Le Diabète - Chapitre Nutrition - BTS 2 Epms-1
Le Diabète - Chapitre Nutrition - BTS 2 Epms-1
Le Diabète - Chapitre Nutrition - BTS 2 Epms-1
Présentation générale
Rôle et fonctionnement
Lorsque vous consommez un repas, et en particulier lors de l’ingestion
de glucides, votre glycémie s’élève, entraînant normalement une
sécrétion d’insuline par votre organisme
Pour une personne non diabétique, la glycémie peut augmenter
légèrement, puis s’abaisser à un taux normal, et le glucose est converti
en réserves et en énergie
Ce système ne fonctionne pas correctement chez les personnes
diabétiques
Rappels de biochimie et de physiologie
Biosynthèse de l’Insuline
Effets métaboliques de l’Insuline
Durant la période digestive, les îlots de Langherans libèrent de leurs celles bêta
l’insuline, hormone clé pour l’utilisation cellulaire du glucose et pour son stockage
sous forme de glycogène dans le foie et dans les muscles, ainsi que pour son
stockage sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux
Cette synthèse a lieu dans le foie principalement, mais aussi dans le rein et dans l’intestin
(activée en cas de jeun, surtout prolongé)
Régulation du
métabolisme
En se fixant sur son
récepteur spécifique,
l’insuline exerce ses effets
dans de nombreux tissus,
les trois principaux étant
le foie, les muscles et le
tissus adipeux
10 à 15 % 85 à 90 % 5 %
Diabète dit insulino-dépendant Diabète dit insulino-résistant
vie (sédentarité),
protectrices (les personnes de groupe HLA-DR15/DQ6)
Le système HLA ou Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH)=
complexe de gènes responsable de la régulation du système
habitudes alimentaires
immunitaire chez l’humain (chromosome 6)
On distingue les HLA de classe I qui se trouvent sur toutes les cellules
de l’organisme ; et les HLA de classe II se trouvant sur les cellules du
système immunitaire (lymphocytes B, lymphocytes T) -
Diagnostic clinique et examens
complémentaires
du diabète
Pour les deux types de diabète, les signes sont similaires : ils sont
caractérisés par le syndrome de polyurie-polydipsie et l’asthénie (dit
syndrome cardinal), l’amaigrissement et une tendance à la polyphagie
L’asthénie est due à une mauvaise utilisation des glucides et à une perte des
protéines tissulaire (le manque d’insuline favorise le catabolisme protéique)
Si la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 g/L et 1,26 g/L on peut
supposer une intolérance au glucose
Cétonurie
A l’aide de bandelettes, le résultat est qualitatif (absence ou présence de glucose,
notée par des croix)
Glycosurie
Cétonurie
….
Autres dosages
Certains autres dosages sont utiles pour le dépistage précoce du DID, ce sont
les marqueurs de l’inflammation et de la destruction progressive des îlots de
Langerhans
• les anticorps anti-îlots de Langerhans (positifs dans plus de 75% des cas)
• les anticorps anti-insuline (présents surtout chez l’enfant)
• les anticorps anti-GAD (Glutamic Acid Décarboxylase)
• les anticorps anti-IA2 (thyrosine phosphate)
Ces marqueurs peuvent être positifs longtemps avant l’apparition des signes
cliniques, ce qui est important pour la prise en charge des patients
Conséquences biochimiques
de l’hyperglycémie
L’hyperglycémie induit plusieurs types de conséquences sur le
métabolisme cellulaire
Ainsi accumulé, du fait de son pouvoir osmotique il joue un rôle dans la genèse
de la cataracte, et exerce une action toxique sur la cellule nerveuse
C’est une réaction naturelle qui se produit dans les organismes vivants, lors du
vieillissement par exemple mais également dans les aliments, lors de leur
cuisson à haute température
Une fois produite, la réaction est irréversible : ces protéines glyquées sont
assez néfastes pour l’organisme car elles ne peuvent être ni détruites, ni
libérées par le corps
Etapes de la glycation
• le groupement carbonyle du sucre réagit avec une fonction amine d'un
résidu de protéines et donne ce que l’on appelle une base de Schiff
Mais, elle a aussi été assez récemment identifiée comme étant impliquée dans de
nombreuses pathologies chez le patient diabétique et non diabétique
Et bien sûr, lors d’un diabète de type 2, la glycation est augmentée. En effet, les protéines
du corps sont en contact avec des concentrations sanguines en glucose importantes
(hyperglycémie chronique), la glycation en est donc accélérée. C’est pour cette raison que
le glycation est impliquée dans les différentes complications observées au cours du diabète
Autres conséquences physiologiques de l’hyperglycémie
Dans des conditions d’hyperglycémie, la quantité de glucose filtrée par le glomérule
augmente de manière proportionnelle à l’augmentation de la concentration du glucose
sanguin. Du fait de l’activité osmotique du glucose, la quantité d’eau filtrée augmente
également
S’en suit une diminution en eau de l’organisme (déshydratation) qui stimule le centre
hypotalamique de la soif et induit une augmentation de la consommation d’eau
(polydipsie)
Si cette faim est maitrisée, et que l’apport alimentaire reste normal équilibré, et
que l’activité physique est maintenue ou augmentée, les anomalies métaboliques
liées au DNID peuvent rester infracliniques (troubles minimes, non décelables à
l’examen clinique) pendant longtemps
Evolution
L’évolution spontanée du diabète se fait vers l’apparition des complications
Néphropathie diabétique
Maladies cardio-vasculaires
Complications aiguës métaboliques
Acidose métabolique
Lorsque le manque d’insuline est sévère, le corps, au lieu d’utiliser du glucose,
utilise les graisses comme source d’énergie
La dégradation des ces corps gras fabrique des corps cétoniques qui sont des
déchets acides
Acidose lactique
C’est un trouble de l’équilibre acido-basique du corps du à un excès d’acide
lactique -> baisse du volume sanguin, état de choc
Hypoglycémie
C’est la plus fréquente des complications du diabète traité (surdosage de
médicaments, efforts physique intense, jeune…) -> faim, transpiration, pâleur,
tachycardie, troubles du comportement, paresthésies, hémiparésie, coma
Complications infectieuses
Le diabète non équilibré diminue les fonctions des leucocytes, surtout des
neutrophiles, ce qui favorise la survenue d’infections tenaces et récidivantes
(tuberculose, infections virales, infections à germes pyogènes, infections
urinaires, mycoses)
Microangiopathie diabétique
Complication qui touche les territoires vasculaires
Neuropathie diabétique : un taux de glucose trop élevé est toxique pour les
nerfs : apparition d’ulcère qui, dans les stades les plus graves, peuvent conduire
à des amputations. La neuropathie peut être très douloureuse. Elle peut aussi
toucher les nerfs qui contrôlent la digestion, la pression sanguine, le rythme
cardiaque, les organes sexuels et la vessie
Néphropathie diabétique : complication rénale du diabète. Le rein est un filtre
qui élimine, via l’urine, ce dont le corps n’a pas besoin ou ce qui est en excès
(sodium, potassium, urée, albumine, glucose et eau). A cause du diabète, le
filtre rénal s'encrasse : il n'élimine plus certains déchets qui s'accumulent dans
l'organisme, provoquant une augmentation de la pression artérielle. Les
complications vont de l'insuffisance rénale à la maladie rénale irréversible
Aujourd’hui, on ne parle plus de régime pour les personnes diabétiques, mais d’une
alimentation équilibrée
Celle-ci fait partie du traitement non médicamenteux du diabète, de même que la
pratique d’une activité physique régulière adaptée
C’est une alimentation :
• bénéfique pour la santé, variée, sans aliment interdit. Elle consiste à privilégier les
fruits, légumes, féculents, poissons… et à limiter la consommation de produits sucrés,
salés et gras
• qui couvre vos besoins, qui fait attention à la taille des portions, car trop importantes,
elles favorisent le surpoids
• Ne pas sauter de repas pour éviter les variations glycémiques qui favorisent le
grignotage, mais aussi de contrôler le poids
• Connaître la composition des aliments : glucides (sucres et féculents), lipides
(graisses), protéines (notamment présentes dans la viande, le poisson, les produits
laitiers…), vitamines, sels minéraux, oligo-éléments
Pourquoi doit-on faire
attention aux glucides ?
Les glucides apportés par l’alimentation passent dans le sang sous forme de
glucose
Les cellules du corps vont utiliser le glucose pour couvrir leurs besoins en
énergie
Si le glucose est en excès par rapport aux besoins, il est stocké dans
l’organisme sous forme de lipides, ce qui favorise le surpoids
Cela ne veut pas dire qu’il faut se priver de glucides
Ils doivent apporter environ la moitié des besoins énergétiques de la journée
En général, plus un aliment riche en glucides est cuit, plus son IG est élevé
A jeun, la glycémie se situe normalement entre 0,7 et 1,1 g par litre de
sang
Après chaque repas, notre glycémie s’élève suite à la digestion des
glucides présents dans les aliments consommés
Notre corps régule normalement la glycémie grâce à deux hormones
sécrétées par notre pancréas :
• L’insuline pour abaisser la glycémie lorsqu’elle est trop élevée
• Le glucagon pour augmenter la glycémie lorsqu’elle est trop faible
Cette régulation est vitale pour le bon fonctionnement de notre corps : trop
ou pas assez de sucre dans notre organisme peut avoir de graves
impacts sur notre santé
Ex : La pomme de terre frite et la farine de riz ont un IG très élevé de 95, elles vont
donc créer un pic de glycémie très important. En comparaison, une carotte crue n’a
qu’un IG de 16 !
Les dangers des pics
Un aliment à indice glycémique élevé va entraîner une forte
augmentation de la glycémie sur une très courte durée
Sans cela, ils ne pourront pas traverser la paroi du tube digestif et ils ne
passeront pas dans le sang et donc n’arriveront pas jusqu’à nos cellules
pour répondre à leurs besoins essentiels
• Le sucre est d’abord stocké sous forme de glycogène dans le foie et dans
les muscles
• lorsque le stock de glycogène est saturé, le sucre sera stocké dans les
cellules graisseuses sous forme de triglycérides
Glucagon
Qu'arrive-t-il lorsque nous consommons trop d'aliments à indice
glycémique élevé?
A court terme, lorsque l’on passe par le stade d’hyperglycémie provoquée par
des aliments à indice glycémique élevé, l’action du fort taux d’insuline provoque
une baisse brutale du taux de glucose dans le sang : le « coup de barre » vient
alors avec les fringales qui s’en suivent, et l’envie de sucre revient…
•
Consommer des aliments à faible indice glycémique
Les aliments à indice glycémique bas augmentent lentement la glycémie. Par
conséquent, ils la maintiennent à un taux légèrement plus élevé qu’à jeun. La
sécrétion d’insuline sera donc limitée, tout comme le stockage dans le foie ou
sous forme de graisses
De plus, l’apport en sucre et donc en énergie pour les cellules se fera sur une
période bien plus longue que les aliments à indice glycémique élevé ou moyen
Les aliments à indice glycémique bas, c’est donc la solution durable pour
garder la forme toute la journée ! Vous n’aurez plus de coups de barre à 10h et
ne subirez pas le manque de satiété après un repas !
Glucides dans l’alimentation
Les sucres complexes sous forme de féculents, et les sucres simples sous forme
de fruits, font partie d’un repas équilibré
Les glucides étant absorbés peu à peu, le taux de sucre dans le sang va lui
aussi s’élever plus lentement
Les fibres, les antioxydants des fruits et légumes peuvent vous aider à gérer
votre maladie. Assurez-vous que vos repas vous apportent 3 à 4 portions de
légumes et 2 à 3 portions de fruits chaque jour
Consommer des fruits oléagineux, noix, amandes
Inclure une poignée de noix, noisettes, amandes (non salées, non grillées)
dans votre régime, pour les fibres, les bonnes graisses, les minéraux, les
phytostérols
Toutes les graisses n’ont pas les mêmes effets sur la santé, d’où l’importance
de bien les choisir
La qualité est plus importante que la quantité. Privilégiez les noix, les huiles de
colza (canola) et d’olive. Limitez le beurre, la crème, les sauces, les graisses
animales et les charcuteries, et les plats industriels
Attention au sel
En limitant votre consommation de sel, vous pouvez mieux contrôler votre tension
artérielle et prévenir des maladies cardiovasculaires
Attention à l’alcool
Vous pouvez boire un à deux verres par jour avec votre repas et non à jeun.
En revanche, la consommation d’alcool est déconseillée dans les cas suivants :
niveau élevé de triglycérides, hypertension, maladie hépatique, grossesse ou
allaitement
Exercice physique
L’exercice physique contribue à diminuer les besoins en insuline chez le DID et
est toujours utile chez le DNID souvent obèse et sédentaire
Antidiabétiques oraux
Sulfamides
Leur action suppose l’existence de cellules bêta fonctionnelles. Leur mécanisme d’action
est double :
• stimuler la sécrétion d’insuline des cellules bêta
• réduire la résistance tissulaire à l’insuline (probablement en augmentant le nombre de
récepteurs cellulaires)
Biguanides
Leur mécanisme d’action est de diminuer l’absorption intestinale du glucose, de diminuer
la production hépatique de glucose, d’augmenter la réceptivité tissulaire à l’insuline
notamment au niveau des cellules hépatiques et musculaires (Metformine, Glucophage,
Stagid)
Leur élimination se fait à 75% par voie rénale, les 25% restant sont métabolisés par le
foie et éliminés par voie biliaire
Gliptines (inhibiteurs de la DPP-4)
Ce sont des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), enzyme qui inactive les
incrétines : glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et gastric inhibitory polypeptide ou
glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP)
L'inhibition de la DPP-4 entraîne une augmentation importante de la concentration de
GLP-1 et de GIP qui provoquent une augmentation de la sécrétion d'insuline et une
diminution de la sécrétion de glucagon, propriété permettant d'améliorer l'équilibre en
sucre chez le diabétique. Les gliptines font ainsi partie des molécules jouant sur
l'augmentation du taux d’incrétine (Januvia, Galvus)
Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase
Médicaments qui diminuent la digestion des oligissacharides au niveau intestinal et
diminuent ainsi l’hyperglycémie post-prandiale (Glucor, Diastabol)
Méglitinides
Stimulent la sécrétion d’insuline mais leur action est plus rapide que celle des
Sulfamides, ce qui induit moins de risque d’hypoglycémies
Acide alpha-lipoïque
Antioxydant mitochondrial puissant qui a pour effet de réduire les effets nocifs du
sorbitol
Incrétines (analogues de GLP-1)
La GLP-1 (Glucagon Like Peptid) est une molécule secrétée par les entérocytes de
l’iléon et du côlonproximal qui stimule la sécrétion d’insuline (de manière
proportionnelle à la glycémie) tout en réduisant le taux de glucagon circulant
En même temps elle ralentit la vidange gastrique
Une molécule à action similaire est scrutée au niveau duodénal, le GIP (Glucose
dépendant Insulinotropic hormone)
Autres traitements
Greffe de cellules bêta, implantation d’un pancréas artificiel, visant dans les deux
cas un retour à la fonction pancréatique normale
Concernant le DID, l’efficacité de ces traitements est indiscutable
Concernant le DNID, tant que le mécanisme pathogénique lié au surpoids et à la
sédentarité persiste, les résultats à moyen terme risquent d’être décevants
Insuline
Sur le marché français, il existe une trentaine d’insulines commercialisées par trois
laboratoires pharmaceutiques : Lilly, Novo Nordisk et Sanofi
On peut classer les insulines en 5 catégories, en fonction de leur durée et
rapidité d’action
• les insulines rapides (Actrapid) : efficaces en 30 minutes pour une durée d’action
de 6-8 heures
• les insulines intermédiaires (Monotard) : efficaces en 2-3 heures pour une durée de
11-18 heures
• les insulines retard (lentes et ultra-lentes) : efficaces en 2-3 heures pour une durée
de 22-30 heures
• les mélanges d’insulines (mélange de rapide et d’intermédiaires)
• les analogues d’insuline lents (Lentus, Lévémir)
L’apport d’insuline se fait soit sous forme d’injections (avec une seringue ou un stylo),
soit avec une pompe à insuline, appareil portable (ou plus rarement “implantable”),
destiné à administrer l’insuline en continu
La quasi-totalité des insulines existe sous forme de stylos injectables ou seringues,
cartouches, flacons
La multiplicité des insulines et des marques permet d’adapter au mieux le traitement
en fonction de chaque patient : état clinique, âge, poids, taille, mode vie…
Les schémas insuliniques
Quel que soit le schéma d’insulinothérapie et le profil du patient, l’objectif est de
limiter les trop grandes variations de glycémie tout au long du cycle biologique, soit
24h avec alternance d'un jour et d'une nuit
Différents schémas d’injections (de 1 à 5 injections par jour) peuvent être prescrits,
en fonction du type de diabète, des besoins en insuline et du mode de vie
Dans le cas d’un schéma basal-bolus, l’insuline basale, aussi appelée insuline pour
vivre, correspond à une ou deux injections d’insuline lente. Si vous utilisez une
pompe à insuline, cela correspond au débit de base
L’insuline pour manger (insuline prandiale) est apportée par un bolus, c’est à dire
une injection d’insuline rapide au moment des repas, en fonction du nombre de
glucides ingérés
L’insuline de correction permet, grâce à une injection d’insuline rapide, de corriger
la glycémie si elle est trop élevée
L’insulinothérapie fonctionnelle
Elle permet, aux diabétiques de type 1 ou diabétique de type 2 insulino-requérant
(sous schéma basal-bolus ou sous pompe à insuline), d’ajuster leur traitement à
leur mode de vie plutôt que l’inverse. Il s’agit d’essayer de reproduire, grâce aux
injections d’insuline, l’insulinosecrétion naturelle du pancréas
Surveillance du diabétique
Surveillance quotidienne
Qui doit être assurée par le patient (ou un proche ou du personnel médical)
Elle consiste en au moins un Dextro le matin à jeun (cela permet d’évaluer
l’équilibre sur la journée)
Idéalement, il faudrait faire un Dextro avant chaque repas afin d’équilibrer au
mieux son assiette
Les résultats sont consignés dans un carnet dit ‘carnet du diabétique’
En cas de glycémie élevée, il est nécessaire d’effectuer une bandelette
urinaire pour rechercher les corps cétoniques et prévenir des complications
Contrôle trimestriel
Contrôle du poids qui doit être stable, absence de malaises
hypoglycémiques, absence de glycosurie, HbA1c normale, absence de
complications, visite chez un pédicure (chaussures et semelles adaptées,
soins réguliers pour prévenir du pied diabétique)
Contrôle annuel
Examen clinique complet avec recherche des complications dégénératives
(fond’oeil, examen stomatologue, bilan rénal, ECG, bilan lipidique, HbA1c
Cas particuliers
Chirurgie et diabète
Un bon contrôle de la glycémie réduit le risque pré et post-chirurgical ainsi
que les risques liés au catabolisme excessif induit par l’anesthésie et par
l’acte chirurgical lui-même
Chez les patients traités par insuline, on arrête l’insuline lente ou ultra
lente quelques jours avant l’intervention
Chez les patients DNID sans insuline, le traitement est arrête 2 jours
avant l’intervention pour passer sous insulinothérapie, prolongé en
général 48 heures après l’intervention
Diabète de l’enfant
Il s’agit d’un diabète de type I, dont l’éthiopathogénie est la même que chez
l’adulte. C’est une maladie fréquente, qui touche 1 enfant de moins de 15
ans sur 3500 en France. Il existe 2 pics de fréquence de début de la
maladie, entre 6 et 8 ans et entre 11 et 14 ans
Les signes d’un diabète de l’enfant et les symptômes les plus courants d’une
hyperglycémie sont :
• une sensation de soif très importante et inhabituelle
• des envies d’uriner plus fréquentes, pouvant aller jusqu’au fait de
recommencer à faire pipi au lit (énurésie),
• une asthénie, un amaigrissement, une décompensation acidocétose avec
déshydratation, polypnée, douleurs abdominales, nausées,
vomissements, respiration rapide
Les examens cliniques nécessaires sont :
• un test de glycémie (taux de sucre dans l’organisme), en prélevant
une goutte de sang au bout du doigt de votre enfant
• la vérification de l’acétone à l’aide d’une bandelette urinaire
Les risques majeurs sont le coma hypoglycémique et le coma
acidocétosique
Diabète et sport
Possible si diabète équilibré, car l’effort musculaire consomme du
glucose et fait baisser la glycémie. Il faut donc adapter les doses de
traitement et le sportif doit toujours avoir une dose de sucre sur lui
Diabètes MODY - Maturity Onset Diabetes of the Young
Ou diabète du jeune d’apparition tardive, à l’âge adulte. C’est un
diabète familial avec une hérédité ‘autosomique dominante’ (il suffit
qu’une anomalie touche un seul exemplaire du gène pour que la
maladie se développe). Il concerne la moitié des personnes de chaque
génération d’une même famille, dans les deux sexes
Diabète secondaire
Suite à des situations pathologiques particulières aboutissant à la
destruction complète du parenchyme pancréatique (pancréatite
chronique)