Échographie Endovaginale Doppler 3d 2022

Échographie endovaginale Doppler-3D
en gynécologie-obstétrique
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Guide pratique d'écho-Doppler vasculaire, coordonné par A. Long, 2017, 336 pages.
Imagerie médicale – Diagnostic
Échographie endovaginale
Doppler-3D
en gynécologie-obstétrique
Nicolas Perrot
Ancien attaché des hôpitaux
Service de radiologie hôpital Tenon, Paris
Service de gynécologie-obstétrique hôpital Tenon, Paris
Isabelle Frey
Ancien chef de clinique assistant
Ancien praticien hospitalier
Service de radiologie hôpital Tenon, Paris
7e édition
Préface de Catherine Uzan
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Échographie endovaginale Doppler-3D en gynécologie-obstétrique, 7e édition, par Nicolas Perrot et Isabelle Frey.
© 2022, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77500-0
e-ISBN : 978-2-294-77548-2
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Préface
On ne peut plus imaginer une pratique de qualité (par exemple sous tamoxifène ou après stimula-
de la Gynécologie sans une bonne échographie ! tion), la frontière entre normal et anormal sous
Les progrès ont été spectaculaires dans ce traitement pouvant être ténue.
domaine et on est passé d'une ère où une hypo- Comme l'apprennent tous les étudiants en
thèse diagnostique était suffisante, à un usage de médecine, l'échographie est un examen opérateur
l'échographie pelvienne comme un véritable outil dépendant, et ce que la main de l'opérateur n'a
de planification du geste chirurgical. pas décelé, ne pourra pas être rattrapé par une
L'époque où l'on s'accommodait de la simple relecture. D'où l'importance de développer une
dichotomie kyste fonctionnel/kyste organique expertise dans ce domaine pour ne pas multiplier
dans un compte rendu est révolue. Désormais, les examens pour les patientes et allonger leurs
l'échographiste est multitâche : il formule une parcours de soins.
hypothèse anatomopathologique sur une image, Certaines pathologies considérées auparavant
il évalue le parenchyme ovarien résiduel sain comme peu accessibles à l'échographie peuvent
et le potentiel de fertilité, il détecte d'éventuels désormais être évaluées par cet outil d'usage non
implants tumoraux à distance, il sera aussi capable invasif.
de détecter le risqué d'échec ou de complications Que peut-on faire en gynécologie sans une
d'un geste chirurgical (par exemple du fait d'une bonne échographie ? Pas grand-chose a-t-on envie
adénomyose associée, d'un mur de sécurité ou de dire ! Et cet ouvrage richement illustré, devenu
d'un aspect atypique pour un myome). une référence dans ce domaine, dirigé par l'un des
L'échographie est aussi un outil de désescalade meilleurs experts de la discipline permet de mieux
chirurgicale en évitant des chirurgies pour des appréhender le champ des possibles.
kystes ovariens certes organiques mais d'allure
Pr Catherine Uzan
bénigne, ou des myomes sans impact fonctionnel
compte tenu de leur localisation. Chef du service de chirurgie et cancérologie
gynécologique et mammaire
L'échographie accompagne le suivi de certains
traitements et il est important de connaître les Hôpital Pitié Salpêtrière, APHP
aspects attendus ou anormaux sous traitement Sorbonne Université
Liste des collaborateurs
Heim Nazbanou, gynécologue-obstétricien, atta- Auteur ayant collaboré à la précédente édition :

chée des hôpitaux, hôpital Tenon, Pitié-Salpêtrière,
Paris. Ribeiro-Creuze Carine, radiologue, ancienne
Mergui Jean-Luc, gynécologue-obstétricien, atta- attachée des hôpitaux, hôpital Antoine Béclère,
ché des hôpitaux, hôpital Tenon, Paris. Clamart.
Boukobza Philippe, gynécologue-obstétricien,
hôpital Pitié-Salpétrière, Paris.
Perrot Déborah, sage-femme échographiste.
Table des compléments
en ligne
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Chapitre 3 Chapitre 4
Vidéo 3.1 Vidéo 4.1
Endomètre sous tamoxifène. Myome intracavitaire type zéro.
Vidéo 3.2
Cancer de l'endomètre. Chapitre 5
Cancer de l'endomètre : aspect en Doppler énergie. Kyste lutéal hémorragique. À noter en
arrière un petit endométriome.
Vidéo 3.4
Carcinome sarcome. Vidéo 5.2
Ovaires polymicrokystiques.
Vidéo 3.5
Carcinome sarcome : aspects en Doppler énergie. Vidéo 5.3
Cystadénome séreux papillaire bénin.
Vidéo 3.6
Polype muqueux. Vidéo 5.4
Mucocèle appendiculaire.
Vidéo 3.7
Polype muqueux : aspect en Doppler énergie. Vidéo 5.5
Carcinome endométrioïde.
Vidéo 3.8
Polype muqueux. Vidéo 5.6
Carcinome endométrioïde : aspect Doppler.
Vidéo 3.9
Polype muqueux : aspect en Doppler énergie. Vidéo 5.7
Kyste dermoïde.
Vidéo 3.10
Polype de l'endocol. Vidéo 5.8
Kyste dermoïde.
XIV Table des compléments en ligne
Pseudokyste péritonéal. Endométriose digestive isolée sous la forme de
deux nodules de la musculeuse rectale.
Chapitre 6 Vidéo 7.9
Étude de l'espace inter-vésico-utérin, de la face
Vidéo 6.1 antérieure de l'utérus et de la paroi vésicale. Noter le
Torsion d'annexe sur hydrosalpinx. Mise retrait de la sonde pour mieux voir la paroi vésicale.
en évidence des spires de torsion.
Vidéo 7.10
Vidéo 6.2 Endométriose de l'espace intervésico-utérin et de la paroi vésicale.
Correspondance en cœlioscopie.
Chapitre 7 Chapitre 8
Vidéo 8.1
Vidéo 7.1 Nodules de carcinose péritonéale de type frontière.
Un endométriome. En dessous, on individualise
une endométriose du torus avec une petite Vidéo 8.2
infiltration de la musculeuse rectale. Récidive péritonéale après hystérectomie et
annexectomie bilatérale pour tumeur de la granulosa.
Vidéo 7.2
Endométriose du torus, avec en arrière une
volumineuse lésion de la musculeuse rectale. Chapitre 10
Ovaires rétro-utérins fixés centrés sur une Embryon de 8,5 SA. Aspect en l'échographie 3D.
volumineuse endométriose du torus avec lésion
digestive de la musculeuse rectale. Vidéo 10.2
FCS. Petite rétention de trophoblaste encore inséré,
Vidéo 7.4 aspect Doppler : vascularisation du trophoblaste et
Lésion endométriosique du torus avec attraction de la face de sa zone d'insertion au niveau du myomètre.
antérieure du rectum, sans nette de la musculeuse.
Vidéo 10.3
Vidéo 7.5 GEU. Petit sac gestationnel de 5 mm, en arrière
Lésion endométriosique du torus avec nette de l'ovaire. Noter à l'intérieur la présence d'une
attraction de la face antérieure du rectum, et vésicule ombilicale. Pas d'embryon visible.
important nodule de la musculeuse rectale.
Vidéo 10.4
Vidéo 7.6 GEU. Petit sac gestationnel au contact de l'ovaire visible
Endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur avec sous la forme d'une image hyperéchogène, arrondie
nette infiltration et nodule de la musculeuse rectale. correspondant à une « boule » de trophoblaste.
Vidéo 7.7
Très importante lésion endométriosique du cul-de-sac
vaginal postérieur avec infiltration de la musculeuse rectale.
Abréviations
AMH antimüllerian hormone HyFoSy hysterosalpingo-foam sonography

AMP assistance médicale à la procréation IAC insémination intra-utérine avec sperme
ASP abdomen sans préparation du conjoint
BIP diamètre bipariétal IAD insémination intra-utérine avec don de
bpm battement par minute sperme
CE conformité européenne IOTA International Ovarian Tumor Analysis
CFA comptage des follicules antraux IP index de pulsatilité
CN clarté nucale IR index de résistance
DES diéthylstilbestrol IRM imagerie par résonance magnétique
DIU dispositive intra-utérin IVG interruption volontaire de grossesse
ESGE European Society of Gastrointestinal LCC longueur craniocaudale
Endoscopy LH luteinizing hormone
EV échographie endovaginale LH-RH luteinizing hormone releasing hormone
FCS fausse couche spontanée MAV malformation artérioveineuse du
FCSP fausse couche spontanée précoce myomètre
FIGO Fédération internationale des PC périmètre crânien
gynécologues obstétriciens PLR positive likelihood ratio
FIV fécondation in vitro PMA procrétaion médicalement assistée
FIV-ICSI FIV-intracytoplasmic sperm injection PRF pulse repetition frequency
FIV-IMSI FIV-intracytoplasmic morphologically- SA semaine d'aménorrhée
selected sperm injection SIU système intra-utérin
FSH follicle stimulating hormone SIU-LNG SIU au lévonorgestrel
ESHRE European Society of Human Reproduction SonoAVC sonographic-based automated volume
and Embryology count
GEU grossesse extra-utérine SOPK syndrome des ovaires micropolykystiques
GIU grossesse intra-utérine TDM tomodensitométrie
GnRH gonadotropin-releasing hormone TDM-TAP tomodensitométrie
HCG hormone chorionique gonadotrope thoraco-abdomino-pelvienne
HSC hystéroscopie TFO tumeur frontière de l'ovaire
HSG hystérosalpingographie THM traitement hormonal de la ménopause
HSO hyperstimulations ovariennes THS traitement hormonal substitutif
HSS hystérosalpingosonographie VEGF vascular endothelial growth factor
HyCoSy hysterosalpingo-contrast sonography VPP valeur prédictive positive
Chapitre 1
Généralités – Principes techniques
Plan du chapitre sectorielle (fig. 1.1). On dispose aujourd'hui de
Historique sondes multifréquence de 5 à 12 MHz. Cet apport
Matériel semble intéressant, l'utilisation de plusieurs fré-
Méthodologie
Interrogatoire
quences optimisant la définition en fonction de la
Conduite à adopter profondeur. La totalité des sondes actuelles per-
Technique de l'examen échographique met un complément Doppler (couleur, énergie et
Position de la patiente
Réalisation pulsé). Un guide aiguille amovible est adaptable
Comparaison avec la voie sus-pubienne pour les ponctions.
Avantages
Inconvénients
Cas particuliers
Principes et technique de l'examen Doppler Méthodologie
Bases techniques
Différents systèmes Doppler
Conduite de l'examen – Aspects pratiques de la méthode et difficultés Interrogatoire
Interprétation des signaux Doppler – Principes de base
Artefacts Il complète les informations figurant sur l'or-
Échographie bidimensionnelle
Doppler couleur
donnance et permet d'établir une relation ras-
Apports récents en imagerie ultrasonore surante avec la patiente. Il précise, quand cela
Imagerie harmonique est nécessaire, le jour du cycle, les traitements
Iconographie hormonaux.
Orientation des coupes
Qualité de l'iconographie Au cours de cet échange, on explique à la
patiente les modalités de l'examen, son innocuité
en lui montrant la procédure de protection.
Historique
L'échographie endocavitaire, endovaginale ou
endorectale remonte à 35 années environ. Les
sondes étaient sectorielles mécaniques ou électro-
niques et leur fréquence de 5 MHz. Puis sont arrivées
des sondes à grand angle d'ouverture (180°) avec
reconstruction 3D voire 4D temps réel gérant l'har-
monique en complément du mode fondamental.
Matériel
Fig. 1.1. Sonde de 5–9 ou 6–12 MHz.
Utilisation endocavitaire, endovaginale et endorectale.
Les sondes de dernière génération sont des bar- Gestion des modes fondamental, harmonique, 3D/4D et
rettes courbes électroniques donnant une image Doppler.

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2 Échographie endovaginale Doppler-3D
Conduite à adopter
Au début des explorations endocavitaires, il
nous paraissait souhaitable de débuter l'exa-
men vessie pleine par voie sus-pubienne et de le
compléter vessie vide par voie endovaginale si
nécessaire. Aujourd'hui la réplétion vésicale ne
nous paraît plus justifiée. En effet compte tenu
de la performance des sondes et de notre obliga-
tion de moyens, il paraît légitime de proposer à
toute patiente un examen par voie endovaginale
d'emblée. L'examen par voie transpariétale est
parfois réalisé vessie vide afin de ne pas mécon-
naître une volumineuse lésion pelvienne à déve-
loppement abdominal, qui de par sa taille et sa
situation ne serait pas accessible à la sonde endo-
cavitaire (fig. 1.2 à 1.4). Les caractéristiques de
ces lésions rendent inutiles la réplétion vésicale ;
Fig. 1.3. Kyste de la paroi vaginale antérieure liquidien pur.

A. Voie sus-pubienne : la vessie est visible en faible
réplétion. B. Image piège en échographie vaginale : le kyste
ovarien peut donner une fausse interprétation de vessie
pleine, la vessie en avant, presque vide est peu visible.
Fig. 1.4. Kyste de l'ovaire (flèche).

Situation abdominale en raison d'adhérences et/ou
d'une vessie pleine. Sa situation trop distale le rend non
Fig. 1.2. Kyste de l'ovaire liquidien pur situé dans
décelable à l'échographie vaginale. Fond utérin (grande
l'espace inter-vésico-utérin.
tête de flèche). * : vessie
A. Voie sus-pubienne : la vessie est visible en faible
réplétion. B. Image piège en échographie vaginale : le
kyste ovarien dans l'espace inter-vésico-utérin peut
donner une fausse interprétation de vessie pleine.
Chapitre 1. Généralités – Principes techniques 3
elle ne réaliserait pas une fenêtre acoustique suffi- des coupes parasagittales droites et gauches, puis
sante et dans ce cas, l'analyse morphologique fine transversales en tournant la sonde de 90°. Les
n'apparaît pas nécessaire. Un examen endovaginal coupes transversales les plus hautes étudient les
incomplet justifie, de la même façon, une explora- cornes et le fond utérin.
tion complémentaire sus-pubienne. En pratique, Pour les ovaires, il n'existe pas de systématisa-
nous examinons donc les patientes vessie vide ce tion à proposer. C'est le point le plus délicat de
qui confère à l'échographie un gain de confort l'examen pour le débutant. La sonde doit être
apprécié. placée dans le cul-de-sac vaginal homolatéral de
l'ovaire à étudier. Il faut chercher le plus souvent
en situation latéro-utérine corporéo-isthmique, en
Technique de l'examen dedans de la veine iliaque externe dont le repérage
est aisé. Elle constitue une structure canalaire de
échographique 8 mm de diamètre environ (fig. 1.6). Son repé-
rage est aussi très facile si l'on utilise le Doppler
Position de la patiente couleur.
L'examen est réalisé en décubitus dorsal, jambes Il peut être intéressant de s'aider de l'anatomie
fléchies. À noter que l'utilisation d'un coussin vue auparavant par l'étude sus-pubienne vessie
sous le bassin ou les poings sous les fesses, pour vide ; en effet, un ovaire haut situé, au-delà de la
visualiser les structures antérieures sont inutiles focalisation de la sonde sous la paroi abdominale,
avec les sondes possédant un angle d'ouverture de ne sera pas visible par voie vaginale.
180° ou plus.
Réalisation
La sonde est recouverte d'un protège-sonde
endocavitaire (marquage CE), non lubrifié, sans
réservoir, au fond duquel on a mis 1 ou 2 cc de
gel. Un peu de gel est également appliqué à l'exté-
rieur pour faciliter la mise en place de la sonde.
L'examen et l'application du protège-sonde se
font obligatoirement avec des gants (non stériles)
à usage unique. Fig. 1.5. Utérus antéversé, antéfléchi.
Dès la mise en place de la sonde, on recherche la Coupe sagittale médiane. Incidence de base pour l'étude
situation anatomique de l'utérus en repérant le col de l'utérus.
et la ligne cavitaire (fig. 1.5). Si l'utérus est anté-
versé, la sonde se situe en avant, au contact du col,
dans le cul-de-sac antérieur du vagin. On notera
dans ce cas que les premières structures rencon-
trées lors de l'introduction de la sonde sont la ves-
sie, puis le fond utérin. Si l'utérus est rétroversé, la
sonde se place dans le cul-de-sac postérieur.
La première structure à étudier est l'endomètre ;
on mesure son épaisseur ; ensuite en inclinant
l'extrémité du transducteur vers le bas, on étudie
la ligne cavitaire au niveau isthmique et endo-
cervical, puis le col et le cul-de-sac de Douglas. Fig. 1.6. Ovaire gauche dans la fossette ovarienne en
L'échostructure du myomètre est analysée par dessous et en dedans de la veine iliaque externe.
Comme lors des touchers pelviens, la compres- Difficultés de l'examen sus-pubien

sion manuelle de l'abdomen est utile pour déga- L'examen endovaginal est particulièrement indi-
ger un ovaire des anses digestives ou le rapprocher qué lorsque l'examen sus-pubien est impossible
de la sonde. Dans ce cas, il est impératif de dispo- ou fournit des images médiocres.
ser d'une pédale pour le gel de l'image.
Un examen pelvien complet analyse l'ensemble
des structures comprises entre les deux veines
iliaques externes.
Comparaison avec la voie

sus-pubienne
Avantages
Performance diagnostique
Elle résulte de l'utilisation de sondes de haute fré-
quence, donc de haute résolution en contraste.
C'est le point déterminant ; elles donnent une
meilleure définition de l'image d'où un diagnostic
plus facile et plus fiable.
Cet avantage est capital dans les cas suivants :
• visualisation de fins échos dans un liquide de
kyste (fig. 1.7) ;
• végétations intrakystiques millimétriques (fig. 1.8) ;
• polypes muqueux (fig. 1.9) ;
• cartographie fine des myomes sous-muqueux et
intramuraux ;
• diagnostic d'adénomyose ; Fig. 1.7. Kyste ovarien.
• exploration d'un début de grossesse. A. Échographie sus-pubienne 3,5 MHz : aspect
anéchogène, liquidien pur. B. Même patiente. Voie
vaginale. Visibilité de fins échos internes : endométriome.
Absence de réplétion vésicale
Elle entraîne un gain de confort d'autant plus
appréciable qu'il est nécessaire de faire des contrôles
répétés (monitorage de l'ovulation par exemple).
Toucher vaginal échographique

La maniabilité des sondes et la proximité des
organes à étudier permettent une étude dyna-
mique du pelvis. La voie endovaginale est le pro-
longement direct de l'examen clinique. Combinée
à la compression abdominale, elle apprécie la
mobilité des organes (fig. 1.10) et l'existence de
phénomènes adhérentiels. Parfois, elle montre la
Fig. 1.8. Kyste ovarien frontière.
zone sensible ou l'organe douloureux à la mobili- Végétation endokystique de 2 mm non visible par voie
sation ou à la pression du transducteur. sus-pubienne.
Fig. 1.9. A. Polype muqueux de 4 mm visible seulement par voie endocavitaire. B. Échographie 3D.
• obésité ;
• cicatrices ;
• cystectomie totale ;
• pansements ;
• pelvis radique ;
• examen demandé en urgence.
Acquisition 3D
Seule l'échographie vaginale permet une recons-
truction 3D de qualité en particulier dans le cadre
des malformations utérines.
Inconvénients
Réticence de la patiente
Argument le plus souvent avancé lors des débuts
de la méthode. Le refus est rarissime si l'on prend
un peu de temps pour expliquer le geste, son inté-
rêt pour le diagnostic et son innocuité.
Nécessité d'un apprentissage

Quelle que soit l'expérience antérieure de la voie
sus-pubienne ; cela pour cinq raisons :
• les possibités de mobilité de la sonde sont réduites ;
• les plans de coupes possibles sont multiples, les
repères anatomiques peu nombreux, d'où une
représentation spatiale plus complexe ;
• l'anatomie est celle du pelvis « vessie vide » légère
Fig. 1.10. Palper abdominal. ment différente de l'échoanatomie « vessie
A. Utérus antéversé antéfléchi, situation anatomique pleine » bien connue ;
normale. B. Accentuation de l'antéflexion par pression
abdominale sous-ombilicale. C. La pression sus-pubienne
• les organes, par voie vaginale, sont abordés selon un
refoule le fond utérin en arrière. angle de 90° par rapport à la voie sus-pubienne ;
• la profondeur du champ d'exploration est dimi- 1–2 cm/s pour de petites artérioles. On atteint
nuée par la haute fréquence des sondes ; cela alors les limites techniques des machines actuelles.
devient un facteur limitant pour les volumi-
neuses masses pelviennes ou abdominopel- Gain couleur
viennes, ainsi que pour les ovaires haut situés. Il est nécessaire de travailler avec un gain maxi-
mum juste en deçà de la limite d'apparition des
Cas particuliers échos couleurs parasites (saturation) pour appré-
hender les vaisseaux de petit calibre à flux très lent.
• L'examen est impossible chez la patiente vierge
et parfois chez les patientes très âgées.
Fréquence de récurrence des impulsions
• Dans les suites immédiates d'une hystérectomie
(PRF, pulse repetition frequency)
totale, l'examen reste possible mais sera mené
avec précaution en raison de la suture vaginale. Elle doit être basse (400–600 Hz), pour enregis-
• Le vaginisme est un obstacle qu'on parvient à trer les flux lents. Le problème d'ambiguïté spa-
surmonter par un regain de patience et/ou en tiale ne se pose pas ici car on n'interroge pas de
proposant à la patiente de positionner la sonde vaisseaux profonds à vitesse élevée.
elle-même.
Filtre
Il doit être bas (50 Hz) pour ne pas masquer les
Principes et technique flux lents.
de l'examen Doppler
En pratique
Parallèlement aux progrès réalisés par l'imagerie
échographique durant ces trente dernières années, Les échographes (en particulier les appareils haut
un essor similaire s'est produit pour la technique de gamme) étant polyvalents, il est impératif de se
Doppler. Avec l'arrivée du codage couleur et sur- constituer un programme spécifique « gynécologie »
tout du Doppler énergie, ces deux techniques sont prenant en compte les données ci-dessus afin d'évi-
devenues indissociables dans bien des applications ter des réglages laborieux et répétitifs pour chaque
cliniques. patiente. Le constructeur met ses compétences à
disposition pour ces réglages et leur enregistrement.
Bases techniques
Différents systèmes Doppler
Nous n'aborderons pas les bases théoriques du
Doppler. En revanche, il nous paraît important Doppler pulsé couplé
d'insister sur quatre aspects pratiques indispen- à l'échographie (Duplex)
sables à la réalisation de tout examen Doppler en
Le mode pulsé permet de placer une fenêtre de
gynécologie.
prélèvement sur l'image échographique et ainsi
recueille un volume de mesure de dimension
Vitesses circulatoires
variable placé à une distance déterminée de la
Elles sont variables. Schématiquement on dis- sonde. Les signaux non désirés émanant de vais-
tingue : seaux antérieurs ou postérieurs à la « porte » ne
• l'artère hypogastrique ou le tronc de l'artère sont pas enregistrés.
utérine où la vitesse peut atteindre 0,60–1 m/s ; Il persiste toutefois deux limites à ce système :
• le reste des vaisseaux pelviens (vaisseaux myo- • le phénomène d'ambiguïté en fréquence (alia-
métriaux, vaisseaux tubaires ou ovariens). Les sing) pour les vitesses élevées ; en pratique ce
vitesses sont très lentes pouvant descendre à problème ne se pose pas en gynécologie ;
• la nécessité de voir le vaisseau pour placer avec préci- En pratique

sion le volume de mesure. Cette condition est rare- En gynécologie en raison de la précision anato-
ment remplie en vélocimétrie gynécologique où les mique demandée et de la petite taille des vaisseaux,
vaisseaux sont de petite taille. On ne peut donc pas il s'avère impossible aujourd'hui de s'affranchir du
s'affranchir de la cartographie vasculaire donnée par Doppler énergie.
le Doppler couleur ou le Doppler énergie.
Doppler à codage couleur

Conduite de l'examen –
Il constitue un progrès fondamental. Il permet Aspects pratiques de la
une cartographie dynamique des flux sur l'image méthode et difficultés
échographique en temps réel en codant deux para-
mètres : la vitesse moyenne et la variance (largeur Deux solutions sont possibles : le Doppler par voie
du spectre). La couleur indique le sens du flux ; abdominale classique ou par voie vaginale.
rouge pour les flux allant vers la sonde, bleu pour On se trouve dans un cas de figure identique à
l'inverse ; une troisième couleur, le vert, est utili- celui de l'imagerie ultrasonore ; pour cette raison,
sée pour visualiser la variance du signal. il sera toujours préféré la voie vaginale pour sa
Les avantages du codage couleur sont au finesse dans le repérage des vaisseaux de petit
nombre de trois : calibre et dans l'analyse des flux. L'examen
• il permet une identification très rapide des Doppler n'est pas systématique mais effectué à la
structures vasculaires ; demande en fonction de la clinique ou des struc-
• il met en évidence des flux correspondant à des tures pathologiques découvertes lors de l'échogra-
vaisseaux de très petit diamètre ; phie bidimensionnelle. Le vaisseau ou l'organe à
• il raccourcit le temps d'examen et améliore ainsi étudier sont repérés en Doppler couleur ou éner-
le confort de l'opérateur. gie. La courbe vélocimétrique du vaisseau obte-
Il possède les inconvénients de l'effet Doppler : nue par Doppler pulsé donne ensuite un aspect
• aliasing pour les hautes vitesses ; quantitatif du flux avec le calcul des index.
• nécessité d'un angle minimal entre le faisceau Cet examen nécessite toutefois un minimum de
ultrasonore et le vaisseau étudié (non-visibilité des pratique car il demande de maîtriser à la fois :
structures vasculaires perpendiculaires à la sonde) ; • l'échographie vaginale ;
• il ne s'agit que d'une méthode de repérage des • la technique Doppler à codage couleur ;
vaisseaux, ne permettant pas d'obtenir de don- • l'anatomie vasculaire pelvienne.
nées quantitatives fiables.
Doppler énergie Interprétation des signaux

Cette technique est plus récente. Elle possède trois Doppler – Principes de base
caractéristiques différentes du Doppler couleur :
• le Doppler énergie n'est pas modifié par le phé- Doppler couleur ou énergie
nomène d'aliasing. Il ne code pas la vitesse Ils donnent quatre types de renseignements :
moyenne, mais l'énergie du spectre ; • devant une image canalaire anéchogène, ils per-
• il visualise des vaisseaux non visibles en Doppler mettent le diagnostic différentiel entre structure
couleur. Il existe dans les parenchymes de vasculaire et collection liquidienne. Le diagnos-
nombreux vaisseaux où la vitesse moyenne est tic différentiel entre hydrosalpinx et ectasie vei-
proche de zéro, donc non visible en Doppler neuse pelvienne ne se pose plus ;
couleur mais identifiable en Doppler énergie ; • devant une structure solide, ils montrent son
• il est indépendant de l'angle vaisseau-faisceau caractère vascularisé (parenchyme) ou avascu-
ultrasonore : si l'angle Doppler change, le laire (nécrose, caillots, amas de poils) ;
spectre monte ou descend en fréquence, mais • ils permettent l'étude vélocimétrique de vais-
l'énergie reste la même. seaux invisibles en échographie (artérioles ou
artère utérine chez la femme ménopausée par sation de l'organe situé en aval. Schématiquement,
exemple) ; dans le pelvis on rencontre trois aspects distincts :
• ils donnent un aperçu qualitatif grâce à la carto- • la vascularisation de type haute résistance
graphie vasculaire de l'organe ou de la tumeur (artères à destinée musculaire : artère iliaque
étudié. On peut ainsi avoir une approche du externe) : pic systolique à front raide, décéléra-
caractère hypo- ou hypervascularisé d'une tion post-systolique rapide, flux diastolique nul
lésion. Ceci demande une seule condition : avec parfois reflux en protodiastole ou reverse
avoir un préréglage gynécologique « flux lents » flow (fig. 1.13) ;
et bien le connaître. • la vascularisation de type basse résistance (néo-
plasies malignes ou artères utérines aux 2e et
Analyse spectrale 3e trimestres de la grossesse) : pic systolique
C'est l'aspect quantitatif du Doppler. Les résultats à front raide, décélération post-systolique en
de l'analyse spectrale sont donnés en temps réel pente douce, absence d'incisure protodiasto-
sur l'écran sous la forme d'une courbe vélocimé- lique, flux important en télédiastole représen-
trique ou sonogramme. tant 40 à 50 % du flux systolique (fig. 1.14) ;
Cette courbe comprend trois paramètres : • une vascularisation de type intermédiaire (troncs
• en ordonnées, les fréquences Doppler (en artériels à destinée parenchymateuse : artères
kHz) ; hypogastriques, utérines, rénales) : pic systolique
• en abscisses, le temps (en secondes) ;
• en brillance des points, l'énergie des différentes
fréquences qui est proportionnelle au nombre
de globules rouges qui passent dans la porte de
prélèvement Doppler pour une vitesse donnée.
L'aspect de la courbe vélocimétrique renseigne
sur le profil d'écoulement dans le vaisseau.
• Le profil parabolique (cas le plus fréquent des
artères de diamètre moyen), le sang progresse
rapidement au centre du vaisseau, le flux est
plus lent au fur et à mesure que l'on s'approche
des parois : le spectre montre une répartition
Fig. 1.12. Profil plat (aorte abdominale) : les globules
homogène de la brillance (fig. 1.11). rouges progressent tous à la même vitesse, la brillance
• Le profil plat : les globules rouges progressent est regroupée et se limite à l'enveloppe supérieure.
tous à la même vitesse dans la lumière vasculaire
(fig. 1.12). Cet aspect est rencontré dans l'aorte
et les vaisseaux iliaques externes ; il est excep-
tionnel en gynécologie.
La courbe vélocimétrique artérielle apprécie la
résistance à l'écoulement par le calcul du flux rési-
duel en télédiastole. Il reflète le type de vasculari-
Fig. 1.11. Profil parabolique : répartition homogène de la Fig. 1.13. Vascularisation de type haute résistance.
brillance dans le spectre. Artère à destinée musculaire (artère iliaque externe).
raide, incisure protodiastolique, pic mésodiasto- Enfin, l'appréciation du débit par effet Doppler
lique représentant 20–25 % du pic systolique, demande le calcul de la section du vaisseau. Cela
flux résiduel en télédiastole (fig. 1.15). n'est pas réalisable en gynécologie, la mesure des
Pour apprécier quantitativement les résistances diamètres des vaisseaux de petit calibre n'est pas
périphériques, on utilise deux index : fiable.
• l'index de résistance : IR = (S – D)/S (fig. 1.16) ; La courbe vélocimétrique veineuse : deux
• l'index de pulsatilité : IP = (S – D)/Vm (fig. 1.17). aspects peuvent être rencontrés :
Avec : S : vitesse maximale en systole, D : vitesse • un tracé de type continu, régulier (fig. 1.18) ;
résiduelle en télédiastole et Vm : vitesse moyenne • plus rarement un tracé présentant une modula-
(calculée par la machine). tion respiratoire (fig. 1.19).
Le calcul de la vitesse circulatoire dans un vais-
seau est réalisable si l'on indique sur l'image
l'angle d'incidence entre le faisceau ultrasonore et
la lumière vasculaire. Cela n'est possible que sur
un vaisseau bien visible et sur une portion linéaire
de son trajet. Ces données quantitatives sont
obtenues automatiquement (tracé automatisé de
l'enveloppe Doppler).
Fig. 1.16. Calcul de IR : les marqueurs sont placés au

sommet de la systole et en fin de diastole.
Fig. 1.14. Vascularisation de type basse résistance.
Fig. 1.17. Calcul de IP par traçage du contour du

spectre (artère utérine).
Fig. 1.15. Vascularisation intermédiaire.

Tronc d'une artère à destinée parenchymateuse (artère
utérine). Fig. 1.18. Veine. Spectre continu.
Ombres de réfraction
Elles apparaissent lorsque le faisceau ultrasonore
aborde tangentiellement une interface courbe,
dévié par réfraction, il apparaît une zone d'ombre
triangulaire à ce niveau. Ce phénomène se produit
souvent sur le fond utérin lorsque la vessie n'est
pas totalement vide (fig. 1.21).
Fig. 1.19. Veine. Modulation respiratoire.
Artefacts
Échographie bidimensionnelle
Ils sont au nombre de trois.
Fig. 1.21. Ombre de réfraction de la paroi vésicale
Échos de répétition postérieure sur le fond utérin.
Les ultrasons retournant au transducteur sont

réfléchis par celui-ci. Ces échos de répétition Effets de faisceaux accessoires
sont situés à égale distance les uns des autres. Ce sont des faisceaux émis par la sonde de part et
Leur intensité est faible et ils ne sont déce- d'autre du faisceau principal ; ils vont générer des
lables que dans les structures liquidiennes. échos sur des structures non visibles car situées en
En pratique, ils parasitent surtout les pre- dehors du plan de coupe. Ils sont décelables si la
miers centimètres des follicules, des kystes ou structure étudiée est peu ou pas échogène et s'il
des sacs gestationnels (fig. 1.20). Phénomène existe une structure très échogène latérale au plan
constant avec les anciennes sondes de 5 MHz, de coupe (fig. 1.22). Ceci est fréquent lorsque
il tend à disparaître avec les hautes fréquences l'on travaille avec une vessie en semi-réplétion.
(7–9 MHz) et disparaît complètement avec
l'harmonique tissulaire.
Fig. 1.22. Kyste ovarien.

Fig. 1.20. Ovaire gauche : follicule. Effets de faisceaux accessoires (flèches) de la paroi
Échos de répétition dans sa portion proximale. vésicale (tête de flèche) dans la lumière du kyste.
L'échographie vaginale doit se faire vessie vide ou dans la 1/2 heure ou l'heure précédente, en par-
peu remplie. ticulier pour obtenir une réplétion vésicale. Ceci
constitue un argument supplémentaire pour l'écho-
graphie vaginale vessie vide en première intention.
Doppler couleur
Artefacts de mouvements
Ambiguïté en fréquence (aliasing)
Ils se caractérisent par la coloration de toute la
Elle apparaît lorsque l'on utilise une fréquence de
« boîte couleur » lors d'un mouvement brusque
répétition des impulsions (PRF) trop basse. En
de la sonde. Cet artefact, rencontré surtout en
Doppler couleur la lumière vasculaire est rem-
Doppler énergie en raison de sa grande sensibilité
plie d'un mélange rouge-bleu-jaune donnant un
s'atténue avec les appareils de dernière génération
aspect de mosaïque. Sur l'analyse spectrale les
disposant de logiciels de correction automatique
vitesses élevées apparaissent sous la ligne de base
des artefacts de mouvements. L'échographie vagi-
(fig. 1.23). Il faut alors abaisser la ligne de base et
nale et, a fortiori, le Doppler requièrent la sobriété
travailler avec une PRF plus élevée.
dans les mouvements imprimés au transducteur.
Artefact de flux absent
L'absence de flux dans un vaisseau a trois causes Apports récents
possibles : en imagerie ultrasonore
• une PRF très élevée pour un vaisseau à flux lent ;
• le vaisseau ou une de ses boucles est strictement Imagerie harmonique (fig. 1.24)
perpendiculaire à la sonde ;
• le flux est très lent (inférieur à 1 cm/s), non Principe technique
détectable par l'échographe. En échographie conventionnelle, le système d'ultra-
sons émet et reçoit une impulsion acoustique de fré-
Artefacts des anses digestives quence spécifique. La différence entre le signal émis
Leurs contractions peuvent entraîner de multiples et le signal de retour est due à la perte d'intensité que
flashs colorés dans la région à étudier ; ce phéno- le signal de retour subit après avoir traversé les tissus.
mène peut rendre alors l'étude d'un ovaire très En imagerie harmonique, en revanche, le signal
délicate. Il faut signaler que ce type d'artefact est renvoyé par le tissu se compose de la fréquence
fréquent lorsqu'il y a eu ingestion importante d'eau d'émission ou fréquence « fondamentale », mais
également de signaux d'autres fréquences, et en
particulier la fréquence d'harmonique, égale à
deux fois la fréquence fondamentale.
Une fois le signal « fondamental + harmo-
nique » reçu, le système d'ultrasons sépare les
deux composants, puis traite le signal harmonique
exclusivement.
Création de signaux harmoniques

Les signaux d'harmoniques ne proviennent pas
du système d'ultrasons lui-même. Ils sont générés
dans le corps par les interactions entre l'impulsion
acoustique initiale et les tissus (ou les produits de
contraste). L'onde ultrasonore qui traverse les diffé-
Fig. 1.23. Aliasing.
La partie supérieure du spectre apparaît en dessous de la rents organes est soumise à des distorsions et des alté-
ligne de base. rations provoquées par la nature des tissus traversés.
Fig. 1.24. A. Endomètre phase péri-ovulatoire. B. Myome fundique FIGO 3-5. C. Petit ovaire gauche ménopausique.
D. Endométriome.
À gauche : mode fondamental. À droite : mode harmonique : meilleure définition de contraste en mode harmonique.
L'onde acoustique est en fait une onde de com- Avantages

pression qui se comprime et se relâche suivant Les faisceaux ultrasonores formés par les signaux
la densité du tissu qu'elle traverse. L'effet de la harmoniques présentent certaines propriétés
graisse sur les phénomènes de distorsion de l'onde intéressantes.
ultrasonore est plus important que l'effet du tissu • Amélioration de la résolution de contraste :
musculaire mais quel que soit le tissu traversé, par une diminution des lobes latéraux, et une
l'onde résultante contient à la fois la fréquence réduction de la largeur du faisceau US.
fondamentale et la fréquence d'harmonique cau- • Amélioration du rapport signal sur bruit : les
sée par la distorsion de l'onde. signaux d'harmoniques ne sont altérés qu'une
Cette capacité de créer des harmoniques dans seule fois (en réception) et non deux fois (émis-
le tissu se manifeste à différents degrés à travers le sion, réception) comme les faisceaux primaires.
champ d'exploration échographique. • Amélioration de la résolution spatiale : la sonde
Dans le champ proche, la distance parcourue émet sur une basse fréquence, mais l'image
par l'onde n'est pas suffisante pour qu'une distor- reçue est une image en haute fréquence.
sion de l'onde se produise.
Dans le champ profond, l'atténuation du signal
est trop importante et les signaux harmoniques Iconographie
sont détruits aussi rapidement qu'ils sont créés.
La conséquence pratique utile à connaître est la
recommandation de supprimer l'application har-
Orientation des coupes
monique pour étudier au mieux les volumineux S'il existe des conventions bien établies en ultraso-
utérus polymyomateux en distalité par rapport à nographie classique, on constate en revanche que
la sonde (+++). l'échographie endocavitaire ne s'en est pas encore
dotée. Sur la plupart des appareils on dispose du reproches latents : l'acquisition et l'interprétation
choix d'orientation haut-bas et droite-gauche. des images sont fonction du savoir-faire de l'exa-
Il nous est apparu logique d'appliquer à l'écho- minateur d'une part, les documents fournis ne
graphie endocavitaire les règles de l'échographie sont qu'une illustration de l'examen d'autre part.
abdominale classique : Ce dernier point mérite d'être souligné ; en effet
• en coupe transverse, la droite de la patiente à le document rendu est incomplet, ne reflétant, par
gauche de l'image ; opposition aux autres techniques d'imagerie en
• en coupe sagittale, la région crâniale à gauche coupes (IRM, TDM) qu'une fraction de l'infor-
du cliché et la région caudale à droite ; le dos mation. Il est par ailleurs fréquent de constater
en bas du cliché et la partie antérieure en haut. une disparité de qualité de l'image entre l'écran
Cela demande une inversion haut-bas et droite- et la reproduction. Celle-ci est souvent négligée,
gauche sur le clavier de la machine. Cette pré- effectuée sur du papier photo de bas de gamme. Il
sentation associe deux avantages : nous paraît essentiel de minimiser les effets de la
– elle donne une image superposable à celle subjectivité de l'échographie en garantissant aux
obtenue par voie sus-pubienne, vessie vide prescripteurs, à d'autres lecteurs de même disci-
(fig. 1.25), pline, une image de grande qualité technique qui
– elle est dans la logique d'orientation de l'exa- soit le reflet systématisé des informations décrites
men clinique ; dans le compte rendu. Pour cela, il nous semble
• certains utilisent le même plan de coupe que souhaitable que chaque échographie pelvienne
l'examen IRM avec la vessie à gauche et le contienne une coupe longitudinale et une coupe
rectum et le sacrum à droite de l'écran. Ceci transverse de l'utérus, une coupe de chaque ovaire
trouve, depuis peu, une application avec « l'ima- et une coupe de chaque élément pathologique.
gerie de fusion » IRM-échographie. On pourrait ainsi éviter l'escalade des examens
complémentaires ou une nouvelle prescription de
Qualité de l'iconographie l'échographie. Soigner l'iconographie en choisissant
les images les plus informatives, en se donnant les
L'échographie est volontiers qualifiée « opéra- moyens d'une reproduction de qualité, c'est certai-
teur dépendant ». Il semble que cette expression nement s'assurer la confiance du prescripteur et
sous-entende deux aspects pour ne pas dire deux entrer dans la logique de maîtrise des coûts.
Fig. 1.25. A. Voie sus-pubienne. B. Même patiente, voie vaginale. L'inversion de l'image facilite la représentation
spatiale.
Messages clés • Doppler : apport morphologique et fonctionnel.

• Doppler couleur : porte d'échantillon perpendiculaire
• La voie endovaginale en échographie pelvienne
au vaisseau.
constitue une obligation de moyen.
• Doppler énergie : colorisation indépendante de
• Elle est réalisée vessie vide ou peu remplie, même si
l'orientation des vaisseaux.
elle est complétée par voie sus-pubienne.
• Doppler pulsé : spectre de vitesse circulatoire, reflet
• La sonde endovaginale rend possible l'échographie
du statut hormonal.
3D, contrairement à la voie sus-pubienne.
• Analyse des volumineux utérus : supprimer l'harmo-
• Il faut informer la patiente sur le déroulement de
nique pour mieux évaluer le myomètre distal +++.
l'examen.
• Qualité des images fournies +++. Agrandissement
des zones d'intérêt.
Chapitre 2
Pelvis normal
Plan du chapitre Variantes de position de l'utérus
Échoanatomie en période d'activité génitale • La version : se définit comme étant l'angle fait
Utérus
Trompes par le corps utérin avec l'axe du pelvis.
Ovaires • La flexion : c'est l'angle fait par l'axe du corps uté-
Vagin
Cul-de-sac de Douglas
rin avec l'axe du col. L'aspect le plus couramment
Paramètres décrit (85 %) est l'utérus antéversé antéfléchi. Il
Anses digestives faut signaler la fréquente discordance entre l'exa-
Échoanatomie en période ménopausique
Technique de l'examen men clinique et l'examen échographique sus-
Utérus pubien où la vessie très pleine fait porter par excès
Ovaires
le diagnostic d'utérus en situation intermédiaire
Ultrasonographie vasculaire du pelvis
Vaisseaux iliaques – Aspects normaux voire rétroversé ; cet inconvénient est éliminé par
Vascularisation utérine l'étude endocavitaire (fig 2.3 à 2.6).
Vélocimétrie ovarienne
• La latérodéviation : l'utérus est souvent latéralisé et
non médian, naturellement. Des adhérences pos-
L'échographie endovaginale par sa qualité de topératoires ou dans un contexte d'endométriose
résolution en contraste enrichit la connaissance sont parfois responsables d'une latérodéviation
fine des organes pelviens. non constatée auparavant. L'étude de l'utérus sur
La base d'un examen endovaginal repose sur son axe sagittal nécessite alors d'obliquer la sonde
la connaissance des variations échographiques pour l'aligner sur l'axe utérin. Parfois, une rota-
au cours du cycle naturel et sous traitement tion de la sonde sur son axe est nécessaire pour
hormonal. compenser une rotation de l'utérus.
Dimensions utérines
Elles dépendent de l'âge et de la parité
Échoanatomie en période (tableau 2.1). En coupe sagittale sont mesurées
d'activité génitale la distance fond utérin-col et l'épaisseur du myo-
mètre à la jonction corps-fond utérin (fig. 2.7).
Utérus En transverse, on mesure la largeur corporéale
(fig. 2.8). Ces valeurs sont différentes de celles
C'est le repère essentiel de l'anatomie pelvienne.
Il est étudié en premier ; l'examen effectué vessie
Tableau 2.1. Dimensions utérines moyennes en fonction
vide le montre dans sa position anatomique nor- de la parité (vessie vide).
male superposable à celle des touchers pelviens.
Longueur Épaisseur Largeur
Il est étudié en coupes sagittales et transverses. Il
utérine utérine
est maintenant possible d'obtenir des coupes fron-
Nullipare 60 mm 25–30 mm 35–40 mm
tales de l'utérus et de la cavité utérine en recons-
truction 3D (fig. 2.1 et 2.2). Multipare 75–85 mm 40–50 mm 50–60 mm

Fig. 2.1. Coupes sagittale, transverse et frontale en reconstruction 3D.
Fig. 2.2. Utérus. Coupe frontale en reconstruction 3D. Fig. 2.4. Utérus antéversé d'étude difficile car placé arti
ficiellement en situation intermédiaire par la vessie pleine.
Col (-->). Isthme (>). Fond utérin (------>).
Fig. 2.3. Utérus antéversé, antéfléchi. Coupe sagittale Fig. 2.5. Vessie vide. Patiente ménopausée. Utérus en
médiane. situation intermédiaire.
Chapitre 2. Pelvis normal 17
Fig. 2.6. Utérus rétroversé.

Col (têtes de flèche). Fond utérin (flèches). Fig. 2.8. Mesure de la largeur du corps utérin.
Échostructure
Myomètre corporéal et fundique
L'utérus présente des contours très réguliers
(fig. 2.9), la structure est homogène, faite
de fins échos dont l'échogénicité est super-
posable à celle du muscle ; le bord postérieur
de l'utérus est toujours bien discernable des
anses iléales ou du rectosigmoïde en arrière.
Les anses iléales sont mobiles et glissent le
long du myomètre si l'on combine l'examen au
palper abdominal. En périphérie du myomètre,
les veines myométriales peuvent être visibles
sous forme de structures canalaires, sinueuses
(fig. 2.10).
Fig. 2.9. Corps et fond utérins normaux. Coupe

longitudinale.
Fig. 2.7. Utérus. Coupe sagittale médiane. Endomètre

Mesure de la hauteur utérine. À gauche : mesure du fond
utérin à l'orifice externe du col par tracé de distance. À Son étude est particulièrement aisée par voie vagi-
droite : mesure de l'utérus en deux dimensions : fond- nale et ce quelle que soit la situation anté- ou
isthme et isthme-orifice externe du col. rétrofléchie de l'utérus. L'échogénicité de l'en-
domètre est comparée à celle du myomètre. Un
obtenues vessie pleine, qui augmente la distance endomètre hypoéchogène est moins échogène
corps-col et diminue la distance antéroposté- que le myomètre. L'épaisseur et l'échogénicité de
rieure. la muqueuse varient selon quatre phases :
Fig. 2.10. Utérus. Coupe sagittale médiane.

Veines myométriales cheminant dans le tiers externe du
myomètre à 2–3 mm sous la séreuse (flèches). Fig. 2.13. Utérus antéversé. Endomètre de type début
de phase proliférative : J6.
• la période menstruelle J1-J4 : la ligne de vacuité

est linéaire, parfois dédoublée par du sang et
quelques débris muqueux (fig. 2.11 et 2.12) ;
l'endomètre est fin, difficilement mesurable.
• la période proliférative J5-J13 : la muqueuse
s'épaissit progressivement. Elle apparaît hypoé-
chogène, de part et d'autre de la ligne cavitaire
hyperéchogène (fig. 2.13 et 2.14). L'épaisseur
Fig. 2.14. Utérus antéversé. Endomètre J10.
Fig. 2.11. Utérus. J3. Coupe sagittale médiane.

La ligne de vacuité, échogène, correspond à l'interface
virtuelle entre les deux faces de l'endomètre.
Fig. 2.15. Utérus antéversé. Endomètre J14, péri-

ovulatoire, épaissi, hypoéchogène, homogène.
Aspect hyperéchogène de la ligne cavitaire et des
jonctions endomètre-myomètre (têtes de flèche). Noter la
glaire cervicale (flèche).
de l'endomètre est de 4–6 mm à J8 pour

atteindre 8–10 mm à J12 ;
• la période péri-ovulatoire : l'endomètre apparaît
épais hypoéchogène, homogène contrastant avec
les lignes cavitaire et jonctionnelles hyperécho-
Fig. 2.12. Utérus antéversé. J3. Endomètre fin. gènes (fig. 2.15). C'est l'aspect « triple feuillet ».
Fine lame liquidienne hématique intracavitaire. La glaire cervicale est visible (fig. 2.15) ;
• la phase sécrétoire : l'endomètre continue

de s'épaissir pour atteindre 10 à 15 mm. La
ligne muqueuse devient globalement hyper
échogène en raison du développement des
structures glandulaires et des vaisseaux. Ceci
se fait de façon centripète (fig. 2.16). À J21,
l'endomètre est hyperéchogène, homogène
(fig. 2.17 et 2.18).
Fig. 2.18. Endomètre J23. L'endomètre est

hyperéchogène, homogène.
Noter au centre la ligne cavitaire (flèches).
Technique de mesure de l'endomètre

L'épaisseur de l'endomètre doit être mesurée sur la
coupe sagittale médiane de l'utérus au niveau le plus
épais. Afin de minimiser les causes d'erreur sur une dis-
tance réduite, il a été décidé de mesurer globalement les
deux faces de l'endomètre. Les calipers sont placés à
la jonction endomètre-myomètre (fig. 2.19). L'épaisseur
est rapportée à la période du cycle, au traitement
éventuel et notée sur le compte rendu. Elle est aussi
rapportée au développement folliculaire. Un cycle long,
supérieur à 30 jours, s'accompagne d'une ovulation
retardée par rapport au standard de J14. L'épaisseur de
l'endomètre suit ce décalage.
Fig. 2.16. Début de phase sécrétoire.
A. Progression de l'hyperéchogénicité de la base de
l'endomètre. B. Grossissement.
Fig. 2.17. Endomètre J20. Fig. 2.19. Utérus antéversé, antéfléchi. Coupe sagittale

Noter l'existence d'une image glandulaire kystique (flèche) médiane.
banale en phase sécrétoire, à ne pas confondre avec un Mesure de l'endomètre. Ici 11 mm d'une zone jonctionnelle
sac gestationnel. à l'autre (flèches).
Remarque 1. S'il existe du liquide intraca-

vitaire, celui-ci ne sera pas pris en compte ;
l'épaisseur de l'endomètre est calculée
alors par addition des mesures de chaque
face. Il en est de même s'il existe un pro-
cessus occupant intracavitaire comme un
polype muqueux (fig. 2.20).
Remarque 2. Les contractions utérines.
Elles sont visibles en phase péri-ovulatoire
ou lorsqu'il existe une rétention intra-
utérine (hématique en particulier). Elles
entraînent une ondulation le long de l'en- Fig. 2.20. Liquide intracavitaire.
La mesure de l'endomètre est faite par addition des
domètre du fond à la partie inférieure de la
mesures de chaque face. Ici 3,4 + 2,5 soit 5,9 mm.
cavité et inversement. Elles ne sont visibles
que par voie vaginale et à condition d'une
immobilité de la sonde durant un temps suf-
fisant (20–30 secondes au moins). Plusieurs
mesures amènent à choisir la plus épaisse,
supposant l'absence de contractions myo-
métriales. S'il existe un sédiment hématique
ou une collection liquidienne intracavitaire,
sa mobilisation est très bien visualisée. Il en
est parfois de même (quoique de moindre
amplitude) avec un polype muqueux. Les
artères basales et spiralées pénétrant l'endo-
mètre sont, elles aussi mobilisées dans le
sens des contractions (fig. 2.21 et 2.22). Fig. 2.21. Endomètre de type péri-ovulatoire.
Contractions utérines entraînant un changement de
Remarque 3. L'endomètre s'analyse en direction des artères spiralées (flèches).
s'assurant de sa concordance avec le déve-
loppement folliculaire (le follicule domi-
nant apparaissant vers J8) puis avec la
présence d'un corps jaune.
Remarque 4. Une équipe de San Francisco
a réalisé une étude multisites de la repro-
ductibilité de la mesure de l'endomètre.
Sur 2 000 contrôles, ils observent 18 % de
mesures inadéquates, les corrections sug-
gérées amenant à 97 % de résultats accep-
tables. Sur 5 % de la population contrôlée,
la mesure de l'endomètre diffère de plus de
2 mm de celle réalisée sur site. Ceci amène Fig. 2.22. Polype intracavitaire. Examen effectué en
phase lutéale.
à proposer les critères suivants de qualité
La mesure de l'endomètre est faite par addition des
de mesure de l'épaisseur de l'endomètre. mesures de chaque face (flèches) sans prendre en compte
• Agrandissement optimal de la coupe l'épaisseur du polype. Noter l'excellente définition de
sagittale stricte. contraste entre le polype, l'endomètre et le myomètre due
à l'harmonique tissulaire.
• Focale réglée sur l'endomètre à son niveau le tique ; la muqueuse en revanche est nettement
plus épais, là où se positionnent les calipers. moins épaisse, la prolifération glandulaire étant
• Abord de l'endomètre par un faisceau ultra- moindre (fig. 2.26). Quelques images glandu-
sonore le plus perpendiculairement possible laires kystiques sont fréquemment visibles de part
à la ligne cavitaire, au besoin en mobilisant et d'autre de la ligne cavitaire (fig. 2.27).
l'utérus par la pression abdominale.
Cavité utérine
La ligne cavitaire ou ligne de vacuité correspond
à l'interface virtuelle séparant les deux faces de
l'endomètre. Elle se présente sous la forme d'un
fin liseré hyperéchogène non mesurable (fig. 2.23
et 2.24). Cependant, quand il existe un liquide
intracavitaire, les deux faces de l'endomètre

ne sont plus affrontées et la ligne se dédouble
fig. 2.25).
Isthme
Il n'y a pas de différence réelle d'échostructure Fig. 2.25. Lame liquidienne intracavitaire. Dédoublement
entre isthme et corps ; sur le plan morphologique, de la ligne cavitaire.
on note seulement le rétrécissement du contour
utérin ; la ligne de vacuité, très fine est iden-

Finesse de la muqueuse isthmique (flèches) contrastant
avec l'endomètre tapissant la cavité utérine.
Fig. 2.23. Endomètre de type péri-ovulatoire. Ligne

cavitaire centrale (flèche).
Fig. 2.24. Utérus ménopausique. Endomètre atrophique, Fig. 2.27. Images glandulaires kystiques de part et
seule la ligne cavitaire est visible. d'autre du défilé isthmique.
Col ou finement échogène, homogène en raison d'un

Son étude est très facile ; pour l'extrémité de contenu mucineux (fig. 2.32 et 2.33).
l'exocol il convient de retirer légèrement la sonde
pour la situer dans la zone de focalisation opti- Remarque. Le col de l'utérus rétroversé rétro-
male. L'échostructure cervicale est semblable à fléchi est un cas de figure trompeur par voie
celle de l'isthme, le canal cervical est toujours bien sus-pubienne où l'on porte à tort le diagnostic
visible sous la forme d'une ligne hyperéchogène de myome isthmique postérieur. La voie vagi-
(fig. 2.28). Elle est dédoublée en période ovula- nale permet une analyse morphologique fine et
toire par la glaire cervicale qui forme une lame évite cette erreur diagnostique.
anéchogène de 1–2 mm d'épaisseur (fig. 2.29).
La définition des sondes endocavitaires permet
de visualiser la muqueuse endocervicale : elle est
fine (1 à 2 mm), très régulière et h yperéchogène
(fig. 2.30). Constituée d'un épithélium cylin-
drique mucosécrétant, il existe fréquemment
des invaginations dans le tissu fibreux du col
(fig. 2.31). Le col peut être le siège de kystes
(appelés œufs de Naboth lorsqu'ils sont visibles au
niveau de l'exocol), ils n'ont pas de signification
pathologique. Leur échostructure est anéchogène
Fig. 2.30. Col. Coupe sagittale médiane. Glaire

cervicale. Muqueuse endocervicale (flèches).
Fig. 2.28. Col normal.

À noter en arrière, la paroi vaginale postérieure (têtes de
flèche).
Fig. 2.31. Col. Coupe sagittale médiane. Muqueuse de
l'endocol.
Noter l'abondance des cryptes glandulaires ; cette
particularité anatomique peut expliquer le blocage à la
progression d'un cathéter au-delà du col.
Fig. 2.29. Glaire cervicale (flèche). Muqueuse

endocervicale (têtes de flèche). Fig. 2.32. Col. Œufs de Naboth sur la face postérieure.
Fig. 2.33. Kystes endocervicaux (flèches). Contenu

muqueux finement échogène. Fig. 2.35. Visibilité des franges (flèches) de l'ampoule
tubaire normale au sein d'une lame liquidienne
intrapéritonéale.
Trompes Ovaires
Elles ne sont pas visibles par voie sus-pubienne à Ils sont de forme ovoïde à grand axe oblique en
l'état normal. Il en est de même par voie endoca- bas et en dedans.
vitaire. Il est toutefois possible en coupes trans-
versales ou en reconstruction 3D, de visualiser la Dimensions
portion interstitielle de la trompe sous la forme
En période d'activité génitale, les ovaires mesurent
d'une fine ligne échogène intramyométriale
environ 30–35 mm de longueur pour 25 mm de
reliant l'endomètre à la corne utérine (fig. 2.34).
diamètre dans leur partie médiane.
Le pavillon de la trompe et ses franges peuvent
être visibles s'il existe un épanchement pelvien
Situation
(fig. 2.35).
Le plus souvent, ils sont latéro-utérins dans la fos-
sette ovarienne en arrière et en dedans des vais-
seaux iliaques externes (fig. 2.36).
Fig. 2.34. Trompe. Fig. 2.36. Ovaire normal dans la fossette ovarienne.

Portion interstitielle (têtes de flèche). Endomètre fundique Au-dessus : visibilité à son contact de la veine iliaque
(flèches). externe (flèches). En dehors, l'artère (têtes de flèche).
Ils peuvent être : • haut situés sous la paroi abdominale antérieure,

• latéro-rétro-isthmiques (fig. 2.37) ; ils sont alors inexplorables en échographie vagi-
• rétro-utérins (fig. 2.38) ; nale ; il faut utiliser une sonde abdominale clas-
• rétrocervicaux, dans le Douglas (fig. 2.39) ; sique de 3,5 ou 5 MHz (fig. 2.41). Si la patiente
• rétrofundiques (fig. 2.40) ; est mince, il est possible d'utiliser une barrette
linéaire pour parties molles de 7,5 MHz.
Fig. 2.40. Utérus antéversé. Coupe sagittale médiane.

Fig. 2.37. Utérus antéversé. Coupe sagittale médiane. Ovaire sus-utérin (têtes de flèche). Fond utérin (flèche).
Ovaire rétro-isthmique.
Fig. 2.38. Utérus antéversé. Coupe sagittale médiane.

Ovaire rétro-utérin.
Fig. 2.41. Ovaire haut situé sous la paroi. Étude par voie
abdominale.
Remarque. Lorsque les ovaires sont en situa-

tion inhabituelle, en particulier en sus-utérin,
fundiques ou haut situés sous la paroi abdomi-
nale, il faut suspecter l'existence d'adhérences.
Trois points sont à préciser :
• y a-t-il eu une intervention chirurgicale (lapa-
rotomie) antérieure ?
• y a-t-il une notion d'endométriose ?
Fig. 2.39. Utérus rétroversé. Coupe sagittale médiane. • l'ovaire est-il mobilisable par la pression
Ovaire rétro-utérin dans le cul-de-sac de Douglas. abdominale combinée ?
Échostructure Phase lutéale

Leur aspect, homogène ou folliculaire selon Après la rupture folliculaire, survenant vers J14 si
la proximité, par voie sus-pubienne diffère par le cycle dure 28 jours, le follicule se transforme
voie endocavitaire où de nombreux détails appa- en corps jaune. En s'affaissant, sa paroi se plisse et
raissent. On distingue nettement la zone centrale s'épaissit. Il n'y a cependant pas d'aplatissement
plus échogène (ou stroma) de la corticale sur complet car la lumière se remplit d'une exsudation
laquelle se trouvent de nombreux microfollicules plasmatique provenant des vaisseaux de la thèque
de 3–5 mm (fig. 2.42). Cet aspect physiologique interne. Cette masse fibrineuse se coagule don-
ne doit pas être interprété comme un ovaire nant le centre hypoéchogène, homogène, carac-
dystrophique. téristique du corps jaune dans sa forme classique
(fig. 2.45).
Avec les sondes vaginales, le corps jaune est tou-
jours visible. En cas de difficulté locale, le Doppler
est d'une grande aide, le désignant par sa vascula-
risation franche en anneau.
Sa morphologie est très variable, fonction de
l'aspect de sa paroi et reflet de l'évolution spon-
tanée du caillot central. La formation du caillot,
Fig. 2.42. Ovaire normal. Stroma central hyperéchogène.

Corticale périphérique contenant de nombreux follicules.
Modifications durant le cycle

On distingue trois phases.
Phase folliculaire J1-J14

La corticale ovarienne est le siège de microfol-
licules de 3–5 mm dont la quantité est variable Fig. 2.43. Follicule dominant.
d'une patiente à l'autre, physiologiquement et,
pour la même patiente, selon l'âge. Rapidement
vers le 8–9e jour apparaît un follicule dominant
(fig. 2.43) ; sa croissance est estimée à 2 mm par
jour pour atteindre un minimum de 19–20 mm à
l'ovulation (fig. 2.44).
Ovulation
Phénomène de courte durée, certains auteurs
l'ont étudiée par des monitorages répétés. La taille
du follicule diminue en quelques minutes. Son
contenu devient légèrement échogène ; on note
l'existence de liquide dans la fossette ovarienne
ainsi que dans le Douglas. Fig. 2.44. Follicule mature préovulatoire.
Fig. 2.45. Corps jaune ovarien.

A. Échographie bidimensionnelle. Son échogénicité est
pratiquement identique à celle du parenchyme ovarien
l'entourant. B. Le corps jaune est bien délimité en Doppler
énergie par l'hypervascularisation de sa paroi.
sa rétraction, sa lyse partielle ou totale peuvent en

effet prendre de multiples aspects, parfois trom-
peurs. Ils doivent être connus :
• le caillot se lyse en son centre (fig. 2.46) ;
• puis la lyse est complète, conférant au corps
jaune un aspect liquidien pur, kystique (fig. 2.47
et 2.48) :
Fig. 2.48. A. Corps jaune à centre liquidien pur kystique.

À son contact un follicule. Noter la différence d'épaisseur
de paroi entre les deux. B. Aspect en Doppler énergie.
– la paroi hyperéchogène, plissée réalise un

aspect de pseudo-collection tubaire (fig.
Fig. 2.46. Corps jaune typique. 2.49),
Hypoéchogénicité centrale (flèche) correspondant à un – la persistance d'un dépôt cruorique intralu-
début de lyse du caillot. Noter sur le cliché de droite la minal peut mimer une végétation endokys-
vascularisation dans les indentations de la paroi du corps tique. Le Doppler couleur ou énergie montre
jaune (têtes de flèche).
l'absence de vascularisation (fig. 2.50) ;
• un décollement de la granulosa évoque à tort
une vésicule ombilicale (fig. 2.51) ;
• la persistance d'un caillot dans un corps jaune
kystique peut mimer l'embryon d'une grossesse
ectopique (fig. 2.52).
Quoi qu'il en soit, la définition des sondes endo-
cavitaires permet toujours de rattacher l'image au
Fig. 2.47. Corps jaune à centre liquidien pur kystique. parenchyme ovarien environnant.
Remarque 1. Des images similaires sont retrou-

vées dans les distensions hémorragiques du
corps jaune ou kystes lutéaux (cf. chapitre 5).
Fig. 2.52. Corps jaune kystique.

Petit caillot interne pouvant simuler un embryon.
Fig. 2.49. Corps jaune.

La paroi plissée, épaissie, peut donner un aspect de Le corps jaune disparaît avec les règles suivantes.
pseudo-lumière tubaire. En cas de grossesse, il est visible jusqu'à la fin du
premier trimestre.
L'ovulation est retardée si le cycle est long et
la période post-ovulatoire reste stable de l'ordre
de 14 jours. Le monitorage de l'ovulation montre
cependant une variabilité de la date d'ovulation,
fonction de la durée du cycle, d'une éventuelle
dystrophie ovarienne ou d'une insuffisance ova-
rienne débutante.
Remarque 2. Il existe, à l'inverse de l'uté-

Fig. 2.50. Corps jaune. rus très peu de malformations congénitales
A. Persistance d'un caillot pariétal. Cet aspect peut des ovaires. Exceptionnellement on peut
donner l'impression d'une végétation. B. Doppler couleur. découvrir un ovaire surnuméraire d'un côté
Hypervascularisation normale de la paroi. Pas de flux dans
la structure endoluminale : caillot. (fig. 2.53).
Vagin
Il se présente comme une structure hypoécho-
gène, homogène de 10–15 mm d'épaisseur, par-
fois entourée latéralement de veines volumineuses.
Son faible intérêt échographique tient à la rareté
de ses pathologies (kyste, myome) hors infection
et à son accessibilité clinique. Signalons que la
définition des sondes vaginales donne l'image de
la paroi vaginale située immédiatement en arrière
du col d'un utérus antéversé (fig. 2.54).
Fig. 2.51. Petit décollement de la granulosa simulant

une vésicule ombilicale.
Fig. 2.53. Annexe gauche.

A. Présence de deux structures ovariennes porteuses chacune d'un follicule. B. Avec le palper abdominal, on arrive à séparer les
deux ovaires éliminant le diagnostic d'un ovaire unique de morphologie bilobée. Le diagnostic a été confirmé par cœlioscopie.
logique une fine lame liquidienne fréquente en

période ovulatoire et pendant les règles.
Paramètres
Ils constituent le tissu conjonctif cellulaire situé
de part et d'autre de l'utérus entre les feuillets
du ligament large. Sur le plan échographique, ils
n'ont donc pas de limites précises. Ils sont cepen-
dant toujours bien visibles en latéro-cervico-isth-
Fig. 2.54. Col normal. Coupe longitudinale. mique en raison de leur richesse vasculaire. Ils sont
La paroi vaginale postérieure est visible en arrière (flèches). parcourus par de nombreuses images veineuses,
flexueuses dont le diamètre varie entre 2 et 4 mm
(fig. 2.56) ; il double durant la grossesse. À l'inté-
Cul-de-sac de Douglas rieur des paramètres, parmi ces plexus veineux on
individualise l'artère utérine. Son enregistrement
Position la plus déclive de la cavité péritonéale est facilité par le codage couleur.
en décubitus dorsal et en orthostatisme, il est le
siège d'épanchements ou de collections d'origine
abdominale ou pelvienne (fig. 2.55). La sensibi- Anses digestives
lité extrême de l'échographie endocavitaire ne
doit toutefois pas faire considérer comme patho- De nombreuses anses digestives iléales sont
visibles en rétro-utérin.
Certains aspects sont trompeurs en raison de
leur échostructure (fig. 2.57 à 2.59). Un aspect
particulier est représenté par les anses iléales rem-
plies de liquide après importante ingestion d'eau ;
les mouvements péristaltiques permettent de
les distinguer d'un ovaire en hyperstimulation.
L'immobilité stricte de la sonde pendant quelques
secondes permet en cas de doute, de repérer les
contractions des anses iléales.
Fig. 2.55. Épanchement liquidien intrapéritonéal. L'aspect en cocarde du rectosigmoïde en coupe
Lame liquidienne rétro-utérine et du cul-de-sac de Douglas. transverse est caractéristique (fig. 2.60).
Fig. 2.56. Paramètres. Utérus antéversé. Coupe

sagittale en latéro-utérin.
Vaisseaux paramétriaux en Doppler énergie.
Fig. 2.58. Anse digestive remplie de matières liquides
simulant un kyste lutéal à contenu fibrino-hémorragique.
Fig. 2.59. Anses iléales remplies de liquide.

Fig. 2.57. Anse digestive remplie de matières (petites flèches). Le plissement muqueux donne un aspect de collection
Aspect similaire au kyste dermoïde contigu (grande flèche). tubaire.
Fig. 2.60. A. Anse digestive normale. Aspect en cocarde en coupe transverse. B. Anse digestive normale en coupe
sagittale.
Échoanatomie en période
ménopausique
Technique de l'examen
Elle est superposable à celle de l'examen chez la
femme en activité génitale.
Trois points particuliers méritent l'attention :
• chez la femme très âgée, l'atrophie vaginale peut
entraîner un saignement au passage de la sonde
et nécessite une économie de geste et l'applica-
tion large de gel ;
• l'involution des ovaires rend leur repérage diffi- Fig. 2.62. Petit utérus ménopausique en situation
cile, ce d'autant que les mouvements latéraux intermédiaire.
de la sonde sont limités ;
• l'involution de l'utérus s'accompagne d'une Utérus
modification de sa position. Anté- ou rétroversé
durant la période d'activité génitale, il tend à En l'absence de traitement
se mettre en situation intermédiaire. L'utérus se hormonal substitutif (THS)
trouve alors dans le prolongement de la sonde L'utérus involue lentement avec une réduction
(fig. 2.61). Cela affecte la qualité de l'image et harmonieuse de ses trois diamètres. La distance
l'étude de l'endomètre est délicate : col-fond utérin devient inférieure à 60 mm voire
– en effet le faisceau ultrasonore ne l'aborde 50 mm (fig. 2.63). Son échostructure reste homo-
plus perpendiculairement mais parallèlement, gène. Chez la patiente âgée, les veines myomé-
ce qui diminue la définition, triales peuvent se calcifier (fig. 2.64 et 2.65).
– il existe une absorption des ultrasons par le L'épaisseur de l'endomètre varie en fonction
tissu fibreux du col et de l'isthme, du nombre d'années écoulées depuis la méno-
– cette difficulté ne peut être levée que par pause. Plus on s'éloigne de la ménopause, plus
l'anté- ou la rétroflexion de l'utérus par la l'endomètre s'affine. À l'extrême, l'endomètre
pression abdominale combinée (fig. 2.62). est atrophique, non mesurable. Seule est visible la
L'efficacité de cette manœuvre est limitée sur ligne cavitaire hyperéchogène. La reproductibilité
un utérus petit et fibreux surtout si la paroi intra- et interobservateur est suffisante pour se
est épaisse.
Fig. 2.61. Patiente de 52 ans. Ménopause depuis 2 ans.

Pas de THS. Fig. 2.63. Utérus antéversé, antéfléchi.
Diminution de taille harmonieuse de l'utérus (56 × 24 mm). Calcification des veines myométriales (flèches).
Fig. 2.66. Petit utérus ménopausique.

Endomètre atrophique. Lame liquidienne pure
Fig. 2.64. Patiente de 74 ans. Petit utérus intracavitaire.
ménopausique fixé, rétracté sur le col.
Il garde un certain degré de flexion permettant une étude
correcte de l'endomètre qui reste perpendiculaire à l'axe Sous traitement hormonal substitutif
des ultrasons. Cependant, il est impossible de réduire la
distance transducteur-face antérieure du corps utérin. L'utérus conserve son aspect préménopausique.
La sonde reste bloquée contre le col utérin en raison de L'endomètre est visible et mesurable. Son épais-
l'atrophie des culs-de-sac cervicovaginaux. Calcification seur ne doit toutefois pas excéder 5 mm si le trai-
des veines myométriales (flèches).
tement est bien adapté (fig. 2.67).
Fig. 2.65. Petit utérus ménopausique fixé, rétracté sur Fig. 2.67. THS. Utérus rétroversé de dimensions
le col. normales.
Il garde un bon degré de flexion permettant une étude Endomètre régulier : 6 mm d'épaisseur.
correcte de l'endomètre qui reste perpendiculaire à l'axe
des ultrasons. Calcification des veines myométriales.
Ovaires
contenter d'une mesure. En pratique, on consi- En post-ménopause, leur taille diminue progres-
dère l'endomètre comme normal s'il est inférieur sivement. Leur échostructure est homogène.
ou égal à 5 mm. Les sondes vaginales permettent de les identifier
Parfois, il existe une petite lame liquidienne jusqu'à des dimensions de l'ordre de 10 × 5 mm
endocavitaire due à des sécrétions muqueuses avec (fig. 2.68 et 2.69). Ensuite, ils deviennent indis-
une sténose cervicale. Cet aspect, fréquent chez les cernables des anses iléales environnantes. En
patientes âgées est banal. Il a l'avantage de créer périménopause, il persiste souvent quelques micro-
un contraste ultrasonore confirmant le caractère follicules de 1–2 mm qui facilitent l'identification
régulier de l'endomètre atrophique (fig. 2.66). de l'ovaire. On s'aidera de l'imagerie harmonique
Fig. 2.70. Bifurcation iliaque. Coupe longitudinale par

Fig. 2.68. Ovaire ménopausique de petite taille (23 × voie sus-pubienne.
8 mm), homogène. AIP : artère iliaque primitive. AIE : artère iliaque externe.
AII : artère iliaque interne.
Fig. 2.69. Petit ovaire ménopausique.

A. Échographie 2D. B. Doppler : veine iliaque externe en arrière.
Fig. 2.71. Artère iliaque primitive. Enregistrement en
Doppler pulsé.
qui augmente de façon très significative le contraste
entre petits ovaires et anses digestives.
Les kystes paratubaires restent inchangés. Ils dehors en artère iliaque externe et artère iliaque
sont liquidiens purs. interne. Elle est étudiée par voie abdominale clas-
sique. Le tracé, au repos, montre :
• un pic systolique ample, à front raide ;
Ultrasonographie • une décélération post-systolique rapide ;
• un reflux post-systolique ;
vasculaire du pelvis • un pic diastolique de faible amplitude ;
• un flux nul en télédiastole.
La morphologie et les tracés vélocimétriques des
vaisseaux iliaques externes et de l'artère iliaque Artère iliaque externe (fig. 2.72)
interne doivent être connus car ils sont visibles par
voie vaginale. Dans le prolongement de la précédente, elle se
dirige vers l'anneau crural où elle se continue par
l'artère fémorale commune. Son tracé est sem-
Vaisseaux iliaques – Aspects blable à celui de l'artère iliaque primitive.
normaux (fig. 2.70)
Artère iliaque interne (fig. 2.73)
Artère iliaque primitive (fig. 2.71)
Elle descend en arrière vers la grande échancrure
Elle naît par bifurcation de l'aorte abdominale sciatique. De son tronc antérieur naît l'artère
pour se diviser après un trajet oblique en bas et en utérine.
Fig. 2.74. Artère utérine. Repérage et enregistrement

par voie sus-pubienne.
Fig. 2.72. Artère iliaque externe. Enregistrement en
Doppler pulsé. Circulation artérielle
Artère utérine
Elle est facilement visible par voie vaginale formant
une boucle de chaque côté de la portion latéro-cer-
vico-isthmique de l'utérus (fig. 2.75). Elle présente
ensuite un trajet légèrement sinueux dans sa portion
ascendante le long des bords utérins (fig. 2.76).
Fig. 2.73. Artère iliaque interne. Sonogramme.
Son tracé témoigne de résistances d'aval plus faibles :

• pic systolique moins ample ;
• pas de reflux post-systolique ;
• une incisure protodiastolique (notch) ;
• présence d'un flux en télédiastole.
Fig. 2.75. Artère utérine. Voie vaginale. Boucle en
latéro-cervico-isthmique.
Vascularisation utérine Spectre normal en activité génitale.
Les données sont récentes, contemporaines du

développement du Doppler couleur. En effet, à
l'exception des veines paramétriales, les vaisseaux
de petit calibre ne sont pas identifiables en image-
rie bidimensionnelle.
Technique
S'il est possible chez une patiente mince d'iden-
tifier la crosse de l'artère utérine en échographie
Fig. 2.76. Coupe sagittale latéro-utérine.
sus-pubienne (fig. 2.74), l'examen Doppler de Trajet de l'artère utérine en Doppler couleur. Boucle en
l'utérus nécessite en pratique le recours à l'écho- latéro-cervico-isthmique (flèches). Noter l'aspect de
graphie endocavitaire. « mosaïque » du flux dû au phénomène d'aliasing.
Le flux de l'artère utérine est le reflet de la trophicité

de l'utérus.
• Chez la femme en activité génitale, son tracé est
comparable à celui de l'artère iliaque interne.
Il n'y a pas de différence significative entre les
côtés droit et gauche. En deuxième partie de
cycle, il existe une discrète ascension du flux
diastolique. L'enregistrement des vitesses de
circulation du sang dans l'artère utérine et le
calcul automatisé des index de pulsatilité sont
couramment demandés lors des bilans d'inferti-
lité. Un index de pulsatilité supérieur à 3 à J21
est considéré comme défavorable à l'implanta- Fig. 2.78. Ménopause depuis 15 ans. Pas de THS.
tion d'un œuf. Flux diastolique nul + petit reverse flow en protodiastole.
• Chez la femme ménopausée, le flux diastolique
diminue jusqu'à devenir nul (fig. 2.77). Parfois,
Artères radiées
il peut exister un reverse flow en protodiastole
(fig. 2.78). Ce flux diastolique réapparaît en cas Au sein du myomètre, elles ont un signal Doppler
de traitement hormonal substitutif ou de prise dépourvu de notch (fig. 2.79 à 2.81).
de tamoxifène.
Artères arquées
Branches collatérales de l'artère utérine, elles sont
visibles, pénétrant le myomètre sur une coupe
transverse. Le spectre est semblable à celui de
l'artère utérine.
Fig. 2.79. Utérus antéversé, antéfléchi. Coupe sagittale

médiane. Vaisseaux radiés en Doppler énergie.
Fig. 2.77. Patiente de 52 ans. Pas de THS. Baisse du Fig. 2.80. Utérus. Coupe transverse. Vaisseaux radiés
flux diastolique. en Doppler énergie.
L'enregistrement en Doppler pulsé montre un

spectre de type « basse résistance » sans incisure
protodiastolique avec un index de résistance de
l'ordre de 0,60.
Circulation veineuse
Les veines myométriales (fig. 2.84) sont visibles,
surtout chez la multipare, à la périphérie du myo-
mètre se continuant sur les bords utérins par les
veines paramétriales.
Fig. 2.81. Utérus. Doppler énergie. Coupe coronale.

Artères arquées sur les faces latérales et radiées
traversant le myomètre.
Artères basales/spiralées
Elles sont visibles à la base de l'endomètre au
niveau de la zone jonctionnelle (fig. 2.82 et 2.83).
Fig. 2.84. Col. Coupe transverse.
Vaisseaux paramétriaux, artère utérine et veines
paramétriales de chaque côté du col (flèches).
Vélocimétrie ovarienne
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de l'ovaire provient
de l'anastomose termino-terminale :
• de l'artère ovarienne issue de l'aorte ;
• et de l'artère utéro-ovarienne, branche termi-
Fig. 2.82. Phase lutéale. Grossissement. nale de l'artère utérine.
Artères spiralées pénétrant la base de l'endomètre. Cette anastomose forme une arcade vasculaire
longeant le bord de l'ovaire. Il s'en détache des
collatérales pénétrant le hile de l'ovaire. L'arcade
vasculaire est visible de façon inconstante en
Doppler couleur ; son spectre Doppler est super-
posable à celui de l'artère utérine. Les artérioles
pénétrant le hile de l'ovaire sont difficilement
décelables.
Vascularisation intra-ovarienne
Elle est visible au niveau du stroma sous la forme
de petites artérioles (fig. 2.85). Le spectre Doppler
montre une résistance moyenne de l'ordre de
Fig. 2.83. Artères spiralées : spectre Doppler. 0,60–0,70 environ. Il n'y a pas de notch.
résistance avec des index de pulsatilité de 0,45–

0,55. En cas de grossesse, l'hypervascularisation
de la paroi du corps jaune s'accentue en Doppler
couleur mais les index ne se modifient pas de
façon significative.
Messages clés
• L'endomètre s'interprète selon le jour du cycle et en
fonction du développement folliculaire.
• L'étude de l'endomètre est indissociable des traite-
Fig. 2.85. Ovaire normal.
Les vaisseaux se distribuent du centre jusqu'au cortex en ments hormonaux reçus.
entourant les follicules. • Les critères d'une bonne mesure de l'endomètre
sont : agrandissement, focale, incidence du faisceau
ultrasonore.
En préovulatoire, la paroi du follicule devient
• Le corps jaune se voit quasi constamment en endova-
hypervascularisée avec un spectre Doppler de type
ginal. Le Doppler montre sa vascularisation intense, en
basse résistance. anneau.
Dès la rupture du follicule, les vaisseaux de • Le bilan de fertilité comprend l'étude de l'examen
la thèque interne vont envahir la granulosa. La Doppler des artères utérines et le calcul automatisé des
paroi épaisse du corps jaune devient hypervascu- index de pulsatilité.
larisée en codage couleur ou en codage énergie • Le Doppler énergie fournit un complément d'étude
(fig. 2.86). Le spectre Doppler est de type basse du myomètre et participe à la caractérisation de sa
pathologie.
Fig. 2.86. Corps jaune. Doppler énergie. Grossesse de

10 semaines d'aménorrhée.
Le flux basse résistance est similaire en deuxième partie
de cycle ou pendant le premier trimestre de la grossesse.
IR = 0,37.
Chapitre 3
Pathologie endométriale, cavitaire
et cervicale
Plan du chapitre breux myomes rend aussi l'étude de l'endo-
Pathologie de l'endomètre mètre aléatoire (ombre acoustique des myomes,
Atrophie amincissement de l'endomètre en raison de trai-
Hypertrophie
Endomètre sous tamoxifène tement par progestatifs).
Cancer de l'endomètre
Polypes muqueux
Autres anomalies intracavitaires
Synéchies
Rétentions intracavitaires
Atrophie
Métaplasie osseuse
Pathologie du col utérin L'atrophie est d'origine iatrogène (pilule mini-
Cancer du col dosée, progestatifs, agonistes de la LH-RH,
Polypes de l'endocol
chimiothérapie) ou due à une ménopause sans
Dispositifs intra-utérins
Dépistage des contre-indications à la pose d'un DIU traitement hormonal de la ménopause (THM)
Contrôle du DIU dans la cavité utérine ou à une insuffisance ovarienne chez la femme
Aspects échographiques des DIU les plus courants
Complications jeune. L'échographie vaginale montre une fine
Images pièges ligne hyperéchogène correspondant à la cavité de
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l'utérus (fig. 3.1 à 3.3). L'endomètre est à peine
visible de part et d'autre de la ligne cavitaire, donc
difficilement mesurable. Chez la patiente méno-
Pathologie de l'endomètre pausée présentant des métrorragies, l'atrophie de
l'endomètre en est la cause dans la majorité des
C'est un des domaines privilégiés de la voie cas, surtout si elles ne se reproduisent pas. La
vaginale. En effet, celle-ci occupe une place mesure – dans de bonnes conditions – de l'endo-
importante entre la voie sus-pubienne trop mètre et la constatation d'une épaisseur inférieure
imprécise et l'hystéroscopie plus invasive pour à 5 mm amènent à surseoir à l'hystéroscopie.
un diagnostic de première intention. L'étude de Celle-ci ne serait proposée qu'en cas de récidive
l'endomètre est aisée quand l'utérus est anté- des métrorragies.
ou rétrofléchi. De plus, il n'y a pas de défor-
mation ou de compression due à la distension
vésicale et la mesure de l'endomètre est fiable. Hypertrophie
En revanche, on rencontre des difficultés quand
il est en situation intermédiaire, corps dans Ses signes d'appel sont les ménorragies et les
l'axe du col, et que l'obésité est responsable métrorragies. En rapport avec une hyperœstro-
de l'échec des tentatives de mobilisation. Ce génie parfois iatrogène, le diagnostic est évoqué
tableau se rencontre aussi chez la femme méno- devant un épaississement de l'endomètre (fig. 3.4),
pausée. Rappelons qu'un utérus augmenté de mesuré d'une zone jonctionnelle à l'autre, sur
volume en raison du développement de nom- une coupe sagittale, là où la muqueuse apparaît la

Fig. 3.1. Endomètre atrophique (1 mm). Visibilité de la ligne cavitaire seule. Noter une cicatrice de césarienne normale
(flèche).
A. Échographie : coupe sagittale médiane. B. Coupe frontale 3D. Petite cavité utérine ; distance interostiale : 14 mm.
Fig. 3.2. Traitement par analogues.

A. Utérus de taille normale mais endomètre atrophique. B. Coupe 3D coronale.
Fig. 3.3. Atrophie de l'endomètre. J26. Contraception Fig. 3.4. Patiente de 28 ans. Hypertrophie de

orale minidosée. l'endomètre (21 mm).
plus épaisse. Sur le plan sémiologique, on insiste tifiée par le problème rencontré avec les polypes
sur le fait qu'une hypertrophie de l'endomètre endométriaux qui effacent ou refoulent cette
n'efface pas la ligne cavitaire, toujours visible sous ligne et qui entrent dans le diagnostic différentiel
forme d'une ligne échogène séparant les deux de l'hypertrophie de l'endomètre (cf. chapitre 9
épaisseurs de l'endomètre. Cette rigueur est jus- § Sonohystérographie).
Chapitre 3. Pathologie endométriale, cavitaire et cervicale 39
Les valeurs seuils retenues sont fonction du sta- caractéristique est décelable en échographie
tut hormonal : vaginale et surtout s'il existe une distension
• 15 mm en phase sécrétoire en période d'activité de la cavité (sonohystérographie) (fig. 3.5),
génitale ; – l'hyperplasie adénomateuse : elle diffère de
• 5 mm chez la femme ménopausée avec ou sans l'hyperplasie simple par la quantité anormale-
traitement hormonal substitutif. ment grande de glandes s'enfonçant dans le
Il est important de préciser trois points : stroma, la forme majeure étant désignée par
• il est impossible en échographie de différencier une le terme d'hyperplasie atypique ou complexe,
hypertrophie bénigne de l'endomètre d'un cancer de posant le problème de la malignité potentielle.
l'endomètre limité à la cavité ; ce diagnostic diffé- Échographiquement, l'endomètre est épaissi,
rentiel appartient à l'hystéroscopie avec biopsies hyperéchogène, bien délimité. Son aspect est
dirigées ou à l'analyse histologique après curetage ; identique à celui d'une hyperplasie simple,
• le Doppler pulsé avec analyse vélocimétrique n'est – l'hyperplasie kystique se définit histologique-
d'aucune aide dans le diagnostic différentiel. Les ment par l'association d'un stroma dense, très
résistances sont inversement proportionnelles à abondant, à l'intérieur duquel se trouvent de
la taille de la lésion. Une importante hyperplasie nombreux kystes glandulaires accessibles à
bénigne possède un flux de type « basse résis- l'échographie vaginale (fig. 3.6).
tance » identique à celui d'un cancer ;
• le compte rendu échographique ne peut que
comporter le terme d'hypertrophie ou d'épais-
sissement anormal de l'endomètre. Le terme
d'hyperplasie est à éviter ; c'est un terme d'ana-
tomopathologie recouvrant en fait plusieurs
entités histologiques sans correspondance écho-
graphique stricte :
– l'hyperplasie simple, ou hyperplasie polypoïde :
l'endomètre est le siège d'une augmentation
simultanée de ses constituants épithélial et
conjonctif. L'échographie montre un épaissis-
sement homogène, régulier de la muqueuse. Fig. 3.5. Sonohystérographie. Hypertrophie polypoïde
Le terme de polypoïde correspond à une des- de l'endomètre.
cription macroscopique (aspect vallonné de Noter l'aspect vallonné (flèches) sans polypes nettement
la surface de l'endomètre sans polype). Cette individualisables.
Fig. 3.6. Patiente de 77 ans. Hypertrophie glandulokystique. Épaisseur de l'endomètre : 12 mm.

A. Échographie : coupe sagittale médiane. B. Corrélation en coupe 3D frontale.
Endomètre sous tamoxifène Sur un utérus normal

Le tamoxifène est responsable en imagerie :
L'effet bénéfique du tamoxifène sur l'espérance
• d'un épaississement hyperéchogène microkystique
de vie des femmes non ménopausées atteintes de
de l'endomètre, qualifié à tort d'hypertrophie ou
cancer du sein hormonodépendant est bien docu-
d'hyperplasie (fig. 3.7 à 3.11) (vidéo 3.1) ;
menté. Sa prescription est large.
• du développement inconstant de polypes muqueux
Le tamoxifène, parallèlement à ses effets
(fig. 3.12 à 3.18). Ils ont une échostructure
antiœstrogènes sur le tissu mammaire, a une
habituelle hyperéchogène homogène, ou bien
action complexe de type estrogen-like sur l'uté-
reproduisent l'aspect de l'atrophie kystique :
rus. Son impact sur les différents constituants
hyperéchogène incluant des microkystes. Dans
de l'utérus reste l'objet de nombreux débats et
ce dernier cas, leur diagnostic est difficile au sein
controverses. En effet, ce traitement entraîne
d'un endomètre de même échostructure. La
des modifications macroscopiques et microsco-
sonohystérographie en rend le diagnostic plus
piques, en apparence contradictoires, sources de
aisé (cf. chapitre 9) ;
quiproquos entre cliniciens, échographistes et
• du développement rare d'un cancer de l'endo-
anatomopathologistes.
mètre. Ce possible risque serait, par rapport à
une population de même âge, multiplié par 1,6.
Fig. 3.7. Traitement par tamoxifène depuis 6 mois. Épaississement de l'endomètre (8 mm) de type atrophie kystique.
A. Échographie : coupe sagittale médiane ; utérus rétroversé. B. Aspect en coupe frontale 3D.
Fig. 3.8. Traitement par tamoxifène depuis 1 an.

A. Épaississement de l'endomètre (8 mm) de type atrophie kystique. Noter l'existence d'images microkystiques sous-
endométriales (flèches) : réactivation d'adénomyose. B. Vue 3D.
Fig. 3.9. Traitement par tamoxifène.

A. Épaississement de l'endomètre de type atrophie kystique. Noter les deux petites glandes kystiques d'adénomyose
(flèches). B. Aspect en coupe frontale 3D. C. Sonohystérographie : le sérum physiologique séparant les deux
faces de l'endomètre permet de bien montrer l'épaississement de celui-ci par la sommation des images kystiques.
D. Sonohystérographie : coupe 3D frontale.
Fig. 3.11. Endomètre. Traitement par tamoxifène.

À gauche : endomètre (flèche). Multiples images
microkystiques. Noter l'aspect caractéristique de la
topographie des kystes plus volumineux en surface et plus
Fig. 3.10. Hystéroscopie : endomètre de type atrophie petits au niveau de la zone jonctionnelle. Entre les kystes,
kystique. il existe un chorion fibreux dense très peu cellulaire. À
droite : myomètre normal.
Fig. 3.12. Endomètre de type atrophie kystique et polype glandulokystique.

A. Échographie. B. Mesure de l'endomètre : 2 mm. C. Pédicule vasculaire dans le polype en Doppler énergie. D. Aspect en
coupe frontale 3D.
Fig. 3.14. Échographie : traitement par tamoxifène.

Polype muqueux de type glandulokystique entouré d'un
endomètre fin atrophique.
Fig. 3.13. Hystéroscopie : polype glandulokystique.

Fig. 3.17. Polype muqueux glandulokystique

intracavitaire : correspondance anatomopathologique.
Source : Dr C. Bergeron.
Fig. 3.15. Hystéroscopie : traitement par tamoxifène.

Polype muqueux de type glandulokystique.
Fig. 3.16. Volumineux polype muqueux glandulokystique soufflant la cavité.

A. L'endomètre n'est pas visible, atrophique. Il n'est donc pas possible d'éliminer une hypertrophie glandulokystique. B. Le
Doppler permet le diagnostic de polype en montrant le pédicule vasculaire. C. Vue 3D.
Fig. 3.18. Polype muqueux intracavitaire.

A. Aspect glandulokystique ; endomètre atrophique non kystique. B. Le Doppler confirme le diagnostic en montrant le
pédicule vasculaire.
Son diagnostic est échographiquement délicat parable à celui d'une patiente sous traitement
au sein d'un endomètre remanié sous l'influence hormonal substitutif.
du traitement. À ce titre, l'hystéroscopie est indi-
quée en première intention en cas de métrorragies. Sur un utérus déjà remanié
Sur le plan anatomopathologique (fig. 3.11), l'en- Le tamoxifène est responsable :
domètre réalise l'aspect d'atrophie kystique ; l'épais- • d'une augmentation de la taille des myomes ;
sissement apparent de l'endomètre n'est en fait que la • d'une réactivation des foyers d'adénomyose, for-
sommation de kystes glandulaires de 1 à 3 mm recou- mations kystiques intramyométriales situées au
verts d'un épithélium mince non stratifié. Ces kystes, niveau de la zone jonctionnelle en sous-endo-
parfois contigus les uns aux autres, sont séparés par métrial (fig. 3.19 à 3.23). Elles sont multiples,
un chorion fibreux très peu cellulaire. Ce résultat est
bien corrélé à la pauvreté des produits de curetage.
Les kystes ont une taille croissante de la base à la
surface de l'endomètre. Les microkystes situés en
profondeur au niveau de la zone jonctionnelle ne
sont pas décelables, mais les interfaces de leur paroi
donnent un aspect hyperéchogène, feuilleté, irré-
gulier de la jonction endomètre-myomètre ; cela,
ajouté à la réactivation d'une adénomyose super-
ficielle, fréquente sous tamoxifène, augmente
encore la difficulté pour placer avec précision les
marqueurs de mesure (fig. 3.19). Il en découle
qu'il est impossible de donner une valeur seuil
d'épaisseur de l'endomètre. En cas de métrorra-
gies, compte tenu de la complexité des remaniements
endométriaux, l'hystéroscopie s'impose d'emblée. Fig. 3.19. Traitement par tamoxifène. Noter l'aspect
irrégulier, feuilleté de la zone jonctionnelle.
Signalons que sous tamoxifène le volume utérin
La difficulté est réelle. Il ne faut pas prendre dans la
est intermédiaire entre celui de la femme méno- mesure de l'endomètre (têtes de flèche), les images
pausée et la femme en activité génitale, com- kystiques sous-endométriales (flèches).
Fig. 3.20. Traitement par tamoxifène depuis 2 ans.

Images kystiques de la zone jonctionnelle. Réactivation
de foyers d'adénomyose (flèches). Fig. 3.22. Utérus rétroversé. Même patiente que
figure 3.21, 1 an après.
Augmentation de volume du polype muqueux.
Visualisation nette des foyers d'adénomyose sous-
endométriaux. Excellente définition de contraste de
l'ensemble des lésions grâce à l'harmonique tissulaire.
Fig. 3.23. Adénomyose.
Correspondance histologique : existence de deux
volumineuses images kystiques (têtes de flèche) au sein
des fibres du myomètre.
mesurent de 3 à 5 mm de diamètre. Elles

constituent un leurre pour l'échographiste s'il
les inclut dans sa mesure de l'endomètre, accen-
tuant l'impression erronée d'« hypertrophie
de l'endomètre ». Leur situation intramyomé-
triale est confirmée par leur persistance après
curetage.
On comprend que seuls une bonne connais-
Fig. 3.21. Utérus rétroversé. sance de ces remaniements et un examen endo-
A. Endomètre atrophique. Lame liquidienne intracavitaire cavitaire évitent les erreurs diagnostiques. La
silhouettant un polype muqueux. Visualisation nette des
quasi-constance de ces modifications utérines
foyers d'adénomyose sous-endométriaux. B. Doppler
énergie directionnel. Mise en évidence du pédicule sous tamoxifène sources de faux positifs, jus-
vasculaire. tifie la prudence quant aux échographies de
surveillance ; l'hystéroscopie sera systématique Le but de l'échographie endovaginale est de

dès la première métrorragie. L'American College reconnaître l'anomalie ; l'IRM en apprécira l'ex-
of Obstetricians and Gynecologists propose une tension. Rappelons que l'échographie est l'exa-
surveillance des patientes sous tamoxifène dictée men de première intention en cas de métrorragies.
par les résultats de l'échographie réalisée avant
l'administration du traitement. On met ainsi Reconnaître une anomalie
en évidence chez 17 % des patientes un polype de l'endomètre
muqueux et définit ainsi un groupe à haut risque Le signe clinique d'appel en ménopause est
de développement en cours de traitement d'une les métrorragies. Le cancer de l'endomètre est
hyperplasie atypique (17 fois supérieur à celui polymorphe et les signes échographiques ne
des patientes du même groupe indemnes de sont en rien spécifiques. Néanmoins, l'aspect
polype). le plus évocateur est celui d'un épaississement
anormal de l'endomètre (> 5 mm en post-
Remarque 1. Les signes échographiques per- ménopause). Les contours sont bien limités au
sistent souvent après l'arrêt du traitement, début lorsque le cancer est limité à la cavité
l'endomètre ne se renouvelant pas ou peu chez (fig. 3.24) ; ensuite, les contours deviennent
ces patientes en ménopause ou préménopause irréguliers, mal limités avec l'infiltration myo-
à la fin du traitement. métriale. Il en est de même avec l'échostruc-
ture, homogène au début, la lésion devient
Remarque 2. Les traitements par antiaromatases hétérogène si elle est volumineuse. En Doppler
n'entraînent pas d'effet sur l'endomètre, celui-ci énergie, la lésion apparaît hypervascularisée
reste atrophique sans images kystiques, ni réac- (fig. 3.25 à 3.32).
tivation d'adénomyose sous-endométriale. Le diagnostic appartient bien sûr à l'histologie,
à partir des prélèvements obtenus par frottis, cure-
tage ou hystéroscopie.
Cancer de l'endomètre L'analyse vélocimétrique des flux des artères
C'est le plus fréquent des cancers génitaux utérines n'apporte aucun renseignement complé-
de la femme, survenant dans 80 % des cas en mentaire (vidéos 3.2 et 3.3).
post-ménopause.
Les facteurs de risque sont multiples : l'âge, la
ménopause tardive, la nulliparité, l'obésité, le dia-
bète et la prise de tamoxifène.
Le cancer de l'endomètre est composé de deux
types histologiques :
• type 1 : correspondant à l'adénocarcinome
endométrioïde allant du grade 1 au grade 3 ;
• type 2 : correspondant aux adénocarcinomes
non endométrioïdes :
– adénocarcinome à cellules claires,
– adénocarcinome séreux,
– adénosarcome et carcinosarcome.
Le pronostic et le traitement sont fonction de
trois facteurs : le grade histologique, l'envahisse-
Fig. 3.24. Cancer de l'endomètre. Patiente de 72 ans.
ment du myomètre et l'existence de métastases Épaisseur de l'endomètre : 14 mm.
ganglionnaires. Ces deux derniers facteurs sont À noter un aspect encore régulier de la jonction
liés. endomètre-myomètre.
Fig. 3.25. Adénocarcinome endométrioïde. Patiente de 81 ans.

A. Endomètre atrophique sauf dans sa partie gauche où il existe une plage hyperéchogène de 10 mm.
B. Hypervascularisation limitée à la plage hyperéchogène. C. Hystéroscopie : petit adénocarcinome localisé de
l'endomètre.
Fig. 3.26. Adénocarcinome endométrioïde.

A. Endomètre hyperéchogène mesuré à 10 mm en antéropostérieur. Noter les contours nettement irréguliers de la tumeur à
sa jonction avec le myomètre. B. Doppler : hypervascularisation de la tumeur.
Fig. 3.27. Patiente de 78 ans. Adénocarcinome endométrioïde. Métrorragies.

A. Endomètre mesuré à 30 mm pour une épaisseur utérine de 44 mm. B. Doppler : hypervascularisation de l'endomètre.
C. Coupe transverse : l'endomètre mesure 52 mm pour une largeur utérine de 58 mm. D. Corrélation en coupe frontale 3D :
il n'existe pratiquement plus de myomètre sain en périphérie en fundique.
Apprécier l'extension myométriale reproductible et plus sensible – est le seul examen

de la prolifération endométriale indiqué pour l'évaluation de l'extension au myo-
Le cancer envahit-il le myomètre ? Sur quelle pro- mètre. De surcroît, elle permet d'apprécier un éven-
fondeur ? La Fédération internationale de gyné- tuel envahissement ganglionnaire.
cologie et obstétrique classe les cancers selon la
profondeur de cet envahissement : Polypes muqueux
• stade IA : pas d'envahissement ou envahissement
de moins de la moitié interne du myomètre ; Classés dans les dystrophies endométriales, ils
• stade IB : envahissement de la moitié ou plus du sont des protrusions nodulaires sur la surface
myomètre. de l'endomètre. Ils sont constitués de glandes
L'échographie vaginale peut apprécier l'exten- endométriales et de stroma. Ils possèdent un
sion en mesurant l'épaisseur de l'endomètre pédicule au sein duquel cheminent des vais-
rapportée à l'épaisseur totale du myomètre. Le seaux. Ils ne subissent pas de modification
Doppler couleur et le Doppler énergie aident à notable décelable en échographie au cours du
mieux cerner le tissu tumoral en montrant son cycle. Sur le plan histologique, on distingue
hypervascularisation. Cependant, l'IRM – plus les polypes hyperplasiques – recouverts d'un
épithélium proche de celui de l'hyperplasie

endométriale – des polypes atrophiques. Ces
derniers, recouverts d'un épithélium glandu-
laire atrophique, contiennent des glandes dila-
tées kystiques. Ils représentent l'involution des
premiers et sont particulièrement fréquents
chez la femme ménopausée.
Révélés par des méno-/métrorragies ou un
saignement après la ménopause, ils sont plus
fréquents entre 40 et 50 ans. Leur fréquence en
post-ménopause substituée est estimée à 16 %
dont 44 % asymptomatiques. L'échographie
endovaginale montre typiquement une forma-
tion intracavitaire, bien limitée, hyperécho-
gène, entourée par les échos de l'endomètre
sur tous ses contours (fig. 3.33 à 3.35). Les
modifications cycliques de l'endomètre rendent
compte de la plus ou moins grande facilité du
diagnostic de polype. Mieux silhouettés par
un endomètre fin et hypoéchogène en phase
proliférative (fig. 3.36 à 3.38), ils apparaissent
au contraire noyés dans l'endomètre épaissi et
hyperéchogène de la phase sécrétoire (fig. 3.39
à 3.41). Les polypes de 5 mm ou plus sont
visibles en coupe coronale de l'endomètre
(3D).
Fig. 3.28. Cancer de l'endomètre.

A. Endomètre hyperéchogène mesuré à 31 mm en
antéropostérieur. B. Doppler énergie : hypervascularisation
de la tumeur. C. Coupe macroscopique.
Fig. 3.29. Cancer de l'endomètre. Patiente de 66 ans.

A. Échographie : envahissement du myomètre à plus de 50 % en antérieur et jusqu'à la séreuse en fundique et postérieur
(têtes de flèche). B. Correspondance en IRM.
Fig. 3.30. Cancer de l'endomètre.

A. Aspect hypoéchogène de l'endomètre. Noter que la lésion descend jusqu'à l'isthme utérin (têtes de flèche). B. Doppler
énergie : hypervascularisation intra-endométriale.
Fig. 3.31. Adénocarcinome endométrioïde de grade 3 de l'endomètre.

Volumineux processus intracavitaire de 97 × 74 mm. Nette hypervascularisation.
Fig. 3.32. Carcinosarcome de l'endomètre.

A. Processus occupant « soufflant » la cavité utérine. Aspect très homogène. B. Doppler : hypervascularisation globale.
Fig. 3.33. Polype muqueux.

A. Bonne visibilité du polype hyperéchogène entouré d'un endomètre en phase proliférative hypoéchogène.
B. Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 3.34. Utérus antéversé.

A. Polype muqueux bien silhouetté dans un endomètre
hypoéchogène en phase proliférative. À noter le
refoulement de la ligne cavitaire en avant du polype
permettant de situer celui-ci en intracavitaire antérieur.
B. Doppler énergie. Grossissement. Pédicule vasculaire du
polype en fundique.

A. Polype muqueux bien silhouetté dans un endomètre hypoéchogène en phase péri-ovulatoire. B. Doppler énergie.
Grossissement. Pédicule vasculaire du polype en corporéal-isthmique postérieur. C. Coupe coronale 3D.

A. Polype muqueux intra-endométrial « mal visible » au sein d'un endomètre atrophique. L'aspect échographique pourrait
faire évoquer un endomètre épaissi. B. Le pédicule vasculaire du polype est bien visible en Doppler énergie. C. Coupe
transverse.

A. Polype muqueux intra-endométrial « mal visible » au sein
d'un endomètre hyperéchogène en phase sécrétoire. B. Le
pédicule vasculaire est bien visible en Doppler énergie.
Fig. 3.37. Patiente de 68 ans. Pas de THS.

A. Plage hyperéchogène intracavitaire : polype fibreux
ancien ? B. La sonohystérographie, en distendant la cavité,
confirme le diagnostic.

A. Polype muqueux intra-endométrial « mal visible » au
sein d'un endomètre atrophique. L'aspect échographique
pourrait faire évoquer un endomètre épaissi. B. Le pédicule
vasculaire du polype est bien visible en Doppler énergie.
Fig. 3.38. Post-partum (6 semaines). Rétention de

cotylédon (flèche).
Noter l'aspect type « placenta mature » grade III avec début
de calcification : cône d'ombre postérieur en arrière des
calcifications (têtes de flèche).
Fig. 3.41. Polype muqueux.

A, B. Le polype est de petite taille (3 mm). C. Le diagnostic est facilement confirmé par le Doppler. D. Correspondance en
coupe frontale 3D. E. Correspondance en hystéroscopie diagnostique.
Les polypes mesurent de 3 à 30 mm environ,

sont pédiculés (fig. 3.42), pouvant alors s'enga-
ger vers l'isthme ou l'endocol. Ils élargissent la
cavité utérine, refoulant localement sans inter-
rompre la ligne cavitaire (fig. 3.33). Dans 20 %
des cas, les polypes sont multiples (fig. 3.43). Ils
peuvent contenir des zones glandulaires kystiques
(fig. 3.36). Parfois le polype est ancien, calcifié
(fig. 3.37).
Le diagnostic différentiel en cas de métrorragies
amène à discuter (vidéos 3.6 à 3.9) :
Fig. 3.42. Polype muqueux bénin en hystéroscopie • un caillot à un stade précoce du saignement ;
diagnostique. • une rétention de fragment placentaire (fig. 3.35
Source : J.-L. Mergui.
et 3.44) ;
• la rétention d'un fragment trophoblastique
dans les suites d'une fausse couche spontanée
(FCS) ou d'une IVG (fig. 3.45 et 3.46) ;
Fig. 3.43. A. Présence de deux polypes muqueux contigus. B. Corrélation en coupe frontale 3D.
Fig. 3.44. Accouchement il y 3 mois.

A. Rétention placentaire. B. Doppler énergie : pas d'hypervascularisation. C. Aspect en coupe frontale 3D. Rétention
placentaire (flèche) au sein de la cavité (têtes de flèche).
Fig. 3.45. Fausse couche spontanée précoce.

Présence d'un reste trophoblastique encore inséré en fond de cavité en situation antérieure. Ici, il existe une importante
hypervascularisation du fragment ainsi que de la zone juxta-sous-endométriale. Ne pas confondre ce type d'image avec
une malformation artérioveineuse.
Fig. 3.46. Fausse couche spontanée précoce. Reste de trophoblaste encore en partie inséré.
A. Utérus antéversé : coupes sagittale et transverse : reste de trophoblaste (flèches). B. Doppler énergie : importante
vascularisation à l'insertion du trophoblaste. C. Aspect en coupe 3D frontale.
• une hypertrophie diffuse de l'endomètre, en cas Le polype se distingue en théorie du myome

de polype volumineux occupant la totalité de la sous-muqueux intracavitaire, hypoéchogène à
cavité. base d'implantation souvent plus large et à vascu-
Le Doppler apparaît ici très contributif. En larisation périphérique. Ces derniers peuvent être
effet, le pédicule vasculaire du polype est aisément hyperéchogènes (myomes anciens fibreux ou après
repéré (fig. 3.47 à 3.49). Son identification dis- traitement par analogue de la LH-RH), rendant
tingue le polype des structures non vascularisées la distinction aléatoire. Ceci est sans conséquence
comme le caillot ou un résidu trophoblastique pratique, ces deux pathologies étant bénignes et
décollé, inactif, intracavitaire (fig. 3.50 et 3.51). de traitement similaire (curetage ou hystéroscopie
La sonohystérographie augmente la sensibilité opératoire).
et la fiabilité du diagnostic échographique des
polypes (cf. chapitre 9).
Fig. 3.47. Endomètre fin.

A. Cavité épaissie par un processus intracavitaire : polype muqueux. L'erreur consisterait à poser le diagnostic
d'hypertrophie de l'endomètre. B. Le Doppler énergie montre le pédicule vasculaire et ses branches de division à l'intérieur
du polype. C. Aspect en coupe frontale 3D. Polype (têtes de flèche).
Remarque 1. Le caractère hyperéchogène nor-

mal des bords de l'endomètre en phase sécré-
toire ne doit pas être pris pour un polype
muqueux (fig. 3.52). Cette hyperéchogénicité
est symétrique en coupe transverse.
Remarque 2. L'enregistrement vélocimétrique
du pédicule vasculaire du polype ne présente
aucune spécificité.
Remarque 3. Le diagnostic de polype peut être
fait à l'échographie, mais le diagnostic histo-
logique est effectué en complément par l'hys-
téroscopie et les biopsies dirigées (fig. 3.53).
Fig. 3.48. Endomètre fin. Métrorragies.

A. Existence d'une image hyperéchogène intracavitaire.
B. Le Doppler énergie montre le pédicule vasculaire du
polype.
Fig. 3.49. Métrorragies.
A. Endomètre fin, atrophique. Plage échogène intracavitaire. Polype ? Caillot ? B. Le Doppler couleur permet de faire le
diagnostic de caillots en montrant l'absence de flux.
Fig. 3.50. A. Polype muqueux mal silhouetté par un endomètre en phase sécrétoire. B. Le diagnostic est facilité par la
visibilité du pédicule vasculaire en Doppler énergie.
Fig. 3.51. Métrorragies. Endomètre fin…

A. Existence d'une image hyperéchogène intracavitaire pouvant correspondre à un polype muqueux ou à un caillot. B. Le
Doppler énergie permet le diagnostic de polype en montrant la vascularisation de son pédicule. C. Aspect en coupe 3D
frontale.
Fig. 3.52. Hyperéchogénicité normale des bords latéraux de l'endomètre en phase sécrétoire (flèches).
À ne pas confondre avec un polype muqueux.
Fig. 3.53. A. Ménopause non substituée depuis 6 ans. Métrorragies. Cavité utérine épaissie : 20 mm. Épaisseur
de l'utérus en antéropostérieur : 37 mm. B. Sonohystérographie : polype intracavitaire en insertion postérieure.
Hystéroscopie diagnostique : transformation maligne d'un polype muqueux. C. Pièce opératoire.
Autres anomalies • il existe un défect au niveau de l'endomètre,

intracavitaires ceci est surtout bien visible en phase sécrétoire
(fig. 3.54 à 3.59) ;
• la synéchie est visible, silhouettée par une lame
Synéchies liquidienne intracavitaire spontanée (fig. 3.59)
Leur diagnostic est surtout du ressort de l'hystéro ou dans le cadre d'une sonohystérographie ;
salpingographie (HSG) ou de l'hystéroscopie • la synéchie est calcifiée, visible par une ligne
(HSC) ; l'échographie peut toutefois évoquer ou hyperéchogène au sein de la cavité (fig. 3.60).
faire le diagnostic dans trois conditions : À ne pas confondre avec une image d'air intra-
cavitaire visible parfois après une hystérographie
(fig. 3.61).

Défect de l'endomètre sur la coupe sagittale médiane. Le défect est bien visible en coupe 3D frontale.

A. Défect médiocavitaire de l'endomètre sur la coupe sagittale médiane. B. Le défect est bien visible en coupe 3D frontale.
Fig. 3.56. A. Défect endométrial (flèche) bien visible sur un endomètre sécrétoire. B. Synéchie bien visible en coupe
frontale 3D. C. Correspondance en hystérographie.

A. Défect médiocavitaire de l'endomètre sur la coupe sagittale médiane. B. Le défect centrocavitaire est bien visible en
coupe 3D frontale.
Fig. 3.58. Synéchie en hystérographie diagnostique.
Fig. 3.60. Petite rétention sur synéchie isthmique.

A. Échographie : coupe sagittale médiane.
B. Reconstruction 3D.
Fig. 3.59. Synéchie complexe.

A. Coupe sagittale : la synéchie est visible par le défect
endométrial. B. En coupe frontale 3D, il existe une
synéchie complexe cloisonnant la cavité (têtes de flèche).
Fig. 3.63. Hématométrie sur sténose cervicale

Fig. 3.61. Image hyperéchogène trompeuse : présence cicatricielle.
d'air intracavitaire après une hystérographie.
Rétentions intracavitaires
Hydrométrie en post-ménopause
Elle est fréquente et banale. La muqueuse est fine,
régulière, le liquide est anéchogène. Elle est due à
la persistance de sécrétions, avec sténose cervicale
(fig. 3.62). Sa présence est intéressante car elle fournit
une « sonohystérographie spontanée » ; elle augmente
la fiabilité lorsqu'elle silhouette une pathologie.
Fig. 3.64. Utérus.
A. Coupe sagittale médiane. Sténose de l'orifice externe
du col. Rétention en amont avec importante dilatation du
canal endocervical. B. Le Doppler confirme le diagnostic de
rétention hématique en montrant l'absence de vascularisation.
Hématométrie – Rétention de caillots

Lame liquidienne avec fins échos internes séparant
les deux faces de l'endomètre, elle n'est que le
témoin d'une pathologie sténotique sous-jacente
qu'il faut rechercher : synéchie isthmique, sclérose
ou néoplasie du col (fig. 3.63 à 3.68) ou, chez une
patiente jeune, une malformation du type héma-
tométrie + hématocolpos sur hémivagin borgne.
Fig. 3.62. Patiente 56 ans. Ménopause. Sclérose du col.

Rétention liquidienne en amont.
Fig. 3.67. Utérus rétroversé. Métrorragies. Plage

hyperéchogène, homogène intracavitaire. Caillot ?
Polype ? Doppler énergie : caractère avasculaire,
rétention de caillots.
Fig. 3.65. Utérus.
A. Coupe sagittale médiane. Sténose de l'orifice externe
du col. Importante dilatation du canal endocervical (flèche).
Rétention intracavitaire en amont (petite flèche). B. Col.
grossissement. Mesure de l'endocol en coupe sagittale
médiane : 80 mm.
Fig. 3.66. Traitement par antiandrogènes. Endomètre

fin : 2 mm.
Utérus atone avec rétention sérohématique intracavitaire et Fig. 3.68. Patiente de 85 ans. Antécédent de conisation.
dans le défilé cervico-isthmique. Col non perceptible cliniquement. Hydrorrhée,
métrorragies minimes. Cancer de l'endocol propagé à
l'isthme. Rétention hématique intracavitaire d'amont.
A. Utérus rétroversé ; coupe sagittale médiane. B. Doppler
énergie : pas de flux dans la cavité. C. Importante
hypervascularisation dans l'isthme.
Remarque. En présence d'une hématométrie Métaplasie osseuse

avec ou sans spotting, l'interrogatoire recher-
chera un traitement par antiandrogènes. En Affection rare, il s'agit d'une ossification de l'en-
effet, il peut induire une atonie de l'utérus et domètre survenant souvent après curetage. Elle
une stase hématique intracavitaire (fig. 3.66). donne un aspect hyperéchogène lamellaire de
l'endomètre (fig. 3.70 et 3.71).
Pyométrie
Son diagnostic est difficile : association d'un
tableau infectieux avec un gros utérus doulou-
reux à la pression de la sonde ; il existe une lame
liquidienne intracavitaire contenant de fins échos
internes (fig. 3.69). On recherche un pyosalpinx
associé ainsi que la présence de liquide dans le
Douglas. À un stade plus précoce, l'endométrite
ne présente pas de caractères échographiques spé-
cifiques ; elle nécessite le même bilan annexiel. Les
germes anaérobies peuvent donner une hyperé-
chogénicité nette de l'endomètre et de la cavité
due à la présence de bulles d'air.
Fig. 3.70. Métaplasie osseuse de l'endomètre.

A. Échographie. À gauche : coupe sagittale. À droite :
coupe transverse. La métaplasie osseuse intéresse la
totalité de la cavité. B. La transformation osseuse est
visible sur le cliché de pelvis de face sans préparation
sous la forme d'une opacité calcique triangulaire à droite
de la pointe du sacrum.
Fig. 3.69. Pyométrie.
A. Collection intracavitaire finement échogène. B. Absence Fig. 3.71. Métaplasie osseuse de l'endomètre de toute
de vascularisation dans la cavité. la cavité.
Pathologie du col utérin La tumeur apparaît comme une masse hypo- ou

isoéchogène par rapport au col normal, soufflant
Cancer du col (fig. 3.72 à 3.77) le col. La tumeur est toujours très vascularisée ce
qui est inhabituel pour le col utérin normal en
Sa fréquence a considérablement diminué avec la échographie.
pratique systématique des frottis de dépistage cer- L'imagerie n'est utile qu'au bilan d'extension
vicovaginaux, permettant le traitement des dyspla- dominé très largement par l'IRM. L'échographie
sies à un stade précoce. sus-pubienne et abdominale peut rechercher des
Cependant, quelques cas échappent au dépis- adénopathies iliaques et lombo-aortiques, une
tage et le diagnostic de néoplasie cervicale à un dilatation des cavités rénales et des uretères, des
stade invasif peut se poser encore. Le diagnostic lésions hépatiques. Il apparaît que l'échographie
est clinique, colposcopique et histologique. vaginale seule est insuffisante pour le classement
L'échographie endocavitaire n'a pas d'intérêt de ces tumeurs, notamment pour l'atteinte para-
pour un cancer de l'exocol, mais l'aspect d'un can- métriale et ganglionnaire. Elle doit donc s'intégrer
cer de l'endocol doit être connu, cette pathologie aux autres techniques d'imagerie que sont la TDM
pouvant se rencontrer dans le cadre d'un bilan et surtout l'IRM aujourd'hui incontournables.
pour métrorragies.
Fig. 3.72. Cancer du col.

A. Voie sus-pubienne : col augmenté de volume (grandes flèches). Sténose cervico-isthmique avec hématométrie
d'amont (petites flèches). B. Voie vaginale : col augmenté de volume hétérogène. C. Doppler énergie directionnel :
hypervascularisation.

Col augmenté de volume, globuleux. Hématométrie au-dessus. Endomètre fin. Doppler énergie : hypervascularisation
anormale du col.

A. Plage hypo-exogène occupant tout l'endocol. B. Doppler : hypervascularisation.
Polypes de l'endocol ment dans l'endocol ; son pôle inférieur peut être
accouché par le col. Le diagnostic est confirmé
De taille variable, ils sont visibles au niveau de par le Doppler qui met en évidence le pédicule
l'endocol en coupe sagittale médiane sous la vasculaire en antérieur ou postérieur (le plus fré-
forme d'une tuméfaction solide pure ou glan- quent) et l'origine de l'insertion : endocol, défilé
dulokystique écartant les faces antérieure et isthmique, voire plus haut dans la cavité utérine.
postérieure du col. Le polype peut être stricte- (fig. 3.78 à 3.81).
Fig. 3.75. A. Petite lésion hypoéchogène de 15 × 11 mm sur la lèvre postérieure du col. B. Hypervascularisation en
Doppler superposable à la plage hypoéchogène.
Fig. 3.76. Cancer du col avec envahissement vésical.

A. Coupe sagittale médiane. B. Doppler énergie : hypervascularisation. C. Aspect par voie sus-pubienne, vessie en
réplétion : bonne visibilité de l'envahissement vésical.
Dispositifs intra-utérins
On en distingue deux sortes :
• les DIU-Cu classiques au cuivre ;
• les SIU (systèmes intra-utérins) ou stéri-
lets hormonaux comportant un réservoir de
lévonorgestrel.
Les indications de l'imagerie ultrasonore des
DIU sont aujourd'hui bien cernées. Trois tableaux
sont à décrire :
• recherche d'une contre-indication avant la
pose ;
• contrôle de la situation intracavitaire du DIU ;
• recherche de complications.
En complément de l'échographie endovagi-
nale classique, l'acquisition complémentaire d'un
volume 3D apporte des renseignements encore
plus précis sur la localisation du DIU et de ses fils.
Fig. 3.77. Adénocarcinome à cellules claires.

A. Échographie : coupe sagittale médiane : très
volumineuse masse développée de façon circonférentielle
au col utérin. B. Coupe transverse : très importante
hypervascularisation en Doppler.
Fig. 3.78. Polype accouché par le col.

A. Coupe sagittale. B. Le Doppler énergie montre la vascularisation du polype et de son pédicule.
Fig. 3.79. Polype de l'endocol non accouché par le col (flèche).

A. Le pôle inférieur du polype est à 5 mm de l'orifice externe du col. B. Le Doppler énergie montre la vascularisation du
polype et de son pédicule avec une insertion en isthmique antérieur.
Dépistage des contre-

indications à la pose d'un DIU
L'échographie vaginale effectuée vessie vide
donne la position et la morphologie exactes de
l'utérus sans la déformation due à la réplétion
vésicale. La hauteur de la cavité (hystérométrie)
mesurée de l'orifice externe du col au fond de la
cavité utérine, sera mentionnée dans le compte
rendu. Ensuite, on recherche une pathologie de
la cavité utérine, soit malformative (utérus double
ou hypoplasie utérine), soit acquise (polype ou
myome sous-muqueux). Pour ces deux derniers
cas, l'étude endocavitaire 3D apparaît particulière
ment utile.
Contrôle du DIU
dans la cavité utérine
Par une coupe longitudinale médiane, on
recherche la branche verticale dont l'aspect est
Fig. 3.80. A. Petit polype dans l'endocol. B. Il est situé à assez univoque ; elle apparaît sous la forme d'un
12 mm de l'orifice externe du col.
écho linéaire hyperéchogène de 40 mm de h auteur
Fig. 3.81. Polype de la cavité utérine accouché par le col.

A. Échographie 2D. B. Le pédicule est visible dans l'isthme. C. Le pédicule remonte et s'insère dans la cavité en postérieur.
D. Correspondance en IRM en coupe sagittale T2.
environ. La situation intracavitaire (vidéo 3.10) ne Remarque. La visualisation de la bonne posi-

s'apprécie plus sur les signes indirects (extrémité tion du DIU demande si possible un cliché en
supérieure à 15 mm du fond utérin ; équidistance coupe frontale 3D (fig. 3.85).
de la tige verticale aux bords antérieur et posté-
rieur) mais sur des signes directs : en coupe sagit-
Aspects échographiques
tale, visibilité de la tige verticale entre les deux
faces de l'endomètre, l'extrémité supérieure arri-
des DIU les plus courants
vant au contact du fond de la cavité (fig. 3.82). Ils présentent tous un aspect caractéristique en
L'étude de l'endomètre se fait sur les coupes para- coupe frontale.
sagittales au DIU (fig. 3.83). Signalons la visibilité • Les stérilets en forme d'« ancre » : Gynelle 375®
fréquente des fils dans l'endocol, sous la forme et Mona Lisa Cu 375®. La tige verticale est en
d'une très fine ligne hyperéchogène (fig. 3.84). cuivre. Les branches latérales sont en plastique
Sur les coupes transverses, la tige verticale est pourvues de petites protubérances visibles en
visible sous la forme d'un point hyperéchogène au mobilisant la sonde de part et d'autre de la ligne
centre de l'endomètre. Sur ces mêmes coupes, on médiane, très bien visibles en 3D (fig. 3.86).
apprécie la bonne position de la branche horizon- • Les stérilets en « T » avec une tige verticale
tale au sein de la muqueuse fundique. sur laquelle s'enroule un fil de cuivre : 7MED
Fig. 3.82. Utérus antéversé. DIU en bonne place.

A. Coupe sagittale médiane. B. Coupe de référence en frontal 3D.
Fig. 3.83. A. Acquisition 3D. DIU en bonne place.

L'étude de l'endomètre est réalisable en coupes Fig. 3.84. Col.
parasagittales en déplaçant légèrement la sonde de part A. Ligne intracavitaire hyperéchogène : fils du DIU. B. DIU
et d'autre du DIU (flèches). B. Mesure de l'endomètre. non visible cliniquement. L'extrémité inférieure du fil est
visible en échographie, dans l'endocol à 3 mm de l'orifice
externe.
380 TSTA®, Mona Lisa CuT 380A QL®. Les • Les stérilets en « T » où seule la branche
bras sont en polyéthylène, un manchon cui- verticale est enroulée par un fil de cuivre,
vré est inséré sur chaque extrémité donnant les bras sont en polyéthylène sans cuivre :
un aspect échographique caractéristique 7MED 380 NSTA® et Mona Lisa NT 380
(fig. 3.87). Cu®. La branche horizontale apparaît donc
comme une fine ligne échogène présentant
une échancrure centrale en aile de mouette
(fig. 3.88).
• Les stérilets hormonaux ou SIU-LNG :
Mirena®, Jaydess®. Leur aspect est caracté-
ristique : les deux tiers inférieurs du réservoir
sont visibles sous la forme d'un écho linéaire
de 15 mm de longueur environ avec échos de
répétition en arrière et un écho punctiforme à la
partie supérieure du réservoir en fond de cavité
(fig. 3.89).
• L'IUB Ballerine Midi® : il est constitué d'un fil
en Nitinol (nickel + titane) sur lequel sont enfi-
lées des billes de cuivre mobiles (fig. 3.90).
• Les DIU chinois : ils présentent un aspect en
anneau hyperéchogène (fig. 3.91).
Fig. 3.85. DIU en bonne place. Coupe de référence en
frontal 3D.
Très discrète effraction dans le myomètre de la branche
droite.
Fig. 3.86. DIU en forme d'« ancre ».

A. Coupe frontale 3D. Très bonne visibilité du DIU et de ses branches latérales comportant de petites protubérances
plastiques sur le bord externe. B. La coupe juste en arrière du DIU montre très bien son ombre. Parfois elle est mieux
visible que le DIU lui-même.
Complications
Migration (fig. 3.92 à 3.103)
Vers le bas, elle est suspectée cliniquement sur un
excès de longueur des fils ; le DIU est en situa-
tion isthmique laissant plusieurs centimètres de
muqueuse libre au-dessus, permettant ainsi une
éventuelle nidation.
La migration peut se faire vers le haut, suspec-
tée par la disparition des fils ; il peut s'agir d'une
bascule du DIU, celui-ci restant intracavitaire, la
branche verticale remontant pour se mettre en
situation oblique dans la cavité. Il peut y avoir
migration avec perforation, le DIU étant enclavé
dans le myomètre ou, parfois, il peut migrer en
extra-utérin. Dans ce dernier cas, le diagnostic
échographique devient très difficile, le DIU étant
souvent indiscernable parmi les images hyperécho-
gènes des gaz des anses iléales. On aura toujours
recours après constatation de la vacuité utérine à
un cliché radiologique de pelvis sans préparation
de face, voire même à pratiquer un grand cliché
36 × 43 prenant tout l'abdomen, la migration en
n'importe quel point de la cavité péritonéale étant
possible.
Fig. 3.87. Utérus rétroversé. DIU en T.

A. Tige verticale entourée d'un fil de cuivre. B. Coupe
transverse : présence d'un manchon cuivré très
hyperéchogène sur chaque extrémité des bras.
C. Correspondance en 3D.
Fig. 3.88. Utérus antéversé. DIU en T.

A. Tige verticale entourée d'un fil de cuivre. B. Coupe transverse : bras en polyéthylène sans cuivre.
Fig. 3.89. SIU-LNG (Mirena®).

A. Coupe sagittale. Le DIU est bien visible pour ses deux tiers inférieurs (flèche) et son extrémité supérieure (tête de flèche).
B. Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 3.90. DIU IUB Ballerine® (Laboratoire CCD). Coupe 3D.
Fig. 3.91. DIU chinois.

A. Coupe sagittale. B, C. Coupe 3D.
Fig. 3.92. Mirena® bas situé, isthmique.

A. Coupe sagittale médiane 2D : DIU visible au niveau isthmique : la cavité au-dessus est normale. B. Correspondance en
3D : la cavité au-dessus du dispositif est vide (têtes de flèche).
Fig. 3.93. SIU-LNG Mirena® bas situé.

A. Le dispositif est bien visible, dans l'endocol. B. La cavité est vide.
Fig. 3.94. DIU au cuivre bas situé, isthmique. Fig. 3.95. DIU isthmique « bloqué » sur la cicatrice de
La cavité au-dessus est occupée par plusieurs polypes césarienne.
muqueux.
Expulsion méconnue
Rare, suspectée sur la vacuité utérine ou la révé-
lation d'une grossesse à l'échographie, elle est
confirmée par le cliché radiologique.
Contractions utérines
Elles peuvent traduire un stérilet trop grand pour
la taille de la cavité. Tous les DIU actuels pro-
posent une taille normale et un modèle « short »
pour les cavités plus petites.
Fig. 3.96. DIU dans l'endocol.
Troubles des règles

À type de méno- ou métrorragies, on recherchera :
• une perforation : avec situation intramurale du
DIU (fig. 3.98) ;
• un polype ou un myome, de siège sous-
muqueux ou interstitiel, déformant la cavité
(fig. 3.104) ;
• le plus souvent, il s'agit d'un problème infec-
tieux ou fonctionnel (traumatisme local sans
déplacement) non visible en échographie.
Fig. 3.97. DIU dans l'endocol.
Grossesse
Trois cas sont à considérer :
• le DIU est bas situé, isthmique ; le sac ovulaire
s'est normalement implanté au fond de la cavité
utérine ; c'est le cas le plus fréquent (fig. 3.105) ;
• le DIU est en bonne position ; un sac ovulaire
est individualisable, généralement au contact de
la branche verticale (fig. 3.106 à 3.108) ;
• il peut s'agir d'une grossesse ectopique tou-
jours à redouter en présence d'un DIU
(cf. chapitre 10).
Fig. 3.98. Utérus rétroversé. DIU perforant.
Son extrémité supérieure pénètre le myomètre en
isthmique antérieur.
Fig. 3.99. Utérus bicorne.

A. Coupes sagittales paramédianes droite et gauche : DIU à droite ; cavité libre à gauche. B. Coupe transverse. Les deux
cavités sont bien visibles en phase sécrétoire (flèches). DIU situé dans la corne de droite (petite flèche).
Fig. 3.100. DIU situé dans la cicatrice de césarienne

déhiscente (flèches).
Fig. 3.101. DIU basculé en situation transversale-oblique dans la cavité.

A. Coupe sagittale de l'utérus : pas de DIU visible. B. Coupe frontale 3D : le DIU est en transverse-oblique dans la cavité.
Fig 3.102. DIU basculé en situation transversale-oblique dans la cavité.

A. Coupe sagittale de l'utérus : visibilité de la tige verticale en transverse. B. Correspondance en coupe frontale 3D : le
DIU est en transverse-oblique dans la cavité. Sa tige verticale est courbe semblant « tordue ». C. Même coupe que B, mais
1–2 mm en postérieur montrant bien l'ombre de la tige verticale du DIU et de ses branches horizontales.
Fig. 3.103. DIU dans le cul-de-sac de Douglas.

Fig. 3.104. DIU et polype muqueux.
Fig. 3.105. A. Sac gestationnel avec vésicule ombilicale au fond de la cavité. B. DIU bas situé en endocervical.
Fig. 3.107. Utérus cloisonné total non connu.

Fig. 3.106. DIU en bonne place dans la cavité. Sac Grossesse de 5 SA dans la cavité de droite. DIU en bonne
gestationnel associé. place dans la cavité de gauche.
acier inoxydable recouverte de fibres de polyéthy-

lène ; autour est fixé un ressort en Nitinol (alliage
de nickel et de titane). Ce dispositif était inséré
dans la portion interstitielle de la trompe. En fin
de procédure, le ressort était déployé, immobi-
lisant le dispositif. L'ensemble mesurait environ
40 mm de long et 2 mm de diamètre. Les fibres de
polyéthylène entraînaient une inflammation locale
qui générait une fibrose et une stérilisation tubaire
définitive. Ce processus prenait environ trois
mois. Au bout de ce laps de temps, il était proposé
à la patiente un test de confirmation consistant
en une radiographie du pelvis sans préparation de
face pour visualiser les deux implants (fig. 3.109)
Fig. 3.108. Grossesse gémellaire dichoriale. ou mieux une échographie 2D/3D montrant très
Le DIU est situé entre les deux sacs (flèche). bien le dispositif au niveau des portions intersti-
tielles des deux trompes et un peu plus en aval
Images pièges dans le début de la portion isthmique. La partie
la plus interne du ressort située au niveau de l'os-
Ce sont toutes les images linéaires hyperécho- tium tubaire était bien visible.
gènes intracavitaires : En cas de doute en particulier sur un disposi-
• la métaplasie osseuse de l'endomètre : l'interroga- tif en situation trop distale une hystérographie en
toire recherchera des antécédents de curetage complément pouvait être effectuée (fig. 3.113).
ou d'IVG ; Ce dispositif apparu en 2002 a été retiré du
• une volumineuse synéchie calcifiée ; marché en 2017 pour des signes d'intolérance au
• un polype intracavitaire calcifié ; nickel.
• une lame aérique intracavitaire parfois visible
en cas d'échographie effectuée dans les suites
immédiates d'une hystérosalpingographie Nuvaring
(fig. 3.61). Il s'agit d'un système de diffusion intravaginal
d'éthinylestradiol et d'étonogestrel. C'est un
Implants Essure® anneau vaginal souple (de 54 mm de diamètre
(fig. 3.109 à 3.113) pour une section de 4 mm), placé au fond du
vagin durant 3 semaines suivies d'une semaine
Il s'agissait d'une importante innovation pour d'interruption. Il n'a aucune incidence sur l'exa-
l'obturation tubaire définitive. On effectuait men échographique, mais son aspect doit être
jusqu'alors une cœlioscopie pour la ligature ou la connu. Il donne en coupe sagittale un cône
résection des trompes ou la pose d'un clip. Cette d'ombre de 5 mm environ au niveau du cul-de-
nouvelle technique semblait une méthode très sac vaginal postérieur. En transverse, il donne une
séduisante consistant à la pose sous hystéroscopie image très régulière en forme de roue autour du
opératoire d'un dispositif formé d'une spire en col (fig. 3.114).
Fig. 3.109. Dispositif Essure®.

A. Les deux implants sont en situation parfaite au départ des ostia tubaires droit et gauche et obstruant toute la longueur
de la portion interstitielle des trompes (flèches). B. Correspondance 3D. C. Cliché sans préparation du pelvis de face :
présence des deux implants, symétrie de forme, implants à bonne distance, inférieure à 40 mm, bon alignement des quatre
marqueurs.

Les deux implants sont en bonne situation au départ des ostia tubaires droit (A) et gauche (B), obstruant toute la longueur
de la portion interstitielle des trompes. C. Correspondance 3D.
Fig. 3.111. Dispositif Essure®. Les deux implants sont bien visibles.

A. L'implant de gauche est en situation parfaite au départ de l'ostium tubaire. B. L'implant de droite est un peu plus distal,
à 3 mm de l'ostium, mais il intègre bien la portion interstitielle de la trompe sur 7 mm. C. Correspondance en 3D.

A. Le dispositif de droite est en bonne place. B. À gauche, le dispositif est en partie intracavitaire, mais il se prolonge
nettement dans la portion interstitielle de la trompe. C. Coupe frontale 3D pour le dispositif droit. D. Coupe frontale 3D pour
le dispositif gauche.

A. Le dispositif gauche est en situation parfaite. B. À droite, l'implant n'est visible ni dans la cavité ni dans la portion
interstitielle de la trompe ; on ne le voit qu'en plus distal dans la portion isthmique de la trompe. C. Correspondance 3D.
D. Cliché sans préparation du pelvis de face : asymétrie des implants ; le dispositif de droite semble distal. E. Réalisation
d'une hystérographie : obstruction à gauche ; à droite, le produit de contraste opacifie la portion interstitielle de la trompe
puis la portion isthmique ; il ne progresse pas au-delà de l'implant.
`` Compléments en ligne
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Vidéo 3.1 Endomètre sous tamoxifène.
Vidéo 3.2 Cancer de l'endomètre.
Vidéo 3.3 Cancer de l'endomètre : aspect en Doppler
énergie.
Vidéo 3.4 Carcinome sarcome.
Vidéo 3.5 Carcinome sarcome : aspects en Doppler
énergie.
Vidéo 3.6 Polype muqueux.
Vidéo 3.7 Polype muqueux : aspect en Doppler énergie.
Vidéo 3.8 Polype muqueux.
Vidéo 3.9 Polype muqueux : aspect en Doppler énergie.
Vidéo 3.10 Polype de l'endocol.
Fig. 3.114. Dispositif Nuvaring®.

A. Col : coupe sagittale médiane : visibilité de l'anneau
sous la forme d'un cône d'ombre postérieur (flèche).
B. Coupe transverse : image arciforme rétrocervicale
caractéristique (flèches).
Chapitre 4
Pathologie myométriale
Plan du chapitre La présentation la plus fréquente est celle d'un
Myomes nodule hypoéchogène par rapport au myomètre,
Échostructure homogène, à contours très réguliers (fig. 4.1) ;
Localisation
Dimensions l'hypoéchogénicité permet de le délimiter très
Quantification facilement du myomètre sain adjacent.
Vélocimétrie Doppler des myomes
Évolution, complications Parfois, les myomes sont hétérogènes com-
Myomes et grossesse portant des plages hyper- et hypoéchogènes
Léiomyosarcomes (fig. 4.2) ; la composante léiomyomateuse appa-
Adénomyose
Généralités raissant plutôt hypoéchogène, la fibrose s'inscri-
Adénomyose proximale vant sous forme de plages hyperéchogènes.
Adénomyose diffuse
Adénomyome
Kyste adénomyosique
Adénomyose extrinsèque
Kyste vestigial
Myomes
Pathologie très fréquente développée pen-
dant la période d'activité génitale, elle intéresse
20 à 40 % des femmes de plus de 30 ans. Tumeurs
bénignes, bien circonscrites sans capsule visible,
ils sont constitués de l'association de fibres mus- Fig. 4.1. Myome hypoéchogène. Contour régulier,
culaires lisses et de tissu conjonctif. Le plus sou- structure homogène.
vent asymptomatique, de découverte fortuite, ils
se traduisent par des ménorragies s'ils sont en
contact avec l'endomètre ou par un syndrome
de masse s'ils atteignent un certain volume.
Sous dépendance hormonale, favorisés par l'hy-
perœstrogénie, ils involuent partiellement à la
ménopause.
Échostructure
Les myomes se présentent comme des nodules
arrondis ou ovalaires dont l'échogénicité est
variable, fonction des contingents tissulaires et de Fig. 4.2. Myome hétérogène. Association de plages
leurs remaniements. hyper- et hypoéchogènes.

Ailleurs, isoéchogènes au myomètre, ils ne 7

2–5
seront visibles que par le refoulement de la ligne
1
muqueuse ou par la déformation localisée d'un
2
des contours de l'utérus (fig. 4.3). 0 5
6
Ils peuvent être hyperéchogènes homogènes. Cet 3 4
aspect est plus habituel en périménopause ou
après traitement par les agonistes de la LH-RH ou
en cas de transformation lipomateuse. 8
À un stade plus évolué, certains myomes se
calcifient.
Fig. 4.4. Schéma. Classification FIGO des myomes

selon leur localisation par rapport à la cavité et la
séreuse.
© C. Fumat
• myomectomie ou hystérectomie par laparo

tomie ;
• hystérectomie par voie vaginale ;
• myomectomie ou hystérectomie par cœliosco-
pie opératoire ;
• myomectomie par hystéroscopie opératoire.
Le choix de la technique d'intervention dépend
de facteurs multiples évalués par le clinicien.
Certains dépendent des résultats de l'échographie :
Fig. 4.3. Myome corporéal antérieur sous-muqueux
isoéchogène au myomètre.
• nombre de myomes ;
• dimensions des myomes ;
• situation par rapport à l'endomètre, par rapport
Localisation à d'autres myomes ;
• situation par rapport à la séreuse.
Avec l'échographie sus-pubienne classique, le dia- La cartographie des myomes doit donc être
gnostic de myome posait peu de problèmes, mais très rigoureuse et effectuée par échographie vagi-
la localisation anatomique se limitait souvent à nale, ce d'autant que leur nombre est restreint
une description spatiale sommaire en situant le ou et qu'une chirurgie conservatrice est envisagée.
les myomes par rapport aux bords utérins (anté- L'échographie sus-pubienne garde son intérêt
rieur, postérieur, droit, gauche) et aux différentes quand l'échographie vaginale est limitée (utérus de
parties de l'utérus (isthme, corps, fond). grande taille, myome bas situé très absorbant). Elle
Ce point reste toujours d'actualité, mais le cli- garde sa valeur d'examen de débrouillage aidant au
nicien aujourd'hui est demandeur d'une carto- repérage spatial. Dans les cas difficiles, on complé-
graphie beaucoup plus précise pour choisir son tera le bilan par une cartographie par IRM.
traitement et sa technique opératoire, si une déci-
sion chirurgicale est prise. Sur ce point, il semble Myomes sous-séreux (fig. 4.5 à 4.8)
logique aujourd'hui de proposer au clinicien une
cartographie précise basée sur la classification Ils déforment l'utérus en donnant une image
FIGO des myomes (fig. 4.4). d'addition sur le contour utérin.
Schématiquement, le traitement chirurgical des Ils peuvent se répartir en trois types :
myomes suit quatre modalités possibles : • le myome intramural à dôme sous-séreux à
composante majoritaire intramurale ou type 5 ;
Chapitre 4. Pathologie myométriale 91
Fig. 4.6. Myome sous-séreux à large base

Fig. 4.5. Myome intramural à dôme sous-séreux à d'implantation à composante sous-séreuse majoritaire
composante intramurale majoritaire de type FIGO 5. de type FIGO 6.
Fig. 4.7. Myome sous-séreux pédiculé fundique FIGO 7.

A. Le pédicule (27 mm) est bien visible avec le palper abdominal combiné avec la sonde vaginale. B. Les vaisseaux sont
bien visibles dans le pédicule vasculaire en Doppler énergie.
Fig. 4.8. A. Myome sous-séreux pédiculé FIGO 7 de la corne gauche à très fin pédicule (12 mm) (flèches). B. En
Doppler énergie, le pédicule vasculaire en « X » est caractéristique.
• le myome intramural à dôme sous-séreux à Myomes interstitiels ou intramuraux

composante majoritaire sous-séreuse ou type 6 ; (entourés de myomètre normal)
• le myome sous-séreux pédiculé ou type 7. On les classe en type 4. L'échographie vaginale,
Ils ne posent des problèmes diagnostiques plus précise, permet de mettre en évidence une
que lorsqu'ils sont pédiculés, pouvant donner épaisseur de myomètre sain les séparant de l'endo-
le change avec un utérus bicorne ou une masse mètre ou de la face externe de l'utérus (fig. 4.9
latéro-utérine (myome du ligament large, masse à 4.12). À noter qu'un myome intramural sans
non gynécologique, masse ovarienne). Ce dernier dôme sous-muqueux peut avoir un retentissement
problème ne se pose plus en pratique ; la mobili- en raison de son volume, sur la cavité utérine
sation de l'utérus et du myome par la sonde vagi- (fig. 4.11).
nale et le palper abdominal combiné permettent Un cas particulier est représenté par les myomes
la visualisation du pédicule. Le Doppler couleur intramuraux affleurant l'endomètre sans le refou-
confirme le diagnostic en montrant les vaisseaux ler : myomes classés type 3 (fig. 4.13 et 4.14).
qui le parcourent (fig. 4.7 et 4.8). Cette manœuvre
n'est valable que pour les myomes latéro-utérins, Myomes sous-muqueux
elle n'est pas possible pour un myome rétro-uté-
rin, celui-ci n'étant pas mobilisable, enclavé dans Ils refoulent l'endomètre et étirent ses vaisseaux à
le sacrum en arrière. l'origine des ménorragies. Schématiquement, il en
existe trois types distincts :
Fig. 4.9. Myome intramural corporéal droit.

Il est entouré de myomètre sain sur toute sa périphérie.
Myome de type FIGO 4.
Fig. 4.11. Myome intramural corporéal latéral droit

FIGO 4.
A. Existence de 5 mm de myomètre sain entre la partie
interne du myome (flèche) et la cavité utérine. B. On note
ici que le myome bien qu'intramural sans composante
Fig. 4.10. Myome intramural pur entouré de myomètre sous-muqueuse, entraîne par son volume un refoulement
sur toute sa périphérie : FIGO 4. de la cavité utérine (têtes de flèche).
Fig. 4.12. Myome intramural corporéal latéral droit FIGO 4.

A. Existence de 5–6 mm de myomètre sain entre la partie interne du myome (flèche) et la cavité utérine. En cas
d'intervention, la myomectomie n'intéresse pas la cavité. B. Coupe 3D frontale : on note que ce myome n'entraîne pas de
refoulement net sur la cavité utérine.
• le myome intramural à dôme sous-muqueux à

composante majoritaire intramurale type 2. La
composante intramurale est de plus de 50 %
(fig. 4.15 et 4.16) ;
• le myome intramural à dôme sous-muqueux à
composante majoritaire intracavitaire type 1. La
composante intracavitaire est de plus de 50 %
(fig. 4.17) ;
• le myome sous-muqueux intracavitaire type 0
(fig. 4.18 et 4.19). Né du myomètre proche de la
Fig. 4.13. Myome intramural affleurant l'endomètre

isthmique antérieur : type FIGO 3.
Fig. 4.14. Myome intramural affleurant l'endomètre : type FIGO 3.

A. Coupes transverses 2D. B. Correspondance en coupe 3D coronale.
Fig. 4.15. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal latéral droit FIGO 2.

A. Échographie 2D. B. Coupe coronale 3D.
L'échographie endovaginale apprécie deux

points :
• l'importance de la composante intramurale ;
• l'épaisseur de myomètre sain en périphérie (en
sous-séreux) ; cette épaisseur doit être classique-
ment d'au moins 5 mm pour éviter les risques
de perforation en cas d'ablation par hystérosco-
pie opératoire (fig. 4.24). Cette étude doit être
très rigoureuse, associant les coupes sagittales et
transverses, en particulier au niveau fundique,
localisation la plus délicate pour l'hystérosco-
piste (fig. 4.25 à 4.28). Le réglage du gain et
surtout celui de la focale sont ici deux éléments
importants pour la fiabilité du résultat pour le
Fig. 4.16. Myome intramural à dôme sous-muqueux :
composante équilibrée en intracavitaire et intramural :
clinicien.
type FIGO 1–2 : aspect en coupe frontale 3D. Enfin, il faut signaler la possibilité d'un deu-
xième myome en contiguïté (fig. 4.29 à 4.32). Si
cavité, il s'y invagine pour devenir en totalité intra- celui-ci est intramural à dôme sous-séreux (type
cavitaire (vidéo 4.1). Si son pédicule s'allonge, le 5 ou 6) ou s'il a moins de 5 mm de myomètre sain
fibrome peut migrer en situation isthmique voire sur sa périphérie il y a contre-indication à l'hysté-
endocervicale et s'accoucher par le col. roscopie opératoire.
Les myomes de type 1 et 2 sont visibles en hysté-
rographie ou en hystéroscopie sous la forme d'un
bombement sous-endométrial variable (fig. 4.20). Importance de la composante intracavitaire.
Lorsqu'ils deviennent volumineux, ils inté- L'échographie vaginale en donne une approche
ressent toute l'épaisseur du myomètre et pré- satisfaisante, mais elle est beaucoup mieux
sentent alors un dôme sous-séreux et un dôme appréciée par l'hystéroscopie diagnostique,
sous-muqueux (myome transmural type 2–5) lorsqu'elle est pratiquée, ou par la sonohystéro
(fig. 4.21 à 4.23). graphie (cf. chapitre 9).
Fig. 4.17. Myome intramural à dôme sous-muqueux.

A. Composante majoritaire en intracavitaire : type FIGO 1. B. Aspect en coupe frontale 3D. C. Myome intramural à dôme
sous-muqueux : composante nettement majoritaire en intracavitaire : type FIGO 1. D. Aspect en coupe frontale 3D.
Fig. 4.18. Deux myomes sous-muqueux intracavitaires FIGO 0.

Fig. 4.19. Myome sous-muqueux intracavitaire FIGO 0.

A. Coupe sagittale 2D. B. Coupe coronale 3D.
Fig. 4.20. A. Hystérographie : lacune intracavitaire fundique droite à contours réguliers ; il est impossible d'évaluer la
composante intramurale. B. Hystéroscopie : myome sous-muqueux intracavitaire de type 0. C. Hystéroscopie : myome
sous-muqueux à composante intramurale. Type 1 ou 2. D. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Correspondance
anatomopathologique macroscopique. Le myome se compose d'une moitié intracavitaire et d'une autre moitié en
intramural. L'association hystéroscopie-échographie permet la meilleure approche topographique.
elles posent parfois le diagnostic différentiel avec

un sarcome.
Remarque. L'ablation d'un myome par hysté

roscopie opératoire nécessite un diamètre infé
rieur à 40–50 mm (fig. 4.36).
Quantification
Lorsqu'ils sont multiples, réalisant un utérus
polyfibromateux, hétérogène, bosselé, volumi-
neux, l'appréciation du nombre et de la taille des
Fig. 4.21. Schéma. Myome intramural à dôme sous-
muqueux et sous-séreux type 2–5. Contre-indication à
myomes se fera mieux par voie sus-pubienne.
l'hystéroscopie opératoire. À l'inverse, si leur nombre est réduit ou leur
© C. Fumat taille modérée, la cartographie des myomes est
préférentiellement établie par voie vaginale.
Fibromes du col
Classés FIGO 8, tuméfactions solides du col, ils Vélocimétrie Doppler
sont rares. Ils n'ont pas de particularité échogra- des myomes
phique par rapport aux fibromes du corps utérin
En Doppler à codage couleur, la vascularisation
(fig. 4.33 à 4.35). On peut les rencontrer sur un
se compose d'un pédicule vasculaire se divisant
col restant.
pour donner des vaisseaux à destinée centrale
et, surtout, périphérique. Il existe une couronne
Dimensions vasculaire formée d'artérioles partant du pédi-
cule vasculaire et cheminant sur la périphérie du
Elles sont d'une variété extrême. L'échographie myome (fig. 4.37 et 4.38).
vaginale permet d'identifier des myomes de Le Doppler est fonction de la trophicité du
2–3 mm. À l'inverse, il existe des masses myoma- myome. Certains myomes apparaissent très vascu-
teuses de 15–20 cm à développement abdominal ; larisés avec des index de pulsatilité bas (fig. 4.39).
Fig. 4.22. Myome intramural à dôme sous-muqueux et sous-séreux type FIGO 2–5 cornual postérieur.
A. Coupe sagittale 2D. B. Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 4.23. Myome intramural à dôme sous-muqueux et sous-séreux type FIGO 2–5 corporéal ithmique antérieur.
A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse.
5 mm
Fig. 4.25. Utérus antéversé. Myome intramural à dôme

Fig. 4.24. Schéma. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur de type 2.
sous-muqueux. Existence de 10 mm de myomètre sain en antérieur.
Il est nécessaire d'avoir 5 mm de myomètre sain de
sécurité en périphérie en sous-séreux pour envisager une
myomectomie par hystéroscopie opératoire. spectre des artères utérines. En revanche, lorsqu'il
© C. Fumat existe un utérus augmenté de volume polymyo-
mateux, l'importance des myomes entraîne une
Ceci n'est pas forcément corrélé à un potentiel de baisse des résistances périphériques avec augmen-
croissance. À l'inverse, les myomes en involution, tation du flux résiduel en diastole. Dans certains
à la périménopause ou sous traitement par analo- cas, il peut y avoir disparition de l'incisure proto-
gues, sont peu vascularisés et présentent des index diastolique réalisant un spectre similaire à celui de
de pulsatilité élevés. la grossesse. Le diagnostic entre utérus myomateux
Les myomes, lorsqu'ils sont peu nombreux et et sarcome est impossible sur les renseignements du
de petite taille, n'ont pas de retentissement sur le Doppler.
Fig. 4.26. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme Fig. 4.29. Schéma. Association d'un myome intramural
sous-muqueux corporéal antérieur de type 2. à dôme sous-muqueux accolé en contiguïté avec un
Existence de 6,3 mm de myomètre sain en antérieur. myome intramural à dôme sous-séreux.
© C. Fumat
Fig. 4.27. Utérus antéversé. Myome intramural à dôme

sous-muqueux corporéal antérieur de type 2.
Existence de 4,5 mm de myomètre sain en antérieur.
Fig. 4.30. Myome intramural à dôme sous-muqueux

Fig. 4.28. Myome intramural à dôme sous-muqueux FIGO 2 accolé à un deuxième myome intramural à dôme
corporéal droit de type 2. sous-séreux FIGO 5.
Existence de 2,9 mm de myomètre sain en périphérie. A. Échographie 2D. B. Échographie 3D.
Remarque. Lorsqu'il existe un volumineux

myome sous-séreux nettement latéralisé d'un
côté, il entraîne une chute des résistances
sur l'artère utérine homolatérale. Le spectre
Doppler controlatéral reste normal (fig. 4.40).
Fig. 4.33. Myome cervical FIGO 8 (flèche). Col utérin

(têtes de flèche).
cence des myomes sont essentiellement hormo-

nales et ischémiques.
Transformation hyaline
Fig. 4.31. Myome intramural à dôme sous-muqueux (1).
Existence, en contiguïté, d'un myome intramural à dôme C'est la plus fréquente, concernant environ
sous-séreux (2). 7 myomes sur 10. Il s'agit de l'accumulation
d'une substance hyaline au sein du stroma entre
les cellules musculaires. Elle n'a pas de particula-
rité échographique (fig. 4.41).
Transformation hémorragique
(nécrobiose)
Elle est rare, favorisée par la grossesse, révélée par
des douleurs. Au départ, le myome apparaît très
homogène, sans particularité sur le plan écho-
graphique. En macroscopie, le myome apparaît
très homogène, rouge d'où son appellation « red
degeneration ». L'IRM, mieux que l'échographie,
Fig. 4.32. Myome intramural à dôme sous-muqueux (1). montre la transformation en nécrose hémor
Existence, en contiguïté, d'un myome intramural à dôme
ragique du centre du myome.
sous-séreux (2).
Transformation kystique
Évolution, complications
Rare (4 %), l'aspect est celui d'une collection liqui-
Il existe une grande variété de transformations dienne au centre du myome. Si le myome est sous-
possibles des myomes durant leur évolution. Les séreux, le diagnostic différentiel avec une tumeur
phénomènes de transformation se rencontrent ovarienne complexe peut se poser ; l'IRM dans
d'autant plus que le myome est plus volumineux. ce cas est demandée en complément (fig. 4.42 et
Les étiologies des différents types de dégénéres- 4.43).
Fig. 4.34. Myome cervical FIGO 8.

A. Le myome est postérieur ; l'endocol est bien visible silhouetté par de la glaire cervicale (flèche). B. Coupe coronale 3D :
bonne visibilité du myome à développement postérieur droit. Glaire cervicale dans le col (flèche).
Transformation myxoïde
Rare, elle se caractérise par un stroma myxoïde
ou mucoïde entouré des fibres musculaires lisses.
Elle donne un aspect kystique, multiloculaire
(fig. 4.44).
Transformation lipomateuse
Exceptionnelle, elle donne un aspect hyperécho-
Fig. 4.35. Myome cervico-isthmique postérieur FIGO 8 (*).
gène au myome (fig. 4.45 à 4.47) ; son diagnostic
Col utérin (têtes de flèche). Endomètre avec DIU (flèche). est aisé en IRM.
4–5 cm
Fig. 4.36. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Nécessité d'un diamètre inférieur à 4–5 cm pour une possible
ablation par hystéroscopie opératoire.
A. Schéma © C. Fumat. B. Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur type 2 de 45 mm. Possible
ablation en deux temps compte tenu de son volume.
Fig. 4.37. Vascularisation périphérique typique d'un Fig. 4.39. Myome intramural à dôme sous-séreux
myome FIGO 4. FIGO 5.
Hypervascularisation en Doppler sans particularité.
Transformation calcique
Fréquente, elle se voit surtout après la ménopause
ou après traitement par embolisation (fig. 4.48
et 4.49). Les calcifications sont soit centrales, en
amas, soit périphériques, linéaires. À l'extrême,
le fibrome calcifié n'est visible que sous la forme
d'une image arciforme suivie d'un cône d'ombre.
Myome parasite
Entité très rare, il s'agit d'un myome n'ayant
plus de connexion avec l'utérus (myome FIGO 7
Fig. 4.38. Myome intramural.
Vascularisation périphérique à type d'encorbellement après torsion de son pédicule) ou d'un myome en
caractéristique. situation pelvienne après hystérectomie. L'aspect
Fig. 4.40. Utérus.
A. Coupe transverse. Myome FIGO 4 latéral droit. B. Artère utérine droite : flux basse résistance (IR = 0,58). Disparition de
l'incisure protodiastolique. C. Artère utérine droite. Enregistrement Doppler normal.
Fig. 4.41. Transformation hyaline.

Échographie : présence de plages hyperéchogènes au sein du myome hypoéchogène.
échographique et celui en IRM sont sans parti-

cularité mais font discuter une masse ovarienne
(fig. 4.50).
Myome cellulaire
Il associe un faible contingent conjonctif, un
nombre plus important de cellules musculaires
lisses avec de nombreuses mitoses.
Échographie
Il n'existe pas de critère morphologique distinct
par rapport à un myome classique ; tout au plus
Fig. 4.42. Myome FIGO 6, transformation kystique peut-on noter une vascularisation plus importante
centrale.
Noter les contours irréguliers de la plage kystique centrale.
en Doppler ; ce critère ne présente aucun caractère
discriminant (fig. 4.51).
Fig. 4.43. Myome en transformation kystique centrale.

A. Myome sous-séreux FIGO 7. B. Correspondance en Doppler. C. Myome FIGO 2–5 : plages multiples de transformation
kystique centrale.
Fig. 4.47. Myome hyperéchogène homogène en

Fig. 4.44. Myome en transformation myxoïde. transformation lipomateuse.
Le myome présente des contours très réguliers ; la
structure est de type polykystique en « nid d'abeille ».
Fig. 4.45. Myome corporéal postérieur hyperéchogène

en transformation lipomateuse.
Fig. 4.48. Myome sous-séreux.
Calcifications centrales punctiformes suivies d'un cône
d'ombre.
signal en diffusion ; classiquement le coefficient

d'ADC est supérieur à 1, mais il existe des zones
de chevauchement avec les sarcomes de bas grade
en particulier. Les séquences en perfusion ne sont
pas discriminantes. Le diagnostic différentiel peut
donc être très difficile.
Fig. 4.46. Myome hyperéchogène homogène en STUMP (smooth muscle tumor of

transformation lipomateuse. uncertain malignant potential)
Tumeurs frontières entre myome et sarcome, elles
IRM n'ont pas de caractère en échographie ni en IRM
Il associe un isosignal T1, un signal intermédiaire permettant le diagnostic avec certitude. Après
T2, les contours sont réguliers, il n'y a pas de ablation, elles nécessitent une surveillance à la
composante hémorragique, on retrouve un hyper- recherche d'une récidive (fig. 4.52).
Fig. 4.49. Myome intramural calcifié.

A. Début de calcification à la périphérie du myome. B. Image arciforme hyperéchogène suivie d'un cône d'ombre
acoustique.
Fig. 4.50. Myome parasite.

Antécédent d'hystérectomie totale et annexectomie pour myome. Échographie de contrôle à cinq ans : masse solide
échogène à contours réguliers centropelvienne au-dessus du fond vaginal.
Fig. 4.52. STUMP.
A. Myome intramural à dôme sous-séreux FIGO 5
Fig. 4.51. Myome cellulaire. corporéal latéral droit. B. Doppler : très importante
A. Patiente de 38 ans. Volumineux myome de 120 mm de hypervascularisation.
diamètre, homogène. B. Nette vascularisation en Doppler.
Compressions des organes Le myome peut constituer, en raison de son siège

de voisinage (isthmique), un obstacle praevia. L'étude du seg-
ment inférieur en fait le diagnostic et assure la
Elles concernent essentiellement le rectum (consti- surveillance.
pation) ou la vessie (pollakiurie), rarement les
uretères. Leur appréciation est surtout clinique ;
le retentissement sera étudié par l'exploration de Léiomyosarcomes
l'arbre urinaire. Rappelons qu'une échographie
pelvienne découvrant un syndrome de masse uté-
Ils ont pour point de départ les fibres musculaires
rin ou annexiel doit être logiquement complétée
lisses du myomètre. Leur âge de survenue est d'en-
par un contrôle des cavités rénales.
viron 10–15 ans après l'âge de survenue moyen
des myomes. Il constitue vraisemblablement une
Myomes et grossesse pathologie distincte des myomes. Leur grade histo
logique est variable, les léiomyosarcomes de bas
Un myome sous-séreux constitue rarement une grade pouvant poser des problèmes de diagnostic
cause d'infertilité, mais un volumineux myome différentiel avec les myomes cellulaires.
intramural ou, a fortiori, un myome sous- On individualise une tuméfaction myomé-
muqueux peuvent constituer un obstacle éventuel triale solide plus ou moins homogène (fig. 4.53
à la nidation. et 4.54) ; il peut parfois exister une plage nécro-
Durant la grossesse, il peut survenir des modifi- tique en son centre. Il peut s'agir d'un utérus
cations du fibrome (œdème, nécrobiose, torsion). globalement augmenté de volume pour l'âge de
Adénomyose
Généralités
Migration ectopique de tissu endométrial dans le
myomètre, pathologie fréquente vers 35–45 ans,
elle peut être asymptomatique, mais le plus souvent
elle se manifeste par des douleurs pelviennes à type
de dysménorrhée et surtout par des ménorragies.
Sur le plan anatomopathologique, on distingue
deux types de lésions :
• corollaire de la migration d'endomètre, on
retrouve de petites glandes endométriales kys-
tiques entourées d'une couronne de stroma
(fig. 4.55 à 4.64), mesurant 1 à 3 mm de
Fig. 4.53. Léiomyosarcome utérin. Patiente diamètre. Leur contenu est liquidien, parfois
ménopausée.
Volumineux utérus. Contours utérins irréguliers. Endomètre
finement échogène avec ou sans niveau de sédi-
mal identifiable refoulé (flèche). mentation (contenu sérohématique). Lorsque
ces glandes sont sous-endométriales, elles
donnent les images d'addition classiques de
l'hystérographie (fig. 4.59). Elles sont avascu-
laires en Doppler et ne doivent pas être confon-
dues avec les veines myométriales plus distales ;
• une hypertrophie des fibres musculaires lisses
du myomètre, en réaction aux phénomènes
inflammatoires cataméniaux (fig. 4.65).
On rencontre plusieurs formes d'adénomyose.
Fig. 4.54. Léiomyosarcome utérin. Patiente

ménopausée.
Utérus rétroversé. Masse très homogène à contours
réguliers intramyométriale.
la patiente. L'aspect peut aussi correspondre à un

myome utérin sans spécificité, en particulier pour
les léiomyomiosarcome de bas grade. Le Doppler
énergie montre une hypervascularisation sans
spécificité.
En cas de doute sur un processus sarcomateux
(augmentation de volume rapide et récente de Fig. 4.55. Adénomyose. Utérus. Coupe sagittale.
l'utérus), l'échographie sera complétée par un Vue macroscopique : images cavitaires glandulaires
kystiques intramyométriales. Couronne de stroma en
examen IRM. périphérie (flèches).
A. Image glandulaire kystique proximale typique. On note le caractère liquidien avec la paroi hyperéchogène en périphérie
(flèche). B. Correspondance en coupe coronale 3D.
Fig. 4.57. Adénomyose proximale.

Nombreuses images glandulaires kystiques de part
et d'autre de l'endomètre en situation antérieure et
postérieure.
Adénomyose proximale
Fig. 4.58. Adénomyose proximale.
L'adénomyose proximale (ou superficielle) inté- A. Crypte adénomyosique « branchée » sur la cavité
utérine. B. Doppler énergie : pas de vascularisation
ressant le premier tiers du myomètre sous-endo- éliminant l'hypothèse d'une structure vasculaire.
métrial (fig. 4.66).
La plage d'adénomyose est légèrement hétéro
Adénomyose diffuse gène sans délimitation nette avec le myomètre
sain périphérique. À l'intérieur de la zone adé-
Elle peut intéresser tout l'utérus mais concerne nomyosique, on retrouve en nombre variable des
le plus souvent l'une des deux faces. L'utérus est images de glandes kystiques (fig. 4.67 à 4.70).
globuleux, asymétrique, augmenté de volume, le Elle laisse quelques millimètres de myomètre sain
plus souvent aux dépens de sa face péritonéale. en périphérie.
Fig. 4.59. Correspondance hystérographique : images Fig. 4.61. Adénomyose.

d'addition sur le fond utérin correspondant aux images Images glandulaires kystiques caractéristiques. Aspect en
cryptiques adénomyosiques proximales. coupe frontale 3D.
Fig. 4.60. Adénomyose. Images glandulaires kystiques fundiques caractéristiques.
Images glandulaires kystiques caractéristiques. Aspect en Aspect en coupe frontale 3D.
coupe frontale 3D.
D'autres signes peuvent être rencontrés dus à Apport du Doppler. L'adénomyose – processus
la migration de l'endomètre dans le myomètre : infiltratif – ne modifie pas l'axe des vaisseaux
• une mauvaise délimitation de la jonction endo- radiés du myomètre à l'inverse du léiomyome,
mètre-myomètre (fig. 4.71) ; processus expansif à contours nets qui possède
• des striations hyperéchogènes intramyomé- pour lui-même une vascularisation à type d'en
triales (fig. 4.72 et 4.73) ; corbellement et qui refoule les vaisseaux du
• des nodules hyperéchogènes (îlots d'endo- myomètre sur sa périphérie (fig. 4.77 à 4.81).
mètre) au sein du myomètre (fig. 4.74 à 4.76).
Fig. 4.63. Image cryptique glandulaire adénomyosique

proximale. Stroma périphérique bien visible.
À l'intérieur de la lacune adénomyosique, il existe un petit Fig. 4.65. Adénomyose. Anatomopathologie
sédiment finement échogène hématique. macroscopique.
Adénomyose diffuse d'une des deux faces de l'utérus
avec en bas le myomètre homogène normal et en haut un
aspect épaissi, augmenté de volume, dû à l'hypertrophie
des fibres musculaires lisses. On retrouve au sein de ces
fibres de petites images glandulaires kystiques (flèches).
Fig. 4.66. Adénomyose proximale corporéale antérieure

et postérieure intéressant environ la moitié du myomètre.
Fig. 4.64. Image cavitaire intramyométriale distale.

A. Image 2D (flèche). B. Veine myométriale en Doppler
couleur.
Fig. 4.67. Utérus antéversé antéfléchi.

Nette asymétrie du corps utérin avec une augmentation
de l'épaisseur de l'utérus en corporéal fundique antérieur
en rapport avec une adénomyose diffuse.
Fig. 4.70. Utérus antéversé antéfléchi.

Nette asymétrie de l'utérus avec une adénomyose diffuse
corporéale postérieure. Image glandulaire kystique
pathognomonique en postérieur (flèche).
Fig. 4.68. Adénomyose. Anatomopathologie
macroscopique. Correspondance avec la figure 4.67.
Adénomyose diffuse d'une des deux faces de l'utérus
avec en haut le myomètre homogène normal et en bas
un aspect épaissi, augmenté de volume de l'utérus, dû à
l'hypertrophie des fibres musculaires lisses. On retrouve au
sein de ces fibres de petites images glandulaires kystiques.
Fig. 4.71. Utérus rétroversé. Adénomyose corporéale

antérieure et postérieure proximale.
Noter la mauvaise délimitation de la jonction endomètre-
myomètre en particulier en postérieur en raison de
l'adénomyose

Nette asymétrie du corps utérin avec une augmentation de
l'épaisseur de l'utérus et une plage d'hétérogénicité diffuse
à contours flous en fundique postérieur en rapport avec
une adénomyose diffuse.
Adénomyome
Il s'agit d'une plage d'adénomyose focale arrondie
à contours légèrement flous au sein du myomètre
(fig. 4.82 à 4.85). Le Doppler peut être utile
montrant une vascularisation radiée conservée par Fig. 4.72. Adénomyose corporéale postérieure :
opposition à la vascularisation en encorbellement striations linéaires hyperéchogènes correspondant à des
du myome. migrations d'endomètre dans le myomètre.
Fig. 4.73. Adénomyose fundique postérieure : striations

linéaires hyperéchogènes correspondant à des
migrations d'endomètre dans le myomètre.
Fig. 4.76. Coupe frontale 3D : nodules hyperéchogènes

corporéo-latéraux gauches correspondant à des îlots
d'endomètre ayant migré en situation intramyométriale
(flèches).
Kyste adénomyosique
En échographie, l'aspect correspond à une image
de glande kystique de grande taille de 1 à 2 cm.
Fig. 4.74. Adénomyose. Nodules hyperéchogènes (îlots Son contenu est finement échogène (fig. 4.86).
d'endomètre) en corporéal antérieur.
Le diagnostic différentiel avec un myome à
centre kystique est très difficile.
Adénomyose extrinsèque
Elle a pour point de départ une endométriose sur
la séreuse utérine, envahissant au contact le myo-
mètre de façon centripète. Cette lésion est retrou-
vée, au niveau corporéal antérieur dans le cadre
d'une endométriose de l'espace intervésico-utérin
ou isthmique postérieur dans le cadre d'une endo-
métriose du torus.
Fig. 4.75. Utérus antéversé antéfléchi. Adénomyose

proximale.
Visibilité de cryptes glandulaires kystiques
adénomyosiques proximales en corporéal postérieur et
fundiques (têtes de flèches) et de nodules hyperéchogènes
d'îlots d'endomètre intramyométrial en corporéal antérieur
(flèches).
Fig. 4.77. Adénomyose diffuse corporéale fundique postérieure.

Les vaisseaux du myomètre gardent leur aspect radié au sein de l'adénomyose. Il n'y a pas de phénomène
d'encorbellement.
Fig. 4.78. Myome et adénomyose.

A. Myome FIGO 3 fundique postérieur. B. Vascularisation périphérique en couronne du myome. C. Plage d'adénomyose
focalisée fundique antérieure. D, E. Correspondances en Doppler avec conservation du trajet normal des vaisseaux radiés
au sein de la lésion.
Fig. 4.79. Correspondance anatomopathologique

macroscopique. Adénomyose.
Fig. 4.81.
A. Adénomyose diffuse corporéale antérieure.
B. Vascularisation de la plage d'adénomyose :
conservation de la vascularisation linéaire
intramyométriale.
Fig. 4.80. Utérus polymyomateux : dans ce cas la

vascularisation des vaisseaux radiés (flèches) sera
arrêtée et refoulée par le myome.
Kyste vestigial
Pathologie rare, il se présente sous la forme d'une
image kystique sans paroi nette, intramyométriale
liquidienne pure (fig. 4.87 et 4.88). La visualisa-
tion de l'endomètre est importante pour ne pas
poser le diagnostic de rétention intracavitaire.
Cette image peut être très difficilement différen-
ciable d'un kyste adénomyosique en particulier.
Fig. 4.82.
A. Adénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite. B. Correspondance hystérographique : images d'addition
glandulaires kystiques multiples et aspect erecta de la trompe droite (flèche). C. Aspect en coupe frontale 3D. Adénomyose
localisée au niveau de la corne utérine droite et en corporéal latéral droit (flèche).
Fig. 4.83. Adénomyome utérin.

Plage nodulaire sous-endométriale avec glandes
kystiques.
Fig. 4.84. Adénomyome fundique. Nodule sous-

muqueux à contours flous.
Aspect en Doppler : vascularisation linéaire dans le nodule.
Fig. 4.85. Adénomyome à contours réguliers en Fig. 4.86. Kyste adénomyosique fundique droit.

corporéal antérieur. A. Plage kystique à contenu finement échogène.
Aspect en Doppler : vascularisation linéaire dans le nodule. B. Correspondance en coupe frontale 3D (flèche).
Fig. 4.88. Kyste vestigial.

Fig. 4.87. Kyste vestigial. Image liquidienne pure sans paroi cervico-isthmique
Image liquidienne pure sans paroi au sein du myomètre. postérieure.
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Vidéo 4.1 Myome intracavitaire type zéro.
Chapitre 5
Pathologie ovarienne
Plan du chapitre L'échographie est l'examen de première
Sémiologie intention.
Échographie Elle doit faire le diagnostic entre une pathologie
Classification
Kystes fonctionnels fonctionnelle et une lésion organique. Si possible,
Définition l'échographie doit aller plus loin en proposant un
Kyste folliculaire
Kystes lutéaux
diagnostic.
Dystrophies ovariennes L'exérèse d'une tumeur maligne, aujourd'hui,
Syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) s'impose dans un centre spécialisé en gynécologie
Dystrophie macropolykystique
Pseudo-kystes péritonéaux oncologique.
Kystes organiques Face à un kyste ovarien organique non typique
Tumeurs épithéliales en échographie, on complète le bilan par un exa-
Tumeurs mésenchymateuses
Tumeurs germinales men IRM.
Métastases ovariennes On doit proposer un diagnostic probable et
classer la tumeur dans la classification O-RADS
La pathologie ovarienne est fréquente, souvent (tableau 5.1).
fonctionnelle, aiguë, mais parfois maligne, peu La tomodensitométrie est réservée au bilan
symptomatique. Le diagnostic clinique est diffi- d'extension d'un cancer de l'ovaire avec la réalisa-
cile. tion d'un examen TDM-TAP.
Tableau 5.1. Classification O-RADS IRM (score pronostique).

Catégories VPP PLR Invasif Description
(n = 1 340) + frontière
de malignité
O-RADS MRI 1 Absence de masse annexielle (pas de lésion ou origine non annexielle)
O-RADS MRI 2 0,3 % 0,01 0 + 2 Kyste uniloculaire ou trompe liquidiens purs sans portion tissulaire
Bénin (n = 571) Kyste uniloculaire endométriosique, sans rehaussement interne
Absence de rehaussement pariétal
Portion tissulaire en hyposignal T2W et hyposignal DW
O-RADS MRI 3 5,6 % 0,27 4 + 8 Kyste uniloculaire avec hypersignal T1 (non graisseux ou endométriosique)
Probablement Kyste multiloculaire, sans portion tissulaire
bénin (n = 213) Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 1
O-RADS MRI 4 49,2 % 4.42 40 + 20 Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 2
Indéterminée
(n = 122)
O-RADS MRI 5 89,5 % 38,8 112 + 7 Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 3
Malin (n = 133) Implants péritonéaux
Source : Thomassin-Naggara I, Poncelet E, Jalaguier-Coudray A, Guerra A, Fournier LS, Stojanovic S et al. Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging
(O-RADSMRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses. JAMA Netw Open 2020 ; 3(1) : e1919896.

Sémiologie
Échographie
Le regroupement des différents éléments sémiolo-
giques s'efforce de répondre à trois points.
• La masse latéro-utérine est-elle une pathologie
ovarienne ou autre ?
• La pathologie ovarienne est-elle fonctionnelle
ou organique ?
• Si elle est organique, semble-t-elle bénigne Fig. 5.1. Septa intrakystiques. Cystadénome mucineux.
ou invasive (cancer de l'ovaire ou tumeur
frontière) ?
tation ou nodule. Le septum dans un kyste de
La masse latéro-utérine est-elle l'ovaire est toujours complet, allant d'un bord
une pathologie ovarienne à l'autre du kyste ou d'un loculi à l'autre. Le
ou extra-ovarienne ? septum incomplet est une caractéristique écho-
graphique de l'hydrosalpinx (cf. chapitre 6) ;
Pour affirmer le caractère ovarien d'une masse • la structure solide : nodule ou plage solide située
annexielle, il faut la rattacher à un cône ou un sur la paroi du kyste ou sur un ou plusieurs
croissant de tissu ovarien. Ceci est facile en prémé- septa. De taille variable, elle est toujours avas-
nopause où l'ovaire est bien identifiable avec ses culaire en Doppler dans les kystes fonctionnels ;
follicules. En post-ménopause, si l'ovaire n'est pas • les végétations : images d'addition solides sur les
visible, la structure est probablement ovarienne s'il septa ou sur les parois du kyste, elles peuvent
s'agit d'un kyste liquidien. S'il s'agit d'une masse être rares, petites (inférieures à 5 mm) ou nom-
mixte hétérogène ou a fortiori solide pure, il est breuses ou plus grosses (10–20 mm).
impossible en échographie d'éliminer une patho- – Leur morphologie est de deux types :
logie extra-ovarienne, digestive en particulier. On – polyédrique à contours exophytiques, micro-
aura alors toujours recours à l'IRM pour rattacher lobulé (fig. 5.2),
la masse au pédicule ovarien, se terminant dans – ou arrondie (fig. 5.3).
la veine cave inférieure à droite ou dans la veine – Leur vascularisation est variable : soit nette-
rénale à gauche. ment vascularisées avec un pédicule central,
soit « avasculaires », malgré le préréglage
La pathologie ovarienne est-elle « flux lents ». Ce caractère « avasculaire »
fonctionnelle ou organique ? signifie vascularisation très faible et non pas
Si elle est organique, est- nécrose ;
elle bénigne ou maligne ? • les parois : l'étude des parois doit répondre à
L'analyse échographique doit se baser sur des certains items :
principes sémiologiques simples et reconnus. On – parois fines inférieures à 2 mm (fig. 5.4),
peut se référer aux items mis en place par le IOTA – parois globalement épaissies supérieures à
(International Ovarian Tumor Analysis) group 3–5 mm (fig. 5.5),
donnant un classement des tumeurs de l'ovaire – épaississement localisé (fig. 5.6) ;
en fonction de caractéristiques échographiques et • le contenu d'une portion kystique :
Doppler simples. – anéchogène, liquidienne pure (fig. 5.7),
Les items : – hypoéchogène contenant quelques fins échos
• le septum/les septa : cloison(s) à l'intérieur internes (fig. 5.8),
d'une structure kystique (fig. 5.1). Il peut être – hypoéchogène finement échogène globale
fin ou épais. Il est toujours régulier, sans végé- type verre dépoli (fig. 5.9),
Chapitre 5. Pathologie ovarienne 121
Fig. 5.4. Kyste liquidien pur à paroi fine.
Fig. 5.2. Cystadénome séreux papilaire.

A. Végétation intrakystique à fin pédicule d'insertion.
B. Correspondance anatomopathologique macroscopique
et microscopique.
Fig. 5.5. Kyste à parois épaisses. Cystadénocarcinome
anaplasique.
Fig. 5.3. Végétations intrakystiques arrondies (flèches). Fig. 5.6. Épaississement pariétal localisé (têtes de
Cystadénome mucineux frontière. flèche). Cystadénome séreux frontière.
– hémorragique associant aspect réticulé des cloi-

sons de fibrine et plages hétérogènes déstructu-
rées correspondant à des caillots (fig. 5.10),
– un cas particulier est représenté par les images
linéaires hyperéchogènes des cheveux et
poils visibles au sein du sébum dans un kyste
dermoïde ;
• l'ombre acoustique : il s'agit d'un cône d'ombre
postérieur, généralement dû à une ou des calci-
fications de paroi ou d'une structure intrakys-
tique (os, dent) (fig. 5.11) ;
Fig. 5.7. Kyste anéchogène liquidien pur.
Fig. 5.8. Kyste non liquidien pur contenant quelques fins Fig. 5.9. Kyste à contenu finement échogène (ground
échos internes. glass cyst). Endométriome.
Fig. 5.10. Kyste lutéal hémorragique. Aspect réticulé du contenu interne. Cloisons de fibrine.
prennent la forme de végétations, de nodules

arrondis ou de plages tissulaires (fig. 5.14).
Fig. 5.11. Image hyperéchogène intrakystique suivie

d'un cône d'ombre : dent dans un kyste dermoïde.
• le signe du croissant : cône ou plage arciforme

de parenchyme ovarien normal attenant ou
entourant partiellement une structure kystique
ou solide. Cette zone est pathognomonique de
tissu ovarien normal lorsqu'elle est porteuse de
follicules (fig. 5.12) ; Fig. 5.13. Voie sus-pubienne. Ascite libre
intrapéritonéale. Petit utérus involué en situation
• l'épanchement péritonéal : d'abondance intermédiaire.
variable, il peut être :
– libre, renfermant des anses iléales mobiles
« flottant » dans l'épanchement (fig. 5.13),
– cloisonné, réalisant une poche liquidienne
moulant les parois pelviennes ou les organes
pelviens, pouvant contenir l'utérus, un ovaire
et le pavillon de la trompe mais refoulant les
anses digestives ;
• les nodules péritonéaux. Ils témoignent d'une
carcinose péritonéale. En échographie, on ne
voit que les nodules situés dans le Douglas
généralement silhouettés par de l'ascite. Ils
Fig. 5.14. Carcinose péritonéale. Nodules péritonéaux

au niveau du Douglas (flèches).
Classification
Sémiologie en échographie
• Kyste uniloculaire : kyste liquidien pur isolé à
paroi fine (fig. 5.15).
• Kyste mixte uniloculaire : kyste liquidien com-
prenant une composante solide (fig. 5.16).
• Kyste multiloculaire : kyste liquidien à paroi fine
comportant à l'intérieur plusieurs loculi. Ils ne
communiquent pas les uns aux autres. Les parois
des loculi sont fines. Ils peuvent être de taille très
différente, associant loculi de grande taille (10 mm
Fig. 5.12. Kyste contenant une végétation.
Cystadénome séreux frontière. Noter le croissant de ou plus) et loculi de petite taille infracentimétrique
parenchyme normal porteur de follicules (têtes de flèche). souvent regroupé en amas (fig. 5.17).
• Kyste mixte mutiloculaire : kyste mutiloculaire

comportant une composante solide (fig. 5.18).
• Tumeurs solides : structures de type solide pur
(fig. 5.19).
Fig. 5.15. Kyste liquidien pur uniloculaire.
Fig. 5.18. Kyste mutiloculaire associant une

composante solide (flèche).
Fig. 5.16. Kyste mixte liquidien avec une composante

solide.
A. Échographie. B. Doppler : vascularisation dans la Fig. 5.19. Tumeur ovarienne de type solide pur.
portion solide.
Sémiologie en Doppler
Il s'agit de réaliser une cartographie des lésions.
Si elles sont vascularisées, sont-elles peu vas-
cularisées (vaisseau fin, peu nombreux) ou au
contraire hypervascularisées avec des vaisseaux
volumineux et nombreux, sans systématisation.
Cette cartographie doit être faite impérativement
en Doppler énergie.
Elle concerne :
• les parois des kystes ;
• les septa ;
Fig. 5.17. Kyste liquidien pur mutiloculaire.
• les végétations ;
• les nodules des parois et des cloisons ;
• les plages solides.
Kystes fonctionnels
Définition
Ils représentent la pathologie ovarienne la plus
fréquente. Les kystes fonctionnels correspondent
au développement d'un kyste à partir du follicule
ou d'un corps jaune. Cliniquement, le symptôme
révélateur est la douleur. La croissance et l'évo- Fig. 5.20. Kyste fonctionnel de type kyste folliculaire
liquidien pur.
lution de ces kystes résultent de facteurs hormo- Noter les petits follicules sur le parenchyme ovarien en
naux. Ils régressent au bout d'un à trois cycles. Il périphérie (flèches).
existe néanmoins d'authentiques kystes fonction-
nels ne répondant pas aux stimuli hormonaux et se
pérennisant des années.
Conduite à adopter
Kyste folliculaire Elle dépend de deux facteurs :
• le caractère liquidien pur du kyste. L'affirmer
Échographie suppose une analyse exhaustive de la paroi en
Il se présente comme un follicule de taille supé- variant la focale ;
rieure à 30 mm pouvant atteindre 5 à 8 cm. Il • la taille du kyste lors de l'échographie (effectuée
est anéchogène, entraîne un renforcement posté- toujours en début de cycle : J4-J9) de contrôle
rieur franc. Il est arrondi ou ovalaire. La paroi du (à 2–3 mois). On distingue ainsi les kystes de
kyste est fine, non mesurable. On retrouve parfois plus de 5 cm qui peuvent faire l'objet d'une
des décollements de granulosa sous forme d'un intervention chirurgicale et ceux de moins de
dédoublement localisé de la paroi. Le parenchyme 5 cm que l'on surveille échographiquement.
ovarien est par ailleurs normal (fig. 5.20). Le diagnostic différentiel du kyste folliculaire
peut amener à discuter quatre points :
Doppler • un hydrosalpinx ancien avec seulement la visi-
bilité de la portion ampullaire dilatée et dispari-
Il n'est pas contributif, le diagnostic est fait sur tion complète des franges tubaires ;
l'aspect morphologique, le contexte clinique et • un kyste paratubaire non séparable de l'ovaire
l'évolution. par le palper abdominal ;
• un pseudo-kyste péritonéal, mais sa morpholo-
IRM gie est très rarement ronde, plutôt triangulaire,
Il n'y a pas réellement de place pour l'IRM dans moulant la paroi pelvienne ;
l'exploration des kystes fonctionnels. On peut la • un kyste de Tarloff, pathologie à éliminer for-
proposer pour les cas échographiquement diffi- mellement si l'on envisage une ponction du
ciles : patiente vierge, voie abdominale seule non kyste. Seule l'IRM peut poser un diagnostic de
techniquement satisfaisante, patiente obèse, kyste certitude (fig. 5.21).
de grande taille (> 80 mm).
Fig. 5.21. Kyste de Tarloff.

A. Kyste à contenu finement échogène d'allure bilobée. Aucune vascularisation en Doppler énergie. B. IRM. Séquences
coronale et axiale T2 : images kystiques polylobées en hypersignal T2 s'extériorisant par les trous sacrés.
Kystes lutéaux
Échographie
Fréquents, ils dérivent d'un corps jaune ayant sai-
gné secondairement. Ils mesurent de 3 à 7 cm,
sont intra-ovariens, apparaissent après l'ovulation,
ont une paroi crénelée de 3 mm d'épaisseur nette-
ment plus visible et plus épaisse que la paroi du
kyste folliculaire. Ils contiennent des échos
internes (vidéo 5.1).
Les kystes lutéaux se caractérisent par leur
polymorphisme : Fig. 5.22. Kyste lutéal hémorragique :
• contenu liquidien avec cloisons de fibrine en le contenu interne est fait de cloisons de fibrine avec un
aspect réticulé en filets de pêche (fish net).
« nid d'abeille », ou « filet de pêche » (fish net Doppler : aucune vascularisation interne.
des Anglo-Saxons) (fig. 5.22) ;
Fig. 5.23. A. Kyste lutéal hémorragique. Caillot intrakystique : lyse et rétraction du caillot. B. Correspondance en
échographie 3D.
• kyste avec caillot interne simulant une végéta- Les kystes lutéaux hémorragiques soulèvent
tion ou un nodule solide (fig. 5.23) ; quelques problèmes de diagnostic :
• kyste avec cloisons de fibrine serrées donnant • le polymorphisme de leur aspect, l'hétérogénéité
un aspect pseudo-solide (fig. 5.24) ; de leur contenu peuvent donc en imposer pour
• kyste avec cloisons de fibrine fines et caillots en une tumeur mixte, une végétation, voire un
voie de lyse (fig. 5.25). myome sous-séreux pédiculé. On a vu l'intérêt
majeur du Doppler dans l'analyse du contenu
de la formation. L'autre caractéristique de ces
kystes est la variabilité ; en quelques jours, la lyse
du caillot s'accompagne d'une diminution de
l'hétérogénéité du kyste, de l'apparition d'échos
déclives correspondant aux débris hématiques,
de modification des cloisons de fibrine ;
• en pratique, le seul diagnostic différentiel est
l'endométriome. En effet, il peut être très diffi-
cile de différencier un endométriome ayant pré-
senté un saignement intrakystique récent avec
présence de cloisons de fibrine et un kyste lutéal
Fig. 5.24. Kyste lutéal avec cloisons de fibrine et hémorragique présentant un contenu finement
caillots, de structure interne dense donnant un aspect échogène dû à la lyse des caillots. Le Doppler
pseudo-solide. peut être utile, en effet le kyste lutéal hémorra-
Aucune vascularisation n'est visible.
gique a une paroi beaucoup plus hypervascula-
risée que l'endométriome, mais il existe des cas
Doppler où le diagnostic est difficile, on propose donc
un contrôle en début de cycle à deux mois.
Malgré le polymorphisme de ces images, il existe
un critère sémiologique commun : l'absence totale
de vascularisation dans les portions solides intrakys- Dystrophies ovariennes
tiques. Ceci contraste avec l'importante hyper-
vascularisation de la paroi du kyste, phénomène Elles se caractérisent par un trouble de la crois-
normal, ces kystes étant dérivés du corps jaune lui- sance folliculaire avec anovulation. Le diagnos-
même hypervascularisé au niveau de sa paroi. tic de dystrophie ovarienne et sa classification
Fig. 5.25. Kyste lutéal hémorragique.

A. Échographie : caillot homogène avec cloisons de fibrine régulières. B. IRM. Séquences sagittale et axiale T2, axiale T1 et
T1 fat sat, axiale en diffusion et axiale après injection de gadolinium. a, b. Signal intermédiaire hétérogène T2. c, d. Signal
intermédiaire T1 et T1 fat sat. e. Hyposignal en diffusion. f. Prise de contraste annulaire de la paroi du kyste en après injection.
reposent en fait sur un faisceau d'arguments cli- • Critères cliniques : spanioménorrhée, aménor-
niques, hormonaux et échographiques. rhée. Infertilité. Acné, hirsutisme. Obésité non
constante.
• Critères biologiques : augmentation de la delta-
Syndrome des ovaires 4-androstènedione. Augmentation de LH. FSH
micropolykystiques (SOPK) normale.
• Critères échographiques et IRM (fig. 5.26 et
Le diagnostic est posé sur une triple association 5.27) :
clinique, biologique et échographique. Ceci dans – augmentation du volume des ovaires.
les cas typiques, en effet ce triptyque est souvent Généralement bilatérale et symétrique, par-
incomplet. fois unilatérale (vidéo 5.2). On considère
comme positif une surface ovarienne de plus Dystrophie macropolykystique

de 5,5 cm2 ou un volume ovarien de plus de
9 cm3 ; Le terme de dystrophie est contestable ; la trans-
– augmentation du nombre des follicules : on formation macrokystique de l'ovaire résulte en
considère comme positif la présence d'au fait de causes locales diverses dont le dénomina-
moins 12 follicules de 3 à 5 mm. En pratique, teur commun est l'inflammation péri-ovarienne,
ce nombre semble très insuffisant, car il existe qu'elle résulte de la chirurgie, d'infections répé-
de nombreuses patientes jeunes, sans aucune tées ou d'une endométriose. On recherchera aussi
manifestation évocatrice de SOPK, dont les un traitement par tamoxifène en cours.
ovaires présentent 10 à 15 petits follicules Les douleurs pelviennes, l'irrégularité du cycle
corticaux. Le nombre de 20 follicules semble sont quasiment constantes.
plus à retenir, en particulier avec la définition L'ovaire est porteur de plusieurs macrofollicules de
des sondes vaginales actuelles ; plus de 15 mm de diamètre (fig. 5.28 et 5.29) ; le
– aspect du stroma ovarien : il a été décrit une stroma ovarien visible est normal. La taille de l'ovaire
augmentation de taille, une hyperéchogéni- est augmentée (en l'absence d'ovariectomie partielle
cité et une hypervascularisation du stroma antérieure), ses contours sont bosselés. D'un examen à
central. Cet aspect est classiquement retrouvé l'autre, l'échostructure ovarienne se modifie. L'ovaire
dans les ovaires de SOPK mais ces trois cri- controlatéral peut être normal ou macrokystique.
tères sont subjectifs et non quantifiables. Le diagnostic repose à la fois sur les douleurs
pelviennes, les antécédents gynécologiques, le
tableau échographique et sa variabilité. On évite
ainsi toute intervention qui ne ferait que majorer
la symptomatologie.
Fig. 5.28. Dystrophie macropolykystique.

Fig. 5.26. Syndrome des ovaires micropolykystiques Ovaire modérément augmenté de volume porteur de
(SOPK). Échographie. plusieurs kystes de taille différente. Cliché de gauche :
hydrosalpinx associé avec aspect de roue dentée (flèche).
Fig. 5.27. Syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK). IRM. Coupes axiales et coronale T2.
Fig. 5.29. Dystrophie macropolykystique. IRM. Coupes sagittales et axiale T2.

Ovaire droit augmenté de volume porteur de nombreux kystes de taille différente. Hydrosalpinx associé.
Pseudo-kystes péritonéaux tubaires, en particulier en cas d'inflammation ou

d'infections chroniques, ont été mises en cause
Ce sont des épanchements péritonéaux encapsulés dans l'étiopathogénie de la maladie. Elles repré-
liquidiens purs. On retrouve à l'interrogatoire un sentent environ 50 % des tumeurs ovariennes et
passé inflammatoire ou infectieux pelvien, des 90 % des cancers de l'ovaire. Pour 100 tumeurs
antécédents chirurgicaux pelviens ou endométrio- séreuses, on note 70 % de tumeurs bénignes, 5 à
siques. Leur diagnostic est facile. Leur forme doit 10 % de tumeurs frontières et 20 à 25 % de can-
attirer l'attention. En effet, ils sont aplatis, hypo- cers. Les tumeurs bénignes et frontières sont plus
toniques moulant les structures situées en conti- fréquentes chez la femme jeune et la probabilité de
guïté, en particulier la paroi pelvienne d'une part malignité augmente avec l'âge. L'origine séreuse
et l'utérus d'autre part, leur donnant une forme représente 30 à 40 % des cystadénomes frontières.
grossièrement triangulaire. À l'intérieur, sur l'un
des bords du pseudo-kyste, on individualise Cystadénome séreux, cystadénome séreux
l'ovaire souvent porteur de kystes (dystrophie papilaire bénin, cystadénofibrome séreux
macrokystique) ou de follicules. En arrière, Échographie
mobiles dans le liquide, on retrouve les franges du Le cystadénome séreux mesure généralement
pavillon de la trompe à ne pas confondre avec des entre 50 et 80 mm de diamètre. Il se présente sous
végétations exokystiques d'une tumeur de l'ovaire. quatre formes possibles :
Parfois, sur l'ovaire, on identifie un corps jaune ou • un kyste liquidien pur uniloculaire à paroi fine
un kyste lutéal ayant saigné dans le pseudo-kyste ; (fig. 5.32) ;
celui-ci comporte alors de fins échos internes • un kyste liquidien pur mutiloculaire à paroi fine
(fig. 5.30 et 5.31, vidéo 5.9). et septa fins ; cet aspect est beaucoup plus rare,
se rencontrant par contre communément dans
les cystadénomes mucineux. Il peut exister de
petites calcosphérites sur les parois et les septa,
Kystes organiques visualisées sous la forme de petits punctums mil-
limétriques hyperéchogènes ;
Tumeurs épithéliales • un kyste liquidien pur uniloculaire avec pré-
Tumeurs séreuses sence de petites végétations endokystiques. Ces
Définition, fréquence végétations sont peu nombreuses isolées, non
confluentes et ne mesurent pas plus de 5 mm
Elles se développent à partir des cellules de l'épi- (fig. 5.33 et 5.34, vidéo 5.3). Classiquement,
thélium de surface de l'ovaire ou d'inclusions de ces végétations ne sont pas vascularisées en
l'épithélium de surface dans le cortex. Les franges Doppler, toutefois, avec les échographes de der-
nière génération et un préréglage pour flux très paroi du kyste, cheminant au centre de la végéta-
lent, il est possible de mettre en évidence un tion (fig. 5.33) ;
petit pédicule vasculaire perpendiculaire à la • un kyste liquidien pur associé à un nodule
solide, hypoéchogène, très faiblement vascula-
risé. Il prend alors le nom de cystadénofibrome.
IRM
On retrouve l'aspect classique d'une structure
liquidienne pure en hypersignal T2, hyposignal
T1, hyposignal T1 fat sat ; hyposignal en diffusion
B1000. Il existe un rehaussement modéré des parois
après injection de gadolinium. Dans le cas du cys-
tadénofibrome, la partie solide est en hyposignal
T2, hyposignal en diffusion avec un rehaussement
de type 1.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel dans la forme typique
bénigne uniloculaire à paroi fine se pose surtout
avec les kystes fonctionnels liquidiens purs et les
kystes du para-ovaire, exceptionnellement avec un
hydrosalpinx ancien. Pour la forme multiloculaire,
le diagnostic différentiel se pose avec un cysta-
dénome mucineux. La différenciation en écho-
graphie est impossible. Le diagnostic différentiel
Fig. 5.30. Pseudo-kyste. le plus difficile se pose surtout entre le cystadé-
A. Pseudo-kyste de forme triangulaire. À l'intérieur, l'ovaire nome séreux papillaire et le cystadénome séreux
porteur d'un follicule ; à son contact, flottant dans le
liquide, on retrouve les franges du pavillon de la trompe. B.
frontière, nous avons vu que la vascularisation en
Pseudo-kyste de forme triangulaire. Noter l'ovaire gauche Doppler énergie du pied de la végétation n'a pas
porteur d'un corps jaune adhérant à la paroi pelvienne. un caractère discriminant.
Fig. 5.31. Pseudo-kyste post-tuberculose péritonéale.

A. Aspect échographique : volumineuses masses kystiques liquidiennes pures à grand axe vertical moulant la paroi
pelvienne. B. Correspondance IRM en coupe sagittale T2.
Fig. 5.32. Cystadénome séreux bénin.

A. Kyste liquidien pur à paroi fine. B. Correspondance en 3D. C. IRM. Séquences axiale et sagittale T2, axiale T1 fat sat.
Séquence en diffusion. Coupes axiales après injection de gadolinium. Kyste liquidien pur : hypersignal T2, hyposignal T1 ;
hyposignal en diffusion. Rehaussement pariétal faible après injection.
Cystadénome séreux frontière ment s'il existait un épanchement autour du kyste

Échographie les silhouettant. Classiquement, il n'y a pas de
On retrouve les mêmes caractéristiques que le cys- composante solide. Si elle existe (cystadénofi-
tadénome séreux papillaire bénin. Toutefois, les brome frontière), le diagnostic différentiel avec
végétations sont plus nombreuses, plus volumi- un cystadénocarcinome est alors extrêmement
neuses de 10 à 20 mm. Elles sont nettement vas- difficile.
cularisées en Doppler (fig. 5.35 et 5.36). Parfois,
il existe des végétations exokystiques sur la péri- IRM
phérie du kyste ; celles-ci sont très mal visibles en On retrouve un aspect comparable à celui du cys-
échographie. Elles pourraient se voir éventuelle tadénome séreux papillaire avec les caractéristiques
Fig. 5.33. Cystadénome séreux papillaire bénin.

A. Échographie : kyste à paroi fine, visibilité de trois végétations intrakystiques. B. Vascularisation nettement visible dans
la végétation la plus volumineuse. C. Correspondance en échographie 3D. D. IRM. Séquences axiale et sagittale T2, axiale
T1 fat sat. Séquence en diffusion. Coupes axiales après injection de gadolinium. Kyste liquidien pur, les végétations sont en
hyposignal franc T2. Pas d'hypersignal en diffusion. Rehaussement faible après injection de gadolinium. Courbe de type 1.
Fig. 5.34. Cystadénome séreux papillaire bénin.

A. Échographie : kyste à paroi fine, visibilité de deux
végétations intrakystiques. B. Vascularisation visible dans
la végétation.
des tumeurs frontières : végétations en isosignal

T2, hypersignal en diffusion et net rehaussement
après injection de gadolinium avec une courbe de
type 2.
Remarque. Le traitement habituel d'une lésion

frontière est l'annexectomie. L'ovaire contro-
latéral est l'objet d'une surveillance systéma-
Fig. 5.35. Cystadénome séreux frontière. Échographie.
tique semestrielle puis annuelle. En présence A. Visibilité d'un ovaire de taille normale porteur d'un
d'une lésion frontière bilatérale chez une croissant de parenchyme avec de nombreux follicules.
patiente jeune, on peut proposer une annexec- Kyste liquidien avec végétation interne. B. Grossissement.
tomie d'un côté et une kystectomie de l'autre. C. Importante vascularisation de la végétation en Doppler.
Échographie
Cystadénocarcinome séreux
Trois aspects peuvent être retrouvés :
C'est le cancer de l'ovaire le plus fréquent, il • un kyste à contenu liquidien ou finement écho-
représente 15–20 % de toutes les tumeurs épithé- gène sérohématique à l'intérieur duquel il
liales. Dans 50 % des cas il est bilatéral.
existe une volumineuse végétation à large base • une tumeur solide pure (fig. 5.40), pré-
d'implantation, ou un nodule pariétal solide, sentant en Doppler de nombreux vaisseaux
nettement vascularisé. Les parois du kyste sont volumineux, de distribution irrégulière non
irrégulières épaisses, très nettement vasculari- systématisée.
sées (fig. 5.37) ;
• une tumeur mixte hétérogène à la fois solide et IRM
liquidienne (fig. 5.38), la plage solide est tou- L'aspect en IRM est assez univoque, les végétations
jours très vascularisée ; et les nodules apparaissant en isosignal T2, franc
Fig. 5.36. Même patiente que figure 5.35. IRM.

Séquences axiale et sagittale T2, axiale T1 fat sat. Séquence en diffusion. Coupes axiales après injection de gadolinium.
Kyste liquidien pur, les végétations sont en isosignal T2. Hypersignal en diffusion. Rehaussement après injection de
gadolinium. Courbe de type 2.
Fig. 5.37. Adénocarcinome séreux. Volumineux kyste de 14 cm contenant une végétation vascularisée de 50 × 25 mm.
hypersignal en diffusion et franc rehaussement

après injection de gadolinium avec une courbe de
type 3 parfois de type 2 (fig. 5.39). Le bilan est
toujours complété par un examen TDM-TAP.
Tumeurs mucineuses
Définition, fréquence
Ce sont les plus fréquentes des tumeurs épithé-
liales après les tumeurs séreuses, elles sont carac-
térisées par la présence de cellules contenant une
substance mucineuse. Elles représentent 15 à
25 % des tumeurs organiques de l'ovaire, 10 %
environ des cancers de l'ovaire. Sur l'ensemble des
tumeurs mucineuses, 85 % sont bénignes, 6 % sont
frontières et 9 % sont cancéreuses.
Les cystadénomes mucineux sont plus fréquents
entre la troisième et la cinquième décennie. Les
cancers se rencontrent plus volontiers entre la
quatrième et la septième décennie.
Fig. 5.38. Cystadénocarcinome séreux de haut grade. Bien que rares, les cystadénomes mucineux
A. Tuméfaction mixte à composante majoritaire solide peuvent être retrouvés dans des associations
(flèche) accolée, adhérente non mobilisable du bord
gauche de l'utérus ; présence de quelques petites images tumorales sur le même ovaire, en particulier avec
liquidiennes sur sa convexité (têtes de flèche). B. La un kyste dermoïde ou une tumeur de Brenner.
portion solide est vascularisée en Doppler.

Séquences axiale, sagittale et coronale T2, axiale T1 fat sat. Séquence en diffusion. Coupe axiale après injection de
gadolinium. Tuméfaction solide ovarienne gauche en isosignal T2. Hypersignal en diffusion. Rehaussement après injection
de gadolinium. Courbe de type 2.
Le cystadénome mucineux peut, ainsi que la Cystadénome mucineux

mucocèle appendiculaire, entraîner un pseudo- Échographie
myxome péritonéal. Ces tumeurs sont en général volumineuses.
Certaines atteignent 15 à 30 cm.
• Elles sont le plus souvent multiloculaires
(fig. 5.41). Les parois du kyste sont fines. Les
parois des différents loculi sont fines ou très
discrètement épaissies (1 à 3 mm), mais tou-
jours très régulières. Les contenus des différents
loculi sont anéchogènes, parfois finement écho-
gènes ; il peut exister des loculi contigus d'écho-
génicité différente.
• Très rarement, le cystadénome mucineux se tra-
duit par un kyste uniloculaire. Dans ce cas, il
est totalement impossible de le différencier d'un
cystadénome séreux.
• Dans de très rares cas, il peut être associé avec
un nodule solide hypoéchogène prenant alors le
Fig. 5.40. Cystadénocarcinome séreux. Tuméfaction
nom de cystadéno-fibrome mucineux.
solide pure très vascularisée.
Fig. 5.41. Cystadénome mucineux bénin.

A. Paroi et cloisons fines ; pas de végétation ni de nodule visible. Loculi d'échogénicité différente. B. Vascularisation des
parois des loculi. C. Correspondance 3D.
Diagnostic différentiel tadénome mucineux bénin. On peut retenir un

En pratique, il n'y a pas vraiment de diagnostic aspect plus épaissi des septa séparant les différents
différentiel avec le cystadénome mucineux multi loculi. Un autre signe évocateur est la présence dans
loculaire. Le seul diagnostic possible pourrait être la une portion du kyste, de nombreux loculi de petite
dystrophie ovarienne macrokystique, mais il existe taille accolés les uns aux autres (fig. 5.44 et 5.45).
du parenchyme ovarien, entre les kystes en parti- Sur les septa, il peut exister des végétations, celles-ci
culier au centre de l'ovaire. Il n'y a pas de diagnos- sont petites, rondes, d'aspect morphologique net-
tic différentiel entre les septa d'un cystadénome tement différent des végétations des cystadénomes
mucineux et les cloisons de fibrine d'un kyste lutéal séreux (cf. fig. 5.3). Classiquement, il n'y a pas de
hémorragique, ces dernières sont mobiles avec le composante solide hypervascularisée qui ferait évo-
palper abdominal et sont avasculaires en Doppler. quer le diagnostic de carcinome. Le cystadénome
mucineux frontière de type intestinal peut se com-
IRM pliquer d'un pseudo-myxome péritonéal.
L'aspect IRM est caractéristique, associant une
IRM
volumineuse tumeur multiloculée en hypersi-
gnal T2, isosignal T1, les loculi peuvent avoir L'aspect IRM est similaire à celui du cystadénome
des signaux légèrement différents. Les parois du mucineux. On recherche dans une partie du kyste
kyste et des loculi sont très fines. Après injection un agrégat de multiples microloculi de signaux
de gadolinium le rehaussement des parois est peu différents et de petites végétations arrondies sur
important (fig. 5.42 et 5.43). les parois des loculi.
Cystadénome mucineux frontière Cystadénocarcinome mucineux

Échographie Ce sont toujours des tumeurs de grande taille, parfois
L'épithélium qui tapisse la tumeur est de type difficilement explorables de façon exhaustive en écho-
gastro-intestinal (85 %). Son aspect macroscopique graphie vaginale ; la partie supérieure du kyste n'étant
et échographique est très proche de celui du cys- souvent visible qu'en échographie abdominale.
Fig. 5.42. Cystadénome mucineux bénin. IRM.

Séquences sagittales, axiale T2, axiale T1, axiale T1 fat sat, axiale T1 fat sat après injection de gadolinium. Volumineuse
tumeur multiloculaire. Parois fines du kyste et des loculi. Loculi de signaux différents. Absence de végétation ou de nodule.
Fig. 5.44. Cystadénome mucineux frontière.

Aspect évocateur avec présence d'un secteur localisé de
petits loculi regroupés (têtes de flèche).
IRM
On retrouve une tumeur volumineuse multilocu-
laire avec des loculi de signaux différents. La paroi
présente des épaississements localisés (fig. 5.47)
ou des nodules ou portions solides pariétaux
ou attenants aux parois des loculi. Les portions
solides sont en isosignal T2, hypersignal en diffu-
sion et net rehaussement après injection avec une
courbe de type 3 ou 2 (fig. 5.48).
Pseudo-myxome péritonéal
Il s'agit d'une ascite gélatineuse (fig. 5.49) prove-
Fig. 5.43. Cystadénofibrome mucineux bénin. IRM. nant d'une lésion mucineuse bénigne ou maligne
A. Séquence sagittale T2 : volumineuse masse kystique ayant disséminé dans la cavité péritonéale. Deux
pelvienne à développement abdominal ; présence de origines sont évoquées (vidéo 5.4) :
quelques loculi à son pôle inférieur (petite flèche) ; à la
partie supérieure (grande flèche), on note un nodule
• la rupture d'un adénome appendiculaire (ou
homogène en franc hyposignal T2. B. Séquence axiale mucocèle appendiculaire) ;
T1 fat sat après injection de gadolinium : rehaussement • un cystadénome mucineux frontière de type
modéré et homogène des parois du kyste et des loculi ; gastro-intestinal.
prise de contraste du nodule fibreux (petite flèche).
Les cellules épithéliales mucineuses provenant
de la rupture d'un adénome appendiculaire ou
d'un cystadénome mucineux vont se fixer à la
surface du péritoine et produire pour leur propre
Échographie
compte une ascite mucineuse qui va entraîner des
Ce sont des tumeurs volumineuses kystiques complications secondaires, en particulier des phé-
multiloculaires comportant des plages nodulaires nomènes d'adhérence puis d'occlusion au niveau
solides de taille variable toujours hypervasculari- de l'intestin grêle. Pathologie bénigne, elle doit
sées en Doppler (fig. 5.46). être traitée comme une pathologie maligne avec
chirurgie de réduction et chimiothérapie intrapéri-
tonéale hyperthermique si l'état général le permet.

Séquences sagittales, axiales, et coronale T2, sagittale et axiale T1. Séquence en diffusion. Volumineux kyste multiloculaire
occupant tout le pelvis. Contingent de microlobuli confirmant l'aspect échographique. Pas de végétation ni de nodule
solide.
Tumeur endométrioïde bénigne

• Le kyste endométriosique (cf. chapitre 7).
• Le cystadénofibrome endométrioïde.
Échographie et IRM
Il s'agit d'une tumeur mixte associant une compo-
sante kystique et une composante solide nodulaire
hypoéchogène en échographie, en hyposignal
T2 en IRM pour la composante fibromateuse
(fig. 5.50 et 5.51).
Tumeur endométrioïde frontière

Échographie et IRM
Rarissime, cette tumeur ne semble pas présenter
de spécificité. Dans notre expérience sur un cas,
il s'agissait d'une tumeur mixte à composante
majoritaire solide d'aspect multikystique avec des
nodules vascularisés dans les loculi. En IRM, cette
Fig. 5.46. Cystadénocarcinome mucineux. Échographie.
A. Volumineuse tumeur multiloculaire. Certains loculi
tumeur hétérogène était constituée de plages en
sont occupés par un contingent solide nettement hyposignal T2 et isosignal T2 sans nécrose visible
hypervascularisé. B. Aspect en échographie 3D. en T1, en hypersignal en diffusion et avec un
net rehaussement après injection de gadolinium
Tumeurs endométrioïdes (fig. 5.50 et 5.51).
Carcinome endométrioïde
Ce sont des tumeurs épithéliales et conjonctives,
dont une partie possède les caractéristiques des Souvent associées à une endométriose anté-
tumeurs de l'endomètre (fig. 5.50 à 5.52). rieure, ces tumeurs apparaissent de type mixte
Fig. 5.47. Cystadénocarcinome mucineux. IRM.

Coupes sagittale et axiale T2. Coupe axiale en diffusion. Coupes axiales T1 fat sat et T1 fat sat après injection de gadolinium.
Volumineuse tumeur multiloculaire, épaississement irrégulier pseudo-nodulaire de la paroi en inférieur gauche. La zone
d'épaississement pariétal est en isosignal T2, franc hypersignal en diffusion et net rehaussement après injection (flèches).
avec une composante kystique à contenu Tumeurs à cellules claires

hémorragique et une portion tissulaire de taille Définition, fréquence
variable (vidéos 5.5 et 5.6). Dans 15 % des cas,
la lésion s'associe avec un carcinome de Elles sont caractérisées par la présence de cel-
l'endomètre. lules épithéliales claires à cytoplasme riche en
glycogène. Ce sont des tumeurs malignes repré-
Échographie sentant 5 % des cancers de l'ovaire, survenant
entre 40 et 70 ans principalement.
On retrouve un kyste finement échogène com-
portant une portion tissulaire hypervascularisée Échographie et IRM
en Doppler (fig. 5.52).
L'aspect le plus typique est celui d'un kyste uni-
loculaire porteur d'un ou plusieurs nodules parié-
IRM taux faisant saillie dans sa lumière (fig. 5.53 et
La composante liquidienne est en isosignal T2, 5.54). Les formes rares sont multiloculaires ou à
hypersignal T1 et hypersignal T1 fat sat ; la com- prédominance solide. Ces tumeurs sont bilatérales
posante solide est en isosignal T2, hypersignal dans 3 % des cas.
en diffusion et présente un net rehaussement En pratique, il est impossible de les différencier
de type 2 ou 3 après injection de gadolinium des autres tumeurs malignes de l'ovaire, en parti-
(fig. 5.52D). culier des cystadénocarcinome séreux.
Fig. 5.48. Cystadénocarcinome mucineux. IRM.

Coupes sagittale et axiale T2. Coupes axiales en diffusion. Coupes axiales T1 et T1 fat sat après injection de gadolinium.
Volumineuse tumeur multiloculaire, épaississement irrégulier pseudo-nodulaire de la paroi en postérieur gauche. La zone
d'épaississement pariétal est en isosignal T2, franc hypersignal en diffusion et rehaussement après injection.
Tumeurs à cellules transitionnelles

ou tumeur de Brenner
Elles représentent 3 % des tumeurs épithéliales
de l'ovaire. Elles sont pratiquement toujours
bénignes, les tumeurs de Brenner frontières ou
malignes sont exceptionnelles. Elles peuvent être
associées à d'autres tumeurs en particulier au cys-
tadénome mucineux.
Macroscopie et échographie
Il s'agit de tumeurs de petite taille, généralement
moins de 5 cm. Elles sont solides, bien limitées,
hypoéchogènes, homogènes. Elles ressemblent
échographiquement à un fibrome ovarien. Un
point est à retenir : elles sont porteuses de calcifi-
cations dans 50 % des cas. En Doppler, leur vascu-
larisation est faible, similaire à celle retrouvée dans
Fig. 5.49. Pseudo-myxome péritonéal. les fibromes ovariens.
A. Coupe sagittale médiane au niveau du cul-de-sac de
Douglas : masse cloisonnée faite de nombreux loculi
d'échogénicité différente. B. Aucune vascularisation dans
la structure en Doppler énergie (contenu mucineux).
Fig. 5.50. Cystadénome endométrioïde frontière de l'ovaire droit : tuméfaction ovarienne volumineuse, mixte,
hétérogène ; les plages solides sont nettement vascularisées. Cystadénome endométrioïdes de l'ovaire gauche
(présence d'un microfoyer de borderline inférieur à 3 %). Ovaire modérément augmenté de volume, porteur de deux
images folliculaires de 14 mm ; le parenchyme ovarien présente des plages iso- et hypoéchogènes avec une nette
vascularisation sans systématisation.

Séquences sagittale T2, axiale T2, séquence en diffusion, séquence sagittale T1 après injection de gadolinium. Clichés
du haut : ovaire droit. Tuméfaction hétérogène associant des plages en hypersignal, signal intermédiaire et hyposignal
T2 ; hypersignal en diffusion, net rehaussement après injection. Cliché du bas : ovaire gauche. L'ovaire est en signal
intermédiaire avec une nette plage en hyposignal T2. Pas d'hypersignal franc en diffusion (flèche). Prise de contraste
modérée après injection.
Fig. 5.52. Carcinome endométrioïde.

A, B. Kyste à contenu finement échogène avec deux nodules internes solides. C. Importante hypervascularisation des
nodules. D. IRM. Réalisation de séquences sagittale, axiale T2, axiale T1, axiale T1 fat sat, séquence en diffusion, séquence
en axiale T1 fat sat après injection. Tumeur mixte, la composante liquide présente un shading en T2, un hypersignal
T1 et un franc hypersignal T1 fat sat correspondant à la composante hématique. La composante solide est en signal
intermédiaire T2, en hypersignal en diffusion avec prise de contraste après injection.
IRM échographique, Doppler et IRM, ne semble pas

Classiquement, les tumeurs de Brenner se pré- pouvoir les différencier de façon spécifique des
sentent en net hyposignal T2, isosignal T1 et pré- autres tumeurs malignes épithéliales.
sentent une courbe de type 2 après injection de
Aspects macroscopique et échographique
gadolinium. En dehors de la présence de calcifi-
cations, très spécifique, ces tumeurs sont difficiles Ce sont des tumeurs mixtes à composante majori-
à différencier des tumeurs de type fibrothécome. taire solide (fig. 5.55) avec des plages nécrotiques
et hémorragiques.
Carcinomes indifférenciés Vélocimétrie Doppler
Définition, fréquence Il existe une hypervascularisation du tissu tumoral.
Ce sont des tumeurs ayant perdu toute caractéris-
tique histologique permettant d'entrer dans une
classification. Il existe parfois de petites zones de Tumeurs mésenchymateuses
type endométrioïde ou mucineux ; elles restent
Tumeurs de la granulosa
insuffisantes pour permettre de classer ces tumeurs
de façon plus spécifique. Elles représentent 5–8 % Définition, fréquence
des tumeurs épithéliales malignes. L'imagerie, Ce sont des tumeurs caractérisées par l'existence
d'un contingent important de cellules issues de
la granulosa. Elles sécrètent des œstrogènes. Ces
tumeurs représentent 2 % des tumeurs ovariennes.
L'âge de survenue est l'objet de controverses ; il
semble en fait que ces tumeurs se voient à tout
âge.
Macroscopie et échographie
Elle se présente sous deux types :
• Classiquement, une forme mixte de type solide
contenant de nombreuses images kystiques. La
composante solide est volontiers hémorragique
(fig. 5.56 à 5.58) ;
• une forme de type solide pur (fig. 5.59 et 5.60) ;
Fig. 5.53. Carcinome à cellules claires. Nodule solide
pariétal.
Fig. 5.54. Carcinome à cellules claires. IRM.

Coupes axiale T2, axiale en diffusion, axiale T1 fat sat après injection de gadolinium. Tuméfaction ovarienne gauche très
adhérente au bord gauche de l'utérus, en isosignal T2, fort hypersignal en diffusion et rehaussement après injection de
gadolinium.
Fig. 5.56. Tumeur de la granulosa.

A. Ovaire présentant trois composantes : un kyste liquidien
Fig. 5.55. Carcinome anaplasique. Tuméfaction pur (grande flèche), une zone de parenchyme normal avec
ovarienne mixte solide et liquidienne. petits follicules (petites flèches) et une zone solide arrondie
Cet aspect ne présente pas de spécificité en particulier par contenant de minimes images microkystique (têtes de
rapport à un cystadénocarcinome séreux. flèche). B. Très importante hypervascularisation de la zone
solide.
Très rarement, cette tumeur réalise un kyste Tumeurs de Sertoli-Leydig

uniloculaire à paroi fine prêtant à confusion avec
Ce sont des tumeurs rares (0,2 % des tumeurs ova-
un cystadénome séreux.
riennes), virilisantes. Échographiquement, elles se
IRM présentent sous deux formes distinctes :
L'IRM retrouve les deux formes décrites ci-dessus • une tumeur solide pure, très homogène, nette-
solides pures ou mixtes. Les composants solides ment vascularisée en Doppler (fig. 5.62) ;
sont en signal intermédiaire T2, il existe un hyper- • une tumeur mixte solide et liquidienne de type
signal en diffusion, une prise contraste avec une multiloculaire.
courbe de type 2. Il est très difficile de les distinguer d'une tumeur
de la granulosa.
Évolution
Son traitement est l'annexectomie. Le problème Tumeurs fibrothécales
est celui de la récurrence parfois 5 à 10 ans après Définition, fréquence
l'exérèse. Les récidives se font classiquement dans
le pelvis (fig. 5.61). Macroscopiquement, les réci- Elles sont bénignes, rares (3 % des tumeurs ova-
dives peuvent présenter l'apparence de la tumeur riennes), plus volontiers découvertes en périmé-
primitive. Dans de rares cas (5 %), il existe un nopause. On distingue les fibromes (fig. 5.63 à
potentiel de malignité avec apparition de localisa- 5.66) et les thécomes ovariens. Les thécomes sont
tions hépatiques ou péritonéales. œstrogéno-sécrétants et, cliniquement, s'accom-
pagnent de signes endocriniens.
Fig. 5.57. Tumeur de la granulosa.

A. Ovaire présentant une zone solide arrondie contenant de nombreuses images microkystiques. B. Nette vascularisation
de la zone solide. C. Coupes sagittale et axiale T2. Coupe axiale T1 fat sat. Séquence axiale en diffusion. Séquence axiale
T1 fat sat après injection de gadolinium. Tuméfaction ovarienne gauche en isosignal T2 présentant un hypersignal très
modéré en diffusion et un rehaussement de type 2. Nombreuses images kystiques au sein de la tumeur
Fig. 5.58. Tumeur de la granulosa. IRM. Forme kystique multiloculaire.

Noter l'existence d'une ascite de grande abondance associée à la tumeur.
Macroscopie tic de myome sous-séreux pédiculé. Pour ce faire,

Elles sont fermes, solides, homogènes. Il peut on s'aide de l'échographie vaginale combinée au
exister quelques zones de nécrose et des calcifi- palper abdominal pour essayer de mobiliser au
cations. Le volume des fibromes devient parfois mieux la masse par rapport à l'utérus et à l'ovaire.
très important, la tumeur ayant alors un dévelop-
IRM
pement abdominal. La taille des thécomes est plus
modeste. Il existe des fibrothécomes associant un Classiquement, le fibrome simple se caractérise
composant fibreux et un composant thécal. par un isosignal T1, un hyposignal franc T2, une
absence d'hypersignal en diffusion et une prise de
Échographie contraste très modérée avec une courbe de type 1.
Elles se présentent sous la forme d'une image Le syndrome endocrinien accompagnant les
homogène très hypoéchogène, très peu vascu- thécomes trouve une traduction au niveau de
larisée. Sur le plan échographique, il peut être l'endomètre sous forme d'un épaississement.
très difficile de la distinguer d'une tumeur de
Brenner non calcifiée. Toutefois, le problème le Fibrome cellulaire
plus important est de rattacher cette tuméfaction Il représente de 5 à 10 % des fibromes. Il présente
à l'ovaire et de démontrer l'absence de pédicule de une structure cellulaire dense avec de nombreuses
raccordement avec l'utérus, éliminant le diagnos- mitoses.
Fig. 5.59. Tumeur de la granulosa. Forme solide pure.

A. Échographie : ovaire de taille subnormale sans aucun follicule visible. B. Très importante hypervascularisation diffuse en
Doppler. C. La tumeur occupe macroscopiquement la totalité du volume de l'ovaire.
Fig. 5.60. Tumeur de la granulosa. IRM.

Séquences axiale T2, axiale en diffusion, sagittale T2, axiale T1, axiale T1 fat sat et axiale T1 fat sat après injection de
gadolinium. Tuméfaction bosselée de l'ovaire gauche en signal intermédiaire T2, pas de composante hémorragique, franc
hypersignal en diffusion, net rehaussement après injection de gadolinium.
tique ou kyste dermoïde. Chez l'enfant ou l'ado-

lescent, elles sont malignes dans 30 % des cas.
Les cellules germinales se divisent en deux
types :
• les tératomes, contenant des tissus issus de
tout ou partie des trois lignées (ectoderme,
mésoderme, endoderme). Si le tissu est de type
adulte, le tératome sera qualifié de mature ; si les
tissus sont de type embryonnaire, le tératome
sera qualifié d'immature ;
• les tumeurs des cellules germinales primitives.
On distingue :
– le dysgerminome ;
– le carcinome embryonnaire ;
– le choriocarcinome ;
– la tumeur du sinus endodermique ;
– le polyembryome.
Tératome mature kystique

ou kyste dermoïde
Fig. 5.61. Récidive de tumeur de la granulosa.
Antécédent d'hystérectomie et annexectomie bilatérale
Le kyste dermoïde est un tératome mature, l'élé-
pour tumeur de la granulosa. ment kystique étant composé de cellules proches
A. Apparition de deux images nodulaires centropelviennes des cellules épidermiques. Il contient des éléments
mixtes présentant de nombreuses formations issus en contingent variable de l'ectoderme, de
microkystiques. B. En Doppler, nette hypervascularisation
des zones solides.
l'endoderme et du mésoderme.
Les kystes dermoïdes représentent plus de 30 %
des tumeurs ovariennes bénignes. Ils se déve-
Échographie
loppent dans 80 % des cas pendant la période
La tuméfaction apparaît d'échogénicité intermé- d'activité génitale.
diaire avec une nette vascularisation, plus impor- Les kystes dermoïdes sont bilatéraux dans envi-
tante qu'un fibrome simple. ron 12 % des cas.
IRM Macroscopie
Les fibromes ovariens cellulaires se différencient Ronds ou ovoïdes, les kystes dermoïdes sont poly-
des fibromes ovariens simples par un signal inter- morphes. À la section, un liquide sébacé s'écoule ;
médiaire T2, un hypersignal en diffusion et une il s'y associe des cheveux. Contre la paroi du kyste,
prise contraste après injection de gadolinium avec il existe une formation ovalaire ou arrondie, appe-
une courbe de type 2. lée la protubérance de Rokitansky, contenant des
cellules germinales des trois lignées. Dans un tiers
des cas, le kyste contient des dents. Ailleurs, on
Tumeurs germinales
retrouve du cartilage, de l'os, du tissu adipeux,
Les tumeurs germinales représentent 20 % de des fragments d'organes (thyroïde, côlon, appen-
l'ensemble des tumeurs de l'ovaire. Chez l'adulte, dice, vertèbres, yeux). Ils peuvent se compliquer
elles sont bénignes dans 95 % des cas. La lésion de torsion le plus souvent ou, plus rarement, de
la plus caractéristique est le tératome mature kys- rupture.
Fig. 5.62. Tumeur de Sertoli-Leydig.

A. Ovaire porteur d'une couronne de parenchyme normal avec présence de deux follicules et d'une tuméfaction arrondie
solide pure, très homogène. Très importante hypervascularisation de la zone solide. Importance ici du Doppler, la
composante solide pouvant faire évoquer un kyste à contenu épais en particulier pour un endométriome. C à G. IRM.
Coupes sagittale T2, axiales T2, T1, diffusion et T1 fat sat après injection de gadolinium. Volumineuse tumeur solide à
contours réguliers en signal intermédiaire T2, hypersignal en diffusion et important rehaussement après injection.
Échographie •
des éléments nodulaires hyperéchogènes,
Le polymorphisme rend compte des différents homogènes, sans cône d'ombre postérieur cor-
aspects échographiques possibles. respondant à des amas de poils ou de phanères
(fig. 5.67). Les limites externes du kyste sont
Formes mixtes souvent mal visibles, le kyste est souvent sous-
Ce sont les plus fréquentes et elles associent : dimensionné en échographie ;
Fig. 5.63. Thécome ovarien.

A. Tuméfaction pelvienne homogène ovoïde. B. Vascularisation minime. C. Correspondance anatomopathologique.
Source : cliché : Dr J. Bérard.
Fig. 5.64. Thécome ovarien. IRM.

Séquences sagittale, axiale, coronale T2. Séquence axiale T1 fat sat, séquence en diffusion, séquence coronale après
injection de produit de contraste.
Fig. 5.65. Fibromes ovariens calcifiés. Patiente de 27 ans.

A. Ovaire droit : image kystique associée à une image hyperéchogène arciforme avec cône d'ombre correspondant à une
calcification intra-ovarienne. B. Ovaire gauche : la totalité de l'ovaire est occupée de multiples images hyperéchogènes
suivies d'un cône d'ombre correspondant à des calcifications. C. ASP : confirmation des images de calcifications multiples
ovariennes droites et gauches.
• des plages liquidiennes finement échogènes Doppler

(amas de sébum) contenant de fins échos Il n'existe généralement aucun flux à l'intérieur
linéaires hyperéchogènes (poils libres dans le des kystes dermoïdes contenant des tissus inertes
sébum). Les échos linéaires sont intenses, confé- (poils, sébum, os, dents, cartilage).
rant un aspect brillant à la masse (fig. 5.68)
(vidéos 5.7 et 5.8) ; IRM
• des plages hyperéchogènes suivies d'un cône Le diagnostic en IRM est très facile. En raison de
d'ombre, correspondant à des dents. Un cli- la présence de graisse, le kyste apparaît en hyper-
ché simple de pelvis sans préparation de face le signal T2, hypersignal T1 et hyposignal T1 fat
confirme (fig. 5.69). sat au niveau des plages graisseuses. Comme en
échographie il n'y a pas de rehaussement à l'in-
Formes liquidiennes
térieur du kyste, l'injection de gadolinium n'est
Elles se présentent sous la forme d'un kyste à pas nécessaire pour le diagnostic. La protubé-
contenu homogène finement échogène, à com- rance de Rokitansky en échographie et en IRM
posante sébacée très majoritaire. Si un élément est avasculaire lorsqu'elle comporte du sébum ou
plus typique (protubérance de Rokitansky, dent), des phanères. Elle présente une prise contraste
n'est pas présent, l'aspect est trompeur, pouvant lorsqu'elle contient du tissu nerveux, musculaire,
faire évoquer en particulier un endométriome ou thyroïdien.
(cf. fig. 5.11).
Fig. 5.66. IRM. Même patiente que figure 5.65.

Séquences sagittale, axiale T2, axiale T1, axiale T1 fat sat, séquence en diffusion, axiale T1 après injection de gadolinium.
Ovaires augmentés de volume avec une nette prédominance du côté gauche. Les ovaires sont en hyposignal T2, il existe
de multiples images en hyposignal T2, T1 et T1 fat sat correspondant aux calcifications. Pas d'hypersignal en diffusion.
Fig. 5.68. Kyste dermoïde.

Aspect typique de kyste hypoéchogène (sébum),
Fig. 5.67. Kyste dermoïde. contenant de multiples échos linéaires correspondant à
Aspect typique de nodule hyperéchogène, homogène, des poils. Il n'y a pas de vascularisation en Doppler.
à contours très réguliers (white ball) correspondant
à un amas de poils et de phanères. Il n'y a pas de
vascularisation en Doppler.
Évolution
Quinze pour cent des kystes dermoïdes se com-
pliquent de torsion. La rupture est rare (moins de
2 %) ; elle se complique de péritonite granuloma-
teuse (fig. 5.70 à 5.72).
L'inclusion dermoïde
Il s'agit d'un petit kyste dermoïde (moins de 2 cm),
généralement hyperéchogène très homogène, à l'em-
Aspect typique de tuméfaction contenant un liquide porte-pièce, situé en totalité à l'intérieur du parenchyme
finement échogène (sébum), des échos linéaires ovarien. En Doppler, il n'existe aucune vascularisation à
correspondant à des poils (flèches), et un nodule son niveau. La conduite à tenir se borne généralement
hyperéchogène suivi d'un cône d'ombre correspondant à à une surveillance annuelle (fig. 5.73), la croissance
une dent. Il n'y a pas de vascularisation en Doppler. de ces lésions est généralement minime. L'exérèse
chirurgicale est délétère pour la fertilité. Ces lésions sont
souvent bilatérales.
Fig. 5.70. Kyste dermoïde. IRM.

Séquences axiales en T2, T1, T1 fat sat, T1 après injection de gadolinium. Aspect typique de kyste dermoïde en
hypersignal T2, hypersignal T1 et hyposignal T1 fat sat correspondant un contenu graisseux intéressant la quasi-totalité du
kyste. Pas de rehaussement anormal au niveau de sa paroi.

A. Échographie. Aspect particulier d'un kyste liquidien présentant un épaississement localisé de sa paroi externe d'aspect
très hyperéchogène homogène (flèche). Pas de vascularisation visible en Doppler. B. IRM. Séquences sagittale et axiale
T2, axiale T1, axiale T1 fat sat, séquence en diffusion et axiale T1 fat sat après injection de gadolinium. La composante
liquidienne en échographie est en hypersignal T2 et hyposignal T1 correspondant à une plage kystique séreuse. Le bord
hyperéchogène du kyste est retrouvé sous la forme d'une plage arciforme graisseuse en hypersignal T2, hypersignal T1 et
hyposignal T1 fat sat. Pas de rehaussement suspect après injection.
Tératomes immatures Tératomes monotissulaires –

Ils se présentent sous la forme de masses mixtes Le struma ovarii
solides et liquidiennes. Les portions tissulaires Il s'agit d'un tératome fait de tissu thyroïdien.
sont nettement vascularisées en Doppler. L'aspect Deux aspects échographiques peuvent être
échographique ne présente pas de spécificité, en retrouvés :
particulier, il est impossible d'effectuer le diagnos- • un kyste uni- ou multiloculaire à septa fins avec
tic différentiel avec une pathologie de type cys- ou sans calcosphérites. Le contenu des loculi est
tadénocarcinome séreux ou mucineux (fig. 5.74). de type mucineux (fig. 5.75) ;
Fig. 5.72. Tératome mature pluritissulaire. Échographie.

A. Image kystique contenant un nodule mixte solide et liquidien totalement avasculaire. B. Au-dessus la protubérance de
Rokitansky apparaît nettement vascularisée. C. IRM. Séquences sagittale, axiales, coronale T2, axiale T1, axiale T1 fat sat,
séquence en diffusion, injection de gadolinium en coronal T1 fat sat. Le kyste est de structure majoritaire liquidienne, il
existe une petite couronne graisseuse en antérieur droit (flèches), prise de contraste de la protubérance de Rokitansky qui
présente un discret hypersignal en diffusion.
• une tumeur de type solide pur au niveau de d'un lymphome. Elles réalisent de gros ovaires
laquelle il existe une vascularisation en Doppler solides, hétérogènes, hypervascularisés (fig. 5.77
(fig. 5.76). à 5.79). Des formations kystiques peuvent être
présentes. Il est possible dans ce contexte de
retrouver une couronne de parenchyme ovarien
Métastases ovariennes sain, ce qui est exceptionnel en cas de tumeurs
malignes primitives. L'atteinte est volontiers
Rares, elles représentent environ 5 % des tumeurs
bilatérale. Si le cancer primitif n'est pas connu,
malignes de l'ovaire. Le primitif est généralement
le diagnostic différentiel se pose avec un cancer
mammaire, colique ou gastrique. On peut aussi
primitif bilatéral.
retrouver des métastases ovariennes dans le cadre
Fig. 5.73. Inclusion dermoïde centimétrique.

A, B. Contenu avasculaire, pilosébacé.
Fig. 5.74. Tératome immature. IRM.

Séquences axiales T1, T1 fat sat et T2. Volumineuse tumeur centropelvienne multiloculaire. Présence au sein de la tumeur
de plages en hyposignal T1 fat sat correspondant à des structures graisseuses (flèche).
Fig. 5.75. Struma ovarï.

A. Kyste mutiloculaire avec de très nombreuses
calcosphérites sur les septa du kyste. B. Aspect
macroscopique.
Fig. 5.77. Métastases ovariennes bilatérales. Patiente

de 66 ans. Antécédent de cancer du sein.
A. Ovaire droit : augmentation de volume : 48 × 31 mm.
Aspect hétérogène. B. Ovaire gauche : augmentation
de volume : 62 × 53 mm. Aspect hétérogène. C. Nette
hypervascularisation.
Fig. 5.76. Struma ovarï. Tissu thyroïdien pur.

A. Aspect échographique : nodule hyperéchogène homogène.
B. Nette vascularisation globale du nodule en Doppler.
Fig. 5.78. Métastases ovariennes bilatérales. IRM.

Séquence T2, séquence en diffusion, séquence T1 fat sat après injection de gadolinium. Ovaires droit et gauche augmentés
de volume en signal intermédiaire T2, franc hypersignal en diffusion et net rehaussement après injection de gadolinium.
Présence de liquide d'ascite et d'un nodule péritonéal médian de comportement identique. Petit kyste liquidien pur centro-
ovarien droit.
Fig. 5.79. Lymphome de Burkitt. Localisation ovarienne. IRM.

Séquences sagittale et axiales T2, axiale T1, axiale T1 fat sat, séquence en diffusion, séquence T1 fat sat après injection de
gadolinium. Ascite. Ovaires droit et gauche augmentés de volume, en franc hypersignal T2, hyposignal T1, hyposignal T1
fat sat, hyposignal en diffusion et prise de contraste très lente après injection de gadolinium. Courbe de type 1.
`` Compléments en ligne Vidéo 5.2 Ovaires polymicrokystiques.

Vidéo 5.3 Cystadénome séreux papillaire bénin.
Vidéo 5.4 Mucocèle appendiculaire.
Des vidéos sont associées à ce chapitre. Elles sont Vidéo 5.5 Carcinome endométrioïde.
Vidéo 5.6 Carcinome endométrioïde : aspect Doppler.
signalées dans le texte par un picto . Pour voir ces Vidéo 5.7 Kyste dermoïde.
vidéos, connectez-vous sur http://www.em- Vidéo 5.8 Kyste dermoïde.
consulte/e-complement/477500 et suivez les Vidéo 5.9 Pseudokyste péritonéal.
instructions.
Vidéo 5.1 Kyste lutéal hémorragique. À noter en arrière
un petit endométriome.
Chapitre 6
Pathologie tubaire
Plan du chapitre Pathologie infectieuse
Pathologie infectieuse
Salpingite aiguë
Pyosalpinx La pathologie tubaire est dans l'immense majo-
Abcès tubo-ovarien rité des cas infectieuse et, dans ce cas, souvent
Stades chroniques ou séquellaires de l'infection tubaire
Lésions tumorales tubaires secondaire à une infection génitale ascendante par
Tumeurs du mésosalpinx Chlamydiae ou Neisseria gonorrhoeae. À la phase
Tumeurs tubaires aiguë, la clinique est en général évocatrice : fièvre,
Endométriose tubaire
Bilharziose tubaire douleur, pertes vaginales.
Torsion d'annexe
Varices pelviennes
La pathologie habituellement rencontrée est

essentiellement infectieuse et les tumeurs sont
rares. En fonction de la clinique, la GEU (gros-
sesse extra-utérine) devra toujours être suspectée
et discutée.
La pathologie tubaire n'est visible que par écho-
graphie vaginale ; les performances de l'échogra-
phie abdominale sont ici très médiocres.
Rappelons que la trompe à l'état normal n'est
visible ni par voie sus-pubienne ni par voie endo-
vaginale. Une exception est la visibilité d'une
trompe normale, par voie endovaginale, en cas Fig. 6.1. Petit épanchement intrapéritonéal.
d'épanchement intrapéritonéal (fig. 6.1). Bonne visibilité des franges tubaires (têtes de flèche).

162 Échographie endovaginale Doppler - 3D
On distingue trois stades de gravité crois- Pyosalpinx

sante : la salpingite aiguë, le pyosalpinx, l'abcès
tubo-ovarien. La trompe dilatée est remplie de pus. Elle présente
la sémiologie échographique d'une collection
tubaire.
Salpingite aiguë Une collection tubaire se caractérise par quatre
critères :
L'infection tubaire au départ se présente comme
un épaississement de la paroi tubaire qui apparaît
globalement épaissie, œdémateuse (fig. 6.2). On
met en évidence en juxta-ovarien, une plage tis-
sulaire, hypoéchogène très hypervascularisée en
Doppler. Une lame liquidienne peut être vue dans
la lumière de la trompe (fig. 6.3).
Deux évolutions sont possibles : soit la régres-
sion sous traitement antibiotique rapidement ins-
tauré, soit l'évolution vers une collection tubaire,
le pyosalpinx.
Fig. 6.3. Salpingite aiguë.

A. Trompe épaissie : image oblongue, hypoéchogène
Fig. 6.2. Salpingite aiguë. (têtes de flèche) entourant l'ovaire (flèche). B. Importante
A. Masse échogène en avant de l'ovaire (flèches). hypervascularisation de toute la trompe en Doppler.
B. Doppler énergie : très importante hypervascularisation C. Visibilité d'une trompe très nettement épaissie (têtes
de la masse. L'ovaire présente une vascularisation de flèche). En son centre, il existe une minime lame
strictement normale. liquidienne dans la lumière tubaire (flèches).
Chapitre 6. Pathologie tubaire 163
• c'est une image pelvienne indépendante de

l'utérus et de l'ovaire ;
• il s'agit d'une image liquidienne allongée,
ovoïde, tubulaire ;
• lorsqu'elle est plicaturée sur elle-même, le pli de
la paroi réalise un aspect de septum incomplet ;
• la lumière tubaire présente un aspect pathogno-
monique en coupe transversale : le signe de la
roue dentée ou « cogwheel sign ».
Dans le pyosalpinx, la paroi est épaissie (5 mm),
les franges tubaires internes sont bien visibles,
épaissies, œdématiées, le signe de la roue dentée
est bien visible.
La trompe contient un liquide finement écho-
gène (pus) (fig. 6.4 à 6.6).
Fig. 6.5. Échographie. Pyosalpinx.

A. Images liquidiennes à contenu finement échogène
communiquant entre elles donnant un aspect tubulé.
B. Doppler : importante hypervascularisation de la paroi
tubaire.
L'examen par voie endovaginale est souvent

douloureux. La mobilisation douloureuse de
l'utérus traduit l'endométrite. Une lame liqui-
dienne intracavitaire peut être visible (fig. 6.7).
À ce stade, deux évolutions sont possibles : soit
la régression sous traitement antibiotique, soit
l'évolution vers l'abcès tubo-ovarien.
Fig. 6.4. Pyosalpinx.
Abcès tubo-ovarien
A. Collection tubaire finement échogène. La composante
la plus volumineuse (ampullaire) présente le signe de la Échographie
roue dentée (flèches). B. Reconstruction 3D. Mise en
L'abcès tubo-ovarien est de diagnostic difficile. Il
évidence d'un aspect caractéristique d'une collection
tubaire : l'aspect tubulé avec présence d'un septum s'agit d'une masse annexielle complexe de struc-
incomplet (flèche). ture arrondie à paroi épaisse, très hypervascularisée
Fig. 6.7. Endométrite. Utérus. Coupe sagittale.

Lame liquidienne finement échogène intracavitaire.
et à contenu finement échogène (pus) (fig. 6.8).

Cependant, cet aspect peut être très proche de
celui d'un kyste lutéal hémorragique ou a fortiori
d'un endométriome (infecté ou non).
Deux signes sont évocateurs dans ce contexte :
l'existence d'un niveau de sédimentation et la
visibilité d'une collection tubaire de type pyosal-
pinx moulée sur l'ovaire. Il s'y associe toujours
une réaction péritonéale à type d'annexe figée
en raison d'adhérences et un aspect hyperécho-
gène dû à l'infiltration inflammatoire de la graisse
péritonéale au contact de la masse annexielle. La
complexité des images annexielles en échographie
amène le plus souvent à demander un examen
IRM en complément pour un meilleur bilan ana-
tomique des lésions.
Fig. 6.6. Échographie. Pyosalpinx.

A. Images liquidiennes à contenu finement échogène
IRM
communiquant entre elles donnant un aspect tubulé. On retrouve une annexe complexe contenant
B. Doppler : importante hypervascularisation de la paroi
tubaire. C. Réaction péritonéale avec phénomènes
une masse arrondie plus ou moins homogène en
d'adhérence et hyperéchogénicité de la graisse péritonéale isosignal T1 et en hypersignal T2 hétérogène. Il
(flèches). peut exister un niveau de sédimentation. Il existe
Fig. 6.8. Pyosalpinx et abcès tubo-ovarien. Échographie.

A. Collection tubaire avec roue dentée et contenu finement échogène correspondant au pyosalpinx (grande flèche). Il
s'y associe deux images de collection finement échogènes en contiguïté correspondant à deux collections ovariennes
abcédées (petites flèches). B, C. Collections intra-ovariennes. D. Très importante hypervascularisation de la paroi
des abcès et de la trompe. E. Noter au contact de l'ovaire controlatéral une plage arciforme échogène de 58 × 6 mm
correspondant à un aspect typique de trompe épaissie correspondant à une salpingite aiguë.
un fort haussement de la paroi après injection de Stades chroniques

gadolinium. On recherche la structure tubulée ou séquellaires
correspondant au pyosalpinx adjacent moulé sur
l'abcès ovarien. Il s'y associe une réaction périto-
de l'infection tubaire
néale inflammatoire et infectieuse présentant un
fort rehaussement sur les séquences après injec- La guérison d'une salpingite aiguë est parfois
tion de gadolinium (fig. 6.9). totale sous l'effet du traitement ou spontanément.
Dans d'autres cas, en raison des phénomènes
Fig. 6.9. Pyosalpinx et abcès tubo-ovarien. IRM.

A. Collection tubaire correspondant au pyosalpinx (flèche). B, C. Collections abcédées ovariennes. D. Collection en
hyposignal modéré T1 sans composante hématique. E. Prise de contraste intense après gadolinium de la collection tubaire.
F. Prise de contraste de la paroi des deux abcès intra-ovariens.
Fig. 6.10. Salpingite aiguë traitée il y a six mois. Échographie.

A. Trompe droite : persistance d'un épaississement tubaire anormal. B. Trompe gauche : aspect d'épaississement anormal
de degré moindre de l'ampoule tubaire au contact de l'ovaire gauche.
inflammatoires et des adhérences, la trompe transversal, à paroi fine, au contenu transsonore,

reste épaissie et visible à l'examen échographique à cloisons incomplètes (fig. 6.11 et 6.12). Si l'hy-
(fig. 6.10). À un degré supérieur, elle s'obstrue drosalpinx est volumineux, il va se plicaturer, et
sur sa portion distale, infundibulaire. Les sécré- donner un aspect caractéristique avec deux parties
tions vont s'accumuler dans la lumière de la liquidiennes, communiquant entre elles, l'une
trompe et vont la distendre de façon globale. On volumineuse correspondant à la portion ampul-
obtient échographiquement l'image d'un hydro- laire, l'autre plus fine correspondant à la portion
salpinx : structure allongée, coudée, à grand axe isthmique de la trompe (fig. 6.11 à 6.16).
Fig. 6.11. Hydrosalpinx typique de diagnostic facile.

A. Images liquidiennes contiguës communiquant entre elles. Franges tubaires encore épaissies bien visibles donnant un aspect
typique de roue dentée. B. Coupe transverse : aspect typique de roue dentée avec franges hyperéchogènes (têtes de flèche).
C. Aspect macroscopique caractéristique, associant une volumineuse poche kystique correspondant à la portion ampullaire de
la trompe plicaturée sur une structure canalaire de plus petit diamètre, correspondant à la portion isthmique. On devine l'aspect
de septum incomplet visible au niveau de la plicature en échographie (flèche). D. Correspondance en échographie 3D. Visibilité
de la portion ampullaire et de la portion isthmique plicaturées l'une sur l'autre avec aspect de septum incomplet (flèche).
Fig. 6.12. Hydrosalpinx typique de diagnostic facile.

A. Images liquidiennes contiguës communiquant entre elles. Franges tubaires encore épaissies bien visibles donnant un
aspect typique de roue dentée. B. Correspondance en écho 3D.
Dans l'hydrosalpinx, avec le temps, la paroi

s'amincit pour devenir fine (1–2 mm), les
franges tubaires s'atrophient pour devenir
linéaires punctiformes, donnant l'aspect de
« perles sur un fil » (beads on string) (fig. 6.15).
À la limite, dans les hydrosalpinx anciens, les
franges tubaires totalement atrophiées ne sont
plus visibles ; l'hydrosalpinx constitue une col-
lection liquidienne pure pouvant passer pour un
kyste ovarien (fig. 6.16).
Fig. 6.13. Hydrosalpinx ancien.
Images liquidiennes contiguës communiquant entre elles. Remarque. L'hydrosalpinx peut être de petite
Franges tubaires atrophiées donnant un aspect de roue
dentée dans la portion isthmique. Il n'existe plus qu'une seule
taille, peu visible dans un premier temps
frange visible dans la portion ampullaire (tête de flèche). (fig. 6.17) ; ce n'est qu'avec la mobilisation de
l'annexe, en particulier de l'ovaire avec le pal-
per abdominal combiné, que l'on visualise dans
la concavité de la fossette ovarienne le petit
hydrosalpinx entourant l'ovaire en « banane ».
De plus, il faut savoir que ces hydrosalpinx
peuvent se vider dans la cavité utérine ce qui
leur confère ce caractère de visibilité « inter-
mittente ». Le contenu de l'hydrosalpinx peut
ne pas être totalement stérile, et être délétère
pour l'endomètre (fig. 6.18 et 6.19), en par-
ticulier pour la nidation dans le cadre d'un
transfert d'embryon. Pour cette raison, on
Fig. 6.14. Aspect typique d'hydrosalpinx pouvant être peut proposer pour les hydrosalpinx d'un cer-
trompeur associant une volumineuse portion ampullaire tain volume, une salpingectomie ou la pose de
et une fine portion isthmique plicaturée sur elle-même. clips. Le système Essure® n'est plus disponible
L'importance est de mettre en évidence la communication
(grande flèche) et l'aspect de septum incomplet (petite flèche). en Europe.
Fig. 6.15. Hydrosalpinx ancien. Frange tubaire

atrophique.
Fig. 6.16. A. Volumineux hydrosalpinx ancien plicaturé sur lui-même. Les parois sont lisses, il ne reste qu'une petite
frange atrophique visible (flèche). B. Correspondance en échographie 3D. NB. Le diagnostic se fait sur l'échographie
2D, mais l'apport didactique de la 3D semble majeur.
Fig. 6.17. Petit hydrosalpinx ancien, il persiste quelques

franches tubaires, donnant sur le cliché de droite un
aspect de roues dentée.
Fig. 6.18. Hydrosalpinx ancien. Portion isthmique plicaturée sur elle-même. Les parois sont lisses.
Fig. 6.19. Hydrosalpinx.
A. Échographie. Aspect trompeur d'une collection tubulée à contenu finement hypoéchogène, homogène pouvant faire
évoquer le diagnostic d'hématosalpinx. Il s'agit simplement d'un contenu liquidien protéique épais sans composante
hématique. B. IRM. Séquences sagittale T2, axiale T2, T1 et T1 fat sat. Collection tubaire typique en hypersignal T2 et
hyposignal T1 confirmant le contenu liquidien sans composante hématique.
L'apport du Doppler est limité. La paroi tubaire L'IRM n'est pas indiquée lorsque le diagnostic est
est très peu vascularisée dans les hydrosalpinx évident en échographie. Elle est utile pour les hydro-
anciens. Le Doppler fait le diagnostic différentiel salpinx de petite taille (fig. 6.21) et dans les hydro-
entre un petit hydrosalpinx et une ectasie veineuse salpinx volumineux où la portion ampullaire est
pelvienne (fig. 6.20). importante et le continuum avec la portion isthmique
Fig. 6.20. Image tubulée latéro-cervico-isthmique correspondant à une veine paramétriale volumineuse sans
particularité.
Fig. 6.21. IRM. Coupes sagittale, axiale et coronale T2. Petit hydrosalpinx typique très bien visible sur la coupe
sagittale.
plus fine, est mal visible en échographie (fig. 6.22). L'échographie avec le palper abdominal com-
On met en évidence une structure tubulaire en hyper- biné visualise le caractère exo-ovarien du kyste et
signal T2 et hypo- ou isosignal T1 en fonction du permet de le séparer de l'ovaire (fig. 6.23 et 6.24).
contenu liquidien pur ou protéique. Techniquement, Le diagnostic différentiel avec un kyste ovarien est
les coupes coronales sont les plus informatives, car particulièrement difficile chez la patiente méno-
situées dans le plan anatomique de la trompe. pausée s'il n'existe plus de parenchyme ovarien
attenant au kyste. À l'intérieur du kyste paratu-
baire, il peut exister une petite végétation de 1 à
Lésions tumorales tubaires 2 mm fibreuse au niveau du pédicule d'insertion
du kyste (fig. 6.25).
Tumeurs du mésosalpinx La réalisation d'une IRM n'est pas nécessaire
si le diagnostic échographique est évident ; elle
Les kystes paratubaires, très fréquents, de taille montre une image arrondie en hyposignal T1,
variable (de 1 à 6 cm), sont développés à partir de hypersignal T2 en contiguïté mais distincte de
résidus embryonnaires wolffiens. l'ovaire (fig. 6.26).
Fig. 6.22. IRM. Série de coupes sagittales T2. Volumineux hydrosalpinx à parois lisses pouvant donner un aspect
d'images kystiques multiloculaires.
Les différentes coupes permettent facilement de reconstruire la correspondance entre les « loculi » et faire le diagnostic
différentiel entre hydrosalpinx et image ovarienne polykystique.
Fig. 6.24.
A. Kyste paratubaire de 70 mm de grand axe. Il est au
Fig. 6.23. Kyste paratubaire de 55 mm de grand axe. contact de l'ovaire mais en situation nettement exo-
Il est au contact de l'ovaire mais en situation nettement ovarienne à angle aigu de raccordement avec l'ovaire.
exo-ovarienne. B. Kyste paratubaire : cœlioscopie : aspect macroscopique.
Fig. 6.25. Kyste paratubaire.

A. Échographie. Mise en évidence d'une petite végétation arrondie intrakystique au niveau de son pédicule d'insertion.
Cette végétation ne présente pas de vascularisation en Doppler. B. Même patiente : correspondance en macroscopie.
Fig. 6.26. Kyste paratubaire. IRM. Coupes sagittale et axiale T2.

Kyste paratubaire au contact de l'ovaire en hypersignal franc T2. Paroi régulière, fine.
Il est exceptionnellement possible de rencontrer Échographie

une pathologie frontière dans un kyste paratubaire Le cancer de la trompe peut se voir sous deux
avec présence d'une végétation vascularisée à l'in- formes :
térieur du kyste (fig. 6.27). • une forme solide pure nettement vascularisée en
L'hydatide de Morgagni présente les mêmes Doppler de diagnostic différentiel très difficile
caractères échographiques mais il est très mobile, avec un cancer primitif de l'ovaire surtout chez
pédiculé, et retrouvé le plus souvent dans le une patiente ménopausée où l'ovaire n'est plus
Douglas (fig. 6.28). visible ;
• une forme de diagnostic facile : il s'agit d'une
Tumeurs tubaires collection tubaire de type hydrosalpinx présen-
tant à l'intérieur de sa lumière un nodule ou une
Lésions rares, bénignes ou malignes, elles sont dif- tuméfaction solide très vascularisée (fig. 6.29 à
ficiles à distinguer des tumeurs ovariennes. 6.31).
Fig. 6.27. Kyste paratubaire frontière. Grossesse en cours de 18 SA.

A. Au contact de l'ovaire droit, mise en évidence d'une image kystique contenant une végétation typique.
B. Grossissement. C. Net pédicule vasculaire dans la végétation. D. IRM. Coupes sagittale T2, axiale et coronale T2, axiale
T1, axiale T1 fat sat et axiale T1 fat sat après injection de gadolinium : visibilité de la végétation en signal intermédiaire au
sein du kyste paratubaire (grande flèche) au-dessus de l'ovaire (petite flèche). Net rehaussement de la végétation après
injection de gadolinium (flèches). La courbe de rehaussement était de type 2.
IRM
L'IRM met facilement en évidence la collec-
tion tubaire en hyposignal T1, hypersignal T2,
présentant une composante endoluminale tis-

sulaire solide en signal intermédiaire T2, en
hypersignal en diffusion, présentant un rehausse-
ment de type 3 en séquence de perfusion et une
importante prise de contraste sur les clichés après
injection de gadolinium (fig. 6.29 et 6.31).
Fig. 6.28. Hydatide de Morgagni. Cul-de-sac de

Douglas.
Fig. 6.29. Cancer tubaire.

A. Collection tubaire typique avec présence d'un septum médian incomplet (flèche). Tuméfaction solide dans la lumière
tubaire (*). B. Hypervascularisation du nodule en Doppler. C. IRM : coupe axiale T2. Masse arrondie en signal intermédiaire
occupant la partie ampullaire de la collection tubaire (flèche).
Fig. 6.30. Cancer tubaire. Patiente de 76 ans. Métrorragies.

A. Coupe sagittale de l'utérus : hématométrie. B. Collection tubaire typique avec présence d'un septum médian incomplet
(flèche). Tuméfaction solide dans la lumière tubaire (*). C. Hypervascularisation du nodule en Doppler.
Fig. 6.31. Cancer tubaire. Patiente de 72 ans. Métrorragies.

A. Collection tubaire gauche : aspect typique avec présence de septa incomplets (flèches). Plages solides dans la lumière
tubaire. B. Tuméfaction solide dans la lumière tubaire. C. Hypervascularisation des plages solides en Doppler. D. IRM :
coupe axiale T2. Net rehaussement des plages nodulaires solides dans la lumière tubaire après injection de gadolinium
(petites flèches). Noter à droite un rehaussement hétérogène de l'ovaire (grande flèche) : cystadénocarcinome séreux
primitif associé au cancer de la trompe gauche.
Endométriose tubaire spontanée, en particulier chez l'enfant, ou compli-

quer une masse ovarienne (vidéos 6.1 et 6.2). Elle
est caractérisée cliniquement par la survenue brutale
Il s'agit de nodules tubaires non visibles en écho-
d'une douleur pelvienne intense ; un décalage ther-
graphie. Elle réalise des images d'addition visibles en
mique trompeur est possible. Échographiquement,
hystérosalpingographie (fig. 6.32). Parfois, il est pos-
l'annexe tordue est responsable :
sible de visualiser une collection tubaire à contenu
• d'une masse complexe (73 %) ;
finement échogène associée à un ou des endomé-
• d'une masse kystique (20 %) ;
triomes à l'intérieur d'une annexe complexe.
• d'une masse solide (7 %).
L'ovaire est augmenté de volume, très hyperé-
chogène (œdème) ; les follicules en couronne sont
très bien visibles, anéchogènes, au sein et en péri-
phérie de l'ovaire (fig. 6.34).
Une lame liquidienne est parfois observée au
niveau de la fossette ovarienne ou dans le Douglas.
Elle peut survenir sur un ovaire normal, mais
intéresse plutôt les lésions annexielles de type
kyste ou fibrome ovarien (fig. 6.35) ou hydro-
salpinx (27 %) (fig. 6.36). Parmi les kystes ova-
riens, le kyste dermoïde est le plus fréquemment
rencontré en raison de son poids et de sa grande
mobilité.
Fig. 6.32. Endométriose tubaire.
Hystérosalpingographie.
Le Doppler s'avère contributif au diagnostic si
Images d'addition en « boule de gui » au niveau des portions l'ovaire est non vascularisé, mais le flux artériel
isthmiques des deux trompes. Aspect d'ectasie modérée en peut persister même au cours de torsions sévères,
aval des deux ampoules tubaires sans passage péritonéal. alors que le flux veineux a disparu. Sept pour cent
des patientes ont un Doppler artériel et veineux
Bilharziose tubaire normal.
Elle réalise une collection tubaire contenant une Varices pelviennes

calcification (fig. 6.33).
Retrouvées habituellement en début de grossesse
Torsion d'annexe ou chez la multipare, leur relation avec des algies
pelviennes chroniques est loin d'être établie. Elles
Caractérisée par une torsion de l'ovaire ou de la doivent être distinguées des malformations pel-
trompe sur un demi ou plusieurs tours, elle peut être viennes artérioveineuses (fig. 6.37).
Fig. 6.33. Bilharziose tubaire.

A. Hydrosalpinx contenant une image arciforme hyperéchogène : calcification. B. ASP de face.
Fig. 6.34. Torsion d'ovaire.

A. Ovaire augmenté de volume hyperéchogène, homogène ; les follicules sont très bien visibles, anéchogènes, à l'emporte-
pièce, dans le parenchyme ovarien. B. En Doppler énergie, il persiste une très faible vascularisation. C. Visibilité des tours
de spire de la torsion (flèches). À droite : utérus : endomètre (têtes de flèche).
Fig. 6.35. Torsion d'annexe sur fibrome ovarien. Fig. 6.37. A. Image annexielle tubulée contenant de fins
échos. B. Doppler couleur : volumineuse veine pelvienne.
instructions.
Vidéo 6.1 Torsion d'annexe sur hydrosalpinx. Mise en
évidence des spires de torsion.
Vidéo 6.2 Correspondance en cœlioscopie.
Fig. 6.36. Torsion d'annexe sur volumineux
hydrosalpinx.
Chapitre 7
Endométriose
Plan du chapitre • elle entraîne une dysovulation, pouvant donner
Étiopathogénie un aspect d'ovaire macrokystique ;
Localisation de l'endométriose – Cartographie • les phénomènes inflammatoires chroniques
Techniques d'imagerie
Imagerie des différentes lésions endométriosiques entraînent des phénomènes adhérentiels pou-
Lésions péritonéales et ovariennes superficielles vant empêcher une éventuelle fécondation.
Ovaire : endométriome
Endométriose sous-péritonéale profonde : technique d'examen
Dans l'endométriose pelvienne, les options
Endométriose sous-péritonéale postérieure thérapeutiques sont multiples et peuvent aller de
Atteinte du cul-de-sac de Douglas, de la cloison l'abstention à une chirurgie lourde de type résec-
rectovaginale ou de la face antérieure du rectum
Endométriose sous-péritonéale antérieure tion colorectale ou vésicale. Les indications théra-
Autres localisations peutiques dépendent de l'intensité des douleurs et
de la cause d'une infertilité. La prise en charge de
la maladie est faite au mieux dans des unités spé-
L'endométriose correspond à la localisation de
cialisées. L'imagerie échographique et l'IRM ont
tissu endométrial (épithélium et stroma) dans
une place prépondérante dans le bilan initial et le
un site ectopique à l'exclusion du myomètre
suivi pour les cliniciens.
(« l'endométriose utérine » ou adénomyose est
traitée au chapitre 4). Elle est fréquente (10 %
environ des femmes en âge de procréer). Étiopathogénie
Les signes cliniques sont :
• les douleurs pelviennes : elles sont variables
L'étiologie exacte de l'endométriose n'est pas
d'une patiente à l'autre sans parallélisme ana-
connue. Deux théories ont été proposées :
tomoclinique. On retient le caractère cyclique
• le tissu endométrial ectopique peut être consi-
avec recrudescence en période menstruelle.
déré comme une « métastase ». Il provient du
Selon les localisations de la maladie, il peut
reflux de tissu endométrial par les trompes
s'agir de douleurs pelviennes localisées ou dif-
durant les règles. Ce tissu va s'implanter en
fuses (endométriose ovarienne ou péritonéale),
fonction des flux péritonéaux à l'image de la
ou de douleurs plus ciblées à type d'épreintes,
carcinose péritonéale ;
de ténesme, de dyschésie, de dyspareunie
• le tissu endométrial ectopique est présent dès
(endométriose postérieure : cul-de-sac vaginal
la naissance et est une métaplasie de la séreuse
postérieur, torus utérinum, rectum). Les rec-
péritonéale ou de résidus müllériens.
torragies cataméniales sont rares. Il peut s'agir
de signes urinaires à type de pollakiurie, de brû-
lures mictionelles (espace inter-vésico-utérin, Localisation de l'endométriose –
paroi vésicale). Les hématuries cataméniales Cartographie
sont rares ;
• l'infertilité. Les quatre localisations les plus habituelles sont :
L'endométriose est délétère pour la fertilité • les lésions superficielles ;
pour trois raisons : • les lésions ovariennes ;
• elle entraîne à la longue une destruction du • les lésions profondes sous-péritonéales ;
parenchyme ovarien ; • les lésions pariétales.

Lésions superficielles Endométriose pariétale

Ce sont de petits implants centimétriques ou Il s'agit d'un cas particulier. On retrouve le plus
infracentimétriques disséminés sur la surface souvent des antécédents chirurgicaux : cœlioscopie,
du péritoine ou à la surface des ovaires. Ils sont cœliochirurgie, césarienne. La localisation endo-
responsables de phénomènes inflammatoires métriosique se trouve donc au niveau ombilical, au
chroniques, entraînant des adhérences et des phé- niveau des orifices des trocarts ou au niveau de la
nomènes rétractiles expliquant les remaniements cicatrice de Pfannenstiel. Le diagnostic est souvent
anatomiques : utérus fixé, latérodévié, ovaires fait par la patiente décrivant un nodule douloureux,
fixés, centrés en rétro-utérin. palpable, augmentant de volume au moment des
règles puis régressant partiellement ensuite.
Lésions ovariennes L'endométriose peut intéresser de multiples
L'atteinte endométriosique est variable, allant du organes : iléon, appendice, coupole diaphragma-
simple implant sur la corticale ovarienne à de volu- tique avec parfois une atteinte pleurale. Ces deux
mineux endométriomes pouvant mesurer jusqu'à dernières localisations restent exceptionnelles.
8–10 cm de diamètre résultant de saignements ité-
ratifs. Ces poches contiennent du sang vieilli, noi- Techniques d'imagerie
râtre (kyste chocolat). Les endométriomes sont
bilatéraux dans 40 % des cas. Échographie
L'examen est mené par voie vaginale. La seule
Lésions profondes, sous-péritonéales
particularité est de ne pas vider totalement la ves-
• Postérieures : en rétro-isthmique, au niveau du sie afin de pouvoir analyser sa paroi et le récessus
torus utérinum et de l'insertion des ligaments vésico-utérin. Il est préférable de ne pas réaliser
utérosacrés ou en dessous, au niveau du cul-de- l'examen en période menstruelle, la dysménorrhée
sac de Douglas, avec infiltration du cul-de-sac pouvant limiter l'examen qui comporte un temps
vaginal postérieur et/ou du rectum. dynamique combinant l'échographie vaginale et
• Antérieures : au niveau de l'espace inter-vésico- le palper abdominal nécessaire à la qualification
utérin. L'endométriose peut alors infiltrer en d'organe « mobile » ou « fixé ». Enfin on rappelle la
avant le muscle de la paroi vésicale et/ou en nécessité de contrôler la finesse des cavités rénales,
arrière le myomètre de la face antérieure de reflet de l'absence d'obstacle sur les uretères.
l'utérus, réalisant une adénomyose extrinsèque
(ce dernier point se voit quasi exclusivement sur IRM
les utérus antéversés antéfléchis).
Bien qu'aucune société savante ne s'avance pour
Remarque. L'endométriose « aime » le muscle. recommander un protocole spécifique de préparation
L'atteinte postérieure au niveau du rectum ou de réalisation de séquences, certains éléments sont
intéresse surtout la musculeuse et accessoire- à retenir et à adapter selon les habitudes personnelles.
ment la sous-muqueuse. Dans la majorité des L'examen se pratique à n'importe quel moment
cas, la muqueuse n'est pas atteinte par l'endo- du cycle et doit associer les séquences suivantes :
métriose. Ceci explique la rareté des rectorra- • sagittale, axiale et coronale T2 ;
gies cataméniales. Il en est de même à l'étage • axiales T1 et T1 fat sat ;
sous-péritonéal antérieur où l'atteinte endo- • éventuellement une séquence en diffusion (en
métriosique est circonscrite au muscle vésical ; particulier pour distinguer un endométriome
la muqueuse vésicale est normale en cystosco- d'un kyste lutéal hémorragique).
pie. Ceci explique, là aussi, la rareté des héma- L'étude des ligaments utérosacrés est facili-
turies cataméniales. tée par une acquisition en coupes fines jointives
Chapitre 7. Endométriose 181
de 3 mm dans le plan des ligaments utérosacrés. Lésions péritonéales

Rappelons que l'IRM génère un certain nombre et ovariennes superficielles
de faux positifs quant à l'atteinte de ces ligaments.
L'IRM comprend toujours une séquence rapide Les implants disséminés de l'endométriose péri-
sur les reins. tonéale superficielle ne sont pas visibles en écho-
L'injection de gadolinium n'est le plus souvent graphie. Toutefois, il a été évoqué que les petits
pas nécessaire. Elle est réservée aux difficultés d'in- punctums hyperéchogènes millimétriques à la sur-
terprétation concernant une masse annexielle (endo- face des ovaires (fig. 7.1 à 7.3) ainsi qu'au niveau
métriome ou kystes fonctionnels ou organiques du péritoine, en particulier au niveau du Douglas,
ayant saigné), une localisation digestive rectosigmoï- pourraient correspondre à des localisations super-
dienne, une atteinte de la cloison rectovaginale. Une ficielles de l'endométriose. Cette sémiologie est
discordance IRM/échographie/examen clinique toutefois controversée. Il semble par contre que
peut justifier une injection de produit de contraste. l'on puisse retenir les implants présentant une
L'IRM est réalisée vessie semi-remplie pour composante kystique (fig. 7.4 et 7.5).
faciliter le repérage d'une localisation vésicale. En revanche, des signes indirects mieux révélés
La préparation colique par lavement de type par la palpation abdominale combinée à l'écho-
Normacol® est utile pour avoir un rectum vide. graphie et liés à l'existence d'adhérences doivent
L'opacification rectale et vaginale par du gel attirer l'attention :
ne fait pas l'unanimité. Certains lui reprochent
de masquer une petite localisation endométrio-
sique de la cloison rectovaginale en cas de disten-
sion de la cavité vaginale.
Comparaison des performances

IRM/échographie (Cochrane)
L'IRM est considérée comme supérieure à
l'échographie pour la détection de l'ensemble
des atteintes endométriosiques. En fait, l'expé-
rience individuelle et la qualité de l'échographe
dont on dispose amènent à nuancer ces conclu-
Fig. 7.1. Endométriose superficielle.
sions. L'échographie pourrait s'avérer davantage Punctums millimétriques hyperéchogènes à la surface de
informative que l'IRM dans les petites localisa- l'ovaire (flèches).
tions digestives, la détection des adhérences, les
localisations discrètes du torus ou des ligaments
utérosacrés, en particulier lorsque ces lésions sont
proximales. L'IRM garde un avantage dans la
détection des endométriomes infracentimétriques
et de toutes les lésions distales.
Imagerie des différentes

lésions endométriosiques
L'échographie est l'examen de première intention.
En fonction des résultats et des options thérapeu-
tiques, on décide de la réalisation d'une IRM en
Présence de petits punctums hyperéchogènes à la partie
complément voire d'une écho-endoscopie rectale. interne de l'ovaire (flèches).
Fig. 7.6. Ovaires droit et gauche rétro-utérins fixés

centrés porteurs chacun d'un endométriome (kissing
ovaries).

Utérus rétroversé. Coupe sagittale paramédiane gauche.
Présence d'un punctum hyperéchogène sur la séreuse
postérofundique (flèches).
Fig. 7.7. Utérus antéversé rétrofléchi.

Important phénomène adhérentiel au niveau du torus.
Noter le trajet très inhabituel de l'endomètre incurvé en
postérieur.
Fig. 7.4. Implant endométriosique kystique au niveau du
torus (flèche).
• ovaires rétro-utérins, adhérents, fixés (fig. 7.6) ;
• rétroversion acquise et fixée de l'utérus (fig. 7.7
et 7.8).
L'IRM ne semble pas ici être non plus très per-
formante. Seule la cœlioscopie permet de faire le
bilan exact de ces localisations.
Ovaire : endométriome
Échographie et Doppler
Typiquement, un endométriome est une for-
mation ronde de 1 à 8 cm environ (fig. 7.9 et
7.10) (vidéo 7.1). Le contenu fait de sang
Fig. 7.5. Plages adhérentielles kystiques au niveau du
torus en rétro-isthmique postérieur (flèches).
ancien est hypoéchogène, très homogène, en
« verre dépoli » (ground glass cyst) parfois mobi-

lisable avec de petits impacts transmis par la
sonde ou par phénomène de cavitation en
Doppler couleur ou pulsé. Ils sont très homo-
gènes, mais peuvent comporter des dépôts
hématiques anciens (dépôts cruoriques)
déclives non vascularisés, à l'origine d'images
très hyperéchogènes, de forme triangulaire ou
arciforme (fig. 7.11). Elles sont pathognomo-
niques des kystes endométriosiques et retrou-
vées dans un tiers des cas. Autour de
Fig. 7.8. Utérus antéversé rétrofléchi. l'endométriome, on recherche un croissant de
Important phénomène adhérentiel au niveau du torus avec parenchyme ovarien normal au niveau duquel
un nodule endométriosique du haut rectum (flèche). Noter on effectue un comptage folliculaire (fig. 7.12
le trajet très inhabituel de l'endomètre incurvé en postérieur.
et 7.13).
IRM
L'aspect des endométriomes en IRM est assez
univoque. Il associe un franc hypersignal T1, un
franc hypersignal T1 fat sat et un hyposignal rela-
tif en T2 (shading). Les parois sont régulières, il
n'existe aucun nodule ou végétation décelable.
Les dépôts cruoriques sont en hyposignal T2, T1
et T1 fat sat (fig. 7.14).
Autres caractéristiques
des endométriomes
• Selon la dimension : toutes les tailles sont
Fig. 7.9. Endométriome. possibles du volumineux endométriome pou-
Contenu finement échogène très homogène en verre vant atteindre 10 cm de diamètre aux petites
dépoli caractéristique (ground glass cyst).
Fig. 7.10. Endométriome ovarien gauche.

Contenu finement échogène très homogène. Noter qu'il n'y a aucun caractère hypervasculaire de sa paroi. Présence de
follicules dans le parenchyme ovarien.
Fig. 7.13. Endométriome.
Présence en arrière d'une couronne de parenchyme
ovarien porteuse de follicules.
Fig. 7.11. Endométriome. localisations intra-ovariennes de 5–10 mm,

Dépôt cruorique pathognomonique déclive à l'intérieur mieux visibles en mode harmonique et surtout
d'un endométriome (flèche). en IRM (fig. 7.15 à 7.17).
• Selon la localisation :
– les endométriomes peuvent être retrouvés en
latéro-utérin ; le palper abdominal combiné
à l'échographie vaginale montre un aspect
encore mobile du kyste ou un caractère déjà
fixé ;
– souvent, ils sont rétro-utérins, centrés, en
raison de phénomènes inflammatoires et
adhérentiels péritonéaux (fig. 7.18 et 7.19),
souvent dans le cadre d'une lésion du torus ;
le palper abdominal montre alors un aspect
fixé, non mobilisable des endométriomes.
Fig. 7.12. Endométriome ovarien contenant un dépôt • Selon leur morphologie : les endométriomes
cruorique déclive (flèche). classiquement arrondis peuvent apparaître
En périphérie, le cône de parenchyme ovarien présente de ovalaires ou polyédriques en raison de phéno-
nombreux follicules (têtes de flèche). À son niveau, on effectue
un comptage folliculaire pour apprécier la réserve ovarienne.
mènes adhérentiels périkystiques. Leur paroi,
Fig. 7.14. Endométriomes.
IRM : aspect typique de signal intermédiaire « shading » en T2, hypersignal T1 et hypersignal T1 fat sat.
Fig. 7.15. Ovaire gauche.

Présence de deux follicules de 9 mm et d'un petit kyste
finement échogène infracentimétrique évocateur d'un
endométriome. Fig. 7.16. Ovaire droit porteur de follicules et d'un petit
kyste centimétrique évocateur d'un endométriome.
On note la très faible vascularisation de sa paroi
permettant d'éliminer le diagnostic de corps jaune.
Fig. 7.17. IRM. Petits endométriomes ovariens gauches typiques sur la séquence fat sat, difficiles à visualiser du fait
de leur petite taille en échographie.
Fig. 7.18. Ovaire gauche fixé avec importants

phénomènes adhérentiels et attraction du sigmoïde à
son contact (tête de flèches).
Noter, à ce niveau, le petit punctum hyperéchogène de
l'endométriose au niveau de la plage adhérentielle.
Fig. 7.20. Endométriose.
A. Il s'agit en fait de deux endométriomes contigus
Fig. 7.19. Utérus rétroversé fixé. séparés d'une fine paroi (flèche). B. Confirmation en
Important phénomène adhérentiel en rétro-corporéo- Doppler avec la visualisation de la vascularisation de la
fundique avec images d'attraction de la musculeuse de la paroi.
face antérieure du moyen rectum.
fine (1 mm) au départ pour les petits endo-

métriomes devient plus épaisse (2–4 mm) pour
les endométriomes plus volumineux en raison
des phénomènes inflammatoires chroniques.
Elle est régulière sans épaississement localisé
suspect ni végétation. La découverte de telles
images imposerait de reconsidérer le diagnos-
tic et de reclasser la masse annexielle en tumeur
suspecte. Les endométriomes peuvent donner
un aspect bilobé ou contenir une fine cloison
vascularisée ; il s'agit en fait d'endométriomes
contigus, accolés par des phénomènes adhé-
Fig. 7.21. Masse annexielle constituée de cinq
rentiels (fig. 7.20 à 7.22). Un niveau de sédi- endométriomes accolés les uns aux autres.
mentation est parfois retrouvé (fig. 7.23 et 7.24). Leur paroi est bien visible avec le Doppler couleur.
Fig. 7.22. IRM. Coupes axiales T1 et T1 fat sat : deux endométriomes contigus à gauche. Un endométriome
centimétrique à droite (flèche).
Un saignement récent est susceptible de confé-

rer au contenu du kyste un aspect hétérogène,
pouvant parfois poser le problème du diagnos-
tic différentiel avec un kyste lutéal hémorra-
gique ; un contrôle à deux mois, en début de
cycle, est alors demandé (fig. 7.25 à 7.27).
L'étude Doppler montre l'absence de signal
Doppler à l'intérieur du kyste ; la paroi est le
siège d'une vascularisation faible nettement
inférieure à celle d'un kyste lutéal hémorra-
gique (fig. 7.28).
Fig. 7.23. Endométriome avec niveau de sédimentation.
Fig. 7.24. IRM. Coupes en pondération T2, T1, T1 fat sat.

Noter la bonne visibilité du niveau de sédimentation sur la coupe de gauche en pondération T2.
Fig. 7.26. Endométriome de signal hétérogène

Fig. 7.25. Endométriome de signal hétérogène associant
associant un contenu finement échogène et des plages
un contenu finement échogène (sang ancien lysé) et une
hyperéchogènes arrondies correspondant à des caillots
plage hyperéchogène de fibrine (saignement récent).
dans le cadre d'un saignement récent.
Cas particulier de la décidualisation et les végétations présentent une très impor-

de l'endométriome durant la grossesse tante hypervascularisation, cet aspect est banal
Cet aspect particulier est retrouvé au premier dans le contexte de grossesse. L'aspect est donc
trimestre la grossesse lors d'une échographie de similaire à une tumeur de type cystadénome
datation ou de l'échographie de 12 SA. séreux frontière (fig. 7.29).
• En échographie, on retrouve un kyste à • En IRM, on retrouve les aspects caractéristiques
contenu finement échogène typique de l'en- d'un endométriome avec des images d'indenta-
dométriome, mais sa paroi présente de nom- tions de la paroi en isosignal T2 et hypersignal
breuses végétations arrondies. La paroi du kyste T1, hypersignal T1 fat sat (fig. 7.30).
Fig. 7.27. IRM. Coupes sagittale T2 et axiales T2, T1 et T1 fat sat. Hétérogénéité d'un endométriome en raison d'un
saignement récent.
Fig. 7.28. Association d'un corps jaune (grande flèche) et d'un endométriome (petite flèche).
On note l'asymétrie de vascularisation entre la paroi du corps jaune hypervascularisée et celle de l'endométriome peu
vascularisée.
Endométriose sous-péritonéale
profonde : technique d'examen
La recherche d'endométriose sous-péritonéale
profonde est assez aisée en échographie. Il faut
toutefois connaître quelques images de base :
• la partie postérieure du col utérin et le cul-
de-sac vaginal postérieur en coupe sagittale
médiane (fig. 7.31) ;
• la partie postérieure de l'isthme utérin (torus
utérinum) (fig. 7.32) ;
• l'aspect normal du rectum en coupe sagit-
tale médiane et en coupe transverse avec ses
deux parties bien distinctes muqueuse et sous-
muqueuse hyperéchogènes et musculeuse péri-
phérique hypoéchogène. Dans la musculeuse,
les fibres longitudinales externes sont séparées
des fibres circulaires internes par un très fin
liseré hyperéchogène (fig. 7.33) ;
• pour vérifier l'absence d'adhérence entre le cul-
de-sac vaginal postérieur et le torus d'une part
et la face antérieure du rectum d'autre part,
on s'aide du palper abdominal et de la sonde
vaginale pour mobiliser l'utérus vers l'avant ;
dans un deuxième temps, en appuyant en sus-
pubien sur le fond utérin on mobilise l'utérus
en arrière. Il faut savoir que l'on est confronté
à deux situations anatomiques, en effet chez un
certain nombre de patientes la face antérieure
du rectum est directement en regard du cul-de-
sac vaginal postérieur ; à l'inverse, chez d'autres
patientes au niveau du Douglas on retrouve
des anges grêles très mobiles situées entre la
face antérieure du rectum et la face postérieure
du cul-de-sac vaginal postérieur. Chez ces der-
nières, on peut penser que l'atteinte de la mus-
culeuse rectale sera beaucoup plus rare en cas
d'endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur
ou du torus.
La recherche de l'endométriose sous-péri-
tonéale antérieure peut se faire par voie sus-
Fig. 7.29. Grossesse. Endométriome. pubienne, vessie en semi-réplétion et par voie
A. Décidualisation pseudo-nodulaire de la paroi donnant
endovaginale, vessie en semi-réplétion (fig. 7.34).
un aspect « cystadénome séreux frontière-like ».
B. Doppler : très importante hypervascularisation de la Le diagnostic est facile, mais il nécessite de reti-
paroi et des nodules. C. Épaississement pariétal irrégulier rer la sonde vaginale de quelques centimètres, en
et nodule pariétal (flèche). effet si la sonde est placée au contact du cul-de-sac
vaginal postérieur, la lésion est moins bien visible.
Fig. 7.30. Grossesse. Endométriome. IRM.

Même patiente que sur la figure 7.30C. Endométriome typique avec un nodule et des épaississements pariétaux
superposables à ceux retrouvés à l'examen échographique.

Aspect normal du torus utérin en rétro-isthmique
Fig. 7.31. Utérus. Col. Coupe sagittale médiane. postérieur (têtes de flèche).
Visibilité du cul-de-sac vaginal postérieur en arrière de la
lèvre postérieure du col (tête de flèche).
Fig. 7.33. Rectum. Aspect normal.

Bonne visibilité de la muqueuse et de la sous-muqueuse hyperéchogènes et de la musculeuse hypoéchogène en avant ;
son épaisseur est d'environ 2 mm.
Fig. 7.34. Vessie. Aspect à l'introduction ou au retrait de

la sonde vaginale. Fig. 7.35. Endométriose du torus.
Bonne visibilité de l'espace inter-vésico-utérin et de la Petit nodule de 12 par 7 mm. Importante attraction et
paroi vésicale (têtes de flèche). adhérences de la face antérieure du rectum.
En pratique, le plus simple pour le déroulement l'endométriose du torus sous la forme d'une
de l'examen est de réaliser la recherche d'endomé- image hypoéchogène spiculée pouvant contenir
triose antérieure en premier. en son centre quelques punctums hyperécho-
gènes. On recherche en mobilisant l'utérus, des
adhérences avec la face antérieure du rectum en
Endométriose sous-péritonéale arrière. Dans ce cas, on étudie la musculeuse de
postérieure la face antérieure du rectum, à la recherche d'un
nodule d'endométriose à son niveau. Parfois,
Atteinte du torus et de l'insertion des ligaments il existe au sein de l'endométriose du torus
utérosacrés (fig. 7.35 à 7.51). quelques images kystiques infracentimétriques
correspondant à de petits pseudo-kystes inflam-
Échographie matoires (fig. 7.47).
L'échographie ne montre pas les ligaments uté-
rosacrés normaux. En revanche, elle montre bien
Fig. 7.36. Endométriose du torus.

Petit nodule spiculé rétro-isthmique.
Fig. 7.38. Petit nodule endométriosique

infracentimétrique du torus en rétro-isthmique latéral
droit.
Noter le petit punctum hyperéchogène typique à l'intérieur
du nodule. A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse.
Fig. 7.37. Nodule endométriosique du torus avec

attraction et infiltration de la musculeuse du haut rectum
en regard (flèche).
A. Coupe sagittale médiane. B. Coupe transverse de
l'utérus et du haut rectum : image typique triangulaire Fig. 7.39. Nodule endométriosique du torus et des
inversée d'une lésion endométriosique digestive (flèche). ligaments utérosacrés.
Noter à son contact une adénomyose extrinsèque
corporéale isthmique postérieure typique avec un petit
punctum hyperéchogène dans la lésion.
Fig. 7.40. Petit nodule à l'insertion des ligaments

utérosacrés en rétro-isthmique légèrement paramédian Fig. 7.42. Petit nodule endométriosique spiculé à
gauche (flèche). l'insertion des ligaments utérosacrés (flèche).
A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse. A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse.
Fig. 7.41. Petit nodule endométriosique centimétrique

utérosacré gauche sur un utérus rétroversé (flèche). Fig. 7.43. Minime nodule infracentimétrique du torus.
A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse. Noter le petit punctum hyperéchogène typique à l'intérieur
du nodule. A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse.
Fig. 7.44. Petits nodules endométriosiques intéressant

l'insertion de chacun des deux ligaments utérosacrés
(flèches).
A. Coupe sagittale B. On voit bien l'atteinte
endométriosique du départ des deux ligaments
utérosacrés droit et gauche (flèches).
Fig. 7.46. Endométriose du torus.

A. Minime nodule du torus (flèche) entraînant une attraction
et une très nette infiltration du moyen rectum (petite flèche).
B. Même patiente en échographie par voie abdominale
sus-pubienne. La lésion est visible (flèche), mais cette
image montre de façon concrète la sensibilité très limitée
de la voie sus-pubienne pour l'endométriose sous-
péritonéale postérieure. Lorsque l'échographie vaginale
est impossible le seul examen pertinent reste l'IRM.
Fig. 7.45. Endométriose du torus. Fig. 7.47. Images microkystiques au sein d'une plage

A. Coupe sagittale médiane : nodule d'endométriose du hémorragique enkystée au niveau du torus.
torus en rétro-isthmique avec attraction et infiltration de la
musculeuse du moyen rectum sur 19 × 6 mm. B. Coupe
transverse : l'infiltration du moyen rectum est limitée,
mesurée à 6,5 mm (flèche).
Fig. 7.48. Patiente de 54 ans. Endométriose sous-péritonéale postérieure du torus remontant sur la face postérieure
de l'utérus atteignant la structure digestive en arrière avec net épaississement de la musculeuse. IRM.
La particularité de cette atteinte est son caractère kystique. Elle comporte plusieurs logettes en hypersignal, hématiques.
Fig. 7.49. Endométriose sous-péritonéale postérieure avec volumineuse localisation digestive en regard du torus et
atteinte de l'origine du ligament utérosacré droit. IRM.
À noter un kyste fonctionnel sur l'ovaire droit.
Fig. 7.50. Atteinte sous-péritonéale postérieure centrée sur le torus concernant chaque ligament utérosacré. IRM.
Fig. 7.51. Endométriose sous-péritonéale postérieure centrée sur l'apex vaginal, remontant jusqu'au torus, atteignant
la musculeuse rectale. IRM.
Atteinte du ligament utérosacré gauche.
IRM important d'effectuer une étude comparative avec

Un nodule endométriosique du torus se traduit le ligament utérosacré controlatéral pour mettre
par une image nodulaire en hyposignal T2 franc et en évidence le caractère asymétrique. Si la clinique
isosignal T1 au niveau rétro-isthmique utérin. On est très évocatrice (dyspareunie profonde en parti-
recherche toujours en regard une infiltration de la culier), il peut être intéressant pour augmenter de
musculeuse de la face antérieure du rectum. façon significative la sensibilité de l'examen d'ef-
L'atteinte d'un ligament utérosacré se traduit fectuer des coupes T2 axiales perpendiculaires au
par un épaississement nodulaire ou linéaire spi- col utérin en coupes fines de 3 mm. Ceci consti-
culé en hyposignal T2, isosignal T1, en situation tue un complément diagnostique en particulier en
rétrocervicale parasagittale droite ou gauche. Il est présence d'un utérus rétroversé.
Atteinte du cul-de-sac de Douglas,

de la cloison rectovaginale
ou de la face antérieure
du rectum (fig. 7.52 à 7.70)
Échographie
Ce diagnostic est généralement facile car l'as-
pect échographique est caractéristique. Plusieurs
aspects sont possibles (vidéos 7.2 à 7.9) :
Fig. 7.52. Nodules d'endométriose du Douglas isolés. Fig. 7.54. Endométriose du cul-de-sac vaginal

Petite image hypoéchogène médiane avec punctums postérieur.
hyperéchogènes au niveau du Douglas. Cul-de-sac vaginal A. Petite lésion spiculée avec punctum hyperéchogène,
postérieur et rectum normaux. absence d'anomalie rectale en arrière. B. La lésion fibreuse
est très peu vascularisée en Doppler.
Fig. 7.53. Nodule d'endométriose en arrière du cul-de- Fig. 7.55. Endométriose isolée de la musculeuse de la

sac vaginal postérieur. face interne du rectum en regard du cul-de-sac vaginal
Ce nodule (grande flèche) n'est pas adhérent au cul- postérieur.
de-sac vaginal postérieur. En arrière, la musculeuse du Lésion importante de 27 mm de hauteur et 18 mm en
moyen rectum apparaît strictement normale. Il peut s'agir antéropostérieur.
d'un nodule du Douglas s'il est en situation médiane ou
d'une localisation distale d'un ligament utérosacré s'il est
en situation paramédiane latérale droite ou gauche ; on
vérifiera donc en coupe transverse et mieux en IRM.
Fig. 7.56. Endométriose de la musculeuse de la face antérieure du rectum.

A. Coupe transverse : aspect typique en triangle inversé. B. Schéma. C. Correspondance en IRM (flèches).
• l'atteinte endométriosique est isolée au niveau

du cul-de-sac de Douglas : on met en évidence
une image infracentimétrique à contours spicu-
lés présentant quelques punctums hyperécho-
gènes internes. En avant, le cul-de-sac vaginal
postérieur apparaît normal ; il en est de même
de la face antérieure du moyen rectum ;
• l'atteinte endométriosique se situe au niveau du
Douglas et du cul-de-sac vaginal postérieur : on
retrouve une image du même type, hypoécho-
gène à contours spiculés, médiane. Le rectum
Fig. 7.57. Volumineuse lésion endométriosique en arrière reste strictement normal ;
intéressant le cul-de-sac vaginal postérieur, le Douglas • l'atteinte endométriosique intéresse le Douglas
et la musculeuse de la face antérieure du rectum. et la musculeuse de la face antérieure du rectum
(fig. 7.55). Il existe une image allongée légère-
ment arciforme à grand axe vertical, d'épaisseur
Fig. 7.58. Volumineuse lésion endométriosique de la face antérieure du moyen rectum.

L'étude en Doppler énergie confirme le caractère fibreux peu vascularisé de ces lésions. Noter l'aspect en éventail de la
disposition des vaisseaux correspondant au caractère fibreux rétractile de la lésion.
Fig. 7.59. Lésion endométriosique du torus descendant sur le cul-de-sac vaginal postérieur ; attraction et infiltration du
moyen rectum sur 16 × 9 × 18 mm.
Sur la coupe transverse à droite (b), la lésion endométriosique intéresse environ la moitié de la face antérieure de la
musculeuse du moyen rectum.
variable, de tonalité hypoéchogène correspon- visible donnant une image triangulaire à pointe
dant à l'infiltration endométriosique de la mus- en bas identique à l'image retrouvée en IRM.
culeuse du rectum. L'infiltration est de hauteur À un degré supérieur, l'atteinte endométrio-
variable pouvant aller de 10 à 35 mm environ ; sique peut être globale, entraînant une infiltration
en épaisseur, l'infiltration va de 5 à 15 mm. et une fibrose, réalisant un bloc hypoéchogène
En échographie, il est très difficile d'apprécier intéressant à la fois le cul-de-sac vaginal postérieur,
la profondeur de l'infiltration dans la sous- la totalité du cul-de-sac de Douglas et la muscu-
muqueuse. En transverse, l'infiltration est bien leuse de la face antérieure du moyen rectum.
Fig. 7.62. A. Petit nodule du cul-de-sac vaginal

postérieur entraînant une attraction et une petite
infiltration de la musculeuse de la face antérieure du
moyen rectum. Nodule du cul-de-sac vaginal postérieur
(grande flèche). Nodule de la musculeuse rectale (petite
flèche). B. Grossissement.
Fig. 7.60. Importante lésion intéressant le cul-de-sac

vaginal postérieur, le Douglas et la face antérieure du
moyen rectum.
Présence de nombreux punctums hyperéchogènes au sein
de la lésion fibreuse. L'atteinte du moyen rectum ici est
limitée à 12 mm en hauteur et 5 mm en antéropostérieur.
Fig. 7.63. Annexe gauche.

A. Coupe transverse : ovaire gauche latéro-utérin fixé ;
Fig. 7.61. Importante lésion de la face antérieure de la en arrière, lésion endométriosique intéressant de façon
musculeuse du moyen rectum ; cette lésion volumineuse circonférentielle toute la face antérieure du moyen rectum.
de la musculeuse antérieure intéresse aussi une grande B. En coupe sagittale : adhérence avec la face postérieure
partie de la sous-muqueuse. gauche du cul-de-sac vaginal et important nodule de la
La ligne d'affrontement des deux faces de la muqueuse face antérieure du moyen rectum.
rectale est bien visible (ligne hyperéchogène).
IRM
L'endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur
en IRM montre une lésion nodulaire en franc
hyposignal T2 de taille variable ; cette lésion est
en isosignal T1. Il existe souvent des images de
punctums millimétriques en hypersignal T1 et
T1 fat sat à l'intérieur de la lésion ; cet aspect est
pathognomonique d'une lésion endométriosique.
Si la lésion est volumineuse, elle entraîne une infil-
tration totale globale du cul-de-sac vaginal posté-
rieur ; ceci peut être, en cas de doute, rendu plus
visible par une opacification vaginale avec du gel
échographique.
L'endométriose digestive se présente sous la
forme d'un épaississement localisé de la paroi
digestive (musculeuse ou musculeuse et sous-
muqueuse), en hyposignal T2 et isosignal T1. Ces
lésions sont très variables soit de très petite taille
soit très volumineuses, caricaturales, pour mesurer
jusqu'à 40 mm de hauteur et 15 mm d'épaisseur.
Fig. 7.64. Lésion du moyen rectum isolée. Le col et le Ces lésions peuvent être situées sur le haut rectum
cul-de-sac vaginal postérieur sont normaux. en regard du torus et de l'insertion des ligaments
A. Nodule de 10 × 8 mm en coupe sagittale. B. En utérosacrés ou en dessous sur le moyen rectum
transverse, il mesure 15 mm intéressant environ les deux
tiers antérieurs de la musculeuse rectale.
au niveau du Douglas et du cul-de-sac vaginal
postérieur.
Fig. 7.65. Endométriose sous-péritonéale postérieure centrée sur l'apex vaginal remontant jusqu'au torus. IRM.
Spicules postérieurs. Pas d'atteinte musculeuse digestive.
Fig. 7.66. Endométriose sous-péritonéale postérieure étendue sur la face postérieure d'un utérus légèrement
rétrofléchi. IRM.
Atteinte digestive en regard du fond utérin ; atteinte du torus.
Fig. 7.67. Atteinte sous-péritonéale postérieure étendue centrée sur le torus s'étendant en arrière sur le digestif avec
net épaississement de la musculeuse à la charnière rectosigmoïdienne. IRM.
En regard, adénomyose extrinsèque. Vers le bas, atteinte rétrocervicale et atteinte de l'apex vaginal.
Fig. 7.68. Endométriose sous-péritonéale postérieure sur utérus légèrement rétrofléchi. IRM.

Atteinte de la face postérieure de l'utérus avec épaississement de la musculeuse digestive et en regard, adénomyose
extrinsèque. Atteinte plus discrète du torus.
Fig. 7.69. Endométriose sous-péritonéale postérieure fixant le fond utérin. IRM.

Localisation sur le torus s'étendant à la structure digestive avec net épaississement de la musculeuse digestive. Attraction
et étirement de l'apex vaginal.
Fig. 7.70. Double localisation sous-péritonéale postérieure ; la localisation digestive inférieure est très étendue. IRM.
Elle naît du torus. Localisation plus haut située à la partie inférieure du corps de l'utérus. Elle présente une ponctuation hématique.
On notera toujours pour le clinicien la hauteur

de la lésion par rapport à la marge anale ; ceci est
très simple en IRM plus complexe en pratique en
échographie.
Endométriose sous-péritonéale
antérieure (fig. 7.71 à 7.79)
Endométriose de l'espace inter-
vésico-utérin et de la vessie
Échographie
L'endométriose de l'espace inter-vésico-utérin
réalise un nodule hypoéchogène fibreux peu vas-
cularisé à contours légèrement irréguliers
(vidéos 7.9 et 7.10). Ce nodule peut être isolé.
Toutefois le plus souvent l'endométriose intéresse
l'espace inter-vésico-utérin et infiltre la paroi de la
vessie. Cette infiltration se fait au niveau du muscle
vésical. À un degré supérieur, l'endométriose
antérieure va prendre un aspect similaire à celui
retrouvé au niveau du Douglas avec un comble-
ment complet de l'espace inter-vésico-utérin, une
atteinte en avant de la paroi vésicale et en arrière
une infiltration avec adénomyose extrinsèque du
myomètre de la face antérieure de l'utérus. Ce Fig. 7.71. Lésion endométriosique du fond utérin à
dernier point est bien visible, en effet, il existe au l'insertion du ligament rond.
niveau de l'infiltration une interruption du liseré A. Coupe sagittale. B. Coupe transverse.
Fig. 7.72. Endométriose vésicale.

A. Coupe sagittale médiane : nodule de 27 × 23 mm occupant l'espace inter-vésico-utérin et infiltrant la paroi vésicale.
B. Coupe transverse. C. Correspondance en échographie 3D : visibilité du bombement du nodule endométriosique
sous-muqueux.
Fig. 7.73. Endométriose vésicale. Fig. 7.74. Polype vésical. Hypervascularisation.

Utérus en situation intermédiaire. Infiltration de la paroi
vésicale et de l'espace inter-vésico-utérin (flèche).
Fig. 7.75. Endométriose de l'espace inter-vésico-utérin avec atteinte de la paroi vésicale sur 29 mm de hauteur et
19 mm en antéropostérieur.
A. Présence d'images glandulaires kystiques adénomyosiques correspondant à une adénomyose extrinsèque corporéale
fundique antérieure de l'utérus (grandes flèches). B. Coupes sagittale, axiale et coronale 3D de la lésion endométriosique.
C. Image 3D HDlive® montrant l'aspect de la lésion endométriosique à l'intérieur de la lumière vésicale (flèche).
hyperéchogène normal situé entre la face anté- intermédiaire ou hyperéchogène et apparaît tou-
rieure de l'utérus et la face postérieure de la jours nettement vascularisée.
vessie.
L'infiltration de l'endométriose dans la paroi
vésicale donne un aspect de pseudo-tumeur bour- Remarque. Dans de très rares cas, l'atteinte
geonnante de la vessie. Toutefois, l'endométriose vésicale n'est pas située au niveau de l'espace
est hypoéchogène, faite de tissus fibreux peu vas- inter-vésico-utérin mais peut être vue plus haut
cularisés. Une tumeur de vessie est d'échogénicité vers le dôme vésical ou en situation latérale.
Fig. 7.76. Importante lésion endométriosique intéressant

l'espace inter-vésico-utérin, la face antérieure du fond
utérin et la paroi vésicale (petites flèches).
La lumière vésicale est pratiquement vide (grande flèche).
Noter que la lésion reste bien visible même sur une vessie
pratiquement vide.
Fig. 7.77.
A. Coupe sagittale : petite lésion endométriosique de
l'espace inter-vésico-utérin et de la paroi vésicale de
10 mm de hauteur. B. En coupe transverse, on note un
aspect tout à fait normal de la muqueuse vésicale (petites
flèches), la lésion (grande flèche) n'intéresse que l'espace
inter-vésico-utérin et le muscle vésical.
Fig. 7.78. Endométriose vésicale (grande flèche). IRM.

Endométriose postérieure : apex vaginal adhérant au rectum sans infiltration de la musculeuse digestive (petit flèches).
Fig. 7.79. Endométriose vésicale (grande flèche). IRM.

En postérieur, endométriose du torus avec atteinte des ligaments utérosacrés (flèche pointillée) et atteinte de la musculeuse
du rectum (petites flèches).
IRM IRM
L'endométriose vésicale se manifeste sous la forme L'IRM montre une lésion hyposignal T2 mal limi-
d'un nodule arrondi ou ovalaire à contours légère- tée, spiculée. Un signe associé évocateur d'une
ment spiculés présentant un franc hyposignal T2 atteinte endométriosique sous-péritonéale latérale
et un isosignal T1. est une dilatation urétérale homolatérale.
Sur les séquences pondérées T1, il existe sou-
vent des punctums millimétriques en hypersignal
au sein de la lésion. En regard, on recherche Autres localisations
une atteinte du myomètre antérieur sous la
Il s'agit de lésions isolées, uniques ou mul-
forme d'une plage d'adénomyose extrinsèque en
tiples, intéressant la face antérieure du sigmoïde
contiguïté.
(fig. 7.82 à 7.85), le cæcum ou l'iléon (fig. 7.86 et
7.87) ; ce sont des nodules de taille variable (10–
Endométriose sous-péritonéale latérale
30 mm), enchâssés dans l'épaisseur de la paroi,
Il s'agit d'une atteinte des culs-de-sac vaginaux intéressant la séreuse et la musculeuse. Leur dia-
latéraux droit et gauche avec une atteinte paramé- gnostic est difficile en échographie, la profondeur
triale d'importance variable. d'exploration des sondes vaginales étant limitée. Il
est toutefois possible de voir un nodule isolé dans
Échographie
la musculeuse du haut rectum en rétro-utérin, à
En échographie, on retrouve au niveau des culs- la partie postérieure du corps ou du fond utérin.
de-sac vaginaux droit ou gauche une image hypo-
échogène spiculée (fig. 7.80 et 7.81).
Le compte rendu d'un examen IRM pour bilan excellent marqueur pour trois points chirurgi-
d'endométriose doit mentionner en conclusion caux importants : le temps opératoire, la durée
l'extension de la pathologie dans les comparti- de l'hospitalisation et le risque de troubles
ments centraux et latéraux en utilisant la clas- mictionnels postopératoires.
sification dPEI (fig. 7.88). Elle constitue un
Fig. 7.80. Endométriomes rétro-utérins, fixés, centrés. IRM.

Adhérences avec la structure digestive sans nodule digestif visible (petite flèche). Atteinte sous-péritonéale antérieure avec
endométriome du récessus vésico-utérin (flèche pointillée) et importante adénomyose de la face antérieure du myomètre.
Fig. 7.82. Coupe transverse de l'annexe gauche.

Important processus adhérentiel latérocervical gauche au
Fig. 7.81. Endométriose du cul-de-sac vaginal latéral niveau du paramètre avec phénomène adhérentiel avec
gauche. l'endométriome de l'ovaire gauche. En arrière, importante
Lésion spiculée (grandes flèches) adhérant au cul-de-sac lésion de la musculeuse du moyen rectum (petites flèches).
vaginal latéral gauche (petites flèches).
Fig. 7.83. Lésion d'endométriose, en arrière du corps et du fond utérin, de 20 × 5 × 9 mm correspondant à une lésion
isolée du haut rectum.
Fig. 7.86. Endométriose isolée du haut rectum en arrière

Fig. 7.84. Endométriose isolée du début du sigmoïde. du fond utérin.
Fig. 7.85. Lésion isolée du haut rectum (flèche).

Fig. 7.87. Nodule endométriosique (flèche) adhérant à
une anse iléale (têtes de flèche).
Antéro latéral Antéro central

Antéro latéral
droit Vessie
gauche
Ligament rond Cul de sac
Ligament rond
Carrefour vésico utérin
sigmoïde
iléocœcal
Medio latéral Medio central Medio latéral Classification dPEI

droit Torus gauche
Paramètre US proximal Paramètre Extension faible 1 ou 2 compartiments
Uretère Vagin Uretère Extension modérée 3 ou 4 compartiments
Extension sévère > = 5 compartiments
Postéro latéral Postéro latéral

Postéro central
droit gauche
Rectosigmoïde
US distal US distal
colon
Lame SRGP Lame SRGP
Fig. 7.88. La classification dPEI divise le pelvis en neuf compartiments afin d'évaluer la sévérité de l'endométriose
pelvienne.
Source : Thomassin-Naggara I, Lamrabet S, Crestani A, Bekhouche A, Wahab CA, Kermarrec E et al. Magnetic resonance imaging classification of
deep pelvic endometriosis: description and impact on surgical management. Hum Reprod 2020 ; 35(7) : 1589-1600.
Endométriose pariétale
Échographie
Techniquement, l'examen est effectué avec une
barrette linéaire haute fréquence (10–16 MHz).
L'image est assez évocatrice : il s'agit d'un
nodule hypoéchogène en raison de la fibrose réac-
tionnelle. Ses contours sont irréguliers, spiculés ;
il peut exister un petit piqueté hyperéchogène en
son centre. Les localisations les plus fréquentes
sont : l'ombilic, les muscles grands droits, la
cicatrice de césarienne, les cicatrices des trous de
trocart de cœliochirurgie, les creux inguinaux
(fig. 7.89 à 7.91). Ces lésions, fibreuses, sont très Fig. 7.89. Nodule endométriosique dans le Douglas
adhérentiel à une anse iléale.
peu vascularisées en Doppler.
IRM
Les localisations pariétales apparaissent en hyposi-
gnal T2, isosignal T1 et typiquement comportent
un piqueté hypersignal en T1 et T1 fat sat. Elles
se rehaussent après injection de gadolinium
(fig. 7.92).
Endométriose du diaphragme
Les localisations endométriosiques sont surtout
postérieures sur la coupole diaphragmatique
droite. L'échographie n'est pas un examen tech-
niquement satisfaisant pour diagnostiquer des
Fig. 7.90. Nodule endométriosique isolé de la paroi implants endométriosiques sur le diaphragme.
abdominale antérieure au niveau du muscle grand droit. Seules les masses endométriosiques volumineuses
seraient reconnues. Elles sont visibles au mieux en
IRM sur les coupes axiales et coronales en T1 et
T1 fat sat, ces séquences montrant une compo-
sante hématique évocatrice.
Fig. 7.91. Coupe transverse de la paroi abdominale.

Les muscles grands droits sont bien visibles (tête de
flèche). Nodule endométriosique à droite (flèche).
Fig. 7.92.
A. Lésion endométriosique de la paroi abdominale. B. Correspondance en IRM.
`` Compléments en ligne Vidéo 7.5 Lésion endométriosique du torus avec nette

attraction de la face antérieure du rectum, et important
nodule de la musculeuse rectale.
Des vidéos sont associées à ce chapitre. Elles sont Vidéo 7.6 Endométriose du cul-de-sac vaginal
signalées dans le texte par un picto. Pour voir ces postérieur avec nette infiltration et nodule de la
musculeuse rectale.
consulte/e-complement/477500 et suivez les Vidéo 7.7 Très importante lésion endométriosique du
cul-de-sac vaginal postérieur avec infiltration de la
instructions. musculeuse rectale.
Vidéo 7.1 Un endométriome. En dessous, on Vidéo 7.8 Endométriose digestive isolée sous la forme
individualise une endométriose du torus avec une petite de deux nodules de la musculeuse rectale.
infiltration de la musculeuse rectale. Vidéo 7.9 Étude de l'espace inter-vésico-utérin, de la
Vidéo 7.2 Endométriose du torus, avec en arrière une face antérieure de l'utérus et de la paroi vésicale. Noter
volumineuse lésion de la musculeuse rectale. le retrait de la sonde pour mieux voir la paroi vésicale.
Vidéo 7.3 Ovaires rétro-utérins fixés centrés sur Vidéo 7.10 Endométriose de l'espace intervésico-utérin
une volumineuse endométriose du torus avec lésion et de la paroi vésicale.
digestive de la musculeuse rectale.
Vidéo 7.4 Lésion endométriosique du torus avec
attraction de la face antérieure du rectum, sans nette de
la musculeuse.
Chapitre 8
Pelvis postopératoire
Plan du chapitre phénomènes de lyse du caillot. Ces collections
Complications chirurgicales sont hétérogènes, hyperéchogènes au début ; elles
Hématomes évoluent ensuite vers la transsonicité (fig. 8.1) ;
Abcès
Lymphocèles elles sont mal limitées et refoulent les structures
Urinomes anatomiques voisines. La ponction à l'aiguille fine
Récidives tumorales
peut confirmer le diagnostic.
Aspects postopératoires particuliers
Après hystérectomie totale
Après hystérectomie subtotale
Cicatrices de césarienne
Amputation du col utérin Abcès
Conisation
Endométrectomie Ils constituent un des risques majeurs de la chirur-
gie pelvienne. De diagnostic souvent difficile,
L'examen échographique du pelvis opéré est utile ils se présentent sous la forme d'une collection
dans trois tableaux distincts : hypoéchogène, hétérogène à parois mal définies.
• dans les suites opératoires immédiates pour la Inconstamment, ils peuvent contenir des échos
recherche de complications ; linéaires ou punctiformes intenses, mobiles avec
• lors de la surveillance à long terme pour la la position de la patiente ; ils correspondent à la
détection des récidives tumorales ; présence de bulles d'air, témoins de germes anaé-
• en cas d'antécédent de césarienne pour évaluer robies ou de l'effraction dans un organe creux. La
la cicatrice. ponction confirmera le diagnostic, elle constitue
le premier temps du drainage.
Complications chirurgicales Lymphocèles

L'échographie sus-pubienne est toujours de réa- Complications rares de la chirurgie pelvienne,
lisation difficile en postopératoire en raison des leur apparition est souvent retardée. Elles peuvent
pansements, des drains et de la nécessité d'éviter devenir compressives lorsqu'elles sont volumi-
la cicatrice. De plus, la réplétion vésicale est sou- neuses et retentir sur l'arbre urinaire ou les axes
vent difficile à obtenir. L'échographie vaginale veineux. Elles sont transsonores, homogènes, bien
s'impose donc dans ce contexte ; dans le même limitées, centrées sur un territoire ganglionnaire.
temps, elle peut permettre une thérapeutique par Leur diagnostic se fait sur la ponction qui ramène
drainage de la collection. un liquide lactescent.
Urinomes
Hématomes
Rares, ils ont un aspect voisin de celui des lym-
Complications précoces de la chirurgie pelvienne, phocèles ; la ponction ramène de l'urine. Un acte
ils réalisent une masse dont l'aspect échogra- complémentaire peut être nécessaire sur les voies
phique varie en fonction du temps en raison des urinaires pour assécher la fistule.
Fig. 8.1. Hématome postopératoire.

A. Échographie vaginale : collection hématique du Douglas avec cloisons de fibrine ; aspect similaire à celui d'un kyste
lutéal hémorragique. B. Doppler énergie : aspect avasculaire du contenu de la collection. C. Même patiente. L'échographie
sus-pubienne met en évidence une deuxième collection sous la paroi (flèche).
Récidives tumorales Les sondes vaginales permettent avec une

grande fiabilité de mettre en évidence les récidives
centropelviennes situées au-dessus du fond vagi-
Les récidives locales des tumeurs génitales sont
nal, soit sous forme kystique (rare), soit sous
fréquentes. À l'exception des tumeurs volumi-
forme de tumeur solide (fig. 8.2 et 8.3) (vidéos 8.1
neuses, les problèmes liés à la fibrose postopé-
et 8.2). Il en est de même pour la recherche d'adé-
ratoire, aux séquelles de radiothérapie et aux
nopathies iliaques. Il est possible dans ce cas de
cicatrices de paroi font de la voie sus-pubienne un
s'aider du Doppler couleur pour différencier un
moyen d'exploration peu fiable qui faisait le plus
nodule très hypoéchogène d'une lumière vascu-
souvent préférer la tomodensitométrie.
Chapitre 8. Pelvis postopératoire 217
Fig. 8.2. Antécédent de cancer de l'ovaire. Récidive (15 × 10 mm). Forme mixte, solide et kystique.
A. Échographie. B. Doppler énergie : vascularisation dans la partie solide.
Fig. 8.3. Antécédent de tumeur de la granulosa : récidive au-dessus de la collerette vaginale.

A. Image mixte kystique cloisonnée. B. Doppler : hypervascularisation des cloisons.
laire. Enfin, la voie vaginale est aussi intéressante complété par une biopsie dirigée à l'aiguille.
pour la recherche de récidive ou d'envahissement L'examen peut montrer une carcinose péritonéale
vésical. Dans le même temps, l'examen peut être (fig. 8.4 à 8.7).
Fig. 8.4. Antécédents de tumeur frontière de l'ovaire (TFO) de type séreux, traitée par kystectomie puis annexectomie
bilatérale. Récidive sous forme de carcinose péritonéale avec implants multiples de type tumeur frontière.
A. Niveau pelvien gauche : trois tuméfactions hyperéchogènes (flèches), vascularisées. Aspect très trompeur avec des anses
digestives mais immobilité de ces lésions et vascularisation interne. B. Douglas : lame liquidienne silhouettant bien une petite
végétation péritonéale vascularisée (flèche). C. Aspect de carcinose plus classique avec deux plages tumorales allongées adhérant
au péritoine (flèches). D. Visibilité de deux minimes végétations péritonéales vascularisées au niveau du Douglas (flèches).
Fig. 8.5. Carcinose péritonéale. Infiltration du Douglas.

A. Échographie. B. Doppler énergie : vascularisation de la
carcinose péritonéale infiltrant le Douglas.
Fig. 8.7. Carcinose péritonéale.

A. Épaississement des mésos et nodules
péritonéaux. B. Grossissement. C. Doppler énergie :
hypervascularisation de la lésion péritonéale.
Aspects postopératoires
particuliers
Fig. 8.6. Carcinose péritonéale. Nodules péritonéaux.
Après hystérectomie totale
L'examen est demandé dans deux cas :
• pour l'étude des ovaires restants après une hys-
térectomie totale interannexielle ;
• pour la recherche de récidive pelvienne après

chirurgie radicale pour néoplasie maligne uté-
rine ou ovarienne.
L'extrémité de la sonde se moule sur le fond
vaginal (fig. 8.8) ; la paroi vaginale, très fine
(1–2 mm) est peu ou pas visible. Au-dessus, on
retrouve les images classiques des anses iléales
avec leurs mouvements péristaltiques. En s'aidant
du palper abdominal, on peut mobiliser les anses
digestives pour mieux visualiser un processus
tumoral.
Fig. 8.9. Col restant.
Fig. 8.8. Antécédent d'hystérectomie totale.

La sonde ne montre que des anses digestives.
Fig. 8.10. Col restant. Coupe sagittale médiane.
Visibilité du cul-de-sac vaginal postérieur (flèche), et de
l'endocol (têtes de flèche).
Après hystérectomie subtotale
L'examen est demandé pour le contrôle de la
taille et de l'échostructure des ovaires à distance
d'une hystérectomie pour myomes. Le col res-
tant est facilement individualisé avec son aspect
caractéristique : l'exocol est arrondi avec une petite
incisure correspondant à l'orifice externe, la ligne
muqueuse endocervicale est bien visible, plus ou
moins rectiligne en fonction des antécédents obs-
tétricaux ; la partie supérieure du col, intra-abdo-
minale, est arrondie (fig. 8.9 et 8.11). Au-dessus,
on retrouve les anses iléales mobiles. À signaler,
parfois, la présence de formations kystiques endo- Fig. 8.11. Col restant (flèches). Ovaire sus-cervical
cervicales (œufs de Naboth) ou de myomes. normal.
Cicatrices de césarienne
Elles présentent peu d'intérêt en dehors de la gros-
sesse. Leur traduction est cependant à connaître.
La cicatrice de l'incision isthmique antérieure
peut prendre plusieurs aspects :
• fin liseré hyperéchogène perpendiculaire au
défilé cervico-isthmique, aspect le plus fréquent
(fig. 8.12 et 8.13) ;
• présence d'une formation kystique au sein de la Fig. 8.14. Antécédent de césarienne. Formations
cicatrice (fig. 8.14 et 8.15) ; kystiques isthmiques antérieures (têtes de flèche).
• image identique, mais avec une déhiscence de
la partie interne de la cicatrice (isthmocèle)
(fig. 8.16).
Il est possible d'en faire un bilan morphologique
complet avec la mesure de ses trois dimensions :
Fig. 8.15. Antécédent de césarienne. Utérus rétroversé.

Formations kystiques isthmiques antérieures au niveau
de la cicatrice.
Fig. 8.12. Cicatrice de césarienne. Utérus antéversé. hauteur, profondeur, largeur et mesure du mur
Cicatrice isthmique antérieure (flèches). myométrial antérieur en avant (fig. 8.16C et D).
Elle peut être le siège lors d'une grossesse ulté-
rieure d'un placenta accreta (fig. 8.17) ou d'une
grossesse extra-utérine.
Enfin, faut connaître l'aspect postopératoire
immédiat avec le piqueté hyperéchogène des fils
de suture (fig. 8.18).
Amputation du col utérin
Elle réalise un aspect caractéristique de défect cer-
vical très bien visible à l'échographie sus-pubienne
(fig. 8.19).
Fig. 8.13. Cicatrice de césarienne. Utérus rétroversé.

Amincissement habituel de l'isthme au niveau de la
cicatrice (flèche).
Fig. 8.16. Utérus antéversé antéfléchi. Coupe sagittale médiane. Phase péri-ovulatoire.

A. Présence de glaire cervicale remontant dans le défilé isthmique, silhouettant bien la déhiscence de la cicatrice de
césarienne (flèche). B. Grossissement. La déhiscence est bien visible. On peut mesurer l'épaisseur du mur myométrial
antérieur en avant de la cicatrice : 4,4 mm. C. Les trois mesures de l'isthmocèle en hauteur, en antérieur et mesure du mur
myométrial antérieur. D. Mesure de l'isthmocèle en largeur en coupe transverse 3D.
Fig. 8.17. Restes de placenta accreta dans une cicatrice de césarienne.

A. Reste placentaire hyperéchogène calcifié situé dans la déhiscence de la cicatrice de césarienne (flèche). On note
au-dessus un endomètre fin avec vacuité utérine. B. Correspondance en coupe frontale 3D : visibilité du reste placentaire
dans la cicatrice de césarienne (flèche). Au-dessus : cavité normale (têtes de flèche).
Fig. 8.18. Cicatrice de césarienne récente : visibilité des fils de suture.
Fig. 8.20. Conisation du col. Aspect aplati en

antéropostérieur.
Fig. 8.19. Amputation du col utérin. Aspect
caractéristique à l'échographie sus-pubienne. Endométrectomie
Après endomètrectomie par hystéroscopie opé-
Conisation ratoire, l'endomètre n'est plus visible ou très fin,
non mesurable.
Le col reste visible, de longueur normale, mais À distance, une échographie peut être deman-
de dimension réduite en antéropostérieur. Le dée pour reprise des métrorragies. On retrouve
diagnostic est difficile en l'absence de renseigne- dans ce cas une repousse d'endomètre, générale-
ments cliniques (fig. 8.20). ment due à une recolonisation de la cavité par de
l'adénomyose (fig. 8.21).
instructions.
Vidéo 8.1 Nodules de carcinose péritonéale de type
frontière.
Vidéo 8.2 Récidive péritonéale après hystérectomie et
annexectomie bilatérale pour tumeur de la granulosa.
Fig. 8.21. Antécédent d'endométrectomie.

A. Adénomyose corporéale fundique postérieure ; repousse
d'endomètre : 2,4 mm. B. Grossissement.
Chapitre 9
Infertilité féminine
Plan du chapitre anomalies pelviennes en échographie, complété
Introduction si besoin par une sonohystérographie si une ana-
Bilan morphologique lyse détaillée de la cavité utérine est nécessaire et,
Échographie et Doppler
Technique, réglage, indications de l'échographie
enfin, une exploration de la perméabilité tubaire
Doppler en échographie grâce au produit de contraste
Examen initial dans un contexte d'infertilité (HyFoSy).
Anomalies utérines
Ovaires : position, volume, comptage des Le bilan morphologique des différentes ano-
follicules antraux (CFA), parenchyme malies pelviennes est développé dans la première
Trompes
Étude Doppler des artères utérines
partie de ce chapitre. Il comporte l'examen
Sonohystérographie conventionnel avec comptage folliculaire,
Définitions, généralités l'étude 3D de la cavité utérine, le Doppler des
Aspect technique de la méthode
Matériel et méthode artères utérines, puis éventuellement la sono-
Résultats normaux hystérographie et enfin l'étude échographique
Aspects pathologiques, sémiologie élémentaire
Discussion
de la perméabilité tubaire (HyCoSy) dont
Sonosalpingographie ou HyFoSy les indications augmentent au détriment de
Évaluation de la perméabilité tubaire par hystérosalpingosonographie l'hystérosalpingographie.
Mode d'examen
Malformations utérines et vaginales Un deuxième partie sur l'assistance médicale
Malformations morphologiques à la procréation (AMP) est dévolue à la stimu-
Malformations vasculaires du myomètre lation ovarienne et à sa surveillance. L'AMP est
Assistance médicale à la procréation
Induction de l'ovulation mono- ou pauci-folliculaire aujourd'hui, avec les nouvelles parentalités et le
Indications recul de l'âge de la grossesse, de plus en plus sol-
Comptage initial des follicules licitée. L'extension de ses indications étend sa dif-
Quand débuter le monitorage ?
Quels sont les signes de la maturité folliculaire fusion sans la rendre universelle.
et de la réceptivité endométriale ?
Particularité de la stimulation par citrate de clomifène
Induction de la stimulation en vue d'une FIV
Indications de la FIV
Protocoles longs, protocoles courts
Examen initial : J2-J4 Bilan morphologique
Quand débuter le monitorage sous stimulation ?
Contrôle au 6e jour de stimulation
Contrôle au 10e jour de stimulation et au-delà
Réimplantation : endomètre, épaisseur, Échographie et Doppler
concordance – Intérêt du Doppler
Hyperstimulations ovariennes
Facteurs de risque
Technique, réglage, indications
En conclusion de l'échographie
La technique d'examen endovaginale du pelvis a
Introduction déjà été décrite. Nous ne rappellerons donc que
l'essentiel : l'examen doit être réalisé vessie vide, avec
L'étude de la fertilité comporte trois étapes dis- une sonde endovaginale de 5 à 12 MHz, en mode
tinctes : le bilan morphologique des différentes harmonique – surtout pour le comptage folliculaire.
Ovaires l'ovaire, les kystes para-ovariens sont sources d'arte-

Le comptage folliculaire se fait de façon « manuelle » facts et nécessitent des corrections. En pratique, si
en 2D, l'opérateur s'efforçant de les compter tous les conditions locales sont favorables, le résultat est
(de 2 à 10 mm) et doit pour cela utiliser un bon satisfaisant, reproductible et plus rapide que l'acqui-
agrandissement de l'ovaire et la mesure des fol- sition « manuelle ». On estime qu'avec les logiciels
licules un par un (fig. 9.1). Ce dernier point est dont on dispose aujourd'hui, le comptage 3D ne
particulièrement important sous stimulation, la nécessite aucune correction dans 60 % des cas.
mesure groupée des follicules étant forcément Quel que soit le mode de dénombrement des
fausse puisqu'elle ne prendra pas en compte le plus follicules, sur le plan sémantique, on distingue :
grand diamètre de chacun des follicules. • les follicules dominants mesurant entre 15 et
La palpation abdominale est parfois indispen- 30 mm ;
sable pour abaisser un ovaire en position haute • les follicules intermédiaires mesurant entre 10
ou antérieure qui n'est pas spontanément dans le et 14 mm ;
champ de la sonde endovaginale. Cette situation • les microfollicules inférieurs à 10 mm.
se rencontre assez souvent après chirurgie, en par-
ticulier après césarienne, alors que l'endométriose, Endomètre
elle, fixe souvent les ovaires en rétro-utérin où ils L'endomètre est mesuré sur la coupe sagittale
sont aisément accessibles pour l'échographiste, médiane de l'utérus, le faisceau ultrasonore étant
bien que parfois collés l'un à l'autre (kissing le plus perpendiculaire possible à l'endomètre. On
ovaries). peut pour cela s'aider de la pression abdominale,
Le comptage folliculaire peut aujourd'hui béné- la tonalité de l'endomètre n'étant appréciable que
ficier de nouveaux logiciels 3D (SonoAVC® chez si le faisceau ultrasonore est perpendiculaire (cf.
General Electric) (fig. 9.2). Leur utilisation néces- fig. 2.19). Parfois l'endomètre, malgré la pression
site un apprentissage de courte durée. Il convient abdominale visant à modifier l'angle du faisceau
néanmoins d'utiliser une méthode rigoureuse et ultrasonore, n'est vu en endovaginal qu'en fuite
de connaître les limites de la technique. La sonde (fréquent après césarienne). Un recours à la voie
endovaginale doit rester bien immobile pendant sus-pubienne, vessie vide, est alors intéressant si
l'acquisition qui dure quelques secondes. L'apnée les conditions locales permettent aux ultrasons
de la patiente est parfois utile. Le résultat est parfait d'aborder perpendiculairement l'endomètre ; la
si l'image de base l'est : l'ovaire doit être vu dans tonalité de l'endomètre est alors fiable.
sa plus grande dimension, sans écho de répétition,
sans cône d'ombre. La proximité des battements
de l'artère iliaque externe, la position haute de Doppler
• Le Doppler énergie en AMP trouve deux indi-
cations principales :
– lors du bilan initial pour parfaire le bilan mor-
phologique. En effet, il apporte des arguments
quand il est peu aisé de rapporter une hétéro
généité du myomètre à un myome ou à de
l'adénomyose. Le myome comporte des vais-
seaux périphériques alors que l'adénomyose
ne modifie que modérément le trajet des vais-
seaux de disposition radiaire du myomètre. Il
apporte une aide notable dans le diagnostic de
malformation artérioveineuse myométriale ou
Fig. 9.1. Mesure d'un follicule en mode 2D classique :
paramétriale. Il aide à caractériser les masses
mesure de la plus grande longueur et de la largeur. annexielles (cf. chapitres 4 à 6) ;
Chapitre 9. Infertilité féminine 227
Fig. 9.2.
A. Mesure automatique des follicules par SonoAVC®. B. Résultat : les différents follicules sont mesurés selon leurs trois
dimensions avec calcul automatique de la dimension moyenne.
– il donne des informations plus spécifiques répétés d'implantation est ouverte. Il s'agit
au domaine de l'AMP. La vascularisation d'étudier sur la fenêtre d'implantation, le
sous-endométriale (fig. 9.3) a été étudiée en profil immunitaire de l'endomètre par biop-
Doppler énergie et on a établi, selon des pro- sie. On propose un traitement spécifique aux
tocoles de recherche, une corrélation entre la différents types de dérégulation immunitaire
majoration de la vascularisation sous-endo- rencontrés.
métriale tout au long du cycle et le taux de • Le Doppler pulsé des artères utérines fait en
grossesse spontanément ou sur des cycles revanche partie du bilan initial de l'infertilité.
stimulés. La corrélation est mauvaise en pra- L'hypothèse posée est celle d'une corrélation
tique courante, l'absence de réglage standar- entre la baisse des résistances vasculaires et la
disé des paramètres Doppler ne permettant réceptivité endométriale. Normalement, au
pas une analyse fiable de la vascularisation cours du cycle, la résistance des artères utérines
sous-endométriale dans la surveillance des chute parallèlement à l'augmentation de l'œs-
cycles induits. Ces études ont peu évolué et tradiol. En pratique, on enregistre le flux des
une nouvelle voie d'exploration des échecs artères utérines lors de l'examen initial. Si l'index
Examen initial
dans un contexte d'infertilité
Anomalies utérines
Entre J3 et J5, l'endomètre est fin (inférieur à
5 mm), plutôt hyperéchogène en raison du flux
menstruel et de son abrasion. Il est médian. À
ce terme, il peut être difficile de mettre en évi-
dence un polype muqueux. S'il est de petite
taille, il se confond avec le matériel menstruel.
Il est parfois suspecté par la mise en évidence
d'un pédicule vasculaire au sein de l'endomètre.
Tout doute sur la réalité de l'image doit amener
à un contrôle en phase proliférative avant toute
stimulation. Rarement, la sonohystérographie
sera nécessaire pour affirmer l'existence d'un
polype. On connaît l'effet délétère d'un polype,
surtout s'il siège à proximité d'un orifice ostial.
Parallèlement, la polypectomie améliore la récep-
tivité de l'endomètre.
Longueur de la cavité (hystérométrie) : la cavité
utérine doit être mesurée avec rigueur, ceci ayant
Fig. 9.3. un impact sur la réimplantation embryonnaire. Il
A. Doppler énergie : mise en évidence des vaisseaux convient de mesurer sur l'axe sagittal la cavité en
radiés et des artères basales et spiralées en situation réalisant un tracé de distance avec le track-ball de
juxta-sous-endométriale. B. Enregistrement des flux l'échographe (fig. 9.4).
vélocimétriques au niveau des artères basales.
L'étude du myomètre s'attache dans le cadre
d'une infertilité à diagnostiquer d'éventuels
de pulsatilité est satisfaisant, on ne renouvelle pas myomes sous-muqueux ou retentissant sur le
l'enregistrement en phase lutéale. En revanche, si trajet de la ligne cavitaire. On précisera la possi-
l'index de pulsatilité est supérieur à 3, on préfère bilité d'exérèse d'un myome sous hystéroscopie
le contrôler au moment théorique de l'implan-
tation ovulaire, soit vers J21. L'enregistrement
se fait en cycle naturel, sur chaque artère uté-
rine, repérée en Doppler couleur, au niveau de
la crosse de l'artère en para-isthmique, sur le seg-
ment vertical le plus proximal de l'artère.
Certains praticiens ne demandent le Doppler
des artères utérines qu'à la suite d'échecs
implantatoires.
L'enregistrement du Doppler des artères uté-
rines sur des cycles induits est peu courant, des
valeurs hautes, en pratique rarement retrouvées,
ayant une bonne valeur prédictive négative, mais
des valeurs normales ayant une faible valeur pré- Fig. 9.4. Mesure de la hauteur totale de la cavité utérine
par tracé de ligne depuis le fond de la cavité jusqu'à
dictive positive et ne permettant pas l'adaptation l'orifice externe du col. Ici, une cavité normale avec une
du traitement inducteur. hystérométrie mesurée à 79 mm.
(taille, mur de sécurité). La reconnaissance d'une fait, le comptage des follicules antraux est un
adénomyose est importante, l'impact négatif bien meilleur indicateur de la réserve ovarienne
de l'adénomyose sur l'implantation ovulaire ou que le volume.
embryonnaire étant établie. Toutefois, signalons • Comptage des follicules antraux : ce dénom-
qu'il n'existe pas de traitement réel de l'adéno- brement est, combiné aux dosages hormonaux –
myose. L'existence de cicatrices (césarienne, FSH, 17-bêta-œstradiol et surtout hormone
autres…) sera documentée. antimüllérienne (AMH), un excellent indicateur
L'échographie couplée au Doppler permet le de la réserve ovarienne. Il est normal entre 7 et
diagnostic de malformation artérioveineuse 15 follicules par ovaire, mais ces chiffres sont
myométriale ou paramétriale parfois secondaire à fonction de la performance de la sonde endova-
une révision utérine ou à une grossesse molaire. ginale utilisée, de l'échogénicité de la patiente
Le bilan initial s'attache à préciser l'existence d'une et de la minutie de l'examinateur. En revanche,
malformation utérine : si le diagnostic d'une mal- il est pour une patiente donnée tout à fait stable
formation de groupe 3 (utérus bicornes) n'amène d'un cycle à l'autre. Seules de mauvaises condi-
pas à réparation, les malformations de groupe 2 tions d'examen peuvent amener à le recontrôler
(utérus cloisonné corporéal) font envisager la répa- (gaz, position haute de l'ovaire). Le nombre de
ration. On sait qu'une cloison, même mineure, follicules antraux constitue un élément impor-
diminue les chances de grossesse. Parallèlement, la tant pour le choix thérapeutique. La dispari-
résection du septum d'un utérus cloisonné améliore tion des plus petits follicules témoigne souvent
significativement les chances de grossesse. d'une insuffisance ovarienne débutante.
• Parenchyme ovarien : la structure des ovaires
doit être finement analysée. Repérer un endomé-
Ovaires : position, volume, triome de 20 mm ou plus est aisé, mais visuali-
comptage des follicules ser des endométriomes infracentimétriques l'est
moins. Les petites plages en gris intermédiaire
antraux (CFA), parenchyme
seront d'autant mieux vues que l'image sera
• Position : l'accessibilité des ovaires et, bien agrandie, améliorée par la pression abdo-
éventuellement, leur mobilité à la palpation minale manuelle (cf. chapitre 1). Dans d'autres
sont précisées. Il est toujours utile de signa- cas, on repérera les autres kystes organiques
ler un ovaire d'accès difficile, parfois vu en (kystes liquidiens purs ou « borderline », kyste
échographie seulement par voie sus-pubienne. dermoïde, etc.). La présence d'endométriomes
L'information est utile à l'échographiste pour amène à rechercher les localisations profondes de
l'examen ultérieur. Elle informe le praticien en l'endométriose, en sous-péritonéal antérieur ou
charge de la ponction. Elle précise les difficultés postérieur, sur les trompes. Insistons à ce stade
et limites de l'examen échographique. Sa fixa- sur l'importance du bilan exhaustif de l'endomé-
tion à l'utérus ou contre la paroi abdominale triose dans le contexte d'une infertilité : d'abord
évoque le développement d'adhérences (post- en tant qu'élément causal, mais aussi parce que
chirurgicales, dans le cadre d'une endométriose les lésions endométriosiques font l'objet d'un
ou après une infection locorégionale). traitement dans certains cas avant la procédure
• Volume : il est calculé automatiquement après AMP. La plupart des équipes indiquent l'exé-
mesure de ses trois dimensions obtenue sur une rèse des hématosalpinx si une FIV est envisa-
image divisée. Les valeurs normales du volume gée, afin de faciliter la ponction folliculaire. En
ovarien dépendent de l'âge. On considère le revanche, la discussion est aujourd'hui ouverte
volume comme augmenté au-delà de 9,5 cm3 – quant à l'opportunité de ponctionner les endo-
ou la surface supérieure à 5,5 cm2 (critère du métriomes. Il convient d'opposer le bénéfice
syndrome des ovaires micropolykystiques). Un en termes de facilité et de limitation des risques
volume inférieur à 4 cm3 peut indiquer, sans infectieux lors de la ponction et le risque de dété-
être spécifique, une insuffisance ovarienne. En rioration du parenchyme ovarien sain.
Trompes L'examen se déroule en ambulatoire. Il suffit

de prévoir 15 minutes supplémentaires d'examen.
Leur visibilité en échographie témoigne d'une L'examen peut être effectué seul. L'examen est
pathologie, infectieuse ou endométriosique et indolore. L'antibiothérapie n'est indiquée qu'en
contre-indique l'hystérosalpingographie. cas de pathologie infectieuse pelvienne ancienne.
Si un épisode infectieux aigu est soupçonné,
l'examen est formellement contre-indiqué et
Étude Doppler des artères est reporté. On rejoint ainsi les contre-indi-
utérines cations habituelles de l'hystérographie ou de
l'hystéroscopie.
On l'a vu, elle n'est pas systématiquement deman-
dée. Si les index de pulsatilité sont normaux en
début de cycle, ils le seront en phase lutéale. En
revanche, on se garde de les considérer comme Matériel et méthode
définitivement pathologiques s'ils sont élevés au Le matériel comprend (fig. 9.5) :
début du cycle et on les contrôle à J21. • un cathéter à usage unique ;
• un spéculum à usage unique ;
• des compresses et un désinfectant du col uté-
Sonohystérographie rin (chlorure de benzalkonium à 0,2 %, Dakin®,
Bétadine®) ;
Définitions, généralités • une seringue remplie de 10–20 cm3 de sérum
physiologique à 0,9 %.
La sensibilité de l'échographie pelvienne en gyné-
Quel cathéter utiliser ? Nous utilisons en pra-
cologie est augmentée par l'échographie vaginale.
tique le cathéter à ballonnet 5F pour hystérogra-
Elle est performante pour l'étude du myomètre et
phie (Cooper Surgical, États-Unis).
des ovaires. Elle peut être insuffisante pour l'étude
L'examen est effectué en fonction des résultats
de petites lésions de la cavité utérine.
apportés par l'échographie vaginale. Ce n'est que
La sensibilité de l'échographie vaginale peut
dans un second temps, en fonction des incer-
être augmentée par l'apport d'un produit de
titudes diagnostiques de celle-ci, que l'on pose
contraste remplissant la cavité utérine et silhouet-
l'indication de la sonohystérographie.
tant un éventuel contenu pathologique.
En pratique, la sonde vaginale est retirée ; on
Le produit de contraste utilisé est le sérum phy-
place un spéculum à usage unique. Après désinfec-
siologique à 0,9 %. Il est anéchogène, et permet
tion du col, le cathéter est introduit dans la cavité
au mieux de contraster les lésions endométriales
utérine.
ou intracavitaires qui sont le plus souvent hype-
réchogènes. Cette interface permet de diagnos-
tiquer une lésion comme étant intracavitaire,
endométriale ou sous-muqueuse.
Aspect technique
de la méthode
La date de l'examen dans le cycle dépend du
contexte clinique. Chez la patiente en activité
génitale, l'examen doit être effectué dans les dix
premiers jours du cycle avant toute éventuelle
grossesse. En cas de cycles irréguliers, un dosage
des bêta-HCG est indiqué. Fig. 9.5. Sonohystérographie. Matériel.
Deux points méritent l'attention si l'on utilise

un cathéter à ballonnet :
• celui-ci peut être gonflé dans la partie basse de
la cavité utérine ou dans l'endocol (fig. 9.6 et
9.7). Dans ce dernier cas, le gonflage du bal-
lonnet peut être douloureux. De plus, il peut
s'expulser durant l'examen, obligeant alors à
recommencer ;
• la seringue de sérum physiologique est bran-
chée avant la mise en place du cathéter et ce
dernier purgé afin d'éviter l'introduction d'air
dans la cavité en début d'injection.
Le spéculum est retiré, la sonde vaginale est
mise en place. On vérifie la bonne position du
ballonnet du cathéter (fig. 9.7). Le sérum physio-
logique est alors injecté lentement sous contrôle
échographique. Des clichés de la cavité utérine, de
l'endomètre et d'une éventuelle pathologie sont
pris durant l'examen. L'examen si possible doit
être effectué en 2D et 3D. L'examen peut être
enregistré en vidéo.
En fin d'examen, on s'assure de l'intégrité
de la région isthmique non visible si masquée par Fig. 9.7. Utérus antéversé.
A. Cathéter en place dans la partie basse de la cavité :
le ballonnet : on dégonfle le ballonnet, on retire le ballonnet est visible sous la forme d'une image
le cathéter : le liquide intracavitaire ressort et sil- arciforme hyperéchogène suivie d'un cône d'ombre (air).
houette l'isthme au passage (fig. 9.8 et 9.9). B. Correspondance en coupe frontale 3D.
On vérifie l'existence ou l'absence de liquide
dans le cul-de-sac de Douglas ; généralement, elle
est très faible ou nulle. L'injection des trompes est
rare, les fuites de liquide se font surtout autour du
ballonnet.
Fig. 9.6.
A. Le ballonnet (en vert) doit être gonflé dans la partie basse de la cavité utérine. Si le passage au niveau isthmique
est impossible, on gonflera le ballonnet au niveau de l'endocol (en marron)© : Carole Fumat. B. Correspondance
échographique. Utérus. Coupe sagittale médiane. Schéma du ballonnet dans la partie basse de la cavité (vert). Si possible,
il faut éviter de gonfler le ballonnet dans l'endocol (marron) : risque d'expulsion et de douleur.
Fig. 9.9. Visibilité de l'isthme et de la partie inférieure

de la cavité après dégonflage du ballonnet et retrait du
cathéter.
Résultats normaux
L'examen est suivi en temps réel sur l'écran de
l'échographe. Lors de l'injection des premiers cen-
timètres cubes de sérum, les deux faces de l'endo-
mètre s'écartent légèrement et la cavité se remplit
Fig. 9.8. de liquide (fig. 9.10 et 9.11). Lors de l'injection,
A. Utérus coupe sagittale médiane : le ballonnet est dans les premières secondes, on peut mobiliser de
dégonflé (flèche). B. Aspect en coupe frontale 3D.
Fig. 9.10. Utérus rétroversé. Coupe sagittale médiane.

A. Cavité utérine normale. Visibilité des deux faces de l'endomètre. B. Coupe frontale 3D. C. Coupe frontale 3D HDlive®.
D. Coupe frontale 3D. Cavité utérine normale. Noter la bonne visibilité des deux ostia ainsi que des portions interstitielles
des trompes (flèches).
nombreux petits échos denses animés de mouve-

ments browniens (fig. 9.12). Ce sont des mucosi-
tés situées en surface de l'endomètre. Ensuite, la
cavité se distend de façon symétrique permettant
le diagnostic d'une éventuelle pathologie.
Aspects pathologiques,
sémiologie élémentaire
La sonohystérographie est indiquée pour des
lésions :
• cavitaires ;
• endométriales ;
• sous-muqueuses.
Fig. 9.11. Coupe transverse. Endomètre en phase
sécrétoire.
Fig. 9.12. Début d'injection.

A. Dépôt muqueux turbulent intracavitaire. B. Dépôt muqueux et bulles d'air au sommet de la cavité utérine (flèche).
C. Correspondance en coupe frontale 3D : débris muqueux et bulles d'air hyperéchogènes en fond de cavité (flèches).
D. Correspondance en 3D HDlive® : visibilité des petits débris muqueux sur la surface de la cavité.
Synéchies Polypes muqueux

La sonohystérographie met en évidence la zone Leur diagnostic est facile par cette méthode qui
d'adhésion des deux faces de l'endomètre (fig. 9.13) révèle de petits polypes de 1 à 3 mm non visibles
en particulier, si celle-ci est médiocavitaire. La ou seulement suspectés par échographie vaginale
sonohystérographie peut être impossible en cas de simple (fig. 9.15 à 9.24).
synéchie basse cervico-isthmique, celle-ci empêchant Après injection de sérum physiologique, le
la montée du cathéter. polype fait saillie dans la cavité utérine, entière-
ment entouré de liquide. Le pédicule est bien
Malformations utérines visible rattaché à la paroi (fig. 9.20C).
La sonohystérographie peut aider pour le bilan Trois points sont à noter :
d'une malformation utérine. On apprécie ainsi • les polypes s'expandent dans la cavité lors de la
avec une grande précision la largeur de la cloi- sonohystérographie ; ils apparaissent alors plus
son à réséquer d'un utérus cloisonné (fig. 9.14 volumineux que lors de l'échographie vagi-
et 9.54). Ceci est surtout vrai en complément nale simple (fig. 9.24). Cette dernière sous-
de l'échographie 2D. En pratique, la réalisation dimensionne les polypes intracavitaires, en
d'une échographie 3D avec coupe frontale de particulier lorsque l'examen est effectué en
la cavité en phase sécrétoire semble tout à fait phase sécrétoire où le polype est alors mal
suffisante. contrasté ;
Fig. 9.13. Cavité utérine.

A. Coupe sagittale : synéchie. B. Coupe frontale 3D. C. Sonohystérographie, coupe transverse : la synéchie fundique
gauche est bien visible (flèches). D. Sonohystérographie. Coupe frontale 3D : la cavité se remplit facilement silhouettant la
synéchie fundique gauche (flèches).
Fig. 9.14. Utérus cloisonné.

A. Coupe transverse. Visibilité des deux cavités (flèches). B. Sonohystérographie : coupes sagittales paramédianes droite
et gauche montrant les deux cavités utérines. C. Sonohystérographie : coupe transverse au niveau corporéal.
Fig. 9.15. A. Petit polype intra-endométrial (flèche). B. Aspect en sonohystérographie : le polype sessile reste en intra-
endométrial sans faire saillie dans la cavité.
Fig. 9.16. Petit polype de 2 mm non visible à

l'échographie vaginale.
Fig. 9.17. Petit polype de 1–2 mm non visible à
l'échographie vaginale.
Fig. 9.18. Sonohystérographie 3D : petit polype de

3 mm implanté sur le bord droit de la cavité. Fig. 9.19. Hystéroscopie : micropolypes.

A. Cavité utérine épaissie. Il semble exister un endomètre fin atrophique hyperéchogène (têtes de flèche) ; polype
intracavitaire ? B. Sonohystérographie : endomètre atrophique ; polype muqueux intracavitaire. C. Sonohystérographie,
coupe frontale 3D : visibilité du polype avec son pédicule d'insertion au niveau du fond du terrain. D. Hystéroscopie :
polype fundique.

A. Endomètre de type phase proliférative. Polype muqueux situé en fond de cavité. B. Coupe frontale 3D : visibilité du
polype et de sa zone d'insertion au niveau de l'ostium tubaire droit (flèche).

A. Phase proliférative : aspect de polype muqueux en fond de cavité. B. Sonohystérographie : très bonne visibilité de
l'endomètre régulier de type prolifératif et du polype muqueux inséré en fond de cavité.
• la sonohystérographie est précieuse lorsque le Myomes

diagnostic de polype est suspecté dans un endo- La sonohystérographie apporte des renseigne-
mètre d'interprétation difficile (traitement par ments complémentaires à l'hystéroscopie diagnos-
tamoxifène) (fig. 9.24) ; tique pour la cartographie d'un myome avant
• la sonohystérographie est utile lorsqu'il existe un hystéroscopie opératoire. Elle apprécie avec une
aspect trompeur : polypes simulant une hyper- grande précision l'importance des composantes
trophie de l'endomètre (fig. 9.20 et 9.23). intramurale et intracavitaire (fig. 9.25 à 9.28),
Fig. 9.24. Patiente sous tamoxifène.

A. Important épaississement de la cavité.
B. Sonohystérographie : volumineux polype intracavitaire.
Insertion corporéale-fundique postérieure (flèche). Noter
que le polype est très allongé, son extrémité inférieure
allant au niveau de la jonction cervico-isthmique (têtes de
flèche).
Fig. 9.23.
A. Échographie vaginale : épaississement de la cavité
utérine (15,5 mm). Hypertrophie de l'endomètre ? Polype ? confirmer le caractère atrophique régulier de la
B. Sonohystérographie : volumineux polype. totalité de l'endomètre (fig. 9.29). Sur le plan
technique, l'injection de sérum physiologique
en particuliers si l'endomètre est mal visible, très des utérus ménopausiques doit être lente et de
fin, atrophique (traitement par progestatif par quelques centimètres cubes, l'expansion de la
exemple). cavité étant très modérée.
Hypertrophie de l'endomètre
Anomalies de l'endomètre
L'échographie vaginale suffit le plus souvent. La
Atrophie de l'endomètre
sonohystérographie en pratique confirme l'épais-
Son diagnostic se fait avec l'échographie vaginale sissement de l'endomètre (fig. 9.30) dans le cadre
classique. d'une hypertrophie simple. On peut retrouver
Si l'examen est techniquement insuffisant, la l'aspect vallonné de l'endomètre dans le cadre
sonohystérographie permet de compléter et de d'une hypertrophie polypoïde.
Fig. 9.25.
A. Échographie vaginale : myome sous-muqueux semblant
en majorité intracavitaire. B. Sonohystérographie. Le
myome est à composante majoritaire intramurale ;
Fig. 9.26. Myome sous-muqueux.
il n'existe qu'un bombement sous-muqueux très modéré.
A. Échographie : le myome est difficile à classer avec un
endomètre atrophique. B. Sonohystérographie : le myome
est en situation intramurale sans retentissement important
sur la cavité (type 2–3).
Cicatrice de césarienne
La sonohystérographie peut être demandée pour
vérifier l'existence d'une éventuelle déhiscence au • Méthode simple, indolore, réalisable en ambu-
niveau d'une cicatrice de césarienne (fig. 9.31). latoire, elle est rapide. L'examen ne nécessite
que 15 minutes dans sa réalisation.
Discussion • Elle peut être effectuée dans un contexte
métrorragique. Il faut cependant bien connaître
C'est une technique plus performante, plus sen- les aspects réalisés par d'éventuels caillots et les
sible que l'échographie vaginale simple. Ses indi- différencier des polypes. Le Doppler couleur
cations découlent des limites de celle-ci. s'avère utile en complément.
Sonosalpingographie
ou HyFoSy
Évaluation
de la perméabilité tubaire
par hystérosalpingosonographie
L'hystérosalpingosonographie (HSS) ou HyFoSy
est une technique d'échographie endovaginale
récente, basée sur l'étude du passage dans les
trompes d'un produit de contraste échographique
pour évaluer la perméabilité tubaire.
Les principales techniques d'imagerie utilisées
dans un bilan pour infertilité sont l'échographie
pelvienne par voie endovaginale et l'hystérosalpin-
gographie (HSG). L'échographie endovaginale
permet d'identifier diverses pathologies pelviennes
pouvant être en cause dans l'infertilité et non
détectables par l'HSG, mais elle ne permet pas
d'explorer correctement les trompes.
L'HSG est surtout utile pour évaluer la perméa-
bilité des trompes.
Ses inconvénients sont au nombre de deux :
• l'irradiation ;
• la possibilité de réactions aux produits de
Fig. 9.27. Myome intramural à dôme sous-muqueux contraste.
corporéal-fundique antérieur de 16 × 11 mm. L'idée est venue de faire une évaluation de la
A. Échographie vaginale. 6,9 mm de myomètre sain en perméabilité des trompes à l'aide d'un produit de
périphérie. L'endomètre atrophique, mal visible rend
difficile l'appréciation de la composante sous-muqueuse.
contraste échographique au cours du même exa-
B. Sonohystérographie : endomètre atrophique. Faible men échographique initial de bilan vers J6-J7. Il
composante sous-muqueuse du myome (type 2). devrait permettre, en cas de trompes normalement
perméables, d'éviter une HSG conventionnelle.
• Elle n'utilise pas de produit de contraste iodé Mode d'examen

avec risques d'allergie.
• Le produit de contraste est peu coûteux. L'HyFoSy est réalisée en début de cycle en respec-
• Il n'y a pas d'irradiation. tant les contre-indications habituelles de l'HSG.
Fig. 9.28. Myome sous-muqueux refoulant l'endomètre en arrière.

A. Aspect en faveur d'un myome FIGO 2. B. Sonohystérographie. Le myome est en totalité intracavitaire FIGO 0. C. Utérus
rétroversé : sonohystérographie : myome FIGO 0.
La procédure est la même que pour la sono- utérine (portion interstitielle de la trompe) et la
hystérographie. Après nettoyage antiseptique, fossette ovarienne.
le col utérin est cathétérisé par un cathéter à Le produit de contraste échographique est
ballonnet 5 F : le produit de contraste en gel constitué de gel avec des microbulles d'air,
(ExEm® Foam kit, Laboratoire De Smit Medical, qui sont très échogènes et donc facilement
Bristol, Royaume-Uni) est injecté par le cathéter détectables par échographie. Cette très impor-
(fig. 9.32). La procédure peut être enregistrée en tante hyperéchogénicité permet de bien suivre
vidéo. Le champ d'exploration en échographie est le trajet de la trompe, mais ne permet pas une
centré successivement de chaque côté sur la corne étude de la cavité utérine. Si l'on veut étudier la
pléter par une hystérographie classique. Une anti-

biothérapie prophylactique est administrée le jour
de l'examen.
Comme le niveau d'expertise en échogra-
phie endovaginale est maintenant assuré dans la
plupart des centres, l'HyFoSy pourrait être facile
ment incorporée dans la pratique de routine et
proposée comme une méthode de screening. Il est
d'ailleurs probable que la plupart des patientes
préféreront une procédure échographique ambu-
latoire unique, évitant toute injection d'iode et
toute exposition ionisante. L'HSG serait alors
considérée comme une méthode de deuxième
intention après sélection des patientes infertiles
chez lesquelles les trompes ne semblent pas nor-
malement perméables. Dans ces cas, l'HSG peut
être complétée par une salpingographie sélective
si nécessaire.
Malformations utérines
et vaginales
Fig. 9.29.
A. Utérus rétroversé de petite taille, ménopausique.
Malformations morphologiques
Endomètre fin, atrophique. B. Sonohystérographie : petite
cavité. Endomètre fin, atrophique. Elles sont rares (3 %), de découverte souvent for-
tuite, parfois lors de l'échographie du premier
trimestre de la grossesse, ou lors d'un bilan pour
cavité utérine, on doit dans un premier temps
infertilité ou pour fausses couches spontanées à
effectuer une sonohystérographie au sérum
répétition. Le diagnostic est fait par l'échogra-
physiologique.
phie avec coupes frontales 3D de la cavité utérine.
Les trompes sont considérées comme per-
L'IRM est réservée pour les cas où l'échographie
méables lorsque le passage du gel est vu de façon
est non contributive. Les malformations utérines
nette dans la portion interstitielle de la trompe
ont trois étiologies :
puis suivi dans la portion isthmique jusqu'à
• absence de formation ou de progression des
l'ovaire avec visualisation de l'arrivée du gel en
canaux de Muller ;
péri-ovarien dans la fossette ovarienne (fig. 9.33
• absence de fusion des canaux de Muller ;
à 9.36). Le passage du produit de contraste en
• absence de résorption de la cloison intermüllé-
péri-ovarien doit être vu de façon indiscutable
rienne.
pour que l'examen soit considéré comme fiable.
La constatation d'une malformation utérine fait
Dans le cas contraire, il est souhaitable de com-
rechercher dans le même temps une anomalie rénale.
Fig. 9.30. Échographie vaginale.

A. Hypertrophie polypoïde de l'endomètre : 22 mm. B. Correspondance sonohystérographique. Noter l'aspect « vallonné »
de l'endomètre (têtes de flèche) correspondant à l'aspect « polypoïde ». il n'y a pas de polype. C. Hypertrophie polypoïde :
correspondance hystéroscopique.
Remarque. L'iconographie est plus didactique

pour le clinicien si l'endomètre est bien visible ;
on préfère donc effectuer l'examen en deu-
xième partie de cycle (phase sécrétoire).
De nombreuses classifications ont été proposées

pour les anomalies utérines et vaginales.
Nous allons ici nous référer à la plus récente, la
classification de l'ESHRE/ESGE1 (fig. 9.37).
• U0 : utérus normal (fig. 9.38 à 9.41).
1. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker

Fig. 9.31. Sonohystérographie. Isthmocèle. S, De Angelis C, Gergolet M et al. The ESHRE/ESGE
A. Mesure en coupe sagittale. B. Mesure de la largeur sur consensus on the classification of female genital tract conge-
la coupe transverse. nital anomalies. Hum Reprod 2013 ; 28(8) : 2032–44.
Fig. 9.32. Sonosalpingographie HyFoSy avec produit de contraste échographique ExEm® Foam ®.

A. Kit ExEm® Foam ®. seringues de gel et d'eau avant mélange. B. Aspect du gel avec microbulles (mousse) après
mélange.
Fig. 9.33. Sonosalpingographie HyFoSy avec produit de

contraste échographique ExEm® Foam ®.
Le ballonnet est ici gonflé au niveau de l'endocol. Le
produit de contraste arrive dans la cavité utérine qui
devient globalement hyperéchogène. Toute analyse de la
cavité elle-même devient impossible.
Fig. 9.34. Mise en évidence du passage du produit

de contraste dans la portion interstitielle de la trompe
(flèches).
A. Droite. B. Gauche
On considère comme normal un utérus pou-

vant présenter un fond très légèrement arqué avec
une petite incisure de moins de 50 % de l'épaisseur
de la paroi utérine (fig. 9.40 et 9.41).
• U1 : utérus dysmorphique.
– U1a : utérus en « T » (fig. 9.42).
– U1b : utérus infantile (fig. 9.43).
• U2 : utérus cloisonné.
L'utérus cloisonné doit présenter un critère
majeur : le fond utérin est bien régulier bombé,
convexe vers le haut (fig. 9.44 à 9.46), il peut
parfois exister un fond plat ou même une minime
incisure qui ne doit jamais excéder 50 % de l'épais-
seur du myomètre (cf. fig. 9.53). On mesure la
distance interostiale, l'épaisseur de myomètre
entre celle-ci et le fond utérin et la hauteur de la
cloison (fig. 9.44).
– U2a : partiel. La cloison concerne à un degré
variable la cavité utérine (fig. 9.44 à 9.56).
Il existe un seul défilé isthmique et un seul
défilé endocervical. On peut dans ce cas pro-
Fig. 9.35. Visibilité du produit de contraste en plus poser un traitement chirurgical (résection
distal, au niveau isthmique (têtes de flèche). de la cloison par hystéroscopie opératoire)
A. Gauche. B. Droite. (fig. 9.57 et 9.58).
Fig. 9.36. Le produit de contraste apparaît en péri-ovarien (flèches).

A. Ovaire droit. B, C. Ovaire gauche.
Classe U0 / Utérus normal Classe U1 / Utérus dysmorphique
a - Utérus en T b - Hypoplasie utérine
Classe U2 / Utérus cloisonné Classe U3 / Utérus bicorne
a - Cloison partielle b - Cloison complète a - Partiel b - Complet c - Bicorne avec cloison
Classe U4 / Hémi-utérus Classe U5 / Aplasie utérine
a - Avec cavité b - Sans cavité a - Avec cavité b - Sans cavité

rudimentaire rudimentaire rudimentaire rudimentaire
Fig. 9.37. Schéma de la classification l'ESHRE/ESGE des malformations utérines.

Source : Perrot N. Guide d'imagerie en gynécologie. Paris : Elsevier ; 2018. Dessiné par Carole Fumat.
Fig. 9.38. Échographie. Coupe frontale 3D. Cavité

utérine normale. Classification U0.
Fig. 9.39. IRM. Coupe axiale T2 : cavité utérine normale.

Classification U0.
Fig. 9.43. Utérus dysmorphique. Utérus infantile de

petite taille.
Fig. 9.40. Échographie. Coupe frontale 3D. Cavité
La cavité est de très petite taille, la distance interostiale est
utérine normale.
de 11 mm. Classification U1b.
Aspect très légèrement arqué du fond de la cavité avec
une petite incisure de 5,5 mm. Classification U0.
Fig. 9.44. Utérus cloisonné. Échographie. Coupe

frontale 3D.
Le fond utérin est bien bombé vers le haut (flèches). La
Fig. 9.41. Aspect légèrement arqué du fond de la cavité ;
hauteur de la cloison est de 16 mm. Classification U2a.
celle-ci reste de morphologie et de taille strictement
normales. Classification U0.
Fig. 9.45. Correspondance en IRM en coupe axiale T2.

Fig. 9.42. Utérus dysmorphique. Utérus en « T ». Le fond utérin bien bombé vers le haut (flèches).
Exposition au diéthylstilbestrol (DES). Classification U1a. Classification U2a.
Fig. 9.46. Utérus cloisonné. Échographie. Coupe frontale 3D.

Le fond utérin est bien bombé vers le haut. Classification U2a.
Fig. 9.49. Utérus cloisonné. Échographie. Coupe frontale

3D : le fond utérin est bien bombé vers le haut. La
hauteur de la cloison est de 8,6 mm. Classification U2a.
Fig. 9.47. Utérus cloisonné. Échographie. Coupe frontale

3D : le fond utérin est bien bombé vers le haut. La
hauteur de la cloison est de 26 mm. Classification U2a.

frontale 3D : hauteur de la cloison : 12,6 mm.
Classification U2a.

frontale 3D.
Le fond utérin est bien bombé vers le haut. La hauteur de
la cloison est de 11 mm. Classification U2a.
Fig. 9.51. Utérus cloisonné minime (fond arqué). Fig. 9.54. Utérus cloisonné. Sonohystérographie.
Noter l'aspect peu important de la cloison, mesurée ici à Très belle visibilité de la cavité utérine après cathétérisme
5,2 mm à la limite de la normale. Classification U2a. du col et injection de sérum physiologique 0,9 %. Hauteur
de la cloison : 19 mm. Classification U2a.
Fig. 9.52. IRM. Utérus cloisonné. Coupe axiale T2.

Aspect superposable à la figure 9.50 : cloison
centimétrique. Classification U2a.

La cloison intéresse la totalité de la cavité utérine mais
s'arrête au niveau de l'isthme. Hauteur de la cloison :
34 mm. Classification U2a.

Noter une minime dépression du fond utérin (flèches) dans
sa partie médiane de moins de 50 % de l'épaisseur du
myomètre, ici d'environ 2 mm. Cet aspect reste dans les
limites de la normale pour un utérus cloisonné. Hauteur de
la cloison : 24 mm. Classification U2a.
Fig. 9.56. Utérus cloisonné. IRM, série de trois coupes axiales T2.

La cloison intéresse la totalité de la cavité utérine et l'isthme. Il existe deux défilés isthmiques mais un seul défilé
endocervical avec un seul orifice externe au niveau du col (flèches). Pas d'anomalie vaginale. Classification U2a C0 V0.
Fig. 9.58. Cloison en situation médiocavitaire : aspect

Fig. 9.57. Échographie, coupe frontale 3D.
en hystéroscopie diagnostique.
La zone triangulaire (couleur rose) correspond à la zone
de résection envisagée en hystéroscopie opératoire pour
traiter la cloison utérine.
– U2b : complet. La cloison intéresse la tota- du myomètre. Au niveau de cette incisure on

lité de la cavité utérine avec en dessous deux retrouve des anses digestives (iléon) (fig. 9.66
défilés cervico-isthmiques distincts pouvant à 9.70).
éventuellement communiquer entre eux par – U3b : complet. On retrouve deux utérus
une petite cloison transversale généralement distincts accolés l'un à l'autre au niveau v et
au niveau isthmique. Il peut exister un ou présentant des corps utérins très divergents
deux orifices externes sur le col. En dessous, pouvant former un angle de 180°. En des-
le vagin peut être normal ou présenter une sous, il peut exister deux vagins distincts
cloison (fig. 9.59 à 9.65). avec parfois un hémivagin borgne, avec après
• U3 : utérus bicorne. la puberté un hématocolpos et une hémato-
– U3a : partiel. Il existe un seul défilé cervico- métrie (fig. 9.71). Du même côté, il existe
isthmique et au-dessus un corps utérin pré- très souvent une agénésie rénale.
sentant deux cornes séparées avec une nette – U3c : utérus bicorne cloisonné. Rare, il asso-
incisure médiane excédant 50 % de l'épaisseur cie une incision du fond utérin de plus de 50 %

Utérus cloisonné total associant deux cavités distinctes,
deux défilés cervico-isthmiques. Classification U2a C0 V0.
Utérus cloisonné total associant deux cavités distinctes.
Classification U2a C0 V0.
Fig. 9.62. Hystérographie (même patiente que

figure 9.61).
Utérus cloisonné total associant deux cavités distinctes,
Fig. 9.60. Échographie, coupe frontale 3D. deux défilés cervico-isthmiques ; les deux défilés cervicaux
Utérus cloisonné total associant deux cavités distinctes. se rejoignent juste au niveau de l'orifice externe du col.
Classification U2a C0 V0. Classification U2a C0 V0.
Fig. 9.63. Correspondance en IRM (même patiente que figure 9.61). Coupes axiales T2.
Un seul utérus ; deux cavités distinctes, deux défilés isthmiques et deux défilés endocervicaux se rejoignant juste au niveau
de l'orifice externe du col. Classification U2a C0 V0.
Fig. 9.64. IRM. Coupes axiales T2.

Un seul utérus avec un fond bien bombé vers le haut (A) ; deux cavités distinctes (B), deux défilés isthmiques (C) et deux
défilés endocervicaux (D) se rejoignant juste au niveau de l'orifice externe du col. Très nette visibilité des deux défilés
cervico-isthmiques (flèche). Classification U2a C0 V0.
Fig. 9.65.
A. Échographie : coupe transverse du col montrant les deux défilés endocervicaux formant deux lignes hyperéchogènes
(flèches 1 et 2). Classification C1. B. IRM. Coupes axiales en T2. À gauche : un corps utérin avec deux endomètres
distincts (flèches). Au centre : isthme : deux défilés isthmiques distincts (flèche). À droite : un seul col avec deux défilés
endocervicaux (flèche). Classification U2b C1 V0.
Fig. 9.66.
A. Échographie : utérus bicorne partiel. Deux corps utérins nettement divergents ; un seul défilé isthmique et un seul col
utérin. Noter la divergence des deux corps utérins. Présence d'anses digestives (grêle) (grandes flèches) entre les deux
cornes utérines. B. Correspondance en IRM. Coupe axiale T2. Bonne visibilité des deux corps utérins distincts. Un défilé
isthmique, un défilé endocervical. Classification U3a C0 V0.
Fig. 9.67. IRM. Série de coupes axiales T2.

A. Deux corps utérins nettement divergents. B. Deux défilés isthmiques. C. Deux cols distincts. Classification U3b C2.
Fig. 9.68. Échographie.
A. Coupe sagittale de l'hémi-utérus droit. B. Coupe sagittale de l'hémi-utérus gauche. C. Coupe transversale : bonne
visibilité des deux corps utérins nettement divergents. Chez cette patiente, il existait un seul col avec deux orifices externes
et un vagin sans cloison. Classification : U3b C1 V0.
Fig. 9.69. Utérus bicorne complet (utérus bicorne bicervical).

A. Coupe frontale 3D. On note l'aspect nettement divergent des deux hémi-utérus avec présence d'anses grêles entre les
deux (flèche). Classification : U3b C1 V0. B. Échographie : coupe transverse montrant bien la grande divergence des deux
hémi-utérus situés pratiquement à 180° l'un de l'autre. Classification : U3b C2 V2.
Fig. 9.70. Utérus bicorne complet (utérus bicorne bicervical).

A. Aspect en coupe frontale 3D. On note l'aspect nettement divergent des deux hémi-utérus. Ici la reconstruction 3D est
complexe compte tenu de l'importante divergence des deux hémi-utérus. B. Coupe frontale du col utérin unique montrant
les deux défilés endocervicaux (flèches). Classification : U3b C1 V0.
de l'épaisseur du myomètre, avec en dessous est normale. L'hémi-utérus controlatéral est soit
une cloison fibreuse ou musculaire mesurant absent soit rudimentaire ; il peut présenter ou non
plus de 150 % de l'épaisseur du myomètre. un endomètre.
On peut éventuellement dans ce cas proposer – U4a : il existe un hémi-utérus controlaté-
un traitement chirurgical (fig. 9.72). ral rudimentaire présentant une cavité avec
• U4 : hémi-utérus. un endomètre. Cette cavité en dessous ne
Il s'agit d'un hémi-utérus généralement nette- présente pas généralement de défilé isth-
ment latérodévié avec son endomètre typique en mique communiquant (fig. 9.73 à 9.75). Il
« flamme de bougie ». Habituellement la trompe existe un risque potentiel de développement
Fig. 9.71. IRM.
A. Mise en évidence de deux cavités utérines très divergentes, deux défilés isthmiques et deux défilés endocervicaux
avec deux cols distincts. B. Coupe frontale. C. Coupe sagittale paramédiane gauche. D. Coupe sagittale paramédiane
droite. Balisage par du gel échographique de l'hémivagin gauche (flèches). L'hémivagin droit est borgne avec une
rétention hématique ancienne (*) (aspect de signal intermédiaire T2 comparable à l'aspect de shading des endométriomes).
Classement U3b C2 V2.
Fig. 9.72. Échographie. Utérus bicorne cloisonné. Fig. 9.73. Hémi-utérus droit avec présence d'un hémi-
Mise en évidence d'une incisure au niveau du fond utérin utérus controlatéral rudimentaire avec endomètre.
(flèche rouge). La hauteur de la cloison (double flèche Classification U4a C0 V0.
jaune) est de plus de 150 % de l'épaisseur de la paroi
utérine. Classification U3c C0 V0.

A. L'IRM montre bien la continuité avec la corne rudimentaire sans muqueuse isthmique (flèche). B. L'IRM montre bien la
présence d'un endomètre à l'intérieur de l'utérus rudimentaire gauche (flèche).
Fig. 9.75. IRM.
A. Coupe sagittale T2 paramédiane gauche : hémi-utérus gauche normal présentant une cavité endométriale, un défilé
isthmique et un défilé endocervical. B. Coupe sagittale T2 paramédiane droite : hémi-utérus droit avec présence d'une
cavité rudimentaire avec endomètre. Pas de muqueuse isthmique. C. Coupe sagittale T2, annexe droite : nombreuses
images en signal intermédiaire correspondant à un hématosalpinx et à des endométriomes. D. Coupe axiale T2 : hémi-
utérus gauche normal. E. Hémi-utérus gauche avec cavité rudimentaire sans défilé isthmique en dessous. F. Coupe axiale
en T1 fat sat : hématosalpinx droit, endométriomes bilatéraux et un kyste liquidien pur à gauche.
d'une grossesse dans cette corne rudimen- ou l'absence d'hémi-utérus rudimentaire

taire. Se pose le problème de son ablation controlatéral (fig. 9.84 à 9.86).
chirurgicale. • U5 : aplasie utérine.
– U4b : cette classification comprend deux pos- L'aplasie utérine bilatérale complète est incom-
sibilités : la présence d'un hémi-utérus rudi- patible avec la vie en raison de l'agénésie rénale
mentaire sans endomètre (fig. 9.76 à 9.83) bilatérale associée.
Fig. 9.78. Utérus : coupe transverse.

Image d'addition sur le bord gauche d'échogénicité
identique au myomètre : corne rudimentaire (flèche). Pas
Fig. 9.76. Utérus bicorne avec corne rudimentaire d'endomètre dans la corne rudimentaire. Classification
(flèche rose). U4b C0 V0.
Pas d'endomètre dans la corne rudimentaire, donc pas
d'indication chirurgicale à l'exérèse de cette corne.
Classification U4b C0 V0.
Fig. 9.77.
A. Échographie masse latéro-utérine gauche arrondie homogène. B. Cette masse est reliée au corps utérin par un fin
pédicule (flèche). C. IRM, coupe axiale T2 : visibilité de l'hémi-utérus droit avec endomètre visible (flèche) et de l'hémi-
utérus gauche sans cavité endométriale. D. Correspondance anatomopathologique macroscopique de l'hémi-utérus droit
et de la corne gauche rudimentaire reliée par un fin pédicule. Classification U4b C0 V0.
Fig. 9.79. Même patiente que figure 9.78. Correspondance

en coupe frontale 3D. Fig. 9.82. Même patiente que figure 9.80. Correspondance
Corne rudimentaire (flèche). Pas d'endomètre dans la en coupe frontale 3D.
corne rudimentaire. Corne rudimentaire (flèches). Pas d'endomètre dans la
corne rudimentaire.
Fig. 9.80. Utérus : coupe transverse.

Image d'addition sur le bord droit d'échogénicité identique Fig. 9.83. Diagnostic différentiel : ici un myome sous-
au myomètre : corne rudimentaire (flèche). Pas d'endomètre séreux à large base d'implantation type FIGO 6 en
dans la corne rudimentaire. Classification U4b C0 V0. corporéal-fundique gauche.
Fig. 9.81. Même patiente que figure 9.80.

La corne rudimentaire présente une vascularisation sans aspect particulier.
Fig. 9.84. Échographie.
A. Utérus coupe sagittale médiane. B à D. Reconstructions 3D frontales mettant en évidence l'aspect typique de la cavité
utérine en flamme de bougie. Il n'y a qu'un seul hémi-utérus sans utérus rudimentaire. Classification U4b C0 V0.
– U5a : aplasie utérine avec présence d'une • Col :

corne rudimentaire avec endomètre. – C0 : col normal ;
– U5b : aplasie utérine sans corne rudimen- – C1 : deux défilés endocervicaux et un orifice
taire. externe du col ;
Dans ce cadre rentre l'aplasie bilatérale incom- – C2 : deux cols distincts ou fusionnés avec
plète, ou syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser, deux orifices externes visibles.
associant une aplasie du tiers supérieur du vagin • Vagin :
et de l'utérus. Les ovaires sont normaux. Ce diag – V0 : vagin normal ;
nostic est à faire par voie sus-pubienne. L'IRM – V1 : cloison vaginale longitudinale sans
affirme le diagnostic dans un second temps. Les obstruction ;
ovaires et les organes génitaux externes sont nor- – V2 : cloison vaginale longitudinale avec un
maux (fig. 9.87). hémivagin borgne ;
Cette classification prend en compte en com- – V3 : cloison vaginale transversale ou imperfo-
plément les anomalies du col utérin et du vagin. ration hyménéale.
Malformations vasculaires
du myomètre
Malformations artérioveineuses
du myomètre (MAV)
Elles sont rares.
Elles peuvent être :
• congénitales (très rares) ;
• dans les suites d'une manœuvre endo-utérine :
aspiration/curetage, césarienne ;
• dans les suites d'une maladie trophoblastique
gestationnelle.
Fig. 9.85. Échographie. Utérus.
Elles peuvent être de découverte fortuite, ou
Reconstruction 3D frontale mettant en évidence l'aspect être responsables de ménométrorragies voire
typique de la cavité utérine en flamme de bougie. Il d'hémorragie génitale majeure.
n'y a qu'un seul hémi-utérus sans utérus rudimentaire.
Classification U4b C0 V0.
Fig. 9.86. IRM : série de coupes axiales T2.

A. Utérus unicorne gauche avec cavité endométriale en flamme de bougie. B. Défilé isthmique. C. Col et défilé
endocervical. Classification U4b C0 V0.
Fig. 9.87. IRM. Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Absence d'échostructure utérine à l'échographie.

A. Coupe sagittale T2 : mise en évidence d'une structure vaginale médiane sans utérus nettement individualisable. B.
Coupe axiale T2 : visibilité d'un petit ovaire droit. C. Visibilité d'un petit ovaire gauche. Classification en U5b.
Le diagnostic est pratiquement toujours fait par liquidiennes regroupées en situation intramyomé-
échographie-Doppler. On complétera le bilan par triale comme par exemple les images glandulaires
un examen IRM et angio-IRM. Se pose ensuite le kystiques adénomyosiques sont totalement avas-
problème de la prise en charge et du traitement culaires en Doppler.
par embolisation, celui-ci en particulier permet de
préserver la fertilité chez une patiente jeune.
Le diagnostic en échographie est généralement
aisé. On met en évidence au sein du myomètre
un lacis vasculaire caractéristique (fig. 9.88 et
9.89). À l'intérieur, le Doppler retrouve une très
importante hypervascularisation avec des flux
à très haute vitesse et à très basse résistance. En
augmentant la PRF, on peut parfois isoler au sein
de la formation une zone anévrismale artériovei-
neuse, au niveau de laquelle on enregistre un flux
caractéristique de fistule.
L'important ici est de ne pas méconnaître le dia- Fig. 9.88. Malformation artérioveineuse. Images
gnostic, compte tenu des conséquences d'un geste canalaires fundiques postérieures.
endo-utérin – curetage en particulier. Il n'y a pas En Doppler, existence d'un flux dans les structures
canalaires. Pas d'étiologie. On retrouve un curetage de
de réel diagnostic différentiel, les seules images nombreuses années auparavant.
Fig. 9.89. Chorio-épithéliome guéri.

A. Échographie sus-pubienne : « transformation kystique » de la tumeur après chimiothérapie. B. Échographie. Utérus :
coupe transverse. L'image kystique contient de fins échos internes, mobiles en temps réel. Il semble exister une
communication avec une veine paramétriale latéro-utérine droite. C. Le Doppler couleur montre le caractère vasculaire
de la cavité. D. Doppler pulsé. Aspect turbulent à l'intérieur de la cavité. Flux de type fistule artérioveineuse. Après
chimiothérapie et destruction du tissu tumoral, il s'est formé une image cavitaire, avec persistance de la vascularisation de
type tumoral avec multiples shunts artérioveineux.
Hémangiome du myomètre présentant une vascularisation en Doppler avec un

Pathologie exceptionnelle, il s'agit d'une tumé- réglage pour flux très lent (fig. 9.90 et 9.91).
faction vasculaire pouvant intéresser une partie du En IRM, l'hémangiome présente un hypersi-
myomètre voire la totalité du corps utérin. gnal T2, un isosignal T1 et un discret hypersignal
En échographie, elle réalise une plage à en diffusion. Après injection de gadolinium, la
contours réguliers mais non systématisés hype- prise de contraste est identique à celle du myo-
réchogène homogène. Au sein de cette plage, il mètre (fig. 9.92 et 9.93).
existe de multiples petites plages hypoéchogènes
Fig. 9.90. Angiome. Échographie.

A. Utérus, coupe sagittale paramédiane gauche : plage hyperexogène à contours flous mal limités présentant de petites
plages hypoéchogènes. B. Coupe transverse montrant une plage hyperéchogène (flèche) par rapport au myomètre
adjacent sain. C. Coupe frontale 3D montrant la plage hyperéchogène corporéale latérale gauche. D. Plage hyperéchogène
corporéale latérale gauche. Grossissement montrant un aspect de lacis vasculaire. E. Présence d'une nette vascularisation
en Doppler très bas flux au niveau des plages hypoéchogènes.

Les coupes sagittale (A), axiale (B) et coronale (C) montrent un aspect en hypersignal homogène de la structure
angiomateuse. Discret hypersignal en séquence diffusion b1000 (D). Pas de rehaussement particulier sur le cliché après
injection de gadolinium (E).
Fig. 9.92. Angiome. Échographie.

A. Utérus, coupe sagittale paramédiane gauche : plage hyperexogène présentant un lacis vasculaire hypoéchogène.
B. Coupe transverse du fond utérin montrant la plage angiomateuse à droite (grande flèche) par rapport au myomètre
normal à gauche (petite flèche). C. Coupe frontale 3D. D. Présence d'une faible vascularisation en Doppler très bas flux au
niveau des plages hypoéchogènes.

Les coupes sagittale (A), axiale (B) et coronale (C) montrent un aspect en hypersignal homogène de la structure
angiomateuse. Isosignal en T1 fat sat (D). Hypersignal en séquence diffusion b1000 (E, F). Rehaussement très lent après
injection de gadolinium (G à I).
Assistance médicale Induction de l'ovulation

à la procréation mono- ou pauci-folliculaire
L'assistance médicale à la procréation (AMP) Indications
représente aujourd'hui 3 à 4 % des naissances. • L'anovulation et les dysovulations.
Les nouvelles parentalités, le recul de l'âge de la • L'insémination intra-utérine avec sperme du
grosesse expliquent le recours plus large à l'AMP. conjoint (IAC) ou don de sperme (IAD) se fait
De plus en plus diffusée, elle n'est pas universelle. selon les équipes et les résultats antérieurs sur
Ces procédures nécessitent une bonne connais- cycle spontané ou sur cycle stimulé avec moni-
sance des facteurs d'infertilité pour la prévention torage. Il s'agit dans ce cas d'optimiser les condi-
des risques d'hyperstimulation et pour la compré- tions de l'insémination en repérant et/ou en
hension des divers traitements. Bénéficier d'une déclenchant l'ovulation et d'optimiser également
bonne connaissance des divers protocoles permet, les paramètres de fertilité (glaire, endomètre).
sans se substituer au médecin en charge de l'AMP, • En cas de trompe perméable unique, on est par-
d'être plus engagé auprès des patientes et d'échap- fois amené à stimuler l'ovulation pour raccour-
per à la routine du dénombrement des follicules. cir le délai d'obtention d'une grossesse.
• En cas d'infertilité inexpliquée, on tente par la sens bien corrélé au développement folliculaire.
stimulation douce l'optimisation des paramètres L'exception est la stimulation par le citrate de clo-
de fertilité. On fait de même en cas d'insuffi- mifène, on le verra.
sance ovarienne débutante.
Quels sont les signes

Comptage initial des follicules de la maturité folliculaire
et de la réceptivité endométriale ?
Il se fait idéalement à J2-J3. Le but est le décompte
exact des follicules dont nous avons déjà vu la Le monitorage a atteint son terme quand on
technique et le diagnostic de kyste fonctionnel qui obtient un, deux ou trois follicules supérieurs ou
obligerait à reporter la stimulation si le bilan hor- égaux en diamètre moyen à 18 mm. Les follicules
monal confirmait son interférence. Ce bilan initial restent parfaitement transsonores ; l'apparition
permet aussi de noter un kyste para-ovarien qu'il d'une échogénicité interne ou d'un épaississement
conviendra, en cours de stimulation, de ne pas de la paroi du follicule fait craindre une lutéini-
confondre avec un follicule. sation précoce inopportune, en particulier si on
Le choix de la stimulation et la prédiction envisage une insémination.
de réponse ovarienne dépendent du bilan initial Parallèlement, l'endomètre s'est épaissi et,
de l'infertilité déjà réalisé (clinique, échographie de façon idéale, est bien hypoéchogène, homo-
et bilan hormonal). gène, symétrique. Il mesure 7 mm au moins.
Un endomètre trop fin résulte parfois d'une
maturation folliculaire trop rapide, comme on
Quand débuter le monitorage ? l'observe chez des patientes à ovulation sponta-
En général, le premier contrôle a lieu entre J8 et née précoce ; ceci invite lors de la prochaine sti-
J10. Parallèlement, les dosages d'œstradiol et de mulation à utiliser une induction plus faible. Un
LH sont prescrits. endomètre épais est encore en termes de ferti-
lité sujet à controverses ; son effet délétère n'est
Ovaire pas admis par tous. En pratique, cette situation
se rencontre surtout au cours des stimulations
On mesure sa plus grande dimension et chacun multifolliculaires.
de ses follicules, en particulier chaque follicule La présence de glaire cervicale témoigne de
dominant et chaque follicule intermédiaire. Le l'imprégnation œstrogénique (fig. 9.94).
décompte des microfollicules est moins important
que lors des stimulations multifolliculaires et son
exhaustivité doit prendre en compte son intérêt et
sa faisabilité. Elle ne doit pas se faire au détriment
de la rigueur nécessaire au comptage des follicules
les plus volumineux. Ceux-ci seront mesurés avec
soin dans une dimension s'ils sont ronds, dans
deux dimensions s'ils sont ovales avec présenta-
tion des résultats donnant les deux dimensions ou
calculant le diamètre moyen. La mesure se fait sur
une image bien agrandie et bien contrastée.
Endomètre
Lors de la croissance folliculaire, il est franche-
ment hypoéchogène et homogène. Il reflète Fig. 9.94. J14. Col utérin.
l'imprégnation œstrogénique et il est en ce Lame anéchogène endocervicale correspondant à de la glaire.
Particularité de la stimulation indications plus marginales comme l'insuffisance

par citrate de clomifène ovarienne.
Ce type de stimulation, assez couramment utilisé

dans les infertilités inexpliquées et les syndromes Protocoles longs, protocoles courts
des ovaires micropolykystiques, se singularise par
ses effets anti-œstrogènes et son impact marqué Les protocoles FIV se font selon plusieurs moda-
sur le développement folliculaire. lités qu'il convient de connaître dans la mesure
Sous citrate de clomifène, la croissance folliculaire où elles indiquent des paramètres de monitorage
est de 2 à 3 mm par jour et le follicule n'est mûr qu'à différents.
partir de 20 mm. Il peut atteindre une grande taille La stimulation de multiples follicules va entraî-
sans prendre la signification d'un kyste folliculaire. Le ner une augmentation du taux d'œstradiol qui
déclenchement de l'ovulation est parfois inefficace peut induire, à un certain seuil, le pic de LH
avec lutéinisation sur place du follicule dominant. déclenchant l'ovulation ce qui doit être évité.
L'endomètre a surtout une évolution plus capri- Au cours du protocole « long », on utilise
cieuse de par l'effet anti-œstrogènes de la molécule, un agoniste de la gonadotrophin releasing hor-
plus ou moins compensé par la sécrétion folliculaire. mone ; il s'agit d'une molécule entrant en com-
Assez souvent, l'endomètre reste hyperéchogène ou pétition avec la GnRH qui vient se fixer sur les
de tonalité intermédiaire, peu épais (fig. 9.95). Il récepteurs de l'antéhypophyse. Elle entraîne une
nécessite alors une administration supplémentaire sécrétion immédiate, intense, brève de gonado-
d'œstrogènes pour assurer sa réceptivité. trophines, connue sous le terme d'effet « flare-
up ». Administré à J20 du cycle précédant la FIV,
l'effet « flare-up » ne s'applique pas aux petits fol-
Induction de la stimulation licules qui seront stimulés le cycle suivant. Ils y
en vue d'une FIV sont insensibles. En revanche, l'effet de blocage
des récepteurs de l'antéhypophyse demeure maxi-
Indications de la FIV mal au moment des règles, persistant au-delà. Il
rend l'antéhypophyse insensible à la montée du
La FIV est indiquée en cas de salpingectomie bila- taux d'œstradiol et le pic de LH ne se produira
térale, d'obstruction tubaire bilatérale et dans les pas. Parallèlement, les follicules ne seront stimu-
cas d'infertilité masculine qui ne sont plus du res- lés que par les gonadotrophines exogènes, l'anté-
sort des inséminations. Ces dernières indications hypophyse étant bloquée. Les molécules utilisées
représentent une part croissante des procédures sont d'origine urinaire (Ménopur® ou Fostimon®)
de FIV (FIV-ICSI ; FIV-IMSI). Il existe d'autres ou obtenues par génie génétique (Gonal F®,
Bemfola® contenant de la FSH ou Pergoveris®
associant FSH et LH, Ovitrelle® contenant une
HCG recombinante utilisée pour déclencher
l'ovulation).
Au cours du protocole « court », on administre
les agonistes de la GnRH en début de cycle pour
que les follicules bénéficient de l'effet « flare-up »
de l'agoniste et de l'effet des gonadotrophines
exogènes. La LH libérée par l'antéhypophyse
n'aura pas d'effet sur les follicules de petite taille
qui, en début de cycle, n'y sont pas sensibles.
Fig. 9.95. Traitement par citrate de clomifène.
Endomètre hyperéchogène, fin.
Une alternative au protocole « court » avec Quand débuter le monitorage

agonistes est le protocole « court » avec antago- sous stimulation ?
nistes de la GnRH, utilisés pour empêcher le pic
de LH et éviter une ovulation prématurée. Ce Le principe de surveillance des cycles stimulés
protocole plus simple ne nécessite pas un frei- repose sur l'association des dosages hormonaux –
nage préalable, limite le nombre d'injections et œstradiol et LH – et sur les données échogra-
réduirait le risque d'hyperstimulation par absence phiques. Le calendrier des échographies découle
d'effet « flare-up ». Les principales molécules utili- du type de protocole et des dosages hormonaux, en
sées sont le cétrorélix (Cétrotide®) et le ganirélix particulier du taux d'œstrogènes – mais également
(Orgalutran®). Les antagonistes ne sont adminis- des facteurs d'infertilité reconnus. On souligne
trés qu'au moment où les follicules sont réceptifs à qu'un syndrome des ovaires micropolykystiques,
un pic de LH soit à partir de 12 mm de diamètre. un nombre élevé de follicules au départ avec taux
Bien que les protocoles varient d'une équipe à d'AMH élevé, un antécédent d'hyperstimulation
l'autre, l'administration de l'antagoniste se fait amèneront à une surveillance accrue.
vers le septième jour de la stimulation.

Examen initial : J2-J4
En l'absence de risque d'hyperstimulation, on
Son but est d'éliminer un kyste fonctionnel se contente d'un dosage hormonal ; en principe,
et de réaliser un décompte précis des follicules à ce stade de la stimulation, l'œstradiol est com-
antraux avant la stimulation. De façon idéale, pris entre 100 et 500 ng/ml et le taux de LH est
les follicules antraux sont tous de petite taille. faible. Un taux d'œstradiol supérieur à 500 ng/
L'existence de follicules de taille comprise entre ml incite à la réalisation d'une échographie, afin
2 et 4 mm et de follicules de 7 à 9 mm fait de savoir s'il résulte de multiples petits follicules
envisager une cohorte folliculaire hétérogène en développement qui font craindre une hypers-
où seuls les plus gros follicules seront recrutés. timulation ou si, au contraire, un follicule domi-
Un follicule de plus de 10 mm peut être inter- nant, poussant isolément, l'explique. La rupture
prété comme un follicule dominant qui répon- de la cohorte folliculaire avec émergence d'un fol-
dra isolément à la stimulation. L'homogénéité licule dominant peut entraîner l'annulation de la
de la cohorte folliculaire peut être obtenue par stimulation.
l'administration d'œstrogènes pendant le cycle L'endomètre, à ce stade, est hypoéchogène,
précédant la FIV. Ce traitement coïncidera avec homogène, en triple bande. Il mesure environ
un endomètre plus épais (jusqu'à 4–5 mm au 6–7 mm.
moment des règles).
L'endomètre est fin hyperéchogène avant sti-
mulation. Sa mesure de l'ordre de 2–3 mm dépend Contrôle au 8e jour de stimulation
de l'hématométrie de la période menstruelle. Les
L'échographie est réalisée en même temps que les
appareils les plus récents permettent de distinguer
dosages hormonaux (œstradiol, LH). Les follicules
l'endomètre très fin, linéaire, hyperéchogène des
ont poussé et sont mesurés un à un avec un bon
débris menstruels moins échogènes non linéaires.
contraste et un bon agrandissement. On donne
Les dosages hormonaux avant stimulation
une valeur pour les follicules ronds, deux mesures
surtout utiles en protocole « long » portent sur
orthogonales ou la moyenne de ces mesures pour
l'œstradiol (inférieur à 500 ng/ml), la LH (infé-
les follicules ovales. L'important est la rigueur du
rieure à 2 ng/ml), la progestérone (inférieure à
dénombrement permettant de vérifier l'homo-
0,5 ng/ml). Ces dosages s'assurent du bon frei-
généité de la cohorte folliculaire et le contrôle
nage antéhypophysaire.
de la concordance avec le taux d 'œstradiol.
On considère que chaque follicule en voie de une implantation ovulaire. On propose alors de
maturation délivre 100 à 200 ng/ml d'œstradiol. différer l'implantation et de traiter la patiente par
L'endomètre après 8 jours de stimulation aspirine.
mesure environ 6 à 8 mm d'épaisseur et est parfai- Certains auteurs, et ceci semble être une voie
tement homogène, hypoéchogène. prometteuse, s'attachent à l'analyse de la courbe
vélocimétrique des artères utérines. Ils consi-
dèrent comme favorable l'absence de tout notch
Contrôle au 10e jour protodiastolique. Un notch peu profond ne serait
de stimulation et au-delà pas corrélé à un défaut rédhibitoire de réceptivité
de l'endomètre alors qu'un notch atteignant la
La cohorte folliculaire s'est développée et la diffi- ligne de base ou a fortiori un reverse flow serait
culté de mesure peut résulter de la contiguïté des très défavorable. On retrouve ainsi l'évolution de
follicules responsable de leur déformation, ce qui la courbe vélocimétrique des artères utérines de la
gêne leur mesure ; on envisage le déclenchement femme jeune vers la femme ménopausée. La cor-
de l'ovulation si l'on obtient au moins 4 follicules rélation à défaut d'être scientifique est intuitive.
de diamètre moyen supérieur à 16 mm.
Parallèlement, l'endomètre doit être d'épais-
seur comprise entre 8 et 14 mm, et rester homo- Hyperstimulations
gène. Toute hyperéchogénicité périphérique de ovariennes
l'endomètre doit faire craindre le défaut de blo-
cage du pic de LH avec ovulation inopportune (et
de façon concomitante augmentation du taux de L'hyperstimulation ovarienne (HSO) se définit
progestérone). par la lutéinisation massive des follicules matures
et intermédiaires obtenus lors d'une stimulation
pour FIV. En pratique, il existe deux facteurs
Réimplantation : endomètre, déclenchants : l'administration d'HCG et la
épaisseur, concordance – grossesse elle-même. La première correspond à
l'hyperstimulation précoce et survient 3 à 10 jours
Intérêt du Doppler après le déclenchement de l'ovulation. La seconde
Le moment de l'implantation embryonnaire survient 1 à 17 jours après le déclenchement
dépend de l'évolution in vitro mais également des de l'ovulation. Le mécanisme de cette HSO est
données échographiques : incomplètement connu. Il y aurait activation de
• l'endomètre : il doit mesurer au moins 8 mm. phénomènes vasculaires locaux avec majoration
À la suite de la ponction et du déclenchement de la perméabilité capillaire. Ces phénomènes ne
de l'ovulation, il est de type sécrétoire hyper résultent pas de l'augmentation de l'œstradiol,
échogène en périphérie, encore hypoéchogène mais plutôt de la LH ou de la molécule déclen-
au centre ; chante. Le système prorénine-rénine-angiotensine
• le Doppler : il n'est demandé qu'en cas d'échec et des substances vaso-actives sécrétées par la gra-
implantatoire et pas systématiquement. En nulosa (VEGF) entraîneraient une élévation de la
Doppler énergie, on constate au moment de la sérotonine, de l'histamine et des prostaglandines.
réimplantation une riche vascularisation sous- L'augmentation de la perméabilité capillaire amè-
endométriale mais elle est difficilement quanti- nerait à une fuite de liquide vers les séreuses avec
fiable et non utilisée comme facteur prédictif de son risque d'hypovolémie et de thrombose.
grossesse. En revanche, le Doppler pulsé enre-
gistré sur les artères utérines permet une analyse
quantitative des flux.
Facteurs de risque
On admet qu'un index de pulsatilité des • Avant toute stimulation : ce sont les ovaires
artères utérines supérieur à 3 est défavorable à micropolykystiques et les ovaires très follicu-
laires lors de l'échographie initiale. La riche rieure à 45 % et les globules blancs sont infé-
vascularisation du stroma ovarien est également rieurs à 15 000/mm3 (fig. 9.96) ;
un facteur de risque mais n'est pas utilisée en • stade 3 : les ovaires sont de taille supérieure à
pratique courante. 12 cm. Il existe une ascite et inconstamment un
• En cours de stimulation : épanchement pleural. Biologiquement, l'héma-
– en cas de fécondation naturelle sur un cycle tocrite est supérieure à 45 %, les globules blancs
stimulé, les risques d'HSO sont parallèles à 15 000 : mm3, le bilan hépatique est perturbé
au nombre de follicules de diamètre supé- (fig. 9.97 et 9.98) ;
rieur à 15 mm. En pratique, ce risque doit • stade 4 : les signes généraux sont marqués : ascite
être pris en compte s'il existe plus de 4 folli- tendue, épanchement pleural avec dyspnée, acci-
cules de diamètre supérieur ou égal à 15 mm. dents thromboemboliques. Biologiquement :
Le taux d'œstradiol permet d'ajuster la hémoconcentration, insuffisance rénale…
conduite thérapeutique. Un taux supérieur à Les ovaires de l'HSO peuvent atteindre plus de
1 000 pg/ml contre-indiquera le déclenche- 20 cm. Ils sont occupés par de multiples kystes
ment. Certains auteurs préconisent de repérer plus ou moins échogènes (hémorragiques), conti-
l'hypervascularisation stromale mais ceci n'est gus. L'épanchement péritonéal est recherché bien
pas entré dans la pratique quotidienne ; sûr à l'étage pelvien mais aussi au niveau des gout-
– en cas de FIV, le risque d'HSO est pris en tières pariétocoliques et autour du foie.
compte quand le taux d'œstradiol est supé- La complication pelvienne à redouter quand les
rieur à 1 500 pg/ml et/ou quand il existe douleurs pelviennes s'intensifient brusquement
plus de 10 follicules mûrs par ovaire. De
nombreux follicules intermédiaires augmen-
tent le risque d'HSO. Après le déclenche-
ment de l'ovulation, la grossesse simple et
surtout multiple est un facteur aggravant.
La conduite à tenir dépend de l'historique
d'éventuelles stimulations antérieures, du
taux d'œstradiol, du nombre de follicules. En
pratique, si le risque est faible, on déclenche,
mais on ne soutient pas la phase lutéale par
de l'HCG, on surveille biologiquement et
échographiquement, et on ne réimplante Fig. 9.96. Hyperstimulation ovarienne : très nombreux
follicules intermédiaires contigus.
qu'un embryon. Si le risque est intermé-
diaire (seuil d'œstradiol de 3 500 pg/ml), on
déclenche et on congèle tous les embryons.
Si le risque est élevé (œstradiol supérieur à
5 000 pg/ml ou plus de 20 follicules mûrs
ou intermédiaires par ovaire), on arrête la
stimulation et on administre des agonistes
ou antagonistes.
Le rôle de l'échographiste : participer à la « sta-
dification » de l'HSO :
• stade 1 : les ovaires sont volumineux mais infé-
rieurs à 8 cm. La biologie est normale ;
• stade 2 : les ovaires mesurent entre 8 et 12 cm ;
il existe des douleurs pelviennes et des troubles
Fig. 9.97. Hyperstimulation.
digestifs. On note un épanchement péritonéal Très volumineux ovaire mesurant 97 × 72 mm. Multiples
modéré. Biologiquement l'hématocrite est infé- corps jaunes. Lame liquidienne modérée en péri-ovarien.
Fig. 9.98. A. Hyperstimulation ovarienne avec épanchement liquidien abondant entourant l'utérus et les ovaires.
B. Follicules contigus lutéinisés avec hypervascularisation de leur paroi.
est la torsion de l'annexe : l'ovaire déjà volumi- plus nécessaire que ces procédures se développent
neux augmente encore de volume. En faveur de la en raison de la montée des infertilités masculines
torsion, on note la baisse de la vascularisation du amenant à recourir aux FIV-ICSI. Une autre voie de
stroma ovarien qui dans le cadre de l'HSO était développement est liée au « retard » de la première
nettement majorée. grossesse.
En conclusion
La connaissance des différents aspects échogra-
phiques des stimulations ovariennes est d'autant
Chapitre 10
Grossesse
Plan du chapitre une indication au diagnostic précoce de grossesse
Rappel embryologique intra-utérine :
Échoanatomie du premier trimestre • infertilité ;
Sac ovulaire
Vésicule ombilicale • antécédent d'infection ou de chirurgie tubaire ;
Cavité amniotique • antécédent de GEU ;
Embryon
Morphologie embryonnaire • assistance médicale à la procréation (AMP).
Grossesses gémellaires Nous rappellerons que le diagnostic de gros-
Rappel embryologique sesse intra-utérine repose sur la visualisation d'un
Grossesses multiples
Pathologie du premier trimestre sac ovulaire dans l'endomètre ; l'évolutivité reste
Grossesse arrêtée liée à l'existence d'un embryon avec activité car-
Grossesses à risque de non-évolutivité
Échographie morphologique du premier trimestre
diaque. Toutes les dates de grossesse sont expri-
Anomalies en dehors de l'embryon et de ses annexes mées en semaines et jours d'aménorrhée (SA).
Grossesse extra-utérine
Diagnostic positif
Formes cliniques
Diagnostic différentiel Rappel embryologique
Indications de l'échographie vaginale lors
des deuxième et troisième trimestres
Étude du segment inférieur Au 18e jour d'aménorrhée, l'œuf au stade de
Placentas bas insérés morula (16 blastomères), mesurant 150 μm de
Surveillance du col utérin
diamètre entre dans la cavité utérine.
À J19, la morula se creuse d'une cavité et
devient blastocyste libre.
L'imagerie de la grossesse intra-utérine par voie
À J20, celui-ci s'implante sur l'endomètre, l'im-
sus-pubienne est maintenant connue de tous ; la
plantation se fait du côté du pôle embryonnaire
mise en évidence du sac ovulaire reste fonction
grâce à l'activité lytique du syncytiotrophoblaste
des conditions d'examen (vessie très pleine, utérus
(fig. 10.1).
polymyomateux, rétroversé, obésité, cicatrice). Il
De J21 à J28, l'œuf poursuit sa nidation
en découle que la visualisation du sac gestationnel
(fig. 10.2) en s'enchâssant complètement dans
se fait entre 5 et 7 semaines d'aménorrhée.
la muqueuse utérine qui prend alors le nom de
L'échographie vaginale permet de gagner en
caduque. On en distingue trois parties :
précocité. En effet, la méthode ne dépend que
• basilaire entre le blastocyste et le myomètre ;
d'un facteur : la distance sonde-sac ovulaire ;
• réfléchie, recouvrant le blastocyste et le séparant
cette variable est peu importante n'excédant pas
de la cavité utérine ;
30 mm. Elle est fonction de l'épaisseur du myo-
• pariétale, correspondant à la transformation
mètre si l'utérus est antéfléchi ou rétroversé ou
déciduale du reste de l'endomètre.
de la taille de l'utérus s'il est en situation inter-
Durant la période de nidation apparaissent
médiaire, éventualité rare chez une patiente jeune.
des modifications à l'intérieur du blastocyste.
L'avantage anatomique de la voie vaginale est par-
À la face interne du bouton embryonnaire, se
ticulièrement appréciable chaque fois qu'il existe

différencient successivement deux couches de cel-

lules : l'entoblaste puis l'ectoblaste. Entre ce der-
nier et le cytotrophoblaste se creuse une cavité : la
cavité amniotique. Séparant le bouton embryon-
naire du trophoblaste, elle crée l'amorce du pédi-
cule embryonnaire (fig. 10.3). Parallèlement se
creuse une cavité entre les deux couches du mésen-
chyme extra-embryonnaire : le cœlome externe.
Quant au bouton embryonnaire, la gastrulation le
rend tridermique ; à la fin de la troisième semaine,
il mesure 1 mm de longueur (fig. 10.4).
À ce stade et malgré les progrès des sondes
Fig. 10.1. Blastocyste début d'implantation.
endocavitaires, l'échographie ne montre qu'une
muqueuse utérine épaissie, de type sécrétoire,
hyperéchogène de 10–15 mm d'épaisseur environ
(fig. 10.5).
Fig. 10.2. Implantation dans l'endomètre.
Fig. 10.4. Gastrulation : embryon tridermique. Formation

du cœlome externe.
Fig. 10.3. Différenciation du bouton embryonnaire en

ectoblaste et entoblaste. Fig. 10.5. J28. Caduque : échostructure hyperéchogène.
Pas de sac gestationnel décelable. Noter en fond de
cavité la minime image glandulaire kystique millimétrique à
l'emporte-pièce sans paroi visible.
Chapitre 10. Grossesse 273
De J28 à J34 (4–5 SA), après la gastrulation, Échoanatomie

ou mise en place du chordomésoblaste, survient du premier trimestre
la délimitation ; elle constitue un phénomène
d'enroulement de l'embryon dont les structures
dorsales croissent plus vite que les structures
Sac ovulaire
ventrales ; les bords du disque embryonnaire en C'est la première structure échographique à
s'incurvant vers la portion ventrale entraînent la apparaître. Il est visible à partir du 30e jour
cavité amniotique qui enroule totalement l'em- d'aménorrhée, sous la forme d'une image intra-
bryon, sauf au niveau ventral où se trouve le cor- endométriale, arrondie, liquidienne de 3 mm. La
don. Lors de la délimitation, le lécithocèle dont la couronne trophoblastique est visible, peu épaisse
paroi est formée par l'entoblaste va présenter un encore, à ce stade (fig. 10.7). Ensuite le sac gesta-
étranglement à l'origine de la formation de l'intes- tionnel grossit pour atteindre 5 mm à J34, la cou-
tin primitif et de la vésicule ombilicale ; ces deux ronne trophoblastique hyperéchogène s'épaissit et
structures communiquent entre elles par le canal devient nettement individualisable des caduques
vitellin (fig. 10.6). (fig. 10.8). À noter que l'implantation se fait
À la fin de la quatrième semaine, l'embryon près du fond de la cavité utérine, le plus souvent
mesure 1,5 mm. sur sa face postérieure. Puis le sac gestationnel
De J35 à J41 (5–6 SA), deux points importants grossit de façon circulaire jusqu'à 6 semaines, il
sont à retenir : devient ensuite ovoïde avec la croissance de l'uté-
• l'apparition de l'activité cardiaque à J36 (soit rus. L'examen étant réalisé vessie vide, il n'y a pas
huit jours de retard de règles) ; de déformation du sac ovulaire due à la réplétion
• la dimension l'embryon qui atteint 3 mm à J38 vésicale.
et 5 mm à J41. Le trophoblaste circulaire est très régulier et
homogène jusqu'à 7 semaines, ensuite il présente
un épaississement localisé préfigurant l'insertion
placentaire (fig. 10.9).
Fig. 10.6. Embryon entouré de la cavité amniotique.

Vésicule ombilicale dans le cœlome externe
Fig. 10.7. J30. Sac ovulaire intra-endométrial de 3 mm.
Fig. 10.8. J34.
A. Sac ovulaire tonique de 5 mm. B. Correspondance en coupe frontale 3D.
Vésicule ombilicale
C'est la première structure visible dans le sac ges-
tationnel ; elle est détectable à partir de 5 SA
(J35). Structure liquidienne ronde à paroi nette,
très échogène (fig. 10.10 et fig. 10.11), son dia-
mètre augmente pour atteindre 5–6 mm à partir
de 8 SA (fig. 10.12). Présente dans tous les sacs
ovulaires de plus de 10 mm en cas de grossesse
normalement évolutive, sa mise en évidence signe
de façon absolue le diagnostic de grossesse intra-
Fig. 10.9. Épaississement trophoblastique localisé utérine. De 5 à 6 SA, la vésicule siège contre le
préfigurant l'insertion placentaire (têtes de flèche) : trophoblaste ; à 6–7 SA elle apparaît adjacente à
caduque basale.
Noter la finesse du chorion sur l'autre face (flèches). l'embryon permettant ainsi de le visualiser avec
son activité cardiaque (fig. 10.13). À partir de
8 semaines, elle s'en éloigne nettement. En effet,
En résumé, la voie vaginale permet la détection sa situation dans le cœlome externe fait qu'elle est
d'un sac gestationnel à partir du 30e jour d'amé- refoulée par la croissance rapide de la cavité
norrhée, lorsque celui-ci atteint 2–3 mm ; cette amniotique (fig. 10.14). La vésicule ombilicale
limite inférieure semble logique compte tenu du reste visible jusqu'à 14-15 SA ; elle est reliée à
pouvoir séparateur des ultrasons et il ne semble l'embryon par le canal vitellin qui peut être suivi
pas possible d'aller au-delà, même si l'on utilise de sur tout son trajet jusqu'au cordon ombilical
très hautes fréquences (9–10 MHz). Il est capital (fig. 10.15 et 10.16) (vidéo 10.1).
en effet d'avoir une image sémiologiquement par-
faite, distinguant la couronne trophoblastique de Cavité amniotique
la caduque, les deux diagnostics différentiels res-
tant le « pseudo-sac » et la glande kystique endo- Lors de la phase de délimitation, l'embryon
métriale (cf. infra § Grossesse extra-utérine). s'entoure de la cavité amniotique sauf au niveau
du pédicule embryonnaire (cordon ombilical).
Fig. 10.10. 5,5 SA.
A. Vésicule ombilicale. B. Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 10.11. 5,5–6 SA. Vésicule ombilicale accolée à l'embryon.
Fig. 10.12. 7 SA.
A. Début de visualisation de la membrane amniotique
(flèche). B. Correspondance en coupe 3D avec visibilité Fig. 10.13. J 35. Vésicule ombilicale.
de l'embryon dans la cavité amniotique et visibilité de la A. L'embryon en contiguïté est à la limite du visible.
vésicule ombilicale et du canal vitellin. B. Aspect en 3D.
Fig. 10.14. 5,5–6 SA. Aspect en coupe frontale 3D.
Fig. 10.15. A. Vésicule ombilicale dans le cœlome externe refoulée par la membrane amniotique. B. Aspect en coupe
frontale 3D.
Fig. 10.16. Embryon de 8 SA.

A. Différenciation tête-tronc. B. Vésicule rhombencéphalique
Malgré sa finesse (cinq couches de cellules), la amniotique est totalement anéchogène, liqui-
membrane amniotique peut être visualisée. La dienne pure, contrastant avec le cœlome externe
cavité augmente rapidement de volume pour arri- qui contient de fins échos (fig. 10.18). À la fin du
ver à expansion complète vers 14 SA, où elle n'est premier trimestre, la membrane amniotique acco-
plus individualisable car accolée au chorion. lée au chorion n'est plus visible.
En pratique, malgré l'utilisation de sondes
hautes fréquences, la membrane amniotique n'est Embryon
visible qu'à partir de 7 SA sous la forme d'une
structure légèrement arciforme, échogène située à La mise en évidence d'un écho embryonnaire se
2–3 mm de l'embryon (fig. 10.16). Seule la partie fait à partir de 6 SA, la longueur de l'embryon
perpendiculaire au faisceau ultrasonore est visible ; atteignant le seuil des 3 mm. Il est situé entre la
sa finesse à ce stade de la grossesse fait que les vésicule ombilicale et le trophoblaste, parfois dif-
bords de la membrane abordés tangentiellement ficile à distinguer de ce dernier, leur échogénicité
par les ultrasons ne renvoient aucun signal. À par- étant similaire. Pour repérer plus facilement l'em-
tir de 8 SA, la membrane peut être visualisée en bryon, on recherchera l'écho pulsatile témoin de
presque totalité si l'on augmente légèrement le l'activité cardiaque, toujours présente à ce terme
gain à l'émission (fig. 10.17 et 10.18). La cavité lors d'une grossesse normale (fig. 10.19).
En effet, la fusion des tubes endocardiques droit
et gauche terminée à J35 donne le tube cardiaque
primitif impair et médian ; les premières contrac-
tions cardiaques apparaissent après 36 jours d'amé-
norrhée. La fréquence des pulsations enregistrée en
mode TM est de 80–100 battements/min à 6–7 SA.
Ensuite, la fréquence augmente pour atteindre 160–
180 battements/min vers 10–11 SA. Elle redescend
(120–160 bpm) ensuite durant la période fœtale.
L'échographie vaginale permet donc de
gagner trois à dix jours par rapport à la voie sus-
pubienne pour le diagnostic de grossesse évolu-
tive. Cependant, un diagnostic très précoce peut
Fig. 10.17. A. Canal vitellin visible sur toute sa longueur. parfois être retardé de quelques jours lorsqu'il
B. Correspondance en coupe 3D. Visibilité de l'embryon, du
cordon ombilical, de la vésicule ombilicale et du canal vitellin.
existe une gêne à la propagation des ultrasons. Il
Fig. 10.19. 11 SA. La cavité amniotique est liquidienne

Fig. 10.18. 9 SA. La membrane amniotique est visible en pure contrastant avec le cœlome externe finement
totalité. La vésicule intracœlomique est refoulée. échogène.
s'agit essentiellement d'utérus myomateux dont scissure interhémisphérique est visible. Les plexus
l'échostructure remaniée rend difficile la visuali- choroïdes, de part et d'autre de la ligne médiane,
sation d'un sac ovulaire de petite taille. Il faudra ont une forme semi-circulaire, hyperéchogène
dans ces cas répéter l'examen trois à six jours plus caractéristique. Les thalami et l'ébauche du cerve-
tard. let sont visibles (fig. 10.24).
À 7 SA, l'embryon est toujours visible. Sa lon-
gueur craniocaudale est de 10 mm.
Remarque. Pour la datation de la grossesse,

Morphologie embryonnaire la mesure du pôle céphalique n'a pas d'intérêt
Pôle céphalique jusqu'à 11 SA en raison de la très grande fiabi-
lité de la longueur craniocaudale. En revanche,
Dès 8 SA, on note le début de la différenciation à 14–15 SA, la datation est faite avec le dia-
tête-tronc de l'embryon (fig. 10.20). À l'intérieur mètre bipariétal (BIP) (fig. 10.25) ; ensuite
du pôle céphalique, il existe une image arrondie elle est faite avec le périmètre crânien (PC).
anéchogène correspondant à la vésicule rhom-
bencéphalique (fig. 10.20). En dessous, on visua-
lise le tube neural (fig. 10.21).
À 9 SA, le pôle céphalique est nettement indivi-
dualisable (fig. 10.22). Il mesure 10 mm, dépas-
sant le diamètre de la vésicule ombilicale.
À 10 SA, à l'intérieur du pôle céphalique on
individualise d'avant en arrière successivement
cinq images hypoéchogènes correspondant aux
vésicules télencéphalique (1), diencéphalique (2),
mésencéphalique (3), métencéphalique (4) et
myélencéphalique (5). Ces cavités forment un arc
formé de deux courbures : la courbure céphalique
entre 2 et 3 ; la courbure pontique entre 4 et 5
(fig. 10.23).
À 11 SA, le pôle céphalique mesure 18 mm.
À 12 SA, il mesure 20 mm. L'écho médian de la Fig. 10.21. 8 SA. Tube neural
Fig. 10.20. 6 SA. Embryon de 3 mm. Activité cardiaque enregistrée en mode TM.

Fig. 10.23. 9 SA.
Fig. 10.22. Embryon de 9 SA. Pôle céphalique de A. Pôle céphalique. Vésicules encéphaliques et courbures.
10 mm. B. Grossissement.
Cordon ombilical, l'abdomen la vessie et les artères ombilicales à 12 semaines

et le thorax (fig. 10.29 et 10.30).
La définition des sondes vaginales permet de
Le cordon est visible à partir de 8 semaines sous la
voir les poumons hyperéchogènes, les coupoles
forme d'une structure linéaire reliant l'abdomen
diaphragmatiques (fig. 10.31) et les reins. Les
de l'embryon au chorion (fig. 10.26). Il constitue
quatre cavités cardiaques sont visibles à 12–13 SA
un repère pour la localisation placentaire. Ensuite,
(fig. 10.32).
avec la croissance de l'embryon, il s'allonge et
devient tortueux. Par voie vaginale, on distingue
Structures osseuses
son aspect pulsatile dû au flux sanguin circulant.
On peut mettre en évidence une hernie ombili- À partir de 10 SA, l'échographie vaginale permet
cale non pathologique jusqu'à 12 SA (fig. 10.27). de visualiser les différents segments des membres
Un kyste du cordon peut être visible (fig. 10.28). (fig. 10.33), le rachis (fig. 10.34) ainsi que les
La poche gastrique est visible à 11–12 semaines, structures osseuses du massif facial (fig. 10.35).
Fig. 10.24. 12 SA. Pôle céphalique.

A. Scissure interhémisphérique ; de part et d'autre : les plexus choroïdes. B. Coupe sagittale : aspect en demi-lune des
plexus choroïdes. C. Fosse postérieure : ébauche du cervelet ; visibilité de la grande citerne en arrière.
Fig. 10.25. BIP : 25 mm. 14 SA. Fig. 10.26. 12 SA. Abdomen. Aspect normal du départ
du cordon.
Fig. 10.27. 12 SA. Abdomen. Hernie ombilicale restant physiologique jusqu'à 12 SA.

Fig. 10.28. Kyste du cordon (flèche).
Fig. 10.30. Abdomen. Coupe transverse : vessie et

Fig. 10.29. 13 SA. Abdomen. Coupe transverse : poche artères ombilicales.
gastrique.
Fig. 10.31. 14 SA. Thorax/abdomen. Coupe sagittale :

coupole diaphragmatique.
Fig. 10.32. 14 SA. Cœur : quatre cavités.
Fig. 10.33. 13 SA.
A. Membres supérieurs. B. Mains. C. Membres inférieurs.
L'échographie vaginale permet de compter plus Il permet une excellente datation de la grossesse.
aisément le nombre de doigts/orteils. Il peut diagnostiquer certaines anomalies fœtales
L'examen échographique du fœtus au premier majeures.
trimestre doit être effectué entre 11 et 13 + 6 SA.
Grossesses gémellaires
Résultat de la fécondation simultanée de plusieurs
ovocytes ou de la segmentation d'un œuf dans le
cours de son développement, ce sont toujours des
grossesses à risque nécessitant une surveillance
particulière (mensuelle pour les monochoriales).
Elles surviennent avec une fréquence accrue
dans le cadre de l'AMP :
• induction de l'ovulation ;
• FIV avec transfert de plusieurs embryons.
Fig. 10.34. 13 SA. Rachis. Coupe longitudinale.
Rappel embryologique (fig. 10.36)
Faux jumeaux, ou forme dizygote
Elle correspond à la fécondation simultanée de deux
ovocytes distincts par deux spermatozoïdes. Les
deux œufs sont totalement indépendants, chacun
ayant son chorion et son amnios propre. Les pla-
centas sont fonctionnellement séparés même s'ils
paraissent accolés ; il n'y a pas, ou très rarement,
d'anastomose vasculaire. Cette forme représente les
deux tiers des grossesses gémellaires.
Vrais jumeaux, ou forme monozygote

Cette forme représente un tiers des grossesses
gémellaires. Elle provient d'un seul œuf qui se
Fig. 10.35. 12 SA. Massif facial. divise secondairement. Cette division se fait à des
stades différents :
Stade : 2 blastomères
Stade : morula
Stade : blastocyste libre
Formation du disque
embryonnaire
Stade embryonnaire
Formes dichoriales diamniotiques Forme Forme

monochoriale monochoriale
Forme dizygote Forme monozygote
diamniotique monoamniotique
Fig. 10.36. Grossesses gémellaires. Embryologie.

• séparation précoce au stade de deux blastomères une division tardive du disque embryonnaire
(un tiers des vrais jumeaux). Les deux blasto- après formation de la cavité amniotique : c'est
mères se séparent et donnent deux morulas puis la forme monochoriale monoamniotique.
deux blastocystes pour arriver à deux amnios et
deux chorions séparés. On aura donc un aspect Échoanatomie
de grossesse bi-ovulaire semblant en tout point Le problème échographique est triple :
identique à une grossesse dizygote ; • diagnostiquer la grossesse gémellaire ;
• séparation au stade de bouton embryonnaire • essayer de la classer anatomiquement (diagnos-
(deux tiers des cas) : la morula donne un blas- tic de chorionicité et d'amnionicité) ;
tocyste qui comprend deux boutons embryon- • visualiser l'activité cardiaque des embryons.
naires distincts, chacun ayant sa propre cavité Au début de la grossesse, le diagnostic se fait sur
amniotique. Le placenta est commun (forme la présence de deux sacs ovulaires distincts, acco-
monochoriale biamniotique) ; lés l'un à l'autre (fig. 10.37 et 10.38). Ceci cor-
• séparation au stade de disque embryonnaire : respond aux formes dichoriales ; les autres formes
très rare (1 à 3 % des vrais jumeaux). Il apparaît
Fig. 10.37. Grossesse gémellaire bichoriale. Accolement des deux sacs gestationnels distincts.
A. 5,5 SA. B. 6,5 SA.
Fig. 10.38. 8,5 SA. Grossesse gémellaire bichoriale.

A. Bonne visibilité des deux sacs distincts avec signe du lambda (flèche). B. Correspondance en 3D.
anatomiques se présentent sous la forme d'un

sac gestationnel intra-utérin unique (fig. 10.39 à
10.41). À partir de 6 ou 7 SA, selon les conditions
techniques, le diagnostic se fait sur le nombre
d'embryons visibles. L'activité cardiaque de
chaque embryon sera recherchée de façon rigou-
reuse. L'étude par voie vaginale permet de diffé-
rencier les différentes formes anatomiques avec
plus de fiabilité :
• bichoriales biamniotiques : les deux sacs ovulaires
contiennent chacun une vésicule ombilicale et
un embryon entouré de la cavité amniotique
(fig. 10.38) ;
Fig. 10.39. A. 5,5 SA. Grossesse monochoriale. Sac

gestationnel unique. Présence de deux vésicules
ombilicales. La cavité amniotique n'étant pas visible, Fig. 10.41. 9 SA. Grossesse gémellaire bichoriale
il est trop tôt pour faire le diagnostic d'amnionicité. biamniotique.
B. 8 SA. Même patiente. Deux embryons entourés de Bonne visibilité des deux membranes amniotiques à
leur membrane amniotique : grossesse monochoriale l'intérieur du sac gestationnel.
biamniotique.
Fig. 10.40. 9 SA. Grossesse monochoriale biamniotique.

Un sac gestationnel. Deux embryons dans deux cavités amniotiques distinctes.
Fig. 10.42. Grossesse triple.

A. Coupe sagittale 2D. B. Coupe frontale 3D.
• monochoriale biamniotique : il n'existe qu'un • un embryon visible de 7 mm ou plus sans activité
seul sac gestationnel ; les deux cavités amnio- cardiaque visible et enregistrable en mode TM.
tiques sont visibles contenant chacune un La sémiologie échographique des fausses
embryon (fig. 10.39 à 10.41). Leurs deux couches spontanées (FCS) présente des tableaux
membranes finissent par s'accoler pour ne for- très divers selon l'étiologie, la durée d'évolution
mer qu'une cloison amniotique pure très mince. de la grossesse et le temps écoulé entre l'arrêt de
Deux vésicules ombilicales sont présentes ; l'évolutivité et l'échographie.
• monochoriale monoamniotique : un sac ovu- Schématiquement, nous allons décrire quatre
laire unique contenant deux embryons dans tableaux différents.
une seule cavité amniotique. Aucune cloison
n'est visible. Présence d'une seule vésicule Œuf non évolutif avec sac
ombilicale. gestationnel vide
Si l'accident évolutif se produit précocement, on
Grossesses multiples met en évidence un sac gestationnel vide supérieur
ou égal à 25 mm (œuf clair), tonique au début
Elles se rencontrent le plus souvent dans le cadre (fig. 10.43). On n'identifie ni embryon ni vésicule
de l'AMP. L'intérêt de la voie vaginale est de dia- ombilicale. Après une évolution variable, parfois de
gnostiquer très tôt le nombre de sacs gestationnels
évolutifs. Une éventuelle réduction embryonnaire
peut être proposée (fig. 10.42).
Pathologie du premier
trimestre
Grossesse arrêtée
Diagnostic
En échographie vaginale :
• un sac gestationnel de plus de 25 mm sans Fig. 10.43. Œuf clair. 10 SA.
embryon ; Sac ovulaire de 25 × 10 mm. Pas de vésicule ombilicale ni
d'embryon visible.
plusieurs semaines, il s'aplatit, devient hypotonique, Tout sac gestationnel inférieur à 25 mm sans
quadrangulaire, le trophoblaste est irrégulier, dés- vésicule ombilicale ni embryon demande un
tructuré, parfois présentant un début de décolle- contrôle évolutif à 15 jours.
ment (fig. 10.44). À noter que si l'arrêt évolutif est
très précoce (4–5 SA), le chorion peut apparaître
très mince pouvant poser le problème de diagnostic Œuf embryonné non évolutif
différentiel avec une glande endométriale kystique.
Parfois, on constate la présence d'une grosse Embryon sans activité cardiaque
vésicule ombilicale de 10 mm de diamètre environ, Avec les sondes vaginales, tout embryon décelable
occupant une grande partie du sac gestationnel de 7 mm ou plus doit présenter une activité car-
(fig. 10.45). diaque (fig. 10.46). Lorsqu'il existe un doute pour
des raisons techniques (gros utérus, myomes), on
redemande un contrôle à 1 semaine.
Parfois l'embryon est peu dense, hypoécho-
gène. L'hypoéchogénicité est due à un début de
lyse de l'embryon (fig. 10.47 et 10.48).
Remarque. Si la grossesse cesse d'évoluer à un

stade plus tardif (fin du premier trimestre), le
fœtus présente souvent un aspect hypoécho-
gène (à l'exception des structures osseuses)
avec un œdème cutané (hydrops).
Fig. 10.44. 7 SA. Utérus. Coupe transverse.

Volumineux sac gestationnel hypotonique de morphologie
quadrangulaire sans vésicule ombilicale ni embryon.
Défaut d'accolement des caduques sur le bord gauche du
sac. FCS.
Fig. 10.45. Grosse vésicule ombilicale isolée occupant une grande partie du sac gestationnel.
A. Coupe sagittale 2D. B. Aspect en coupe frontale 3D.
Fig. 10.46. Grossesse arrêtée.

A. Important décollement sous-chorial (flèche). B. Cavité amniotique hypotonique (têtes de flèche). Embryon punctiforme
sans activité cardiaque (flèche). C, D. Grossissements.
Rétention de débris ovulaires

La cavité est occupée par un amas d'échogénicité
mixte, solide (débris trophoblastiques, débris de
caduque décollée, caillots) et liquidiens (sang,
caillots lysés) ; ces images peuvent parfois don-
ner un aspect pseudo-môlaire. Si la grossesse est
plus évoluée, il peut exister un embryon non
évolutif.
Deux tableaux sont à distinguer :
• la rétention simple de débris ovulaires et de cail-
lots ; le Doppler au niveau de la cavité utérine et
du myomètre ne montre aucune vascularisation
particulière (vidéo 10.2) ;
• à l'inverse, la rétention de trophoblaste « actif »
non totalement décollé met en évidence à son
niveau une importante hypervascularisation foca-
lisée au point d'insertion (fig. 10.49 à 10.52).
Vacuité utérine
L'interrogatoire retrouve la notion de métrorra-
gies avec élimination d'un œuf. L'échographie
montre un utérus vide avec une muqueuse fine ;
Fig. 10.47. 8 SA. parfois, il persiste une petite lame de liquide
A. Embryon d'apparence normale mais hypoéchogène.
intracavitaire.
B. Pas d'activité cardiaque.
Fig. 10.48. 9,5 SA.
A. Embryon d'apparence normale mais hypoéchogène. B. Pas d'activité cardiaque.
Grossesse môlaire
Elle correspond à une dégénérescence kystique du
trophoblaste. Sa fréquence est de l'ordre de 1 ‰.
Cliniquement, elle se manifeste par des métrorra-
gies durant le premier trimestre. Le diagnostic est
biologique et échographique. Une complication
est à craindre : la transformation en choriocarci-
nome rendant nécessaire le contrôle anatomopa-
thologique de tous les produits d'aspiration de
FCS.
Il existe deux formes de grossesses môlaires :
• la môle complète : où la totalité du trophoblaste
est le siège d'une transformation vésiculaire rem-
plissant la cavité utérine (fig. 10.53 et 10.54).
L'aspect échographique est typique : processus
occupant intracavitaire, hyperéchogène, conte-
nant de nombreuses images liquidiennes conti-
guës de petite taille, d'allure vésiculaire. Il n'y a
pas de diagnostic différentiel. On recherche la
présence fréquente de volumineux kystes ova-
riens fonctionnels liquidiens purs, bilatéraux ;
• la môle embryonnée (fig. 10.55) : due généra-
lement à une triploïdie, elle associe un volu-
Fig. 10.49. FCS.
mineux sac gestationnel avec un trophoblaste
A. Rétention de débris ovulaires et de caillots. B. Au sein de la irrégulier, lacunaire. L'embryon est visible,
rétention, il existe un reste de trophoblaste « actif » présentant le plus souvent sans activité cardiaque. Cette
une hypervascularisation sur sa zone d'insertion (flèches). forme clinique est parfois difficile à différencier
d'une grossesse arrêtée avec ses remaniements
trophoblastiques.
Fig. 10.50. FCS. Utérus rétroversé. Coupe sagittale.

A. Rétention de débris ovulaires en fond de cavité en postérieur. B. Le Doppler couleur montre une hypervascularisation :
rétention de trophoblaste « actif » non encore décollé. C. Aspect en coupe frontale 3D.
Grossesses à risque
de non-évolutivité
Décollement ovulaire partiel
Il y a une collection hématique entre le chorion
et la caduque. En fonction de son importance et
de sa localisation anatomique, il s'accompagne de
métrorragies. Leur abondance et leur durée sont
variables.
L'image échographique est très variable selon la
Fig. 10.51. FCS. taille du décollement :
Rétention de débris ovulaires. Le Doppler couleur montre • il s'agit d'une petite image hypoéchogène trian-
une hypervascularisation en fundique postérieur : rétention gulaire ou ovalaire en croissant située entre
de trophoblaste « actif » non encore décollé.
Fig. 10.53. Môle.
Fig. 10.52. FCS.
A. Rétention de débris ovulaires. B. Le Doppler couleur
montre une hypervascularisation en postéro-fundique :
rétention de trophoblaste « actif » non encore décollé.
Noter la présence du sac ovulaire très aplati, hypotonique
avec la vésicule ombilicale, en voie d'expulsion dans la
partie basse de la cavité utérine (flèche).
Fig. 10.54. Môle.
Fig. 10.55. Môle embryonnée.

A. Aspect molaire typique du trophoblaste. B. Dans un autre plan de coupe, il existe un sac gestationnel contenant une
vésicule ombilicale. Pas d'embryon décelable. C. Grossissement.
le trophoblaste et l'endomètre décidualisé

(fig. 10.56 à 10.59) ;
• parfois l'image est plus importante, pou-
vant décoller la moitié du sac gestationnel
(fig. 10.59). L'échostructure de la collection
suit les variations classiques des épanchements
hématiques : hyperéchogénicité dans les pre-
miers jours en raison des caillots, l'image ensuite
devenant transsonore par lyse des caillots. Il
peut persister de petites cloisons correspondant
à des travées de fibrine.
Fig. 10.56. 6,5 SA. Défaut d'accolement des caduques

pariétale et ovulaire ; pas de décollement au niveau de la
caduque basilaire.
une échographie lors du premier trimestre de la

grossesse, entre 11 SA et 13 + 6 SA. En effet, elle
permet d'associer lors d'un même examen :
• la datation sans ambiguïté de l'âge gestationnel
(LCC) (fig. 10.61 et 10.62) ;
• le dépistage d'anomalies morphologiques ma-
jeures :
– acrânie, anencéphalie, exencéphalie, méningo-
encéphalocèle (fig. 10.63),
– anomalies pariéto-abdominales, mégavessie
(fig. 10.64 à 10.68), anomalies de membres,
certaines anomalies faciales ;
• la mesure de la clarté nucale (CN) : elle est pré-
sente chez tous les fœtus à la fin du premier tri-
mestre (fig. 10.69). Son épaisseur, rapportée à
la LCC et à l'âge maternel, permet d'évaluer le
risque de certaines anomalies chromosomiques
(trisomies 21, 13, 18, Turner). Plus l'épaisseur
est importante, plus le risque s'avère élevé
(fig. 10.70 et 10.71).
Il est recommandé de proposer aux parents
l'évaluation d'un risque global, avec la combinai-
son de l'âge maternel, de l'épaisseur de la clarté
nucale et des marqueurs sériques du premier tri-
Fig. 10.57. Défaut d'accolement des caduques. mestre (HT 21, PAPP-A).
A. Utérus, coupe transverse : bonne visibilité du La mesure de la clarté nucale et le calcul du
défaut d'accolement sur la face latérale gauche du
sac gestationnel, les angles de raccordement entre risque réalisés dans le même temps que l'échogra-
le décollement et le sac gestationnel ne peuvent pas phie du premier trimestre doivent impérativement
entraîner la confusion avec une grossesse bichoriale. être effectués entre 11 et 13 + 6 SA, soit entre 45
B. Coupe frontale 3D : le défaut d'accolement est encore
et 84 mm de LCC.
mieux visible. L'erreur de diagnostic avec un deuxième sac
est impossible. Un caryotype est proposé en première intention
pour un risque supérieur à 1/50.
Lorsque le risque est compris entre 1/50 et
Le diagnostic différentiel avec un deuxième sac
1/1 000, un DPNI est proposé en l'absence
ovulaire ne se pose pas. La définition de l'image
d'anomalie échographique.
de la voie vaginale permet toujours de montrer
Lorsque le risque est supérieur à 1/1 000, on
l'aspect en double couronne (fig. 10.60).
est dans le cadre d'un suivi standard.
En cas de clarté nucale augmentée à caryotype
Échographie morphologique normal, le fœtus reste dans un groupe à risques
du premier trimestre de maladie génétique ou de certaines anomalies
morphologiques (cardiaques, neurologiques)
En cas de déroulement normal de la grossesse justifiant un examen morphologique précoce
et en l'absence d'antécédents, il est aujourd'hui de référence vers 18 SA et une échographie
recommandé (et légal) de proposer à la patiente cardiaque.
Fig. 10.58. Important défaut d'accolement des caduques.

A. Utérus : coupes sagittale et transverse. B. Aspect en coupe frontale 3D. C. Aspect en coupe frontale reconstruction
HDlive® : visibilité du sac gestationnel contenant la vésicule ombilicale et l'embryon et, au-dessus, le défaut d'accolement
des caduques avec un contenu échogène fibrino-hémorragique.
Fig. 10.59. 5 SA. Important défaut d'accolement des caduques.

A. Le sac gestationnel ne paraît adhérent au niveau de la caduque basale que sur environ 1/3 de sa circonférence.
B. Contrôle 10 jours après, l'embryon est visible. C. Présence d'une activité cardiaque.
Fig. 10.60. Présence de deux sacs gestationnels entourés chacun distinctement d'une couronne trophoblastique.
A. Il existe une nette dissociation de taille entre les deux sacs gestationnels. B. Le sac le plus volumineux contient un
embryon de 13 mm en rapport avec le terme théorique de 7 + 5 SA. C. Présence d'une activité cardiaque. D. Le petit sac
contient un embryon non évolutif de 2,5 mm sans activité cardiaque. E. Correspondance en coupe frontale 3D : ici aussi, la
reconstruction 3D permet une très bonne différenciation entre grossesse bichoriale et grossesse monochoriale, avec défaut
d'accolement des caduques.
Fig. 10.61. 12,5 SA. LCC = 65 mm.

Fig. 10.62. 12 SA. BIP = 20 mm.
Fig. 10.63. 13 SA. Anencéphalie. Coupe sagittale. Fig. 10.66. 13 SA. Mégavessie.
Fig. 10.67. 13 SA. Extrophie vésicale.

Fig. 10.64. 12 SA. Extrophie cardiaque.
Fig. 10.68. 13 SA. Spina bifida
Fig. 10.65. 13 SA. Hernie ombilicale.

La mesure doit être rigoureuse et technique-

ment parfaite, respectant les critères de qualité du
score de Herman.
Elle s'effectue sur une coupe sagittale médiane
stricte du fœtus, dos antérieur ou postérieur, la
tête fœtale en position intermédiaire, sans flexion
ni extension (fig. 10.72 et 10.73).
Le cordon en arrière de la clarté nucale peut
amincir celle-ci. On attendra un mouvement fœtal
pour effectuer la mesure (fig. 10.74).
Le fœtus doit occuper 80 à 100 % de la taille de
l'écran (fig. 10.75).
Fig. 10.69. 12 SA. Clarté nucale : 2 mm.
La mesure ne prend que l'épaisseur de la clarté.
Les calipers de mesure doivent être bien placés
(« on to on ») (fig. 10.75). On doit éviter les
confusions avec la membrane amniotique. Aussi
on attend un mouvement du fœtus qui permet
de bien séparer la clarté nucale de la membrane
amniotique (fig. 10.76).
Si l'examen est techniquement satisfaisant, la
mesure se fait par voie sus-pubienne. À l'inverse,
on peut avoir recours à l'étude par voie endovagi-
nale. On règle au mieux la focale, le contraste de
l'image et le gain ultrasonore.
Le but de cet examen doit être expliqué aux
parents.
L'hygroma kystique rétrocervical (fig. 10.77),
Fig. 10.70. 12,5 SA. Clarté nucale : 3,5 mm. T21. collection rétrocervicale cloisonnée, est rare, mais
Noter l'aspect « plat » de la face. Os propres du nez mal associé à une malformation chromosomique dans
visibles (flèche).
Fig. 10.71. 12,5 SA. Clarté nucale : 3,5 mm. T21.
Fig. 10.72. Mesure non fiable, tête trop fléchie.

Fig. 10.73. Mesure non fiable, tête trop en extension.
Fig. 10.74. Cordon en arrière de la clarté nucale.
plus de deux tiers des cas (trois quarts de monoso-

mie X, 15 % de trisomie 21).
L'hydrops ou anasarque (fig. 10.78), œdème
généralisé nucal et thoraco-abdominal, est asso-
cié à un haut taux d'anomalies chromosomiques,
l'évolution est le plus souvent péjorative. Fig. 10.75. A. Le fœtus doit occuper 80 à 100 % de
la taille de l'écran. B. Seule la position des calipers de
gauche est correcte à la limite interne de la peau et de la
Anomalies en dehors clarté nucale. C. Positionnement correct des calipers.
de l'embryon et de ses annexes
Kystes ovariens
Myomes
L'étude des annexes au premier trimestre ne
Ils sont parfois douloureux. retrouve généralement aucune anomalie. On note
Ils sont hypoéchogènes, parfois en transforma- la présence du corps jaune sur un des deux ovaires.
tion kystique centrale (cf. chapitre 4). En dehors La découverte d'une pathologie se résume en
des formes isthmiques, leur surveillance durant la deux possibilités :
grossesse ne se conçoit que par voie sus-pubienne • l'existence d'un kyste fonctionnel de type liqui-
en raison du volume de l'utérus. dien pur ou dans la grande majorité des cas de
type kyste lutéal hémorragique. Normalement,

ils disparaissent à la fin du premier trimestre. Si
l'on note l'existence d'images kystiques mul-
tiples et bilatérales, on recherche par l'interro-
gatoire un traitement inducteur de l'ovulation
dans les antécédents ;
• dans de rares cas, on peut découvrir une patho-
logie organique, un kyste dermoïde le plus sou-
vent, endométriome, beaucoup plus rarement
un kyste de type cystadénome séreux, mucineux
ou exceptionnellement un kyste borderline.
Grossesse extra-utérine
Greffe ectopique de l'œuf, la GEU voit sa fré-
quence augmenter. Cliniquement, elle associe les
signes classiques : aménorrhée, douleur pelvienne
unilatérale, métrorragies et masse annexielle à
l'examen clinique. Parfois, il existe des antécé-
dents évocateurs :
• pathologie infectieuse ou chirurgie tubaire ;
• antécédent de GEU ;
• présence d'un DIU.
Fig. 10.76. A. Clarté nucale bien visible. B. On attendra La localisation anatomique est multiple : ova-
toutefois un mouvement fœtal pour dégager la clarté
rienne, abdominale, tubaire interstitielle mais,
nucale du chorion en arrière.
Fig. 10.77. Hygroma.
A. Coupe sagittale. B. Coupe sagittale. Noter l'œdème cutané associé au niveau de la paroi abdominale. C. Pôle
céphalique. Coupe transverse : hygroma kystique rétrocervical.
Fig. 10.78. Hydrops.
A. Coupe sagittale. B. Plan du BIP. Noter la fusion des thalami. C. Profil dysmorphique sans os propres du nez visibles.
Caryotype : T13.
dans la majorité des cas, l'implantation ectopique Diagnostic positif

se fait dans la portion ampullaire ou infundibulaire
de la trompe. Signes directs de GEU
Ce diagnostic positif ne se conçoit que par (fig. 10.79 à 10.85)
échographie vaginale. En effet, dans nombre de C'est la visualisation d'un sac gestationnel en
cas, le diagnostic de GEU est techniquement dif- dehors de la cavité utérine (vidéos 10.3 et 10.4).
ficile ; il s'agit donc de faire un diagnostic d'exclu- Il se présente sous la forme d'une image hyper
sion en visualisant l'absence de sac gestationnel échogène arrondie (tissu trophoblastique) avec en
intra-utérin. Celui-là est visible à partir de 3 mm son centre une petite plage liquidienne. Parfois, à
de diamètre et l'on visualise un sac ovulaire à l'intérieur, on peut visualiser la vésicule ombili-
partir d'un taux de bêta-HCG plasmatiques de cale.
800–1 000 mUI/ml.
Fig. 10.79. Grossesse extra-utérine ampullaire.

Petit sac gestationnel contenant une vésicule ombilicale et
un embryon au contact d'un ovaire droit porteur du corps Fig. 10.81. Grossesse extra-utérine ampullaire.
jaune. L'ovaire est bien visible. En arrière, il existe un sac
gestationnel hyperéchogène contenant une vésicule
ombilicale.

A. Sac gestationnel hyperéchogène (boule de tissus
trophoblastiques), au contact de l'ovaire. B. Doppler Fig. 10.82. Grossesse extra-utérine ampullaire.
énergie : aspect peu vascularisé sans spécificité. La A. Sac gestationnel bien visible en arrière de l'ovaire.
vascularisation du sac gestationnel est toujours très B. Visibilité d'une vésicule ombilicale à l'intérieur du sac.
inférieure à celle du corps jaune. Le sac est peu vascularisé.

Visibilité d'un petit sac gestationnel au contact de l'ovaire.
Fig. 10.85. 8 SA.
A, B. Sac gestationnel ectopique contenant un embryon
évolutif. C. Aspect en coupe coronale 3D.
La découverte à ce stade de la grossesse ecto-

Fig. 10.84. Grossesse extra-utérine ampullaire. pique pourra permettre d'envisager un traitement
A. Petit sac gestationnel visible sous la forme d'une conservateur de la trompe.
« boule de trophoblaste hyperéchogène ». B. Aspect Dans quelques cas plus rares, on visualise un
caractéristique en Doppler énergie : vascularisation
modérée en périphérie du sac gestationnel.
embryon, voire une activité cardiaque. La situa-
tion de l'œuf à l'intérieur de la cavité pelvienne
au sein des anses digestives est variable, ce qui
constitue la difficulté du diagnostic. Le plus sou- contour régulier. Autour, on individualise l'endo-
vent, il est au contact de l'ovaire en sus- ou sous- mètre épaissi, hyperéchogène, homogène. Le dia-
ovarien (dans l'ampoule tubaire). L'œuf peut être gnostic différentiel avec le sac ovulaire repose sur
latéro- ou rétro-utérin, parfois au niveau du fond deux critères :
en contiguïté avec la corne utérine. • le sac gestationnel donne une image en double
couronne hyperéchogène : la couronne
Signes indirects de GEU interne correspondant au trophoblaste, la cou-
Signes endométriaux ronne externe à la caduque (fig. 10.87). En cas
de pseudo-sac, il n'existe qu'une seule couronne :
Le signe cardinal est l'absence de sac gestationnel la caduque entourant du liquide (hématométrie) ;
dans l'épaisseur de l'endomètre ; celui-ci apparais- • si l'œuf est jeune, la sonde vaginale le situe net-
sant épais, très échogène, homogène, correspon- tement dans l'épaisseur de l'endomètre ; la ligne
dant à la décidualisation (fig. 10.86A). cavitaire restant bien visible entre les caduques
Dans certains cas, la GEU cesse d'évoluer, il réfléchie (ovulaire) et pariétale. En cas de
s'ensuit une chute hormonale entraînant un sai- pseudo-sac, il n'y a pas de ligne cavitaire en rai-
gnement de l'endomètre ; celui-ci écarte les deux son de la rétention hématique. De plus l'image
faces de la muqueuse créant l'image classique du pseudo-sac intracavitaire est médiane par
du pseudo-sac (fig. 10.86). Il se présente sous définition. Le sac ovulaire est excentré en parti-
la forme d'une image liquidienne allongée de culier dans le plan frontal ou sagittal.
Fig. 10.86. Caduque.
A. L'aspect correspond en tous points à un endomètre hyperéchogène de fin de phase sécrétoire. B. Caduque en voie de
décollement. Noter le contenu hématique (échos hétérogènes avec niveau de sédimentation) de la cavité utérine. C. GEU.
Caduque éliminée, mais présence d'un liquide sérohématique finement échogène homogène dans la cavité utérine. D.
GEU : caduque éliminée ; vacuité utérine.
Remarque. En cas de métrorragies, la caduque et échographique à quelques jours d'intervalle.

a pu être éliminée donnant un aspect de vacuité L'erreur (faux positif) serait ici de poser trop
utérine avec endomètre fin. Ceci ne doit jamais hâtivement le diagnostic de grossesse intra-uté-
faire éliminer le diagnostic de GEU qu'elle rine sur une image de trop petite taille pour per-
soit arrêtée ou évolutive (fig. 10.86D). mettre une analyse sémiologique rigoureuse ;
• la lacune d'adénomyose (fig. 10.89) de la zone
Deux diagnostics différentiels sont à connaître jonctionnelle. Sa nature anéchogène entourée
en raison de la définition des sondes vaginales : d'un halo hyperéchogène peut être trompeuse. Sa
• le kyste glandulaire de la caduque (fig. 10.88), situation sous-endométriale bien visible en écho-
unique ou parfois au nombre de deux ou graphie vaginale doit faire éviter ce faux positif.
trois : ils sont situés au sein de la caduque. Ils
mesurent 1 à 2 mm de diamètre et sont à l'em-
porte-pièce, sans paroi nettement identifiable.
Ils posent le problème d'une confusion possible
avec un petit sac gestationnel de 2–3 mm soit
de 4,5 semaines d'aménorrhée. Devant de telles
images, il est important de faire une étude très
soigneuse des annexes. En cas de doute, il faut
refaire un contrôle de surveillance biologique
Fig. 10.88. Utérus. Coupe transverse.

Sac gestationnel intra-utérin de 5 SA. Petit kyste
glandulaire de la caduque associé.
Fig. 10.89. Image glandulaire adénomyosique

sous-endométriale.
Hématosalpynx
Fig. 10.87. Utérus bicorne. Il constitue une masse annexielle, reflet échogra-
A. Coupe transversale. Corne de droite : caduque avec
caillot intracavitaire. Corne de gauche : sac gestationnel phique de la trompe dilatée par des caillots et des
(ici œuf clair). B. Coupes sagittales. À gauche, cavité débris trophoblastiques.
gauche : sac gestationnel. Noter l'aspect en double L'échographie montre :
couronne (flèche et tête de flèche) formé par la caduque et • une masse arrondie ou oblongue d'échogénicité
le trophoblaste du sac gestationnel. À droite, cavité droite :
caduque et lame sérohématique intracavitaire : aspect dit mixte hétérogène en rapport avec l'épanche-
de pseudo-sac. ment hématique. Elle mesure environ 3–5 cm
Fig. 10.90. GEU. Hématosalpinx.

A. Volumineuse masse hétérogène rétro-utérine (têtes de flèche) entourée d'une lame liquidienne hématique finement
échogène. À l'intérieur, on individualise une plage plus hyperéchogène évocatrice de tissus trophoblastiques (flèche). B. Le
Doppler énergie le confirme en montrant la vascularisation du trophoblaste. C. Grossissement.
de diamètre (fig. 10.90 à 10.95). Il faut recher- Hémopéritoine

cher à l'intérieur de la masse, l'image arrondie La rupture des vaisseaux tubaires va entraîner rapi-
hyperéchogène correspondant au tissu tro- dement un saignement qui va s'extérioriser dans
phoblastique. Pour ceci, on s'aide du Doppler le péritoine. Il se collecte dans la région la plus
énergie montrant au sein de l'hématosalpinx déclive : le cul-de-sac de Douglas (fig. 10.96 à
totalement avasculaire, la « boule de tropho- 10.98). La quantité est variable, allant d'une lame
blaste » qui présente une vascularisation classi- liquidienne simple dans la fossette ovarienne et/
quement périphérique ; ou dans le Douglas, à l'« inondation péritonéale »
• une échostructure ovarienne normale en des- où l'on visualise un épanchement liquidien entou-
sous ou à distance ; rant l'utérus et le ligament large, dissociant les
• le caractère électivement douloureux de la anses iléales. Parfois, l'étude abdominale montre
masse à la pression modérée de la sonde. un épanchement dans les gouttières pariétoco-
liques ainsi qu'en inter-hépato-diaphragmatique
ou en inter-hépato-rénal.
Fig. 10.91. GEU.
A. Volumineux hématosalpinx hétérogène de 56 × 23 mm. B, C. À l'intérieur, on retrouve le sac gestationnel sous la forme
d'un nodule hyperéchogène centimétrique présentant une vascularisation en périphérie (flèche).

A. Volumineux hématosalpinx de 47 × 26 mm situé en
Fig. 10.92. GEU.
arrière de l'ovaire : contenu hématique hyperéchogène.
A. Hématosalpinx (têtes de flèche) hétérogène à l'intérieur
B. À l'intérieur, on retrouve une image arrondie typique,
duquel on retrouve un sac gestationnel contenant une
hyperéchogène présentant un petit centre liquidien
petite vésicule ombilicale. B. Vascularisation modérée en
millimétrique correspondant au sac gestationnel.
périphérie du sac gestationnel.
L'aspect de l'épanchement est généralement

finement échogène (sang lysé), on peut visua-
liser la présence de caillots en particulier dans
le Douglas (fig. 10.97 et 10.98). Devant un tel
tableau, d'autant qu'il existe une vacuité utérine,
la sanction chirurgicale s'impose d'urgence et
se solde habituellement par une salpingectomie.
Cette forme clinique se rencontre heureusement
aujourd'hui exceptionnellement.
Hématosalpinx situé en arrière de l'ovaire : contenu
hématique hyperéchogène. À l'intérieur, on retrouve une Intérêt du couplage échographie
image arrondie typique, hyperéchogène correspondant vaginale/bêta-HCG plasmatiques
au sac gestationnel. Noter l'épanchement intrapéritonéal
entourant l'hématosalpinx. Actuellement, l'abord diagnostique de la GEU est
totalement modifié. Le classique contexte d'ur-
gence cède la place à la notion de diagnostic ultra-
précoce. Ce dernier doit s'inscrire dans le cadre des
thérapeutiques conservatrices de la GEU (cf. infra).
Fig. 10.95. GEU.
A, B. Hématosalpinx hétérogène de 50 × 15 mm. À l'intérieur, on retrouve le sac gestationnel centimétrique présentant une
vascularisation en périphérie (flèche). C. Aspect de l'hématosalpinx contenant le sac gestationnel en coupe 3D.
Dans un contexte clinique de GEU, le diagnos- non évolutive ou d'une grossesse ectopique : on pro-
tic repose sur l'association d'arguments biologiques pose alors un nouveau contrôle échographique. Un
(bêta-HCG) et échographiques. En l'absence d'er- nouveau contrôle échographique pourra aussi être
reur de terme, le diagnostic de GEU se pose entre demandé lorsque les conditions techniques sont dif-
5 et 8 SA. À partir de 5 SA, le taux moyen des ficiles (annexes avec phénomènes adhérentiels, endo-
bêta-HCG est de 2 500 mUI/ml. Le seuil de détec- métriose, gros ovaires hyperstimulés) (fig. 10.99).
tion de l'échographie vaginale d'une GIU est de
800–1 000 mUI/ml. L'absence de sac ovulaire intra-
utérin pour des taux supérieurs à 800–1 000 mUI/ Formes cliniques
ml est en faveur d'une nidation ectopique qui • GEU interstitielle. Elle apparaît très excentrée
conduit à rechercher une masse annexielle évocatrice dans une corne utérine ; elle est entourée de
pouvant être accessible à un traitement médical. myomètre. L'étude par voie vaginale montre le
Pour un taux inférieur à 800 mUI/ml et en sac ovulaire situé en dehors de l'endomètre per-
l'absence de masse annexielle ou d'épanchement mettant ainsi le diagnostic différentiel avec une
du Douglas, la vacuité utérine impose un nouveau grossesse intra-utérine excentrée dans la cavité
contrôle biologique. Si le taux a doublé, il s'agit a ou sur un utérus bicorne (fig. 10.100 à 10.106).
priori d'une grossesse évolutive intra-utérine. On • GEU sur moignon de trompe ou isthmique
confirme alors sa localisation. S'il n'y a pas de double- proximale (fig. 10.107).
ment du taux dans ce délai, il s'agit d'une grossesse
Fig. 10.98. Volumineux caillot dans le Douglas et en

Fig. 10.96. Liquide dans le cul-de-sac de Douglas. rétro-utérin.
Fig. 10.97. A. Caillots (flèche) dans la fossette ovarienne moulant l'ovaire (*) et la fossette (têtes de flèche). B. Caillots
dans le Douglas. Noter les différents aspects allant du caillot (flèche) hyperéchogène au sang plus ou moins lysé (* et
tête de flèche).
Fig. 10.99. Ovaire. Aspect post-traitement pour FIV.

Nombreux corps jaunes. La recherche d'un petit sac
gestationnel ectopique dans ce type d'annexe est difficile.
Fig. 10.100. Utérus.
Coupe frontale 3D. Cette coupe illustre la différence
entre un œuf implanté latéralement en fond de cavité,
mais restant intracavitaire, entouré de caduque, d'une
grossesse ectopique implantée dans la portion interstitielle
de la trompe.
Fig. 10.101. GEU interstitielle. Utérus.

Noter la situation du sac gestationnel qui se projette sur le trajet de la portion interstitielle de la trompe, à l'intérieur des
limites externes de l'utérus mais situé nettement en dehors de la cavité (flèche).
Fig. 10.102. GEU interstitielle évolutive.

A. Coupes sagittales : plage arrondie, hyperéchogène de tissu trophoblastique très vascularisé au niveau de la portion
interstitielle de la trompe. B. Coupe transverse du fond utérin. C. Coupe frontale 3D. D. Grossissement du sac gestationnel
contenant une vésicule ombilicale et un embryon évolutif. E. Doppler : importante vascularisation du trophoblaste et
visibilité de l'activité cardiaque de l'embryon (flèche).
Fig. 10.103. GEU interstitielle.

A. Grossesse non évolutive. Plage arrondie, hyperéchogène de tissu trophoblastique (têtes de flèche) au niveau de la
portion interstitielle de la trompe. Sur le cliché de gauche : la cavité utérine vide (endomètre fin : caduque éliminée) est
bien visible (flèche). B. Doppler couleur. Hypervascularisation du myomètre périphérique. Aspect classique dans ce type
anatomique de grossesse ectopique.
Fig. 10.104. A, B. Grossesse intra-utérine située de façon très excentrée en fond de cavité proche de l'ostium tubaire
gauche. Cette grossesse reste toutefois en totalité intracavitaire entourée de caduque. C. Correspondance en coupe
frontale 3D : le sac gestationnel reste situé en totalité en intracavitaire. La portion interstitielle de la trompe à côté est
bien visible.
Fig. 10.105. A, B. Grossesse intra-utérine située de

façon excentrée en fond de cavité proche de l'ostium
tubaire gauche. Cette grossesse reste toutefois en
totalité intracavitaire entourée de caduque.
Fig. 10.107. 5 SA.
A. GEU isthmique droite : le sac gestationnel est bien
visible accolé sur le bord externe de la corne utérine.
B. Grossissement. C. Même patiente, trois mois après
traitement par méthotrexate ; le sac est toujours visible,
avasculaire en Doppler énergie. Il peut persister ainsi
encore deux à trois mois.
• GEU ovarienne. Très rare. Le sac gestationnel

est situé à l'intérieur de l'ovaire en continuité
avec le corps jaune (fig. 10.108).
Fig. 10.106. Utérus à fond arqué. • GEU cervicale ou dans une isthmocèle. Rare
Sac gestationnel excentré dans la cavité à droite, mais en (fig. 10.109 et 10.110).
situation complètement intracavitaire, entouré de caduque.
• GEU abdominale. Leur imagerie est identique
à celle des grossesses tubaires.
Fig. 10.108. GEU ovarienne. Fig. 10.109. GEU cervicale.

A. Le sac gestationnel contenant une vésicule ombilicale A. À gauche : grossesse située à la jonction endocol-
et un embryon évolutif avec activité cardiaque est bien isthme. À droite : grossissement. Vésicule ombilicale et
visible en intra-ovarien à côté du corps jaune. B. En Doppler embryon de 3 mm visibles. B. Grossesse évolutive. Activité
énergie, on met en évidence facilement le corps jaune avec cardiaque enregistrée en mode TM.
sa très importante hypervascularisation. L'activité cardiaque
embryonnaire est visible à l'intérieur du sac gestationnel. L'hémopéritoine est identique à tous les épanche-
ments du Douglas (infections, tumeurs, hyperten-
sion portale, dialyse péritonéale). Quoi qu'il en soit,
• Association GIU + GEU. Autrefois rarissime
il faut insister sur l'importance de rattacher les images
(1/40 000), sa fréquence augmente avec la
morphologiques à la clinique et aux bêta-HCG.
PMA. Dans ce contexte, l'échographie doit en
faire systématiquement la recherche en sachant
que la nidation ectopique est parfois délicate à Remarque 1. La GEU non connue et spontané-
mettre en évidence, l'étude des annexes est ren- ment arrêtée. Éventualité rare, elle se manifeste
due difficile par les gros ovaires kystiques secon- sous la forme d'une masse annexielle indépen-
daires au traitement inducteur. dante de l'ovaire et de l'utérus. Cette image
solide pure légèrement hétérogène, hyperécho-
gène, est très peu ou pas vascularisée. On doit y
Diagnostic différentiel penser chez toute patiente en âge de procréer. Les
bêta-HCG sont souvent négatifs (fig. 10.111).
Classiquement, par voie transpariétale, l'hématosal- Remarque 2. On retrouve un aspect iden-
pynx peut donner le change avec toute la pathologie tique dans les 3–4 mois suivant un traitement
tubo-ovarienne en particulier un corps jaune hémor- médical de la GEU ; le tissu trophoblastique
ragique, un endométriome, un pyosalpynx, voire un pouvant mettre quatre à six mois avant de
myome sous-séreux pédiculé en nécrobiose. totalement disparaître (fig. 10.107).
Fig. 10.111. Patiente suivie en AMP.

Masse annexielle juxta-ovarienne d'apparition récente.
Bêta-HCG négatif. Grossesse ectopique non évolutive à
l'intervention.
Fig. 10.110. GEU implantée dans l'isthmocèle d'une

cicatrice de césarienne.
A, B. Coupes sagittales. C. Coupe frontale 3D :
implantation latéralisée à gauche.
Indications de l'échographie Fig. 10.112. 32 SA. Segment inférieur normal.
vaginale lors des deuxième

et troisième trimestres sans les interpositions classiques que constituent
la présentation et la symphyse pubienne. La ves-
Étude du segment inférieur sie doit être en semi-réplétion. À l'état normal, le
segment inférieur se présente comme une bande
Elle se fait préférentiellement par voie transva- échogène de 5 mm d'épaisseur située entre la ves-
ginale, l'abord du segment inférieur étant direct sie et la cavité amniotique. Cette bande est en fait
la sommation échographique du myomètre et de pas de déformation anatomique. La sonde est

la paroi vésicale (fig. 10.112). L'échographie vagi- introduite jusqu'au col utérin, le canal cervical
nale permet l'étude des cicatrices de césarienne et et l'orifice interne sont visualisés. Le placenta
leur surveillance ; elle recherche un amincissement au-dessus est retrouvé, sa situation anatomique
localisé (fig. 10.113). antérieure ou postérieure est notée ; la distance
entre son extrémité inférieure et l'orifice interne
du col est mesurée, parfois il peut être recouvrant
(fig. 10.118). Un placenta est considéré comme
bas inséré s'il s'insère à moindre 3 cm de l'orifice
interne du col au troisième trimestre.
Fig. 10.113. Déhiscence complète de la cicatrice

césarienne : il n'y a quasiment plus (0,5 mm) de
myomètre sur environ 15 mm de hauteur (têtes de flèche)
entre la paroi vésicale et le liquide amniotique et la tête
fœtale.
Placentas bas insérés

Bien que rares (moins de 5 %), ils doivent être
Fig. 10.114. Col de longueur normale : 44 mm. Placenta
dépistés car ils sont à l'origine d'une morbidité postérieur à environ 10 mm de l'orifice interne du col.
non négligeable dans le troisième trimestre. On
ne peut parler d'insertion placentaire basse avant
cette date, le segment inférieur n'étant pas encore
formé.
L'évaluation du site placentaire se faisait
jusqu'à maintenant par voie sus-pubienne clas-
sique. Elle visualise de façon satisfaisante les
placentas antérieurs et latéraux. En revanche,
l'interposition de structures osseuses fœtales
(tête et membres inférieurs selon la présenta-
tion) gêne notablement l'appréciation de la
morphologie du tiers inférieur des placentas
postérieurs. L'échographie vaginale à l'avantage
d'explorer la totalité de la région cervico-isth-
mique sans interposition osseuse (fig. 10.114 à Fig. 10.115. 32 SA. Col long fermé : 47 mm.
Placenta postérieur. Extrémité inférieure au niveau de
10.118) ; rappelons que l'examen est sans risque. l'orifice interne du col (têtes de flèche). Orifice interne du
L'échographie s'effectuant vessie vide, il n'y a col (grande flèche). Tête fœtale (petites flèches).
Surveillance du col utérin

La béance du col utérin se rencontre dans
1 % des grossesses environ. Elle est à l'origine
d'accouchements prématurés, voire d'avorte-
ments répétés. La mesure de la longueur du col
peut se faire lors de l'échographie morpholo-
gique de 22 SA sur signes d'appel cliniques ou
échographiques.
Fig. 10.116. 29 SA. Placenta postérieur recouvrant Réalisation de l'examen

l'orifice interne du col sur 8 mm.
Elle est simple. La sonde est introduite jusqu'au col,
qu'il ne faut pas comprimer, afin d'obtenir une image
anatomique correcte (fig. 10.119 et 10.120). On réalise
une coupe dans le plan sagittal médian montrant le col
dans toute sa hauteur. On identifie son extrémité avec au
centre l'orifice externe, le canal cervical, l'orifice interne ;
ce dernier étant bien contrasté par le liquide amniotique.
En pratique, parfois, la tête fœtale appuie sur l'orifice
interne, il suffit alors de la soulever légèrement avec
le palper abdominal pour laisser passer une lame de
liquide (fig. 10.120).
• Le raccourcissement du col : c'est un signe clas-

sique de l'insuffisance cervicale ; on considère
Fig. 10.117. Placenta antérieur bas inséré situé devant
comme raccourci un col dont la longueur est
l'orifice interne du col (flèche) et remontant en postérieur
sur environ 10 mm (têtes de flèche). inférieure à 25 mm (fig. 10.121 à 10.124). Il
peut y être associé une protrusion des mem-
branes dans l'ouverture de l'orifice interne.
• Le vasa praevia : l'échographie vaginale et
le Doppler peuvent en faire le diagnostic
(fig. 10.125).
Fig. 10.118. 34 SA. Placenta recouvrant.

Il réalise une interposition complète entre la tête fœtale
au-dessus et l'orifice interne du col.
Fig. 10.122. 25 SA. Col : 20 mm.

Fig. 10.119. 22 SA. Col normal : 32 mm. Tête fœtale
(têtes de flèche). Paroi vaginale postérieure (flèches).
Fig. 10.123. 32 SA. Col : 26 mm. Orifice externe fermé.

Ouverture de l'orifice interne et de l'endocol.
Fig. 10.120. La tête fœtale ne constitue pas une gêne

à la mesure. Afin de mieux voir l'orifice interne, la tête
fœtale peut être légèrement soulevée par le palper
abdominal pour laisser s'interposer une lame de liquide
amniotique.
Fig. 10.124. 26 SA. Col très raccourci. Longueur :

16 mm. Ouverture de l'orifice interne. L'orifice externe
Fig. 10.121. 23 SA. Col court : 21 mm. est fermé sur 2,9 mm.
instructions.
Vidéo 10.1 Embryon de 8,5 SA. Aspect en l'échographie
3D.
Vidéo 10.2 FCS. Petite rétention de trophoblaste encore
inséré, aspect Doppler : vascularisation du trophoblaste
et de sa zone d'insertion au niveau du myomètre.
Vidéo 10.3 GEU. Petit sac gestationnel de 5 mm, en
arrière de l'ovaire. Noter à l'intérieur la présence d'une
vésicule ombilicale. Pas d'embryon visible.
Vidéo 10.4 GEU. Petit sac gestationnel au contact
de l'ovaire visible sous la forme d'une image
hyperéchogène, arrondie correspondant à une « boule »
de trophoblaste.
Fig. 10.125. 37 SA.
A. Interposition du cordon entre la présentation céphalique
et le col. B. Le Doppler couleur confirme le diagnostic.
Chapitre 11
Vessie
Plan du chapitre 3 mm au niveau du fond et des faces latérales ; les
Anatomie uretères sont visibles dans leur trajet intramural
Calculs des méats sous la forme de deux petites lignes échogènes
Urétérocèle
distantes de 2–3 mm ; leur lumière est identi-
Tumeurs vésicales
Autres pathologies fiable lors du passage de l'urine à chaque cystoïde
(fig. 11.2 et 11.3).
Anatomie
L'échographie pour la recherche de pathologies
vésicales se fait par voie sus-pubienne, vessie
pleine. Cependant certaines pathologies peuvent
être visibles au décours d'une échographie vaginale
et doivent donc être reconnues. Sur le trajet de
la sonde la première structure visible est l'urètre,
médian, dont le trajet est légèrement oblique en
haut et en avant. La symphyse pubienne est visible
sous la forme d'une ligne arciforme hyperécho-
gène avec cône d'ombre postérieur. Le col vési-
cal est visible en forme de « V », caractéristique
(fig. 11.1).
La paroi de la vessie est fine et régulière ; son Fig. 11.2. Coupe sagittale oblique montrant la portion
épaisseur en réplétion moyenne est inférieure à intramurale de l'uretère (têtes de flèche).
Fig. 11.1. Vessie et urètre. Échographie vaginale.

Coupe sagittale médiane. Urètre (flèches). Symphyse Fig. 11.3. Uretère. Portion intramurale.
pubienne (têtes de flèche). Passage de l'urine (têtes de flèche). Jet urétéral (flèche).

Calculs des méats Urétérocèle

L'échographie et le cliché d'abdomen sans prépa- Il s'agit d'une dilatation pseudo-kystique de la
ration de face (ASP) sont les deux examens à prati- portion terminale de l'uretère ; son diagnos-
quer en première intention au décours d'une crise tic échographique est aisé. Elle apparaît sous la
de colique néphrétique. L'ASP est parfois d'inter- forme d'une image pseudo-kystique à paroi fine
prétation difficile si le calcul est radiotransparent, (fig. 11.5) se dilatant sous l'effet du remplissage
s'il existe une aéro-iléo-colie ou s'il y a de nom- à chaque cystoïde urétérale. On recherchera une
breux phlébolithes pelviens. L'échographie sus- lithiase enclavée associée (fig. 11.5F).
pubienne peut-être difficile en cas d'importante
aérocolie ou d'obésité. L'échographie vaginale
permet la visualisation directe d'un calcul enclavé Tumeurs vésicales
dans le méat urétérovésical : image arrondie ou
ovalaire hyperéchogène avec cône d'ombre posté- Le diagnostic d'une tumeur de vessie est classique-
rieur (fig. 11.4). Le calcul est retrouvé au sein de ment fait par échographie sus-pubienne ; il pose
l'uretère dont on visualise les parois. Trois points le problème de l'extension pariétale (fig. 11.6 à
seront mentionnés dans le compte rendu : 11.8). On distingue parmi les tumeurs épithéliales
• la taille de la ou des lithiases ; de vessie, les tumeurs superficielles bourgeon-
• la distance entre la lithiase et le méat ; nantes (70 %), et les tumeurs infiltrantes (30 %).
• le degré de dilatation de l'uretère en amont. L'aspect échographique d'une tumeur de vessie
Une échographie rénale recherche une dilata- doit être connu bien que sa découverte fortuite
tion et/ou une lithiase pyélocalicielle. soit rare. La sonde endocavitaire permet de voir
une lésion bourgeonnante de très petite taille sur
la muqueuse vésicale. Une recherche systématique
contributive pour un diagnostic précoce est donc
utile.
Parfois, il s'agit d'une infiltration tumorale
de la paroi par une pathologie néoplasique d'un
organe de voisinage, utérus ou côlon en particu-
lier (fig. 11.9 et 11.10).
Fig. 11.4. Échographie vaginale.

Lithiase de 25 × 3 mm enclavée dans le méat gauche.
Cliché de droite : grossissement.
Chapitre 11. Vessie 321
Fig. 11.5. Urétérocèle.
A. Orifice (flèche). B. Doppler. Jet urétéral à travers l'orifice. C. Aspect par voie sus-pubienne. D. Aspect dynamique.
À droite : gonflement de l'urétérocèle lors d'une cystoïde urétérale. E. Jets urétéraux par voie sus-pubienne. À gauche
par l'orifice de l'urétérocèle. À droite : aspect classique du méat urétéral gauche normal. F. Lithiase enclavée dans
l'urétérocèle.
Fig. 11.6. Tumeur épithéliale de vessie.

Forme végétante, de petite taille.
Fig. 11.7. Tumeur épithéliale de vessie, forme végétante.

A. Infiltration de la paroi vésicale au niveau de l'insertion (flèches). B. Vascularisation en Doppler énergie.
Fig. 11.8. Tumeur épithéliale de vessie.

A. Forme végétante avec large base d'implantation. B. Vascularisation en Doppler énergie.
Chapitre 11. Vessie 323
Fig. 11.10. Cancer du col sur col restant avec

envahissement vésical.
A. Voie sus-pubienne. Infiltration du plancher vésical
Fig. 11.9. Antécédent de néoplasie utérine. Récidive (flèches). B. Voie vaginale. C. Doppler énergie :
pelvienne avec envahissement de la paroi vésicale. vascularisation de la tumeur cervicale et de l'infiltration
A. Échographie sus-pubienne. B. Échographie vaginale. vésicale par contiguïté.
C. Doppler énergie : caractère hypervascularisé de la
tumeur.
Autres pathologies infiltration d'allure tumorale ne respectant pas

les plans des mésos. Il existe une dissociation
anatomoclinique entre l'importance des lésions
Deux cas particuliers sont à connaître :
rencontrées et la symptomatologie. La présence
• l'endométriose vésicale (cf. chapitre 7) ;
d'un DIU ancien doit faire évoquer le diagnos-
• l'actinomycose : pathologie infiltrative d'ori-
tic (fig. 11.11).
gine infectieuse. On doit y penser devant une
Fig. 11.11. Actinomycose.
A. Échographie sus-pubienne : processus infiltrant intéressant la face antérieure gauche de l'utérus et la corne vésicale.
B. Correspondance en Doppler énergie. C. Correspondance en échographie vaginale et Doppler énergie.
Index
A –– hypertrophie, 37
Abcès, 215 –– kystique, 44
Actinomycose, 324 –– tamoxifène, 40
Adénomyome, 112 Endométrectomie, 223
Adénomyose, 44, 108, 304 Endométriome, 180
Amputation du col, 221 Endométriose, 324
Atrophie de l'endomètre, 238 –– de l'espace inter-vésico-utérin, 205
Atteinte digestive, 209 –– pariétale, 212
–– sous-péritonéale, 192, 205, 209
B –– tubaire, 177
Bilharziose tubaire, 177 Exencéphalie, 293
C F
Calculs des méats, 320 Fibrothécome, 148
Cavité amniotique, 274
Cicatrices de césarienne, 221 G
Clarté nucale, 293 GEU. Voir Grossesse extra-utérine
Cloison rectovaginale, 198 Grossesse, 271–318
Col –– arrêtée, 286
–– béance, 315 –– extra-utérine, 271, 299
–– cancer, 68 –– – cervicale, 312
–– fibrome, 97 –– – interstitielle, 308
Conisation, 223 –– – ovarienne ou abdominale, 312
Corps jaune, 127 –– gémellaire, 283
Cystadénome séreux –– – dichoriale diamniotique, 285
–– multiloculaire, 131 –– – monochoriale diamniotique, 284
–– – monochoriale monoamniotique, 284
D –– kyste ovarien, 298
DIU, 71, 299 –– môlaire, 289
–– aspect échographique, 73 –– multiple, 286
–– complications, 76 –– myome, 298
–– grossesse, 79 –– risque de non-évolutivité, 290
Dystrophie macropolykystique, 129
Dystrophie ovarienne, 127 H
Hématome, 215
E Hématométrie, 65
Embryon Hématosalpynx, 304
–– morphologie, 277 Hémopéritoine, 305
Endocol Hydrométrie, 65
–– polypes, 69 Hydrops, 298
Endomètre Hydrosalpinx, 166
–– atrophie, 37 Hygroma, 297
–– cancer, 46 Hypertrophie de l'endomètre, 238
326 Index
Hystérectomie Polype muqueux, 40, 234

–– subtotale, 220 Pseudo-kyste péritonéaux, 130
–– totale, 219 Pseudo-sac, 274
Pyométrie, 67
K
Kyste, 304 R
–– dermoïde, 150 Récidive tumorale, 216
–– endométrial, 274
S
–– endométriosique, 183
Sac ovulaire, 273
–– folliculaire, 125
Segment inférieur, 314
–– fonctionnel, 125
Sonosalpingographie, 240
–– lutéaux, 126
Synéchie, 62, 234
–– vestigial, 115
T
L
Torsion d'annexe, 177
Ligament utérosacré, 192
Transformation
Lymphocèle, 215
–– hémorragique, 100
M –– hyaline, 100
Malformation utérine, 242 –– kystique, 100
Membrane amniotique, 277 –– lipomateuse, 101
Méningo-encéphalocèle, 293 –– myxoïde, 101
Métaplasie osseuse, 67 Trophoblaste, 273
–– endomètre, 83 Tumeur
Métastase ovarienne, 157 –– à cellule claire, 141
Môle –– de Sertoli-Leydig, 146
–– complète, 289 –– du mésosalpinx, 171
–– embryonnée, 289 –– endométrioïde, 140
Myome, 89, 237 –– épithéliale, 130
–– calcifié, 90 –– fibrothécale, 146
–– dimension, 97 –– germinale, 150
–– hyperéchogène, 90 –– granulosa, 145
–– interstitiel, 92 –– mésenchymateuse, 145
–– nécrobiose, 107 –– séreuse, 130
–– quantification, 97 –– tubaire, 173
–– sous-muqueux, 92 –– vésicale, 320
–– sous-séreux, 90
U
–– vélocimétrie Doppler, 97
Urétérocèle, 320
Myomètre
Urinome, 215
–– malformation artérioveineuse, 260
V
O
Varices pelviennes, 177
Ovaire micropolykystique, 128
Vésicule ombilicale, 274, 287
P Vessie, 205, 319–324
Phase lutéale sécrétoire, 39
Placentas bas insérés, 315
Elsevier Masson SAS

65, rue Camille-Desmoulins,
92442 Issy-les-Moulineaux cedex
Dépôt légal : Juin 2022
Composition : STRAIVE
Imprimé en Pologne par Dimograf

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Échographie endovaginale Doppler-3D

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AMH antimüllerian hormone HyFoSy hysterosalpingo-foam sonography

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Fig. 1.3. Kyste de la paroi vaginale antérieure liquidien pur.

Fig. 1.4. Kyste de l'ovaire (flèche).

Comme lors des touchers pelviens, la compres- Difficultés de l'examen sus-pubien

Comparaison avec la voie

Toucher vaginal échographique

Nécessité d'un apprentissage

• la nécessité de voir le vaisseau pour placer avec préci- En pratique

Doppler à codage couleur

Doppler énergie Interprétation des signaux

Fig. 1.16. Calcul de IR : les marqueurs sont placés au

Fig. 1.14. Vascularisation de type basse résistance.

Fig. 1.17. Calcul de IP par traçage du contour du

Fig. 1.15. Vascularisation intermédiaire.

Fig. 1.19. Veine. Modulation respiratoire.

Les ultrasons retournant au transducteur sont

Fig. 1.22. Kyste ovarien.

Création de signaux harmoniques

L'onde acoustique est en fait une onde de com- Avantages

Messages clés • Doppler : apport morphologique et fonctionnel.

Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 2.1. Coupes sagittale, transverse et frontale en reconstruction 3D.

Fig. 2.6. Utérus rétroversé.

Fig. 2.9. Corps et fond utérins normaux. Coupe

Fig. 2.7. Utérus. Coupe sagittale médiane. Endomètre

Fig. 2.10. Utérus. Coupe sagittale médiane.

• la période menstruelle J1-J4 : la ligne de vacuité

Fig. 2.14. Utérus antéversé. Endomètre J10.

Fig. 2.11. Utérus. J3. Coupe sagittale médiane.

Fig. 2.15. Utérus antéversé. Endomètre J14, péri-

de l'endomètre est de 4–6 mm à J8 pour

• la phase sécrétoire : l'endomètre continue

Fig. 2.18. Endomètre J23. L'endomètre est

Technique de mesure de l'endomètre

Fig. 2.17. Endomètre J20. Fig. 2.19. Utérus antéversé, antéfléchi. Coupe sagittale

Remarque 1. S'il existe du liquide intraca-

Fig. 2.26. Utérus. Coupe sagittale médiane.

Fig. 2.23. Endomètre de type péri-ovulatoire. Ligne

Col ou finement échogène, homogène en raison d'un

Fig. 2.30. Col. Coupe sagittale médiane. Glaire

Fig. 2.28. Col normal.

Fig. 2.29. Glaire cervicale (flèche). Muqueuse

Fig. 2.33. Kystes endocervicaux (flèches). Contenu

Fig. 2.34. Trompe. Fig. 2.36. Ovaire normal dans la fossette ovarienne.

Ils peuvent être : • haut situés sous la paroi abdominale antérieure,

Fig. 2.40. Utérus antéversé. Coupe sagittale médiane.

Fig. 2.38. Utérus antéversé. Coupe sagittale médiane.

Remarque. Lorsque les ovaires sont en situa-

Échostructure Phase lutéale

Fig. 2.42. Ovaire normal. Stroma central hyperéchogène.

Modifications durant le cycle

Phase folliculaire J1-J14

Fig. 2.45. Corps jaune ovarien.

sa rétraction, sa lyse partielle ou totale peuvent en

surveillance ; l'hystéroscopie sera systématique Le but de l'échographie endovaginale est de