques antérieurs
- Maladies associées (diabète, AOMI, obésité…)
- Terrain : œdème chronique par stase veineuse (maladie post-phlébitique…) ou lymphatique, ulcère de jambe
- Traitements débutés (antibiothérapie, topiques, AINS, corticoïdes), antécédents chirurgicaux sur le membre
concerné
- Lésions élémentaires : érythème rouge vif, associé à un œdème, souvent tendu et douloureux à la palpation
t Parfois associé à des vésicules et/ou décollement bulleux superficielles (en cas d’œdème de constitution
rapide, en particulier chez le sujet âgé)
- Signes de gravité = évocateur de dermo-hypodermite nécrosante : nécrose cutanée (pâleur, plaques noirâtres,
SC
zones livédoïdes, atones), hypoesthésie, douleur spontanée intense, crépitation, extension sous antibiothérapie
Diagnostic étiologique

- Porte d’entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriation, lésion de grattage…
- Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs (parfois difficile à cause de l’œdème)
- Recherche d’ADP inflammatoire inguinale homolatérale, lymphangite
Signes locaux Signes généraux Terrain
- Douleur spontanée intense - Fièvre élevée avec confusion
Signes de gravité

- Œdème majeur - Désorientation - Comorbidité : diabète, obésité

- Bulles hémorragiques - Tachypnée - Immunodépression
- Nécrose - Tachycardie - Contexte social : précarité
- Hypoesthésie - Oligurie
- Livedo - Hypotension
- Crépitation - Pâleur
t Aucun examen paraclinique n’est nécessaire en cas d’érysipèle typique : diagnostic clinique
- NFS : hyperleucocytose à PNN, CRP (souvent importante > 100)
- Hémocultures : de faible rentabilité, non systématique en l’absence de signes de sepsis
- Prélèvement bactériologique de toute érosion ou ulcération cutanée, d’intertrigo inter-orteil, de mal perforant
plantaire : utile dans les formes graves pour adapter l’antibiothérapie, interprétation difficile (colonisation)
PC
- Echo-Doppler pulsé des membres inférieurs : si suspicion de thrombose veineuse (D-dimères non spécifiques
dans le contexte, car faussement positivés par la dermo-hypodermite infectieuse)
- Si signes de gravité : CPK, ionogramme, créatininémie, GDS, bilan de coagulation
- Imagerie = Rx, échographie cutanée et des parties molles, IRM : intérêt en cas de suspicion de dermo-
hypodermite nécrosante seulement si réalisée sans délai
= Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G) :
fréquent, notamment chez l’adulte > 40 ans (moy. 60 ans), localisé à la jambe dans 80% des cas
- Favorisé par l’insuffisance veineuse et/ou lymphatique, des facteurs locaux (lymphoedème, porte
d’entrée type intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe) et généraux (diabète)
- Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C), avec frissons, précédant de quelques heures
Tableau typique

l’apparition du placard cutané inflammatoire

- Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation
Erysipèle - Bourrelet périphérique marqué : observé uniquement au niveau du visage
Forme
- Parfois avec décollements bulleux superficiels ou purpura (non grave)
habituelle
- ADP inflammatoire homolatérale fréquemment associée
- Traînée de lymphangite homolatérale parfois présente
- Porte d’entrée visible dans 2/3 des cas : intertrigo inter-orteil, piqûre, érosion
traumatique, ulcère de jambe
Forme - Forme subaiguë, avec fièvre et hyperleucocytose modérées, voire absentes : diagnostic
atypique sur les caractères cliniques du placard inflammatoire et la régression sous antibiotiques

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- Evolution favorable en 8 à 10 jours sous antibiothérapie,

- Apyrexie en 48 à 72h, et amélioration des signes locaux plus lente en 1
Evolution semaine
- Extension de l’érythème sous traitement fréquent dans les premières 24h
- Phase de desquamation superficielle secondaire parfois observée
Erysipèle
- Récidive = 20 à 30% : par persistance des facteurs de risque
- Locale (5-10%) : abcès localisé superficiel, plus rarement profond
Complication t Risque majoré en cas d’intoxication alcoolique ou de retard au traitement
- Systémique (< 5%) : septicémie à streptocoque, glomérulonéphrite post-
infectieuse
= Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, dermo-hypodermite nécrosante : prolifération
bactérienne intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries
(Staph doré, BGN, anaérobie), avec nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie t
urgence vitale (30% de mortalité)
- Terrain favorisant : diabète, artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS
- Localisation : membre inférieur (le plus souvent), cervico-faciale (après chirurgie ORL),
thoraco-abdominale (après chirurgie thoracique ou digestive), périnéale (gangrène de Fournier)
Tableau typique

- IRM pour apprécier l’extension en profondeur

Dermo-hypo-
dermite = Présentation identique à un érysipèle avec présence de signes de gravité :
nécrosante - Signes généraux marqués : sepsis, choc septique
- Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1-2, s’étendant au-delà des
lésions
- Induration des tissus au-delà des lésions visibles
C
- Evolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée au diagnostic d’érysipèle
- Extension rapide
- Signes locaux (à un stade tardif) : placards grisâtres, hypoesthésie, évoluant vers la
nécrose
- Crépitation neigeuse en cas d’association avec des bactéries anaérobies
= Dermo-hypodermite d’évolution subaiguë, torpide, du pied et du 1/3 inférieur du membre
- Inflammation cutanée plus profonde, moins bien limitée
- Douleur modérée, fièvre parfois absente
- Porte d’entrée : mal perforant plantaire le plus souvent
Pied diabétique
- Germe : S. aureus principalement, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies
- Evolution moins favorable, avec mauvaise réponse au traitement anti-infectieux
- Nécessite souvent un geste chirurgical
t Rechercher systématiquement une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète
- Présentation clinique trompeuse : peu de signes inflammatoires
Dermo-hypodermite
- Sous-estimation de la gravité, en particulier la possibilité de nécrose profonde
de l’immuno-
- Germes inhabituels : Pseudomonas aeruginosa, E. coli (si neutropénie), germe transmis par
déprimé
contact avec une eau souillée (Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila)
Tableau moins typique

- Pasteurellose d’inoculation à Pasteurella multocida : notion de morsure de chat ou chien

Autre dermo- - Rouget du porc = érysipéloïde dû à Erysipelothrix rhusiopathiae : plaie érythémateuse au
hypodermite pourtour oedématié, extrêmement douloureuse, après blessure par un os de porc, de mouton,
bactérienne aiguë d’arêtes de poisson ou de crustacé, surtout en cas de manipulation professionnelle (boucher…),
préférentiellement à la main
Dermohypodermite = Poussée inflammatoire sur une insuffisance chronique avec lipodermatosclérose
sur insuffisance - Simulant un érysipèle si unilatéral mais le plus souvent bilatérale : poussées douloureuses,
veineuse peu ou non fébrile
Eczéma de contact = Prurit, microvésicules sur un placard érythémateux à bordures émiettées,
localisée à la région de contact avec l’allergène, souvent associé à un œdème local
- Eczéma de jambe : surtout sur ulcère de jambe, prédominant en péri-ulcéreuse, pouvant
s’étendre
Eczéma - Allergène : lanoline, antibiotique local, conservateur, émulsifiant, dérivé de colophane…
parfois photosensibilisation par AINS topique (kétoprofène)
- Diagnostic : tests épicutanés
Dermatite de stase : Possible sur un terrain d’insuffisance veineuse chronique, en l’absence de
toute allergie de contact vraie
= Œdème musculaire mis en tension dans le fascia, notamment par un exercice physique violent
Syndrome des
- Aspect inflammatoire simulant un érysipèle : exceptionnel, patient apyrétique
loges - Compression des fascias habituelle au cours des fasciites nécrosantes

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- Dermo-hypodermite inflammatoire :
. Panniculite : nodules et plaques inflammatoires hypodermiques, siégeant plutôt aux cuisses, à l’abdomen, aux bras
. Nodules des MI : érythème noueux, vasculite nodulaire
- Thrombose veineuse profonde: ne donne pas de tableau de grosse jambe rouge aiguë, sauf si associée à un érysipèle
- Nécrose cutanée d’une ischémie artérielle aiguë : absence d’érythème et d’œdème en général
DD

- Pyomyosite : douleur et signes généraux important, contrastant avec l’absence ou la discrétion de l’érythème
- Lymphangite : trajet rouge inflammatoire, avec ADP inguinale, parfois placard cutané linéaire
- Borréliose (érythème annulaire centrifuge ou plus tardivement au stade circonscrit) : moins inflammatoire, non fébrile
- Lymphoedème chronique : possible poussées inflammatoires d’étiologie non infectieuse
- Zona : présence de vésicules sur le trajet métamérique
t Hospitalisation si :
. Doute diagnostique
. Signes locaux ou généraux marqués
. Risque de complication locale
. Nécessité de traitement IV
. Comorbidité significative : diabète, insuffisance cardiaque…
Mesures communes . Contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile
. Echec à 72h d’un traitement ambulatoire adapté ou extension
- Repos au lit avec surélévation de la jambe : jusqu’à régression des signes inflammatoires
locaux
- Antalgie
- Anticoagulation préventive en cas de FdR thrombo-embolique
- VAT si non à jour
= Antibiothérapie antistreptococcique : amoxicilline en 1ère intention
- Intolérance/allergie à la pénicilline : pristinamycine (3 g/jours, 3 prises), clindamycine,
macrolide
- Traitement d’attaque : amoxicilline IV à 50 mg/kg
Patient
- Relai oral après apyrexie : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
hospitalisé
- Durée totale = 10 à 20 jours
- Traitement oral d’emblée : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
TTT

Patient
- Durée totale = 15 jours
ambulatoire
Erysipèle - Si allergie ou intolérance à la pénicilline : Pristinamycine ou Clindamycine
- Traitement des portes d’entrée
Prévention - Amélioration des troubles circulatoires : bandes de contention, drainage
TTT spécifique

primaire lymphatique manuel

- Hygiène cutanée correcte
= Si plusieurs récidives/an et facteurs favorisant difficilement contrôlables
Prévention - Antibiothérapie préventive toutes les 2 à 3 semaines : amoxicilline 0,5-1 g,
secondaire pristinamycine 0,5-1 g, benzathine-pénicilline (Extencilline®) 2,4.106 IM
toutes les deux à trois semaines
- Antibiothérapie probabiliste antistreptococcique et anti-staphylococcique, adaptée
Autre
secondairement
dermohypo-
- En cas de diabète : équilibre glycémique, immobilisation du pied
dermite
- En cas de morsure animale : amoxicilline ± acide clavulanique (3 g/j, po ou IV), macrolide ou
bactérienne
pristinamycine en cas d’allergie
- Antibiothérapie IV : clindamycine + pénicilline à spectre élargie (tazocilline) ou
Dermo-hypo-
céphalosporine ± aminoside ± métronidazole si suspicion de germe anaérobie
dermite
- TTT chirurgical en urgence : excision de toutes les zones nécrosées
nécrosante
- Mesures de réanimation, correction des troubles hydro-électrolytiques

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