REVUE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

ET DE MÉDECINE D’URGENCE
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ISSN 2225-5257
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ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge de la grossesse extra-utérine à l’Hôpital Universitaire

de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana Antananarivo Madagascar

Management of ectopic pregnancy at Gynaecologic and Obstetric

University Hospital of Befelatanana Antananarivo Madagascar

D M A RANDRIAMBOLOLONA (1)*, N T ANJAHARISOANIAINA (2), M O J HARIOLY (3),

E B REKORONIRINA (2), J A RANDRIAMBELOMANANA (4) , R H ANDRIANAMPANALINARIVO (4)

(1)
Gynécologue Obstétricien, Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana, Antananarivo Madagascar
(2)
Interne en Gynécologie Obstétrique, Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana, Antananarivo Madagascar
(3)
Anesthésiste - Réanimateur, Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana, Antananarivo Madagascar
(4)
Professeur Agrégé de Gynécologie - Obstétrique, Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana, Antananarivo Madagascar

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RESUME
La grossesse extra-utérine constitue une urgence diagnostique et thérapeutique car source de morbidité et de mortalité maternelle importantes.
Objectif : Cette étude était réalisée afin d’analyser la prise en charge de cette pathologie dans un hôpital de référence de Madagascar.
Patientes et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, descriptive, concernant toutes les patientes diagnostiquées et traitées pour grossesse extra-
utérine à l’Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana du 1er janvier au 30 juin 2011.
Résultats : Nous avions enregistré 107 cas réalisant une fréquence des grossesses extra-utérines de 2,48% par rapport au nombre d’accouchements et
de 5,71% par rapport au nombre d’interventions chirurgicales. La triade aménorrhée-douleur pelvienne-métrorragie était retrouvée chez 78,50% des
patientes. Dans 26,16% des cas, les patientes présentaient un état de choc à l’entrée. La grossesse extra-utérine était rompue dans 71,03% des cas.
L'échographie aidait au diagnostic chez 93,46% des patientes et le test de grossesse dans 91,58% des cas. Toutes les GEU diagnostiquées dans ce
service étaient traitées chirurgicalement avec traitement radical dans 90,65% des cas. Dans 93,46% des cas, la chirurgie était réalisée en moins de
six heures de l’admission. Une transfusion sanguine pour cause d’anémie sévère était réalisée dans 27,10% des cas.
Conclusion : L’amélioration de la prise en charge de la grossesse extra-utérine exige un diagnostic précoce, seule condition permettant le recours aux
moyens thérapeutiques peu ou non invasifs et de diminuer ainsi les complications relatives à cette pathologie.
Mots clés : Befelatanana, Grossesse extra-utérine, Prise en charge.

SUMMARY
Ectopic pregnancy requires an early diagnosis and treatment because it is a common cause of morbidity and occasionally of mortality in women of
reproductive age.
Objective: The aim of this study is to assess the management of this disease in a reference hospital of Madagascar.
Patients and methods: We’ve done a prospective and descriptive survey about the women who had ectopic pregnancy diagnosed and treated at the
University Hospital of Gynaecology and Obstetrics of Befelatanana, within a period of six months (from 1st January to 30st June 2011).
Results: We registered 107 cases of ectopic pregnancy representing 2,48% of deliveries and 5,71% of surgeries. Amenorrhoe- pelvic pain and
bleeding were found in 78,50% of patients. In 26,16% of cases, the patients presented a shock at admission. The ectopic pregnancy was broken off
in 71,03% of the cases. Ultrasonography helped making the diagnosis in 93,46% of patients and pregnant test in 91,58% of cases. All the cases of
ectopic pregnancy that we have seen were resolved by surgery with salpingectomy in 90,65%. The surgery was realised during the first six hours of
admission in 93,46% of cases. Blood transfusions was useful because of severe anaemia in 27,10% of patients.
Conclusion: To improve the management of ectopic pregnancy, the diagnosis must be early fixed, to allow the medical treatment or laparoscopic
surgery procedure and to reduce the complications due to this pathology.
Keywords: Befelatanana, Ectopic pregnancy, Management.

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INTRODUCTION beaucoup de progrès ont été réalisés en vue d’amélio-

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à la rer la prise en charge et le pronostic de cette maladie,
nidation et au développement de l’œuf en dehors de la principalement dans les pays développés. Le traite-
cavité utérine [1]. Son incidence varie entre 1 à 2% des ment médical et la chirurgie cœlioscopique conserva-
grossesses [2]. Du fait de la recrudescence des infec- _________________________________________________________________________
tions sexuellement transmissibles et du tabagisme,
cette incidence a doublé voire triplé au cours des deux Du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Madagascar.
dernières décennies dans les pays industrialisés [3]. La *
Auteur correspondant:
GEU constitue une pathologie grave car représente Dr. Domoina Malala Aurélia RANDRIAMBOLOLONA
Adresse: Villa Mogador, Lot 104 Cité Lyautey Mangasoavina,
encore la première cause de mortalité du premier tri-
101 Antananarivo - Madagascar
mestre de grossesse et elle compromet significative- Téléphone : +261 33 11 505 83
ment la fertilité ultérieure [3]. Ces dernières années, E-mail: [email protected]
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trice permettent, dans les formes précoces, d’améliorer tientes (39 cas) et un trouble du transit à type de cons-
la conduite à tenir globale et la fertilité ultérieure. tipation ou de diarrhées était retrouvé dans respectueu-
A Madagascar, pays en développement où la coelio- sement 17,16% (19 patientes) et 5,61% des cas (6 pa-
chirurgie n’est pas encore réalisable dans les hôpitaux tientes). La triade aménorrhée-douleur pelvienne-
publics, les moyens thérapeutiques disponibles sont métrorragie était rencontrée chez 78,50% des
dominés par la chirurgie par laparotomie et le traite- patientes. L'âge gestationnel moyen était de 8,43SA
ment médical si les conditions le permettent. Notre (semaines d’aménorrhée) avec des extrêmes de 5 et
étude a pour objectif d’évaluer la prise en charge de la 20SA. A l’admission à l’HUGOB, 28 patientes soit
GEU dans un centre hospitalier de référence de la ca- 26,16% des cas présentaient un état de choc hypovolé-
pitale. mique. A l’examen physique, une sensibilité pelvienne
était notée chez 96,26% des patientes avec une défense
PATIENTES ET METHODES abdomino-pelvienne dans 34,58% des cas, un cri de
Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée l'ombilic dans 79,44%, une masse pelvienne dans
sur une période de six mois, allant du 1er janvier au 30 15,80% et un cul-de-sac de Douglas douloureux dans
juin 2011, à l'Hôpital Universitaire de Gynécologie et 85,05% des cas au toucher vaginal. La ponction du
Obstétrique de Befelatanana (HUGOB). Nous avons Douglas était effectuée chez 66 patientes (61,68%) et
inclus toutes les patientes diagnostiquées et traitées était revenue positive chez 53 patientes (80,30% des
pour GEU. Le dépouillement a été fait à partir d’une cas). Une échographie pelvienne était réalisée chez
fiche d’enquête préétablie comprenant différents para- 100 patientes (93,46% des cas) et retrouvait des signes
mètres d’étude, les données étant recueillies à partir de indirects en faveur d’une GEU dans 80,04% des cas
l’interrogatoire des patientes et de la consultation de tandis que dans 17,75% des cas, un sac gestationnel
leur dossier médical après leur consentement oral. Les extra utérin contenant un embryon était retrouvé. Une
variables analysées sont nombreuses : la fréquence image de pseudo-sac intra-utérin par épaississement de
des GEU par rapport au nombre d'accouchements et au la caduque était retrouvée dans 15,89% des cas et un
nombre d'interventions chirurgicales, des paramètres épanchement péritonéal ou hémopéritoine dans
épidémiologiques (âge, gestité, parité, facteurs de ris- 72,89% (78 patientes). Le test de grossesse urinaire
que), les outils diagnostiques, les paramètres thérapeu- était réalisé chez 99 patientes (92,52% des cas) et reve-
tiques et évolutifs. L’analyse des données a été effec- nait positif chez 98 d’entre elles. Seulement deux pa-
tuée avec le logiciel R. tientes avaient pu réaliser un dosage quantitatif des
βHCG plasmatiques. Dans 93,46% des cas, le diagnos-
RESULTATS tic était posé dans les six heures suivant l’admission. Il
n’était posé qu’au-delà des premières 24 heures dans
Caractéristiques épidémiologiques
3,74% des cas (quatre patientes).
Parmi les 4308 accouchements réalisés durant la
période d’étude, nous avions colligé 107 cas de GEU Prise en charge thérapeutique
réalisant une fréquence de 2,48%, soit une GEU sur 40 Parmi les 107 patientes présentant une GEU, une
accouchements. La GEU représentait 5,71% des indi- seule avait bénéficié d’un traitement médical par mé-
cations d’interventions chirurgicales à l’HUGOB du- thotrexate, traitement qui se soldait par un échec car
rant la période d’étude, 107 cas parmi 1873 interven- les βHCG continuaient à augmenter, obligeant à recou-
tions. L’âge moyen de survenue de la GEU était de rir secondairement à la chirurgie. Au total, toutes les
30,72 ans avec un maximum de fréquence entre 31 et patientes avaient subi un traitement chirurgical par
35 ans (28,97%). Les âges extrêmes étaient de 18 et 44 laparotomie. La GEU était de forme rompue chez
ans. Dans 42,06% des cas, les patientes étaient des 71,03% des patientes et sous-forme d’hématocèle ré-
paucigestes et les paucipares étaient de 40,19%. Les tro-utérine dans 3,74% des cas. Elle était de localisa-
facteurs de risque observés chez ces patientes, étaient, tion tubaire dans 91,60% des cas dont 63,55% ampul-
par ordre de fréquence décroissant : les avortements laires, 20,56% infundibulaires, 5,61% isthmiques et
provoqués (36,45%), les fausses couches spontanées 1,87% interstitielles. Une grossesse cornuale était no-
(29,90%), les infections sexuellement transmissibles tée chez deux patientes (1,87%) ; une grossesse ova-
ou IST (21,50%), le tabagisme (16,82%), l’utilisation rienne était retrouvée dans 5,61% des cas et un cas de
de contraception actuelle (12,14%), les antécédents de GEU bilatérale était enregistré (0,93 %). En cas de
chirurgie pelvienne (6,54%), la notion de cure de stéri- GEU rompue ou fissurée, la quantité d’hémopéritoine
lité (4,67%) et les antécédents de GEU (3,74%). variait entre 100 et 1000ml dans 65,42% des cas (70
Outils diagnostiques patientes) et excédait 1000ml dans 23,37% (25 patien-
Les signes cliniques en faveur du diagnostic étaient tes). Dans 64,49% des cas (69 patientes), la GEU sié-
surtout représentés par l'aménorrhée (100% des cas), geait du côté droit. Comme acte chirurgical, 97 patien-
les douleurs pelviennes (90,65%), les métrorragies tes subissaient une salpingectomie (90,65%), cinq pa-
(85,98%), le vertige (77,57%), les nausées et vomisse- tientes une annexectomie (4,67%), quatre patientes une
ments (75,70%) et une scapulalgie (42,06%). Dans ovariectomie (3,74%) et une patiente une salpingoto-
d’autres cas, une lipothymie, une syncope ou un trou- mie (0,93%). Une transfusion sanguine était nécessaire
ble de la conscience était notée chez 36,45% des pa- chez 27,10% des patientes. Aucun cas de décès mater-
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nel n’était enregistré. La durée d'hospitalisation était de GEU [4]. Elles sont dues à une irritation du péri-
en moyenne de 5,22 jours avec des extrêmes de 4 et 8 toine par une trompe de plus en plus dilatée ainsi que
jours. par la formation d’un hémopéritoine [14]. Les métror-
ragies par contre, sont la conséquence d’une stimula-
DISCUSSIONS tion hormonale de l’endomètre décidualisé [4]. Les
Caractéristiques épidémiologiques autres signes cliniques tels que scapulalgie, syncopes
L’incidence de la grossesse extra-utérine dans les et lipothymies apparaissent tardivement et sont consi-
pays industrialisés a doublé, voire triplé depuis 20 ans dérés comme des éléments de gravité en faveur d’un
[3,4]. A l'HUGOB, la fréquence de la GEU est restée hémopéritoine ou d’une irritation péritonéale [8]. Ils
plus ou moins stable depuis 2005 : 2,90% en 2005, font suspecter une rupture tubaire jusqu’à preuve du
2,73% en 2009 puis 2,48% en 2011. Notre fréquence contraire. Dans les pays industrialisés, l’état hémody-
est similaire à celle du registre français de Fernandez namique des patientes au moment du diagnostic est le
(2,20%) [5] et celle de Meye au Gabon en 2000 plus souvent satisfaisant car la plupart des GEU sont
(2,30%) [6]. En revanche, d’autres études africaines diagnostiquées avant la rupture tubaire. En cas d’état
trouvent une fréquence plus élevée : 3,50% pour Lan- de choc, ce dernier est dû à une anémie aiguë suite à
koandé à Ouagadougou en 1998 [7] et 5,10% pour l’inondation péritonéale après la rupture de la GEU.
Rachid au CHU de Monastir en 1989 [8]. L'âge moyen Dans notre étude, les patientes consultaient tardive-
retrouvé était de 30,74 ans avec un maximum de fré- ment et présentaient un état de choc dans 26,16% des
quence entre 31 et 35ans. Selon certaines études, le cas. En cas de GEU, notamment de forme non rompue,
risque de GEU augmente avec l’âge [5,6], dépendam- l’examen physique retrouve habituellement des signes
ment ou non du cumul d’exposition aux facteurs de non spécifiques. En cas de doute diagnostique, la
risque. Par ailleurs, les résultats d’études récentes culdocentèse reste une technique peu citée pour le dia-
avaient retrouvé que la GEU est associée à une faible gnostic de GEU dans les pays industrialisés [15]. Elle
parité [9,10]. Ceci était également le cas dans notre reste cependant un examen essentiel dans les pays en
étude car la parité moyenne était de 1,6 ; avec un pic développement, en présence d’un épanchement périto-
de fréquence noté chez les paucipares (40,19%). néal. Dans notre série, elle était réalisée chez 66 pa-
La GEU est une pathologie multifactorielle. Selon la tientes et était revenue positive dans 80,30% des cas.
littérature, les deux principaux facteurs de risque de Pour certains auteurs, cette positivité peut aller jusqu’à
GEU chez les femmes sans contraception sont les anté- 98,40% [10].
cédents d’infection génitale ou de chirurgie tubaire et Dans 71,03% des cas, la GEU était rompue dans
le tabac. Sur le plan quantitatif, leurs rôles sur le risque notre série. Selon une étude effectuée par Rempen et
de GEU sont semblables. Les autres facteurs de risque Dietl en Germanie, l’incidence des formes rompues
sont l’âge de la femme, les antécédents de fausse cou- était de 30% pour la période de 1990-1992, 18% pour
che spontanée, d’interruption volontaire de grossesse, 1993-1995 et 21% pour 1996-1997 [16], régressant
de contraception par stérilet et d’infertilité. L’ensem- avec l’apparition des nouvelles techniques diagnosti-
ble des facteurs de risque explique 76 % des GEU ques et thérapeutiques. La fréquence élevée des GEU
[11]. Ces facteurs de risque couramment admis étaient rompues dans notre série s'explique en grande partie
retrouvés dans notre étude mais à une proportion diffé- par le retard de consultation et donc de diagnostic.
rente. Les interruptions volontaires de la grossesse Prise en charge thérapeutique
occupaient une place importante (36,45%). Etant illé- Etant donné la grande fréquence des formes rompues
gales à Madagascar, elles sont souvent réalisées clan- dans notre pratique courante, la prise en charge de la
destinement en dehors des centres de santé, sans doute GEU implique une réanimation médicale intense paral-
dans des conditions d’hygiène défectueuses, favorisant lèlement au traitement chirurgical. Dans 23,37% des
notamment la survenue d'infection. cas, les patientes opérées présentaient un hémopéri-
Outils diagnostiques toine de plus de 1000ml, saignement menaçant le pro-
Cliniquement, le tableau classique d'une GEU asso- nostic vital. Une transfusion sanguine était nécessaire
cie : aménorrhée, douleurs pelviennes et métrorragies. dans 27,10% des cas.
Cette triade correspond à des formes évoluées et est Historiquement, en ce qui concerne le traitement pro-
retrouvée dans 58,50% des cas selon l’étude de Lokos- prement dit de la GEU, il est passé par trois étapes : la
sou au Benin en 2007 [12]. Dans la nôtre, elle était laparotomie dans les années 1970, la cœlioscopie dans
retrouvée dans 78,50% des cas. L’aménorrhée est re- les années 1980 et le traitement médical dans les an-
trouvée dans 75 à 95% des cas selon les études. Elle nées 1990 [17]. La chirurgie radicale par laparotomie
est parfois méconnue par la patiente car les métrorra- dominait encore la prise en charge thérapeutique dans
gies peuvent être prises pour des règles. Selon Murray notre série avec réalisation inévitable de salpingecto-
et ses collaborateurs en 2005, l'âge gestationnel de mie, d’annexectomie ou d’ovariectomie, altérant nota-
découverte d'une GEU varie de 6 à 10SA [13]. Dans blement le pronostic fonctionnel de ces patientes. Une
notre série, l’âge gestationnel moyen était de 8SA avec seule patiente avait pu bénéficier d’un traitement
des extrêmes de 5 et 20SA. Les douleurs abdominales conservateur. Les résultats de Diallo et al au Conakry
ou pelviennes sont présentes dans plus de 90% des cas Guinée en 2009 font état de 80,94% de traitement radi-
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cal contre 1,58% de plastie tubaire [18]. Dans les pays 6. Meye JF, Sima-Zue A, Sima-Ole B, Kendjo E, Engongah-Beka T.
Aspects actuels de la grossesse extra-utérine à Libreville
développés, le traitement médical et la coeliochirurgie
(Gabon) : à propos de 153 cas. Cah Etud Rech francophones santé
conservatrice sont les meilleures méthodes de prise en 2002 ; 4(12): 405-8.
charge de la GEU [19]. Selon Duggal et al, plus de 7. Lankoande J, Ouedraogo C, Ouedrago A. Aspects particuliers de
80% des GEU dans les pays développés sont traitées la grossesse extra-utérine en milieu africain à propos de 124 ob-
par laparoscopie [20]. Malgré le coût élevé de l’instal- servations en 1995 à Ouagadougou. Burkina Med 1998 ; 2(S1) :
lation d’une unité d’endoscopie, l’approche laparosco- 27-30.
pique est actuellement le gold standard pour le traite- 8. Rachdi R, Fekih M, Hajjami R, Messaoudi L, Chibani M, Brahim
H. La grossesse extra-utérine : à propos de 70 observations. Med
ment de la GEU [20]. Dans les pays en développe- Maghreb 1991; 28: 9-12
ment, le traitement médical par méthotrexate peut éga- 9. Coste J, Job-spira N. Aspects épidémiologiques des grossesses
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est essentiellement basée sur la lutte contre les avorte- Biol Reprod 2003; 32 : 8-17.
ments provoqués et les IST. L’éducation de la popula- 12. Lokossou A, Denakpo J, Houndeffo T, Tonato Bagnan J, Lokos-
tion pour une consultation précoce est essentielle afin sou HS, Perrin RX. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et
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