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    Fiche Personnelle Sante

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    Description originale:

    FICHE PERSONNELLE-SANTÉ

    Titre original

    Fiche-personnelle-sante

    Copyright

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    FICHE PERSONNELLE-SANTÉ

    Informations sur l'enfant

    Nom de l'enfant:_____________________ Prénom:_________________________

    Âge à la date du séjour:____ Sexe:_____


    Date de naissance:___/___/____
    M J A
    No carte d'assurance-maladie:________________ Expiration:______________

    Informations sur les parents

    Premier parent Deuxième parent

    Nom: _______________________________ _______________________________


    Prénom: _______________________________ _______________________________
    Adresse: _______________________________ _______________________________
    Ville: _______________________________ _______________________________
    Code postal:______________________________ _______________________________
    Tél.Résidence:____________________________ _______________________________
    Tél.Travail:______________________________ _______________________________

    Urgence

    S.V.P. Indiquer les noms et numéros de téléphone de 2 personnes que nous pouvons rejoindre
    EN TOUT TEMPS en cas d'urgence s'il nous est impossible de rejoindre les parents.

    NOM ET PRÉNOM LIEN DE PARENTÉ TÉL. RÉSIDENCE TÉL. TRAVAIL

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    En apposant ma signature sur ce formulaire, je certifie que les renseignements fournis sur
    l'historique médical de mon enfant, au verso du formulaire, sont exacts et j'autorise la
    direction à donner à mon enfant les soins médicaux ordinaires (médicaments et traitements
    mineurs) et, en cas d'urgence, à prendre les dispositions nécessaires recommandées par un
    médecin. Je m'engage, par le fait même, à défrayer le coût des soins administrés à mon
    enfant, le cas échéant.

    Signature du parent responsable:____________________________________

    Date:_______________________

    VERSO DU FORMULAIRE À COMPLÉTER


    Nom:________________________
    Prénom:_____________________

    1. Votre enfant prend-il des médicaments quotidiennement?


    OUI _____ NON ______
    Si oui, de quoi s'agit-il et quelle est la posologie:___________________
    ________________________________________________________________________

    2. Votre enfant mouille-t-il son lit? OUI ____ NON ____

    3. Votre enfant souffre-t-il d'allergie(s) alimentaire(s)?


    Si oui, précisez:______________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    4. Observations sur l'état de santé général de votre enfant:


    indiquer si normal ou pas
    Cœur:___________________ Poumons:_______________________
    Yeux:____________________ Oreilles:______________________
    Nez:_____________________ Gorge:_________________________
    Bouche:__________________ Reins:_________________________
    Peau:____________________ Colonne vertébrale:____________
    Expliquez si nécessaire:___________________________________
    ___________________________________________________________

    5. Votre enfant souffre-t-il d'hernie, d'allergie, d'épilepsie, de diabète


    ou autre.
    Si oui, précisez:_______________________________________________________
    Médicament utilisé:_____________________________________________________

    6. Votre enfant a-t-il été vacciné contre le tétanos?


    OUI ____ NON ____ Si oui, en quelle année? ___________

    7. Votre enfant a-t-il un handicap? OUI ____ NON ____

    Si oui, précisez sa nature:_____________________________________________


    ________________________________________________________________________

    8. Particularités à nous signaler sur le caractère ou le comportement de


    votre enfant:___________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    9. Votre enfant a-t-il un frère ou une sœur qui séjourne en même


    temps que lui (elle)? OUI ____ NON ____

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