Rhumatisme Psoriasique EMC 2022

14-246-A-10
Rhumatisme psoriasique
L. Pina Vegas, P. Claudepierre
Résumé : Le rhumatisme psoriasique (RhPso) est un rhumatisme inflammatoire chronique qui appartient
à la famille des spondyloarthrites. Sa prévalence serait de l’ordre de 0,01 à 0,2 % dans la population
générale et pourrait atteindre jusqu’à 40 % des sujets ayant un psoriasis cutané. Il s’agit d’une patholo-
gie hétérogène et complexe, dont les manifestations cliniques rhumatologiques et extrarhumatologiques
peuvent être extrêmement variées, entraînant souvent un retard diagnostique et thérapeutique. L’atteinte
de l’appareil locomoteur associe à divers degrés des manifestations axiales avec rachialgies inflamma-
toires, prédominant en cervicodorsal, et sacro-iliite, parfois asymptomatique, une atteinte enthésitique
pouvant être disséminée ainsi qu’une atteinte articulaire périphérique touchant en priorité les mains et
les pieds. Outre l’atteinte dermatologique du psoriasis, ce rhumatisme peut s’accompagner d’une uvéite
ou encore d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Aujourd’hui reconnu comme une entité
propre, le RhPso a longtemps été confondu avec d’autres rhumatismes, et en particulier avec la poly-
arthrite rhumatoïde. Son évolution peut être sévère, à l’origine d’une impotence fonctionnelle et d’une
dégradation importante de la qualité de vie ; il nécessite un suivi clinique, biologique et radiologique
adapté. L’amélioration récente des connaissances physiopathologiques a permis le développement rapide
de biomédicaments et thérapies ciblées (anti-tumor necrosis factor alpha, anti-interleukine 12/23, anti-
interleukine 17, aprémilast, anti-janus kinase), efficaces sur les différents symptômes pour la plupart,
complétant ainsi l’arsenal thérapeutique préexistant (anti-inflammatoires non stéroïdiens, injection locale
de corticoïdes, méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine).
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Mots-clés : Rhumatisme psoriasique ; Spondyloarthrite ; Rhumatisme inflammatoire
Plan giques. Il appartient à la famille des spondyloarthrites, dont le

dénominateur commun est l’inflammation des enthèses, et avec
■ Introduction 1 laquelle il partage de nombreuses caractéristiques cliniques et
radiographiques [1] . Si la plus ancienne description du psoriasis
■ Épidémiologie 1 cutané semble remonter à l’Antiquité, la première évocation écrite
■ Physiopathologie 2 d’une possible atteinte rhumatologique directement associée aux
■ Manifestations cliniques 2 lésions dermatologiques date, elle, du XIXe siècle [2] . Aujourd’hui
■
reconnu comme une entité indépendante, ce rhumatisme a long-
Diagnostics différentiels 3
temps été confondu avec d’autres RIC, et en particulier avec la
■ Examens complémentaires 3 polyarthrite rhumatoïde (PR), le psoriasis cutané étant relégué au
■ Caractéristiques évolutives 5 rang de simple atteinte concomitante [3] . Ce n’est qu’en 1959 que
■ Outils thérapeutiques 6 Wright introduira le terme de RhPso [4] et sous l’impulsion de
ces différents travaux, l’American Rheumatism Association recon-
■ Stratégies thérapeutiques 7 naîtra en 1964 cette pathologie comme une affection originale,
■ Conclusion 9 distincte des autres rhumatismes [5] .
■ Annexe A. Critères CRDO 9
■
■
Annexe B. Dépistage et diagnostic du rhumatisme psoriasique 9
Épidémiologie
Annexe C. Suivi de la maladie 10
Données épidémiologiques
La prévalence du RhPso chez l’adulte varie largement selon les
Introduction études et les pays [6] . Elle est comprise entre 0,01 et 0,2 % en popu-
lation générale [7] et entre 6 et 41 % chez les patients atteints de
Le rhumatisme psoriasique (RhPso) est un rhumatisme inflam- psoriasis [8] . L’incidence annuelle de ce rhumatisme varie de 0,1
matoire chronique (RIC) hétérogène caractérisé par l’association à 23,1 cas pour 100 000 habitants dans la population générale et
de manifestations rhumatologiques mais aussi extrarhumatolo- est maximale entre 30 et 55 ans [9] . En France, la prévalence a été
EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 35 > n◦ 2 > avril 2021
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14-246-A-10 Rhumatisme psoriasique
estimée à 0,1 % et l’incidence à 8,4 pour 100 000 personnes-années Facteurs environnementaux
dans la population générale [10] . Le sex-ratio est équilibré (1/1) [11] .
Le RhPso semble assez peu fréquent chez les patients originaires Plusieurs facteurs environnementaux peuvent être impliqués
d’Asie ou d’Afrique noire [8] . dans la survenue du RhPso chez des patients ayant une pré-
Les manifestations cutanées précèdent le plus souvent l’atteinte disposition génétique. Il s’agit notamment de l’obésité, avec
rhumatologique (de 10 ans en moyenne), mais dans 15 % des cas, une corrélation entre l’indice de masse corporelle et la surve-
le RhPso survient avant le psoriasis ou de façon concomitante [12] . nue du RhPso [35] , des infections (notamment par le virus de
Alors qu’un diagnostic précoce, permettant une prise en charge l’immunodéficience humaine 1 et le virus de l’hépatite C) ou
thérapeutique rapide, limiterait son évolution vers une forme encore des traumatismes physiques [36, 37] .
mutilante [13] , on estime que 15 à 30 % des patients suivis en Le rôle du tabagisme est encore débattu. Il semble augmenter
dermatologie pour un psoriasis présenteraient un RhPso non diag- le risque de développer un RhPso chez les témoins sains mais pas
nostiqué [14, 15] . chez les patients atteints de psoriasis cutané [38] . Cet effet « pro-
tecteur paradoxal » chez les patients ayant un psoriasis pourrait
être secondaire aux polymorphismes du gène de l’IL13 [39] .
Retentissements de la maladie De nombreuses études ont montré qu’une infection bacté-
rienne, et plus particulièrement à streptocoques, pouvait être
Le fardeau de cette maladie semble considérable et d’une impliquée dans la survenue de ce RIC au travers d’une régu-
ampleur similaire à celle de la spondyloarthrite axiale et de la lation de la réponse immunitaire par les molécules HLA [40, 41] .
PR [16] . En effet, en dehors même des symptômes inflammatoires et De plus, le rôle possible du microbiote dans l’interaction
de la fatigue, les patients atteints de RhPso peuvent développer des gènes–environnement a récemment suscité un intérêt considé-
atteintes articulaires destructrices irréversibles [17] à l’origine d’une rable [42] . Les patients atteints de psoriasis ou RhPso semblent
importante impotence fonctionnelle et d’une altération de la qua- notamment présenter une dysbiose avec réduction significative de
lité de vie comparativement aux témoins sains et aux patients plusieurs bactéries digestives (dont les espèces Akkermansia, Rumi-
atteints de psoriasis seul [18] . nococcus et Pseudobutyrivibrio). En outre, le profil du microbiote
De plus, ce rhumatisme semble être associé à une augmentation intestinal de ces patients paraît semblable à celui observé dans les
du taux d’absentéisme au travail, corrélé à l’activité de la mala- maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et être
die [19–21] . Comme ce qui est observé dans la PR, ces phénomènes associé à des modifications spécifiques des protéines inflamma-
seraient en relation directe avec l’augmentation des coûts de prise toires (augmentation des taux d’IgA et diminution des taux du
en charge de la maladie [22] . RANKL [receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand] dans les
Bien que l’on note une amélioration de la survie au cours des surnageants fécaux) [43] .
dernières décennies, les taux de mortalité des patients atteints
d’un RhPso semblent plus importants que ceux de la popula-
tion générale [23] . Cette surmortalité pourrait être en lien avec les Facteurs immunologiques
comorbidités associées au rhumatisme et plus particulièrement les L’IL-23 joue un rôle clé dans la physiopathologie du RhPso [44] .
maladies cardiovasculaires [24] . Elle active les neutrophiles et les lymphocytes T qui, après inter-
action avec d’autres cellules de l’immunité innée et adaptative
(notamment les lymphocytes NK), induit une réaction inflamma-
Physiopathologie toire à l’origine des différentes manifestations rhumatologiques,
cutanées mais aussi digestives liées au RhPso. L’IL-23 est également
Malgré l’amélioration récente des connaissances physiopa- impliquée dans la régulation des cellules productrices d’IL-17,
thologiques, l’étiologie du RhPso reste encore mal comprise. pouvant avoir des effets délétères sur les kératinocytes, les syno-
Néanmoins, une interaction entre des facteurs génétiques, envi- viocytes et les ostéoblastes/ostéoclastes [45] .
ronnementaux et immunologiques semble être à l’origine du Plus particulièrement, dans les enthèses, la libération de l’IL23
rhumatisme. en réponse à un stress biomécanique activerait les lymphocytes
T helper de type 17 (Th17) et la sécrétion de diverses cytokines
telles que l’IL22 et le tumor necrosis factor alpha (TNF␣). En réponse
Facteurs génétiques à ces facteurs, les cellules mésenchymateuses se différencieraient
Le RhPso a une importante composante génétique polygé- en ostéoblastes entraînant la formation d’enthésophytes. Ces fac-
nique [25] , qui semble, au moins en partie, distincte de celle du teurs atteindraient dans un second temps le rachis (formation de
psoriasis. Plusieurs études évaluant le niveau d’agrégation fami- syndesmophytes) et les articulations (synovites et lésions destruc-
liale chez des patients atteints d’un RhPso, suggèrent que le risque trices) par voie hématogène ou par contiguïté [46] . Dans la peau,
de récurrence serait 30 à 40 fois plus élevé chez les apparen- les kératinocytes « stressés » libéreraient de l’acide désoxyribonu-
tés jusqu’au quatrième degré que dans la population générale ; cléique (ADN), se liant au peptide antibactérien LL-37 et stimulant
ce ratio ne serait que de 8 chez les patients ayant un psoriasis la sécrétion d’interféron ␣ par les cellules dendritiques dermiques.
isolé [26, 27] . Ainsi activées, elles migreraient vers les ganglions lymphatiques
Contrairement à la PR qui est associée au complexe majeur où elles déclencheraient la différenciation des lymphocytes Th1
d’histocompatibilité (CMH) de classe II, le psoriasis et le RhPso et Th17 qui libéreraient, à leur tour, des IL12, 17 et 22 et du TNF␣.
sont associés aux allèles du CMH de classe I [28] . Cependant, le pso- C’est cette cascade inflammatoire qui serait à l’origine de la pro-
riasis est plus particulièrement lié à l’HLA-C*06 (human leukocyte lifération des kératinocytes et donc de l’atteinte cutanée. Dans
antigen) [29] alors que d’autres allèles, tels que les HLA-B*08, B*27, le tube digestif, la dysbiose microbienne pourrait déclencher une
B*38 et B*39, semblent définir différents phénotypes cliniques du inflammation de l’iléocôlon stimulant également les lymphocytes
RhPso [30] . En effet, le HLA-B*27:05:02 est plus fréquemment asso- Th17.
cié à la présence d’une sacro-iliite symétrique, d’enthésites ou de
dactylites alors que le HLA-B*08:01:01 et C*07:01:01 sont asso-
ciés à la présence d’une sacro-iliite asymétrique, de déformations
Manifestations cliniques
articulaires et de dactylites [31] . Manifestations rhumatologiques
De plus, plusieurs études ont identifié une association entre le
RhPso et des loci non-HLA, tels que le récepteur de l’interleukine Le RhPso peut prendre la forme de tableaux cliniques extrême-
(IL)-23 ou le TNFAIP3 [32] et il semble exister une association spéci- ment variés.
fique avec le gène de l’IL13 au niveau du locus 5q31 (association Dès 1973, Moll et Wright décrivent cinq sous-types cliniques de
non retrouvée avec le psoriasis cutané [33] ). Un polymorphisme RhPso, soulignant l’hétérogénéité de la maladie [47] . Le sous-type
codant pour des facteurs de transcription importants pour la mono- ou oligoarticulaire se manifeste le plus généralement par
différenciation des lymphocytes T mémoires a également été une distribution asymétrique intéressant soit les grosses articula-
trouvé [34] . tions, soit les orteils ou les doigts, avec une atteinte privilégiée
2 EMC - Appareil locomoteur
Rhumatisme psoriasique 14-246-A-10
des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales Formes cliniques particulières

(IPD). Un tableau d’atteinte prédominante des IPD des mains
et/ou des pieds est aussi possible. Ce sous-type est généralement L’onycho-pachydermo-périostite psoriasique du gros orteil
associé aux autres manifestations et n’apparaît que chez 5 % des (OP3GO) est une entité radio-clinique particulière qu’il convient
patients. Le sous-type polyarticulaire (cinq articulations ou plus) de connaître car pathognomonique du diagnostic. Elle associe un
intéressant notamment les mains et pieds, peut mimer la PR. épaississement douloureux des parties molles, une onychose pso-
L’arthrite mutilante, sous-type déformant et destructeur, excep- riasique et une ostéopériostite de la phalange distale avec respect
tionnel mais grave, implique l’ostéolyse des phalanges avec aspect de l’interligne articulaire [60] .
de rétraction du doigt ou de l’orteil, dit « en lorgnette ». Le sous- L’orteil de Bauer est une manifestation classique, associant une
type axial est à l’origine de rachialgies inflammatoires, avec ou atteinte unguéale avec onychose et périonyxis psoriasiques et une
sans sacro-iliite. La localisation au rachis cervicodorsal est plus fré- arthrite de l’IPD [61] .
quente que dans les autres spondyloarthrites et peut se manifester Une ostéomyélite aseptique, manifestation rare, souvent asso-
par une limitation douloureuse des amplitudes rachidiennes. Le ciée au psoriasis pustuleux palmo-plantaire, peut être observée
rachis lombaire reste longtemps épargné. La sacro-iliite, présente chez les patients RhPso. Il s’agit, comme dans le SAPHO
chez 60 % des patients, est généralement « pauvre », asympto- (synovite-acné-pustulose-hyperostose par ostéite), d’une ostéite
matique et unilatérale. Elle peut cependant être à l’origine de condensante hypertrophique avec périostite, localisée habituel-
fessalgies inflammatoires, unilatérales, bilatérales ou à bascule. lement en regard de l’extrémité supérieure du fémur, du plastron
Une atteinte de la paroi thoracique antérieure, en regard des arti- sterno-costo-claviculaire, du bassin, des vertèbres ou encore de la
culations sterno-claviculaires, manubrio-sternale, costo-sternales, mandibule [62] .
est parfois associée.
Ces différents tableaux sont souvent intriqués ou se succèdent Comorbidités associées
au cours de la vie du patient.
La coxite psoriasique est un marqueur de RhPso sévère. Elle Le RhPso semble accroître la prévalence de nombreuses comor-
concerne moins de 10 % des patients et est bilatérale dans plus bidités, telles que l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète
de 50 % des cas. Il semblerait que dans la population de patients de type 2, le syndrome métabolique, les maladies cardiovascu-
avec coxite symptomatique, le RhPso se manifeste une décade plus laires, les maladies rénales, les hépatopathies non alcooliques,
tôt et soit plus fréquemment associé à une atteinte axiale [48] . l’ostéoporose ou encore la dépression [18, 63–65] .
L’atteinte enthésitique est observée chez 30 à 50 % des patients
et s’exprime le plus souvent par une atteinte achilléenne ou du
fascia plantaire, à l’origine d’une douleur inflammatoire, parfois Diagnostics différentiels
bilatérale ou à bascule, survenant le matin lors du premier pas [49] .
Elle peut également se manifester par une atteinte péripatellaire, Le diagnostic différentiel des formes articulaires périphériques
de la crête iliaque ou encore des épicondyles. inclut la PR, les arthropathies microcristallines, notamment la
Une dactylite, se manifestant sous la forme d’une douleur avec goutte, et l’arthrose (Tableau 1).
tuméfaction globale d’un doigt ou orteil (aspect « en saucisse »), Le RhPso peut, en effet, être confondu avec la PR, notamment
associant une arthrite tripolaire et une ténosynovite des exten- dans sa forme polyarticulaire. Cependant, le caractère le plus sou-
seurs et/ou des fléchisseurs, peut être trouvée chez 30 à 50 % vent asymétrique à la phase initiale [66] , la prédominance sur les
des patients [50] . Elle prédomine sur les troisièmes et quatrièmes IPD, l’atteinte rachidienne plus fréquente, l’absence habituelle
rayons des pieds. Des formes chroniques, avec gonflement mais de facteur rhumatoïde (FR) et d’anticorps anti-peptides cycliques
sans signe inflammatoire, peuvent aussi être observées. La dac- citrullinés (anti-CCP), ainsi que l’aspect des lésions radiologiques
tylite est souvent associée à une forme plus sévère de la maladie (érosion plus production osseuse dans le RhPso) permettent le plus
caractérisée par une polyarthrite et une atteinte érosive [51, 52] . souvent de différencier ces deux pathologies [67] .
En cas d’atteinte mono- voire oligoarticulaire, en particulier
Manifestations extrarhumatologiques des orteils, ou en cas de dactylite, ce rhumatisme peut mimer un
tableau de goutte. Une hyperuricémie pouvant être observée dans
Environ 90 % des patients atteints de RhPso ont ou auront ces deux pathologies, leur distinction peut se révéler particulière-
un psoriasis associé. L’aspect habituel est le psoriasis en ment complexe, notamment lorsque la recherche de cristaux dans
plaques, souvent évident à l’examen clinique devant des lésions le liquide articulaire ne peut être effectuée.
érythémato-squameuses intéressant les coudes, les genoux ou L’atteinte des IPD, caractéristique du RhPso, peut également être
le sacrum. Mais il faut savoir rechercher les lésions psoria- observée en cas d’arthrose digitale. La distinction entre ces deux
siques plus discrètes, notamment autour de l’ombilic, en regard entités peut être difficile et repose le plus souvent sur des consi-
du sillon interfessier, au cuir chevelu ou au conduit auditif dérations radiographiques. Dans le RhPso on note un caractère
externe. L’atteinte unguéale, manifestation dermatologique la plus érosif, en périphérie de l’articulation, associé à la production
plus fréquente au cours du RhPso, se caractérise par une hyper- osseuse alors que dans l’arthrose on retrouve généralement des
kératose sous-unguéale, une onycholyse distale et des dépressions érosions centrales donnant un aspect classique en « en aile de
cupuliformes, ponctuées, donnant un aspect d’ongle en « dé à mouette ».
coudre » [53] . Chez les patients ayant un psoriasis, les atteintes Le diagnostic différentiel des formes axiales pures inclut toutes
unguéales, du cuir chevelu et des plis (psoriasis inversé) seraient les causes de rachialgies inflammatoires, et, dans les formes
liées à une plus grande probabilité de développer un RhPso [54] . récentes, il est souvent nécessaire de réaliser une imagerie par réso-
En revanche, l’impact de la sévérité de l’atteinte cutanée sur son nance magnétique (IRM) pour ne pas passer à côté de certaines
incidence est encore débattu [55] . étiologies tumorales, voire infectieuses. Enfin, un tableau voisin à
D’autres pathologies auto-inflammatoires cutanées ont été celui de la fibromyalgie peut être observé en cas de forme principa-
décrites comme étant associées au RhPso. C’est le cas notam- lement enthésalgique. Cependant, le terrain clinique et génétique,
ment de l’acné, de la pustulose palmo-plantaire, du pyoderma l’aspect en imagerie et la sensibilité aux anti-inflammatoires non
gangrénosum ou encore de la maladie de Verneuil [56] . stéroïdiens (AINS) pourront aider dans la démarche diagnostique.
Comme pour les autres spondyloarthrites, le RhPso peut être
associé à d’autres maladies inflammatoires chroniques. L’uvéite,
affectant le plus souvent le pôle antérieur de l’œil, survient chez
environ 7 % des patients [57] . Chez les patients ayant un RhPso,
Examens complémentaires
le risque de maladie de Crohn est multiplié par trois comparati- Examens biologiques
vement à la population générale et par 3,6 comparativement aux
patients avec un psoriasis seul. Le sur-risque de rectocolite hémor- Les marqueurs biologiques du RhPso sont aspécifiques et
ragique serait plus faible que dans les autres spondyloarthrites, inconstants [68] . La vitesse de sédimentation et la protéine C réac-
variant entre 1,5 et 2 [58, 59] . tive ne s’élèvent que chez environ la moitié des patients, ; leur
Tableau 1.
Diagnostics différentiels du rhumatisme psoriasique.
Rhumatisme psoriasique Polyarthrite rhumatoïde Goutte Arthrose
Âge de début 35 35–50 55 50
Sex-ratio (H/F) 1/1 1/3 avant 60 ans 8/1 1/1 avant 50 ans
puis 1/1 après puis 2/1 après
Atteinte périphérique initiale Oligoarthrite asymétrique Polyarthrite symétrique Mono/oligoarthrite asymétrique Mono/oligoarthrite asymétrique
Atteinte axiale 60 % inflammatoire Inhabituelle inflammatoire Absente Habituelle
Mécanique
Dactylite Habituelle Absente Classique mais peu fréquente Absente
Enthésite Habituelle Absente Classique mais peu fréquente Absente
Atteinte cutanée 90 % Absente Absente Absente
Atteinte unguéale 85 % Absente Absente Absente
HLA-B*27 25 % 8 % (population caucasienne) 8 % (population caucasienne) 8 % (population caucasienne)
HLA : Human Leukocyte Antigen.
Tableau 2.
Critères de classification de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic
Arthritis) [70] .
Atteinte rhumatologique inflammatoire associée à au moins 3
points parmi les critères suivants :
Présence d’un psoriasis
- Psoriasis actuel 2
- Antécédent personnel de psoriasis 1
- Antécédent familial de psoriasis (1er ou 2e degré) 1
Psoriasis unguéal à l’examen (onycholyse, ponctuation 1
unguéale ou hyperkératose)
Absence de facteur rhumatoïde sérique 1
Dactylite actuelle ou antécédent de dactylite constatée par un 1
médecin
Aspect radiologique de construction osseuse juxta-articulaire 1
(radiographies des mains et des pieds)
élévation concerne surtout les poussées polyarticulaires. Le HLA- Figure 1. Périostite des 2e , 3e et 4e rayons gauches associée à des pin-
B*27 est moins fréquemment rencontré (25 % des cas) que dans cements articulaires des interphalangiennes proximales distales (IPD) et
les autres formes de spondyloarthrites et il semble être associé à des arthrites.
l’atteinte axiale. Le RhPso peut également être associé à un anti-
gène HLA-B*16 (sous-type B38 et B39) ou encore à un HLA-B*17,
mais cette association modeste n’a pas d’intérêt en pratique cli-
nique [69] . avec aspect de doigt « en lorgnette ». Ces signes ont été regroupés
Le FR est en général absent et des anti-CCP peuvent être présents en cinq critères radiologiques au sein de la classification CRDO
à taux faible chez 5 à 15 % des malades. Cependant, la négativité (critères radiologiques des doigts et des orteils) [72] .
du FR est un argument en faveur du diagnostic de RhPso (critères Annexe A
CASPAR, Tableau 2) et leur recherche sert avant tout à repérer une La succession sur une même articulation ou la coexistence sur
éventuelle PR [71] . un même segment de lésions classées CRDO 2 et 3 sont quasi
On retrouve fréquemment chez les patients RhPso des éléments pathognomoniques du diagnostic de RhPso. On peut également
biologiques évocateurs d’un syndrome métabolique tels que la remarquer des atteintes enthésitiques diffuses se traduisant en
dyslipidémie et l’hyperuricémie, mais ils restent sans valeur diag- radiographie standard par une irrégularité de la corticale osseuse
nostique. en regard de l’insertion de divers tendons et ligaments, des éro-
Si une ponction articulaire est réalisée, le liquide synovial est sions hyperostosantes avec enthésophytes souvent « grossiers » et
de type inflammatoire, avec une prédominance de polynucléaires des calcifications enthésitiques. L’atteinte du calcanéum mérite
neutrophiles, sans germes ni cristaux. une attention spéciale puisqu’il s’agit d’une atteinte classique,
bien que désormais peu fréquente. L’aspect initial est celui d’une
érosion osseuse suivie d’une reconstruction périostée aboutis-
Examens d’imagerie : radiographies sant à l’aspect classique de « pseudo-épine », souvent exubérante
conventionnelles (Fig. 2). Dans les formes évoluées, on peut observer une périostite
sous-calcanéenne engainante voire un blindage calcanéen posté-
La place des clichés radiographiques standards persiste dans le rieur qui sont particulièrement évocateurs du diagnostic.
diagnostic des RIC et plus particulièrement du RhPso. Sur le squelette axial, les signes évocateurs à chercher
Il est important de chercher sur les radiographies des articu- regroupent les syndesmophytes (Fig. 3), souvent exubérants,
lations périphériques, et plus particulièrement des mains et des « grossiers », asymétriques et parfois non marginaux (« parasyn-
pieds, l’association de lésions constructrices (appositions péri- desmophytes ») et la sacro-iliite (Fig. 4), pouvant être unilatérale
ostées, ostéopériostite, hyperostose, enthésophyte et ankylose et silencieuse contrairement à ce qui est habituellement observé
articulaire) (Fig. 1) et destructrices (ostéolyses, érosions margi- dans la spondylarthrite ankylosante (SA) [73] .
nales). Les érosions progressent le plus souvent de façon centripète Certaines de ces anomalies radiographiques ont une relative
et peuvent aboutir à l’image classique en « sucre d’orge » ou en spécificité et pourraient donc aider au diagnostic mais leur carac-
« pointe de crayon » (pencil in cup) voir à une ostéopériostite de la tère inconstant et de toute façon souvent retardé permet rarement
phalangette ou à une acro-ostéolyse des houppes phalangiennes « d’assoir » le diagnostic précoce qui reste l’objectif à atteindre.
Figure 5. Échographie ostéo-articulaire de la cheville droite montrant

une enthésopathie calcanéenne active (Doppler +).
Figure 2. Radiographie du pied droit de profil montrant un enthéso-

phyte « grossier » en regard de l’insertion de l’aponévrose plantaire et, à
minima, du tendon achilléen.
Figure 6. Échographie ostéo-articulaire du poignet droit montrant une

synovite radiocarpienne droite active (Doppler +).
(synovites, ténosynovites) (Fig. 6). En effet, contrairement à ce

qui est observé dans la PR, les signes extrasynoviaux peuvent être
trouvés de façon isolée, sans manifestation synoviale associée [74] .
Des bursites psoriasiques peuvent également être observées.
Examens d’imagerie : imagerie par résonance

magnétique
Figure 3. Radiographie du rachis dorsal montrant des syndesmophytes
« grossiers ». Tout comme l’échographie, l’IRM peut être utile en révélant des
anomalies infra- ou préradiographiques. Ainsi, l’IRM des mains
et des pieds chez les patients débutant un RhPso t à prédo-
minance périphérique peut révéler une réaction périostée, des
enthésites, des érosions focales, des ténosynovites et des syno-
vites. Chez les patients dont l’atteinte axiale est prédominante,
une IRM du bassin avec séquences T1, T2 et STIR peut être deman-
dée à la recherche de signes inflammatoires des sacro-iliaques
tels que l’œdème osseux des berges, l’inflammation de la capsule
articulaire, la synovite ou les enthésites (enthèses ischiatiques,
ligaments sacrés, etc.) et d’une atteinte structurale des sacro-
iliaques pouvant se traduire par des érosions sous chondrales, des
condensations osseuses des berges ou sclérose, un remplacement
graisseux des berges voir une ankylose. L’IRM du rachis est souvent
nécessaire dans le cadre du diagnostic différentiel de rachialgies
inflammatoires ; elle est parfois utile au diagnostic positif de
RhPso axial devant des rachialgies inflammatoires chez un patient
ayant un psoriasis cutané. Les manifestations clés à chercher sont
similaires à celles des autres formes de spondyloarthrites : « spon-
dylites de Romanus », se manifestant sous forme d’un aspect
inflammatoire des coins vertébraux, plus rarement spondylodis-
cite d’Andersson correspondant à une enthésite disco-vertébrale
entre le nucleus pulposus et les plateaux vertébraux, et plus tardi-
Figure 4. Radiographie du bassin de face montrant une sacro-iliite stade vement des syndesmophytes, volontiers « grossiers » et en agrafe,
2 (érosion des berges) à gauche. et des atteintes inflammatoires des articulations costo-vertébrales,
costo-transversaires ou zygapophysaires [75] .
Annexe B
Examens d’imagerie : échographie
ostéo-articulaire
Caractéristiques évolutives
L’échographie ostéo-articulaire permet d’identifier des signes
extrasynoviaux (enthésophytes capsulaires, enthésites, périostite Le RhPso est un rhumatisme potentiellement sévère pouvant
juxta-articulaire, hypersignal Doppler du lit unguéal, dactylite) être à l’origine d’importants dommages structuraux et de défor-
(Fig. 5) et des érosions osseuses, avec ou sans signes synoviaux mations articulaires. L’évolution naturelle de l’atteinte articulaire
se fait généralement sur un mode chronique. On note souvent les patients atteints de psoriasis [85] . Aucune étude contrôlée n’est
au cours du temps une augmentation du nombre d’articulations disponible dans l’atteinte axiale.
atteintes tant sur le plan clinique que radiologique. En effet, Le léflunomide a démontré son efficacité contre placebo dans
environ 40 % des patients passent d’une forme oligoarticulaire un essai en double aveugle chez des patients ayant un RhPso arti-
en début de maladie à une forme polyarticulaire [22] et jusqu’à culaire périphérique (essai TOPAS). L’effet sur le psoriasis cutané
47 % développent au moins une érosion au cours des 2 premières restait, lui, limité [86] .
années de suivi [76] . Aux atteintes purement périphériques initiales Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré une effi-
peuvent également s’ajouter des atteintes axiales. cacité de la sulfasalazine supérieure au placebo dans le RhPso
Plusieurs facteurs de mauvais pronostic, devant motiver le cli- articulaire périphérique. Cependant cette efficacité est apparue
nicien à réaliser une prise en charge plus rapide et intense, ont modérée, et partielle puisqu’il ne semblait pas exister d’effet favo-
été rapportés : l’atteinte polyarticulaire, l’atteinte structurale, la rable franc sur l’atteinte cutanée [87] .
présence d’une dactylite ou d’un psoriasis unguéal et la présence
d’un syndrome inflammatoire biologique important [77] .
Annexe C Biomédicaments
Les inhibiteurs du TNF␣ (infliximab, étanercept, adalimumab,
certolizumab, golimumab) ont été les premiers biomédicaments
Outils thérapeutiques à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché dans le
RhPso. Ils sont efficaces sur l’ensemble des manifestations rhuma-
De nombreuses avancées thérapeutiques dans le domaine des tologiques (atteintes axiale, périphérique et enthésique, dactylite)
RIC ont été réalisées ces dernières années, enrichissant progressi- mais aussi sur les marqueurs inflammatoires biologiques et à
vement l’arsenal thérapeutique du RhPso (Tableau 3) [78] . Outre la divers degrés sur les manifestations extrarhumatologiques et en
prise en charge médicamenteuse, l’information et l’éducation du particulier sur le psoriasis cutané. Ils ont également un effet béné-
patient ainsi que le maintien d’une bonne hygiène de vie (arrêt du fique structural démontré [88] .
tabac, contrôle pondéral, activité physique régulière, etc.) sont des Plus récemment, de nouveaux biomédicaments, ayant des
mesures essentielles dans la prise en charge de cette pathologie. modes d’action différents, ont été approuvés dans le RhPso.
L’ustekinumab, anticorps monoclonal inhibant la sous-unité p40
de l’IL12 et de l’IL23, s’est révélé très efficace sur l’atteinte cuta-
Anti-inflammatoires non stéroïdiens née et, dans une moindre mesure, sur l’atteinte rhumatologique
et antalgiques périphérique (arthrite, enthésite mais aussi dactylite), tant en
association avec le méthotrexate qu’en monothérapie. Il est effi-
Permettant généralement de soulager rapidement les symp- cace aussi bien chez les patients naïfs de biomédicaments que chez
tômes, les AINS restent le traitement de première intention du ceux en 2e ou 3e ligne et semble inhiber la progression struc-
RhPso lorsqu’ils ne sont pas contre-indiqués. Ils doivent néan- turale chez les patients ayant une atteinte périphérique [89, 90] .
moins être utilisés à la dose minimale efficace pour limiter le risque D’autres molécules, dirigées plus spécifiquement contre la sous-
d’effets indésirables [79] . La réponse aux AINS variant considérable- unité p19 de l’IL23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab),
ment d’un individu à l’autre, il peut être nécessaire d’en essayer sont actuellement en cours d’évaluation avancée dans le RhPso.
plusieurs afin d’identifier le meilleur d’entre eux pour chaque Le secukinumab et l’ixekizumab, anticorps monoconaux inhibi-
patient. teurs de l’IL17A, ont démontré leur efficacité sur les différentes
Les antalgiques gardent un intérêt d’appoint de la thérapeu- manifestations du RhPso, ainsi qu’un bénéfice sur l’atteinte struc-
tique anti-inflammatoire. turale [91, 92] ; le brodalumab, inhibiteur du récepteur de l’IL17
autorisé dans le traitement du psoriasis, est encore en dévelop-
pement dans le RhPso après une suspension des premiers essais
Corticoïdes en raison du nombre d’effets indésirables plus importants (idées
La corticothérapie par voie orale a une efficacité symptomatique suicidaires) dans le groupe traité que dans le groupe placebo [93] .
indéniable ; cependant elle doit être utilisée avec prudence afin Dans les différents essais de phase III sur le psoriasis cutané, le
de limiter ses effets secondaires habituels mais aussi l’effet rebond blocage de l’IL17 a entraîné des réponses cutanées Psoriasis Area
de la dermatose qui peut être observée en cas d’arrêt brutal ou Severity Index (PASI) élevées (PASI75 à PASI100) avec une efficacité
de diminution de la dose [80] . Ainsi elle doit être réservée à une supérieure à celle de l’ustekinumab [94] et de l’étanercept [95] dans
utilisation ponctuelle (en attendant que les traitements de fond les essais en face-à-face. Dans le RhPso articulaire périphérique, les
agissent), à la dose minimale efficace, chez des patients ayant une études en face-à-face comparant les anti-IL17 à l’adalimumab (un
forte activité du rhumatisme. Les injections locales de dérivés cor- anti-TNF␣) ont trouvé une efficacité articulaire de l’ixekizumab [96]
tisoniques gardent une place chez les patients ayant une mono- et du secukinumab [97] du même ordre de grandeur que celle
ou oligoarthrite ou encore chez ceux ayant une enthésite persis- de l’adalimumab, l’ixekizumab ayant montré sa supériorité glo-
tante malgré un traitement bien mené par AINS ou conventional bale sur l’adalimumab avec un critère d’évaluation composite
synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug (csDMARD) [77] . dermato-rhumatologique. Le bimekizumab, inhibiteur de l’IL17A
et de l’IL17F en cours de développement dans le psoriasis et le
RhPso, a révélé des résultats très prometteurs tant sur les symp-
Traitements de fond conventionnels tômes cutanés que rhumatologiques [98] .
L’abatacept, ciblant le CTLA-4, a récemment été approuvé dans
(csDMARDS) le RhPso ; cependant son efficacité reste modérée et il n’est actuel-
lement pas remboursé dans cette indication [99] .
À ce jour aucun essai contrôlé randomisé n’est parvenu à
démontrer une efficacité supérieure du méthotrexate contre pla-
cebo dans le RhPso articulaire périphérique. Cependant, ces Thérapies ciblées
études étaient limitées par le faible nombre de participants et une
posologie ne correspondant pas à celle habituellement prescrite Une nouvelle classe thérapeutique est apparue en septembre
en pratique courante [81–83] . En revanche, les données observa- 2016, lors de la mise sur le marché de l’aprémilast, un tsDMARD
tionnelles de l’étude TICOPA (TIght COntrol of PsA) ont révélé (targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) inhibant
une réponse ACR20 (American College of Rheumatology 20% la phosphodiestérase 4. Bien que ce traitement se soit révélé effi-
improvement criteria) de 41 % après trois mois de traitement par cace dans les quatre essais de phase III PALACE, l’amélioration
méthotrexate en monothérapie ; on notait également un béné- sur les paramètres articulaires et cutanés semble inférieure à celle
fice sur l’atteinte enthésitique et sur les dactylites [84] . De plus, obtenue avec les biomédicaments, et son efficacité structurale n’a
le méthotrexate est un traitement reconnu du psoriasis cutané pas été étudiée [100] . Toutefois, son mode d’administration par voie
et constitue donc le traitement de première ligne du RhPso chez orale, son profil de sécurité favorable et l’absence de nécessité d’un
Tableau 3.
Traitements de fond du rhumatisme psoriasique.
Molécules Autorisation de mise sur le marché pour le Posologie, voie Effets indésirables notables
rhumatisme psoriasique et le psoriasis d’administration
csDMARDs Méthotrexate RhPso, psoriasis en plaques étendu et résistant 15 à 25 mg /semaine, p.o. ou Alopécie, nausées, cytopénies,
aux thérapeutiques classiques, érythrodermie s.c. perturbation du bilan
psoriasique, psoriasis pustuleux généralisé hépatique
Leflunomide RhPso actif 20 mg/j après dose de charge Diarrhée, alopécie,
de 100 mg/j 3 jours, p.o. augmentation de la pression
artérielle
bDMARDs Anti-TNF alpha
Infliximab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 5 mg/kg S0, S2, S6 puis /8 Réactions lors de la perfusion,
association au MTX), psoriasis en plaques semaines, i.v. infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Étanercept RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 50 mg × 1 à 2 /semaine, s.c. Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques infections
Adalimumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 40 mg /2 semaines (dose de Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques charge si psoriasis), s.c. infections
Certolizumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 400 mg S0, S2, S4 puis 200 mg Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques /2 semaines ou 400 mg /4 infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques semaines, s.c.
Golimumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 50 mg /4 semaines, s.c. Réactions au point d’injection,
association au MTX) infections
Anti-IL12/23
Ustekinumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 45 (ou 90 mg si > 100 kg) S0, Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques S4 puis /12 semaines, s.c. infections
Anti-IL17
Secukinumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 150 à 300 mg S0, S1, S2, S3, S4 Infections notamment à
association au MTX), psoriasis en plaques puis /4 semaines, s.c. Candida
Ixekizumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 160 mg S0 (+ 80 mg S2, S4, S6, Infections notamment à
association au MTX), psoriasis en plaques S8, S10, S12 si psoriasis) puis Candida
modéré à sévère en échec d’autres systémiques 80 mg /4 semaines, s.c.
tsDMARDs Apremilast RhPso actif en échec de csDMARDs (en 30 mg × 2/jour, p.o. Diarrhée, nausées
(PDE4 inhibiteur) association au MTX), psoriasis en plaques
Tofacitinib RhPso actif en échec de csDMARDs (en 5 mg × 2/jour, p.o. Infections notamment zona,
(JAK inhibiteur) association au MTX) évènements
thromboemboliques veineux
csDMARD : conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ; RhPso : rhumatisme psoriasique ; bDMARD : biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ;
TNF : tumor necrosis factor ; MTX : méthotrexate ; IL : interleukine ; tsDMARD : targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ; PDE4 : phosphodiesterase de type
4 ; JAK : Janus Kinase ; p.o. : per os ; i.v. : intraveineuse ; s.c. : sous-cutanée.
contrôle régulier du bilan sanguin en font une alternative théra- « Treat to target »
peutique à considérer dans la prise en charge des patients ayant
une maladie peu sévère, en particulier sans agressivité structurale. Le concept de treat to target, stratégie d’escalade thérapeutique
Le tofacitinib, inhibiteur de la janus kinase (JAK) par voie orale, visant à atteindre une cible pré-spécifiée d’activité de la maladie,
est l’un des traitements les plus récents du RhPso. Il a démon- est bien établi dans la PR [106] . Dans le même élan, l’essai TICOPA
tré son efficacité sur les arthrites périphériques chez les patients a comparé une telle démarche à une approche conventionnelle
naïfs d’inhibiteurs du TNF␣ mais aussi chez ceux en échec de ces dans le RhPso, révélant un avantage significatif en termes de
molécules [101, 102] . D’autres JAK inhibiteurs (upadacitinib, filgo- contrôle de la maladie mais aussi un impact positif sur les mar-
tinib, etc.), ayant une sélectivité différente, sont actuellement à queurs fonctionnels et de qualité de vie dans le groupe ayant
l’étude dans le RhPso. un suivi rapproché [107] . Cependant, bien que cette stratégie soit
désormais recommandée, des études complémentaires sont néces-
saires afin d’établir une définition claire de la rémission, utilisable
Stratégies thérapeutiques en pratique courante, et d’établir formellement le bénéfice lésion-
nel et fonctionnel à moyen terme.
La prise en charge du RhPso a nettement évolué ces dernières
années aux vues des nouvelles stratégies de soins [103] et des nom-
breuses avancées thérapeutiques [104] . Ceci a conduit à la mise Thérapeutiques selon les manifestations
à jour récente des recommandations internationales de l’EULAR cliniques
(European League Against Rheumatism) [77] et du GRAPPA (Group
for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthri- Les AINS peuvent être utilisés comme traitement de pre-
tis) [105] . Les décisions thérapeutiques dans le RhPso dépendent à la mière ligne en cas de mono- ou oligoarthrite ou d’atteinte à
fois des manifestations rhumatologiques, extrarhumatologiques prédominance enthésitique ou axiale. Si nécessaire, des infil-
et des comorbidités, imposant souvent une collaboration étroite trations cortisoniques complèteront cette prise en charge. Chez
entre les différents spécialistes. les patients ayant une atteinte périphérique prédominante, en
Phase 1 Diagnostic de rhumatisme psoriasique actif
Polyarthrite (NAG > 4) Atteinte axiale

Mono/oligoarthrite Enthésite
avec ou sans dactylite prédominante
Facteurs de mauvais pronostic
AINS ± infiltrations cortisoniques AINS ± infiltrations cortisoniques1
Objectif atteint2 en Poursuite et Objectif atteint2 en Poursuite et

< 4 semaines adaptation < 4 semaines adaptation
Oui Oui
Phase 2 Non
Non
Initiation de méthotrexate3 ou
léflunomide ou sulfasalazine
Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 Poursuite6
à 6 mois Oui
Phase 3 Non
Enthésite
Atteinte axiale prédominante
Initiation d’un bDMARD : anti-TNF5 ou Initiation d’un bDMARD : anti-TNF

anti-IL-12/233 ou anti-IL-173, si bDMARD ou anti-IL-173
non approprié : anti-JAK (IPDE4 si maladie
peu sévère et bDMARD/anti-JAK non approprié)
Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 à Poursuite6
6 mois Oui
Non
Phase 4 Arthrite et/ou enthésite Atteinte axiale prédominante
Changement pour un autre bDMARD7 ou tsDMARD Changement pour un autre bDMARD ou anti-IL-173
Amélioration4 à 3 Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 à Poursuite6 Poursuite6 mois ou objectif atteint2 à
6 mois Oui Oui 6 mois
Non Non
Figure 7. Traitement médicamenteux du rhumatisme psoriasique adapté des recommandations 2019 de l’EULAR (European League Against Rheuma-
tism) [77] . NAG : nombre d’articulations gonflées ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; bDMARD : biological disease-modifying antirheumatic drug ;
TNF : tumour necrosis factor inhibitor ; IL : interleukine ; JAK : Janus kinase ; IPDE4 : inhibiteur de la phosphodiestérase 4 ; tsDMARD : targeted synthetic
disease-modifying antirheumatic drug ; MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. 1. Pas d’infiltration si atteinte axiale ; 2. objectif : rémission
ou activité faible du rhumatisme ; 3. à préférer en cas d’atteinte cutanée (en cas d’uvéite ou MICI associées, l’introduction d’un anti-TNF est préférable) ;
4 : amélioration : diminution de 50 % de l’activité du rhumatisme ; 5. en association avec méthotrexate ; 6. envisager une réduction prudente si rémission
prolongée ; 7. dont abatacept.
cas d’échec du traitement de première intention ou d’emblée

chez ceux ayant une atteinte polyarticulaire ou des facteurs Déclaration de liens d’intérêts : P. Claudepierre : activités de conseil pour Abb-
de mauvais pronostic (dactylite, atteinte unguéale, syndrome Vie, Celgene, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, UCB, Lilly, Roche-Chugai, BMS
inflammatoire biologique important, dommages structurels), un (< 10 000 $ chacun) ; investigateur pour Roche Chugai, Sanofi Aventis, Celgene,
csDMARD pourra être prescrit. Le méthotrexate sera préférentiel- Pfizer, MSD, Novartis et BMS.
lement choisi en cas d’atteinte dermatologique associée. En cas L. Pina Vegas déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
d’échec à 3–6 mois, il conviendra d’envisager un recours aux
biomédicaments. À l’heure actuelle, les recommandations concer-
nant le choix entre les différents biomédicaments ou thérapies
ciblées restent vagues. En raison du plus long recul d’utilisation,
Annexe A. Critères CRDO
les anti-TNF␣ sont souvent encore prescrits en première intention. (Tableau A.1)
Cependant dans certains sous-groupes spécifiques, et en particu-
lier chez les patients dont l’atteinte cutanée est étendue, le choix
peut se porter préférentiellement vers une molécule inhibant la Annexe B. Dépistage
voie de l’IL17. De plus, en cas de MICI active, l’étanercept et
le secukinumab, n’ayant pas démontré leur efficacité dans cette et diagnostic du rhumatisme
indication, seront évités. En cas d’atteinte axiale prédominante,
le choix se portera plutôt sur un anti-TNF␣ ou un anti-IL17. On
psoriasique
notera que la place de l’aprémilast reste assez mal définie et est Il n’existe à ce jour aucun critère de diagnostic du RhPso validé.
réservée aux cas d’intolérance ou d’échec d’un DMARD chez les Bien que facilité par une multitude de questionnaires de dépistage
patients ayant un rhumatisme à prédominance périphérique ou et par différents critères de classification ayant évolués au fil des
enthésitique peu sévère. Les patients qui échoueront au premier années, poser un diagnostic de RhPso reste complexe.
bDMARD ou tsDMARD pourront bénéficier d’un changement vers
un autre anti-TNF␣, un anti-IL17, anti-IL-12/23 ou encore un tsD-
MARD en fonction du phénotype clinique (Fig. 7). Outils de dépistage
Lors des consultations de médecine générale ou de derma-
Prise en charge des comorbidités associées tologie, chez des patients ayant un psoriasis, il est important
d’identifier précocement ceux ayant un RhPso concomitant. Pour
Le clinicien doit être conscient des nombreuses comorbidi- cela, les patients doivent être régulièrement questionnés sur les
tés pouvant être associées au RhPso, notamment l’obésité, le symptômes et signes rhumatologiques clés, notamment la pré-
syndrome métabolique, les hépatopathies et les évènements car- sence d’arthralgies inflammatoires, d’un gonflement articulaire,
diovasculaires, afin de proposer l’approche thérapeutique la plus de rachialgies inflammatoires, de sternalgies, d’enthesite ou de
appropriée à chaque patient et s’assurer d’une prise en charge dactylite. Pour aider le praticien dans cette démarche de dépis-
globale. En effet, le choix des thérapies du RhPso, mais aussi la tage, de nombreux outils tels que le PASE, le PEST, le PASQ, le
réponse aux traitements et la tolérance, dépendent potentielle- CONTEST ou encore le ToPAS, ont été développés ces dernières
ment à la fois de l’activité du rhumatisme, de sa gravité mais années. Cependant ces questionnaires ont une utilisation limi-
aussi des caractéristiques du patient, et notamment de ses comor- tée en pratique courante du fait de leur relative complexité, de
bidités [108] . Une attention particulière doit être portée à la prise leur longueur ainsi que d’une faible reproductibilité. De nouveaux
en charge des pathologies cardiovasculaires afin d’en limiter son outils plus simples d’utilisation, comme le questionnaire PURE-4
fardeau [109] . ou un questionnaire en Français, ont été récemment proposés aux
dermatologues mais ils doivent encore être validés [110, 111] . Bien
que très sensibles, ces différents questionnaires ont une spécifi-
Conclusion cité modérée et visent essentiellement à orienter à bon escient et
sans « perdre de temps » vers le rhumatologue, certains patients
pris en charge pour un psoriasis dermatologique [112] .
Le RhPso est un rhumatisme relativement fréquent, invalidant
et souvent sous-diagnostiqué. Pathologie hétérogène, sa prise en
charge doit le plus souvent faire intervenir une équipe multidis- Critères de classification
ciplinaire. La mise sur le marché récente de nouvelles molécules,
très efficaces sur les différentes composantes de la maladie, a trans- De multiples critères de classification ont été élaborés ces der-
formé le paysage thérapeutique de cette maladie. Cependant, des nières décennies [113] , cependant, ils restent essentiellement voués
études complémentaires sont nécessaires afin de mieux définir à classer les patients lors des essais cliniques [114] .
leurs positions au sein des stratégies de prise en charge et adapter En 1973, Moll et Wright définissent trois critères diagnostiques
le parcours thérapeutique de chacun des patients. de RhPso : la présence simultanée d’un psoriasis et d’une atteinte
articulaire (périphérique ou axiale), et l’absence usuelle de FR [47] .
Ce système semble néanmoins incomplet, misant sur une sensi-
bilité accrue au détriment de la spécificité et ne permettent pas
de détecter un RhPso en l’absence de psoriasis actuel ni de dis-
“ Point fort tinguer un RhPso d’une PR FR- mais avec un psoriasis cutané
coexistant [115] .
• Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme poly- Tableau A.1.

morphe dont les manifestations rhumatologiques et Critères CRDO (Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils) [72] .
extrarhumatologiques sont multiples.
CRDO 1 Arthrite érosive d’une articulation interphalangienne distale
• Un dépistage et un traitement précoces seraient suscep-
CRDO 2 Ostéolyse interphalangienne donnant une interligne
tibles d’améliorer l’évolution au long cours.
anormalement élargie et des surfaces adjacentes très
• Le traitement médicamenteux de première intention est
nettement délimitées
principalement représenté par les AINS. CRDO 3 Ankylose d’une articulation interphalangienne
• En cas d’échec des AINS et en fonction du phénotype
CRDO 4 Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d’un doigt
clinique, l’introduction d’un csDMARD, d’un biomédi- ou d’un orteil
cament (anti-TNF␣, anti-IL12/23, anti-IL17) ou d’une
CRDO 5 Résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de
thérapie ciblée (aprémilast, anti-JAK) doit être envisagée. la phalangette
Bennett propose dans un second temps une autre approche, Tableau C.1.
plus complexe [116] . Il définit deux critères obligatoires, que sont Score composite DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) [124] .
la présence de psoriasis cutané ou unguéal et d’arthrites périphé- Le calcul du score se fait en additionnant les 5 différents domaines :
riques chroniques, et dix critères supplémentaires qui influent sur
1 Nombre d’articulations douloureuses sur 68
le degré de certitude du diagnostic. Une version simplifiée de ces
critères sera ensuite proposée par Vasey et Espinoza : l’atteinte 2 Nombre d’articulations gonflées sur 66
psoriasique cutanée ou unguéale, tenant lieu de condition obli- 3 Protéine C réactive ≥ 10 mg/dl
gatoire, devant ici être associée à une atteinte périphérique ou 4 Échelle visuelle analogique douleur sur 10
axiale [117] . Les critères de McGonagle reprendront de nombreux
5 Échelle visuelle analogique globale patient sur 10
items issus de ces classifications tout en mettant l’accent sur le
concept novateur d’enthésite [118] . Puis, les critères de Fournié Activité de la maladie d’après le score DAPSA : rémission 0-4, faible 5-14, modé-
viendront compléter ces différentes classifications. Ils regroupent rée 15-28, élevée > 28.
neuf critères pondérés selon leur pertinence dans la procédure
diagnostique. Bien qu’ayant une bonne sensibilité et spécificité Tableau C.2.
au sein de la population initiale, leur utilisation en pratique quo- Score MDA (Minimal Disease Activity) [127] .
tidienne sera limitée par le fait qu’un des items le plus coté soit la
présence d’antigènes HLA-B*16 ou B*17, item très discutable [72] . Le score MDA est atteint si 5 des 7 critères sont remplis, parmi :
Plus tard, l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) 1 Nombre d’articulations douloureuses < 2/68
introduira la notion de psoriasis familial, qui recevra dans cette 2 Nombre d’articulations gonflées < 2/66
classification le même poids que l’atteinte personnelle [119] . Nour-
3 PASI < 2/72 ou BSA < 4 %
rie de ces données et des avancées médicales, une vaste étude
multicentrique internationale aboutira à la mise en place d’un 4 Échelle visuelle analogique douleur < 15/100
nouveau système de critères de classification du RhPso : les critères 5 Échelle visuelle analogique activité patient < 15/100
CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) [70] . Les perfor- 6 HAQ < 0,5/100
mances de ces critères sont jugées optimales, avec une spécificité 7 Points d’enthèses douloureux à la palpation < 2/13
comprise entre 98,7 et 99,1 % et une sensibilité comprise entre
87,4 et 91,4 %, selon l’ancienneté d’évolution du rhumatisme [120] . PASI : Psoriasis Area and Severity Index ; BSA : Body Surface Area ; HAQ : Health
Son utilisation présuppose l’existence d’une atteinte inflamma- Assessment Questionnaire.
toire enthésitique, axiale ou périphérique, puis s’y ajoutent cinq
critères cotés 0 ou 1, à l’exception du psoriasis, qui reçoit 2 points Sur le plan biologique, le rhumatologue recherchera un éven-
en cas d’atteinte personnelle concomitante et 1 point en cas tuel syndrome inflammatoire.
d’antécédent personnel résolu ou familial. Un score de 3 points, en Un certain nombre de scores composites, regroupant les diffé-
plus de l’atteinte rhumatologique inflammatoire, est requis pour rents aspects de la maladie rhumatologique, tel que le Disease
considérer qu’un patient répond aux critères CASPAR (Tableau 2). Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA) (Tableau C.1) [124] score
validé [122] , recommandé pour l’évaluation du RhPso [125, 126] , ou
reflétant l’activité de la maladie dans de multiples domaines, tels
Annexe C. Suivi de la maladie que le Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) [127] ,
ou le Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS, projet
Activité de la maladie GRACE) [128] , ont été spécifiquement mis au point pour le RhPso.
Le Minimal Disease Activity criteria (MDA) est un état d’activité
Les manifestations du RhPso étant hétérogènes, l’évaluation de de la maladie estimé comme un objectif pertinent à la fois pour le
l’activité de ce rhumatisme peut être difficile [121] et doit repo- patient et le médecin, à poursuivre dans le traitement du RhPso
ser principalement sur l’examen des atteintes rhumatologiques, (Tableau C.2) [127] ; il s’agit d’un critère souvent utilisé en recherche
extrarhumatologiques, et de l’inflammation biologique [122] . clinique [129] .
Concernant l’atteinte de l’appareil locomoteur, le décompte Certains questionnaires développés pour recueillir spécifique-
des 28 ou 44 articulations douloureuses ou gonflées habituellement l’avis des patients présentant un RhPso (Patients Reported
ment réalisé dans la PR peut être insuffisant. En effet, ce score Outcome ou PRO) peuvent être utilisés. C’est le cas notamment
ne permet pas de prendre en compte les atteintes distales et du Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Psoriatic
manquerait 21 à 27 % de l’inflammation articulaire [123] . Plu- Arthritis (WPAI:PsA) [130] ou du Psoriatic Arthritis Impact of Disease-
sieurs auteurs recommandent donc d’évaluer les 68 articulations 12 (PsAID-12) [131] , qui permettent d’évaluer le retentissement de
pouvant être douloureuses et les 66 articulations éventuellement la maladie sur le patient.
gonflées (Fig. C.1) [12, 122] . L’évaluation de l’atteinte enthésitique En parallèle, il convient de consigner la consommation médi-
se fait en dénombrant le nombre d’insertions douloureuses à la camenteuse, et en particulier d’AINS et de corticoïdes.
palpation. Plusieurs index, tels que le Maastrich Ankylosing Spon- L’imagerie peut être utile lorsque l’évaluation clinique est diffi-
dylitis Enthesitis Score (MASES) ou encore le SpondyloArthritis cile. L’échographie est l’outil le plus utile de par sa disponibilité
Research Consortium of Canada (SPARCC), ont été développés et sa capacité à évaluer à la fois les articulations et les enthèses, et
et sont utilisés en recherche clinique. Le Leeds Enthesitis Index sur plusieurs sites dans le même temps d’examen [132] . L’IRM arti-
(LEI), évaluant six points (insertion des épicondyles latéraux, des culaire périphérique peut aussi mettre en évidence une activité
condyles fémoraux médians et des tendons achilléens), semble inflammatoire articulaire ou des parties molles infraclinique [133] .
être le score le plus simple à réaliser en pratique clinique [121] .
L’évaluation du nombre de dactylites est également importante.
Les patients doivent aussi être interrogés sur les éventuelles rachi- Évaluation de l’évolution structurale
algies, et dans les formes axiales, les outils composites utilisés
dans la SA, tels que le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Acti- Le RhPso pouvant entraîner des dommages structuraux, des
vity Index (BASDAI) et l’Ankylosing Spondylitis Disease Activity radiographies articulaires doivent être réalisées au cours du suivi
Score (ASDAS) pourront être utilisés. Le rhumatologue tiendra afin de les comparer aux images antérieures et d’évaluer la vitesse
également compte de la présence et de l’extension du psoria- de progression. Plusieurs indices d’évaluation des lésions radiolo-
sis concomitant éventuel ainsi que du retentissement évalué par giques, développées pour la plupart pour la PR, ont été proposés
le patient ; des scores (tel que le Psoriasis Area Severity Index pour le RhPso. Leur intérêt se situe essentiellement pour le
(PASI) évaluant entre autres la surface corporelle atteinte), ont été moment dans la recherche clinique. Pour l’atteinte périphérique,
développés mais ils restent principalement utilisés en recherche l’évaluation peut se faire d’après le Modified Steinbrocker Global
clinique. Sont également évaluées, l’intensité des autres manifes- Scoring Method, le modified Sharp Score for PsA, le Sharp-van
tations extrarhumatologiques et la nature des traitements qui ont der Heijde Modified Scoring Method for PsA ou encore le Pso-
été mis en œuvre pour contrôler ces manifestations. riatic Arthritis Ratingen Score (PARS) [134] . Pour l’atteinte axiale,
Figure C.1. Évaluation des articulations.

A. Douloureuses (/68).
B. Gonflées (/66).
A B
comme pour les autres formes de spondyloarthrites, l’évaluation [12] Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic arthritis. N Engl J
peut se faire à l’aide du score de New York modifié pour les sacro- Med 2017;376:957–70.
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L. Pina Vegas.
P. Claudepierre ([email protected]).
Service de rhumatologie, Hôpital Henri-Mondor, AP–HP, 94010 Créteil, France.
EpiDermE, Université Paris Est Créteil, 94010 Créteil, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pina Vegas L, Claudepierre P. Rhumatisme psoriasique. EMC - Appareil locomoteur 2021;35(2):1-14
[Article 14-246-A-10].
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Mots-clés : Rhumatisme psoriasique ; Spondyloarthrite ; Rhumatisme inﬂammatoire

Plan giques. Il appartient à la famille des spondyloarthrites, dont le

EMC - Appareil locomoteur 1

2 EMC - Appareil locomoteur

des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales Formes cliniques particulières

EMC - Appareil locomoteur 3

HLA : Human Leukocyte Antigen.

4 EMC - Appareil locomoteur

Figure 5. Échographie ostéo-articulaire de la cheville droite montrant

Figure 2. Radiographie du pied droit de proﬁl montrant un enthéso-

Figure 6. Échographie ostéo-articulaire du poignet droit montrant une

(synovites, ténosynovites) (Fig. 6). En effet, contrairement à ce

Examens d’imagerie : imagerie par résonance

EMC - Appareil locomoteur 5

6 EMC - Appareil locomoteur

EMC - Appareil locomoteur 7

Phase 1 Diagnostic de rhumatisme psoriasique actif

Polyarthrite (NAG > 4) Atteinte axiale

Facteurs de mauvais pronostic

AINS ± infiltrations cortisoniques AINS ± infiltrations cortisoniques1

Objectif atteint2 en Poursuite et Objectif atteint2 en Poursuite et

Initiation d’un bDMARD : anti-TNF5 ou Initiation d’un bDMARD : anti-TNF

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cas d’échec du traitement de première intention ou d’emblée

• Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme poly- Tableau A.1.

EMC - Appareil locomoteur 9

10 EMC - Appareil locomoteur

Figure C.1. Évaluation des articulations.

EMC - Appareil locomoteur 11

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EMC - Appareil locomoteur 13

Disponibles sur www.em-consulte.com

14 EMC - Appareil locomoteur

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