Chapitre 1 : généralités et cadre conceptuel

L’activité d’assurance, comme d’autres - par exemple la banque -, repose

sur la confiance réciproque que s’accordent les parties contractantes :
l’assuré et l’assureur. Pourtant comme toute activité humaine, même si les
parties ont la volonté de respecter leurs engagements contractuels, celles-ci
peuvent connaître des difficultés d’exécution. C’est d‘autant plus le cas que
la survenue du sinistre, qui constitue la cause d’exécution du contrat, est
aléatoire et peut se produire dans des délais très éloignés, qui conduisent à
d’éventuelles évolutions significatives de situation des parties et rendent
plus difficile son exécution.

Normalement, l’assureur n’est pas obligé de vérifier les déclarations de

l’assuré lors de la souscription, car l’assuré est toujours considéré de
« bonne foi ». C’est l’assureur qui est tenu de prouver la mauvaise foi de
l’assuré en cas de litige.

Il est important de le rappeler et de bien prendre en considération que la

bonne foi est la règle et la mauvaise l’exception. Cela ne doit pas pour
autant faire perdre de vue que la fraude à l’assurance est née avec
l’assurance et qu’il existe des fraudeurs qui pénalisent la collectivité des
assurés honnêtes. Savoir détecter et interpréter des comportements à
risque nécessite mobilisation et professionnalisme de tous les acteurs de
l’instruction du sinistre. Il faut aussi décider au bon moment des mesures
et des moyens d’investigations tout en ayant le recul nécessaire pour ne pas
se laisser entrainer dans des aventures hasardeuses.
Les sociétés ont en règle générale des services spécialisés pour la détection
de la fraude, ou à défaut des correspondants fraude.
Il existe depuis quelques temps déjà des sociétés qui ont conçu des logiciels
d’aide à a détection de la fraude basés sur des analyses multicritères, sur
des modèles mathématiques.

Section 1. Presentation des concepts : definition, formes de fraude et

conséquences

1.1. la fraude a lassurance

Avant de définir la fraude à l’assurance, donnons une définition de la

fraude :
«La fraude est l’acte malhonnête fait dans l’intention de tromper en
contrevenant à la loi ou
aux règlements» 1.
La fraude à l’assurance est un acte malhonnête, réalisé par un assuré, dans
l’intention
de tromper un assureur en contrevenant aux conditions générales ou
particulières du contrat
d’assurance.
Les relations entre assureurs et assuré ont pendant longtemps été le
domaine de prédilection de
plusieurs auteurs. Plusieurs éléments rendent l’existence d’un équilibre
entre ces deux parties
extrêmement difficiles. Pourtant durant toute la durée du contrat qui les lie,
assureur et assuré
ne cessent d’échanger des informations et ce, notamment en cas de
sinistre.
L’article L124-1-1 du code des assurances en France stipule que : «
constitue un sinistre tout
dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de
l'assuré,
De façon
plus simple, le sinistre est tout événement incertain entrainant des
conséquences matérielles ou
corporelles et dont peut résulter une indemnisation de la part des
compagnies d’assurance
concernées.
C’est pour cela que lors de la survenance d’un sinistre l’assuré commence
par faire une
déclaration auprès de son assureur. Celle-ci donne naissance à une
demande d’indemnisation. Le
dossier du sinistre est alors constitué par le gestionnaire à partir des
informations reçues de la
part de l’assuré. Les informations fournies par l’assuré s’avèrent
révélatrices et peuvent indiquer
si le dossier est susceptible de faire objet de fraude due de ce fait à une
asymétrie d’information.
Partant de la théorie des contrats, cette dernière trouve sa source dans le
fait que dans un marché
donné et en la présence de des deux acteurs, nous notons que l’un dispose
d’une meilleure
information que l’autre remettant ainsi en cause le modèle de la
concurrence pure et parfaite
basé sur la transparence entre les deux parties (Hart & Holmström,1978).
Nombreux sont les travaux de recherche qui ont mis en exergue l’existence
de conflit d’intérêts
entre les deux parties de la cadre d’un contrat d’assurance. D’un côté, nous
trouvons que l’objectif
principal de la compagnie est de maximiser son profit et de l’autre l’assuré
va tenter de maximiser
son utilité.
Cette asymétrie est présente des deux côtés. En effet, l’assureur peut parfois cacher des
informations concernant certaines clauses du contrat surtout que le grand public n’est pas
toujours en mesure de déchiffrer le jargon du métier. Du côté de l’assuré, l’objectif sera
toujours
de gagner et pourrait cacher des informations concernant son degré d’exposition au risque ou
encore au sinistre lui-même.
L’asymétrie d’information se trouve donc une source d’incertitude
pouvant engendrer un
comportement opportuniste de l’une des parties. Deux formes de
comportement sont souvent
mises en exergue : la sélection adverse et l’aléa moral (Chiappori, 1994).
• La sélection adverse :
On parle de la sélection adverse lorsqu’une partie qui dispose de
meilleures informations que les
autres sur certains paramètres pertinents pour la relation. Dans la plupart
des recherches liées au
domaine de l'assurance, le cas de la sélection adverse est évoqué puisque
l’assuré est considéré
comme disposant d'informations plus importantes que la compagnie. Dans
ce sens, l'assuré
dispose de meilleures informations que son assureur sur sa probabilité
d'accident. Notons que
dans ce cas, l'avantage informationnel porte sur la variable « risque » qui a
un impact inéluctable
sur les coûts encourus par l'assureur. Ben hamouda (2009) considère que la
sélection adverse est
« une forme d’opportunisme précontractuelle ». C’est dans ce sens que
l’assureur en tenant
compte de ses risques futurs souscrira au contrat d’assurance qui serait
susceptible d’être à son
avantage.

1.2. Etude analytique des différentes formes de fraude

Les cas de fraude sont tellement nombreux et variés que nous optons pour
une classification
selon la nature des différents scénarios.
Chapitre 1 14
• L'exagération des dommages, pouvant apparaître dans tous les cas
d'assurance.
L'assuré présente de faux documents, ou fait appel à de faux témoignages
pour attester
de la présence lors du sinistre (vol ; incendie ; dommages, etc.…) de biens
inexistants
ou non sinistrés, mais ayant été déplacés.
• Les incendies volontaires, rencontrés dans les entreprises en difficultés
financières, ou
concernant des biens difficiles à vendre.
• Les fausses déclarations de bris de glace afin de financer une réparation
ou un
entretien de véhicule non indemnisable. Cette fraude apparaît également,
sur
proposition d'un garagiste lors d'une reprise d'un véhicule, afin
d'augmenter le montant
de la cession par le client. Dans tous les cas il y a complicité du garagiste
qui fournit
une fausse facture.
• Les faux cambriolages dans lesquels l'assuré met en scène un vol dans
son commerce
ou entreprise dans le but d'obtenir l'indemnisation d'objets qu'il n'a jamais
possédés ou
qu'il a dissimulés.
• Les faux vols automobiles, dans le but d'obtenir un remboursement de
dommages non
couverts, de faire rembourser des réparations importantes, pour faire face à
un crédit
aux remboursements trop élevés, ou de se défaire d'un véhicule difficile à
vendre.
• Les sinistres réels déclarés à une fausse date. Dans ce cas, l'assuré
victime ou auteur
d'un sinistre non couvert, souscrit un contrat ou une garantie
complémentaire, et
déclare le sinistre à une date postérieure.
• Les faux accidents de circulation. Ils permettent à l'assuré d'éviter un
"malus" dans un
sinistre dont il est responsable (impact contre un corps fixe), en déclarant
un accident
de parking, sans tiers identifié. L'assuré peut aussi se déclarer responsable
d'un
accident, afin de faire prendre en charge des réparations d'un véhicule
accidenté
antérieurement, ou pour faire indemniser les dommages d'un tiers qui est
son
complice; ce dernier cas est fréquent lorsqu'un véhicule de location est en
cause.
• Les fausses déclarations en matière d'assurances individuelles,
corporelles, maladie,
ou vie. Elles se traduisent par :
- des arrêts de travail de complaisance, fréquents dans les assurances
individuelles,
permettant d'obtenir des indemnités journalières indues.
- des faux certificats ou de complaisance concernant des taux d'incapacité
établis à un
niveau plus élevé que la réalité, avec une simulation d'invalidité par
l'assuré lors des contrôles
ou expertises.
Chapitre 1 15
- la non déclaration par l'assuré d'une pathologie antérieure.
- la fausse déclaration de décès avec documents à l'appui, pour les
assurances vie alors
que l'assuré est toujours vivant, avec des souscriptions multiples de
contrats d'assurance.
- la fraude peut aussi apparaître lors de la demande d'un prêt bancaire,
lorsque est exigé
un contrat d'assurances garantissant les remboursements, en cas de décès,
de maladie, ou de
perte d'emploi.
Cette énumération de scénarios de fraude à l'assurance, n'est bien sûr pas
limitative.
L'assurance apparaît comme une cible privilégiée pour les fraudeurs qui
tirent, des profits
considérables de cette activité, dont l'ensemble des assurés supporte le
coût.
A ce niveau une classification des pratiques de fraude semble être
indispensable pour
distinguer :
- la création d’un sinistre : l’assuré organise lui-même le sinistre, que ce
dernier soit
imaginaire ou réel ;
- la fraude consécutive à un sinistre aléatoire : après la survenance d’un
sinistre, dont
la cause est extérieure à l’assuré, celui-ci, tente obtenir une indemnité à
laquelle il n’a
pas droit.
1.1. L’organisation du sinistre par l’assuré :
1.1.1. Le faux sinistre :
L’assuré ayant besoin d’argent, peut trouver, par le biais de l’assurance, un
moyen
relativement facile d’en obtenir. Il peut déclarer à l’assureur un sinistre qui
n’a en réalité
jamais eu lieu. Mais une mise en scène est organisée par l’assuré, pour
faire croire à la
survenance du dommage. La garantie la plus propice à l’organisation d’un
faux sinistre est
sans aucun doute la garantie de vol.
a) Le faux vol de voiture : D’après les enquêtes réalisées sur les vols de
voitures, nous
constatons que les mises en scène les plus fréquentes sont :
• Le véhicule peut avoir été « perdu » par l’assuré dans un parking de gare
ou
d’aéroport, ou dans un garage qu’il a préalablement loué. Les motivations
pour
l’assuré sont diverses : le véhicule est invendable en raison de son mauvais
état, de l’arrêt de fabrication, ou d’un coût d’entretien trop onéreux ; le
véhicule acheté à crédit, mais dont l’assuré ne peut régler les échéances ;
ou
Chapitre 1 16
enfin, la couverture d’un délit de fuite après un accident dont l’assuré ou
un
conducteur autorisé était responsable.
• Le véhicule volé, peut en réalité, avoir été récemment vendu. Ou encore
en
inversant les opérations de vol et de vente : l’assuré peut déclarer dans un
pays
étranger le vol d’un véhicule assuré en France. Il perçoit l’indemnité puis
revend son véhicule non signalé au fichier français des véhicules volés.
• Le véhicule assuré peut ne plus exister, alors que la carte grise circule
encore.
b) Le faux vol d’autres objets :
• L’assuré met en scène un cambriolage, afin d’obtenir le remboursement
de
mobilier qu’il a déménagé en lieu sûr ou qu’il n’a jamais détenu.
• L’assuré peut déclarer le vol ou la perte d’un bijou, qu’il a préalablement
vendu ou oublié volontairement dans un lieu sûr.
• L’assuré peut aussi obtenir une indemnité pour le vol d’un objet de valeur
ayant fait l’objet d’une expertise préalable, mais dont l’assuré n’a en
réalité
jamais été le propriétaire.
En garantie dommage, la fraude la plus fréquente consiste en l’acquisition
d’un véhicule
assuré en tous risques, puis déclaré accidenté afin de percevoir sa valeur
vénale. Cette
machination est utilisée le plus souvent par quelques garagistes peu
scrupuleux. Le faux
sinistre peut être aussi le fait d’un particulier, qui a accidenté son véhicule,
perçu une
indemnité, mais qui souscrit une nouvelle assurance pour sa voiture
endommagée. La garantie
de bris de glace a fait l’objet de nombreux abus. Le remboursement
immédiat, sur simple
présentation de facture, a permis de régler plus de pare-brises qu’il n’en
était fabriqués.
Il faut aussi souligner le grand nombre de faux sinistres en multirisques
habitation. Par
exemple, pour obtenir de l’argent, l’assuré n’hésite pas à déclarer un
dommage électrique
inexistant (garantie d’entretien).
En responsabilité civile, le faux sinistre peut résulter d’une véritable mise
en scène, comme le
souligne l’exemple suivant: des assurés organisent un banal accident de la
route, à la suite
duquel les victimes se plaignent de violents maux de tête, lesquels sont
constatés par des
médecins experts. En réalité, l’accident n’avait pas eu lieu, et les malaises
résultent de
l’absorption de drogues adéquates.
Enfin, il faut noter que les types de fraude en garantie accident corporel,
restent toutefois
exceptionnels. Nous citons l’exemple d’un assuré qui grâce aux certificats
médicaux fournis
Chapitre 1 17
par son médecin, tenta d’obtenir l’indemnité prévue à son contrat. Cet
assuré, victime d’un
accident, obligé de cesser son activité professionnelle et contraint d’être
assisté d’une tierce
personne, fut filmé alors qu’il se déplaçait seul dans la région.
1.1.2. La provocation du sinistre par l’assuré :
L’assuré peut réclamer une indemnité suite à un sinistre dont il a été
victime, mais dont il a
provoqué la réalisation. L’assureur n’a dés lors, aucune prestation à
effectuer, puisqu’il s’agit
d’un sinistre volontaire.
Nous avons déjà abordé le cas du vol d’automobile précédemment. Mais
nous soulignons ici
le problème des véhicules projetés dans des ravins ou réduits à l’état de
cube métallique. En
effet, l’assuré subit réellement un sinistre, et il ne court pas le risque que
l’assureur lui
propose de reprendre le véhicule contre remboursement de l’indemnité. Le
véhicule a été
effectivement sinistré, même si cela résulte du fait volontaire de l’assuré.
Parmi les sinistres volontaires, c’est sans aucun doute l’incendie qui
inquiète le plus les
assureurs, en raison de son coût. Il s’avère très difficile de prouver qu’un
incendie est
volontaire, si l’on admet «qu’un sinistre ne présente pas un caractère
douteux, si ses causes
sont parfaitement établies, ou si leur probabilité est très grande, à défaut de
preuve »6. Les
motivations de l’assuré pour ce type de fraude sont très différentes : Par ce
moyen, un gérant
d’entreprise, peut éviter la ruine de son entreprise, peut éviter des
problèmes avec
l’administration fiscale, transformer ou changer ses locaux grâce à
l’indemnité d’assurance.
Du coté des agriculteurs, on peut relater le cas d’une récolte assurée pour
une valeur
supérieure à son cours, et qui flambe mystérieusement7. Des bâtiments
anciens, spacieux,
construits en pierre de taille se révèlent invendables, mais leur incendie
peut être une source
d’enrichissement lorsque l’assuré perçoit une indemnité correspondant à la
valeur à neuf de ce
bien8.
Concernant les simples particuliers, si les cas semblent plus rares, ils
existent néanmoins. Le
particulier peut-il être délivré du paiement des échéances d’un prêt
contracté pour une maison,
ou un véhicule. L’assuré peut provoquer l’incendie d’une propriété
construite sans permis,
dans une zone inconstructible, et dés lors invendable.
6 Note sur les sinistres douteux de l’Assemblé Plénière des Sociétés d’Assurance contre l’incendie et les Risques
Divers, Novembre 1983
7 Vie française, 23 Juin 1980, article J. L Bengel
8 Compte rendu de réunion du 1er décembre 1982, Assemblé Plénière des Sociétés d’Assurance contre l’incendie
et les Risques Divers
Chapitre 1 18
1.2. La fraude après la survenance du sinistre :
Ces fraudes sont tellement fréquentes, qu’elles tendent à se banaliser.
Acceptées par un grand
nombre de citoyens, pratiquées le plus souvent par des particuliers
délinquants ou honnêtes,
l’ensemble de ces petites fraudes coûte cher à l’assurance. L’assuré a
certainement subi un
dommage, mais il demande une indemnité à laquelle il ne peut prétendre,
soit parce qu’il n’y
a pas droit, soit parce que son droit est en fait inférieur.
Nous élaborons cependant une classification en distinguant les deux
hypothèses suivantes :
c) Celle où l’assuré peut modifier les circonstances de la survenance du
sinistre ou bien
modifier la garantie.
d) Celle où l’assuré peut exagérer le montant des dommages.
Dans la première classe de fraude, le sinistre se produit dans des
conditions qui n’ouvrent pas
droit à la garantie. En effet, l’assuré falsifie la réalité afin d’obtenir
l’indemnité évitant que
l’assureur n’invoque une exclusion de risques ou une non assurance. Les
cas sont très
nombreux en assurance automobile. L’assuré peut faire une fausse
déclaration soit sur la date
ou l’heure de l’accident afin de faire jouer la garantie, soit encore sur les
conditions de
réalisation du sinistre. Nous citons à titre d’exemple, les substitutions de
conducteurs, où
l’auteur de l’accident, non titulaire d’un permis, se fait passer pour le
passager. Aussi, en cas
d’accident survenu sans tiers identifié, l’assuré peut trouver un complice
qui accepte de
participer à cet accident. Pour les déclarations de vol de voiture, nous
citons le cas où l’assuré
dont le véhicule a en réalité été endommagé lors d’un accident mais qui
n’est pas couvert,
déclare le vol de ce véhicule en raison de l’absence de garantie dommage
dans le contrat.
En multirisques habitations, il existe de nombreuses possibilités de fraude
quand aux
circonstances du dommage. L’assuré peut ainsi, modifier la date et l’heure
du sinistre pour
faire jouer la garantie vol, incendie ou autres. Il peut également être
l’auteur du dommage et
devenir la victime du sinistre provoqué par un ami complice, afin de faire
jouer son assurance
responsabilité civile.
L’assurance maladie – accidents corporels montre aussi quelques cas de ce
type de fraude. En
effet, un assuré qui se blesse au cours d’une compétition sportive, peut
déclarer un accident
privé. Aussi, un assuré, victime d’un accident, tente, en modifiant les
circonstances, de faire
supporter à l’assureur les conséquences d’un accident antérieur.
Chapitre 1 19
Pour ce qui est modification de garantie, l’assuré peut être non garanti
pour le sinistre qu’il a
subi. Il décide alors de souscrire un contrat, ou alors, ce qui est plus
fréquent, il opte pour une
extension de garantie du contrat initial, puis il déclare le sinistre. L’assuré
falsifie la date de
survenance du sinistre, ou les factures d’achat ou de réparation qu’il
présente à titre de
justificatifs, ou encore obtient le faux témoignage d’un ami. Cette
manœuvre peut être faite à
l’initiative de l’assuré seul, mais aussi avec l’aide d’un intermédiaire.
Une deuxième méthode de fraude après sinistre est celle correspondant à
l’exagération du
montant des dommages. Pour ce type de fraude, l’assuré peut agir seul
comme il peut faire
recours à une tierce personne l’aidant à bien cacher la vérité. En effet,
l’assuré peut,
préalablement au sinistre ou postérieurement à celui-ci, dissimuler une part
des biens, afin
d’augmenter la valeur perdue. Cependant l’assuré peut agir seul lorsqu’il
déclare un sinistre
survenu à un bien couvert par une sur–assurance qu’il sait être
frauduleuse. C’est l’action de
certains assurés, victimes d’un cambriolage, plus rarement en cas
d’incendie.
L’assuré qui cherche à convaincre l’assureur de la justesse de sa demande,
peut faire appel à
l’intervention d’un tiers. Mais à ce niveau, il faut distinguer deux cas.
Dans le premier, cet
intermédiaire peut être de bonne fois. Le cas le plus fréquent est celui des
médecins, abusés
par les plaintes de leurs patients, peuvent confirmer la gravité de l’état de
ceux-ci. Il en est de
même en matière de dommage aux biens (incendie, vol, dégâts des
eaux…). Les tiers peuvent
confirmer que l’assuré était propriétaire de certains objets simplement
parce qu’ils ont vu
l’assuré victime en possession de ceux-ci.
Dans le second cas, le tiers est de mauvaise fois. Il fournit à l’assuré des
preuves écrites
erronées. En effet, les fausses factures ou celles d’un montant exagéré
représentent un moyen
de déclaration frauduleuse en cas de vol ou d’incendie. Ça peut concerner
aussi les effets
personnels des particuliers (bijoux, mobilier, vêtements…), les
marchandises des entreprises,
les réparations de véhicule (bris de glace, carrosseries, accessoires)...etc.
Devant toutes ces
manœuvres frauduleuses, l’assureur n’aura pas matériellement le temps de
vérifier l’existence
de toutes les entreprises émettant des factures. Les faux témoignages
donnés par des amis, ou
de la famille sont aussi très fréquents. Ils viennent souvent s’ajouter à la
production des
fausses factures. Enfin les certificats de complaisance obtenus auprès des
médecins,
moyennant ou non une rémunération, permettent à l’assuré d’obtenir une
indemnité exagérée
par rapport à son dommage réel.
Cependant, pour faire face à cette diversité de pratiques de fraude, le
premier devoir demandé
à l’assureur est d’apporter la preuve de la mauvaise foi de l’assuré. Il est
vrai qu’il s’agit
d’une tâche relativement difficile, mais nous montrons dans ce qui suit que
les assureurs
Chapitre 1 20
peuvent établir la preuve de la mauvaise foi par tous les moyens.
Notamment, nous
distinguons deux catégories de moyens de preuve : ceux qui sont
intrinsèques au contrat
souscrit par l’assuré; et ceux qui résultent d’un véritable travail
d’investigation effectué par la
compagnie d’assurance.

1.3 Conséquences de la fraude sur les compagnies d’assurance

Le but de l’assurance est d’indemniser un assuré qui a subi une perte, ou de restaurer à
un assuré la même situation financière dans laquelle il se trouvait avant la perte.
L’assurance
est basée sur le principe de mutualisation et est conçue pour se protéger contre des pertes
importantes, mais incertaines. La fraude à l’assurance passe outre ce système et les fraudes
épuisent les fonds versés par les nombreux clients honnêtes pour couvrir les pertes réelles.
La
fraude a donc un impact non seulement sur les assureurs, mais aussi sur leurs clients

La fraude à l’assurance n’est pas un délit insignifiant et n’affecte pas

uniquement les assureurs. La grande majorité des assurés honnêtes
finissent par payer pour la malhonnêteté des
fraudeurs à cause de primes d’assurance plus élevées.
En effet, la fraude affecte la tarification des produits d’assurance et a
tendance à faire augmenter les montants des primes. Détecter la fraude
(sans prendre en compte le prix de la détection)
permettrait d’établir un tarif plus précis et plus faible basé sur le risque des
assurés honnêtes.
Cela aura pour effet de rendre l’assureur qui détecte les fraudes plus
compétitif sur le marché
de l’assurance (notamment en assurance automobile responsabilité civile
et dommage aux tiers
où les tarifs sont assez équivalents entre les assureurs sur le marché
français).
La fraude oblige les assureurs à indemniser leurs assurés pour des sinistres
à de faux montants
bien supérieurs aux montants réels des sinistres ou même à indemniser des
sinistres n’ayant jamais eu lieu. Cela a pour effet de diminuer les capacités
d’investissement des assureurs et
d’obliger les assureurs à provisionner plus que leur sinistralité réelle.
Détecter efficacement les
fraudes permettrait aux assureurs de doter de plus faibles provisions.
Il est aussi intéressant de remarquer que la fraude, notamment celle à la
souscription, augmente l’asymétrie d’information déjà existante entre les
assureurs et leurs assurés. En effet, les
assureurs ne connaissent déjà qu’imparfaitement les qualités intrinsèques
des individus qu’ils
sont censées couvrir contre un certain nombre de risques. Dans le cas de
fraudeurs à la souscription, les assureurs possèdent alors des informations
totalement erronées sur ces clients.
Même si la fraude est un réel problème reconnu par les assureurs, il leur
est assez difficile
d’initier une procédure d’expertise pour chaque sinistre suspicieux. En
effet, même si les assureurs français investissent dans des logiciels
spécifiques de détection des fraudes, beaucoup
d’entre eux utilisent encore la suspicion (basée sur des critères subjectifs)
des gestionnaires de
22
sinistres afin de sélectionner les sinistres pour lesquels une procédure
d’expertise s’avère nécessaire afin de détecter une possible fraude.
Cette dernière pratique est problématique car cette détection n’est pas
efficace (environ 20 %
des sinistres expertisés ne sont pas des fraudes). Afin de fidéliser les
clients, la gestion des sinistres doit être efficace et le processus
d’indemnisation doit être rapide. Les assurés dont les
sinistres (honnêtes) sont expertisés peuvent parfois attendre des mois avant
d’être indemnisés.
La non-satisfaction de ces clients honnêtes peut créer un effet d’anti-
sélection.
En effet, sur un marché avec des produits à tarifs équivalents, les assurés
honnêtes d’un assureur, possédant d’importants délais de règlements,
auront tendance à se diriger vers un autre
assureur et la proportion de fraudeurs sur le portefeuille du premier
assureur en sera donc
augmentée.
Il est donc primordial pour les assureurs de mettre en place un dispositif de
détection des
fraudes afin de limiter l’indemnisation de sinistres frauduleux non détectés
ainsi que de diminuer
leurs tarifs afin d’être plus compétitifs sur le marché et fidéliser leurs
clients.

Section 2 : la detection de la fraude

Face à des assurés toujours plus imaginatifs pour créer des

scenarii de fraude et à l’apparition de la fraude organisée, les
assureurs doivent s’équiper afin de lutter contre ce fléau.
À ses débuts, la détection et la prévention des fraudes étaient axées sur
l'examen des données historiques et des experts parcouraient manuellement
des couches d'enregistrements pour repérer les comportements frauduleux.
Mais dans un monde qui fonctionne en grande partie en ligne, la détection et
la prévention des fraudes consistent désormais à arrêter la fraude
instantanément et à l'empêcher de se produire. Aujourd'hui, les solutions de
gestion de la fraude sont automatisées et repèrent les schémas d'activité
inhabituels, en signalant les comportements potentiellement frauduleux et
en empêchant l'exécution des transactions.

2.1. La preuve de la mauvaise foi et de la réticence:

Le contrat d’assurance est par définition basé sur la bonne foi des parties. Il s’applique à
des
situations qui, pour des raisons commerciales ou économiques, ne peuvent être contrôlées
systématiquement par l’assureur. En effet, le contrat offre des opportunités de fraude lors de
sa conclusion ou de son exécution :
Lors de la conclusion :
– la dissimulation d’éléments qui permettent d’évaluer le risque à couvrir (fausse
déclaration intentionnelle) pour éviter un refus de couverture de la part de l’assureur,
ou pour obtenir des conditions de garantie plus avantageuses ;
– la dissimulation de l’existence d’autres garanties portant sur le même risque
(assurances multiples) pour préparer une indemnisation multipliée ;
– la souscription de garanties sur des biens qui n’existent pas ou dont la valeur déclarée
est délibérément surévaluée en vue de s’enrichir en cas de sinistre.
Lors de l’exécution :
– sinistre volontaire ou faux sinistre : l’assuré provoque volontairement un sinistre ou il
déclare un sinistre qui n’est pas survenu ;
– après un sinistre réellement survenu : l’assuré tente de faire entrer un sinistre dans le
cadre d’une garantie qui ne devait normalement pas jouer, ou il augmente le montant
des dommages qu’il prétend avoir subis.
Pour se soustraire à son obligation de garantie, l’assureur doit apporter la preuve de sa
prétention ; celle-ci comporte deux aspects, que nous allons analyser successivement :
– la fausse déclaration ou la réticence ;
– l’existence de la mauvaise foi.
Chapitre 1 21
La réticence s’analyse comme étant « l’omission volontaire d’une circonstance qui aurait dû
être déclarée9 ». Cette abstention est relevée le plus souvent en assurance automobile :
– en ce qui concerne la non déclaration d’aggravation de risque : nous citons le cas d’un
assuré (menuisier), couvert pour ses déplacements privés, qui utilise son véhicule pour
des fins professionnelles et oublie de déclarer à son assureur qu’il est devenu
représentant de commerce10 ;
– en ce qui concerne la non déclaration des antécédents : par exemple, l’assuré oublie de
déclarer sa condamnation pour conduite en état d’ivresse.
L’existence du questionnaire soumis à l’assuré lors de la signature du contrat, ne dispense
pas
celui-ci de déclarer les circonstances connues de lui, de nature à faire apprécier à l’assureur
des risques pris en charge. A défaut de telles déclarations, la réticence est retenue.
A coté de la réticence, la déclaration volontaire d’un fait inexact est de loin la cause
soulevée
le plus fréquemment par les assureurs pour obtenir la nullité du contrat. La preuve d’un acte
positif étant plus aisée que celle d’un comportement passif.
La mauvaise foi de l’assuré est appréciée souverainement par les tribunaux du fond11. Pour
cela, ils peuvent prendre en considération :
• L’attitude du souscripteur, qui a multiplié les fausses déclarations, ou dont les
mensonges sont évidents. Il dissimule par exemple, un accident récent ou
particulièrement grave. Le fait qu’il n’est pas le propriétaire du véhicule12; il
cherche à faire de substantielles économies sur le montant de la prime13 ; il produit
un document falsifié pour obtenir un bonus de 50%14 ; il déclare n’avoir jamais été
assuré auparavant pour échapper au malus… ;
• Sa capacité intellectuelle : sa mauvaise foi peut être écartée si, ne sachant ni lire ni
écrire, il n’a pu comprendre le sens du document soumis à sa signature15, elle peut
être au contraire admise si, par sa profession, il était en mesure d’en comprendre
l’exacte portée16. La cour de Dijon retient la nullité d’un contrat d’assurance
automobile pour non déclaration de sinistres antérieurs, alors que le souscripteur
était un illettré étranger, mais que celui-ci comprenait le français17
9 Cass. , ch. Civ, 23/10/1973 (RGAT 1974, p 208)
10 Cass. , 1ère civ., 1/03/1983 (J. A. 1983, p 248)
11 Civ. I, 17 juillet 1990, RGAT 90-814, note R. Maurice, Crim. 9 décembre 1992, RGAT 92-282
12 Civ. I. 8 novembre 1994, RGAT 95-34
13 Civ. I, 11 décembre 1990, RGAT 91-45, note de H. Maargeat et J. Landel
14 Civ. I, 14 novembre1995, RGAT 96-286, note F. Chardin
15 Civ. I, 17 novembre 1987, RGAT 88-21, note J. Bigot
16 Civ. I, 28 avril 1986, RGAT 86-392, note F. Chpuisat
17 Cour de Dijon, 10/12/1981 (P. V. , Contentieux – 21 janvier 1982)

Chapitre 1 22
• La qualité des documents remplis par lui : s’il répond de manière inexacte, par oui
ou par non, à des questions claires, précises et sans ambiguïté, cette circonstance
est de nature à établir sa mauvaise foi. Au contraire, si l’assureur se prévaut des
seules inexactitudes figurant sur le contrat, il n’est pas en mesure, à défaut d’une
quelconque déclaration écrite et personnelle de l’assuré, d’établir sa mauvaise
foi18. De même l’assureur ne peut se prévaloir d’une mention portée sur les
conditions particulières si elle ne figure pas sur la proposition signée par l’assuré19.
Les assureurs peuvent établir la preuve de la mauvaise foi par tous les moyens. Nous
distinguons deux catégories de moyens de preuve : ceux qui sont intrinsèques au contrat
souscrit par l’assuré; et ceux qui résultent d’un véritable travail d’investigation effectué par
la
compagnie d’assurance.
Cependant, l'assureur qui cherche à prouver la mauvaise foi de son assuré doit tout d’abord,
commencer par analyser les réponses contenues dans le questionnaire soumis à l’assuré lors
de la conclusion du contrat, afin de pouvoir les comparer avec la réalité et déterminer la
fausseté ou les omissions dans les déclarations. Ainsi, la preuve mise à la charge de
l’assureur, peut être faite par tous les moyens, mais il est certain que celle-ci est facilitée en
présence d’un questionnaire.
Le questionnaire soumis à l’assuré à la souscription du contrat sert de moyen d’information
pour l’assureur sur son contractant et surtout sur le risque qu’il garantit. Les réponses
apportées dans ce questionnaire permettent de prouver la mauvaise foi de l’assuré. Pour un
dossier douteux contenant de fausses déclarations, le questionnaire sert, non seulement à
déterminer des circonstances que l'assuré a cachées (qu’il aurait dû déclarées lors de la
souscription du contrat), mais aussi à prouver si ce dernier a été de mauvaise foi. L’assureur
peut déduire la mauvaise foi du déclarant à partir des réponses fournies lors de la
conclusion
du contrat. En effet, il devient plus difficile à l’assuré de prouver sa bonne foi, puisque le
questionnaire répond à toutes les exigences de précision. Une question précise doit amener
une réponse précise20. Les formules employées par l'assureur doivent être dénuées de toute
ambiguïté.
18 Crim. 12 mai 1993, RGAT 93-805, note de J. Landel
19 Crim. 13 février 1992, RGAT 92-539, note de J. Landel
20
L’article L. 113-2 du Code des Assurances stipule : « l’assuré est obligé…de répondre exactement aux
questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur
l’interroge lors de la conclusion du contrat sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par
l’assureur
les risques qu’il prend à sa charge ».
Chapitre 1 23
En conclusion, pour prouver la mauvaise foi de son contractant, l’assureur ne doit laisser
entrevoir aucun doute quant à son obligation d'information. L’assuré est supposé avoir une
parfaite connaissance sur l’intégralité du contrat lorsqu’il fournit ses réponses et son
consentement. Par conséquent, aucun doute ne doit subsister quant à l'origine des documents
produits par l'assureur21.
Au-delà de l'analyse du questionnaire soumis à l’assuré lors de la conclusion du contrat,
l'assureur peut, dans la majorité des cas, recourir à de véritables investigations effectuées
par
des spécialistes du domaine. Cependant, il peut établir la preuve formelle de la mauvaise foi
de son contractant.
Il est ainsi indispensable de faire appel à des recherches permettant de prouver la fausseté
des
déclarations de l'assuré, dès lors qu’il devient difficile pour le gestionnaire du dossier de
prouver de façon certaine la fraude dont la compagnie d'assurance est la victime. Ces
investigations englobent le plus souvent la vérification des faits déclarés par l’assuré,
l’appréciation de la cause du dommage, et l’évaluation de l’indemnité réparatrice du
préjudice
subi. Elles permettent de confirmer les doutes de l'assureur. C'est pour cette raison que des
expertises et des recherches approfondies sont indispensables pour vérifier la réalité des
faits
et démontrer éventuellement la mauvaise foi du déclarant.

2.1. Indicateurs de détection de fraude selon Belhadji & Dionne (1999)

Ainsi, divers auteurs se sont interrogés sur les indicateurs susceptibles d’être à l’origine de
la
fraude. Dans la continuité des travaux de Weisberg & Derrig (1993), Belhadji & Dionne
(1999) se
sont intéressés à la question et ont orienté leurs travaux dans ce sens pour constituer une
véritable référence dans le domaine. Leur étude avait pour but de mettre en exergue les
indicateurs les plus significatifs résumés au niveau de la figure 1 pour déterminer la
probabilité
de la fraude dans un dossier présenté pour indemnisation dans la perspective de mettre en
place
un modèle statistique de prédiction de fraude. En utilisant un modèle de régression Probit,
les
auteurs ont défini 16 indicateurs significatifs parmi une liste de 50.
Revue ame, Vol 4, No 2 (Avril, 2022) 420-436 Page 425
Tableau 1 : Indicateurs de détection de fraude en assurance automobile les plus significatifs selon
Belhadji & Dionne (1999)

1. Une collision mineure a

entraîné des coûts de
réparation excessifs.

2. Existence de tout dommage

non relié à la perte ou
incohérent avec les faits
del'accident.

3. Le véhicule est rapporté

volé et retrouvé peu de temps
après avec de lourds
dommages.

4. L'assuré éprouve des

difficultés financières
personnelles ou reliées à ses
affaires.

5. L'assuré est prêt à accepter

un montant de règlement
relativement petit plutôt que
d'avancer
tous les documents reliés à la
perte.

6. L'assuré est
extraordinairement familier
avec le jargon des assurances
ou des réparations de
véhicules.

7. L'assuré (ou le réclamant)

est trop enthousiaste ou trop
franc pour prendre le blâme de
l'accident.

8. L'accident (ou la perte) a eu

lieu peu de temps après
l'enregistrement et l'achat
d'assurance
pour le véhicule, ou dans le
mois qui précède la fin de la
 police (ou de la couverture.

9. Nombreux reçus de taxi, ou

bien factures de location de
véhicule provenant d'un
magasin de
débosselage.

10. Factures ou preuves

semblent fausses ou
fabriquées.

11. La documentation de
l'estimation et de la réparation
n'est pas disponible.

12. Témoignages
contradictoires concernant les
circonstances de la perte.

13. Accident impliquant un

seul véhicule.

14. L'achat du véhicule s'est

fait au comptant.

15. Réclamant est très agressif

(menace de faire appel à un
avocat, au gouvernement, etc.)

16. Lors de l'enquête, l'assuré

est nerveux et semble confus.
1.2.2. Indicateurs de
détection de fraude
selon Benedek&
Laszlo (2019)
Source : Résultats de l’étude de Belhadji & Dionne (1999).
Toutefois, l’étude a tout de même été sujette à critiques notamment par rapport à
l’échantillon
jugé petit pour que les résultats en soient extrapolés ou encore par rapport à la méthode
statistique choisie qualifiée d’inappropriée voire même dépassée.
Mais ceci n’a pas découragé d’autres auteurs à l’utiliser comme étant une référence en
termes
d’indicateurs de suspicion de fraude. Ceci a été le cas d’études réalisées deux décennies plus
tard
par Benedek& Laszlo, 2019 dont les résultats seront exposés dans ce qui suit.
En vue d’identifier les indicateurs les plus pertinents, Benedek& Laszlo (2019) ont utilisé des
algorithmes d’arbre de décision, de Naive Bayes et de réseau de neurones.
Dans un premier temps, les indicateurs ont été scindés en quatre catégories :
caractéristiques du
véhicule, caractéristiques de l’accident, caractéristiques du conducteur et caractéristiques
du
réclamant. Chacune de ces catégories englobe divers indicateurs susceptibles d’être
significatifs
en termes de suspicion de fraude.
Les résultats ont donné lieu à une totalité de 12 indicateurs pertinents sur les 23 étudiés
(Tableau
2). Les auteurs ont ainsi identifié dans un premier temps le type de police, la faute (si elle est
commise par le souscripteur ou par une tierce personne) et la catégorie du véhicule comme
indicateurs clés de la suspicion de fraude. L’analyse par réseau de neurones a identifié deux
autres
indicateurs comme la zone de l’accident (urbaine ou rurale) ou encore le mois de l’accident.
Revue ame , Vol 4, No 2 (Avril, 2022) 420-436 Page 426
D’autres indicateurs ont été également jugés importants comme le sexe, le nombre de
sinistres
et l’âge du conducteur. Pour ce qui est des caractéristiques du véhicule, la catégorie, la
marque,
l'âge et le prix du véhicule ont été jugés les plus pertinents.
Tableau 2 : Indicateurs de détection de fraude les plus significatifs selon
Benedek& Laszlo
(2019)
1. Le type de police.

2. La faute.

3. La catégorie du véhicule.

4. La zone de l’accident.

5. Le mois de l’accident.

6. Le sexe.

7. Le nombre de sinistres.

8. L’âge du conducteur.

9. La marque.

10. L’âge du véhicule.

11. Le prix du véhicule.

Source : Les résultats de l’étude de Benedek& Laszlo (2019).

Tableau Malgré quelques limites méthodologiques concernant principalement le nombre
d’observations analysées, les outils utilisés par les auteurs restent plus récents et plus
performants. C’est pour cela que nous avons conservé les résultats tels qu’ils sont en vue de
les
tester.
Section 3 : le secteur dassurance