Vih Tunisie 2008-111981

REPUBLIQUE TUNISIENNE
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

OFFICE NATIONAL DE LA FAMILLE ET DE LA POPULATION
MANUEL DE PRISE EN CHARGE

DE L’INFECTION A VIH
ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Centre de Formation Internationale et de Recherche

Edition 2008
CONSULTANT NATIONAL
Professeur Mohamed CHAKROUN
Chef de service des Maladies Infectieuses
EPS Fattouma Bourguiba. 5019 Monastir - Tunisie.
COMITE DE LECTURE
L’auteur tient à remercier, pour les efforts de lecture critique et attentive ainsi que
les conseils précieux lors de la révision de ce manuel, les membres du comité
de lecture :
- Pr. Taoufik BEN CHAABANE : Chef de service des Maladies Infectieuses.
EPS La Rabta – Tunis.
- Pr. Amine SLIM : Chef d’unité de virologie - Laboratoire de Microbiologie.
EPS Charles Nicolle - Tunis.
- Pr. Mounir BEN JEMAA : Chef de service des Maladies Infectieuses.
EPS Hédi Chaker – Sfax.
- Pr. Amel LETAIEF : Chef de service des Maladies Infectieuses.
EPS Farhat Hached -Sousse.
COMITE DE COORDINATION
- Pr. Nabiha GUEDDANA: Présidente du Comité de Coordination - Présidente
Directrice Générale de l’ONFP.
- Dr Sihem BELLALOUNA : Sous directrice Centre de Formation Internationale
et de Recherche - ONFP.
- Dr Rym ESSAGHAIRI : Coordinatrice nationale du programme fonds mondial.
MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 5

ABRÉVIATIONS 7
PRÉFACE 8
S O M M A I R E
INTRODUCTION 9
L’INFECTION À VIH 10
1 - L’agent pathogène 10
2 - Epidémiologie 12
3 - Pathogénie 13
4 - Diagnostic biologique 14
5 - Aspects cliniques 17
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE 22
1 - Antirétroviraux 22
2 - Principes généraux 28
3 - Indications et stratégie thérapeutique de l’infection chronique 28
4 - Surveillance du traitement 34
5 - Situations particulières 38
ASPECTS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES DES INFECTIONS 40

OPPORTUNISTES ET DES NÉOPLASIES
1- Manifestations cliniques et traitement curatif des infections opportunistes 40
2- Prophylaxie primaire des infections opportunistes 51
3- Instauration d’un traitement antirétroviral dans un contexte d’infection
opportuniste 52
4- Manifestations cliniques et traitement des néoplasies 54
CO-INFECTIONS PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE B ET/OU C 56
Vaccination Prévention de l’infection à VIH 57

1- Prévention de la transmission sexuelle 57
2- Prévention de la transmission sanguine 60
3- Prévention de la transmission mère-enfant 61
CONCLUSION 63
BIBLIOGRAPHIE 64
6 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

ABC : Abacavir
ARV : Antirétroviral
AZT : Azidothymidine ou zidovudine
BAAR : Bacilles acido-alcoolo-résistants
A B R E V I A T I O N S
CI : Concentrations inhibitrices
CPK : Créatinine phosphokinase
CMV : Cytomégalovirus
CVP : Charge virale plasmatique
d4T : stavudine
ddI : Didanosine
EFZ : Efavirenz
HAART : Highly active antiretroviral therapy
Hb : Hémoglobine
HPV : Human Papillomavirus
HVB : Virus de l’hépatite B
HVC : Virus de l’hépatite virale C
IDR : Intradermo-réaction
IDV : Indinavir
INTI : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
INNTI : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
IP : Inhibiteur de protéase
IP/r : IP potentialisé par le ritonavir
IRM : Imagerie par résonance magnétique
IST : Infection sexuellement transmissible
LDH : Lactico-déshydogénase
LPV/r : Lopinavir/ritonavir
NFS : Numération formule sanguine
NVP : Névirapine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCR : Polymerase chain reaction
PNN : Polynucléaire neutrophile
SQV : Saquinavir
SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise
SMX : sulfaméthoxazole
SRI : Syndrome de reconstitution immunitaire
3TC : Lamivudine
TDM : Tomodensitométrie
TME : Transmission mère-enfant
TMP : Triméthoprime
VHB : Virus de l’hépatite B
VHC : Virus de l’hépatite C
VHD : Virus de l’hépatite D
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

PREFACE
L’infection à VIH est une infection chronique qui évolue sur plusieurs années avant
la phase symptomatique. Au cours de la phase asymptomatique, le diagnostic repose
essentiellement sur le dépistage sérologique chez les sujets ayant des comportements
à risque. Dans le domaine de l’infection à VIH, le dépistage représente une étape
essentielle et comporte plusieurs avantages. Il permet d’améliorer l’accès aux soins et
de proposer un suivi précoce et une initiation à temps du traitement antirétroviral.
Lorsqu’il est entouré de conseils et messages préventifs, il permet également de
freiner la transmission de l’infection dans la communauté et surtout de prévenir la
transmission mère-enfant.
Le diagnostic de l’infection à VIH est plus facile à la phase symptomatique devant
des manifestations évocatrices qu’ils s’agissent de symptômes cutanéo-muqueux
mineurs, de symptômes constitutionnels ou de manifestations évocatrices d’infections
opportunistes.
Si les progrès thérapeutiques ont amélioré de façon très significative le pronostic de
l’infection à VIH et la qualité de vie des patients infectés, le praticien se trouve
confronté, actuellement, à d’autres problèmes liés au traitement antirétroviral (choix
des molécules, toxicité, risque de résistance, adhésion et suivi). Le développement de
résistance aux antirétroviraux rend les situations d’échec de plus en plus fréquentes
ce qui complique davantage la prise en charge des patients infectés par le VIH.
Ce manuel est réalisé à la demande de l’office national de la famille et de la
population (ONFP) dans le cadre du programme d’appui au partenariat et au
renforcement de la riposte à la menace d’extension du VIH/SIDA en Tunisie. Il est
destiné aux professionnels de la santé prenant en charge des personnes infectées par
le VIH et exerçant aussi bien dans les structures sanitaires publiques que privées. Il a
pour objectif d’apporter des informations actualisées sur les données
épidémiologiques, les aspects cliniques, le traitement antirétroviral et des infections
opportunistes pouvant aider le praticien dans la prise en charge des patients vivant
avec le VIH/SIDA.
Ce manuel comporte six principaux chapitres qui traitent successivement :
- Les informations de base sur l’épidémiologie, les aspects cliniques et le diagnostic
biologique de l’infection à VIH.
- Les différents aspects de la thérapeutique antirétrovirale.
- Les manifestations cliniques et la prise en charge des principales infections
opportunistes.
- Les co-infections VIH et VHB/VHC.
- La vaccination au cours de l’infection à VIH.
- La prévention de l’infection à VIH.
Des tableaux, encadrés et algorithmes permettent de faciliter la lecture du document
et l’accès rapide à l’information utile.
Les professionnels de la santé concernés pourront faire de ce manuel un outil de
travail utile dans l’exercice médical au quotidien face à un patient infecté par le VIH.

L’infection à VIH, révélée en 1981, réalise actuellement une pandémie,
touchant à des degrés variables l’ensemble des pays du monde. Les pays en
voie de développement et particulièrement l’Afrique subsaharienne représentent
I N T R O D U C T I O N
le principal foyer. La transmission sexuelle est le mode le plus fréquent de
dissémination du virus. Le SIDA ou syndrome d’immunodépression acquise
correspond au stade avancé de l’infection à VIH, caractérisé par une diminution
importante de l’immunité cellulaire entraînant des infections opportunistes et des
néoplasies à l’origine d’une mortalité importante en l’absence de traitement.
L’infection à VIH est chronique et lentement évolutive. Son histoire naturelle
montre que dans la majorité des cas, le délai entre la contamination et la
progression vers le stade SIDA est de l’ordre de 7 à 10 ans. Dans un
pourcentage faible de patients, la progression de la maladie peut être plus lente
ou plus rapide.
La découverte du VIH-1, en 1983, a été rapidement suivie par plusieurs
progrès permettant une connaissance des groupes à risque, une meilleure
estimation du risque lié à ces différents groupes, une meilleure compréhension
du cycle de réplication et de la pathogénie de l’infection ainsi qu’une description
plus détaillée des manifestations cliniques.
Les progrès les plus importants, qui ont influencé directement le pronostic de
l’infection, sont représentés par l’évolution rapide des concepts thérapeutiques
aussi bien dans le traitement des infections opportunistes que dans la thérapie
antirétrovirale.
En effet, depuis la mise en évidence de l’activité antirétrovirale de la
zidovudine en 1986, des avancées thérapeutiques importantes ont été réalisées
dans le contrôle de l’infection à VIH. La décennie 1986-1996, a été marquée par
la découverte de molécules antirétrovirales plus puissantes, l’acquisition de
nouvelles techniques telles que la quantification de la charge virale plasmatique
permettant l’évaluation de l’efficacité des nouvelles molécules, la démonstration
d’une activité antivirale plus puissante et d’un bénéfice clinique plus significatif
après association d’antirétroviraux [1].
L’utilisation des multithérapies d’antirétroviraux hautement actives, ou
«HAART» depuis 1996 a nettement amélioré l’efficacité du traitement de
l’infection à VIH. Cette thérapie a permis, par le biais d’une amélioration des
fonctions immunitaires, de réduire de façon importante la prévalence des
infections opportunistes, de prolonger la survie des patients et d’améliorer leur
qualité de vie [2].
Depuis, de nouveaux problèmes ont surgi tels que l’observance thérapeutique,
la résistance et la toxicité à court et à long terme des antirétroviraux. Le clinicien
doit en tenir compte au cours de sa pratique quotidienne.

L’INFECTION A VIH
1- L’agent pathogène
Les VIH sont des rétrovirus qui appartiennent au
sous-groupe des lentivirus. Ce sont des virus à
ARN, enveloppés et fragiles hors de l’organisme
humain.
Deux types sont, actuellement, connus le VIH-1
le plus commun et le plus répandu (Europe,
Amérique, Asie, Afrique) et le VIH-2 moins
répandu (Afrique occidentale, plus rarement
Afrique orientale, Europe, Asie et Amérique latine).
Ces virus se caractérisent par la présence d’une
enzyme particulière et commune à tous les
rétrovirus (lentivirus, oncovirus et spumavirus) qui
est la transcriptase inverse. Découverte par Temin Figure 1 : Structure du VIH
en 1970, cette enzyme permet la synthèse à partir d’un fragment d’ARN d’une séquence
complémentaire d’ADN puis d’un double fragment circulaire d’ADN qui peut s’intégrer au
chromosome cellulaire sous forme de provirus et se comporter comme un gène de la cellule
infectée expliquant la période de latence observée lors de l’infection.
Malgré sa grande variabilité génétique, on retrouve sur la molécule d’ARN-VIH-1 trois gènes
principaux communs à tous les autres rétrovirus :
le gène gag : contient l’information pour la synthèse des protéines de capside ou core (p13,
p18, p24). Pour le VIH-2, les protéines internes ont un poids moléculaire légèrement modifié
(p12, p16, p26).
le gène pol : code pour les protéines ou enzymes de réplication, la transcriptase inverse
(p65), l’intégrase (p34) et la protéase virale (p12).
le gène env : code pour les glycoprotéines de l’enveloppe qui dérivent d’un précurseur (la
glycoprotéine gp 160) glycosylé et clivé par des enzymes cellulaires en glycoprotéine externe
(gp120) et glycoprotéine transmembranaire (gp41) (figure 1). Pour le VIH-2, le précurseur est
une gp 140, la glycoprotéine externe est une gp 105 et la glycoprotéine transmembranaire est
une gp36.
Le virus VIH-1 est composé de plusieurs sous groupes : M (pour majeur) qui représente plus
de 90% des souches VIH-1 isolées dans le monde, O (pour Outlier) qui représente 5 à 8% des
souches et N (pour Niger) qui représente 1 à 2% des souches. Cette distinction en sous
groupes est surtout importante dans le diagnostic biologique où le poids moléculaire des
protéines de capside et des glycoprotéines d’enveloppe peut varier et entraîner des erreurs de
diagnostic par défaut. Le sous groupe M est, actuellement, le seul présent en Tunisie.
Les cellules cibles du virus sont les cellules porteuses à leur surface de la molécule CD4,
ayant une haute affinité avec la glycoprotéine de l’enveloppe du VIH, la gp 120. Parmi ces
cellules, on retrouve les lymphocytes T CD4+, les monocytes-macrophages, les cellules
folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans cutanées et les cellules microgliales

cérébrales [3]. Si la molécule CD4 représente un récepteur de haute affinité pour la
glycoprotéine d’enveloppe (gp 120), des récepteurs accessoires ou corécepteurs sont
nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule hôte. Deux corécepteurs sont identifiés, le
CXCR-4 et le CCR-5. Ils sont exprimés par les lymphocytes CD4 et les macrophages et
coopèrent avec le récepteur CD4 pour assurer la pénétration du virus dans la cellule. Les virus
à tropisme macrophagique, transmis dans 90% des cas par voie sexuelle, utilisent le
corécepteur CCR-5 et les virus à tropisme T, le corécepteur CXCR-4. Une mutation ou la
délétion d’un allèle au niveau de ces corécepteurs inhibe la pénétration cellulaire des virus
expliquant la non progression ou la progression lente de l’infection à long terme.
Le cycle de réplication du virus dans ces cellules se déroule de la façon suivante : Le virus
pénètre dans la cellule en se fixant au récepteur CD4, puis synthétise l’ADN proviral à l’aide de
la transcriptase inverse. Cet ADN est ensuite intégré dans le génome de la cellule hôte par
l’intermédiaire de l’intégrase virale (figure 2). Cette étape est suivie par la transcription de l’ADN
proviral en ARN génomique grâce à l’ARN polymérase de la cellule hôte. L’ARN synthétise à
l’aide du matériel cytoplasmique les protéines virales qui seront assemblées par la protéase
virale en nouvelles particules virales infectieuses susceptibles de pénétrer dans d’autres
cellules [3] (figure 2).
En plus de la latence, la deuxième principale caractéristique de ces virus est la diversité
génétique qui peut être observée chez un même individu. La grande variabilité génétique des
VIH représente l’un des obstacles majeurs à l’élaboration d’un vaccin.
Figure 2 : Cycle de réplication du VIH

2- Epidémiologie
2.1- Transmission : Le sang et les sécrétions génitales contiennent le virus en grande quantité.
Le facteur déterminant du risque de transmission est la charge virale du produit biologique
contaminant, celle-ci étant corrélée au stade de la maladie chez le sujet contaminant. La CVP
est élevée en phase de primo-infection et au stade avancé de l’infection. Les trois voies de
transmission sont : sexuelle, sanguine et materno-fœtale [4, 5].
2.1.1- Transmission sexuelle : Elle est responsable de plus de 90% des contaminations à
l’échelle mondiale. Elle s’effectue par les rapports sexuels non protégés (hétérosexuels ou
homosexuels) avec une personne contaminée. Le risque de transmission est plus élevé après
un rapport non protégé avec un partenaire ayant une CVP élevée (primo-infection ou stade
SIDA). Les rapports anaux réceptifs, les lésions génitales (en particulier les IST) et la présence
d’un saignement augmentent également le risque de transmission. Les rapports oro-génitaux
sont potentiellement contaminants.
Notion importante :
Un seul rapport sexuel non protégé avec un partenaire infecté peut être contaminant.
2.1.2- Transmission par le sang et ses dérivés : Elle concerne principalement trois groupes
de populations : les transfusés, les usagers de drogues par voie intraveineuse et plus rarement
les professionnels de santé. Le dépistage sérologique systématique chez les donneurs de sang
a considérablement réduit ce mode de transmission. Toutefois, un risque de transmission
résiduelle très faible lié à la période de séroconversion persiste d’où l’intérêt d’un interrogatoire
complet chez tout donneur de sang à la recherche de facteurs de risque et la destruction de tout
don provenant d’une personne suspecte. En Tunisie, aucune transmission par transfusion de
sang ou de ses dérivés n’a été notée depuis l’instauration du dépistage systématique sur les
dons de sang en 1987 [6]. Les tests de dépistage sont également effectués lors des dons
d’organe et de sperme.
Le partage de seringue contaminée par du sang est responsable de la transmission du virus
chez les usagers de drogues par voie intraveineuse.
Les contaminations chez les professionnels de santé sont secondaires à une exposition à des
produits biologiques contaminés par du sang (projection sur peau lésée ou muqueuse) ou à des
accidents par du matériel médico-chirurgical contaminé (blessure, piqûre). Le risque de
contamination professionnelle est de l’ordre de 0,32% après une exposition percutanée et
0,03% après une projection sur les muqueuses [7].
2.1.3- Transmission mère-enfant : La TME du VIH a lieu surtout en fin de grossesse (un tiers
des cas) et autour de l’accouchement (deux tiers des cas). Le risque de transmission par
allaitement maternel est bien établi. En l’absence de prévention, le taux de TME pour le VIH-1
est de l’ordre de 15 à 20% en l’absence d’allaitement maternel et de 25 à 48% après allaitement
maternel, il est de l’ordre de 1 à 4% pour le VIH-2. La TME est exceptionnelle jusqu’au troisième
trimestre de grossesse ce qui rend impossible le diagnostic prénatal. L’âge, le stade de
l’infection et l’état immuno-virologique de la mère sont les principaux facteurs prédictifs du
risque de TME. Un âge maternel avancé est significativement associé à une augmentation du
taux de transmission. Le risque de TME du VIH est plus élevé chez les femmes au stade de
SIDA avéré, ayant des CD4 inférieurs à 200/mm3 et/ou une CVP élevée. L’administration

d’antirétroviraux et la césarienne programmée, quand elle est indiquée, permettent de réduire
de façon importante le risque de transmission [5, 7, 8].
2.2- Situation dans le monde : L’infection à VIH réalise une pandémie touchant à des degrés
divers tous les pays du monde. En décembre 2006, l’OMS estime à environ 40 millions le
nombre de personnes infectées par le VIH dont 45% de femmes et 5,8% d’enfants de moins de
15 ans. Les pays en voie de développement sont les plus touchés. L’Afrique subsaharienne
supporte encore la plus grande partie du fardeau de la pandémie avec 62,5% des personnes
infectées, 59% des femmes infectées et 72% de tous les décès liés au SIDA. Le nombre de
personnes vivant avec le VIH a également nettement augmenté au cours des dernières années
en Asie de l’Est, Europe orientale et Asie centrale.
Le nombre de nouveaux cas pour l’année 2006 est estimé à 4,3 millions. Les jeunes de 15 à
24 ans représentent 40% de toutes les nouvelles infections. La transmission sexuelle reste le
mode de contamination le plus fréquent [9].
2.3- Situation en Tunisie : La Tunisie est un pays à très faible prévalence pour l’infection à VIH.
Le premier cas déclaré remonte à 1985. Au 31 octobre 2007, le nombre de personnes infectées
par le VIH s’élève à 1428 cas dont 361 femmes et 73 enfants de moins de 15 ans. Les décès
déclarés sont de 428 cas. A partir des 1000 survivants, la prévalence de l’infection à VIH est
d’environ 1 cas/10000 habitants. La progression de la maladie est stable depuis des années, la
moyenne des nouveaux cas enregistrés chez les Tunisiens ne dépasse pas 70 cas/an.
L’infection intéresse surtout l’adulte jeune, la tranche d’âge de 20 à 39 ans est la plus touchée
(> 60% des cas) avec une prédominance masculine (3 hommes pour une femme). La
transmission hétérosexuelle est prédominante (37% des cas). La transmission secondaire à
l’utilisation de drogues par voie intraveineuse est de l’ordre de 28%, tous les cas ont été
contaminés lors d’un séjour à l’étranger. La TME est de l’ordre de 5% [10]. L’incidence de la
TME du VIH ne dépasse pas les 5 cas/an [6].
3- Pathogénie
L’infection à VIH est une infection chronique avec une production constante de virus. Le virus
échappe au système immunitaire par ses capacités de variation génétique et son intégration au
génome des cellules infectées [4].
Dès la primo-infection, le virus se réplique activement, et apparaissent dans l’organisme des
réservoirs viraux qui échappent à la reconnaissance par le système immunitaire.
Le VIH induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui contrôlent
partiellement l’infection. L’extrême variabilité du virus chez un même individu impose au
système immunitaire une réadaptation constante de la réponse immune, qui diminue avec
l’évolution de l’infection, réduit de façon importante les possibilités d’immuno-intervention et de
vaccination. Les réponses immunitaires sont :
Humorales : avec la production d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH. Ces
anticorps sont détectés par les techniques sérologiques ELISA et western-Blot. Ils sont la
preuve de l’infection à VIH.
Cellulaires : médiées par les lymphocytes T CD4 (auxillaires ou helper) et CD8
(cytotoxiques) qui représentent l’un des principaux mécanismes de lutte antivirale.
L’apparition d’anticorps anti-VIH et une forte réponse des lymphocytes T CD8 permettent de

contrôler progressivement la virémie. Cependant, le virus reste présent dans les organes
lymphoïdes où il continue à se répliquer de manière chronique [4]. Les lymphocytes T, les
macrophages, les cellules dendritiques constituent les principaux réservoirs du virus.
En dépit de la réponse immunitaire, la persistance de l’infection et la réplication constante du
virus in vivo conduisent à l’émergence et/ou à la sélection de variants viraux qui échappent aux
réponses immunes. La charge virale croissante qui en résulte est responsable de la disparition
progressive des lymphocytes CD4 par des mécanismes directs (effet cytopathogène du virus)
et indirects (destruction par les lymphocytes T cytotoxiques, apoptose, formation de syncytium
entre cellules infectées et cellules non infectées). Ainsi, la réplication virale échappe
progressivement aux défenses qui lui sont opposées, la charge virale augmente
progressivement et poursuit régulièrement son action destructrice jusqu’au stade terminal et à
la mort.
Les paramètres qui permettent d’apprécier le stade et l’évolutivité de l’infection à VIH sont la
CVP (ARN-VIH) et la numération des lymphocytes CD4.
Sans traitement antirétroviral, la diminution des lymphocytes est en moyenne de 50
CD4/mm3/an, conduisant au stade SIDA après une médiane de 10 ans d’évolution. Il existe,
cependant, de grandes variations individuelles avec deux profils évolutifs : les progresseurs
rapides (progression vers le stade SIDA en 2 à 3 ans) et non progresseurs asymptomatiques à
long terme (progression vers le stade SIDA après plus de 10 ans). Dans tous les cas, l’infection
à VIH ne peut être éradiquée. Elle est, dans les meilleurs des cas, contrôlée par le traitement
antirétroviral. Chez les patients hébergeant le virus et ayant une charge virale plasmatique
indétectable, la mise en évidence de l’ADN proviral, à partir des lymphocytes ou des
macrophages témoigne de la latence de l’infection.
L’interruption de ce traitement entraîne la reprise, en quelques jours, de la réplication virale
et la diminution progressive des lymphocytes CD4. La plupart des infections opportunistes dont
la survenue caractérise l’évolution vers le stade SIDA surviennent lorsque le taux des
lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3.
La thérapeutique antirétrovirale, lorsqu’elle aboutit à la réduction maximale de la réplication
virale, entraîne une restauration quantitative et qualitative des lymphocytes CD4 sans
restauration suffisante de l’immunité spécifique contre le VIH.
4- Diagnostic biologique
4.1- Tests sérologiques :
4.1.1- Méthode immunoenzymatique (ELISA) : Elle est utilisée en première intention. Elle
dépiste la présence d’anticorps sériques spécifiques anti-VIH-1 et éventuellement anti-VIH-2.
Le dépistage comporte obligatoirement un double test ELISA par deux méthodes distinctes (2
types d’antigènes différents). Elle a une bonne sensibilité mais peut comporter des faux positifs.
Tout test positif en ELISA doit être confirmé par la méthode de référence, le western-blot sur un
second prélèvement.
Des tests rapides sur membrane de nitrocellulose (assez spécifiques mais encore
insuffisamment sensibles pour détecter des primo-infections) peuvent être utilisés dans
certaines situations particulières telles que le dépistage de l’infection à VIH chez la femme
enceinte avant le début du travail.

4.1.2- Western-blot : Il permet la détection et la lecture des différentes protéines du VIH-1et/ou
du VIH-2 (car il y a un certain nombre de réactions croisées entre eux). La présence d’anticorps
contre une protéine donnée est révélée par une réaction immuno-enzymatique qui matérialise
la position de la protéine par une bande colorée. Le western-blot doit être pratiqué dans un
laboratoire de référence afin d’être correctement interprété. Il est considéré comme positif
lorsqu’il existe des anticorps dirigés contre au moins deux glycoprotéines d’enveloppe du VIH-
1 (gp41, p120 ou gp160). Si aucune bande correspondante aux protéines du VIH-1 n’est
retrouvée, le western blot est négatif. Le diagnostic de l’infection à VIH-2 nécessite un western
blot spécifique avec le même critère de positivité (présence d’au moins deux glycoprotéines
d’enveloppe du VIH-2). Il est demandé lorsque le western blot VIH-1 est déclaré indéterminé en
fonction de l’origine géographique du patient ou du partenaire (séjour en zone d’endémie du
VIH-2).
4.1.3- Interprétation : Le délai de détection des anticorps après contamination varie de 2 à 12
semaines. Les séroconversions plus de 3 mois après exposition sont exceptionnelles (<1%). Le
test ELISA est effectué en première intention. C’est un test de dépistage très sensible mais de
spécificité imparfaite. En Tunisie, le diagnostic repose sur un premier test ELISA de 4éme
génération (le plus sensible) qui détecte l’antigène p24 et les premiers anticorps, anti-VIH-1 et
éventuellement anti-VIH-2, environ 15 à 18 jours après le contage.
En cas de positivité de deux tests ELISA, le diagnostic de l’infection doit être confirmé par un
test en western blot sur un deuxième prélèvement. Il ne faut jamais annoncer la séropositivité
à un malade uniquement sur la base du résultat du test ELISA, il faut toujours attendre la
confirmation par du western blot.
En cas de négativité du test ELISA, il faut le répéter 3 mois après en présence de facteurs de
risque ou d’une exposition récente à un risque.
En cas de primo-infection ou de situation à risque dûment datée, on peut détecter le virus
pendant la phase sérologiquement « muette », par la recherche d’ARN viral plasmatique
(positive au 10ème jour de contamination) ou par l’antigénémie p24 (positive entre le 12ème et
26ème jour) [2].
Chez l’enfant, les anticorps maternels peuvent persister jusqu’à l’âge de 15 à 18 mois. En
l’absence de test de détection des Ig M, le diagnostic de l’infection à la naissance ne peut être
sérologique. Il repose sur l’isolement du virus ou la mise en évidence du virus par biologie
moléculaire (ADN cellulaire ou ARN plasmatique). En Tunisie, la recherche du virus par PCR-
ADN à partir des cellules sanguines n’est pas encore disponible, la détection de l’ARN-VIH
plasmatique est la technique la plus couramment utilisée. La recherche du virus par PCR est
pratiquée à la naissance puis répétée à 1 mois, 2 mois, 3 mois et éventuellement à 6 mois, date
à laquelle, en l’absence d’allaitement maternel, la totalité des enfants infectés est diagnostiquée
[8]. Chez le nouveau-né n’ayant pas reçu de traitement préventif, une positivité dès la
naissance traduit une transmission in utero [3]. En cas de contamination tardive en péripartum,
le premier prélèvement est négatif [3]. Une multithérapie prophylactique est susceptible
d’inhiber la réplication du virus transmis à l’enfant et de retarder le diagnostic. En cas
d’allaitement maternel, il est nécessaire de refaire le test dans les trois mois qui suivent son
arrêt. Pour affirmer le diagnostic d’une infection à VIH, il est nécessaire d’avoir deux
prélèvements positifs en PCR quelle que soit la technique utilisée et le moment du prélèvement
(algorithme 1). Après l’âge de 18 mois, le diagnostic de l’infection à VIH est sérologique.
Erreur à éviter : Annoncer une séropositivité non confirmée par western blot.
Diagnostic de l’infection à VIH

Chez l’adulte : positivité d’un test de dépistage (ELISA) et d’un test de confirmation
(western- blot).
Chez l’enfant :
- Avant l’âge de 18 mois : positivité de deux prélèvements en PCR
- Après l’âge de 18 mois : sérologique (rejoint celui de l’adulte)
4.2- Marqueurs immuno-virologiques
4.2.1- Numération des lymphocytes CD4 : Les lymphocytes CD4 sont la principale cible du
VIH. Leur numération repose sur deux techniques, l’immunofluorescence et la cytométrie en
flux. La technique la plus utilisée en Tunisie est la cytométrie en flux. La valeur normale des
lymphocytes CD4 varie de 600 à 1200 /mm3 (30 à 50% des lymphocytes circulants).
Le taux des lymphocytes CD4 est un marqueur du niveau d’immunodépression et du risque
de survenue d’infections opportunistes.
4.2.2 – Mesure de la charge virale : Elle correspond à la mesure du nombre de particules
d’ARN VIH-1 circulantes (charge virale plasmatique), témoin de la réplication virale. La
quantification de la CVP, mesurée en copies/ml, fait appel à 3 techniques : RT-PCR
conventionnelle et/ou en temps réel, la NASBA (nucleic acid sequence-based amplification) et
l’ADN branché. Les deux premières techniques détectent l’ARN viral, la troisième technique
détecte l’ADN. Les seuils actuels de détection varient de 20 à 50 copies/ml, en dessous
desquels la CVP est dite indétectable [3, 4]. En Tunisie, la quantification de la CVP repose sur
la technique NASBA avec un seuil de détection de 25 copies/ml.
La CVP est le marqueur le plus étroitement associé à une progression clinique. Chez les
patients traités, la diminution de la CVP est significativement associée à une diminution du
risque de progression clinique [3].
La CVP est considérée comme :
- Faible : si elle est inférieure à 30000 copies/ml.
- Moyenne : si elle est comprise entre 30000 et 100000 copies/ml.
- Elevée : si elle est supérieure à 100000 copies/ml.
Points essentiels :
Le taux des lymphocytes CD4 est un marqueur du niveau d’immunodépression et
du risque de survenue d’infections opportunistes.
Le niveau de la charge virale plasmatique est un élément prédictif important de la
progression clinique.
La charge virale plasmatique est un élément fondamental de la surveillance
thérapeutique.
5- Aspects cliniques
5.1- La primo-infection : Elle se caractérise par une phase de réplication virale intense,
associée à une dissémination virale rapide et à des altérations précoces du système
immunitaire. Elle s’accompagne dans 30 à 50% des cas de symptômes survenant 10 à 15 jours
(5-30 jours) après la contamination et disparaissent spontanément en quelques semaines. La
symptomatologie clinique peu spécifique et variable réalise un syndrome viral aigu ou un
syndrome mononucléosique comportant des symptômes diversement associés : fièvre,
adénopathies, arthro-myalgies, éruption cutanée, dysphagie, ulcérations buccales ou génitales,
plus rarement des manifestations digestives (nausées, vomissements, diarrhée) ou
neurologiques (méningite, encéphalite, paralysie faciale, neuropathie périphérique).
Biologiquement, on observe une leucopénie puis un syndrome mononucléosique avec
présence de grands lymphocytes hyperbasophiles et hyperlymphocytose liée à une
augmentation des lymphocytes CD8 contre une diminution des lymphocytes CD4. Une
thrombopénie est notée dans 75% des cas et une augmentation modérée des transaminases
dans 50% des cas. Les facteurs prédictifs de progression clinique sont liés à la présence de
manifestations neurologiques, la durée des symptômes (> 15 jours) et au statut immuno-
virologique au moment de la primo-infection. Un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 500/mm3
est associé à un risque important de progression (77%) [2, 11].
Notion importante :
Chez un sujet récemment exposé à un risque d’infection à VIH, l’association
fièvre + éruption maculo-papuleuse + ulcérations cutanéo-muqueuses est très
évocatrice d’une primo-infection.
5.2- La phase asymptomatique : C’est une phase d’infection chronique « cliniquement latente
» mais « biologiquement active » avec une réplication virale importante. On observe, dans 20
à 50% des cas, un syndrome de « lymphadénopathie généralisée persistante » se présentant
sous forme d’adénopathies en général symétriques, situées le plus fréquemment dans les
régions cervicales, axillaires, sous-maxillaires ou occipitales. Histologiquement, il s’agit d’une
hyperplasie folliculaire bénigne non spécifique. Cette forme clinique n’a pas de valeur
pronostique péjorative.

Spontanément, la diminution des lymphocytes CD4 est en moyenne de 50/mm3/an (30 à
100/mm3), conduisant au stade SIDA après en moyenne 10 ans d’évolution.
5.3 - Les formes symptomatiques mineures
5.3.1 - Manifestations cutanées ou muqueuses : Elles comprennent des infections d’origine
fongique ou virale dont l’apparition, sans facteur favorisant connu, nécessite la recherche d’une
infection à VIH. Il peut s’agir de :
Dermite séborrhéique de la face, du cuir chevelu plus rarement du torse.
Prurigo d’évolution chronique ou récidivante, folliculites.
Zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum.
Candidose buccale ou génitale.
Leucoplasie chevelue des bords latéraux de la langue (lésion due à Epstein Barr Virus).
5.3.2 - Manifestations hématologiques : Il s’agit habituellement de thrombopénie, d’anémie
et de leucopénie en général asymptomatiques.
5.3.3 - Symptômes constitutionnels : Ils témoignent d’une progression de l’infection virale
avec une baisse importante des lymphocytes CD4 et une élévation de la CVP (figure 3).
Ces symptômes comprennent une altération de l’état général, une fièvre modérée mais
persistante, des sueurs nocturnes abondantes, une perte de poids supérieure à 10% du poids
habituel et une diarrhée se prolongeant au-delà d’un mois.
5.4 - Le stade SIDA : Il correspond au stade évolué de l’infection à VIH, défini par la survenue
de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales liées à la déplétion profonde de
l’immunité cellulaire (tableau 1).
Tableau 1 : Stade de la maladie (CDC 1993)
Catégorie A : un ou plusieurs des critères ci-dessus, s’il n’existe aucun des critères des
catégories B et C : infection à VIH asymptomatique ; lymphadénopathie persistante généralisée
(PGL) ; primo-infection symptomatique.
Catégorie B : manifestations cliniques (liste non limitative) ne faisant pas partie de la catégorie
C: angiomatose bacillaire ; candidose oropharyngée ; candidose vaginale persistante,
fréquente ou répondant mal au traitement ; dysplasie du col (modérée ou grave) ou carcinome
in situ ; syndrome constitutionnel : fièvre > 38,5°C ou diarrhée > 1 mois ; leucoplasie chevelue
de la langue ; zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ; purupura thrombocytopénique
idiopathique ; salpingite en particulier si compliquée d’abcès tubo-ovariens ; neuropathie
périphérique.
Catérogie C : correspondant à la définition du SIDA : candidose bronchique, trachéale ou
pulmonaire ; candidose de l’œsophage ; cancer invasif du col ; coccidioïdomycose disséminée
ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire ; cryptosporidiose intestinale > 1 mois ;

infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions) ; rétinite à CMV (avec perte de la vision) ;
encéphalopathie au VIH ; infection herpétique cutanée avec ulcères chroniques > 1 mois ou
bronchique, pulmonaire ou oesophagienne ; histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ;
isosporidose intestinale chronique > 1 mois ; maladie de Kaposi ; lymphome de Burkitt ou
immunoblastique ; lymphome cérébral primitif ; infection à Mycobacterium avium ou Kansasii
disséminée ou extrapulmonaire ; infection à Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site
(pulmonaire ou extrapulmonaire) ; infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou
extra pulmonaire ; pneumonie à Pneumocystis carinii : pneumopathie bactérienne récurrente ;
leuco-encéphalopathie multifocale progressive ; septicémie à salmonelle non typhi récurrente ;
toxoplasmose cérébrale ; syndrome cachectique dû au VIH.
Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans
la catégorie C.
Figure 3 : Evolution générale de l’infection à VIH (CVP et lymphocytes CD4)
5.5 – Formes particulières :

5.5.1 – Infection de l’enfant : Dans les pays développés, le dépistage et la prise en charge
optimale des femmes enceintes ont permis une réduction importante du nombre d’enfants
infectés par le VIH à la naissance. La situation est totalement différente dans les pays à faibles
ressources où le manque de dépistage, les difficultés d’accès aux soins et le manque
d’antirétroviraux sont les principaux obstacles à une prévention optimale [7, 8]. En Tunisie,
l’infection à VIH chez l’enfant est rare avec actuellement 73 enfants infectés et une incidence
annuelle ne dépassant pas les 5 cas.
En l’absence de traitement, 30% des enfants infectés au cours de la période périnatale passent
au stade SIDA dans l’année suivant leur naissance, les autres présenteront un SIDA dans leur
jeune âge. La principale particularité de l’infection pédiatrique réside dans l’existence de deux
profils évolutifs différents [7, 8, 11] (Encadré 1). La détection du virus par culture ou PCR durant

la première semaine de vie ou une antigénémie p24 positive à la naissance se sont révélées
être associées à un risque important de développer une forme aigue et sévère de l’infection à
VIH [12].
Encadré 1 : Evolution de l’infection VIH de l’enfant
1-Evolution précocement sévère

Contamination in utero majoritaire.
Délai d’apparition du SIDA : 3 à 15 mois.
Infections opportunistes et/ou bactériennes.
Encéphalopathie : 70 à 80%.
Survie moyenne : moins de 10% à 5 ans, en l’absence de traitement antirétroviral.
2- Evolution lentement progressive
Contamination per partum majoritaire.
Délai d’apparition du SIDA : 2 ans, à plus de 10 ans.
Infections bactériennes fréquentes.
Pneumopathie interstitielle lymphoïde, parotidite.
Troubles du comportement, retard cognitif possible (10 à 20%).
Survie moyenne : 95% à 5 ans, en l’absence de traitement antirétroviral.
5.5.1.1- Forme rapidement évolutive : En l’absence de traitement, elle concerne environ 15 à

20% des enfants infectés [7, 11]. Elle se caractérise par la constitution, en quelques mois, d’un
déficit immunitaire sévère qui touche l’immunité cellulaire et humorale. Les premiers
symptômes, notés entre 1 et 3 mois, sont une hépato-splénomégalie ou des adénopathies,
notamment axillaires [7]. La présence de ces symptômes est significativement corrélée à la
survenue de manifestations de grade C [13] (Encadré 2). Les infections opportunistes sont
précoces, voire inaugurales (le plus souvent, candidose oesophagienne ou pneumocystose
pulmonaire). La complication spécifique de cette forme est l’encéphalopathie à VIH qui se
caractérise par une hypotonie axiale, un syndrome pyramidal diffus avec hypertonie des
membres d’apparition progressive, arrêt et perte des acquisitions psychomotrices. Les premiers
signes apparaissent avant 18 mois dans 90% des cas, le plus souvent entre 6 et 12 mois. En
l’absence de traitement antirétroviral, les signes neurologiques s’aggravent progressivement.
La TDM cérébrale peut montrer trois types d’images : des calcifications des noyaux gris
centraux, des hypodensités de la substance blanche et un élargissement excessif des espaces
sous-arachnoïdiens et des ventricules. Les anomalies les plus fréquentes en IRM sont
localisées à la substance blanche et consistent en de larges zones d’hypersignal sur les images
pondérées en T2. Des images d’atrophie cérébrale ont été observées.
Certains facteurs sont associés à l’apparition d’une forme précoce et sévère :
L’évolutivité de la maladie maternelle.
La détection dès la naissance du virus qui signe une contamination in utero.
Le degré élevé de réplication virale initiale (CVP très élevée).
La décroissance rapide, en quelques semaines, des lymphocytes CD4.
La co-infection par le CMV.
En l’absence de traitement, le pronostic est sévère. Le décès survient en général avant l’âge de
4 à 5 ans. L’influence du traitement maternel sur la survenue de formes précoces et sévères
n’est pas claire [7, 11].

5.5.1.2- Forme lentement évolutive : Chez 80 à 85% des enfants infectés, les perturbations
immunitaires significatives n’apparaissent qu’après plusieurs années d’évolution. Le risque
cumulatif de SIDA est de l’ordre de 4 à 5% par an [11]. Les complications infectieuses suivent
la lente dégradation du statut immunitaire : les infections bactériennes, ORL ou bronchiques,
sont observées dans un premier temps, puis lorsque le taux des lymphocytes CD4 est effondré,
surviennent des infections opportunistes identiques à celles de l’adulte. Dans cette forme
évolutive, on peut observer des atteintes viscérales non infectieuses telles que pneumopathie
interstitielle lymphoïde (LIP), néphropathie ou cardiopathie ainsi que la pathologie tumorale
lymphomateuse. L’atteinte neurologique est plus rare : troubles cognitifs, syndrome
psychiatrique et syndrome pseudo-parkinsonien [7, 13]. La progression en terme de mortalité
et morbidité est similaire, à long terme, à celle des adultes infectés par le VIH.
Encadré 2 : Classification de l’infection à VIH chez l’enfant (OMS)
Stade clinique I
1- Asymptomatique.
2- Lymphadénopathie généralisée.
Stade clinique II
3- Diarrhée chronique d’une durée > 30 jours en l’absence d’étiologie connue.
4- Episodes de candidose récurrents ou persistants en dehors de la période néonatale.
5- Perte de poids ou incapacité à guérir en l’absence d’étiologie connue.
6- Fièvre persistante d’une durée > 30 jours en l’absence d’étiologie connue.
7- Infections bactériennes graves récurrentes autres que la septicémie ou la méningite
(ex.: ostéomyélite, pneumonie bactérienne, abcès).
Stade clinique III
8- Infections opportunistes définissant le SIDA.
9- Grave incapacité à se développer (« émaciation ») en l’absence d’une étiologie
connue (*).
10- Encéphalopathie progressive.
11- Malignité.
12- Septicémie ou méningite récurrente.
(*) Perte de poids persistante supérieure à 10 % du poids de base ou inférieure au 5ème centile du poids en fonction
du tableau des tailles constatées à la suite de 2 séries de mesures consécutives, avec plus d’un mois d’écart, en
l’absence d’une autre étiologie ou d’une maladie intercurrente.
5.5.2 – Infection à VIH-2 : L’épidémie de l’infection à VIH-2 prédomine en Afrique de l’Ouest et

centrale. La variabilité génétique du VIH-2 est plus faible. Le risque de transmission sexuelle et
de la TME est nettement plus faible que le VIH-1. En l’absence de traitement antirétroviral, le
potentiel évolutif de l’infection à VIH-2 est plus lent que celui du VIH-1 avec une progression
plus faible vers le stade SIDA [3, 14]. Pour un taux de lymphocytes CD4 comparable, la CVP
est plus faible [3]. Les infections opportunistes et les néoplasies, habituellement rapportées au
cours de l’infection à VIH-1, peuvent s’observer. Le pronostic de l’infection à VIH-2 est
considéré comme meilleur [14].

THERAPIE ANTIRETROVIRALE
1- Antirétroviraux
L’arsenal thérapeutique de l’infection à VIH comprend actuellement 5 classes thérapeutiques :
Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.
Les inhibiteurs de protéase.
Les inhibiteurs de fusion.
Les inhibiteurs de l’intégrase.
1.1- Antirétroviraux : Les antirétroviraux, actuellement, les plus prescrits appartiennent à

trois classes : les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, les inhibiteurs non
nucléosidiques de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de protéase (IP). Les principales
données concernant les différentes classes d’antirétroviraux figurent sur les tableaux 2, 3, 4 et
5 [5, 7, 8, 14,15].
1.1.1- Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) :
Ils sont actifs sur les VIH-1 et VIH-2. Les inhibiteurs nucléosidiques doivent être transformés
en dérivés triphosphorylés sous l’effet de kinases intracellulaires pour exercer leur activité
inhibitrice. Le ténofovir est le seul inhibiteur nucléotidique, il se distingue des inhibiteurs
nucléosidiques par le fait qu’il est déjà phosphorylé et ne devient actif qu’après seulement deux
phosphorylations intracellulaires. La biodisponibilité des INTI est en général bonne. La prise de
repas n’influence la biodisponibilité des INTI, sauf pour la ddI qui doit être prise à jeun (la prise
d’un repas diminue sa biodisponibilité) alors que le ténofovir doit être pris au cours d’un repas
dans le but d’augmenter sa biodisponibilité. Les INTI sont éliminés dans les urines sous forme
inchangée sauf pour l’AZT et l’ABC qui sont en partie glucurunoconjugués et la ddI éliminée en
partie en hypoxanthine. Une adaptation des posologies est nécessaire en cas d’insuffisance
rénale. Tous les INTI, sauf l’AZT et la d4T, ont une longue demi-vie intracellulaire leur
permettant d’être administrés en une prise par jour.
Outre leur activité sur le VIH, la lamivudine, l’emtracitabine et le ténofovir inhibent également
la réplication du virus de l’hépatite B et pourraient être des molécules intéressantes dans les
co-infections VIH-VHB.
Les INTI disponibles en Tunisie sont l’AZT, 3TC, ddI, ABC, et d4T. La zalcitabine ou ddC n’est
plus disponible en Tunisie.
1.1.2- Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : Ils sont
représentés par deux molécules, l’efavirenz et la névirapine, toutes les deux disponibles en
Tunisie. Ils se caractérisent par une demi-vie longue (> 25 heures), un métabolisme faisant
intervenir les cytochromes P450 (CYP) et leurs propriétés inductrices enzymatiques. La prise
de repas n’influence pas la biodisponibilité des INNTI. Le VIH-2 est naturellement résistant aux
INNTI.
1.1.3- Les inhibiteurs de protéase (IP) : Ils se caractérisent par une demi-vie courte (1à 6
heures) et une biodisponibilité plus faible que les INTI et les INNTI. La principale voie
d’élimination des IP est biliaire sauf pour l’IDV qui est en partie éliminée par voie urinaire.

Le fosamprénavir est la prodrogue de l’amprénavir, il est hydrolysé en amprénavir pendant
l’absorption digestive. Les molécules les plus récentes, fosamprénavir et atazanavir, non
encore disponibles en Tunisie, se caractérisent par une demi-vie plasmatique plus longue
permettant une prise unique journalière.
Les IP sont métabolisés dans l’intestin puis par les cytochromes CYP3A. Le ritonavir est un
des inhibiteurs le plus puissant du CYP3A. L’utilisation des IP/r diminue les conséquences de
l’effet inducteur et améliore les paramètres pharmacocinétiques permettant de réduire le
nombre de prises par jour et d’obtenir des concentrations résiduelles supérieures aux CI90 des
virus sensibles.
La prise de repas augmente la biodisponibilité du LPV/r, atanazavir et ritonavir mais diminue
celle de l’IDV qui doit être prise en dehors des repas. L’alimentation ne modifie pas de façon
significative l’absorption de l’amprénavir et le fosamprénavir.
Les IP disponibles en Tunisie sont l’indinavir, le ritonavir et l’association lopinavir/ritonavir.
Le nelfinavir n’est plus disponible.
1.1.4- Les inhibiteurs de fusion : Ils sont représentés par une seule molécule, l’enfuvirtide ou
T-20 (Fuzeon)“, qui n’est active que sur le VIH-1. Cette molécule est administrée par voie sous
cutanée. Elle n’est pas encore disponible en Tunisie.
1.1.5- Les inhibiteurs de l’intégrase : Cette classe d’antirétroviraux, en cours de
développement, agit sur une enzyme particulière du VIH, l’intégrase, et bloque l’intégration de
l’ADN viral dans le génome cellulaire. La seule molécule, actuellement, commercialisée est le
raltégravir (Isentress)“ qui s’administre par voie orale (1 comprimé à 400 mg, 2 fois/jour) et qui
s’est montrée efficace chez les patients prétraités. Elle est indiquée chez les patients prétraités
en situation d’échec virologique [16].
Tableau 2 : Les inhibiteurs nucléosidiques de la Transcriptase inverse

Tableau 3 : Les inhibiteurs non nucléosidiques de la Transcriptase inverse
Tableau 4 : Les inhibiteurs de protéase
Tableau 5 : Les inhibiteurs de fusion

1.2- Toxicité : Le profil de toxicité des antirétroviraux est variable selon la classe thérapeutique
et même au sein de la même classe. Si le profil de toxicité des INTI est très variable d’une
molécule à l’autre, celui des INNTI est dominé par la toxicité neurologique (efavirenz), cutanée
et hépatique. Parmi les INTI, la stavudine ou d4T présente le profil de toxicité le plus
défavorable avec un risque important de lipoatrophie, neuropathie périphérique, augmentation
des transaminases et acidose lactique. L’abacavir expose au risque d’éruption cutanée liée à
une réaction d’hypersensibilité retardée. Les personnes possédant l'allèle HLA-B*5701 au
niveau de l'ADN de leurs cellules ont un risque majoré de faire une réaction d’hypersensibilité
retardée à l'abacavir. La présence de l'allèle HLA-B*5701 contre indique la prescription de
l’abacavir.
La toxicité des IP est dominée par les troubles digestifs et métaboliques : troubles des
métabolismes lipidique et glucidique, lipodystrophie. L’atazanavir présente l’avantage de ne pas
entraîner d’augmentation du LDL-cholestérol et des triglycérides. Certaines IP présentent un
risque de saignement chez l’hémophile (indinavir, saquinavir, ritonavir, amprénavir). Les
principaux effets indésirables du raltégravir sont digestifs (nausée, vomissement, diarrhée),
neurologiques (troubles du sommeil) et cutanées (éruption).
Certains effets indésirables sont peu sévères et transitoires. D’autres effets nécessitent une
surveillance clinique et biologique régulière et imposent dans certaines situations un arrêt du
traitement. L’information simple et explicite du patient sur la nature et le caractère des
principaux effets indésirables est essentielle. Les principaux effets indésirables des
antirétroviraux et les précautions à prendre figurent sur le tableau 6.

Tableau 6 : Toxicité des antirétroviraux
1.3- Résistance : Les antirétroviraux, actuellement, disponibles en Tunisie ont comme cible la
transcriptase inverse et la protéase. La résistance est liée à l’apparition de mutations dans les
gènes viraux codant pour ces deux enzymes qui, ainsi modifiées, deviennent insensibles aux
antirétroviraux concernés.
La dynamique de la réplication virale fait que des erreurs d’appariement des nucléotides
effectués par la transcriptase inverse peuvent se produire entraînant des variants

génétiquement distincts provenant du virus initial. Ainsi, chez une personne infectée et en
l’absence de toute thérapeutique antirétrovirale, se trouve une population hétérogène de
variants viraux et chaque mutation du virus pourrait être présente en plusieurs milliers
d’exemplaires. Certaines de ces mutations entraînent une diminution de la sensibilité du virus
aux antirétroviraux : ce sont les mutations de résistance.
L’administration d’un antirétroviral entraîne une sélection sur des populations de mutants
préexistants à son instauration sur la base de leur capacité de résistance et de réplication. La
persistance de la réplication sous traitement antirétroviral, aboutit à la sélection de mutants
résistants, préexistants à l’instauration de la thérapeutique. Ces mutants résistants vont être
rapidement sélectionnés et devenir en quelques jours la population virale prédominante.
La sélection de mutations de résistance dépend de facteurs pharmacologiques (concentrations
sub-optimales d’antirétroviraux, interactions médicamenteuses), de la puissance du traitement
antiviral et de la « barrière génétique » du virus vis-à-vis des différents antirétroviraux, c’est-à-dire
du nombre de mutations virales requises pour que le virus devienne résistant.
Pour certains antirétroviraux comme les INNTI et la lamivudine (3TC), une seule mutation de
la transcriptase inverse suffit à conférer au virus une résistance de haut niveau : ces molécules
sont dites à «barrière génétique» très basse. La résistance aux INNTI est croisée entre toutes
les molécules de la même classe. La mutation M184V qui confère une résistance à la 3 TC a
l’avantage d’altérer la capacité réplicative du virus [16].
Les autres INTI, ont une «barrière génétique» plus élevée que la 3TC et plusieurs mutations
sont nécessaires pour conduire à la résistance. Cette résistance n’est pas croisée entre les
différentes molécules de la même classe mais des mutations associées peuvent apparaître
sous la pression de sélection d’un autre INTI prescrit antérieurement et entraîner une résistance
croisée : par exemple les mutations des analogues de la thymidine connues sous le nom de
TAMs (thymidin analogue mutations) sélectionnées par l’AZT et la d4T confèrent une résistance
à l’ABC et la ddI [14, 16].
La résistance aux IP est un phénomène graduel avec accumulation progressive de mutations.
Ces molécules ont une « barrière génétique » élevée. La résistance n’est pas toujours croisée.
L’utilisation d’IP potentialisés par du ritonavir s’accompagne d’un faible taux de sélection de
mutations dans la protéase [14, 16].
La recherche de mutations associées à la résistance est possible grâce à des tests de
résistance.
Les tests de résistance les plus utilisés sont les tests génotypiques, disponibles en Tunisie.
Les fréquences de résistance aux antirétroviraux varient en fonction du passé thérapeutique
des patients. Selon les données Françaises, la résistance à au moins un antirétroviral est de
1,7% chez les patients infectés chroniques naïfs et de 88% chez les patients traités. Chez ces
derniers, la multi résistance (résistance à tous les antirétroviraux d’une même famille
thérapeutique) est de 18% pour les INTI, 49% pour les INNTI et de 7% pour les IP [14, 17]. Les
données Tunisiennes concernant les malades infectés chroniques naïfs sont encore
fragmentaires, elles montrent des taux de résistance plutôt faibles [18]. Concernant les patients
traités, elles montrent une résistance à au moins un antirétroviral dans 83% des cas, la
résistance est de 78% pour les INTI, 32% pour les INNTI et de 34% pour les IP [19].
Il existe donc une relation directe entre la persistance de la réplication virale en présence d’un
antirétroviral et l’émergence de résistance à celui-ci.
Points essentiels :
L’apparition de résistance est plus rapide pour les INNTI et la lamivudine, mais plus lente
pour les IP après accumulation de mutations.
L’apparition de résistance aux antirétroviraux constitue un des principaux facteurs de
l’échec thérapeutique.
La meilleure prévention de l’apparition de résistance consiste à diminuer de façon
profonde et durable la charge virale plasmatique.
2- Principes généraux
L’objectif principal du traitement antirétroviral est de diminuer la morbidité et la mortalité de
l’infection à VIH et d’améliorer la qualité de vie des patients. Cet objectif ne peut être atteint que
par une association puissante d’au moins 3 molécules ou trithérapie antirétrovirale permettant
d’atteindre et de maintenir une CVP indétectable (< 25 à 50 copies/ml) et un taux de
lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3.
La persistance d’une réplication virale sous traitement expose au risque d’accumulation de
mutations de résistance, ce qui diminue les chances d’efficacité du traitement ultérieur et a un
impact négatif sur les lymphocytes CD4.
L’observance est un élément fondamental de la thérapie antirétrovirale : Il est préférable de
différer l’initiation d’un traitement antirétroviral chez les sujets non motivés pour le débuter afin
de ne pas compromettre les options thérapeutiques ultérieures.
L’information explicite du patient est essentielle : Il faut bien expliquer au patient les modalités
du traitement et l’avertir que tout arrêt thérapeutique conduit à la reprise de la réplication virale
et comporte un risque de résistance.
Actuellement, les facteurs prédictifs d’une réponse virologique durable après l’instauration
d’un premier traitement antirétroviral sont :
- le niveau de la CVP et du taux de lymphocytes CD4 à l’initiation de traitement,
- l’observance du traitement,
- et la vitesse de réduction de la CVP après l’instauration du traitement, d’où l’intérêt de
débuter le traitement par une trithérapie la plus puissante possible.
3- Indications et stratégies thérapeutiques de l’infection chronique

3.1- Première consultation et bilan initial : La première consultation peut correspondre à
l’annonce de la séropositivité chez un sujet qui ne connaît pas encore son statut sérologique ou
concerner un patient connu infecté par le VIH.
L’annonce de la séropositivité ne doit en aucun cas être brutale et précipitée. Le médecin doit
prévoir suffisamment de temps pour le faire et doit assurer un soutien psychologique adapté.
Le respect de la confidentialité est essentiel, y compris pour le conjoint et les membres de la
famille. Tous les membres de l’équipe soignante sont tenus au respect de la confidentialité.
L’annonce de la séropositivité peut demander plusieurs entretiens. Cette étape sera suivie par
des informations sur les précautions à prendre (arrêt de dons de sang, usage strictement
personnel de la brosse à dent et du rasoir, pansement en cas de saignement ou de plaie,
utilisation systématique du préservatif, etc.), des conseils visant à modifier certains
comportements à risque et des informations sur les modalités pratiques de prise en charge.

L’annonce de la séropositivité est une étape fondamentale de l’infection à VIH. Les premiers
entretiens avec le patient doivent permettre d’établir une relation de confiance et de respect.
Points essentiels :
Il faut toujours annoncer la séropositivité dans des conditions optimales en
assurant un soutien psychologique adapté.
Le respect de la confidentialité est fondamental.
La qualité de l’annonce de la séropositivité influence le suivi ultérieur.
Devant un sujet infecté par le VIH, le bilan initial doit être toujours clinique et biologique.
Les objectifs de ce bilan sont multiples :
Ecouter le patient et évaluer ses connaissances sur l’infection à VIH. Il est toujours utile et
important de motiver le patient à s’éloigner des comportements à risque et lui exposer les
moyens d’éviter une nouvelle réexposition au virus.
Préciser le mode de vie et les antécédents : activité professionnelle, comportements à risque,
IST, allergies ou intolérances médicamenteuses, diabète ou autres maladies métaboliques,
maladie coronarienne, consommation d’alcool et tabac, contraception chez la femme.
Rechercher à l’interrogatoire des manifestations chroniques mineures (manifestations
cutanéo-muqueuses récidivantes) et des signes d’évolutivité de l’infection (asthénie, perte de
l’appétit, amaigrissement, fièvre, diarrhée, etc.).
Rechercher à l’examen physique, qui doit intéresser tous les systèmes, des signes en faveur
d’une manifestation mineure de l’infection à VIH, d’infection opportuniste ou de néoplasie.
Demander un bilan initial permettant de préciser certaines constantes biologiques, rechercher
des marqueurs d’IST ou de co-infections (tableau 7).
Donner des conseils hygiéno-diététiques permettant de préserver la santé et la qualité de vie
du patient :
- Expliquer clairement au patient l’importance d’une bonne hygiène corporelle et d’un régime
alimentaire sain et équilibré.
- Encourager le patient à arrêter le tabac, l’alcool, l’usage des drogues et à exercer une activité
sportive adaptée et régulière.
- Informer le patient des inconvénients de prendre des médicaments inutiles sans avis médical
préalable.
Une relation de confiance avec le patient doit être établie dès cette première consultation, elle
est primordiale pour le suivi ultérieur et l’adhésion au traitement.
Tableau 7 : bilan initial recommandé chez un sujet infecté par le VIH.

Une sérologie de toxoplasmose négative impose une surveillance : sérologie annuelle
systématique et expliquer au patient l’importance des mesures hygiéno-diététiques de
prévention.
Une sérologie CMV négative justifie des précautions transfusionnelles et une surveillance
sérologique annuelle systématique.
Une sérologie syphilitique négative justifie un contrôle en cas d’exposition récente à un risque
ou de signes évocateurs de syphilis.
Au terme de ce bilan, le praticien peut mieux préciser l’indication du traitement et la présence
de co-infections qui peuvent influencer la prise en charge ultérieure.
Chez les sujets asymptomatiques, une deuxième consultation est nécessaire pour analyser
les résultats du bilan demandé et discuter d’une éventuelle indication à l’instauration d’une
thérapie antirétrovirale. En l’absence d’indication de traitement antirétroviral, un suivi clinique et
biologique doit être envisagé tous les 3 à 6 mois selon l’état clinique et immuno-virologique du
patient.
Lorsque l’état clinique ou immuno-virologique du patient nécessite un traitement antirétroviral,
d’autres examens biologiques sont nécessaires en fonction du profil de toxicité des molécules
à prescrire : amylasémie, CPK, LDH, uricémie, etc.
L’initiation du traitement doit être toujours précédée par un entretien prolongé avec le patient :
- Le prescripteur doit expliquer de façon claire les avantages du traitement, l’intérêt d’une
bonne observance et les risques potentiels de toxicité.
- En cas de besoin, une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire, elle apporte un
soutien psychologique important pour le patient et permet de l’aider dans ses prises de
décisions. Il est primordial que le traitement prescrit soit bien compris et bien accepté du
patient. Cette prise en charge multidisciplinaire est d’autant plus importante que le patient est
encore asymptomatique et ne réalise pas encore l’intérêt de débuter une thérapeutique de
longue durée à ce stade de la maladie.
Il faut savoir, qu’en dehors de certaines situations particulières, l’initiation d’un traitement
antirétroviral ne constitue pas une urgence thérapeutique. Il vaut mieux différer un traitement,
si le patient n’est pas prêt à suivre correctement une thérapeutique de longue durée, que de
faire courir le risque d’un traitement mal suivi qui va conduire au développement d’une
résistance aux antirétroviraux.
- Le prescripteur doit expliquer clairement le schéma thérapeutique : nombre de comprimés,
nombre et horaires de prise, moment de prise (avant, au cours ou après les repas).
- Le prescripteur doit avertir le malade des dangers de l’automédication sur l’efficacité
thérapeutique par le biais des interactions médicamenteuses qui peuvent entraîner une
diminution des concentrations sériques des antirétroviraux. En cas d’infection intercurrente, le
malade doit préciser au médecin traitant la nature du traitement antirétroviral en cours afin
d’éviter ces interactions médicamenteuses.
Par ailleurs, une contraception efficace doit être assurée chez la femme en cas de
prescription d’une trithérapie incluant l’efavirenz.
Chez les patients présentant des signes d’évolutivité de l’infection ou des signes évocateurs
d’une infection opportuniste, une prise en charge en milieu hospitalier est nécessaire.

Points essentiels :
L’observance lors du premier traitement est essentielle.
L’instauration du premier traitement doit être toujours bien préparée afin
d’optimiser l’adhésion.
3.2- Indications : Un traitement antirétroviral est indiqué :

Chez tout patient symptomatique, c’est-à-dire présentant des complications liées au déficit
immunitaire (infection opportuniste majeure, autre affection de la catégorie C ou symptômes
marqués ou récidivants de la catégorie B de la classification du CDC - 1993).
Chez les sujets asymptomatiques dont le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à
200/mm3.
Les patients ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 200 et 350 par mm3
doivent être préparés à la mise sous traitement. Le moment de l’initiation sera choisi en fonction
de 3 critères :
- l’état de préparation du patient : le traitement ne peut être initié chez les patients qui
n’expriment pas le désir d’être traités,
- la pente de décroissance des CD4 et la valeur de la CVP (> 100000 copies/ml).
Chez les patients dont le nombre de lymphocytes CD4 est supérieur à 350/mm3, le traitement
antirétroviral n’est pas recommandé. Il peut être envisagé si la CVP est supérieure à 100000
copies/ml [14, 20] (tableau 8).
Dans tous les cas, la décision de commencer le traitement doit être prise sur la base de deux
évaluations successives.
Tableau 8 : Indications pour l’initiation du traitement antirétroviral
Erreur à éviter : Initier un traitement antirétroviral sans préparation préalable ou

si le patient n’exprime pas le désir.
3.3- Traitement initial : Les associations à utiliser de préférence sont les suivantes : 2 INTI +
1 IP ou 2 INTI + 1 INNTI [14, 19, 21, 22].
L’association de 3 INTI n’est pas recommandée en première intention en raison d’une plus
faible puissance immuno-virologique.
En terme de puissance immuno-virologique, les essais thérapeutiques ont montré qu’une
trithérapie incluant un INNTI est aussi efficace qu’une trithérapie incluant un IP non potentialisé
par le ritonavir [23, 24]. Actuellement, il est recommandé d’utiliser en première intention un IP
potentialisé en raison d’un index thérapeutique plus favorable et d’une réponse immuno-
virologique meilleure et rapide [14, 16, 21]. En effet, le taux de décroissance de la CVP au cours
des premières semaines qui suivent l’initiation de la trithérapie est prédictif de la réponse
virologique à long terme [25].

Le choix entre un INNTI et un IP dépend de plusieurs critères liés à la molécule (tableau 9) et
au patient. Il faut toujours prescrire l’association qui s’adapte le mieux aux conditions de vie du
patient. L’association comportant un INNTI doit être évitée si une bonne observance
thérapeutique n’est pas prévisible.
Tableau 9 : Critères de choix d’une association comportant un INNTI ou un IP
3.3.1- Choix des INTI : L’association zidovudine + lamivudine est la plus prescrite. Elle a
démontré son efficacité et sa tolérance au sein de multiples trithérapies. Elle est disponible en
Tunisie sous la forme des deux médicaments séparés ou d’une combinaison fixe (Combivir®)
à la dose d’un comprimé, 2 fois/jour. Les effets indésirables les plus fréquents sont ceux de la
zidovudine (intolérance digestive, anémie et cytotoxicité mitochondriale).
L’efficacité de l’association abacavir + lamivudine est confirmée dans plusieurs essais. Cette
association a l’avantage de la simplicité de prise et de la tolérance mais expose au risque
immédiat d’hypersensibilité (de l’ordre de 5%) liée à l’abacavir qui impose l’arrêt du traitement
et contre indique sa réintroduction.
Les associations stavudine + lamivudine ou zidovudine + didanosine sont moins bien
tolérées, notamment en terme de cytotoxicité mitochondriale
L’association didanosine + stavudine est moins bien tolérée, expose à un risque d’échec plus
important que l’association zidovudine + lamivudine, que ce soit en association avec un IP ou
avec un INNTI.
La stavudine est l’INTI qui a le profil de toxicité le plus défavorable avec un risque important
de toxicité (lipoatrophie, neuropathie, etc.), elle est à éviter en première intention.
3.3.2- Choix de l’INNTI : L’efavirenz et la névirapine semblent avoir la même efficacité
virologique [26, 27]. La survenue d’éruptions cutanées est significativement plus fréquente
sous névirapine que sous efavirenz chez les femmes ayant plus de 200 lymphocytes CD4/mm3
[27]. En Tunisie, l’efavirenz est l’INNTI le plus prescrit, la névirapine est indiquée dans certaines
situations particulières dans le cadre de la prévention de la TME du VIH.
3.3.3- Choix de l’IP : La prescription d’IP non potentialisé par le ritonavir n’est plus
recommandée en première intention en raison :
– des effets indésirables pour le ritonavir et l’indinavir,
– d’une puissance insuffisante pour le saquinavir.
Les IP potentialisés par une faible dose de ritonavir (100 mg 2 fois/jour) ont une meilleure
efficacité en raison de l’amélioration de certains paramètres pharmacocinétiques (concentration
maximale, demi-vie d’élimination, concentrations résiduelles) mais parfois sans avantage pour
la toxicité.

Le seul IP potentialisé par le ritonavir, actuellement disponible en Tunisie, est l’association
lopinavir/ ritonavir (133/33 mg par capsule). La dose standard est de 400/100 mg, 2 fois/jour
(soit 3 capsules, 2 fois/jour). Le nombre relativement élevé de capsules par prise est à l’origine
d’effets indésirables digestifs, cette forme nécessite en plus une conservation au réfrigérateur.
La nouvelle forme galénique sèche du lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg par comprimé), sera
prochainement disponible en Tunisie, elle permettra de diminuer le nombre d’unités de prises
(2 comprimés, 2 fois/jour), d’améliorer la tolérance digestive, et ne nécessitera plus de
conservation au froid. L’avantage de cet IP est la sélection lente des mutations de résistance
en cas d’échappement virologique.
3.3.4- Choix d’une trithérapie à base de 3 INTI : Cette trithérapie ne doit pas être envisagée
en première intention car elle expose à un risque élevé d’échec primaire et de sélection de virus
résistants. Elle doit être réservée aux patients ayant une CVP inférieure à 100000 copies/ml,
ayant une contre-indication à une trithérapie incluant un IP ou un INNTI (co-prescription d’un
traitement antituberculeux contenant de la rifampicine).
L’association zidovudine + lamivudine + abacavir, est la mieux étudiée, son efficacité est bien
démontrée et comparable à l’association zidovudine + lamivudine + indinavir chez les patients
ayant une CVP inférieure à 100 000 copies/ml [28].
Les associations d’antirétroviraux recommandées en traitement initial figurent sur le tableau 10.
Certaines associations sont contre-indiquées ou à éviter (tableau 11).
Tableau 10 : Associations recommandées pour le traitement initial
Tableau 11 : Associations à ne pas prescrire.
En Tunisie, la trithérapie antirétrovirale a été introduite dans la prise en charge des patients
infectés par le VIH en 1999. L’étude multicentrique Tunisienne réalisée en 2004 a montré que
l’association de 2 INTI + 1 IP non potentialisé par le ritonavir (indinavir, saquinavir) était
prescrite dans 85,4%, l’association de 2 INTI + 1 INNTI dans 12,5% et l’association de 3 INTI
dans environ 2% des cas [29]. L’introduction de l’efavirenz en 2003 et d’un IP/r
(lopinavir/ritonavir) en 2004 a entraîné une modification des prescriptions avec une tendance

vers la prescription en première intention d’une association de 2 INTI + 1 IP/r ou de 2 INTI +
efavirenz.
Le traitement antirétroviral initial repose sur l’un des schémas suivants :

2 INTI + 1 IP OU 2 INTI + 1 INNTI
Le choix du traitement antirétroviral initial doit prendre en compte :
La préparation et le soutien psychologique du patient.
L’efficacité immuno-virologique de l’association.
La simplicité de prise en fonction du mode de vie du patient.
La tolérance et la toxicité à court et à long terme.
Le risque d’apparition de résistance.
4- Surveillance du traitement
Le patient doit être revu dans un délai de 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement dans
le but de vérifier la tolérance clinique, de s’assurer de son observance et de sa compréhension
du traitement.
Le principal objectif d’une trithérapie initiale est de réduire la CVP au niveau de
l’indétectabilité (< 25 à 50 copies ARN VIH/ml) en 6 mois et entraîner une augmentation notable
du nombre des lymphocytes CD4.
Pour contrôler l’efficacité du traitement initial, il est nécessaire de pratiquer des mesures de
la CVP :
– à 1 mois, date à laquelle la CVP doit avoir baissé d’au moins 1 log ARN VIH/ml ;
– à 3 mois, date à laquelle la CVP doit avoir baissé d’au moins 2 log ARN VIH/ml et/ou être
inférieure à 400 copies/ml.
Lorsque ces objectifs intermédiaires ne sont pas atteints, il faut évoquer :
- en premier lieu, une mauvaise observance,
- parfois des interactions médicamenteuses, ou un sous dosage.
Dans ces cas, le praticien doit reprendre les explications quant au traitement, identifier les
difficultés éventuelles du patient et détecter l’apparition d’effets secondaires qui peuvent
expliquer la mauvaise observance. Cette étape est essentielle pour prévenir l’apparition de
résistance.
4.1- Observance : L’observance est l’aptitude du patient à suivre avec assiduité et régularité le
traitement antirétroviral prescrit. La motivation du patient pour vivre au quotidien avec un
traitement, parfois contraignant, est un élément essentiel de l’observance.
Une étude Française a montré que l’observance est instable dans le temps et diminue avec
la durée du traitement. En effet, après 20 mois de suivi, 31% des patients restent très
observants contre 52% ayant une observance élevée par moments et 17% n’ayant à aucun
moment une observance élevée [30]. Les facteurs qui diminuent l’observance sont nombreux :
la poursuite de la toxicomanie, la consommation d’alcool, la dépression, l’instabilité familiale, les
conditions socio-économiques précaires, la perception d’une toxicité des antirétroviraux [31]. En
Tunisie, l’étude multicentrique a montré une observance considérée comme élevée dans 46,7%
et mauvaise dans 53,3% [29]. Une mauvaise observance était significativement plus fréquente

(60% versus 28,9%) chez les patients ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 que chez
ceux ayant plus de 500 lymphocytes CD4/mm3 [29].
L’importance de l’observance pour le succès thérapeutique et son effet préventif sur la
progression clinique sont bien établis. En effet, il a été montré qu’une observance inférieure à
95% (une observance à 95% correspond pour un traitement en deux prises par jour, à moins
d’une erreur par semaine : oubli de prise, non-respect des contraintes alimentaires, décalage
de plusieurs heures) augmente le risque d’échappement virologique, et que le risque d’échec
augmente à mesure que l’observance diminue [14]. Ainsi, l’observance doit représenter un
souci majeur du prescripteur pour optimiser l’efficacité du traitement antirétroviral. A chaque
consultation, il faut évaluer le degré de l’observance, rechercher les facteurs pouvant
l’influencer et motiver davantage le patient à une meilleure observance.
Points essentiels :
L’observance est un élément fondamental pour le succès thérapeutique.
Le soutien à l’observance doit être systématique à chaque consultation.

4.2- Suivi en cas de succès thérapeutique : Les critères d’efficacité du traitement sont :
Cliniques : amélioration de l’état général, reprise de l’appétit, reprise du poids, disparition des
symptômes antérieurs (diarrhée, candidose, etc.).
Biologiques : la réponse virologique est appréciée par le contrôle de la CVP. L’obtention ou
le maintien d’une CVP au dessous du seuil de la détectabilité témoigne de l’efficacité
thérapeutique. La réponse immunologique est jugée par le contrôle de la numération des
lymphocytes CD4. La remontée des lymphocytes CD4 est de l’ordre de 150-200/mm3 au cours
de la première année du traitement puis plus progressive.
Une fois assurée l’indétectabilité de la CVP, le suivi clinique et biologique est réalisé tous les
3 mois si le taux des lymphocytes CD4 est compris entre 350 et 500/mm3 ou tous les 6 mois si
le taux des lymphocytes CD4 est supérieur à 500/mm3 :
- L’examen clinique systématique doit rechercher des signes d’évolutivité de la maladie,
d’infection opportuniste ou de néoplasie, particulièrement au début du traitement. La recherche
d’effets indésirables doit être systématique à chaque suivi : signes de lipodystrophie en cas de
traitement par un IP, neuropathies en cas de traitement par la stavudine ou la didanosine,
myopathie en cas de traitement par la zidovudine.
- Le bilan biologique doit comporter des paramètres clés de l’infection à VIH : CD4 et CVP
ainsi que des paramètres biologiques (NFS, transaminases, glycémie, créatininémie, bilan
lipidique, amylasémie…) qui varient en fonction des traitements prescrits.
Figure 4 : éléments du succès d’un traitement antirétroviral.

4.3- Situations d’échec : L’échec virologique correspond à la persistance de la réplication
virale sous traitement antirétroviral.
L’échec primaire est défini par la persistance d’une CVP détectable (> 50 copies/ml) 6 mois
après l’instauration du premier traitement.
L’échec secondaire, correspondant à un rebond de la CVP à plus de 50 copies/ml après une
période de succès virologique, confirmé sur deux prélèvements consécutifs. Il doit être
distingué d’un « blip » de la CVP, qui correspond à une virémie transitoire de faible amplitude
(détection d’une CVP comprise entre 50 et 1000 copies/ml sur un seul prélèvement avec un
retour rapide à l’état d’indétectabilité). Ce « blip » peut être expliqué par la sensibilité de la
technique de détection ou correspondre à un accident réplicatif ponctuel [14]. Lorsqu’iI est isolé
et non répété, il n’a pas de conséquence en termes de risque d’échec virologique ultérieur ou
d’évolution des lymphocytes CD4 [14].
L’échec immunologique s’accompagne d’une baisse du taux des lymphocytes CD4 ou d’une
inflexion de la pente d’évolution des lymphocytes CD4 lorsque la CVP est supérieure à 10000
copies/ml. Une baisse du taux des lymphocytes CD4 au dessous de 250 à 300/mm3 peut
s’accompagner de l’apparition d’infections bactériennes respiratoires, d’infections
bactériémiques ou de candidoses muqueuses [14].
L’échec virologique est le résultat d’un traitement antirétroviral insuffisamment efficace [14, 32].
Les principales causes sont :
- Le manque de puissance de l’association initiale.
- Le manque de compréhension du traitement, il faut toujours vérifier cette notion à chaque
consultation et réexpliquer au besoin le nombre de comprimés, le nombre et les horaires de
prises.
- L’observance médiocre, il faut toujours rechercher les causes (voir ci-dessus les principales
causes) et essayer de les corriger.
- Les concentrations sanguines inadéquates d’antirétroviraux liées aux interactions
médicamenteuses qui peuvent être secondaires à des traitements associés, à une
automédication ou à un traitement prescrit pour une infection intercurrente. Cette situation
impose le recours au dosage sérique des antirétroviraux qui n’est pas encore disponible en
Tunisie.
L’échec virologique est une indication pour la réalisation d’un test génotypique de résistance,
disponible en Tunisie. Un changement du traitement antirétroviral s’impose en cas de
réplication persistante ou de rebond. Ce changement doit être opéré par un infectiologue.
Un échec virologique prolongé expose au risque de progression de la maladie et
d’accumulation de mutations de résistance [14, 32].
Encadré 3 : Conséquences de l’échec thérapeutique
Immuno-virologiques : réplication virale persistante, risque de diminution des lymphocytes

CD4 et apparition de résistance.
Cliniques : risque important de progression vers le stade SIDA et mortalité.
Epidémiologique : risque de transmission plus élevée.

5- Situations particulières
5.1- Primo-infection : L’objectif d’un traitement précoce est de limiter la dissémination virale,
de traiter les symptômes de primo-infection et de prévenir la constitution rapide d’un déficit
immunitaire sévère. Au plan immuno-virologique, l’objectif est d’obtenir une CVP indétectable
entre 3 et 6 mois après le début du traitement, associée à une stabilité du taux des lymphocytes
CD4 au-dessus de 500/mm3. Au cours de la primo-infection, le traitement est recommandé :
– chez les patients présentant des symptômes sévères, en particulier neurologiques, et/ou
durables et/ou en cas d’infection opportuniste ;
- chez les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 350/mm3 dès le diagnostic.
Une surveillance rapprochée des patients non traités est recommandée lorsque le taux de
lymphocytes CD4 se situe entre 350 et 500/mm3 [14].
En cas d’indication pour le traitement, des informations simples, claires et complètes sur les
bénéfices attendus et les effets indésirables doivent être fournies au patient.
Après l’obtention d’une CVP indétectable et d’un taux de lymphocytes CD4 supérieur à
500/mm3, le traitement sera poursuivi ultérieurement pendant une période de 12 mois, soit une
durée totale de traitement de 18 à 24 mois. Le traitement antirétroviral peut être arrêté si le taux
des lymphocytes CD4 est supérieur à 500/mm3. Si la trithérapie comprend un INNTI, celui-ci
doit être arrêté 14 jours avant les INTI afin de prévenir le risque de résistance [14].
La diminution des lymphocytes CD4 est importante après l’interruption thérapeutique. Le suivi
ultérieur du patient sera adapté au taux des lymphocytes CD4 au moment de la primo-infection.
L’indication d’une reprise du traitement repose sur les mêmes critères que dans l’infection
chronique (voir ci-dessus : stratégie et indications de l’infection chronique).
5.2- Infection de la femme enceinte : Chez les femmes débutant une grossesse sous
traitement antirétroviral :
Si le traitement est virologiquement efficace (CVP indétectable) et bien toléré, il n’est pas
justifié d’arrêter ni de modifier le traitement, sauf s’il comporte des médicaments contre-indiqués
en raison d’une toxicité :
- Pour l’embryon : l’efavirenz sera arrêté pendant le premier trimestre et relayé par un IP.
- Ou pour la mère : l’association d4T-ddI est contre-indiquée, elle sera arrêtée et relayée par
2 autres IN. L’association d4T-3TC est à éviter.
Si la CVP est détectable, une modification du traitement est souhaitable, après avoir vérifié
la bonne observance. Le choix du traitement de relais sera fait selon les recommandations
concernant l’adulte en dehors de la grossesse, en tenant compte au maximum du risque de
toxicité pour la mère et l’enfant [8].
Les autres situations concernant la femme enceinte seront traitées dans le chapitre réservé
à la prévention (voir prévention de la TME du VIH).
5.3- Infection de l’enfant : Les indications du traitement antirétroviral chez le nouveau-né, le
nourrisson et l’enfant figurent sur le tableau 12. Le choix des molécules antirétrovirales est plus
restreint que celui pour l’adulte. Dans le choix du traitement, il faut tenir compte des
particularités pharmacocinétiques des antirétroviraux sur ce terrain.
L’objectif du traitement est d’obtenir une inhibition maximale de la réplication virale avec une
CVP indétectable afin de permettre une reconstitution immunitaire et de limiter l’apparition de
résistance. Il est recommandé de prescrire d’emblée une trithérapie antirétrovirale, plus

puissante et comportant théoriquement moins de risque de mutations, qu’une bithérapie. Le
traitement de première intention privilégié chez l’enfant est résumé dans le tableau 13.
Tableau 12 : Recommandations d’utilisation des antirétroviraux chez l’enfant [7, 8, 34]
Tableau 13 : Associations d’antirétroviraux recommandées en première intention
5.4- Infection à VIH-2 :

Les indications du traitement sont les mêmes que l’infection à VIH-1. Les INNTI (efavirenz et
névirapine) et les inhibiteurs de fusion ne doivent être utilisés en raison d’une résistance
naturelle du VIH-2. Le schéma thérapeutique le plus utilisé est l’association 2 INTI + 1 IP/r [14].

ASPECTS CLINIQUES ET
THERAPEUTIQUES DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES ET DES
NEOPLASIES.
Ce sont des manifestations infectieuses ou tumorales en relation avec des agents dont le
pouvoir pathogène est faible ou absent chez les sujets immunocompétents. Elles surviennent à
un stade avancé de l’infection à VIH et sont liés au degré d’immunodépression qui conditionne
leur survenue. La plupart des infections opportunistes dont la survenue caractérise le stade
SIDA surviennent lorsque les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 200/mm3 (tableau 14).
Tableau 14 : Risque d’apparition des infections opportunistes selon le taux de CD4
1- Manifestations cliniques et traitement curatif des infections

opportunistes
1.1 – Infections parasitaires et fongiques
1.1.1 – Pneumocystose : Pneumocystis jiroveci
(ex-Pneumocystis carinii) est surtout responsable de
pneumonie qui était l’infection opportuniste la plus
fréquente. Sa fréquence a nettement diminué depuis le
début de la trithérapie et l’utilisation systématique de la
prophylaxie primaire. En Tunisie, sa fréquence est
passée de 10,5% avant l’ère de la trithérapie à 0,5% [29].
La pneumocystose peut représenter un mode de
révélation de la séropositivité ou de progression vers le Figure 5 : Pneumocystose pulmonaire chez
stade SIDA chez les sujets non suivis. un sujet infecté par VIH.
Cliniquement, elle se manifeste par une pneumopathie
interstitielle d’installation progressive avec une fièvre d’intensité variable (38 à 40°C) mais
souvent modérée, une toux sèche tenace et une dyspnée d’intensité croissante. La douleur
thoracique est rare. L’auscultation pulmonaire est souvent normale, contrastant avec l’étendue
des images radiologiques. La radiographie pulmonaire, parfois normale à un stade précoce,
révèle typiquement des opacités interstitielles ou alvéolo-interstitielles diffuses bilatérales, à
prédominance péri-hilaire, sans épanchement pleural ni adénopathie (figure 5) [2, 7, 12]. La
gazométrie peut montrer une hypoxie et une hypocapnie.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P. jiroveci
dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire ou d’expectoration induite après inhalation de
soluté hypertonique (sensibilité de l’ordre de 60%), rarement dans une biopsie pulmonaire. P.
jiroveci est mis en évidence à l’examen direct, par les colorations de Gomori-Grocott ou Giemsa
(figure 6), ou par immunofluorescence directe.
En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers l’insuffisance respiratoire aiguë, pouvant
conduire au décès. L’évolution après traitement spécifique est habituellement favorable avec
une guérison complète.
Le traitement de première intention repose sur le cotrimoxazole (TMP 20 mg/kg/j + SMX 100
mg/kg/j) par voie orale ou intraveineuse pour une durée de 3 semaines associé à une
corticothérapie par voie générale (prednisone 1mg/kg/j) en cas de PaO2 < 70 mmHg [2, 35, 36].
La fréquence des manifestations allergiques secondaires au cotrimoxazole impose une
surveillance clinique étroite. Les alternatives possibles, en cas d’intolérance, sont l’atovaquone
suspension buvable (750 mg/j x 2/j), la pentamidine IV ou
IM (2 à 3 mg/kg/j), l’association clindamycine (900 mg x
3/j) et primaquine (15 à 30 mg/j) et dans les formes de
moyenne gravité modérée, la pentamidine en aérosol
(300 mg/j).
La prophylaxie secondaire repose sur le cotrimoxazole
à la dose de 2 cp/j (triméthoprime 160 mg +
Sulfaméthoxazole 800 mg). Elle est prescrite tant que le
taux des lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3, cette
prophylaxie est également active comme prévention de
la toxoplasmose. Les autres alternatives possibles sont la Figure 6 : Pneumocystis jiroveci.
dapsone (50 mg/j) ou la pentamidine en aérosol (300 Coloration au Giemsa
mg/mois).
1.1.2 - Toxoplasmose : Elle était la seconde infection opportuniste majeure. Sa fréquence a
considérablement diminué depuis l’introduction de la trithérapie antirétrovirale. En Tunisie, sa
fréquence est passée de 7,8% avant l’ère de la trithérapie à 1,6% [29]. La principale localisation
concerne le système nerveux central, où elle réalise une encéphalite abcédée secondaire à une
réactivation des kystes latents de Toxoplasma gondii.
Cliniquement, l’encéphalite toxoplasmique associe de façon progressive et variable une fièvre
inconstante, une céphalée récente et tenace, des troubles de la conscience de degré variable,
une désorientation, des crises comitiales, des signes neurologiques focaux variable en fonction
de la localisation de l’infection (hémiplégie ou hémiparésie, déficit sensitif, syndrome
cérébelleux, hémianopsie). À un stade avancé, les signes d’hypertension intracrânienne
peuvent être au premier plan [2, 7, 35, 36].
La tomodensitométrie (TDM) cérébrale montre la présence d’abcès cérébraux, de siège
variable (hémisphères, noyaux gris centraux, jonction des substances grise et blanche,
cervelet, tronc cérébral) et multiples dans 60 à 80 % des cas. L’aspect le plus typique est
l’image en cocarde caractérisée par une prise de contraste annulaire ou nodulaire au sein d’une
hypodensité, souvent importante, témoignant de l’oedème cérébral associé (figure 7).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM), plus
sensible, montre des images arrondies, apparaissant
comme un hypersignal en T2, rehaussé par une
couronne de gadolinium.
La sérologie n’a pas un intérêt diagnostique, elle
montre souvent une immunité ancienne. Sa négativité
plaide contre le diagnostic de toxoplasmose cérébrale.
La ponction lombaire n’est pas recommandée en raison
de l’oedème cérébral. Quand elle est pratiquée, elle peut
mettre en évidence une production locale intrathécale
Figure 7 : Toxoplasmose cérébrale chez un
d’anticorps contre Toxoplasma gondii, en faveur du sujet infecté par le VIH (TDM).
diagnostic. Par contre, la recherche de tachyzoïtes dans le
LCR est peu sensible. Il en est de même pour la PCR sur LCR (sensibilité : 50%).
Le diagnostic repose principalement sur la réponse clinique et radiologique (TDM ou IRM) au
traitement d’épreuve. En effet, environ 90% des patients ont une évolution favorable en 14
jours. L’absence d’évolution favorable après ce délai, doit faire remettre en cause le diagnostic
et conduire à la biopsie cérébrale stéréotaxique permettant de redresser le diagnostic. Dans
cette situation, le principal diagnostic différentiel à évoquer est le lymphome cérébral
(algorithme 2).
La choriorétinite toxoplasmique est la deuxième localisation de la toxoplasmose. Elle se
manifeste par un flou visuel associé ou non à des myodésopsies, la fièvre est modérée et
inconstante. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil qui montre une choriorétinite
multifocale. Une localisation cérébrale est associée dans environ 2/3 des cas, parfois de
découverte fortuite, lors de l’exploration systématique du système nerveux central [37].
La toxoplasmose pulmonaire se traduit par une pneumopathie fébrile pouvant évoluer vers
l’insuffisance respiratoire aiguë. Il faut penser à rechercher T. gondii dans le liquide de lavage
bronchoalvéolaire. Les autres localisations, myocardique, digestive, hépatique, ganglionnaire
sont rares [2].
Le traitement d’attaque de référence de la toxoplasmose est l’association sulfadiazine
(Adiazine)®, 100 mg/kg/j, répartis en 4 prises (avec un maximum de 6 g/j) + pyriméthamine
(Malocide)® , 100 mg le premier jour, puis 1 mg/kg/j, soit 50 à 75 mg/j, pendant 4 à 6 semaines.
L’adjonction d’acide folinique, 25 mg/j, est nécessaire pour prévenir la toxicité hématologique
(leuconeutropénie, plus rarement, anémie, thrombopénie). En cas d’intolérance aux sulfamides,
l’alternative est la clindamycine (Dalacine)®, 2,4 g/j, en 4 prises, par voie intraveineuse (la
forme orale n’est pas disponible en Tunisie) associée à la pyriméthamine. Les principaux effets
indésirables sont une éruption cutanée ou des troubles digestifs en rapport avec une colite
pseudomembraneuse, nécessitant l’interruption de la clindamycine.
Après le traitement d’attaque, le risque élevé de rechute impose la prescription d’un
traitement d’entretien à des posologies réduites de moitié. L’association sulfadiazine +
pyriméthamine, également active sur la prévention secondaire de la pneumocystose, est plus
efficace que l’association clindamycine + pyriméthamine.
Les autres alternatives pour le traitement d’attaque sont :
- Cotrimoxazole par voie intraveineuse : triméthoprime/sulfaméthoxazole, 15/75 mg/kg/j, sans
dépasser 12 ampoules/j.

- Atovaquone par voie orale : 1500 mg _ 2/j. L’efficacité de l’atovaquone serait supérieure en
association avec la pyriméthamine ou la sulfadiazine.
Les corticostéroïdes et le mannitol sont utilisés chez les patients ayant des signes
d’hypertension intracrânienne clinique ou un oedème cérébral important à l’imagerie. Un
traitement anticonvulsivant est envisagé en cas de convulsions.
1.1.3 - Candidose : Elle représente encore l’infection opportuniste la plus fréquente en Tunisie
: 77,5% avant l’ère de la trithérapie, 9,8% actuellement [29]. La principale localisation,
oropharyngée, est caractérisée par des dépôts blanchâtres à la face interne des joues ou au
palais, survient au stade d’immunodépression moyenne. La localisation oesophagienne,
asymptomatique ou révélée par des brûlures rétrosternales et épigastriques d’intensité variable,
entraîne une gêne variable à l’alimentation et constitue un critère classant au stade SIDA. La
fibroscopie oesogastrique permet de poser le diagnostic de cette localisation. Le diagnostic
mycologique repose sur la mise en culture d’un prélèvement sur milieu de Sabouraud
permettant l’isolement et l’identification, le plus souvent, de l’espèce Candida albicans, plus
rarement, des espèces Candida non albicans. Les autres localisations (osseuses, oculaires)
sont exceptionnelles [2, 7, 35, 36].
Le traitement repose sur des antifongiques actifs sur Candida en traitement par voie :
- locale: suspension d’amphotéricine B (Fungizone)®, comprimés de nystatine (Mycostatine)®.
- orale : fluconazole (Triflucan)®.
Le fluconazole est prescrit à la dose de 50 mg/j pendant 7 à 14 jours pour la candidose
buccale et 100 à 200 mg/j pendant 14 à 21 jours pour les candidoses oesophagiennes.
Le caractère particulièrement récidivant des candidoses bucco-oesophagiennes impose le
recours à une prophylaxie secondaire à base fluconazole : 50 à 100 mg/j. Cette attitude expose
au risque de sélection progressive de souches de Candida moins sensibles au fluconazole. De
ce fait, il est actuellement recommandé de limiter la prescription d’une prophylaxie secondaire
aux candidoses particulièrement récidivantes et invalidantes.
En cas de moindre sensibilité au fluconazole, le kétoconazole à la dose de 800 mg/j peut être
prescrit avec une surveillance des transaminases.
Dans les formes graves, oesophagiennes, avec retentissement sur l’alimentation, et après
échec du fluconazole, il peut être nécessaire d’utiliser l’amphotéricine B par voie intraveineuse,
0,3 à 0,5 mg/kg/j, pendant 21 jours.
1.1.4 - Cryptococcose : Elle est due à Cryptococcus neoformans, levure basidiomycète
encapsulée, cosmopolite, retrouvée surtout dans le sol et les déjections des pigeons. Elle est
relativement rare en Tunisie, 2,6% des patients avant l’ère de la trithérapie et 0,5% actuellement
[29]. Elle réalise le plus souvent une méningoencéphalite [2, 37, 38, 39]. La symptomatologie
est le plus souvent subaiguë caractérisée par une céphalée fébrile et un syndrome méningé
peu bruyant voire absent. La symptomatologie peut se résumer à une fièvre isolée. Des signes
neurologiques focaux déficitaires, troubles visuels, troubles de l’humeur, comitialité, peuvent
s’observer. Il peut s’y associer des signes d’hypertension intracrânienne pouvant mettre en jeu
le pronostic vital, même dans les premiers jours de traitement.
La ponction lombaire, réalisée de préférence en décubitus latéral en raison de
l’hyperpression, ramène un LCR clair, de cellularité variable (10 à 100 éléments blancs/mm3)
avec une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie modérées et inconstantes.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence du champignon à l’examen direct (sur culot de
centrifugation du LCR et après coloration à l’encre de chine) (figure 8), sur la culture et la mise
en évidence de l’antigène cryptococcique dans le sang ou le LCR [2, 38, 39]. La TDM cérébrale
et/ou l’IRM peuvent montrer des signes d’hypertension intracrânienne et plus rarement une
image ronde, prenant le contraste en périphérie, correspondant à un cryptococcome faisant
discuter le diagnostic d’un tuberculome ou d’un abcès toxoplasmique [40].
Des formes rares extraméningées (pulmonaire, hépatique, digestive, cutanée) peuvent être
isolées ou associées à l’atteinte neurologique [2].
Le traitement de référence des méningites à cryptocoques repose sur l’amphotéricine B
(Fungizone)® par voie intraveineuse, à la posologie de 0,7 à 1 mg/kg/j, associée à la flucytosine
(Ancotil)® par voie orale ou intraveineuse, à la dose de 100 mg/kg/j, en 4 prises.
Une surveillance hématologique et de la fonction rénale ainsi qu’une vérification de la
négativation de la culture du LCR est nécessaire.
Après 15 jours, ce traitement est relayé par le fluconazole (Triflucan)® par voie orale (400 à
800 mg/j en 1 prise) pendant au moins 8 semaines [41].
Le traitement d’entretien repose sur le fluconazole par voie orale, 200 à 400 mg/j en 1 prise.
En cas d’évolution clinique et biologique favorable après au moins 6 mois de traitement
antifongique, le traitement d’entretien peut être interrompue lorsque le taux de lymphocytes
CD4 est supérieur à 200/mm3 depuis plus de 6 mois sous trithérapie antirétrovirale efficace [14].
1.1.5 - Coccidioses intestinales : cryptosporidiose, microsporidiose et isosporose.
La cryptosporidiose est due à Cryptosporidium parvum qui est un protozoaire, parasite des
entérocytes. Les microsporidioses sont dues à deux espèces de microsporidies fréquemment
responsable d’infections humaines : Encephalitozoon bieneusi et Encephalitozoon intestinalis.
Cliniquement, ces protozooses sont responsables d’une diarrhée chronique aqueuse, parfois
intense (une dizaine de selles/jour), accompagnée de nausée, mais sans fièvre ni signes extra-
digestifs, évoluant par poussées avec des périodes de rémission spontanée. Elles exposent au
risque de déshydratation et de dénutrition entraînant à la
longue une altération progressive et majeure de l’état
général avec un amaigrissement important, plus marqué
lors des cryptosporidioses que des microsporidioses [2,
7, 42].
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de ces
parasites dans les selles, par des colorations et
techniques spécifiques (figure 9), bien que leur présence
n’ait pas, systématiquement, de valeur pathologique. Le
diagnostic peut également être évoqué à l’étude
anatomo-pathologique des biopsies intestinales [2, 43]. Figure 8 : Cryptococcus neoformans
L’existence d’une cholangite serait associée à un
pronostic plus grave de la parasitose.
Isospora belli est responsable d’un tableau clinique moins grave.
La restauration immunitaire induite par le traitement antirétroviral permet une amélioration
rapide de la symptomatologie de ces parasitoses d’où l’intérêt d’une mise en route rapide d’un
traitement antirétroviral [2, 43, 44, 45].

Le seul médicament ayant une certaine efficacité dans le traitement d’attaque des
cryptosporidioses est la paramomycine (Humatin)®, administrée par voie orale à la dose de 3 à 4
g/j suivi d’un traitement d’entretien à posologie réduite jusqu’à restauration de l’immunité [2, 35].
La fumagiline, produit d’origine vétérinaire, a fait preuve de son efficacité dans le traitement
des diarrhées à Encephalitozoon bieneusi, avec surveillance de la NFS en raison du risque de
thrombopénie [2, 43].
L’albendazole a une certaine efficacité à la dose de 400 mg/j, pendant 4 semaines, dans la
microsporidiose due à Encephalitozoon intestinalis [43].
Les mesures symptomatiques constituent un élément essentiel du traitement :
antidiarrhéique, réhydratation, nutrition par voie entérale ou parentérale.
Le traitement de référence de l’infection à Isospora belli repose sur le cotrimoxazole à la dose
de SMX 800 mg/TMP 160 mg, 2 à 4 fois/jour pendant 7 à 10 jours. Un traitement d’entretien par
cotrimoxazole (SMX 800 mg/TMP 160 mg, 3 fois par
semaine) est nécessaire pour prévenir les rechutes tant
que persiste l’immunodépression [14]. En cas d’allergie
au cotrimoxazole, la ciprofloxacine à la dose de 500 mg,
2 fois/jour pendant 7 jours, puis 500 mg, 3 fois/semaine
en traitement entretien, peut être utilisée avec une bonne
efficacité [46].
1.2 – Infections virales
1.2.1 - Infections à Cytomégalovirus (CMV) : Elles
étaient très fréquentes. Elles tendent actuellement à
Figure 9 : Cryptospridium sp.
diminuer de façon notable depuis l’introduction de la Coloration de Ziehl modifiée
trithérapie. Elles sont secondaires à la réactivation de
CMV latent dans l’organisme. La rétinite est la localisation la plus fréquente (70 à 80% des
localisations). Elle peut se révéler par une baisse de l’acuité visuelle ou être, plus souvent,
découverte à l’examen systématique du fond d’oeil.
Elle est unilatérale au début, mais peut devenir bilatérale, et expose au risque de cécité.
Le fond d’œil met en évidence une plage blanche, oedémateuse, hémorragique,
paravasculaire à progression centrifuge. Le diagnostic est conforté par l’angiographie devant
des aspects atypiques. La détection dans le sang de l’ADN viral par PCR ou de l’antigène pp65
sont des éléments indirects en faveur du diagnostic de rétinite à CMV [2, 7, 35]. Il en est de
même de la présence du virus après culture dans les urines ou sa détection par PCR. Par
contre, la positivité d’un échantillon d’humeur aqueuse en hybridation moléculaire et/ou en PCR
est un argument décisif pour le diagnostic.
La colite est la seconde localisation (15 à 20% des cas). Elle se traduit souvent par une
diarrhée fébrile accompagnée rarement de douleurs abdominales.
Le diagnostic repose sur la coloscopie qui montre une colite inflammatoire ou ulcérée avec
présence d’inclusions à CMV à l’étude histologique, et la positivité d’une culture.
D’autres formes sont possibles mais plus rares, avec atteintes digestives (oesophagite,
gastroduodénite), neurologiques (encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite), hépatique,
splénique, pancréatique ou surrénalienne [2].
Le traitement de référence repose sur la prescription d’antiviraux actifs sur le CMV :

- Ganciclovir (Cymévan)® : 10 mg/kg/j en deux
perfusions intraveineuses,
- ou Foscarnet (Foscavir)® : 180 mg/kg/j en deux
perfusions intraveineuses lentes, il faut associer une
hydratation concomitante par du sérum physiologique.
La durée du traitement est de 21 jours dans les
rétinites et 14 jours dans les atteintes digestives hautes.
Les principaux effets indésirables sont hématologiques
(neutropénie, thrombopénie) pour le ganciclovir, et
rénaux et digestifs pour le foscarnet.
Figure 10 : Foyer de rétinite à CMV
L’administration de ganciclovir entraîne une jouxtant une cicatrice ancienne.
augmentation des concentrations de la didanosine,
justifiant alors une surveillance rapprochée de la toxicité de la didanosine.
La prophylaxie secondaire est nécessaire après tout épisode de rétinite à CMV. Elle repose
sur le foscarnet (120 mg/kg/j en 1 perfusion/j) ou le ganciclovir (5 à 6 mg/kg/j, 5 à 7 j/semaine).
D'autres voies d'administration sont possibles : la voie intravitréenne qui expose au risque de
cataracte et de décollement de la rétine et la mise en place de dispositif intravitréen à libération
prolongée (4 - 5 mois), la forme orale a l’inconvénient d’une biodisponibilité faible.
Les autres alternatives thérapeutiques ne sont pas encore disponibles en Tunisie : cidofovir
(Vistide)® en perfusion intraveineuse hebdomadaire, valganciclovir (Rovalcyte) ® par voie
orale.
1.2.2 - Autres infections à herpes simplex virus (HSV) : Les infections cutanéomuqueuses
sont fréquentes, volontiers récidivantes et parfois extensives. Elles exposent au risque de
sélection de virus résistants. Les localisations viscérales, y compris les atteintes encéphaliques,
sont exceptionnelles. Le traitement repose sur l’aciclovir (Zovirax)® ou le valaciclovir
(Zélitrex)®.
L’aciclovir ou le valaciclovir est prescrit par voie orale, 1 g/j. L’aciclovir peut être prescrit en
perfusion intraveineuse, 15 mg/kg/j. Le choix entre un traitement par voie orale ou parentérale
repose sur la forme clinique, l’étendue des lésions et l’intensité du déficit immunitaire. La durée
du traitement est de 5 à 10 jours [7]. En cas de résistance à l’aciclovir (souches déficientes en
thymidine kinase), le traitement repose sur le foscarnet en perfusion intraveineuse [7]. Un
traitement d’entretien par l’aciclovir, 800 mg/j, est proposé uniquement en cas de récidives très
fréquentes (une récidive/mois). Les prescriptions systématiques d’aciclovir en traitement
d’entretien sont à éviter en raison du risque de développement de résistance.
1.2.3 - Infections à virus varicelle-zona (VZV) : Le zona est assez souvent révélateur de la
séropositivité et classe le patient au stade B. Il est parfois multimétamérique,
exceptionnellement généralisé, volontiers récidivant.
La varicelle est rare chez l’adulte infecté par le VIH. Des formes graves, des lésions cutanées
atypiques d’aspect pseudo tumoral ou d’évolution chronique ont été décrites [2].
Le traitement repose sur l’aciclovir (Zovirax)®, en perfusion intraveineuse, 30 mg/kg/j,
pendant 7 à 10 jours [7].

1.2.4 - Infections à virus d’Epstein-Barr (EBV) : L’EBV est incriminé dans la leucoplasie
chevelue de la langue, manifestation du stade B. Son rôle dans les lymphomes cérébraux est
bien documenté.
1.2.5 - Leuco-encéphalopathie multifocale progressive : L’agent pathogène est le virus
JC40, un polyomavirus se réactivant lors de l’immunodépression et qui cause une
démyélinisation de la substance blanche du système nerveux central. De façon progressive,
apparaissent des troubles neurologiques, variables selon la localisation des lésions : déficit
moteur, troubles de la sensibilité, troubles du comportement, troubles de la conscience,
syndrome cérébelleux. L’évolution se fait sur quelques semaines [2].
Le diagnostic peut être évoqué sur l’IRM cérébrale montrant des lésions avec hyposignaux
dans la substance blanche sans effet de masse et non rehaussées par le produit de contraste
avec un hypersignal en T2. La détection du génome viral par PCR dans le LCR, plus rarement,
dans une biopsie cérébrale, permet de confirmer le diagnostic [2].
Il n’existe pas de traitement spécifique du virus. La restauration immunitaire obtenue par le
traitement antirétroviral permet une amélioration du pronostic.
1.2.6 – Encéphalite à VIH : Elle est en rapport avec le neurotropisme du VIH. Elle survient à
des stades variables de l’immunodépression et se traduit par des troubles des fonctions
supérieures, troubles de la mémoire, troubles psychiques et l’installation progressive d’un
syndrome démentiel. À un stade évolué, des déficits neurologiques, des crises convulsives
peuvent survenir.
La TDM cérébrale et, mieux, l’IRM permettent d’évoquer le diagnostic devant des prises de
contraste de gadolinium dans la substance blanche en T2 associées à un stade tardif à une
atrophie cortico-sous-corticale. L’absence d’hyposignal franc en T1 est évocatrice et permet de
la différencier d’une LEMP [2, 7].
L’efficacité de la l’AZT à forte dose, par voie intraveineuse, vient parfois confirmer un
diagnostic suspecté d’encéphalite à VIH. Le pronostic de l’encéphalite à VIH reste encore
extrêmement grave [2].

1.3 – Infections bactériennes
1.3.1- Tuberculose : Elle représentait la deuxième infection opportuniste en Tunisie après la
candidose avec une fréquence de 16,8% avant l’ère de la trithérapie [29].
La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH. Les formes
pulmonaires surviennent plus volontiers à un stade précoce alors que les formes extra-
pulmonaires sont plus tardives. Chez les patients ayant plus de 200 à 250 lymphocytes
CD4/mm3, la symptomatologie clinique de la tuberculose pulmonaire est proche de celle
observée chez les patients immunocompétents (altération progressive de l’état général, fièvre
vespérale, sueurs nocturnes, toux traînante, parfois douleur thoracique et dyspnée).
Radiologiquement tous les aspects peuvent être observés : infiltrats uni ou bilatéraux, localisés
ou non aux lobes supérieurs, foyers systématisés uni ou plurilobaires, miliaires, cavernes
typiques des sommets. L’association à des adénopathies hilaires ou médiastinales, ou à une
pleurésie est évocatrice. Par ailleurs, l’IDR à la tuberculine est souvent positive (> 70% des
cas). En cas de prélèvement biopsique, l’histologie montre des lésions habituelles caractérisées
par la présence de granulome et de nécrose caséeuse.
A un stade plus avancé d’immunodépression (100 à 250 lymphocytesCD4/mm3), la
tuberculose pulmonaire touche volontiers les bases, peut entraîner une miliaire, une pleurésie
ou diffuser aux organes extra-thoraciques. Les signes radiologiques peuvent être atypiques,
l’IDR à la tuberculine est moins souvent positive (33% des cas) et les granulomes sont moins
marqués. Lorsque les lymphocytes CD 4 sont inférieurs à 100/mm3, la tuberculose est
volontiers extra-pulmonaires (ganglionnaire profonde ou superficielle, hépatique, splénique,
méningée), la radiographie pulmonaire peut être normale, l’IDR à la tuberculine est

fréquemment négative, l’absence de granulomes à l’histologie est fréquente contre une
pullulation de BAAR dans les tissus [7]. A ce stade, une réaction tuberculinique positive a une
valeur diagnostique importante.
La tuberculose est l’une des principales causes de fièvre prolongée inexpliquée au cours de
l’infection par le VIH.
Le diagnostic peut être orienté par la découverte de BAAR à l’examen direct des tubages
gastriques (positivité de l’ordre de 40 à 50% des cas). Mycobacterium tuberculosis peut
également être recherché dans les divers prélèvements locaux. En présence d’un tableau
évocateur de tuberculose, la PCR peut être utile avant d’entreprendre des examens invasifs
(fibroscopie pulmonaire, biopsie pleurale) si l’examen direct des prélèvements est négatif. En
cas de fièvre prolongée, la ponction biopsie hépatique permet de confirmer le diagnostic dans
environ 40% des cas [7]. La confirmation par la culture nécessite 3 à 6 semaines et au moindre
doute un traitement d’épreuve, éventuellement sans rifampicine, doit être mis en route. La
réponse favorable survient en moyenne dans les 2 semaines.
Une étude Tunisienne a montré que 44% des patients développent une tuberculose avant
l’apparition d’autres infections opportunistes. La tuberculose est dans 80% des cas pulmonaire
et dans 20% des cas extra-pulmonaire et disséminée [47].
L’IDR à la tuberculine est négative dans 73% des cas. La présence de BAAR à l’examen
direct était notée dans 50% des cas [47].
Le traitement repose sur une quadrithérapie : isoniazide (4-5 mg/kg/j) + rifampicine (10
mg/kg/j) + éthambutol (20-25 mg/j) + pyrazinamide (25-30 mg/kg/j) pendant 2 mois suivie de 4
à 10 mois de bithérapie (rifampicine + isoniazide) selon la localisation tuberculeuse.
Il est recommandé d’associer la prise de vitamine B6 (50 mg/j) pour limiter le risque de
neuropathie à l’isoniazide.
Le traitement intermittent de la tuberculose (une ou deux fois par semaine), n’est pas
recommandé en raison du risque important d’apparition de résistance à la rifampicine,
particulièrement pendant les premiers mois du traitement et en cas d’immunodépression
profonde. La forme pulmonaire ou monoganglionnaire sera traitée pendant 6 mois, voire 9 mois,
s’il existe une immunodépression profonde. Une durée de traitement de 12 mois ou plus est
recommandée dans les formes disséminées, les formes pluriganglionnaires et les formes
neuroméningées [2, 48, 49].
La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, est contre-indiquée avec tous les IP non
potentialisés par du ritonavir car elle diminue leurs concentrations plasmatiques qui deviennent
inférieures aux concentrations inhibitrices du virus. S’il n’y a pas d’alternative thérapeutique,
l’utilisation concomitante de rifampicine et d’un IP potentialisé par du ritonavir est possible, sous
réserve d’augmenter la posologie de l’IP et de pouvoir mesurer ses concentrations
plasmatiques. L’association des INNTI avec la rifampicine est à l’origine d’une baisse de leur
concentration plasmatique d’environ 30%. L’utilisation concomitante de la rifampicine et de
l’efavirenz est possible sous réserve d’une augmentation de sa posologie à 800 mg/j et d’un
contrôle régulier de sa concentration, en particulier chez les patients de faible poids [2, 49, 50].
1.3.2 - Mycobactérioses atypiques : Elles surviennent à un stade avancé de
l’immunodépression (lymphocytes CD4 < 50/mm3). La mycobactériose atypique la plus

fréquente est due à Mycobacterium avium intracellulaire. Les infections à M. kansasii et M.
xenopi sont plus rares.
Elles sont responsables d’infections disséminées avec fièvre, altération de l’état général et
perte de poids, sueurs nocturnes profuses et anémie, et plus rarement des formes localisées
(ganglionnaire, hépatique, splénique, digestive, cutanée, cérébrale, etc.) [51, 52].
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des mycobactéries sur prélèvement sanguin,
de liquide biologique ou par biopsie osseuse ou ganglionnaire.
M. kansasii est sensible au traitement antituberculeux sauf au pyrazinamide. Les autres
mycobactéries sont résistantes aux antituberculeux habituels.
Le traitement repose sur l’association clarithromycine (1 à 1,5 g/j) + éthambutol (15 mg/kg/j)
+ rifabutine (300 mg/j). Le traitement d’attaque est prolongé 3 à 6 mois selon les résultats
cliniques, microbiologiques et la restauration immunitaire [2, 7, 48, 49, 51].
Il faut tenir compte des interactions médicamenteuses possibles entre rifabutine et les
antirétroviraux (INNTI et IP). Il en est de même pour la clarithromycine dont la métabolisation
peut conduire à une augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments
associés.
En cas d’échec, il est recommandé d’associer un traitement par amikacine (15 mg/kg/j), voire
d’introduire un traitement par fluoroquinolones, en particulier par la moxifloxacine (400 mg/j),
compte tenu de sa bonne activité in vitro sur les mycobactéries. Cette dernière, non encore
disponible en Tunisie, peut être remplacée par la ciprofloxacine, 750 mg, 2 fois/jour.
Le traitement d’entretien repose sur l’association clarithromycine (1 g/j) + éthambutol (15
mg/kg/j).
L’azithromycine (600 mg/j) est une alternative à la clarithromycine qui présente l’avantage de
ne pas avoir d’interaction avec les IP ou les INNTI. Le traitement doit être prolongé à vie en
l’absence de restauration immunitaire et pour une durée totale de 12 mois minimum si une
trithérapie antirétrovirale est débutée [50, 51, 53].
1.3.3 - Autres infections bactériennes : L’infection par le VIH est responsable d’infections
bactériennes récidivantes, en particulier ORL et bronchopulmonaires, dues à des bactéries
communautaires telles que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae [54].
Pseudomonas aeruginosa peut être responsable chez les malades hospitalisés et à un stade
avancé de l’immunodépression. Les sinusites maxillaires sont fréquentes. Les pneumonies
récidivantes sont un critère classant au stade C (SIDA) de la classification des CDC [2, 55].
Les infections nosocomiales telles que les septicémies sur cathéter sont également fréquentes,
elles sont dues à des bactéries hospitalières souvent résistantes aux antibiotiques.
Les IST bactériennes (syphilis, gonococcie, infections à Chlamydia) sont relativement
fréquentes. Leur dépistage large est fortement recommandé.
Plus rarement, on peut observer une infection à Bartonella quintana responsable de
l’angiomatose bacillaire caractérisée par des lésions cutanées violacées pseudo-kaposiennes, de
péliose hépatique et de fièvre prolongée. Le traitement repose sur un macrolide pendant 21 jours.
Les bactériémies à salmonelles non typhiques (Salmonella typhimurium, Salmonella
enteritidis) sont devenues rares depuis l’utilisation de la zidovudine [49]. Les salmonelles non
typhiques peuvent être responsables d’infections nosocomiales graves chez les patients
infectés par le VIH [56].

Tableau 15 : Traitements des infections opportunistes [57].
2- Prophylaxie primaire des infections opportunistes

L’efficacité des multithérapies antirétrovirales a permis une réduction d’environ 80% de la
fréquence des infections opportunistes en empêchant la progression du déficit immunitaire.
Chez les patients qui découvrent leur séropositivité à un stade avancé, la prophylaxie des
infections opportunistes constitue un élément très important de l’amélioration de la survie, de la
morbidité et de la qualité de vie, dans l’attente d’une restauration immunitaire efficace et
durable. La prophylaxie primaire des infections opportunistes est particulièrement indiquée chez
les patients ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 (ou moins de 15%). Les principales
infections nécessitant une prophylaxie primaire et/ou secondaire ainsi que les protocoles
prophylactiques correspondants figurent sur le tableau 16.

Tableau 16 : Prophylaxies primaire et secondaire des infections opportunistes
Lorsque sous trithérapie antirétrovirale efficace, la restauration immunitaire permet une

remontée du taux des lymphocytes CD4 au-delà de 200/mm3 (et > 15%) depuis au moins 6
mois, les prophylaxies primaires ou secondaires de la pneumocystose et de la toxoplasmose
ainsi que le traitement d’entretien d’une cryptococcose contrôlée peuvent être interrompus.
De même il est possible, lorsque sous trithérapie antirétrovirale la restauration immunitaire
permet de retrouver un taux confirmé de lymphocytes CD4 > 100/mm3 depuis au moins 6 mois,
d’arrêter la prophylaxie primaire ou secondaire de l’infection à Mycobacterium avium ou la
prophylaxie secondaire d’une infection à CMV. Il faut être prudent lors de ces interruptions de
prophylaxie, il convient d’assurer une surveillance clinique (dont le fond d’œil pour le CMV) et
biologique attentive et régulière.
3- Instauration d’un traitement antirétroviral dans un contexte
d’infection opportuniste
Le traitement par les antirétroviraux de l’infection à VIH entraîne une reconstitution des
réponses immunitaires et permet une diminution de la fréquence et de la mortalité des infections
opportunistes. Cependant, les bénéfices de l’instauration immédiate d’un traitement
antirétroviral durant une infection opportuniste aiguë symptomatique n’ont été démontrés que
lorsque aucun traitement spécifique et efficace de l’infection opportuniste n’est pas disponible.
En revanche, aucune étude clinique ne démontre de façon satisfaisante que l’instauration d’un
traitement antirétroviral ait une influence sur l’évolution d’une infection opportuniste pour
laquelle il existe un traitement spécifique, exception faite de la tuberculose.

Les arguments en défaveur de l’instauration d’un traitement antirétroviral urgent sont :
- la toxicité additive du traitement spécifique de l’infection opportuniste et des antirétroviraux ;
- les interactions médicamenteuses entre les composantes de ces deux traitements ;
- le risque potentiel de syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) qui complique la prise en
charge des patients infectés par le VIH [14].
3.1- Le syndrome de reconstitution immunitaire : ce syndrome regroupe l’ensemble des
manifestations pathologiques liées à la présence d’une réponse immunitaire excessive dirigée
contre des antigènes d’un agent infectieux ou non infectieux.
La survenue d’un SRI est un événement fréquent, observé chez près d’un tiers des patients
au cours de la tuberculose, des infections à Mycobactéries atypiques, des infections à
Cryptocoque ou liées au cytomégalovirus. De nombreux autres agents infectieux peuvent être
à l’origine de SRI, ainsi que des pathologies auto-immunes ou inflammatoires. La
physiopathologie, peu élucidée, associe une reconstitution des réponses immunitaires
acquises et innées, ainsi que des phénomènes inflammatoires sous le contrôle du
polymorphisme génétique de l’hôte. Les principaux facteurs de risque de la survenue d’un SRI
sont représentés par l’immunodépression profonde (CD4 < 50/mm3), la présence d’une
infection opportuniste disséminée, l’introduction rapide du traitement antirétroviral chez les
patients traités pour une infection opportuniste.
Une meilleure connaissance du SRI et de ses facteurs favorisants est nécessaire afin
d’améliorer le diagnostic et de développer des stratégies préventives. Les manifestations du
SRI sont polymorphes et le diagnostic est complexe. Le diagnostic de SRI doit être évoqué
devant l’association des critères suivants :
- Apparition de manifestations cliniques, biologiques ou morphologiques après l’introduction
du traitement antirétroviral chez un patient infecté par le VIH.
- Manifestations non expliquées par un effet indésirable des traitements, par une infection
opportuniste ou communautaire nouvellement acquise, par un échec du traitement d’une
infection (résistance, inobservance…) ou par l’évolution d’une infection préalablement identifiée
[59-62].
- Survenue de ces manifestations dans un contexte d’efficacité du traitement antirétroviral :
baisse significative de la CVP et, habituellement, augmentation des lymphocytes CD4 en valeur
absolue et/ou en pourcentage [58-62].
La prise en charge thérapeutique des SRI n’est pas codifiée. La reconstitution immunitaire
étant l’objectif du traitement antirétroviral, l’arrêt de cette thérapie n’est pas indiqué. La
corticothérapie paraît efficace même si elle reste un traitement peu recommandé chez les
immunodéprimés [14, 58].
3.2- Instauration du traitement antirétroviral : En général, il est recommandé de commencer
un traitement antirétroviral le plus tôt possible chez tout patient atteint d’une infection
opportuniste pour laquelle aucun traitement efficace n’est disponible : cryptosporidiose,
microsporidioses, LEMP et sarcome de Kaposi.
Dans le cas des infections opportunistes pour lesquelles on dispose d’un traitement
spécifique efficace, il est préférable d’attendre la fin du traitement d’attaque avant de
commencer le traitement antirétroviral afin de diminuer le risque de toxicité additive et
d’interactions médicamenteuses. Le risque de développer une seconde infection opportuniste

est faible lorsque le traitement spécifique de l’infection est de courte durée, comme dans le cas
de la pneumonie à Pneumocystis jiroveci, l’encéphalite à Toxoplasma gondii, la méningite à
Cryptococcus neoformans et la rétinite à CMV. Il est possible alors d’envisager de commencer
le traitement antirétroviral au moment du passage au traitement d’entretien.
Si le traitement spécifique de l’infection opportuniste est prolongé, il est préférable de
commencer le traitement antirétroviral avant sa fin pour réduire au minimum le risque de
développer une seconde infection. Dans ce cas, il est recommandé d’attendre une réponse
clinique stable au traitement de l’infection opportuniste pour assurer une meilleure tolérance
aux antirétroviraux. Cette recommandation s’applique surtout pour la tuberculose et l’infection
disséminée à Mycobacterium avium en raison de la fréquence élevée d’effets indésirables
(neuropathie périphérique, éruption cutanée et hépatotoxicité) et surtout du risque de SRI
associé à la tuberculose qui semble significativement plus élevé avec une symptomatologie
plus sévère si la thérapie antirétrovirale est débutée précocement, notamment au cours des
deux premiers mois du traitement antituberculeux. L’évolution de l’infection à VIH (décès et
infection opportuniste) n’est pas plus rapide si le traitement antirétroviral est instauré entre deux
et six mois après les antituberculeux que durant les deux premiers mois de traitement
antituberculeux. Par contre, elle est plus rapide si le traitement antirétroviral est débuté après
la fin du traitement antituberculeux. Il semble que les meilleurs résultats soient obtenus avec
l’instauration du traitement antirétroviral deux mois après l’introduction d’un traitement
antituberculeux [14].
Le traitement antirétroviral des patients présentant des symptômes et qui développent une
infection opportuniste ne doit pas être interrompu à moins d’un risque important de toxicité,
d’intolérance ou d’interactions. Un traitement antirétroviral modifié par une combinaison plus
adéquate doit être envisagé [14].
Recommandations d’instauration d’une trithérapie antirétrovirale dans

un contexte d’infection opportuniste
Instauration précoce : en cas de cryptosporidiose, microsporidiose, maladie de
Kaposi, LEMP.
Instauration à la fin du traitement d’attaque : en cas de pneumocystose,
toxoplasmose, méningite à Cryptocoque, rétinite à CMV.
Instauration entre 2 à 6 mois avec une réponse clinique stable : en cas de
tuberculose ou de mycobactériose atypique.
4- Manifestations cliniques et traitement des néoplasies

4.1 - Maladie de Kaposi : La maladie de Kaposi est liée à l’infection par le Human Herpes Virus
8 (HHV8). Dans les pays occidentaux, elle s’observe presque uniquement chez les
homosexuels. La forme cutanéomuqueuse est la plus fréquente. Son diagnostic est :
- Clinique : apparition de macules, de plaques ou de nodules cutanés infiltrés, violacés,
évoluant en plaques, débutant volontiers au niveau des extrémités. Les lésions muqueuses
sont fréquentes, particulièrement au niveau du palais.
- Histologique : présence de signes de prolifération angiomateuse et fibroblastique (cellules
fusiformes).

La sérologie et la PCR HHV-8 ne sont pas recommandées dans le diagnostic ou le suivi
thérapeutique [14].
La survenue de la maladie n’est pas corrélée au degré d’immunodépression. Par contre, sa
progression est d’autant plus rapide que le déficit immunitaire est profond. La maladie évolue
vers une extension progressive cutanée et viscérale (poumons, tube digestif, foie, cerveau…).
L’atteinte pulmonaire constitue un facteur de gravité, de mauvais pronostic.
Chez un patient ne recevant pas d’antirétroviraux, le traitement antirétroviral constitue le
traitement de fond de la maladie de Kaposi avec une réponse quasi complète chez la grande
majorité des malades en 3 à 6 mois. Dans les formes viscérales, une poussée parfois grave,
assimilée à un syndrome de reconstitution immunitaire, peut survenir dans le mois qui suit
l’instauration du traitement antirétroviral. Il est donc recommandé de surveiller étroitement toute
maladie de Kaposi dans les trois premiers mois qui suivent l’instauration du traitement
antirétroviral.
Dans les formes cutanées gênantes, l’adjonction d’un traitement local peut être envisagé :
laser, cryothérapie, chimiothérapie intralésionnelle (vinblastine ou bléomycine), radiothérapie.
Dans les formes évoluées symptomatiques, invalidantes, en présence de lésions viscérales,
en particulier pulmonaires, ou devant une poussée contemporaine de reconstitution
immunitaire, il est recommandé d’initier parallèlement au traitement antirétroviral une
chimiothérapie systémique [7, 11, 14, 63].
4.2- Maladie de Castelman : C’est une maladie rare. Elle correspond à un syndrome
lymphoprolifératif rare, associé au HHV-8. La présentation clinique est proche de celle des
lymphomes avec fièvre, adénopathies et hépato-splénomégalie. Son traitement repose sur la
chimiothérapie [7, 11, 14].
4.3 - Lymphomes : Ils représentent une des principales causes de mortalité des patients
infectés par le VIH. Ils sont d’autant plus fréquemment associés au virus d’Epstein Barr que le
déficit immunitaire est avancé. Leur fréquence est plus élevée chez les patients infectés par le
VIH (200 à 500 fois) que dans la population générale. Il peut s’agir de lymphome cérébral
primitif, de maladie de Hodgkin ou de lymphomes non hodgkiniens systémiques. Parmi ces
derniers, on distingue :
- Le lymphome de Burkitt qui est principalement ganglionnaire et survient à un stade précoce
de l’infection à VIH (lymphocytes CD4 > 200/mm3).
- Le lymphome immunoblastique qui est volontiers extra-ganglionnaire et survient à un stade
avancé de l’immunodépression (lymphocytes CD4 < 100/mm3).
Leur traitement repose sur la chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie. Leur prise
en charge doit être réalisée dans les services de carcinologie [7, 11, 14].
4.4 – Cancers et infections par les papillomavirus humains (HPV) : Les HPV sont
responsables du cancer du col utérin chez la femme. La fréquence élevée de ce cancer chez
les femmes séropositives pour le VIH impose la pratique d’un frottis cervical de dépistage à la
découverte de la séropositivité, puis tous les ans.
En présence d’anomalie cytologique, une colposcopie doit être systématiquement réalisée.
Elle permet de repérer les lésions et d’orienter les prélèvements biopsiques.
En présence d’atypies cellulaires sur le frottis cervical, le diagnostic d’infection à HPV peut

être confirmé par une recherche des sous-types d’HPV oncogènes à partir d’un prélèvement
cervical par hybridation et/ou PCR.
Le traitement repose sur la chirurgie associée ou non à la radiothérapie en fonction du stade
de la tumeur [7, 11, 14].
La vaccination anti-HPV est préconisée à l’adolescence. Son efficacité thérapeutique est
décevante chez les femmes présentant une maladie du col à HPV en dehors de tout contexte
d’immunodépression [14].
Les HPV sont également responsables de cancers ano-rectaux chez l’homme [14].
CO-INFECTION AVEC LE VIRUS DE

L’HEPATITE B ET/OU C.
Les co-infections VIH-VHC et VIH-VHB/VHD sont fréquentes et constituent des facteurs
importants de co-morbidité et de mortalité en raison de l’augmentation de la durée de vie des
personnes traitées pour le VIH. La séroprévalence de l’hépatite B et C est plus élevée dans
certains groupes à risque : Ag HBS (hétérosexuels, homosexuels et toxicomanes), anticorps
anti-VHC (toxicomanes). En Tunisie, une étude multicentrique portant sur 362 patients infectés
par le VIH a montré que 39,7% des patients avaient des anticorps anti-VHC, parmi eux 78,4%
sont des usagers de drogues par voie intraveineuse [64]. Ce taux est très élevé
comparativement à la séroprévalence de l’hépatite C dans la population générale qui est de
l’ordre de 1,2% [64].
Le dépistage du VHC et VHB doit donc être renforcé chez les patients infectés par le VIH. Il
doit être répété de façon systématique et régulière chez les patients qui restent soumis à des
risques (partenaires multiples, toxicomanies).
La principale difficulté de ces deux infections virales est d’intégrer, au sein d’une stratégie
thérapeutique globale, les traitements anti-VIH, d’une part, et anti-VHC ou anti-VHB, d’autre part.
Une prise en charge spécialisée et pluridisciplinaire (infectiologue, hépatologue, virologue,
psychologue, etc.) est nécessaire.
Le taux d’hépatotoxicité des antirétroviraux est nettement majoré chez les patients co-
infectés par le VHC et le VIH. De plus, certains antirétroviraux semblent plus hépatotoxiques
que d’autres, notamment le ritonavir à dose thérapeutique, la névirapine, la stavudine et la
didanosine. Un suivi étroit du bilan hépatique doit donc être effectué après l’instauration d’un
traitement antirétroviral chez ces patients.
L’administration combinée de didanosine et de ribavirine augmente la concentration des
métabolites phosphorylés de didanosine, ce qui accroît le risque de pancréatite, d’acidose
lactique et de décompensation hépatique. Cette combinaison est donc contre indiquée. Il est
nécessaire de changer la didanosine pour un autre INTI avant de commencer le traitement de
l’hépatite C à base d’interféron et de ribavirine. La ribavirine peut aussi potentialiser le risque
d’acidose lactique attribuable à la stavudine. L’administration combinée de zidovudine et de
ribavirine montre une toxicité hématologique additive d’où l’intérêt d’une surveillance régulière
de la NFS [14, 65].

La prise en charge de la co-infection VIH et VHB est particulière car certains antirétroviraux,
comme la lamivudine et l’emtricitabine ainsi que le ténovofir sont aussi actifs contre le VHB. Le
traitement de l’hépatite B est habituellement recommandé lorsque les transaminases sont
supérieures à deux fois la normale, que l’AgHBe est positif et/ou que la charge virale VHB
(ADN-VHB) est supérieure à 100000 copies/ml. Des lésions nécrotico-inflammatoires à la
biopsie hépatique sont aussi un argument en faveur du traitement [66, 67].
Lorsqu’un patient co-infecté (VIH-VHB) suit un traitement antirétroviral, celui-ci doit
comprendre au moins un INTI avec une activité anti-VHB [14, 66]. La lamivudine a fait ses
preuves dans le traitement du VHB chez les patients infectés par le VIH, en entraînant un taux
global de réduction de l’ADN-VHB sous le seuil de détection de 40 à 87% pour des suivis allant
de 14 à 52 mois [14]. Cependant, le développement de résistance du VHB à la lamivudine
(mutant YMDD) est plus rapide chez les patients co-infectés avec le VIH que les patients mono-
infectés au VHB (9% contre 67% à 4 ans) [14].
Points essentiels :
La didanosine et la stavudine sont à éviter en association avec la ribavirine :
risque important de toxicité.
La toxicité hématologique de la zidovudine est majorée en association avec la
ribavirine.
VACCINATION
L’immunogénicité des vaccins est diminuée chez le patient immunodéprimé surtout lorsque le
taux des lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 et la CVP est élevée. Il est préférable
d’éviter toute vaccination dans ces conditions. La restauration immunitaire induite par le
traitement antirétroviral pouvant être associée à une meilleure réponse vaccinale, il est
recommandé d’attendre, si possible, pour vacciner que le taux de lymphocytes CD4 soit
supérieur à 200/mm3 et la CVP contrôlée.
La stimulation des lymphocytes T par la vaccination peut induire une augmentation transitoire
de la CVP, qui semble sans conséquence clinique péjorative.
Les vaccins vivants atténués (BCG, polio oral, varicelle) sont contre-indiqués, en particulier
en cas de déficit immunitaire sévère, en raison d’un risque élevé de complications.
Les recommandations actuelles des différentes vaccinations pour les personnes infectées par
le VIH figurent sur le tableau 17.

Tableau 17 : Recommandations actuelles des différentes vaccinations
pour les personnes infectées par le VIH [14, 68].
PREVENTION DE L’INFECTION A VIH

Le retard de développement de la vaccination contre le VIH est dû encore à plusieurs
difficultés liées à la variabilité génétique du virus et à l’obtention d’une immunité solide et
durable au niveau des muqueuses [69].
La prévention reste un élément primordial pour éviter de contracter l’infection. Les différents
axes de prévention varient en fonction de la voie de transmission.
1- Prévention de la transmission sexuelle
Elle repose surtout, comme pour les autres IST, sur la sensibilisation et l’information des
jeunes sur les pratiques sexuelles à risque et l’incitation à l’utilisation systématique du
préservatif.
Dans son exercice quotidien, le médecin doit en plus des conseils spécifiques à chaque
infection, écouter, éduquer, rappeler et renforcer les messages de prévention visant à s’éloigner
des pratiques à risque et à modifier les comportements.
L’éducation pour la santé dans le but de prévenir les IST et l’infection à VIH doit intéresser
l’utilisation correcte et systématique du préservatif, la réduction du nombre de partenaires
sexuels, la reconnaissance des symptômes et l’accès rapide aux soins en cas de suspicion
d’infection [70]. En présence de comportements à risque ou d’une IST, le médecin doit proposer

un dépistage de l’infection à VIH. Le test de dépistage doit être toujours volontaire. Il doit être
toujours pratiqué dans le respect de l’intimité de la vie privée et de la confidentialité. Des
conseils doivent être fournis au patient avant et après le test. Avant de pratiquer le test, le
médecin doit vérifier les connaissances du client sur l’infection à VIH et les moyens de
prévention afin de les corriger, il doit également le préparer psychologiquement au résultat du
test.
Erreur à éviter : Demander un test de dépistage sans le consentement du patient.
L’annonce de la séropositivité doit toujours se faire après confirmation du test de dépistage,

sans précipitation, dans une atmosphère de confiance et en assurant un soutien psychologique
adapté. Il faut toujours expliquer clairement au patient la signification d’un test positif. L’annonce
de la séropositivité doit être suivie par des conseils pour la réduction des risques. Un test négatif
peut procurer au client des sentiments de fausse sécurité, le médecin doit expliquer au client la
signification de la négativité du test et de l’intérêt de refaire le test après 3 mois en cas
d’exposition récente à un risque. Le médecin doit également profiter de cette occasion pour
délivrer des messages de prévention et encourager le client à s’approprier un comportement
sans risque.
Le dépistage est un élément important de la stratégie de prévention, il présente plusieurs
avantages : freiner la transmission de l’infection, donner directement des messages de
prévention, prévenir la TME et améliorer l’accès aux soins. Pour les sujets infectés, une prise
en charge spécialisée à un stade précoce est l’un des déterminants majeurs d’une meilleure
qualité de vie et espérance de vie. La promotion du dépistage doit être davantage améliorée en
Tunisie en tenant compte de trois facteurs importants : l’accessibilité des lieux de dépistage,
l’anonymat et la gratuité.
Point essentiel :
Le test de dépistage est un élément important de la prévention. Il doit être
toujours pratiqué dans le respect de la confidentialité et accompagné d’un
counseling avant et après sa réalisation.
Un traitement prophylactique par des antirétroviraux peut être proposé après une exposition
sexuelle au VIH (rupture de préservatif, rapport sexuel non protégé, viol). Cette prophylaxie est
recommandée lorsque le partenaire est connu infecté par le VIH. Si le statut VIH du partenaire
est inconnu et que celui-ci est d'accord pour être testé, le traitement peut être débuté puis
interrompu si la sérologie est négative. Si le partenaire est perdu de vue ou ne veut pas être
testé, la décision de traiter dépend de son appartenance à un groupe à risque, du type
d'exposition et des facteurs pouvant augmenter la transmission du VIH (infection ou ulcération
génitale, saignement). En cas de viol, une prophylaxie est systématiquement envisagée.
Le délai de mise en route de la prophylaxie ne doit pas excéder 48 heures. Le traitement
proposé comporte une association de deux INTI (en général : AZT + 3TC) et d’une IP (en
général l’indinavir) pendant 4 semaines. Il faut tenir compte d’une éventuelle grossesse en

cours, de la prise de contraceptifs oraux ou d’autres médicaments pouvant interférer avec les
antirétroviraux. Le risque de transmission du VHB étant élevé, une vaccination doit être
proposée, associée à une injection d’immunoglobulines en cas de contact VHB documenté.
2- Prévention de la transmission sanguine
Elle comporte essentiellement trois aspects :
La prévention chez le toxicomane par voie intraveineuse par l’aide au sevrage et l’accès aux
seringues à usage unique.
La prévention de la transmission sanguine par le dépistage systématique des dons de sang
et d’organes. En Tunisie, un dépistage systématique chez les donneurs de sang a été instauré
depuis 1987.
La prévention en milieux de soins par l’utilisation de matériel à usage unique ou d’une
stérilisation adaptée et l’établissement de mesures de précautions vis-à-vis des accidents
d’exposition sanguine (tableau 18) [14]. Une enquête tunisienne récente montre une bonne
connaissance des risques de la part du personnel paramédical contre une insuffisance dans
l’application des mesures préventives recommandées [71]. Les indications de la prophylaxie
post-exposition vis-à-vis du VIH figurent dans le tableau 19.
Tableau 18 : Précautions universelles de la prévention des risques d’accident exposant au sang

L’indication du traitement est posée en prenant en compte le bénéfice lié à la possibilité d’une
réduction du risque de transmission du VIH et le risque d’effets indésirables graves liés au
traitement. Le traitement post-exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de
transmission du VIH (tableau 19). Ce traitement doit débuter rapidement (au plus tard 24 à 48
heures) et comporte une trithérapie incluant deux INTI et un IP/r, pour une durée totale de 28
jours. Un traitement post exposition est disponible dans les situations d’urgence dans les
pharmacies des hôpitaux qui prennent en charge les patients infectés par le VIH.
L’efficacité préventive du traitement post-exposition au VIH est conditionnée par la précocité
(24 à 48 heures) et l’adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source.
Un suivi sérologique de l’infection à VIH doit être assuré jusqu’à 4 mois en cas de traitement et
jusqu’à 3 mois en l’absence de traitement. La prise en compte des autres risques viraux,
particulièrement, le VHB et le VHC ne doivent pas être négligée [14].
Tableau 19 : Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH [14]
3- Prévention de la transmission mère-enfant

Pour certaines femmes, la grossesse constitue, une occasion d’accéder aux soins ou de
s’impliquer dans la prise en charge de leur santé. Les professionnels de santé exerçant dans
les PMI, maternités, cliniques et cabinets privés doivent profiter de cette occasion pour proposer
un dépistage volontaire de l’infection à VIH dans le but de réduire l’impact de l’infection à VIH
et des autres IST sur la grossesse et de proposer de façon précoce des soins adaptés à la
situation [8]. En présence de facteurs de risque de l’infection à VIH, le dépistage des
partenaires des femmes enceintes doit être encouragé.
Toute femme enceinte infectée par le VIH qui décide de poursuivre la grossesse doit être
informée sur les risques de TME, des possibilités thérapeutiques et des mesures préventives
visant à réduire le risque de transmission de l’infection à son enfant.
Actuellement, il existe plusieurs moyens efficaces permettant de diminuer le risque de TME
du VIH. Ces moyens visent à :
- Réduire au maximum la charge virale maternelle plasmatique et génitale par un traitement
antirétroviral puissant.
- Eviter l’exposition du nouveau-né au VIH pendant le travail par une césarienne programmée.

- Réaliser une prophylaxie post exposition efficace par un traitement maternel efficace et un
traitement postnatal du nouveau-né.
- Supprimer l’exposition postnatale au virus par l’interdiction de l’allaitement maternel.
La TME du VIH peut être réduite par les antirétroviraux associés à une césarienne
programmée, quand elle est indiquée, et la contre-indication de l’allaitement maternel [8, 72-75].
Les mesures préventives (trithérapie, mode d’accouchement) varient en fonction des
traitements antérieurs, du stade de la grossesse et du statut immuno-virologique de la mère [8,
72-75]. Les différentes mesures préventives sont résumées sur le tableau 20.
Tableau 20 : Mesures préventives de la TME du VIH
La césarienne programmée n’est plus systématique. Hormis les indications obstétricales et

les femmes sous monothérapie par AZT, la césarienne est envisagée lorsque la CVP maternelle
est détectable (>50 copies/ml) en fin de grossesse (36 semaines d’aménorrhée) sous trithérapie
antirétrovirale. Il n’y a pas d’indication à la césarienne lorsque la CVP est indétectable à la
36ème semaine d’aménorrhée sous trithérapie [8]. En revanche, la césarienne est
recommandée en cas de co-infection VIH-VHC.

Les progrès réalisés dans tous les domaines de l’infection à VIH et
notamment dans celui de la thérapie antirétrovirale ont profondément changé
la physionomie et le pronostic de la maladie. De maladie grave, rapidement
progressive et mortelle lorsque le patient atteint le stade SIDA, l’infection à VIH
est devenue latente et chronique.
La trithérapie antirétrovirale a non seulement amélioré le pronostic et la
qualité de survie mais a également détourné les préoccupations du praticien.
CONCLUSION
Bien qu’elles doivent toujours rester présentes à l’esprit en raison de leur

gravité, les infections opportunistes, devenues moins fréquentes, ne
représentent plus le problème majeur pour le praticien dans son exercice
quotidien. Ce sont plus les problèmes liés à la thérapie antirétrovirale qui
l’emportent actuellement. Une bonne connaissance du profil de toxicité à court
et à long terme des différentes molécules est nécessaire. Les décisions
concernant le moment d’initier le traitement antirétroviral et le choix initial de
l’association doivent être bien réfléchis compte tenu de leur importance pour
l’avenir thérapeutique du patient. Reste que l’efficacité thérapeutique est
conditionnée par une bonne observance dont une grande part de
responsabilité revient au praticien qui est dans l’obligation de bien préparer
psychologiquement son patient pour une thérapie de longue durée avant de
prescrire le traitement. Une préparation insuffisante au traitement, une
mauvaise observance prévisible ou un choix de traitement peu puissant ou
inadapté au mode vie du patient expose à des risques importants de
progression clinique, de persistance de la réplication virale, d’apparition de
résistance aux antirétroviraux et de dissémination de l’infection.
Ainsi, la prise en charge de l’infection à VIH, devenue plus complexe,
nécessite des efforts de la part de toute l’équipe soignante. L’observance,
élément important du succès thérapeutique, doit être évaluée à chaque
consultation, la toxicité doit faire l’objet d’un suivi clinique et biologique régulier,
le soutien psycho-social est indispensable au début et tout au long du suivi.
Dans la majorité des cas, cette prise en charge doit être multidisciplinaire
faisant intervenir principalement l’infectiologue et au besoin les autres
spécialistes.
Depuis l’introduction de la trithérapie en Tunisie, le pronostic de l’infection à
VIH s’est nettement amélioré avec une baisse significative de la mortalité allant
de 45,1% à 7,8%. L’accès facile aux soins dans les différentes structures
sanitaires, la disponibilité régulière de la trithérapie, la prise en charge gratuite,
le dépistage chez les sujets à risque et la formation des professionnels de
santé devraient permettre davantage une amélioration de la prise en charge
des personnes vivant avec le VIH/SIDA et du pronostic de l’infection.

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QUELQUES ADRESSES UTILES
L’Office National de la Famille et de la Population.
7, Rue 7051. Centre urbain Nord. 1082 Tunis.
Tél : 70 729090 - Fax : 70 728 855 - Site web : www.onfp.nat.tn
Le Programme National de Lutte Contre le SIDA et les IST (PNLS/IST) :

Direction des Soins de Santé de Base, 31 Rue du Khartoum, 1002
Tunis-Belvédère - Tél.: (216) 71 786 581 - Fax : (216) 71 789 679
Les services régionaux des soins de santé de base (points focaux) / Directions
régionales de la santé publique dans les 24 gouvernorats.
Les services médicaux de prise en charge des personnes vivant avec le VIH:
Services des Maladies Infectieuses
- Tunis : Hôpital de la Rabta - Tél.: (216) 71 578 825 / 71 578 823.
- Monastir : Hôpital Fattouma Bourguiba - Tél.: (216) 73 448 303,
Fax : (216) 73 425261.
- Sousse : Hôpital Farhat Hached - Tél: (216) 73 211 183.
- Sfax : Hôpital Hédi Chaker - Tél/Fax : (216) 74 246 906.
Les laboratoires de prise en charge biologique:

- Tunis : Laboratoire de virologie. Hôpital Charles Nicolle.
Tél.: (216) 71 578186 / 71 578179, Fax : (216) 71 578 186.
- Tunis : Laboratoire d'immunologie. Centre National de Transfusion Sanguine.
Tél.: (216) 71 577 605 - Fax : (216) 71 562 957.
- Sousse : Laboratoire de Microbiologie. Hôpital Farhat Hached.
Tél.: (216) 73 221 411.
- Sousse : Laboratoire de Microbiologie. Hôpital Sahloul.
Tél.: (216) 73 369 411.
- Sfax : Laboratoire de Microbiologie. Hôpital Habib Bourguiba.
Tél.: (216) 74 456 450.

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REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

MANUEL DE PRISE EN CHARGE

Centre de Formation Internationale et de Recherche

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 5

ASPECTS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES DES INFECTIONS 40

CO-INFECTIONS PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE B ET/OU C 56

Vaccination Prévention de l’infection à VIH 57

6 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 7

8 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 9

10 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Figure 2 : Cycle de réplication du VIH

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 11

12 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 13

14 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Diagnostic de l’infection à VIH

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 17

18 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

5.5 – Formes particulières :

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 19

1-Evolution précocement sévère

5.5.1.1- Forme rapidement évolutive : En l’absence de traitement, elle concerne environ 15 à

20 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

5.5.2 – Infection à VIH-2 : L’épidémie de l’infection à VIH-2 prédomine en Afrique de l’Ouest et

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 21

1.1- Antirétroviraux : Les antirétroviraux, actuellement, les plus prescrits appartiennent à

22 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 23

Tableau 4 : Les inhibiteurs de protéase

Tableau 5 : Les inhibiteurs de fusion

24 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 25

26 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

3- Indications et stratégies thérapeutiques de l’infection chronique

28 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 29

30 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

3.2- Indications : Un traitement antirétroviral est indiqué :

Erreur à éviter : Initier un traitement antirétroviral sans préparation préalable ou

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 31

32 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Tableau 11 : Associations à ne pas prescrire.

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 33

Le traitement antirétroviral initial repose sur l’un des schémas suivants :

34 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 35

Figure 4 : éléments du succès d’un traitement antirétroviral.

36 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Immuno-virologiques : réplication virale persistante, risque de diminution des lymphocytes

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 37

38 MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Tableau 13 : Associations d’antirétroviraux recommandées en première intention

5.4- Infection à VIH-2 :

MANUEL DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 39

1- Manifestations cliniques et traitement curatif des infections