Dijon, le 18 Juin 2015

Chers opérateurs,

Me voilà ce jour Masseur-Kinésithérapeute diplômée d’État grâce à vous ! Merci !

Sans votre participation dans cette étude expérimentale et votre bonne volonté, je n’aurai pas
pu présenter ma soutenance de mémoire.
La moindre des choses pour vous remercier est donc de vous donner les résultats et
conclusions de ce travail. Pour cela, je me suis faite aidée par Mr Guilloteau, actuellement
Interne en Santé Publique au CHU de Dijon, dont les bio-statistiques ont peu de secrets.
Grâce à son aide, voilà un récapitulatif de la méthodologie et les tendances que nous pouvons
affirmer :

L’objectif était de limiter les biais un maximum possible. Je tiens à rappeler ici la
méthodologie de ce travail :
• 4 Opérateurs : - un MKDE, détenteur du DIU de rééducateur de la main et orthésiste,
- un MKDE,
- un étudiant de 3ème année de MK,
- un Médecin Interne en Chirurgie de la main à SOS Main (DIJON).

• 1 Coordinatrice, organisatrice, tirant au sort la place des patients et donnant les consignes.
• 14 patients, avec des cicatrices ponctiformes, rectilignes ou en « Z », sur une des faces
dorsale d’une de leur main.

• Outil : l’Adheremeter® (= réglette en plastique transparente munie

d’une échelle millimétrique permettant la mesure objective de
l’adhérence de la peau par le biais de tractions dans 4 axes orthogonaux).

• 4 mesures par mains ont été réalisées par chacun des opérateurs, sur
chacun des patients, 448 mesures au total, 224 sur main saine et 224 sur
main à cicatrice adhérente.

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But : vérifier l’opérateur-dépendance de l’Adheremeter® quant à son utilisation par des

professionnels de santé (non entrainés) sur la main.

• Consignes : - éviter tout échange verbal patient-

patient, opérateur-opérateur, patient-opérateur durant les
mesures, (hormis si cela concerne directement la mesure
en cours)
- les patients gardent leur place attitrée
préalablement tirée au sort, parmi la place A, B, C et D,
chacune correspondant à une pièce différente, pas de
biais visuel.
- les patients ne se déplacent pas durant
les mesures des 4 opérateurs, seuls les opérateurs vont de
place en place afin de, théoriquement, respecter un sens
de rotation, les empêchant de se croiser.

• Objectif : - étudier l’aspect opérateur-dépendant de ce nouvel outil de mesure

d’adhérence cicatricielle,
- étudier sa fonctionnalité sur la main,
- conclure sur son intérêt d’utilisation par les professionnels de santé,
- favoriser la prise en charge des cicatrices adhérentes (en particulier auprès
de MK libéraux) et faciliter celle-ci grâce à l’utilisation de l’Adheremeter®.

• Principes d’utilisation :

- déterminer le point le plus adhérent de la cicatrice en le marquant d’un point au crayon fin
(idéalement le patient en position anatomique, la peau de la cicatrice détendue), et placer sur
le membre controlatéral sain, un même point en parfaite symétrie. En l'absence de repère
controlatéral (par exemple en cas d’amputation), les auteurs nous suggèrent de comparant
l'adhérence avec la peau saine plus proche.

- repérer ce point pour de futures mesures, en le mesurant et reportant la distance qui le

sépare d’une extrémité de la cicatrice et de l’autre. Il est très intéressant de se servir de la
photographie pour cela.

- positionner l’Adheremeter® au-dessus de la cicatrice, sans toucher la peau, le point 0 de la

cible projeté verticalement au-dessus du point le plus adhérent de la cicatrice.

- d’une main l’examinateur tient le dispositif et de l’autre il tend la peau dans quatre
directions, aux quatre évidements libérés à cet effet.

- La traction de peau est réalisée avec le pouce et est de force maximale infra-douloureuse.
Elle est appliquée de façon centrifuge dans les directions : latérale, médiale, caudale et
crâniale par rapport à la cicatrice et à la position anatomique de référence.

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- la consigne énoncée au patient est la suivante : « Je vais maintenant

commencer à étirer votre peau, si vous ressentez une gêne, prévenez-moi
immédiatement ».

- à chacune des tractions, l’examinateur lit sur l’Adheremeter® la position

du point repéré lorsque la traction atteint son maximum.

Attention : afin de ne pas biaiser la lecture, l’examinateur doit veiller à

bien placer son regard verticalement au-dessus de l’Adheremeter®, afin
que la projection du point d’adhérence maximum sur la cible ne soit pas faussée.

Attention : une fois la traction relâchée, l’examinateur doit veiller à ce

que le point d’adhérence maximum revienne bien au centre de la cible 15
de l’Adheremeter®. Si ce n’est pas le cas, la mesure doit être refaite. 10
5
Attention : afin d’éviter les biais d’utilisation, l’Adheremeter® sera 0
d’abord orienté, puis lu, selon un axe virtuel crânial-caudal, la référence
étant la position anatomique.
♦ traction sur peau saine
♦ traction sur peau adhérente

Pour ce travail, j’ai effectué 2 périodes de recrutement.

La première a eu lieu à SOS Main à Dijon et s’adressait, sur 41 jours, à tous les patients
susceptibles de correspondre aux critères d’inclusions discutés avec les chirurgiens de la
main. Ce recrutement de patients devait permettre de limiter un maximum de biais.

Malheureusement, un seul patient a répondu présent, j’ai donc dû procéder à une 2 ème période
de recrutement, cette fois-ci rétrospective. J’ai aussi été obligée d’élargir les critères
d’inclusion et d’exclusion, ayant conscience des biais que cela engendrerait.

• 1ere PERIODE DE RECRUTEMENT :

PERIODE DE RECRUTEMENT Du 12 Mars 2015 au 22 Avril 2015

LIEU DU RECRUTEMENT SOS Main, Clinique de Fontaine-Lès-Dijon

Nombre de patients recrutés 1 signature

Jour du rendez-vous 22 Mai 2015, à la Clinique

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CRITÈRES D’INCLUSION CRITÈRES D’EXCLUSION

- Enfants (< 20 ans)

- Adultes (≥ 20 ans)
- Cicatrices non rectilignes, en « Z »
- Cicatrices rectilignes post-chirurgicales (de J+30 à
- Cicatrices à complications (autres
J+42 jours de l’intervention)
que adhérentes)
- Cicatrices fermées, adhérentes, en zone
- Œdème significatif de la main
6 et 7 selon Verdan et Michon uniquement
- Cicatrices de brûlures

• 2eme PERIODE DE RECRUTEMENT :

RECRUTEMENT RÉTROSPECTIF

LIEU DU Cabinet libéral de Masso-Kinésithérapie spécialisé dans la prise

RECRUTEMENT en charge de la main
Nombre de patients
14 signatures
recrutés

Jour du rendez-vous 22 Mai 2015, au cabinet libéral

NOUVEAUX CRITÈRES D’INCLUSION NOUVEAUX CRITÈRES D’EXCLUSION

- Tout patient ≥15 ans

- Patients <15 ans
- Toutes cicatrices post-chirurgicales ou
- Cicatrices à complications (autres que
post-traumatiques
adhérentes)
- à partir de J+45 jours de
- Œdème significatif de la main
l’intervention/du traumatisme
- Cicatrices de brûlures
- Cicatrices fermées, adhérentes

Voici un tableau de résultat type, par exemple ici, pour le patient P2 :

Écart Moyenne des
Axe des Op. 1 Op. 2 Op. 3 Op. 4 Moyenne
TAB. 1 Patient type par écarts types par
mesures (mm) (mm) (mm) (mm) par axe
axe main
Crânial 3 3 3 3 3 0,00
Main avec Caudal P2 5 5 8 5 5,75 1,50
1,30
cicatrice Latéral 9 8 9 3 7,25 2,87
Médial 5 4 4 3 4 0,82

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Crânial 6 5 6 4 5,25 0,96

Caudal P2 9 6 11 6 8 2,45
Main saine 1,80
Latéral 11 8 8 6 8,25 2,06
Médial 9 6 9 6 7,5 1,73

Rappel : L'écart-type permet de mesurer la dispersion, ou l'étalement, d'un ensemble de

valeurs autour de leur moyenne. Plus l'écart-type est faible, plus la population est homogène.
(INSEE)

Ici, pour le patient P2, la moyenne des écarts types pour la main cicatrisée est 1,30 mm
et 1,80 mm pour la main saine.
La moyenne totale des écarts types par axe est égale à 1,49 mm.

→ Cette valeur est une valeur intéressante, cela signifie que pour une moyenne X, tous les
opérateurs ont mesuré et trouvé cette même valeur à +/- 1,49 mm d’écart par axe.

→ Malheureusement, et avec accord de Mr Guilloteau, nous avons décidé que cette donnée
n’était pas exploitable. En effet, les mesures avec l’Adheremeter se sont faites dans le plan
anatomique de la main, et non selon l’axe des cicatrices (biais quant à l’incidence des
adhérences selon l’orientation des cicatrices).

4 mesures par mains, reportées sur un graphique, permettent d’en déduire un

quadrilatère. La surface de celui-ci nous donne une surface « d’adhérence ». Plus cette
dernière est élevée, plus la peau est souple, donc moins il y a d’adhérences.
Grâce au TAB. 1 réalisé pour les 14 patients, j’ai pu déduire des surfaces d’adhérences
ainsi que leur écart type, par exemple ici, pour le patient P2 :

15

Graphique pour P2 : 10 10 Graphique pour P2 :

main à cicatrice main saine
5 5

0 0

Graph 1. Graphiques reportant les 4 mesures des 4 opérateurs (= 4 tractions

de peau) par mains (à cicatrice puis saine).

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Grâce au logiciel Geogebra®, j’ai pu calculer les aires des quadrilatères quelconques obtenus.
J’ai déduis des écarts types par aires et moyennes d’écarts types comme dans le TAB. 2,
illustrant les résultats pour le patient P2 :

Aires des quadrilatères (mm²)

TAB. 2
Patient Op. 1 Op. 2 Op. 3 Op. 4 Moyenne des aires Écart type par aire
Main avec cicatrice 56 48 71,5 24 49,88 19,82
P2
Main saine 150 77 144,5 60 107,88 46,05

Ici, pour le patient P2, la moyenne totale des écarts types par aires est égale à 38,6 mm².

→ Cette valeur est une valeur intéressante, elle signifie que pour une moyenne Y, tous les
opérateurs trouvent à +/- 38,6 mm² d’écart, la même surface d’adhérence.

→ On remarque immédiatement que cette valeur est étonnante et un peu décevante puisque
relativement élevée. D’autant plus que l’écart type total par axe ne semblait pas l’être au
premier abord (seulement = 1,49mm).

Après discussion, nous avons décidé de continuer à travailler avec les aires et non les résultats
par axes. Grâce au logiciel de statistique R®, nous avons réussis à en déduire 3 résultats.

Rappel : Le Coefficient de Corrélation Intra-classe (CCI) permet d’étudier l’existence d’une

relation entre deux variables. Ici, le CCI sera compris entre 0 et 1 (ce sera la variabilité
inter-sujet ici). Plus il tendra vers 0, plus la variabilité sera due aux opérateurs tandis que,
plus il tendra vers 1, plus la variabilité sera due à l’échantillon. On trouve dans la littérature
plusieurs seuils dits « idéaux », ici, nous avons décidé de choisir un seuil communément
utilisé comme idéal, à savoir « seuil idéal ≥ 0,7 ».

Cette étude a des CCI fluctuant entre 0,5 et 0,8. Pour un seuil idéal choisi ≥ 0,7, nous
pouvons donc dire que la variabilité inter-sujet aurait plutôt une tendance à être due à
l’échantillon de population, et non aux opérateurs.

Cette affirmation est confirmée par le calcul de l’intervalle de confiance à 95% de ce travail,
qui s’avère être trop élevé (souvent compris entre 0,5 et 0,9). La cause est l’échantillon de
population trop faible (14 patients seulement recrutés).

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Nous avons ensuite décidé de calculer l’accord inter-évaluateurs.

Rappel : L’accord inter-évaluateur exprime la concordance des résultats, en fin de mesure,

des opérateurs entre eux. S’il y a accord entre les opérateurs, c’est que tous leurs résultats
sont équivalents.

Ayant une moyenne totale d’écarts types par aires assez élevée (= 38,6 mm²), il paraît difficile
d’affirmer un éventuel accord inter-opérateur. En effet, le CCI concernant cet accord inter-
opérateur est égal à 0,64 (pour un seuil idéal ≥ 0,7).

Aucune conclusion n’est possible en ce qui concerne l’accord/opérateur-dépendance et

l’accord/NON-opérateur-dépendance.

Cependant, nous avons remarqué la chose suivante ;

- le CCI (accord) des 7 premières mesures (sur les 7 premiers patients) = 0,48
Tandis que, PROGRESSION
- le CCI (accord) des 7 dernières mesures (sur les 7 derniers patients) = 0,79

N’ayant pas eu « d’entraînement » préalable aux mesures, on remarque un indubitable effet

d’apprentissage des opérateurs entre les premières et les dernières mesures.

Nous avons ensuite voulu calculer la cohérence inter-évaluateurs.

Rappel : La cohérence inter-évaluateur exprime la capacité des opérateurs à estimer les

cicatrices de façon similaire. Cela signifie que les ordres de grandeurs sont conservés.
Dans le cas présent, les opérateurs, s’ils sont cohérents entre eux, devront pouvoir classer,
par ordre de gravité d’adhérence, les cicatrices de leurs 14 patients de façon similaire.

Attention ! Accord ≠ Cohérence, l’accord se rapporte à une valeur, tandis que la cohérence
est un ordre de grandeur.

Nous avons été heureusement surpris lorsque nous avons découvert que le CCI de cohérence
était égal à 0,79 (pour un seuil idéal ≥ 0,7).

Ici, malgré l’accord entre les opérateurs, leurs résultats n’en restent pas moins cohérents entre
eux. Comme ce seuil dépasse 0,7, nous pouvons affirmer qu’il y a une très forte tendance à
la non-opérateur-dépendance en ce qui concerne la cohérence.

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Nos biais seront ici, en partie, nos limites :

• Les limites pratiques, dues :
- À l’éclairage
- Aux reflets
- Aux repères millimétriques (trop petits)
- Aux fentes ergonomiques (trop étroites pour certains)
- À la hauteur de projection
- Concernant les cicatrices peu adhérentes (2eme période de recrutement)
 • Limites générales :
- La distance de la traction de peau (fentes ergonomiques trop étroites)
- Connaissance des patients (2eme période de recrutement)
- Cicatrices déjà rééduquées (2eme période de recrutement)
- Échauffement des cicatrices (entre la 1ere et 4eme mesure)
- Symétrie aléatoire des points (choisis par la coordinatrice)
- Concavités, convexités de la main

Aussi, certains opérateurs avaient tendance à être plutôt optimistes.

Et, enfin, je tiens à rappeler que l’Adheremeter est un outil de bilan de mesure d’adhérence.
Le lien avec le fonctionnel n’est pas toujours existant.

Ce travail a permis de mettre en évidence ;

- une forte tendance à l’effet d’apprentissage à l’utilisation de cet outil,
- une absence de conclusion en ce qui concerne : - accord et opérateur-dépendance
- accord et NON-opérateur-dépendance
- une forte tendance à la NON-opérateur-dépendance en ce qui concerne la cohérence.

Pour conclure, je pense que l’Adheremeter® est un outil facile pour les professionnels
de santé au quotidien ; facile à utiliser, facile à transporter et facile à se procurer.

Il a fait ses preuves si les mesures sont réalisées par le même opérateur et si celui-ci
prend bien soin de repérer le point d’adhérence maximale qu’il a utilisé (en le prenant en
photo ou en le mesurant par exemple !).

Nous pourrons retenir que l’Adheremeter® permet ;

- de bons bilans d’adhérence cicatricielle selon 4 axes,
- un bon suivi des progrès de la rééducation, et de l’évolution,
- une très bonne communication inter-professionnelle, en particulier par ses graphiques
très parlants.

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