Fiche D Attestation D Entretien Gaz

Attestation d'entretien - CHAUDIERE GAZ de 4 à 400kW - 1/2
Nom du commanditaire : Entreprise effectuant l'entretien :
Adresse du commanditaire :
Tel :
Adresse du local chaudière : Adresse :
Caractéristiques de la chaudière Caractéristiques du brûleur (si applicable)

Marque, modèle,type : ……………………
Puissance nominale Pn (min,max) : …………………… Marque, modèle : ……………………
Mode d'évacuation, type : ………………………………….. Puissance nominale Qn (min,max) : ………………
Date de mise en service : …………………… Date de mise en service : ……………………
Numéro de série : …………………… Numéro de série : ……………………
Date du dernier entretien (si disponible) : ……. /……. /…… Date du dernier ramonage (si disponible) : ……./ ……./ ……
Points de contrôle obligatoires de l'entretien
Vérification de l’état, de la nature et de la géométrie du conduit de raccordement

de l’appareil.
Nettoyage du corps de chauffe, de la veilleuse et de l'extracteur
(si présent dans l'appareil)
Démontage et nettoyage du brûleur
Vérification fonctionnelle des dispositifs de sécurité de l'appareil
Vérification et réglage éventuel du débit gaz
Vérification fonctionnelle du circulateur de chauffage (si présent dans l’appareil)
Vérification et réglage des organes de régulation (si présent dans l’appareil)
VMC gaz : vérification du dispositif individuel de sécurité et nettoyage du conduit
de raccordement
Vérification du dispositif d'anti-refoulement des fumées (si présent)
Chaudière avec ballon à accumulation : vérification des anodes et des accessoires fournis par le
constucteur et suivant les prescriptions de celui-ci
Points de contrôle recommandés
Vérification de la pression du réseau hydraulique
Autres points vérifiés …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mesures obligatoires après les opérations de réglage : L'imprimé du test de combustion peut aussi être agrafé sur l 'attestation
> Pour les brûleurs à air soufflé uniquement

Température des fumées : ………°C Température ambiante : …….°C
Teneur CO2 et/ou teneur O2 (à préciser) dans les fumées : …………………….
Teneur en CO à proximité de l'appareil en fonctionnement pour chaudière de type B (voir p.2) uniquement : ………. ppm
% CO < 20ppm La situation est normale
Il y a anomalie de fonctionnement nécessitant impérativement des investigations complémentaires

20 ppm < % CO < 50 ppm
concernant le tirage du conduit de fumée et la ventilation du local .
Il y a un danger grave et imminent nécessitant la mise à l’arrêt de la chaudière et la recherche du

% CO > 50ppm
dysfonctionnement avant remise en service
A compter du 1er Juillet 2014 le seuil de 20 ppm sera abaissé à 10 ppm
Appareil(s) de mesure (Marque et référence)
Rendement PCI de la chaudière à puissance nominale utile

Emissions de polluants ( en mg/kWh à 0% d’02 )
de fonctionnement (en %)
Rendement évalué de la chaudière …. % Emissions évaluées de NOx de la chaudière ….
Rendement de référence ( sauf

Emissions de NOx de référence ( sauf impossibilité
impossibilité liée aux caractéristiques …. % 35
liée aux caractéristiques techniques de l'installation)
techniques de l'installation)
Attestation d'entretien - CHAUDIERE de 4 à 400kW - 2/2
Définitions :
Rendement de référence : pour les combustibles solides, le rendement de référence est le rendement sur PCI de la meilleure
technologie équivalente de chaudière présente sur le marche en 2009 Pour les combustibles fioul et gaz, il s'agit du rendement
sur PCI à charge totale d'une chaudière à condensation de même puissance.
Emission de référence : la valeur de référence correspond au niveau équivalent d’émissions atteint par l’utilisation des meilleures
technologies de chaudières utilisant le même combustible et présent sur le marché de 2009.
Les chaudières de type B sont des chaudières avec circuit de combustion non étanche et raccordées à un conduit de fumée.
Les chaudières de type C sont des chaudières avec circuit de combustion étanche, aussi appelées "à ventouse".
Défauts corrigés suite aux opérations d'entretien :
Conseils et recommandations portant sur :

> le bon usage de la chaudière en place
> les améliorations possibles de l’ensemble de l’installation de chauffage
> l’intérêt éventuel du remplacement du brûleur, de la chaudière, ou de l’installation de chauffage
Les conseils et recommandations de la présente attestation sont donnés à titre indicatif et ont une valeur informative. Aucun
investissement proposé par la personne ayant effectué l’entretien ne revêt un caractère obligatoire. Il s’agit de conseils et non de
prescriptions ou d’injonctions de faire, sauf pour le cas où une teneur anormalement élevée en monoxyde de carbone est
constatée
Date de la visite : …. / …… / ….
Nom et signature de la
Signature du
personne ayant réalisée
commandaitaire :
l'entretien :

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Attestation d'entretien - CHAUDIERE GAZ de 4 à 400kW - 1/2

Nom du commanditaire : Entreprise effectuant l'entretien :

Caractéristiques de la chaudière Caractéristiques du brûleur (si applicable)

Points de contrôle obligatoires de l'entretien

Vérification de l’état, de la nature et de la géométrie du conduit de raccordement

> Pour les brûleurs à air soufflé uniquement

Il y a anomalie de fonctionnement nécessitant impérativement des investigations complémentaires

Il y a un danger grave et imminent nécessitant la mise à l’arrêt de la chaudière et la recherche du

Rendement PCI de la chaudière à puissance nominale utile

Rendement évalué de la chaudière …. % Emissions évaluées de NOx de la chaudière ….

Rendement de référence ( sauf

Défauts corrigés suite aux opérations d'entretien :

Conseils et recommandations portant sur :

> les améliorations possibles de l’ensemble de l’installation de chauffage

> l’intérêt éventuel du remplacement du brûleur, de la chaudière, ou de l’installation de chauffage

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