ITEM

190 : LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE

Lupus érythémateux disséminé = lupus systémique : connectivite fréquente, protéiforme et spontanément grave,
caractérisée par la production d’Ac anti-nucléaires, particulièrement dirigés contre l’ADN natif
- Parfois associé à un syndrome des Ac anti-phospholipides (SAPL) : thromboses récidivantes + Ac anti-phospholipides
- Prévalence = 1/2200 (maladie rare), prédominance féminine (85%), généralement en période d’activité génitale
- Plus fréquente et plus grave chez les sujets non caucasiens (noire, asiatique), notamment Antillais
- Concordance chez des jumeaux : 5% si dizygotes, 25-50% si monozygotes
- Anomalies polygéniques : anomalie des cellules dendritiques, interférons, lymphocytes B et T, de la
Prédisposition
transduction du signal, de la transformation des complexes immuns et de l’immunité innée
génétique
- Mutation monogénique prédisposant (exceptionnel) : déficit en voie classique du complément (C1q,
C2, C4), surexpression d’interféron α…
- Rayons UV : favorise l’apoptose des kératinocytes
Facteur - Virus (EBV surtout) : activateurs polyclonaux possédant des Ag proches de protéines du soi (Sm…)
Physiopathologie

environ- - Médicaments : minocycline, carbamazépine, interféron, anti-TNFα, β-bloquants

nemental - Facteurs hormonaux : oestrogènes
- Silice
- Défaut de clairance des cellules en apoptoses ’ accumulation de débris cellulaires, notamment de
corps apoptotiques contenant des Ag majeurs (chromatine et ses constituant : ADN natif, histone,
nucléosome, ribo-nucléoprotéines (Sm, RNP, SSA, SSB), phospholipides membranaires) ’ captation
par les cellules dendritiques ’ activation de lymphocytes T auto-réactifs contrôlant la sécrétion d’Ac
Mécanismes
par des lymphocytes B, dirigés contre ces Ag : production d’auto-Ac anti-nucléaires, détectables
cellulaires en ère
plusieurs années avant l’apparition des 1 manifestations
cause
- Dépôts d’Ac dans les tissus (directement ou après formation de complexes immuns) : inflammation
locale et lésions tissulaires, entretenant le relargage de débris nucléaires
- Boucles d’amplification : apoptose tissulaire excessive, ( clairance des cellules apoptotiques par les
macrophages, hyperactivité des lymphocytes B et T, sécrétion de cytokines (IFN-α, IFN-γ, IL10, BLyS)
= 80% des cas : peuvent précéder les manifestations systémiques de plusieurs années
- Photosensibilité : prédominante en zones photo-exposées, aggravé par les UV
- Histologie = lésions de l’interface épiderme-derme : atrophie des corps muqueux, lésions des
kératinocytes basaux et infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire et/ou péri-annexiel
- IFD : dépôts d’IgG, IgA ou IgM et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermo-épidermique = bande
lupique (bande épaisse et/ou granulaire), retrouvés aussi en peau saine photo-exposée (50%)
- Eruption érythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse,
parfois oedémateuse, à bordure émiettée, non prurigineuse
Lupus aigu - Localisé au visage, en vespertilio : symétrique sur le nez et les pommettes, en « ailes de
papillon », avec respect du sillon naso-génien et des paupières
(20-60%) - Parfois sur le décolleté, les doigts (face dorsale des zones interarticulaires, pulpite
Manifestations cutanées

érosive) ou les muqueuses, notamment buccale (d’aspect érosif)

Lésions ’ Accompagne les poussées de lupus, disparition rapide sans séquelle
spécifiques
= lupiques = Eruption annulaire ou polycyclique, plus rarement psoriasiforme
Lupus - Touchant le décolleté et les membres, respectant habituellement le visage
subaigu - Très photosensible
(10-20%) - Evolue vers une dépigmentation séquellaire, généralement définitive
- Associée à la présence d’Ac anti-Ro/SSA
- Lupus discoïde : plaques bien limitées, associant érythème télangiectasique, squames
épaisses et atrophie cicatricielle, sur le visage (en vespertilio), les oreilles, parfois le cuir
Lupus chevelu (avec alopécie définitive) ou les extrémités
chronique - Lupus tumidus : papules/nodules érythémateuses, infiltrées du visage
(10-20%) - Lupus à type d’engelures des extrémités (chilblain lupus)
- Panniculite lupique : nodule des faces externes des bras et cuisses, laissant une atrophie
cicatricielle en dépression cupuliforme ou en « coup de hache »
- Lésions vasculaire inflammatoire (vascularite) ou thrombotique (SAPL) : syndrome de Raynaud, livedo
Lésions racemosa, urticaire, purpura infiltré ± nécrotique, érythème violine des paumes, lésions pulpaires
non purpuriques, ulcère de jambe, gangrène distale
spécifiques - Chute des cheveux : fréquente lors des poussées, pouvant aboutir à une alopécie
- Ulcérations buccales, linguales ou génitales lors des poussées
Manifestations rhumatologiques = 80% des cas : souvent inaugurale, polymorphe, accompagnant ou non une poussée viscérale
= Polyarthrite bilatérale symétrique, des petites articulations, migratrice
- Atteintes fréquentes : MCP, IPP, carpes, poignets, genoux, chevilles
Poly- - Non déformante
arthrite ’ Sauf rhumatisme de Jaccoud (subluxation articulaire réductible par atteinte tendineuse)
- Signes évocateurs (≠ polyarthrite rhumatoïde) : non destructrice, caractère migrateur et fugace,
discordance entre la douleur et l’intensité des signes cliniques
- Arthro-myalgies simples
- Ténosynovites, rupture tendineuse
Autres
- Ostéonécrose aseptique (même sans corticothérapie)
- Atteintes musculaires (généralement cortico-induites) : myosite (& CPK), myalgies
ère
= 40% des cas : inaugurale ou au cours de la 1 année dans 50% des cas, souvent asymptomatique (dépisté à la BU)
- Manifestations : protéinurie glomérulaire (parfois minime), hématurie microscopique, syndrome néphrotique
généralement impur, voire glomérulonéphrite rapidement progressive
- Ponction-biopsie rénale indiquée si : - Protéinurie > 0,5 g/j - Hématurie microscopique associée à une protéinurie
- Syndrome néphrotique - Insuffisance rénale
- Lésions actives (A) : - Prolifération endo-capillaire, croissant cellulaire
- Corps hématoxyliques de Gross (rares, pathognomoniques) : débris nucléaires dans les
zones de prolifération retrouvé dans les formes très prolifératives
- Dépôts endo-membraneux, avec aspect en fil de fer (wire-loop)
- Nécrose fibrinoïde, thrombi intra-capillaire
- Lésions chroniques (C) = irréversibles : croissant fibreux, glomérulosclérose
I Glomérulonéphrite - Asymptomatique
(< 2%) mésangiale minime - Dépôts mésangiaux en IF, sans lésion en MO

Glomérulonéphrite - Asymptomatique ou hématurie et/ou protéinurie

II
mésangiale - Fonction rénale normale
(15%)
proliférative - Hypercellularité mésangiale avec dépôts mésangiaux

- Hématurie, protéinurie ± syndrome

Histologie

III Glomérulonéphrite < 50% des néphrotique, HTA, insuffisance rénale

(30%) proliférative focale glomérules - Prolifération endo-capillaire ± extra-
Manifestations rénales

Glomérulo- capillaire, typiquement avec dépôts immuns

néphrite mésangiaux et sous-endothéliaux
lupique IV Glomérulonéphrite > 50% des - Lésions active (A), chronique (C) ou les 2 (A/C)
(50%) proliférative diffuse glomérules - Atteinte segmentaire (IV-S) ou globale (IV-G)
si stade IV (stade III : toujours segmentaire)
- Asymptomatique ou hématurie, protéinurie, voire
V Glomérulonéphrite syndrome néphrotique (de mauvais pronostic)
(10%) extra-membraneuse - Dépôts immuns granuleux en extra-membraneux
’ Peut être associé à une classe III ou IV : classe III+V ou IV+V
VI Sclérose glomérulaire - Insuffisance rénale terminale
(< 5%) avancée - > 90% de glomérules sclérosés, sans activité résiduelle
Autres = 1% : - Néphropathie tubulo-interstitielle : au cours des glomérulonéphrites graves
lésions - Néphropathie vasculaire : angéite des artérioles rénales avec nécrose fibrinoïde
- Peut aboutir à une insuffisance rénale terminale (avec ( de l’évolutivité du lupus) : dans 20 à 25% des cas
- Pronostic : - Excellent si classe I ou II
- Correct si classe III : 20% d’évolution vers une classe IV
Evolution

- Réservé si classe IV : 30% d’IR terminale à 5 ans

- Bon si classe V sans syndrome néphrotique
- Réservé si classe V avec syndrome néphrotique persistant : 20% d’IR terminale à 10 ans
- Facteurs de mauvais pronostic rénal : début < 15 ans, sujet noir, classe IV, lésions chroniques inactives à
l’histologie, insuffisance rénale initiale, non réponse au traitement, rechute rénale
- Bon taux de survie en hémodialyse, récidive rare après transplantation (< 5%)
- Abstention thérapeutique : si classe I/II ou classe III/IV sans lésions actives
- Corticoïdes + immunosuppresseur (traitement d’attaque par cyclophosphamide ou Cellcept®, avec d’entretien
TTT
par azathioprine ou Cellcept®) : si classe III/IV avec lésions actives ou classe V avec syndrome néphrotique
- Classe VI : préparation à la dialyse et à la transplantation
 - AVC, essentiellement ischémique (SAPL)
Atteinte - Neuropathie crânienne : nerf VI, III, V sensitif, VII, II…
focale - Atteinte médullaire (souvent grave) : myélopathie ischémique ou myélite
- Mouvements anormaux, notamment chorée (parfois révélatrice chez l’enfant)
- Troubles cognitifs : fréquent, généralement mineurs (rares états démentiels)
- Encéphalopathie : syndrome confusionnel, troubles de conscience
- Trouble psychiatrique (parfois grave, révélateur) : trouble psychotique,
Atteinte
Neuro- SNC trouble de l’humeur grave ’ bonne réponse aux corticoïdes
diffuse
logique - Crise comitiale (surtout si SAPL associé) : généralisée ou partielle
(30-60%) ’ Aspect souvent normal en IRM, ou parfois lésions étendues de la substance
blanche hémisphérique
- Vascularite cérébrale (rare) : encéphalite aiguë/subaiguë fébrile
Autres - Migraine fréquente
(rares) - Dysautonomie
- Méningite lymphocytaire (doit faire rechercher une infection opportuniste)
SNP - Multinévrite ou autre neuropathie périphérique variable
(rare) - Syndrome myasthéniforme ou polyradiculonévrite associée
Autres manifestations cliniques

- Péricardite (30%) : parfois révélatrice, fréquemment latente, très cortico-sensible

- Myocardite (rare) : insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme, trouble conductif
- Valvulopathie mitrale ou aortique = endocardite de Libman-Sacks : épaississement diffus ou localisé,
Cardiaque
fortement associée à un SAPL, risque de complication = embolie artérielle, notamment cérébrale,
dégradation hémodynamique, greffe oslérienne
- Insuffisance coronarienne : par athérosclérose accélérée (corticothérapie) et/ou thrombose (SAPL)
- Phénomène de Raynaud (35%) : parfois inaugural, rarement compliqué
- HTA (30%) : souvent présente en cas de glomérulopathie grave, de forte corticothérapie, voire de
Atteinte micro-thromboses intra-rénales provoquant une HTA maligne
vasculaire - Thromboses veineuses, artérielles et micro-vasculaires : fréquente, parfois révélatrice, fortement
associée à la présence d’Ac anti-phospholipides, spontanément récidivante
- Micro-vascularite cutanée, parfois suggestive de périartérite noueuse
- Pleurésie (25%) : uni- ou bilatérale, exsudative lymphocytaire, parfois latente, très cortico-sensible
- Atteinte pulmonaire (15%) : toux, dyspnée, parfois hémoptysies ou anomalies auscultatoires, avec
infiltrats non systématisés migrateurs ou atélectasie sous-segmentaire à la RP
- Plus rarement : - Pneumopathie aiguë hypoxémiante
Respiratoire
- Pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Bronchiolite oblitérante
- HTAP (rare) : primitive ou compliquant des migrations pulmonaires répétées d’emboles
- Signes généraux (surtout en poussée) : fièvre, asthénie, amaigrissement, ADP, splénomégalie
- Douleurs abdominales, de mécanisme varié : péritonite lupique, pancréatite, perforation intestinale,
thrombose viscérale, insuffisance surrénale, hémorragie sous anticoagulant…
Autres
- Hépatomégalie modérée, plus rarement association avec une hépatite auto-immune de type 1
- Oculaire : rétinite dysorique aspécifique, neuropathie optique, thromboses de vaisseaux rétiniens
- Association fréquente à un syndrome de Gougerot-Sjögren
- Lors des poussées : & fibrinogène, & orosomucoïde
Bilan ’ CRP peu élevée, sauf en cas de sérite ou d’infection concomitante
inflammatoire - VS souvent accélérée, d’origine multifactorielle
Manifestations biologiques

- Hypergammaglobulinémie persistante, essentiellement à IgG

Non spécifiques

- Inflammatoire : lors des poussées marquées

- Hémolytique auto-immune (test de Coombs direct positif à IgG + complément
Anémie dans 5-10% des cas) : souvent cortico-sensible, parfois révélatrice
- Autre (plus rare) : carence martiale, insuffisance rénale, érythroblastopénie auto-
NFS immune, microangiopathie thrombotique, syndrome d’activation macrophagique
- Leucopénie fréquente (> 50%), modérée : lymphopénie T ± neutropénie
- Thrombopénie auto-immune (15 à 25%, lors des poussées) : souvent latente, parfois à l’origine
d’un purpura, rarement d’hémorragies viscérales, non toujours cortico-sensible
Hémostase - Anticoagulant circulant de type lupique : associé dans 25% des cas
 = AAN : constant, mais peu spécifique d’un lupus
Ac anti- - Dépistage par IFI sur cellules Hep2 : seuil de positivité = titre ≥ 1/160
nucléaires - Aspect: - Homogène : plus fréquemment - Moucheté : anti-Ag nucléaire soluble
- Périphérique : plus spécifique des Ac anti-ADN - Nucléolaire : sclérodermie surtout
= Ac anti-ADN bi-caténaire (double brin) : peu sensible, mais très spécifique
Ac anti-ADN - Test ELISA (sensible), test radio-immunologique de Farr (spécifique) ou IF sur Crithidia luciliae
natifs - Retrouvé dans 60% des cas, notamment pendant la phase active
Manifestations biologiques

’ Test de Farr : corrélé à l’existence d’une atteinte rénale grave et à l’évolutivité

- Ac anti-Sm : peu fréquent (20%), très spécifique
Ac anti-Ag
Spécifiques

- Ac anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB : plus rare, rencontré surtout dans le lupus subaigu et néonatal
nucléaires
ou en cas de syndrome de Sjögren associé
solubles - Ac anti-ribonucléoprotéine (RNP): présent dans 30% des cas, surtout dans les formes bénignes
- Ac anti-nucléosome (récent) : très spécifique, meilleure sensibilité que les Ac anti-ADN double
brin, détectable en dehors des poussées, aussi corrélés à la gravité de l’atteinte rénale
’ A rechercher en cas de suspicion de lupus sans Ac anti-ADN ou d’emblée
Autres auto-
- Ac anti-histone : fréquent (80% des cas), notamment en cas de lupus induit (95% des cas)
anticorps
- Cryoglobulinémie : souvent de type III (polyclonale)
- Souvent rencontrés : FR (20%), Ac anti-hématies, anti-plaquettes, anti-lymphocytes, anti-
polynucléaires, anti-phospholipides
= Hypocomplémentémie fréquente, prédictive d’atteintes viscérales graves (rénale, vascularite)
Dosage du
- Consommation par les complexes immuns circulants ou tissulaires : ( CH50, ( C3, ( C4
complément - Déficit constitutionnel prédisposant : ( C2, C4, C1q, C1r, C1s

= Secondaire à l’administration prolongée d’un médicament :

- Principalement : isionazide, phénothiazine, quinidine, anticonvulsivants, β-bloquants, minocycline,
interféron-α, anti-TNFα, antithyroïdien de synthèse, α-méthyldopa, procaïnamide
Lupus
- Manifestations articulaires, pleuro-pulmonaires et/ou péricardiques avec signes généraux variables
induit - Généralement sans atteinte cutanée, rénale, neurologique, Ac anti-ADN natif et hypocomplémentémie
- Oestroprogestatifs : souvent responsable de poussées lupiques et/ou de thromboses
’ A évoquer surtout chez l’homme ou le sujet âgé > 50 ans
Formes cliniques

- Coexistence fréquente avec un syndrome de Gougerot-Sjögren

Formes - Association simultanée ou successive d’un lupus et d’une autre connectivite : syndrome de Sharp
intriquées (phénomène de Raynaud, doigts boudinés, polyarthrite, myalgies, titre élevé d’AAN mouchetés anti-U1-
RNP), pouvant évoluer vers une connectivite définie (lupus, sclérodermie, PR, dermatomyosite)
- Risque de poussée lupique important si : maladie évolutive au début de grossesse ou néphropathie
- Grossesse autorisée si : rémission > 6 mois et fonction rénale normale ou peu altérée
- Risques fœtaux : - Présence d’anticoagulant maternel : avortements itératifs, mort fœtale
Grossesse
- Lupus néo-natal (lié à la présence d’Ac anti-Ro/SSA passant la barrière placentaire) :
BAV complet, éruption cutanée néonatale transitoire, hépatite, thrombopénie
- Risques de prématurité, de retard de croissance et mortinatalité accrus
Diagnostic si 4 critères simultanés ou successifs (Se et Sp = 95%) : non utilisé en pratique courante
- Rash malaire - Arthrite non érosive touchant ≥ 2 articulations périphériques
- Lupus discoïde - Pleurésie ou péricardite
Diagnostic

- Photosensibilité - Protéinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie

Critères
- Ulcérations orales ou nasopharyngées - Convulsions ou psychose
de l’ACR
- NFS : anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie ou thrombopénie
- Bilan immun : Ac anti-ADN natif, anti-Sm, anticoagulant circulant type lupique ou anti-cardiolipine, ou
sérologie syphilitique dissocié
- Titre anormal d’Ac anti-nucléaires en l’absence de drogues inductrices
- Evolution par poussées entrecoupées de périodes de rémission
- Facteur de mauvais pronostic : début pédiatrique, sexe masculin ou sujet à peau noire
- Atténuation de l’activité de la maladie après la ménopause
- Au diagnostic : bilan complet dont sérologie VIH, VHC, parvovirus B19, recherche d’APL et ETT
Evolution

- Surveillance biologique : VS/CRP, NFS, iono, créat, C3, C4, CH50, anti-ADN natif, glycémie, bilan lipidique
- Recherche régulière de protéinurie, hématurie et leucocyturie
Suivi ’ Nouvelles recommandations : NFS, créatininémie, BU (au moins tous les 3 mois), bilan hépatique, Ac
anti-ADN natif, complément (C3, C4), taux sanguin de Plaquenil® + glycémie et bilan lipidique 1 fois/an
- En cas de réapparition d’anomalies immunologiques après une période de normalisation : risque
d’exacerbation clinique ’ surveillance rapprochée, sans modification thérapeutique
 - Forme cutanée limitée (lupus subaiguë ou lupus discoïde) : dermocorticoïdes
- Forme cutanéo-articulaire : - Hydroxychloroquine + AINS
± Faible corticothérapie dans les formes articulaires
- Forme résistante : méthotrexate, voire belimumab (Ac anti-BAFF)
- Forme viscérale : corticothérapie
- Poussée grave : - Bolus de corticoïdes : méthylprednisolone 0,5 à 1g, IV, sur 90 min pendant 3 jours
± Immunosuppresseur
= Prednisone (Cortancyl®) : corticoïde de référence
- TTT d’attaque = 3 à 6 semaines: - 1 mg/kg/j dans les formes graves = glomérulonéphrite
proliférative diffuse, thrombopénie ou anémie auto-immune
- 0,5 mg/kg/j dans les sérites
A court/ moyen terme

- Diminution progressive de 10% tous les 10 à 15 jours

Cortico- - TTT d’entretien = 0,10 à 0,20 mg/kg/j : souvent maintenu plusieurs années
thérapie
- Régime hyposodé, restriction glucidique et calorique
- Supplémentation potassique en cas de fortes doses
Mesures
- Supplémentation en vitamine D ± calcium ± biphosphonates
d’accompagnement
- Dépistage et traitement des foyers infectieux latents
- Prophylaxie d’anguillulose selon contexte
= Limité au formes viscérales graves (atteinte rénales à type de glomérulonéphrite proliférative
ou forme neurologique sévère) ou cortico-dépendantes
2
- Cyclophosphamide en IV discontinue : 0,5 à 0,8 g/m tous les mois pendant 6 mois
Immuno-
ou 500 mg tous les 15 jours pendant 3 mois
suppresseur - Puis : - Azathioprine : 2-3 mg/kg/j per os
- Mycophénolate mofétil : 20-40 mg/kg/j per os
- Durée totale minimale > 2 ans
= Dans les formes réfractaires ou cortico-dépendantes : en dernière intention :
TTT

Biothérapie - Sans atteinte rénale, neurologique ou cytopénie auto-immune : belimumab

- Avec atteinte rénale, neurologique et/ou cytopénie auto-immune : rituximab, thalidomide
= Antipaludéen de synthèse: indispensable, indication systématique (sauf contre-indication)
- Posologie : 400 mg/j si fonction rénale normale
Hydroxy-
- Risque de toxicité rétinienne après traitement prolongé, imposant l’arrêt du traitement
chloroquine - Surveillance ophtalmologique après instauration puis 1/an si FdR ou > 5 ans d’exposition :
Plaquenil® examen ophtalmologique avec FO et champ visuel central automatisé, vision des couleurs et
A long terme

un examen entre électrorétinogramme multifocal, FO en auto-fluorescence ou OCT spectrale

- ALD 30, PEC à 100%
- Photo-protection efficace : port de vêtement et écran solaire d’indice élevé
- Auto-surveillance par bandelettes urinaires
Mesures
- Arrêt du tabac (aggrave un lupus cutané)
associées
- Contrôle des FdRCV
- Programme vaccinal : mise à jour du calendrier vaccinal + vaccin anti-pneumocoque et
antigrippal en cas de traitement corticoïde ou immunosuppresseur
= En cas de thrombopénie sévère cortico-résistante :
Thrombopénie
- Immunoglobulines IV à fortes doses en situation d’urgence
périphérique - Rituximab ou splénectomie
Cas particuliers

- Planification : rémission > 6 mois, sans atteinte rénale (ou minime)

- Poursuite de l’hydroxychloroquine ± faible corticothérapie (5-10 mg/j)
Grossesse - En cas d’immunosuppresseur : seul l’azathioprine ou la ciclosporine sont autorisés
- Traitement associé si SAPL : aspirine à dose antiagrégant, HBPM préventive
- Surveillance multidisciplinaire mensuelle
- Eviter les oestrogènes, surtout en cas d’antécédent de thrombose
Contraception - Alternative : microprogestatif, acétate de chlormadinone (Luteran®), acétate de
cyprotérone (Androcur®), DIU
’ Polymorphisme évolutif extrême
Pronostic

- Survie à 10 ans = 80-90%

- FdR de mauvais pronostic : début dans l’enfance/adolescence, néphropathie grave, atteinte neurologique centrale
- Cause de décès : infection opportuniste, accident neurologique, insuffisance coronarienne, IRC
- Risque augmenté de néoplasie, notamment de lymphome

 SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
SAPL = association de manifestations thrombotiques ou obstétricales, et de la présence durable d’un Ac anti-phospholipide
- Ac anti-phospholipide : interaction avec les phospholipides membranaires plaquettaires et les cellules endothéliales ’
activation de la coagulation
ère
- Epidémiologie mal connue : prévalence = 1/2200, surtout chez la femme jeune (4/1), 1 cause de thrombophilie acquise
- Primaire ou associé à une connectivite, essentiellement un lupus systémique (prévalence de 20 à 30% au cours du lupus)
- Evocateur : - Thrombose veineuse périphérique récidivante
- De topographie inhabituelle (veine cave, membres supérieurs)
Thrombose - Embolies pulmonaires
- Association de thromboses veineuses et artérielles (30%)
’ Les récidives surviennent volontiers dans le même type de vaisseaux (veineux ou artériel)
- AVC/AIT : par thrombose artérielle ou migration d’embole cardiaque, volontiers corticaux ou
sous-corticaux, multiple, récidivant
- Démence vasculaire avec atrophie corticale
Neurologique
- Thrombophlébite des sinus veineux cérébraux : céphalées, HTIC
(35%)
- Myélopathie vasculaire
- Association avec chorée et/ou comitialité
’ Syndrome de Sneddon = AVC récidivant + livedo : > 50% associé à un SAPL
- Valvulopathie mitrale ou aortique = endocardite de Libman-Sacks : risque d’embolie artérielle
ou greffe oslérienne, rare évolution vers l’insuffisance cardiaque
Cardiaque
- Thrombose coronaire : infarctus du sujet jeune
- Cardiopathie ischémique
- Livedo racemosa : coloration bleue-violacée de la peau, en forme de maille, à filets larges,
irrégulières, ouvertes
- Ulcères cutanés artériels
Cutanée
- Orteils violacés, thromboses et nécroses cutanées
C - Hémorragie sous-unguéale en flammèche
- Perforation de la cloison nasale
- Néphropathie glomérulaire : HTA, protéinurie, voire insuffisance rénale, parfois
Diagnostic

asymptomatique
Rénale
- Infarctus rénal ou sténose des artères rénales
- Microangiopathie thrombotique
- Embolies pulmonaires
Pulmonaire - Hémorragies intra-alvéolaires (capillarite par thrombose des artérioles alvéolaires)
- HTAP post-embolique ou par thrombose in situ
- Hépatique : syndrome de Budd-Chiari
Digestive
- Ischémie intestinale aiguë ou angor mésentérique
- Nécrose hémorragique des surrénales, souvent bilatérale, secondaire à une thrombose des
Surrénalienne
veines surrénaliennes = syndrome d’Acherson : douleur abdominale, hypotension
Oculaire - Atteinte ophtalmique vasculaire : amaurose, OACR, NOIAA, OVCR
- Mort fœtale inexpliquée par thrombose placentaire
- Insuffisance placentaire : risque de prééclampsie, voire éclampsie
Manifestation
- Fausses couches à répétition
obstétricale
- Thrombose veineuse ou artérielle maternelle
- HELLP syndrome
NFS - Thrombopénie (20% des cas, généralement modérée) et/ou anémie auto-immune
- ELISA (IgG ou IgM) : - Anticardiolipine : spécifique, peu sensible
- Anti-β2-glycoprotéine 1 : plus sensible
- Dissociation de la sérologie syphilis (VDRL+/TPHA-) liée à l’Ac anticardiolipine
Bio Ac anti- - Anticoagulant circulant : - Allongement isolé du TCA et du temps de reptilase
phospholipide - Non corrigé par le plasma témoin
- Corrigé par un excès de phospholipides
’ En présence d’un anticoagulant circulant, on ne peut pas utiliser le TCA pour adapter l’HNF,
mais uniquement une héparinémie (activité anti-Xa)
 = Circonstances associées à la présence d’Ac anti-phospholipide (sans risque thrombotique) :
- Néoplasie (risque thrombotique lié au cancer)
- Médicament inducteur d’Ac antiphospholipides (≈ médicaments inducteurs de lupus) : phénothiazine,
phénytoïne, quinidine/quinine, interféron α, oestrogènes, β-bloquant, anti-TNFα, éthosuccimide,
DD chlorothiazide, hydralazine, procaïnamide
- Insuffisance rénale chronique
- Maladie auto-immune : sarcoïdose, artérite à cellules géantes, périartérite noueuse, MICI
- Hépatopathie
Diagnostic

- Infection VIH, infection VHC

’ Diagnostic si ≥ 1 critère clinique + ≥ 1 critère biologique
- Thrombose vasculaire : ≥ 1 épisode thrombotique artériel, veineux ou micro-vasculaire
Critère - Morbidité obstétricale : - ≥ 1 mort fœtale inexpliquée après 10 SA
clinique - ≥ 1 naissance prématurée < 34 SA par éclampsie/prééclampsie
Critères - ≥ 3 fausses couches consécutives < 10 SA inexpliquées
= Retrouvé à 2 reprises à 12 semaines d’intervalles :
Critère - Anticoagulant circulant type lupique
biologique - Ac anticardiolipide (IgG et/ou IgM) à titre intermédiaire ou élevé (> 40)
- Ac anti-β2-GP1 (IgG ou IgM) à titre élevé
- Evénement obstétrical associé à des antiphospholipides
Syndrome
- Sans thrombose authentifiée
obstétrical pur ’ Risque ultérieur d’événement thrombotique, surtout artériel
Formes cliniques

= Orage thrombotique = microangiopathie thrombotique : rare (1% des SAPL), inaugural dans
50% des cas, mortalité élevée = 35%
Syndrome - Défaille multiviscérale dans un temps limité (≤ 7 jours), sans sepsis ni fièvre, avec thrombopénie
- Thromboses multiples : insuffisance cardiaque par cardiopathie, insuffisance rénale par atteinte
catastrophique
vasculaire diffuse, encéphalopathie, détresse respiratoire, hypotension
des Ac anti- - Nécessité d’une preuve histologique
phospholipides - Facteur déclenchant : - Arrêt intempestif de l’anticoagulation
- Stimulation de l’endothélium : chirurgie, geste artériel invasif
- TTT en urgence : anticoagulation, corticoïdes et échanges plasmatiques
- TTT curatif : héparine
Thrombose - AVK à vie : objectif d’INR à 2,5 (veineux) ou 3 (artériel)
SAPL prouvé - Si récidive sous AVK : ajout d’aspirine à dose antiagrégant ou & objectif d’INR à 3,5
Obstétrical - Aspirine à vie
TTT

= Anti-phospholipide durable sans manifestation thrombotique ou obstétricale

Prévention - Associé à un lupus : aspirine à vie
- Sans contexte de lupus : aspirine à discuter
e
- Si SAPL biologique : aspirine jusqu’au 8 mois
Grossesse - Si SAPL thrombotique : héparine curative ± aspirine
- Si SAPL obstétrical ou discuté si SAPL biologique triple positif : héparine préventive + aspirine


Contexte A vie Lors d’une grossesse
Thrombotique AVK Héparine curative
Prouvé Récidive & AVK ou AVK + aspirine ± Aspirine

Obstétrical Aspirine Aspirine + héparine préventive

SAPL
Associé à un lupus Aspirine Aspirine
Biologique Isolé Discuter aspirine Aspirine
Triple positif idem Aspirine + héparine iso-coagulante