1.

LES INVESTIGATIONS PARACLINIQUES :

Horațiu Papiu

1. Introduction
2. Analyses de laboratoire
Généralités
Analyses de sang
Analyses d’urine
Analyses d’autres humeurs
A. Liquide pleural
B. Liquide péritonéal
Analyses des selles
3. Investigations d’imagerie
Radiologie
A. Sans substance de contraste
B. Avec substance de contraste
Echographie
Endoscopie
Scanner (Tomodensitométrie)
Résonance magnétique nucléaire
Méthodes combinées
A. Cholangio-pancréato-graphie endoscopique rétrograde
B. Echo-endoscopie
C. Echo-laparoscopique
4. Explorations fonctionnelles
5. Laparoscopie exploratrice
6. Examen histopathologique

1
1.1. Introduction

Les investigations paracliniques occupent une place fondamentale

dans l’algorithme des diagnostics des affections chirurgicales. Bien que les
aspects cliniques aient eu, et ont toujours une importance très marquée, le
côté paraclinique est devenu indispensable pour l’évaluation des patients qui
doivent être opérés, et pour le suivi post-opératoire de ceux-ci.
Il existe , aussi, des méthodes d’exploration intra-opératoire de plus
en plus sophistiquées, comme par exemple l’échographie et la radiologie.
En outre, il existe une tendance qui vise à combiner les procédés
diagnostics et thérapeutiques mini-invasifs en même temps qui vont
remplacer une intervention chirurgicale ouverte.
Un bon exemple qui se réfère à ceci est la cholangio-pancréatographie
endoscopique rétrograde (CPER), qui est absolument utile dans le
diagnostique et l’extraction des calculs cholédociens.
Après l’explosion des nouvelles technologies, la qualité des examens
para-cliniques est devenue meilleure. Celle-ci est quantifiée par la précision,
la rapidité, les risques pour le patient, le prix des différentes manoeuvres
d’exploration ainsi que des procédures d’interprétation de celles-ci.
Nous allons passer en revue les investigations paracliniques les plus
importantes dont bénéficie le patient en chirurgie.

1.2. Analyses de laboratoire

1.2.1. Généralités
Les analyses de laboratoire gardent une importance fondamentale
pour le diagnostic malgré les découvertes et les perfectionnements des
investigations d’imagerie.

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 On prend en compte les aspects suivants :
A. Analyses de sang.
B. Analyses d’urine.
C. Analyses des différentes humeurs :
- liquide peritonéal ;
- liquide pleural ;
- liquide céphalo-rachidien ;
- liquide articulaire.
D. Analyses des selles.
On determine ces analyses qualitativement et quantitativement, comme
d’après ce qui suit :
- biochimiques : qui identifient et mesurent la présence des
différents types de substances organiques et anorganiques (glucose, urée,
créatinine, sodium, potassium, etc..) ;
- virusologiques, parasitologiques et bactériologiques : qui
mettent en évidence la présence de certains germes pathogènes et qui
permettent des tests de sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme) ;
- avec l’analyse des cellules de ces humeurs du point de vue
qualitatif par l’examen cytologique et quantitatif (par exemple, en comptant
le nombre d’hématies et de leucocytes) ;
- immunologique, qui détermine la présence et le titre des
anticorps, la présence des antigènes, des marqueurs spécifiques de certaines
affections, incluant les marqueurs tumoraux, etc.

1.2.2. Analyses de sang

Les valeurs normales des principaux paramètres de l’hémogramme et
de la coagulation sanguine sont décrites dans le tableau n° 1 ci-dessous :

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 Constituants Valeurs normales
Hémoglobine chez l’homme 13 -17 g/dl
Hémoglobine chez la femme 12-16 g/dl
Hématies 4.000.000.-5.500.000. /mm³
Hématocrites chez l’homme 40% - 52%
Hématocrites chez la femme 36% - 48%
Leucocytes 4.000-9.500 /mm³
Formule leucocytaire
Neutrophiles 45 - 75 %
Eosinophiles 1 - 6%
Basophiles 0-1%
Lymphocytes 20- 45%
Monocytes 2-9%
Thrombocytes 150.000 – 400.000 /mm³
Vitesse de sédimentation des 1 heure < 15 mm
hématies ( VSH ) 2 heures < 20 mm
Fibrinogène 2 – 4 g/l
Temps de Howell 60 – 120 sec.

Temps de Quick 12- 15 sec.

Indices de prothrombine 70-100 %
Temps de saignement 3 – 4 minutes
Temps de coagulation 8 – 12 minutes
INR normal 0,8 – 1,2
INR sous traitement anticoagulant 2-3
INR sous traitement anticoagulant 2,5 - 3,5
chez les patients ayant une prothèse
valvulaire cardiaque

Tableau n° 1 – Paramètres principaux de l’hémogramme et de la

coagulation sanguine.

L’hémogramme

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 Le sang est recolté dans des tubes type Vacutainer avec anti-
coagulants.
A. Les hématies
Parmi les paramètres érythrocytaires utiles pour l’appréciation des
anémies, il faut retenir le nombre d’hématies, l’hémoglobine et
l’hématocrite.
Les anémies peuvent êtres classées en trois grades : légères, moyennes
ou sévères, en fonction de la valeur de l’hémoglobine. (voir tableau n° 2)

Concentration de
Classe
l’hémoglobine
Anémies légères 10 – 12 g / dl
Anémies
7 – 10 g /dl
moyennes
Anémies sévères < 7 g /dl

Tableau n°2 – Classification des anémies en fonction des valeurs

de l’hémoglobine

En général, les transfusions sont indiquées dans les anémies aiguës,

c’est à dire quand l’hémoglobine descend sous 7 g/dl. Il existe par ailleurs
des situations où l’administration de sang devient nécessaire même si la
valeur dépasse 7 g/dl.
Alors, quand on doit faire face à une hémorragie active et de grande
ampleur, on peut s’attendre à des pertes sanguines significatives dans un
intervalle de temps très court, avec une diminution consécutive rapide et
marquée de l’hémoglobine. De plus, durant les opérations importantes et à
potentiel hémorragique majeur, peuvent survenir des pertes hématologiques

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importantes qui nécessitent d’êtres remplacées et relayées rapidement par
des transfusions sanguines.
L’évaluation des anémies aiguës et chroniques ferriprives dues aux
hémorragies est particulièrement importante pour le chirurgien. Pour une
évaluation précise et correcte de la perte de sang, il est nécessaire d'observer
en dynamique les variations de l'hémoglobine (Hb). Cela signifie
l’évaluation comparative des variations dans le temps des valeurs de
l'hémoglobine. Par exemple, pour un patient souffrant d'anémie chronique,
ayant au moment de l’hospitalisation une Hb = 8 g/dl, si au moment d’une
nouvelle détermination, après la suspicion d'un épisode de saignement
hémorragique, on a une Hb = 8,5 g/dl, il existe alors toujours des
saignements.

D’autre part, une baisse de l’hémoglobine chez un autre patient qui passe de
13 à 8,5 en 24 h révèle une très forte possibilité de faire une hémorragie
importante.
Les valeurs de l’hémoglobine, contrairement au nombre de leucocytes,
varient moins en fonction de l’état d’hydratation de l’organisme. Ceci étant
le paramètre le plus précieux qui baisse de manière marquée lors
d’hémorragies significatives.
Les anémies chroniques peuvent êtres causées par de petites
hémorragies persistantes, fréquemment occultes, et ayant comme sources
possibles les cancers de l’estomac, du colon ou du rectum.
Les valeurs diminuées de l’hémoglobine des patients chez qui une
source hémorragique n’est pas identifiée et qui n’ont pas d’affections
hématologiques, oblige à ce qu’on leur fasse des examens complémentaires,

6
en vue d’exclure d’autres néoplasies digestives ou qui atteignent d’autres
sphères (urologique , genitale, etc.).

Les anémies chroniques dans le cadre des affections hématologiques

nécessitent des investigations spécifiques.

La VSH (vitesse de sédimentation des hématies) augmente lors

d’infections, de cancers et de maladies auto-immunes.

B. Les leucocytes
La proportion la plus importante d’entre eux est représentée par les poly-
morphonucléaires neutrophiles (PMN) et les lymphocytes. Les PMN
augmentent en cas d’infections bactériennes aiguës et purulentes également,
étant fréquemment utiles pour apprécier les affections chirurgicales
septiques suivantes :
- les abcès et les phlegmons ;
- les péritonites ;
- les gangrènes ;
- les pyocholécystes et angiocholites ;
- les appendicites aiguës .
L’augmentation des leucocytes (leucocytose) peut se trouver lors
d’infections virales (augmentation des lymphocytes, quelquefois des
monocytes), lors de tuberculose (augmentation des lymphocytes), lors
d’affections allergiques et parasitaires (augmentation des éosinophiles) et
lors d’affections malignes hématologiques (leucémies, lymphomes). De
plus, les leucocytes augmentent lors d’états de déshydratation, et
inclusivement lors de chocs suite à une occlusion intestinale.

7
Il existe des situations lors desquelles les leucocytes augmentent
significativement, comme lors d’hémorragies aiguës.

En cas de situation non-claire, pour vérifier la signification de

l’augmentation des leucocytes, il faut refaire l’hémogramme à 12-24 heures
(suivi en dynamique) après une hydratation correspondante per os ou
parentérale. En cas de déshydratation, si le patient a été rééquilibré de
manière correspondante, le nombre de leucocytes diminue.

Au contraire, si une infection progressive est présente, les valeurs des

leucocytes continuent d’augmenter ou se maintiennent élevées.

Dans certains cas, on peut constater une absence d’augmentation

significative des leucocytes lors d’infections chirurgicales chez les patients
hypo-réactifs du point de vue immunologique, comme par exemple les
patients qui ont plusieurs maladies, qui sont âgés, diabétiques, qui suivent
une thérapie aux corticoïdes, les malades de cancers à des stades avancés, les
malades atteints d’affections immunologiques, etc.

En dehors de ceci, on peut mentionner l’existence de certains patients qui ne

sont pas atteints, ni malades, et chez qui la valeur des leucocytes est située
au niveau de la limite la plus élevée de la valeure normale, et ce malgré la
présence d’une péritonite. Das ce cas, la décision opératoire se base sur les
signes cliniques de l’irritation péritonéale.
La baisse des leucocytes (leucopénie) peut être l’expression de certains états
septiques ou d’une affection hématologique myélodysplasique.

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 C. Les thrombocytes
La thrombocytopénie est présente lors de maladies hématologiques
(hypersplénisme, aplasie médullaire, etc..) et chez les patients néoplasiques
qui reçoivent un traitement oncologique.
Les valeurs diminuées des thrombocytes sont alarmantes pour le chirurgien
car elles signifient fréquemment un risque majeur d’hémorragie intra-
opératoire, c’est la raison pour laquelle les thrombocytopénies sévères
doivent êtres corrigées par l’administration d’un culot thrombocytaire.

La coagulation du sang est evaluée grâce à de nombreux facteurs,

parmi lesquels on va retenir l’INR, qui est un paramètre particulièrement
utile.

Les constituants biochimiques sanguins

On récolte le sang dans des tubes Vacutainer sans anticoagulant.
Dans le tableau n° 3 sont representées les valeurs normales des paramètres
de biochimie sanguine les plus utilisés pour évaluer des données du patient
en chirurgie :

Constituants Valeurs normales

Glucose 3,8 – 6,4 mmol/l
(65-110 mg/dl)
Protéines totales 55-80 g/l
Albumine 35 - 55 g/l
Amylase < 130 U/l
Lipase < 140 U/L
Aspartate aminotransférase, < 40 U/l
transaminase glutamique – oxalacétique
(AST,TGO)

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Alanine aminotransférase, transaminase < 40 U/l
glutamique - pyruvique (ALT,TGP)
Phosphatase alcaline < 120 U/l
Gamma-glutamyl-transférase (GGT) < 50 U/l
Bilirubine totale < 20 µmol/l,
< 1,2 mg/dl
Bilirubine directe < 5 µmol/l,
< 0,3 mg/dl
Bilirubine indirecte <15 µmol/l,
< 0,9 mg/dl
Cholestérol total < 200 mg/dl ,
<5,2 mmol / l

Cholestérol HDL >60 mg/dl

Cholestérol LDL <100mg/dl

Triglycérides 50-150mg/dl
Calcium total 2,2 - 2,6 mmol/l
9-11mg/dl
Sodium ( Natrium ) 135 -145 mmol/l.
Potassium ( Kalium) 3,5-5 mmol/l
Urée 3,6 - 8 mmol/l
20-50 mg/dl
Créatinine < 110 µmol/l
<1,2mg/dl
Glucose 3,8 – 6,4 mmol/l
(65-110 mg/dl)
pH 7,35 - 7,45
PCO2 35 – 45 mmHg
PO2 80 – 100 mmHg

Tableau n°3 – Valeurs normales de certains paramètres

biochimiques sanguins

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 La glycémie : elle se mesure à jeun (il ne faut pas que le patient ait
mangé). Elle peut aussi être mesurée instantanément grâce au glucomètre.
L’augmentation des valeurs prouve l’existence d’un diabète sucré.
L’hypoglycémie peut apparaître lors d’états de dénutrition et chez les
diabétiques auxquels on administre de l’insuline ou, plus rarement, chez
ceux qui sont sous traitements antidiabétiques oraux.

L’urée et la créatinine augmentent lors d’insuffisances rénales.

Les aminotransférases ou transaminases (TGO = AST , TGP = ALT)
augmentent de manière massive lors d’hépatites aiguës et moins lors
d’hépatites chroniques ;
La TGO augmente également lors d’un infarctus myocardique aigu
(parmi CPK et les LDH). Les augmentations moderées et passagères des
transaminases sont possibles et en cas d’hépatites satellites aux ictères
mécaniques.
La phosphatase alcaline augmente lors d’ictères mécaniques.
La bilirubine directe augmente lors d’ictères mécaniques et lors
d’ictères des hépatites. La bilirubine indirecte, elle, augmente de manière
marquée lors d’ictères pré-hépatiques (hémolytiques)
La gamma-glutamyl-transferase (γGT) augmente , entre autres, lors
d’hépatites alcooliques.
La protéinémie diminue lors de cirrhoses hépatiques, de syndromes
néphrotiques et en état de denutrition.
L’électrophorèse des proteines révèle les modifications spécifiques
lors de la cirrhose hépatique.
Les amylases et les lipases augmentent lors de pancréatites aiguës.

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 Le cholestérol total augmente lors de dyslipidémies. Les HDL
représentent la  “bonne” fraction, alors que les LDL représentent la
“mauvaise” .
Les électrolytes – les hyper- et hypocalcémies sont dangereuses à
cause des arythmies cardiaques qu’elles peuvent générer.
L’hypocalcémie apparaît lors de pancréatites aiguës.

Les anticorps révèlent une réactivité de l’organisme face à différentes

infections, permettant d’évaluer leur présence ainsi que leur évolution (lors
d’hépatites virales de type B, C, D, lors d’infections streptococciques, VIH,
etc..)

1.2.3. Les analyses d’urine

Le prélèvement de l’urine se réalise après une toilette locale à la
Betadine, lors du second jet.
L’aspect macroscopique normal de l’urine est limpide, ayant une
coloration légèrement jaune ou étant décolorée, aqueux en cas de très bonne
hydratation et lorsque la fonction rénale est normale.
L’hématurie macroscopique signifie qu’il y a une quantite massive
d’hématies dans l’urine, lui conférant une teinte rosée, et qui sont
fréquemment retrouvées lors de coliques néphrétiques lithiasiques ainsi que
lors de tumeurs vésicales. Les urines hyperchromes de teinte marron
apparaissent dans les ictères.
La découverte de glucose dans les urines signifie l’existence d’un
diabète sucré.

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 La présence de pigments biliaires (visibles également
macroscopiquement grâce à la coloration brune de l’urine) se constate dans
l’ictère. Il ne faut pas confondre les pigments biliaires avec l’urobilinogène
(UBG) qui est présent dans l’urine, généralement en petites quantités.
La présence de pus ainsi que de bactéries en même temps, avec un
nombre de leucocytes augmenté, indique la possibilité qu’il y ait une
infection urinaire. Quand celles-ci sont suspectées, on effectue une
uroculture. La récolte des urines se fera dans des récipients stériles.
L’amylasurie augmente lors de pancréatites aiguës.

1.2.4. Analyses d’autres humeurs

A. Liquide péritonéal
On l’extrait par ponction péritonéale, éventuellement grâce à
un lavage au sérum physiologique.
Il est préférable d’effectuer cette ponction avec une aiguille de type
Veress pour protéger les intestins de la piqûre.
Le liquide péritonéal normal est séro-citrin limpide.

L’aspect macroscopique du liquide péritonéal est souvent concluant

pour la détection d’une péritonite, de par son aspect trouble, avec des
flocons de pus ou, par la présence de bile quand il y a des perforations de
cholécystes ou enfin des ulcérations duodénales.
On peut analyser également la cellularite quand on suspecte des
tuberosités malignes qui touchent tout ce qui est attenant au péritoine
(mésothéliomes, cancers ovariens, etc.). Dans la tuberculose intestinale, le
nombre de lymphocytes augmente.

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 Lors de péritonites, il est obligatoire d’effectuer un examen
bactériologique avec un antibiogramme.
En cas d’extraction d’un liquide de type sanguinolent, il faut ôter le
doute d’une possible grossesse extra-utérine rompue, ou bien d’un kyste
ovarien hémorragique rompu.
L’hémopéritoine apparaît aussi dans les traumatismes abdominaux
des organes parenchymateux (rupture du foie, de la rate).

B. Le liquide pleural
Grâce à une ponction pleurale, on peut retirer ce qui suit :
- liquide hématique lors d’un hémothorax et suite à un
traumatisme ;
- liquide purulent lors d’un pyothorax ;
- liquide lactescent lors d’un chylothorax ; il faut mentionner que
lors d’un chylothorax, l’aspect initial du liquide pleural
peut être sanguinolent, mais l’analyse de celui-ci révèle la
présence de lipides ;
- dans un pneumothorax on retire de l’air.

La ponction pleurale doit être réalisée tout en assurant une pression négative
et l’aspiration doit être permanente pour prévenir la pénétration d’air dans la
cavité pleurale.

1.2.5. L’analyse des selles

Les selles normales sont de coloration brune, pouvant devenir jaunâtre
après consommation de produits lactés.
Les aspects pathologiques macroscopiques incluent :

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 - un méléna, représenté par des selles molles et noires comme
du charbon ;
- une hématochézie (rectorragie), quand les défécations
contiennent du sang rouge et frais ;
- des selles décolorées, blanchâtres, qui apparaissent dans les
ictères mécaniques ;
- des selles de syndromes diarrhéiques.
Lors d’hémorragies occultes, invisibles macroscopiquement, on
détermine la présence d’hématies par la réaction Gregersen, Weber et Adler.
Les saignements occultes ne peuvent pas attirer l’attention sur une possible
présence de tumeurs gastriques ou coloniques.
L’analyse des selles comprend aussi l’examen coproparasitologique, avec le
dépistage des formes latentes ou kystiques de Giardia Intestinalis, les
oxyures, les ascaris, les ténias.
De même, on peut faire des examens biochimiques, par exemple lors d’une
pancréatite chronique à stéatorrhée qui est mise en évidence par la présence
de lipides non-digérés.

1.3. Investigations d’imagerie

1.3.1. Examens radiologiques
Les investigations radiologiques comprennent la radioscopie, qui
permet le suivi en dynamique de l’image sur un moniteur, et la radiographie
qui fixe l’information visuelle sur un film radiologique. La radiographie
possède les avantages suivants :
- elle permet la fixation et l’analyse des détails radiologiques à distance
dans l’espace et le temps sur le lieu où l’on fait l’examen, pouvant être
ensuite évaluée par plusieurs spécialistes ;

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 - il s’agit d’un document qui peut être gardé et comparé avec d’autres
radiographies ;
- ce document peut faire partie d’un dossier médico-légal ;
- elle présente une irradiation plus faible que la radioscopie ;
L’examen radiologique peut se faire avec ou sans substance de
contraste.
A. Sans substance de contraste
1 . La radiographie crânienne permet de visualiser les lignes
de fractures ;
2. La radiographie thoracique met en evidence :
- les fractures costales ( en grande partie, mais pas tout le
temps ) ;
- les fractures sternales, mieux visibles de profil ;
- le pneumothorax (figure n° 4) ;
- les collections liquidiennes pleurales, sans que l’on puisse
préciser la nature de celles-ci ;
- le pneumomédiastin , qui peut apparaître lors de
perforations oesophagiennes ;
- les hernies trans-diaphragmatiques massives post-
traumatiques avec l’ascension de l’estomac dans le
thorax (figure n° 5)
- l’emphysème sous-cutané ( figure n° 6)

16
 Fig. N° 4 Radiographie thoracique avec mise en évdence d’un
pneumothorax gauche

Fig.
N° 5 Radiographie thoracique – hernie post-traumatique trans-
diaphragmatique avec présence de l’estomac dans le thorax

17
 Fig. N° 6 Emphysème sous-cutané

3. La mammographie met en évidence les tumeurs mammaires

(voir figure n° 7 )

Fig. n° 7 Mammographie - tumeurs mammaires

18
 Fig. n° 8 Image agrandie d’une tumeur mammaire avec
prolongations spiculiformes, aspect qui plaide pour le diagnostic
de cancer.

3 . Radiographie abdominale sans préparation (coupes natives)

mettant en évidence :
- les niveaux ou les images hydro-aériques (en “nids d’hirondelles”
ou en “tuyaux d’orgues”), caractéristiques des occlusions intestinales
(figure n° 9) ;
- le pneumo-péritoine ou air libre intra-péritonéal, qui a une forme
de demi-lune aérique située dans l’espace sous-diaphragmatique, et

19
apparaissant lors de perforations d’ulcères gastriques et duodénaux,
pouvant aussi apparaître lors de perforations intestinales (figure n° 10)
- les calculs radio-opaques des sphères réno-urétérales et biliaires ;

Fig. n° 9. Radiographie abdominale sans préparation avec niveaux

hydro-aériques géants (occlusion intestinale)

20
Figure n° 10. Radiographie abdominale sans preparation mettant en
évidence l’air libre dans la cavité péritonéale (pneumopéritoine) situé sous
la coupole diaphragmatique droite

4. Les radiographies des membres et de la colonne vertébrale sont

indispensables pour mettre en évidence les affections ostéo-
articulaires (fractures, luxations) des traumatismes à ces niveaux-
ci.
Les radiographies simples permettent d’identifier les corps étrangers
métalliques (voir figure n° 11).

21
Figure n° 11. Radiographie abdominale sans préparation qui met en
évidence de multiples corps étrangers intra-abdominaux (petits points
blancs)

B. Avec substance de contraste

Ce type d’examen radiologique implique l’administration de certaines
substances de contraste (radio-opaques) qui permettent d’identifier les
sténoses et les obstructions des organes cavitaires, avec une dilatation du
segment situé en amont de l’obstacle (proximal) et le rétrécissement de celui
qui est positionné en aval (distal) de celui-ci.

22
 1. La bronchographie – met en evidence les sténoses, les
bronchectasies, les fistules (broncho-oesophagiennes, broncho-
pleurales, etc..) ;

2. L’administration de Barium est principalement utilisée pour

l’investigation des segments supérieurs du tube digestif, afin de mettre en
évidence :
- les sténoses oesophagiennes ;
- l’achalasie cardiaque (cardiospasme) ;
- les ulcères gastriques ;
- dans le cancer gastrique infiltratif diffus (limite plastique) on
observe une rigidité de l’estomac à la radioscopie ;
- les ulcères bulbaires duodénaux ;
- lors de la sténose pylorique, l’estomac apparaît très dilaté, en forme
de “pastèque” , avec une évacuation très retardée du contenu
gastrique ;
- dans les hernies gastriques trans-diaphragmatiques, l’estomac
apparaît en ascension dans le thorax (figure n° 12)

23
Fig. n°12. Estomac hernié dans le thorax avec présence de Barium intra-
gastrique

L’administraion de Barium est contre-indiquée dans les occlusions

intestinales.

3. Irigographie ou clisme baryté, qui met en évidence :

- les sténoses recto-sigmoïdiennes et celles du reste du côlon, les

sténoses cancéreuses qui apparaissent souvent comme un “trognon de
pomme” ;
- les diverticules du côlon ;
- le mégadolichocôlon ;

24
 En utilisant ces méthodes par insufflation, on obtient un double
contraste et on peut ainsi voir le contour interne des parois intestinales plus
détaillé.
5. La cholangiographie en i.v. permet l’exploration des voies
biliaires externes. La variante intra-opératoire est plus
fréquemment utilisée et se réalise grâce à l’injection d’une
substance de contraste à travers un tube introduit dans le canal
cystique, ayant une précision bien meilleure que la
cholangiographie en i.v.

6. L’artériographie se réalise par l’injection d’une substance de

contraste qui se fait d’habitude dans l’artère fémorale pour pouvoir
visualiser la perméabilité des artères des membres inférieurs ; c’est
un examen invasif, ayant directemment comme complications
possibles le détachement de certains fragments athéromateux ainsi
que des hématomes. Elle est utile pour les reconstructions
artérielles.

7. L’urographie met en évidence toutes les obstructions urétérales,

fréquemment produites par les calculs ou comme dans l’exemple
les ruptures urétérales post-traumatiques (figure n° 13).

8. La cystographie permet d’explorer la vessie.

25
Figure n° 13. Urographie qui révèle une rupture post-traumatique de
l’uretère gauche due à un tir de balle, étant mise en évidence par cette balle
retenue par le corps vertébral.

1.3.2. L’examen ultrasonographique (échographique)

Il est très utilisé grâce à son exactitude, son coût réduit, et parce que
c’est un examen non-invasif. La précision de l’examen échographique est en
augmentation constante, une fois qu’apparaissent des appareils de mesure de
plus en plus performants.
On utilise un transducteur qui émet des ultrasons et qui les capte,
après que ceux-ci aient rencontré et percuté la zone à examiner. Les
ultrasons vont ensuite ultérieurement être redirigés vers un écran sur lequel
va apparaître l’image échographique.
L’ultrasonographie simple est utilisée au niveau de l’abdomen,
mettant en évidence, entre-autres :
- le liquide de la cavité péritonéale ;

26
 - l’obtention d’informations en ce qui concerne les organes
parenchymateux (le foie, la rate, le pancréas, les reins, les ovaires, l’utérus),
en dimensions réelles, la structure (homogène, non-homogène), la présence
de collections liquidiennes (hématomes, abcès) ainsi que des tumeurs, tout
en précisant le caractère kystique trans-sonique ou hypo-écho-dense), ou
encore solide (écho-dense) de ceux-ci, et parfois même des lignes de
ruptures suite aux traumatismes ;

- la mise en évidence du cholécyste ainsi que des voies biliaires principales,

avec la description des dimensions, de la largeur des parois, des calculs
vésiculaires (images hyper-écho-denses avec un cône d’ombre postérieur
ainsi qu’une descente gravitationnelle) mais aussi des calculs cholédociens
inconstants ; au niveau des voies biliaires principales cet examen est d’une

27
importance marquée pour permettre l’identification de la dilatation de
celles-ci ;

- la visualisation de la distance pyélocalicielle avec stase produite en amont

des obstructions urétérales, qui est fréquemment d’origine lithiasique, même
si on ne peut pas tout le temps mettre en évidence le calcul, plus
particulièrement si celui-ci est descendu et de petite dimension ;
- au niveau de l’intestin on peut distinguer un péristaltisme, et dans le
cas où celui-ci est absent et les anses intestinales dilatées, on se trouve face à
des occlusions intestinales, comme par exemple lors de grosses tumeurs,
alors que les tumeurs de petites dimensions, qui se situent au niveau
gastrique ou intestinale, peuvent passer inaperçues.

28
 L’échographie peut servir à guider lors de différentes ponctions
(hépatiques, les ponctions de certaines collections, etc.)
L’échographie intra-opératoire permet la visualisation de certains
aspects qui nécessitent une extrême finesse et sont liés à une pathologie
tumorale, lithiasique, etc.
L’échographie cervicale est utile pour apprécier les tumeurs qui se
situent à ce niveau-ci, plus particulièrement dans l’exploration de la
thyroïde.
L’échographie mammaire met en evidence les tumeurs ainsi que
leurs structures de type kystique ou solide.
L’échographie Doppler est absolument utile pour tout ce qui touche
à la sphère vasculaire, permettant de diagnostiquer les sténoses des
obstructions ainsi que des thromboses artérielles et veineuses (voir figure
n°14 et 14 bis)

Fig. N° 14. Echo Doppler, incidence longitudinale – Occlusion de

l’artère fémorale superficielle (AFS – en haut), on observe la
présence du flux sanguin dans la veine fémorale (VFS – en bas).

29
 Fig. n°14.bis Echo Doppler – Thrombus dans la veine fémorale droite

L’écho-cardiographie met en evidence les collections peri-

cardiaques et permet de fournir les informations structurales et
fonctionnelles cardiaques.

1.3.3. Les investigations endoscopiques

La vidéo-endoscopie permet à la base de s’introduire dans les organes
cavitaires et de permettre l’exploration grâce à un endoscope flexible
conçu avec une camera à son bout qui capte l’image et la transpose
sur un moniteur (fig. N°15 et 15bis)

30
Fig. N° 15. Ulcère gastrique géant

Fig. N° 15 bis. Polype gastrique

31
 Les examens vidéo-endoscopiques sont extrêmement précieux. Ils
possèdent les caracteristiques suivantes :
- ils permettent la visualisation directe des lésions par l’intermédiaire
d’un moniteur qui transmet les images ;
- ils permettent le prélèvement de fragments tissulaires pour l’examen
histo-pathologique (voir figure n°16.) ;
- ils permettent d’effectuer certaines manoeuvres thérapeutiques.

Fig. N° 16. – Biopsie endoscopique gastrique

Les techniques endoscopiques sont perpétuellement en cours de

développement. Parmi ces techniques, on retiendra l’endoscopie guidée par

32
aimant qui permet d’agrandir l’image et de visualiser les tout petits détails,
ainsi que la chromo-endoscopie qui utilise des colorants qui mettent en
évidence les modifications pathologiques de la muqueuse.

La réalisation des biopsies par voie endoscopique augmente la pratique de

ce type d’investigations grâce aux possibilités d’envoyer des fragments pour
l’examen histopathologique, celui-ci étant le seul qui pourra établir
définitivement le diagnostic, qui est d’une importance capitale comme, par
exemple, celui des cancers.
De même, l’endoscopie nous offre une modalité d’abord thérapeutique
élégante et micro-invasive, à but hémostatique ou résectionnel.

Les principales variantes des investigations endoscopiques sont:

A. L’endoscopie digestive supérieure qui permet d’explorer
l’oesophage, l’estomac et le duodénum proximal ;
B. La recto-colonoscopie ;
C. La cystoscopie ;
D. La bronchoscopie ;
E. L’hystéroscopie.
L’endoscopie digestive supérieure est l’investigation paraclinique
principale qui permet d’effectuer le diagnostique des affections de
l’oesophage, de l’estomac ainsi que du duodénum proximal. De même, elle
permet de réaliser certaines manoeuvres thérapeutiques particulièrement
utiles dans les hémorragies digestives supérieures et dans l’excision de
certaines tumeurs gastriques agressives.
L’hémostase endoscopique peut être réalisée grâce à diverses méthodes
comme par exemple: l’électro-cogulation, la coagulation par laser,

33
l’injection locale de substances vasoconstrictrices (adrénaline), sutures,
tamponnements et sclérose des varices oesophagiennes.
La résection de la muqueuse endoscopique, la polypectomie
endoscopique et la dissection endoscopique de la sous-muqueuse sont des
techniques modernes utilisées de plus en plus souvent, plus precisément au
Japon, dans le traitement des cancers gastriques agressifs.

La recto-colonoscopie est une méthode de choix dans le diagnostic

des tumeurs rectales et du côlon. Nous pouvons réaliser une excision des
polypes qui touchent ces régions-ci.
La cystoscopie permet la résection endoscopique trans-urétérale de
l’adénome de la prostate ainsi que de certaines tumeurs latentes de la vessie.
L’hystéroscopie est une méthode moderne pour explorer la cavité utérine
avec la possibilité d’effectuer certaines manoeuvres thérapeutiques.

1.3.4. L’examen computero-tomographique (CT) - Le Scanner

C’est une investigation radiologique complexe grâce à laquelle le
patient est examiné sous différentes et multiples incidences transversales, les
images sont travaillées par ordinateur.
Le scanner (investigation computero-tomographique) est très
précieux, de par sa précision, et grâce au fait qu’il couvre une très grande
aire de recherche.

A. Le scanner crânio-cérébral met en évidence les hématomes

épiduraux, sous-duraux et cérébraux, et prend en compte d’autres
modifications macrostructurales au niveau cérébral et ventriculaire ; il est
particulièrement utile pour les traumatismes crânio-cérébraux;

34
 B. Le scanner thoracique met en évidence les collections pleurales
liquidiennes ou gazeuses (voir figure n°17.), les modifications pulmonaires
comme par exemple les collections circonscrites (hématomes, abcès), les
infiltrats liquidiens (hémorragiques), les contusions, les atélectasies ainsi que
les tumeurs;

Fig. N° 16. Scanner thoracique mettant en évidence un

pneumothorax droit
C. Le scanner abdominal sans préparation et avec substance
de contraste permet d’exploiter avec une grande exactiude tous les organes
abdominaux et pelviens, incluant la cavité peritonéale ainsi que les structures
musculaires (figure n° 17). Le scanner abdominal est recommandé en
premier choix dans certains cas (tumeurs, affections pancréatiques, etc.),

35
pour les traumatismes, ou en second choix si certains examens
échographiques ne sont pas très concluants.

Figure n° 17. – Computer-tomographie abdomino-pelvienne qui met en

évidence un abcès du muscle psoas droit

1.3.5. PET/CT (Positron Emission Tomography / Computed

Tomography) :
C’est l’une des méthodes pour le diagnostic des cancers les plus avancée. Le
scanner PET met en evidence le métabolisme en cours d’évolution
croissante des tissus cancéreux, alors que le CT révèle les aspects
morphologiques des processus néoplasiques. Grâce à la combinaison des

36
informations fournies par ces deux méthodes va résulter une image fidèle
des tumeurs, permettant également de découvrir l’évolution de leurs stades.

1.3.6. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire ( RMN ou

IRM )

Elle utilise un champ magnétique dont les images sont travaillées par
ordinateur. L’IRM présente une précision et une aire d’exploration qui est
vaste, comparable à celle du CT et la dépassant même parfois ( fig. n°18 &
18 bis).

Fig. N° 18. – RMN : Sarcome géant de la cuisse droite avec compression

des vaisseaux fémoraux superficiels

37
 Fig. N° 18 bis. RMN – Abcès du psoas droit

La cholangiographie – RMN permet l’exploration non-invasive des

voies biliaires extra-hépatiques, ayant une valeur diagnostic de plus en plus
proche de la CPER

1.3.7. Méthodes combinées

A. La cholangio-pancréatographie endoscopique rétrograde
(ERCP - endoscopic retrocholangiopancreatography)
La CPER est une méthode qui combine l’endoscopie avec l’examen
radiologique. Elle est fréquemment utilisée dans l’exploration des voies
biliaires principales ainsi qu’au niveau des canaux pancréatiques.

38
 De plus, elle permet d’effectuer des manoeuvres thérapeutiques de
désobstruction lors de lithiases des voies biliaires principales, fait très
important qu’il ne faut pas oublier.
La méthode présumée permet d’introduire un endoscope spécial (avec
vue latérale) jusqu’au niveau des grandes papilles duodénales, et on réalise
l’injection rétrograde par celles-ci jusqu’aux voies biliaires extrernes et
jusqu’au Canal de Wirsung avec une substance radio-opaque. L’image qui
en résulte est examinée radioscopiquement.

En cas de sténose du sphincter d’Oddie, on peut faire une sphinctéro-

papillotomie et les calculs cholédociens peuvent êtres extraits avec l’aide
d’une sonde à panier métallique Dormia ou avec un ballonnet.
De même, grâce à la CPER, on peut introduire des stents et on peut
dilater les sténoses cholédociennes.

B. L’écho-endoscopie est une méthode combinée

endoscopique et échographique grâce à laquelle on réalise des échographies
à l’aide d’un transducteur introduit sous contrôle endoscopique dans les
segments du tube digestif. Ce procédé diagnostic permet de mettre en
évidence les petites tumeurs au niveau pariétal et péri-pariétal oesophagien,
gastrique, duodénal, rectal et du côlon, et d’en évaluer l’invasion tumorale
(des parois du tube digestif ainsi que la présence de métastases des ganglions
voisins). Ces informations sont particulièrement importantes pour évaluer
les stades des cancers, permettant d’établir des stratégies thérapeutiques
adéquates. Par exemple dans le cancer gastrique agressif, la confirmation des
limites de l’invasion néoplasique permet de réséquer la muqueuse des
lésions endoscopiquement, si celle-ci fait moins de 2cm.

39
 C. L’échographie laparoscopique consiste à introduire un
transducteur à l’intérieur de l’abdomen par l’intermédiaire d’un laparoscope.
Cette investigation complète significativement la laparoscopie classique, en
ce qui concerne la structure des organes profonds, et est utile dans le
dépistage des tumeurs.

1.4. Explorations fonctionnelles

Parmi les examens fonctionnels, on retient les tests pulmonaires ventilatoires
qui décèlent les modifications pathologiques restrictives et obstructives à ce
niveau-ci.
Les tests ventilatoires sont particulièrement importants, par exemple pour
choisir le type d’anesthésie adéquat.
De même, si les résultats s’avèrent être bons, on va pouvoir réaliser une
intubation oro-trachéale, alors que dans le cas contraire une anesthésie en
péridurale sera indiquée lors d’opérations abdominales.

1.5. La laparoscopie exploratrice

C’est une méthode réservée aux cas spéciaux et sélectionnés chez qui l’on a
pas pu poser un diagnostic précis grâce aux autres investigations
paracliniques.
On réalise une anesthésie générale ou une péridurale qui présume
l’introduction d’un gaz inerte (le dioxyde de carbone) dans la cavité
péritonéale qui va alors se distendre.
Dans cet espace, on va alors introduire un trocart muni d’une caméra
tubulaire qui permet de visualiser les régions concernées sur un moniteur.
Parmi les indications laparoscopiques d’exploration on retient :

40
 - l’évaluation du degré opératoire d’un cancer, en évitant
les laparotomies inutiles ;
- diagnostique des collections liquidiennes péritonéales ;
- lors d’une cirrhose hépatique, à l’exception de celles qui
sont décompensées, on va pouvoir prélever des fragments
hépatiques pour l’examen histopathologique ;
- résoudre le syndrome douloureux de la fosse iliaque
droite chez la femme ;
- dans les contusions abdominales.
La laparoscopie diagnostique est contre-indiquée lors des situations
suivantes:
- les infections pariéto-abdominales ;
- lors d’une cirrhose hépatique parenchymateuse et
vasculaire décompensée ;
- lors de coagulopathies sévères;
- lors de conte-indications anesthésiques.
Les patients qui ont déjà subi des opérations abdominales par
laparoscopie diagnostique doivent alors êtres opérés avec prudence, ceci
étant dû à la présence de syndromes d’adhérence. L’opération doit être
indiquée.
S’il est nécessaire, dans de pareils cas, l’accès à l’intérieur de l’abdomen
doit se faire grâce à une incision minime, à la vue de l’aponévrose ainsi que
du péritoine et ceci, avec une très grande attention pour éviter de léser les
viscères adhérant aux parois.
Ensuite, on réalise tout doucement une petite lyse des adhérences péri-
incisionnelles et on insère le trocart. On insuffle du dioxyde de carbone et
on introduit la caméra vidéo. La lyse des adhérences peut être continuée par

41
voie laparoscopique à l’aide d’un instrument introduit grâce à un deuxième
trocart.

1.6. L’examen histopathologique

L’analyse histopathologique occupe une place d’importance majeure

dans la continuité des investigations para-cliniques. Il existe de nombreuses
situations parmi lesquelles c’est le seul examen qui peut certifier un
diagnostic, par exemple dans les tumeurs malignes (fig. N° 19)

Fig. N° 19 – Cancer gastrique ( flèche blanche ) entouré de

muqueuse normale ( flèche noire )

42
Les pièces examinées peuvent êtres récoltées grâce à des méthodes
endoscopiques (gastroscopie, recto-colonoscopie, etc.) ou chirurgicales
ouvertes.
L’examen histopathologique extemporané fixe par congélation la pièce et
offre la possibilité d’une lecture préliminaire rapide.
C’est une méthode intra-opératoire utile lors des interventions sur les
tumeurs, afin d’orienter le chirurgien sur l’ampleur de l’opération, par
exemple lors des néoplasies mammaires.
L’analyse anatomopathologique à la paraffine représente donc la
forme définitive, qui peut être analysée quelques jours après le prélèvement
et qui offre des informations plus précises et plus correctes que l’examen
extemporané.
C’est la raison pour laquelle, en cas de doute, la lecture de la pièce d’une
tumeur mammaire fixée par congélation indique le report de la mastectomie,
jusqu’après confirmation de cancer de la pièce fixée à la paraffine.
Au besoin, l’examen histopathologique peut être complété par des méthodes
histochimiques et immunohistochimiques.

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