COMMISSION D 'ENQUETE

RAPPORT

Relatif à l'accident survenu le 25 septembre 1998

I
au nord de la ville de Melilla
à l'avion de type BAe-146-100 immatriculé EC-GE0

1 exploité par la compagnie de transport aérien

I PAN AIR

ROYAUME DU MAROC, i'VIINISTERE DU TRMSaDORTET DE LA MARINE MARC.YtWDE,

ADMINISTRATION DE L'AIR. DI!?ECTION DE L'AERONAUTIQUE CIVILE
 SOMMAIRE
A VERTISSEMENT
SYNOPSIS
CHAPITRE 1
1.RENSEIGNEMENT DE BASE
1.1. DEROULEMENTDE VOL
1.2. TUES ET BLESSES
1.3. DOMMAGES A L'AERONEF
1.4. AUTRES DOMMAGES
1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL
1S.1. Commandant de bord
1S.2. Copilote
1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L'AERONEF
1.7. RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIQUES
1.7.1. Situation générale
1.7.2. Situations météorologiques locales du 25 septembre 1998
1.8. AlDES A LA NA WGATION AERIENNE
1.8.1. Installations radioélectriques
1.8.2. Système A VASZS
1.9. TELECOMMUNICATIONS
1.10. AERODROME
1.11. ENREGISTREURS DE BORD
1.11.1. Récupération des enregistreurs et détails
1.1 1.2. Inspection et démontage
1.11.3, Cockpit Voice Recorder (CVR)
1.11.4. Flight Data Recorder (FDR)
1.11.5. Déroulement chronologique du vol
1.11.6. Chronologie des alannes en cabine à partir du CVR
1.11.7. Evénements GP WS
1.1 1.8. Ligne Malaga - Melilla
1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L'EPA VE ET L'IMPACT
1.13. RENSEIGNEMENTS MEDICA UX ET PATHOLOGIQUES
1.14. INCENDIE
7

1.15. QUESTIONS RELATNES A LA SURVIE DES OCCUPANTS

1.16. ESSAIS ET RECHERCHES
1.16.1. Réaction de l'avion
1.1 6.2. Procédures de l'équipage
1.16.3. Altitude minimale de (MSA)
1.16.4. Repérages de guidages extérieurs
1.17. RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES
1.17.1. PAUNKAIR
1.17.2. PANAIR
1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES
1.18.1. Enregistrement radar
1.18.2. Le GPWS
1.18.3. Témoignages

CHAPITRE 2
2. ANALYSE
2.1. EVOLUTION AU DESSOUS DE L'ALTITUDE DE SECURITE
2.2. EVOLUTION DEPUIS LE DEBUT DE L'ALARME JUSQU'A U 25
CRASH
2.3. COMPORTEMENT DE L'EQUIPAGE DURANT LES 8 DERNIERS 26
MINUTES DU VOL

CHAPITRE 3
3.1. FAITS ETABLIS PAR L 'ENQUETE
3.1.1 Equipage
?

3.1.2 Avion
3.1.3. Météorologie
3.1.4. Procédure d'arrivée
3.1S. Procédures de l'exploitant
3.1.6 Déroulement du vol
3.2. CONCLUSION

CHAPITRE 4
4.RECOMMANDATIONS
4.1. PRESENCE EN CABINE D'UNE PASSAGERE
4.2. REACTION AUX ALARMES GPWS
4.3. TRAVAIL EN EQUIPAGE
4.4. RESPECT DES PROCEDURES

ANNEXES AU RAPPORT
 AVERTISSEMENT

Ce rapport fournit les conclusions auxquelles est parvenue la Commission

Technique d'Enquête instituée par Monsieur le Ministre du Transport et de la
Marine Marchande du Royaume du Maroc pour déterminer les circonstances et
les causes de l'accident d'aviation survenu le 25 septembre 1998 au Nord de
l'aérodrome de Melilla à l'avion Espagnol de îype BAe-146-100 immatriculé
EC-GEO.
?

Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'Aviation Civile

Internationale ( c f : la norme 3.1 de l'Annexe 13 de I'OACI), l'analyse et les
recommandations de sécurité formulées dans ce rapport ne visent pas à établir des
fautes ou évaluer des responsabilités individuelles ou collectives.
Leur objectif fondamental est de tirer de cet événement les enseignements
susceptibles de prévenir d'éventuels futurs accidents analogues:
 S YNOPSZS

L'accident est survenu le 25 septembre 1998 au nord de l'aérodrome de Melilla, à

l'avion immatriculé EC-GEO, de type BAe-146-100 appartenant à la Compagnie
de Transports Aériens PAUKNAlR et mis en exploitation par la compagnie
PAN AIR.
L'accident a eu lieu alors que l'avion assurait un vol reliant l'aéroport de
Malaga à celui de Melilla.
7

Dans cet accident, il est à déplorer 38 morts dont 4 membres d'équipage.

Conformément aux dispositions internationales ( Annexe 13 de I'OACI ), L'Etat
d'occurrence (Royaume du Maroc) a informé I'Etat constructeur (Royaume-Uni)
et 1'Etat d'immatriculation (Royaume d'Espagne), de l'accident et les a invité à
participer à l'enquête.
En application des dispositions nationales du Décret de base No 2-61-161 du 10
juillet 1962 portant réglementation de l'Aéronautique Civile, une Commission
d'Enquête ( c $ -Annexe 1) a été instituée par Monsieur le Ministre du Transport et
de la Marine Marchande, pour les besoins des investigations sur les circonstances
et les causes de cet accident.
Les investigations de l'enquête ont permis à la Commission dès le début de ses
travaux, de supposer qu'il s'agit d'un accident du type CFIT (collision avec le sol
sans perte de contrôle).
 CHAPITRE 1

1.RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1. DEROULEMENT DU VOL
Le 25 septembre 1998 à 6 h 25, le BAe- 146 immatriculé EC GEO, appartenant à
la compagnie de transports aériens PAUKNAlR et exploité par la compagnie
PAN AIR, décolle de l'aéroport de Malaga pour assurer le vol régulier
PNR 4101 en régime de vol IFR, à destination de l'aérodrome de Melilla avec 38
personnes à bord dont 4 membres d'équipage.
Le vol se déroule au FL130 sur une route directe Malaga-Melilla, sous contrôle
radar de Séville avec le code SSR 2623.
Le Commandant de bord est PF (pilote en fonction) et le Copilote est NPF (pilote
non en fonction).

A l'aéroport de Malaga, juste après avoir reçu l'autorisation de rouler pour le

seuil 14, le CDB du vol PNR 4101 contacte le CDB du vol PNR 4800 qui effectuait
le vol Madrid-Melilla, pour lui demander sa position.
A 6h 4lmin 34, le PNR 4lOlest autorisé par le CCR de Séville à descendre vers le
niveau de vol FL7O puis à 6 h 43 min 43 vers 5000ft (QNH 1013).
A 6 h 42 min 16, 1'ACC de Séville contacte l'équipage du vol PNR 4800 l'informe
de l'évolution du vol PNR 4101 et de sa position à 42 NM de Melilla.
A6h 42min 33 l'équipage du vol PNR 4800 se trouvait au niveau de vol FL140, il
est autorisé par 1'ACC de Séville à descendre au niveau de vol FL100.
A 6 h 43 min 43 le copilote du vol PNR 4101 contacte la tour de contrôle de
Melilla et annonce sa position à 30 NM de Melilla en descente vers 5000 f t . I I x
demande la dernière information météorologique de l'aérodrome. Le contrôleur
lui communique les informations suivantes :
Piste en service :33

Vent :270°/05 kt
Visibilité :8Km, few à l O O O f t

Température :20 O

QNH :1013.

A 6 h 45 min 06, l'équipage du vol PNR 4800 contacte à son tour Melilla pour
annoncer qu'il approche du niveau de vol FL80 à 29 NM de l'aérodrome de
Melilla.
A 6 h 45 min 41, le PNR 4101 annonce à la tour de Melilla qu'il est à 22 NM,
libérant 4000ft. LE PNR 4800 répond qu'il a aussi reçu l'information et demande
la confirpation de cette position. Le PNR 4101 confirme qu'il est à 22 NM,
maintenant à 3000ft et qu'il va survoler MLL
A 6 h 46 min 45, en réponse à la question du CBD du PNR 4101, son copilote
précise que c'est très couvert et qu'il ne voit pas le Cap des trois Fourches.

A 6 h 47 min 03, le CBD du PNR 4101 s'annonce à 2000ft.

A 6 h 47 min 38, il est à 14 NM de Melilla.
A 6 h 48 min 30, il s'estime à 1lNM de Melilla et informe le PNR 4800 qu'il est à
1400ft et se trouve au dessous de la couche de nuage.
A 6 h 49 min 36, il répond à une demande du PNR 4800, qu'il est à 1100 ft au
dessus de l'eau et qu'il y a beaucoup de nuages.

A 6 h 49 min 42, les deux membres d'équipage du PNR 4101, annonce :

" se ve nada, eh....(cap?) "

" No, no se ve nada, eh......(copilote) " (on ne voit rien).

De 6 h 49 min 52 jusqu'à 6h 49 min 53, deux alarmes du GPWS " terrain,
terrain " sont entendus.
De 6 h 49 min 54 jusqu'à 6 h 49 min 56, l'alarme " Whool, Whool, PULLUP " est
entendue 2 fois.
A 6 h 52 min 39, la tour de Melilla appelle le PNR 4101, ces appels sont restés
sans réponse. 1
A 7 h 04, le contrôleur de la tour de Melilla demande à l'équipage d'un avion
militaire en évolution dans la zone, de survoler les environs pour avoir des
informations concernant le BAe- 146.
A 7 h 17 min 48, l'avion militaire s'annonce au Cap des trois Fourches. Il voit
clairement une colonne de fumée et confirme les débris d'un avion sur le jlanc
d'un des pics du Cap à 7'3 NM du DME de Melilla sur la radiale 340.

1.2.TUES ET BLESSES

Blessures ? 1 Membres d'équipage 1 Passagers

I 1
1 Autres personnes
I I

1 légères/ Aucune 1 - 1 - -

1.3. DOMMAGES A L'AERONEF

L'avion fit complètement détruit à l'impact. Les difSérentes cellules de l'avion
étaient réduites en morceaux et éparpillées à cause de la puissance du choc,
à quelques dizaines de mètres du point de sa collision avec le relief ( cf :Annexe 2 )

1.4. AUTRES DOMMAGES

L'impact ayant eu lieu en plein montagne et dans un site inhabité, il n'y pas a eu
de dégâts causés au tiers.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1. Commandant de bord
Le commandant de bord était PF (pilote en fonction), homme âgé de 39 ans, il
totalisait 7818 heures de vol dont 1648 heures de vol sur BAe-146 et 378 heures
dans les 4 derniers mois en tant que CDB. Il est titulaire de la licence de pilote de
ligne valable jusqu'au 13 mars 1999. Le dernier contrôle en ligne date du
7/O7/I998.
1.5.2. Copilote

Le copilote était PNF (pilote non opérationnel) et assurait les liaisons radio.
Homme, âgé de 28 ans totalisant 3501 heures de vol dont 408 heures sur
BAe-146, titulaire de la licence de pilote de ligne valable jusqu'au 17 mars 1999.
Le dernier contrôle de compétence hors ligne date du 31/08/1998.

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L'AERONEF

L'avion immatriculé EC-GEO, de Type BAe-146, série 100 destiné au transport
de passagers, a été construit en 1983. Ses quatre moteurs sont du type
" ALF - 502 - R3 ".
7

Il était en état de navigabilité, sa dernière visite générale de type: C/EQ 16 a été

efectuée en Angleterre le 29 juin 1998 et il a été planif& que l'avion subirait
l'inspection C/EQ 17 le 29 décembre 1998.
Les derniers compte rendus matériels (CRM), n'avaient fait état d'aucune
anomalie.
L'avion était dans les limites de poids et centrage et disposait de la quantité de
carburant nécessaire au déroulement de son vol (Malagd4elilla).

L'avion était équipé d'un GPWS PART N0965-0476 et d'un GPS. Ces deux
équipements étaient opérationnels durant le dernier vol du BAe-146.

1.7. RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIOUES

1.7.1. Situation aénérale
La région du Cap des Trois Fourches était soumise à l'influence d'entrées
maritimes, entraînant la fornation locale en altitude de brouillards et brumes de
faibles intensités, pouvant masquer une partie du relief du Cap.
 1.7.2. Situations météorologiques locales du 25 septembre 1998
Station de Melilla.
Données météorologiques 1 --
Heures

7H 8H
Vent Ouest 4 kt Ouest 3 kt Ouest 4 kt
Visibilité 3kmauN 8 h I O km
Phénomènes Brume Néant Néant
Etat du ciel Few à 300 m SCT à 300 m Few à 360 m
Température de l'air 20" 20" 23 "
Température du point de rosée 18" 18" 21 "
Pression ' 1013 mb 1013 mb 1013 mb

Station de Nador

Données nréréorologiques 1 Heures I

6H 8H
Vent Calme Ouest 4 kt Ouest 4 kt
Visibilité 6 km 6km 6km
Phénomènes Néant Néant Néant
Etat du ciel Clair Clair Clair
Température de l'air 19" 19" 19"
Température du point de rosée 18" 18" 18"
Pression 1013 mb 1013 mb 1013 mb

Station d'Al- Houceima.

Données météorologiques 1 Heures

Vent Sud 2 kt Sud-Sud-Est 2 kt Ouest 4 kt

Visibilité 6 km 6km 6km
Phénomènes Néant Néant Néant
Etat du ciel OVC 300 m OVC 300 m OVC 300 m
Température de l'air 19" 20" 20"
Température du point de rosée 18" 19" 19"
Pression 1013 mb 1013 mb 1013 mb
En résumé, le temps régnant aux aérodromes de Melilla, Nador et Al-Hoceima
entre 6 heures et 8 heures :

1) Aérodrome de Melilla
De 6H à 6H30: Ciel peu nuageux à moitié couvert par des nuages à 1000 ft de
hauteur avec brume humide réduisant la visibilité jusqu'à 3 km au secteur N, Vent
d'Ouest faible.
De 7H à 8H: Ciel moitié couvert à peu nuageux ( nuages à 300 et 360 mètres de
hauteur). Pas de phénomènes nécessitant des mesures particulières - Visibilité 8 à
10 km. Vent d'Ouest faible.

2) Aérodrome de Nador
A 6H, 7H et 8H: Ciel clair
- Visibilité 6 km
- pas de phénomènes signijïcatifs.
- Le vent était calme et souflait de l'Ouest.

3 ) Aérodrome d'Al Houceima.

A 6H,7H et 8H: Ciel couvert par nuages à 300 mètres de hauteur
-Visibilité 6 km
-Pas de phénomènes significatifs.
-Vent du Sud à Sud-Sud-Est,faible.

1.8. AIDES A LA NAVIGATION AERIENNE

1.8.1. Installations radioélectncrues
L'aérodrome de Melilla, géré par les autorités aéronautiques espagnoles, est doté
d'un ensemble NDBDME coîmplantés ;le NDB ( M U )fonctionne sur la fréquence
292 Khz et le DME d'une portée de 50 NM émet sur le canal CH 121X.
L'aérodrome dispose aussi d'un Locator calé sur la fréquence 300 Khz avec w e
couverture de 15 NM.
1.8.2. Système A VASTS
Les deux QFU 33/15 de l'aérodrome de Melilla, disposent chacun d'un système
d'approche lumineux AVASIS.
L'ensemble de ces équipements, était en bon état de fonctionnement le jour de
l'accident.

I.9. TELECOMMUNICATIONS
En plus de la fréquence d'urgence 121.5 Mhz, la tour de contrôle de Mellila
dispose des fréquences de contrôle ; 118.5Mhz et 121.7 Mhz .
?

L'aérodrome est doté de liaisons téléphoniques, télégraphiques et d'une liaison

spécialisée RSFTA .
Les diflérentes liaisons de télécommunications étaient opérationnelles au moment
de l'accident.

1.10. AERODROME
1. L'aérodrome de Melilla est situé à 2 NM au Sud Ouest de la ville de Melilla et
se trouve à une altitude de 1543.
2. L'aérodrome est doté d'une piste de 1080 m / 45 m.

3. Les deux QFU disposent d'un balisage lumineux comprenant des feux de seuil
de piste, des feux de piste et des feux de fin de piste.
4. Le volet de procédure de l'aérodrome de Melilla (cf: Annexe 3)) prévoit une
MSA (altitude minimale de sécurité) de 4000ft dans le secteur intégrant l'axe ATS
Malaga-Melilla.
Ce volet spécifie pour la desserte de l'aérodrome une procédure combinée
comprenant deux phases ; ...

J une première phase totalement aux instruments autorisant dans son

hippodrome la descente de l'altitude minimale de 4000ft à 3500 ft. Puis après
la verticale du NDB vers 2700 ft en éloignement dans la deuxième initiale
(procédure d'inversion). C'est seulement une fois aligné en finale sur le Cap
265" du NDB/ MLL, que l'altitude 2700 f t peut être libérée pour une descente
jusqu'à 1O00 fr. L'altitude de 1O00 f t QNH) d'après la procédure, doit être
13
 maintenue jusqu'à 3 N M m E et il n'est pas prévu de vol en IMC au dessous
de cette altitude.
J une deuxième phase qui commence à 3 NMiDME en rapprochement. A cette
distance deux choix se présentent :

- remise des gaz en l'absence de tous repères visuels pour l'évolution VMC et une
montée immédiate aux altitudes de sécurité.
- l'avion peut continuer l'évolution à vue s'il dispose de repères sol sufisants
pour son guidage en VMCjusqu'à l'atterrissage complet.

1.11. ENREGISTREURS DE BORD

1.11.1. Récupération des enregistreurs et détails

Les enregistreurs du vol ont été récupérés par les Autorités Judiciaires locales sur
le lieu de l'accident puis remis et transportés sous la responsabilité des
représentants de la commission d'investigation marocaine, ah bureau d'Enquête
Accidents Aériens (AAIB) du Royaume Uni, pour dépouillement. Etaient présents
également lors de l'opération de dépouillement ( cf: Annexe 6 appendice let2 ) ,
les représentants de 1'autorité de 1'Aviation Civile Espagnole.

Les détails des enregistreurs sont comme suit:

Cockpit Voice Recorder : Part Number Al O0

Serial Number 4561
Dernière Intervention le 22/07/97 par Air
Transport Avionics Ltd.

Flight Data Recorder : Part Number 650/1/14040/003 Mode1 PV1584C

Serial Number 3110
Dernière Intervention le 06/04/95 par Rnytech
Avionics

1.11.2. Inspection et démontage

L'opération de démontage des deux enregistreurs a été effectuée par les

inspecteurs des accidents aériens de 1'AAIB à Farnborough, en présence des
représentants marocains et espagnols et enregistrées sur vidéo.
14
1.11.3. Cockpit Voice Recorder (CVR)

L'enregistreur vocal des communications CVR est une bande sans fin oflant la
possibilité d'enregistrement de 30 minutes de quatre canaux audio indépendants;
un pour le pilote; un pour le copilote; un pour le public adress et un pour
" "

l'environnement cabine.

Le boîtier extérieur présentait des dommages indiquant la sévérité du choc,

cependant l'enregistrement CVR était d'une bonne qualité). Les communications de
l'équipage étaient toujours enregistrées sur le canal microphone comme
transmission radio entrante (RT), à chaque fois que le micro cabine était mis sur
marche.

La réception des messages radio (RT) était également enregistrée sur le canal
individuel équipage en même temps que l'émission des stations équipage les plus
importantes. Les annonces du "Public Adress" (PA) étaient enregistrées sur le
canal personnel du Commandant de bord et non sur le canal 3,.prévu normalement
à cet efSet.

L'enregistrement CVR a commencé à 06h 15min 03 et s'est terminé à 06h 49min 56

au moment de l'impact. De ce fait la totalité du vol est enregistrée (cf: Annexe 4).

1.11.4. Flight Data Recorder (FDR)

L'enregistreur FDR (cf: Annexe 6, Appendice 4 ) ofSrait une possibilité de 25

heures d'emmagasinage des données avion. Celui-ci était. presque intact
extérieurement avec une seule perforation sur le boîtier extérieur, et
l'enregistrement FDR était d'une bonne qualité. .

Trois secondes des données sont erronées au point 36 secondes avant la fin de
l'enregistrement, survenue au moment de l'impact et causant des dommages à la
bande.

Une perte ultérieure des données a eu lieu au moment du crash, mais ils ont été
récupérées, décodées et converties en unités d'ingénierie utilisant les tables
logarithmiques du document data frame layout de la British Aerospace
" "

" HSY/S/460-31/EL.6747 ISS.2 ". I i

L'altitude indiquée sur l'altimètre récupérée de l'épave de l'avion n'était pas
identique avec celle de l'altitude donnée par l'enregistrement du FDR. Les erreurs
de ce type de l'altitude barométrique sont connues pour ce type d'enregistrement
du vol et découlent de la calibration du codage des données avec le FDR.

L'analyse ultérieure des données a déterminé que c'est le codage de l'altitude

barométrique qui n'était pas correct. L'analyse était conduite en se basant sur les
altitudes connues au décollage, la période juste avant l'impact, lorsque l'avion
survolait la mer, ainsi que l'enregistrement radar comprenant le codage de
l'altitude en mode C (même si celles- ci a une résolution de IOOfr).

Le facteur de correction requis, était obtenu de l'altitude " coarse " et "fine " de
manière à ce que toute donnée altitude barométrique incluse dans ce rapport, soit
corrigée dans la mesure du possible.

Puisque, aucune information de calibration du transducteur d'un avion donné

n'est disponible qu'a partir du système de vérijkation annuel FDR, tous les
paramètres ont été vérifiés par rapport aux événements. Des corrections à la
conversion des paramètres individuels ont été faites.

Au total, il y a 30 vols enregistrés sur FDR ( y compris le vol de l'accident).

Le tableau ci-après indique la précision des données :

PARAMETRE CRZTERE DE VERIFZCATZON PRE CZSZON

Altitude Barométrique QFE Malaga f 100 ftfine
Elévation du lieu d'accident Mode C Radar f 150 ft course
Radio Altitude Hauteur /sol 1 0 jï
Hauteur lieu d'accident
Vitesse indiquée Vi à Malaga (107 kt) f 3 kt
Cap magnétique QDM Malaga 20.5 deg
SuSuces de contrôle (Par ex. Prévol: toutes et libres vérifications de tom les 2 . 0 deg
élévateurs etc.) secteurs du vol enregistrés sur FDR
A ccéléromètres 1 Au sol, stationnaire 1 M.02 g
Pitch, Roulis Au sol. stationnaire f1.0 deg
Température Air extérieur ATIS à malaga kl.0 deg C
Localiseur. Glide Non vérifiable ni applicable N/A
Essential AC Non vérifiable ni applicable N/A
Moteur NI Décollaae à Malaaa f 3%
Paramètres discrets 1 Aucune correction requise N/A
1.11.5. Déroulement chronoloaique du vol

Les différents éléments de vol extraits de l'enregistrement FD R, ont permis

l'établissement des trajectoires de vol spécifiques aux paramètres de vol dûment
présentées à l'appendice 3 de l'annexe 6.

1.11.6. Chronoloqie des alarmes en cabine à partir du CVR

Les alarmes perceptibles à la lecture du CVR et repérables au dépouillement du

FDR, sont de deux types :types d'alarme et temps d'occurrence

Durée avaqt Impact. Type d'alarme Ait u t ) Observations

4 min 22 sec Alarme altitude 5305 Ambiance
3 min 20 sec Alarme altitude 2903 Cabine
1 min 48 sec Alarme altitude 2016 Normale
O min 6.4 sec GPWS Whoop Whoop Pull up 872 Conversations
O min 4.3 sec GPWS Whoop Whoop Pull up 886 en cabine
O min 2.0 sec .

Note :Comme il est noté en observati'ons au tableau ci dessus ;il est constaté sur
le CVR, l'absence de communications en cabine entre le CDB et le copilote durant
la phase des 50 secondes avant l'impact.

1.11.7. Evénements GPWS

Sur les 29 vols avant l'accident, il y a 17 événements GPWS enregistrés.

1.11.8. Linne M a l a ~ a- Melilla

Sur les 30 derniers vols de l'avion accidenté, 8 vols ( y compris le vol de l'accident)
étaient assurés sur la ligne MalagdMelilla.

A des _finsde comparaison, seul le tracé des 7 derniers vols précédents l'accident,..
font l'objet de l'appendice 4 de l'annexe 6 du rapport.
1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L'EPA VE ET L'IMPACT
L'avion fut complètement détruit à l'impact. le point de crash se trouve au
Sud-Ouest du Cap des Trois Fourches, à environ 8'5 NM au Nord l'aérodrome de
Melilla, dans la localité Ich-N-Joua (352546N - 0025914W). L'altitude du point
d'impact est estimée à 886fr.

L'annexe 2 montre le lieu du crash ainsi que la répartition des diférents débris de
l'avion.

L'avion était en ligne de vol au Cap 120" et une vitesse de 237 kt, avec
une inclinaison de 13'2" à gauche et une assiette de 7" nez haut. Le train
d'atterrinage , les volets et aérofreins étaient rentrés.
Les traces au sol montrent que l'avion a percuté en premier lieu par sa partie
postérieure et a continué sa course en labourant un sol rocailleux sur une distance
de 129 m.
A 15 rn du premier point d'impact, l'aile gauche a touché le sol et a pris feu suite
au déversement du carburant. Ensuite l'aile droite a touché le sol à son tour en
laissant également des traces de feu.

L'appareil a poursuivi sa course en se disloquant sur une surjface de 2,5 ha

environ.

L'importance des dommages observés sur les moteurs démontrent qu'ils

délivraient de la puissance à l'impact.

1.13. RENSEIGNEMENTS MEDZCA UX ET PA THOLOGIQUES

La Commission a pris en compte les recherches pathologiques réalisées par 1'Etat
d'immatriculation à partir des prélèvements efectués sur les corps du pilote et du
copilote.
Les travaux pathologiques ont permis d'aboutir aux conclusions suivantes :
4 Corps No 33 du Commandant de bord
Le corps du CDB fut identijîé le 27/09/1998 grâce a m examens radiologiques,
ejfectués sur les échantillons prélevés sur les lieux du sinistre, par les spécialisies
scientifiques.
L'équipe de médecins légistes a attribué la mort du CDB au choc traumatique
(polytraumatisme).
J Corps NO 35 du Copilote

Le corps du Copilote fut identifié le 27/09/1998 grâce aux examens

radiologiques, effectués sur les échantillons prélevés, sur les lieux du sinistre,
par les spécialistes scientifiques.
L'équipe de médecins légistes a attribué la mort du Copilote au choc
traumatique (polytraumatisme).
Les analyses toxicologiques effectuées par les autorités médicales compétentes,
n'ont pas donné d'informations signifcatives pouvant être parmi les facteurs de
la cause de 1 'accident

1.14 - INCENDIE
Après l'impact un incendie s'est déclaré à la suite de la dispersion du
carburant sur les parties chaudes des moteurs

1.15 - QUESTIONS RELATIVES A LA SURVIE DES OCCUPANTS.

Les occupants de l'appareils ne pouvaient survivre à l'impact au sol.
Le service d'alerte a été rendu conformément aux dispositions en vigueur, en
coordination entre les organismes intéressés marocains et espagnols.
L'avion était équipé d'une balise de détresse (ELT) qui n'a pas fonctionné , à
l'impact.

1.16 - ESSAIS ET RECHERCHES.

1.16.1. REACTION DE L'A VION:
La réaction de l'avion à l'action sur les commandes a été évaluée au simulateur
du BAe146. L'avion a répondu normalement aux actions entreprises sur les
commandes. Une action adéquate sur les commandes aurait évité la collision
avec le sol.
Au moment de 1'alarme du GP WS,1'avion disposait d'un excès de puissance et si t1

une action appropriée sur les commandes avait été effectuée, le crash aurait été
évité.
Un nombre important de mnœuvres manuelles de vol ainsi qu'avec le pilote
automatique, ont été exécutées sur simulateur d'entraînement BAe-146. La
diflérence entre une trajectoire de vol contrôlée avec pilote automatique et une
manœuvre d'évitement (Pull up) manuelle, est très évidente; cette dernière offre
une capacité de cabré plus importante.
1.16.2. Procédures de l'équipage

Une copie, des procédures GPWS de la PAN AIR, du Manuel de Vol du

constructeur, du Manuel des Opérations et des procédures d'urgence, figure à
l'annexe 5.
Les proc$dures de PAN AIR sont identiques à celles du Manuel de Vol du
constructeur.
Les enregistrements FDR et l'évaluation au simulateur, confirment que le pilote
automatique est resté engagé jusqu 'au point d'impact.
La manœuvre 'de l'avion avec l'emploi du mode de base en cabré avec pilote
automatique, génère un taux de cabré (pitch rate) de 2 degrés par seconde.

La demande du taux de cabré a cessé 2 secondes après l'application; l'avion a

maintenu une assiette en cabré constante jusqu'à l'impact. Il y a des indications
qui montrent que l'équipage a remis correctement les gaz, sauf que l'emploi du
pilote automatique et le manque d'une action manuelle pour le contrôle de l'eflet
du cabré n 'étaient pas adéquats.
La réaction de l'équipage n'était conforme ni aux publications du constructeur ni à
1'entraînement recommandé au simulateur.
1.16.3. Altitude minimale de (MSA1
Le volet de procédure classiques aux instruments n0AD2 GEML-IAL du 20 juin
1996 (2' édition) publié dans l'NP Espagnol (cf: annexe 3)' fixe l'altitude de
sécurité sectorielle (MSA)à 4000ft sur l'axe d'arrivée MalagaRMelilla.
Ce volet prévoit un axe d'arrivée directionnel au Cap 122" et n'autorise la
descente au-dessous de l'altitude de sécurité que dans l'hippodrome de la
première initiale de 1'IAL.
Le segment de vol qui s'est déroulé au dessous du MSA jusqu'à l'impact,
commence à partir de 22 NM/MLL, objet de l'annexe 7 du rapport.
1.1 6.4. Repérages de auidares extérieurs

Durant les 4 dernières minutes de vol d'après les propos échangés en cabine entre
le pilote et son copilote (cf: Annexe 4 ) on constate que l'équipage recherche des
repères extérieurs comme support de navigation pour sortir des nuages.
Le déroulement du vol obtenu à partir des données FDR durant le même créneau
du temps, décrit plusieurs changement de Caps.

1.1 7. RENSEIGNEMENT SUR LES ORGANISMES

7

1.17.1. PAUKNAZR
La compagnie de transports aériens PAUKNAIR est propriétaire de l'avion
EC-GE0 destiné au transports aériens des passagers.
Pour son exploitation en lignes, l'avion était afSrété par une autre compagnie :la
PAN AIR.

1.17.2. PANAIR.
La Compagnie de transports aériens PAN AIR étant 1'afSréteur oficiel de cet avion
(BAe-146)' elle en assure l'exploitation en lignes.

1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

1.18.1. Enregistrement radar
La commission a disposé de l'enregistrement radar des installations du centre de
contrôle régional de Séville.
I - La lecture des données radar présentée a été faite avec les moyens
d'exploitation du système SACTA. L'enregistrement du suivi radar commence à
06h 29min 50 UTC avec la première détection radar du vol PNR 4101 et se
termine à 06 h 50 min 20 UTC.
2 - Le code SSR 2623 était toujours le même depuis le décollage jusqu'à ,la
disparition du plot radar.
, ,
,, ..,., .,
..ières positions radar, depuis 06 h 50 min 06 UTC et durant une
période de 21 secondes, le système garde une trace enregistrée comme " Piste
radar en poursuite inertielle " c'est à dire des positions fictives calculées par le
système; par conséquent ne sont pas réelles et sont écartées
4 - Il n'a pas été détecté de code radar avec bit d'urgence.
5 - ont été e=cploitéesles données du temps , d'altitude en mode C du SSR, les
données de l'alticodeur de bord, la vitesse radar, le Cap et la position radar
(coordonnées polaires) en azimut et la distance relative à un point significatif
(MLL :le NDBDME de Melilla)
6 - On dispose du suivi radar depuis le décollage de l'aéronef de Malaga ( 4 0 0 f t )
jusqu 'à pratiquement l'instant supposé de la collision.

7 - la dernière position radar détectée non extrapolée fut à 06 :49 :59 UTC à
900 ft, à la position géographique (35'24 '29"N / 002'58'1 0' 'W ) et à 6 NM au
nord du NDBDME.

I DERNIERE DETECTION RADAR I

Heure UTC Coordonnées VS /kt Mode C Cap Radar M U ( ' ) MLL(NM)

06 min49 sec59 35'24'29"N 227 900p 148" 357 6 NM

002'58'IOW

8 - La position détectée à 6 min 49 sec 45 UTC était renforcée par le signal du

radar primaire, qui correspond au reflet de la masse métallique de 1'aéroneJ
ce qui donne une précision supplémentaire.
1.18.2. Le GPWS
1.18.2.1. Fonctionnement :
L'alarme du GPWS s'est déclenchée 6 secondes avant l'impact.
rn 1.18.2.2. Exploitation GPWS :
Consignes compagnie : la compagnie de transports aériens PAN AIR a mis à la
disposition de ses équipages dans le manuel du BAe-146, des consignes
d'exploitation du GPWS.
Action de l'équipage : les actions de l'équipage en cas d'alerte GPWS, doivent
être exécutées conformément à la procédure d'urgence compagnie, obligeant le
CDB à réagir au signal d'alarme GPWS.

Les témoins interrogés sur les lieux de l'accident, ont confirmé qu' à cette époque
de l'année, ils assistent souvent à des formations de légères brumes localisées au-
dessus du relief montagneux du Cap des Trois Fourches.
Le matin de l'accident ce phénomène a été repéré au site de l'impact.
 CHAPITRE 2
2. ANALYSE
Une succession d'événements a conduit le vol PNR 4101 à la collision avec le sol
au cours de l'approche de l'aérodrome de Melilla.
L'analyse du Comportement de l'équipage est essentielle à la compréhension de
l'enchaînement de ces événements.
Ce comp8rtement est à relier au scénario qu'il est possible d'établir à partir des
faits connus survenus dès le début du vol à Malaga.

2.1. EVOLUTZON AU DESSOUS DE L'ALTITUDE DE

SECURITE
Réglementairement d'après la procédures IAL de Melilla (cf: 'Annexe 3)' à 25
NM/MLL, le pilote devait voler en régime de vol IMC, garder l'altitude minimale
du secteur dans lequel il se trouvait et suivre l'axe ATS autorisé jusqu'à la
verticale du NDB/ M U .
Aux commandes, le CDB à partir de 22 NM/DME en rapprochement, a évolué
nettement au nord de la trajectoire d'arrivée habituellement publiée dans 1'AIP et
dans une telle configuration de vol, le survol de la verticale de la balise M U qui
devait l'intégrer dans l'attente et lui permettre de continuer son vol aux
instruments, n'était pas recherché.
Dans cette phase, le déroulement de vol repris selon les données FDR, transcrites
dans le tableau ci- dessous et portées graphiquement à l'Annexe 7, permet de
relever que depuis la libération de l'altitude minimale de sécurité à 4 minutes de
l'impact; le pilote a efSectué une descente continue jusqu'à 900ft.
Les conditions météorologiques du jour ne permettaient pas de maintenir le
contact visuel avec le sol, une remontée à l'altitude de sécurité MSA jusqu'au
passage de la verticale NDB/MLL, était nécessaire.
 PISTE FDR T avant Distances ALT Cft) Changements
impact NM/MLL Caps
04 :03 21 3424 pour 3000
03 :20 17 3000 pour + bas -------------------
03 :04 16 2659 Virage au 128"
03 :01 ---------- 2500
02 :45 15 1896 pour 2000
02 :05 13 Virage au 117"
O1 :55 12 Toujours au 117"
01 :45 -----------
01 :31 Il Virage droite 159"
01 :20 1O
O0 :58 09 Toujours à droite
O0 :51 08 virage Cap 159"
00 :42 virage gauche
O0 :09 06

Ceci, confirme la volonté de l'équipage de rechercher la vue du sol ou un repère

visuel (au Cap des Trois Fourches) pour continuer vers Melilla à vue.
Ces descentes de Caps qui interviennent à des plages de vitesses importantes et
sur une courte distance séparant l'avion de sa destination, constituent de l'avis de
la commission, un ensemble de paramètres défavorables à la continuité du vol,
dans des conditions VMC qui n'existent pas, puisque l'équipage avait déclaré la
présence de nombreux nuages.

2.2. EVOLUTZON DEPUIS LE DEBUT DE L'ALARME JUSOU'A U

CRASH

Cette phase est caractérisée par les éléments suivants :

J Première alerte de l'équipage par le GPWS de l'approche d'un relief " mode 2
terrain " ;

J Deuxième alerte du GPWS " PULL UP, PULL UP ", la réaction du CDB, suite
à ces alarmes de proximité du sol, était séquentielle et non simultanée ; il en
résulte une augmentation immédiate de la poussée, suivie par une augmentation
de l'assiette (Pitch) à travers la commande du pilote automatique qui se trouve
sur le panneau piédestal (entre les deux pilotes). La variation d'assiette en
utilisant ce mode de pilote automatique ne peut excéder 2 degrés par seconde.
L'assiette ainsi atteinte au moment de l'impact est de 7 degrés;

J Les procédures opérationnelles d'urgence du constructeur, stipulent que pour

faire face à une alarme GPWS, il faut augmenter l'assiette vers 15 degrés, tout
en mettant pleine puissance;
J Réaction insufisante du CD& suite à l'alarme du GPWS, qui peut s'expliquer
par l'absence d'entraînement au simulateur sur ce iype d'alarme ;
J Absence durant cette phase, de communication verbale entre lès deux
pilotes ;
J Les simulations efictuées au bureau enquête accident de I'AAIB (Angleterre),
ont démontré qu'une réaction conforme' aux procédures préconisées par le
constructeur aurait permis d'éviter le reliefi

2.3. COMPORTEMENT DE L 'EOUZPAGE DURANT LES 8

DERNZERES MINUTES DU VOL
J L'équipage était concentré sur la recherche des repères visuels au sol, sans se
soucier des basses altitudes auxquelles il évoluait ;
4 Aucune préparation d'arrivée n'était effectuée par l'équipage pour préparer
l'approche en fonction des conditions météorologiques. Ceci a conduit
l'équipage à improviser complètement son arrivée sur Melilla au détriment des
règles élémentaires de sécurité ;
 CHAPITRE 3

3.1. FAITS ETABLIS PAR L'ENOUETE

3.1.1. Equiuape
3.1.1.1. Commandant de bord
Le Commandant de bord avait une licence délivrée par les Autorités de l'Aviation
Civile Espagnole, en cours de validité.

Le dernier contrôle de compétence (hors ligne) est daté du 07/07/1998.

Il avait effectué 378 heures de vol en tant que commandant de bord sur
BAe -146 dans les 4 derniers mois.
Le pilote lors du vol de l'accident, eflectuait son dernier. vol au sein de la
compagnie PAN AIR. Il devait rejoindre une autre entreprise de transport aérien.

3.1.1.2. Copilote
Le copilote disposait d'une licence, délivrée par la les Autorités de l'Aviation
Civile Espagnole, en cours de validité.
Le dernier contrôle de compétence (hors ligne) est daté du 31/08/1998.

Le copilote possédait une expérience de 3501 heures de vol, dont 408 heures sur
BAe -146.
3.1.2. Avion
- L'avion était en état de navigabilité.

- Les comptes rendus précédents le vol de l'accident ne font aucune mention de

pannes ou d'anomalies affectant l'avion et ses systèmes.
- L'aéronef était équipé d'un GPS. Ce système de navigation GPS a fait l'objet de
travaux de maintenance le mois de septembre 1998. 1 ,
- L'avion est équipé d'un système de navigation B-RNAK L'équipement porte le
nom 'XPPROACH PLUS".
- Le dépouillement des enregistreurs de vol n'a fait apparaître aucune anomalie
de fonctionnement de l'avion et de ses équipements.

- L'avion était équipé d'un avertisseur d'approche du sol " GPWS " qui a
fonctionné normalement.
3.1.3. Météorologie
Aucune perturbation significative n'a été signalé à l'équipage par les organismes
de service de la circulation aérienne. L'équipage avait eu connaissance des
dernières conditions météorologiques à Melilla et notamment la présence de
nuages à 1000 ft. Ceci est confirmé par les témoignages recueillis et les
constatations faites par l'équipage du PNR 4101 dans les dernières secondes de
vol avant l'impact.
3.1.4. Procedure d'am-vée
- Une procédure d'approche aux instruments pour la piste 33 est difisée dans
1XiP Espagnol, et reprise par JEPESSEN au 1"' mai 1998, précise le canevas à
suivre depuis l'entrée en secteur à partir de 25 NM de l'aérodrome et jusqu'à
l'amorce de l'atterrissage à vue.

- L'altitude de sécurité, publiée, dans le secteur Nord (axe d'arrivée

MalagwMelilla), est de 4000ft.
- Les moyens radio disponibles pour efectuer la procédure d'approche, étaient
en état de bon fonctionnement.
- Les communications entre l'avion et les organismes de contrôle de la
circulation aérienne étaient claires et ne présentaient pas de dificultés de
compréhension.
3.1.5 . Procedures de l'exploitant
- La compagnie détient un AOC ( Air Operator Certzjîcate)à jour.

- La procédure d'utilisation du GPWS est décrite dans le manuel d'exploitant .

1
- Les particularités de l'exploitation de Melilla sont traités dans une note de
service précisant qu'il est recommandé de garder le pilote automatique
connecté pendant l'Approche.
- Absence d'entraînement au simulateur sur la procédure "GPWS Recovery".

- Les pilotes de PAN AIR n'ont pas été informés sur les recommandations
contenues dans l'étude CFIT " réalisée par Flight Safes, Fondation en
"

collaboration avec les opérateurs de l'industrie Aéronautique.

3.1.6. Deroulement du vol
les constatations suivantes ont été faites :
1. L'analyse de la bande d'enregistrement des vols précédents l'accident a montré
qu'un vol sur deux avait provoqué l'alarme GPWS durant les phases d'approche
sur &cielilla ;
2. L'absence de brie$ng lors des phases de départ, de descente et d'arrivée ;

3. L'existence de conversations non opérationnelles avec le pilote du vol

PNR 4800 à destination du Melilla et en provenance de Madrid ;
4. La descente de l'avion en dessous de l'altitude minimum de sécurité de 4000ft
en cours d'approche initiale ;
5. L'avion évoluait en IMC à 1000 f t juste avant l'impact ;

6. Le système GPWS a fonctionné pendant 6 s avant l'impact ;

7. Le pilote automatique est resté connecté jusqu'à l'impact ;

8. L'équipage a réagi de manière non conforme aux compagnie, à

l'alarme GPWS, 2 secondes avant l'impact. .

3.2 CONCLUSION
Compte tenu des faits établis et de l'analyse eflectuée, la Commission a conclu que
l'accident est dû à une collision avec le relief en conditions IMC. Ce qui confi)e
l'hypothèse avancée par les membres de la commission d'enquête dès le début de
leurs investigations; il s'agit donc d'un accident du type CFIT (collision avec le sol
sans perte de contrôle) dû à la conjugaison de plusieurs facteurs:

4 Non application de la procédure d'arrivée, notamment l'évolution en dessous

de l'altitude minimale de sécurité ;

Travail en équipage inadapté ;

4 Non application des procédures compagnie en ce qui concerne les alarmes

GPWS.
 CHAPITRE 4
4. RECOMMANDATIONS
4.1 PRESENCE EN CABINE D'UNE PASSAGERE.

Une passagère était présente dans le poste de pilotage Cette présence féminine
a pu influencer le comportement de l'équipage ou , pour le moins celui du
commandant de bord
Le paragraphe 100 de I'OPS , alinéa a) et b), définit de manière restrictive les
conditions d'accès au poste de pilotage.
Toutefois l'alinéa c) rappelle que la décision finale d'accès au poste de pilotage
appartient au commandant de bord, donc ce dernier a la possibilité de déroger
aux alinéas a) et b)
Par ailleurs surtout dans les cabines de petite taille, des interférences entre des
passagers et l'équipage peuvent se produire sans qu'il y ait réellement accès au
poste.
En conséquence, la commission recommande :

de s'assurer que le paragraphe OPS-100 est correctement compris et appliqué

par les exploitants. La commission estime que les dispositions adoptées
devraient notamment préciser :
1) que l'alinéa c) ne permet de déroger aux alinéas a) et b) que pour des
raisons de sécurité,
2) qu'en dehors de la phase de croisière, l'accès au poste doit être limité au
delà des membres de l'équipage, aux seuls personnels techniques de la :-.

compagnie et des organismes officiels, dans le cadre de leur activité

professionnelle, et que la porte d'accès au poste de pilotage des avions de
transport public, lorsqu 'elle existe, doit alors êtrefermée.
4.2. REACTION A KY A L A M E S GP WS
L'enquête a mis en évidence qu'en ce qui concerne le vol IFR, quelles que soient
les conditions, 1 'alarme GP WS devrait être suivie d'une action équipage.
En conséquence, la commission recommande :
- Que les compagnies aériennes établissent des consignes indiquant aux
équipages, que toute alarme GP WS doit faire l'objet d'une réaction immédiate de
1 'équipage.
- Que tous les pilotes reçoivent une formation complète sur le GPWS et son
utilisation et que cette formation soit complétée par un entraînement récurant afin
que la réponse à une alarme GPWS soit immédiate et parfaite.

4.3. TRA VAIL EN EOUIPAGE

En effet, les actions du copilote ont été étouffées par les actions du commandant
de bord.
De plus, les actions de l'équipage paraissent improvisées dans un contexte où les
check-lists et les briefing sont les seuls à respecter. L'enquête a mis en évidence
qu'il n 'y avait pas réellement de travail en équipage pour garantir la sécurité de
1 'avion et de ses passagers.

4.4. RESPECT DES PROCEDURES

Les analyses des enregistreurs de vol (FDR et CVR) ont mis en évidence une série
de décisions inappropriées.
L'équipage s'est obstiné à poursuivre une approche à vue, dans des conditions de
vol IMC et au-dessous de l'altitude minimale de sécurité.
En conséquence, la commission recommande :
que les autorités de 1 'Aviation Civile, veille à ce que les compagnies aériennes
établissent :
P des consignes pour sensibiliser l'équipage au respect des normes de sécurité
établies.
> Un système d'analyse systématique et anonyme des vols ou au moins une
procédure de compte rendus confidentiels.

> Des consignes d'annonce des MSA (caii out)

 ANNEXES AU RAPPORT

Annexe 1 : Décision du Ministre du Transport et de la Marine Marchande

relative à la nomination de la Commission d'Enquête
Annexe 2 : Carte de répartition des débris de l'avion et carte de la région
indiquant le point d'impact
Annexe 3; Procédures d'aiîente et d'approche aux instruments de l'aérodrome de
Melilla avec indication de l'axe d'arrivée directionnelle.
Annexe 4 :Transcription des enregistrements de l'ambiance cabine (CVR)
Annexe 5 :Procédures d'urgence GPWS de la PAN AIR
Annexe 6 :Dépouillement des données de vol
-Appendice.l: Démontage du Cockpit Voice Recorder
-Appendice.l: Démontage du Flight Data Recorder
-Appendice.3: Courbe de la trajectoire du vol ( les graphiques)
-Appendice.4: Courbes des données des secteurs antérieurs Malag&elilla
Annexe 7 :Trajectoire du vol:
a ) Trajectoire Malagdpoin t d'impact
b ) Trajectoire au-dessous de l'altitude minimale ù partir de
22 NM/ MLL jusqu ' au point d'impact
 Décision du Ministre du Transport et de la Marine
Marchande relative à la nomination de la Commission
d'Enquête
CONFIDENTIEL
 Carte de répartition des débris de l'avion
et carte de la région indiquant le point d'impact
Procédures d'attente et d'approche aux instruments
de l'aérodrome de Melilla avec indication de 1' axe
d' arrivée directionnelle
ANNEXE 4
Transcription des enregistrements de
l'ambiance cabine (CVR)
CONFIDENTIEL
ANNEXE .5
Procédures d'urgence GPWS de la PAN AIR
 Dépouillement des donnée
-Appendice 1 : Démontage du Cockpit Voice Recorder
-Appendice 2 : Démontage du Fiight Data Recorder
-Appendice 3 : Courbe de la trajectoire du vol ( les graphiques)
-Appendice 4 : Courbes des données des secteurs antérieurs Malaga/Melilla
 Appendice 1

Démontage Cockpit Voice Recorder

 Appendice 2

Démontage du Flight Data Recorder

 Appendice 3

Courbe de la trajectoire du vol

( les graphiques)
 Appendice 4

Courbes des données des secteurs

 Trajectoire du vol :
a) trajectoire Malagdpoint d'impact
b) trajectoire au-dessous de l'altitude minimale à
partir de 22 NM/MLL jusqu' au point d'impact