ACCUSE DE RECEPTION DE L’AVIS D’ARRET DE TRAVAIL

Référence de l’avis d’arrêt de travail : AAT-AS-015712031-230306-171406-937

Catégorie et type d’arrêt de travail : Maladie - Initial
Date de réception : 06/03/2023
Dates de l'arrêt de travail : 06/03/2023 - 06/03/2023
NIR de l'assuré : 1 9 6 0 3 9 9 3 5 2 6 1 8
Nom et prénom de l'assuré : BENACHOURA HOUARI

L'accusé de réception ne fait foi que de la date et de l'heure de ladite réception.

La date faisant foi est toujours calculée sur le fuseau horaire de Paris.
L’avis d’arrêt de travail sera traité par l'organisme de rattachement de l'assuré. Il est possible de contacter cet organisme
via le téléservice « Contacter l’Assurance Maladie » accessible depuis la rubrique Echanges d’Espace Pro.
 Récapitulatif des données télétransmises de l’avis d’arrêt de travail à l'Assurance Maladie
✘ initial
☐ ☐ de prolongation
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5ème al., L. 323-6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, R.441-10, L.433-1, R.433-15, D.
613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime)
l’assuré(e)
numéro d’immatriculation : 1 9 6 0 3 9 9 3 5 2 6 1 8 6 7
nom et prénom : BENACHOURA HOUARI
adresse où le malade peut être visité :

code postal : ville : n° téléphone :

bâtiment : escalier : étage : appartement : code d’accès de la résidence :
situation professionnelle : salarié(e)
l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? oui  date : non ✘
l’arrêt prescrit fait-il suite à une cure thermale ? oui  non ✘
l’arrêt prescrit est-il en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre ? oui  non  ✘
si la prolongation de l’arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l’arrêt
initial :
médecin remplaçant le médecin traitant  le médecin spécialiste consulté  à l’occasion d’une 
ou le médecin prescripteur initial à la demande du médecin traitant hospitalisation
autre cas  précisez et indiquez le motif :
l’employeur
nom, prénom ou dénomination sociale :
adresse :
n° téléphone : e.mail :
les renseignements médicaux
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : BENACHOURA HOUARI
- lundi 06 mars 2023
• et prescrit un arrêt de travail jusqu’au inclus
- 06/03/2023

sans rapport 
✘ en rapport  avec une affection de longue durée
sans rapport 
✘ en rapport  avec un état pathologique résultant de la grossesse
sans rapport 
✘ en rapport  avec un accident du travail, maladie professionnelle - date AT/MP :
sans rapport 
✘ en rapport  avec le décès d’un enfant ou d’une personne à charge - date du décès :

sorties autorisées : oui 

✘ à partir du : 06/03/2023 non 
sorties sans restriction : non 
✘ oui  à partir du :
activité(s) autorisée(s) : oui  à partir du : non 
✘

• et prescrit un temps partiel / travail aménagé pour raison médicale du : au :

sans rapport  en rapport  avec une affection de longue durée

sans rapport  en rapport  avec un accident du travail, maladie professionnelle - date AT/MP :
éléments d’ordre médical
Codification du motif médical : OU éléments en toutes lettres :
Virose

Identification du praticien Identification de la structure

(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet ou de l’établissement)
URIBE LEONARDO SELARL CABINET MEDICAL DU DOCTEUR URIBE

identifiant n° de la structure (AM, FINESS ou SIRET) 671797926

☒ J’ai accepté les conditions de transmission et pris connaissance des textes applicables
Date : 06/03/2023 Transmis le : 06/03/2023 à 17:14 - sur amelipro
 Données télétransmises de l’avis d’arrêt de travail à l'Assurance Maladie
✘ initial
☐ ☐ de prolongation Exemplaire à adresser
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5ème al., L. 323-6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, R.441-10, L.433-1, à votre EMPLOYEUR ou
R.433-15, D. 613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime) au POLE EMPLOI
l’assuré(e)
numéro d’immatriculation : 1 9 6 0 3 9 9 3 5 2 6 1 8 6 7
nom et prénom : BENACHOURA HOUARI
adresse où le malade peut être visité (si différente de votre adresse habituelle) (1) :

code postal : ville : n° téléphone :

bâtiment : escalier : étage : appartement : code d’accès à la résidence :
(1) L’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence.

l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? oui  date : non 
✘
situation professionnelle : salarié(e)
MESSAGE A L'ATTENTION DE L'EMPLOYEUR : dès réception de ce volet, merci d'établir l'attestation de salaire dans le meilleur délai
afin de permettre à l'organisme de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
l’employeur
nom, prénom ou dénomination sociale :
adresse :
n° téléphone : e.mail :
les renseignements médicaux
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : BENACHOURA HOUARI
- lundi 06 mars
Vendredi 7 2023
juillet 2023
• et prescrit un arrêt de travail jusqu’au inclus
- 07/07/2023
06/03/2023
sans rapport 
✘ en rapport  avec un état pathologique résultant de la grossesse
sans rapport 
✘ en rapport  avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP :
sorties autorisées : oui ✘ à partir du : 06/03/2023
 non 
sorties sans restriction : non 
✘ oui  à partir du :
activité(s) autorisée(s) : oui  à partir du : non 
✘

• et prescrit un temps partiel / travail aménagé pour raison médicale du : au :

sans rapport  en rapport  avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP :
Signé via Doctolib le 06/03/2023

Identification du praticien (nom et prénom) Date :06/07/2023

06/03/2023 Leonardo URIBE
URIBE LEONARDO
Identifiant : Signature :
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire
une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de
tenter d’obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
A conserver par l’assuré(e)
• Vous êtes salarié(e) : Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser à votre employeur.
Faites parvenir à votre caisse, dès que possible, l’attestation de salaire établie par votre employeur.
• Vous êtes sans emploi : Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser au POLE EMPLOI.
• Vous exercez une profession indépendante : Votre médecin vous remet cet exemplaire à titre d'information.
IMPORTANT : Quelle que soit votre situation, n’oubliez pas :
• de respecter les heures de présence à domicile (de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures), sauf en cas de sorties autorisées sans restriction d'horaire ou à
l'occasion d'un temps partiel pour raison médicale,
• de demander un accord à votre organisme d’assurance maladie, avant votre départ, si vous deviez quitter votre département de résidence,
• de vous rendre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le service du contrôle médical,
• de vous abstenir de toute activité non autorisée.
ATTENTION : En dehors des cas prévus par la réglementation, la prolongation d’un arrêt de travail doit être prescrite
par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant. Cas particulier en cas d'arrêt suite au décès
d'un enfant ou d'une personne à charge de moins de 25 ans : dans les 13 semaines suivant le décès,
aucun délai de carence ne sera appliqué pour le premier arrêt de travail.

Pour plus d’informations : www.ameli.fr/arret-de-travail ou scannez le QR Code