Lire la notice

DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE cerfa

Articles R. 322-1 et suivants du code de la route N° 13750*07
Veuillez cocher la case correspondante :
Imprimer
 Certificat  Duplicata  Correction  Changement de domicile
 Changement d’état civil ou d’état matrimonial  Changement des caractéristiques techniques du véhicule Réinitialiser
VÉHICULE
Ki 107 H 2. 0. 0. 3. 2. 0. 2. 3 2. 0. 0. 3. 2. 0. 2. 3 2. 0. 0. 3. 2. 0. 2. 3

(A) Numéro d’immatriculation actuel Date d’achat, le cas échéant (I) Date de certificat actue (B) Date de 1 immatriculation
re

Ki 107 H (si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la re

page
Numéro de formule du certificat d’immat iculation * du certificat d’immat iculation sous la mention « Certificat d’immat iculation »)
KI- S-0-079/23 -00031 COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)
Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3)
Toyota Chr
 Noir  Jaune 
✔ Gris
Type variante version (D.2)  Clair
M1  Marron  Vert  Blanc
ZYX11
 Rouge  Bleu
Numéro d’identification du éhicule (E) Genre national (J.1) 
✔ Foncé
NMTK33BX5 0R176341  Orange  Beige
Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule  en location longue durée  en location courte durée  en crédit-bail
TITULAIRE
Personne physique ou entreprise individuelle  Sexe : M  F Personne morale 
BENNADJI FERIEL N° SIRET, le cas échéant
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
1 7. 0. 1. 1. 9. 8. 4 Alger centre 99 Algerie
Né(e) à
Jour Mois Année Commune Département Pays
Domicile 70 rue Philippe dartis
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)

9. 3. 8. 0. 0 Épinay-sur-Seine 0769171111
Code postal Commune Mél (recommandé)
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immat iculation 1
Bennadji Mourad
Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se) N° SIRET, le cas échéant

LOUEUR (en cas de location ou crédit-bail)

Personne physique ou entreprise individuelle  Sexe : M  F Personne morale 
N° SIRET, le cas échéant

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)

Code postal Commune Mél (recommandé)

LOCATAIRE (en cas de location longue durée ou crédit-bail)

Personne physique ou entreprise individuelle  Sexe : M  F Personne morale 
N° SIRET, le cas échéant

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)

Code postal Commune Mél (recommandé)

CADRE RÉSERVÉ À
Le titulaire Le loueur Le locataire L’ADMINISTRATION
(Société de location en cas de crédit-bail) (Si location longue durée ou en crédit-bail)
Fait à :Épinay-sur-Seine
...................... Le : .....04/04/2023..................
Fait à : ...................... Le : ....................... Fait à : ...................... Le : ....................... Vu les pièces justificati es 
Signature : Signature : Signature : Rejet de la demande 
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et (Pour les sociétés: nom, qualité du signataire Motif :
cachet) et cachet)
Usage (veuillez cocher la case correspondante):
Oui  Non 
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale** Mode d’expédition du titre : Voie postale 
Le titulaire  Le loueur  Le locataire  Retrait à l’Imprimerie Nationale 

* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libe tés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une pré ecture de son choix.
** Uniquement pour les personnes physiques