DEMANDE D’AUTORISATION PRÉALABLE

Loi N° 09-08 promulguée par le Dahir N° 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 Février 2009)- Art 12.

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 I. QUALIFICATION DE LA DEMANDE

Veuillez cocher les cases qui s’appliquent à votre traitement :

Traitement de données sensibles (origine raciale ou ethnique, opinions politiques,

convictions religieuses ou philosophiques, appartenance syndicale, données génétiques ou
relatives à la santé).
Utilisation des données pour des fins autres que celles pour lesquelles elles ont été
collectées.

Traitement de données portant sur les infractions, condamnations ou mesures de sûreté.

Traitement de données comportant le numéro de la CIN.

Interconnexion de fichiers, dont les finalités sont différentes.

Autres :…………………………………………………………………………………………………..

II. CADRE DE TRAITEMENT DES DONNÉES SENSIBLES

a. Les personnes concernées ont-elles donné expressément leur consentement pour le
traitement de leurs données personnelles ? Oui Non
b. Le traitement des données est indispensable à l’exercice des fonctions légales ou
statutaires du responsable de traitement Oui Non

c. Le traitement des données est nécessaire à la défense d’intérêts vitaux ou d’une personne et
la personne concernée est dans l’incapacité de donner son consentement Oui Non

d. Le consentement de la personne concernée est implicite, vu qu’elle a rendu ses données

publiques Oui Non

e. Le traitement est nécessaire à, et est exclusivement utilisé pour, la reconnaissance,

l’exercice ou la défense d’un droit en justice Oui Non

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F112
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 III.IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE TRAITEMENT

Personne Physique Personne Morale

Nom / Raison sociale :………………………….…………………... Prénom / Sigle :..……..…......…….

Adresse :………………...............................………………………................Commune:………………..……..
Ville :……………………….... Pays :……………………………….. Code Postal : .……………………
Activité:.…………………………………………………………………....…..Code Activité :..…………
N°RC:.…………………… Juridiction:.……………………….…….. E-mail:…………………………………….......
Tél(Fixe):………………………….....GSM…………………………...Fax:………………………………..……

[Représentant légal

Nom :………………………………………Prénom:…………….…..……….....Qualité:.……………………………….
Pièce d’identité : C.N.I Passeport Autre : ………..…… N° Pièce d’Identité :……….…….
Nationalité:........................................................E-mail :….........................………………………………..…......
Tél (Fixe) :………………………………... GSM :………………………………...... Fax ………………….

[Contact principal

Nom :………………………………………Prénom:…………….…..……….....Qualité:.……………………………….
Pièce d’identité : C.N.I Passeport Autre : …………..…… N° Pièce d’Identité :……….........
Nationalité:......................................................E-mail :….........................………………………………..…..........
Tél (Fixe) :………………………………... GSM :………………………………...... Fax ………………....….

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 IV. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT AU MAROC

Le Responsable de traitement est-il installé au Maroc ?

Oui (Ignorer cette section) Non (Compléter cette section)

Personne Physique Personne Morale

Nom / Raison sociale :………………………….…………………... Prénom / Sigle :..……..…….…….

Adresse :………………...............................……………………….........................………………..…….. ............
Commune :……………………………… Ville :……………………………….. Code Postal :.………....
Activité:.…………………………………………………………….. Code Activité :..…………………….
N°RC :.……………………Juridiction:.……………………….…….. E-mail :…………………………………….......
Tél (Fixe) :………………………………..... GSM :………………………………... Fax ……………..……

[Représentant légal

Nom :………………………………………Prénom:…………….…..……….....Qualité:.……………………………….
Pièce d’identité : C.N.I Passeport Autre : …………..… N° Pièce d’Identité :…...…….…….
Nationalité:...................................................... E-mail :….........................………………………………..…......
Tél (Fixe) :………………………………... GSM :………………………………...... Fax ………………….

[Contact principal

Nom :………………………………………Prénom:…………….…..……….....Qualité:.……………………………….
Pièce d’identité : C.N.I Passeport Autre : …………..…… N° Pièce d’Identité :……..……..
Nationalité:.......................................................E-mail :….........................………………………...………..…......
Tél (Fixe) :………………………………... GSM :………………………………...... Fax:………………….

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 V. IDENTIFICATION DU SOUS-TRAITANT OU DU TIERS
Le Responsable de traitement assure-t-il lui-même le traitement ?
Oui (Compléter la partie A) Non (Compléter la partie B)

Partie A :
Service en charge du traitement: …………………………...…………………………………...…....…….

Partie B :
Sous-traitant Tiers : ……………………………………………………………………...…

Personne Physique Personne Morale

Nom / Raison sociale :…………….………………... Prénom / Sigle :..……..…………..……....…….

Adresse :………………...............................………………………................Commune:………………..……..
Ville :…………………………… Pays :……………………………….. Code Postal :.…………....……
Activité:.………………………………………………………..….. Code Activité :..……………………
N°RC :.………………….. Juridiction:.……………………….….... E-mail : ………………………………………....…
Tél (Fixe) :……………………………….GSM :………………………….. Fax:…………………………….

VI. CARACTÉRISTIQUES DU TRAITEMENT

Traitement Manuel Traitement Automatisé

1- Dénomination du traitement : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2- Description du traitement : …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3- Nombre approximatif de personnes concernées : ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4- Données anonymisées : Oui Non

5- Outils utilisés pour la collecte des données :

Interview direct Vidéosurveillance Puces électroniques Formulaires papiers
Matériel biométrique Autres ……………………………………………………………………………………

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 VII. FINALITÉ DU TRAITEMENT

Administration du personnel Recherche scientifique Enquête statistique

Gestion des clients Marketing direct Analyse du marché
Gestion des fournisseurs Sécurité et contrôle d’accès Administration des étudiants
Comptabilité Suivi des patients Services publics
Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………...

VIII. TRANSFERT DE DONNÉES À L’ÉTRANGER

Les données traitées sont-elles transférées vers un pays étranger ?

Oui Non

Si oui, compléter le formulaire relatif au transfert des données vers un pays étranger.

NB : Le transfert de données à l’étranger n’est autorisé qu’après transmission du formulaire de

transfert des données à l’étranger à la CNDP (disponible au niveau du lien suivant : www.cndp.ma)
et réception de l’accord exprès de cette dernière à travers un récépissé de transfert de données à
l’étranger.

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Catégories
Catégories des personnes concernées Origine des données Destinataires des données Personnes qui accèdent Durée de
d’informations aux données conservation

IX. CATÉGORIE DES DONNÉES

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Nom et prénom Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Adresse
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

Sous-traitant Administration TIC Commercial

Identification des personnes concernées

Clients Prospects Fournisseurs La personne concernée

Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Date et lieu Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
de naissance Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
E-mail Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
N° Tél Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
N° CNI Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Photo Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Autres :………… La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Habitudes de Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
consommation
Comportement

Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Localisation Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
géographique
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Sous-traitant Administration TIC Commercial
w

Clients Prospects Fournisseurs La personne concernée

Mode de vie Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
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Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Loisirs : Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ……………….. ……………………… ……………………………………………. ………………………
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IX. CATÉGORIE DES DONNÉES TRAITÉES

Catégories Durée de
Catégories des personnes concernées Origine des données Destinataires des données Personnes qui accèdent conservation
d’informations aux données
Autres :………… La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
CV Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Données professionnelles

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Formation -
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Diplômes

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Expérience Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Autres :………… La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Informations Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
bancaires
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Revenus Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Situation financière

Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Dettes Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
N° Carte bancaire Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Autres :………… La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés
w

Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..

……………………………………………. ……………………….
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Employés Autres ………………….. ………………………

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CNDP-F111

IX. CATÉGORIE DES DONNÉES TRAITÉES

Catégories Durée de
Catégories des personnes concernées Origine des données Destinataires des données Personnes qui accèdent conservation
d’informations aux données
La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Origine raciale Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
ou ethnique Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Opinions Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
politiques
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Convictions Clients Prospects Fournisseurs La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
religieuses ou Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
philosophiques
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Appartenance Clients Prospects Fournisseurs La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
syndicale Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Données sensibles

Données
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
de santé
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Données Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
génétiques
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

Données relatives La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial

Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
aux infractions et Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
aux condamnations ……………………………………………. ……………………….
Employés Autres ………………….. ………………………
Sous-traitant Administration TIC Commercial
Données relatives Clients Prospects Fournisseurs La personne concernée
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
aux mesures de Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
sureté ……………………………………………. ……………………….
Employés Autres ………………….. ………………………
La personne concernée Sous-traitant Administration TIC Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Données Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
Biométriques
Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….
Autres :………… La personne concernée Sous-traitant Administration IT Commercial
Clients Prospects Fournisseurs
Succursales Etablissements Financiers DAF Achat
Patients Etudiants Abonnés Autre………………… Service de santé Autres ……............... RH Autre :…..
w

Employés Autres ………………….. ……………………… ……………………………………………. ……………………….

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 X. CONSENTEMENT DES PERSONNES CONCERNÉES
Les personnes concernées ont-elles consenties à l’enregistrement et au traitement des données
les concernant ? Oui Non

Si oui, indiquez la méthode de consentement : …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

XI. DROITS DES PERSONNES CONCERNÉES

• Les personnes concernées sont-elles informées des caractéristiques du traitement

mentionnées dans l’article 5 de la loi 09-08 ainsi que de leurs droits d’accès, de rectification
et d’opposition, leurs droits d’accès aux informations ? Oui Non
Si oui, comment : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

• Assurez-vous des mesures facilitant l’accès aux informations ? Oui Non

Si oui comment : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………...

• Le contact facilitant l’accès aux informations est-il clairement indiqué ? Oui Non
Si oui comment : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………...

• Le service auquel doivent s'adresser les personnes concernées pour faire valoir leurs droits :
……………………………………………………………………………………………………………………………...

[Contact principal au sein de ce service

Nom ................:………………………………Prénom:….....………….…..………Qualité:.………………………………
Pièce d’identité : C.N.I Passeport Autre : …….........……. N° Pièce d’Identité :……….…
Nationalité:............................................................E-mail :….........................…………………………………
Tél (Fixe) :………………………............... GSM :………………………....……….Fax …………....……….

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 XII. INTERCONNEXION ET RECOUPEMENT AVEC D’AUTRES FICHIERS
Des recoupements de données sont-ils effectués ? Oui Non
Si oui,

Avec d’autres services au sein de l’organisme déclarant.

Avec des organismes extérieurs.

Nom du fichier Finalités du fichier Organisme responsable Raisons d’interconnexion N° de récépissé ou

(Précisez la base légale,le cas échéant) d'autorisation de la CNDP
............................................. .............................................. ..................................................... .......................
1..............................
.............................................. .....................................................
.............................................. .............................................. ..................................................... .......................
2..............................
.............................................. .....................................................
.............................................. ..................................................... .......................
3.............................. ..............................................
.............................................. .....................................................
............................................. .............................................. ..................................................... ......................
4.............................. .....................................................
.............................................
.............................................. ..................................................... .......................
5.............................. ..............................................
.............................................. .....................................................

XIII. MESURES DE SÉCURITÉ

Assurez-vous des mesures adéquates pour la sécurité et la confidentialité des données? Oui Non

Type de Sécurité Oui Non Comment

Accès physique aux locaux ......................................................................................................
Accès physique aux équipements ......................................................................................................
Accès aux supports de données ......................................................................................................
La transmission des données ......................................................................................................
Postes clients ......................................................................................................
Réseau LAN ......................................................................................................
Réseau WLAN ......................................................................................................
Gestion des droits d’accès ......................................................................................................
Journalisation ......................................................................................................
Gestion de la continuité ......................................................................................................
Clauses contractuelles (employés,
sous traitants, tiers…) ......................................................................................................
Autres…………………………………… ......................................................................................................

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 XIV. SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL

Je, soussigné(e),…………………………………………..en ma qualité de……………………………………………,

reconnais avoir pris connaissance de la loi 09-08 relative à LA PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE
PERSONNEL et de tous ses textes d’application, atteste que toutes les informations, objet de la présente
déclaration, sont complètes et exactes et certifie que les traitements de données sont conformes à ladite loi.
Fait à : …………………………………………… Le : ………………………….
Signature et cachet:

Les données insérées dans ce formulaire permettront à la CNDP de veiller au contrôle du respect des dispositions de la loi 09-08 notamment la tenue d’un
registre national public de la protection des données personnelles. Ce traitement a été autorisé par la CNDP sous le numéro A-01/2011
Toute modification aux informations ci-dessus et toute suppression de traitement doivent être portées, sans délais, à la connaissance de la CNDP.

Vous pouvez exercer vos droits d'information, d’accès, de rectification et d’opposition en s’adressant à l'unité "Relations avec le Public" de la CNDP.

Strictement réservé à la CNDP :

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