Questionnaire Médical

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Nom : ......................................................................................................... Prénom : ............................................................................................. Né(e) le : ..........................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................
Médecin traitant : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Par qui êtes vous adressé au cabinet ? ........................................................................................................................................................................................................................................
Quel est l’objet de votre consultation ? .........................................................................................................................................................................................................................................
Souffrez-vous ? r oui r non

Si oui, où ? .................................................................................................................................................................. Depuis quand ?............................................................................................................
Avez vous consulté votre médecin dernièrement ? r oui r non

Avez vous actuellement des problèmes de santé ? r oui r non Avez vous eu des problèmes de santé ? r oui r non
Si oui, de quel ordre : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quels médicaments prenez vous actuellement ? ...........................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez vous pris des aminobiphosphonates? (ex : FOSAMAX, DIDRONEL, ACTONEL, ZOMEDIA, AREDIA, BONINA,
BONEFOS) r oui r non
Allergies connues à des mécaments ? ........................................................................................................................................................................................................................................
Date de votre dernier examen sanguin : ......................................................................................................................................................................................................................................
Saignez-vous facilement ? r oui r non Gonflez vous facilement ? r oui r non Cicatrisez-vous bien ? r oui r non
Cigarette : r oui r non Alcool : r oui r non Stupéfiants : r oui r non
Date de votre dernière visite chez un dentiste : ................................................................................................................................................................................................................

Actes effectués : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez vous reçu un examen radiologique ? r oui r non

Vous êtes vous fait redresser les dents par orthodontie ? r oui r non
Vos dents sont-elles sensibles : au froid ? r oui r non au chaud ? r oui r non à la mastication ? r oui r non
Vos gencives sont elles sensibles ? r oui r non
Saignent elles au brossage ? r oui r non Ont elles saigné auparavant ? r oui r non
Vos dents vous parraissent elles mobiles ? r oui r non déchaussées ? r oui r non
Se sont elles déplacées ? r oui r non
Serrez vous les dents ? r oui r non Grincez vous des dents la nuit ? r oui r non
Avez vous des craquements aux articulations de la mâchoire ? r oui r non
Etes vous confortable, à l’aise avec vos dents pour manger ? r oui r non sourire ? r oui r non
Etes vous stressé à l’idée de venir au cabinet dentaire ? r oui r non
Nous employons l’hypnose dentaire en pratique courante, seriez vous intéressé ? r oui r non
A quels moments vous brossez vous les dents : ............................................................................................................................................................................................................

Combien de temps : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quel type de brosse utilisez vous actuellement : ...........................................................................................................................................................................................................
Quel dentifrice : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez vous des jours et heures de préférences pour vos futures séances de traitement :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date : .................................................................................................................................. Signature : ..............................................................................................................................

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Par qui êtes vous adressé au cabinet ? ........................................................................................................................................................................................................................................

Quel est l’objet de votre consultation ? .........................................................................................................................................................................................................................................

Souffrez-vous ? r oui r non

Avez vous consulté votre médecin dernièrement ? r oui r non

Date de votre dernier examen sanguin : ......................................................................................................................................................................................................................................

Date de votre dernière visite chez un dentiste : ................................................................................................................................................................................................................

Avez vous reçu un examen radiologique ? r oui r non

A quels moments vous brossez vous les dents : ............................................................................................................................................................................................................

Date : .................................................................................................................................. Signature : ..............................................................................................................................

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