20230127.20230127042613.PREDEC001.F/1973.385.1.3.

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PREDEC001 -05-06-01

Case postale 4 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Monsieur
Assuré(e) Miguel Alejandro Oliva Pereira Miguel Alejandro Oliva Pereira
Police n° 2277497 Rue des Terrasses 3
Date de naissance 24.09.1978
1040 Echallens
Référence n° 2220416848

Le Mont-sur-Lausanne, le 27 janvier 2023

Décompte de prestations
Assurance obligatoire des soins (LAMal)

Résumé de votre décompte de prestations

Vos factures Montant Montant Montant Montant remboursé Montant

(détail en page suivante) total non de votre au fournisseur de votre
reconnu participation de prestations remboursement

Reçues du fournisseur de prestations 137.10 0.00 137.10 -137.10

dont Franchise -137.10

Montant total à payer (en CHF) 137.10

La franchise s’applique par année civile. Tant que le montant n’est pas atteint, tous les frais médicaux couverts par l’assurance de base
(LAMal) sont réglés par vos soins.
Une fois que ces frais dépassent la franchise, vous ne payez plus que 10% (la quote-part), et les 90% restant sont pris en charge par
Assura.

Le montant total est à payer d’ici au 26 février 2023, au moyen de la QR-facture.

Aperçu de vos participations LAMal

Année Franchise annuelle Franchise perçue Quote-part annuelle Quote-part perçue

Avant ce décompte 2022 1'500.00 695.25 700.00 0.00
Après ce décompte 2022 1'500.00 832.35 700.00 0.00

Nous vous recommandons de conserver ces décomptes qui servent de justificatifs auprès des diverses autorités administratives
(services des contributions, services sociaux, autres assureurs, etc.).

Assura-Basis SA 0800 277 872

assura.ch 1/3
 20230127.20230127042613.PREDEC001.F/1973.385.2.3.874 //
b-decomp-prest_D_compte_des_prestations_soins20230127_040416_22_20230127042613.xml
PREDEC001 -05-06-01

Assuré(e) Miguel Alejandro Oliva Pereira

Police n° 2277497
Date de naissance 24.09.1978
Référence n° 2220416848

Détail de votre décompte de prestations

Factures reçues du fournisseur de prestations

Fournisseur de prestations Montant Montant Montant Montant Montant

Votre assurance total non reconnu de votre de votre
reconnu participation remboursement

Ligue pulmonaire vaudoise (du 01.10.2022 au

31.12.2022) 137.10 0.00
Remboursement à Ligue pulmonaire vaudoise
LAMal QualiMed Adulte: 1'500.- 137.10
Franchise -137.10
-137.10
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Total (en CHF) 137.10 0.00 137.10 137.10

Montant total à payer (en CHF) 137.10

Information n° 019
La facture du fournisseur de soins a été acquittée directement par Assura dans un cadre conventionnel. Les montants figurant dans la
colonne "Votre participation" correspondent aux participations légales (franchise, quote-part, contribution aux frais de séjour hospitalier)
qui restent à votre charge. Si, toutefois, des frais "tiers garant" (envoyés par vos soins) se sont croisés avec le présent décompte "tiers
payant", il ne nous est pas possible de compenser le montant du bulletin de versement avec le montant de nos prestations qui feront
l'objet d'un prochain décompte "tiers garant".

Assura-Basis SA 0800 277 872

assura.ch 2/3
 20230127.20230127042613.PREDEC001.F/1973.385.3.3.875 //
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PREDEC001 -05-06-01

Assuré(e) Miguel Alejandro Oliva Pereira

Police n° 2277497
Date de naissance 24.09.1978
Référence n° 2220416848

Le Mont-sur-Lausanne, le 27 janvier 2023

Décompte de prestations

Le montant total est à payer d’ici au 26 février 2023, au moyen de la QR-facture.

Assura-Basis SA 0800 277 872
assura.ch 3/3

Récépissé Section paiement Compte / Payable à

CH09 3000 0001 1000 1425 0
Compte / Payable à
CH09 3000 0001 1000 1425 0 ASSURA
ASSURA Case postale
Case postale 1009 Pully
1009 Pully

Référence
Référence
10 22204 16848 00022 77497 00003 10 22204 16848 00022 77497 00003
Payable par
Informations additionnelles
Miguel Alejandro Oliva Pereira
Rue des Terrasses 3
Prestation, réf. 2220416848
1040 Echallens Miguel Alejandro Oliva Pereira, 2277497
Période : 01.10.2022 - 31.12.2022
Échéance : 26.02.2023
Monnaie Montant Monnaie Montant
CHF 137.10 Payable par
CHF 137.10
Miguel Alejandro Oliva Pereira
Rue des Terrasses 3
1040 Echallens