MISE AU POINT

Rôle de l’échographie cardiaque dans la prise en charge

de l’hypertrension arterielle pulmonaire
Contribution of echocardiography in diagnosis of
arterial pulmonary hypertension
Bennour Emna, Lassoued Amina, Ben Hassine Khalil, Karmous Rahma, Manai Houssem, Hanafi Mohamed, Ben Halima Afef, Addad Faouzi, Kammoun
Ikram, Kachboura Salem

Service de cardiologie Abderrahmen Mami Ariana

Résumé Mots-clés
L’échocardiographie transthoracique (ETT) est un examen clé dans la prise en Echocardiographie
charge diagnostique des patients suspects ou atteints d’HTP. Transthoracique,
L’évaluation des pressions pulmonaires en ETT est parfois difficile mais Hypertension pulmonaire,
incontournable et doit être faite soigneusement pour obtenir des valeurs fiables Cavités droites.
proches du cathétérisme cardiaque.
Pour prédire de façon fiable et efficace les variations et le pronostic dans le suivi
des HTP, les valeurs doivent être faciles à mesurer, reproductibles et avoir un
intérêt clinique. L’ETT permet aussi d’orienter le diagnostic étiologique des
différentes HTP, en particulier les HTP liées aux cardiopathies gauches, de loin
les plus fréquentes.

Summary Keywords
TransthoracicEchocardiography (TTE)is an important tool in the management
of patients withpulmonaryarterial hypertension (PAH).The estimation of Transthoracic
thepulmonary pressures in TTE is sometimesdifficult but necessary and must Echocardiograph,
be done carefully to obtain reliable values close to cardiaccatheterization. Pulmonary hypertension,
To predict variations and prognosis in the follow-up of PAH, the values must Right cavities
beeasy to measure, reproducible and have aclinicalinterest. TTE also guides the
aetiologicaldiagnosis ofdifferentPAH, in particularPAHrelatedto leftheartdisease,
by far the mostfrequent.

Correspondance
Bennour Emna
Service de cardiologie Abderrahmen Mami Ariana

Revue Tunisienne de Cardiologie . Vol 17 N° 4 - 4e Trimestre 2021

166
 E. Bennour & al.

INTRODUCTION A- Apport diagnostique de l’échocardiographie

L’hypertension pulmonaire (HTP) pré-capillaire Certes le cathétérisme cardiaque droit est le gold
regroupe un ensemble de pathologies cardio- standard pour une mesure exacte et précise des
pulmonaires caractérisées par une élévation pressions pulmonaires moyennes ainsi que des
progressive des résistances vasculaires pulmonaires
(RVP) pouvant aboutir à une défaillance résistances vasculaires pulmonaires. Il permet
cardiaque droite. La classification clinique aussi la pratique des tests pharmacologiques
internationale des HTP permet de regrouper ces vasodilatateurs. Mais, c’est un examen invasif et
pathologies en fonction de leurs caractéristiques d’accès parfois difficile.
physiopathologiques, leur présentation clinique et Cependant, l’échocardiographie reste l’examen
leur prise en charge (tableau 1). clé pour dépister et évoquer le diagnostic.
L’évaluation de l’HTP à l’échocardiographie se
Tableau 1 : Classification des hypertensions pulmonaires [1] :
limite plutôt à une estimation de la PROBABILITE
1.Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1.1. Idiopathique du diagnostic de la maladie qu’à une évaluation
1.2. Hériditaire exacte du niveau des pressions pulmonaires
1.3. Associée à la prise de toxiques ou médicaments
1.4. Associée à une :
Plusieurs paramètres échographiques sont
- Connectivite nécessaires pour évaluer cette probabilité :
- Infection par le VIH
- Hypertension portale
- Cardiopathie congénitales 1- L’estimation de la PAPS 
- Schistosomiases
1.5. HTAP avec réponse prolongée aux inhibiteurs calciques
1.6. HTAP avec signes manifestes d’atteinte veinulaire/
• À partir du flux d’insuffisance tricuspide
capillaire (IT) : c’est la première étape. Il faut multiplier les
1.7. HTAP persistante du nouveau-né coupes échographiques (para sternal petit axe
2. HTP des cardiopathies gauches « PSPA », 4 cavités « 4C », coupe modifiée entre
2.1. HTP due à une insuffisance cardiaque gauche à
fraction d’éjection préservée PSPA et 4C, et coupe sous-costale pour avoir
2.2. HTP due à une insuffisance cardiaque gauche à la meilleure fenêtre et pour un bon alignement
fraction d’éjection réduite
sur le flux d’IT. La mesure du flux s’effectue
2.3. HTP due à une valvulopathie
2.4. HTP due à une cardiopathie acquise ou congénitale par le doppler continu en mesurant la vitesse
3.HTP des maladies respiratoires et /ou associées maximale. Il faut moyenner les mesures en cas
à une hypoxie chronique de fibrillation auriculaire. Une Vmax inférieure
3.1. Pathologie respiratoire obstructive
3.2. Pathologie respiratoire restrictive à 2.8m/s correspond à un chiffre normal de
3.3. Pathologie respiratoire mixte obstructive et restrictive pression pulmonaire[1] [2][3].
3.4. Hypoxémie sans maladie respiratoire La chute de pression entre le VD et l’oreillette
3.5. Anomalies du développement pulmonaire
droite (OD) est estimée par l’équation de
4. HTP due à une obstruction artérielle pulmonaire
4.1. HTP thromboembolique chronique Bernoulli simplifiée 4×V² ou V est la vélocité
4.2. Autres obstructions artérielles pulmonaires maximale de l’IT en Doppler continu. Si on
5. HTP de mécanismes multifactoriels ou estime la pression dans l’oreillette droite (POD),
incertains la PAPs est estimée par 4V2 + PODen l’absence
5.1. Maladies hématologiques
5.2. Maladies systémiques et métaboliques de sténose pulmonaire. Cette formule ne sera
5.3. Autres pas validée dans les IT laminaires[4].
5.4. Maladies cardiaques congénitales complexes

167
Echographie cardiaque dans la prise en charge de l’HTAP

• À partir du flux d’insuffisance pulmonaire (IP) rapporte le diamètre antéro-postérieur du

qui permet, à partir de la vitesse maximale proto ventricule gauche au diamètre postéro septal. La
et télédiastolique, d’évaluer respectivement la surcharge en pression du ventricule droit peut
PAPm et la PAPd ainsi d’en déduire la PAPS selon modifier la géométrie et la fonction du SIV et se
la formule PAPS = 3PAPm - 2PAPd. Une vitesse traduit par un aplatissement ou une inversion
maximale supérieure à 2.2 m/s est corrélée à un de la courbure septale. La valeur normale de cet
niveau de pression pulmonaire élevé. indice est de 1. Un index > 1.1 témoigne d’une
compression du VG. En effet, cette élévation
2- Evaluation du retentissement de l’HTP se manifeste en diastole pour les surcharges
par : volumétriques et en systole pour les surcharges
• La mesure du diamètre de l’artère barométriques du VD. [7]
pulmonaire au niveau PSPA. La mesure • Mesure du diamètre basal du VD en coupe
s’effectue en télédiastole au niveau du tronc de apicale 4 cavités en télédiastoleàl’extrémité des
l’AP à mi-chemin entre la valve et la bifurcation feuillets tricuspides.On peut mesurer aussi le
pulmonaire. Un diamètre supérieur à 25 mm est rapport diamètre basal VD/diamètre basal VG.
considéré pathologique [1] Un diamètre basal > 41 mm etun rapport >1
• La mesure du temps d’accélération témoigne d’une dilatation du VD [1].
pulmonaire et l’aspect du flux systolique • Détermination de la surface de l’OD
du flux pulmonaire au doppler pulsé au en incidence apicale 4 cavités. La mesure est
niveau PSPA : Ce temps se mesure entre le début effectuée en télé systole juste avant l’ouverture
et le pic de ce flux. Un temps d’accélération de la valve tricuspide en traçant l’OD du plan
pulmonairecourt (< 105 ms) est un marqueur de l’anneau tricuspide et le long de SIA et
d’élévation des pressions pulmonaires[5]. des parois supérieure et latérale de l’OD. On
Quand il est supérieur à 100 ms, il a une bonne considère que cette cavité est dilatée pour une
valeur prédictive négative pour éliminer une surface > 18 cm². [3][8]
HTP. La présence d’une encoche mésosystolique
(A “notched” (mid or late) est en faveur de • Etude du diamètre de la veine cave
l’élévation du niveau de pression pulmonaire inférieure et ses variations respiratoires
précapillaire témoignant d’une élévation des qui permettent une estimation du niveau de
résistances vasculaires pulmonaires et la faible pression qui règne au niveau de l’OD et reflètent
compliance du lit artérial pulmonaire [6] la volémie. La mesure du diamètrede la VCI se
fait en coupe sous costale perpendiculairement
• Vitesse de l’IP protodiastolique au doppler à son axe 1 à 2 cm de la jonction avec l’OD
continu mesurée au niveau de la valve pulmonaire en fin d’expiration. On peut ainsi estimer la
au niveau PSPA: une vitesse protodiastolique de PAPs en ajoutant la POD au gradient mesuré à
l’IP>2.2m/s est un marqueur d’augmentation partir de la Vmax de l’insuffisance tricuspide. Un
franche des pressions pulmonaires [1]. diamètre de la VCI> 21 mm avec une diminution
• L’étude de l’index d’excentricité du VG de la variation en inspiration (<50% avec sniff
calculé à partir de la coupe PSPA au niveau et <20% avec une respiration normale) est
médio-ventriculaire gauche entre les muscles considéré pathologique[1].
papillaires et les feuillets de la valve. Cet indice

168
 E. Bennour & al.

Tableau2 : variations respiratoires de la VCI et estimation L’estimation de la probabilité échographique

de la POD de l’HTAP selon les recommandations ERS/
Normale ESC 2015 se base sur la vitesse maximale de
POD Intermédiaire Elevée
0-5 l’IT en conjonction avec des paramètres d’au
5-10 mmHg 15 mmHg
mmHg
moins deux catégories différentes (paramètres
Diamètre ≤ 21mm ≤ 21 mm >21 mm >21 mm ventriculaires, Artère pulmonaire, VCI et OD)
de la VCI
(tableau 3).
Collapsus >50% <50% >50% <50%
de la VCI
Tableau 4 : Probabilité échographique d’HTAP selon les
recommandations ERS/ESC [1]
Vmax IT Autres critères PROBABLITE
3- Estimation de la probabilité l’HTAP échographiques
>3,4 m/s Non obligatoire
Ces différents paramètres échographiques Élevée
2.8-3.4 m/s Obligatoire 2
étudiésévocateurs d’HTAP sont regroupés en 3 critères de catégories
catégories : différentes

A : paramètres ventriculaires 2.8-3.4 m/s Absence de 2

critères de catégories Intermédiaire
B : Artère pulmonaire différentes
C : VCI et oreillette droite ≤2.8 m/s ou Vmax 2 critères de
nonmesurable catégories différentes
≤2.8 m/s ou Vmax Absence de 2 Faible
Tableau 3 : Les Signes écho cardiographiques suggérant nonmesurable critères de catégories
une hypertension pulmonaire afin d’évaluer la probabilité différentes
en addition à la régurgitation tricuspide
A : Paramètres B :Artère C :VCI et Le cathétérisme cardiaque droit doit être
ventriculaires pulmonaire oreillette droit réalisé si la probabilité écho cardiographique
Rapport Temps Diamètre de d’HTP est élevée (Vmax IT entre 2,9 et 3,4
diamètre basal d’accélération la veine cave
VD/diamètre dans la chambre de inférieure > 21 mm m/s et présence d’autres signes échographiques
basal VG >1. chasse de VD < avec diminution évocateurs d’HTP ou Vmax IT > 3,4 m/s).
105 ms et/ou une des variations
encoche « notching» respiratoires ( Son indication doit être discutée par le centre
mésosystolique. <50% avec sniff
et <20% avec
de référence ou un centre de compétence en
une respiration fonction du contexte clinique (présence ou
normale).
non de symptômes et/ou de facteurs de risque
ou conditions médicales associées) lorsque la
Aplatissement Vitesse IP Surface de l’OD en probabilité écho cardiographique d’HTP est
du Septum Inter protodiastolique télé-systole > 18
Ventriculaire >2.2m/s cm2.
intermédiaire.
(l’index
d’excentricité
du VG > 1.1 en 4- Difficultés rencontrées lors de l’estimation
systole ou bien de la Vmax IT 
en diastole et en
systole). o Un Mauvais ajustement du gain Doppler.
o Un Mauvais alignement du curseur avec le
Diamètre de l’artère
pulmonaire > 25
jet d’IT.
mm o Absence d’IT.

169
Echographie cardiaque dans la prise en charge de l’HTAP

o Une Fibrillation atriale, avec variation des dilatation progressive de ventricule droit et
Vmax d’IT. l’apparition d’une HTAP. Toutes les mesures
o Une IT sévère. doivent être prises en télédiastole en coupe
o Sténose pulmonaire. apicale 4 cavités centrée sur le VD[12].
o Un Décalage temporal important entre Trois diamètres sont dégagés de cette coupe :
la réalisation du cathétérisme cardiaque -Le diamètre basal du VD : c’est le diamètre
et l’échographie, avec utilisation de transversal maximal mesuré dans le tiers basal
thérapeutique entre les examens. du VD. Un diamètre supérieur à 41 mm est
o Un rapport E/e’ élevé associé à un volume considéré comme pathologique [12].
OG augmenté suggérant une atteinte du - Le diamètre médian du VD : mesuré au niveau
cœur gauche. des muscles papillaires du VD. Ce diamètre ne
o Des Shunts intra ou extracardiaques. doit pas dépasser 35mm[12].
Par ailleurs, l’échographie permet aussi - Le diamètre longitudinal du VD : mesuré entre
d’orienter vers certaines formes d’HTAP ; le plan de la valve tricuspide et l’apex du VD. Un
rechercher un shunt intracardiaque, suspecter diamètre supérieur à 83mm est pathologique
une atteinte du cœur gauche devant une OG [12].
dilatée avec une dysfonction diastolique. • Evaluer la fonction systolique du VD par
le calcul de la fraction de raccourcissement
B- Eléments échographiques du pronostic du VD : se base sur la mesure des surfaces
devant une HTAP télé diastolique (STDVD) et télé systolique
(STSVD) VD en incidence apicale 4 cavités
1- Epanchement péricardique  centrée sur le VD. Un traçage manuel des bords
Sa présence signale un mauvais pronostic de endocardiques du ventricule droit en allant de
l’HTAP. C’est une manifestation de la défaillance l’anneau tricuspide latéral, le long de la paroi
cardiaque droite. En effet, la résorption libre du VD à l’apex et le long de septum inter
liquidienne se fait par l’intermédiaire d’un réseau ventriculaire jusqu’à l’anneau tricuspide médial
veineux et lymphatique localisé au niveau de la en télé diastole et en télé systole.
région sous épicardique et se jetant dans l’OD. FRVD=STDVD-STSVD/STDVD
L’élévation des pressions de l’OD va alors gêner Une FRVD<35% témoigne d’une dysfonction
ce retour veineux et conduire à la présence systolique du VD [12].
d’un épanchement [9][10]. • Etude de la fonction régionale du VD :
- Onde S’systolique : en Doppler tissulaire
2- Retentissement sur le VD  pulsé au niveau de l’anneau tricuspide latéral
Il faut évaluer la structure et la fonction du VD en systole. Il est important de s’assurer que la
à la recherche de signes directs et indirects de paroi libre du VD et l’anneau tricuspide latéral
surcharge du VD. sont alignés avec le curseur du doppler pour
• Mesure des différents diamètres du VD éviter une sous-estimation de la vélocité.
L’évaluation anatomique du ventricule droit L’inconvénient de cette mesure est qu’elle
est difficile du fait de sa forme géométrique résume la fonction de tout le ventricule droit en
pyramidale autour duVG [3][11]. L’augmentation un seul segment et qu’elle n’est pas favorable
de lapré et de la post charge entraine une en cas d’atteinte régionale importante comme
170
 E. Bennour & al.

dans le cas d’un infarctus du VD [3].Une vitesse • Risque faible (<5%) : surface OD<18cm² avec
maximale inférieure à 9.5 cm/s est en faveur absence d’épanchement péricardique
d’une dysfonction ventriculaire droite[12]. • Risque intermédiaire (5-10%)  : surface
- Excursion systolique du plan de l’anneau OD>26cm² avec absence d’épanchement ou
tricuspide(TAPSE) : Mesure l’amplitude de épanchement minime
déplacement longitudinal systolique de l’anneau • Risque élevé (>10%) : surface OD>26cm² avec
tricuspide latéral en coupe apicale 4 cavités en épanchement péricardique
modeTM ;il s’agit d’une mesure angle dépendante Cette évaluation pronostique doit se faire
pour laquelle le curseur de mode TM doit être non seulement à l’état de base pour guider la
aligné en direction de l’anneau tricuspide latéral. stratégie thérapeutique mais aussi lors du suivi
La TAPSE est mesurée entre la télé diastole et du patient.
le pic systolique. Une valeur inférieure à 17 mm
est suggestive d’une dysfonction régionale du C- Surveillance échographique lors d’une
VD [12]. HTAP
• Index de performance myocardique (Index 1- Rythme 
de Tei) : permet une évaluation globale de la L’échographie est indiquée lors du suivi d’un
fonction systolique et diastolique du VD. Une patient porteur d’une HTAP selon un rythme
mesure du temps de contraction iso volumique, bien défini :
du temps de relaxation iso volumiqueet du • De principe tous les 6 à 12 mois
temps d’éjection pulmonaire peut être obtenue • 3 à 6 mois après modification thérapeutique
en utilisant le doppler tissulaire ou pulsé • En cas d’aggravation de la symptomatologie.
positionné sur l’anneau tricuspide latéral en
coupe apicale 4 cavités. La mesure de l’index de 2- Indications 
Tei par le doppler pulsé nécessite un échantillon • Bilan systématique d’une dyspnée inexpliquée
supplémentaire sur la paroi libre de VD et ces • Sujets apparentés d’un patient atteint d’HTAP
deux mesures doivent avoir un intervalle RR • En cas de dyspnée ou autre symptôme
identique. Le doppler tissulaire est préféré car il évocateur chez un patient souffrant d’une
dérive d’un seul échantillon. sclérodermie ou d’une autre connectivite
Un index de Tei>0.43 en doppler pulsé ou >0.54 (classe I)
en doppler tissulaire indique une dysfonction du • En l’absence de symptomatologie chez un
VD [12]. Un index de Tei>0.64 est corrélé à un sujet atteint de sclérodermie diffuse ou limitée,
mauvais pronostic [10]. un contrôle échographique annuel est envisagé
• Strain longitudinal du VD  (classe IIb, niveau C et recommandations HAS)
Cette méthode permet la détection précoce de étant donné que l’HTAP est présente dans 8 à
dysfonction ventriculaire. Un strain longitudinal 15% des sclérodermies
global inférieur à 19% est considéré comme • Lors d’une infection par le VIH, l’HTAP touche
anormal. environ 1séropositif/200 indépendamment du
niveau d’immunosuppression. L’échographie
3- Evaluation de la sévérité de l’HTAP* est alors indiquée chez les patients porteurs
Selon les recommandations cliniques de l’ESC d’une infection VIH présentant une dyspnée
et l’ ERS [1] : inexpliquée (classe I, niveau C)
171
Echographie cardiaque dans la prise en charge de l’HTAP

• Au cours de l’hypertension portale, l’HTAP CONCLUSION

est présente chez 2% des candidats potentiels
à une transplantation hépatique, de ce fait, L’échographie cardiaque est une étape essentielle
l’échocardiographie doit faire partie de tout dans l’algorithme diagnostique de l’HTAP. Elle
évalue sa probabilité diagnostique et fournit des
bilan de transplantation hépatique (classe I, éléments pronostiques permettant de guider la
niveau B) stratégie thérapeutique. De surcroit, l’avènement
de nouvelles méthodes échographiques tels le
D- Autres méthodes d’échographiques Strain et l’échographie tridimensionnelle permettra
d’évaluation d’une HTAP de raffiner l’étude du ventricule droit.
D’autres méthodes de pratique moins courante
peuvent être d’un apport important lors du REFERENCES
bilan d’une hypertension artérielle pulmonaire :
1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, Gibbs S, Lang I, Torbicki
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Une HTAP à l’effort est définie par une PAPm treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force
au repos<25 mmHg devenant supérieure à 30 for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension
mm Hg durant l’exercice avec des résistances of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association
pulmonaires élevées supérieures à 3 unités for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),
Wood au cathétérisme cardiaque. Cet examen International Society for Heart and Lung Transplantation
a permis de confronter l’hypothèse que l’HTAP (ISHLT). Eur Heart J 2016;37:67–119. https://doi.org/10.1093/
à l’effort est en effet une phase précoce de la eurheartj/ehv317.
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qui ont suivi une large famille de sujets porteurs Correlates and Reference Intervals for Pulmonary Artery
d’une HTAP héréditaire avec un suivi de 12 ans Systolic Pressure Among Echocardiographically Normal
et ont démontré que seuls les individus porteurs Subjects. Circulation 2001;104:2797–802.https://doi.
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développé la maladie [13]. 3. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,
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Pour les patients souffrant d’une sclérodermie Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from
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est observée chez 50% (seulement 5% élèvent American Society of Echocardiography 2010;23:685–713.
leurs RVP à l’exercice) [14]. https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.05.010.

2- Echographie 3D  4. Intérêt de l’échocardiographie dans l’hypertension pulmonaire

(HTP) E. BERTHELOT, L. HILPERT, réalités Cardiologiques #
Elle est supérieure au mode 2D (volume OD/ 305_Décembre 2014
VD et fraction d’éjection du VD). Elle est
5. Marra AM, Benjamin N, Ferrara F,Vriz O, D’Alto M, D’Andrea
plus la représentative de la performance VD A, et al. Reference ranges and determinants of right ventricle
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sont altéréset ne sont plus représentatifs de 2017;33:219–26. https://doi.org/10.1007/s10554-016-0991-0.
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