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    Aide Au Maintien A Domicile

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    DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIÈRE

    POUR AIDE AU MAINTIEN A DOMICILE

    La CPAM de Meurthe et Moselle propose une aide financée sur son budget d'Action Sanitaire et Sociale visant à
    favoriser le maintien à domicile pendant une période d'incapacité temporaire due à la maladie, à un accident ou à
    une grossesse pathologique. La participation financière de la CPAM est soumise à conditions de ressources.
    Pour les interventions à domicile, vous pouvez faire appel à la structure de votre choix, ou être vous-même
    employeur de gré à gré.
    Cette demande, accompagnée du certificat de votre médecin précisant le besoin d'aide, ainsi que des justificatifs
    de ressources doit être envoyée à l'adresse suivante :
    CPAM de Meurthe et Moselle - Secrétariat PS/AFI - 9 Bd Joffre - 54047 Nancy Cedex - Fax 03 83 85 49 63
    Pour contacter la CPAM, composez le 3646. Un conseiller vous apportera tous les renseignements utiles.

    Identification de l'assuré :
    NOM Prénom Faber Jean-Philippe
    Bénéficiaire de la demande d'aide Faber Jeab-Philippe
    Adresse 13 boulevard Ney 54700 Pont-à-Mousson
    N° de téléphone : Adresse mail : [email protected]
    Marié(e)  Célibataire  Vie maritale  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf(ve) 
    N° Sécurité Sociale : N° Allocataire de la CAF :
    Coordonnées de votre mutuelle, MAAF Santé Chauray 79036 NIORT Cedex 9
    institution de prévoyance ou Tél. : 05 49 17 52 52 Fax : 05 49 17 52 56
    compagnie d’assurance santé @ : [email protected]

    Composition du foyer : (autres personnes à charge ou vivant au foyer)


    NOM et Prénom Date de naissance Lien de parenté Situation
    Faber Séverine 26/05/1986 épouse enployée
    Faber Lilou 08/11/2009 enfant écolière

    Situation financière du foyer : N'oubliez pas de joindre copie de vos justificatifs de ressources.
    Autres personnes
    Ressources Demandeur Conjoint(e )
    vivant au foyer
    ● Selon dernier avis d'imposition : 12515 18905 0
    ( avant abattement de 10%)
     Total salaires et assimilés
     Revenus patrimoniaux 0 0 0
    ● Revenus annuels perçus à l'étranger 0 0 0
    ● Prestations familiales versées au cours
    du mois précédant la demande :
    0 0 0
     AAH - AEEH
     RSA 0 0 0
     AF, CF, ASF, PAJE 0 0 0
     Allocation logement/APL 0 0 0
    TOTAL 12515 18905 0
    Si vos revenus ont diminué depuis la dernière déclaration d'impôts sur le revenu, veuillez nous adresser également
    photocopie de tous les justificatifs de ressources des 3 derniers mois précédant la demande : bulletins de salaire,
    attestation d'indemnités ASSEDIC etc….

    Septembre 2011

    VOTRE MUTUELLE, COMPAGNIE D'ASSURANCE SANTE OU INSTITUTION DE PREVOYANCE PEUT -ELLE
    PARTICIPER AU FINANCEMENT D'UNE AIDE A DOMICILE ? OUI -  NON
    Si oui , - Volume d'aide possible : .........................................................................................................................
    - Durée/Modalités : ...................................................................................................................................
    BENEFICIEZ VOUS DEJA D’UNE PRISE EN CHARGE D’AIDE A DOMICILE ? OUI - NON
     Conseil Général CAF Autres ....................................................................................

    BENEFICIEZ VOUS D'UNE AIDE COMPENSATRICE TIERCE PERSONNE (ACTP)D'UNE PRESTATION DE


    COMPENSATION DU HANDICAP (PCH) OU D'UNE MAJORATION POUR TIERCE PERSONNE ? : OUI - NON

    S’AGIT-IL D’UN ACCIDENT AVEC TIERS RESPONSABLE ? OUI -  NON


    Si oui date de l'accident : .......................................................................................................................................

    COORDONNEES DE L' INTERVENANT : ................................................................................................................


    - structure d'aide à domicile : .................................................................................................................................
    - salarié ou autre à préciser : ...............................................................................................................................

    INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : ................................................................................................................


    ...............................................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................................

    LE DEMANDEUR :

    Je soussigné(e) prend acte que la décision de la CPAM sur sa participation financière me parviendra
    ultérieurement, et qu'elle aura un effet rétroactif à compter de la 1ère heure d'intervention en cas
    d'accord. En cas de refus, l'intégralité des frais restera à ma charge.

    Je m'engage à régler tout ou partie des frais qui resteraient à ma charge dès la 1ère heure
    d'intervention.

    Je demande la mise en place de l'aide à domicile dès maintenant


    J'attends de connaître la décision de la CPAM pour engager l'aide à domicile

    Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.

    DATE : 07/09/2022 SIGNATURE :

    Article L114-13 du Code de la Sécurité Sociale : est passible d'une amende de 5 000 € quiconque se
    rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire
    obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de
    protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres
    lois, le cas échéant.

    Septembre 2011

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