Certificat médical

A joindre à une demande à la Maison Départementale

des Personnes Handicapées (MDPH) 15695*01

Articles R.146-26 et D.245-25 du code de l’action sociale et des familles. Ce certificat est un document obligatoire et essentiel
pour permettre à la MDPH d’orienter et d’attribuer allocations et prestations à la personne en situation de handicap.
Il peut être téléchargé et complété sous forme papier ou rempli en ligne avant d’être imprimé.

A l’attention du médecin
Ce certificat médical, et les éventuels documents complémentaires, sont à remettre * « Constitue un handicap,
à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier de demande au sens de la présente
à la MDPH. loi, toute limitation
d’activité ou restriction
Il est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de de participation à la vie
recueillir des informations sur les éléments cliniques concernant le handicap* de en société subie dans son
votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel. environnement par une
Nous vous recommandons de conserver une copie du présent formulaire de personne en raison d’une
altération substantielle,
certificat médical. Les professionnels de la MDPH restent à votre disposition.
durable ou définitive
d’une ou plusieurs
Depuis votre précédent certificat médical : fonctions physiques,
sensorielles,
L’état de santé (diagnostic, signes cliniques) de votre patient a-t-il changé ? Oui Non mentales, cognitives
ou psychiques, d’un
Les retentissements fonctionnels ou relationnels dans les différents polyhandicap ou
domaines de la vie de votre patient (mobilité, communication, cognition, d’un trouble de santé
entretien personnel, vie quotidienne et domestique, vie sociale et Oui Non invalidant ».
familiale, scolarité et emploi) ont-ils changé ? (Article L. 144 du code
de l’action sociale et des
familles, introduit par la Loi
La prise en charge thérapeutique de votre patient (médicamenteuse, y n°2005-102 du 11 février
compris ses conséquences ; médicales ou paramédicales ; appareillages) Oui Non 2005)
a-t-elle été modifiée ?

Si vous avez répondu oui à au moins une de ces trois questions veuillez remplir la totalité du certificat médical.
Dans le cas contraire vous pouvez remplir le certificat médical simplifié ci-dessous :
Date :
Je soussigné Docteur ..................................................................................................................................................................................................................................
certifie qu’il n’y a aucun changement dans la situation
de M. ou Mme ........................................................................................................................................................................................................................................................... Signature :
depuis mon précédent certificat.

A l’attention du patient
Merci d’aider votre médecin en remplissant les éléments ci-dessous :

Nom de naissance : Nom d’usage :

Prénom : Date de naissance :
Adresse :

N° d’immatriculation N° de dossier
sécurité sociale : auprès de la MDPH :
Quels sont les principaux besoins et attentes exprimés dans votre demande à la MDPH ?

A joindre à ce document
Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés, le
mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents les plus
significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.
1. Pathologie motivant la demande Questions
obligatoires
Une pièce
jointe est attendue

Pathologie motivant la demande :

Autres pathologies éventuelles :

Eléments essentiels à retenir (diagnostic, facteurs de gravité…) :

2. Histoire de la pathologie motivant la demande

Antécédents médicaux, chirurgicaux, périnataux en
Origine, circonstances d’apparition :
rapport avec le handicap :
Congénitale Maladie Accident vie privée

Accident du travail Maladie professionnelle

Date d’apparition :

A la naissance Depuis moins de un an

Depuis 1 à 5 ans Depuis plus de 5 ans

Pour un enfant, indiquer la présence éventuelle d’un retard dans les acquisitions principales (développement
psychomoteur, langage...) :

3. Description clinique actuelle

Latéralité dominante
Poids : kg Taille : cm Droite Gauche
avant handicap :

Description des signes cliniques invalidants et fréquence : Permanents Réguliers ponctuel

> 15 j par mois < 15 j par mois

Précisions :

2/8
 Perspective d’évolution globale :

Stabilité Incapacité fluctuante Amélioration (préciser la durée

prévisible des limitations fonctionnelles)
Aggravation Evolutivité majeure Non définie

Comptes-rendus joints. Préciser :

Par exemple, bilan des Centres de Ressources Autisme, questionnaire sur le handicap psychique, bilan UEROS, etc…

4. Déficiences sensorielles
En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif, joindre le compte rendu type pour un
bilan auditif rempli par un ORL (Volet 1 du cerfa n°15695*01)
Observations :

En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif, joindre le compte-rendu type pour un
bilan ophtalmologique rempli par un ophtalmologiste (Volet 2 du cerfa n°15695*01)
Observations :

:
5. Traitements et prises en charge thérapeutiques
Contraintes et effets secondaires présents ayant un impact sur la vie quotidienne.
Précisez dans chaque cas la fréquence et la durée :

Classes thérapeutiques ou nom des médicaments :

Effets secondaires du traitement :

Autres contraintes si connues (modalités d’administration, nécessité de déplacement, recours à une tierce personne, répercussions sur la
vie sociale, familiale et/ou professionnelle…) :

Régime alimentaire :

Autre prise en charge concernant les soins :

Hospitalisations itératives Soins ou traitements nocturnes Fréquence

ou programmées (si oui, préciser)
Suivi médical spécialisé Autres

Précisions :

3/8
Prise en charge sanitaire régulière Fréquence Suivis pluridisciplinaires : Modalité de suivi

Ergothérapeute CMPP (Centre Médico

Psycho-Pédagogique)

Infirmière CMP
(Centre Médico Psychologique)

Kinésithérapeute CATTP (Centre d’Accueil

Thérapeutique à Temps Partiel)

Orthophoniste Hôpital de jour

Orthoptiste Autre

Psychologue

Psychomotricien

Autre

Projet thérapeutique :

Type d’appareillage :

Corrections auditives : Unilatérale Bilatérale Appareillage Implant

Déambulateur Canne Orthèse, prothèse (préciser)

Fauteuil roulant électrique Fauteuil roulant manuel

Aide à mobilité
Autre préciser ( Ex : Scooter, …) :

Télé-agrandisseur Terminal-braille Logiciel de basse vision

Appareillage visuel :
Loupe Logiciel de synthèse vocale

Alimentation / Gastro ou jéjunostomie d’alimentation Stomie digestive d’élimination

Elimination : Sonde urinaire Stomie urinaire

Aides respiratoires : Trachéotomie O2 Appareil de ventilation (préciser)

Aide à la parole Prothèse phonatoire

Autre appareillage :

Précisions (type, adaptation, circonstances d’utilisation, autonomie de la personne à l’utiliser, compliance) :

4/8
6. Retentissement fonctionnel et/ou relationnel
Déplacement : périmètre de marche Mètres

Fréquence
Modalités d’utilisation des aides techniques
d’utilisation

Cannes En intérieur En extérieur

Déambulateur En intérieur En extérieur

Fauteuil roulant manuel En intérieur En extérieur

Fauteuil roulant électrique En intérieur En extérieur

Ralentissement moteur : Oui Non Besoin de pauses : Oui Non

Besoin d’accompagnement pour les déplacements extérieurs : Oui Non

Les rubriques qui suivent sont à compléter en fonction de ce que vous savez ou percevez de la situation de la
personne et, pour les enfants, par comparaison avec une personne du même âge.

Aidez-vous de la grille d’appréciation suivante :

A B C D NSP

Réalisé avec aide

Réalisé sans difficulté Réalisé avec difficulté humaine : directe ou Non réalisé Ne se prononce pas
et sans aucune aide mais sans aide humaine stimulation

Mobilité, manipulation / Capacité motrice A B C D NSP

Maintien postural, déplacement, manipulation, préhension, contrôle de l’environnement

Marcher :

Se déplacer à l’intérieur :

Se déplacer à l’extérieur :

Préhension main dominante :

Préhension main non dominante :

Motricité fine :

Précisions :

Communication A B C D NSP

Communiquer avec les autres

(s’exprimer, se faire comprendre…) :
Utiliser le téléphone :

Utiliser les autres appareils et techniques de

communication (téléalarme, ordinateur…)

Nécessité d’un recours à une aide humaine (interprète, interface ou codeur Oui Non
LPC, etc.) avec appareillage

Précisions :

5/8
 Bilan orthophonique à joindre en cas de troubles du langage oral et écrit avec un retentissement significatif.

Cognition / Capacité cognitive A B C D NSP

Attention, mémoire, apprentissage, praxie, raisonnement, orientation dans le temps ou l’espace…

Orientation dans le temps :

Orientation dans l’espace :

Gestion de la sécurité personnelle :

Maîtrise du comportement :

Précisions. Indiquer les autres atteintes sur le plan cognitif :

Conduite émotionnelle et comportementale (Ex : relation avec autrui dans la conduite émotionnelle et comportementale) :

Retentissement sur la vie relationnelle, sociale

et familiale (insuffisante gestion des situations à risque, La personne sait-elle :
mise en danger…) :

Oui Non NSP Lire Ecrire Calculer NSP

Entretien personnel A B C D NSP

Toilette, habillage, continence, alimentation…

Faire sa toilette :

S’habiller, se déshabiller :

Manger et boire des aliments préparés

Couper ses aliments :

Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire :

Assurer l’hygiène de l’élimination fécale :

Précisions (si incontinence, si supervision ou stimulation nécessaire…) :

6/8
 Vie quotidienne et vie domestique A B C D NSP
Travaux ménagers, courses, préparer un repas, gérer un budget, faire des démarches…
NB : à compléter par comparaison avec une personne du même âge

Prendre son traitement médical :

Gérer son suivi des soins :

Faire les courses :

Préparer un repas :

Assurer les tâches ménagères :

Faire des démarches administratives :

Gérer son budget :

Autre (préciser) :

Précisions :

Retentissement sur vie sociale et familiale :

Situation familiale : Vie familiale Isolement Rupture Autre (préciser)
Présence d’un aidant familial : Oui Non
Quel est le lien de l’aidant avec la
personne en situation de handicap ?

Quel type d’intervention ?

Précisions :

Retentissement sur la scolarité et les études supérieures :

Retentissement sur l’emploi :

Avis du médecin du travail joint (si disponible)

Si travaille actuellement, retentissement sur l’aptitude au Oui Non NSP

poste et/ou le maintien dans l’emploi :
Si oui, préciser :

Si ne travaille pas actuellement, retentissement sur la Oui Non NSP

recherche d’emploi ou le suivi de formation :
Si oui, préciser :

7/8
7. Remarques ou observations complémentaires si besoin

8. Coordonnées et signature

Docteur : Médecin traitant : Oui Non

Identifiant RPPS : Identifiant ADELI :

Adresse postale :

Téléphone : Email :

Document rédigé à la demande du patient et remis en main propre le :

Fait à :

Signature du médecin Signature du patient (non obligatoire)

8/8
Volet 1
15695*01

Compte rendu type pour un bilan auditif à joindre au certificat

médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées

Nom : ....................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ......................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance : ..................../..................../........................................ Date du bilan : ..................../..................../.......................................

1 – Description de la déficience auditive

La déficience auditive est-elle congénitale ? Oui Non

Sinon, à quel âge est elle apparue ? - Âge au diagnostic : - Âge au premier appareillage :

La déficience auditive est–elle syndromique ? Oui Non

Si oui, quelles sont les déficiences associées ?
-D
 egré de surdité (sans correction) selon les critères de classification du BIAP :
(audiogramme tonal et vocal à compléter au verso)
OD : Normal Léger Moyen Sévère Profond

OG : Normal Léger Moyen Sévère Profond

Contexte évolutif : amélioration stabilité aggravation non définie

Si amélioration possible : Dans quel délai ? Comment ?

- Signes associés :

acouphènes, préciser fréquence et intensité :

vertiges, préciser fréquence et intensité :

hyperacousie, préciser fréquence et intensité :

- Appareillage auditif : OD : Oui Non Date de l’appareillage actuel : / /

.................... .................... .......................................

OG : Oui Non
Si Implant cochléaire, préciser le(s) côté(s) : OD OG Date(s) d’implantation : / /
.................... .................... .......................................

2 – Modes de communication utilisés (au quotidien) ; plusieurs réponses possibles

Oral LPC LSF LSF Tactile Français Signé Écrit Écriture furtive ou fictive

Pictogrammes Autre, préciser : Aucune communication codée

Nécessité d’un recours à une aide humaine (interprète, interface ou codeur LPC…) Oui Non
Préciser le type d’aide :

Communication orale possible au téléphone sans appareillage : Oui Non

avec appareillage (conventionnel ou implant) : Oui Non

3 – Retentissement fonctionnel des troubles auditifs sur la vie personnelle, sociale et professionnelle

À ................................................................................................................. le .............................................................................................. Cachet

Signature :
Audiométrie

Tympanogramme Test de Fournier

(listes de mots dissyllabiques) (sans appareillage ET
avec appareillage conventionnel ou implant s’il existe)

% d’intelligibilité

Conséquences globales sur le plan du langage

Élocution normale ; niveau de langage normal.

 iveau de langage normal et difficultés d’élocution relevant des aspects suivants :

N
- perturbation du débit et du rythme, difficultés mélodiques et d’intonation ;
- troubles d’articulation liés à la surdité ;
- troubles de la voix, anomalies de la hauteur, du timbre, de l’intensité, voix nasonnée.

 ifficultés d’élocution comme le groupe précédent ; retard de parole et/ou de langage avec notamment :
D
- chute de la fin des mots et difficultés de prononciation des groupes consonantiques, mots déformés ;
- emploi peu fréquent des mots grammaticaux (articles, adverbes, conjonctions…), temps des verbes incorrects.

 ifficultés majeures d’élocution, troubles importants du langage ou absence d’expression acoustique de la parole ;
D
au mieux parole intelligible seulement pour la famille ou les professionnels de la rééducation.
Volet 2
15695*01

Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat

médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées

Nom : ...................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................... Âge : ..........................................................................................................................................

Diagnostic principal : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pathologies associées : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

L’acuité visuelle de loin doit être mesurée avec la meilleure correction optique tolérée (en dehors de tout système optique grossissant)
et transposée en système décimal. L’acuité visuelle de lecture doit être mesurée avec l’addition liée à l’âge et en lecture fluide.

Acuité visuelle avec correction : Œil droit Œil gauche

- de loin (équivalent échelle de Monoyer)

- de lecture (équivalent échelle de Parinaud à 40 cm)
Remarque : les éléments suivants sont particulièrement importants à renseigner dans la mesure où ils apportent des
éléments complémentaires sur l’importance de l’atteinte visuelle.

Le champ visuel binoculaire est-il normal ? Oui Non (compléter le tracé au verso)

La vision des couleurs est-elle normale ? Oui Non (préciser)

La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? Oui Non (préciser)

Autres signes cliniques : (préciser)

• Nystagmus Oui Non • Cécité nocturne Oui Non
• Diplopie Oui Non • Présence d’hallucinose Oui Non
• Photophobie Oui Non

Évolution prévisible des troubles : amélioration stabilité aggravation non définie

Si amélioration : Dans quel délai ? Comment ?

Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et/ou professionnelle :
questionnaire pratique

• Difficultés dans : (cocher si nécessaire le besoin de tierce personne)

- La lecture et l’écriture ? Oui Non tierce personne
- La reconnaissance des visages à 1 m ? Oui Non tierce personne
- Les gestes de la vie quotidienne ? (ex : préparation et prise des repas…) Oui Non tierce personne
- Utilisation du téléphone et appareils de communication ? Oui Non tierce personne
- Adresse gestuelle ? (ex : tendance à casser, verser à côté, renverser, se cogner) Oui Non tierce personne
- Les déplacements intérieurs ? Oui Non tierce personne
- Les déplacements extérieurs ? Oui Non tierce personne

• Nécessité d’aides techniques spécialisées ? (optique, canne blanche, autres…) Oui Non
Préciser :

• Incompréhension des difficultés visuelles par les tiers ? Oui Non

• Autres difficultés :

À ................................................................................................................. le .............................................................................................. Cachet

Signature :
À compléter si nécessaire - Champ visuel binoculaire (Champ visuel de Goldman III 4)

Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldman avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux
(ou équivalent).