L’urgence au cabinet

Urgence hyperglycémique 4
réagir avant que le sucre ne gâche la sauce !
Simon Plourde
M.Sans-Soucy,64 ans,est légèrement obèse et sédentaire et a un début de diabète.Comme son médecin de
famille est parti en vacances,il vous consulte aujourd’hui pour des étourdissements.
Il urine beaucoup,car il dit boire en grande quantité et a l’impression de toujours avoir la bouche sèche.Il prend
régulièrement de la metformine,à raison de 850 mg,2 f.p.j.,et du glyburide,à raison de 10 mg,2 f.p.j.Il dit
ne pas aimer se piquer au bout des doigts.Lorsque vous mesurez sa glycémie capillaire,elle est à 21 mmol/l.
Devant un tel tableau,quels sont vos premiers réflexes?

Que faire en premier lieu ? Tableau I

Des situations comme celle de M. Sans-Soucy Complications de l’hyperglycémie
sont difficiles à gérer dans un contexte de consul- Résultats
tation sans rendez-vous et peuvent être très anxio- Paramètre Acidose État normalisés
clinique diabétique hyperosmolaire ou cible visée
gènes pour le médecin. Il faut d’abord savoir
reconnaître les cas critiques qui doivent être im- Glycémie ⬎ 14 ⬎ 33 À jeun : 4 – 7
(mmol/l) Postprandiale :
médiatement adressés à l’urgence. 5 – 10
Deux complications doivent être éliminées pH sanguin ⬍ 7,3 ⬎ 7,3 7,35 – 7,45
d’emblée, soit un début d’acidocétose diabé-
Bicarbonates
tique et un état hyperosmolaire (tableau I). Ces (mmol/l) ⬍ 18 ⬎ 15 22 – 26
deux états sont souvent confondus et sont mu- Osmolalité Variable ⬎ 320 285 – 295
tuellement exclusifs. calculée
L’acidose (tableau II) et la présence de corps cé- (mmol/kg)
toniques (qui précède l’acidose) caractérisent l’aci- Cétonurie Modérée Absente Absente
docétose. La déficience en insuline stimule le sys- ou cétonémie ou élevée ou légère ou légère
tème de contre-régulation qui entraîne la lipolyse, Autre Déshydratation Altération de l’état
de conscience
la libération d’acides gras libres et l’oxydation des ou déshydratation
acides gras hépatiques en corps cétoniques1,2. importante
Ajoutons que l’acidocétose survient surtout chez Osmolalité calculée ⫽ Na⫺(Cl⫹HCO3)
des patients atteints de diabète de type 1 et très
rarement chez ceux présentant le type 2. Par ailleurs, L’état hyperosmolaire, quant à lui, survient en l’ab-
la glycémie n’est pas toujours très élevée. Les valeurs sence d’acidose, la déficience en insuline n’étant pas
peuvent être aussi basses que 14 mmol/l, mais sont assez grande pour déclencher la lipolyse et la cétoge-
aussi parfois supérieures à 40 mmol/l3. nèse1. Il se caractérise par une déshydratation très im-
portante et des glycémies très élevées pouvant dépas-
Le Dr Simon Plourde, omnipraticien, exerce la méde- ser 60 mmol/l dans les cas les plus graves. Il est souvent
cine familiale à la Clinique médicale Pierre-Bertrand l’apanage des personnes plus âgées atteintes de diabète
et la médecine d’urgence au CHA–Hôpital-Saint- de type 2.
Sacrement, à Québec. En cabinet, où les tests diagnostiques ne sont pas
Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 6, juin 2008 51
 Tableau II Tableau III
Stratification de l’acidocétose diabétique Causes d’hyperglycémie1
Bicarbonates 1. Diabète insuffisamment traité
Degré de gravité pH (mmol/l) 2. Non-observance du traitement ou de la diète
Acidocétose légère 7,25 – 7,3 15 – 18 3. Infection (pneumonie, infection urinaire)
Acidocétose modérée 7,1 – ⬍ 7,25 11 – 14 4. Accident vasculaire cérébral

Acidocétose grave ⬍ 7,0 ⬍ 10 5. Abus d’alcool

6. Pancréatite
immédiatement disponibles, certains symptômes 7. Infarctus du myocarde
doivent être recherchés. La déshydratation impor- 8. Traumatisme
tante est un élément essentiel pour poser le diagnos- 9. Médicaments qui affectent le métabolisme des glucides
tic d’état hyperosmolaire. On peut la reconnaître par (Ex. : les corticostéroïdes, les diurétiques thiazidiques,
la sécheresse des muqueuses, la présence du pli cutané les agents sympathicomimétiques, etc.)
et la tachycardie. La déshydratation est également
présente, mais à un moindre degré, dans l’acidocé- La découverte fortuite d’une glycémie supérieure à
tose. À l’anamnèse, il faut donc rechercher la poly- 14 mmol/l chez un patient qui n’a pas reçu de diagnos-
urie et la polydipsie. À l’examen, il faut vérifier la pré- tic de diabète devrait nous alarmer. Peut-il s’agir ici de
sence de signes de choc : diminution du temps de l’émergence d’un diabète de type 1 avec acidocétose ?
remplissage capillaire, tachycardie, hypotension et al- Ces situations nécessitent une réhydratation intra-
tération de l’état de conscience. Il peut également y veineuse vigoureuse, une insulinothérapie intensive
avoir de l’hypothermie. également par voie intraveineuse et des suppléments
Il ne faut pas oublier que l’incapacité d’une personne de potassium. De plus, la glycémie, les électrolytes, les
âgée à bien s’hydrater (patient dément ou en centre gaz artériels et le bilan liquidien doivent être suivis de
d’hébergement, isolement, canicule, etc.) peut précipi- façon étroite. L’ajout de bicarbonates, cependant, n’est
ter un état hyperosmolaire. que rarement nécessaire1. Il faut orienter ces patients
L’autre élément important à vérifier est la présence sans délai vers l’urgence.
de corps cétoniques dans les urines à l’aide de bande-
Pourquoi la glycémie s’élève-t-elle ?
lettes urinaires aisément disponibles. Une cétonurie
modérée ou élevée, associée à une glycémie élevée, est Lorsque la glycémie s’élève, il faut en rechercher les
fortement liée à l’acidocétose4. Attention aux autres causes. Les questions qui suivent peuvent orienter le
causes de cétonurie : alcoolisme, jeûne, grossesse et médecin vers le bon diagnostic. Depuis quand la gly-
déshydratation. Certains médicaments sont également cémie est-elle haute ? S’agit-il d’un dérèglement récent
connus pour augmenter les corps cétoniques (capto- ou d’un diabète mal maîtrisé de longue date ? Des gly-
pril, isopropanolol, lévodopa, salicylates)5. cémies capillaires prises régulièrement devraient nous
Le patient en acidocétose se plaint souvent de dou- fournir la réponse. L’hémoglobine glyquée (HbA1C)
leurs abdominales accompagnées de vomissements. est également très utile, car elle reflète la régulation
Par ailleurs, la production de cétones entraîne une ha- glycémique des trois derniers mois.
leine fruitée. L’acidose métabolique sera partiellement Si votre patient ne se rappelle pas du résultat de sa
compensée par une tachypnée qu’on appelle « respi- dernière glycémie capillaire ni de celui de sa dernière
ration de Kussmaul ». mesure d’hémoglobine glyquée et que la cause de l’hy-

Deux complications doivent être éliminées d’emblée, soit un début d’acidocétose diabétique et un
état hyperosmolaire.
Repère
52 Urgence hyperglycémique : réagir avant que le sucre ne gâche la sauce !
 Tableau IV

Formation continue
Les types d’insuline et leurs paramètres pharmacocinétiques5,9
Types d’insuline Début d’action (h) Pic d’action (h) Durée (h)
Aspart (NovoRapid) 0,15 – 0,25 1 – 1,5 4–5
Lispro (Humalog)
Insuline régulière (Humulin-R, Novolin ge Toronto) 0,5 – 1 2–4 5–8
NPH (Humulin-N, Novolin ge NPH) 1–3 5–8 13 – 18
Détémir (Levemir) 1 – 1,5 Non 12 – 24*
Glargine (Lantus) 1,5 Non ~ 24
* La durée augmente en fonction de la dose (voir la monographie).

perglycémie ne vous saute pas aux yeux (tableau III), Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour en-
vous pouvez présumer sans risque qu’il s’agit ici d’un treprendre une insulinothérapie chez un patient atteint
« vieux problème ». de diabète de type 26,7 (tableau IV). Celle qui semble la
Si vous pouvez établir que le dérèglement est récent, plus populaire est l’utilisation d’insuline intermédiaire
vous devez en trouver la cause la plus probable. Premiè- (N ou NPH) ou basale (Levemir ou Lantus) au cou-
rement, il faut vérifier que le patient respecte son trai- cher, à raison de 0,1 U/kg à 0,2 U/kg. Vous pouvez par
tement et prend ses hypoglycémiants oraux ou son in- la suite augmenter de 1 U à 2 U par jour ou par deux
suline conformément à la prescription. Un appel à son jours jusqu’à l’obtention d’une glycémie satisfaisante
pharmacien, une discussion avec les proches et la vé- au lever (⬍ 7 mmol/l).
rification des dates de renouvellement de ses ordon- L’ajout d’insuline à action rapide (Humalog, Novo-
nances nous apportent habituellement la réponse. Rapid, R ou Toronto) avant les repas est également
une option. Cette approche doit être envisagée de fa-
Que faire pour éviter le pire ?
çon transitoire et nécessite une surveillance plus étroite,
Même en l’absence d’acidose et d’un état hyperos- car elle est associée à davantage d’hypoglycémie8. Les
molaire, il faut stabiliser la glycémie. Selon les recom- échelles d’insuline que nous avons tous apprises pour
mandations 2003 de l’Association canadienne du dia- nous dépanner lors de nos gardes en résidence ont
bète6, la présence d’hyperglycémie marquée nécessite davantage leur place en milieu hospitalier, de façon
soit la potentialisation du traitement par des hypo- transitoire, en attendant de mieux définir les besoins
glycémiants par voie orale, soit l’ajout d’insuline6. quotidiens en insuline du patient9,10.
L’hyperglycémie marquée est alors définie par un taux La prescription d’insuline nécessite la transmission
d’HbA1C supérieur à 9 % alors que les valeurs idéales de certains renseignements essentiels au patient, ce qui
ne doivent pas dépasser 7 %. Si le patient ne prend pas peut difficilement être fait de façon convenable au
déjà des hypoglycémiants et qu’il y a hyperglycémie cours d’une consultation sans rendez-vous. Vous pou-
marquée, il serait acceptable de commencer d’emblée vez vous faire aider par votre infirmière en GMF, le
le traitement par l’insuline. centre d’enseignement aux diabétiques de l’hôpital où

Si votre patient ne se rappelle pas du résultat de sa dernière glycémie capillaire ni de celui de sa

dernière mesure d’hémoglobine glyquée et que la cause de l’hyperglycémie ne vous saute pas aux
yeux, vous pouvez présumer sans risque que l’hyperglycémie est ici un « vieux problème ».
Même en l’absence d’acidose et d’un état hyperosmolaire, il faut stabiliser la glycémie. Nous pouvons
soit potentialiser le traitement par des hypoglycémiants par voie orale, soit ajouter de l’insuline.
Repères
Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 6, juin 2008 53
 Tableau V en deux catégories selon le mécanisme d’action. Les
sécrétagogues ou hypoglycémiants stimulent la sécré-
Classification des antidiabétiques par voie orale tion d’insuline. Quant aux antihyperglycémiants, ils
empêchent la glycémie d’augmenter par différents
Les hypoglycémiants (sécrétagogues)
mécanismes autres que la sécrétion d’insuline11 (ta-
O Sulfonylurées bleau V). Deux hypoglycémiants de classes différentes
L Chlorpropamide (Diabinese)
(parmi les cinq existants) doivent alors être optimi-
L Tolbutamide (Orinase)
sés. L’ajout par la suite d’une troisième classe est plus
L Glyburide (Diabeta)
controversé. Il sera intéressant de voir ce que préco-
L Gliclazide (Diamicron)
L Glimépiride (Amaryl)
nisent les prochaines recommandations de l’Associa-
tion canadienne du diabète, qui devraient paraître sous
O Sécrétagogues à action rapide (méglitinides)
peu. L’ajout d’insuline serait actuellement l’approche
L Repaglinide (GlucoNorm)
L Natéglinide (Starlix)
à privilégier en pareil cas.
Au service de consultation sans rendez-vous, lors-
Les antihyperglycémiants qu’il est difficile d’obtenir des renseignements d’un
patient et que le dossier ne contient pas les données
O Biguanide
dont vous auriez besoin pour choisir le bon traite-
L Metformine (Glucophage)
ment, une approche initialement non pharmacolo-
O Inhibiteur des ␣-glucosidases gique aurait sa place. Évidemment, vous devez élimi-
L Acarbose (Prandase)
ner d’abord la présence d’une acidocétose ou d’un
O Agents insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) état hyperosmolaire. Les conditions gagnantes se-
L Rosiglitazone (Avandia) raient d’abord une hydratation généreuse (sans al-
L Pioglitazone (Actos) cool, il va sans dire !). Vous devez donc porter atten-
tion aux signes de déshydratation, en faisant un suivi
Les antidiabétiques à mécanisme d’action mixte
(sécrétagogues et antihyperglycémiants)
étroit des glycémies capillaires et une évaluation plus
approfondie afin de trouver les causes secondaires
O Amplificateur d’incrétines par inhibition du DPP-4 d’hyperglycémie et en vérifiant le taux d’HbA1C , la
L Sitagliptine (Januvia)
fonction rénale, le bilan ionique et le sommaire des
Source : Long H. Les antidiabétiques oraux : la famille s’agrandit ! urines. La recherche de l’atteinte d’organes cibles de-
Le Clinicien 2003 ; 18 (10) : 93-102. Reporduction autorisée. vrait faire l’objet d’un examen subséquent.
Peu importe laquelle des trois options (insuline, hy-
vous dirigez votre patient ou encore fixer rapidement poglycémiants ou observation) convient à ces patients,
à ce dernier un rendez-vous pour vous acquitter vous- un suivi étroit avec un encadrement et des consignes
même de la tâche. Tous les patients qui commencent claires est nécessaire. Les patients doivent savoir qui ap-
une insulinothérapie doivent savoir reconnaître les si- peler et où se présenter si tout ne va pas comme prévu.
gnes d’hypoglycémie et en connaître son traitement6.
Retour à M.Sans-Soucy
La mesure fréquente de la glycémie capillaire, surtout
en période d’ajustement, garantit de meilleurs résul- Malgré les deux heures d’attente au service de consul-
tats. Selon les recommandations canadiennes, la gly- tation sans rendez-vous, vous expliquez à M. Sans-Soucy
cémie capillaire doit être vérifiée au moins une fois par les risques d’un diabète mal maîtrisé. Son degré de déshy-
jour chez les personnes atteintes de diabète de type 2 dratation est léger et ses urines sont exemptes de corps cé-
prenant de l’insuline et des hypoglycémiants par voie toniques. Il n’a pas de signes d’infection, d’infarctus,
orale et plus fréquemment en période d’ajustement. d’AVC, de pancréatite, ni de traumatisme. M. Sans-Soucy
En présence d’une hyperglycémie importante, les n’abuse généralement pas de l’alcool et n’a pas pris de
normes de pratique indiquent qu’il faut tenter de po- nouveaux médicaments ni de corticostéroïdes récemment.
tentialiser les hypoglycémiants par voie orale. Il en Votre patient accepte de prendre sa glycémie capillaire
existe maintenant cinq classes au Canada, réparties quatre fois par jour. Il ira ce jour même à l’hôpital pour

54 Urgence hyperglycémique : réagir avant que le sucre ne gâche la sauce !

 Encadré Summary

Formation continue
Sites Internet d’intérêt pour les patients How to manage the case of a hyperglycemic patient in a
O www.diabete.qc.ca walk-in clinic: Two hyperglycemic states should be distin-
Site de Diabète Québec guished and eliminated when a diabetic patient arrives at
your clinic.You have to recognize ketoacidosis (often found
O www.passeportsante.net in patients suffering from Type 1 diabetes) from the hy-
Site d’information générale sur la santé perosmolar state (mostly found in Type 2 diabetes) in case
contenant un chapitre intéressant sur le diabète there is a need for an emergency transfer to the hospital.
O www.diabetes.ca You should first make sure hydration is adequate and ver-
Association canadienne du diabète ify the presence of ketones in urine. If the hospital trans-
fer is not required, then you should look for the hyper-
O www.diabetes.org glycemic state aetiology in diabetes mellitus type 2:
American Diabetes Association (en anglais) compliance problem, medication and other illnesses.
O www.idf.org Treating it includes “wait and see” approach with close fol-
Fédération internationale du diabète (en anglais) low-up, upgrading oral hypoglycemic treatment or the in-
troduction of insulin.

des prélèvements. Vous convenez avec lui de le revoir à la Keywords: diabetes, hyperglycemia
fin de la semaine avec ses résultats. Il vous sera alors pos-
sible d’établir la conduite à tenir. Vous abordez brièvement
la question de l’insuline, mais voyant les réticences de votre 2. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 Diabetes mellitus.
patient, vous décidez de reporter la discussion à vendredi. Dans : Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et coll., rédacteurs.
Williams Textbook of Endocrinology. 10e éd. Philadelphie : Saunders ;
Vous lui prescrivez une augmentation de sa metformine
2003. 1968 p.
à 850 mg, 3 f.p.j., sans trop y croire. Votre infirmière de 3. Kitabchi AE, Haerian H, Rose BD. Clinical features and diagnosis of
GMF convient d’un suivi téléphonique avec lui. Une for- diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults.
mation au centre des diabétiques de votre hôpital lui sera UpToDate, version 15.2, avril 2007. Site Internet : www.uptodate.com
proposée lorsque la crise sera passée. (Date de consultation : le 16 octobre 2007).
4. Haas L, Taboulet P, Porcher R et coll. Cétonurie et cétonémie capil-
Trois jours plus tard, à sa visite de suivi, son taux d’HbA1C laire pour le diagnostic de l’acidocétose diabétique aux urgences. J Eur
est à 0,095. Ses glycémies capillaires ne sont guère plus re- Urgences 2006 ; 19 (3) : 123-31.
luisantes. Il dit être tanné d’avoir soif et de boire autant. 5. Clay L,Michelson EA.Diabetes-related emergencies.Pepid,version 8.3,
Pensez-vous pouvoir régler son problème ? Vous lui pres- décembre 2007.Site Internet: www.pepidonline.com (Date de consulta-
tion: le 15 janvier 2008).
crivez donc de l’insuline de type NPH, à raison de 10 U 6. Harris SB, Lank CN, Capes SE et coll. Canadian Diabetes Association
au coucher avec une augmentation graduelle selon sa gly- 2003 Clinical Practice Guidelines for Prevention and Management
cémie du matin. L’infirmière avait prévu le rencontrer of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003 ; 27 (suppl. 2) : S37-40,
après votre consultation. Il ne vous reste plus qu’à l’ins- S135, S21-2.
7. Sabourin A. Débuter l’insulinothérapie au cabinet. Ce qu’il faut sa-
crire à l’horaire de votre collègue dès son retour de va-
voir ! Le Clinicien 2007 ; 22 (4) : 79-83.
cances, avec la satisfaction du devoir accompli. 9 8. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ et coll. Addition of Biphasic,
Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes. N Engl
Date de réception : 15 janvier 2008
J Med 2007 : 357 (17) : 1716-30.
Date d’acceptation : 13 février 2008
9. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding
Mots clés : diabète, hyperglycémie scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch
Intern Med 1997 ; 157 (5) : 545-52.
Le Dr Simon Plourde n’a signalé aucun intérêt conflictuel. 10. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A et coll. Randomized Study of
Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients
With Type 2 Diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care 2007 ; 30 (9) :
2181-6.
Bibliographie 11. Long H. Les antidiabétiques oraux : la famille s’agrandit ! Le Clinicien
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et coll. Hyperglycemic 2003 ; 18 (10) : 93-102.
Crises in Adult Patients With Diabetes: A consensus statement from
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006 ; 29 (12) : L’auteur tient à remercier le Dr Michel Baillargeon, endocri-
2739-48. nologue, pour sa révision du texte et ses précieux conseils.

Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 6, juin 2008 55