Les thérapies comportementales et cognitives dans la

prise en charge de la dépression unipolaire

Tommy Burté

To cite this version:

Tommy Burté. Les thérapies comportementales et cognitives dans la prise en charge de la dépression
unipolaire. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01689935�

HAL Id: dumas-01689935

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01689935
Submitted on 22 Jan 2018

HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents
entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
lished or not. The documents may come from émanant des établissements d’enseignement et de
teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires
abroad, or from public or private research centers. publics ou privés.


Université de Nice-Sofia Antipolis Faculté de Médecine

Les thérapies comportementales et cognitives

informatisées dans la prise en charge de la

dépression unipolaire

THÈSE

Présentée et soutenue publiquement

à la Faculté de Médecine de Nice le 27 Octobre 2017

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de

DOCTEUR EN MÉDECINE

Par

BURTÉ Tommy

Né le 22 Mai 1988 à Cannes, Alpes Maritimes

Examinateurs de la Thèse :

Monsieur le Professeur Michel BENOIT Président du Jury

Monsieur le Professeur Guy DARCOURT Assesseur

Monsieur le Professeur Dominique PRINGUEY Assesseur

Monsieur le Docteur Laurent GUGENHEIM Assesseur

Madame Galina IAKIMOVA Assesseur et co-directrice

Monsieur le Docteur Bruno GIORDANA Assesseur et directeur de thèse

1


Table des matières

INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................. 4

PARTIE I : PARTIE THEORIQUE ............................................... 6

I. CLINIQUE ET PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ..................................... 6

A. Historique .................................................................................................................................... 6
B. Épidémiologie .............................................................................................................................. 7
C. Clinique de la dépression ............................................................................................................ 8
1. Diagnostics différentiels ......................................................................................................... 10
2. Évolution et principales complications de l’épisode dépressif majeur ...................................11
2.1 Rémission complète ou partielle ; récidive ; rechute ; dépression chronique .................11
2.2 Le suicide ......................................................................................................................... 13
2.3 Épisode dépressif et addictions ...................................................................................... 13
2.4 Épisode dépressif et troubles anxieux .............................................................................. 14
2.5 Épisode dépressif et symptômes « atypiques » ............................................................... 14
2.6 Épisode dépressif et troubles sexuels .............................................................................. 14
D. Les traitements de la dépression .............................................................................................. 15
1. Principes généraux sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur ............................... 15
2. Critères d’hospitalisation d’un épisode dépressif ................................................................... 16
3. Place des traitements antidépresseurs dans la prise en charge d’un épisode dépressif .......... 16
4. Place des psychothérapies dans la prise en charge de la dépression ...................................... 18

II. APPORTS DES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES DANS

LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ............................................................... 20

A. Modélisation de la dépression au travers des théories comportementales et cognitives .... 20

1. Le modèle comportemental : « modèle de l’impuissance apprise de Seligman » ................... 20
2. Le modèle cognitif : « modèle du traitement de l’information de Beck » ............................... 20
B. La prise en charge comportementale et cognitive de la dépression ..................................... 24
1. Le travail comportemental ....................................................................................................... 26
2. Le travail cognitif ..................................................................................................................... 29
C. Limites des approches TCC « classiques » de la dépression .................................................. 31
1. Une neuro-efficacité démontrée ? ........................................................................................... 31
2. Des limites pratiques non négligeables .................................................................................... 33

III. LES PROGRAMMES DE THERAPIES COMPORTEMENTALES ET

COGNITIVES INFORMATISES DE LA DEPRESSION ................................................. 36

A. Historique et définition ............................................................................................................ 36

B. Revue de la littérature des programmes existants .................................................................. 38
1. Présentation des six principaux programmes anglo-saxons .................................................. 38
2. Analyse des programmes ....................................................................................................... 40
2.1 Dimensions choisies pour l’analyse des programmes ..................................................... 40
2.2 Résultats de l’analyse dimension par dimension ........................................................... 41
3. Validité scientifique et intérêt des programmes de TCC informatisés .................................... 47

2


PARTIE II : APPLICATIONS CLINIQUES ET EXPERIMENTALES ......... 49

I. PROBLEMATIQUE GENERALE ............................................................................ 49

II. CAS CLINIQUES DE PRISE EN CHARGE TCC « CLASSIQUE » .................... 50

A. Monsieur B ................................................................................................................................ 50
1. Présentation du cas de monsieur B .......................................................................................... 50
2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas ............................ 53
3. Contrat thérapeutique .............................................................................................................. 57
4. Suivi Psychothérapique ............................................................................................................ 59
B. Madame C ................................................................................................................................. 70
1. Présentation du cas de madame C ........................................................................................... 70
2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas ............................ 72
3. Suivi Psychothérapique ............................................................................................................ 75
C. Discussion autour des cas cliniques ......................................................................................... 78

III. ENQUÊTE SUR L’ACCEPTABILITÉ, LES ATTITUDES ET LES

REPRÉSENTATIONS A L’ÉGARD DES PROGRAMMES INFORMATISES DE
THÉRAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITVE. ................................................... 80

A. Objectif ....................................................................................................................................... 80
B. Matériel et méthode .................................................................................................................... 80
C. Résultats ..................................................................................................................................... 82
1. État des pratiques courantes dans la prise en charge de l’épisode dépressif majeur d’intensité
léger à modéré ........................................................................................................................ 82
2. Sondage sur les freins d’accès à une TCC ................................................................................. 84
3. Évaluation de l’acceptabilité, des représentations et des attitudes vis-à-vis des .........................
thérapies comportementales et cognitives informatisées ....................................................... 85
D. Discussion ................................................................................................................................... 89

IV. ELABORATION D’UN PILOTE FRANÇAIS DE TCC INFORMATISEE POUR

LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ................................................................ 90

A. Description générale du pilote « STOP DEPRESS » .............................................................. 90

B. Etude clinique envisagée autour du pilote « STOP DEPRESS » ........................................... 92

DISCUSSION GENERALE .................................................................................................. 94

CONCLUSION ...................................................................................................................... 98
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 99
ANNEXES ............................................................................................................................. 110
RESUME ………………………………………………………………………………. 118

3


INTRODUCTION GENERALE

La dépression est une maladie psychiatrique décrite depuis plusieurs siècles dont
la symptomatologie associe une baisse de l’humeur accompagnée d’une perte de plaisir. Il
s’agit d’une maladie fréquente et chronique responsable d’une part conséquente des dépenses
de santé en France et dans le Monde. En 2008, la Haute Autorité de Santé (HAS) estime la
prévalence de cette maladie sur l’année entre 6 et 12%. Elle estime sur la vie entière, sa
prévalence à 20% de la population française.

La première partie de ce mémoire sera consacrée à la description du trouble dépressif

majeur, d’un point de vue épidémiologique, médical et cognitif. Cette description sera
enrichie des guidelines actuelles en vigueur dans la prise en charge. Bien que les traitements
médicamenteux antidépresseurs apparaissent aujourd’hui indispensables, nous aborderons les
techniques employées et les stratégies de prise en charge en thérapie comportementale et
cognitive (TCC). Ces stratégies seront développées au sein d’une deuxième partie au travers
de deux cas cliniques de dépression. Nous verrons dans cette même partie les limites de ces
psychothérapies classiques ainsi que leurs dérivés informatisés disponibles aujourd’hui à
travers le monde. Nous verrons que ces CCBT (Computorized Cognitive Behavior Therapy)
constituent un mode reconnu de prise en charge de la dépression et qu’elles représentent une
alternative ou un complément de prise en charge psychothérapeutique adapté aux personnes
qui n’accèdent pas habituellement aux soins. Après en avoir étudié leur acceptabilité nous
évoqueront le développement d’un pilote français inspiré de ces CCBT et finirons par une
discussion ouverte sur le sujet.

D’un point de vue plus personnel, j’ai tout d’abord été formé aux techniques de
TCC classiques lors de ma formation au sein du Diplôme Universitaire de TCC de la faculté
de Nice. J’ai été amené à découvrir les approches informatisées de ces thérapies en étudiant la
Neuropsychologie au travers d’un Master 2 de Recherche. Je continue actuellement de
travailler à la recherche de marqueurs électro-encéphalographiques des biais d’interprétation
de la personne déprimée avec en arrière-plan l’envie d’étudier l’efficacité des TCC sur le
4


cerveau. Ainsi quoi de plus pur pour étudier une TCC qu’un outil brut, sans thérapeute ?
Hormis une CCBT ! Afin de mieux les connaître, j’ai coécrit une revue de la littérature sur le
sujet et réalisé une étude d’acceptabilité. L’objectif de ce travail est de présenter ces nouvelles
« i-thérapies » ; leur intérêt au niveau de l’offre de soins mais également leur intérêt en
recherche fondamentale.

5


PARTIE I : PARTIE THEORIQUE

I. CLINIQUE ET PRISE EN CHARGE DE LA

DEPRESSION

A.
Historique

Le terme de « dépression » est dérivé du latin deprimere qui signifie se décourager. La

dépression est communément définie comme un trouble mental caractérisé par une baisse
d’humeur accompagnée d’une perte de plaisir et d’intérêt.
Hippocrate est le premier médecin à décrire l’état dépressif tel que défini actuellement par ce
qu’il caractérisera de « syndrome mélancolique ». Il décrira ce syndrome comme une maladie
composée de symptômes physiques et mentaux tels que la crainte ou la tristesse, le
découragement, la peur, la colère. Le premier usage du terme de « dépression » en Psychiatrie
est attribué au psychiatre français, Louis Delasiauve en 1856. Il fait son apparition dans les
encyclopédies médicales en 1860 sous la définition d’une diminution « physiologique de la
fonction émotionnelle ». Il est synonyme de Mélancolie jusqu’au milieu du XXème siècle.
Dans son ouvrage « Mourning and Melancholia », Sigmund Freud fera pour la première fois
une description psychanalytique très détaillée de cet état mélancolique qu’il décrira comme un
état d’effondrement total du « moi » faisant alors un parallèle avec le mécanisme du deuil. Il
définit la dépression, comme une « petite mélancolie », où le désir existe encore mais où le
moi survit avec toutefois une pensée douloureuse, un désinvestissement de la relation et les
symptômes de la mélancolie apparaissent amoindris. La première version du Manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) de 1952 introduit le terme de « réaction
dépressive ». Le DSM-II développe le concept de « névrose dépressive » définie à l’époque
comme une réaction excessive à un « conflit interne » ou à un « événement identifiable ».
L’introduction de notions de neuro-dysfonctionnement dans la dépression est introduite pour
la première fois en 1965 dans le journal de l’American Psychiatric Association (Schildkraut et
col. 1965). Le terme de « trouble dépressif majeur » tel que défini aujourd’hui apparaît dans
le DSM-III en 1980.

6


B.
Epidémiologie

L’Épisode dépressif majeur (Major Depressive Disorder ou MDD) est une maladie répondant
à des critères précis fixés par l’Organisation Mondiale de la Santé et l’Association Américaine
de Psychiatrie (APA).
En 2010 ; L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INSERM) estime sa
prévalence à 120 millions de personnes. L’INSERM indique la même année que 298 millions
de personnes dans le monde auraient souffert d’un épisode dépressif caractérisé ; soit 7,5 %
des 15-85 ans au cours des 12 derniers mois, avec une prévalence deux fois plus importante
chez les femmes et un pic chez les 20-34 ans (10,1%).
D’après les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ; un premier « épisode
dépressif » se résoudrait en moyenne par une rémission spontanée dans les 6 à 12 mois.
L’OMS insiste cependant sur le fort taux de récidive de cette maladie. Celle-ci interviendrait
dans les cinq années suivantes dans 50 % à 80 % des cas (Mueller et col. 1999). Selon une
étude parue en 2007, les patients vivraient en moyenne 5 à 9 récidives durant leur existence
(Burcusa et col. 2007). La sévérité et la durée des épisodes s’aggravant avec leur répétition
(Kendler et col. 2000). Toutes les classes sociales et catégories socioprofessionnelles
semblent touchées par cette maladie. 11 600 000 références en quarante millisecondes
apparaissent sur Google® lorsque l’on inscrit « dépression » sur le moteur de recherche.
Selon la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), les
pathologies psychiatriques et les psychotropes représentent 22,6 milliards de dépenses, soit 16
% des dépenses totales de santé en 2011, et selon l’enquête « Santé mentale en population
générale » la survenue d’un épisode dépressif récurrent entraîne une gêne au travail pour 53,8
% des hommes et pour 49,1 % des femmes. Enfin, selon une étude publiée par l’OMS dans le
Lancet en 2006 ; la maladie dépressive représente actuellement une des causes principales de
handicap dans le monde (Lopez et col. 2001).

La dépression est donc une maladie potentiellement chronique et récidivante représentant un

important problème de santé publique et engendrant des coûts de santé considérables. Sa prise
en charge est au cœur de l’actualité et de nombreuses recherches sont en cours afin
notamment de dépister, prévenir et réduire les récidives.

7


C.
Clinique de la dépression

L’épisode dépressif majeur (EDM) est une maladie multifactorielle faisant intervenir aussi
bien des facteurs génétiques que biologiques ou psychologiques tels que les événements de
vie négatifs.
Il s’agit d’un trouble psychiatrique de l'humeur dominé par la tristesse et un ralentissement
psychomoteur (cf. Tableau n°1).
Son diagnostic est clinique et doit répondre à un certain nombre de critères fixés par l’APA
(American Psychiatric Association) dans le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental disorder cf. encadré n°1) ou par l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) dans la
CIM-10 (Classification internationale des Maladies).

Tableau n°1 : Symptomatologie des troubles dépressifs (World Health Organisation 2005)
Catégorie de symptômes Liste de symptômes

Symptômes affectifs
Humeur dépressive ; anhédonie ; anxiété

Troubles psychomoteurs
Ralentissement ; agitation ; perte d’énergie et diminution

des activités

Troubles de la cognition et de Sentiment de culpabilité ; sentiment d’inutilité ;idées

la mémoire délirantes congruentes ou non à l’humeur ;troubles de
concentration ;troubles de mémoire

Troubles psycho-végétatifs et Troubles du sommeil (insomnie, réveil matinal précoce) ;

plaintes somatiques fatigue diurne ; perte d’appétit et de poids ; prise de
poids
; dysfonction sexuelle ;
constipation ; syndromes
douloureux ; hypertonie ; tachycardie

Encadré n°1 : Critères DSM-5

- Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même
période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au
fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive,
soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir :
- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,
signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs).
- Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités

8


pratiquement toute la journée, presque tous les jours.

- Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou
augmentation de l'appétit tous les jours.
- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
- Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
- Fatigue ou perte d'énergie tous les jours.
- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être
délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable
d'être malade).
- Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
(signalée par le sujet ou observée par les autres).
- Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
- Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
- Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance
ou d'une affection médicale générale.
- L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas
une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre
trouble psychotique.
E- Le patient n’a jamais présenté d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

La CIM-10 et le DSM-5 qualifient l’épisode dépressif selon la sévérité des symptômes de :

- On parle de dépression « légère » lorsqu’il y a peu ou pas de symptômes supplémentaires

par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic et/ou lorsque l’altération des
activités professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres est
seulement mineure ;

- On parle de dépression « sévère sans caractéristiques psychotiques » lorsque plusieurs

symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic
sont présents, et que les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les
activités sociales courantes ou les relations avec les autres

- On parle de dépression « sévère avec caractéristiques psychotiques » lorsque s’ajoutent aux

9


symptômes typiques de l’épisode dépressif sévère des idées délirantes ou des

hallucinations, concordant ou non avec le trouble de l’humeur

- On parle de dépression « modérée » lorsque les symptômes et altérations des activités

professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres sont
comprises entre ces deux extrêmes.

Le « degré de sévérité » (de léger à sévère) de la dépression peut également être apprécié à
l’aide d’échelles psychométriques comme l’hétéroéchelle de Hamilton (Hamilton Depession
Rating Scale : HDRS), l’hétéroéchelle de MADRS (Montgomery and Asberg Depression
Rating Scale), l’autoéchelle de dépression de Beck (BDI-II) ou encore l’auto-évaluation
QIDSR-16 (Hedlund et col. 1979 ; Rush et col. 2003 ; Beck et col. 1961 ; Hamilton 1960).

1.
Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels à exclure au moment du diagnostic d’épisode dépressif majeur

sont de deux types : psychiatriques et « somatiques ».
Concernant les diagnostics différentiels psychiatriques, le trouble bipolaire est le diagnostic
différentiel à exclure en premier. À en croire certaines études, un patient bipolaire sur deux
consultant un psychiatre ne serait pas dépisté (Lish et col. 1994; Suppers et col. 2001;
Gorwood et col. 2004). L’anamnèse est ainsi primordiale et doit viser à la recherche
d’antécédent(s) d’épisode(s) hypomaniaque(s), maniaque(s), mixte(s) ou de « virage(s) » à un
traitement antidépresseur. Quelques échelles psychométriques comme le questionnaire des
troubles de l’humeur (Hirschfeld RMA et col. 2000) ou l’index bipolaire ont aujourd’hui été
développées pour aider à cette recherche (Sachs GS et col 2004). L’entretien clinique visera
également à éliminer un trouble de la sphère « psychotique » comme un trouble schizoaffectif
ou schizophrénique. Concernant les diagnostics différentiels dits « somatiques » de l’épisode
dépressif majeur (EDM), le DSM-5 impose également aux psychiatres l’exclusion d’une
« affection médicale générale » (critère C) à laquelle l’épisode dépressif serait secondaire.
Le DSM-5 donne une liste non exhaustive de ces états pathologiques, évoquant certaines
« maladies cérébro-vasculaires, neurodégénératives, auto-immunes, métaboliques, virales,
cancéreuses et endocriniennes ».
En ce qui concerne les maladies endocriniennes, sont citées, à titre d’exemple :
l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie, l’hyperparathyroïdie, l’hyperparathyroïdie,

10


l’hypercorticisme et l’hypocorticisme. Le déficit androgénique lié à l’âge ou DALA (non cité

dans le DSM-5) ainsi que la ménopause apparaissent également comme des pathologies
endocriniennes à rechercher du fait, dans ces deux pathologies d’un sentiment de
« fatigabilité » et de « tristesse » (John D. Dean et col. 2015 ; Evan Atlantis et col. 2012 ;
Molly M et col. 2005). À titre d’exemple, chez l’homme, le questionnaire de référence du
DALA (Déficit androgénique questionnaire ADAM), interroge les sujets sur : « une baisse
d’énergie », « une baisse du désir sexuel », « une diminution de joie de vivre », « une humeur
triste/maussade », « une altération récente des capacités et une diminution du rendement
professionnel ».
Bien que sceptique d’une dichotomisation « Psychiatrique/somatique », je me suis interrogé
dans une étude personnelle intitulée « la dépression chez l’homme d’âge moyen : Les
psychiatres pensent-ils au déficit en testostérone ? », sur les pratiques courantes des
psychiatres afin de déterminer si, dans leur pratique, les affections médicales générales
pouvant être responsables d’EDM étaient recherchées et si parmi elles, le DALA notamment
en faisait partie. Cette étude réalisée sous forme de questionnaire rempli par 152 psychiatres a
montré que lors d’un premier épisode dépressif chez l’homme, une dysthyroïdie est
recherchée systématiquement en moyenne par 59,2% des psychiatres, une organicité cérébrale
par 8,4%, l’emploi d’un médicament « dépressogène » par 43,5% et le déficit androgénique
par 1,4%. Une publication sur cette étude soumise aux « annales médico-psychologiques » est
en cours de « révision ». Elle a également déjà été valorisée en 2016 sous forme de poster au
congrès de l’Encéphale1.

2.
Évolution et principales complications de l’épisode dépressif majeur

2.1 Rémission complète ou partielle ; récidive ; rechute ; dépression chronique

Comme le souligne la HAS dans un récent rapport, l’épisode dépressif majeur est rarement
isolé. Il s’agit d’une maladie à haut risque de rechute ainsi qu’à risque d’évolution vers une
chronicité. Dans la dépression ; nous parlons de rémission complète ou partielle en cas de
disparition ou de réduction du tableau dépressif au-delà de 4 mois. D’après la HAS moins de
50% des patients présentent une rémission complète à huit semaines de prise en charge d’un
premier épisode dépressif majeur. Les dépressions en rémission partielle sont définies par la

1Burté T ; Baldocchi D ; Burté C. Dépression chez l’homme d’âge moyen. Les Psychiatres pensent-ils au déficit
en testostérone. 14ème congrès de l’Encéphale, Paris, 2016.
11


persistance d’un certain nombre de symptômes dits résiduels qui peuvent s’avérer invalidants
et contrastent avec le fonctionnement habituel de l’individu (ce qui permet théoriquement de
faire la différence avec un trouble de la personnalité́ pré-existant ou des effets indésirables du
traitement). Parmi ces symptômes, les plus caractéristiques semblent être : les troubles du
sommeil, de l’alimentation et les troubles sexuels ; la sensation de fatigue ; l’anxiété́
psychique, ou physique ; la réactivité́ exagérée aux stress sociaux ; le pessimisme ; la baisse
de l’estime de soi ; l’existence d’une dysphorie modérée, de difficultés d’investissement ; un
manque de motivation ou un émoussement affectif. Ces derniers seraient présents d’après la
HAS à 12 semaines de traitement chez 47% des patients traités pour épisode dépressif majeur
(Hollon et col. 2006). Une rechute peut survenir s’il y a réapparition des symptômes dans les
4 mois suivant la rémission. On parle de récidive si cette rechute survient au-delà de 4 mois
après la rémission (cf. figure 1). Enfin, on parle de dépression chronique face à un épisode
dépressif dont la symptomatologie persiste continuellement pendant une durée de 2 ans ou
plus (Hollon et col. 2006). On estime que les dépressions chroniques représentent 5 à 10% des
épisodes dépressifs majeurs.

Figure 1 : Distinction entre rechute et récidive, adapté d’après Kupfer et col.

1991

Les facteurs, en particuliers psychologiques impliqués dans la rémission ; les récidives et les
rechutes sont actuellement au centre des recherches menées sur cette pathologie chronique.

12


2.2 Le suicide

En 2005, l’INSERM a réalisé́ une analyse de séries de cas et d’études cas-témoins mesurant
l’apport de l’autopsie psychologique pour identifier les facteurs de risque de suicide. D’après
cette étude, 90 % des sujets suicidés souffraient d’une pathologie mentale, alors que ce taux
était de 27% chez les non-suicidés. La dépression majeure semblait représenter la majorité́ des
diagnostics, variant de 30 à 90 % selon l’âge des victimes. Toujours selon cette analyse,
aucune étude réalisée à partir de données françaises ne mesure les causes de mortalité́ des
patients présentant une complication évolutive d’un épisode dépressif caractérisé́ , en
particulier une dépression récidivante ou chronique. Cependant, il est généralement admis que
le suicide représente la principale cause de mortalité́ liée à la dépression.

Selon la Fédération Française de Psychiatrie (conférence de consensus 2000), six éléments

permettent d’apprécier la dangerosité́ et l’urgence de la crise :

1.
Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel,
sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de culpabilité́ .

2.
Le degré́ d’intentionnalité́ : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d’aide,

attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées (scénario).

3.
Les éléments d’impulsivité́ : tension psychique, instabilité́ comportementale, agitation

motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents.

4.
Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc.

5.
La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc.

6.
La qualité́ du soutien de l’entourage proche : capacité́ de soutien ou inversement

renforcement du risque (familles « à transaction suicidaire ou mortifère »).

2.3 Épisode dépressif et addictions

Les addictions sont une comorbidité́ fréquente à rechercher systématiquement dans l’épisode
dépressif. Obtenir l’abstinence doit être considéré́ comme l’un des objectifs prioritaires du
traitement, lorsque les circonstances le permettent (recommandation de grade B) (Azorin et
col. 2002). L’alcoolisme apparaît rarement comme une conséquence de la dépression.
Cependant de nombreux patients atteints de dépendance à l’alcool présentent des symptômes

13


dépressifs ou un épisode dépressif (Gelenberg et col. 2000). Les malades souffrant d’épisode
dépressif associé à une addiction nécessitent plus que les autres l’hospitalisation : à gravité
équivalente de leur épisode dépressif, ils sont plus sujets aux tentatives de suicide, et
apparaissent moins observant vis à vis de leur traitement (Schoenbaum et col. 1993).

2.4 Épisode dépressif et troubles anxieux

Une prévalence « vie entière » de plus de 40% des troubles anxieux comorbides, comme le
trouble panique, les phobies, le trouble anxiété généralisée, a été retrouvée chez les patients
présentant des troubles dépressifs (Hasin et col. 2005).

De par leur présence, ils majorent le risque suicidaire et signent une maladie plus sévère et
invalidante que chacune des deux pathologies prises isolément. La présence de troubles
anxieux ne doit pas occulter l’existence d’un trouble dépressif sous-jacent qui doit être
recherché systématiquement. Tout trouble anxieux doit systématiquement être pris en charge
en parallèle.

2.5 Épisode dépressif et symptômes « atypiques »

L’épisode dépressif peut s’accompagner de symptômes atypiques : symptômes végétatifs

inversés (par exemple hypersomnie, boulimie, prise de poids), une réactivité́ de l’humeur
marquée, une hyperémotivité́ , une impression de fatigue intense qui crée des sensations de
paralysie ou d’extrême pesanteur des bras ou des jambes. Il peut y avoir confusion entre ces
patients ayant un épisode dépressif atypique et ceux qui souffrent de troubles bipolaires
dépressifs sur le mode anergique. Les formes atypiques peuvent poser les problèmes
diagnostiques et thérapeutiques particuliers aux formes « frontières ». Aucun consensus clair
n’existe sur les caractéristiques de la dépression atypique (Fountoulakis et col. 1999).

2.6 Épisode dépressif et troubles sexuels

Les troubles sexuels secondaires à la dépression sont fréquents. Leur prévalence varie selon
les études. Evan Atantis et collaborateurs publient en 2012 dans le « Journal of Sexual
Medecine » une meta-analyse concluant à un lien bidirectionnel entre dysfonction sexuelle et

14


dépression. Ils estiment qu’entre un quart et un tiers des patients souffrant de dépression
seraient atteints de dysfonction sexuelle altérant significativement leur qualité de vie
(dysfonction érectile, baisse ou perte de la libido, baisse du plaisir, baisse du désir, manque
d’envie). Ils insistent sur la nécessité de dépister les troubles sexuels en cas de dépression et
inversement de dépister la dépression en cas de trouble sexuel.

D.
Les traitements de la dépression

1.
Principes généraux sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur

D’après l’HAS (Azorin et col. 2002), dans l’épisode dépressif léger à modéré, les
antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces (grade A pour les antidépresseurs, grade
B pour les psychothérapies cognitivo-comportementales, grade C pour les autres
psychothérapies, accord professionnel pour la psychanalyse). L’association antidépresseurs-
psychothérapie n’a pas fait la preuve d’une plus grande efficacité que la psychothérapie seule
dans ces formes légères à modérées (grade C).

- En cas d’épisode dépressif léger, une psychothérapie est à proposer en première intention, en
fonction de l’accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient.

- En cas d’épisode dépressif modéré, les antidépresseurs sont à proposer en première

intention. L’association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée en cas de
difficultés psychosociales ayant un retentissement marqué sur la vie du patient.

- Dans l’épisode dépressif sévère, les antidépresseurs apparaissent indispensables (grade A).
L’association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée (grade C). Les
antidépresseurs peuvent être associés aux neuroleptiques dans les formes psychotiques.

Toujours selon l’HAS en début de traitement, il est recommandé d’informer le patient qu’il
peut disposer d’un recours médical permanent via les urgences ; une consultation doit être
prévue le plus rapidement possible, notamment pour « accompagner » le malade durant cette
période où le traitement n’est pas encore efficace. Pendant les premières semaines un rythme
de consultation au moins hebdomadaire est souvent nécessaire ; ensuite, le rythme des

15


consultations dépend de la sévérité des symptômes, de l’efficacité et de la tolérance du

traitement.

2.
Critères d’hospitalisation d’un épisode dépressif

Concernant les critères d’hospitalisation, L’HAS recommande en 2002 l’hospitalisation en

milieu psychiatrique dans les cas suivants :

- En cas de risque suicidaire correspondant à la crise suicidaire d'urgence élevée selon les
propositions de la conférence de consensus d’octobre 2000 sur la crise suicidaire (Hollon et
col. 2006).

- Dans certaines formes sévères, en cas de symptômes psychotiques ou somatiques sévères

associés

- À chaque fois qu’une situation particulière l’exige : un « entourage social » ou « familial »

insuffisant, l’impossibilité de maintenir les nombreux contacts nécessaires à la réassurance
du patient, l’insuffisance de réponse au traitement en sont des exemples.

3.
Place des traitements antidépresseurs dans la prise en charge d’un épisode
dépressif

Les mécanismes d’action des traitements antidépresseurs reposent sur les hypothèses
« monoaminergiques de la dépression ». Les premières hypothèses sont apparues dans les
années 60 avec la réserpine, un médicament utilisé pour traiter l’hypertension artérielle, qui
s’est révélé être à l’origine d’états dépressifs induits. La réserpine étant connue pour
provoquer une forte déplétion en catécholamines et en sérotonine au niveau des neurones
centraux. Plus tard, il a été remarqué que des médicaments antituberculeux entrainaient des
améliorations de l’humeur. Ces substances avaient des propriétés inhibant l’activité́ d’une
enzyme « monoamine-oxydase » (MAO), dont la fonction est de dégrader les catécholamines
et la sérotonine. C’est à partir de ces différentes observations qu’est née l’hypothèse de la
corrélation entre l’humeur et le niveau d’activité́ synaptique des neurotransmetteurs. La
dépression serait liée à une déficience de la transmission synaptique de l’un ou l’autre de ces
neurotransmetteurs.

16


Les antidépresseurs commercialisés en France appartiennent aux classes pharmacologiques

suivantes : les imipraminiques et apparentés (tricycliques) ; les inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (ISRS) ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline (ISRSNA) apparue en 1999, les inhibiteurs de la mono-amine oxydase
(IMAO) sélectifs ou non et enfin les autres antidépresseurs non imipraminiques non-IMAO.
Les IMAO augmentent la concentration en sérotonine en inhibant les enzymes chargées de sa
dégradation (MAO). Les antidépresseurs tricycliques empêchent la recapture de divers
neurotransmetteurs, y compris la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Les ISRS
augmentent la concentration de sérotonine dans la synapse en empêchant sa recapture dans le
neurone présynaptique. Les IRSNA, eux inhibent de façon sélective la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine.

Bien qu’il existe des différences entre les classes thérapeutiques ; toutes ont montré leur
efficacité dans l’épisode dépressif. Le choix d’un antidépresseur se doit d’être personnalisé en
fonction du patient et de son « profil dépressif », ce qui nécessite de choisir le traitement
antidépresseur en fonction de leurs effets « latéraux » : sédatifs pour certains chez les
déprimés anxieux et/ou insomniaques, stimulants pour d’autres chez les déprimés les plus
ralentis. En dehors des spécificités de chaque molécule et des particularités du trouble
dépressif, le choix peut être conditionné par les contre-indications de certains antidépresseurs,
les effets secondaires.

Le risque d’abandon de traitement toutes causes confondues ou à cause d’un effet indésirable
apparaît selon les études plus faible sous ISRS et ISRSNA que sous imipraminiques. Les
ISRS et ISRSNA sont donc considérés comme mieux tolérés, notamment à long terme.
L’HAS recommande le choix d’un antidépresseur sur les critères spécifiques suivants :

– l’utilisation thérapeutique d’effets latéraux (p.ex : recherche de sédation, d’anxiolyse, ou de

stimulation) (Kielholz 1993 ; Lôo et col. 2004)

– l’indication préférentielle d’une classe thérapeutique dans certaines comorbidités

psychiatriques, par exemple les ISRS pour les troubles obsessionnels (Azorin et col.
2002).

– le respect des contre-indications (comorbidités organiques) et des risques d’interactions

médicamenteuses selon les caractéristiques des produits inscrits dans le Vidal » (Azorin et

col. 2002).

17


En pratique, il est recommandé de choisir en première intention l’antidépresseur le mieux

toléré, et le plus simple à prescrire à dose efficace.

Les ISRS et ISRSNA apparaissent dans la pharmacopée actuelle comme les molécules de

choix pour la prescription de première intention.

4. Place des psychothérapies dans la prise en charge de la dépression

Les psychothérapies ont une place majeure dans la prise en charge de la dépression. Cette
place est soulignée par la HAS qui recommande une psychothérapie en première intention
dans le cadre d’un épisode dépressif majeur d’intensité légère (Azorin et col. 2002).
Plusieurs types de psychothérapie peuvent être proposés (cf. tableau N°2 et 3).
Depuis de nombreuses années, la communauté scientifique, méta-analyses à l’appui s’accorde
sur la supériorité des thérapies comportementales et cognitives comme traitement de la
dépression. Au niveau national, la HAS reconnaît en 2002 dans une recommandation de
pratique clinique cette supériorité des TCC par rapport aux autres approches
psychothérapeutiques (Azorin 2002). Cette dernière est réaffirmée dans une
« recommandation de bonne pratique professionnelle » en 2007 et dans une note de cadrage
de l’HAS en 2014 (Even et col. 2007 ; Benhamamouch-Habouchi et col. 2014).

Tableau N°2 : Les principales approches psychothérapiques (Guelfi et Rouillon 2007)

Indications Facteurs de succès
Psychothérapie Dépression « simple » ayant un Dépression réactionnelle
de soutien retentissement assez marqué sur Capacité et désir de comprendre la
la vie du sujet nature du trouble, sans pour autant
aborder la dimension inconsciente
Psychothérapie Dépression « névrotique » avec Bon insight, demande de soins de
analytique difficultés narcissiques, ce type et désir de s’y investir.
problèmes relationnels et Désir d’aborder la dimension
carences affectives dans « cachée » du sens des symptômes
l’enfance. Personnalité
pathologique associée (non
psychotique)
Psychothérapie Dépression avec perturbations Motivation pour s’engager dans un
cognitivo- cognitives marquées ou traitement assez structuré. Goût
comportemental personnalité antérieure modéré pour l’introspection
e caractérisée par la faible estime
de soi
Thérapie Dépression avec implications Participation acceptée de la famille
familiale conjugales ou familiales
prononcées
18


Tableau N°3 : principales méta-analyses ayant évalué l’efficacité des thérapies

comportementales et cognitives

Auteurs Protocole Conclusions

Stuart et col. Méta-analyse (MA) comprenant 8 « Les TCC améliorent fortement les
1995 essais contrôlés randomisés (ECR) symptômes. La combinaison
avant-après et 4 ECR TCC + TCC/médicaments est plus efficace
Médicament versus Médicaments que les médicaments seuls ».
seuls

Cuijpers MA comprenant 20 essais TCC « Les TCC ont une efficacité

1998 comparable à celle des autres
traitements de la dépression »

Gloaguen et MA comprenant 48 ECR (2 765 « Les thérapies cognitives ont une

col. 1998 patients) sur les thérapies efficacité supérieure aux listes
cognitives d’attente ou placebo, aux
antidépresseurs, égale aux thérapies
comportementales, supérieure à
d’autres ».

Jorgensen et MA 58 ERC (dont 42 sans « Les psychothérapies sont efficaces

col. 1998 médicaments) comparant les dans les dépressions légères à
Thérapies interpersonnelles, modérées, mais non étudiées dans les
comportementales, analytiques et dépressions sévères.
cognitives. Leur efficacité préventive sur la
récurrence de la dépression n’est pas
documentée ».

Price et col. MA comprenant 16 ERC « Les psychothérapies

2006 comparant TCC comme traitement comportementales et cognitives sont
curatif versus médicament efficaces dans la dépression et la
prévention de la rechute »

Vittengl et MA comprenant 28 études « La thérapie cognitive apparaît

col. 2007 évaluant l’efficacité des TCC dans efficace dans la prévention de la
la prévention de la rechute et de la rechute de l’épisode dépressif »
récidive de l’épisode dépressif

Shinohara et MA comprenant 3 ERC comparant « les TCC sont plus efficaces que les
col. 2012 la TCC versus psychanalyse, thérapies analytiques, intégratives et
thérapie intégrative et thérapie humanistes »
humaniste

19


II. APPORTS DES THERAPIES COMPORTEMENTALES

ET COGNITIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DE
LA DEPRESSION

A.
Modélisation de la dépression au travers des théories comportementales et

cognitives

1. Le modèle comportemental : « modèle de l’impuissance apprise de Seligman »

Le modèle psychologique comportemental de la dépression est né des travaux de Skinner et

de son modèle du conditionnement « opérant » selon lequel le comportement d’un sujet est
influencé par ses conséquences (Skinner 1958). Une conséquence positive aura tendance à
renforcer un comportement et aboutir à son apprentissage et une conséquence négative aura
tendance à aboutir à une extinction du comportement.
Martin Seligman complète ce modèle en introduisant dans les années 70 le concept de
« l’impuissance apprise ». Ce concept, situé au cœur de la dépression désigne un « sentiment
d'impuissance permanent et général provoqué par une exposition prolongée de façon durable
ou répétée dans des situations en lesquelles l'individu ne peut agir et auxquelles il ne peut
échapper ».
Il fait l’hypothèse que la dépression résulterait de l’impossibilité de faire une liaison entre
l’action et les résultats positifs de celle-ci, autrement dit du lien entre le comportement et les
conséquences positives du comportement.
Ainsi, des événements inévitables, pénibles et aversifs provoqués ou non par le sujet
entraîneraient une conception du monde où il se perçoit comme impuissant face à un univers
qui agit sur lui-même. Il en tire la conclusion qu’agir ou ne pas agir revient au même car
l’action est impuissante à modifier sa condition. Une fois résigné, le sujet diminue ses
activités et se renferme sur lui. Ce repli finit à terme par couper toute chance pour ce dernier
devenu dépressif d’être en contact avec un stimulus potentiellement positif (Samuel-
Lajeunesse et col. 1998).

2. Le modèle cognitif : « modèle du traitement de l’information de Beck »

L’idée première des théories cognitives est que nos émotions et notre comportement reposent
sur nos croyances et notre système de représentation du monde (cognitions). Ces cognitions

20


ou pensées seraient la plupart du temps automatiques, c’est-à-dire préprogrammées et sous-

tendues par des « schémas de penser » non conscients.
Selon les théories cognitives ; les personnes dépressives auraient une représentation cognitive
anormalement négative et erronée du monde et d'elles-mêmes.
Au cœur des modèles cognitifs de la dépression, le modèle de A.T Beck fait aujourd’hui
encore référence et considère la dépression comme une pure « maladie du traitement de
l’information ».
Selon lui, cette distorsion de l’information « brute » émanant d’une situation vécue par un
sujet dépressif serait due à des dysfonctionnements du traitement de l’information intervenant
à trois niveaux (Beck 1967; Clark et col. 1999; Disner et col. 2012) (cf. figure N°2) :
Le premier niveau serait celui des schémas cognitifs. Ces croyances profondes « non
conscientes » ; propres à chacun se développent tout au long de notre vie avec un pic dans
l’enfance. Elles prendraient siège au sein de notre mémoire à long terme. Des expériences
négatives de dévalorisation vécues par exemple dans l’enfance (ex. : humiliations, échecs)
aboutiraient à la production de schémas autoréférentiels négatifs du type « je suis incapable
de réussir dans la vie ». Selon A.T Beck et J. Young, les schémas constitutionnels de chacun
ne seraient pas tous actifs en permanence ; notamment ces schémas négatifs qui seraient plus
ou moins « latents » chez le sujet sain, ne s’activant ponctuellement que dans certaines
situations « facilitantes » spécifiques leur faisant écho (ex : échec professionnel ou scolaire).
Dans la dépression, ces schémas latents négatifs seraient activés de manière quasi constante,
assombrissant la triple vision que le sujet déprimé a de « lui-même », du « monde » et de
« l’avenir ».
Les « biais cognitifs » constitueraient la deuxième cause de la distorsion du traitement de
l’information d’une situation impliquant le sujet déprimé. Ces biais sont schématiquement
représentés par A.T Beck comme des « erreurs de perception » de l’information. Erreurs
intervenant avant même que l’information ne soit traitée au travers des schémas du sujet.
Généralement peu présents chez le sujet sain, ils seraient constamment activés dans la
dépression. Une dizaine de ces biais ont été identifiés dans les modèles cognitifs de la
dépression (minimalisation, maximalisation, inférence arbitraire, abstraction sélective,
surgénéralisation, pensée dichotomique, fausses obligations, étiquetage, personnalisation (cf.
tableau N°4)). Le biais d’abstraction sélective par exemple est un biais poussant le sujet à ne
se focaliser que sur les détails déplaisants de l’expérience vécue occultant ainsi tout le reste.
De ce fait seule la partie déplaisante de l’information sera mentalisée et donc accessible à la
réflexion (ex : un sujet venant de réussir son concours ne se réjouira pas, étant focalisé sur

21


son échec de ne pas avoir eu la première place tant convoitée).

Tableau N°4 : Liste des biais cognitifs identifiés par Wright (Sarron et Docteur 2013)
Biais cognitif Définition
Surgénéralisation Au travers de cette distorsion, le sujet aura tendance à partir d’un
élément négatif vécu actuellement pour en tirer une généralité valable
pour des événements futurs.

Exemple : « Mon employeur ne m’a pas promu ; je n’aurai jamais de

promotion de ma vie et je ne suis bon à rien »
Étiquetage À travers ce filtre, le sujet aura tendance à établir des jugements
définitifs sur les autres ou sur lui-même.

Exemple : "Cette personne est profondément mauvaise" ; "ce n’est

pas bien d’agir comme cela".
Raisonnement Cette manière de penser pousse le sujet à se dire que si une chose
n'est pas exactement comme elle le souhaite, alors cela correspond à
dichotomique
un échec. On observe chez le sujet une perte totale des nuances.

Exemple : « Si j’ai eu 12/20 à mon examen, c'est que je ne vaux

rien » dans ces conditions n'être "que" le second ou troisième de sa
promotion peut être perçu comme un échec total.

Personnalisation Tendance à se sentir responsable du comportement des autres.

Exemple : "Si mon fils ne travaille pas à l'école, c'est parce que je
suis une mauvaise mère"
Minimalisation Le sujet aura tendance à minimiser ses points forts ou de ses actions.

Exemple : "J'ai réussi cette épreuve, mais c'est uniquement parce que
j'ai eu de la chance et c’était une épreuve facile".
Maximalisation Le sujet aura tendance à exagérer ses erreurs ou le côté négatif d’une
situation.

Exemple : Après avoir remporté un match de tennis, le sujet dira "J'ai

raté tous mes revers longs de ligne".
Abstraction À travers ce filtre, dans une situation donnée, le sujet ne se focalise
que sur les détails déplaisants, ce qui le pousse à voir l'ensemble de la
sélective
situation de manière négative. Les autres aspects sont occultés.

Exemple : un étudiant réussit son examen de passage en année

supérieure, mais au lieu de s'en réjouir, il passe plusieurs jours à
ressasser les erreurs qu'il a commises dans sa copie au lieu de se
réjouir de la réussite de son examen.
Inférence À travers ce filtre, le sujet va adopter l’art de tirer des conclusions
sans preuve concrète.
arbitraire
Exemple : « en rentrant dans la salle, il ne m’a pas regardé, je ne
l’intéresse pas »

22


Une fois l’information intégrée et modulée au travers des biais cognitifs et des schémas, le
sujet aboutit à une mentalisation de pensées automatiques conscientes ou semi-conscientes.
Ces dernières constituent un concept central de la théorie cognitive et le troisième niveau
impliqué dans l’information distordue perçue par un sujet déprimé. A.T Beck les définit
comme « une pensée ou une image mentale dont on n’est peut-être pas conscient à moins de
se concentrer sur elles » (Jeffrey et col. 2007).
En somme, selon A.T Beck, dans la dépression : les distorsions du traitement de l’information
induisent l’activation de schémas négatifs et provoquent de concert des interprétations
négatives des événements du quotidien. Ces interprétations engendrent des pensées
automatiques, elles aussi négatives, qui condamnent le sujet dans un « cercle vicieux » négatif
de « cognition dépressive ». L’ensemble se traduisant cliniquement par une perte de l’estime
de soi, de l’indécision, du pessimisme, du désespoir et de la tristesse.

Figure N°2 : Modèle du Traitement de l’information (Chambon. 1998)

Il est à souligner qu’en phase de rémission dépressive, la présence de manière « latente » de

ces erreurs d’interprétation serait un des facteurs favorisant la rechute (Beck 1967). Il est
également à souligner une nouvelle fois que la dépression est une maladie multifactorielle
nécessitant pour se développer certains facteurs de prédisposition comme la personnalité, dont
certaines seraient prédisposantes.
En chef de file de ces personnalités facilitant la dépression ou ces rechutes, nous retrouvons la
personnalité dépressive qui selon la théorie cognitive se caractérise par la présence à un
niveau moindre des mêmes dysfonctionnements de traitement de l’information (Lelord et
André 2000)
Ce traitement négatif de l’information qui caractérise la personne déprimée est la cible des
thérapies cognitives et constitue un grand pan de recherche en psychologie cognitive avec
23


comme perspective la mise en place de stratégies ciblées pour combattre la dépression et

prévenir la rechute.
Ces recherches s’orientent aujourd’hui plus particulièrement sur le traitement de l’information
de nature émotionnelle, et plus spécifiquement sur le traitement de l’information de nature
émotionnelle en situation d’ambiguïté (circonstances dont on ne peut prévoir l’issue).
Placée dans ces situations, certains auteurs décrivent une tendance chez la personne déprimée
à une interprétation négative plutôt que positive (Butler et Mathews 1983 ; Holmes et col.
2009 ; Morina et col. 2011).
Reprenant le principe du « verre à moitié vide » ; cette tendance à l’interprétation négative,
encore appelée biais de négativité est selon Wisco dépendante de la place que le sujet occupe
dans cette situation (Wisco et col. 2010). Si ce dernier est impliqué dans la situation, il aurait
selon les auteurs une tendance à l’interprétation et à l’anticipation négative alors que si une
tierce personne est impliquée, la tendance serait à l’anticipation positive. Cette tendance est
nommée dans les théories actuelles le biais autoréférentiel négatif.

B.
La prise en charge comportementale et cognitive de la dépression

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont des psychothérapies structurées

standardisées qui visent à améliorer les symptômes de la dépression et à aider le patient à
apprendre des méthodes efficaces pour faire face aux difficultés qui contribuent à la maladie.
La méthode thérapeutique a été élaborée par A.T Beck en 1979. Elle repose à la fois sur les
concepts théoriques apportés par les cognitivistes et ceux apportés par les
comportementalistes.
La thérapie se centre exclusivement sur les problèmes psychologiques ou situationnels qui
contribuent à la détresse du patient « ici et maintenant ». En aidant le patient à appliquer le
raisonnement logique d’une manière empirique à ses problèmes, le thérapeute cognitiviste a
pour objectif de lui offrir les instruments nécessaires pour résoudre ses problèmes ou pour les
confronter avec plus d’efficacité. Selon Blackburn et Cottraux (2008) :
-
C’est une thérapie de court terme, de 15 à 22 séances en moyenne sur une période de
trois à six mois.
-
Chaque séance doit durer en moyenne une heure et doit être structurée selon un emploi
du temps prédéfini avec le patient. Un objectif de séance est fixé pour chaque séance
également par avance.

24


-
Le style thérapeutique employé est spécifique, à caractère inductif et collaboratif. Le

thérapeute et le patient doivent travailler ensemble.
-
Le thérapeute doit prendre un rôle actif et directif tout au long de la thérapie. Il doit
aider le patient à résoudre ses problèmes à l’aide de questions inductives.
-
La thérapie doit être monitorée à l’aide d’un recueil de données. De ce fait la
méthodologie d’une TCC est expérimentale.
-
La thérapie est centrée sur « l’ici et le maintenant ». Le patient et le thérapeute doivent
donc travailler aux problèmes « actuels ». Le passé peut être considéré comme un
moyen de mieux comprendre l’évolution d’une attitude ou d’un « style de pensée ».
-
Le thérapeute n’utilise pas les conceptions hypothétiques de la psychanalyse pour
expliquer le comportement du patient.
-
La principale méthode thérapeutique, dite socratique est de poser une série de
questions afin d’amener le patient à modifier ses perceptions et entrevoir d’autres
alternatives.

Cette méthode thérapeutique doit atteindre six buts bien définis (Beck 1979) :

1-
Le patient doit prendre conscience de ses pensées automatiques négatives

2-
Il doit reconnaître le rapport entre ses pensées, ses émotions et son comportement
3-
Il doit apprendre à questionner ses pensées automatiques et à examiner leur validité
4-
Il doit alors substituer des interprétations plus réalistes à ses pensées automatiques qui
sont excessivement négatives
5-
Vers la fin de la thérapie, il doit identifier et modifier ses schémas dysfonctionnels
6-
Le thérapeute se sert toujours des tâches assignées qui ont trait aux problèmes en
cours.

L’indication d’une TCC doit être posée par le thérapeute après plusieurs entretiens
préliminaires. Bien que les TCC soient des thérapies “standardisées”, leur application se fait
au cas par cas après une analyse minutieuse réalisée au cours de ces entretiens.
Ils visent à se faire une idée générale des problèmes du patient, à évaluer l’ampleur du trouble
dépressif (de préférence en se servant d’échelles psychométriques validées) ainsi qu’à juger si
le patient peut répondre favorablement ou non à ce type de thérapie.

25


La première étape de la thérapie consiste à effectuer conjointement avec le patient, une

“conceptualisation de cas” ou “analyse fonctionnelle”. Elle a pour but d’établir pour chacun
de ses comportements dysfonctionnels, le lien entre ce(s) comportement(s), le(s) cognition(s)
(pensée(s)) et le(s) émotion(s) ressentie(s), de spécifier le contexte et les modalités de son
apparition (analyse synchronique). Dans cette conceptualisation, le thérapeute tiendra
également compte de la manière dont le problème du patient s’intègre dans son histoire et des
facteurs ayant pu le provoquer ou l’influencer (analyse diachronique).

Une fois cette analyse menée à terme, le thérapeute formule une « hypothèse fonctionnelle »
du trouble ; c’est-à-dire la modélisation de la compréhension de la souffrance du patient en
fonction de mécanismes comportementaux et cognitifs.

Après avoir restitué cette analyse au patient, le thérapeute définit avec lui les buts et le plan de
la thérapie, ainsi que les stratégies thérapeutiques les plus adaptées pour agir sur le(s)
comportement(s) dysfonctionnel(s). L’ensemble de ce processus doit aboutir à un contrat
thérapeutique que le thérapeute propose au patient. Vient alors le moment de débuter la
thérapie à « proprement parler ».

Les étapes « classiques » d’une TCC sont les suivantes (Mirabel-Sarron et Docteur 2013):

1- Évaluation clinique, présentation au sujet du modèle cognitif : situation- cognition-

émotion- comportement
2- Analyse fonctionnelle
3- Définition et identification des pensées automatiques négatives caractéristiques du
sujet.

4- Argumentation des pensées dépressives, initiation aux méthodes de distanciation.
5- Identification des biais cognitifs (cf. tableau N°4)
6- Initiation à la technique de planification des actions.
7- Identification des schémas cognitifs.

1.
Le travail comportemental

L’objectif du travail comportemental est de rompre les comportements dépressifs (inactivité,

troubles cognitifs). Le premier programme structuré d’activités est proposé par Lewinsohn en
1974. Le principe de base était d’augmenter la probabilité de survenue des événements

26


agréables, des renforcements positifs et de diminuer la probabilité de survenue des

événements pénibles. Nous décrirons ci-dessous les principaux outils utilisés dans ce travail.
Ceux-ci étant nombreux, nous les développerons entre ce chapitre et les vignettes cliniques
exposées plus loin. La démarche comportementale comprend classiquement 12 séances
structurées. La période initiale consiste à évaluer le contenu hédonique et la fréquence des
événements jouant un rôle dans l’existence du sujet. Par la suite, des exercices pratiques (cf.
tableau N°5) et des expériences programmées avec le patient dans la vie quotidienne
(planification d’activités) vont être mis en place et devront être réalisés en dehors des séances
afin de : lutter contre l’inactivité, accroître les expériences de plaisir, accroître la maîtrise dans
les activités de travail et de loisir, augmenter les contacts sociaux, augmenter la présence de
renforçateurs présents dans l’environnement.

Le planning hebdomadaire permettant d’enregistrer ces tâches et expériences sera repris au

cours des séances de thérapie. Au bout d’un certain temps, le patient pourra remettre en
question les pensées dépressives par la confrontation avec la réalité « non je ne suis pas si nul,
la preuve, j’ai fait… » « Non certaines choses me procurent du plaisir, hier par exemple…. »,
« Je suis capable de…, car…. ».

27


Tableau N°5 : Liste non exhaustive des exercices comportementaux

Technique Description

Planification des En collaboration avec le thérapeute, le patient programme les

activités activités qu’il pourra envisager dans les jours suivants. Ces
activités sont abordées dans le sens d’une difficulté croissante. Cet
enregistrement a pour objectif de montrer au sujet que certaines
activités peuvent lui procurer un certain degré de plaisir et permet
de confronter sa croyance anticipatoire négative à la réalité.
L’utilisation de jeux de rôle préparatoires ou de séances de
répétition en imagination sont souvent employés au cours des
séances afin de préparer les activités qui seront réalisées entre les
séances.

Séquençage en sous- Cette technique permet au sujet de définir des sous-étapes de

étapes réalisation d’un objectif qu’il s’est fixé, en accord avec le
clinicien. Elle permet de pallier aux défauts de planification et
d’inhibition dont souffrent les sujets déprimés.

Résolution de Cette technique à la frontière entre le comportementalisme et le

problèmes cognitivisme est un apprentissage à la résolution de problème. Le
sujet aura grâce à cette technique un « guide » qu’il pourra
employer. Elle comprend classiquement six étapes : 1- définir et
préciser le problème à résoudre 2- rechercher toutes les solutions
possibles quel que soit leur degré de pertinence 3- dresser la liste
des avantages et inconvénients de chaque solution 4- reprendre
chacune des solutions et les hiérarchiser de la plus confortable à la
moins confortable 5- mettre en œuvre la solution la plus
confortable 6- estimer les résultats (degré de plaisir et
d’accomplissement).

Affirmation de soi Elle consiste en l’apprentissage à la communication verbale et non

verbale et à la prescription de tâches ponctuelles d’épreuves à
réaliser en réalité. L’objectif est de pallier à la baisse de l’estime
de soi qui a pour conséquence une diminution voire un évitement
des relations interpersonnelles.

Relaxation Les techniques de relaxation (techniques respiratoires,

apprentissage de la méditation, training autogène) ont pour
objectif une diminution de l’anxiété associée à la dépression. Ces
techniques apprises au cours des séances pourront être employées
au quotidien par le sujet qui sera alors en mesure de mieux gérer
son stress, augmentant ainsi son sentiment de contrôle de soi.

28


2. Le travail cognitif

Le travail cognitif ou encore restructuration cognitive utilise un panel de techniques afin de

modifier les pensées automatiques et schémas négatifs caractéristiques du sujet déprimé. Le
principe est d’apprendre aux patients à différencier les faits objectifs de leur appréciation
subjective biaisée, aussi bien au cours des séances de thérapie que dans la vie quotidienne.

Le sujet apprendra au fur et à mesure à remettre en question les pensées et schémas négatifs
pour ne plus les voir comme la réalité absolue mais comme des hypothèses parmi d’autres. Le
travail cognitif débute tout d’abord par un apprentissage des concepts généraux (émotion,
cognition, comportement, situation) et des liens qu’il peut exister entre une situation donnée,
nos émotions, nos cognitions (pensées) et le comportement que l’on peut adopter. Il est
classiquement recommandé de faciliter ces explications par l’utilisation d’exemples concrets
ou de schémas (Cungi 2007). Une fois les concepts généraux intégrés, l’étape suivante
consiste à accompagner le patient dans l’identification de ses pensées automatiques
dysfonctionnelles afin qu’il puisse les reconnaître, identifier ses biais cognitifs (abstraction
sélective, inférence arbitraire …), tester la validité de ses pensées et enfin mettre en place des
pensées alternatives plus fonctionnelles, plus adéquates ou plus réalistes

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour mettre en évidence les pensées automatiques.
Parmi elles : le questionnement socratique pratiqué au cours de la séance, la construction
d’analyse fonctionnelle pour chaque situation problème, les fiches d’auto-enregistrement
(colonnes de Beck) des pensées automatiques en dehors des séances (cf. tableau N°6), que le
patient remplit à chaque fois qu’une émotion forte le traverse ou qu’un comportement
dysfonctionnel le dérange. A.T Beck précise que « l’une des meilleures façons de prendre
conscience des pensées automatiques est d'observer les pensées qui accompagnent une forte
émotion : colère, angoisse, dégoût, plaisir … »

Tableau N°6 : Exemple de « colonne de Beck » employée pour l’auto-enregistrement cognitif

Situation Emotion Cognition Comportement

1.
Spécifiez le type 1. Écrire les pensées
Décrire l'événement Spécifiez le type de
d’émotion ressentie automatiques qui
précis ou le fil des idées, comportement
rêverie qui a produit précèdent ou
l'émotion ou le accompagnent l'émotion.
2.
Évaluez l'intensité
comportement pénible et de l'émotion de 0 à
2. Évaluez votre
déplaisant(e) 8.
croyance de 0 à 8.
Une fois que le sujet a pris conscience de ses pensées automatiques négatives, plusieurs
techniques lui sont enseignées afin de les déjouer (cf. Tableau N°7)
29


Tableau N°7 : Liste non exhaustive de techniques employées en restructuration cognitive

Technique Description

Examen de L’objectif est de « tester » la validité de l’interprétation d’une

l’évidence situation. La technique la plus fréquemment employée est celle du
« pour/contre ». Elle se pratique à l’aide du thérapeute soit par
questionnement direct soit par évocation en imagerie mentale
d’une situation pénible. Une fois l’interprétation de la situation
donnée, le patient va tester son interprétation avec le thérapeute en
donnant l’ensemble des arguments en faveur de cette
interprétation ainsi que l’ensemble des arguments allant contre
cette interprétation. L’analyse se conclut en sélectionnant
l’interprétation de la situation la plus rationnelle et en en tirant
une conclusion comportementale ou émotionnelle « si cette
situation se reproduit, ma réponse sera.. ».

Recherche Le thérapeute et le patient ajoutent une cinquième colonne à la

d’alternatives de feuille d’auto-enregistrement des cognitions (cf. tableau 14). Les
pensée quatre premières gardent la même fonction. La cinquième vise à
générer une ou plusieurs pensée(s) alternative(s) aux pensées
négatives dysfonctionnelles initiales. Ces pensées seront testées et
confrontées aux pensées initiales.

Modification de Dans l’auto-enregistrement par « colonne de Beck », le sujet

l’intensité évalue quantitativement la part des émotions associées à la
émotionnelle situation déclenchante. Après identification des pensées
alternatives, le patient réévalue son niveau émotionnel qui s’avère
généralement diminué à posteriori.

Confrontation à la Elle consiste en la prescription d’exercices définis en

réalité collaboration avec le patient. Le premier objectif est la
confrontation à la réalité des prédictions et conclusions émises par
le sujet déprimé. Le deuxième objectif est la reprise des activités
inhibées par certaines cognitions.

30


Une fois le patient conscient de ses pensées automatiques négatives et de leurs responsabilités
dans son dysfonctionnement émotionnel et comportemental et une fois autonomisé dans les
techniques permettant de les déjouer, il pourra au quotidien changer sa réponse émotionnelle
et comportementale, enrayant ainsi ses pensées automatiques négatives. Il devient alors
accessible à la dernière étape du travail cognitif.

Cette dernière étape vise à accompagner le patient vers la mise en évidence et la modification
de ses schémas de pensée. Ces derniers vont être mis en avant avec le temps et le travail
thérapeutique qui vont guider le patient vers un regroupement des pensées automatiques en
plusieurs thèmes récurrents qui une fois regroupés laisseront apparaître les croyances de base
du patient. Plusieurs techniques existent là aussi pour assouplir ces postulats. Parmi elles, la
technique des flèches descendantes, le questionnement socratique, le raisonnement syllogiste,
l’établissement de listes d’avantages et d’inconvénients, l’exploration des différentes
alternatives envisageables

Depuis la théorie de l’apprentissage social de Bendura, les cognitivistes et les

comportementalistes se sont alliés pour proposer des modèles et des prises en charge intégrant
à la fois les modèles comportementaux et les modèles cognitifs de la dépression.

C.
Limites des approches TCC « classiques » de la dépression

1. Une neuro-efficacité démontrée ?

Comme nous l’avons précédemment vu, de nombreuses études validées contrôlées

randomisées ont, depuis des années, démontré l’efficacité clinique de la TCC sur la
dépression (Elkin et col. 1989 ; Shean et col. 1992 ; Vittengl et col. 2007 ; Fava et col. 1997 ;
Fava et col 2004 ; Jarett et col. 2001).
Bien que bénéficiant du label « scientifiquement validé » ; certaines études tempèrent
aujourd’hui la supériorité de ces thérapies par rapport à d’autres, notamment les thérapies
interpersonnelles (Elkin et col. 1989 ; Shean et col. 1992).
Pour faire face à ces attaques, les thérapeutes TCC s’exercent à mettre en évidence une neuro-
efficacité directe spécifique des TCC sur le cerveau.

31


Ces recherches fondamentales permises par le développement des méthodes de neuro-

imagerie représentent un enjeu majeur pour les thérapeutes TCC qui cherchent à maintenir
leurs thérapies comme « gold standard ».
L’une des premières études ouvrant cette voie a été proposée par l’équipe de Godapple en
2004. Cette dernière comparait deux groupes de patients dépressifs répondeurs,
respectivement à une TCC et à la Paroxetine®. Les résultats ont mis en évidence une neuro-
modulation similaire dans les deux groupes de sujets répondeurs (augmentation de l’activité
du cortex préfrontal, diminution de l’activité des régions hippocampiques ; des régions
subgenuales et du gyrus cingulaire antérieur). (Goldapple et col. 2004).
Une autre étude d’ampleur dans le domaine a été effectuée par l’équipe de Kennedy en 2007.
Cette étude réalisée avec la méthode de scintigraphie FDG a également comparé l’action d’un
antidépresseur à celui de la thérapie cognitive chez les patients déprimés (Kennedy et col.
2007). Les résultats ont eux aussi mis en évidence une neuro-modulation similaire dans les
deux groupes de patients répondeurs avec toutefois une subtilité : les sujets qui répondaient
mieux à la thérapie cognitive qu’à l’antidépresseur semblaient présenter une diminution de
l’activité du cortex cérébral médio-frontal et du cortex cérébral antérieur orbito-frontal. Deux
régions impliquées dans le traitement de l’information positive et négative de soi (Beer 2007 ;
Fu et col. 2007). Bien que prometteuses, ces études de neuro-imagerie n’ont pas mis en
évidence d’efficacité spécifique d’une TCC sur le cerveau. Certains chercheurs se penchent
aujourd’hui vers la neuropsychologie où des modèles hybrides intégrant psychologie
cognitive et neuropsychologie voient le jour (Beck 2000; Hirsch et col. 2006).
Du fait de leur stabilité et facilité d’évaluation, l’étude des processus neuropsychologiques
laisse suggérer l’hypothèse d’un « monitorage » de la cognition dépressive permettant de
comprendre plus finement le fonctionnement cérébral d’une TCC (Butler et Mathews 1983 ;
Everaert et col. 2012 ; Mathews et Mackintosh 2000 ; Berna et col. 2011). Dans ce contexte,
nous nous sommes également intéressés dans un travail personnel de recherche réalisé dans le
cadre d’un master 2, à rechercher un éventuel marqueur électro-neurophysiologique de la
cognition dépressive2. Bien qu’embryonnaire, les résultats prometteurs confirment l’intérêt
que portent les thérapeutes TCC à l’étude de la neuropsychologie.

2 Burté, T., Gibello-Socco, J., Iakimova, G. (2017, janvier). Etude d'un marqueur électro-neurophysiologique
des biais d'interprétation chez la personne déprimée et de son intérêt
Burté T. Etude d’un marqueur électro-neurophysiologique des biais d’interprétation chez la personne déprimée
et de son intérêt pour le reflet des biais autoréférentiels négatifs. (2015-2016) Diplôme : MASTER 2
"Neuropsychologie et Psychologie du Développement", Parcours Recherche.

32


L’ensemble des travaux menés sur la TCC confirment donc bel et bien leur action clinique et
cérébrale. Toutefois malgré des résultats encourageants aucune étude n’a encore formellement
à ce jour démontré d’action spécifique de la TCC sur le cerveau. Personne ne peut donc
formellement affirmer si les outils de TCC comme la restructuration cognitive ou l’activation
comportementale constituent le substrat thérapeutique ou si au contraire la position
empathique et collaborative du thérapeute en est l’origine.

2. Des limites pratiques non négligeables

Selon l’OMS ; 34 millions de personnes concernées par la dépression dans le monde ne

seraient pas soignées (Kohn et col. 2004). Pour Cuijpers ; plus de 50% des sujets déprimés
refuseraient une prise en charge médicamenteuse de leur épisode dépressif. Toujours selon
lui, une majorité apparaîtrait souvent également réticente à consulter un thérapeute (Cuijpers
2011). Cette réticence perçue en pratique pose la question des limites concrètes des TCC, qui
à en croire la littérature ont tout pour plaire. Après quelques recherches sur PubMed®,
certains éléments de réponse nous sont apparus.
Selon les auteurs sur le sujet, le premier facteur limitant l’accès des patients à une TCC
semblerait être celui de son coût financier trop élevé (Richards&Richardson 2012).
Revicki et collaborateurs (2001) ont évalué le rapport coût/efficacité de la thérapie cognitive
et comportementale chez les patients ayant de faibles revenus. Dans leur étude menée sur 400
sujets déprimés, trois groupes ont été identifiés (un groupe bénéficiant d’une
pharmacothérapie seule , un d’une TCC seule et le dernier d’une simple information sur la
dépression accompagnée d’une prise en charge en psychothérapie de soutien). Sans surprise,
les Pharmacothérapies et les TCC apparaissaient cliniquement plus efficaces que la troisième
approche. Sur le plan financier, les auteurs ont conclu à un coût comparable entre une prise en
charge TCC seule et une prise en charge pharmacologique seule (Revicki et col. 2005).

Antonuccio et collaborateurs ont proposé une analyse économique comparant le rapport

coût/efficacité de la TCC à celui de la fluoxetine en prenant en compte à la différence de
Revicki les coûts de santé directs et indirects liés à la dépression (p. ex : arrêt de travail…)
(Antonuccio et col. 1999). En intégrant notamment le taux de rechute dans leurs calculs (27%
chez les patients guéris par TCC versus 59% chez les patients guéris par antidépresseurs
seuls) ; les auteurs ont conclu à un coût de prise en charge « fluoxétine seule » supérieur de

33


33% à celui d’une prise en charge TCC seule pour une durée totale de prise en charge de deux
ans.
Les résultats de ces deux études d’apparence favorable à l’approche TCC sont toutefois à
pondérer par le coût sociétal lié à la formation des thérapeutes ainsi qu’au coût individuel
qu’une thérapie représente. Non intégrés dans les calculs de Revicki et Antonuccio, ces deux
coûts seraient l’une des causes du refus de certains patients à consulter.
En effet, alors qu’une thérapie apparaît pour Antonuccio 33% moins chère que la fluoxétine
pour un même résultat, la formation des thérapeutes quant à elle représente une dépense de
santé globale considérable pour le ministère de la Santé (en moyenne 500 à 600 heures de
formation sur une durée de 3 ans).
Ensuite, d’un point de vue individuel, une thérapie effectuée avec un médecin conventionné
secteur 1 peut représenter pour un patient une dépense d’une dizaine d’euros par semaine, une
centaine si le thérapeute est conventionné secteur 2 et plusieurs centaines si le thérapeute est
psychothérapeute non médecin (Richards & Richardson 2002).

Toujours à en croire la littérature, l’insuffisance numérique de thérapeutes et leur inégalité de

répartition sur le territoire seraient un autre frein majeur limitant le nombre de prises en
charge en TCC. Alors que l’association française de thérapie comportementale et cognitive
recense à ce jour environ deux mille thérapeutes formés sur l’ensemble du territoire, l’Inserm
estime que près d’une personne sur cinq a souffert ou souffrira de dépression au cours de sa
vie.
Cette sous-densité de thérapeutes empêche non seulement certains sujets vivants en zone
rurale d’accéder à ce type de prise en charge mais rallonge également le délai d’attente pour
débuter une thérapie tout en limitant la fréquence des séances, qui pour nombre de thérapeutes
« surchargés » ne peut être aussi élevée qu’une TCC menée dans les « règles de l’art » ne
l’imposerait (une fois par semaine dans le cadre d’un trouble dépressif majeur).
De plus, les thérapies comportementales et cognitives comme toute autre thérapie en cabinet
apparaissent difficilement accessibles aux sujets âgés souvent en perte d’autonomie mais aussi
aux sujets handicapés (Richards & Richardson 2002).

Un autre facteur limitant les prises en charge TCC semblerait selon certains auteurs lié
directement au concept même de thérapie. Dans une société d’apparence de plus en plus
ouverte ; consulter un thérapeute reste un sujet tabou et beaucoup de patients ne consultent
pas de peur d’être stigmatisés (Giordana et col. 2010). Ce Tabou de la santé mentale constitue

34


l’obstacle majeur de l’accès aux soins pour une grande partie de la population. Les difficultés
résideraient dans les biais négatifs de certains patients ou ex-patients envers la
psychothérapie, les préjugés sociétaux péjoratifs envers la psychiatrie ; les idées reçues au
sujet de la dépression et des maladies mentales et l’hétérogénéité des pratiques
psychothérapeutiques (Richards & Richardson 2002; Moritz et col. 2013).

Enfin, la structuration d’une TCC pourrait représenter un obstacle pour certains patients. Dans
les TCC, le rapport collaboratif est introduit dans une vision triangulée du travail
thérapeutique, avec une attention conjointe patient/thérapeute portée sur un troisième objet : le
« problème psychique, cognitif ou situationnel ». Cette posture collaborative ouverte mettant
l’accent sur la relation est partiellement opposée à l’approche analytique et peut ne pas
convenir à certains patients. La dimension trop concrète, voire opératoire, dont serait
dépourvue l’approche analytique peut également être vécue négativement par certains. Enfin
l’effort demandé au patient pendant et en dehors des thérapies, peut être facteur de
découragement.

35


III. LES PROGRAMMES DE THERAPIES

COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES
3
INFORMATISES DE LA DEPRESSION

A.
Historique et définition

La démocratisation de l’ordinateur et le développement d’Internet ont transformé notre

quotidien et influencé nos activités et modes d’apprentissage. Dans ce contexte, des
programmes informatiques et des sites Internet concernant la santé, et notamment la santé
mentale, ont vu le jour. Ces derniers proposent aux patients des thérapies à distance via
internet basées pour la plupart sur les thérapies comportementales et cognitives (TCC) (Spek
et col. 2007). Dans une médecine de plus en plus basée sur les preuves (evidence based
medecine), les TCC constituent un traitement de choix scientifiquement validés pour plusieurs
troubles mentaux (Roth et col. 2005), notamment la dépression (Vittengl et col. 2007 ;
Driessen et Hollon 2010). Elles utilisent des méthodologies opérationnalisées et proposent
une approche pédagogique d’apprentissage de techniques et d’habilités spécifiques au
changement. Ces spécificités font d’elles un outil de choix pour être adaptées et transmises via
une interface multimédia (Titov et col. 2010).
Cet avènement des thérapies par Internet s’inscrit dans un mouvement de prise de conscience
de l’ampleur épidémiologique des troubles de l’humeur et de l’insuffisance des moyens de
prise en charge (Richards & Richardson 2002)
Au cœur de ces thérapies à distance les CCBT (Computer Based Cognitive Behavior Therapy)
offrent une prise en charge au travers d’un programme multimédia, que le patient peut utiliser
de manière plus ou moins autonome (Newman et col. 2011). Elles constituent ainsi un moyen
alternatif de prise en charge, permettant de dépasser les obstacles habituels d’accès aux soins.
Richards & Richardson (2002) expliquent ces obstacles par le coût élevé d’une thérapie ; des
délais d’attente souvent trop longs ; une faible présence des thérapeutes dans certaines
localisations géographiques ; des difficultés de déplacement pour certains patients ; une peur

3
Chapitre issu de l’article : Iakimova G, Dimitrova S, & Burté T. Peut-on faire
une TCC sans thérapeute ? Composantes actives des TCC informatisées pour la dépression /
Can we do therapy without a therapist? Active components of computer-based CBT for
depression. L’Encéphale (Scimago Journal Ranking: Psychiatry and Mental Health, Q2).
Accès online 10 October 2016.

36


pour un certain nombre d’être stigmatisé ; sans exclure la présence de biais négatifs envers la
psychothérapie (Moritz et col. 2013).

L’utilisation de ces programmes ne nécessite pas la présence d’un thérapeute bien qu’une
guidance thérapeutique puisse être proposée (Richards D & Richardson 2002). La plateforme
multimédia sur laquelle ces programmes se reposent est interactive et s’adapte aux besoins de
l’utilisateur dans la mesure où le déroulement des contenus et des interfaces s’articule en
fonction de l’avancement de celui-ci (Kaltenhaler & Cavanagh 2010).
Il est important de différencier ces CCBT de plusieurs autres pratiques offrant des services
thérapeutiques via Internet au travers de supports non interactifs ne s’adaptant pas aux besoins
de l’utilisateur (p.ex. des sites d’information médicale, de psychoéducation ou de « self hep »,
des livres électroniques) ou des pratiques thérapeutiques à distance via Internet (p.ex. en
utilisant des visioconférences de type Skype®, Adobe Connect®, des dialogues
synchronisés), par téléphone ou par messagerie synchrone ou asynchrone (Newman et col.
2011; Spek et col. 2007; Boschen & Casey 2008; Corruble et col. 2015 ; Titov et col. 2010)
Il faut également différencier les CCBT des « jeux sérieux » qui peuvent comporter des
composantes thérapeutiques et utiliser des principes de TCC, en particulier chez l’adolescent
(Graafland et col. 2014).

Au niveau international, les CCBT connaissent un développement fulgurant et une application

dans plusieurs troubles psychologiques avec des résultats prometteurs (Roth & Fonagy 2005;
Renton et col. 2014; Foroushanie et col. 2011). En 2014, Renton et collaborateurs répertorient
32 programmes validés pour la dépression. Ces derniers diffèrent en termes de contenu,
d’accessibilité, de condition d’utilisation, de type de support (ex : vidéo, audio, texte),
d’interactivité, de mode d’accompagnement et de degré de validation scientifique. Richards
et Richardson identifient 18 programmes de CCBT pour la dépression qui ont fait l’objet
d’une validation d’efficacité par des études randomisées parmi lesquels 6 programmes qui
proposent un contenu thérapeutique complet ciblant différentes dimensions de la
symptomatologie dépressive. Le programme « Beating the blues® » (BTB), développé par
l’Institut de psychiatrie (IoP - Kings Colledge) à Londres, est le plus étudié. Son utilisation a
été recommandée par le National institue of Health and Clinical Excellence (Proudfoot et col.
2003).

37


B.
Revue de la littérature des programmes existants

Dans une revue de littérature publiée dans la revue L’Encéphale®, nous nous sommes
intéressés aux CCBT et avons tenté d’en décortiquer leur composition et fonctionnement.

En adoptant un point de vue thérapeute TCC et au regard de l’analyse de la littérature

scientifique, notre objectif a été d’interroger précisément, comment ces programmes
accomplissent leurs objectifs thérapeutiques, par quels contenus et par quels procédés.

Bien que les pratiques de TCC pour la dépression comportent des spécificités en fonction de
leurs contextes d’application, les thérapeutes partagent une conception épistémologique de la
thérapie, du rôle du patient et de l’alliance thérapeutique (Hofmann 2012). Ils utilisent des
modèles comportementaux et cognitifs de la dépression et des objectifs thérapeutiques centrés
sur la réduction des symptômes dépressifs et l’augmentation de la qualité du fonctionnement
psychosocial. Ils partagent une méthode de travail en termes de : structuration de la thérapie et
des séances, d’utilisation de techniques collaboratives et pédagogiques (psychoéducation,
formulation et examen des problèmes et situations spécifiques, feedbacks, résumés, agenda,
répétitions et reformulations, prescrivent des exercices à domicile, utilisent une évaluation
qualitative et quantitative, etc.) ; d’utilisation d’outils spécifiques centrés sur l’analyse du
comportement et du fonctionnement cognitif et émotionnel du patient et enfin d’outils centrés
sur le changement cognitif, émotionnel et comportemental et sur la prévention des rechutes
(Beck et col. 1979; Mirabel-Sarron 2011; Blackburn et Cottraux 2001).

Suivant ces principes thérapeutiques TCC, nous avons analysé en priorité les programmes de
CCBT les mieux validés dans la littérature selon la revue de Richards et Richardson qui
visent la symptomatologie dépressive de façon générale et non pas uniquement certaines
dimensions (p.ex. la résolution des problèmes). Notre analyse a également porté sur les
dimensions d’ergonomie et d’interactivité, de contenu thérapeutique et d’organisation de ces
programmes.

1. Présentation des six principaux programmes anglo-saxons

Six programmes de CCBT validés scientifiquement par des essais contrôlés randomisés dans
le traitement de la dépression (Richards & Richardson. 2002) ont été examinés dans notre
revue de littérature (Iakimova et col. 2016) : BeatingTheBlues® (BTB) , MoodGym® ,

38


Sadness Program® , Blues Begone®, Deprexis® et Overcoming Depression on the Internet®

(ODIN) (Proudfoot et col. 2003 ; Hofmann et col. 2012; Calear et col. 2013; Watts et col.
2013; Purves et col. 2009; Krieger et col. 2014; Clarke et col. 2002)

Tableau n°8 : Description de programmes de CCBT analysés et de leurs caractéristiques

Nom Auteurs Description

8 modules hebdomadaires et graduels d’une durée de 50

min. Les différents modules sont : (1) Introduction, (2)
Beating the Dr Judy Proudfoot et Définition du problème et des activités plaisantes Pensées
Blues équipe automatiques, (3) Biais cognitifs, (4) Recherche des
Institute of pensées alternatives, (5) Schémas de vie, (6) Schémas de
Psychiatry, Kings pensée et Styles d’attributions, (7) Conclusion et
College Prévention de rechutes.
Le programme comprend en plus un agenda d’activité, un
2003, London travail de résolution de problèmes et un travail sur la
décomposition des tâches et la gestion du sommeil.
Centre for Mental 5 modules à compléter dans l’ordre sur une période de 6
MoodGym Health Research semaines. La durée approximative de chacun est de 20 à 40
Australian National minutes. Les modules incluent 29 exercices et se basent sur
University : (1) Psychoéducation, (2) Identification des pensées
négatives, (3) Restructuration cognitive et activation
2001,Australie comportementale, (4) Relaxation, (5) Résolution de
problèmes, affirmation de soi et relations interpersonnelles.
Pr G Andrews et 6 sessions à compléter en 3 mois environ. Chaque session
équipe prend 20 min plus encore 3-4 heures consacrées aux tâches
Sadness The Clinical à domicile. Le programme inclut les étapes suivantes : (1)
program Research Unit for Psychoéducation (2) Identification des pensées négatives et
Anxiety and activation comportementale (3) Restructuration cognitive
Depression (4) Résolution de problèmes (5) Exposition graduelle et (6)
(CRUfAD) Prévention de rechutes.
St Vincent Hospital,
2010, Australie
30 épisodes à compléter 5 fois par semaine pour une durée
Dr David Purves et approximative de 8 semaines ou 15-40 heures selon
Blues Dr Byron Purves, l’engagement d’utilisateur. Le programme offre jusqu’a 22
Begone exercices basés sur les TCC mais pas exclusivement (p.ex :
2007, Royaume-Uni analyse des rêves). On retrouve la psychoéducation, la
restructuration cognitive (des colonnes de Beck, la
technique de la flèche descendante) et une prévention de
rechutes centrée sur les thèmes choisis par l’utilisateur.
Deprexis Équipe en col avec Pr 10 modules d’une durée entre 10 et 60 min : (1)
M. Hautzinger, Pr Fr. Introduction, (2) Activation comportementale, (3)
Caspar, Pr Fr. Restructuration cognitive, (4) pleine conscience et
Hohagen, Pr T. mindfulness, (5) Affirmation de soi, (6) Relaxation,
Berger, Pr C. Beevers Exercice physique et changement de style de vie, (7)
et Pr G. Andersson Résolution de problèmes, (8) Expériences infantiles et
schémas précoces, (9) Techniques issus de la Psychologie
2009, Allemagne positive, (10) Travail sur les rêves et les émotions et
Psychoéducation.

39


Overcoming Dr G. Clarke est 8 sessions de self-help basées sur les TCC notamment la
Depression équipé restructuration cognitive. Il inclut : (1) Psychoéducation -
on the Kaiser permanent symptomatologie dépressive, (2) Psychoéducation – causes
Internet Center for Health de la dépression, (3) Pensées et Dépression, (4)
(ODIN) Research Identification des pensées irrationnelles, (5) Pensées
positives alternatives, (6) La création des pensées positives
1999, États-Unis alternatives, (7) La méthode ABC et (8) Prévention de
rechutes.

2. Analyse des programmes

2.1 Dimensions choisies pour l’analyse des programmes

Trois dimensions ont été retenues pour structurer notre analyse des principaux programmes
existants :

Dimension 1 : Caractéristiques générales et interactivité

Dans cette dimension, nous avons comparé programme par programme selon 6 critères : (1)
les modalités d’indication vers le programme, (2) le mode accès, (3) le(s) langue(s)
disponible(s), (4) le mode avancement dans le programme, (5) le degré d’interactivité
fonctionnelle et intentionnelle et (6) le mode d’accompagnement.

Dimension 2 : Méthodologie, structure et organisation

Nous avons ici analysé pour chaque programme la structure générale de la thérapie en tenant
compte de l’organisation macroscopique ainsi que des outils utilisés pour potentialiser le
changement

Dimension 3 : Contenu et outils thérapeutiques

Dans cette dernière dimension, nous avons recherché pour chacun des programmes
l’ensemble des « ingrédients » thérapeutiques composant l’ADN d’une TCC « classique » :
(1) l’évaluation psychométrique ; (2) La Psychoéducation ; (3) La restructuration cognitive ;
(4) La restructuration des schémas de pensée ; (5) L’activation comportementale ; (6) La
pratique d’un agenda d’activité; (7) La résolution de problèmes ; (8) L’affirmation de soi ; (9)
La relaxation ; (10) L’apprentissage de techniques de relaxation de pleine conscience; (11)

40


2.2 Résultats de l’analyse dimension par dimension

Dimension 1 : Caractéristiques générales et interactivité

(1) Indications : 4 des 6 programmes (BeatingTheBlues®,MoodGym®, Blues Begone®,

Deprexis®) ciblent la dépression et l’anxiété alors que 2/6 (Sadness Program®, ODIN®) ne
ciblent que la dépression. Les programmes visent principalement une population d’adultes
mais peuvent comporter des adaptations aux enfants et aux adolescents (Lôo et col 2004), aux
personnes âgées (Crabb et col. 2012) ou aux publics ayant des besoins et problématiques
spécifiques : un comportement suicidaire (ex. MoodGYM) ou des vétérans de guerre ayant
des symptômes dépressifs (ex. BTB) (Guille et col. 2015; Nalson et col.2015).

(2) Mode d’accès : 2/6 programmes sont en accès libre (MoodGym®, ODIN®) alors que chez
les 4/6 (BTB®, Sadness Program®, Blues Begone®, Deprexis®) le mode d’accès est payant,
protégé et sécurisé. Tous les programmes offrent une assistance technique par un contact
direct, un courriel ou via une boite de dialogue. Un contact d’urgence est disponible dans le
cas d’une dépression sévère et des idées suicidaires (ex. MoodGym®, BTB®).

(3) Langue(s) : Tous les programmes sont accessibles en anglais. Un programme est
accessible également en allemand (Deprexis®), un autre est accessible en chinois, néerlandais
et norvégien (Mood-Gym®). Aucun des programmes n’est accessible en français.

(4) Mode d’avancement : Les modules sont accessibles soit de manière conditionnelle à la
validation du module précédent (BTB®, Sadness Program®, Blues Begone®, Deprexis®),
soit de manière libre (MoodGym®, ODIN®).

(5) Interactivité : l’interactivité se définit par la qualité d’un objet à réagir aux sollicitations
qu’on lui fait à l’aide d’un échange. Elle est basée sur la présence d’un dispositif capable de
réponses différenciées, en réaction à l’utilisateur (Bélisle 1998 ; Balpe 1990). Même si les
degrés d’interactivité diffèrent d’un programme à l’autre, tous proposent un contenu interactif.
L’interactivité fonctionnelle est liée à l’ergonomie des échanges d’information avec le
programme (Barchechath & Pouts-Lajus 1990). Dans les i-TCC elle est assurée par
l’utilisation de méthodes d’instructions et de conseils pour l’application des techniques
thérapeutiques, des feedbacks, des exercices visant à optimiser l’apprentissage, des Quizz et

41


des exercices suivis de feedbacks. La modalité de communication est audiovisuelle, verbale

ou écrite, sous forme de dialogique ou selon un mode conversationnel.
La présentation multimédia contenant du texte, des images, des illustrations graphiques et des
tableaux, des animations, des vidéos est également un attribut important de l’interactivité.
Tous les programmes proposaient un contenu multimédia : audiovisuel, textes, schémas,
images (dans the BTB®), des tutoriels interactifs (MoodGym®, Sadness Program®), des
présentations contenant des diapositives animées (Blues Begone®) et d’hypertextes. Par
exemple, le BTB® et Blues Begone® utilisent conjointement une forme écrite et
audiovisuelle alors que le MoodGym® utilise une forme textuelle et des illustrations sous
forme d’images, graphiques et tableaux mais pas de format audiovisuel.
L’interactivité intentionnelle concerne l’engagement de l’auteur du logiciel face à l’utilisateur
et la place accordée à l’utilisateur, la possibilité de s’exprimer, à poser des questions et à faire
des commentaires (Barchechath & Pouts-Lajus 1990). Ce type d’interactivité est assuré par
l’envoi de messages SMS quotidiens ayant un contenu motivationnel, rappelant les objectifs
thérapeutiques de la semaine ou les exercices à effectuer (ex. Deprexis®, BTB®). Ces
messages sont personnalisés (contiennent son prénom) et peuvent être adaptés aux
caractéristiques personnelles du patient. Par exemple, le programme Blues Begone® tient
compte des caractéristiques religieuses de l’utilisateur.
Le programme Deprexis® est élaboré sous forme d’un flux de conversations qui est modulé
par les choix thématiques spécifiques de chaque utilisateur. Dans tous les programmes, le
patient a la possibilité de proposer un contenu personnel pour certains exercices et
illustrations qui peuvent être gardés en mémoire par le programme et réutilisés dans les
différents modules (ex. MoodGym®, BTB®).
Certains programmes proposent un forum de discussion en ligne avec un thérapeute (ex.
Sadness Porgram®, BTB®) ou avec d’autres patients (ex. la version américaine de BTB®).

(6) Le Mode d’accompagnement : Tous les programmes sont conçus comme des interventions
autonomes. 5/6 programmes (BTB®,MoodGym®, Sadness Program®, Blues Begone®,
Deprexis®) proposent en plus un accompagnement thérapeutique délivré par un thérapeute ou
par un professionnel de santé formé au programme si tel est le souhait de l’utilisateur.

42


Dimension 2 : Structure, organisation et méthodes potentialisant le changement

thérapeutique

L’organisation macroscopique : À l’instar d’une séance de TCC, un module de i-TCC

comporte la spécification des objectifs, la présentation et la pratique des outils spécifiques, un
résumé du contenu travaillé, la prescription d’exercices à pratiquer entre les séances.

Les méthodes qui potentialisent le changement : le renforcement positif par des feedbacks,
l’apprentissage social qui est sollicité par la présentation de témoignages de personnes ayant
réalisé des exercices et en ont éprouvé les effets bénéfiques (ex. BTB®).
L’apprentissage des techniques d’autocontrôle, d’auto-évaluation, d’auto-observation et
d’auto-instruction ; la pratique de l’auto-observation et la personnalisation des exercices sont
incitées par différents procédés et métaphores (établir « un cahier de journaliste », être
« l’observateur de la scène », MoodGYM®).
L’entraînement répété aux techniques par des exercices et illustrations.
Le suivi de la progression de la thérapie par une évaluation avant, pendant et après la thérapie
et un suivi de l’avancement et des scores obtenus aux différents exercices (ex. cahier
d’exercices virtuel chez MoodGYM®).

Revue du progrès : La revue des progrès s’effectue sous forme d’un courriel de synthèse
envoyé à la fin de chaque séance. Dans MoodGym® il comporte un bilan du contenu
travaillé, une prescription de tâches à domicile à pratiquer entre les modules, un résumé du
module suivant, le rappel des points clés de la thérapie et un bilan sur l’amélioration
symptomatologique (basé sur les scores obtenus aux différentes échelles).

Dimension 3 : Contenu et outils thérapeutiques (cf. tableau N° 9)

(1) L’évaluation psychométrique : une évaluation quantitative est proposée au moyen de

questionnaires classiques d’évaluation de la symptomatologie dépressive, par exemple
l’inventaire de Beck (Beck A.T. et col. 1961) ; une auto-évaluation quantitative et qualitative
est proposée pour chaque module et pour chaque contenu spécifique (ex. traits de personnalité
et schéma, MoodGym®).

43


(2) Psychoéducation : tous les programmes incluent un module qui comporte des
informations sur la dépression et sa prise en charge, en particulier, par des témoignages et des
illustrations. Des notions clés du modèle cognitif de la dépression selon Beck et du
fonctionnement de la pensée dépressive sont présentés, en particulier, par la présentation de la
triade négative (vision négative de soi, d’autrui et du futur), le lien entre les pensées, les
émotions, comportements et leurs conséquences dans la vie quotidienne. Des témoignages
sous forme de films illustrent le cheminement de personnes qui ont surmonté la dépression et
véhiculent le message que le changement est possible (ex. BTB®).

(3) La restructuration cognitive : Tous les programmes proposent un module de

restructuration cognitive qui comporte les étapes suivantes : l’illustration du lien entre les
pensées, les émotions et les comportements ; la présentation des biais cognitifs ou erreurs de
pensées ; des exercices d’identification des biais de pensées et de recherche de pensées
alternatives. La recherche de pensées alternatives est guidée par des techniques variées
comme l’examen de l’évidence ou la pratique de décentration.

(4) La restructuration des « schémas» : 2 des 6 programmes (Mood Gym®, BTB®)

comportent des modules spécifiques sur les schémas. Dans BTB® le travail sur les schémas
est opérationnalisé par la technique de la flèche descendante : l’utilisateur enregistre sa pensée
négative et répond à plusieurs reprises et séquentiellement ce que cette pensée signifie pour
lui afin d’arriver à la croyance sous-jacente.

(5) L’activation comportementale et (6) la pratique d’un agenda d’activité :

Ces techniques étroitement liées visent à augmenter progressivement le nombre d’activités
exercées, le plaisir dans leur accomplissement et d’améliorer les capacités d’organisation dans
la vie quotidienne. Par exemple, une séquence d’activation comportementale dans BTB®
comporte : l’explication audio de ce que sont les activités plaisantes et de leur lien avec
l’humeur ; par la cotation d’un questionnaire comportant une liste d’activités, le constat du
nombre d’activités plaisantes réduites chez le patient ; l’assignation d’un exercice et une
démonstration de sa réalisation par une personne (« modeling »). Le choix et la planification
d’une activité plaisante et l’évaluation de l’anticipation du plaisir de sa réalisation.

44


(7) La résolution de problèmes : un module de résolution de problèmes est présent dans 5/6
des programmes (BTB®, MoodGym®, Sadness Program®, Blues Begone®, Deprexis®). Il
inclut la présentation des cinq étapes de la méthode (identification de la situation problème,
élaboration d’un objectif et des solutions possibles, évaluation pour et contre chaque option,
réalisation de l’option choisie et évaluation du résultat).

(8) Des techniques d’affirmation de soi : cette technique est adoptée par tous les programmes
sauf ODIN. Certains programmes se centrent sur l’apprentissage des techniques de
communication verbale et non verbale (la demande, le refus, le compliment, la critique) alors
que d’autres proposent des stratégies orientées vers les relations interpersonnelles. Pour
résoudre les conflits familiaux MoodGym®, par exemple, propose à l’utilisateur d’identifier
les styles de communications dans la famille (ex. menaçant, respectueux, directif) afin de
sortir des rôles « enfant-parent » et adopter un style de communication amical.

(9) La relaxation : Tous les programmes, sauf ODIN®, incluent un module de relaxation. Il
comporte des fichiers audio téléchargeables ou des consignes écrites d’une séance de
relaxation. Ils incluent des exercices d’imagerie mentale, des exercices de respiration
abdominale et de relaxation musculaire avec ou sans fond musical. Le programme Deprexis®
introduit également l’apprentissage de techniques de relaxation de pleine conscience.

(11) L’usage de techniques issues de la psychologie positive : seul Deprexis® offrait des
exercices basés sur la psychologie positive aujourd’hui de plus en plus employée dans la prise
en charge des patients dépressifs (Bolier L. et col. 2013). Des exemples de ces pratiques sont
expliqués et illustrés (ex. expression de gratitude, recherche d’expériences, évocation de
souvenirs positifs, recherche de forces et des talents personnels).

45


Tableau N°9 : Contenu et outils thérapeutiques de six programmes de CCBT analysés

BEATIN MOOD SADNES BLUES DEPREXI OVERCO

G THE GYM® S BEGONE S® MING
BLUES® PROGRA ® DEPRESS
M® ION ON
THE
INTERNE
T®
ÉVALUATION
QUANTITATIVE
PSYCHOÉDUCATI
ON
RESTRUCTURATI
ON COGNITIVE
(3 niveaux)
RESTRUCTURATI
ON COGNIVIVE
(schémas)
RÉSOLUTION DE
PROBLÈME
AFFIRMATION
DE SOI
RELAXATION

ACTIVATION
COMPORTEMENT
ALE
PLANIFICATION
DES ACTIVITÉS
PSYCHOLOGIE
POSITIVE
PRÉVENTION
DES RECHUTES
REVUE DU
PROGRÈS

MINDFULNESS

N.B : Case bleue = présence du module / Case blanche = absence du module

46


3. Validité scientifique et intérêt des programmes de TCC informatisés

Les CCBT sont des thérapies à part entière validées dans de nombreux pays dans la prise en
charge de la dépression. Sur le plan scientifique, de nombreuses méta-analyses mettent en
évidence leur efficacité clinique (Roth & Fonagy 2005; Richards & Richardson 2002; Renton
et col. 2014; Foroushani et col. 2011; Foroushani et col. 2011; Proodfoot et col. 2011). Une
récente étude commandée par le National Institute of Health Research argumente à une
efficacité clinique des CCBT au moins aussi concluante qu’une prise en charge « usuelle » par
le Médecin traitant qu’elle soit médicamenteuse ou non (Littlewood et col. 2015).
Les CCBT constituent donc un mode reconnu de prise en charge de la dépression qui pourrait
être adapté aux personnes qui n’accèdent pas habituellement aux soins (Vittengl et col. 2007 ;
Driessen et col. 2010). Richard & Richardson rapportent en 2002 que les usagers des CCBT
expriment une satisfaction globale de ces programmes (aux alentours de 80%), la majorité des
patients qui ont eu déjà une expérience avec une psychothérapie traditionnelle déclarent avoir
autant, voir plus de bénéfices avec une CCBT qu’avec une thérapie en face à face.
L’étude de ces 6 programmes montre que le contenu interactif, l’effort de personnalisation et
la présentation multimédia constituent un atout essentiel de ces programmes qui de ce fait
s’émancipent des « self help books » ou des sites de psychoéducation. Les procédés
thérapeutiques sont très proches de ceux utilisés en thérapie en face à face : la structuration
des modules, l’apprentissage social, le « modeling », l’auto-observation, l’auto-exposition
dans les situations problématiques, l’examen de l’évidence, le travail avec les colonnes de
Beck, la relaxation.

En termes de contenu actif, ces programmes reprennent les principaux codes et logiques des
prises en charge TCC classiques telles qu’elles peuvent être décrites par Beck et proposent
une évaluation initiale psychométrique basée sur des échelles validées, la pratique de la
psychoéducation, de la restructuration cognitive, de l’affirmation de soi, l’activation
comportementale, de résolution de problèmes ou encore de la relaxation (Beck et col. 1979).

Les avantages de ces thérapies soulignées dans la littérature sont : leur flexibilité d’accès qui
permet au patient une thérapie « à la demande » sans besoin d’ajustement de la part du
thérapeute et la possibilité de revenir sur certaines séances facilitant son apprentissage, son
coût inférieur par rapport à une thérapie classique, l’absence de face à face pouvant être un
frein pour certains, un sentiment d’intimité supérieur et enfin une réduction du sentiment de

47


stigmatisation (Gree K.E. et col. 2009; Andrews G. 2010; Kaltenhaler E. et Cavanagh K.

2020 ; Cuijpers P. 2011).

48


PARTIE II : APPLICATIONS CLINIQUES ET

EXPERIMENTALES

I. PROBLEMATIQUE GENERALE

Les Thérapies comportementales et cognitives représentent un outil efficace et validé de la

prise en charge de la dépression. A en croire les Guidelines inter-nationaux elle représente
même le traitement de première intention de la dépression caractérisée d’intensité légère.
Malgré cela, un faible pourcentage de patient atteint de cette maladie va consulter un
thérapeute.
Cette réticence ou impossibilité de consulter pose un problème de santé publique. Les causes
évoquées ci-dessus sembleraient être une peur de certains patients d’être stigmatisés ; un coût
trop élevé des thérapies ou encore une difficulté matérielle d’accès engendrée entre autres par
le manque de thérapeutes et une inégalité de leur répartition sur le territoire.
Diminuer le pourcentage de patients n’accédant pas à une TCC fait aujourd’hui l’objet d’une
réflexion ouverte. Pour répondre à ce problème et dans un contexte de numérisation
exponentielle de notre société, certains thérapeutes envisagent les programmes de TCC
informatisés comme l’une des solutions. De plus en plus répandues dans les pays ango-
saxons, des nombreuses méta-analyses ont prouvé leur efficacité clinique.
Non dénuées d’inconvénients ces thérapies sembleraient répondre aux besoins de certains
patients qui n’adhèreraient pas à une TCC classique.

Dans ce chapitre, nous commenceront par développer la prise en charge TCC « classique » de
la dépression au travers de deux cas cliniques. Après une discussion autour de ces cas nous
évaluerons l’acceptabilité et les représentations des TCC informatisées au travers d’un
sondage interrogeant les patients, les psychiatres et des médecins généralistes.
Enfin nous évoquerons dans une troisième partie un travail de recherche en cours sur
l’élaboration d’un programme Français de thérapie comportementale et cognitive
informatisée.

49


II. CAS CLINIQUES DE PRISE EN CHARGE TCC

« CLASSIQUE »

A.
Monsieur B

1. Présentation du cas de monsieur B

Monsieur B est un patient de 46 ans venu seul à la consultation ambulatoire du CHU de Nice
le 09/12/2017 pour une première rechute dépressive évoluant depuis 8 mois dans un contexte
de stress professionnel et de conjugopathie.

Au niveau de ses antécédents psychiatriques, Monsieur B signale un épisode dépressif majeur

des suites d’un deuil en 2002 (grand-mère maternelle). Il avait à cette époque bénéficié d’un
suivi psychologique de soutien assuré par une psychologue du travail et d’un traitement
antidépresseur bien conduit pendant 9 mois (DEROXAT®) mis en place par son médecin
traitant. Il signale également un terrain dépressif chez sa mère et précise « elle a déjà été
hospitalisée en clinique une fois quand j’avais 18 ans » ; et un terrain anxieux chez l’un de
ses frères ainés « lui, ce n’est pas pareil. Il a peur de tout ».
Dans ses autres antécédents médicaux ; on ne note qu’une hypertriglycéridémie essentielle et
une appendicectomie en 1989. Il pèse 76kg pour 1m78. Il ne prend aucun traitement
médicamenteux m’expliquant refuser le traitement par LIPANTHYL® « vous comprenez ?
Ces trucs là on ne sait pas ce que ça donne ». Son autre facteur de risque cardio-vasculaire
est un tabagisme actif évalué à 12 paquets/années.

Monsieur B est marié depuis 20 ans et vit avec sa femme et son fils de 17 ans. Son autre
enfant, une fille de 21 ans s’est mariée il y a 1 an et ne vit plus au domicile familial depuis. Il
est le cadet d’une fratrie de 6 enfants et préserve de bons liens avec l’ensemble de ses quatre
frères et son unique sœur. Il est employé des hôpitaux en tant qu’agent de sécurité depuis 17
ans. Il ne consomme aucun toxique. L’alcool est consommé en quantité plus que modérée
habituellement à raison d’un ou deux verres de vin hebdomadaires. Il avoue cependant depuis
deux, trois mois « avoir besoin d’une bière ou de deux, trois verres de vin le soir pour se
sentir mieux une fois à la maison ».
50


Monsieur B m’explique ne pas comprendre son état « la première fois, j’avais perdu ma
grand-mère qui m’avait quasiment élevé, mais là dans ma vie mes seuls problèmes sont au
boulot. Je n’y comprends rien. J’ai peur de redevenir comme avant ». Le contact de
Monsieur B est de bonne qualité avec une distance interpersonnelle dans la norme. La posture
est plutôt tonique. La présentation quant à elle est adaptée et non négligée. Sa morphologie est
filiforme. Il porte un jean, des basquets et un sweat à capuche gris. Il apparaît mal rasé,
présente une légère hypomimie et un faciès anxieux. Le patient ne donne l’impression ni de
faire plus jeune ni de faire plus vieux que son âge.
L’anamnèse permet de placer le début des troubles au mois d’avril 2016 « c’est là que ma
nouvelle boss est arrivée et que mon mode de travail a changé. Avant le travail était tout pour
moi. Aujourd’hui j’ai la boule au ventre pourtant j’ai plus de 20 ans de service ».
Étant pourtant sensibilisé à la Psychiatrie au travers d’un premier épisode, il ne se résout à
consulter un psychiatre qu’après l’échec d’une première ligne de traitement antidépresseur
sérotoninergique (DEROXAT® 20mg) instauré 4 mois plus tôt par son médecin traitant « j’ai
un peu trainé, je pensais remonter la pente tout seul ». Il précisera « ça a été difficile pour
moi de venir. Votre bâtiment fait peur dans l’hôpital. Comme je travaille ici, j’ai franchi le
pas en venant prendre des cafés à votre buvette dans un premier temps. En observant les
gens, j’ai vu qu’ils n’étaient pas tous fous… enfin, vous voyez ce que je veux dire ».

L’entretien clinique permet de justifier le diagnostic d’épisode dépressif majeur. En ce sens,

on note :
- Sur la sphère thymique : une tristesse de l’humeur présente plus de la moitié du temps « je
me mets actuellement à ressasser tous mes échecs et mes choix. Je doute…. Je suis triste » ;
une anhédonie « sortir en vélo ne me fait plus plaisir. Aller au stade c’est pareil » ainsi
qu’une aboulie « je n’ai envie de rien ».
- Sur la sphère psycho-motrice : une asthénie modérée « je travaille, je rentre chez moi et je
n’ai qu’une seule envie c’est de me coucher, je suis crevé en permanence.. J’ai l’impression
d’être dans le coton, comme dans un brouillard permanent » ; un ressenti décrit de
bradypsychie peu significative cliniquement « je réfléchis plus lentement, je ne capte plus
aussi vite qu’avant… » ; une plainte cognitive essentiellement d’allure attentionnelle « je
suis ailleurs en permanence, je mets plus de temps à faire les choses » ainsi qu’une
bradyphémie modérée.

51


- Sur la sphère psycho-somatique : une insomnie caractérisée par un endormissement rapide

mais avec plusieurs réveils nocturnes et un réveil matinal vers 6h (soit 1h avant le réveil
programmé). Monsieur B déclare avoir perdu 2kg par manque d’appétit « mais je me
force ». Enfin il explique ne plus avoir de libido depuis quelques mois « je n’ai pas envie du
tout » ajoutant « avec ma femme cela fait quelques années qu’on est moins proches de ce
côté-là. ».

Le score de 29 est obtenu à l’auto échelle QIDS-SR 16 (Quick Inventory of depressive

symptomatology) et le score de 16 à l’hétéroéchelle HDRS-21 (échelle de dépression de
Hamilton 21 items). Le questionnaire des troubles de l’humeur (MDQ), l’index bipolarité
(score de 10) ainsi que l’anamnèse ne mettent pas en évidence d’antécédent d’épisode
maniaque ou hypomaniaque (Sachs et col. 2004 ; Hirschfeld 2000 ; Rush et col. 2003 ;
Hamilton 1960).

L’épisode actuel ne répond également pas aux critères d’un trouble schizo-affectif et ne se
superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à
une autre trouble psychotique.
Enfin, le patient ne relate pas d’autre plainte somatique en dehors de quelques céphalées
matinales.
Concernant ces dernières, je questionne monsieur B sur la présence d’un éventuel syndrome
d’apnée du sommeil. En ce sens, on ne retrouve ni tendances aux somnolences diurnes
(échelle EPWORTH inférieure à 7) ni ronflements nocturnes (John 1991)
Un questionnaire ADAM (Adrogen Deficiency of Aging Male) est également rempli par le
patient au cours de la séance afin d’ébaucher le dépistage d’un éventuel Déficit androgénique.
Le score de 10 est obtenu avec une réponse positive à l’item numéro 1 (Morley et col 2001).

Après un retour sur l’étiopathogénie de l’épisode dépressif, j’explique au patient qu’il souffre
d’un épisode dépressif majeur d’intensité modéré. Je lui prescris un bilan sanguin comprenant
une NFS, un bilan hépatique, une créatininémie, un ionogramme, une TSH et un bilan
lipidique (le dernier datant d’il y a 3 ans).
Je propose à Monsieur B un « switch » de son traitement antidépresseur pour une molécule de
classe différente (EFFEXOR® 75mg) ainsi qu’un traitement anxiolytique non
benzodiazépinique (BUSPIRONE®). Je lui propose enfin un travail de psychothérapie TCC à
conduire en parallèle.

52


Entre temps et d’ici à notre prochain rendez-vous; je conseille à Monsieur B de se rendre sur
un site de psychoéducation à la dépression (www.info-depression.fr) ainsi que sur le site de
l’association locale de TCC (www.aatcc.fr). Je lui conseille également de consulter un
endocrinologue ou un andrologue afin d’éliminer un potentiel déficit androgénique sur ajouté.
Enfin je le rassure sur une faible probabilité en mon sens d’un syndrome d’apnée du sommeil
mais l’encourage à consulter également son médecin traitant afin d’avoir son avis.

2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas

Les premières consultations avec monsieur B ont eu pour objectif la réalisation d’une analyse
fonctionnelle de son trouble dépressif. Cette dernière aura nécessité trois séances espacées
chacune d’une semaine.

La première séance a eu trois objectifs : l’explication du modèle comportemental et cognitif

avec l’apprentissage du lien entre émotions-comportement-cognition selon le modèle
« SECCA » proposé par J.Cottrraux, la réalisation conjointement d’une première grille
d’analyse fonctionnelle basée sur le modèle de C.CUNGI (cf. figure N°3) ainsi que
l’apprentissage de « l’auto-enregistrement » comportemental et cognitif pour la réalisation
autonome de grilles d’analyses fonctionnelles entre les séances (Blackbrun & Cottraux. 2008 ;
Cungi & Note 1999).

Les deuxième et troisième séances ont eu pour objectifs : la « reprise » des grilles d’analyses
fonctionnelles complétées par le patient entre les séances ; la vérification du bon
apprentissage de l’auto-analyse comportementale et cognitive ; la poursuite de la
psychoéducation à la dépression ; l’exploration des schémas de pensée du patient (à l’aide
d’échelles et des observations faites en entretiens) et la réalisation de la diachronie (cf. figure
N°4).

Monsieur B s’est montré initialement très réticent à la proposition d’une thérapie

m’expliquant d’un air circonspect ne pas arriver à différencier une émotion d’une pensée et ne
pas comprendre l’intérêt de le faire « je suis mal dans ma peau, c’est comme ça c’est tout ».
Cependant après ré-explication des modèles ; les concepts sont apparus acquis au bout de la
troisième séance.
53


Figure N°3 : Première grille d’analyse fonctionnelle de monsieur B (deuxième consultation)

54


Figure N°4 : Analyse diachronique de monsieur B

Données structurales possibles :

Facteurs « Génétiques » : antécédent d’épisode dépressif majeur chez la mère. Terrain anxieux mal
étiqueté chez un des frères (Trouble anxieux généralisé ?).

Antécédents personnels : Il s’agit d’une première rechute dépressive chez monsieur B. Le premier
épisode dépressif contemporain d’un deuil avait duré 1 an et s’était totalement résolu après 6 mois
d’une thérapeutique antidépressive (DEROXAT®) et d’une thérapie de soutien.

Personnalité, Schémas cognitifs : Les entretiens préliminaires réalisés ainsi que l’échelle de
personnalité PDQ4+ (Laconi et col. 2016) laissent à penser la présence de traits de personnalité
dépendants et obsessionnels chez monsieur B « j’ai besoin que les autres décident à ma place » « j’ai
toujours été un suiveur » « je dois absolument faire comme prévu sinon ça ne va pas ça m’angoisse »
« l’imprévu et l’inconnu sont difficiles à gérer. Je dois planifier à l’avance obligatoirement » « je ne
suis pas un aventurier ».
L’échelle des schémas de Young (Mihaescu et col. 1997) ainsi que la DAS (dysfonctionnal attitude
scale) mettent en évidence (Weissman & Beck 1968) :
- Des schémas « d’exigence personnelle élevée » : « je dois à tout prix satisfaire mon boss et ma
femme. Je dois être drôle et en forme physiquement, sportif, ne pas décevoir mes amis et encore
moins mon père » « je dois être un homme fort comme mon père qui nous a tous élevés ».
- Des schémas « d’assujettissement » : « le bien de mon fils, de ma femme, de mes collègues, du CHU,
de ma mère passe avant tout, même moi »
- Des schémas « d’imperfection » : « j’ai toujours été moins intelligent, moins combattif que les
autres. Je n’ai pas fait d’études. Je n’ai pas connu beaucoup de femmes... Je n’offre pas ce que je
veux à ma femme et à mon fils. On ne peut pas être fier de ma position sociale… Je dois mieux
faire ».

Facteur(s) historique(s) de maintien possibles :

Les troubles de Monsieur B semblent se maintenir environnementalement par :

- Des difficultés conjugales anciennes « on est devenu des étrangers. On est moins intimes » dans un
contexte d’altération de la pathologie Alzheimer de sa belle-mère « il n’y en a que pour elle, elle
passe sa vie avec elle » « elle a toujours été là pour me guider et là je n’existe plus. Je me sens

55


perdu ».

Évènement déclencheur probable :

- Changement du cadre professionnel « depuis que ma nouvelle boss est arrivée, elle met une pression
forte au travail, casse les binômes, dont le mien qui est vieux de 8 ans, elle en demande plus,
toujours plus et critique absolument tout ce que je fais ». « J’ai l’impression de ne pas être assez
performant pour elle, qu’elle veut me remplacer à tout prix » « j’ai l’impression que ces dizaines
d’années ne comptent pour rien à ses yeux et que j’ai toujours été un incapable au travail pour
elle » « avant le travail c’était toute ma vie. On est comme des frères mes collègues et moi. Depuis
qu’elle est arrivée, on est fliqués, on ne peut plus s’adresser la parole et elle fait en sorte qu’on ait
plus la possibilité de se voir. J’ai l’impression d’être un robot ».

Événement(s) précipitant(s) les troubles :

- Refus de la banque d’un prêt immobilier pour changer d’appartement : « je rêvais d’acheter une
maison dans l’arrière-pays pour cultiver quelques légumes et respirer. Quand mon banquier m’a
annoncé que ça n’allait pas être possible, je me suis vu vieillir dans mon petit trois-pièces de
location toute ma vie » ;
- Hospitalisations répétées de la belle-mère « depuis 1 an avec elle c’est un stress permanent. Il va
falloir la placer mais j’angoisse rien qu’à cette idée. On n’a pas les moyens et en plus ma femme
n’est pas prête à le faire. Comme c’est sa seule fille, on devra surement la prendre à la maison » ;
- Fracture du col du fémur du père il y a 10 mois « j’ai cru qu’il allait mourir. Ça m’a traumatisé de
le voir diminué comme ça » ; redoublement du fils l’an dernier « il fait des conneries de son âge, il
fume surement ça me rend fou. Si moi j’avais fait ça, mon père n’aurait pas laissé passer » ;
- Licenciement de sa femme il y a 2 ans « le contexte est dur, elle a du mal à retrouver. Du coup tout
pèse sur mes épaules et je n’ai pas le droit à l’erreur. Elle fait des ménages ce qui met un peu de
beurre dans les épinards mais on a du mal parfois à joindre les deux bouts » ;
- Mariage de la fille ainée « son mari est top, il a un bon job il est gentil avec elle. Mais c’est ma fille
ainée, on a toujours été très proche et elle a toujours été là pour me remonter quand ça n’allait pas.
On se voit de moins en moins »

Autre(s) trouble(s) : Pas d’autre trouble associé

56


L’Hypothèse fonctionnelle est restituée au patient à la quatrième séance :

Il est expliqué à Monsieur B qu’au vu de ses antécédents personnels et familiaux de

dépression, nous pouvons suspecter chez lui une probable prédisposition génétique et
biologique à la dépression et à l’anxiété. À cette prédisposition semble s’ajouter une
prédisposition psychologique du fait d’une personnalité basale non pathologique mais
caractérisée par des traits dépendants et anxieux.
Du point de vue environnemental, Monsieur B se décrit avant cet épisode comme quelqu’un
de socialement actif. Il est adhérent à un club de Harley Davidson et membre actif de la
« CGT » (Activités auxquelles il s’est cela dit en passant adonné après avoir été initié et
obligé par ses collègues de travail). Cet équilibre semble aujourd’hui compromis du fait de
l’apparition de difficultés financières dues en partie au licenciement économique de sa femme
; de difficultés conjugales ; d’un stress professionnel intense et d’un chamboulement de son
fonctionnement social. On comprend alors la participation des facteurs environnementaux
comme élément favorisant l’activation de ses schémas d’ « assujettissement » et
d’ « imperfection ».
L’actuelle prédominance de ces schémas associée au dérèglement cérébral
(dysfonctionnement des circuits sérotoninergiques et noradrénergiques des aires
émotionnelles notamment hippocampiques et frontales) et aux facteurs environnementaux
négatifs seraient dans son cas à l’origine du déclenchement de sa rechute dépressive.
Une fois la maladie développée, le style de penser de Monsieur B devenu négatif (activation
permanente des schémas négatifs, développement de biais d’interprétation négatifs)
semblerait entretenu par la diminution croissante des activités potentiellement agréables allant
à l’encontre de ce style négatif de penser. Cette baisse des activités étant bien évidemment
secondaire notamment à la fatigue chronique ; aux troubles cognitifs ; à l’anhédonie et à
l’aboulie.

3. Contrat thérapeutique

Le contrat thérapeutique est proposé à monsieur B après la restitution de l’hypothèse

fonctionnelle à la fin de la quatrième séance. Cette séance sera également l’occasion de faire
le point sur le traitement psychotrope de fond instauré à la première consultation. À ce sujet

57


on notera une baisse de l’anxiété globale imputable à la BUSPIRONE® ainsi qu’un léger
regain motivationnel et une baisse de l’asthénie (baisse évaluée à 50%). Concernant la
tristesse, la plainte cognitive et l’anhédonie, on ne note aucune franche amélioration. En
dehors de palpitations matinales et d’une tendance à l’hypersudation, le traitement apparait
bien toléré. Nous convenons alors d’une majoration à 150mg et d’une poursuite du traitement
par BUSPIRONE®. Monsieur B insistera sur la persistance d’un sommeil agité,
« superficiel » avec un réveil toujours aussi précoce. Il déclinera ma proposition de traitement
hypnotique m’expliquant ne pas vouloir « devenir accro de ces saloperies et prendre déjà
assez de traitement comme ça ».

Le contrat psychothérapeutique proposé à monsieur B était composé d’un « programme »

s’étalant sur 6 mois à raison d’une séance par semaine. Il était composé :

D’un travail comportemental avec la mise en place d’un agenda d’activités et des
exercices d’activation comportementale que nous avons définis au cours des séances.

D’un travail de restructuration cognitif avec la mise en place d’un « cahier de Beck »
Au cours des séances ont été travaillées : les distorsions cognitives mises en évidence,
les pensées automatiques (travail de « test » de ces pensées par des tableaux de
pour/contre, avantages/désavantages), les situations « problématiques » par un travail
de résolution de problème ainsi que les schémas qui ont été « testés » et « critiqués »
par des fiches de modification de postulats

Les objectifs fixés par le patient étaient :


Reprendre les activités notamment le sport « si je pouvais reprendre le vélo, le
bricolage de la moto et la musculation comme avant ça serait super »

Apprendre à gérer le stress au travail « je ne veux pas être dépendant des
anxiolytiques. Je sais que cette pression elle la met a tout le monde mais je veux
pouvoir arriver à passer outre »

Baisse du sentiment de tristesse et de la tendance a l’interprétation négative « je veux
arrêter de broyer du noir en permanence et de ressasser »

Développer une vie sociale hors travail et apprendre à compartimenter travail/vie
personnelle

Travailler sur l’affirmation de soi notamment vis-à-vis de sa femme et de ses amis « je
veux arriver à dire non et à prendre confiance en moi »

58



Assouplir ses traits dépendants et anxieux « je suis anxieux depuis toujours, je veux
changer ça »

Les objectifs fixés par le patient ainsi que le contrat thérapeutique est consigné le jour même
dans le dossier médical. Les objectifs ont notamment été définis en interrogeant le patient sur
ses activités et son mode de vie avant que l’épisode dépressif ne s’installe (technique de
l’emploi du temps) ainsi qu’en interrogeant le patient sur ses objectifs concernant « le soi »,
« les autres » et le « futur » (technique de la triade de Beck) [150]. Les objectifs ont ensuite
été hiérarchisés du moins au plus difficilement réalisable.

4. Suivi Psychothérapique

La prise en charge thérapeutique de monsieur B s’est étalée sur 6 mois. Ce dernier s’est
montré très assidu et ponctuel quant à sa présence aux entretiens du fait notamment de la
proximité évidente entre le bureau de consultation et son lieu de travail. Quatre séances auront
dû être « décalées ». Une du fait d’une erreur de secrétariat, deux du fait d’incompatibilités de
planning et une du fait d’une étourderie de ma part.
Le déroulement, les objectifs de séance ainsi que les exercices à réaliser entre les séances sont
consignées dans le tableau ce dessous (cf. Tableau N°10)

59


Tableau N°10 : Tableau récapitulatif de la prise en charge TCC de Monsieur B

Séance Déroulement et objectif(s) de(s) séance(s).

Séance Le concept de l’agenda d’activité hebdomadaire a été introduit dans cette
5 cinquième séance. Dans cet agenda d’auto-observation, il lui était demandé de
noter au quotidien l’ensemble des activités réalisées avec pour chacune le degré
de plaisir et de maîtrise ressentis. Cet agenda une fois expliqué en séance devait
être poursuivi à domicile avec comme consigne de ne l’arrêter qu’en fin de
thérapie. Consignés sous forme d’un cahier, les plannings hebdomadaires étaient
« débriefés » de manière régulière au cours des séances.
Exemple d’agenda hebdomadaire compété par monsieur B.
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
8h travail sommeil sommeil télé travail sommeil sommeil
9h travail sommeil sommeil télé travail sommeil télé
10h travail courses télé travail travail Foot fils télé
11h travail courses télé travail travail Foot fils télé
12-14h travail travail Repas chez travail travail Repas travail
parents
15h télé travail anniversaire travail télé balade travail
Anna
16h télé travail anniversaire travail sieste télé travail
Anna
17h télé travail anniversaire travail télé télé travail
Anna
18h Visite travail travail télé travail
frère
19h Visite travail
frère
20-22h repas repas Cinéma.
Sortie
famille

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Faire prendre conscience de la sous-estimation du nombre d’activités réalisées sur
une semaine.
- Faire prendre conscience à l’aide du quotient émotionnel des activités engendrant
des affects dépressifs et de celles qui au contraire peuvent engendrer des affects
positifs.
- Mieux cibler les activités plaisantes pour Monsieur B afin de cibler les
potentiels renforçateurs positifs.

60


Séances Au cours de ces séances « d’activation comportementale », nous avons organisé à

6-7 l’avance sur 15 jours un planning faisant la part belle aux activités plaisantes et
limitant les activités déplaisantes ciblées précédemment. Les objectifs plaisants à
réaliser ont été hiérarchisés dans le temps par ordre de difficulté croissante afin de
limiter le risque d’échec et donc de renforcement du vécu négatif. Leur réalisation
devait être anticipée sous forme de séquençage en sous-étapes. À titre d’exemple,
certains des objectifs de Monsieur B étaient de se rendre à un rassemblement de
motos, de ranger son outillage de garage en vue de préparer la restauration de sa
moto, de se rendre 1h par semaine à la salle de musculation puis 2x1h… Ses
derniers objectifs étaient de restaurer complètement sa moto et de majorer de 15%
sa masse musculaire. Cette activation comportementale devait être poursuivie de
manière autonome par le patient au-delà des séances avec encore une fois un
« debriefing » régulier.

Exemple d’agenda d’activation comportementale organisé pour l’objectif « ranger les outils du
garage »
Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Samedi Dimanche
Sortir tous Balais Nettoyer le Ranger
les outils placard à outils
outils
Plaisir : Plaisir : Plaisir : Plaisir
10% 2% 20% 40%
Maitrise : Maitrise : Maitrise : Maitrise :
80% 70% 80% 60%

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Augmenter le renforcement positif par l’augmentation de la qualité et de
l’étendue des activités sociales.
- Pallier aux difficultés de planification rencontrées dans la dépression
- Confronter les anticipations de l’expérience à la réalité

61


Séances Assez identiques aux séances 6 et 7, les séances 8 et 9 étaient centrées sur la
8-9 programmation d’activités exclusivement « sociales ». Du fait des traits de
personnalité du patient, ces situations se sont toujours avérées plus
« problématiques » pour lui. Ces difficultés étant amplifiées par la dépression nous
avons travaillé à anticiper les éventuelles difficultés pouvant être rencontrées en
pratiquant des exercices de répétition en imagination et des jeux de rôle. Le
premier objectif du patient était d’organiser un apéritif avec ses collègues de travail
qu’il n’avait plus « vraiment vu » du fait de la réorganisation de son cadre de
travail. L’un de ses derniers objectifs était de s’inscrire à un club d’escalade
(Activité jusqu’ici fantasmée faute de personne pour l’y accompagner). Tout au
long de la thérapie, des activités étaient définies à l’avance avec le patient et
parfois prescrites par écrit.
Objectif(s) de séance(s) :
- Entrainer Monsieur B aux habilités sociales. Apprendre à anticiper les difficultés.
- Augmenter le renforcement positif par augmentation de la qualité et de l’étendue
des relations sociales.
- Travailler l’affirmation de soi
N. B. L’état clinique évalué à ce stade ne montre une amélioration significative de
l’état dépressif sans pour autant de rémission (score HDRS = 13). La décision de
« potentialiser » le traitement EFFEXOR® 150mg par du NORSET® 15mg est
prise avec le patient notamment afin d’améliorer le sommeil.
Séance Cette séance a été spécifiquement centrée sur l’apprentissage d’exercices de
10 « relaxations ». Après un retour sur la physiologie de l’anxiété, l’échelle d’anxiété
de Beck a été complétée avec le patient. Une fois les symptômes de son anxiété
ciblés, Monsieur B a pris conscience des symptômes physiques qu’il devait savoir
reconnaître précocement afin d’enrayer l’angoisse. L’exercice de la « respiration
au carré » a par la suite été enseigné. Afin de faciliter sa bonne réalisation,
l’application smartphone gratuite RespiRelax® a été recommandée à Monsieur B.
L’apprentissage du « training autogène » a également été entrepris et il lui était
conseillé de le pratiquer avant le coucher ainsi que lors de moments de complet
repos.
Objectif(s) de(s) séance(s) :

Psychoéducation à la biologie du stress

Apprentissage des techniques de relaxation

62


Séance Ces séances ont été centrées sur la résolution de problème. Après l’apprentissage
11 des six étapes de la résolution de problème, nous sommes partis d’un problème
concret rencontré par Monsieur B. En l’occurrence il me racontera avoir eu une
forte émotion d’angoisse et de tristesse la semaine dernière au sujet d’un problème
technique rencontré sur son ordinateur « les emails se sont mis à ne plus
fonctionner. Ça m’a rendu fou. J’ai été incapable de faire quoi que ce soit et
j’angoisse car j’attends des emails importants. Je me suis senti encore nul et
largué ».
Grille de résolution de problème complétée au cours de la 11ème séance :
Etape I - Problème cible : « Réparer sa boîte email »
Étape II – Liste des solutions possibles :
1- Apprendre à me servir correctement d’un ordinateur en achetant « Windows® pour les nuls »
2- Demander à un réparateur de venir
3- Demander à mon fils de m’aider
4- Appeler l’assistance Orange
5- Demander à Paul qu’il passe après le travail
Étape II – Avantages et Inconvénients de chaque solution :
1- Apprendre à me servir correctement d’un ordinateur en achetant « Windows® pour les nuls »
Avantage Inconvénient
Mieux maitriser l’informatique une fois pour C’était déjà dur d’apprendre en temps normal.
toutes (100%) Là je ne peux pas me concentrer (80%).
2- Demander à un réparateur de venir
Avantage Inconvénient
Problème réglé mais quoi faire en cas de Cout (70%)
nouvelle panne (80%)
3- Demander à mon fils de m’aider
Avantage Inconvénient
Il va surement régler le problème (100%) Il ne sera pas forcément disponible et il verra à
quel point je suis nul. Il va encore se moquer
(60%).
4- Appeler l’assistance Orange
Avantage Inconvénient
Ils peuvent régler le problème mais j’en doute Long et chiant (100%)
(60%)
5- Demander à Paul qu’il passe après le travail
Avantage Inconvénient
Il maîtrise bien l’informatique, il va surement Ça me gêne un peu de le déranger (30%)
régler le problème rapidement et en plus je peux
lui demander de me montrer sans qu’il s’énerve.
Pas comme mon fils ou le réparateur qui ne va
rien gagner à m’apprendre. (100%)
Étape IV – hiérarchisation :

63


5- Demander à Paul qu’il passe après le travail

3- Demander à mon fils de m’aider
4- Appeler l’assistance Orange
2- Demander à un réparateur de venir
1- Apprendre à me servir correctement d’un ordinateur en achetant « Windows® pour les nuls »
Étape V – Choix de la solution la plus confortable :
- Demander à Paul qu’il passe après le travail
Étape VI – Constat :
Monsieur B décide d’envoyer un texto à son ami Paul à la fin de la consultation. Il nous apprendra la
fois d’après que Paul est venu le jour même habitant non loin de chez lui et lui a donné deux ou trois
« clefs ».

À la fin de la séance, une « grille de résolution de problème » rappelant à titre

mnémotechnique les 6 étapes a été remise à Monsieur B. Il était donné pour
exercice de réaliser l’une de ces grilles pour la prochaine séance afin d’en vérifier
le bon apprentissage.

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Autonomisation aux techniques de résolution de problème(s)

La séance 12 a marqué le début du travail « purement » cognitif. Ce dernier a

Séance débuté par une reprise des grands concepts cognitifs (définitions et liens entre
12 émotion, pensée automatique, biais de pensée, comportement et conséquences du
comportement). La bonne acquisition de ces concepts a encore une fois été vérifiée
en prenant un exemple concret. Monsieur B. devait alors réfléchir à la dernière fois
qu’il a pu ressentir l’émotion de tristesse. Il évoque alors une grande tristesse
ressentie la veille quand il a invité son fils à venir regarder le foot avec lui et que
ce dernier a décliné préférant aller voir une amie. Ensemble nous complétons les
quatre colonnes de Beck.

Colonne de Beck complétée au cours de la 12ème séance

Situation : Je suis dans le canapé. Je vois passer mon fils et lui propose de venir s’asseoir avec moi
pour regarder Nice-Lyon. Il refuse et me dit qu’il doit aller voir une amie
Émotion : Tristesse (8/10), Angoisse (2/10), Honte (1/10).
Pensée automatique : il n’en a rien à foutre de moi. Il a bien mieux à faire ailleurs. Je vais passer la
soirée seul. Je suis pitoyable d’attendre de lui qu’il veuille venir avec moi.
Comportement : Je fais celui qui est détaché. Je le laisse partir et je m’enfonce dans le canapé seul.

64


Monsieur B. avait comme exercice inter-séance d’adjoindre à son carnet

comportemental ; un carnet d’auto-enregistrement cognitif comprenant les 4
colonnes de Beck vues en séance (situation, émotion, pensée automatique,
comportement). Il lui était demandé de compléter ces colonnes chaque fois qu’une
émotion de tristesse le traversait.
Objectif(s) de(s) séance(s) :
- Mettre en place un « auto-enregistrement des cognitions » associées à l’émotion
de tristesse
- Prise de conscience des pensées automatiques négatives

Séances Le but de la première des quatre séances était d’inciter Monsieur B à opérer une
13-17 distanciation vis-à-vis de ses pensées négatives dépressives. À partir des pensées
enregistrées dans le cahier cognitif, une démarche argumentative lui était
demandée. Cette étape de la thérapie appelée « examen de l’évidence » a été
pratiquée à l’aide de grilles « pour/contre » et « Avantages /inconvénients ». Se
faisant « l’avocat du diable » de sa propre pensée dépressive ; Monsieur B pouvait
alors « auto-démonter » sa pensée négative en se prouvant à lui-même les limites
de son raisonnement automatique.

Exemple d’examen de l’évidence réalisé à partir de la colonne faite à la 12ème séance :

Pensée automatique : il n’en a rien à foutre de moi. Il a bien mieux à faire ailleurs. Je vais passer la
soirée seul. Je suis pitoyable d’attendre de lui qu’il veuille venir avec moi.
Pour Contre
- Il n’a pas accepté mon offre de venir regarder - Il n’avait surement pas prévu à l’avance je lui
le match avec moi alors qu’il adore l’OGC ai dit au dernier moment
Nice en temps normal. - Peut être que son rendez-vous était important
- Il ne fait pas grand-chose avec moi ces je ne lui ai pas demandé
derniers temps - Ce n’est pas parce qu’il refuse dans ce
contexte qu’il n’en a forcément rien à faire de
moi

Pensée alternative générée par monsieur B : je vais regarder le match seul. Ce n’est pas parce qu’il a
refusé qu’il ne m’aime pas ou qu’il ne me respecte pas. La prochaine fois je programmerai et le
réviendrai à l’avance et s’il refuse je lui demanderai pourquoi.

Le concept de « pensée alternative » a été introduit à la 14ème séance. Il était

demandé à Monsieur B d’ajouter une colonne « pensée alternative » aux colonnes

65


de son cahier de Beck initial. Ainsi une fois la pensée automatique négative
identifiée, le patient devait l’examiner puis trouver de son propre chef une ou
plusieurs pensée(s) alternatives(e) venant remplacer la pensée initiale.

5 colonnes du cahier comportemental de Monsieur B.

Situation Emotion Pensée Pensée comportement
automatique alternative
« ce que je fais » « je que je « ce que je pense « pensée de « ce que je fais »
ressens » automatiquement » remplacement
plus adaptée »

À partir de la 15ème séance, il était demandé au patient de juger de l’intensité de

ses émotions (0 à 100%) dans la colonne « émotion » ainsi que le degré de
croyance (0 à 100%) ressenti dans la pensée automatique initiale. Il était également
demandé de réévaluer ces pourcentages après qu’une pensée alternative ait été
générée.

Objectif(s) de(s) séance(s) :


« Tester » les pensées douloureuses pour préparer la mobilisation de
pensées alternatives.

Générer de nouvelles pensées alternatives afin de lutter contre la pensée
dépressive (restructuration cognitive).

Baisse de l’intensité du vécu émotionnel négatif

Prise de conscience de l’efficacité de la génération de pensées alternatives
sur les émotions

Séances À ce stade, Monsieur B avait acquis les différentes modalités de décentration et

18-19 était capable de monitorer correctement ses pensées et émotions. Il était de plus
capable de mieux gérer son stress ainsi que ses affects négatifs. Cliniquement,
l’état est apparu nettement amélioré. La tristesse présente à la 18ème séance était
évaluée à 4/10, présente de 10 à 20% du temps. L’anhédonie apparaissait absente
et le patient avait repris nombre de ses activités et a avancé dans la réparation de sa
moto. L’HDRS était évaluée à 9.
Sur le plan de la psychothérapie, le travail se voit recentré sur l’identification des

66


biais de pensée et l’apprentissage de méthodes pour les déjouer. À partir du carnet

de thérapie, l’ensemble des situations dans lequel monsieur B a pu ressentir
l’émotion de tristesse est repris. Après explication des différents biais de pensée,
un retour est fait sur le cahier cognitif. Sa tendance à l’abstraction sélective, à la
pensée dichotomique et à la minimalisation lui est expliquée au travers d’exemples
concrets.

Exemple repris au cours de l’entretien 18 pour illustrer les biais de pensée

Situation : Ma boss nous fait appeler mon coéquipier et moi dans mon bureau
Emotion : Angoisse 8/10, Tristesse 6/10
Pensée : Elle va encore m’engueuler, elle va surement me demander de démissionner
Comportement : tendu, peu sur de moi. Replié

À cet instant, il est demandé à monsieur B de se replonger dans la situation et d’apporter

concrètement la preuve qu’il est visé personnellement par cette convocation ainsi que la preuve qu’une
issue négative le concernant va forcément arriver. Ce dernier explique alors « c’est logique, ça se
passe mal, je me suis déjà fait expliquer que je ne travaillais pas assez bien. Je suis de toute façon un
incapable, je l’ai bien compris d’ailleurs je n’ai jamais rien fait de ma vie ».
Après examen de l’évidence par un questionnement socratique de Monsieur B., nous nous mettons
d’accord ensemble sur une tendance à « l’étiquetage » dans cette situation précise. L’issue en aura été
d’ailleurs positive puisque c’est le coéquipier de monsieur B qui ce jour-là a reçu des réprimandes.
Lui pour le coup aura été sans en avoir eu conscience plutôt félicité. Un autre biais est alors mis en
évidence. Celui de l’abstraction sélective

Il était demandé entre les deux séances, de reprendre le cahier cognitif et de repérer
l’ensemble des biais d’interprétation dépressifs qui ont pu inconsciemment altérer
son jugement au cours des deux derniers mois.

Objectif(s) de(s) séance(s) :


Savoir reconnaître et déjouer les biais de pensées

Séances À la séance 20, Monsieur B présentait une rémission complète. Il persistait

20-24 cependant à bas bruit une tendance à l’auto-dévalorisation qui selon lui a
« toujours été plus ou moins là ». Comme convenu initialement, un travail sur les
schémas de pensée est débuté avec son accord. Encore une fois à partir du carnet
cognitif, nous avons ensemble recherché les thèmes de pensée récurrents. Ces
thèmes sont confrontés aux résultats obtenus à l’échelle de Young complétée en
début de thérapie. Ainsi Monsieur B a pu réaliser l’application concrète de son

67


style de penser au quotidien.

Schémas centraux mis en évidence à la 21ème séance

Imperfection : « si je ne fais pas tout parfaitement, je n’aurais pas l’amour des autres »
Besoin d’approbation : « il faut que je fasse tout pour obtenir l’approbation des autres »
Assujettissement : « et ne surtout pas les décevoir »
Dépendance : « sans les autres, je ne suis capable de rien »
Vulnérabilité : « il peut à tout moment m’arriver quelque chose »
Exigence : « je dois être comme ça »

Les schémas une fois mis en évidence ont été critiqués un par un avec le patient en
« testant » leurs limites à l’aide de grilles pour/contre et Avantages/Inconvénients
(pondération).

Exemple de pondération du schéma d’imperfection : « si je ne fais pas tout parfaitement, je n’aurais

pas l’amour des autres »
Avantages Inconvénients
Chaque activité que j’entreprend est Même en faisant tout parfaitement, j’arrive à ne
généralement plus soignée et plus réussie (80%) pas être satisfait (60%)
Tout faire parfaitement me prend beaucoup de
temps (80%)
À chaque fois que ce n’est pas comme je veux
j’en souffre (90%)

Bien que conscient du désavantage à long terme de son schéma d’imperfection,

Monsieur B apparaitra en difficulté lorsqu’il s’agira d’opérer de lui-même une
distanciation vis à vis de cet auto-contrat précis.
En revanche, le schéma « dépendance » aura pu être assoupli à l’aide d’un « test
d’historicité » ainsi que d’un exercice d’auto-exposition consistant à aller s’inscrire
dans un club d’escalade seul.
Test d’Historicité du schéma de dépendance « sans les autres je ne suis capable de rien »
Circonstances qui confirment le schéma Circonstances qui contredisent le schéma
- Petit, mes frères devaient m’assister dans tout - j’ai pris seul la décision d’arrêter les cours
- Mon père me disputait souvent et me disait avant le baccalauréat pour travailler
que j’avais deux mains gauches en permanence - J’ai trouvé tout seul ma voie professionnelle
- C’est ma femme qui a décidé qu’on se marie - je me suis initié seul à la mécanique
- Je me suis inscrit à la CGT parce que mes - Actuellement c’est moi qui fais bouillir la
collègues m’ont dit de le faire pareil pour le marmite à la maison
club de moto

68


Objectif(s) de(s) séance(s) :


Assouplir les schémas potentiellement impliqués dans la rechute dépressive
Séance Cette séance a visé à reprendre les objectifs initiaux de Monsieur B et d‘évaluer
25 son état clinique. Nous convenons ensemble d’un état de rémission complète et
notons un avancement plus que significatif sur l’ensemble des objectifs fixés
ensemble.
À sa demande, nous mettons fin à la thérapie et fixons des rendez-vous mensuels
pour le renouvellement d’ordonnance. La nécessité de poursuivre le traitement
antidépresseur sur le long terme lui est expliquée au vu de son risque plus élevé de
récidive qu’en population générale. Le score final obtenu à l’échelle HDRS à cette
dernière séance est de 6.

69


B.
Madame C

1. Présentation du cas de Madame C

Madame C, est une patiente de 31 ans venue consulter seule au CHU de Nice le 15/01/2016
pour « syndrome anxio-dépressif » évoluant depuis 1 an et demi.
Il s’agit de la première consultation psychiatrique de cette patiente, qui n’a également jamais
consulté de Psychologue auparavant. Elle est adressée par son médecin traitant pour
réévaluation du traitement antidépresseur du fait d’une absence de réponse à un traitement par
SEROPLEX® introduit il y a 3 mois. Le diagnostic d’épisode dépressif avait été posé 5 mois
plus tôt devant un tableau clinique associant des plaintes somatiques importantes évoluant
depuis quelques mois (douleurs abdominales, céphalées, asthénie) ; une humeur triste ; une
perte d’envie ; des insomnies et un bilan somatique (notamment thyroïdien) revenu normal.

La patiente est bon contact. Sa présentation apparaît plutôt soignée (jean, T-shirt veste en cuir,
baskets). Cheveux longs, maquillage adapté et soigné, elle ne paraît ni trop jeune ni trop âgée
pour son âge. L’abord est plutôt facile avec cependant une anxiété palpable et une distance
interpersonnelle défensive importante. Elle m’explique dès le début de l’entretien être très
« contrariée » à l’idée de venir en consultation. La psychiatrie me dit-elle, étant par définition
une « spécialité floue » réservée aux gens « fous ». Elle ajoutera en pleurant « ne m’en
veuillez pas mais j’ai vraiment honte d’être tombée aussi bas ». Les symptômes cliniques
qu’elle met en avant en premier sont une tristesse « quasi permanente », une irritabilité « un
rien m’énerve et je perds vite patience », une aboulie « je ne fais plus rien, mon travail me
barbe, le shopping et les sorties entre copines ne me stimulent plus » et une grande fatigabilité
avec sentiment d’asthénie « je suis dans une sorte de brouillard ».

On retrouve au niveau de la sphère psychomotrice : des troubles cognitifs à type de troubles

attentionnels et mnésiques « ça rentre et ça sort, je n’arrive pas à me concentrer et du coup
au travail on a tendance à me mettre de côté », une légère bradyphémie et une bradypsychie
modérée « je suis au ralentie ».

70


Sur le plan psychosomatique sont à noter : des troubles du sommeil caractérisés par des
difficultés d’endormissement, un réveil précoce « je suis réveillée avant mon réveil plus d’une
fois » et une tendance à l’agitation nocturne « je bouge, des fois je me réveille et j’ai du mal à
me rendormir ». L’appétit apparait diminué avec une perte de poids rapportée de 5 kg sur un
an. Enfin la sphère thymique est prédominée par une anhédonie, une aboulie et une tristesse
présente en moyenne 50% du temps « je ressasse le négatif...je ne suis plus sûr de moi... Je
doute tout le temps… »

Issue d’une famille niçoise, Madame C est employée dans une compagnie d’assurance comme
chargée de clientèle. Elle vit seule dans un « studio » à Berre les Alpes et travaille une partie
de la semaine à son domicile. Initialement étudiante en droit, elle a du se reconvertir suite à 2
échecs successifs au concours du Barreau.
D’un tempérament plutôt jovial, Madame C exprime ne plus se reconnaître « c’est comme si
j’étais différente, une autre personne ».
Le début des troubles est placé un an et demi plus tôt dans un contexte à l’époque de
conjugopathie « C’était un pervers narcissique. J’ai fini par le quitter ».

Le score de 24 est obtenu à l’auto échelle QIDS-SR 16 (Quick Inventory of depressive

symptomatology) et le score de 14 à l’hétéro-échelle HDRS-21 (échelle de dépression de
Hamilton 21 items). Le questionnaire des troubles de l’humeur (MDQ), l’index bipolarisé
(score de 10) ainsi que l’anamnèse ne mettent pas en évidence d’antécédent d’épisode
maniaque ou hypomaniaque. Aucune idée suicidaire n’est verbalisée durant l’entretien mais
elle dira « y avoir pensé une ou deux fois ».
Le reste de l’examen psychiatrique ne met pas en évidence d’élément de mixité, d’élément
délirant, dissociatif ou mélancoliforme. L’épisode actuel ne répond également pas aux critères
d’un trouble schizo-affectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble
schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique.
La patiente n’a pas d’antécédents médicaux particuliers hormis un antécédent de chirurgie
d’appendicite à l’âge de 18 ans et d’un asthme bien équilibré. Aucun antécédent psychiatrique
personnel ou familial n’est retrouvé.
Après un retour sur l’étiopathogénie de l’épisode dépressif, j’explique à Madame C qu’elle
souffre d’un épisode dépressif majeur d’intensité léger à modéré. Je lui propose un « switch »
de son traitement antidépresseur qu’elle avouera jusqu’ici n’avoir pas pris de manière assez
assidue. Je lui propose un traitement par (PROZAC® 20mg) ainsi qu’un traitement

71


anxiolytique benzodiazépinique à prendre à la demande (SERESTA®). Enfin, je lui propose

un travail de psychothérapie TCC à conduire en parallèle.

2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas

Comme à l’accoutumé dans une TCC, les premières consultations avec Madame C ont eu
pour objectif la réalisation de l’analyse fonctionnelle de son trouble. Les trois séances
nécessaires à la réalisation de cette analyse auront été faites sur deux mois du fait d’un emploi
du temps chargé ainsi que d’un lieu de résidence éloigné du CHU.
La première séance a eu trois objectifs : l’explication du modèle comportemental et cognitif
avec l’apprentissage du lien entre émotions-comportement-cognition selon le modèle
« SECCA » (Cungi & Note I. 1999) ; la réalisation conjointement d’une première grille
d’analyse fonctionnelle (cf. figure N°6) ; l’apprentissage de l’auto-enregistrement
comportemental et cognitif pour la réalisation autonome de grilles d’analyses fonctionnelles
entre les séances et la réalisation de la diachronie (cf. figure N°5).
Ces grilles ont été analysées pendant les deux séances suivantes.
L’hypothèse fonctionnelle et le contrat de soins ont été proposés à la patiente à la quatrième
consultation.

Figure N°5 : Analyse diachronique de Madame C

Données structurales possibles :

Facteurs « Génétiques » : Aucun antécédent familial connu de dépression

Antécédents personnels : Aucun antécédent personnel de dépression ou de trouble anxieux

caractérisé

Personnalité, Schémas cognitifs : L’évaluation clinique et psychométrique de personnalité (PDQ4+)

ne laisse pas à penser la présence de personnalité pathologique.
L’échelle des schémas de Young (YSQ-L3) ainsi que la DAS (dysfonctionnal attitude scale) mettent
en évidence (Weissman S. et Beck. A.T. 1968 ; Mihaescu G. et col. 1997 ; Laconi S. et col. 2016) :
- Des schémas de « carence affective » : « Quoi que je fasse on me laissera tomber » « je ne dois
compter que sur moi sinon je vais être déçue »

72


- Des schémas de « besoin d’approbation » : « j’ai ce besoin de ressentir que les autres valident ce
que je fais » « je vis au travers du regard de ma mère et de mes collègues de travail » « je dois
prouver aux autres que je suis capable et que je ne suis pas qu’une simple campagnarde »
- Des schémas « d’échec » : « j’ai raté » « je ne réussirai jamais » « je suis sans talent » « je n’ai rien
à apporter par rapport aux autres »

Facteur(s) historique(s) de maintien possible : Au niveau familial, Madame C vit aujourd’hui seule
dans un appartement situé dans la même rue que sa mère. Elle est fille unique. Son père exerçait la
profession de clerc de notaire. Il a quitté le domicile conjugal alors qu’elle avait 10 ans « il n’a jamais
été gentil avec moi et se disputait tout le temps avec ma mère. C’était un salaud ». Elle n’aura comme
nouvelles de lui que des cartes d’anniversaire pendant les 4-5 ans suivant son départ. Son enfance est
décrite comme joyeuse malgré cet événement et une mère dit-elle très occupée « il fallait qu’elle
s’occupe de nous deux. Elle travaillait beaucoup mais on a quand même dû déménager à Berres à
cause du loyer trop cher à Nice. Malgré ça on rigolait bien ». Au niveau social, la patiente se décrit
comme solitaire « comme je viens de la montagne et qu’il n’y avait pas beaucoup de monde je n’ai
jamais eu de vrai cercle d’amis. Lorsque j’avais des amis, je faisais tout pour les garder. Je m’y suis
habituée ».

Évènement déclencheur probable : Rupture sentimentale « c’est moi qui ai pris la décision de le
quitter mais il le fallait car de toute façon il ne tenait pas à moi et l’aurait fait »

Événement(s) précipitant(s) les troubles : Deuxième échec aux concours du Barreau « ça m’a dévasté
mais je ne l’ai réalisé qu’après. Comme en temps normal j’ai tendance à aller de l’avant, je ne me
suis pas arrêtée dessus et j’ai mis ça de côté. C’est maintenant que ça revient ».

Autre(s) trouble(s) : Aucun autre trouble psychiatrique associé

73


Figure N°6 : Première grille d’analyse fonctionnelle de Madame C (première consultation)

L’hypothèse fonctionnelle ainsi que le contrat thérapeutique sont restitués à la quatrième

séance. Le contrat psychothérapeutique était composé d’un travail comportemental et cognitif
s’étalant sur 6 mois. Du fait du lieu de résidence de Madame C, les rendez-vous sont fixés
avec un espacement de quinze jours et non d’une semaine.
Les objectifs fixés par la patiente étaient : création d’un cercle social et autonomisation vis à
vis de sa mère ; changement à terme d’emploi ou reprise des études ; améliorer sa confiance
en elle.

74


3. Suivi Psychothérapique

Tableau N°11 : Tableau récapitulatif de la prise en charge TCC de Madame C

Séance Déroulement et objectif(s) de(s) séance(s).

Séance 5 Introduction du concept d’agenda d’activité hebdomadaire et mise en place

d’un cahier comportemental. Évaluation de l’ensemble des activités
potentiellement plaisantes de madame C.

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Faire prendre conscience de la sous-estimation du nombre d’activités réalisées
sur une semaine.
- Faire prendre conscience à l’aide du quotient émotionnel des activités
engendrant des affects dépressifs et de celles qui au contraire peuvent
engendrer des affects positifs.
- Mieux cibler les activités plaisantes pour Madame C afin de cibler les
potentiels renforçateurs positifs.
Séance 6 Organisation d’un planning hebdomadaire comprenant chaque semaine 2 à 3
activités plaisantes et limitant les activités déplaisantes. Les objectifs plaisants
étaient hiérarchisés dans le temps par ordre de difficultés croissantes. Leur
réalisation devait être anticipée sous forme de séquençage en sous-étapes.
Madame C avait notamment comme objectif de se rendre à une exposition de
peinture, de s’inscrire dans un club de dessin, de participer à un speed dating.
Cette activation comportementale devait être poursuivie de manière autonome
par la patiente au-delà des séances avec encore une fois un debriefing régulier.

75


Exemple d’agenda d’activation comportementale organisé pour l’objectif « aller à l’exposition»

Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Samedi Dimanche
Se Choisir une Repérer à choisir sa Se rendre a
renseigner exposition l’avance le tenue l’exposition
sur les en se lieu et les vestimentaire
expositions renseignant parkings à .
de la sur les proximité ;
semaine horaires voir si
sur internet Marion
veut venir
Plaisir : Plaisir : Plaisir : Plaisir : 20% Plaisir 40%
5% 2% 1% Maitrise : Maitrise :
Maitrise : Maitrise : Maitrise : 50% 60%
90% 70% 80%

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Augmenter le renforcement positif par l’augmentation de la qualité et de
l’étendue des activités sociales
- Pallier aux difficultés de planification rencontrées dans la dépression
- Confronter ses anticipations de l’expérience à la réalité

N. B. La patiente décrit une amélioration clinique depuis le changement de

traitement. Elle relatera une baisse de 50% de la fatigue, de 30% de la
tristesse et exprimera un sentiment de regain hédonique significatif. Le score
de 11 est obtenu à l’échelle HDRS.
Séance 7 Du fait de plusieurs reports, Madame C se présente au septième rendez-vous au
bout d’un mois et demi. La séance a débuté par une reprise des grands concepts
cognitifs (définitions et liens entre émotion, pensée automatique, biais de
pensée, comportement et conséquences du comportement). Ensemble nous
complétons les quatre colonnes de Beck.

Colonne de Beck complétée au cours de la 7ème séance

Situation : J’étais au travail. Mes collègues parlaient entre elles d’un apéro en fin de journée et me
proposent de venir
Emotion : Tristesse (7/10).
Pensée automatique : Elles me proposent au dernier moment. Ça veut dire que je suis la pièce
rapportée et qu’elles ne veulent pas vraiment m’inviter
Comportement : je décline l’offre sous un faux prétexte et leur propose de les rejoindre une prochaine
fois.

76


Madame C. avait comme exercice inter-séance d’adjoindre à son carnet

comportemental ; un carnet d’auto-enregistrement cognitif et de débuter un
travail d’auto-observation.

Objectif(s) de(s) séance(s) :

- Mettre en place un auto-enregistrement des cognitions associées à l’émotion
de tristesse
- Prise de conscience des pensées automatiques négatives
Séance 8 Dans cette séance, 15 jours après la précédente, nous avons travaillé avec la
patiente à partir des pensées enregistrées dans le cahier cognitif et avons
pratiqué des exercices d’ examen de l’évidence à l’aide des grilles pour/contre.
Au cours de la même séance, nous avons introduit le concept de pensée
alternative.

Exemple d’examen de l’évidence réalisé à partir de la colonne faite à la 8ème séance :

Situation : Je discutais avec ma mère de mon travail qui ne me plait pas. Elle insistait pour que je me
bouge et que je change d’emploi
Émotion : Tristesse (9/10).
Pensée automatique : Je ne suis capable de rien et professionnellement, qui voudrait embaucher
quelqu’un comme moi
Pour Contre
J’ai un boulot de subalterne J’ai quand même été capable de travail très
Depuis que je travaille, personne ne m’a rapidement après l’échec de mon concours
proposé autre chose J’ai quand même une licence de droit
Le monde de l’emploi est sans pitié Je dois avoir la possibilité d’avoir des
actuellement équivalences.
Je ne suis pas sûr de ne pas me retrouver au Je suis jeune et après tout si je repasse un ou
chômage si mon patron apprend que je cherche deux diplômes j’aurais peut-être accès à plus
ailleurs d’emploi
J’ai une amie qui a repris ses études à 27 ans et
qui est chercheuse actuellement

Pensée alternative : Je ne suis pas si incapable que ça. Je pourrais aller me renseigner sur les
équivalences de diplôme car après tout je n’ai rien à perdre.

Objectif(s) de(s) séance(s) :


Tester les pensées douloureuses pour préparer la mobilisation de

77


pensées alternatives.

Générer de nouvelles pensées alternatives afin de lutter contre la pensée
dépressive (restructuration cognitive).

Baisse de l’intensité du vécu émotionnel négatif

Prise de conscience de l’efficacité de la génération de pensées
alternatives sur les émotions

Séance 9 À la neuvième séance, Madame C apparaitra en rémission quasi totale.

Persisterons à bas bruit un pessimisme ainsi que des anxiétés anticipatoires
depuis l’arrêt du SERESTA®. Elle se montrera réfractaire à la poursuite du
travail cognitif m’expliquant ne pas y trouver d’intérêt au vu de la nette
amélioration de son état. Elle explique également ne pas arriver à suivre le
rythme d’une séance tous les quinze jours du fait de son lieu de résidence et de
ses horaires de travail. Nous convenons donc ensemble d’espacer les rendez-
vous au rythme d’une séance tous les deux mois avec entre temps une
consultation chez son médecin traitant pour le renouvellement d’ordonnance.
A cette séance, la patiente présente un score de 11 à l’échelle de dépression de
Hamilton 21 items.

C.
Discussion autour des cas cliniques

Concernant Monsieur B, il semblerait que l’alliance thérapeutique ait été de bonne qualité tout
au long de la prise en charge. Même si le patient a initialement souligné un certain degré de
honte à consulter un thérapeute ainsi qu’un manque de confiance vis à vis des thérapies, cette
alliance a été la clef de la réussite de cette prise en charge. Les autres facteurs auront été une
grande motivation de sa part avec notamment un bon respect des exercices prescrits ainsi
qu’une grande disponibilité de sa part et de la mienne. Disponibilité permettant comme
l’impose une TCC faite dans les règles de l’art, une prise en charge à raison d’une
consultation par semaine.
Venue consulter avec les mêmes à priori que Monsieur B ; Madame C est apparue dès le
départ moins active dans la prise en charge avec un manquement dans les rendez-vous ainsi

78


qu’un respect partiel des exercices à domicile. A l’inverse de Monsieur C, sa disponibilité

relative et son éloignement géographique n’ont pas permis une prise en charge optimale. Ce
non-respect du rythme des séances est en mon sens responsable de la persistance du faible
degré de motivation de la patiente tout au long de la thérapie.
Pour ce type de patients que représente Madame C, se pose la question de comment faire pour
maintenir leur motivation et améliorer leur adhésion. Selon certains auteurs, l’adjonction
d’une thérapie informatisée à une thérapie classique serait une des solutions (Littlewood et
col. 2015). Elle permettrait ainsi un support inter-séance permettant de pallier au problème de
la fréquence de consultation trop faible dans certains suivis.

79


III. ENQUÊTE SUR L’ACCEPTABILITÉ, LES ATTITUDES

ET LES REPRÉSENTATIONS A L’ÉGARD DES
PROGRAMMES INFORMATISES DE THÉRAPIE
COMPORTEMENTALE ET COGNITVE.

A.
Objectif

L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer en population française l’acceptabilité, les
attitudes et les représentations des patients à l’égard des programmes informatisés de TCC.
Le premier objectif secondaire était de comparer ces données avec l’opinion des psychiatres et
des médecins traitants sur ces mêmes questions.
Le deuxième objectif secondaire était de faire un état des lieux des pratiques actuelles en
psychothérapie et plus précisément des pratiques de TCC dans le cadre de l’épisode dépressif
majeur d’intensité léger à modéré.

B.
Matériel et méthode

Pour répondre à nos objectifs, nous avons réalisé un sondage intitulé « enquête sur
l’acceptabilité, les attitudes et les représentations à l’égard des programmes informatisés de
thérapie comportementale et cognitive de la dépression ». Trois questionnaires ont été
élaborés.

Le premier questionnaire à l’attention de sujets volontaires comportait 25 questions (cf.

Annexe 1). Après un recueil social (âge, sexe, situation familiale), il était demandé aux
participants s’ils souffraient ou avaient souffert de dépression. Les quatre questions suivantes
les interrogeaient sur la prise en charge dont ils bénéficiaient ou avaient bénéficié (p.ex :
avaient-ils été orientés vers une psychothérapie ? ; si oui vers quel type de psychothérapie
avaient-ils été orientés ?). Les deux questions suivantes s’adressaient aux sujets ayant été pris
en charge en TCC. Il leur était demandé la fréquence de prise en charge et s’ils avaient fait ou
faisaient usage d’un guide de « self hep » (p.ex : livre, site internet ou e-book). Une question
était adressée aux patients ayant refusé une prise en charge TCC alors qu’elle leur était

80


proposée. Plusieurs causes de refus leur étaient exposées sous forme de choix multiples
(« coût trop élevé », « peur d’être stigmatisé », « peur du face à face », « difficulté matérielle
d’accès », « manque de temps », « sentiment qu’une thérapie n’est pas utile », « manque de
crédibilité des thérapeutes », « délais de prise en charge trop longs », « sentiment qu’une
thérapie n’est pas personnalisée », « manque d’anonymat », « faible disponibilité des
thérapeutes » et « autre »).
16 questions interrogeaient les participants spécifiquement sur l’acceptabilité et leurs
représentations à l’égard des thérapies informatisées. Les questions ont été élaborées à partir
du questionnaire APOI (Attitudes towards Psychological Online Intervention), validé en
anglais pour répondre à ces problématiques (Schröder J). Enfin il était demandé sous forme
d’une question à choix multiples, l’opinion des sujets sur l’apport éventuel d’une TCC
informatisée par rapport à une TCC classique.

Les deux autres questionnaires étaient à l’attention des psychiatres et des médecins traitants
composés sur le même modèle que celui des volontaires sains ; une première partie visait à
recueillir les données sociales (âge, sexe) ainsi que le mode d’exercice. Une deuxième partie
visait à recueillir les pratiques face à un patient atteint d’épisode dépressif majeur d’intensité
léger à modéré (orientation psychothérapeutique, fréquence de prise en charge observée,
orientation vers des « self help »). Une troisième partie sous forme de question à choix
multiples interrogeait psychiatres et médecins traitants sur les freins qui selon eux empêchent
leurs patients d’aller consulter un thérapeute TCC (les mêmes items que pour le questionnaire
patient ont été repris). Enfin une troisième partie leur demandait de se mettre à la place de
leurs patients et de donner leur opinion sur l’acceptabilité et les représentations à l’égard des
thérapies. Cette partie était également inspirée du questionnaire APOI et en reprenait les
items. Enfin, comme pour les patients, il était demandé aux médecins sous forme d’une
question à choix multiples, ce que pouvait selon eux apporter une thérapie informatisée par
rapport à une TCC classique.

Les questionnaires ont été distribués sous forme de questionnaire en ligne à l’aide de
l’application googleform® mais aussi en format papier. La participation était anonyme et
volontaire. Le recrutement de psychiatres a été effectué par email via le réseau de
l’Association française Fédérative des étudiants en psychiatrie, l’Association des jeunes
psychiatres et des jeunes addictologues et grâce au soutien du groupe ORPEA®. Le
recrutement de médecins généralistes a été effectué via l’association MG-France et le

81


recrutement des sujets volontaires via les réseaux sociaux et la consultation de psychiatrie
générale du CHU de Nice.

C.
Résultats

109 psychiatres, 36 médecins généralistes et 49 sujets volontaires ont participé à cette

enquête. Au vu du faible échantillonnage, nous ne décrirons ici les résultats que d’un point de
vue descriptif.

1. État des pratiques courantes dans la prise en charge de l’épisode dépressif

majeur d’intensité léger à modéré

Parmi les sujets volontaires ; 39,1% déclaraient avoir souffert ou souffrir d’un trouble
dépressif. 48,1% d’entre eux déclaraient n’avoir bénéficié ou ne bénéficier d’aucune prise en
charge psychothérapique ; 29,6% d’avoir bénéficié ou de bénéficier d’une thérapie TCC ;
18,5% d’une thérapie de soutien et 3,7% d’une thérapie d’inspiration analytique.
Pour ceux pris en charge en TCC, 72,2% témoignaient d’une fréquence des consultations
inférieure à une séance par semaine (27,8% une fois par mois et 27,8% une fois par
quinzaine) (cf. Graphique N°2).

Du côté des médecins généralistes ; 8,6% de ceux interrogés déclaraient adresser

« systématiquement » à un Psychiatre leurs patients souffrant d’un épisode dépressif majeur
d’intensité léger à modéré. 40% déclaraient les orienter « rarement » et 42% « la plupart du
temps ». Seuls 8,6% déclaraient ne jamais adresser ce type de patients à un psychiatre.

La majorité des médecins généralistes (57,1%) avait tendance à orienter leurs patients vers
une thérapie TCC ; 25,7% vers une thérapie de soutien et 8,6% vers une thérapie analytique.
La fréquence de prise en charge observée chez leurs patients était majoritairement d’une fois
par mois (36,4%). Seuls 21,2% des médecins déclaraient observer des fréquences de
consultation hebdomadaires (cf. Graphique N°2).
Les psychiatres ayant participé à l’enquête étaient 23,1% à indiquer à leurs patients une prise
en charge TCC.

82


63,9% déclaraient orienter leurs patients vers une thérapie de soutien et 2,8% vers une
thérapie analytique (cf. Graphique N°1).
Les thérapeutes pratiquant la TCC étaient 29,6% à effectuer une prise en charge
psychothérapique hebdomadaire et 34,1% à voir leurs patients deux fois par mois.

Graphique N°1 : Réponse des Psychiatres (n= 109) à la question « Dans votre pratique
quotidienne, quel type de psychothérapie privilégiez-vous face à un patient présentant un
épisode dépressif caractérisé d’intensité léger à modéré ? »

Graphique N°2 : Réponses des Psychiatres(1) et des sujets volontaires(2) à la question de la

fréquence de prise en charge en TCC

83


2. Sondage sur les freins d’accès à une TCC

Les sujets ayant refusé une prise en charge en thérapie TCC justifiaient leur refus d’en
bénéficier par une « peur d’être stigmatisé » pour 54,4% d’entre eux ; un « coût trop élevé »
pour 36,4% ; un « manque de temps » pour 27,3% ; une « difficulté matérielle d’accès » pour
18,2% et un « délai trop long pour accéder à un thérapeute » pour 18,2%.
Aucun n’a évoqué la peur « du face à face » comme étant un frein d’accès à une TCC (cf.
Graphique N°3).

Interrogés sur les facteurs empêchant leurs patients de consulter un thérapeute TCC, 80,6%
des médecins généralistes estimaient que le « coût trop élevé » en était la cause ; 50% un
« délai trop long pour accéder à un thérapeute » ; 41,7% une « difficulté matérielle d’accès » ;
30,6% une « peur d’être stigmatisé » ; 19,4% d’entre eux « un manque de crédibilité générale
des psychothérapies », 19,4 % une « peur du face à face avec un thérapeute » et 19,4% une
« fréquence de prise en charge trop faible » (cf. Graphique N°3).

Également interrogés sur le sujet, les psychiatres étaient 66,7% à pointer comme responsable
le « coût d’une thérapie » ; 53,7% les « difficultés matérielles d’accès », 65,7% le « délai trop
long pour accéder à un thérapeute » ; 27,8% « un manque de temps de la part des patients » ;
16,7% « une fréquence de prise en charge trop faible ; 12% la « peur du face à face » et 6,5%
la « peur d’être stigmatisé » (cf. Graphique N°3)

84


Graphique N°3 : Synthèse des réponses des sujets volontaires, des médecins généralistes et
des Psychiatres à la question « si vous ne bénéficiez pas (si vos patient n’ont pas accepté)
d’une prise en charge TCC alors qu’elle vous a été proposée (a été proposée à vos patients),
quels ont été les freins qui vous empêchent (empêchent vos patients) d’y accéder ?

3. Évaluation de l’acceptabilité, des représentations et des attitudes vis-à-vis des

thérapies comportementales et cognitives informatisées

Ces thématiques ont été évaluées à l’aide de l’échelle APOI (Attitudes Towards Psychological
Online Intervention). Il s’agit de la seule échelle à l’heure actuelle validée pour l’évaluation
de l’acceptabilité et des attitudes vis-à-vis des psychothérapies en ligne. Les sujets devaient
répondre aux items après lecture d’une lettre descriptive définissant les thérapies
informatisées. Les psychiatres et les médecins généralistes étaient invités à faire la même
chose en imaginant le point de vue de leurs patients.

85


Les sujets volontaires étaient une majorité (44,4%) à déclarer préférer dire à leurs amis qu’ils
utilisent un programme de thérapie informatisé que d’avouer consulter un psychiatre (28,6%
se déclarent incertains). 60% d’entre eux jugent plus facile d’utiliser ce type de programme au
quotidien que d’aller consulter un thérapeute, 44,5% estiment qu’ils apportent un réel support
professionnel (20% se déclarent incertains); 42 ,2% estiment qu’ils peuvent les aider (31,1%
se déclarent incertains) ; 53,3% que leur utilisation est plus discrète que d’aller consulter un
thérapeute ; 42,2% se voient utiliser ce type de programme au quotidien (26,7% se déclarent
incertains) et 48,9% estiment que les thérapies informatisées ont du sens (24,4% se déclarent
incertains).
En revanche, pour 44,4% des sujets interrogés, utiliser un programme de thérapie informatisé
risquerait d’accroître leur sentiment de solitude (22,2% se déclarent incertains) ; 55,6% ne
s’estimeraient pas plus à l’aise à partager leurs sentiments avec un programme qu’avec un
thérapeute (26,7% se déclarent incertains) ; 13,3% estiment que ce type de thérapie est plus
efficace qu’un thérapeute pour ce qui est de les aider à comprendre les problèmes auxquels ils
doivent faire face ; 20% qu’ils sont plus efficaces pour les aider à intégrer les concepts
thérapeutiques d’une TCC ; 68,9% qu’un thérapeute est plus efficace pour les maintenir
motivés dans la thérapie et 30% ne s’attend pas à une efficacité de long terme d’une thérapie
TCC informatisée (44,4% se déclarent incertains).

Selon les Psychiatres (46,3% d’entre eux) et les médecins généralistes (41,7% d’entre eux) ;
leurs patients se sentiraient également plus à l’aise à l’idée de dire qu’ils consultent un
programme de thérapie informatisé qu’un vrai thérapeute. 56,5% des Psychiatres et 72,1%
estiment que leurs patients auraient plus de facilité à utiliser au quotidien ce type de
programme que de venir consulter ; 61,7% des Psychiatres et 72,2% des médecins
généralistes ont déclaré penser qu’ils pouvaient aider leurs patients ; 58,3% des Psychiatres et
66,7% des médecins généralistes qu’ils ont du sens ; 46,7% des Psychiatres et 41,7% des
médecins généralistes qu’ils offrent un réel support professionnel et 61,1% des Psychiatres et
50% des médecins généralistes que ces programmes sont plus discrets. En revanche, 38% des
Psychiatres (34,2% incertains) et 66,7% des médecins généralistes pensent que les
programmes de TCC informatisés auraient tendance à accroître le sentiment de solitude de
leurs patients ; 49,1% des Psychiatres et 30,6% (41,7% incertains) qu’ils ne sont pas plus
efficaces qu’un thérapeute pour aider leurs patients à identifier les problèmes auxquels ils
doivent faire face ; 36,1% des psychiatres et 41,7% des médecins généralistes qu’ils ne sont
pas plus efficace qu’un thérapeute TCC pour les aider à intégrer les concepts thérapeutiques

86


d’une TCC. Enfin une majorité de psychiatres (32,7%) et de médecins généralistes (50%)
imaginent difficilement leurs patients utiliser ces programmes au quotidien (ils sont
respectivement 25,1% et 22,2% à se déclarer incertains).
Pour ce qui est de l’efficacité, une large majorité de psychiatres (37%) et de médecins
généralistes (44,4%) ne se prononcent pas, se déclarent incertains.

81,5% des sujets volontaires ; 78,8% des psychiatres et 85,7% des médecins généralistes se
disent favorables » au développement de ce type de thérapie en France (cf Graphique N°4).
Les résultats à la question « quels sont selon vous les points forts de ces thérapies par rapport
à une TCC classiques ? » sont recensés dans le Graphique N°5.

Graphique N°4 : Synthèse des réponses des sujets volontaires, des médecins généralistes et
des Psychiatres à la question « Seriez vous favorable au développement des thérapies
comportementales et informatisées pour la dépression en France ? »

87


Graphique N°5 : Synthèse des réponses des sujets volontaires, des médecins généralistes et
des Psychiatres à la question : « quels seraient selon vous le(s) point(s) fort(s) d’une TCC
informatisée par rapport à une TCC classique ? »

88


D.
Discussion

Malgré le faible échantillonnage, cette enquête laisse entrevoir une difficulté dans
l’application des recommandations de la HAS sur les psychothérapies TCC qui apparaissent
insuffisamment proposées et insuffisamment appliquées lorsqu’elles sont indiquées. Les
causes en seraient principalement pour les sujets interrogés : une peur d’être stigmatisés ; un
manque de temps de leur part ; une fréquence insuffisante de prise en charge et une peur du
face à face. Pour les Psychiatres et les médecins généralistes, les causes principales seraient
avant tout le coût de la thérapie ; un délai trop long pour y accéder et une difficulté matérielle
d’accès.
Concernant les données d’acceptabilité et d’attitudes, il est à noter qu’à l’heure actuelle aucun
programme de thérapie TCC informatisé n’existe en France. Notre échantillonnage de sujets
et de médecins a donc été interrogé sur simple lecture d’une lettre explicative (cf. annexe 1),
ce qui en soit ne leur donne pas de vue objective de ce que représente ces programmes. Les
données sont d’autant plus à nuancer que les questions utilisées ont été issues du
questionnaire APOI ; questionnaire non validé en Français et traduit pour les besoins de
l’étude.
Les résultats sur cette thématique mettent en évidence un accueil largement favorable de la
part des sujets volontaires, des psychiatres et des médecins généralistes. Cet accueil est
nuancé par une crainte que ce type de programme puisse accroître le sentiment de solitude des
patients et ne soit pas aussi efficace qu’un thérapeute pour aider les patients à comprendre
leurs problèmes, les aider à intégrer les concepts d’une TCC ou à les maintenir motivés dans
la thérapie. L’efficacité de long terme interroge tout aussi bien les médecins que les sujets
volontaires qui se déclarent souvent incertains sur la question.
Les avantages entrevus par médecins et sujets volontaires sont avant tout un coût inférieur,
une facilité d’accès, une flexibilité d’utilisation ainsi qu’une baisse de la crainte d’être
stigmatisé.

89


IV. ELABORATION D’UN PILOTE FRANÇAIS DE TCC

INFORMATISEE POUR LA PRISE EN CHARGE DE
LA DEPRESSION

À notre connaissance aucun programme informatique basé sur les thérapies

comportementales et cognitives n’existe à l’heure actuelle en France. Etant
personnellement convaincu de l’intérêt de cette offre de soins supplémentaires, je me suis
investi en tant que collaborateur au sein du projet « Projet I-TCC LAPCOS »4 qui vise à
l’élaboration d’un programme de TCC intitulé « STOP DEPRESS ». Un pilote de ce dernier,
inspiré des CCBT anglo-saxones a fait l’objet d’un financement de la région Provence
Alpes Côte D’Azur (Volet Recherche 2016).

A.
Description générale du pilote « STOP DEPRESS »

Le pilote « STOP DEPRESS » actuellement en cours d’élaboration se compose d’une

interface d’accueil volontairement ressemblante à un cabinet de thérapeute donnant accès à
cinq modules à réaliser au rythme d’un module par jour (cf. figure N°7).
À l’instar d’une séance de TCC, chaque module comporte un objectif de séance bien défini.
Le module 1 une psychoéducation à la dépression ; le module 2 un module d’activation
comportementale et les modules 3 à 5 invitent l’utilisateur à une restructuration cognitive.

Chaque module a été élaboré selon la même structure et comporte :

1.
La spécification des objectifs de la séance sous forme d’un « motion design »
regroupant des médias audio, vidéo, graphiques et textuels
2.
La présentation des concepts/outils spécifiques pour la séance
3.
Des exercices d’entraînement spécifique focalisés sur le concept thérapeutique étudié

4 Projet : « Pilote pour le Premier programme de I-Thérapie Comportementale et Cognitive Français :

acceptabilité et efficacité de point de vue Clinique, Cognitif et Cérébral ». Porteur du projet LAPCOS
(Responsable du projet G. Iakimova). Partenaires du projet : CHU de Nice et MultiPass (PME). 24000 euros.

90


4.
Une mini-évaluation focalisée sur le concept de la séance (ex. la présence et/ou la
sévérité des pensées automatiques négatives)
5.
La prescription d’un devoir thérapeutique et des exercices d’entraînement spécifique
focalisés sur le concept thérapeutique étudié
6.
L’accès à une relaxation sous forme audio basée sur les principes de la mindfulness
thérapie

L’accès au pilote est individuel, libre et sous couvert d’une session protégée et sécurisée. Le
format choisi est un format HTML ce qui rendra le futur programme accessible via tout
support disposant d’un navigateur internet (ordinateur, tablette, téléphone).
Après s’être connecté, l’utilisateur accède à une démonstration animée du programme
détaillant son mode d’utilisation ainsi que l’ensemble des fonctionnalités. Une fois cette
démonstration achevée, l’utilisateur pénètre dans l’interface d’accueil du pilote (cf. figure
N°7).

Figure N°7 : Interface d’accueil donnant l’accès aux 5 modules

N.B : 1 = espace dédié à la spécification des objectifs, à la présentation des concepts et outils
de séance. Formation « motion design » 2 = espace dédié à l’évaluation et aux exercices
d’entraînements quotidiens spécifiques 3 = espace méditation 4 = espace questions/réponses

91


B. Étude clinique envisagée autour du pilote « STOP DEPRESS »

Nous proposons d’étudier l’acceptabilité et l’efficacité du pilote STOP DEPRESS au cours de

l’année universitaire 2018-20195.

Notre objectif principal est de mesurer l’efficacité clinique du pilote du programme dans la
symptomatologie dépressive (au travers de l’échelle de dépression de Beck).
Nos objectifs secondaires sont de démontrer la faisabilité d’une thérapie informatisée (à l’aide
de questionnaires standardisés) ; de mesurer son acceptabilité ; sa tolérance clinique et le
niveau d’adhésion (questionnaire APOI) et enfin de mesurer l’efficacité cognitive du
programme selon des échelles cognitivocomportementales : DAS (Dysfonctionnal Attitude
Scale), ATQ (Automatic Thought Questionnaire) et ASQ (Attributional style questionnaire).
Le schéma de l’étude sera celui d’une étude prospective, monocentrique interventionnelle.
Nous envisageons sous réserve d’obtention du CPP de la réaliser au sein du CHU de Nice
(Hôpital Pasteur 1, Pôle neurosciences cliniques) du 31/12/2017 au 31/12/2018. Les patients
répondant aux critères de sélection se verront proposer de participer à l’étude après lecture de
la lettre d’information et signature du consentement éclairé. Un seul bras sera constitué.
Pendant toute la durée de l’étude, le suivi psychothérapeutique et le traitement
pharmacologique seront poursuivis à la discrétion du psychiatre traitant (treatment as usual).
Le traitement actif consistera en une séance par jour pendant 5 jours. Soit 5 séances, avec
une évaluation clinique avant/après. Les évaluations cliniques auront lieu le jour de la visite
d’inclusion (V1), une semaine après la dernière séance d’utilisation du pilote STOP
DEPRESS (V2), à 1mois (V3) puis à 3 mois (V4). La mesure de l’acceptabilité, de l’adhésion
et de la tolérance aura lieu à 1 semaine de la fin de l’utilisation du programme (V2).

Les critères d’inclusion choisis sont : Patient entre 18 et 65 ans ; présentant un épisode
dépressif majeur selon les critères du DSM-5 (échelle MINI-DSM-5) ; bénéficiaire ou affilié à
un régime d’Assurance Maladie ; comprenant et acceptant les contraintes de l’étude ; ayant
donné son consentement éclairé écrit.

5 AOI- 2017 : Titre« Acceptabilité et Efficacité sur le plan clinique, cognitif et cérébral du pilote d’un
programme de psychothérapie informatisé basé sur les techniques comportementales et cognitives chez le patient
déprimé » (Promoteur CHU de Nice, Investigateur Principal : Dr. Bruno Giordana ; Investigateurs associés : Pr.
Michel Benoit, Tommy Burté ; Direction scientifique : G. Iakimova, LAPCOS).

92


Les Critères de non-inclusion sont : Patient présentant un risque suicidaire ; patient ne

répondant pas aux critères d’un épisode dépressif majeur ; patient répondant aux critères de
dépression résistance (score Thase&Rush >3) ; patient répondant aux critères de dépression
mélancolique (DSM-5) ; patient présentant des éléments psychotiques au sein de l’épisode
dépressif ; patient présentant une épilepsie non équilibrée ; patient présentant une affection
somatique grave non stabilisée ; patient présentant un trouble cognitif entravant la bonne
utilisation de l’outil informatique ; patient sous tutelle ou curatelle renforcée ; patient en
hospitalisation sous contrainte ; patient présentant une comorbidité schizophrénique ou un
trouble psychotique chronique ; patient présentant un état dépressif dans le cadre d’un trouble
bipolaire.

La durée prévue de l’étude est de 12 mois : la durée de la période d’inclusion a été calculée à
6 mois ; la durée de participation par patient est évaluée à 12 semaines soit 1 semaine de
traitement et 10 semaines de suivi. Enfin ; la durée nécessaire au traitement des données a été
évaluée à 3 mois.

Les patients seront recrutés à travers le centre ressource de dépression du Pr Michel Benoît
(Service Universitaire de Psychiatrie, CHU Pasteur). Le recrutement sera également assuré
via la collaboration avec le réseau de psychiatres libéraux impliqués dans la prise en charge de
la dépression et des Centres médico-psychologiques de la région PACA, ainsi qu’avec les
associations de patients souffrant de dépression.

93


DISCUSSION GENERALE

Les TCC représentent un outil central scientifiquement reconnu dans la prise en charge de la
dépression légère à modérée.
L’application de ces thérapies au travers de deux cas cliniques a été relativement probante
avec une réponse très positive à la thérapie chez Monsieur B. Madame C en revanche n’a pas
adhérée à mon avis du fait d’un a-priori négatif vis à vis des thérapies, d’une faible
disponibilité temporelle et d’une fréquence de consultations trop faible du fait d’un manque
de thérapeutes de proximité.

Bien que d’ampleur modeste l’enquête présentée ci-dessus met en avant certaines limites de
ces thérapies. Limites expliquant probablement pourquoi nombre de patients diagnostiqués
dépressifs refusent ce type de prise en charge. Alors qu’une large majorité de médecins
généralistes interrogés déclaraient orienter leurs patients atteint d’épisode dépressif caractérisé
léger à modéré vers un thérapeute TCC et que 23% des psychiatres déclaraient indiquer ce
type de thérapie à leurs patients, seuls un tiers des sujets participants volontaires souffrant ou
ayant souffert de dépression déclaraient avoir bénéficié d’une psychothérapie de cette
inspiration. Lorsque leurs patients étaient suivis en TCC pour la dépression, les psychiatres et
médecins généralistes s’entendaient sur une fréquence des consultations inférieures aux
recommandations de l’Association Française de TCC ainsi que sur la présence d’une réticence
de la part des patients à s’inscrire dans une thérapie. Conformément à la littérature et à l’instar
de Madame C, les réticences des patients sembleraient être avant tout dues à une peur d’être
stigmatisés ; un manque de temps ; une fréquence insuffisante de prise en charge et une peur
du face à face. Une nouvelle fois au diapason, pour les psychiatres et les médecins
généralistes interrogés, les patients seraient avant tout freinés par le coût de la thérapie ; un
délai trop long pour y accéder et une difficulté matérielle d’accès.
Bien qu’intéressantes, ces données sont à nuancer par la faible puissance de cette enquête où
seulement 109 psychiatres, 39 médecins généralistes et 47 participants volontaires y ont pris
part. Avec un âge moyen de médecins compris entre 20 et 30 ans pour les Psychiatres et entre
30 et 50 ans pour les médecins généralistes, nous ne pouvons qualifier notre population
de représentative de la population médicale générale. Du côté des volontaires sains, recrutés

94


au travers des réseaux sociaux et dans la salle d’attente de psychiatrie du CHU de Nice, la
moitié avait entre 20 et 30 ans.
Afin de limiter l’échappement de certains patients aux soins et dans un contexte de
numérisation permanente de notre société, des chercheurs ont élaboré des programmes de
thérapie comportementale et cognitive informatisés (CCBT). Ces CCBT validées dans de
nombreux pays comme un moyen à part entière de prise en charge de la dépression, semblent
être un outil supplémentaire non dénué d’intérêt pour les patients ne pouvant pas accéder à
une thérapie.

Sur le plan scientifique, de nombreuses méta-analyses mettent en évidence leur efficacité

clinique. L’étude des six principaux programmes disponibles sur le marché anglo-saxon
montre que le contenu interactif, l’effort de personnalisation et la présentation multimédia
constituent un de leurs atouts essentiels qui de se fait s’émancipent des selfs hep book ou des
sites de psychoéducation. Les procédés thérapeutiques sont très proches de ceux utilisés en
thérapie en face à face : la structuration des modules, l’apprentissage social, le « modeling »,
l’auto-observation, l’auto-exposition dans les situations problématiques, l’examen de
l’évidence, le travail avec les colonnes de Beck, la relaxation.

En termes du contenu actif ces programmes reprennent les principaux codes et logiques des
prises en charge TCC classiques telles qu’elles peuvent être décrites par Beck et proposent
une évaluation initiale psychométrique basée sur des échelles validées, la pratique de la
psychoéducation, de la restructuration cognitive, de l’affirmation de soi, l’activation
comportementale, la résolution de problèmes ou encore la relaxation.
L’enquête d’acceptabilité de ce type de programme met en évidence un accueil largement
favorable de la part des sujets volontaires, des psychiatres et des médecins généralistes ou
81,5% des sujets volontaires ; 78,8% des psychiatres et 85,7% des médecins généralistes se
sont dit favorables au développement de ce type de thérapie en France. Les avantages
entrevus par médecins et sujets volontaires semblent être avant tout un coût inférieur par
rapport à une thérapie classique, une facilité d’accès, une flexibilité d’utilisation ainsi qu’une
baisse de la crainte d’être stigmatisés.
Cet accueil positif est à nuancer par une crainte que ce type de programme puisse accroitre le
sentiment de solitude des patients et ne soit pas aussi efficace qu’un thérapeute pour aider les
patients à comprendre leurs problèmes, les aider à intégrer les concepts d’une TCC ou à les
maintenir motivés dans la thérapie. L’efficacité de long terme semble interroger tout aussi

95


bien les médecins que les sujets volontaires qui se déclaraient souvent « incertains » sur la
question.
Les avantages entrevus par médecins et sujets volontaires étaient avant tout un coût inférieur,
une facilité d’accès, une flexibilité d’utilisation ainsi qu’une baisse de la crainte d’être
stigmatisés.
Une nouvelle fois, ces données sont à nuancer par un faible taux de participation et par une
connaissance limitée des participants sur les CCBT du fait de l’absence de ce type de
programme en langue Française.

Non dénuées d’inconvénients, ces thérapies informatisées semblent notamment limitées par
un taux de décrochage élevé (jusqu'à 80% selon les études) (Richards & Richardson 2002;
Kohn et col. 2004; Cuijpers P. 2011; Moritz et col. 2013; Kaltenhaler E. & Cavanagh K.
2010 ; Boschen & Casey 2008).
Dans son étude de 2004 sur le programme Beating the Blues®, Proudfoot et collaborateurs
soulignent comme causes possibles du décrochage des difficultés d’assistance à l’étude en
raison de changement de circonstances (15%), une mauvaise santé physique (15%), un
changement de la région (10%), un manque de désir de continuation après une amélioration
symptomatologique (10%) ou à cause d’une dissatisfaction du programme (Proudfoot et col.
2004). Cependant, les raisons des décrochages restent insuffisamment étudiées (Rozental et
col. 2014).
Il a été démontré que le taux de décrochage est plus faible (30 %) avec un accompagnement et
augmente sans aucun accompagnement (75 %) par thérapeute (Richards & Richardson 2002).
Il est à noter également que ces programmes ont une efficacité de court terme et un manque
d’adaptation suffisante du contenu aux besoins spécifiques et à la diversité des utilisateurs
(Andersson & Titov 2014).
Sur le plan cognitif, l’utilisation de ces programmes nécessite de bonnes capacités de
compréhensions verbales ; une bonne efficience attentionnelle et exécutive ; une bonne
mémoire de travail ; des capacités motivationnelles à s’engager dans un travail autonome. Il
est a noter que ces processus sont souvent atteints dans la dépression. L’élaboration
multimédia et l’interactivité des programmes, fortement dépendantes du potentiel
technologique, pourraient alléger le cout cognitif des programmes mais aussi leurs
caractéristiques motivationnelles en les rendant plus ludiques.
Le rôle du thérapeute et le degré d’accompagnement sont parmis les plus grandes sources de
polémiques concernant ce type d’interventions informatisées. Des recherches

96


complémentaires doivent être menées sur la manière dont les facteurs relationnels
interviennent dans les CCBT (l’empathie, l’alliance thérapeutique, le style de communication)
car ces facteurs sont considérés comme des éléments essentiels dans la réussite d’une thérapie
traditionnelle (Schröder J. et col. 2015). D’autres recherches sur les attitudes et le degré
d’acceptabilité de ces interventions par les usagers, les caractéristiques de la population qui
pourrait le plus en bénéficier ainsi que les possibles effets négatifs demeurent également
nécessaires (Schröder et col. 2015 ; Andersson & Titov 2014 ; Pennant et col. 2015).

97


CONCLUSION

La dépression est une maladie fréquente et à haut risque de récidive. Les thérapies
comportementales et cognitives sont des thérapies scientifiquement validées présentant un
bénéfice validé dans la prise en charge et la prévention de rechute de cette pathologie.
Elles sont à titre d’exemple selon la HAS aussi efficaces que les traitements
antidépresseurs dans la prise en charge de la dépression majeure d’intensité légère. Bien
que « thérapies de références » dans la prise en charge de la dépression, les TCC se voient
attaquées par une littérature remettant en cause leur intérêt par rapport à d’autres
approches pharmacologiques ou non (thérapies inter-personnelles). En plus d’être
attaquées, les TCC ont des limites pratiques aussi bien liées à leur coût qu’à la difficulté
ou au refus pour bon nombre de patients d’aller consulter un thérapeute. Le
développement des CCBT (computorized cognitive behavior therapy) représente une piste
prometteuse afin de combler le décalage important entre le nombre de personnes atteintes
de symptômes dépressifs et le nombre de personnes accédant à une TCC. Dans certains
pays, majoritairement anglo-saxons, les CCBT sont considérées comme des thérapies à
part entière validées dans la prise en charge de la dépression. L’étude de six des
principaux programmes existants montrent que les procédés thérapeutiques sont très
proches de ceux utilisés en thérapie en face à face. La population de médecins et de sujets
interrogés se déclarent favorables à leur implantation en France.

Dans la mesure où ces thérapies font partie des pratiques modernes, les craintes qu’elles
suscitent sont nombreuses et doivent faire place à plus d’efforts pour mieux étudier et
réfléchir à leurs indications, au profil de patients à qui elles sont le plus indiquées et à
leurs contenus.

98


BIBLIOGRAPHIE

Addis M.E ; Martell C.R. vaincre la dépression, une étape a la fois. Les éditions de l’homme.
2004

Andersson G, Bergstrom J, Hollandare F and al. Reducing Relapse and Recurrence in

Unipolar Depression: A Comparative Meta-Analysis of Cognitive–Behavioral Therapy's
Effects. J Consult Clin Psychol. 2007

Andersson G, Titov N. Advantages and limitations of Internet-based interventions for

common mental disorders. World Psychiatry. 2014

Andrews G. Utility of computerized cognitive-behavioural therapy for depression. Br J

Psychiatry. 2010

Antonuccio D.O, Danton W.G, DeNelsky G.Y and al. Raising questions about
antidepressants. Psychotherapy and psychosfomatics. 1999

Azorin J.M , Valle J.P , Gefrier-d’accremont C. and al. Prise en charge d’un épisode dépressif
isolé de l’adulte en ambulatoire. HAS. 2002.

B.Samuel-Lajeunesse, Ch. Mirabel-Sarron, L.Vera, F.Mehran and al. Manuel de thérapie

comportementale et cognitive. 1998

Balpe, JP. Hyperdocuments, hypertextes, hypermédias. Paris Eyrolles. 1990

Barchechath E, Pouts-Lajus S. Sur l’interactivité, Le design des didacticiels. Paris ACL-

Éditions. 1990

Beck A.T. Depression: Clinical, experimental and theorical aspects. New York. Harper&Row.
1967

Beck A.T. The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological
correlates. AM L Psychiatry. 2008

Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York : The
Guilford Press. 1979.

Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen
Psychiatry 1961.

Beer J.S. The default self : feeling good or being right ? trends in cognitive neurosciences.
2007

Bélisle C. Enjeux et limites du multimédia en formation et en éducation. Les Cahiers de

l’Asdifle. Citée par Lancien 1998.

99


Benhamamouch-Habouchi Z, Bez N, Bouldouyre-Magnier A.M and al. Episode dépressif

majeur caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours. HAS. 2014

Berlim Marcelo T and Gustavo Turecki, What is the meaning of treatment resistant/refractory
major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials‟, European
Neuropsychopharmacology: The Journal of the European College of
Neuropsychopharmacology. 2007

Berman Robert M, M Narasimhan, G Sanacora, A P Miano, R E Hoffman, X S Hu et al., „A

randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of
major depression‟, Biological Psychiatry. 2000

Berna C, Lang T.J, Goodwin M and al. Devloping a measure of interpretation bias for
depressed mood : An ambiguous scenarios test. 2011

Blackburn IM, Cottraux J. Psychothérapie cognitive de la dépression (3 édition). Masson.

2008

Boggio PS, Bermpohl F, Vergara AO, Muniz AL, Nahas FH, Leme PB, Rigonatti SP, Fregni
F. Go-no-go task performance improvement after anodal transcranial DC stimulation of the
left dorsolateral prefrontal cortex in major depression. J Affect. Disord. 2007

Bolier L, Haverman M, Westerhof GJ and al. Positive psychology interventions: a meta-

analysis of randomized controlled studies. BMC Public Health. 2013

Boschen MJ, Casey LM. The use of mobile telephones as adjuncts to cognitive behavioral
psychotherapy. Prof Psychol Res Pract. 2008

Bowley et al. Low Glial Numbers in the Amygdala in Major Depres- sive Disorder. Biol
Psychiatry. 2002

Brown JS, Elliott SA, Boardman J, Ferns J, Morrison J. Meeting the unmet need for
depression services with psycho-educational self-confidence workshops: preliminary report.
Br J Psychiatry. 2004

Bschor T est C Baethge, No evidence for switching the antidepressant: systematic review and
meta-analysis of RCTs of a common therapeutic strategy‟.Acta Psychiatrica Scandinavica.
2010

Burcusa SL, Iacono WG. Risk for recurrence in depression. Clin Psychol Rev. 2007

Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic

stimulation: a meta analysis. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2002

Butler G, Mathews A. Cognitive-processes in anxiety neurosis. Bulletin of the British

Psychological Society. 1983

Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A et al. American Psychiatric association. Practice

Guidelines for the treatment of Patients with major depressive disorder, Second edition, Work
group on major depressive disorder. American Psychiatric Press. Washington DC, USA 2000.

100


C.Cungi. faire face a la dépression. Broché. 2007

Calear AL, Christensen H, Mackinnon A et al. Adherence to the MoodGYM program:

Outcomes and predictors for an adolescent school-based population. J Affect Disord. 2013

Calear AL, Christensen H, Mackinnon A et al. The YouthMood Project: a cluster randomized
controlled trial of an online cognitive behavioral program with adolescents. J Consult Clin
Psychol. 2009

Centre for Health Services Research. The choice of antidepressants for depression in primary
care. Evidence-based clinical practice guideline. Newcastle. 1998

Clark D, Beck A.T, Alford B.A. Scientific foundations of cognitive theory and therapy of
depression. John Wiley and Son Ltd. New York. 1999

Clarke G, Reid E, Eubanks D and al. Overcoming Depression on the Internet (ODIN): A
Randomized Controlled Trial of an Internet Depression Skills Intervention Program. J Med
Internet Res. 2002

Corruble E, Swartz HA, Bottai T, Vaiva G and al. Telephone-administered psychotherapy in

combination with antidepressant for the acute treatment of major depressive disorder. J Affect
Disord. 2015

Corruble E. Dépression : concepts actuels. L’Encéphale. 2010

Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the

treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatry and
Neuroscience. 2005

Crabb RM, Cavanagh K, Proudfoot J and al. Is computerized cognitive-behavioural therapy a

treatment option for depression in late-life? A systematic review. Br J Clin Psychol. 2012

Cuijpers P. A psychoeducational approach to the treatment of depression: a meta-analysis of

Lewinsohn's 'Coping With Depression' course. Behav Ther. 1998

Cuijpers P. The patient perspective in research on major depression. BMC Psychiatry. 2011
Cungi C and Note I. Faire face à la dépression. Retz, Paris. 1999

Devina Joshi, Natasja M. van Schoor, Willem de Rondet, Laura A. Schaap, Hannie C. comijs,
Aartjan T. F.Beekman and Paul Lips. Low free testosterone levels are associated with
prevalence and incidence of depressive symptoms in older men. Clinical Endocrinology.
2010

Disner S.G, Beevers C.G, Haigh A.P and al. Neural Mechanisms of the cognitive model of
depression. Nature Reviews. 2012

Driessen E, Hollon SD. Cognitive Behavioral Therapy for Mood Disorders: Efficacy,
Moderators and Mediators. Psychiatr Clin North Am. 2010

Ebmeier KP, Donaghey C, Steele JD. Recent developments and current controversies in
depression. Lancet. 2006
101


Eisner T et Shah N. An overview of SSRIs for the treatment of depression, Journal of the
Pharmacy Society of Wisconsin. 2008

Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SM et al. National Institute of Mental Health : treatment
of depression collaborative researcg program. Arch Gen Psychiatry. 1989

Evan Atlantis, PhD and Thomas Sullivan. Bidirectional Association Between Depression and
Sexual Dysfunction : A Systematic review and Meta-Analysis. J Sex Med. 2012

Even C, Lehembre O, Parizot S and al. Prise en charge des complications évolutives d’un
épisode dépressif caractérisé de l’adulte. HAS. 2007

Everaert J, Koster E, Derakshan N. The combined cognitive biais hypothesis in depession.

Clinical Psychology Review. 2012

Fava GA, Ruini C, Rafanelli C, finos L, Conti S and al. Six year outcome of cognitive
beharvior therapy for prevention of recurrent depression. Am J Psychiatry. 2004

Fava GA, Savron G, Grandi S, Rafanelli S. Cognitive behavior management of drug resistant
major depressive disorder. J clin Psychiatry. 1997

Foroushani PS, Schneider J, Assareh N. Meta-review of the effectiveness of computerised

CBT in treating depression. BMC Psychiatry. 2011

Fountoulakis KN, Iacovides A, Nimatoudis I, Kaprinis G, Ierodiakonou C.

Comparison of the diagnosis of melancholic and atypical features according to DSM-IV and
somatic syndrome according to ICD-10 in patients suffering from major depression. European
Psychiatry. 1999

Frank E, Prien RF, Jarrett RB and al. Conceptualization and rationale for consensus
définitions of terms in major dépressive disorder. Remission, recovery, relapse and
reccurence. Arch Gen Psychiatry. 1991

Fu C.H.Y ; Williams S.C.R ; Brammer M.J and al. Neural responses to happy facial
expressions in major depression following antidepressant treatmen. American Journl of
Psychiatry. 2007

Giordana J.Y et al. La stigmatisation en psychiatrie et en santé mentale. Masson. 2010

Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM. A meta-analysis of the effects of

cognitive therapy in depressed patients. J Affect Dis. 1998

Goldapple K ; Segal Z ; Garson C and al. Modulation of corticolimbic pathways in major

depression. Treatment specific effects od cognitive behavior therapy. Archives of General
Psychiatry. 2004

Gorwood.P. Masques trompeurs et diagnostics différentiles du trouble bipolaire. L’encéphale.

2004

102


Graafland M, Dankbaar M, Mert A and al. How to Systematically Assess Serious Games
Applied to Health Care. JMIR Serious Games 2014; 2(2): e11.

Gree KE, Iverson KM. Computerized cognitive-behavioral therapy in a stepped care model of
treatment. Prof Psychol. 2009

Gelenberg A.J, Freeman M.P, Markowitz J.C and al. American Psychiatric Association.
Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am
J Psychiatry. 2000

Grinberger R.R, Padewski C. Mind over mood. Guilford Press. 1996

Guelfi J.D ; Rouillon F. Manuel de Psychiatrie 2ème étition. Elservier Masson. 2007

Guille C, Zhao Z, Krystal J and al. Web-Based Cognitive Behavioral Therapy Intervention for
the Prevention of suicidal Ideation in Medical Interns: A Randomized Clinical Trial. JAMA
Psychiatry. 2015

Hamilton M. A rating Scale for depression. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 1960

Hansson M, Bodlund O, Chotai J. Patient education and group counselling to improve the
treatment of depression in primary care: a randomized controlled trial. J Affect Disord. 2008

Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder:
results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions.
Archives of General Psychiatry. 2005

Hirsch C.R, Clark D.M, Mathews A, Imagery and interpretations in social phobia : support for
the combined cognitive biases hypothesis. Behavior therapy. 2006

Hirschfeld RMA, Williams JBW, Spitzer RL and al. Development and Validation of a
Screening Instrument for Bipolar Spectrum Disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am
J Psychiatry. 2000

Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ and al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A
Review of Meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012

Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S, Warden D, Biggs MM, Friedman ES, and al.
Presenting characteristics of depressed outpatients as a function of recurrence: preliminary
findings from the STAR*D clinical trial. J Psychiatr Res. 2006

Holmes E.A, Lang T.J, Shah D.M and al. Developing interpretation bias modification as a
« cognitive vaccin » for depressed mood : imagining positive events makes you feel better
than thinking about them verbally. J Abnorm. Psychol. 2009

Holmes E.A, Lang T.J, Shah D.M and al. Developing interpretation bias modification as a
« cognitive vaccin » for depressed mood : imagining positive events makes you feel better
than thinking about them verbally. J Abnorm. Psychol. 2009

103


Iakimova G. ; Dimitrova S. ; Burté T. « peut-on faire une TCC sans thérapeute ?

fonctionnement et composantes actives des TCC informatisées pour la dépression ».
L’encéphale. 2016

Janssen C. and al. Hippocampal Changes and White Matter Lesions in Early-Onset
Depression. Biol Psychiatry. 2004

Jarett RB, Kraft D, Doyle J, Foster BM, Eaves CG et al. Preventinf recurrent depression using
cognitive therapy with and without a continuation phase : a randomized clinical trial. Arch
Gen Psychiatry. 2001

Jeffrey R. Vittengl, and al.. . Reducing Relapse and Recurrence in Unipolar Depression: A
Comparative Meta-Analysis of Cognitive–Behavioral Therapy's Effects. J Consult Clin
Psychol. 2007

John D. Dean and al. The international Society for Sexual Medicine’s Process of Care for the
Assessment and management of Testostérone Defciency in Adult Men. J Sex Med. 2015

Johns MW. «A new method for measuring day time sleepiness : The Epworth Sleepiness
Scale.Sleep». Slepp. 1991

Jorgensen MB, Dam H, Bolwig TG. The efficacy of psychotherapy in non-bipolar depression:
a review. Acta Psychiatr Scand. 1998

Kaltenhaler E, Cavanagh K. Computerised cognitive behavioural therapy and its uses. Progess
in Neurol and Psych. 2010

Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Stressful life events and previous episodes in the
etiology of major depression in women : an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J
Psychiatry 2000

Kennedy S.H ; Konarski J.Z ; Segal Z.V and al. Differences in brain glucose metabolism
between responders to CBT and Venlafaxin in a 16-week randomized controlled trial.
American Journal of Psychiatry. 2007

Kielholz P. La dépression massquée. Berne : Hans Huber. 1973

Knowles SE, Toms G, Sanders C and al. Qualitative Meta-Synthesis of User Experience of
Computerised Therapy for Depression and Anxiety. PLoS ONE. 2014

Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bulletin of
the World Health Organization. 2004

Krieger T, Meyer B, Sude K and al. Evaluating an e-mental health program (“deprexis”) as
adjunctive treatment tool in psychotherapy for depression: design of a pragmatic randomized
controlled trial. BMC Psychiatry 2014

Laconi S, Cailhol L, Pourcel L and al. Dépistage des troubles psychiatriques avec la version
française du Personality Diagnostic Questionnaire 4+ dans une population psychiatrique : une
étude préliminaire. Annales Médico Psychologiques. 2016

104


Lange et Irle. Enlarge amygdala volume and reduced hippocam- pal volume in young
Lelord F, André C, Comment gérer les personnalités difficiles. Odile Jacob. 2000

Lewinsohn, P.M Pleasant Events Scale. 1995

Lisanby SH, Luber B, Finck AD, Schroeder C, Sackeim HA. Deliberate seizure induction
with repetitive transcranial magnetic stimulation in nonhuman primates. Archives of General
Psychiatry. 2001

Lisanby SH, Luber B, Schlaepfer TE, Sackeim HA. Safety and feasibility of magnetic seizure
therapy (MST) in major depression: randomized within-subject comparison with
electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology. 2003

Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC and al. The National Depressive and Manic-
depressive association (DMDA) survey of bipolair members. J Affect Disord. 1994

Littlewood E ; Duarte A ; Hewitt C ; Knowles S and al. A randomised controlled trial of

computerised cognitive behavior therapy for the treatment of depression in primary care : the
randomised Evaluation of the effectiveness and Acceptability of Computerised Therapy
(REEACT) trial. National Institute fod Health research. 2015

Lôo H, Galinowski A, Poirier M.F and al. Antidépresseurs. Classifications. Encyclopédie

Médico-chirurgicale. 2004

Lopez A.D ; Mathers C.D ; Ezzati M. and al. Global and regional burden of disease and risk
factors 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet. 2006

Manjï et al. The cellular neurobiology of depression. Nature medicine. 2001

Martiny K, Lunde M, Unden M, Dam H, Bech P. Adjunctive bright light in non-seasonal

major depression: results from patient-reported symptom and well- being scales. Acta
Psychiatrica Scandinavica. 2005

Martiny K, Lunde M, Unden M, Dam H, Bech P. The lack of sustained effect of bright light
in non-seasonal major depression. Psychological Medicine. 2006

Mathews A, Mackintosh B. Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of

abnormal psychology. 2000

Mihaescu G ; Sechaud M ; Cottraux J and al. Le questionnaire des schémas cognitifs de

Young : traduction et validation. L’Encéphale. 1997

Mirabel-Sarron C. Docteur A. Apprendre a soigner les dépressions avec les thérapies

comportementales et cognitives. Dunod. 2013

Mirabel-Sarron C. Thérapies comportementales et cognitives et troubles de l’humeur. Annales

médico-psychol. 2011

Molly M. Shores, MD ; Victoria M. Moceri, PhD ; Kevin L. Sloan, MD ; Alvin M.

Matsumoto, MD ; and Daniel R. Kivlahan, PhD. Low Testosterone Levels Predict Incident

105


Depressive Illness in Older Men : Effects of Age and Medical Morbidity. J Clin Psychiatry.
2005

Morley JE, Charlton E, Patrick P and al. Validation of a screening questionnaire for androgen
deficiency in aging males. Metabilisme. 2000

Morina N, Deeprose C, Pusowski C and al. Prospective mental imagery in patients with major
depressive disorder or anxiety disorder. J. Anxiety disorder. 2011

Moritz S, Schröder J, Meyer B and al. The more it is needed, the less it is wanted: Attitudes
toward face-to-face intervention among depressed patients undergoing online treatment.
Depression and Anxiety 2013

Moscrip TD, Terrace HS, Sackeim HA, Lisanby SH. Randomized controlled trial of the
cognitive side-effects of magnetic seizure therapy (MST) and electroconvulsive shock (ECS).
International Journal of Neuropsychopharmacology. 2005

Mouchabac S. Severe depression : pharmacological treatments. Encephale. 2009

Mueller TI, Leon AC, Keller MB, and al. Recurrence after recovery from major depressive
disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999

Nelson CB, Abraham KM, Walters H and al. Intergration of peer support and computer-based
CBT for veterans with depression. Computers in Human Behavior 2014

Nemeroff Charles B, Prevalence and management of treatment-resistant depression‟, The

Journal of Clinical Psychiatry, 68 Suppl 8. 2007

Newman MG, Szkodny LE, Llera SJ and al. A review of technology-assisted self-help and
minimal contact therapies for anxiety and depression: Is human contact necessary for
therapeutic efficacy ? Clin Psychol Rev. 2011

Nierenberg AA, Katz J, Fava M. A critical overview of the pharmacologic management of

treatment resistant depression. Psychiatr Clin North Am. 2007

Nierenberg Andrew A, Judith Katz et Maurizio Fava. A critical overview of the

pharmacologic management of treatment-resistant depression‟, The Psychiatric Clinics of
North America. 2007

Nierenberg Andrew A, Judith Katz et Maurizio Fava, A critical overview of the

pharmacologic management of treatment-resistant depression‟, The Psychiatric Clinics of
North America, 2007

Nutt DJ. Relationship of neurotransmitters to the symptoms of major depressive disorder »,

Journal of Clinical Psychiatry, vol. 69 Suppl E1. 2008

Pennant ME, Loucas CE, Whittington C and al. Computerised therapies for anxiety and
depression in children and young people: a systematic review and meta-analysis. Behav Res
Ther. 2015

106


Phillips ML, Drevets WC, Rauch SL, Lane R. Neurobiology of emotion perception II : The
neural basis of normal emotion perception. Biol Psychiatry 2003; 54 : 504-14

Phillips ML, Drevets WC, Rauch SL, Lane R. Neurobiology of emotion perception II :
Implications for major psychiatric disorders. Biol Psychiatry. 2003

Price J, Butler R, Hatcher S. Depression in adults: psychological treatments and care pathway.
BMJ Clin Evid. 2007

Proudfoot J, Ryden C, Everitt B and al. Clinical efficacy of computerized cognitive-

behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: randomized controlled trial.
BJ Psychiatry. 2004

Proudfoot J, Swain S, Widmer S and al. The development and beta-test of a computer-therapy
program for anxiety and depression: hurdles and lessons. Computers in Human Behavior.
2003

Prudic J, H A Sackeim and al. Medication resistance and clinical response to

electroconvulsive therapy, Psychiatry Research. 1990

Purves D. Blues Begone Computer Based Cognitive Behaviour Therapy. A clinically

effective low cost solution to depression and anxiety in primary and secondary care. Therapy
Software Sol Ltd. 2009

Rajkowska. Postmortem studies in mood disorders indicate alte- red numbers of neurons and
glial cells. Biol Psychiatry. 2000

Renton T, Tang H, Ennis N, and al. WebBased Intervention Programs for Depression: A
Scoping Review and Evaluation. J Med Internet Res. 2014

Revicki DA ; Siddique J ; Lori F and al. Pharmacotherapy or cognitive behavior therapy

compared with community reffera for major depression in predominantly low-income
minority women. Archives of General Psychiatry. 2005.

Richards D, Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: A

systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2002

Rosenthal NE, Sack DA, Carpenter CJ, Parry BL, Mendelson WB, Wehr TA.
Antidepressant effects of light in seasonal affective disorder. American Journal of Psychiatry.
1985

Roth A, Fonagy P. What works for whom? (2nd ed.). London: The Guilford Press. 2005.

Rozental A, Andersson G, Boettcher J and al. Consensus statement on defining and measuring
negative effects of Internet interventions. Internet Interventions. 2014

Rozental A, Andersson G, Boettcher J and al. Consensus statement on defining and measuring
negative effects of Internet interventions. Internet Interventions 2014

107


Rush A.J ; Trivedi M.H ; Wisniewski S.R and al. Acute and longer-term outcomes in
depressed outpatients requiring one or several treatment steps : À STAR*D report. AM J
Psychiatry. 2006

Rush AJ, George MS, Sackeim HA, Marangell LB, Husain MM, Giller C, Nahas Z, Haines S,
Simpson RKJ, Goodman R. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant
depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry. 2000

Rush A.J, Sackeim HA, Marangell LB, George MS, Brannan SK, Davis SM, Lavori P,
Howland R, Kling MA, Rittberg B, Carpenter L, Ninan P, Moreno F, Schwartz T, Conway C,
Burke M, Barry JJ. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant
depression: a naturalistic study. Biological Psychiatry. 2005

Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, and al. The 16-Item Quick Inventory of Depressive
Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a
psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry. 2003

Sachs G.S. Strategies for improving treatment of bipolar disorder : integration of

measurement and management.Acta Psychiatr Scand. 2004

Sarron M, Docteur A. Apprendre a soigner les depressions avec les therapies

comportementales et cognitives. Dunod. 2013

Schildkraut JJ and al. The cathecholamine hypothesis of affective disorders : A review of

supporting evidence. American Journal of Psychiatry. 1965

Schlaepfer TE, Lieb K. Deep brain stimulation for treatment of refractory depression. Lancet.
2005

Schröder J, Sautier L, Kriston L and al. Development of a questionnaire measuring Attitudes

towards Psychological Online Interventions – the APOI. J Affect Disord. 2015

Shean MT, Elkin I, Imber SD and al. Cause of depressive symptoms over follow-up : findings
from the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research
program. Arch Gen Psychiatry. 1992

Shinohara K, Honyashiki M, Imai H, Hunot V, Caldwell DM, Davies P, Moore THM,

Furukawa TA, Churchill R . Behavioural therapies versus other psychological therapies for
depression. Cochran®. 2012

Skinner B.F. Teaching Machines. Sciences. 1958

Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I and al. Internet-based cognitive behaviour therapy for
symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med. 2007

Bataille P, Baud D, Cabane J and al. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique
du patient dans le champ des maladies chroniques. Guide méthodologique. HAS. 2007

Stuart S, Bowers WA. Cognitive therapy with inpatients. Review and meta- analysis. J
Cognitive Psychother Int Quart. 1995

108


Suppes T, Leverich GS, Keck PE and al. The Stanley Foundaion Bipolar Treatment Outcome
Network. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect Disord
2001

Thase M E, E S Friedman et R H Howland, Venlafaxine and treatment-resistant depression‟,

Depression and Anxiety, 12 Suppl. 2000

Thase M.E ; Rush A.J. When at first you don’t succeed : Sequential stratégies for
antidépressant nonrespondeurs. J clin Psychiatry. 1997

Titov N, Andrews G, Sachdev P. Computer-delivered cognitive behavioural therapy: effective

and getting ready for dissemination. Med Rep. 2010

Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW and al. Reducing Relapse and Recurrence in Unipolar
Depression: A Comparative Meta-Analysis of Cognitive–Behavioral Therapy's Effects. J
Consult Clin Psychol 2007

Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar
depression : a comparative meta-analysis of cognitive behavior therapy’s effects. J Consult
Clin Psychol 2007 ; 75 : 475-88

Waller R, Gilbody S. Barriers to the uptake of computerized cognitive behavioural therapy: a

systematic review of the quantitative and qualitative evidence. Psychol Med. 2009

Watts S, Mackenzie A, Thomas C and al. CBT for depression: a pilot PCT comparing mobile
phone vs. computer. BMC Psychiatry. 2010

Weissman G. et Beck A.T. Dysfonctional attitude scale. 1968

Williams A.D, O’Moore K, Blackwell S.E and al. Positive imagery cognitive biais
modification (CBM) and internet-based cognitive behavioral therapy (iCBT) : A randomized
controlled trial. Journal of Affective Disorders. 2015

Wisco B.E, Nolen-Hoeksema S. Interpretation bias and depressive symptoms : The role of
self-relevance. Behaviour Research and Therapy. 2010. 1113-1122

109


ANNEXES

Annexe 1 : Questionnaire utilisé dans l’enquête sur l’acceptabilité, les attitudes et les
représentations à l’égard des programmes informatisés de thérapie comportementale et
cognitive de la dépression (version sujets volontaires).

Enquête Sur L’acceptabilité, Les Attitudes Et Les Représentations A L’ égard Des

Programmes Informatisés De Thérapie Comportementale Et Cognitive De La
Dépression (i-TCC)

Qu’est-ce qu’une Thérapie comportementale et cognitive informatisée (I-TCC) ?

Les CCBT sont des thérapies comportementales et cognitives, entièrement informatisées qui
peuvent être utilisées pour le traitement ou la prévention de différents problèmes
psychologiques (dépression, troubles anxieux).
Ces thérapies fonctionnement sur le mode d’E-learning, et peuvent être utilisées de façon
entièrement autonome par le patient ou bien avec l’accompagnement d’un thérapeute réel.
Ce que n’est pas une i-TCC : Les programmes de i-TCC sont à différencier des sites
d’information médicale (type Doctissimo®), des sites de psychoéducation, des livres
électroniques de « self hep », et des pratiques thérapeutiques à distance (ex. des consultations
de visio-conférences type Skype®, télé-consultation ou messagerie).

Comment fonctionne une I-TCC ?

Le patient se connecte sur une plateforme pour accéder au programme. Chaque programme
propose entre 4 et 10 modules (des « leçons »), chacune d’une durée de 50 minutes environ.
Chaque module ou leçon, comporte des évaluations et des explications pédagogiques sur
le/les problème/s en question, des illustrations, des témoignages, des conseils, des exercices et
des activités recommandées.

Que contient une I-TCC pour la dépression ?

Les I-TCC pour la dépression contiennent des modules thérapeutiques qui abordent, étape par
étape, le déroulement d’une TCC « classique » : l’explication des symptômes de la dépression
et de leurs conséquences (Psychoéducation) ; l’augmentation du niveau et du plaisir associés
aux activités (activation comportementale), l’examen et la modification des pensées négatives
(restructuration cognitive) ; les techniques de communication et d’expression des émotions
(affirmation de soi) ; la relaxation ; la résolution de problème etc.

Avec l’évolution des technologies, ces thérapies informatisées deviennent de plus en plus
sophistiquées, interactives et personnalisées. Leur usage se généralise dans plusieurs pays du
monde. Cependant, ces pratiques peuvent susciter autant de scepticisme que d’enthousiasme,
les barrières pour leur implémentation en France et leurs avantages potentiels pour la pratique
restent inexplorées.
Cette enquête vise à explorer ces questions

110


1- Êtes-vous ? 2 - Êtes-vous ? 3- Quel âge avez-vous ?

Une Femme Célibataire 20-30

Un Homme Marié(e)/Pacsé(e) 31-40
Marié(e)/Pacsé(e) 41-50
En Couple 41-50
Plus de 50 ans

4- Souffrez-vous (avez-vous souffert) d’un trouble dépressif ? (Si oui merci de préciser le nombre d’épisode(s)) ?

oui
non

5- Bénéficiez-vous (avez-vous bénéficié) d’une prise en charge en psychothérapie dans le cadre de votre trouble
dépressif ?

oui
non

6- Si oui, de quel type de psychothérapie bénéficiez-vous (avez-vous bénéficié) ?

Thérapie analytique
Thérapie comportementale et cognitive
Thérapie de soutien
Autre (précisez)
Aucune

7- Si vous bénéficiez (avez bénéficié) d’une pris en charge en thérapie comportementale et cognitive, a quel rythme
consultez (consultiez) vous votre thérapeute ?

Plusieurs fois par semaine

Une fois par semaine
Deux fois par mois
Une fois par mois
Autre (précisez)

8- Utilisez-vous (avez-vous) utilisé des guides de « self help » (livre, vidéo, CD audio, Sites internet…) dans le cadre de
votre trouble dépressif ? (si oui, merci de préciser)

oui
non

9- Si vous ne bénéficiez (n’avez pas bénéficié) d’une thérapie comportementale et cognitive alors qu’elle vous a été
proposée, quels sont ou ont été les freins qui vous empêchent (ont empêché) d’y accéder ?

Coût trop élevé

Manque de crédibilité de la thérapie
Peur d’être stigmatisé(e)
Absence d’anonymat
Difficulté matérielle d’accès (ex. invalidité)
Manque de temps de votre part
Délais trop long pour accéder a un thérapeute
Faible disponibilité des thérapeutes entre les séances
Sentiment qu’une thérapie n’est pas utile
Sentiment qu’une thérapie n’est pas personnalisée
Peur du face à face avec le thérapeute
Fréquence de prise en charge trop faible
autre (précisez)

10- Dans le cadre de la prise en charge de la dépression, seriez-vous favorable au développement des programmes de
thérapies comportementales et cognitives informatisées (I-TCC) en France ?

oui non

111


11- Avec une thérapie comportementale et cognitive informatisée pour la dépression, je ne m’attends pas à une
efficacité sur le long terme

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

12- Je préférerais dire à mes amis que j’utilise un programme de I-TCC plutôt que de leur avouer consulter un
thérapeute

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

13- Je me sentirais plus à l’aise d’utiliser un programme de I-TCC que de parler à un vrai thérapeute

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

14- Il me semble difficile d’envisager utiliser un programme de I-TCC au quotidien

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

15- Au quotidien, il me paraît plus simple d’utiliser un programme de I-TCC que d’aller consulter un thérapeute

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

16- Par rapport à un thérapeute, un programme de I-TCC me semble plus efficace pour m’aider à comprendre les
solutions aux problèmes auxquels je dois faire face

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

17 – Un programme de I-TCC ne me semble pas plus efficace qu’un thérapeute pour l’intégration des concepts
thérapeutiques

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

18- Je crois que le concept des I-TCC a du sens

112


Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

19- Avec un programme de I-TCC, il ne me parait pas possible de recevoir de support professionnel

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

20- J’ai le sentiment qu’un programme de I-TCC peut m’aider

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

21- Un thérapeute me semble plus efficace pour rester motivé(e) dans la thérapie qu’un programme de I-TCC

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

22- En situation de crise, un thérapeute me semble être plus capable de m’aider qu’un programme de I-TCC

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

23- Utiliser un programme de I-TCC me paraît plus discret que d’aller consulter un thérapeute

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

24- Les programmes de I-TCC peuvent accroitre le sentiment d’isolement et de solitude

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

25- En utilisant un programme de I-TCC, je n’aurai pas peur que quelqu’un découvre que j’ai des problèmes
psychologiques

Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Je ne suis pas sur
Plutôt d’accord
Totalement d’accord

113


Annexe 2 :

 


/ 
/
 
.



 
0



  

  
-
2/1 @ =
(+"# @=
2/1 @

  ?
+2/ /)-(#/ (0 /#1/0 A2* =(  #)-+0 (A5(20#+* A2* B  1#+* )#( !*/( C F/#1/ G@  EO +** 2* (#01 *+*E5"201#4  0 -1"+(+!#0= 4+.2*1 -/)# (0 )(#0 *+/#*#**0 ?
(A"6-/1"6/+## = (A"6-+1"6/+## = (A"6-/-/1"6/+## =(A"6-+-/1"6/+## = (A"6-/+/1##0) 1 (A"6-++/1##0) @
  ##1 */+!*#.2 (#  (A! +2 F*+* #1 *0 ( G 01 2* -1"+(+!# 1+2"*1 (A"+)) 1 +//0-+**1  2* #)#*21 #+*  -/+21#+*  101+01/+* -/ (0 101#2(0@ 11 #)#*21#+* 01 4(2 
K=PV -/ * -/0 MJ *0 1 +*2#/#1  2*  ##1 */+!*#.2 "7 LJV 0 -1#*10 -/0 PJ *0 1 OJV 0 -1#*10 -/0 RJ *0@

 01 /1/#0 -/ 0 11#*10  A+// -"60#.2 F01"*#= 1/+2(0 2 0+))#(=-/1  ( )00 )202(#/G =052( F#0 0  (##+ =60 +*1#+* /1#(G )#0 200# -06"+(+!#.20@ 1 !/=+* *+1 ? 2*
#)#*21#+*  ( 0*01#+*  #* 1/ 4 -/0* A*5#1 1 A#//#1#(#1=0 0210 A"2)2/=2* 11 -/00# 4 )*.2  +**1/1#+* 1  )+1#41#+*@
(A2* 0 .201#+**#/0  / /*   1/+2( F.201#+**#/  G= #*1//+!  ( /"/" 2 ? 2* B (! && /!% C=B 2* && ( & % &)( C=B 2*  #)#*21#+*  '+#  4#4/ C= B 2* "2)2/
1/#01D)200 C= B 2* (1/1#+* /*1 0 -#10 1 2* #)#*21#+* 2 /*)*1 -/+ 00#+**( C@ 0 06)-1,)0 4+#0#*0  25 .2 (A+* /*+*1/ *0 ( -/00#+* * 0+*1 -0 0-# #.20 2  )#0
)**1  0A#*1//+!/ 02/ ( /(1#+* *1/ 1 -/00#+*@

#* .2A22* 12 *A#1 *+/ )+*1/ A1#+* //( #/1  ( 101+01/+* 02/ (A"2)2/ > /1#*0 -/(*1 A2* (#* *1/ ( 06)-1+)1+(+!# -/00#4 1 ( 125  101+01/+* 1 0)(/#*1 #*0#
)+*1// .2A2* "6-+!+*#0) -+2//#1 1/ #/1)*1 /0-+*0( A2* 11 -/00# @ +*1/#1+#/0 +2 -0= 0 120 5#01*1 1 *1/1#***1 2* +21 02/ 2* (#* .2# (#*#.2)*1 * (#00 -2@
#*0  20(#1 = #!*+01# # /*1#(= 4*12(( +)+/##1 =( .201#+* /01 +24/1 <
*0  +*151= *+20 *+20 0+))0 #*1//+!0 02/ (0 -/1#.20 0 - 06"#1/0  #*  1/)#*/ 0#= )*#/ +2/*1=(0  1#+*0 )#(0 !*/(0 -+24*1 1/ /0-+*0(0 A 0+*1 /"/"0 1 0# -/)#
0 /*#/0= ( * #1 -/1#@

 


?


 


 
 
  










 

 


 
 


 #*

/-+*/

11
.201#+*=
*+20
4+*0
/(#0
2*
.201#+**#/
F #!2/
KG

(A11*1#+*
0





 

  
;5
1

&
 $! #'


4
/





*%&&#' &





3333333333333333333333333333333333333333333333332

-06"#1/0@
(2#E#
4#1
-+2/
#*1#12( ?
B 4(21#+*
0
12/0
+/!*#.20=
*+1))*1

#78
 ##0


#


%%
%&
#

#! #
&
"&$%  #

"'"$&
'
&"%


333333333333333333333333333333333333333333333333

$&' %

$ &





















333333333333333333333333333333333333333333333333



"+/)+*25
1

(
052(#1
"7
(A"+))
A!
)+6*
-/0*1*1
2*
06*/+)
-/00# ?
11

%

























333333333333333333333333333333333333333333333333

;6
%$
' &$/

0
(#25
0
-/1#.20
*
-06"#1/# C@

 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222


222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

;5
1

'&$
!$ &
(
'

!!#'/



*%&&#' &3333333333333333333333333333333333333333333333332

A
+'1#
-/#*#-(
1#1
A4(2/
0#
(

01
/"/"
*
-/1#.2
+2/*1
"7
(A"+))

<6
 $
"&
%# 
9
' &$
$%&*
' &$/




"'"$&
'
&"%
333333333333333333333333333333333333333333333333

$ &






















333333333333333333333333333333333333333333333333

A!
)+6*
FOJEPO
*0G
4**1
+*02(1/
2*
-06"#1/
-+2/
06*/+)
-/00#
1
0#
+2#
-/

%




























333333333333333333333333333333333333333333333333

 $

>:
$22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222


%#
>:
%
?:
$22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
<5

 %
(!&$
"$&#'
#'!& 0
+
'

"& &
"$% & &
%
$&$%
4'
"%!
"$%%
'$0

.2(
16-

+0!@
!&$

?:
$22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

 &$$!+
(!'%
(!&$
"& &
%'$

"$% 
!'
!

% %
! &! %
%)'%
( &

%

"


&!'&
&$& &
 &"$%%'$
/





0
+'1# 0
0+*#/0
1#*1
1+21
A+/

04+#/
0#

-+2/
11
))
-+-2(1#+*=
2*

=6
 $
"&
 #
(#*6' &$/


*%&&#' &





3333333333333333333333333333333333333333333333332


"'"$&
'
&"%


333333333333333333333333333333333333333333333333

20
)#(
1#1
0601)1#.2)*1
/"/"
F"6-+1"6/+##=

+/!*##1
//(=


 %
# 

'222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

$ &






















333333333333333333333333333333333333333333333333

5
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

%




























333333333333333333333333333333333333333333333333


 %
# 
#&# 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

)#)*1
-/00+!* +2
21/
4#
2*
#(*
#+(+!#.2G
1
* #*
*+20
4+*0
"/"

04+#/



"&
!#'2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222



=5
 %
(!&$
"$&#'
#'!& 0
+
'
"& &
"$% & &
' 
*%! &!
$&
&
'
"%!

0#
(
.201#+*

(
052(#1
1#1
+/
4*1
(
)#0
*
-(
A2*
1/#1)*1
-/
>6
 $
' %#
!# %"&
"& %0
*
&

! %%
!#$% %
$
#%#$
4&
!$ 
!#$$
 &#

7!##
!$ 80

#*6
' &$

1




"$%%
'$0
"$!"!%+
(!'%
'
!%

&%&!%&$! 
/
6
!'
$

%"$7





'

3333333
&%&!%&$! 
&!&
33333333333
&%&!%&$! 
$
3333333333333

*1#-/002/@
>6
1

)! %)# 
/





!


333333333333333333333333333333333333333333333333333333332

2
1+1(=
KLNK
.201#+**#/0
+*1
1
*4+60@
21/
4#*!1
.201#+**#/0
+*1
1
#01/#20
-/
)$% %"&%





3333333333333333333333333333333333333333333333332

>5
 %
(!&$
"$&#'
#'!& 0

%

"%&
4'
&
 $! #'


4
$%%+
(!'%


!&! #%
&
%!$


333333333333333333333333333333333333333333333333

%
"& &%

'
! $$
"!'$

"$%

$


&$!'
/
%
!'
%#'6%7
1

 $%&0

+2//#/
25
)#*0
-06"#1/0

(
/!#+*
/+4*0
(-0
,1
A72/
#*0/#10
*0


#%






















333333333333333333333333333333333333333333333333
$!!'
0
 !$ !!'
0
)!!'32
/

  $




























333333333333333333333333333333333333333333333333


*%&&#' &





3333333333333333333333333333333333333333333333332

(A**2#/
0
B !0

2*0 C >

KQS
+*1
1
*4+60
-/
E)#(

1/4/0
(
/*

0
>6
1

# %
## 
! #
&
% 
4 #
## 
/




"'"$&
'
&"%


333333333333333333333333333333333333333333333333

$ &






















333333333333333333333333333333333333333333333333

06"#1/0
1/4#((*1
2
0#*
2
!/+2-
B  C=
SM
4#
(
)#(#*!E(#01
0
06"#1/0
)$% %"&%





3333333333333333333333333333333333333333333333332


!&! #%
&
%!$


333333333333333333333333333333333333333333333333

%




























333333333333333333333333333333333333333333333333










))/0

(A00+#1#+*
*1/#0#-(#*#/
+01
*#4/0#1#/

5+(+!#


#%






















333333333333333333333333333333333333333333333333



  $




























333333333333333333333333333333333333333333333333





F G
1
RRS
4#
((

(A
00+#1#+*
/*#0
/1#4
0
12#*10
*
06"#1/#
FG
>6
1
4! 
4&
 %
!#$$ 
7%)!
 #% $0
%
 "& %$0
6 !
38
/




?5

 %+5(!'%
#'
4!$
%
&$!'%
%)'
&
%
&%
!$! ')
%%&$ &
/
1

1
4#0#1
-+2/
11
/*#/
(0
00#01*10=
" 0

(#*#.20
1
*#*0
#*1/*0
"/*10
#*0#
)$% %"&%





3333333333333333333333333333333333333333333333332


!&! #%
&
%!$


333333333333333333333333333333333333333333333333

 
!$&!
&

(!'%
 &$%%$&


%"%&

.2
(0
#*1/*0

EM
1
EN@


#%






















333333333333333333333333333333333333333333333333


"$&'$
(!'%
%
"$ +


$

!'%
$%%+

"& &

'
! $$
$
(!'%
8&%
"%

8%
%'$
8!$


%)'&

  $




























333333333333333333333333333333333333333333333333


.201#+**#/
+)-/*#1
S
.201#+*0@
0
/-+*00
1#*1
*+*6)0=
(
-/1##-1#+*

2(11#4
1
2*
+/

-/#*#-
1#1
#*#4#2(()*1
)*@


?

A12  1 /(#0  -1)/ LJKN  # LJKO@ 2/ (0 KLNK .201#+**#/0 *4+60=KOL /-+*00 +*1 1 /+(10 FKKK -/ )#( 1 NK -/ +2//#/G=0+#1 2* 125  -/1##-1#+* !(+(  KL=NKV@
/)# (0 -/1##-*10=OLV 1#*1 0 "+))0 1 NRV 0 ))0@ PMV 4#*1 B )+#*0  NJ *0 C=KPV 4#*1 B *1/ NJ 1 OJ *0 C 1 LKV 4#*1 B -(20  OJ *0 C@
0 06"#1/0 6*1 -/1##- 4#*1  LJV 2* -/1#.2  #*1 (#/(  4#((=LQV 2* 1#4#1  D 1 LNV 5/#*1 * (#*#.2 -/#4@ /)# (0 -/1##-*10=LSV 1#*1 #*1/*0 * EM +2 N

 
3
.
*#"'*%" 162  
4
. %!'
%%
2%

 
6
.('%

162  
7
.

1$
62
2% 21%
43%
"%!'1
62 1% 4%
10% 601)1#.2
4%
)*1 9% 9% 34%
28%

29%

(2-/1
2 18% 20%
43%
59% 1)-0  
5
.
 !'
67%
33%
/)*1 64% #%&&"! 1
62

+2/  .2# 01  ( /"/"  B 0#!*0 +*1#+**(0 052(0 C 4*1 ( )#0 * -( A2* 1/#1)*1 *1#-/002/ *0 11 -+-2(1#+* F.201#+* OG ? KL=NV 0 -06"#1/0 #*1//+!0 (0 /"/"#*1
0601)1#.2)*1=MN=KV ( -(2-/1 2 1)-0=NM=NV //)*1 1 KJ=KV ')#0@

  2* -1#*1 -/0*1*1 2* 60 +*1#+* /1#( 1 (0 /#1/0 A2* -#0+ -/00# )'2/=KLK -06"#1/0 FRQVG * -/+-+0#*1 -0  +0!  101+01/+* > Q FOVG + 0#*1 ( 101+01/+* (#/ 1 1+1(= M FLVG
( 101+01/+* 1+1( 2*#.2)*1 1 R FPVG ( 101+01/+* (#/ 2*#.2)*1@

4*1 2* -#01 "7 (A"+)) A! )+6*=MS=LV +/#*1#*1 0601)1#.2)*1 "7 2* +* //=LQ=QV ( -(2-/1 2 1)-0= KO=NV //)*1 1 KQ=QV ')#0@
+/0.2 ( -1#*1 1#1 +/#*1= #( 1#1 )*  -/#0/ 4/0 .2( +* // ? (0 /-+*00 -/ +//  /.2* +*1 1 ? (A2/+(+!2=(A*+/#*+(+!2= ( )#* !*/(#01 1 * #* ( 05+(+!2@

* #*=*0 ( /*#/ .201#+*= RS -/1##-*10 +*1 /-+*2 .2 B (A+/  0 1/+2(0 052(0 1 0  ##10 "+/)+*25 C *00#1/#1 2* +/)1#+*=NS 2* B +/ #*11#+* 0-#(# 0 C (+/ 0 .2 R (/*1 -/*/ *
"/!  16-  1/+2( B 1/0 #* 1+21 02( C@

   ?
  ##1 * 101+01/+*  (A"+))  -(20  OJ *0 0)( 2* 1/+2( 007 /.2*1 1 *+/ -2  #!*+01#.2  * /+#/ ( ( #11/12/@ 0 -06"#1/0 +2 212/0 -06"#1/0 6*1 -/#0 -/1  11 12 0)(*1
0*0##( #00  ( /"/" A2*  1#+* )#( !*/( -+1*1#(()*1 /0-+*0( A2* -#0+ -/00# 1 /"/"*1 )'+/#1#/)*1   2* "+)) A! )+6* -/0*1*1 (0 /#1/0 A2* -/)#/ -#0+
-/00# ? 2* "6-+1"6/+%# = (A )-(+# A2* )#)*1 B -/00+!* C +2 *+/ 2* B 21/ +/!*##1 -/ 2* #(* #+(+!#.2 C@
* /4*"=(  ##1 * 101+01/+* 1=A2* )*#/ !*/(=( +*1#+* 052(( -/#00*1 1/= A-/0 11 12=')#0 +2 1/0 B //)*1 C /"/"0=(+/0 .2A# ( -21 1/ 2* #!*+01# # /*1#(  -/*/ *
+*0#/1#+* A21*1 .2A#(  1 4+.2 2* (#*  20(#1 *1/ -/00#+* 1  ##1 * 101+01/+*@
2* 2*  ##1 * 101+01/+* 01 020-1=2* (/! )'+/#1 0 -06"#1/0 #*1//+!0 * -/+-+0*1 -0  +0! 0*!2#*  101+01/+* #* .2 (2#E# -/)1  +* #/)/ ( #!*+01#@
* 0  -#01! > 1/0 -2  -06"#1/0 +/#*1*1 0601)1#.2)*1 (2/0 -1#*10 4/0 2* +* //@ 2* #(0 ( +*1= # (0 0 1+2/**1 4/0 ( )#* 1/#1*1= (A2/+(+!2= (A*+/#*+(+!2 +2 = -(20 //)*1= (
05+(+!2@
2  -06"#1/0 0)(*1 +* +/)0  -#01/ 1 -/*/ * "/! ( *0 (2/ -/1#.2 (#*#.2 +)) 0)( ( )+*1// 11 12 +3 02()*1 M -/1##-*10 02/ KOL # 0*1 -/*/ * "/!  16- 
1/+2( B 0*0 # #2(1 0*0 /00/  2* +* // C@
 )*.2  +**#00* *0  +)#* -/$1 4#*1 1  0 +/)1#+*0 -+2//#*1 1/ -/+-+00 /= * /+#/  .201#+**#/= *+)/  - 06"#1/0 0/#*1 #*1/000 A21*1 .2 0(+* /1#*0 120= (
1/#1)*1 "+/)+*( 0)(/#1 )(#+// ( 06)-1+)1+(+!# -/00#4 00+#@

114


Annexe 3 :

()
2)"
!&%))&
 (&#1")&#$+'# #%)
'
'

2"(&$&((#"
,

$&'#""
$&! (

'#"
"(&(

$#)&

& (
'
'
)(#&&"( '
"('
0-/<
AF:GB:
#&&) ))AFB<

:
%#')1<
AFB


 

)#- & ')( 0 /-1-. =0( 1-- >  ')#/ # 1# ? ./ 0( 1# #&
!< #( ,0  +0 .#(/# #,0: /  ! -.0' &#-'(/ & 31 ') ((' #!$#&(!"()* 0
1#.#)( .)'-  .)#: 0 ')( / 0 0/0- ,0# -/-#.  & . .)-. &1. 02 "&&.  +-..#)( /  +(..
+-.)(( +-#'< )0- & . )!(#/#1#./.: //  1#.#)( ./ .)0. 0/)'/#,0. (!/#1 . A@ @B )(/ / (!/#1 '(/ )--&. 02
/(0 +- . ##.  (!/#1#/ < )'+-(- &. '(#.'. --0-.  $0!'(/ .0.#/. +- &. ')/. #&. &#. +).#/# .< #(.#:
--02 .)0. /((/ . ##. ./ 0( ($02 '$0-  #(  +&0. &. .0$/. +-.(/#(/   /-#/. +-..# . / +&0. &.
'#02 )'+-(- & -+)(.  0( +.3")/"-+# )!(#/#1< #(/-+-/ /#)(. +).#/#1. /# (/ # ##&.  )(.#-- )''
)(!-0(/.
( $&"$ ; //- ( 1 #( . )--& /.
(0-)+"3.#)&)!#,0. . ##. )!(#/# . =#(/-+-/ /#)(. 0 41 ') (('  A(
'      # $ 0   
')3(  & '/") . +)/(/#&. 1),0. )!(#/# <   !*(

+$#(' 0 . ##. -/-#./#,0.  & )!(#/#)( +-..#1 B . ')/.@#&. (0/-. ()( &#. .0.#/#(/ #( 0( )'+).(/
A )&#./#)( 2..#1 .0- &. ./#'0&#  1&( (!/#1  / 0( HEE ='+&#/0 +&0. &1 ,0 &. ')/. #&. (0/-. &#.
#& //"'(/ 02 ./#'0&#  1 &( +).#/#1 B .-#(/
.0.#/. +- . .#/0/#)(. .)#&. '#!0. / - & / . +- &   , '                 /++
   (
')0&/#)( . )'+).(/. . +)/(/#&. 1),0. AB
)!(#/# . - &/(/ &. +-)..0.  /-#/'(/ .'(/#,0. /
')/#)((&. A)'+).(/. HEE / B< @@;#
(0/-
@@;
)(
#
(0/-

  . '    !        " !  ) !

 
              
(. & 0/  -+)(-  // ,0./#)( ()0. 1)(. '#. (
+& 0( /"  $0!'(/  )(!-0#/  .'(/#,0
#( )-'/#.< //  / " /#/ )'+).  FGE +"-..
.)#&'(/ '#!0 . / IE +"-.. )(/-*&. )(/ & ')/  #(
.- &# A)(!-0#/ .'(/#,0B )0 ()( &# A#()(!-0#/
.'(/#,0B  0( +"-. /  1 &( ')/#)((&&  +).#/#1:
(!/#1 )0 (0/-<
B . ')/. #&. &#. (!/# .: .0.#/#(/ 0( HEE ='+&#/0

  ,' "    +&0. &1 ,0 &. ')/. #&. &#. +).#/# .
3& $&' #"
&'
#(
  #"(#"
)

!#(     - '             /++ 
  (
)0.
14
/(/ )0.
//(4 &.
..#'#./ #
!/#
1)/-
"(
0
-.0&//.
&)/)
@@;#
(0/-
)0.
14
/(/
)0.
//(4
&.
)'+/#..(/ )(
#
).#/# @@;
)(
#
(0/-
1)/-
"(
0
-.0&//.
&)/)
   
 
  / '   
 !
  
    
  
  " !
   ) !
. +-/##+(/. 1# (/ $0!- .# & ')/ #& ./ )'+/#&           
1 &  +"-. 0 +)#(/  10 .'(/#,0  / #
#(+(''(/  &0-. //(/ . / #(/-+-//#)(.
+-.)((&&.< 0-(/ & +../#)(  & /" 0( (-!#./-'(/
. +)/(/#&. 1),0. /#/  /0 < )0. &. +-/##+(/. )(/
+.. 0( .-#  ="&&  + -'//(/   -/-#.- & +-.(
 .3'+/*'. +-..# . / (2#02 A"&& .  :  : @ /
@ B / 0( (/-/#( +.3"#/-#,0 A @ B<

FJ +-/##+(/. .#(. / 1)&)(/#-. )(/ +-/##+.  ()/- /0<

  0  #( ,0 +-&# '#(#-.: &. -.0&//. '// (/ (
)0/. &. 1&0/#)(. )(/ 0 &#0 0 .#( 0 &)-/)#-  
1#( 0(  .(.##&#/ 7  ()/- /"
 & )!(#/#)( +-..#1< &.
 &=(#1-.#/  # )+"# (/#+)&#.<
'// (/ !& '(/ ( 1# ( 0( # -(  /-#/ '(/
.'(/#)@+-!'/ #,0 )(/#)( 0 )(/2/ ')/#)((& 1  0(
& ' !')&' 0  +)0-(/!  $0!'(/ )--/ ANB:
/(( 0 ##.  +).#/#1#/ 7 -#/ +- % (. & +)+0&/#)(
& / '+.  -+)(. A ( '.B / &='+&#/0  .
!(-&<  . -.0&//. # ( ,0=()0-!(/. (..#/(/ =/-
)'+).(/. HEE /  .0.#/. +- & ')/ #&<
)( #-'. +- 0( /0 "4 . .0$/. +-#'.< #(.# +)0--)(.
()0. +0/ /- '//- ( 1#( 0( '-,00-   &  )!(#/#)(
AFB )-/)#-
=(/"-)+)&)!#
/

.3")&)!#
&#(#,0
)!(#/#1
/
.)#&
A:

JGJKB

(#1-.#/

#
)+"#
(/#+)&#.
+-..#1 +-#/# =0( -+)(.  0( /"-+# )!(#/#1<
AGB 

#<
*&
0-).#(.
&#(#,0.<
*+#/&
./0-
F

115














































































































Annexe 4 :

116


117


RÉSUMÉ
Les Thérapies comportementales et cognitives représentent un outil efficace et validé de la
prise en charge de la dépression. A en croire les Guidelines nationaux elles constituent même
le traitement de première intention de la dépression caractérisée d’intensité légère.
Malgré cela, un faible pourcentage de patient atteint de cette maladie vont consulter un
thérapeute. Les causes sembleraient être une peur de certains patients d’être stigmatisé ; un
coût trop élevé des thérapies ou encore une difficulté matérielle d’accès engendrée entre
autres par le manque de thérapeutes et une inégalité de leur répartition sur le territoire.
Diminuer le nombre de patients n’accédant pas à une TCC fait aujourd’hui l’objet d’une
réflexion ouverte. Pour répondre à ce problème et dans un contexte de numérisation
exponentiel de notre société, certains envisagent les programmes de TCC informatisés comme
l’une des solutions. Ces CCBT (Computorised Cognitive Behavior Therapy) très répandues
dans les pays anglo-saxons proposent des psychothérapies basées sur les principes des TCC.
Absentes en France, elles constituent dans d’autres pays un traitement scientifiquement
validé. L’analyse des six principaux programmes de CCBT validés dans la littérature montre
qu’en termes du contenu « actif » ces programmes reprennent les principaux codes et logiques
des prises en charge TCC classiques telles qu’elles peuvent être décrites par Beck (évaluation
initiale psychométrique, la pratique de la psychoéducation, de la restructuration cognitive, de
l’affirmation de soi, l’activation comportementale, la résolution de problèmes ou encore la
relaxation…). L’enquête d’acceptabilité de ces pratiques met en évidence un accueil
largement favorable de la part des sujets volontaires, des psychiatres et des médecins
généralistes. Les avantages entrevus par les médecins et les sujets volontaires semblent être
avant tout un coût inférieur par rapport à une thérapie classique, une facilité d’accès, une
flexibilité d’utilisation ainsi qu’une baisse de la crainte d’être stigmatisés. Cet accueil positif
est à nuancer par une crainte qu’elles puissent accroitre le sentiment de solitude des patients et
ne soit pas aussi efficace qu’un thérapeute pour les aider à comprendre leurs problèmes, à
intégrer les concepts d’une TCC ou à les maintenir motivés dans la thérapie. L’efficacité de
long terme semble interroger tout aussi bien les médecins que les sujets interrogés. Enfin ces
thérapies semblent limitées par un taux de décrochage élevé. Ainsi les craintes qu’elles
suscitent et les limites qu’elles présentent doivent faire place à plus d’efforts pour les étudier
et définir leur place dans l’offre de soin.

Mots clés : dépression unipolaire, TCC, i-thérapie, CCBT

118