Ala mémoire de mon grand-pére maternel El Hadji Anmadou NDIEGUENE

(R.A)

A la mémoire de tous mes grands-parents

Ala mémoire de Kiné Diagne, Mouhamadou Mansour Diagne, Ramatoulaye

Diouf, Mame khady Ndao

Vous étes les grands absents a ce rendez-vou.

cueille dans son paradis. Anten

Reposez en pai

Qu ‘ALLAH vous

A la mémoire de mon pére Babacar,

Tu es parti trés t6t (25 ans déja) sans voir se réaliser tes désirs.

Bien que trés jeunes, Nous nous souvenons encore de ta force de caractére, ta
gentillesse, mais surtout ton sens de la famille.

Tu as été un modéle pour nous.

J’aurai tant aimé te voir vivre ce jour, mais nul ne peut s opposer a la volonté
divine.

Ton souvenir nous sera impérissable.

Merci d’avoir choisi pour nous la meilleure des mamans

Que |’Eden soit ta demeure éternelle.

A ma tres chére maman Adjaratou Sokhna Fatma NDIEGUENE,

Femme brave et courageuse, je ne saurai trouver les mots pour exprimer mon
profond amour filial.

Tu es pour moi une mére estimée, exceptionnelle et exemplaire.

Pour tous les sacrifices consentis & mon égard, regois ce travail en témoignage de
mon éternelle reconnaissance.
Qu’ALLAH te garde longtemps parmi tes enfants afin que tu puisses bénéficier du
résultat de tant d’années de sacrifices.

Amen

A mes grands fréres Ousmane DIAGNE, Khalifa Ousseynou BADIANE et

Babacar Ndao

La réussite de vos petits fréres était un souci permanent

Je ne saurai par de simples mots vous exprimer toute ma reconnaissance pour tout
ce que vous avez fait pour nous.

Vous nous avez inspiré Uhonnéteté, le courage et la determination.

Trouvez ici l’expression de notre profonde amitié.

A mon frére Abdoulaye Diagne

On nous appelle les jumeaux. Nous avons traversé de nombreuses épreuves

ensemble, mais noublions jamais les conseiis précieux que « Ma’ Aladji et Pa’
Mounirou » nous avaient prodigués. Ne laissons jamais rien nous séparer. En
témoignage de notre fidéele amitie
I-EVOLUTION ET PRONOSTIC .......-.-.sscsssossessssssssseessessssessesssesnssseees 43

DYE TIRA DE BIUBIN I tec cosezeeeruvctssceaseves oannamiieataniiaeaessos-

scswsseveagevewsssoveceeaceaonh 43
DV Mls BS oaeovesoveveewvwvsisan umnsapas yaseadtaag pastes com oregeasveenvescavecsiesasst
43

TV 2a MOVens GE METHOD ARS. ..... sstseansrnesciaascvecnsvertoravossnesovens 43

LY Zl MG yes IMEGICAIR:.... ons) .0s0sstearaateesoescsecavequoccenst sued 43

TV I2.2* La CRUE RTC ses sconovnnrnvonc'anonvocsaasiaess ss svo¥sceecvrwvsns <0 44

TV,.2.2.4-LES VOIES C'ADOT -n:.,.-eceossecevesssonesasevresssneeueteoes 44
IV.2.2.2- Les traitements conservateufS............eeee 44
IV.2.2.3- Traitements non ConservateulS............see 49

BV 223 Si Cat OMS Asates cwstccoassuessaicorct atugrintd Peyceectteaeastictomal 51

DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS. .......:.:csssssssseeeese00e00 58
V- MATERIEL ER MBTHODES ¢..:speetentitecssisicerass Beat 59
V.1- Cadre et population d’étude 0... eeeeececeeeeeeeeee 59
Wet MORO AGL GIG f5,—5sSeraistnvascasinscpvictonsa Git tscaeeetioaees 60
IY RES UTA ecard acemee carcass yeep omc 62
VI. 1- Données épidémiologiques...........teeeeeseeeeseeeees 62
VI.1.1- Le nombre de patients ..............esscssssssssscseseeseeneeeneed 62
NDZ Ia PON, acttbaeterassvtcrestnasszacovseateres censssronateconasSisseictad 62

VILT-S= Gestits eb premrtte aoa cic ctnm eeccon Peer 63

yt AS Bre on Cole rr epee ee 63
VEZDonnGes cliniques\.....sscceesenc wien veyeeesoeesrtancnantones 63

VIZ: LAME CODOMUSE (6 sas esaeypy attend event cccans olden SiSioo kd 63
VI.2.2- Les circonstances de découverte ..........2ssseeseesseee 64

VI.2.3- Le délai de consultation ...........::csssssssescnesseesesneeees 65

VI.3- Données paracliniques....

VIB.1- Biologie .....eseesecssesssssseseseesseesseesseesseessecssessnssseeseeseee 65
VI.3.2- L’Echogra ie relVienne ....e. eects eesseeseeseeee 65
VI3.3- omodensitOMetric......eeecceecceceeeeneeseeesseeennees 66

VI.3.4- La Radiographie de i’abdomen sans préparation66

VI3.5. La CoelOSCOpIC 0... seeeseescseecseessecseessessesenesseeseeeseecned 66

VIA-Traitement .....cceececscseseeecsesseccesseeseeeseesesseserssessesacesessceased 66
VIA.L~- Voie dD’ abord oes eessecssessseessessessseesnesseessesed 66
VI.4.2-Don Ses — Vexploration..........eeeeeeee 67
VI.4.2.1- Siége du kyste....essecscsssecseesceeeneens 7
VI.4.2.2- La taille du kyste.....eesceeseeessesseeseed 67
VIA4.2.3- L’ ASCH... eescsessstecssnecseneesseesnecssseesaeesses 68
VI.4.2.4- Complications .........cscessssecseecsseeeseeeed 68
VI.4.3- Modalités 1érapeutiques.........eceeeeee 9
VL5- Suites opératoires ..... a)
VL6- L’histologie... 70
TRC SIEME PARTIE: DISCUSSION .ioccscccssssseseessscsccecsscecceceseee 71
VII- DISCI SSION wa
essseeecsseecsssescssnesessnsessesessnsesessusessssusessanecssnsecsansesssnsestae 72
V'1.1- Les facteurs épidémiologin 1€S wee 72
VELDD~ LA GC. eseecsecsnecsenecesssscesssseassnsssuccesusecacensessesenseeeneees 7
VILT.2- Parite...ecceecsesseessecssesesssesnescnvesecsnsecsceueeneensesecsacenneenes 73
TL.1.3- le cycle.

VEE.2- Données Cliniques .......c.escessescseesesseeecesteseeeneeees 7

VI 2.1 Antécédents o.....ccecceecssesscecseseescneessessesseeneeeeeeaneneeeae 7

VIL2.2- Les circonstances @ déCOUVETEE oe teeeeeseeeeteeeee 75

VIE2.3- Le délai de consultation .......ecceececcesesesesseseeneeee 78

VII.3- Les données paracliniques ...........-.-+1+1+1++ 1.80

VII.3.1- Les marqueurs tuMOraUX ..........esseeseessseeeseeceees 80

VII.3.2- L’Echographie pelvienne............:.-1esssecseesesseee 81
VII.3.3- Tomodensitométrie ..... 2... seesseesescseceeeeeeeeeseneneaes 83

Vil.3.4- La Radiographie de !’abdomen sans préparation84

VII.3.5- La COeLIOSCOPIE «........seccnnsececceeeeeensencenseneestescencenceneend 85

VII.4-Traitement
VIL4.1- L’abord chirurgical ..........ececeeeeeneeneeees 85
VIL4.2- Données de l’exploration ........--1e-eeeeeees 87
VIL4.3- Modalités thérapeutique... 90
VII.4.3.1- Le traitement conservateur ................ 91
VIL.4.3.2- Le traitement radical ...........:ccceeeese 93
MIT 5~Tofhistolo Giease.s cc cos race coc ce setae seca tesanned anced ecaeedesnesesen 94
CONCLUSION...

BIBLIOGRAPHIE

DRININ EX Eig
paningeneyoevcoseneevsvsivorsinsvansseatesoetWsowstateecteshscouenScemenanweessheanseeenns
nbed 118

TOCOON OGRA PEATE nts seeneemnenenennennremnnsasonsosnanesnonnns 120

Introduction
Les kystes ovariens constituent une part importante de I’activité
chirurgicale gynécologique. Selon les données du PMSI le nombre de
séjours hospitaliers pour kyste de l’ovaire est de l’ordre de 45 000/an
en France [67].

Une étude realisée par Dia [36] montrait que sur 74 cas de
masses annexielles opérées entre 1994 et 1997, les kystes ovariens
représentaient plus de 17% de activité chirurgicale du service.
Aujourd‘hui il est encore difficile de se faire une idée exacte de
l'incidence des kystes de l’ovaire bénins dans la population.

Selon les relevés anatomopathologiques, parmi les kystes

opérés prés de 75% sont organiques, 25% sont fonctionnels, et 1 4 4%
des kystes supposés bénins se révélent malins [35]. Le dépistage
précoce des kystes ovariens malins est un enjeu capital car le
pronostic du cancer de l’ovaire est sombre (survie globale de 40% a5
ans) et seules les formes diagnostiquées précocément ont une chance
de survie de 80 a 90% dans les stades I [63 ; 67].

L’exploration et la_ prise en charge des kystes ovariens ont

beaucoup bénéficié des progrés de I’imagerie médicale (échographie),
du dosage du CA125 et de la coelioscopie [52 ; 53 ; 85]. Cependant ces
derniéres années ont été marquées par le développement considérable
de la ccelioscopie opératoire qui, dans certaines indications, est
maintenant devenue la technique chirurgicale de référence. Plusieurs
séries importantes ont démontré qu’il est parfaitement possible de
traiter, soit de facon conservatrice, soit de facon radicale, les kystes

organiques bénins de !’ovaire [38 ; 57 ; 81].

Notre étude porte sur des cas de kvstes de l’ovaire opérés a la

Clinique Chirurgicale de I‘hdpital Aristide Le Dantec. Le but de ce
travail était d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques de cette pathologie dans le service.

Pour cela, nous avons procédé par:

» Des rappels sur les kystes de l’ovaire ;

>» La présentation de ms observations (méthodologie ;
résultats), la discussion et les conclusions qui en résultet.

> La présentation de Ja bibio graphie.

I- GENERALITES

L. 1- Definition :

Les kystes de Vovaire sont des néoformations bénignes, a

contenu variable, développeés aux dépens du revétement épithélial
de l'ovaire ou des cellules germinales [11]. lis comportent deux entités
distinctes [18] :

- le kyste de l’ovaire fonctionnel : c’est un follicule ou corps jaune

subissant une transformation kystique définie par un diamétre
supérieur a3 cm.

= les kystes organiques bénins de I’ovaire : sont le plus souvent

des tumeurs dérivées du revétement de surface. II existe également

des tumeurs germinales dont la plus fréquente est le kyste dermoide.

I. 2- Intéréts :
- Les kystes de l’ovaire restent une pathologie fréquemment
rencontrée en gynécologie.
- Cette pathologie bénigne peut étre grave en cas de
complications aigués mais aussi en cas de dégénérescence maligne.
- Malgré leur polymorphisme, le diagnostic repose avant tout sur
la clinique et l'imagerie médicale.
- Le traitement chirurgical a bénéficié des progrés de la ccelio-
chirurgie.
Les kystes fonctionnels ne nécessitent aucun traitement particulier

sauf complication. [18 ; 38 ; 57 ; 66 ; 71 ; 79]

1.3- Epidémiologie
13.1- La fréquence

Les kystes bénins de l’ovaire représentent 90% des tumeurs de

\‘ovaire dont 80% appartiennent au groupe des tumeurs épithéliales
communes [73 ; 75].

D’aprés la littérature, la proportion de femmes en activité

génitale présentant un kyste de l’ovaire est évaluée a 20% dont plus
des trois quarts sont des kystes fonctionnels qui disparaissent
spontanément. En 1998 et 1999, le nombre de femmes opérées pour
tumeurs bénignes ou kystes de I’ovaire en France était de l’ordre de
32 000 par an [35 ; 67].

Chez la femme en activité génitale, l’incidence des kystes

fonctionnels ovariens varie avec I’incidence de la contraception orale.
Elle est estimée a 106/100000 en I’absence de contraception orale et a
25/100000 en cas de contraception oestroprogestative récente ou en

cours [84].

1.3.2- L’age
Les kystes ovariens surviennent chez la femme en age de
procréer avec un pic situé entre 20 et 40 ans [16; 36; 55; 62; 79].
Cependant ils touchent toutes les tranches d’age de la période anté-

natale [76] a la ménopause.

6
1.3.3- Classification : [11 ; 67]
On distingue :
— Les kystes fonctionnels qui correspondent a des kystes
folliculaires (follicules non rompus) ou du corps jaune (kvstes
tuteéaux).

-+ Les ky

s organiques bénins : ils sont classés en fonction du

type de revétement qui tapisse les kystes. Ils comprennent les kystes
séreux, les kystes mucineux, les endométriomes, les kystes
dermoides, les tumeurs de Brenner et les kystes paratubaires.

¢ Les kystes séreux

Ils représentent 25 4 35% des kystes opérés. Les cystadénomes

séreux sont tapissés d’un épithélium cylindrique cilié dont les cellules
rappellent celles de l’épithélium tubaire. Dans la forme papillaire,
Vépithélium émet des excroissances polypoides. L’analyse
histologique précise la nature bénigne ou bordeline en fonction des
critéres cytologiques et architecturaux. Ils sont lisses et mobiles, a
contenu liquidien clair citrin, homogene.

La dégénérescence maligne est plus fréquente. IIs sont le plus

souvent exposés a des complications mécaniques.

e Les kystes mucineux

Ils représentent 10 a 15% des kystes opérés.

Le cystadénome mucineux est une tumeur kystique tapissée

d'un épithélium mucosécrétant soit de type endocervical soit de type
entéroide avec des cellules calciformes.

Il contient une substance glaireuse, collante, épaisse, souvent

transparente parfois verdatre. [1 est fixé par des adhérences

abdominales.
Les tumeurs mucineuses kystiques bordeline contiennent des
zones papillaires ou solides.

+ Les endométriomes

Ils représentent 20% des kystes opérés. {1 s’agit d’une

iocalisation ovarienne de |’endometrios¢

Le kyste endométriosique est par définition tapissé de tissu

ressemblant A la muqueuse endométriale. Habituellement les
composantes épithéliale et stromale sont présentes, mais parfois le
diagnostic n’est porté que sur l’un de ces éléments. Les kystes
contiennent un liquide « chocolat » ou « goudron ».

Les tumeurs endométrioides bordeline représentent 2 4 3% des

tumeurs bordeline de l’ovaire.

s Les kystes dermoides

Ils représentent 10 4 20% des kystes ovariens.

Ces tumeurs, d’origine germinale, contiennent des dérivés d’un

ou plusieurs feuillets embryonnaires tels que la peau, l’os, des dents
ou des cheveux. Le liquide est épaix et graisseux.

En raison du risque de bilatéralité (10 4 30% des cas), l’autre

ovaire doit étre soigneusement et systématiquement éxaminé.

Ses complications sont toujours mécaniques.

e Les tumeurs de Brenner

Elles sont rares, ce sont essentiellement des tumeurs bénignes.

Elles se présentent sous la forme d’un kyste bordé d’un

épithélium de type transitionnel ou de cellules ciliées séreuses ou

mucineuses. Les formes bordeline sont rares.

» “es kysces paratubaires

povudokysies peritoncai Gu Parrois GO Aguas

Jes canaux de Wolff. Hs sont uniloculaires siégeant 3

Voutrémite ampuilaire de la trompe.

+ Les tumeurs kystiques bord eline ou malignes :

Elles peuvent se développer a partr :

e de lépithélium de surface de l’ovaire et du stoma ovarien

adjacent,

e des cellules germinales primitives de |e gonade

embryonnaire,

e des cordons sexuels et du stroma de !a gonade embryonnaire

primitive.

Les tumeurs épithéliales dérivent de l’épithélium de surface et

du stroma ovarien adjacent. Elles sont les plus fréquentes.

Il existe des tumeurs invasives et des tumeurs a malignité

atténuée appelées encore tumeurs bordeline. Elles sont caractérisées
par la présence d’atypies cellulaires, de bourgeonnements épithéliaux
et d’absence d’invasion stromale.

Les tumeurs malignes de !’ovaire associent une composante

solide et kystique contenant des cloisons épaisses et des végétations

richement vascularisées.
1.4- Embryologie, anatomie et physiologie

{.4.1- Embryologie : 19; 13

Le développement de f appareil génital féminin comprend deux
stades :

- le stade de ia gonade indifférenciée qui va jusqu’a la fin de la

sixiéme semaine de la vie embryonnaire. li est identique dans
les deux sexes.

- Le stade ditférencié marqué par |’individualisation des

systémes génitaux urinaires et la différenciation sexueile.

Au cours de la quatrieme semaine de la vie embryonnaire,

apparait l’ébauche gonadique appelée créte génitale. Elle est localisée
au niveau de la face antéro-interne du mésonéphros de part et d’autre
de la ligne médiane. Elle se constitue a partir des gonocytes
primordiaux, des cellules somatigues provenant de l’épithélium
coelomique et du mésonéphros.

La créte génitale souléve |’épithelium ccelomique. Ce dernier

s‘épaissit localement et recouvre une zone médullaire
mésenchyrnateuse sous- jacente.

A la cinquiéme semaine (figure 1) de la vie embryonnaire, La

migration des gonocytes primordiaux s’effectue de la vésicule

vitelline vers les crétes génitales.

1G
A la sixiéme semaine (figure 2-A), l’épithélium coelomique
prolifére et envahit le mésenchyme. Les cellules d’allure épithéliale se
multiplient pour former les cordons sexuels primitifs entourant lps
gonocytes primordiaux. Elles emprisonnent entre elles les cellules
mésenchymateuses. C’est le stade de la gonade indifférencice
identique dans les deux sexes.

La différenciation de l’appareil génital (ovaires, voies génitales,

organes génitaux externes) s’effectue a partir de la huitieme semaine
de la vie embryonnaire (figure 2-B). Les cordons sexuels primitifs se
segmentent en amas dans lesquels sont enfermés les gonocytes
primordiaux.

Au cinquiéme mois (figure 2-C), les gonocytes primordiaux se

transforment en ovogonies, entourées par les cellules des cordons
sexuels aboutissant a la formation de follicules primordiaux. Le
développement concomitant des voies génitales entraine une bascule
de l’ovaire dans la cavité pelvienne expliquant ses principaux

rapports anatomiques.

L4.2- Anatomie : [46 ; 87]

L’ovaire est l’organe reproducteur féminin.

C’est une glande génitale paire, symétrique, située de chaque

cété de l’utérus a I’extrémité distale des trompes. I] constitue avec ces
derniéres les annexes de |I’utérus.

C’est le seul organe véritablement intra-péritonéal du point de

vue ontogénétique.
- i i Arriere

Figure 1: Embryon de 5 semaines. Schéma tridimensionnel

montrant la migration des cellules germinales primordiales [9].

OAWNe

niveau de la coupe 6. chorde

coelome interne 7. aorte

canal mésonéphrotique 8. néphrosame du mésonéphros

somite 9. créle génitale

tube nerceux 10, inestin postérieur

‘ 1. Aorte

2. veine cardinale Postéricure

3. canal paramésonéphrotique
4. canal néphrotique
why | J. créte génitale
postericur

Lowe gy

(A) Embryon de 6 semaines

. Rete ovarii ;
. tubule mésonéphrorique
. canal paramésonéphrotique

RWS

. ZOHOCVES.

(B) Embryon de 7 semaines

1. Mésovarium

2. follicules primordiaux
3. Epithélium ovarien

4. éhauche tubaire

5. rete ovarii.

{C)Gvaire 4 20 semaines

Figure 2: Formation et evolution des gonades et des canaux

paramésonéphrotiques [9].
L’ovaire est situé dans la fosse ovarique (figure 3) [46], dans la
nartie supérieure de la cavité pelvienne, entre le péritoine pariétal
pelvien er arriére et en dehors, et fe péritoine du ligament large en
avant et en dedans. Sa situation est variable :

« Chez la nullipare, il est situé dans fa fossette ovarique de

Krause qui est une dépression du péritoine pariétal. Tpfe
est limitée en avant par le ligament large, en arriére les
vaisseaux iliaques internes «st l'uretére, en haut les vaisse.gyx
iliaq ues externes, en bas l’origine des artéres ombilicale et
utérine.

Cette fossette contient l’ovaire en position verticale, ]’uretére,

Vartere utérine et le pédicule vasc yjo-nerveux obturateur sous

le: péritoine.

* Chez la multipare elle est située dans la fossette infra-ovar jgue

de Claudius. Celle-ci est limitée en avant par !’uretére et l’artére
utérine, en arriére le bord du sacrum, et en bas Je pera
supérieur du muscle pyramidal.

Cette fosse contient l’ovaire et l’uretére. L’ovaire y est prolabé

en position oblique.
Cette situation profonde explique la symptomatologie taydive

dans la pathologie de lY’ovaire.

L’ov re est ovoide et légérement aplati, a peu prés vertical.

Sa teinte blanchatre tranche nettement avec la teinte rosée ou

rouge des formations anatomiques voisines. Sa consistance est ferme.
Sa surface varie selon lage.

Elle présente a décrire 2 faves (latérale et médiaie), 2 bords

(mésovarique et libre) et 2 extrémites (tubaire et utérine).

Ses dimensions moyennes sont : longueur 4 cm, largeur 2 cm, et

Icm d’épaisseur. {i pese 8 a 12g s “on lactivité génite > et 1 a 2g
apres la nopause.

La siru are de l’ovaire permet ¢ décrire de la superficie a la

profonder (figure 4) :

e La capsule : c’est épithé!” m de revétement (germinatif).

e L’a wuginée: c’est une mince lame de tissu conjonctif -

collagéne.

» Le stroma ovarique avec le cortex ovarique renfermant les

fo icules ovariens et la médulla ovarique contenant les
vaisseaux et les nerfs.

Les rapports de l’ovaire sont essentiellement de 2 types: des

rapports pér onéaux avec ses moyens de fixiié et des rapports < ec
les organes.

= Les apports péritonéaux « moyens de fixité (figure

L’ovai ‘est libre dans la cavité péritonéale, sauf sur son bord

ventral. Il est partieilement caché par la trompe et le

més 3 pinx.

[est r aintenu par trois ligaments (infundibulo-ovarien, utéro-

ovarien et lombo-evarien) et le mésovarium qui contient des

vaisseaur et nerfs.

16
Epithélium

superficiel
(germinatif)
icellules seat
"‘
a6 Cy, cubiques) ws
CO pe saa
2 fap, Sik? oe % } Albuginée
5 ose on Bes, oe >
oe 5

Co on
Gpithélial ens

Hotysanes

Ovules

primaires. Cortex

Foillicuies
primordiaux

Figure 4: Coupe histc ogique de l’ovaire _ 59]

Haut

~ Droite

Figure 5: Vue postérieure de l'ovaire et la trompe droite [59]

1, Franges vvariques

2. Ostium ardoniinal de la trompe

3. Ligament loimbo-ocarien

4. Ovaire

5. Mésovarium (du ligament large)

6. Ligament utéro-ovarique

7. uretere

8. Ligainent utéro-sacral
29. ligament iarge =
C’est un or@rie extrémement mobile dans la cavité péritonéale,
expliquant la fréquence des torsionset prolapsus dans Douglas.

Mp cours de a ok

oscopic, il faut réctines fa trompe pour découvrir

cane

3 Les rapports avec les organes (figure 6) :

~~» La face médiale répond a la trompe uterine ; au mésosalpinx, a la

partie sip «ic 2ure du ligament large, et aux viscéres digestifs.

~— La face la€r ale:

- chez la nullipare, elle rPOnda la fosse ovarique dans
laqudl2 cheminent les nerfi € t les vaisseaux obturateurs.
Les douleurs irradiées a la face interned la cuisse chez les fernmes
atteintes de salpingo-ovarite ou d’endométriose de la fSSe

s‘expliquent par cette pathologie.

- Chez la multipare, 'ovaireré pord 4 Ia fosse infra-ovarique.

-» Le bord ventral donne insertion au mésovarium (ligne de Farre),

et par son intermédiairea la face antérieure du ligament large
déprimée en fossette pré-ovarique.

— Le bord dorsal est en contact avec la frange ovarique.

> L'extrémité utérine répond au ligament utéro-ovarien et @u

plancher pelvien.

> L’extrémité tubaire répond au tigament tubo-ovarien, les anses

color sianrotde
Haut

= Gauche

Figure 6: Coupe frontale de l’ovaire [ 46}

_- A- Fosse pré-ovarique 6. Artére ombilicale

B- Récessus fubo-ovarique 7. Artére utérine .. =
= C- Récessus ovaro-pariétal 8. Lretére » =
— = D- Mésomeire 9, Artére vaginale
= 1. ligament rond j y 10. Trompe uiérine
2. mésosalpinx 2s 11. Ligament propre de Vovaire = =
Se 3. mésovarium ——— = 12. Ovaire — a S

fossette cvarique—
pédicule ch turateur——

13._Frange ovanique =
14. Ligament ttéro-sacral
La vascularisation de l’ovaire est assurée par les artéres
ovarienne et utérine. Variable (figure 7), elle peut provenir des
branches des artéres ovarique et ubérine (type I et Ih, de Vartére
utérine seule (type If: 5-i0%), ou de l’artere ovarique seule (type IV)
Ceci pose le probléme de la valeur fonctionnelle de l’ovaire apres

hystérectomie ou transposition.

— L’artére ovarique (figure 8) nait de la face venirale de l'aorte au

niveau de L2, entre les artéres rénale et mésentérique inférieure.
Elle se porte obliquement en bas et dehors dans le ligament lombo-
ovarien, croise l'uretére au niveau de L3. Elle continue son trajet dans
le ligament suspenseur de i’ovaire. Elle se termine a l'extrémité
tubaire de l'ovaire en deux branches tubaire et ovarienne qui

s‘anastomosent avec les branches homonymes de !’utérine.

— L’Artére utérine nait de l’artére iliaque interne isolément ou par un

tronc commun avec I’artere ombilicale. Elle descend en avant, contre
la paroi pelvienne, jusqu’au niveau de |’épine ischiatique. Elle se
dirige transversalement, en dedans sous le ligament large. Dans le
paramétre, elle est croisée en avant par l’uretére. Prés de I’isthme,
elle se courbe pour remonier le long du bord utérin dans le
mésométre. Elle se termine au pdle inférieur de l’ovaire en

s’anastomosant avec l’artére ovarienne.

'-
Typeth % 2 TypelV 2

Figure 7: variations d’origine des artéres ovariqi >s [in 46]

1- artere tubaire latérale o- urtere ovarique

2- artére tubaire mediale i artére uterine
3- artére dit fond utérin

2
Gauche

7- trompe utérine gauche

8- ovaire gauche
9- uterus =
10- noeuds lymphatiques internes
11- neds lymphatiques exiernes

Les yoeines ovariques (figure 9) se dreinent dans jie plexus

‘sineua meéso-ovarique ou plerus pampiniforme. Le plexus
pampiniforme est drainé principalement par les veines ovaridU es,
et accessoirement par le plexus utérin.

Le plexus veineux utérin de chaque cété de l’utérus est anastonosé

en haut avec les veines ovariennes. I] se draine dans la veine

iliaque interne par les veines utérines.

— Les lymphatiques sont satellites de I’artére ovarienne

(figure 8). Ils aboutisisent aux garigilions juxta-aortiques voisins du
pédicule rénal: a droite les ganglions latéro et pré-caves et a

gauche les ganglions latéro- et pré-aortiques.

— L‘innervation est assurée parle systéme sympathique et le

systeme parasympathique.

Les nerfs proviennent essentiellement du plexus solaire et .du

plexus hypogastrique inférieur, d’ou les lombalgies décrites dans

les formations tumorales de l’ovaire.

Gauche 9 <——"

Figure 9: circulation veineuse de V’owaire (vue Postérieure) [ 46]

_artere ovarique

veines ovariques

. plexus veineux du hile de Vovaire

. ovnire

. veines utérines

. Frompes

arcade vusculaire infra-fubaire

HN

nun

Ll- uretére gauche

A- disposition schématique des vaisseaux dans le hile ovarique
(.4.3- Physiologie : [10 ; 56]
L’ovaire a unc double fonction :
- Exocrine : maturation et émission cyclique de l’ovocyte
- Endocrine: imprégnation hormonale cestroprogestative de

l'appareil génital feminin.

Ses ctions sont scus le contréle des gonadotrophines

hy| | ysaires:
- L’hormone folliculostimul 1te (FSH).

- L’hormone tutéinisant (LH).

L’activ $ ovarienne au cours du cycle comporte quatre phases :

- la phase menstruelle qui marque le début de chaque cycle,

- Ja phase folliculaire dure 12 a 16 jours. Elle est marquée par

le recrutement d’un follicule primordial. Sa maturation
conduit a devenir un follicule ovulatoire (follicule ovar’ n).
L fférence morphologit \e va apparaitre au cours de« tte
phase, avec la croissance d’un follicule qui passe
progressivement de 54 7r nen début de phase follicuia 2a

18 a 25 mm en fin de phase ;

26
- ia phase ovulatoire se caractérise par l’expulsion de
VYovocyte par le follicule ovarien. Ce qui suppose le
développement d'une activité protéolytique altérant la
membrane basale et ia rupture des différentes couches de la

théque.

- et la phase lutéale. La formation du corps jaune débute juste

au moment de la rupture folliculaire. La paroi folliculaire se
plisse. La vascularisation s’étend aux cellules lutéinisées de
la granulosa. Elle forme une couronne vasculaire a la
périphérie de la membrane basale qui sépare les cellules de la

granulosa des cellules thécales.

Progressivement, la diminution de la sécrétion de LH et du

nombre de récepteurs de la LH va conduire 4 la régression du corps

jaune en 14 jours. [10]

Toute femme en Age de procréer produit 4 chaque cycle un

follicule ovarien d’environ 20 mm qui se rompt au moment de
ovulation. Les kystes fonctionnels correspondent a des kystes
folliculaires (follicules non rompus) ou du corps jaune (kystes

lutéaux) dont fa résolution est souvent spontanée. [66]

II- DIAGNOSTIC :

Qu’elles soient bénignes, bordeline cu malignes a un stade

débutant, les tumeurs de l’ovaire présentent souvent le méme aspect

clinique

{I.1- Diagnostic positif :

{1.1.1- Circonstances de découverte : [49 ; 67 ; 75]
Elles sont variables. Les kystes de l’ovaire sont souvent
asymptomatiques ou responsables de signes modérés et peu

spécifiques.

ils peuvent étre de découverte fortuite au cours d’un bilan de

fertilité, de contraception ou bien lors d’un examen systématique
gynécologique ou échographique.

Souvent tardif, le diagnostic se traduit par une symptomatologie

est plus nette. Ii s’agit de troubles du cycle menstruel, de douleurs

pelviennes, de troubles urinaires ou une infécondité.

Les troubles du cycle menstruel peuvent se manifester par une

aménorrhée secondaire, une spanioménorrhée, une dysménorrhée,

une hypoménorrhée ou oligoménorrhée voire des métrorragies.

Les douleurs sont latéralisées ou diffuses. Elles sont rythmées par

les régies, ou sans périodicité définie. Il peut s‘agir d’une simple géne,

un endolorissement ou une pesanteur pelvienne.

Les troubles urinaires se traduisent par une dysurie et/ou une

pollakiurie.

La grossesse peut-€tre une circonstance du diagnostic La

fréquence de l’association kyste de l’ovaire et grossesse varie selon
les auteurs. Les signes d’appel varient en fonction de !’age de fa

grossesse [56].

Les kystes ovariens sont parfois révélés par une complication.

fl s’agit dela torsion aigué, I’hémorragie, la rupture, et la
suppuration.

- La torsionest la complication la plus fréquente.

Elle concerne les gros kystes lourds, 4 long pédicule, notamment les
kystes dermoides [89].

Elle se caractérise par un début brutal marqué par des douleurs

abdomino-pelviennes intenses, associées a des nausées et des
vomissements. Il y a un tableau franc de choc avec paleur, sueurs
froides et tachycardie.

A l’examen la paroi est sensible avec défense hypogastrique.

Au toucher vaginal, on percoit une masse latéro-utérine trés
douloureuse et fixée. La laparotomie en urgence confirme le

diagnostic.

- L’hémorragie intrakystique a une symptomatologie identique

a celle de Ja torsion. Sa survenue en deuxiéme partie du cycle est
quasi constante.

Elle est provoquée par un traumatisme (rapport sexuel...).

Les facteurs favorisants sont la grossesse, les contraceptifs
minidosés, en particulier les micro-progestatifs, et les traitements

anticoagulants.

L’hémorragie est le plus souvent intrakystique, accompagnant

une torsion. Elle est rarement extrakystique, associée 4 une rupture
signant un hémopéritoine avec des signes de choc hémorragique.

L’examen retrouve un tableau péritonite aigué avec contracture

généralisée et douleur du douglas au toucher vaginal («cri du
douglas »). La ponction du douglas confirme 1I’hémopéritoine.Ce

tableau évoque la rupture d’une grossesse extra-utérine.

- La rupture du kyste complique souvent une torsion préalable

du kyste. Elle donne un tableau de péritonite aigué.

La rupture ou la fissuration d'un kyste mucineux est grave.

Elle est source de maladie gélatineuse du péritoine. Celle d’un kyste

dermoide entraine une granulomatose péritonéale.

- La suppuration du kyste est rare et survient au décours d’une

torsion du kyste. Elle est l'apanage des kystes dermoides.

La symptomatologie est la méme que celle de la torsion. Ici le

début est plus progressif, dans un contexte infectieux, faisant penser a
un pyosalpinx.

L’évolution spontanée se fait vers la rupture intra-péritonéale

ou vers la fistulisation, dans le sigmoide. Elle donne un tableau de

peéritonite.

30
Ces complications peuvent étre subaigués ; ce sont des formes
atténuées des précédentes. Leur diagnostic bénéficie largement de la

coelioscopie. Il s‘agit de la torsion subaigué, et de la fissuration.

- La torsion subaigué donne des crises douloureuses

spontanément résolutives et récidivantes. Les touchers pelviens
trouvent une masse latéro-utérine sensible non mobilisable. La

coelioscopie pose le diagnostic en objectivant le pédicule de torsion.

- la fissuration est grave pour les kystes mucoides en raison du

risque de maladie du péritoine.

Les complications peuvent étre chroniques représentées par ia

compression des organes pelviens. Elle est due aux gros kystes, trés
volumineux ou 4a leur localisation particuliére entrainant un
syndrome des réservoirs. II peut s’agir :

- d'une compression vésicale donnant des troubles mictionnels

a type de dysurie, pollakiurie ou rétention d’urines ;

- d’une compression rectaleavec constipation, ténesme,

subocclusion ;

- d’une compression urétérale avec constitution a bas bruit

d’une urétéro-hydronéphrose. Elle est diagnostiquée a I’échographie
ou l’urographie intraveineuse.

- d’une compression vasculaire: elle se voit rarement.

La compression veineuse est responsable d’un cedéme unilatéral

d’un membre inférieur ;

- d’une compression nerveuse exceptionnelle. Elle entraine des
sciatalgies ;

- d'une dyspnée d’effort en cas de gros kyste abdominal.

La complication la plus grave est la dégénérescence maligne.

Le cancer de l’ovaire étant d’un trés mauvais pronostic. Parfois la
malignité est évidente. C’est une tumeur bilatérale fixée avec ascite
et envahissement péritonéal a la laparotomie.

Ailleurs, il s’agit d’un stade beaucoup plus précoce. Elle est

suspecte a l’échographie et confirmée a I’histologie.

II.1.2- Examen clinique :

I1.1.2.1- Signes généraux :

L’examen général est pauvre. II permet tout de méme d’apprécier

le terrain : le morphotype, I’état d’hydratation et de nutrition, I’état de
la paroi abdominale, I’état veineux, l’absence d’ascite et
d’adénopathies sus claviculaires.

I1.12.2- Signes physiques :

L’examen physique se fait avec vessie et rectum vides. La patiente

est en position gynécologique. Il est facile si la femme est maigre.

« L’inspection recherche la présence de cicatrices abdominales.

La palpation abdominale ne montre généralement rien

d’anormal a part parfois une petite douleur de la fosse iliaque
ot le kyste se loge. Parfois on note une masse tendue et

indolore

rs)
* L’examen au spéculum permet :
- d’étudier l’aspect et la position du col: latéro-dévieé ou
sous-symphysaire ainsi que l’intégrité du vagin,
. de faire des prélévements cytologiques (frottis cervico-

vaginal) et bactériologiques si nécessaires.

* Le toucher vaginal combiné au palper abdominal étudie la

longueur et la position du col. Couplé au palper abdominal, il
précise les caractéres de la masse. I! s’agit d’une masse latéro-
utérine indépendante de |’utérus dont elle est séparée par un
sillon. Les mouvements imprimés a la masse ne sont pas
transmis a l’utérus et vice versa. Cette masse est généralement

mobile.

« L’examen est complété par le toucher rectal et I’examen des

autres appareils.

En résumé, l’examen clinique est souvent fortement évocateur

du diagnostic de kyste de I’ovaire. Mais il peut ne pas étre évident

chez la femme obése ou pusillanime. Dans ce cas on aura donc

recours aux examens complémentaires pour confirmer le diagnostic.

us
ivr)
11.1.3- Examens paracliniques :
1.1.3.1- Examens morphoiogiques :
~ L'échographie [4 ; 6 ; 48 ; 58 ; 67 ; 72; 86]:

L’échopraphie peivienne est actuellement l’examen de

reférence.

Elle a une sensibilité de plus de 90%.

L’exploration peut se faire par deux voies :

~ Echographie transabdominale : la fréquence de la sonde se

situe entre 3,5 et 5 MHz. Son principal facteur limitant est la
transparence ultrasonore de la paroi abdominale trés variable d’un
individu a l’autre. Cette voie est utile surtout dans I’abord des
masses volumineuses.

- Echographie endovaginale : la fréquence de la sonde se situe

entre 5 et 10 MHz. L’avantage principal de cette voie est d’abord le
contact avec les structures étudiées. Elle offre une meilleure
résolution que I’échographie transabdominale dans Ia description
morphologique détaillée des masses ovariennes. 50n principal
inconvénient reste une moins bonne sensibilité au dépistage en cas
de masse volumineuse.

Ces deux voies se complétent. Elles doivent étre réalisées

stmultanément pour I’exploration d’une masse annexielle.

L’aspect échographique évocateur d’un kyste de lovaire
organique bénin réalise une masse liquidienne a paroi mince, avec
une ou deux cloisons intrakystiques, et une absence de végétations

(figure 10).

L’aspect échographique typique du kyste fonctionnel est celui

d’une image ronde annexielle, homogéne, anéchogeéne de diamétre
inférieur a 5cm, a paroi fine et réguliére, sans cloison ni végétation

(figure 11).

L’aspect échographique évocateur de malignité est ia taille

supérieure a 10 cm, l’existence de cloisons épaisses, une
importante épaisseur de la paroi, la présence de végétations intra
et/ou extrakystiques, I’aspect complexe ou hétérogéne de la
tumeur, la présence d’une ascite associée. Le signe le plus pertinent

est la présence de végétations.

Le doppler couleur est une aide précieuse pour préciser le type

de la tumeur et surtout sa vascularisation. En fait parmi les signes
échographiques évocateurs de malignité, l'étude de la composante
solide et I’analyse de sa vascularisation au doppler représentent le
deuxiéme critére de discrimination le plus performant (figure 12).
Une vascularisation centrale est plut6t en faveur d’une tumeur
maligne tandis qu’une vascularisation périphérique est davantage

en faveur d’une tumeur bénigne.

us
On
» La radiographie de \’ASP [6]:

Elle montre, en cas de kvste dermotde, des calcifications

osseuses correspondant a des dents ct des fragments osseux

signant ainsi le diagnostic (figure 13).

» Laccelioscopie diagnostique [67 ; 72] :

Elle est réalisée sous anesthésie générale. Elle confirme la nature

ovarienne de la masse et en cas de doute, son caractére organique.

Elle permet d’apprécier 3

- Yutérus qui est normal,

- les caractéres de la masse: sa fermeté sous le palpeur, sa

taille, son aspect, l’€paisseur de sa paroi, de vérifier 'absence
de végétations extrakystiques,

: les adhérences péri-tubo-ovariennes,

- la transililumination qui permet d’analyser la couleur du

contenu kystique quand la paroi est translucide,

: la recherche d’épanchement, l'étude de la cytologie du

douglas qui est normale.

Elle constitue le premier temps opératoire Jorsqu’elle confirme le

diagnostic.

3
Figure 12 : échodoppler couleur : présence d’une végétation
hypervascularisée au sein d’un kyste ovarien [6]

Figure 13 : Kystes dermoides bilatéraux, calcifications dentiformes

bilatérales bien visibles sur le cliché d’abdomen sans préparation
(fléches)[6]
> Les autres examens [72] :
- L’ upgraphie intraveineuse (UIV) me2t2n évicdence des si_gyes
indire: 2tde compression vésicale ou urétérale.

_- L.iystérosalpingographie a peu d’intérét. Elle montre des

stique moulée par» la. tromp!

“signes indirects de Ja mas:

Colle-ci ust refoulée et étirée sur sa convexisé. La cavité utérine est

refoulée. Elle permet de rechercher par ailleurs des lésions

agsuciées. telles que {obstruction tubaire, Vendométriose, - les
‘fitromes intra cavitaires :

- L’hystéroscopie recherche des lésions associées.

- Le scanner et I‘imagerie par résonance magnétique (IRM)

permettent |’étude des lésions et de leur extension.

I1.1.3.2- Biologie :
—» CA125 [67 ; 72 ; 80 ; 85]:

C’est le marqueur sérique Je plus important dans |’évaluation

des tumeurs ovariennes. Cependant il nest ni assez sensible, ni
assez spécifique pour en faire ur test de dépistage.

Le taux de CA125 peutétre élevé dans des situations

pathologiques telles que Vendomeétriose. les infections génitales et
méme durant l’ovulation.

Un taux élevé est présomptif de malignité.

Inversement devant un kyste ovarien uniloculaire inférieur a 5

cm, la normalité du taux de CA125 est rassurante. Elle oriente la
prise en charge vers la surveillance plutét que l’ablation
chirurgicale immédiate.

—> C..19.9 et ACE [72]:

Ils ont été utilisés pour le dé, stage du cancer ovarien. Mais ils

soni peu sensibles et peu spécifiques. Ils n’ont pas d’interét dans la

es kystes ov iriens

\se bal, lo trépied signes cliniyues, 6chographic pelvicnre et

dosage du 2A 125, permet d’apporter les éléments presomptits du

diag ostic. Il sera confirmé ~1e par I’étude histolo, que de la

piéce opératoire.

11.1.3.3.- L’histole~ie :
Le diagnostic histologique est assuré par l’examen
anatomopathologique qui affirme la nature bénigne et le type

his : »gique (voir classification).

2- Diagnostic différentiel :
>» Devant une masse abdomi )-pelvienne, il faut éliminer :
-unt érus gravide, par l’échographie
- une ascite dont la matité est a bord supérieure concave
-t erétention d’urines do: le diagnostic repose sur la clinique
et le sondage vésical.
- Un f rome ou myome norme faisant cor~s avec l’utérus.
Sa str -ture est solide a I’échographie.
- Unkyste du mésentére, par l’imagerie médicale
- Jne tumeur rétropéritonéale: le syndrome de DARRIER-

FERRAND, les neuroblastomes et les néphrobiastomes.

Hi
> Devant une masse pelvienne, penser a:
- Une origine extra ovarienne :

e Une grossesse intra-utérine

« Une grossesse extra-utérine d’oa Jintérét de la

coelioscopie.

e Un fibrome —utérin ou myome — enclavé.

Il est d’échostructure solide a I’échographie ;

e Une pathologie tubaire: salpingite kystique ou

hydrosalpinx.

- Une origine ovarienne :

e Tumeurs bénignes ou malignes, primitives ou

secondaires. Elles sont isolées ou accompagnées d’un
syndrome endocrinien. Elles imposent dans tous les cas
une laparotomie exploratrice avec examen
anatomopathologique de la piéce opératoire.

e Le cancer de l’ovaire 4 forme kystique. Il faut

absolument |’éliminer d’autant plus que tout kyste de
l‘ovaire organique est susceptible de dégénérer.

- Les autres manifestations ovariennes non tumorales :

e Le kyste lutéal lié a une distension du corps jaune avec

souvent hémorragie intrakystique.

e Le lutéome de la grossesse. II est surtout volumineux

au cours des grossesses gémellaires, des grossesses
molaires et des choriocarcinomes .

« Les kystes iatrogenes compliquant fréquemment les

traitements inducteurs de l’ovulation.

41
» En cas de complications :

- En cas de torsion, i] faut éliminer une péritonite, une

occlusion, une appendicite sur les donn

Vimagerie.

s de l’examen clinique et de

- En cas d’hémorragie intrakystique avec hémopéritoine, il faut

penser a:

une rupture d’organe plein intra-abdominal, -

une grossesse extra-utérine rompue,

une péritonite d’origine digestive,

en per-opératoire, le principal diagnostic différentiel

peut 6tre difficile avec la grossesse ovarienne. Le

diagnostic repose sur le dosage des BHCG.

- Encas d’infection du kyste, il faut éliminer un pyosalpinx.

» En cas de kyste de l’ovaire associé 4 une grossesse :

Les BHCG prennent toute leur importance. il faut éliminer :

Cy

un fibrome pédiculé,

une grossesse extra-utérine. Le dosage des BHCG et

\’échographie posent le diagnostic.

une grossesse abdominale,

une grossesse gémellaire,

un hydramnios,

une rétention d’urines...

IlI-Evolution et pronostic :

L’évolution est variable et ne se concoit qu’aprés traitement

chirurgical adéquat.

File ost javoratvte sic

tla prise om charge soni

Prey sees.
Dans tous les cas, une surveillance post-opératoire de Ja patiente
s‘impose jusqu’a l’obtention du_ résultat histologique qui

confirme la nature bénigne du kyste.

Elle se fait vers des complications si le diagnostic et la prise en

charge sont tardifs. Celles-ci peuvent constituer le mode de révélation

de la maladie.

IV- TRAITEMENT :

IV.1- Buts :
li vise l’exérése complete de la masse et éviter Ja survenue de
complications.

IV.2- Movens et méthodes :

IV.2.1- Moyens médicaux :

Ce sont :
e Les solutés de remplissage : Sérum Salé Isotonique a 0,9%,
les macromolécules ...
¢ Les produits de transfusion : le sang et ses dérivés (sang
iotai, plasma frais congelé, culots globulaires,...).

e Les antibiotiques.

LEER} bet de DrOwestC FCN

IV.2.2- La chirurgie :
IV.2.2.1- Les voies d’abord [38 ; 57 ; 67 ; 72] :
- La laparotomie est la voie d’abord fa plus classique. Elle peut
étre effectuée par une médiane sous-ombilicale ow une incision

transversale.

- La voie endoscopique per-coelioscopique est en plein essor.

Elle est devenue la technique chirurgicale de référence dans ia prise
en charge des kystes organiques « présumés » bénins.

Elle présente de nombreux avantages par rapport a la

laparotomie : la diminution des complications pariétales, du risque
infectieux, du préjudice esthétique, du risque adhérenciel, de la

douleur post-opératoire et du séjour hospitalier [27 ; 89].

IV.2.2.2- Les traitements conservateurs [57; 66; 67;

72 ; 81]:

Ce chapitre est largement dominé par la kystectomie per-

ceelioscopique. La laparotomie d’emblée est actuellement réalisée
pour environ 5 % des kystectomies seulement [17 ; 21].

Quelle que soit la technique utilisée, elle débute toujours par

une exploration soigneuse des annexes et du péritoine a la recherche
de signes évocateurs de malignité. Un prélevement de liquide
péritonéal pour analyse cytologique est réalisé de facon systématique
en début d’intervention. Le recours a l’examen extemporané est

possible sous certaines conditions si la bénignité est mise en doute.

44
Plusieurs techniques ont été décrites.
Y La kystectomie intrapéritonéale :
+La kystectomtie 4 kyste ouvert:

Par coelioscopie, c'est la procédure princeps de |’école

clermontoise [74]. Elle commence par une ponction du kyste. La
dissection se fait pas A pas entre deux pinces a préhension de la paroi
kystique. Il faut pratiquer une traction divergente facilitée par le
repositionnement des pinces au plus prés du site de dissection
(figure 14). L’incision antimésiale est recommandée par tous, atin de
réduire le risque d’adhérences post-opératoires.

Par laparotomie, la dissection aprés ponction est un peu plus

difficile, car le plan de clivage est moins évident.

—La kystectomie a kyste ferme:

Par voie coelioscopique, elle consiste a inciser la coque

ovarienne a l’aplomb du kyste, sur son bord antémésial sans
éffraction. Le clivage est réalisé de la zone antimésiale vers la zone du
hile. Le kyste est placé dans un sac étanche ou il est ponctionné avant
extraction. Ce dernier point sous-entend que la kystectomie a kyste
fermé est limitée aux kystes dont le diamétre n’excéde pas celui de
ouverture du sac.

La kystectomie a kyste fermé doit étre réservée aux kystes non

adhérentiels [17 ; 25].

Par laparotomie (figure 15), une incision ovalaire au bistouri
froid circonscrit fe déme saillant du kyste. La ligne d’incision délimite
une zone ou l’ovaire sain est manifestement réduit a une paroi
iaminée dépourvue de toute structure folliculaire. Cette incision doit
étre limitée a la corticale, souvent trés fine, afin d’éviter de blesser fa
paroi kystique. La découverte du plan de clivage est immédiate. Les

ciseaux mousses sont ensuite le meilleur instrument.

Faut-il utiliser un sac pour l’extraction du kyste ?

L’extraction de la paroi kystique a travers un sac étanche est
conseillée par la majorité des auteurs afin de limiter le risque de

contamination pariétale.

Suture ovarienne ou non ?

Aucune étude randomisée n’ayant été menée dans l’espéce
humaine, il n’existe pas d’argument scientifique suffisant en faveur

ou en défaveur de la suture ovarienne.

Lavage péritonéal en fin d’intervention?

Le lavage péritonéal est conseillé par la majorité des auteurs.

Surveillance aprés kystectomie ?

Il n’y a pas d’argument dans la littérature pour proposer une

surveillance échographique post-opératoire aprés kystectomie.

0)

Figure 14: kystectomie intrapéritonéale par coelioscopie :

(1) ponction directe par le trocart. (2) Les grip-pinces initient le plan
de clivage. [71]

(4)

(3)

Figure 15: Kystectomie ovarienne par laparotomie. Une incision

de Ia corticale est tracée au bistouri en périphérie du pole kystique de

Vovaire (3). Dissection du kyste (4). [71]

47
Y La kystectomie transpariétale ccelio-assistée :
La technique de kystectomie transpariétale est devenue
relativement marginale dans le traitement des kystes ovariens.

La difficulté technique” de certaines —_ kystectomies

intrapéritonéaies, expose au risque d’exérese incomplete. La
technique transpariétale devrait étre préférée dans cette situation. Elle
permet d’éviter les fausses récidives. Cette technique expose a une
éventuelle dissémination pariétale de cellules malignes. Elle doit étre
réservée aux kystes dont la bénignité apparait certaine. Le risque
d’endométriose pariétale est également sous-jacent [24].

La kystectomie _transpariétale limite les adhérences

post-opératoires et préserve au maximum le parenchyme ovarien des
patientes porteuses de kystes volumineux [7].

Un trocart iliaque ou sus-pubien servira 4 guider le kyste vers

Vincision principale. C’est une mini incision pariétale de 2 4 3 cm sur
la ligne du Pfannenstiel en regard du kyste. fl faudra s‘assurer de la
bonne compliance du ligament lombo-ovarien.

Le kyste est ponctionné de fagon étanche en intra-péritonéal.

Tl est ensuite amené en position extra-péritonéale a travers un champ
de bordure. La kystectomie sera ensuite réalisée « a ciel ouvert ».

L’optique de coelioscopie permettra de coniréler I’hémostase,

ovaire en place, en toute fin d’intervention.

(V.2.2.3- Traitements non conservateurs {57 ; 67 ; 72; 81]
Y L’ Airexectomie : (figure 16}.

L’annexectomie esi ‘intervention fa plus pratiquée.

Elle expose cependant au risque uréteral et impose un bon

repérage des rapports entre ligament tombo-ovarien et uretere.

Ce repérage est simple en cas de kyste volumineux et 1 ybile

puisque le ligament lombo-ovarien parait alors étiré. ll est plus
difficile en cas de kyste de petit ylume ou chez la patiente obese, a
fo: rtiri s‘il existe des adhérences piti-tubo-ovariennes.

—~ Le reaprage_urétéral peut se faire par ouverture de espace

rétro-péritonéal a la partie haute d¢l’uretére peivien, 4 son éme) rgince
du promortoire. .

Une fois l’uretére individtydisé, le ligament lor ypo-ovarien est

coaguile ou lié puis sectionne. /

Ace stade, les derniéres attaches de I’annexe sont la trompe et le

ligernent utéro-cvarien. Ils sont a leur tQyr coagty[es ou liés puis

sectioniies.

a= a : 49
5) _ @
Figrurel6 : Annexectomie par coelioscopie (5).

Annexectomie par laparotomie (6): le ligament lombo-ovarien a

été lié, l'annexe soulevée, le péritoine incisé de part et d’autre. Une

pince est placée sur le pédicule de la corne. [71]

Y L’Ovariectomie :

Elle présente l’avantage de la conservation tubaire chez la

femme en période d’activité génitale et permet d’éviter le risque
urétéral en I'absence d’adhérences.

L’ovariectomie réalisée par coagulation-section ou ligature-

section du méso-ovarien expose au risque de syndrome de |’ovaire
persistant. Elle est secondaire a une ovariectomie incompléte,
associant algies et masse kystique pelvienne. Ce syndrome peut étre
évité en sectionnant au laser Je méso-ovarien.

Il est logique d’éviter le morcellement de l’ovaire dans la

mesure du possible, de maniére a éviter le risque de dissémination et

a faciliter I’examen anatomopathologique [21].

IV.3- Indications [30 ; 38 ; 53 ; 56 ; 57 ; 67 ; 72]

Le traitement des kystes de l’ovaire est simple et univoque :
c'est l'exérése chirurgicale suivi d’un examen histologique de la piéce.
Le type d’intervention est fonction: de l’age, de la parité,
du désir de grossesse et du statut ménopausique de la femme ; de la
taille, de l'aspect échographique et du type de kyste, du caractére

bénin ou non de la tumeur, de I’existence ou non de complications.

Les kystes fonctionnels ne nécessitent aucun traitement

particulier. Une surveillance échographique 4 3 mois puis a 6 mois
permet constater leur disparition [52]. Si le kyste n’a pas disparu, il est

légitime de rediscuter le diagnostic et d’évoquer un kyste organique.

La laparotomie est indiquée si le kyste est trés volum ,jeux
dépassant Vombilic; un gros kyste dermoide; lorsqu’il existe une
suspicion de malignité ou pour ies tumeurs & ta fimite de la
maliynité; en cas de contre-indication de la coeliochirurgie ; mais

aussi ‘inexpérience de! operateur des traitements shirurgicaux.

Liabord par coelioscopie est indiqué lorsque les critéres de

bénignité sont présents: un «oitenu liquidien ou ~q¢moide, la
présenc:e le moins de 3 cloisons fines, la paroi fine (< 3m yn), l'absence
de végétation, un doppler norm je taux de CA125 < 35UI/ml.

la taille critique au-dela de laqueile 1a cc,]scopije est

difficilement réalisable dans de bonnes conditions de sécurité est

discutée. 10 cm est la limite la p'jy communément admi se

> Les kystes non cc ymp iques :

+ Chez la jeune fille et femme en période d’activité génitale :

Vintervention sera conservatrice chaque tois que possity}e par
kystectomie.

Le traitement chirurgical radical des kystes ovariens bénins ne

tient qu’une place restreinte chez fa femm2 en période d’activite
génitale. Ses indications sont limitées aux rares cas ou le tissu Gyarien
est totalement détruit par le kyste.

Dans ce dernier cadre, il faut distinguer les véritables récidives

justifiant d’un traitement radical, des fausses récidives qui sont gi fait

des poursuites d’évolution aprés exéréses incompleétes.

" Pour les kystes endométriosiques, la chirurgie peut étre difficile
et hémorragique. I] peut alors étre parfaitement logique de
différer la kystectomie de trois mois, apres un traitement par
analogues de la LH-RH et par !a progestérone.

* Pour les kystes dermoides, Yovaire controlateral doit étre

soigneusement exploré afin de faire l’exérése si nécessaire d’un
deuxiéme kyste dermoide (qui se voit dans 10% a 30% des cas).

* Chez la femme ménopausée

La majorité des auteurs donne actuellement une large place a la

prise en charge ccelioscopique des kystes ovariens persistants chez la

femme ménopausée. La laparotomie d’emblée est réservée aux kystes

suspects de malignité.

Le traitement comporte le plus souvent une kystectomie sans

conservation annexielle.

Toutefois, un kyste finement liquidien, sans caractére suspect de

malignité, peut autoriser une kystectomie. Ou mieux, une
annexectomie per-coelioscopique avec extériorisation de la piéce

opératoire par un sac.

Le traitement ccelioscopique d’un kyste ovarien unilatéral chez la

femme ménopausée doit étre radical pour tous les auteurs.

Ce traitement radical est généralement bilatéral. Il doit étre étre

réalisé chez les femmes a risque de cancer de I’ovaire (antécédent
familial ou personnel de cancer du sein et en cas d’antécédent de

stimulation ovarienne pour infertilité).

A
od
— Les kystes volumineux :
La prise en charge des kystes volumineux présumés bénins
remet en question I’abord ccelioscopique, et la conservation de

lVovaire chez une patiente en période d’activité génitale.

La kystectomie transpariétale ccelio-assistée est réservée aux

kystes bénins trés volumineux, aux kystes dermoides dont on ne peut
espérer une extraction facile a travers un trocart de 10 ou 12 mm,

voire aux rares endométriomes volumineux mobiles [17 ; 45].

Le traitement ccelioscopique des kystes liquidiens purs

atteignant l’ombilic peut ne pas étre possible ou nécessiter une
ponction premiére avant kystectomie transpariétale. La décision de
ponction premiére doit prendre en compte la corrélation positive

entre taille du kyste et risque de malignité.

Si le kyste n’est pas préalablement ponctionné, il faut prendre

garde a ne pas le blesser lors de I’introduction des trocarts [66]. Pour
cela, il faut préférer l’open coelio, a l’introduction a I’aveugle de

Vaiguille d’insufflation et du premier trocart.

Lorsque la paroi kystique est trop épaisse ou adhérente, la

resection du déme saillant peut étre réalisée [17].

34
— Les kystes compliqués :
* En cas de complication aigué, l’intervention consiste en une
laparotomie d’urgence. Elle conduit souvent a une

annexectomie.

" Cas particulier de la torsion:

La torsion de kyste ovarien engage les pronostics ovarien et

tubaire. Elle expose au risque d’accident thromboembolique ou
infectieux en cas de traitement conservateur.

Sa prise en charge est sous-tendue par la pathologie annexielle

causale et par le degré d’ischémie de I’annexe.

Si l’ovaire est normal, une kystectomie est indiquée.

Si l’ovaire est nécrosé, ischémié ou en cas de suspicion de

malignité, une annexectomie s’impose.

L’abord ccelioscopique des torsions annexielles se justifie

parfaitement en l’absence de signe fortement évocateur de pathologie
ovarienne maligne.

Le traitement conservateur reste de mise chez la femme en

période d’activité génitale, en l’absence de signe de nécrose
irréversible (recoloration de l'annexe aprés détorsion ou réapparition
d’une vascularisation objectivée a I’examen doppler-couleur).

Le risque de complications sévéres (infarctus annexiel, accident

thromboembolique, péritonite) est faible.

La prévention des récidives doit étre assurée par le traitement

de la pathologie causale.
* En cas de complication hémorragique, il faut assurer une
réanimation correcte par un remplissage vasculaire et des
transfusions au besoin avant intervention.

- Si Vhéemorragie est — intrakysiique, la régle est

Vabstention.

- Si hémorragie est extrakystique avec rupture intra-

péritonéale, le traitement doit étre aussi conservateur

que possible.

* En cas d’infection, il faut une antibiothérapie avec exérése

chirurgicale.

" En cas de rétention d’urines, d’urétéro-hydronéphrose,

pratiquer un drainage par ponction sus pubienne ou par

néphrostomie percutanée.

— Kyste de l’ovaire et grossesse :

Le traitement des kystes de l’ovaire bénins peut-étre réalisé par
coelioscopie tant que la taille de l'utérus n’atteint pas l’ombilic

(age gestationnel < 16 - 17 SA) et par laparotomie au-dela.

= En début de grossesse, iJ ne faut pas intervenir avant le

2eme mois pour permettre la maturité placentaire.
L’intervention doit étre encadrée par une tocolyse.
U’exérése de la lésion est systématique. Il faut éviter de

manipuler I’utérus pendant I’ intervention.

La surveillance post-opératoire est importante. Elle repose sur la

vitalité foetale, écoulement sanglant, les contractions utérines.

~ En fin de grossesse, la césarienne prophylactique avec

2 pelvien-avec

stectomie cu ovariectomie esi indiquée en cas de ky

un obstacle praevia. = Hae : A

Si le kyste est abdominal, l’accouchement par voie basse est possible.

L’expression utérine est contre-indiquée. L’intervention se fait dans

les suites de couches.

V-M4,. TERIEL ET MECFICL ES
V.1- Cadre et population d’étude :

Le recrutement des malades s’est fait a la Clinique Chirurgicale

de |"Hopital Aristide Le Dantec. _

_~LMépital Aristide Le DA

fTEC (HALD) est ui servi

hos pitalo-universitaire situé dans Dakar plateau. {fest limite a POuest —

par Ja corniche Ouest, a l'Est par la Société Des Eaux (SDE), au nord
par le camp Dia L iop au Sud institut Pasteur et avenue pastll ..

Le service de chirurgie générale ot ce travail a été mené est

conp osé de 2 divisoris d’hospitalisation Assali et Fontan ayant une
capacité d’accueil de 57 lits, d'une unité d’accueil des urgences d’une
capacite de 12 lits et d’un bloc © pératoire (opérations & froid et en
urgence).

° Le personnel scignant est constitué par

- 2 Prtlesseurs titulaires,
- 3 Maitre-Assistants,
- 1 Assistant chef de clin ique,
- 7 internes des hépitaux,,
- 24 Médecins ensprécal isation (CES) ;
- etie personnel infirmier.
e Le personnel de soutien est comPosé de secrétaires médicales,

de brancardiers, de techniciens de surface, etc.

La période concernée s’élendait de janvier 2000 a décembre

2006.

3Y
— Crité +s d’inclusion
A été inclus de I’étude, to | dossier de patient opéré dé s le
service entre janvier 2000 et déce bre 2006, chez qui le diagnostic de

hvsto de Pavaire a ste

stologiquemeunt prouve,

+ Criteres de non mclusion

Nous n’evons pas retenu pour ce travail :
e Tout dossier de atient doni la confirmation histologique n’a
pas été établie.
* out malade opéré hors du service et qui y a été pris en charge
so parunecomplications tpouruneé tre pathologie ;
¢ T it dossier présentant les critéres d’inclusion décr ; ci-

dessus, mais mal tenu ou incomplet.

V.2- Méthodologie :

fi s‘agissait d’une étude ré ospective portant sur les kystes de

Vovaire.
Nous avons établi une fiche de recueil des données (voir annexe).
Elles ont été étudiées 4 partir du logiciel d’analyses statisti 1es «
E-ss»:

- l'épidémiologie avec Age, lap ‘ité, le cycle (méno, 1usée

ou non),

la clinique avec les antécédents, les circonstances de

découverte, ie délai de consultation,

- les examens paraclinigues, avec l’échographie, la

tomodensitométrie et le CA 125,

on
= le traitement chirurgical avec la voie d’abord (laparotomie
ou ceelioscopie), les données de f’exploration (siége, taille du kyste,
présence d’ascite, complications), les gestes c himrgicaux effectués.

=. le suivi post-opératoire,

- le type histologique. aspect pour lequel nous les. avoris

groupé en kystes. organiques (séreux, mucineux, dermoide,
~endométriome, tumeur de Brenner), kystes fonctionnels (kystes
follicul aires, corps jaune kystique), kystes a la limite de la mali grité

(bordeline), kystes révélés malins, et ies kystes non spécifiés.

61
Vi- RESULTATS
VI. 1- Données épidémiologiques :

V1.1.1- Le nombre de patients :

De janvier 2000 a décembre 2006, 93 cas de kystes ovariens ont

été colligés sur sin total de 153 dossiers.

VI.1.2- L’age :

La répartition selon l’age est répertoriée dans le tableau I.

fableau I: Répartition des ‘malades selon lage

Nombre de patientes Pourcentage

Tranches d’age

< 20 ans 1G 10,5%

21-30 ans 63 34,7%
31 - 40 ans 32 33,7%
41 -50 ans 16 16,8%
51 - 60 ans 2 2,1%
61 - 70 ans I 11%
71 - 80 ans 1 1,1%

62
VI.1.3- Gestité et parité :
gestité moyenne était de 3 et la parité de 2,4 e “ants.

Les détails sont résumés dans !e tableau ci-dessous.

ableau U1: Répartition des malades selon la parité

Parité Nombre de patientes Pourcentage

Nt ipare (0 enfant) 25 26,.%
Primipare (1 enfant) is 19%
| uucipare (2 - 3 enfants) 29 30,5%
“Aultipare (2 4 enfants) 23 24,2%

VL14- Le cycle :
Huit patientes é1 ent déja ménopausées, soit 8,4%.
Q itre vingt-sept, soit 91,6% étaient encore en activité génitale dont
3,2% sous contraceptifs.
VI.2- Données cliniques :
VI.2.1- Antécédents :

Ils sont résumés dans ie tableau |

Ta leau JIi: Antécédents retrouvés chez nos patientes

Antecédents Nombre de cas Pourcentage

Avortement 26 27,4%
Mort né 5 5,3%

Kystectomie I 1%
VI.2.2- Les circonstances de découverte :

Le tableau IV réan 2e les cirOn stancesd€ > découverte.

Tableaul ': Les signes cliniques révélés chez nos patientes

_- Les signes fonctionnels . Nombre de css Pourcentage es

Douleurs pelviennes S73 SSS 8% =
= Troublesdu cycle 29 = 305%
Troubles dg estifs 15 hee 158 % aNd 7
Troublesuri naires 5 3,2%
Fiévre 3 3,2 %

Les signes physiques

Défense pelvienne 10 10,5%

_ Masse abdomino- peivienne 27 28,4%
Découverte fortuite 4 421%

64
V1.2.3- Le délai de consultation :

i] | et précisé dans fa figure 17.

Nunbiedecas 39,

oN Se eS 2a ;

i=
zs - rt) - ——— = ae
151
10
5
. = ae
Durée devout
<24h 12-1548 16js- 2-60 7-11 mos 1-Sans 6-%O0ans > 10ans
tris

Figure 17 : Répartition des cas selon fe délai de consultation

VI.3- Données paracli nques :

‘dont 5 cas dans le cadre d’une ut-gence.

Elle a mis en évidence dans tous les cas t

annexielle d’allure kystique développée aux dépens de Vo

65
VI1.3.3- Tomodensitométrie:
La tomodensitométrie a été réalisée chez 10 patientes (10,5%).
Elle a été demandée en }°r intention dans 2 cas et dans 8 cas en

vounblomernt a

VIO.4- La Radiographic de abdomen sans préparation

Elle a été réalisée chez 6 de nos patientes (6,3%) recues dans un
contexte d’une torsion aigué,
Elle a montré dans tous les cas des niveaux hydroaériques du

gréle avec une grisaille diffuse.

V1L.3.5, La coelioscopie :
Elle a été réalisée chez 2 patientes. Elle a permis de poser le

diagnostic d’une torsion et de cystadénome séreux.

V14-Traitement :
VI4.1- Voie d’abord :
La laparotomie par une médiane sous-ombilicale a été pratiquée
chez 93 patientes soit 97, 9%.

La coelioscopie a été pratiquée dans 2 cas soit 2,1%.

Go
VI.4.2- Données de I’exploration :
VI.4.21-- Siege du kyste :
IL est indiqué par la figure 18.

0 18% \

oe == = i siége droite {

;-

Na Ses a : Gg siége gauche

rm ‘Fru = —a- ~~ i py siége bilateral [-

i
|
{
037%

Figure 18: Les localisations du kyste ovarien

V1.4.2.2- La taille du kyste:

Elle est donnée par la figure 19.

67
V1.4.2.3- L’as¢ site
¢\u cours des interventions chirurgicales, la présence d’ascite a

6té notée dans 4 cas soit 4,2%. Dans les 2 cas histologie a révélé un

Elles sont consignées dans !e tableau V.

Tabieau V: Les complicaatiors selon leur frequence

a Nombre de cas Pourcentage :

‘Torsion 20 —_ 21,01%
Torsion + HIK 2 2,1%
Abcé dation 1 1,1%

Kystes inon compliqués 72 75,79 %

68
VI.4.3- Modalités thérapeutiques :

Les 3e stes chirurgicaux <orit oinsignés dans la figure 20.

Annexectomie

Se ee a =- -. GAnnexectomie +
5 Kystotomie = =

5 Kystectomie

D Ovariectomie

B 58%

‘Ci Hystérectomie +
annexectomie

= - “GPonetion biogsic
'

Figure 20: Répartition selon le traitement chirurgical

Nous avons noté une seule complication pér-opératoire, a type

de section de Vuretére qui a bénéficié d’une réimplantation uiétéro-

vésicale.

VI.5- Suites opératoires :

La mortalité per-opératoire était nulle.

vbes suites opératoires immiédiates ont été simples chez 82

patientes (86,3%)
Pour les suites éloignées, Je suivi illa it de 2 mois 4 18 mois avec

une moyenne de 9 mois. Elles poraient sur 48 patientes.

Lam, ortalité pendant. ce beet a a Gté nulle. —

Pour la Hekbadite, if ae not x éventration

No

Jous n’avons pas noié de Cav Ge récidive

_VL6- Uhistologie : 3241?

Elle est confinée dans le tableau VI. a

Tableau Vi: Répattittion selon le type histcdlaigique

Histologie Nornbre Pourcentage

Kystes ‘organiques
bénins 65 68,4%
Kystes dermoiues 34 35,8%
Kystes séreux 11 116%
Kystes mucineux 10 105%
Fibrome ovarien 1 1%
Théco me ovarien 1 1%
Non spécifiés 8 85%
a Kystes fonctionnels 18 18,9%
Kystes du corps jaune 11 115%
Kystes folliculaires 7 74%
Malins 5 5,2%

Structures non

reconnaissables

“I

75%
Total 95 100%
Vil- DISCUSSION :

VIL1- Les facteurs épidémiclogiques :

VILL.1- Lage:

Les kystes de levaire s’observent surtout chez la femme adulte

jeune. Dans toutes les séries on note un pic pour la tranche d’age de
20 a 40 ans.

L’age moyen de nos patientes est de 33,2 ans. Dans notre étude
il faut signaler la forte représentation de la classe d’age de 21 ans-40
ans. En outre, 92,5% des malades sont agées de moins de 50 ans
(Tableau I).

Ceci esi conforme aux résultats de Touré [79] ot 65% des

patientes sont Agées entre 20 et 40 ans avec une baisse progressive de
la fréquence de survenue avec I’age. Dans la série de Dia [36], l’age
moyen est de 36 ans avec un pic pour la classe d’age de 30-41 ans.
Pour Bouguizane [16] 4 Tunis, les patientes ont une moyenne d’age
de 31 ans. Morillo [55] en Espagne trouve un age moyen de 36 ans.

C’est une maladie qui touche toutes les tranches d’age de la

période anté-natale [76] jusqu’a la ménopause, alors que les cancers
de l’ovaire s’observent surtout entre 40-65 ans [75], avec un age

moyen de 54,8 ans [55].

VII.1.2- Parité :

Les kystes se retrouvent avec prédilection chez les femmes de

faible parité [79]. Dans noire série, 82,7% de nos patientes ont une
parité inférieure 4 4 (Tableau Lp).

Ces données sont superposables 4 celles de Dia oi: la parité _

moyenne est de 4 [36]. Dans l'étude de Bouguizane, 54.4% des
patientes sont paucipares!16].

Comme dans les cancers de l’ovaire [43 ; 88], Vinfluence de la

parité senmoble étre uniforme. Le risque est diminué pour la parité et
encore plus pour la multiparité par rapport a la nulliparité, avec un
effet d’autant plus marqué que le nombre d’enfants est grand.

Dans notre étude la multiparité est de 17,3% contre 28,7% pour

la nulliparité. Ces données corroborent les résultats de Touré [79].

VII.1.3- le cycle :

La prépondérance des kystes ovariens durant la période

d'activité génitale est remarquable.

La proportion de femmes en activité génitale présentant un

kyste ovarien est évaluée a 20% dans la littérature et a 5,6% chez les
femmes ménopausées [18 ; 39 ; 67]. Ceci est dii au fait que fa majorité
des kystes fonctionnels se voient a la période d’activité pénitale
(33 ; 84] et dont 25% sont opérés [67].

L'incidence de ces kystes fonctionnels tend a diminuer avec la

contraception [84]. Chez la femme ménopausée, elle tend 4 diminuer
mais n’est pas nulle [18 ; 33 ; 84]. Pour Chechia [31], a Tunis, Sur une

série de 156 patientes, 19 (12,2%) sont ménopausées.

o
Dans l'étude de Dia 93,3% des patientes sont en activité
génitale dont 3% patientes sous contraception [36].

Dans notre série, 91,6% des patienies sont encore en activité génitale
doni 3,2% sous contraceptifs.

Chez fa femme en age de procréer I’attitude serait de ne pas

méconnaitre un kyste fonctionnel spontanément résolutif nécessitant
une simple surveillance échographique [67].

VII.2- Données cliniques :

VIL2.1- Antécédents :

Dans |’étude de Dia, on note des avortements a répétition

dans 3 cas [36].

Dans notre série un antécédent d’avortement est retrouvé chez

26 patientes soit 27,4%, et 5 cas de mort nés soit 5,3% (Tableau I).

Cependant toutes ces patientes sont paucipares ou multipares

et ces antécédents ne constituent ni la circonstance de découverte ni le
motif de la consultation.

Par ailleurs le rdle de ces grossesses non menées a terme n’a pas
été élucidé dans la littérature contrairement aux cancers de I’ovaire ou
il est en général semblable 4 celui des grossesses menées a terme
[58 ; 88].

Un antécédent de kystectomie droite a été retrouvé chez une

patiente avec récidive du cété homolatéral évoquant la possibilité
d’une récidive aprés chirurgie méme si elle n’est pas fréquente.

Dans notre série nous n’avons pas noté de cas récidive.

Touré et Coll. ont trouvé 3 cas de récidive de kystes dermoides
initialement traités par kystectomie, réapparaissant sous le méme

tvpe histologique [79].

VII.2.2- Les circonstances de découverte :

I n’existe pas de symptomatologie clinique pathognomonique

des masses ovariennes [36]. Celle -ci peut étre partois absente parfois
trompeuse.

Cependant la douleur demeure un signe précoce et - fréquent

[49-75]. Elie est retrouvée pour la totalité des études quels.que soient
la méthodologie, le lieu ou l’année de leur réalisation.

-On_ ia retrouve dans 75,7% des vas dans l’etude de Dia, 68 %

des cas dans celle de Touré, 93,3% chez Bouguizane ,50,9% pour
Morillo, et 73% pour Pomeranz aux USA sur une série de 51 patientes
[16 ; 36 ; 55; 62; 79]. Dans notre série la douleur peivienne retrouvée

chez 73 patientes (76,8%) domine le tableau clinique (Tableau VII).

Tableau VII : Principaux symptémes retrouvés dans les études sénégalaises

Auteurs

Ps | Dia Touré Notre étude

~ ~ os
Symptémes™

Douleurs ’
abdomino- 75,67 % 68% 768%
pelviennes
Masse palpable 50% 47% 28,4%
Troubles du 47, 3% 47% 305%
cycle

“I
oO
Elle s’explique par la survenue d’épisodes inflammatoires et
l’existence de phénomenes adhérentiels [36]. Comme pour la plupart
des auteurs, i] s’agit essentiellement de simple pesanteur pelvienne,
peu intense, de géne ; rythmée par les régles, la station debout, et la
marche. Cependant elle peut étre aigué, faisant évoquer le diagnostic
de torsion, surtout lorsque la femme est connue porteuse d’une
tumeur annexielle, souvent en attente de la chirurgie [16].

Dans notre étude, la douleur est aigué chez 11 patientes (55%

des cas de torsion). Pour Bouguizane [16], elle l’est chez 103 patientes
(77,1%) présentant une torsion.

Les troubles du cycle (30,5%) a type métrorragies, sont le

second motif de consultation (Tableau VII) contrairement a certains
travaux [55]. Pour d’autres [36; 67; 75; 79], ils sont habituels, se
traduisant par un allongement du cycle, une spanioménorrhée, une
ménométrorragie voire une aménorrhée.

Les signes de compression a type de constipation,

vomissements, pollakiurie, dysurie ou rétention d’urines ont été
décrits par certains auteurs [75]. Contrairement a I’étude de Dia [36],
dans notre série, ils sont retrouvés chez 18 patientes (18,9%), mais
nettement en dessous de la fréquence de 35% retrouvée par Touré
[79].

La fiévre a été retrouvée chez 3 patientes (3,15%) dans notre

série et chez 17 patientes (12,5%) pour Bouguizane [16]. Dans les
études antérieures, elle n’a pas été rapportée [36 ; 79]. Dans tous les
cas sa présence signe déja une complication aigué qui impose une

prise en charge chirurgicale en urgence.

76
L’existence d’une masse annexielle 4 I’examen physique est
fréquente. Elle est de 50 % dans la série de Dia [36], 47% pour Touré
{79}, 71,9% pour Bouguizane [16] et 29% pour Pomeranz [62]. Dans
notre étude, elle est de 28,4%, donc moins importante que dans les
études antérieures [36 ; 79] (Tableau VII). Ceci pourrait s’expliquer
par les progrés de l’imagerie permettant un diagnostic plus précoce.
Comme le souligne Dia, sa fréquence dénote le retard de consultation

de nos patientes qui sont vues a un stade évolué de la maladie [36].

Les kystes ovariens peuvent-étre asymptomatiques et révélés

par une échographie pelvienne réalisée au décours d’un bilan
gynécologique [66]. Dans l'étude de Morillo 41,1% des patientes sont

asymptomatiques [55].

Chez la femme ménopausée, la fréquence des kystes ovariens

uniloculaires objectivés par l’échographie transvaginale est estimée de
10 4 15%. Par ailleurs des autopsies de femmes ménopausées
décédées d’une cause non gynécologique ont montré que 20, 8% des
200 femmes avaient un kyste ovarien ; tous les kystes de cette série
étaient bénins [39]. En France 900 000 femmes ménopauseés auraient

un kyste asymptomatique de plus de 20 mm de diamétre [18].

Dans notre série la découverte a été fortuite chez 4 patientes

conformément aux études antérieures [79]. Elle est par ailleurs nulle

dans celle de Dia [36]

77
Ceci pourrait s’expliquait d'une part par le niveau socio-
économique bas qui pose certainement un probleme d’accés a un
bilan systématique dans les pays du tiers monde, et d’autre part la

clinique chirurgicale est le seul service concerné par ces travaux.

VU.2.3- Le_délai de consultation :

Dans notre étude, le délai de consultation varie selon que la

patiente est recue pour un kyste de l’ovaire non compliqué
ou dans un tableau d’urgence chirurgicale (figure 17).

La moyenne chez les patientes ayant présenté une

symptomatologie aigué est de 3,8 jours. Aucune de ces patientes n’a
consulté aux urgences chirurgicales avant la 24éme heure
contrairement a la série de Bouguizane [16] ot toutes les patientes ont
consulté avant la 12’e heure.

Chez les patientes présentant une symptomatologie subaigué

ou chronique, le délai moyen reste de 2,2 ans avec un pic situé dans
la fourchette 1-5 ans. Ce retard de consultation est aussi noté dans la
série de Dia 04 75,8% des patientes ont consulté dans un délai 2 lan
[36].

La patiente est souvent capable de déterminer 4 quelques

minutes prés le moment de I'installation de la symptomatologie
surtout si elle est aigué [16]. Cette facilité apparente contraste dans
notre série avec un retard diagnostique important. Ceci s’explique par
plusieurs facteurs :

- les signes cliniques ne sont pas spécifiques des kystes de

Vovaire : c’est une symptomatologie d’emprunt.

78
- L’examen physique ne permet toujours pas de poser le
diagnostic d’une tumeur annexielle [16]. D’aprés la littérature environ
30 4 65% des tumeurs ovariennes sont perceptibles a l’examen
clinique [1; 3; 7]. Ce qui corrobore les résultats obtenus dans
différentes séries [16 ; 36 ; 62 ; 79]. Cette performance est logiquement
moins bonne lors d’une consultation nen spécialisée. Les douleurs
pelviennes, l’obésité et l’impossibilité de pratiquer les touchers
vaginaux (jeune fille vierge) sont toutes des facteurs qui diminuent la

sensibilité de I’examen physique [16].

= Le peu de signes pariétaux en cas de torsions annexielles

surtout au stade de début. La défense abdominale n’est retrouvée
dans 20% des cas pour Bouguizane [16]. Dans notre étude, elle |’est
dans 50% des cas de torsions.

Ainsi nous partageons I’avis de Bouguizane [16] et Canis [23]

qui pensent que l’examen échographique en urgence doit faire partie
intégrante de l’examen gynécologique chez toute femme consultant

pour douleurs pelviennes aigués.

Cette attitude pose certainement le probléme du niveau socio-

économique bas dans nos pays ot !’accés a cette technique surtout
dans un contexte d’urgence est souvent difficile, mais aussi par les
comportements des patients, sachant que dans les pays développés,
les patients consultent t6t et ont un acces facile aux moyens de

diagnostic.
VII.3- Les données paracliniques :

VII.3.1- Les marqueurs tumoraux :

+ CA125:

De nombreuses études ont montré que le dosage du CA125

n’est ni assez sensible ni assez spécifique pour en faire un test de
dépistage efficace du cancer de i’ovaire [12 ; 20 ; 80; 85].

Une revue des études prospectives de dépistage en Grande

Bretagne, réalisée en 1998 montre qu’un dépistage par dosage
systématique du CA125 permet de diagnostiquer plus précocement
les cancers de l’ovaire mais sans pouvoir conclure a I'efficacité du
dépistage en terme de morbidité et de mortalité [12].

Dans notre étude, il est élevé chez 3 patientes. L’histologie a

révélé une tumeur maligne dans 2 cas aussi bien chez les patientes
ayant un taux élevé que celles ayant un taux normal. Cependant, ce
recrutement est faible pour tirer des conclusions. Dans les études

antérieures [36 ; 79], il n’a pas été rapporté.

+ CA19-9 et ACE:

Le CA19-9 et IACE ont été utilisés pour le dépistage du cancer

ovarien mais ils demeurent peu sensibles et peu spécifiques. Is n’ont
done aucun intérét dans la qualification des kystes ovariens [67 ; 72].

Chez nos patientes ces deux marqueurs n’ont pas été dosés.

80
VII.3.2- L’Echographie pelvienne:

L’échographie pelvienne est actuellement I’examen de référence

pour le diagnostic des kystes ovariens [6 ; 66 ; 71 ; 52].

Cliniquement les caractéres sémiologiques des masses

ovariennes font défaut. C’est l’échographie qui permet de les
rattacher a l’ovaire [36].

Pour Bouguizane, elle met en évidence une formation annexielle

dans tous les cas [16]. Dans la série de Dia, l’échographie a permis
d’objectiver une masse ovarienne dans prés de 96% des cas [36]. Dans
notre étude 91,6% des patientes ont bénéficié d’une échographie
(Taleau Vill) qui a permis d’objectiver une masse ovarienne dont 5

cas de torsion annexielle dans le cadre d’une urgence abdominale.

Tableau VIII : Fréquence selon la réalisation de I’échographie, la

tomodensitométrie (TDM) et I’ASP dans les séries sénégalaises

oa
IMAGERIE DIA TOURE NOTRE ETUDE

ECHOGRAPHIE 96% 37% 91,6%

TDM - - 10,5%
ASP - 9% 6,3%

Dans nos pays, elle était moins fréquemment réalisée il y a 20

ans. Comme le démontre |’étude de Touré dans laquelle seuls 37%

des patientes ont pu bénéficier d’une échographie.

81
Les progrés réalisés par l’échographie ont été majeurs dans
Yamélioration de la prise en charge des kystes ovariens avec
Véchographie endovaginale qui a permis durant la fin des années 80
d’aborder le pelvis d'une nouvelle maniére [67; 78]. Elle a été
comparée a I’échographie transpariétale dans le diagnostic des
pathologies gynécologiques et en particulier a celui des kystes
ovariens [52]. Tessler [77] retrouve une amélioration dans 60 % des
cas et une perte d’informations dans seulement 3,7 % des cas.
Leibman et al. [50] ont observé 76 % d’amélioration dans I’analyse
morphologique des organes pelviens et dans 15% une
méconnaissance du diagnostic par I’échographie transpariétale.

Néanmoins, la réalisation de l’échographie endovaginale ne

permet pas toujours un meilleur diagnostic, en dépit d’une meilleure
image. Notamment s’il existe une masse volumineuse [52 ; 72], en
cas kyste dermoide, petit fibrothécome, petite tumeur de Sertoli (8
mm) [41]. Elle reste indispensable en cas de météorisme abdominal,
d’obésité et de surcharge pondeérale ou lorsque la vessie est vide [52].

Ces deux voies d’abord sont complémentaires et doivent étre

réalisées simultanément pour une meilleure exploration des masses
annexielles [2 ; 72]. Par conséquent, la nécessité de remplissage de la
vessie ne semble plus utile en premiére intention. II n’est plus justifié
pour des patientes non vierges de les faire venir en consultation la
vessie pleine [14 ; 52]. L’échographie endovaginale s’est substituée a
l'échographie transpariétale [52 ; 67]. La voie abdominale demeure
néanmoins utile pour avoir une vision d’ensemble et pour les grosses

tumeurs.

82
Le doppler couleur est une aide précieuse pour préciser le type
de la tumeur et surtout sa vascularisation [6 ; 48 ; 52 ; 67 ; 72].

L’évaluation échographique des masses ovariennes posséde une

spécificité (93% en moyenne) et une sensibilité (80% en moyenne)
acceptables pour faire de cet examen le gold standard diagnostique

actuel [39 ; 52].

Un autre élément semble d’importance: [a qualité de

l’échographiste. Une augmentation de sensibilité de I’échographie de
30% & 62% a été rapportée par Finkler et al [40] lorsque I’échographie

est réalisée ou revue par un expert.

VII.3.3- Tomodensitométrie:

La tomodensitométrie n’est pas demandée de facon

systématique [6; 67]. Elle est prescrite en deuxiéme intention [6]
devant des signes évocateurs de malignité, mais aussi pour mieux
analyser les masses volumineuses ainsi que leurs rapports
anatomiques avec les structures avoisinantes [72].

Dans notre série ot le scanner a été réalisé chez 10 patientes

(10,5%) dont 8 en deuxiéme intention (Tableau VIII).

Cette fréquence de 10,5% notée dans notre série montre aussi

une meilleure accessibilité 4 ce moyen d’imagerie par rapport aux

études antérieures [36 ; 79].

VII.3.4- La Radiographie de l’abdomen sans préparation :

Elle garde encore toute sa place dans nos régions grace a sa

disponibilité et son coat bas dans le diagnostic d’un abdomen aigu
chirurgical.

Elle a été réalisée chez. 6 de nos patientes recues pour un tableau

de syndrome d’irritation péritonéal franc. Elle a montré des niveaux
hydroaériques du gréle avec une grisaille diffuse. Dans ce contexte le
diagnostic d’une torsion est de découverte opératoire.

Par ailleurs méme si elle ne permet pas de poser le diagnostic

étiologique en pré-opératoire, elle contribue 4 réduire la morbi-
mortalité. Ceci d’autant plus que I’accés a I’échographie dans ce
contexte d’urgence reste encore difficile dans nos régions. Par
conséquent, le recours 4 des examens paracliniques plus sophistiqués
(échographie doppler énergie, tomodensitométrie), ne doit en aucun

cas retarder la prise en charge chirurgicale [60].

Outre son indication dans ce contexte d’urgence abdominale

aigué, la perception clinique d’une masse annexielle non visualisée en
échographie doit faire évoquer de principe un kyste dermoide et faire
réaliser de facon systématique un cliché d’abdomen sans préparation
qui peut confirmer le diagnostic en montrant des éléments dentaires
ou une plage radiotransparente de nature graisseuse [6]. Pratiquée 9
fois dans l'étude de Touré, elle a montré des calcifications odontoides

dans 3 cas, tous des kystes dermoides.

84
VII.3.4- La Radiographie de l’abdomen sans préparation :

Elle garde encore toute sa place dans nos régions grace a sa

disponibilité et son coat bas dans le diagnostic d’un abdomen aigu
chirurgical.

Elle a été réalisée chez. 6 de nos patientes recues pour un tableau

de syndrome d’irritation péritonéal franc. Elle a montré des niveaux
hydroaériques du gréle avec une grisaille diffuse. Dans ce contexte le
diagnostic d’une torsion est de découverte opératoire.

Par ailleurs méme si elle ne permet pas de poser le diagnostic

étiologique en pré-opératoire, elle contribue 4 réduire la morbi-
mortalité. Ceci d’autant plus que I’accés a I’échographie dans ce
contexte d’urgence reste encore difficile dans nos régions. Par
conséquent, le recours 4 des examens paracliniques plus sophistiqués
(échographie doppler énergie, tomodensitométrie), ne doit en aucun

cas retarder la prise en charge chirurgicale [60].

Outre son indication dans ce contexte d’urgence abdominale

aigué, la perception clinique d’une masse annexielle non visualisée en
échographie doit faire évoquer de principe un kyste dermoide et faire
réaliser de facon systématique un cliché d’abdomen sans préparation
qui peut confirmer le diagnostic en montrant des éléments dentaires
ou une plage radiotransparente de nature graisseuse [6]. Pratiquée 9
fois dans l'étude de Touré, elle a montré des calcifications odontoides

dans 3 cas, tous des kystes dermoides.

84
VII.3.5- La coelioscopie :

Réalisée deux fois dans notre étude, elle a permis de mettre en

évidence une torsion de kyste et un cystadénome séreux. Dans une
étude antérieure, elle a permis de mettre en évidence un kyste
endométriosique [79}.

Mage et Coll, cités par Touré, trouvent en la coelioscopie une

sensibilité et une spécificité remarquables, faisant d’elle un moyen

fiable de diagnostic des kystes ovariens [in 79].

VII.4-Traitement

VIL4.1- L’abord chirurgical :

Dans notre étude la laparotomie de premiére intention a été

pratiquée chez 93 patientes soit 98%. Seulement 2 patientes ont
bénéficié d’un abord chirurgical par coelioscopie. Pour Touré, la
laparotomie a été pratiquée dans 97% des cas. Dans la série de Dia
[36], V’‘intervention a été menée chez toutes les patientes par
laparotomie.

Par contre, la coelioscopie a été largement réalisée dans les

séries de Bouguizane [16] dans 87,7% des cas, Déligeoroglou [34] dans
68,2 % des cas, et Chéchia [31] dans 34,6 % des cas il y a 8 ans en
Tunisie.

Si la coeliochirurgie est devenue la technique de référence des

kystes organiques présumés bénins [67; 72; 81], sa pratique a la
clinique chirurgicale de I’hépital Aristide Le Dantec n’est encore pas
courante. Les facteurs limitant sont la taille importante des kystes

observés, le diagnostic tardif, la disponibilité et le coat du matériel.

La laparotomie d’emblée est en effet actuellement réalisée pour
environ 5% des kystectomies seulement [17 ; 21].

La coelioscopie présente de nombreux avantages par rapport a

ia laparotomie. Elle diminue les complications pariétales, supprime le

risque infectieux [29 ; 65], limite le préjudice esthétique et le risque
adhérentiel [28] en autorisant des suites opératoires plus confortables
a un coat significativement inférieur [51 ; 90 ; 27 ; 91].
Par rapport a ses inconvénients de nombreux accidents ont été
décrits. Un grand nombre de ceux-ci sont évitables car ils sont
directement secondaires a |’inexpérience de |’opérateur [29], d’ou
Yimportance de la formation et de |’évaluation précise des
indications.

Le probléme est alors de définir les critéres pré-opératoires qui

indiquent une laparotomie plutét qu’une coelioscopie [67]. Vergote et
al [82, 83] insistent sur le danger de dissémination. Ils préconisent
que la coelioscopie soit réalisée uniquement si tous les critéres de
bénignité sont réunis en préopératoire. Cette attitude aménerait a
traiter environ 40% des kystes bénins par laparotomie. Canis et al [24]
préconisent une coelioscopie premiére en cas de kyste suspect a
'échographie et de ne réaliser une laparotomie qu’en cas de
suspicion de malignité.

La coelioscopie est indiquée en urgence en cas de complication

aigué (torsion ou kystes hémorragiques), mais aussi en cas de doute
sur la nature ovarienne du kyste.

Ce type de chirurgie est trés opérateur dépendant. Au moindre

doute, il vaut mieux convertir la coeliochirurgie en laparotomie.

86
VIL4.2- Données de I’exploration :
— Siége du kyste :

La localisation unilatérale du kyste est plus fréquente et ceci est

retrouvé dans tous les travaux [16 ; 34 ; 47 ; 69}.

Dans notre étude, l’exploration per-opératoire combinée aux

données de |’échographie retrouve un kyste unilatéral dans 78 cas
(43 & droite et 35 a gauche), bilatéral dans 17 cas (figure 18). Dans la
série de Dia [36] le siége était unilatéral dans 68 cas, et bilatéral dans 6
cas.

Cependant nous ne retrouvons pas de particularité dans la

littérature suivant que le kyste siége 4 droite ou 4 gauche.

Une localisation bilatérale du kyste est un critére échographique

de malignité [72]. Pour Marret [52], la constatation d’une tumeur
bilatérale oriente parfois l’échographiste. Le kyste fonctionnel est
rarement bilatéral de méme que le kyste mucineux. A I’inverse, le
kyste dermoide et le kyste séreux sont bilatéraux dans 20% des cas et
Y'endométriome dans 50% des cas. Dans notre série, 10 cas des kystes
bilatéraux sont de type dermoide a I’histologie, soit 28,5% de
l'ensemble des kystes dermoides. Mais aucun ne s’est révélé malin a

lhistologie.

— La taille du kyste:

Dans notre série, la taille moyenne des kystes est de 11,6 cm,
avec des extrémes de 2 et 40 cm. Cette taille est moins importante
dans les séries de Kocak [47] 5,1cm et Morillo [55] 7,62cm. Cette
différence notée dans les séries peut s’expliquer en partie par le délai

de consultation qui est retardé chez nos patientes.

87
Par ailleurs nous notons dans notre série un pic pour les kystes
de taille compris dans la fourchette 5 a 15 cm (figure 19). La taille du
kyste supérieure 4 10 cm est un critére de malignité, alors qu’une
taille inférieure 4 5 cm serait en faveur d’une bénignité. Néanmoins
elle n’est pas a elle seule synonyme de néoplasie [52 ; 67 ; 72}. En
fonction de lage, ce paramétre prend de |’importance. En
échographie endovaginale, les kystes uniloculaires de plus de 10 cm
ont un risque de malignité de 5,6%. Ce risque n’est plus que de 0,3%
pour les kystes uniloculaires de moins de 5 cm. En revanche il est de
64% en post-ménopause pour les kystes de plus de 10 cm [52].

Dans notre étude sur les 5 cas de kystes révélés malins a

Vhistologie, quatre ont une taille supérieure 4 10 cm dont trois chez
des femmes ménopausées.

Les kystes volumineux posent le probléme de la voie d’abord

chirurgicale. Quand le diamétre dépasse 10 cm, l’abord
coelioscopique n’est justifié qu’en l’absence de signe de malignité a
l’échographie et au doppler. Une laparotomie médiane est réalisée au
moindre doute [67]. Pour certains auteurs, il n’existe pas de limite
concernant la taille des kystes 4 condition que toutes les précautions

par rapport au risque de malignité aient été respectées [71].

— L’ascite:

La présence d’ascite a l’échographie ou en per-opératoire est

également un signe évocateur de malignité [66]. Par ailleurs une
ascite peut étre révélatrice d’une masse ovarienne, dans ce cas, la
tumeur est presque toujours maligne, notamment en cas de

circulation veineuse collatérale [36]. Cependant dans une revue de la

88
littérature de 1728 a 2004 réalisée par Brun [19], une tumeur bénigne
ovarienne peut s’accompagner d’une ascite pouvant réaliser le
syndrome de Démons-Meigs. Dans |’étude de Touré portant sur 100
cas de tumeurs bénignes de I’ovaire, l’ascite a été la circonstance de
découverte dans 4 cas. Dans notre série i’ascite a été retrouvée dans 4
cas (4,2%). Dans les 2 cas I’histologie a révélé un kyste organique a la

limite de la malignité.

— Complications :

+ La torsion:

Elle constitue avec la grossesse extra-utérine les deux grandes

urgences chirurgicales gynécologiques.

D’aprés la littérature sa fréquence de survenue est de 7 a 20% des

tumeurs ovariennes opérées [5; 13]. Des taux similaires ont été
retrouvés dans plusieurs travaux [16 ; 36 ; 47]. Dans notre série, elle
est de 23,2% (Tableau V). Elle se voit 4 tous les Ages de la période
anté-natale[75] jusqu’a la ménopause [16].

Le retard diagnostic constaté dans notre série (3,8 jours en

moyenne dans les cas aigus), nous fait partager l’avis de
Bouguizane[16] qui soutient que la pratique systématique d’une
échographie en urgence devant des douleurs pelviennes aigués reste
le seul garant d’un diagnostic 4 temps.

Sa prise en charge est sous-tendue par la pathologie annexielle en

cause et le degré d’ischémie de !’annexe dont I’appréciation n’est pas

toujours aisée [81].

89
+ L’hémorragie intrakystique :

Elle est moins fréquente que Ja torsion [57]. Elle est de 2,1% dans
notre série (Tableau V).

Responsable d’un tableau algique parfois intense, elle ne nécessite

d’exploration chirurgicale urgente qu’en cas d’hémorragie massive
compliquée d’instabilité hémodynamique ou de doute diagnostique.

Elle est le plus souvent due a une rupture de corps jaune kystique
[57]. Dans notre série elle est de découverte opératoire dans le cadre

d’une laparotomie en urgence pour torsion.

+ Abcédation du kyste :
La suppuration est exceptionnelle. Elle est pius fréquemment

observée dans les kystes dermoides [57]. Un seul cas a été noté dans
notre série ot une ovariectomie a été réalisée avec drainage

chirurgical (Tableau V).

VII.4.3- Modalités thérapeutiques :

Chez une patiente présentant un kyste de !’ovaire, les critéres

de prise en charge chirurgicale sont discutés et varient en fonction de
plusieurs paramétres. Dans notre étude ils sont représentés par I’age
des patientes, les aspects cliniques et paracliniques, l’aspect

macroscopique des lésions, et l’absence d’examen extemporané.

90
VII.4.3.1- Le traitement conservateur :
— La kystectomie :

Le souci de préserver les chances de maternité des patientes,

explique ia place prépondérante de la kystectomie [79]. Plusieurs
techniques sont réalisables en fonction de l’aspect morphologique du
kyste et de sa taille. Le traitement conservateur par coelioscopie est
le traitement de choix [55 ; 81].

Sa pratique domine dans certains travaux. Elle est de 88,6%

pour Deligeoroglou [34]; 57% dans la série de Kocak [47] et
69% pour Bouguizane [16].

Dans |’étude de Touré, la kystectomie a été réalisée dans 44%

des cas [79]. Sa pratique est beaucoup moins importante dans notre
série 21% des cas, et celle de Dia 16, 2% des cas (Tableau IX). Cette
différence notée dans les séries est essentiellement due 4 la taille des
kystes et au retard de consultation, donc un délai de prise en charge

assez long.

Tableau IX : Gestes chirurgicaux réalisés dans les différentes séries

Auteurs |
eee Dia Touré Notre étude
|
Kystectomie 16,2% 44% 21%
Ponction du kyste 13,5% 0 1%
Annexectomie 66,2% 47% 60%
Ovariectomie 0 9% 16%
Hysterectomie+ 4% - 2%

annexectomie
— La ponction du kyste :

La ponction échoguidée a Iaiguillle fine a des indications

limitées. Elle ne peut se concevoir que dans le cas de kysies liquidiens
purs, de petit diamétre, en l’absence de tout signe inquiétant a
Véchographie et d’un taux sérique de CAI25< 35 UI/ml. Une
cytologie du liquide de kyste est réalisée de fagon systématique.

Son intérét en pratique courante est faible car les kystes

fonctionnels disparaissent spontanément. Les kystes organiques
bénins ont tendance a récidiver aprés simple ponction. Pour les cas
de tumeurs bordeline ou malignes passées inapercues, le risque de
dissémination intrapéritonéal est réel.

La ponction des kystes peut étre discutée chez les patientes

inopérables ou s’il existe une forte probabilité de pseudo-kystes
péritonéaux chez une patiente multiopérée [53 ; 67].

La ponction échoguidée n’a été réalisée chez aucune de nos

patientes.

Autant la ponction échoguidée a des indications limitées, la

seule ponction per-opératoire du kyste d’allure fonctionnelle n’est
pas souhaitable. En effet, 10% des kystes d’aspect fonctionnel
savéerent @tre de nature organique apres examen
anatomopathologique. Le risque de récidive est estimé a 40% [21].

Elle a été pratiquée dans 13,5% dans I’étude de Dia [36]. Dans
notre étude une patiente a bénéficié d’une ponction per-opératoire du
kyste par coelioscopie (Tableau IX). L’histologie a révélé un kyste

organique bénin.

92
L’existence de 3 cas de récidives dans la série de Touré, et 12
cas dans celle de Dia, indique les limites de cette chirurgie
conservatrice notamment dans les kystes dermoides [79]. Dans notre

série nous n’avons pas noté de récidive.

VIL.4.3.2- Le traitement radical :

Pour les auteurs, les techniques radicales doivent étre

privilégiées chez les femmes qui n’ont plus de désir de grossesse ou
ménopausées [67 ; 81].

Ses indications sont limitées aux rares cas ot le tissu ovarien est
totalement détruit par le kyste [8 ; 17 ; 45 ; 79]. Dans notre étude, elle a
été pratiquée dans 78 % des cas (Tableau IX).

— L’annexectomie :

C'est l’intervention la plus pratiquée dans tous les travaux. Elle

a été effectuée dans 47% des cas dans |’étude de Touré, 66,2% des cas
dans |’étude de Dia [36], 54,5% des cas pour Morilio[55], 42,4% des
cas pour Kocak[47]. Dans notre étude elle a été pratiquée dans 60%
des cas et chez toutes les femmes ménopausées (Tableau IX). Ceci
s‘explique qu’avant la ménopause, I’annexectomie unilatérale est
préférée a l’ovariectomie qui expose au risque de syndrome de
lovaire persistant, secondaire a une ovariectomie incompléte
associant algie et risque de récidive kystique, alors qu’aprés la
ménopause, I’annexectomie bilatérale est de mise [67].
L’hystérectomie associée n’est pas obligatoire mais un curetage

biopsique en fin d’intervention est préconisé. Dans notre série, elle a

été réalisée chez 4 patientes dont 2 pour suspicion de malignité
(Tableau IX).

L’annexectomie expose cependant au risque urétéral imposant

un bon repérage des rapports entre ligament lombo-ovarien et uretére
[81]. Dans notre série nous avons noté une seule complication
pér-opératoire, a type de section de I’uretére qui a bénéficié d’une

réimplantation urétéro-vésicale.

— L’ovariectomie :

L’ovariectomie est réputée de réalisation moins aisée, en

particuliers en cas de kyste volumineux.

Elle présente cependant l’avantage de la conservation tubaire

chez la femme en période d’activité génitale. Elle permet d’éviter le
risque urétéral en I’absence d’adhérences [54].

Sa pratique est nulle dans |’étude de Dia, nettement en dessous

de la fréquence de 9% retrouvée par Touré et 16% dans notre étude

(Tableau IX).

VIL5- L’histologie

Les masses ovariennes restent caractérisées par leur caractére

bénin kystique dans 90% des cas selon Soutoul [75]. Ceci est conforme
aux chiffres retrouvés dans les différents travaux [16 ; 34 ; 36 ; 47; 55].
Dans l'étude de Dia les masses ovariennes bénignes constituent
95,16% des cas contre 4,84% pour les cancers de l’ovaire. Dans notre
série les kystes ovariens bénins étaient retrouvés dans 94,8% des cas
contre 5,2% pour les kystes malins; ce qui est superposable aux

autres séries (Tableau X).

94
Tableau X : Types histologiques des kystes ovariens suivant les

différentes séries

\Auteurs | | |
Type\. Dia Chéchia | Morilio Bouguizan | Déligeoroglo | Notre série
Be cota | (n=74) (n=167) | (n=110) | e | u | (n=95)
| | (n=110) (n=47) |
Kae =| 1, = ine =e vine es | ee
organiques 88,46% | 82,66% | 75,9%
95,16% 96% 95,8%
Kystes
fonctionnels 769% 15,14% 18,9%
|
Kystes 484% 5% 4% 2,2% 4,2% 5,2%
malins i
L’nistologie des kystes de l’ovaire opérés retrouvée dans la
littérature francaise montre que prés de 25% des kystes opérés sont
fonctionnels [26 ; 32 ; 35 ; 42 ; 44 ; 64 ; 68].

Dans la série de Chéchia [47] 7,7% des kystes opérés sont

fonctionnels. Cette fréquence est de 14,8% pour Bouguizane [16].
Si l'on examine les différentes séries opérées en coelioscopie, on
observe que le taux moyen des kystes fonctionnels opérés varie de 10
a 29% environ [22; 61]. Dans notre série, les kystes fonctionnels
représentent 18,9% des kystes opérés. Ce taux est de 7% dans |’étude
de Touré.

Ces chiffres s’expliquent par leur prépondérance pendant la

période d’activité génitale.

Méme si les kystes fonctionnels peuvent se voir aussi aprés la
ménopause ou ils représentent 13 a 31% des kystes de !’ovaire opérés
[33: 87], dans notre série toutes les patientes présentant un kyste
foactionnel sont en période d’activité génitale.

Si nous observons différentes séries dans les hépitaux francais

(Tableau XI), il en ressort que les kystes du corps jaune sont plus
souvent opérés que les kystes folliculaires. Ils se compliquent plus

souvent @’hémorragie ou présentent un aspect échographique qui

préte a confusion [35].

Tableau XI : Taux d’intervention pour kyste folliculaire ou kyste du

corps jaune [35]

TT Total
CHU de H6pitaux Hépitaux —_ public et Notre série
Tours publics Privés privé
: foiliculaires 6% 40% W740 60% TAY.
'
Kystes du corps

| jaune 62% 55% 87% 76% IL5%

Cette tendance n’est pas confirmée par Touré qui retrouve 4%

pour les kystes folliculaires contre 3% pour les kystes du corps jaune

[79].

%
étude histologique de cette série révéle que les kystes ovariens
se caractérisent dans le service par leur bénignité. Ils restent dominés
par les kystes dermoides et les cystadénomes. Ceci est conforme aux
résultats de Dia [36] et Toure £79}.

Dans la série de Dia [26], la freguence est la méme pour ies deux
types histologiques. Dans notre étude, les kvsies dermoides sont plus
fréquents (35,8%), alors que dans ceile de Touré, les cystadénomes
(55%) sont nettement plus fréquen’s.

Les endométriomes de l’ovaire sont fréquents dans fa littérature

(20 4 25% des kystes opérés) [26 ; 32 ; 35; 42; 44; 64; 68]. Ce taux est
nettement plus faible dans la série de Touré (2%). Il est nul dans celle

de Dia [36] et dans notre étude.

97
L’étude rétrospective que nous avons menée porte sur 95 cas de
kystes ovariens colligés a la Clinique Chirurgicale de I’Hépital
Aristide Le Dantec. Elle a concerné la période allant du 1¢ janvier
2000 au 31 décembre 2006. Le but de ce travail était d’étudier les
aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de cette
pathologie dans le service. De notre étude, plusieurs observations se
dégagent.

Les kystes ovariens demeurent une pathologie fréquente a la

clinique chirurgicale de I’h6pital Aristide LeDantec. Elle touche ja
femme adulte jeune, avec un age moyen de 33,2 ans et un pic pour la
classe d’age de 20 - 40 ans. Quatre vingt douze pour cent des malades
étaient 4gés de moins de 50 ans.

La gestité moyenne était de 3 et la parité moyenne de 2,4

enfants. Vingt-six pour cent de nos patientes étaient des nullipares,
19% des primipares, 30,5% des paucipares et 24,2% des multipares.
Huit pour cent des patientes étaient déja ménopausées, 91,6% étaient

encore en activité génitale dont 3,2% sous contraceptifs.

En ce qui concerne les signes cliniques, les douleurs pelviennes,

les troubles du cycle et l’apparition d’une masse hypogastrique
constituaient les principaux motifs de consultation avec
respectivement 76,8% ; 30,5 % et 28,4 % des cas. Chez 4,2% des
patientes, la découverte a été fortuite dont 3 cas au cours d’un bilan
gynécologique. Dans 11cas (11,5%), ie mode de début était aigu avec
un abdomen chirurgical dans le cadre d’une torsion nécessitant une

prise en charge en urgence.

99
Le délai moyen de consultation chez les patientes ayant
présenté une symptomatoiogie aigué a été de 3,8 jours. Aucune de
ces patientes n’a consulté aux urgences chirurgicales avant la 24em«
heure.

Le délai moyen de consultation chez les patientes présentant

une symptomatologie subaigué ou chronique a été de 2,2 ans avec un
pic situé dans I’intervalle 1-5 ans, et des extrémes de 1 mois & 15 ans.
Chez 86 % des patientes la maladie évoluait depuis moins de 6 ans

avec une durée d’évolution égale au moins a 1 an.

Le dosage du CA125 a était réalisé chez 6 de nos patientes

(6,6%). Le taux était élevé chez 3 patientes.

L’échographie a été effectuée chez 87 patientes, (91,6%) dont 5

cas dans le cadre d’une urgence. Dans les 79 cas (83,1%), elle a suffi a
poser le diagnostic.

La tomodensitométrie a été réalisée chez 10 patientes (10,5%).

Elle a été demandée en 1? intention dans 2 cas et dans 8 cas en
complément de l’échographie.

La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) a été

réalisée chez 6 de nos patientes (6,3%) regues dans un contexte d’une
torsion aigué. Elle a montré dans tous les cas des niveaux
hydroaériques du gréle avec une grisaille diffuse.

La coelioscopie a été réalisée chez 2 patientes. Elle a permis de

mettre en évidence une torsion et un kyste séreux.

Au point de vue thérapeutique 2 patientes ont bénéficié d’un

abord par ccelioscopie. Chez 97,9% des patientes l’abord chirurgical

était une Japarotomie.

100
L’exploration chirurgicale combinée aux résultats de l’imagerie

a permis de noter que :

* le siége du kyste était unilatéral dans 82,1% des cas dont 45,3% a
droite et 36,8% a gauche. Chez 17,9% des patientes, le siege était
bilatérai

e La taille moyenne des kystes était de 11,6 cm, avec des extremes de
2 et 40 cm. On noiait un pic pour les kystes de taille comprise entre
5 et 15 cm. La taille était supérieure 4 15 cm dans 17% des cas.

e La présence d’ascite a été notée dans 4 cas soit 4,2%. Dans 2 cas
Vhistologie a révélé un kyste organique a la limite de la malignité.

¢ La torsion a été retrouvée chez 21 patientes soit 22,1%.

Dans 2 cas la torsion était associée 4 une hémorragie intrakystique.

Une abcédation du kyste a été notée chez une seule patiente.

Les gestes réalisés ont été une kystectomie dans 20 cas (21%)
dont 2 bilatérales. L’ annexectomie, réaliseé dans 57 cas (60%), était
bilatérale dans 5 cas. Elle était associée 4 une kystectomie dans 8 cas,
et a une kystotomie dans 2 cas. Une ovariectomie totale a été réalisée
dans 15 cas (16%); une hystérectomie totale associée a une
annexectomie bilatérale a été effectuée dans 2 cas pour suspicion de
malignité.

Le geste a été radical chez toutes les femmes ménopausées et

dans 95,2% des cas de torsion.

Parmi les gestes associés, on notait : une myomectomie (8 cas) ;

une hystérectomie totale (2 cas) pour myomatose utérine; une
salpingectomie (2 cas) pour hydrosalpinx et grossesse extra-utérine

rompue.

10)
Nous avons observé une complication per-opératoire, a type de
section de I’uretére traitée par réimplantation urétéro-vésicale.

La mortalité en pez-opératoire était nulle.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,7 jours avec des

extrémes allant de 3 a 23 jours.

Les suites opératoires immeédiates ont été simples chez 82

patientes (86,3%). Treize patientes (13,7%) ont présenté une
suppuration pariétale.

Pour les suites éloignées, le suivi allait de 2 4 18 mois avec une

moyenne de 9 mois. Elles portaient sur 48 patientes. La mortalité
pendant ce délai a été nulle. Pour la morbidité, il a été noté 3 cas
d’éventration (3,2%). Nous n’avons pas noté de cas de récidive.

L’anatomo-pathologie a mis en évidence la prédominance du

caractére organique bénin des kystes ovariens dans 68,4% des cas
avec plusieurs variétés histologiques.

Les kystes dermoides étaient les plus fréquents (35,8%), suivis

par les cystadénomes séreux (11,6%), et les cystadénomes mucineux
(10,5%). Nous avons retrouvé, un fibrome ovarien et un thécome
ovarien dans 1 cas chacun. Dans 8 cas (8,5%) il s’agissait de kystes
ovariens organiques bénins non spécifiés.

Les kystes fonctionnels représentaient 18,9% des cas avec 11,5%

de corps jaune kystique et 7,4% de kystes folliculaires.

L’histologie a mis en évidence une tumeur kystique ovarienne

bordeline ou maligne dans 5,2% des cas.
Dans 7,5% des cas, les structures étaient méconnaissables suite a

une nécrose secondaire a la torsion.

102
Les kystes ovariens demeurent une affection de gravité relative.
Ils atteignent la femme jeune en activité génitale, menacant le
pronostic obstétrical.

Leur diagnostic, avant tout clinique, a beaucoup bénéficié des

progrés de l’imagerie médicale, essentieilement I’échotomographie et
la coelioscopie.

Leur traitement, habituellement chirurgical, a bénéficié des

progres de la cceliochirurgie qui reste actuellement la technique

chirurgicale de référence.

Canis et al. [25 ; 67], au terme d’une étude rétrospective de 1600

patientes opérées par ccelioscopie pour kyste ovarien résument la
conduite a tenir par une phrase simple : « ccelioscopie diagnostique
pour les kystes suspects 4 !’échographie, laparotomie pour les kystes

suspects a la coelioscopie ».

Vu l’age jeune de nos patientes (33,2 ans en moyenne), et la

fréquence basse des lésions malignes (5,2%), nous prénons un
traitement conservateur pour préserver l’avenir obstétrical de nos
patientes. Le traitement radical doit étre de mise chez les femmes

ménopausées.

103
De ce qui précéde, quelques recommandations peuvent étre

retenues:

© Sensibiliser la population sur |’intérét d’une consultation

ibocn cas de rs pelviennes ef/OL C-

precoce,

troubl
Proserire la parction echoguidee chez les patientes a risuie
génétique de cancer ovarien ou en l’absence de preuve os
benignité ;

o Faciliter ’accés pour toutes les couches des populations de nos

pays aux moyens diagnostiques particuliérement I’échographie,
le scanner et le dosage du CA125 au besoin.

o Permettre aux populations d’accéder au traitement chirurgical

dans les meilleurs délais pour réduire de maniére significative
la survenue de complications (la torsion, la dégénéresence
maligne) pouvant compromettre l’avenir obstétrical, voire le
pronostic vital des patientes.

2 Indiquer clairement la conduite a tenir devant tout kyste

fonctionnel permettant de réduire la morbidité opératoire.

o Encourager la formation de spécialistes (sages femmes,

aynécologues, chirurgiens, échographistes etc.)

o Créer des services spécialisés et les équiper en matériel adéquat

et en nornbre suffisant;

© Vulgariser la pratique de la coelioscopie par une formation

correcte des chirurgiens;

> Inciter a une meilleure collaboration entre sages femmes les

gynécologues et ies chirurgiens dans lintérét des patientes.

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117
FICHE D’EXPLOITATION DES DOSSIERS

ANNEE
N° DOSSIER
PRENOMS-NOM
AGE
ANTECEDENTS
CDD OU SYMPTOMATOLOGIE :
* Découverte fortuite 5
= Douleuro
= Augmentation volume de I’abdomeno
* Masse abdomino-pelvienneo
* Hémorragie génitaleo
* Troubles du cyclen
= Troubles du transito
* Troubles urinairesa
* Asciteo
= Avortemento
= Autres 0
DUREE D’EVOLUTION DES SIGNES CLINIQUES
BILAN PARACLINIQUE
= Aspo
* Echographie 0
= Scanner 0
* Ccelioscopien
= Cal25 (taux) 0
TRAITEMENT
Voie d’abord
Exploration
= Siege du kyste
= Taille (en cm)
« Ascite 0
= Complications
* Association
Gestes
Suites opératoires immédiates
Durée hospitalisation (en jrs)
Recul
Suites éloignées
Type Histologique

119
SERMENT D'HIPPOCRATE

« En présence des Maitres de cette Ecole, de mes chers

condisciples,
Je promets et je jure d'étre fidéle aux lois de l'honneur et de la
Probité dans I'exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits a l'indigent et je n'exigerai

jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis a l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce

qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront
confiés, et mon état ne servira pas a corrompre les mceurs ni
a favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maitres, je rendrai

a leurs enfants l'instruction que j'ai recue de leurs péres.

Que les hommes mi'accordent leur estime si je suis fidéle a

mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confréres si

jy manque. »

126
[RESUME]

Les kystes ovariens demeurent une pathologie fréquente a la

clinique chirurgicale de I’hépital Aristide LeDantec.

Pour préciser les caractéres épidémiologiques, cliniques et

thérapeutiques dans le service nous avons colligé 95 observations
dans la période allant du 1* janvier 2000 au 31 décembre 2006.

‘age moyen était de 33,2 ans avec un pic pour la classe d’age
de 20 - 40 ans. La gestité moyenne était de 3 et la parité moyenne de
2A enfants. Les douleurs pelviennes (76,8%), les troubles du cycle
(30,5%) et apparition d’une masse hypogastrique (28,4%)
constituaient les principaux motifs de consultation. Dans 11,5% des
cas la circonstance de découverte était une torsion aigué avec un
délai moyen de consultation de 3,8 jours. Le délai moyen de
consultation chez les patientes présentant une symptomatologie
subaigué ou chronique a été de 2,2 ans. L’échographie a suffi a poser
le diagnostic dans 83,1% cas. Les voies d’abord ont été soit la
laparotomie (97,9%) ou la laparoscopie (2,1%). Le siége du kyste était
unilatéral dans 82,1% des cas et bilatéral dans 17,9%. La taille
moyenne des kystes était de 11,6 cm. L’annexectomie (60%), la
kystectomie (21%) et l’ovariectomie (16%) ont été essentiellement
réalisées. La mortalité en _per-opératoire était nulle. Les suites
opératoires immédiates ont été simples dans 863%; 13,7% ont
présenté une suppuration pariétale. Pour les suites éloignées, il a été
noté 3 cas d’éventration (3,2%). L’anatomo-pathologie a mis en
évidence la prédominance du caractére organique bénin des kystes
ovariens (68,4%) avec plusieurs variétés histologiques, Les kystes
fonctionnels représentant 18,9% et les kystes bordeline ou malins

5,2% des cas.

129
Les kystes ov aiens demeurent une a ffction de gravité relative.
Ils at-ttegnent la femme jeune en activité génitale et se révélent
varlntiers par des algies pelviennes. Elles se compliquent souve »n de
torsion. L’échographie avec sés progrés reste un élément-cié du
diagn osic. Leur traitement a bénéfici¢é des progrés de la
ceeliochrurgie qui reste actuellement la technique chirurgicale de

référence. L’annexectomie domine Jeur traitement.

130