Aspect physiopathologique et

bases pharmacologique des traitements :

La transfusion
Dr Bruno LAFEUILLADE
Unité d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle
CHU Grenoble Alpes
Le transport d’O2 : un maillon de la respiration
Transport d’O2
Hémoglobine : transporteur d’O2
 Parcours du globule rouge
Artèriole
Artères

Capillaires
Effet de l’hématocrite sur la viscosité
Augmentation de l’extraction d’O2

• Déplacement de la courbe à
droite
• Diminution de l’affinité
• Relargage d’O2 aux tissus

• Plus l’O2 est consommé,

• plus la PO2 diminue et
• plus l’O2 est libéré
 Aspect physiopathologique
Mécanismes de compensation de l’anémie
• Capacité de Transport en O2 140 g/l : 2 % d’O2 dissous
– TaO2 =(DC/SC) x (Hb x 1,34 x SaO2 +PaO2 x 0,033) 50 g/l : 20% d’O2 dissous
< CaO2 > Sous O2 nasal
• Mécanisme de compensation
– Réduction de la viscosité
• Favorise le retour veineux et le volume d’éjection cardiaque
– Augmentation de l’extraction d’O2, ce qui permet de répondre aux besoins jusqu’à
50 g/ l
Ces premiers mécanismes ne font pas travailler le coeur.
– Augmentation de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection (donc du débit
cardiaque)
- Une fois les mécanismes de régulation ayant atteint leur limite, le transport de ne
pourra plus augmenter. La Ta02 a atteint sa limite.
- Ainsi toute diminution de l’Hb ne permettra plus de répondre aux besoins et la
consommation en 02 de l’organisme va baisser en raison du manque de carburant
 Seuil critique Pas d’indicateur fiable
et facile pour prévoir
le dépassement de la
TaO2 critique, en
particulier avec l’Hb

Passage en métabolisme en anaérobiose

• Augmentation de l’acide lactique
• Diminution du pH
• Augmentation du trou anionique
Aspects transfusionnels
Les produits sanguins
Les produits sanguins labiles sont d’origine humaine :

Conséquences ?

1- Transfusion d’antigènes différents (variabilité interumaine)=>

risques immunologiques

2- Toute individu peut véhiculer un agent microbiologique, pathogène

ou non

 Notion de chaine transfusionnelle

 Sécurité immunologique de la transfusion : ABO

Remplir le tableau
Placer Ac ou Ag sur
Groupe Ag A Ag B Anticorps les schémas

? + + ?

? + - ?

? - + ?

? - - ? Ag ? Ac ?
Ag ? Ac ?
 Sécurité immunologique de la transfusion : ABO

Le risque immunologique est un risque majeur de la transfusion

 Peut être mortelle
 Dominé par le risque ABO
 Mais évitable !!!!!

Antigènes du système ABO ?

 Antigène A, Antigène B

Ac du système ABO

Ac naturel :
• C’est une exception à l’immunologie
• Apparition d’anticorps sans stimulation apparente par des antigènes de
groupes sanguins = la définition de l’anticorps naturel.
• Ce sont des IgM qui ont un optimum thermique bas (4°C)

Régulier :
•constamment là quand l’antigène est absent

Quel est l’exemple typique des anticorps naturels réguliers ?

Les anticorps du système ABO
 Incompatibilité ABO  hémolyse intravasculaire = grave

 Mécanisme
 Un anticorps se fixant sur l’antigène (conflit antigène-anticorps)
 Activation du complément par l’anticorps (jusqu’à C9)
 Libération d’anaphylatoxine
 L’activation jusqu’à C9 forme un pore, un trou
 L’ensemble s’effectue dans la circulation sanguine

 Résultat
 Un GR « criblé de trous »
Hémoglobine passe dans le secteur liquidien
Hémoglobinémie
 Cliniquement
 Peut débuter avec des signes non spécifiques : fièvre, frissons, douleur
 Puis très mal toléré, c’est un accident grave
 Trouble hémodynamique, hypo-tension, choc
 Trouble de la coagulation : CIVD
 Couleur des urines et du plasma rouges =moyen de diagnostic facile
Sécurité immunologique de la transfusion : phénotype RH Kel

 Qu’est qu’un phénotype ?

 « on regarde à la surface les antigènes présents »
 Si l’antigène est présent, on note +

 Si l’antigène est absent, on note –

 Phénotype RH-Kell : quelles sont les antigènes regardés ?

 Les antigènes du système RH :
 RH :1, 2, 3, 4, 5

D C E c e
 Un antigène du système Kell
 K

 Quel est l’intérêt du phénotype RH-Kell ?

 Il existe plus de 25 systèmes de groupes sanguins, plusieurs centaines d’antigènes,
or, finalement, la transfusion se fait relativement facilement, on trouve des donneurs
sans trop de difficulté.Comment peut on expliquer ce paradoxe ?
 La notion d’immunogénicité =aptitude à déclencher une réponse immunitaire.
 Echelle d’immunogénicité : D (>80%) K (>10%) E, c (>3%)
 Il contient les 4 antigènes les plus immunogènes, représentant plus de 97% des
immunisations
 Anticorps d’alloimmunisation

 N’apparaissent pas spontanément

 Nécessite un contact avec des antigènes de groupes sanguins érythrocytaire.
 Quelles sont les deux voies d’accès des globules rouges étrangers ?
 Transfusion
 Quelle est la conséquence au niveau d’un dossier du malade :l’importance du dossier
transfusionnel
 Grossesse
 Quelle est la conséquence en terme d’antécédent à retenir ? mportance des antécédents
obstétricaux
 La fréquence d’un anticorps dépend de ?
 De l’immunogénicité de l’antigène

 Du nombre de transfusion

 Du terrain génétique : « bon répondeur et mauvais répondeur »

 Du terrain et des antécédents du malade

par exemple cirrhose, Ac plus fréquent
 Application pratique
examens immuno-hémato pre-transfusionnels
Groupe sanguin
pour tous les PSL

Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

pour les CGR
si positive  CGR « compatibilisés »
Recherche d’anticorps irrégulier de groupe sanguin = RAI

 Prélèvement envoyé au labo pour détecter les Anticorps susceptible d’être

présent

 Réalisé en prétransfusionnel :
 le plus proche de la transfusion et au plus tôt 3 jours avant
 Délai de validité 3 jours
 Prévention des incompatibilités

 Quand je transfuse un CGR, je dois considérer que du point de vue

immunologique, je transfuse des Ag

 Comment confronter le phénotype d’un CGR et le phénotype du receveur

 On regarde les + de la poche (les antigènes transfusés) et on vérifie qu’il n’y ait pas un –
(absence d’antigène, donc possibilité d’immunisation)

 Prévention de l’incompatibité RH KEL :

 Quand un anticorps est présent, il ne faut pas transfuser l’antigène

 Pour éviter l’eventuelle apparition d’un anticorps :

 Ne pas transfuser un antigène quand l’antigène est absent chez le receveur
 Lecture du phénotype RH-Kell

 Quand on lit un phénotype d’une carte de patient, que lit-on en priorité ?

Les + ou les - ? Pourquoi?
 Les –
 Car c’est là où un anticorps peut apparaître

 Quand on lit un phénotype d’une poche, que lit-on en priorité ? Les + ou les
- ? Pourquoi?
 Les +
 Car ils représentent les antigènes transfusés.

 Comment confronter le phénotype d’un CGR et le phénotype du receveur

 On regarde les + de la poche (les antigènes transfusés) et on vérifie qu’il n’y ait pas un –
(absence d’antigène, donc possibilité d’immunisation)
 Indication du sang phénotypé RH KEL
 Femme en âge de procréer ou qui le sera (fillette)
 Polytransfusion
 Présence ou antécédent d’Ac d’alloimmunisation
LISTE DES PRODUITS SANGUINS LABILES (1)

 1 - PRODUITS HOMOLOGUES
 Concentré de globules rouges déleucocyté

 Mélange de concentrés de plaquettes standard déleucocyté

 Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté

 Plasma frais congelé sécurisé déleucocyté issu d’aphérèse

 Plasma pour fractionnement déleucocyté

 LISTE DES PRODUITS SANGUINS LABILES (2)

2 - QUALIFICATIONS DES PRODUITS HOMOLOGUES

 Résultats biologiques complémentaires précisant les
caractéristiques du donneur
 Produit de base non modifié

3 - TRANSFORMATIONS DES PRODUITS HOMOLOGUES

 Modification des caractéristiques physiques du produit de
base
 Exemples : Préparation pédiatrique, mélange de produits
analogues issus de dons différents
 Principe de préparation

 chaque unité est obtenue à partir d’un don de

sang
 sang total
 séparateur de cellules (aphérèse)

 principes de préparation des produits

 centrifugation
 filtration
FILTRATION
CENTRIFUGATION
SEPARATION
 Intitulé et
code produit

ETS préparateur

Groupe ABO RhD

Numéro d’unité

Vignettes de traçabilité
Code produit détachables
+ n° unité
 CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES DÉLEUCOCYTÉS

 Composition
 hémoglobine : 50 g (minimum 40 g)
 volume de l ’ordre de 300ml
 180 ml de globules rouges
 20 ml de plasma résiduel

 100 ml de solution de conservation

 hématocrite : 50 à 70 %

 Indications
 Anémie importante d’origine médicale chirurgicale ou obstétricale, lorsque la
restitution de la capacité de transport de l’oxygène apparaît cliniquement
nécessaire.

 Conservation
 42 jours à une température comprise entre +2°C et +6°C
QUALIFICATIONS PARTICULIÈRES :Phénotypé

 Définition
détermination d'antigènes de systèmes de groupes sanguins effectuées en plus
du groupe ABO et de l'antigène Rh D

 Indications
 prévention de l'alloimmunisation anti-érythrocytaire (globules rouges
phénotypés dans les systèmes Rh C, c, E, e et Kell)
 prévention d'accidents hémolytiques (globules rouges phénotypés dans le
système érythrocytaire contre lequel le patient est immunisé)
 transfusion de plaquettes chez les patients immunisés (plaquettes phénotypées
dans les systèmes HLA A et B ou HPA)
CONCENTRES DE PLAQUETTES DÉLEUCOCYTÉS (1)

 Composition
 Mélange de concentrés standard de plaquettes déleucocyté
 Chaque unité de concentré standard est obtenue à partir d’une unité adulte de sang
total
 contient au minimum 0,5 x 1011 plaquettes dans 25 à 75 ml de plasma
 mélange de plusieurs unités nécessaire pour obtenir une dose thérapeutique

 Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté

 préparé à l’aide d’un séparateur de cellules à partir d’un seul donneur
 contient de 1,5 à 8 x 1011 plaquettes dans 200 à 650 ml de plasma (équivalent de 3 à
16 unités standard)
 la quantité de plaquettes prélevée dépend avant tout du donneur : taux de plaquettes,
volume sanguin, durée du prélèvement
 Posologie :
 0,5 à 1 x 1011 plaquettes pour 10 Kg de poids,
soit pour un adulte de 60 Kg, 3 à 6 x 1011 plaquettes
CONCENTRES DE PLAQUETTES DÉLEUCOCYTÉS (2)

 Indications
 Thrombopénies centrales :
 à titre préventif, seuil transfusionnel voisin de 10 x 109 plaquettes/l,
 en situation hémorragique ou chirurgicale, maintenir 50 x 109 plaquettes/l
 Thrombopénies périphériques :
 dilution par hémorragie supérieure à 1,5 masses sanguines
 consommation par hypersplénisme ou coagulation intravasculaire :
seulement si le processus est maîtrisé ou en cas d ’hémorragie
 Thrombopathies en cas d ’hémorragie grave ou en situation
chirurgicale
 Conservation
 5 jours à 22°C sous agitation continue
 ne doivent pas être exposés au froid
PLASMA FRAIS CONGELÉ (1)

 Composition
 Facteurs de coagulation : facteur V et facteur VIII ≥ 0,7 UI/l
 1 "unité" = 200ml minimum, conditionné en poches de 200 à 600 ml
 autres protéines normalement présentes dans le plasma (>50 g/l)

 Procédés d’inactivation virale du plasma

 Sécurisation par quarantaine (PFC sécurisé)
 Stockage du produit pendant une durée minimum de 120 jours
 Contrôle de la sérologie du donneur
 Validation du produit par le résultat des sérologies après quarantaine
 Viroatténuation par traitement physico-chimique (Plasma Viro Atténué)
 traitement par solvant détergent d’un mélange de plasmas issus d’environ 100
donneurs
 traitement d’unités de plasma individuelles par la lumière en présence de bleu de
méthylène (en cours de mise en place en France)
PLASMA FRAIS CONGELÉ (2)

 Conservation
 1 an à une température < - 25°C
 délivré décongelé par l ’ETS, à transfuser dans les 6 heures

 Indications :
 Association d ’une anomalie profonde de l ’hémostase (< 40 %)
et d’une hémorragie ou d’un geste à risque hémorragique
 Caogulopathies graves de consommation
 Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation
(>1 masse sanguine)
 Déficits en facteurs de coagulation pour lesquels des préparations concentrées ne
sont pas disponibles
(Arrêté ministériel du 3 Décembre 1991)

 micro-angiopathies thrombotiques
 syndrome hémolytique et urémique de l ’adulte
 purpura thrombocytopénique thrombotique
 PSL et Sécurité des PSL

 Thérapeutique substitutive sélective des éléments manquants

 Eléments cellulaires :
 Globule Rouges (GR)Concentrés de Globules Rouges (CP)
 Plaquettes (P)  Concentrés plaquettaire
 CPA = Concentrés Plaquettaire d’aphérèse
 MCP = Mélange de Concentrés plaquettaire

 Plasma (P)
 Plasma Frais Congelé (PFC)

 La seule source de synthèse est l’homme

 Donc issu de don bénévole
 Ressource finie
 Ethique vis-à-vis du donneur, en particulier sur l’utilisation du produit
 Sécurisation des PSL

 Sécurisation des PSL au niveau du don

 Sélection des donneurs lors de l’entretien médical pré-don
 Détection risque bactérien
 Détection de risque spécifique (séjour en Angleterre, Chagas, )
 Détection de comportement à risque
 Détection de tout signe infectieux
 Information post don
 Apparition de signes infectieux
 Retrait

 Déleucocytation
 Qté < 106 GB / poche (représente une réduction d’un facteur 1000 à 10 000)
 Exemple de produit
 CGR déleucocyté issu de sang total
 Intérêt :
• Prévention de l’immunisation HLA
• Prévention du risque infectieux pour les agents pathogènes intra cellulaire (CMV, HTLV1, Prions)
 Sécurisation des PSL

 Qualification biologique du don

 Immuno-hématologie
 Groupe ABO et Rhésus standard
 Recherche d'allo-anticorps irréguliers
 Recherche d'anticorps réguliers immuns
 Hémoglobine ou hématocrite
 Dépistage de maladies transmissibles
 Syphilis
 Antigène HBs, Anticorps anti-HBc
 Anticorps anti-HIV
 Anticorps anti-HCV
 Anticorps anti-HTLV I et II
 Génome viral HCV et HIV
 Sérologie du paludisme, Chagas (en cas de séjour du donneur en zone d’endémie
 Inactivation des agents pathogène

 PFC
 Plasma viro-atténué par solvant détergent = PVA-S
 PFC viro atténué Amotosalem

 Concentré plaquettaire
 Traitement par amotosalem et illumination
 Traitement par riboflavine et illumination

 Concentré de globule rouge

 En cours de développement