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    QUESTIONNAIRE ASSURÉ AT

    Fait en ligne le 15/06/2023

    Information sur le dossier

    Numéro(s) de sinistre(s) 230504698

    Vos informations personnelles

    Numéro de sécurité sociale 188114220701397


    Nom SAADALI
    Prénom KRIM
    Voie de l'adresse 6 RUE D AQUITAINE
    Complément d'adresse
    Code postal 42800 Ville Rive-de-Gier

    Information sur votre employeur

    Raison Sociale ABRISUD


    Siret 39790993800144
    Voie de l'adresse ROUTE DE GIVORS
    Complément d'adresse
    Code postal 69360 Ville TERNAY

    Personne à contacter pour ce dossier

    Numéro de téléphone
    0629675177

    Email
    [email protected]

    Service de Santé au Travail ou Médecin du travail

    Avez-vous les coordonnées de votre service de santé au travail ou médecin du travail ?


    non

    1/2
    Quel fait ou événement précis survenu le 04/05/2023 à 10H00 a occasionné votre cervicalgie ?
    Alors que nous portions les éléments d'abri de piscine (à la main), il a fallu rederesser (mettre debout)
    l'élement afin de passer par la porte car la largeur de l'élement etait bien plus importante que la largeur du
    passage. Au moment de redresser l'élement, une violente douleur soudaine est apparue. J'ai dû m'arreter
    car la douleur était elle que je n'arrivais plus a lever mon bras.

    En l’absence de fait accidentel précis, l’activité réalisée ce jour-là correspondait-elle à votre activité habituelle ? Si
    non, veuillez préciser :
    oui.

    En l’absence de fait accidentel précis, quel lien faites-vous entre votre travail et la douleur décrite sur votre
    certificat initial ?
    le moment où j'ai du redresser l'élément

    Avez-vous des témoins directs de votre accident ? (sachant qu’il vous appartient d’apporter la preuve de votre
    accident autrement que par vos propres affirmations).
    oui

    Dans l’affirmative, veuillez impérativement leur faire compléter une attestation et la joindre à votre questionnaire
    (un modèle est disponible en téléchargement dans votre espace QRP).
    Attestation pdf ci joint

    En l’absence de témoins directs, des personnes peuvent-elles décrire votre état de santé CE JOUR LA : avant et
    après l'accident ? Ce peut être une seule personne ou deux personnes différentes, une première personne vous
    ayant vu AVANT les faits et une seconde personne vous ayant vu APRES l'accident.
    non

    Dans l'affirmative, veuillez impérativement leur faire compléter une attestation de témoignage. Cette attestation
    devra obligatoirement mentionner la date et l'heure auxquelles ils vous ont vu et ce qu'ils ont pu constater
    concernant votre état de santé.
    non

    Attention, pour qu’un témoignage soit recevable, le témoin (direct ou indirect) doit impérativement joindre une
    copie de sa carte d’identité à son attestation de témoignage. Afin de faciliter le rapprochement du témoignage il
    conviendra également que celui-ci mentionne bien vos nom et prénom (victime concernée par l’accident).
    JOINDRE VOS ATTESTATIONS ICI.

    Au cas où nous aurions besoin de vous recontacter, merci de nous préciser vos coordonnées téléphoniques
    kim saadali 0629675177

    Vous pouvez joindre tout document jugé nécessaire pour justifier de vos réponses (photo ou PDF) (réponse
    optionnelle)
    piece_648ae5c6d4afa8.4731561578b68d5db0.jpeg

    Autre pièce jointe (réponse optionnelle)


    piece_648ae5cb032150.87630554ee908a555f.jpeg

    Autre pièce jointe (réponse optionnelle)


    piece_648ae5dcb7c376.90615793adc58bbe35.jpeg

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