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Votre agence : 867-SERVICE FRAUDE AVEM
MR ARTHUR LESAGE
4 RUE DE LA MONTAGNE
62690 AGNIERES
N/REF : 0041759-00
N° de contrat : 01170910000
Dossier suivi par GUENGANT Aurelie
Tél : +33.9.74.75.51.10
Objet : Votre dossier litige carte
867-AVEM MO FRAUD le 22/03/2023
Monsieur,
Votre demande a retenu toute notre attention et nous vous confirmons sa prise en compte sous le numéro de dossier
référencé ci-dessus.
Nous vous assurons que nous mettons tout en œuvre pour vous apporter une réponse dans un délai de 15 jours.
Nous vous remercions de votre confiance et vous prions d’agréer, Monsieur, nos salutations distinguées.
Votre Caisse Régionale de Crédit Agricole Nord De France
CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE - Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Nord de France
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu'Établissement de Crédit, Société de courtage d'assurance
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) sous le n° 07 019 406, RCS LILLE 440 676 559.
Siège Social : 10 avenue Foch - BP 369 - 59020 LILLE CEDEX. www.ca-norddefrance.fr
FORMULAIRE form A
CONTESTATION DU PORTEUR / CARDHOLDER STATEMENT OF DISPUTE
N° DE CARTE / CARDNUMBER : 513775******4299
TYPE DE CARTE / TYPE OF CARD : CARTWIN DUAL SOC NDF IMM
NOM et PRENOM DU PORTEUR / CARDHOLDER ‘S NAME : MR ARTHUR LESAGE
TRANSACTIONS FRAUDULEUSES / FRAUDULENT TRANSACTIONS
Je déclare sur l’honneur que la(les) transaction(s) ci-dessous n’a (n’ont) été faite(s) ni par moi-même ni par une personne que j’aurais
autorisée à utiliser ma carte et je certifie qu’il ne s’agit pas d’un litige commercial.
I certify that the charge listed below was (were) not made by me or by a person authorized by me nor were the goods or services
represented by the above transaction received by me or by a person authorized by me and I certify that it is not about a commercial
dispute.
Toutes les transactions contestées doivent être listées ci-dessous All the transactions disputed must be listed below
DATE DE L’OPERATION MONTANT en EUROS COMMERCANT
Transaction date Amount euros Merchant
20/03/2023 18,00 WLY*LOISIRSPRIVI.FR - NYON
20/03/2023 59,94 BYTE STORE NET B4745 - ANDORRA LA VE
X J’étais en possession de ma carte au moment où les transactions frauduleuses ont été effectuées.
I was in possession of my card at the time the fraudulent transactions occurred.
OU / OR
Ma carte a été le
My card has been on
J’ai bien été informé(e) qu’en cas d’anomalie détectée sur mon dossier après analyse, les sommes remboursées pourraient être
annulées par débit du compte, et le cas échéant, j’en serais notifié(e).
I have been informed that in case of anomaly detected on my dispute after analysis, the sums refunded could be canceled by debiting
the account, and if necessary, I would be notified.
DATE 22/03/2023 SIGNATURE (pour les signatures manuscrites/for handwritten signatures)

(pour les signatures électroniques voir page suivante/for electronic signatures
see page below)
Signature Client/Client signature Signature Banque/Bank signature Signé électronique/electronically/signed Version électronique/electronic version
FICHE DE LIAISON: PREJUDICE CARTE BANCAIRE LITIGE / RECLAMATION
IDENTIFICATION DU CLIENT IDENTIFICATION DE L'AGENCE

Nom : LESAGE Prénom : ARTHUR Agence de : 867-SERVICE FRAUDE AVEM
Date de naissance : 13/10/1952
N° de Compte : 01170910000 Nom et prénom du rédacteur : GUENGANT Aurelie
N° de réclamation : 0041759-00 N° de téléphone du conseiller agence : +33.9.74.75.51.10
N° de carte : 513775******4299 Email du conseiller : [email protected]
Adresse : 4 RUE DE LA MONTAGNE Email agence :
Code postal : 62690
Ville : AGNIERES
INFORMATIONS SUR LE DOSSIER
Nombre d'opérations contestées : 2 Montant total des opérations contestées : 77,94 €

Le client a-t-il séjourné dans un pays étranger au cours des 12 derniers mois ? NON
QUEL TYPE DE LITIGE RENCONTRE VOTRE CLIENT ?

Fournir les documents demandés accompagnés de ce document en fonction de la case cochée (1, 2 ou 3).
UN SEUL DOSSIER PAR ENVOI (EN RECTO)
X CHOIX 1 : Le client est toujours en possession de sa carte et n'a pas réalisé les transactions contestées. (Attention ! si le client a fait un 1er achat d’une prestation
d’hôtellerie ou de location et conteste des débits postérieurs, vous devez cocher le CHOIX 3)
Faire opposition sur la carte. Date d’opposition : 20/03/2023
Pièces à fournir :
- Formulaire A listant toutes les transactions. (si plusieurs pages, elles doivent toutes être datées et signées)
- Récépissé de signalement en ligne (Perceval), main courante ou lettre d’information ou récépissé émanant de la police ou gendarmerie à partir de 500 € de
préjudice
- Si le client était à l’étranger au moment où les opérations frauduleuses ont eu lieu, fournir une lettre circonstanciée précisant le lieu de présence du client aux dates
des opérations frauduleuses.
Le client a-t-il communiqué ses coordonnées bancaires en réponse à un mail ou un SMS ? NON
CHOIX 2 : Le client n’est plus en possession de sa carte et n'a pas réalisé les transactions contestées.
- La carte a été le :
- Le client est assuré pour ses moyens de paiements :
- Si le client est assuré par un contrat, indiquez lequel : (Sécuricompte, CAC premium…)
Date de création du contrat :
Faire opposition sur la carte. Date d’opposition :

Pièces à fournir :
- Formulaire A listant toutes les transactions. (si plusieurs pages, elles doivent toutes être datées et signées)
- Lettre manuscrite relatant les faits et indiquant comment le code a pu être communiqué.
- Dépôt de plainte obligatoire si VOL. Pour les pertes, à défaut le compte rendu d’audition de la gendarmerie.
CHOIX 3 : Le client est toujours en possession de sa carte et a réalisé les transactions contestées : (Marchandise non reçue ou non conforme, service non rendu
ou non conforme lors d'un achat à l'étranger, opération débitée en double, billets manquants lors d'un retrait DAB à l'Etranger ou DAB d’une autre banque en
France, le client a réalisé un 1er achat d’une prestation d’hôtellerie ou de location et conteste des débits postérieurs…)
Pièces à fournir : Date du retrait :

- Formulaire B daté et signé
- Tous les échanges (mails, courriers) qui ont eu lieu entre le client et le commerçant prouvant qu’il a tenté de régler le litige par lui-même,
- Le détail de la commande, du service, confirmation de réservation, facture, tickets du retrait mal servi ou de l’opération débitée en double, preuves etc… tous
documents relatifs à l’opération.

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867-AVEM MO FRAUD le 22/03/2023

Votre Caisse Régionale de Crédit Agricole Nord De France

TRANSACTIONS FRAUDULEUSES / FRAUDULENT TRANSACTIONS

20/03/2023 18,00 WLY*LOISIRSPRIVI.FR - NYON

20/03/2023 59,94 BYTE STORE NET B4745 - ANDORRA LA VE

DATE 22/03/2023 SIGNATURE (pour les signatures manuscrites/for handwritten signatures)

IDENTIFICATION DU CLIENT IDENTIFICATION DE L'AGENCE

Nombre d'opérations contestées : 2 Montant total des opérations contestées : 77,94 €

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Faire opposition sur la carte. Date d’opposition :

Pièces à fournir : Date du retrait :

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