DIU

ARTHROSCOPIE
CARTILAGE: Classification et histoire
- GENOU naturelle des lésions

Thomas Neri
MD, PHD

Service de Chirurgie Orthopédique

CHU Saint-Etienne

Lyon

31/01/2019
cours T NERI - DIU Arthroscopie 2019
 SOMMAIRE

1- Cartilage articulaire
1.1 - Généralités
1.2 - Composition
1.3 - Structure
1.4 - Fonctions

2- Histoire naturelle des lésions cartilagineuses

2.1 - Facteurs étiologiques des lésions
2.2 - Dégradation du cartilage articulaire
2.3 - Réparation du cartilage

3- Classifications des lésions cartilagineuses

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1- Cartilage articulaire
1.1 - Généralités
1.2 - Composition
1.3 - Structure
1.4 - Fonctions

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 1.1 - GENERALITES

• Tissu conjonctif avasculaire

• Epaisseur: 2-4 mm

• Nutrition: imbibition à partir liquide synoviale

( + échanges vasculaires sous chondraux pour enfant)
• Biomécanique: propriétés visco-elastique

• 2 phases:
- Liquide (eau interstitielle + sels inorganiques)
- Solide: matrice organique (chondrocytes, collagène, Protéoglycanes)
= éponge saturée
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 1.2 - COMPOSITION
• Chondrocytes: 2-3 %
- Indispensable à la survie du cartilage
- Rôle homéostasie Matrice extra-cellulaire
(renouvellement et dégradation)
- Leur survie dépend: environement bio-éléctro-mécanique
 Facteurs de croissance
 Membrane synoviale
 Effet paracrine
 Forces éléctrostatiques

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 1.2 - COMPOSITION

• Matrice extra-cellulaire: 98%

- Eau (70-80%): phase fluide
- Collagène (10-20%): type II (90%), IX, XI: structure
- Protéoglycanes (4-7%): liés aux fibres de collagène
Tension
Chargée négativement, attire H20 (chargée positivement)

Pression osmotique

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 1.3 - STRUCTURE

4 couches: Couche 1: superficielle (5-10%)

- Fibres collagènes parallèles à surface
- Chondrocytes petits, fusiformes
Couche 2: transitionnelle (40-50%) - Peu de PG
- Fibres collagènes enchevetrées = résistance aux forces de frottement
- Chondrocytes ronds
- Nombreux PG

Couche 4: calcifiée (5-10%)

Couche 3: profonde (40%) = colle entre couche
- Fibres collagènes verticales profonde et os sous chondral
- Chondrocytes en colonnes
= résistance aux forces
de compression

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 1.4 - FONCTIONS

• Surface de glissement (coefficient de friction bas)

- Due au film Ac hyaluronique (synoviocyte membrane synoviale tapissant surface
cartilage)

• Amortisseur des pressions intra-articulaires

- Compressibilité
- Elasticité

• Réduit contraintes au niveau de l’os

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2- Histoire naturelle des lésions

2.1 - Facteurs étiologiques des lésions

2.2 - Dégradation du cartilage articulaire
2.3 - Réparation du cartilage

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 2.1 - Facteurs étiologiques

Nombreux, répartis en 2 grands groupes:

ARTHROSE MECANIQUE: secondaire +++ ARTHROSE STRUCTURALE: fragilisation de la

- Hyperpression sur cartilage articulaire normal structure
- Surcharges pondérales, micro-traumatiques, - Directement: chondrocalcinose, ochronose
sportives
- Indirectement: maladie synoviale ou osseuse
- Chocs directs: choc rotulien, fractures
(Ostéonécrose, Paget), Hémochromatose,
- Desaxations (varus, valgus)
- Laxités Hyperostose, Acromégalie
- Dysplasie (fémoro-patellaire) - Génétique: âge (diminution % H20)
- Iatrogène (méniscetomie)

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 2.1 - Facteurs étiologiques

Traumatismes du cartilage
• Forces brusques de friction (entorse)
Délamination du cartilage entre
zone profonde et calcifiée (Levy)

• Compressions répétées (course)

Effet local: Apoptose des chondrocytes

Effet régional: effets indirects sur capsule synoviale
Avec cercle vicieux cartilaginosynovial
Effet général: guidant vers l’arthrose
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 2.2 - Dégradation du cartilage

• Stade précoce: - Chondrocytes actifs: (tentative réparation)

- Augmentation teneur en H2O division et synthèse MEC mais PG avec faible
- Diminution teneur en Protéoglycanes pouvoir agrégation
- Altération qualitative fibres collagène

Puis déséquilibre homéostasie: dégradation > synthèse

3 profils évolutifs

• Chondrolyse rapide • Arthrose évoluant • Arthrose d’évolution lente

(arthrose destructrice rapide) par poussées - Sans poussée apparente
- Destruction complète cartilage - Alternance poussée
- 6-24 mois et phases de stabilité
- Post-méniscetomie (FT latéral, sportif) cours T NERI - DIU Arthroscopie 2019
 2.3 - Réparation du cartilage

Lésions expérimentales cartilage (chien):

De Palma, Campbell

Cartilagineuse pure Cartilagineuse + os sous chondral

- ne se comble pas - Hémorragie, Caillot, prolifération vasculaire
- bordure: multiplication des conjonctive
chondrocytes avec augmentation - Tissu de granulation médullaire fibro-cartilagineux
activités synthétiques - Mais propriétés différentes (GAG <50%):
• déformabilité double
• valeur fonctionnelle médiocre

Micro-fractures
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• Analyse littérature:
• Lésions chondrales très répandues
• Les données sur la progression des lésions sont limitées.

Aucune preuve pour soutenir le traitement de lésions asymptomatiques, cela indépendamment

de la taille.
Plus le defect cartilagineux est large et profond et plus l’atteinte dégénérative est importante
plus la probabilité de progression des lésions chondrales augmentent.
Les lésions ligamentaires ou méniscales associées augmentent et accélèrent les lésions
chondrales.

• 23. Rudd RG, Visco DM, Kincaid SA, Cantwell HD. The effects of beveling the margins of articular defects in mature dogs. Vet Surg 1987;16:378–383.
• 24. Simonian PT, Sussmann PS,Wickiewicz TL, Paletta GA, Warren EF. Contact pressures at osteochondral donor sites in the knee. Am J Sports Med 1998;26:491–494.
• 25. Cicuttini FM, Forbes A, Yuanyuan W, Rush G, Stuckey SL. Rate of knee cartilage loss after partial menisectomy. J Rheumatol 2002;29:1954–1956.
• 26. Mandelbaum BR, Brown JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, Minas T, Peterson L. Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med 1998;26:853–861.

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3- Classifications des
lésions cartilagineuses

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 Classifications
Classique
- Outerbridge (1960)
- Beguin et Locker (francaise)
- Hungeford et Ficat
- Bentley
- Casscells
- Insall
Évaluation de l’arthrose: Index composite de chondropathie
- EVA de chondropathie
- Score de Noyes et Stabler
- Score SFA
Evaluation des lésions focales du cartilage
- Classification ICRS
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 Classifications
3 Critères classifications:
doit distinguer:
- Profondeur
- chondromalacie (cartilage mou non fissuré)
Cahier - fissures/érosions superficielles et profondes
- Étendue Des charges - os sous chondral à nu

- Localisation -Profondeur et étendue des lésions doivent

être évaluer séparément
-Evaluation taille des lésions précises

- Localisation de la lésion au sein du genou (6 facettes articulaires)

- Localisation de la lésion au sein d’une même surface articulaire
(problème: qualitatif)
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 Classifications

Classique
- Outerbridge (1960)
- Beguin et Locker (francaise)

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 Classifications classiques
• Outerbridge: 4 grades

- Grade 1: intact, ramollissement

- Grade 2: Fragmentation/fissure < 1,5 cm
- Grade 3: Fragmentation/fissure > 1,5 cm
- Grade 4: Os sous chondral à nu

Problème: stade 2 et 3
ne tiennent pas en compte profondeur

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 Classifications classiques
• Classification de Béguin et Locker (française)
- STADE 0 : cartilage normal

- STADE 1 : chondromalacie vraie

• ramollissement, Phlyctène
• furoncle malacique

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 Classifications classiques

- STADE 2 : fissure superficielle

• chondropathie ouverte superficielle
• fibrillaire , pelucheuse , velvétique

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 Classifications classiques

- STADE 3: fissure profonde

• chondropathie ouverte profonde
• jusqu’à l’os sous chondral non visible
- unique : gueule de requin
clapet

- multiples : chair de crabe

- ulcération profonde : fond avec du

cartilage
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 Classifications classiques

- STADE 4 : mise à nu de l’os sous chondral

(peut être hémorragique : chondrocalcinose)

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 Classifications

Évaluation de l’arthrose: Index composite de chondropathie

- EVA de chondropathie
- Score de Noyes et Stabler
- Score SFA

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 Index composite de chondropathie

• EVA de chondropathie
- Enregistrement video-arthroscopie
- Evaluateur apprécie globalement la sévérité des lésions
- Rapporte cette appréciation sur une EVA de chondropathie (0-100mm)
 0: absence de chondropathie
 100: chondropathie la plus évoluée possible

- 1 échelle pour chaque facette articulaire (6: patella, trochlée, plateaux tibial et
condyles fémoraux internes et externes)
- Valeur EVA compartiment = moyenne EVA facette compartiment
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 Index composite de chondropathie

- STADE 1 : surface cartilagineuse

• Score de Noyes et Stabler: intacte
- Classification arthroscopique 1-A: ramollissement sans phlyctène
1-B: ramollissement + phlyctène
- Prend en compte:
 Profondeur
- STADE 2 : lésion surface cartilage
 taille (mm)
(fissure, fibrillation, fragmentation)
 localisation 2-A: <50% épaisseur cartilage
- Schéma articulaire 2-B: >50% épaisseur cartilage

- Score pour chaque facette puis chaque

compartiments puis score global - STADE 3: os à nu
3-A: surface osseuse intacte
3-B: surface osseuse creusée
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 Index composite de chondropathie

• Stades SFA • Score SFA: • Classe SFA:

pour chaque compartiment - groupes homogènes de
= Classification de - stade lésion SFA sévérité croissante de
Béguin et Locker chondropathie
- Étendue (%)
- Établis par formule
- Coefficient de
- STADE 0 : cartilage normal mathématiques pour
pondération
- STADE 1 : chondromalacie vraie chacun des 3
- STADE 2 : fissure superficielle Score = A+B+C+D compartiments
- STADE 3: fissure profonde A = étendue stade 1 X 0,14
- STADE 4 : mise à nu de B = étendue stade 2 X 0,34
l’os sous chondral C = étendue stade 3 X 0,65
D = étendue stade 4 X 1

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 Classifications

Evaluation des lésions focales du cartilage

- Classification ICRS

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 Classification ICRS
Classification ICRS
(International Cartilage Repair Society)

= Evaluation des lésions focales du cartilage

Analyser le pronostic des lésions chondrales

Aide pour le traitement
Comparer les différents traitements

Stades (0 à 4)
Localisations
Etendue cours T NERI - DIU Arthroscopie 2019
 Classification ICRS
Grade 0: normal

Garde 1: presque normal

• 1-A: ramollissement
• 1-B: fissures superficielles

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 Classification ICRS

Grade 2: anormal
< 50% épaisseur
Lésions souvent instables (clapet)

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 Classification ICRS
Grade 3: anormal
> 50% épaisseur
• 3-A: n’atteint pas couche calcifiée
• 3-B: atteint couche calcifiée
• 3-C: jusqu’à plaque sous chondrale
• (sans la traverser)

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 Classification ICRS
Grade 4: gravement anormal
Atteinte de toute l’épaisseur du cartilage
avec extension à plaque sous chondrale

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 Classification ICRS

Localisation de la lésion
en zone portante

Etendue de la lésion
• < 2cm² (petite)
• > 2cm2
• > 5 cm² (très large)

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 Classification ICRS

• Beaucoup de lésions superficielles sont asymptomatiques

• Les plus symptomatiques:

- Les plus larges
- En zone d’appui
- Instables (contours)

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 CONCLUSION
Quelle classification, pour quelle pratique ?

En pratique quotidienne: En Recherche clinique:

- Pas indispensables d’utiliser scores Gonarthrose

- Néanmoins descriptif complet de la lésion - EVA de chondropathie
 Profondeur (Outerbridge, Beguin et Locker) - Score SFA
 Taille
 Localisation (schéma articulaire) Lésions focales
- Classification ICRS
Doit être suffisamment précis pour
pouvoir calculer score à posteriori
(ex: chondrolyse rapide post méniscectomie)
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Merci pour votre attention

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 Références

• Neyret P, Demey G, Servien E, Lustig S (2012) Traité de chirurgie du genou. Elsevier

Masson

• Amendola A, Selmi TAS, Ayral X, Bahuaud J (2006) Arthroscopie: Généralités, genou,

cheville, hanche, épaule, coude, poignet, extra-articulaire. Elsevier

• McKeon BP, Bono JV, Richmond JC (2009) Knee Arthroscopy. Springer Science &
Business Media

• Cours arthroscopie Pr Bernard Moyen

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