Prise en charge et suivi du diabète chez la femme

enceinte (pré-conceptionnel et gestationnel)

Kleina Queheille

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Kleina Queheille. Prise en charge et suivi du diabète chez la femme enceinte (pré-conceptionnel et
gestationnel). Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. �dumas-03769710�

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 U.F.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

Année 2022 Thèse n° 75

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement

Par QUEHEILLE, Kleina

Née le 18 septembre 1996 à Oloron Sainte-Marie
Le 12 Juillet 2022

PRISE EN CHARGE ET SUIVI DU DIABETE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

(PRE-CONCEPTIONNEL ET GESTATIONNEL)
Sous la direction de : Ghislaine BOUVIER

Membres du jury :
Mr QUIGNARD Jean-François Président du jury
Mme BOUVIER Ghislaine Directrice de thèse et
membre du jury
Mme BAILLET-BLANCO Laurence Membre du jury
 Remerciements

Je souhaite tout d’abord remercier sincèrement Mme Ghislaine BOUVIER, maitresse de conférences,
d’avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour le temps que vous avez accordé à ce travail, pour
vos conseils, vos remarques et vos corrections.

Je veux également remercier le président du jury, le Professeur Jean-François QUIGNARD.

Un grand merci au Docteur Laurence BAILLET-BLANCO, médecin endocrinologue, d’avoir accepté

d’être membre du jury et plus particulièrement pour toute l’aide qu’elle a pu m’apporter dans la
rédaction de cette thèse. Merci d’avoir lu et annoté mon travail avec pertinence et bienveillance.

Je souhaiterai remercier également Mme D. que j’ai pu suivre en consultation diabétologique et

diététique à l’hôpital Haut-Lévêque dans le cadre de la rédaction de cette thèse.

Merci à mes amies de Pharma,

Aurélie, Mariane, Léa, Agathe et Nabila. Merci pour votre aide et pour tous ces bons moments
partagés, ces délires et ces fous rires, qui m’ont accompagné et soutenue tout au long de ces études.
Merci pour ces belles amitiés.

Lagüneri,

Beti berak, betidanik eta betiko. Milesker handi bat hor izan beitzide hainbeste urtez.
(Mes amies, toujours les mêmes, depuis toujours et pour toujours. Merci d’être à mes côtés depuis toutes ces années)

Eta familiari,

Aita, Ama, Otx, Margi, Andrée (eta Amañi). Bihotz bihotzetik esker mila züen süstengüarentako. Ama
eta Andrée, milesker pazientzia üken beitüzüe tesia lüze honen irakurteko eta xüxentzeko. Azkenean
ürrentü dütala ! Pott lodiak züer.
(Et ma famille, mon père, ma mère, mes sœurs, ma tante Andrée et ma grand-mère. Merci pour votre soutien. Ma mère et
Andrée, merci pour la patience que vous avez eue pour lire et corriger cette longue thèse. J’ai enfin terminé ! Je vous embrasse)

2
 Sommaire
Remerciements .......................................................................................................... 2
Sommaire ................................................................................................................... 3
Liste des abréviations .............................................................................................. 7
Liste des unités ........................................................................................................ 8
Table des illustrations ............................................................................................. 9
Table des tableaux ................................................................................................. 10
INTRODUCTION...................................................................................................... 11
Partie I - PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE....................................................... 12
A. Définitions ................................................................................................................................12
B. Physiologie ...............................................................................................................................12
1. Métabolisme du glucose.......................................................................................................12
1.1. L’adénosine triphosphate (ATP) ....................................................................................12
1.2. Différentes voies du métabolisme glucidique (8) .........................................................13
2. Régulation de la glycémie = glycorégulation ........................................................................15
2.1. Rôle central du foie.......................................................................................................15
2.2. Rôle des hormones pancréatiques ...............................................................................16
2.3. Autres hormones régulatrices ......................................................................................18
3. Modifications physiologiques au cours de la grossesse ........................................................18
C. Le diabète pré-conceptionnel...................................................................................................19
1. Définitions ............................................................................................................................19
2. Données épidémiologiques ..................................................................................................20
3. Le diabète de type 1 .............................................................................................................23
3.1. Mécanisme physiopathologique ...................................................................................24
3.2. Diagnostic .....................................................................................................................25
3.3. Traitement ....................................................................................................................27
4. Le diabète de type 2 .............................................................................................................27
4.1. Mécanisme physiopathologique ...................................................................................28
4.2. Diagnostic .....................................................................................................................29
4.3. Dépistage ......................................................................................................................29
4.4. Traitement ....................................................................................................................31
5. Complications chroniques du diabète ..................................................................................31
6. Complications lors de la grossesse .......................................................................................32
6.1. Risques pour la mère ....................................................................................................32
6.2. Risques pour le fœtus et le nouveau-né .......................................................................35
D. Le diabète gestationnel ............................................................................................................40
3
 1. Données épidémiologiques ..................................................................................................41
2. Mécanisme pathologique .....................................................................................................42
3. L’impact de l’étude HAPO .....................................................................................................43
4. Dépistage ..............................................................................................................................44
4.1. Dépistage en deux temps .............................................................................................44
4.2. Présentation de trois études clés sur le dépistage du diabète gestationnel .................46
5. Risques et complications ......................................................................................................47
5.1. Risques pour la mère ....................................................................................................47
5.2. Risques pour le nouveau-né .........................................................................................48
Partie II - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU DIABETE CHEZ LA FEMME
ENCEINTE ............................................................................................................... 49
A. Trois grands piliers de la thérapeutique diabétique .................................................................49
1. Les mesures hygiéno-diététiques .........................................................................................49
1.1. Les bases de l’alimentation ...........................................................................................49
1.2. Alimentation équilibrée ................................................................................................56
1.3. Nutrition et diabète ......................................................................................................59
1.4. Alimentation chez la femme enceinte ..........................................................................59
1.5. Activité physique ..........................................................................................................61
2. L’autosurveillance glycémique .............................................................................................63
2.1. Principe .........................................................................................................................63
2.2. Les objectifs glycémiques .............................................................................................64
2.3. Intérêt chez la femme enceinte ....................................................................................65
3. L’insulinothérapie .................................................................................................................66
3.1. Principe et objectifs ......................................................................................................66
3.2. Structure de l’insuline ...................................................................................................66
3.3. Mécanisme d’action de l’insuline (107) ........................................................................67
3.4. Rôles de l’insuline .........................................................................................................68
3.5. Différents types d’insuline et analogues .......................................................................69
3.6. Schéma insulinique (22,106) .........................................................................................73
3.7. Effets indésirables.........................................................................................................74
3.8. Contre-indications ........................................................................................................76
3.9. Insulinothérapie chez la femme enceinte .....................................................................76
B. Stratégies thérapeutiques chez la femme enceinte .................................................................77
1. Femme avec diabète pré-gestationnel .................................................................................77
1.1. Prise en charge pré-conceptionnelle (39,42) ................................................................77
1.2. Mesures hygiéno-diététiques .......................................................................................80
1.3. Autosurveillance glycémique ........................................................................................81

4
 1.4. Intensification de l’insulinothérapie chez la femme diabétique de type 1 ...................81
1.5. Cas particulier de la femme diabétique de type 2 ........................................................84
1.6. Découverte d’une grossesse « surprise » .....................................................................85
2. Femme avec diabète gestationnel ........................................................................................85
2.1. Mesures hygiéno-diététiques .......................................................................................87
2.2. Autosurveillance glycémique ........................................................................................88
2.3. Insulinothérapie............................................................................................................89
2.4. Utilisation des antidiabétiques oraux ...........................................................................89
3. Prise en charge à la maternité ..............................................................................................92
3.1. Accouchement ..............................................................................................................92
3.2. Prise en charge maternelle ...........................................................................................96
3.3. Prise en charge néonatale ............................................................................................97
Partie III - SUIVI MEDICAL AU COURS DE LA GROSSESSE DIABETIQUE ........ 99
A. Suivi obstétrical de la grossesse ...............................................................................................99
1. Consultations médicales .......................................................................................................99
2. Echographies ......................................................................................................................100
3. Examens biologiques ..........................................................................................................101
4. Dépistage de la trisomie 21 ................................................................................................102
5. Suivi chez la femme enceinte diabétique ...........................................................................102
B. Suivi diabétologique ...............................................................................................................104
1. Suivi de l’équilibre du diabète ............................................................................................104
1.1. Autosurveillance glycémique ......................................................................................104
1.2. Hémoglobine glyquée et fructosamine .......................................................................105
2. Suivi des complications du diabète pré-conceptionnel ......................................................107
C. Suivi en post-partum et à long terme .....................................................................................108
1. Suivi en post-partum ..........................................................................................................108
1.1. De la mère ..................................................................................................................108
1.2. Du nouveau-né ...........................................................................................................109
2. Suivi à long terme ...............................................................................................................110
2.1. De la mère ..................................................................................................................110
2.2. De l’enfant ..................................................................................................................116
Partie IV - PLACE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LE PARCOURS DE SOIN
............................................................................................................................... 120
A. Accompagnement de la patiente ...........................................................................................120
B. Rappel des mesures hygiéno-diététiques ...............................................................................121
C. Autosurveillance glycémique..................................................................................................122
1. Objectifs glycémiques .........................................................................................................122

5
 2. Matériel ..............................................................................................................................122
2.1. Glycémies capillaires (113,182) ..................................................................................122
2.2. Surveillance du glucose en continue ...........................................................................124
3. Etapes de la mesure des glycémies capillaires....................................................................126
D. Insulinothérapie .....................................................................................................................127
1. Modalités de conservation .................................................................................................128
2. Zones et points d’injection .................................................................................................128
3. Matériel ..............................................................................................................................130
3.1. Les stylos (113,189) ....................................................................................................130
3.2. Les aiguilles .................................................................................................................131
3.3. Les flacons et seringues ..............................................................................................132
3.4. Les pompes .................................................................................................................132
4. Etapes de l’injection d’insuline ...........................................................................................134
5. Précautions d’emploi ..........................................................................................................136
E. Gestion des déchets ...............................................................................................................136
F. Autres conseils .......................................................................................................................138
1. Glycémie du premier trimestre ..........................................................................................138
2. Hyperglycémie provoquée par voie orale ...........................................................................138
3. Application Gluci-Chek .......................................................................................................139
CONCLUSION ....................................................................................................... 140
Annexes ................................................................................................................ 143
Annexe 1 – Modèle d’un carnet d’autosurveillance glycémique ................................................143
Annexe 2 – Compte-rendu du suivi d’une patiente présentant un diabète gestationnel lors de
l’initiation de sa prise en charge à l’hôpital Haut-Lévêque à Bordeaux ......................................144
Bibliographie ........................................................................................................ 147
Sources des figures ............................................................................................. 161
Sources des tableaux .......................................................................................... 165

6
 Liste des abréviations

AET = apports énergétiques totaux

AFSSA = Agence française de sécurité sanitaire des aliments

AG = acide gras

AMM = autorisation de mise sur le marché

ANSES = Agence nationale de sécurité de l’alimentation, de l’environnement et du travail

ASG = autosurveillance glycémique

ATP = adénosine triphosphate

CNAMTS = Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

CNGOF = Collège national des gynécologues et obstétriciens français

CMU-c = couverture maladie universelle complémentaire

CRAT = Centre de référence sur les agents tératogènes

DASRI = déchets d’activités de soins à risque infectieux

DT1 = diabète de type 1

DT2 = diabète de type 2

DG = diabète gestationnel

ECBU = examen cytobactériologique urinaire

HAS = Haute autorité de santé

HbA1 = hémoglobine A1

HbA1c = hémoglobine A1 glyquée

HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale

HPL = hormone Lactogène Placentaire Humaine

HTA = hypertension artérielle

IFG = altération de la glycémie à jeun ou impaired fasting glucose

IG = index glycémique

IGT = intolérance au glucose ou impaired glucose tolerance

IMC = indice de masse corporelle

Inserm = Institut national de la santé et de la recherche médicale

NPH = Neutral Protamine Hagedorn

OMS = Organisation mondiale de la santé

SA = semaine d’aménorrhée
7
 Liste des unités

cL = centilitre

g = gramme

g/kg/j = gramme par kilogramme par jour

g/L = gramme par litre

kcal = kilocalorie

kcal/j = kilocalorie par jour

kg = kilogramme

kg/m2 = kilogramme par mètre carré

km = kilomètre

mg = milligramme

mg/L = milligramme par litre

mL = millilitre

mm = millimètre

mmHg = millimètre de mercure

mmol/L = millimole par litre

µg = microgramme

µmol/L = micromole par litre

UI = unité d’insuline

UI/kg/j = unité d’insuline par kilogramme par jour

8
 Table des illustrations

Figure 1 - Métabolisme glucidique .......................................................................................................13

Figure 2 - Coupe et schéma d'une coupe de pancréas humain ............................................................16
Figure 3 - Régulation de la glycémie par le pancréas ...........................................................................17
Figure 4 - Répartition de la prévalence du diabète traité par âge et sexe en 2016 en France .............21
Figure 5 - Prévalence du diabète traité pharmacologiquement par département en 2020 en France 21
Figure 6 - Prévalence du diabète traité pharmacologiquement selon l'indice de désavantage social de
la commune de résidence en 2016 en France ......................................................................................22
Figure 7 - Taux d'incidence du DT1 chez les enfants en France entre 2013 et 2015 ............................23
Figure 8 - Les effets de la glucotoxicité et de la lipotoxicité .................................................................29
Figure 9 - Risque de malformation fœtale en fonction du taux d'HbA1c péri-conceptionnelle ...........36
Figure 10 - Prévalence du DG en France entre 2009 et 2014 ...............................................................41
Figure 11 - Prévalence du DG en France entre 2009 et 2014 selon l'âge maternel ..............................41
Figure 12 - Prévalence du DG en France entre 2009 et 2014 chez les femmes bénéficiant de la CMU-c
ou non ..................................................................................................................................................41
Figure 13 - Prévalence du DG en France entre 2009 et 2014 selon le territoire ...................................42
Figure 14 - Glycémies après une HGPO selon l'état physiopathologique du patient ............................45
Figure 15 - Réponse glycémique selon l'index glycémique ...................................................................50
Figure 16 - Le bateau alimentaire .........................................................................................................58
Figure 17 - Indications, modalités de mesure et objectifs glycémiques d'une ASG selon le type de
diabète .................................................................................................................................................64
Figure 18 - Structure de l'insuline.........................................................................................................67
Figure 19 - Sécrétion d'insuline ............................................................................................................67
Figure 20 - Mécanisme d'action de l'insuline .......................................................................................68
Figure 21 - Comparaison de la cinétique des différents types d’insulines ............................................69
Figure 22 - Cinétique des insulines humaines recombinantes..............................................................70
Figure 23 - Cinétique des analogues rapides de l'insuline ....................................................................70
Figure 24 - Cinétique des insulines humaines d'action prolongée........................................................71
Figure 25 - Cinétique des analogues lents de l'insuline ........................................................................71
Figure 26 - Cinétique des insulines prémélanges .................................................................................72
Figure 27 - Schéma insulinique "basal-bolus".......................................................................................74
Figure 28 - Taux de diagnostic de DT2 en post-partum en fonction des facteurs de risque présenté(s)
par la femme ......................................................................................................................................113
Figure 29 - Taux de glycémie anormale suite à une HGPO en post-partum en fonction des facteurs de
risque présenté(s) par la femme ........................................................................................................113
Figure 30 - Calendrier de consultation médicale recommandé chez l’enfant et l’adolescent ............116
Figure 31 - Exemple d’un lecteur glycémique OneTouch Select Plus® ...............................................122
Figure 32 - Exemple de lancette .........................................................................................................123
Figure 33 - Exemple d'auto-piqueur ...................................................................................................123
Figure 34 - Exemple de bandelettes ...................................................................................................123
Figure 35 - Glycémie interstitielle versus glycémie capillaire .............................................................125
Figure 36 - Capteur et lecteur glycémique FreeStyle Libre® ...............................................................126
Figure 37 - Etapes de l'autosurveillance glycémique capillaire ..........................................................127
Figure 38 - Rotation des points d'injection .........................................................................................129
Figure 39 - Zones d'injection ..............................................................................................................129
Figure 40 - Modèle d’un stylo jetable .................................................................................................130
Figure 41 - Modèle d’un stylo rechargeable .......................................................................................131

9
Figure 42 - Aiguille neuve versus aiguille réutilisée ............................................................................131
Figure 43 - Exemple de deux modèles de seringue ............................................................................132
Figure 44 - Schéma d’une pompe à insuline externe..........................................................................133
Figure 45 - Etapes de l'injection d'insuline avec un stylo ...................................................................135
Figure 47 - Déchets piquants, coupants, tranchants recueillis dans les boîtes à aiguilles ..................137
Figure 46 - Boîtes à aiguilles ...............................................................................................................137
Figure 48 - Circuit DASTRI ...................................................................................................................138
Figure 49 - Visualisation de l'application Gluci-Chek ..........................................................................139

Table des tableaux

Tableau 1 - Différents degrés d'hyperglycémie ....................................................................................20
Tableau 2 - Principaux auto-anticorps présents dans le DT1 et leur fréquence au diagnostic .............24
Tableau 3 - Fréquence estimée du DT1 chez les apparentés de sujets DT1 .........................................25
Tableau 4 - Liste des principales malformations fœtales en cas de diabète maternel .........................37
Tableau 5 - Valeurs seuils de l'IADPSG de dépistage du diabète gestationnel .....................................45
Tableau 6 - Principaux glucides retrouvés dans la nature ....................................................................50
Tableau 7 - Exemple d’index glycémique de certains aliments courants .............................................51
Tableau 8 - Classification et sources des acides gras ............................................................................53
Tableau 9 - Prise de poids recommandée selon l'IMC pré-conceptionnel ............................................60
Tableau 10 - Besoins particuliers en micronutriments durant la grossesse et leurs sources................61
Tableau 11 - Objectifs glycémiques chez un patient DT1 adulte ..........................................................64
Tableau 12 - Objectifs glycémiques chez la femme enceinte diabétique .............................................65
Tableau 13 - Tableau récapitulatif des insulines utilisées actuellement en France ..............................73
Tableau 14 – Données sur l’utilisation des analogues de l’insuline chez la femme enceinte ...............77
Tableau 15 - Comparaison des objectifs glycémiques avant et pendant la grossesse ..........................78
Tableau 16 - Objectifs glycémiques chez la femme enceinte avec DT1 ou DT2 ...................................81
Tableau 17 - Objectifs glycémiques chez le femme enceinte avec DG .................................................88
Tableau 18 - Tableau d’équivalence entre la glycémie moyenne et l’HbA1c .....................................106
Tableau 19 - Liste des principaux lecteurs de glycémies sur le marché ..............................................124

10
 INTRODUCTION

Le diabète est une maladie chronique très répandue dans le monde entrainant des répercussions
importantes, à la fois sur la santé et la qualité de vie des patients. C’est la maladie chronique non
contagieuse la plus fréquente dans le monde, avec une progression considérable du nombre de cas
depuis les années 80. C’est un véritable problème de santé, que l’OMS qualifie même de pandémie (1).

La grossesse est une étape physiologique importante dans la vie d’une femme. Lorsque celle-ci est
conjuguée au diabète, de nombreuses complications aussi bien chez la mère que chez le fœtus en
croissance peuvent survenir. Ce sont des grossesses dites « à risque ». Malgré la prise en charge
précoce et l’amélioration de la thérapeutique ces dernières années, le risque fœto-maternel reste
présent, pendant la grossesse mais également plus tard, durant la vie de la mère et de l’enfant. Chaque
année dans le monde, plus de 20 millions d’enfants sont exposés à un diabète maternel lors de leur
développement in utero, ce qui représente environ un nouveau-né sur six, dont près de 16 % d’un
diabète authentique et 84 % d’un diabète gestationnel (2,3).

Ce travail de thèse a pour objectif d’une part, de rassembler, dans un même document, les stratégies
thérapeutiques, médicamenteuses ou non, et le suivi durant la grossesse ainsi qu’après
l’accouchement des femmes enceintes diabétiques, et ce pour les principaux types de diabètes ; et
d’autre part, de revaloriser le rôle essentiel du pharmacien d’officine dans l’accompagnement des
femmes enceintes diabétiques.

Dans tout le document, nous distinguerons les femmes atteintes d’un diabète (de type 1 ou 2) avant
la conception, des femmes diagnostiquées d’un diabète gestationnel.

Dans la première partie, la physiopathologie des principaux types de diabètes pouvant être rencontrés
chez la femme enceinte sera rappelée ainsi que les complications fœtales et maternelles
qu’engendrent ces derniers sur le déroulement de la grossesse. La seconde partie détaillera les
stratégies thérapeutiques mises en place en cas de diabète chez la femme enceinte. La troisième partie
évoquera le suivi obstétrical et diabétologique indiqué tout au long de la grossesse, en post-partum
ainsi qu’à long terme. Enfin, le rôle du pharmacien d’officine sera présenté, tant en termes d’éducation
thérapeutique que dans les conseils à apporter aux femmes enceintes diabétiques. Le principal intérêt
est de voir à quel niveau le pharmacien pourrait s'intégrer dans le parcours de soin.

11
 Partie I - PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE

A. Définitions

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), définit le diabète comme « une maladie chronique qui
survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable
d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit » (4). Le diabète va alors conduire à une hyperglycémie
chronique qui à terme est responsable de nombreuses complications organiques.

Le mot diabète vient du grec (« diabếtês ») qui signifie « siphon » ou « passer à travers », qui fait
référence à la fuite urinaire anormale ou excessive du glucose, substance physiologique normalement
régulée, dans le cas du diabète mellitus dit « sucré » (5). Cette dénomination évoque également l’un
des symptômes majeurs de la maladie : la polyurie (= envie d’uriner fréquemment).

La glycémie désigne la concentration de glucose circulant dans le sang. Chez un sujet sain, elle a une
valeur comprise entre 0,70 et 1,10 g/L à jeun (ou 3,90 et 5,50 mmol/L) (6). En dessous de 0,70 g/L, le
patient se retrouve en hypoglycémie ; au-dessus de 1,10 g/L, il s’agit d’une hyperglycémie (7).

B. Physiologie

1. Métabolisme du glucose

Le métabolisme regroupe toutes les transformations chimiques qui vont se produire dans une cellule
ou dans un ensemble de cellules. Ces transformations ont pour but de convertir des nutriments
(glucides, lipides, protéines) en produits finis, chimiquement plus complexes, et de produire l’énergie
nécessaire à l’organisme. Ce processus est possible grâce à plusieurs séries de réactions enzymatiques
qui sont organisées et très régulées.

Il existe trois grands types de métabolisme : glucidique, lipidique et azoté. Nous allons nous intéresser
plus spécifiquement au métabolisme glucidique qui est orienté vers la production et le stockage
d’énergie. L’organisme dépense de l’énergie en continue, le métabolisme glucidique est donc
indispensable au bon fonctionnement et aux fonctions vitales du corps humain (8).

1.1. L’adénosine triphosphate (ATP)

Il existe un fournisseur universel d’énergie, qui est l’ATP (Adénosine TriPhosphate). Elle constitue la
forme la plus importante d’énergie chimique dans la cellule. L’ATP est composée de liaisons chimiques
riches en énergie. Lorsque l’ATP est hydrolysée, la rupture des liaisons libère cette énergie qui pourra
12
être utilisée pour réaliser différentes actions (9). Par exemple, ce mécanisme va servir dans les
réactions de biosynthèse, dans le transport de molécules, dans le travail cellulaire, etc…

De plus, elle permet la régulation des voies métaboliques : lorsque les concentrations de la cellule en
ATP sont élevées, elle limite les réactions produisant de l’énergie donc la voie catabolique ; à l’inverse,
dans le cas de faible concentration en ATP, les voies anaboliques sont stimulées car la cellule est en
manque d’énergie (8).

1.2. Différentes voies du métabolisme glucidique (8)

Nous différencions deux grandes voies du métabolisme qui ne fonctionnent pas en même temps :
lorsqu’une est activée l’autre est inhibée et inversement. Il s’agit du catabolisme et de l’anabolisme.
Les principales voies du métabolisme glucidique sont décrites dans la figure 1 ci-dessous.

Figure 1 - Métabolisme glucidique

1.2.1. Les voies cataboliques

Le catabolisme regroupe l’ensemble des réactions de dégradation. Il utilise les réserves nutritionnelles
de l’organisme pour fabriquer de l’énergie. Concernant les glucides, nous retrouvons dans cette voie
catabolique la glycolyse qui permet la production d’énergie à partir du glucose ingéré par l’individu et
la glycogénolyse qui est la dégradation du glycogène en glucose.

▪ La glycolyse :

Toutes les cellules sont capables d’accomplir cette glycolyse, mais dans certains tissus dits gluco-
dépendants, elle est plus importante. C’est le cas dans les cellules nerveuses et les globules rouges.

Elle est source d’énergie sous forme d’ATP. Le glucose est dégradé pour produire du pyruvate, puis de
l’ATP grâce à d’autres enchaînements enzymatiques (cycle de Krebs, respiration cellulaire, etc…).

13
 ▪ La glycogénolyse :

Lorsque les concentrations en glucose dans le sang diminuent et que l’organisme a besoin d’énergie,
la dégradation du glycogène permet de fournir le glucose manquant. C’est ce que nous appelons la
glycogénolyse. Le foie synthétise du glucose pour essayer de maintenir la glycémie (9).

La glycogénolyse se produit également au niveau du tissu musculaire mais contrairement au foie, il ne

libère pas le glucose produit dans le sang et le garde pour sa propre consommation. Le muscle ne
participe donc pas à la régulation de la glycémie comme le foie (10).

1.2.2. Les voies anaboliques

L’anabolisme rassemble l’ensemble des réactions de synthèse ; il permet de reconstituer les réserves
de l’organisme en consommant de l’énergie. Dans cette voie, nous avons la néoglucogenèse c’est-à-
dire la production de sucre à partir d’autres composants présents dans l’organisme, et la
glycogénogenèse qui permet le stockage du glucose en excès sous forme de glycogène.

▪ La néoglucogenèse (11) :

La néoglucogenèse correspond à la formation du glucose à partir de molécules non glucidiques. Le but

est de maintenir la glycémie pour pouvoir satisfaire les besoins énergétiques nécessaires à l’organisme.
90 % de cette néoglucogenèse se produit dans le foie, une part minime se réalise dans les reins et
l’intestin. Elle est essentielle pour les cellules gluco-dépendantes. Elle est activée lorsque la glycémie
diminue entre les repas et lors d’une période de jeûne.

Ces réactions débutent à partir de substrats glucoformateurs non glucidiques tels que les acides
aminés, le lactate et le glycérol.

▪ La glycogénogenèse (9) :

Lorsque les concentrations en ATP sont trop importantes dans la cellule, le glucose ingéré est mis en
réserve sous forme de glycogène. C’est ce que nous appelons la glycogénogenèse. En effet, la
production d’ATP est limitée car les cellules ne peuvent pas en stocker en grandes quantités. Nous
pouvons emmagasiner jusqu’à 75 g d’ATP dans notre corps, ce qui équivaut à quelques secondes
d’autonomie énergétique seulement (12). En conséquence, la surproduction d’énergie bloque la
glycolyse par un processus de rétrocontrôle négatif et des mécanismes de stockage, sous forme de
glycogène (glycogénogenèse) et de triglycérides (lipogenèse), se mettent en place.

14
La glycogénogenèse permet la synthèse du glycogène à partir du glucose. Les molécules de glucose
sont assemblées entre elles pour former de longues chaînes de glycogène. Ce dernier constitue la
forme de réserve du glucose dans les cellules humaines et animales. Ce mécanisme est plus important
dans certaines cellules, notamment dans le foie et les muscles squelettiques.

2. Régulation de la glycémie = glycorégulation

La glycémie est toujours maintenue entre des valeurs limites très étroites, quel que soit l’état
nutritionnel de l’individu. C’est ce que nous appelons une variable régulée. Elle doit être comprise
entre 0,70 g/L et 1,10 g/L à jeun (ou entre 3,90 mmol/L et 5,50 mmol/L). En post-prandial (c’est-à-dire
après le repas), la glycémie peut augmenter physiologiquement jusqu’à 1,40 g/L (ou 7,80 mmol/L) à
une heure et trente minutes du repas (13).

La coordination et la spécificité des différentes voies métaboliques (à la fois cataboliques et

anaboliques) permet cette fine régulation de la glycémie. Il existe une balance constante entre les
apports alimentaires de l’individu, la mise en réserve des glucides au niveau de différents tissus et leur
utilisation (12). Cette coordination est permise grâce à l’action de différentes hormones du corps,
notamment l’insuline et le glucagon, hormones pancréatiques, ainsi que l’adrénaline et le cortisol.
Chacune a son propre rôle dans cette homéostasie, à des moments et des conditions bien précis.

La glycorégulation est nécessaire car certains organes utilisent exclusivement ou quasi-exclusivement

le glucose comme source énergétique. C’est le cas du cerveau qui puise l’énergie dont il a besoin grâce
à la glycolyse (14).

2.1. Rôle central du foie

Le foie est un organe capital du corps humain qui possède plusieurs rôles essentiels au bon
fonctionnement de l’organisme. Outre les fonctions de détoxification, le foie est un carrefour
métabolique qui permet à la fois la mise en réserve des ressources énergétiques et leur libération. Il
participe également à la métabolisation de la plupart des xénobiotiques (15).

Le foie joue un rôle de « tampon glucose » : il est capable d’assimiler ou de libérer du glucose selon les
besoins énergétiques de l’organisme, la glycémie et le taux circulant des hormones régulatrices citées
précédemment (14). D’une part, en période post-prandiale, il est capable de produire de l’énergie
grâce à la glycolyse et de mettre de côté le surplus de glucose sous forme de glycogène via la
glycogénogenèse. D’autre part, lorsque la glycémie diminue et que la cellule est en manque de glucose,
c’est le cas en période interprandiale (entre les repas) et en période de jeûne (c’est-à-dire 8 heures
après le dernier repas), il libère du glucose par activation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse.

15
De plus, le foie est capable de jouer sur la synthèse des lipides (= lipogenèse) ainsi que leur dégradation
(= lipolyse) selon l’état nutritionnel et les besoins énergétiques de l’individu. Les lipides sont
métabolisés en glycérol, substance glucoformatrice, puis en glucose via la néoglucogenèse.

2.2. Rôle des hormones pancréatiques

Le pancréas possède deux grandes fonctions : une fonction exocrine correspondant à la production
des enzymes digestives et une fonction endocrine permettant la sécrétion de nombreuses hormones.
Nous allons nous intéresser de plus près à cette deuxième fonction et à son rôle dans la régulation de
la glycémie.

La fonction endocrine est possible grâce à des cellules assemblées en îlots, appelés îlots de Langerhans
(figure 2). Ces îlots permettent la production et la sécrétion d’hormones indispensables aux
métabolismes glucidique, lipidique ainsi que protéique. Parmi elles, l’insuline et le glucagon qui, grâce
à de nombreuses actions sur différents tissus de l’organisme, assurent le maintien de la glycémie (16).

Figure 2 - Coupe et schéma d'une coupe de pancréas humain

Source : biobenhamza.home.blog

2.2.1. L’insuline (14)

L’insuline est la seule hormone dite « hypoglycémiante » présente dans l’organisme. Elle est sécrétée
en réponse à une augmentation de la glycémie, principalement en post-prandial. C’est l’hormone de
« l’état nourri ».

L’insuline est un peptide composé de 51 résidus rangés en deux chaînes (A et B) reliées par deux ponts
disulfures inter-chaînes (entre A et B) et un pont disulfure intra-chaîne (entre deux résidus de la chaîne
A). Elle est synthétisée par le pancréas, au niveau des cellules β situées dans les îlots de Langerhans.
Après un repas, le taux élevé de glucose sanguin circulant déclenche l’exocytose de l’insuline.
L’hormone se retrouve alors dans la circulation sanguine et peut agir sur différents récepteurs
cellulaires présents au niveau du foie, des muscles et du tissu adipeux.

D’une part, l’insuline stimule la capture des molécules de glucose par les cellules ; d’autre part, elle
favorise la dégradation du glucose via la glycolyse. Ce fonctionnement permet ainsi de diminuer le

16
sucre circulant et de fabriquer de l’énergie. De plus, l’hormone facilite la production de glycogène par
la glycogénogenèse et inhibe sa dégradation. Enfin, elle active la synthèse des lipides pour mettre en
réserve ce surplus de sucre et le réutiliser plus tard si besoin.

Par conséquent, sous l’action de l’insuline, chez un individu sain, la glycémie revient à la normale après
le repas, dans un intervalle d’une heure trente à deux heures, sans dépasser 1,40 g/L.

2.2.2. Le glucagon
A l’inverse de l’insuline, le glucagon est une hormone dite « hyperglycémiante » qui est sécrétée lors
d’une diminution de la glycémie ou lors d’une hypoglycémie. En période interprandiale, lorsque la
glycémie baisse, le glucagon prend le relais alors que la sécrétion d’insuline diminue (14).

Cette hormone composée de 29 résidus, est aussi synthétisée au niveau des îlots de Langerhans du
pancréas mais par les cellules α.

Le glucagon agit principalement sur le foie. Il inhibe l’utilisation du glucose par les cellules et favorise
sa libération par activation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse. Enfin, il freine la synthèse des
lipides. Le glucagon permet ainsi de mobiliser les différentes réserves de l’organisme pour remettre
du glucose dans la circulation sanguine.

La figure 3 expose l’action de l’insuline et du glucagon selon les variations de glycémie.

Figure 3 - Régulation de la glycémie par le pancréas

Source : espacesoignant.com

17
 2.3. Autres hormones régulatrices

2.3.1 L’adrénaline
L’adrénaline est sécrétée par les glandes surrénales en période de stress quand le taux de glucose est
bas. Elle prend le relais lors d’une action imminente qui nécessite de l’énergie. Au niveau du foie, elle
stimule la synthèse de glucose via la glycogénolyse et la néoglucogenèse. Au niveau du muscle, elle
active la glycogénolyse et la glycolyse. Enfin, au niveau du tissu adipeux, elle stoppe la synthèse de
lipides.

2.3.2. Le cortisol
Le cortisol est « l’hormone du réveil ». Il est sécrété par les glandes surrénales lors d’une période de
jeûne physiologique, en fin de nuit et en début de journée (vers 5-6 heures du matin). Il favorise la
néoglucogenèse et le catabolisme protéique pour fournir les acides aminés glucoformateurs
nécessaires à la néoglucogenèse. Il agit conjointement avec le glucagon.

3. Modifications physiologiques au cours de la grossesse

La grossesse engendre de nombreuses modifications physiologiques au niveau du corps de la femme.

Nous allons nous intéresser, en particulier, aux modifications métaboliques qui ont pour but d’assurer
la nutrition à la fois de la mère et du fœtus en croissance (17,18).

La grossesse peut être divisée en deux périodes successives au regard de la croissance fœtale :
- Au premier et au deuxième trimestres de grossesse, la croissance du fœtus est faible. La mère
stocke les nutriments nécessaires au développement plus tardif du fœtus. Elle forme des
réserves énergétiques grâce aux voies anaboliques vues précédemment (glycogénogenèse et
lipogénogenèse). Les besoins énergétiques augmentent de 150 kcal/j lors du premier
trimestre, puis de 250 à 300 kcal/j lors des deux trimestres suivants.
- Au troisième trimestre, le fœtus se développe de manière importante ; la mère prend environ
0,25 à 0,5 kg par semaine (19). Chez la mère, une stimulation des voies cataboliques
(néoglucogenèse, glycogénolyse et lipolyse) s’effectue pour mobiliser les réserves maternelles
mises de côté lors des deux premiers trimestres afin de les transmettre au fœtus.

Lors des premières semaines de gestation, les cellules deviennent plus sensibles à l’insuline,
permettant la mise en réserve des glucides sous forme de glycogène et de lipides selon le tissu. Elle se
fait sous l’influence des hormones maternelles, l’estrogène et la progestérone, qui induisent une
hyperplasie au niveau des cellules β pancréatiques (c’est-à-dire une majoration en nombre et en
18
volume de ces cellules). Cette hyperplasie engendre une hausse de la réponse insulinique responsable
d’une légère baisse, d’environ 10 à 15 %, de la glycémie à jeun chez la femme enceinte et d’un
hyperinsulinisme post-prandial pour la mise en réserve des nutriments ingérés (17,18).

A partie de la 22e semaine d’aménorrhée (SA), une légère insulinorésistance se développe, favorisée
par la progestérone et l’hormone Lactogène Placentaire Humaine (HPL) qui sont toutes les deux
hyperglycémiantes. L’élévation de la résistance à l’insuline chez la mère permet la mobilisation des
réserves pour la croissance du fœtus. De plus, l’HPL est aussi une hormone lipolytique : elle limite la
mise en réserve au niveau du tissu adipeux. L’augmentation de la libération des lipides dans le sang
accentue l’insulinorésistance déjà installée et permet l’utilisation de nutriments énergétiques autres
que le glucose par la mère aux dépens du fœtus (17,18).

Chez la femme saine, sans dysfonctionnement au niveau pancréatique, cette insulinorésistance est
compensée par une augmentation de la sécrétion d’insuline. Nous parlons d’hyperinsulinisme
réactionnel. Il permet de maintenir la glycémie stable.

C. Le diabète pré-conceptionnel

1. Définitions

Le diabète est caractérisé par une perturbation de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage du sucre
provenant de l’alimentation. Ce mécanisme se traduit par un taux anormalement élevé de glucose
dans le sang : l’hyperglycémie (20). C’est un syndrome qui enveloppe l’ensemble des maladies
présentant une hyperglycémie chronique, toutes causes confondues. Cette hyperglycémie est
responsable à long terme de complications vasculaires ainsi que neurologiques (21).

Pour mémoire, chez le sujet sain non diabétique la glycémie à jeun varie de 0,70 g/L à 1,10 g/L. Une
glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L en présence d’autres critères qui seront étudiés par la suite,
permet de poser le diagnostic de diabète. Il existe néanmoins des degrés moindres de l’altération de
la glycorégulation, avec une glycémie à jeun supérieure à la normale mais qui reste en-dessous des
critères de diagnostic du diabète, comme présenté dans le tableau 1 ci-dessous. L’American Diabetes
Association (ADA) a mis en évidence deux groupes d’individus à risque de développer un diabète plus
tard (22,23) :
- Si la glycémie à jeun est au-dessus de 1,00 g/L mais qu’elle reste néanmoins inférieure à 1,25
g/L, nous parlons d’altération de l’homéostasie glucidique ou IFG (Impaired Fasting Glycaemia).
- Si la glycémie deux heures après une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale ou
HGPO est supérieure à 1,40 g/L mais inférieure à 1,99 g/L, il s’agit d’une intolérance au glucose
ou IGT (Impaired Glucose Tolerance).

19
L’IFG et l’IGT sont deux troubles métaboliques distincts qui constituent chacun un état prédiabétique
(21). En effet, le risque de développer un diabète, en particulier un diabète de type 2, est plus important

lorsque le patient présente l’un de ces troubles ou les deux à la fois. Ces personnes sont donc les cibles
de nombreux plans de prévention. Près de 15 % des adultes présentent une IGT en Amérique, et près
de 10 % présentent une IFG (22). Ces troubles sont fréquemment associés à un syndrome métabolique.

Glycémie (en g/L)

Stade
A jeun 2 heures après HGPO
Glycémie à jeun anormale ou IFG 1,00 – 1,25
Intolérance glucidique ou IGT 1,40 – 1,99
Diabète ≥ 1,26 ≥ 2,00
Tableau 1 - Différents degrés d'hyperglycémie
Source : Diabétologie clinique (BUYSSCHAERT M.)

On distingue deux principaux types de diabètes selon leur physiopathologie (24) :

- Le diabète de type 1 (DT1) caractérisé par une production insuffisante en insuline.
- Le diabète de type 2 (DT2) caractérisé par une utilisation inadéquate de l’insuline.

2. Données épidémiologiques

Selon l’OMS, 422 millions de personnes étaient atteintes de diabète dans le monde en 2014 soit
environ 8,5 % des adultes dont la majorité dans les pays à faible revenu (23). Ce nombre a été multiplié
par quatre en l’espace d’une trentaine d’années (108 millions dans les années 80). La prévalence a
considérablement augmenté ces dernières années partout dans le monde, aussi bien dans les pays à
faible revenu que dans les pays à revenu élevé. Les dernières données de l’International Diabetes
Federation montrent qu’en 2021, 537 millions adultes âgés de 20 à 79 ans sont diabétiques, dont plus
de 3 sur 4 dans des pays à revenu intermédiaire ou faible (25). Selon les estimations, ce nombre devrait
atteindre 783 millions d’ici 2045. Les enfants sont essentiellement touchés par le diabète de type 1. En
2021, il concerne environ 1,2 millions d’enfants de moins de 20 ans (25).

Le diabète fait partie des principales causes de mortalité dans le monde : environ 1,5 million de décès
par an y seraient directement liés. Mais en prenant en compte toutes les complications dues à cette
pathologie chronique, le nombre de décès imputables au diabète explose. Il serait en effet
responsable, en 2021, de 6,7 millions de décès dans le monde. Le taux de mortalité prématurée
associée au diabète ne cesse d’augmenter (+ 70 % depuis les années 2000) (24,25).

En France, d’après les dernières données de Santé Publique France, 5,3 % de la population soit plus de
3,5 millions de personnes étaient traitées pour un diabète (tous types confondus) en 2020. C’est un
véritable problème de santé publique de nos jours (26).

20
Selon la synthèse épidémiologique de Santé Publique France de 2016, le diabète touche plus
d’hommes que de femmes (1,8 millions d’hommes versus 1,5 millions de femmes) (27). Comme le
montre le graphique de la figure 4, la fréquence d’apparition de cette pathologie s’accélère avec l’âge.
A partir de 45 ans, la prévalence du diabète augmente fortement surtout chez les hommes : près d’un
homme sur cinq présente un diabète entre 70 et 85 ans contre une femme sur sept âgée de 75 à 85
ans. De plus, les hommes sont également plus à risque de développer des complications liées au
diabète, notamment dans le cadre du diabète de type 2 (27).

Figure 4 - Répartition de la prévalence du diabète traité par âge et sexe en 2016 en France
Source : santepubliquefrance.fr

Par ailleurs, il existe d’immenses disparités territoriales entre les différents départements de France.
La prévalence du diabète est plus importante dans les régions du Nord et du Nord-Est et nettement
plus élevée dans les régions d’outre-
mer que dans la métropole, en
particulier concernant le diabète de
type 2 (figure 5) (26). En effet, par
rapport à la moyenne nationale,
l’apparition d’un diabète est
quasiment deux fois plus fréquente
dans les territoires ultramarins (x 1,9
à la réunion, x 1,8 en Guadeloupe, x
1,5 en Guyane et en Martinique). De
plus, les taux d’incidence des
hospitalisations, pour tous types de
complications, diffèrent fortement Figure 5 - Prévalence du diabète traité pharmacologiquement par
département en 2020 en France
selon les régions (27).
Source : santepubliquefrance.fr

21
D’autre part, en ce qui concerne les disparités socio-économiques, il existe là aussi des inégalités
importantes tant au niveau de la prévalence du diabète qu’au niveau de l’incidence des complications
engendrées par cette pathologie chronique. En effet, le diabète est deux fois plus fréquent chez les
personnes défavorisées qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-
c, aujourd’hui remplacée par la complémentaire santé solidaire (CSS) : prévalence de 3,4 % contre 1,6
% chez les personnes non bénéficiaires de la CMU-c (27). La prévalence augmente également avec
l’indice territorial de désavantage social. Comparé aux communes les plus favorisées, le taux de
diabète est supérieur : 1,7 fois pour les femmes et 1,4 fois pour les hommes (figure 6) chez les
personnes qui habitent dans les communes les plus désavantagées de la France métropolitaine.

Au niveau des complications du diabète, les personnes bénéficiant de la CMU-c et celles qui résident
dans les communes les plus défavorisées sont également plus fréquemment hospitalisées que les
personnes moins défavorisées (27).

Figure 6 - Prévalence du diabète traité pharmacologiquement selon l'indice de

désavantage social de la commune de résidence en 2016 en France
Source : santepubliquefrance.fr

Concernant le diabète de type 1, il reste rare. Il représente environ 6 % des patients diabétiques. Son
incidence est estimée à 19,1 pour 100 000 enfants de 6 mois à 14 ans, soit plus de 2 200 nouveaux
diabétiques en 2015 en France. Le nombre de nouveaux cas chez l’enfant a doublé ces trente dernières
années et augmente en moyenne de 4 % chaque année (28). Il touche plus particulièrement les enfants
de 10 à 15 ans. Il existe aussi des différences au niveau du territoire. L’incidence est plus élevée dans
les régions suivantes : Corse, Provence-Alpes-Côte-d’Azur et Hauts-de-France (figure 7). Contrairement
au diabète de type 2, il demeure moins présent dans les départements d’outre-mer (28).

22
 Figure 7 - Taux d'incidence du DT1 chez les enfants en France entre 2013 et 2015
Source : santepubliquefrance.fr

Le diabète de type 2 est le type de diabète le plus fréquent dans le monde (environ 90 % des patients
diabétiques). Le nombre de diabétiques de type 2 croît avec l’âge avec un pic chez la femme de 80 à
84 ans et chez l’homme entre 70 et 79 ans (21). Le taux de patients diabétiques de type 2 de plus de
45 ans traités pharmacologiquement augmente chaque année et plus fortement chez l’homme que
chez la femme alors que son incidence, entre 2010 et 2017, a tendance à diminuer. Sa prévalence est
fortement liée à l’augmentation de l’espérance de vie et aux disparités socio-économiques du pays, en
étant plus importante dans les communes les moins favorisées. En 2016, le diabète de type 2 concerne
5 % de la population générale mais ce chiffre reste encore sous-estimé. En effet, nous estimons
qu’environ 20 à 30 % des patients diabétiques de type 2 ne sont pas diagnostiqués. Il est mieux
diagnostiqué chez la personne âgée, avec un âge moyen au diagnostic de 65 ans (26,29).

En ce qui concerne la grossesse, le diabète pré-gestationnel reste peu fréquent à l’heure actuelle en
France : il concerne 0,2 % des femmes enceintes pour le diabète de type 1 ; de même pour le diabète
de type 2 (30).

3. Le diabète de type 1

Le diabète de type 1 est caractérisé par une carence totale en insuline, appelée insulinopénie,
conséquence d’un déficit de sécrétion de l’insuline. Cette caractéristique lui avait autre fois donné le
nom de diabète insulino-dépendant.

23
Ce type de diabète apparaît précocement dans la vie des patients, le plus souvent avant 35 ans. L’âge
moyen au diagnostic est de 18 ans, avec un pic vers 10-15 ans mais l’incidence chez l’enfant semble
nettement augmenter ces dernières années avec l’apparition des signes de plus en plus précoces y
compris chez certains nourrissons. Il touche autant les garçons que les filles (21).

3.1. Mécanisme physiopathologique

Le diabète de type 1 a une origine immunologique. Il est dû à la destruction des cellules β des îlots de
Langerhans du pancréas qui sécrètent l’insuline. Cette dégénérescence engendre une insulinopénie et
donc une hyperglycémie chronique. Elle se fait de manière spécifique, c’est-à-dire que seules les
cellules β sont touchées, les autres cellules pancréatiques restent intègres. De même, les autres
organes du corps ne sont pas affectés.

Le développement d’un processus auto-immun est à l’origine de ce phénomène de destruction. Pour

des raisons encore peu connues, l’organisme de ces individus se met à fabriquer des anticorps qui vont
s’attaquer à ses propres cellules : nous parlons d’auto-anticorps. Ces derniers pénètrent dans le
pancréas et détruisent les cellules β qu’ils rencontrent. Il en existe de plusieurs types, exposés dans le
tableau 2, qui sont dirigés vers différentes cibles, soit directement vers les cellules d’îlots, soit vers des
antigènes membranaires ou cytoplasmiques spécifiques des cellules β. Ils vont servir de marqueurs et
permettre de confirmer le diagnostic (31). Ces auto-anticorps sont identifiables sur prélèvement
sanguin plusieurs années avant l’apparition des symptômes cliniques. Ils ont une forte valeur
prédictive de la pathologie chez les personnes à risque de la contracter. Si plusieurs de ces auto-
anticorps sont présents dans le sang, le risque de développer un DT1 est alors proche de 100 % dans
les cinq années suivantes (22,32).

Auto-anticorps anti-îlots (ICA) 60-90 %

Auto-anticorps anti-décarboxylase de l’acide glutamique (GAD) 80-90 %
Auto-anticorps anti-tyrosine phosphatase (IA-2) 50-65 %
Auto-anticorps anti-insuline (AJA) 20-30 %
Auto-anticorps anti-transporteur de zinc (ZnT8) 20-80 %
Tableau 2 - Principaux auto-anticorps présents dans le DT1 et leur fréquence au diagnostic
Source : Diabétologie clinique (BUYSSCHAERT M.)

Le diabète de type 1 fait partie des Syndromes poly-endocriniens auto-immuns. D’autres pathologies
auto-immunes spécifiques d’organes peuvent y être associées, c’est le cas chez 10 à 15 % des patients.
Nous retrouvons essentiellement des thyroïdopathies, une insuffisance surrénale, l’atrophie gastrique,
la maladie cœliaque ou encore le vitiligo. Une surveillance accrue est nécessaire avec un dépistage
systématique de ces pathologies chez les patients diabétiques de type 1.

24
Par ailleurs, le mécanisme pathologique implique d’autres facteurs tels que des facteurs génétiques.
Nous parlons de prédisposition génétique, cela veut dire que la présence de certains gènes chez un
individu ne déclenche pas obligatoirement la maladie mais que le risque d’apparition d’un DT1 est plus
élevé. En effet, comme présenté dans le tableau 3 ci-dessous, un antécédent familial de DT1 est un
facteur de risque de développer cette maladie. Cependant, dans 85 % des cas, aucun antécédent
familial n’est retrouvé. La génétique n’est donc pas le facteur le plus important (21). Le fait qu’il existe
seulement 50 % de concordance pour ce type de diabète chez les jumeaux monozygotes dont le
patrimoine génétique est identique, prouve que la part de la génétique reste mince dans la genèse de
la maladie.
Risque dans la population générale 0,40 %
er
Apparenté de 1 degré 10 %
Jumeaux monozygotes 30 à 70 %
Tableau 3 - Fréquence estimée du DT1 chez les apparentés de sujets DT1
Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques

C’est la séquence génomique du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) qui est responsable de
40 à 50 % de cette prédisposition génétique. Effectivement, le CMH code pour certaines glycoprotéines
du système HLA (Human Leucocyte Antigen) impliquées dans la régulation immunitaire au niveau des
lymphocytes T, notamment la reconnaissance des cellules du « soi » (22,31).

Nous pouvons également ajouter l’implication de déterminants environnementaux tels que des
facteurs infectieux, des facteurs psychologiques, des comportements alimentaires ou des
modifications de la flore digestive qui pourraient être impliqués dans la pathogenèse. Leurs rôles ne
sont, à ce jour, pas bien connus (21).

3.2. Diagnostic

La dégradation des cellules β est progressive mais l’apparition du diabète est rapide (quelques
semaines). En effet, les signes cliniques apparaissent lorsque 90 % de ces cellules sont détruites.
L’organisme ne sécrète alors plus assez d’insuline, ce qui provoque l’hyperglycémie chronique et par
conséquent l’apparition des symptômes évocateurs qui permettent de poser le diagnostic de diabète.

Le diagnostic du diabète de type 1 est à la fois clinique et biologique (21).

3.2.1. Les signes cliniques

Nous parlons de syndrome cardinal. Il regroupe les symptômes suivants :
- Une polyurie (= urines fréquentes et abondantes) et une polydipsie (= soif intense). Ce sont les
signes d’une hyperglycémie franche chronique, communs à tous les types de diabète. Ils

25
 permettent d’évoquer le diagnostic de diabète mais pas d’établir une différenciation quant à
sa forme.
- Un amaigrissement avec fonte musculaire malgré un appétit conservé voire une polyphagie (=
faim excessive sans sensation de satiété), signes d’une carence en insuline.
- Une asthénie.
- Chez l’enfant, une énurésie secondaire (= trouble du contrôle de la vessie) peut se développer.

3.2.2. Les signes biologiques

Tout d’abord, une mesure de la glycémie, sur sang veineux, est effectuée chez le patient. Une
hyperglycémie franche, généralement au-dessus de 2,00 g/L à n’importe quel moment de la journée,
est alors détectée. En présence de symptômes évoqués précédemment, cela permet de poser le
diagnostic de diabète (32).

Outre cette hyperglycémie, chez les patients diabétiques nous retrouvons les signes suivants (21) :
- Une acidocétose qui est la conséquence de l’élévation de l’acidité dans le sang due à la
présence en trop grande quantité de corps cétoniques.
- Une cétonurie (= présence de cétones dans les urines).
- Une glycosurie (= présence de glucose dans les urines).
- L’insulinémie et le taux plasmatique du peptide C sont effondrés.

Pour confirmer le diagnostic du type 1, une recherche dans le sang des auto-anticorps est prescrite.
Chez 97 % des patients, au moins un auto-anticorps est détecté (21).

Comparée à d’autres pays, la mesure de l’hémoglobine glyquée ou HbA1c n’est pas utilisée à des fins
diagnostiques en France. Elle sert en revanche d’outil de suivi pour estimer l’équilibre glycémique sur
une période antérieure de 2 à 3 mois.

3.2.3. Mécanisme d’apparition de ces signes

En absence de sécrétion d’insuline, le glucose ne peut pas être utilisé par les cellules consommatrices
ni être stocké dans le foie. Il s’accumule donc dans le sang et provoque une hyperglycémie. Chez le
sujet sain, le glucose filtré au niveau du rein, est totalement réabsorbé par la suite. Il n’y a pas de sucre
dans les urines. Seulement, le rein a un seuil de réabsorption du glucose de 1,80 g/L. Au-dessus de ce
seuil, comme dans le cas du diabète où la glycémie est bien supérieure à 2,00 g/L, le rein est dépassé
et laisse alors passer cet excédent de sucre dans les urines. Ce phénomène est à l’origine de la
glycosurie. L’organisme essaie de se débarrasser du glucose par tous les moyens. Cette glycosurie
entraîne une perte d’eau. En effet, l’eau suit le glucose qui passe dans les urines provoquant ainsi la
polyurie et la polydipsie.
26
Etant donné que le glucose ne pénètre plus dans les cellules par manque d’insuline, le corps utilise
d’autres sources d’énergie telles que les protéines et les graisses. Ce mécanisme explique la fonte
musculaire et la présence de cétones dans le sang et les urines (32). La fabrication des cétones ou corps
cétoniques est physiologique lors d’un jeûne. Ils permettent de fournir l’énergie nécessaire au bon
fonctionnement de l’organisme lorsque celui-ci se retrouve en manque de sucres. Les cétones sont des
déchets toxiques issus de l’utilisation des graisses comme combustibles. L’excès d’acidité de ces corps
cétoniques dans le sang provoque une acidocétose, qui se manifeste entre autres par des douleurs
abdominales. En absence de traitement par insuline, elle peut entraîner un coma dit
« acidocétosique ». C’est une complication aiguë du diabète qui permet la découverte de la maladie
chez un tiers des enfants (31,33).

3.3. Traitement

Le traitement du diabète de type 1 repose sur l’insulinothérapie. C’est une thérapie de substitution qui
consiste à remplacer le manque d’insuline dans l’organisme par des injections quotidiennes d’insulines
analogues.

4. Le diabète de type 2

Le diabète de type 2, auparavant appelé diabète non insulino-dépendant, est la forme la plus fréquente
de diabète sucré. Il représente environ 90 % des cas de diabète dans le monde. Ce type de diabète est
la conséquence d’une perte de contrôle du maintien de la glycémie. Les cellules de l’organisme
développent une insulinorésistance qui provoque une hyperglycémie secondaire (32).

Le diabète de type 2 est une maladie multifactorielle avec de nombreux facteurs environnementaux
et une prédominance familiale. Effectivement, pour plus de 50 % des patients, un antécédent de DT2
est retrouvé chez les apparentés de premier degré. La composante génétique est certes présente mais
peu importante. Celle-ci est probablement polygénique, c’est-à-dire que le trouble de la sécrétion
et/ou de l’action de l’insuline résulte de plusieurs anomalies au niveau de différents gènes (22).
Néanmoins, l’aspect héréditaire est plutôt lié aux comportements individuels et familiaux qui
favorisent le développement de cette pathologie. Près de 90 % des cas de cette forme de diabète est
imputable au mode de vie de l’individu : le stress, le surpoids, la sédentarité et l’alimentation jouent
un rôle important dans le processus pathologique (32). C’est ainsi que le taux de patients diabétiques
de type 2 augmente fortement, particulièrement en milieu citadin, du fait de l’urbanisation et de
l’industrialisation.

27
Toutefois, le principal facteur responsable de l’accroissement du nombre de nouveaux cas chaque
année, est l’obésité, qui concerne deux tiers des patients diabétiques de type 2. L’obésité viscérale,
objectivée par le tour de taille est très fortement corrélée à l’apparition de l’insulinorésistance (22).
Cette obésité est elle-même souvent liée à un syndrome métabolique, qui est retrouvé chez plus de
80 % des patients diabétiques de type 2.

4.1. Mécanisme physiopathologique

Le diabète de type 2 est une maladie très hétérogène marquée par trois anomalies qui engendrent
une hyperglycémie chronique secondaire (14) :
- Une altération de la sécrétion d’insuline,
- Une résistance périphérique des organes cibles
- Et un excès de production hépatique de glucose.

Tout d’abord, au niveau des muscles le glucose est moins capturé, utilisé et stocké. Ensuite, au niveau
du foie, la production hépatique n’est plus inhibée par l’action de l’insuline, causant une hyperglycémie
à jeun. Enfin, au niveau des adipocytes, le manque d’insuline génère une lipolyse excessive et donc
une augmentation des acides gras libres dans la circulation sanguine.

Pour contrer ces effets, dans un premier temps, l’organisme augmente la sécrétion et la concentration
d’insuline pour obtenir la réponse souhaitée au niveau des organes cibles. C’est ce que nous appelons
l’hyperinsulinisme : les cellules du foie produisent plus d’insuline. Ce phénomène permet de maintenir
la glycémie stable à jeun mais entraine une déficience en insuline à long terme. Dans un deuxième
temps, le patient présente donc une insulinopénie car le pancréas a écoulé tout son stock d’insuline et
n’est plus capable d’en produire assez pour répondre à ses besoins ; l’individu se retrouve alors en
hyperglycémie permanente (29).

Deux phénomènes importants, schématisés dans la figure 8, se mettent en place (21,34) :

- La glucotoxicité : l’hyperglycémie chronique affecte de façon néfaste la capacité
d’insulinosécrétion des cellules β et la sensibilité des tissus cibles à l’action de l’insuline,
notamment le foie et les muscles.
- La lipotoxicité : la lipolyse excessive augmentant le taux d’acides gras libres circulants entraîne
des dépôts de graisse dans le foie stimulant ainsi la synthèse de glucose, dans les muscles
inhibant la captation du glucose et également dans le pancréas aggravant les problèmes
d’insulinosécrétion.

Ces mécanismes, en partie réversibles, maintiennent l’organisme en hyperglycémie chronique. Il s’agit

d’un cercle vicieux. Leur réduction permettrait de protéger et de préserver la fonction des cellules β
et ainsi diminuer la défaillance insulino-sécrétoire progressive qui sévit dans le diabète de type 2 (34).
28
 Figure 8 - Les effets de la glucotoxicité et de la lipotoxicité
Source : Glucotoxicité et lipotoxicité dans le diabète (SCHEEN AJ.)

Avec l’âge, la sensibilité à l’insuline diminue petit à petit. Dans certains cas, la production d’insuline ne
permet pas de compenser l’augmentation des besoins. A un âge avancé, ces deux éléments peuvent
favoriser le développement d’un diabète. La résistance à l’action de l’insuline peut être améliorée avec
un changement du mode de vie du patient (amaigrissement, activité physique, réduction du stress,
alimentation saine et équilibrée…). La base de la prise en charge du diabète consiste à mettre en place
des règles hygiéno-diététiques strictes (21).

4.2. Diagnostic

La découverte d’un diabète de type 2 se fait souvent tardivement et de manière fortuite lors d’un
examen de contrôle de la glycémie. La maladie reste silencieuse pendant plusieurs années ; ce n’est
que lorsque l’hyperglycémie est déjà bien installée que les premiers symptômes apparaissent. Ce
retard au diagnostic fait que, dans 20 % des cas, il existe déjà des complications du diabète au moment
de la découverte (21). Il faut donc systématiquement rechercher les complications lors du diagnostic.
Le dépistage du diabète de type 2 est donc très important chez les personnes à risque (32).

Comme pour le diabète de type 1, le diagnostic du diabète de type 2 est à la fois clinique et biologique.
Il peut se révéler par les signes suivants : une polyurie, une polydipsie, un amaigrissement, un prurit
vulvaire chez la femme, une balanite chez l’homme et des infections récidivantes ou non résolues (21).

4.3. Dépistage

Le dépistage du diabète de type 2 ne se fait pas de manière systématique chez tous les individus : il
cible les personnes à fort risque de développer la maladie. Il est réalisé grâce à une mesure de la
glycémie à jeun sur sang veineux, analysée au laboratoire. Cette démarche s’inscrit dans le cadre de la
prévention secondaire du diabète de type 2.

29
En octobre 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) a réactualisé son référentiel de prévention et de
dépistage du diabète de type 2 et recommande depuis un dépistage ciblé de tous les individus à risque
(35). Ce dépistage vise toutes les personnes de plus de 45 ans, aussi bien les hommes que les femmes.

- Lors de la découverte d’une glycémie à jeun supérieure à 2,00 g/L, le diagnostic de diabète est
posé, en présence ou en l’absence de symptômes.
- Si la glycémie se trouve entre 1,26 et 2,00 g/L, ce résultat doit être confirmé par une deuxième
analyse. Le diabète est évoqué si la mesure est supérieure à 1,26 g/L lors du deuxième test.
- Si elle est entre 1,10 et 1,25 g/L, le patient présente une hyperglycémie modérée à jeun qui à
long terme dérive sur un diabète (37).
- Enfin, si la glycémie est normale (< 1,10 g/L) et que le patient ne présente aucun facteur de
risque, un dépistage est effectué tous les trois ans ; si, au contraire, l’individu présente au
moins un facteur de risque, il est réalisé tous les ans (36).

Parmi les facteurs de risque du diabète de type 2, nous pouvons citer (21,37) :
- L’origine non caucasienne : les personnes originaires d’Amérique latine, les Amérindiens ainsi
que les Insulaires d’Asie et du Pacifique présentent un risque accru de développer un DT2 (23).
- La présence de marqueurs du syndrome métabolique. En absence de prise en charge, le
syndrome métabolique multiplie par 12 le risque de développer un DT2. Il augmente
également considérablement le risque de problèmes cardiovasculaires. Les caractéristiques du
syndrome métabolique sont :
◦ Le surpoids (indice de masse corporelle IMC ≥ 25 kg/m²) ou l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²),
avec notamment la répartition abdominale des graisses appelée morphotype androïde
marquée par un tour de taille important (> 88 cm chez la femme et > 102 cm chez
l’homme).
◦ L’hypertension artérielle (HTA), traitée ou non, avec une pression artérielle systolique
> 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique > 90 mmHg.
◦ La dyslipidémie, traitée ou non, avec un taux de triglycérides > 2,00 g/L et/ou un taux
d’HDL-cholestérol < 0,35 g/L.
- Les antécédents familiaux de diabète chez un parent au 1er degré (parents ou fratrie).
- Les antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’accouchement antérieur d’un
nouveau-né macrosome (> 4 kg).
- La présence d’une anomalie de glycorégulation avec hyperglycémie modérée à jeun ou
intolérance au glucose : l’état prédiabétique est un facteur de risque à la fois de DT2 et de
pathologies cardiovasculaires. D’après les dernières données de l’International Diabetes

30
 Federation (IDF), 541 millions d’adultes sont à risque de développer un DT2 dans le monde
actuellement, car présentent une intolérance au glucose (25).
- Des antécédents d’hyperglycémie transitoire induite (par un stress majeur ou après une
corticothérapie par exemple).
- D’autres facteurs de risque jouent également un rôle dans la genèse de la pathologie :
sédentarité, précarité, syndrome des ovaires polykystiques, apnée du sommeil, etc… (21)

Remarque :
Une glycémie capillaire réalisée avec un lecteur d’autosurveillance glycémique peut être utilisée pour
détecter une anomalie mais celle-ci doit être confirmée par une analyse au laboratoire.

L’hyperglycémie provoquée par voie orale n’est plus utilisée en première intention en tant que test de
dépistage, sauf pour le diabète gestationnel.

Même si l’OMS reconnait la mesure du taux de l’hémoglobine glyquée HbA1c comme moyen de
dépistage, elle n’est pas recommandée en France (36).

4.4. Traitement

Le premier pilier de la prise en charge concerne l’hygiène de vie. Il faut encourager le patient à acquérir
un mode de vie plus sain avec la pratique d’une activité physique, une alimentation équilibrée et une
perte de poids si nécessaire. Ensuite, si les objectifs glycémiques fixés ne sont pas atteints, un
traitement médicamenteux est mis en place. Il repose sur la prise d’antidiabétiques oraux (biguanides,
sulfamides, glinides, gliptines, gliflozines, inhibiteurs de l’α-glucosidase) et/ou d’autres antidiabétiques
injectables en sous-cutané (analogues du GLP-1) (29).

5. Complications chroniques du diabète

Comme évoqué précédemment, le sucre est une importante source d’énergie pour le corps humain. Il
est nécessaire au bon fonctionnement des organes mais lorsqu’il est présent en trop grande quantité,
c’est le cas dans le diabète, il devient néfaste. En effet, le sucre en excès est à l’origine de réactions de
glycation qui entraînent un durcissement des structures protéiques. Ces glycations sont la base de la
genèse des complications à moyen et à long terme du diabète.

Les complications chroniques touchent particulièrement le système vasculaire :

- Les microangiopathies apparaissent au niveau des yeux, du rein et du système cérébral et sont
à l’origine de rétinopathies, néphropathies et neuropathies.

31
 - Les macroangiopathies se manifestent par des anomalies au niveau cardiaque, tels que
l’athérosclérose, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ou l’artériopathie des
membres inférieurs. Ces complications sont favorisées par la présence d’une HTA et d’une
dyslipidémie (31,38).

Le développement de ces angiopathies se déroule en deux étapes : d’abord la mise en place

d’anomalies dites « fonctionnelles » réversibles avec une glycémie équilibrée ; puis la persistance de
ces anomalies est responsable, à terme, après de nombreuses années d’hyperglycémie, de lésions
« structurales » irréversibles. Il est donc possible de ralentir leur apparition ou leur évolution en
équilibrant la glycémie au quotidien (22).

6. Complications lors de la grossesse

Chez la femme diabétique, la grossesse expose à des risques de complications plus importantes que
lors d’une grossesse physiologique. Il s’agit d’une grossesse dite « à risque ». Les complications
peuvent apparaître aussi bien chez la mère que chez l’enfant (39).

6.1. Risques pour la mère

La grossesse chez une femme diabétique peut aggraver les microangiopathies déjà présentes.

6.1.1. L’hypertension artérielle (HTA)

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires. Elle est
caractérisée par une élévation continue de la pression artérielle. Une personne est dite hypertendue
lorsque sa pression artérielle systolique (PAS) est supérieure ou égale à 140 mmHg et lorsque la
diastolique (PAD) est supérieure ou égale à 90 mmHg. En France, elle concerne près d’une personne
sur trois (40,41).

Elle est une complication grave de la grossesse qui peut mettre en péril la vie de la mère et de l’enfant
à naître. Elle touche environ 25 à 30 % des grossesses diabétiques. L’HTA est dite antérieure à la
grossesse si elle est détectée avant la 20e SA ; si son apparition est ultérieure à cette date, il s’agit d’une
HTA gravidique. Cette dernière expose à terme à un risque de prééclampsie : risque en outre multiplié
par 6 chez la femme diabétique de type 1 et par 5 chez la femme diabétique de type 2 par rapport à
une non diabétique. Ce risque est encore plus important chez les femmes déjà atteintes de
complications microvasculaires, en particulier d’une néphropathie (42).

L’HTA gravidique est la conséquence d’une malformation au niveau du système vasculaire du placenta.
Le placenta dysfonctionnel libère des débris dans le sang de la mère entraînant ainsi une augmentation
32
de la production de substances, actives au niveau vasculaire, qui élèvent la pression artérielle. Les
femmes enceintes hypertendues font l’objet d’une surveillance renforcée pour s’assurer que cette
affection n’évolue pas vers une prééclampsie pouvant être fatale.

La prééclampsie est une maladie qui apparaît lors du deuxième trimestre de grossesse, à partir de la
20e SA. Elle correspond à une élévation importante de la pression artérielle associée à une protéinurie
(= fuite des protéines dans les urines, supérieure à 300 mg/24h). D’autres signes peuvent y être
associés tels que des céphalées, troubles visuels, acouphènes, vomissements ou encore douleurs
abdominales. Les symptômes de la prééclampsie vont cesser quelques jours après l’accouchement
(43,44). C’est une complication grave qui peut conduire à une crise d’éclampsie nécessitant une

hospitalisation en urgence et parfois un accouchement prématuré par césarienne. Des traitements

antihypertenseurs sont prescrits pour essayer de maintenir la grossesse jusqu’au terme. La
prééclampsie est responsable de la majorité des cas de retard de croissance intra-utérine et provoque
une grande partie des naissances prématurées (43).

La crise d’éclampsie survient dans moins de 1 % des cas. Elle se caractérise par des crises convulsives
chez la mère dues à une hypertension artérielle intracrânienne (42).

Des études sur l’effet préventif de l’Aspirine ont permis de constater une réduction du risque de
prééclampsie. La prise doit débuter avant la 16 e SA et continuer jusqu’à la 36e SA. Le taux de
prééclampsie diminuerait à 1,6 % comparé au groupe sans aspirine où le taux monte à 4,6 %.
Cependant, il reste à identifier des marqueurs fiables de détection des femmes à risque de
prééclampsie qui pourraient bénéficier d’une prise en charge précoce par l’Aspirine (43).

6.1.2. La rétinopathie
La rétinopathie est une pathologie oculaire qui correspond à l’atteinte des capillaires de la rétine due
à l’hyperglycémie chronique et pouvant entraîner, à terme, une baisse de la vision voire une cécité.
Elle apparaît après une dizaine d’années de diabète, plus précocement si ce dernier est mal équilibré.
Le développement d’une forme grave, appelée rétinopathie proliférante, est directement lié à
l’équilibre glycémique. Elle est l’une des principales causes de cécité dans les pays industrialisés (22).
L’HTA, le tabac et les pathologies rénales sont des facteurs favorisant cette pathologie. La grossesse,
avec toutes ses modifications hormonales, peut parfois aggraver son évolution. Le risque d’aggravation
est majeur lors d’une grossesse avec différentes causes possibles tels qu’une baisse brutale de l’HbA1c,
une anémie, une hémorragie, l’effort de l’accouchement, etc…

Le dépistage de la rétinopathie se fait par l’examen du fond d’œil. C’est un examen réalisé par un
ophtalmologue permettant de regarder l’état des structures de l’œil, en particulier de la rétine. Il
permet de dépister une atteinte de la rétine, initialement asymptomatique, et également de suivre
33
son évolution dans le temps (45). Le fond d’œil doit être effectué avant la grossesse et ensuite tous les
trimestres, voire chaque mois s’il existe une atteinte de la rétine (21). En complément, il est nécessaire
de rechercher la présence d’un œdème maculaire avant le début de la grossesse.

Une rétinopathie proliférante constitue une contre-indication à la conception voire au maintien d’une
grossesse. La forme proliférante nécessite souvent un accouchement facilité, c’est-à-dire par voie
basse sans efforts expulsifs car la pathologie peut s’aggraver lors des poussées (21). Pour cela, un
traitement par angiographie rétinienne ou laser doit être effectuée avant la conception si possible ou
pendant la grossesse.

6.1.3. La néphropathie
La néphropathie est définie par un critère biologique : la macro-protéinurie persistante. Elle
correspond à une fuite de protéines dans les urines supérieure à 500 mg/24h et constitue l’une des
principales causes de l’insuffisance rénale chronique terminale (22). Environ 20 à 30 % des diabétiques
développent une néphropathie après 20 à 25 ans de diabète. L’incidence est en diminution ces
dernières années chez les diabétiques de type 1 due à une meilleure régulation de la glycémie.
Néanmoins, 13 % des femmes enceintes atteintes de DT1 présentent une néphropathie lors de leur
grossesse. Cette complication est moins fréquente dans le cadre du DT2 car celui-ci est généralement
plus récent chez les femmes en âge de procréer (46).

Lors de la grossesse physiologique, une élévation de la filtration glomérulaire est observée. Une
microalbuminurie peut donc apparaître chez la femme avec une fonction rénale normale avant la
conception. La microalbuminurie correspond à une protéinurie comprise entre 30 et 300 mg/24h. Ce
taux revient à la normale le plus souvent 3 mois après la naissance de l’enfant (39).

Le dépistage d’une éventuelle néphropathie est réalisé au début de la grossesse ou au mieux avant la
conception. Il se fait par le dosage plasmatique de la créatinine (= la créatininémie) et le dosage de la
micro-protéinurie sur un échantillon d’urine. En présence d’une créatininémie supérieure à 130 µmol/L
ou d’une micro-protéinurie élevée (supérieure à 3 g/24h), il est déconseillé à la femme diabétique de
tomber enceinte. Ce sont des grossesses à haut risque de morbidité fœtale et maternelle (32).

Les complications obstétricales dues à cette néphropathie dépendent surtout du stade de la pathologie
rénale. La prééclampsie et l’hypotrophie fœtale, qui prédisposent à un retard de croissance fœtale, un
accouchement prématuré et un risque de césarienne plus élevé, sont des conséquences graves de la
présence d’une insuffisance rénale préexistante chez la mère ainsi que l’aggravation de cette dernière.
La mortalité fœtale in utero concerne 50 % de ce type de grossesse (21). De ce fait, l’insuffisance rénale
sévère, avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min, est une contre-indication à la
conception.
34
Une bonne maîtrise de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) en période pré-conceptionnelle permet de
diminuer le risque de prééclampsie, et ce quel que soit le stade de la néphropathie (46).

6.1.4. La coronaropathie
La coronaropathie chez la femme diabétique en âge de procréer est rare. C’est une contre-indication
absolue à la grossesse car elle met en danger la vie de la mère.

Le dépistage est effectué si la femme est diabétique depuis plusieurs années déjà et si elle présente
des complications microvasculaires. Il est réalisé à l’aide d’un électrocardiogramme ou ECG de repos
et une épreuve d’effort (47).

6.1.5. Le risque infectieux

Les complications infectieuses de l’appareil urinaire sont majorées chez la femme diabétique. Les
infections urinaires simples augmentent le risque de pyélonéphrite et de décompensation du diabète
par acidocétose, surtout pour le diabète de type 1. Le risque infectieux nécessite une recherche
régulière des signes cliniques et un dépistage par bandelette urinaire à chaque consultation ainsi qu’un
examen cytobactériologique des urines (ECBU) au moindre doute. Le dépistage précoce et la prise en
charge rapide diminuent l’évolution de ces infections vers une pyélonéphrite aiguë (32).

La pyélonéphrite est une infection bactérienne grave du haut appareil urinaire. Elle touche en général
un seul rein et l’uretère qui lui est associé. Souvent, elle fait suite à une cystite simple. La grossesse est
une situation à risque de complications de cette infection. Elle peut engendrer une infection
maternelle grave, la transmission de la bactérie au fœtus pendant la grossesse ou à l’accouchement,
ou encore un accouchement prématuré (48).

6.1.6. Les dysthyroïdies auto-immunes

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune souvent associé à d’autres pathologies auto-
immunes. Le risque de dysthyroïdies est plus important chez les femmes enceintes présentant un DT1.
Un dépistage systématique doit être effectué avant la conception ou en début de grossesse (21).

6.2. Risques pour le fœtus et le nouveau-né

Lors des premières semaines de gestation, l’hyperglycémie chronique est responsable de nombreuses
anomalies congénitales. La programmation rigoureuse de la grossesse et le maintien strict d’une
glycémie équilibrée permettent de diminuer la morbi-mortalité fœtale au cours d’une grossesse

35
diabétique. Par conséquent, le risque de mortalité fœtale est proche de celle de la population
générale ; la morbidité fœtale est également diminuée mais reste quand même plus élevée que lors
de grossesses physiologiques. En effet, une maîtrise stricte de la glycémie permet une diminution de
70 % de ces anomalies (48). Cependant, même pour une HbA1c inférieure ou égale à 7 % en période
pré-conceptionnelle, le développement de complications fœtales reste plus important que chez la
mère saine non diabétique. La prévalence plus élevée de ces anomalies est également liée à la
présence d’une obésité maternelle, en particulier dans le cadre du DT2 (22,49).

6.2.1. Les malformations congénitales

L’hyperglycémie a un effet tératogène sur le fœtus notamment lors des huit premières semaines de
développement qui correspondent à la période d’organogenèse. De son côté, l’hypoglycémie ne
semble pas être tératogène. Chez la femme diabétique, le risque de malformations congénitales est
doublé par rapport à la population générale (prévalence supérieure à 4 % contre 2,1 % chez la femme
saine) et est encore plus élevé en cas de de diabète mal contrôlé (39). La relation entre le risque de
malformation et le taux d’HbA1c avant la grossesse a été établie sans qu’une valeur seuil ne soit
clairement établie (figure 9).

Un contrôle strict de la glycémie avant, pendant la conception et durant les deux premiers mois de
grossesse, diminue le taux de malformations graves qui devient équivalent à celui retrouvé chez les
femmes non diabétiques (2,1 %) (32).

Figure 9 - Risque de malformation fœtale en fonction du taux d'HbA1c péri-conceptionnelle

Source : Prise en charge de la grossesse au cours du diabète de type 1 (BOUCHE C. et al.)

36
La plupart de ces malformations ne sont pas spécifiques et concernent surtout le système nerveux
central, le cœur et les reins ; les principales sont listées dans le tableau 4 (47). Ces malformations sont
lourdes de conséquences car peuvent provoquer entre autres des fausses couches spontanées et
augmenter la mortalité aussi bien fœtale que néonatale (47).
Cardiaques Neurologiques
- Persistance du canal - Spina-bifida
artériel
- Hydrocéphalie
- Communication
- Anencéphalie
interventriculaire
- Coarctation aortique
Tableau 4 - Liste des principales malformations fœtales en cas de diabète maternel
Source : sfendocrino.org

Le syndrome de régression caudale est une malformation exceptionnelle mais spécifique de la

grossesse diabétique. C’est un syndrome poly-malformatif à l’origine d’anomalies au niveau
orthopédique, gastro-intestinal, génito-urinaire, cardiovasculaires et neurologique. Il est souvent
identifié par une agénésie des vertèbres et un raccourcissement des membres inférieurs (22,50).

6.2.2. Les fausses couches spontanées

Une fausse couche correspond à une interruption involontaire et spontanée de la grossesse qui
survient avant la 22e SA, soit durant les cinq premiers mois d’une grossesse (51). Les fausses couches
sont souvent associées à des malformations congénitales létales du fœtus.

Une mauvaise maîtrise des glycémies avant, pendant et après la conception expose à un risque accru
de fausses couches spontanées et à la naissance d’un enfant mort-né (49). Un déséquilibre glycémique
multiplie par deux le risque de fausse couche. En effet, pour une HbA1c supérieure à 8 %, le taux
augmente jusqu’à 32 % alors qu’il atteint seulement 15 % dans la population générale (21).

6.2.3. La mort fœtale in utero

La mort fœtale est définie comme le décès du fœtus dans l’utérus maternel après la 20 e SA (52). Le
risque de mort fœtale est majoré au cours du troisième trimestre. Chez la femme diabétique avant la
grossesse, ce risque est multiplié par deux ou trois. La mort fœtale in utero est principalement associée
à des anomalies vasculaires du placenta et dans une moindre mesure, à la macrosomie, à des arythmies
cardiaques ou à un retard de maturation pulmonaire (21).

Lors de la grossesse, le risque d’acidocétose diabétique est élevé à cause de la cétogenèse, due aux
modifications métaboliques de la grossesse, et de la diminution du tampon plasmatique. Elle est
responsable de 10 à 20 % des morts in utero. C’est une urgence médicale qui met en jeu le pronostic
vital de la mère et de l’enfant à naître et nécessite une hospitalisation. C’est ainsi que lors d’une
37
hyperglycémie franche, la recherche de cétones dans le plasma et dans les urines doit être
systématique, pour mettre en place un traitement par insuline le plus précocement possible (39).

6.2.4. La prématurité
Un nouveau-né est dit prématuré lorsqu’il naît avant la 37e SA, sachant qu’une grossesse arrive à terme
à 41 SA. La prématurité est dite moyenne lorsque l’enfant naît entre la 32e et la 36e SA, grande entre
la 28e et la 32e SA et très grande si la naissance survient avant la 28 e SA.

La prévalence de la prématurité modérée est cinq à dix fois plus importante chez les femmes atteintes
de DT1 que dans la population saine. Le diabète est en effet responsable à la fois d’accouchements
prématurés spontanés et induits, ces derniers étant souvent dus à la survenue d’une crise de
prééclampsie. L’HTA gravidique est responsable de 20 % des naissances prématurées avant la 32e SA.
Enfin, chez les femmes présentant une néphropathie pré-conceptionnelle, le risque de prématurité est
également plus important (39,53).

6.2.5. L’hydramnios
L’hydramnios correspond à une augmentation du liquide amniotique dans lequel le fœtus se
développe. Ce surplus de liquide entraîne une distension de la poche des eaux qui peut se rompre et
causer ainsi un accouchement prématuré.

Cette complication peut être découverte lors d’une échographie à partir de la 26 e à la 32e SA (32,54).
Les causes sont multiples ; elles peuvent être maternelles, tel que le diabète, ou fœtales, comme lors
d’une malformation (55).

6.2.6. La macrosomie fœtale

La macrosomie désigne un nouveau-né à terme de poids de naissance supérieur à 4 kg ou supérieur
au 90ème percentile de la courbe de poids de référence (56). L’estimation du poids fœtal et la
circonférence abdominale, déterminées lors de la dernière échographie avant le terme, permettent
de suspecter une macrosomie.

Le diabète maternel, qu’il soit pré-conceptionnel ou gestationnel, constitue l’un des principaux
facteurs de risque de macrosomie fœtale. Lorsque la mère se retrouve en hyperglycémie pendant la
grossesse, en particulier au cours des derniers mois, le fœtus reçoit du sucre et des lipides en excès via
le placenta. Il fabrique sa propre insuline et la sécrète en quantité importante pour essayer de maîtriser
l’hyperglycémie : il se retrouve alors avec un hyperinsulinisme. De ce fait, via l’action de l’insuline sur
les tissus périphériques, le fœtus stocke le surplus de sucre sous forme de graisse au niveau de

38
l’abdomen. Nous parlons d’hyper-anabolisme (39). Ainsi, plus la glycémie est équilibrée pendant la
grossesse, moins le fœtus a de risque de naître macrosome.

La macrosomie est responsable de complications lors de l’accouchement qui concernent aussi bien le
fœtus que la mère. Chez la mère, peuvent survenir une hémorragie de la délivrance, des infections du
post-partum liées au long travail lors de la délivrance, des lésions cervico-vaginales et une rupture
utérine. Chez le nouveau-né, nous retrouvons la dystocie des épaules, des fractures, une paralysie, une
anoxie cérébrale voire une mort per-partum (32,57). Selon la HAS, la conduite à tenir lors de
l’accouchement d’un bébé macrosome se décide au cas par cas par une équipe pluridisciplinaire (58).

La macrosomie se manifeste également sous la forme d’une splanchnomégalie (présence d’un ou de

plusieurs viscère(s) anormalement grand(s)) et d’une possible hypertrophie cardiaque septale. La
croissance osseuse quant à elle n’est pas touchée (39,59).

6.2.7. L’hypoxie tissulaire

L’hyperinsulinisme et l’hyperanabolisme peuvent être responsable chez le fœtus d’une hypoxie.
L’hypoxie fœtale induit la synthèse excessive d’érythropoïétine chez le fœtus pour pallier au manque
d’oxygène des tissus. Ce dysfonctionnement est à l’origine d’une polyglobulie et d’une
hyperbilirubinémie chez le nouveau-né (21,39).

6.2.8. Le retard de maturation pulmonaire

L’hyperinsulinisme fœtal conduit à une diminution de la fabrication du surfactant pulmonaire, qui peut
provoquer un retard de maturation pulmonaire (39,60). Ce retard de maturation peut engendrer une
détresse respiratoire néonatale transitoire, qui peut être plus grave en cas d’accouchement
prématuré.

La maladie des membranes hyalines est causée par un déficit en surfactant alvéolaire. Elle conduit à
un collapsus alvéolaire responsable d’une détresse respiratoire aiguë. Environ 80 % des cas sont
retrouvés chez les enfants prématurés nés avant la 28e SA (61).

6.2.9. Les traumatismes fœtaux secondaires à l’accouchement

Un poids élevé à la naissance est la principale cause des traumatismes secondaires à l’accouchement,
le plus fréquent étant la dystocie des épaules (21). Cette dernière fait suite à une difficulté
d’engagement des épaules lors de l’accouchement qui rend ce dernier plus long et plus compliqué. Elle
accroît le risque de fracture de la clavicule ou de l’humérus, de lésion du plexus brachial ainsi que
d’asphyxie périnatale (62). Dans certains cas, elle peut entraîner des problèmes cardiaques chez le

39
nouveau-né. La dystocie peut provoquer la mort périnatale de l’enfant. Cette mortalité est multipliée
par 17 chez l’enfant né d’une mère diabétique contre 9 chez la mère saine. A cause de cette
complication, le taux de césarienne est plus important chez les mères diabétiques (32,63).

6.2.10. L’hypoglycémie sévère du nouveau-né

L’hypoglycémie chez le nouveau-né est très difficile à définir. En général, une glycémie inférieure à
0,40 g/L est considérée comme une hypoglycémie chez l’enfant né à terme. Le diabète maternel fait
partie des facteurs de risque d’une hypoglycémie néonatale sévère. L’hyperinsulinisme provoqué par
l’excès de sucre chez le fœtus est responsable de cette complication. En effet, à l’accouchement
lorsque le cordon ombilical est scindé, l’hyperglycémie maternelle n’atteint plus l’enfant. Le glucose
ne passe plus à travers le placenta et le nouveau-né peut mettre des heures voire des jours avant de
diminuer sa sécrétion d’insuline. Une hypoglycémie transitoire, pouvant être sévère, apparaît donc
chez l’enfant (19).

Le diagnostic s’établit sur des critères cliniques et est confirmé par une mesure de la glycémie. Parmi
les symptômes nous citons la tachycardie, la transpiration, les tremblements, la cyanose, la détresse
respiratoire, l’apnée, les convulsions voire le coma (64).

6.2.11. L’hypocalcémie
Une hypocalcémie peut apparaître à la naissance chez des enfants ayant été en hyperanabolisme
durant la grossesse. Elle se manifeste en général dans les deux jours après l’accouchement. La rupture
brutale entre la mère et le nourrisson amène une carence en calcium (20).

Chez le prématuré, une hyperthyroïdie relative et transitoire peut également être responsable d’une
hypocalcémie (64).

D. Le diabète gestationnel

Est appelé diabète gestationnel le fait de découvrir un diabète pendant la grossesse. Il existe deux cas
de figure (38) :

- Le diabète patent, préexistant à la grossesse mais méconnu, qui se révèle à ce moment-là et

persiste après la naissance de l’enfant. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un DT2. Il est
généralement découvert pendant le premier trimestre. Il reste peu fréquent (environ 0,9 %
des grossesses) et le pronostic fœto-maternel est souvent défavorable (66).
- Le diabète gestationnel à proprement parler ou diabète gravidique. C’est un trouble de la
tolérance au glucose pouvant être de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois
40
 pendant la grossesse et qui disparaît après l’accouchement. Dans ce cas, la découverte se fait
lors du deuxième trimestre de grossesse. Selon l’OMS, « le diabète gestationnel se caractérise
par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie, […] mais à des valeurs
inférieures à celles conduisant à poser le diagnostic de diabète » (24).

Nous allons nous intéresser ici au deuxième cas uniquement : le diabète gestationnel. Il est la plus
fréquente des complications lors d’une grossesse.

1. Données épidémiologiques

Santé Publique France a récemment recensée les

dernières données sur la prévalence du diabète
gestationnel en France entre 2009 et 2014. D’après les
éléments recueillis grâce au système national
d’information de l’Assurance Maladie, sa prévalence a
quasiment doublé entre 2009 et 2014 et touche de nos Figure 10 - Prévalence du DG en France entre 2009
et 2014
jours presque 10 % des femmes enceintes avec une Source : santepubliquefrance.fr

progression identique pour toutes les catégories d’âge

(figure 10) (67). Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies
métaboliques
La prévalence du diabète gestationnel augmente avec
l’âge maternel. En effet, tel que le montre la figure 11, il
concerne 16 % des grossesses chez les femmes de plus de
35 ans contre 5 % chez les moins de 25 ans (67). Le
vieillissement est associé à une diminution de la
sensibilité des tissus à l’insuline et à l’apparition d’une
Figure 11 - Prévalence du DG en France entre 2009
hyperglycémie (19).
et 2014 selon l'âge maternel
Source : santepubliquefrance.fr
De plus, cette étude montre que les femmes bénéficiant
de la CMU-c, c’est-à-dire les femmes avec un faible niveau
de revenu, sont plus fréquemment affectées par le
diabète gestationnel : 11,7 % contre 9,1 % chez les
femmes ne bénéficiant pas de la CMU-c (figure 12) (67).

Figure 12 - Prévalence du DG en France entre 2009 et

2014 chez les femmes bénéficiant de la CMU-c ou non
Source : santepubliquefrance.fr

41
Enfin, en ce qui concerne les disparités territoriales, nous
pouvons voir que la prévalence du diabète gestationnel
est légèrement plus élevée dans les départements
d’outre-mer (figure 13). Dans les deux cas, le taux de
femmes enceintes présentant un diabète gestationnel a
nettement augmenté ces dernières années (67).

Figure 13 - Prévalence du DG en France entre 2009

et 2014 selon le territoire
Source : santepubliquefrance.fr

L’augmentation de la prévalence à tout âgé peut être expliquée par la présence de facteurs de risque
de plus en plus fréquents chez les femmes enceintes. Parmi ceux-là, nous pouvons évoquer la forte
progression du surpoids et de l’obésité en France. Le taux de femmes enceintes en surpoids est passé
de 15,3 % en 2003 à 17,3 % en 2010. De même, pour les femmes enceintes obèses, le taux passe de
7,4 % à 9,9 % entre 2003 et 2010. D’autre part, l’âge maternel au moment de la conception ne cesse
d’accroître et nous savons que la prévalence du diabète gestationnel augmente avec l’âge. Le taux de
grossesses débutées après 35 ans est passé de 15,9 % en 2003 à 19,2 % en 2010 (68). Au vu des
nouvelles recommandations de dépistage publiées en 2010, le choix de seuils glycémiques plus stricts
pourrait également expliquer la forte élévation de la prévalence du diabète gestationnel en France.

2. Mécanisme pathologique

La grossesse est un état physiologique pendant lequel des changements métaboliques se mettent en
place pour assurer la croissance du fœtus. Deux périodes distinctes se succèdent :
- Une phase anabolique en début de grossesse pour constituer des réserves énergétiques
nécessaires plus tard pour la croissance du fœtus. La sensibilité à l’insuline est alors augmentée
et par conséquent, la glycémie à jeun légèrement diminuée.
- Une phase catabolique à partir de la 22e SA, pendant laquelle le fœtus puise de l’énergie dans
les réserves maternelles constituées auparavant. Dans cette phase, une insulinorésistance
modérée apparaît chez la mère pour épargner le glucose au profit du fœtus en croissance. Elle
est progressive donc plus importante en fin de grossesse et réversible. Elle engendre une
diminution de la tolérance au sucre et donc une hyperglycémie. La grossesse est diabétogène
de façon physiologique.

42
Lorsque le pancréas est dysfonctionnel, la sécrétion d’insuline est insuffisante pour compenser
l’hyperglycémie physiologique et maintenir la glycémie stable, notamment en période post-prandiale.
La femme enceinte présente alors un diabète gestationnel. Il s’agit d’un état relatif de carence en
insuline liée à une insulinorésistance avec normalisation après l’accouchement. Cependant, le
mécanisme du diabète gestationnel et du diabète de type 2 sont très proches, cette population est
donc à haut risque de développer un DT2 par la suite (38).

La majorité des femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel ne présentent aucun symptôme.
Il peut se manifester parfois par des symptômes non spécifiques tel que des infections urinaires
fréquentes, une tension artérielle élevée, un hydramnios, une glycosurie, etc… ou comme pour les
autres diabètes par une soif intense, une envie fréquente d’uriner, etc... (69,70)

3. L’impact de l’étude HAPO

L’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), menée entre 2000 et 2006 dans 9
pays et 15 maternités différentes, auprès de 23 000 femmes, a porté sur les liens possibles entre
l’hyperglycémie maternelle de femmes non diabétiques avant la grossesse et le risque de
complications maternelles et fœtales (71). Entre la 24e et la 32e SA, la glycémie maternelle a été
mesurée à jeun, une heure après et deux heures après une épreuve d’HGPO de 75 g de glucose. Les
données recueillies prouvent qu’une augmentation de la glycémie, même hors diabète, a une influence
sur le surdéveloppement du fœtus et en particulier au niveau du tissu adipeux. Il existe une relation
linéaire entre la glycémie maternelle, la grande taille à la naissance et la proportion de masse grasse
du nouveau-né, probablement liées à l’hyperinsulinisme fœtal. Cette association est plus significative
en prenant la glycémie mesurée à une heure d’une HGPO. De plus, plus l’hyperglycémie est élevée,
plus l’enfant a de risque de présenter une obésité néonatale et plus tard une intolérance au glucose.
De surcroît, tous les critères de jugement observés lors de cette étude, à savoir la macrosomie,
l’hypoglycémie néonatale, l’hyperinsulinisme fœtal, la césarienne, la prématurité, la dystocie des
épaules et la prééclampsie, étaient liés à chacune des valeurs de glycémies rapportées. Le taux de ces
complications augmente bel et bien en fonction de la glycémie maternelle, même si la mère n’est pas
atteinte de diabète. Aucune valeur seuil de la glycémie n’a pu être établie pour l’instant (71,72).

C’est à partir de cette étude que l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
(IADPSG) a déterminé les nouvelles valeurs seuils du dépistage du diabète gestationnel chez la femme
enceinte. Ces valeurs aujourd’hui utilisées dans la plupart des pays sont basées sur un risque augmenté
de macrosomie chez l’enfant, la concentration du peptide C dans le sang du cordon ombilical
(indicateur de la concentration d’insuline) et le taux de masse grasse chez le nouveau-né. Le risque
d’apparition des complications précédemment citées est plus important pour une glycémie supérieure

43
ou égale à 0,92 g/L à jeun, supérieure ou égale à 1,80 g/L une heure après et 1,53 g/L deux heures
après une charge orale de 75 g de glucose ou HGPO.

En 2010, les nouvelles recommandations de dépistage du diabète gestationnel, publiées par la Société
Française de Diabétologie (SFD) et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF), reprennent ces valeurs. Le dépistage se fait donc par la réalisation lors du premier trimestre
de grossesse d’une glycémie à jeun et une HGPO entre la 24 e et la 28e SA en cas de glycémie normale
au premier trimestre chez la femme présentant au moins un facteur de risque (73).

4. Dépistage

Le dépistage du diabète gestationnel est primordial, d’une part, à cause du lien avéré entre
l’hyperglycémie chronique maternelle et la morbidité fœto-maternelle et d’autre part, car il permet
de mettre en évidence les femmes à risque de développer un DT2 plus tard (38).

4.1. Dépistage en deux temps

En France, le dépistage est sélectif et non systématique. La recherche d’un diabète gestationnel est
réalisée chez les femmes enceintes présentant au moins un des facteurs de risque suivants (42,70,74) :
- L’âge maternel supérieur à 35 ans (la prévalence peut atteindre 16 %).
- Le surpoids ou l’obésité avec un IMC ≥ 25 kg/m² avant la grossesse (la prévalence du diabète
gestationnel atteint 11,1 % chez les femmes en surpoids et 19,1 % chez les femmes obèses).
- Des antécédents de macrosomie fœtale lors d’une grossesse antérieure.
- Des antécédents de diabète gestationnel lors d’une grossesse antérieure (la prévalence peut
atteindre 50 %).
- Des antécédents de DT2 chez une parenté du premier degré.

Dans un premier temps, lors de la première visite prénatale en début de grossesse, un dosage de la
glycémie à jeun est prescrit. Cette mesure a pour but de déceler un éventuel diabète de type 2
préexistant mais encore méconnu. Connaissant les facteurs de risque du DT2, ce test peut être effectué
avant même la conception chez certaines femmes afin d’écarter directement la présence d’un DT2
avant la grossesse. Chez la femme enceinte saine, la glycémie à jeun est en dessous de 0,92 g/L.

Si le résultat se situe entre 0,92 et 1,25 g/L alors le diagnostic de diabète gestationnel « précoce » est
posé. Si la glycémie est supérieure ou égale à 1,26 g/L alors il s’agit d’un diabète avéré découvert
pendant la gestation. Dans les deux cas, une prise en charge pluridisciplinaire est immédiatement mise
en place pour diminuer la morbidité fœto-maternelle liée à l’hyperglycémie chronique.

44
Dans un deuxième temps, pour les femmes dont la glycémie à jeun en début de grossesse est normale
ou si elle n’a pas été réalisée, un nouveau dépistage est demandé entre la 24e et la 28e SA. En effet,
l’insulinorésistance s’intensifie en deuxième partie de grossesse, à partir de la 22 e SA. La réalisation
d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est alors recommandée avec mesure de la
glycémie à plusieurs moments.

L’HGPO est un test dynamique permettant de détecter une anomalie de la tolérance au glucose. Elle
consiste en l’absorption de 75 grammes de glucose dilués dans 300 mL d’eau en moins de cinq minutes.
C’est l’épreuve de charge. La glycémie est mesurée à jeun (avant l’absorption de glucose), une heure
et deux heures après la réalisation de l’HGPO. Un seul résultat supérieur aux valeurs cibles permet de
poser le diagnostic de diabète gestationnel. La prise en charge est alors immédiate. Le tableau 5 expose
le type de diabète présenté par la femme enceinte selon ses résultats glycémiques.

Diabète gestationnel Diabète avéré (DT2)

er
Au 1 trimestre Glycémie à jeun 0,92 – 1,25 g/L ≥ 1,26 g/L
Entre la 24e et la 28e SA Glycémie à jeun 0,92 – 1,25 g/L ≥ 1,26 g/L
Glycémie 1 heure après HGPO ≥ 1,80 g/L
Glycémie 2 heures après HGPO 1,53 – 1,99 g/L ≥ 2,00 g/L
Tableau 5 - Valeurs seuils de l'IADPSG de dépistage du diabète gestationnel

Chez un individu sain, la glycémie augmente progressivement et de façon transitoire. Le pic est limité
par l’action de l’insuline. Le retour à des valeurs normales s’effectue en deux heures maximum (figure
14). Chez l’individu présentant un trouble de la tolérance glucidique, la glycémie s’élève excessivement
suite à un défaut ou une inefficacité de l’insuline et met plus de temps pour revenir à la normale
(environ 3 à 4h) (38).

Figure 14 - Glycémies après une HGPO selon l'état physiopathologique du patient

Source : Le diabète (COLOMER S.)

Par ailleurs, chez la femme sans facteur de risque, le dépistage du diabète gestationnel n’est pas
systématique. Il est recommandé seulement en présence d’un hydramnios ou si les mesures de
dimension du fœtus sont trop importantes (supérieurs ou égales au 97 ème percentile). Une femme sans
facteur de risque n’est pas à l’abri de développer un diabète gestationnel (70).

45
 4.2. Présentation de trois études clés sur le dépistage du diabète gestationnel

La cohorte Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE), initiée en 2011 par l’Institut national
de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l’Institut national d'études démographiques (Ined),
en partenariat avec Santé Publique France, a pour objectif d’étudier l’ensemble des facteurs qui
peuvent influencer le développement et la santé de l’enfant, aussi bien physique que psychologique,
de sa naissance à l’âge adulte (75). Cette étude a inclus plus de 18 000 enfants nés en 2011 avec un
recueil des données depuis la grossesse jusqu’à ce jour. La prévalence ainsi que la fréquence de
dépistage du diabète gestationnel ont été estimées. La prévalence était de 7 % avec un taux de
dépistage de 79,9 %. La prévalence du dépistage était moins élevée chez les femmes ayant un niveau
d’étude moins élevé ainsi que chez les femmes ouvrières.

De plus, les complications variaient en fonction de la date de diagnostic du diabète gestationnel (75) :
DG précoce lorsque le diagnostic est posé avant la 22 e SA, DG intermédiaire quand il est posé entre la
22e et la 30e SA et DG tardif après la 30e SA. Le DG précoce était en effet associé à un risque plus
important de prééclampsie, d’hémorragie et de césarienne chez la mère. Le nouveau-né, quant à lui,
présentait plus de risque d’hypoglycémie néonatale ainsi que de malformations cardiaque,
neurologique et urogénitale mais le taux restait faible comparé au DT2 méconnu. De plus, le taux
d’hospitalisation, toutes causes confondues, était plus important pour le DG précoce (30,1 % contre
19,7 % pour le DG tardif). Le DG tardif était lui associé à un risque plus important de macrosomie et de
dystocie des épaules chez l’enfant. Le taux d’admission du nouveau-né en soins intensifs ou en
réanimation était similaire au DG précoce mais plus élevé que chez les enfants nés de mère non
diabétique (66).

Une deuxième étude (Secular trends in gestational diabetes mellitus prevalence and screening)
effectuée entre 2009 et 2014 sous la supervision de Santé Publique France, avait pour but d’estimer le
taux de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse (67). Cette étude incluait 93 % des
femmes ayant accouché en France sur la période (soit près de 4,5 millions de naissances) hormis les
femmes avec un diabète préexistant à la grossesse. Les données ont été recueillies grâce au système
national d’information de l’Assurance Maladie. Une augmentation du dépistage global a été mise en
évidence : 80 à 90 % des femmes enceintes ont été dépistées à n’importe quel moment de leur
grossesse, soit par une mesure de la glycémie à jeun soit par une HGPO. Les nouvelles
recommandations de dépistage de 2010 ont permis d’améliorer la proportion de femmes dépistées,
en particulier chez les plus de 35 ans, pour les niveaux de revenu élevés et dans les départements
outre-mer. Le dépistage précoce (glycémie à jeun avant la 14e SA) a également fortement progressé,
notamment en France métropolitaine et les femmes sans CMU-c.

46
Avec ce nouveau mode de dépistage selon les facteurs de risque la prévalence du diabète gestationnel
en France a quasiment doublé, passant de 5,9 % en 2009 à 9,3 % en 2014 (67). Cette évolution
s’explique en grande partie du fait de l’amélioration des recommandations de dépistage avec le ciblage
des femmes enceintes à risque.

L’étude Epifane (Épidémiologie en France de l'alimentation et de l'état nutritionnel des enfants pendant
leur première année de vie), réalisée en 2012 en France métropolitaine sur environ 3 350 femmes
enceintes, avait pour objectif d’estimer la prévalence ainsi que la fréquence du dépistage du diabète
gestationnel (76). Cette étude rapporte que 76,1 % d’entre elles avaient réalisé une HGPO. Cependant,
malgré ce taux élevé de dépistage, 18,3 % des femmes de plus de 35 ans ont déclaré n’avoir reçu aucun
dépistage, ainsi que 2,8 % des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel lors d’une
précédente grossesse, 15,3 % des femmes en situation de surpoids et 9,8 % des femmes en obésité.

Du chemin reste encore à parcourir pour dépister toutes les femmes à risque de diabète gestationnel
en France et ce quel que soit leur niveau d’étude ou de revenus, pour une meilleure prise en charge et
pour diminuer les complications fœto-maternelles.

5. Risques et complications

Le diabète gestationnel se manifeste en deuxième partie de grossesse. De ce fait, le risque de

malformations est infime comparé au diabète pré-conceptionnel, car la glycémie est normale lors de
la période d’organogenèse chez le fœtus.

En l’absence de prise en charge, l’hyperglycémie fœtale faisant suite à celle de la mère engendre un
hyperinsulinisme réactionnel responsable de complications fœtales et néonatales. Ces complications
sont identiques à celles retrouvées chez l’enfant né de mère diabétique avant la conception.

5.1. Risques pour la mère

Du côté de la mère, le risque accru d’HTA donc de prééclampsie, d’hémorragie et de césarienne prime
parmi les complications observées. Ce risque est amplifié en particulier chez les femmes ayant un DT2
méconnu avant la grossesse ou chez qui le diabète gestationnel a été diagnostiqué précocement. Ces
complications sont directement liées à la glycémie maternelle et également favorisées par la surcharge
pondérale de la mère (68).

47
 5.2. Risques pour le nouveau-né

Chez l’enfant à naître, le principal effet de l’hyperglycémie fœtale est la macrosomie. Mise à part le
lien démontré avec le niveau glycémique de la mère, cette croissance excessive du fœtus est
également favorisée par le statut pondéral de la mère avant la conception, par la prise de poids
pendant la grossesse ainsi que par la multiparité. La macrosomie est à l’origine de complications
pendant l’accouchement, telles que la césarienne, l’extraction instrumentale de l’enfant et des
traumatismes néonataux comme la dystocie des épaules, très fréquente lors du diabète gestationnel
(22,42).

D’autres complications citées auparavant peuvent se présenter chez l’enfant. Parmi elles, le risque
d’hypoglycémie néonatale, la détresse respiratoire, etc… (70)

48
Partie II - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
DU DIABETE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

La prise en charge de la femme enceinte diabétique est multidisciplinaire. L’éducation de la patiente à

l’autosurveillance glycémique (ASG), à la diététique et à l’injection d’insuline est primordiale pour la
réussite de la thérapeutique.

Nous allons d’abord détailler les trois piliers du traitement du diabète chez la femme enceinte, puis
nous décrirons les stratégies thérapeutiques mises en place selon le type de diabète, pré-
conceptionnel ou gestationnel.

A. Trois grands piliers de la thérapeutique diabétique

1. Les mesures hygiéno-diététiques

1.1. Les bases de l’alimentation

Les constituants de base de l’alimentation sont les nutriments. Nous les divisons en deux groupes :
- Les macronutriments qui regroupent les glucides, les lipides et les protéines.
- Les micronutriments qui englobent les vitamines, les minéraux et les oligo-éléments.

1.1.1. Les glucides

▪ Classification :

Les glucides regroupent toutes les substances qui, après leur digestion, fournissent du glucose au
corps. Ils constituent la principale source d’énergie de l’organisme (77). En effet, 40 à 50 % des calories
apportées par l’alimentation sont sous forme de glucides. Les besoins varient selon la taille, le poids,
l’âge et l’activité physique de l’individu (78). Nous pouvons les classer selon deux modes : la
classification biochimique et la classification nutritionnelle.

La classification biochimique divise les glucides en deux catégories présentées dans le tableau 6 (79) :
- Les glucides « assimilables » sont subdivisés en différents sous-groupes selon le nombre d’oses
qu’ils contiennent (= la plus petite structure glucidique composée d’une seule chaîne carbonée
sans ramification et non hydrolysable) (80). Les monosaccharides représentent les sucres
simples, constitués d’un seul et unique ose ; les disaccharides correspondent à l’association de
deux oses ; les polysaccharides ou glucides complexes regroupent plusieurs polymères d’oses.

49
 - Les glucides « non assimilables » arrivent quasiment intact au niveau du côlon car ils ne
peuvent être hydrolysés par les enzymes digestives. Ce sont les fibres végétales subdivisées en
fibres solubles et insolubles.

Glucose - Fructose
Monosaccharides
Galactose - Xylose
Glucides assimilables Saccharose
Disaccharides
Maltose - Lactose
Polysaccharides Amidon - Glycogène
Pectine - Gomme
Fibres solubles
Glucides non assimilables Mucilage - Alginate
Fibres insolubles Cellulose - Hémicellulose
Tableau 6 - Principaux glucides retrouvés dans la nature

En diététique, nous utilisons surtout la classification nutritionnelle qui se fait selon l’index glycémique
des aliments.

▪ L’index glycémique :

L’index glycémique (IG) correspond à la capacité de l’aliment à élever la glycémie après ingestion par
rapport à la réponse glycémique d’un glucide de référence (79). Le rapport de la réponse glycémique
donne un chiffre allant de 0 à 100 qui permet de classer chaque aliment selon son pouvoir
hyperglycémiant. L’index glycémique évalue l’influence de n’importe quel aliment sur la glycémie de
l’individu. Il indique la rapidité avec laquelle les glucides ingérés se retrouvent dans le sang sous forme
de glucose.

Le glucide de référence, souvent une solution de glucose ou du pain blanc selon les tables d’index
glycémique, correspond au chiffre 100. Plus la glycémie augmente après ingestion de l’aliment plus
l’index glycémique est élevé. Les aliments à IG élevé entrainent un pic glycémique important et donc
une réponse insulinique rapide et importante (figure 15). A l’inverse, les aliments à IG faible entraînent
une élévation moins brutale de la glycémie et plus étalée dans le temps engendrant un pic insulinique
plus faible (81).

Figure 15 - Réponse glycémique selon l'index

glycémique
Source : L’index glycémique (PREAUX C.)

50
Il est important que le patient diabétique connaisse cette notion d’index glycémique pour qu’il
comprenne l’effet de chaque aliment sur sa glycémie. Le tableau 7 classe les principaux aliments en
trois catégories d’index glycémique : bas en dessous de 50 %, moyen entre 50 et 75 % et élevé au-
dessus de 75 %.

IG bas < 50 % 50 % < IG moyen < 75 % IG élevé > 75 %

Laitages Riz blanc Glucose
Carottes crues « Sucre » ou saccharose Miel, confiture
Légumes secs Fruits secs Sodas, sirops
Pommes, poires, pêches, oranges Pommes de terre bouillie Barre chocolatée
Soja, blé, muesli, quinoa, maïs Betteraves Confiserie fantaisie
Légumes verts Bananes, ananas, mangue, raisin Pain blanc
Champignons Choux, céleris cuits Riz blanc
Chocolat noir Pâtes cuites Pomme de terre en purée
Pain complet ou pain au son Céréales raffinées sucrées
Riz complet Biscuits, pâtisseries, viennoiseries
Semoule
Pain de seigle complet
Tableau 7 - Exemple d’index glycémique de certains aliments courants

Cependant, cette classification connaît aussi des limites. En effet, plusieurs facteurs influencent la
réponse glycémique des aliments après ingestion (79) :
- La vidange gastrique varie en fonction de la composition du repas. Elle est plus ou moins longue
et donc retarde ou au contraire accélère la digestion des glucides. Les fibres végétales
ralentissent la vidange gastrique.
- La forme physique des aliments influe sur le temps d’absorption et d’assimilation des aliments.
Pour un même aliment, plusieurs index glycémiques existent selon la consistance de ce
dernier. Les aliments liquides, moulus ou broyés sont plus vite assimilés par l’organisme.
- La cuisson et le mode de préparation sont aussi à prendre en compte. La pomme de terre, par
exemple, a un IG élevé (85 %) sous forme de purée et un IG moyen (52 %) bouillie dans l’eau.

▪ Rôles des glucides :

La fonction primaire des glucides est la fourniture d’énergie (1 g de glucide = 4 kcal). Le glucose est le
carburant de base de toutes les cellules (79). La réserve glucidique est limitée dans le corps (environ
300 à 400 g du poids corporel), située majoritairement au niveau des muscles (à raison de deux tiers)
et du foie. Le corps dispose donc d’un peu d’autonomie en glucides mais pas suffisamment pour
assurer toutes les fonctions physiologiques et les activités quotidiennes. L’alimentation doit en
apporter la plus grande partie, environ la moitié des calories doit provenir des glucides.

Les hétérosides, constitués d’une partie glucidique et d’une partie non glucidique comme des
protéines, du soufre, du phosphore, etc…, possèdent un rôle structural (79).
51
Les fibres végétales possèdent leurs propres caractéristiques, sans rôle énergétique (79,82).
- Les fibres solubles (fruits, légumes) ont un caractère satiétogène : elles absorbent beaucoup
d’eau et forment un gel qui épaissit le contenu gastrique. Elles ralentissent ainsi la vidange
gastrique, retardent le passage du bol alimentaire dans l’intestin et créent une sensation de
plénitude. Elles diminuent également la biodisponibilité des autres glucides et des lipides et
ainsi ralentissent leur métabolisme.
- Les fibres insolubles (céréales, graines, légumes à feuilles) ont un rôle de régulateur du transit
intestinal : elles gonflent au contact de l’eau stimulant ainsi le péristaltisme et la force de
contraction colique. Elles possèdent un effet laxatif. Cette accélération permet également de
réduire l’assimilation des autres nutriments.

1.1.2. Les lipides

Nous divisons les lipides en deux groupes : d’un côté, les lipides simples avec les stérols, phytostérols,
triglycérides et acides gras ; de l’autre, les lipides complexes avec les phospholipides et les glycolipides.

▪ Le cholestérol (79) :

Le cholestérol est un lipide de la famille des stérols rencontré uniquement dans le règne animal. La
principale origine est la biosynthèse endogène essentiellement hépatique (environ 50 %). L’apport
alimentaire limite cette biosynthèse mais lorsque la consommation devient excessive cette régulation
est souvent dérangée. L’apport exogène ne devrait donc pas dépasser plus d’un quart des besoins. Les
aliments riches en cholestérol (œuf, beurre, charcuterie, fromage) sont à consommer avec modération.

▪ Les phytostérols (79) :

Contrairement aux stérols, les phytostérols sont, quant à eux, rencontrés dans le règne végétal (huiles,
céréales, légumes secs). Ils ont la capacité de diminuer l’assimilation du cholestérol alimentaire. Ainsi,
l’enrichissement en phytostérol des huiles et margarines permet d’abaisser le taux de cholestérol
circulant dans le sang ou cholestérolémie. En effet, la consommation régulière de 2 à 3 g de phytostérol
par jour réduirait la cholestérolémie de 10 à 15 %.

▪ Les triglycérides (79) :

Un triglycéride est constitué d’une molécule de glycérol estérifiée par trois molécules d’acides gras.
Les sources sont à la fois exogènes par l’apport alimentaire et endogènes via la biosynthèse hépatique
et intestinale.

52
 ▪ Les acides gras (AG) (79,83) :

L’acide gras est l’unité de base des lipides. Il en existe de plusieurs types que nous différencions selon
la présence ou non d’une ou plusieurs double(s) liaison(s), leur position au niveau de la chaîne
carbonée et la longueur de celle-ci.

Les acides gras sans double liaison sont appelés acides gras saturés ; tous ses carbones sont saturés en
hydrogènes. Les acides gras présentant des doubles liaisons sont nommés acides gras insaturés
(monoinsaturés lorsqu’il n’y en a qu’une seule, polyinsaturés s’il y en a plus d’une). Ces derniers sont
classés en différents sous-groupes (oméga ou n- 3, 6, 7 et 9) selon la position de la première double
liaison au niveau de la chaîne en partant de l’extrémité CH3. Parmi les acides gras poly-insaturés, il en
existe deux qui sont dits « essentiels ». Ils doivent nécessairement être apportés par l’alimentation car
ils ne peuvent être synthétisés. Il s’agit de l’acide linoléique et de l’acide α-linolénique.

Le tableau 8 ci-dessous, donne le nom et les sources alimentaires des acides gras.

Acide laurique (C12 :0) Biscuits, pâtisseries, charcuterie,

Acide myristique (C14 :0) viandes, produits laitiers gras
AG saturés
Acide palmitique (C16 :0) Huiles de palme, coprah
Acide stéarique (C18 :0)
AG monoinsaturés Oméga 9 Acide oléique (C18 :1 n-9) Huiles de colza, arachide
AG polyinsaturés Acide linoléique (C18 :2 n-6) Amandes, noix, germe de blé
Oméga 6 Acide γ-linolénique (C18 :3 n-6) Huiles de tournesol, pépin de
Acide arachidonique (C20 :4 n-6) raisin, maïs, soja, noix
Poissons gras (sardine, thon,
Acide α-linolénique (C18 :3 n-3)
hareng, saumon, maquereau)
Oméga 3 Acide eicosapentaénoïque (C20 :5 n-3)
Huiles de lin, chanvre, colza, soja,
Acide docosahexaénoïque (C22 :6 n-3) noix
Tableau 8 - Classification et sources des acides gras

Remarque :
Les acides gras présents dans l’alimentation de manière naturelle se trouvent dans la configuration
« cis ». Or, il est possible de les trouver dans une autre configuration appelée « trans » par
transformation industrielle notamment (79). Les industries de l’agroalimentaire ont créé ces acides
gras « trans » dans le but de les rendre plus stables et plus faciles à utiliser. Ils sont retrouvés dans les
soupes en conserve, les pâtisseries, les biscuits, les pâtes à tarte, les margarines, les pâtes à tartiner,
etc… Cependant, ils ont des effets délétères pour le système cardiovasculaire : ils augmentent le taux
de LDL-cholestérol et favorisent ainsi la formation des plaques d’athérome. En France, les normes
industrielles tendent à faire diminuer leur concentration. De ce fait, leur consommation reste mineure
par rapport à l’apport d’acide gras saturé qui sont eux aussi pro-athérogènes.

53
 ▪ Les lipides complexes (79) :

Parmi les lipides complexes, nous retrouvons les phospholipides constituant la bicouche lipidique des
membranes cellulaires et les glycolipides qui ont une fonction de récepteur membranaire. Il s’agit de
molécules composées d’une partie lipidique associée à une partie non lipidique comme l’acide
phosphorique, des glucides, etc...

▪ Rôles des lipides :

Les lipides ont un rôle énergétique important. C’est le nutriment le plus énergétique (1 g de lipide = 9
kcal). Le tissu adipeux constitue la plus grande réserve énergétique de l’organisme (79,83). Il représente
la majeure partie de la masse grasse corporelle. Les lipides y sont stockés sous forme de triglycérides
essentiellement. Hormis son rôle de réserve, le tissu adipeux possède également un rôle d’isolant
thermique. C’est grâce à lui que l’humain est homéotherme, c’est-à-dire que sa température
corporelle reste fixe quel que soit les variations thermiques extérieures. Enfin, la troisième fonction du
tissu adipeux est sa fonction endocrine : il produit et sécrète plusieurs hormones dont la leptine qui
joue un rôle dans la satiété. Des variations trop importantes de la masse grasse engendrent des
troubles hormonaux tels que des infertilités, une insulinorésistance, etc…

De plus, les lipides possèdent un rôle structural important (79,83). Ils participent à l’intégrité et à la
rigidité cellulaire ainsi qu’aux échanges avec le milieu extracellulaire. Ils permettent également le
transport des vitamines liposolubles (A, D, E et K). De surcroît, ils sont des précurseurs essentiels
d’autres molécules tels que les hormones stéroïdes, les prostaglandines, les acides biliaires, etc...

Enfin, les lipides participent à la genèse de nombreuses maladies (79). La consommation excessive
d’acides gras saturés, pro-athérogènes, augmente le risque de maladies cardiovasculaires et thrombo-
emboliques. Néanmoins, une alimentation riche en oméga 3 et oméga 9 permet de réduire ce risque :
ils limitent la formation de la plaque d’athérome. Ces derniers apportent également une protection
dans d’autres pathologies comme les cancers et les maladies inflammatoires.

1.1.3. Les protéines

Les protéines sont constituées d’un enchaînement d’acides aminés qui sont l’unité de base. Certaines
protéines possèdent une partie non protéique : ce sont des hétéroprotéines. Il peut s’agir de lipides
(lipoprotéines), de glucides (glycoprotéines), d’acides nucléiques (nucléoprotéines), etc… (79)

Certains acides aminés sont dits « essentiels ». Ils sont au nombre de huit. Ils doivent obligatoirement
être apportés par l’alimentation car ils ne peuvent être synthétisés par l’organisme.

54
 ▪ Rôles des protéines (79,84) :

Les protéines possèdent un rôle énergétique minime (1 g de protéine = 4 kcal) mais ont surtout des
fonctions biologiques fondamentales. Nous différencions plusieurs sortes de protéines aux fonctions
différentes :
- Les protéines de structure participent à la constitution des membranes et organites cellulaires.
Elles permettent également le renouvellement des tissus (peau, phanères, etc…).
- Les protéines de la motricité permettent la contraction musculaire.
- Les protéines régulatrices possèdent un rôle enzymatique, hormonal, immunitaire, de
transport, de messager, etc…

▪ Les sources alimentaires (79,84) :

Il existe deux sources de protéines dans l’alimentation : animales et végétales. Les protéines animales
sont retrouvées dans les viandes, la charcuterie, les poissons, les œufs, le lait et les produits laitiers.
Les protéines végétales sont présentes dans les céréales (blé, riz, maïs, seigle), les légumineuses
(lentilles, haricots, pois, fèves, soja), les graines oléagineuses (arachide, noix, amande, cacahuète), les
tubercules et racines (pommes de terre, betteraves, carottes…).

Les protéines animales ont une meilleure valeur nutritionnelle car composées de tous les acides
aminés possibles. La composition des protéines végétales manque parfois de certains acides animés
essentiels, notamment la lysine dans les céréales, la cystéine et la méthionine dans les légumineuses.
Une association de plusieurs sources permet de couvrir les besoins journaliers en protéines. Or, une
alimentation uniquement végétale engendre des carences en micronutriments qui sont, par ailleurs,
présents dans les produits animaliers. De plus, les protéines animales ont une digestibilité plus
importante (degré d’assimilation entre 94 à 98 % contre 75 % pour les protéines végétales). En effet,
les fibres végétales diminuent l’absorption des protéines. Néanmoins, la consommation excessive des
produits animaliers riches en AG saturés doit être prise en compte. Ainsi, les viandes blanches, le
poisson et les œufs doivent être préférés aux viandes rouges.

1.1.4. Les micronutriments

Les micronutriments regroupent les vitamines, les minéraux et les oligo-éléments. Les besoins sont
plus faibles comparés aux macronutriments précédemment vus mais leur rôle est tout aussi
indispensable au bon fonctionnement de l’organisme. Ils participent à de nombreux processus
métaboliques (79). L’organisme est incapable de les synthétiser, excepté les vitamines D et K, c’est pour
cela que l’apport alimentaire est primordial. Une alimentation équilibrée et variée permet de couvrir
largement les besoins organiques.

55
Les vitamines sont des substances qui n’ont aucune valeur énergétique. Nous les divisons en deux
groupes distincts : les vitamines hydrosolubles (B et C) et les vitamines liposolubles (A, D, E et K) (85).

Les minéraux rassemblent le calcium, le sodium, le potassium, le magnésium, le chlore, le soufre et le

phosphore. Les besoins quotidiens s’élèvent à quelques dizaines de milligrammes (mg) (79).

Le cuivre, le zinc, le fluor, l’iode, le manganèse et le sélénium entrent dans le groupe des oligo-éléments
(79). Les besoins journaliers sont de l’ordre du microgramme (µg). Le fer possède une position

intermédiaire.

1.2. Alimentation équilibrée

1.2.1. Les recommandations énergétiques

Les besoins énergétiques d’un individu correspondent à la quantité d’énergie nécessaire pour
permettre et maintenir les fonctions physiologiques de l’organisme ainsi que pour faire face aux
périodes incontournables de la vie comme la croissance, la grossesse, l’allaitement, la vieillesse, etc…
(86). L’apport énergétique conseillé correspond en moyenne à 2 200 kcal/j chez la femme et à 2 700

kcal/j chez l’homme (82,87).

1.2.2. Les besoins nutritionnels

Nous allons détailler ici les besoins des différents nutriments nécessaires chez l’adulte (82,87).

Premièrement, en ce qui concerne les glucides, ils doivent représenter au moins la moitié des calories
amenées au quotidien par l’alimentation, soit environ 50 à 55 % des apports énergétiques totaux (AET)
(79). Ce taux est rarement atteint en France, il est plutôt de l’ordre de 40 à 45 % des AET ; la

consommation de lipides est trop importante aux dépends de la ration glucidique.

Parmi cet apport glucidique, près de 40 à 45 % des AET devraient provenir des glucides à IG bas (79).
Seulement 10 % des AET devraient provenir des aliments et produits à IG élevé, ce qui est rarement le
cas surtout chez les adolescents. L’ANSES (Agence nationale de sécurité de l’alimentation, de
l’environnement et du travail) recommande de ne pas consommer plus de 100 g de sucres par jour, en
dehors du lactose et du galactose retrouvé dans le lait et les produits laitiers. Elle recommande
également de ne pas boire plus d’une boisson sucrée par jour. D’autre part, la consommation de
produits riches en saccharose doit être limitée, en particulier chez les enfants. Ces produits renferment
des matières grasses néfastes pour la santé. Les glucides retrouvés dans les aliments riches en
minéraux et vitamines et pauvres en matières grasses comme les céréales, les féculents, les fruits et
légumes sont à privilégier (88).

56
Pour ce qui est des fibres alimentaires, un apport de 30 à 45 g/j suffit pour réguler le transit intestinal
(79). Pour être plus précis, il s’agit d’au moins 25 g/j chez la femme et d’au moins 38 g/j chez l’homme.

La majorité doit être issu des céréales. En effet, deux tiers des apports devrait être sous forme de fibres
insolubles, et le tiers restant sous forme de fibres solubles. L’ANSES recommande de manger au moins
cinq fruits et légumes par jour pour un apport conséquent en fibres, minéraux et vitamines.

Deuxièmement, les besoins en protéines pour un adulte sain de moins de 60 ans s’élèvent à 0,83 g/kg/j
(79). Les besoins sont plus élevés chez la personne âgée (1 g/kg/j), les enfants (2 g/kg/j), les adolescents

(1,2 g/kg/j), les femmes enceintes et allaitantes (1,2 g/kg/j). Les protéines sont indispensables pour la
croissance cellulaire. En termes d’apport nutritionnel conseillé, les protéines représentent environ 10
à 20 % des AET (79). Les sources sont à varier selon les goûts. Un rapport, entre la consommation de
protéines animales et végétales, égal à un est à prioriser (84).

Enfin, l’apport lipidique représente la dernière partie des AET, environ 35-40 %, avec moins de 25 %
d’acides gras saturés, plus de 60 % d’acides gras monoinsaturés et plus de 15 % d’acides gras
polyinsaturés (79). Cela correspond à un apport suffisant en graisses permettant de couvrir les besoins
en acides gras essentiels tout en prenant en compte les risques et la protection envers les pathologies
cardiovasculaires. Pour les acides gras polyinsaturés, un rapport de quatre parts d’oméga 6 pour une
part d’oméga 3 est à respecter (89).

Pour faire un bilan, une alimentation équilibrée qui couvre tous les besoins de la journée équivaut à
un apport de 250 à 300 g de glucides, 45 à 60 g de protéines et 70 g de lipides, à répartir sur les
différents repas de la journée. Les proportions doivent rester stables d’un jour à l’autre. Chez un
adulte, le petit-déjeuner devrait couvrir 20 à 25 % des AET, le déjeuner environ 40 % et le diner 35 à
40 % (80).

1.2.3. Comment faire en pratique ?

Nous divisons les aliments en cinq catégories : viande/poisson/œuf, fruits et légumes, lait et produits
laitiers, féculents et produits céréaliers, matières grasses.

Une alimentation variée et diversifiée est considérée comme le meilleur moyen de fournir à
l’organisme tous les nutriments dont il a besoin, tant en macronutriments qu’en micronutriments.
Diversifier signifie consommer des aliments de toutes les catégories chaque jour. Varier désigne
manger différents aliments d’une même catégorie d’un jour à l’autre. Aucun aliment ne dispose de
tous les nutriments indispensables à la vie, c’est pour cela qu’il est essentiel de manger de tout. Ce
type d’alimentation permet également de limiter la consommation excessive de certains aliments
nocifs pour la santé (82,87).
57
Concrètement pour un repas, il convient de consommer :
- Environ 100 g de viande ou poisson ou deux œufs. Pour les personnes qui ne consomment pas
de produits d’origine animale, cela peut être remplacé par un mélange de légumineuses et de
céréales. Cette catégorie d’aliments peut être présente dans un ou deux repas journaliers. La
consommation de poisson ne doit pas excéder deux prises par semaine, en variant entre
poisson gras et poisson maigre.
- 100 à 200 g de féculents. Les féculents sont à consommer à chacun des trois repas de la
journée. Les aliments de la famille de l’amidon doivent représenter un quart des apports
quotidiens dont la moitié issue du pain et l’autre moitié des féculents ou légumineuses.
- 120 g de légumes. Il est adéquat de consommer trois portions de légumes chaque jour dont
au moins une portion de légumes crues. Environ un quart de la ration doit correspondre à la
consommation de fruits et légumes.
- 120 g fruits. Il convient de consommer au moins deux portions de fruits chaque jour.
- 200 ml de lait ou 150 g de yaourt ou 200 g de fromage frais ou 30-60 g de fromage. Le fromage
peut être pris au maximum une fois par jour. Il faut varier entre les différents produits laitiers
dans la journée. La consommation de deux produits laitiers par jour suffit.
- 1 à 2 cuillères à café d’huile végétale.
- 10 g de beurre maximum.
- 20 g de noix par jour (environ une poignée) ou un autre fruit oléagineux selon les préférences.
- De l’eau à volonté, au moins 1,5 litres par jour à boire pendant et entre les repas. La boisson
peut être prise sous forme d’eau pure ou alors sous forme de thé ou de tisanes peu sucrés. Les
boissons sucrées et les sodas doivent être exceptionnels. L’alcool est à consommer avec
modération, pas plus de deux verres par jour et pas tous les jours.

La figure 16 représente un « bateau

alimentaire ». Le bateau est une
nouvelle façon de présenter les
différentes proportions d’aliments de
la ration alimentaire. Elle est plus
adaptée et plus parlante que la
pyramide alimentaire. Le bateau est
basé sur les recommandations
nutritionnelles officielles pour arriver
à une alimentation équilibrée (82,87).
Figure 16 - Le bateau alimentaire
Source : vidal.fr

58
 1.3. Nutrition et diabète

De nos jours, il n’existe plus de régime préconisé chez le patient diabétique. Il s’agit plutôt d’une
alimentation équilibrée comme pour la population générale mais en contrôlant la quantité de glucides
apportés à chaque repas pour limiter les variations trop importantes de la glycémie. La régularité des
apports glucidiques au cours de la journée mais également d’un jour à l’autre est capital chez le patient
diabétique. Elle assure la stabilité pondérale, l’équilibre des glycémies et réduit les complications au
long cours. Le patient est dirigé vers une alimentation riche et diversifiée, sans interdit, qui facilite le
contrôle glycémique, au même titre que le traitement médicamenteux et la pratique d’une activité
physique.

Le principal objectif de la diététique diabétique est de diminuer ou au mieux d’éviter les fluctuations
extrêmes de glycémies, que ce soit dans le sens de l’hyperglycémie ou de l’hypoglycémie (90–92).
L’éducation nutritionnelle est vraiment capitale dans le cadre du diabète. Le patient doit prendre
connaissance des valeurs nutritionnelles des aliments pour pouvoir ensuite adapter son alimentation
à ses glycémies, à son activité physique et à son traitement.

Les glucides sont indispensables lors d’un repas. Il ne faut pas les bannir. Aucune restriction glucidique
n’est recommandée, il s’agit simplement de limiter les produits très sucrés comme les pâtisseries, les
viennoiseries, les sodas, les bonbons, etc…. Le fait de restreindre l’apport glucidique créé des
frustrations et oriente le patient vers une alimentation plus grasse avec des produits riches en acides
gras saturés. La prise de poids est responsable de la majoration de l’insulinorésistance et du risque de
dyslipidémie qui est un facteur de maladie cardiovasculaire important (79).

Il est primordial de répartir l’apport glucidique entre les trois principaux repas. La quantité totale de
glucides est calculé selon le sexe, l’âge, la corpulence et le niveau d’activité physique du patient. Il est
préférable de privilégier les glucides à IG bas, notamment les légumineuses et les produits céréaliers,
qui font monter la glycémie progressivement et n’engendrent pas de pics d’hyperglycémie
postprandial. Les glucides doivent toujours être pris pendant un repas, toujours associés à d’autres
nutriments. L’association de tous les nutriments permet de restreindre les pics hyperglycémiques post-
prandiaux (79).

1.4. Alimentation chez la femme enceinte

1.4.1. La prise de poids

La prise de poids est essentielle lors de la grossesse. Elle est de 9 à 15 kg environ chez la femme de
corpulence normale avant la grossesse (IMC normal entre 19 et 25 kg/m 2). La prise de poids
recommandée pendant la gestation, détaillée dans le tableau 9, est inversement proportionnelle à
l’IMC de la femme. Une femme en surpoids ou en situation d’obésité doit prendre moins de poids
59
qu’une femme de faible IMC. Une prise de poids excessive majore les risques de macrosomie fœtale,
de césarienne et de complications au moment de l’accouchement. Le poids est relevé à chaque
consultation médicale pour pouvoir ajuster le régime alimentaire et la pratique physique (79,86).

IMC en kg/m2 Prise de poids moyen sur neuf mois

≤ 19,8 12,5 à 18 kg
19,8 < IMC < 26 11,5 à 16 kg
26 < IMC < 29 7 à 11,5 kg
≥ 29 6 à 10 kg
Tableau 9 - Prise de poids recommandée selon l'IMC pré-conceptionnel
Source : Nutrition : principes et conseils (CHEVALLIER L.)

Effectivement, des études ont mis en évidence que les cas de macrosomies étaient plus fréquents chez
les enfants nés de mères diabétiques avant la grossesse et dont le gain de poids pendant la grossesse
était excessif (49). Une prise de poids supérieure aux recommandations chez des femmes DT2 en
surcharge pondérale amplifie le risque de macrosomie à la naissance mais également le risque de
césarienne et de complications néonatales. Il est important de respecter une prise de poids comprise
dans les intervalles recommandés selon son IMC pré-gestationnel.

De plus, la prise de poids varie selon le stade de la grossesse. Lors du premier trimestre, elle se fait par
une augmentation du tissu adipeux qui sert de réserve énergétique pendant le reste de la gestation.
Lors des quatre derniers mois, la prise est plus conséquente du fait de la croissance fœtale importante.

1.4.2. Les besoins en macronutriments

Les besoins énergétiques chez la femme enceinte sont légèrement augmentés surtout pendant le
troisième trimestre de grossesse. Par rapport à la femme adulte, hors grossesse, les besoins sont
augmentés de 150 kcal/j lors du premier trimestre et de 250 à 300 kcal/j lors des deux autres
trimestres. Donc, l’apport calorique chez la femme enceinte, diabétique ou non, est de l’ordre de 25 à
35 kcal/kg/j. Cela équivaut à environ 2 300 kcal/j chez la femme de corpulence moyenne. Cependant,
cette hausse est souvent compensée par une baisse de l’activité physique, la femme enceinte n’a alors
pas besoin de manger plus que d’habitude. L’apport calorique est fixé individuellement en fonction de
l’IMC pré-conceptionnel, la prise de poids pendant la grossesse et les habitudes alimentaires. Il est
important que les apports puissent subvenir aux besoins à la fois de la mère et du fœtus. La dénutrition
de la femme enceinte majore les risques de prématurité et de faible poids du nouveau-né à la
naissance. Tout régime est alors à exclure. Les apports énergétiques quotidiens ne doivent pas
descendre en dessous de 1 600 kcal (79,82,86).

En cas d’obésité, une restriction de l’apport calorique est conseillée à 25 kcal/kg/j. Cette restriction
permet de stabiliser la glycémie et de limiter la prise de poids. D’après Knopp et al., une réduction des

60
apports de 50 % permet un meilleur contrôle glycémique mais engendre une cétonurie. En effet, un
apport quotidien inférieur à 1 500 kcal provoque la production de corps cétoniques chez la mère qui
sont délétères pour le développement cérébral du fœtus. Une étude a mis en évidence le lien entre la
production de corps cétoniques et un déficit du développement mental chez les enfants de 5 ans. Une
restriction calorique de 30 % permet d’éviter le phénomène de cétogenèse. La recherche de corps
cétoniques dans le plasma ou les urines peut permettre d’évaluer si les apports caloriques sont
excessivement restreints chez certaines femmes (93).

Au niveau des différents macronutriments, les besoins en protéines sont légèrement majorés à 1 voire
1,1 g/kg/j. Cela correspond à 15 % des AET et ne doivent pas dépasser 20 %. Les besoins augmentent
surtout lors du dernier trimestre, la femme enceinte doit consommer au moins 70 g de protéines
environ chaque jour. Les lipides représentent 35 à 40 % des AET, le reste provenant des glucides (39).

1.4.3. Les besoins en micronutriments

Les besoins en micronutriments sont légèrement augmentés lors de la grossesse mais cette
augmentation est compensée par une meilleure absorption intestinale des vitamines et minéraux. En
général, une alimentation diversifiée suffit à couvrir ces besoins. Le tableau 10 résume les besoins
augmentés en certains micronutriments durant la grossesse ainsi que leurs sources.

Micronutriments Rôles au niveau fœtal Sources

Acide folique ou Epinards, cresson, mâche, pois chiches,
Développement cérébral
vitamine B9 betteraves rouges, melon, noix, châtaignes
Développement du placenta et Viande rouge (< 500 g /semaine), volaille,
Fer
transport d’oxygène vers le fœtus poisson, légumes secs, fruits oléagineux
Croissance et solidité des os et Lait et produits laitiers, fruits oléagineux, eaux
Calcium
des dents riches en calcium (Hépar, Courmayeur, Contrex)
Exposition solaire (10 à 15 min /jour), poissons
Vitamine D Développement squelettique gras (saumon, hareng, sardine, maquereau),
produits laitiers enrichis
Produits marins (moules, crustacés, cabillaud,
Iode Développement cérébral maquereau), lait et produits laitiers, jaune d’œuf,
sel iodé.

Tableau 10 - Besoins particuliers en micronutriments durant la grossesse et leurs sources

1.5. Activité physique

Un moyen efficace pour réduire l’insulinorésistance est la pratique d’une activité physique régulière.
L’activité physique permet également de diminuer l’excès pondéral, s’il est présent. La perte de poids
a un effet favorable sur l’insulinorésistance et par conséquent sur l’équilibre du diabète (79).

61
 1.5.1. Chez la femme diabétique
La pratique d’un exercice physique dans le cadre du diabète permet d’améliorer la sensibilité à
l’insuline des cellules cibles donc de réduire l’insulinorésistance pour un meilleur contrôle glycémique.
Elle aide également au maintien d’un poids stable et a une bonne influence sur la santé
cardiovasculaire et le bien-être général.

Une activité physique est à pratiquer de façon régulière, plusieurs fois par semaine. Une surveillance
renforcée de la glycémie reste indispensable avant, pendant et après l’effort. Les hypoglycémies
peuvent apparaître bien après l’activité physique, pendant la nuit ou même le lendemain.

Bien sûr, l’activité physique est à adapter aux capacités physiques de l’individu et aux caractéristiques
de la pathologie. Le programme doit être personnalisé à chaque patiente. Le diabète de type 1 lorsqu’il
est mal maitrisé, en particulier en présence d’une rétinopathie proliférante ou d’une plaie du pied, fait
partie des contre-indications à la pratique sportive, de même qu’une HTA non contrôlée. Ces atteintes
doivent être corrigées avant la pratique d’une activité physique (94,95).

1.5.2. Chez la femme enceinte

Avant de commencer tout exercice physique pendant la grossesse, il est impératif de consulter son
médecin pour avoir son accord. En dehors des contre-indications médicales et/ou obstétricales, il est
conseillé aux femmes enceintes, en particulier à celles présentant des facteurs de risque de diabète
gestationnel (tel que la surcharge pondérale, les antécédents personnels ou familiaux de diabète), de
pratiquer une activité physique régulière, adaptée à la situation physiologique de la grossesse.

Tous les exercices physiques ne peuvent être pratiqués durant la grossesse. Ils doivent être adaptés.
Sont préconisés : la marche, le vélo d’appartement, la gymnastique douce, le yoga, la natation,
l’aquagym… Les activités à risque de chute (ski, vélo, skate…) ou de chocs (sports de combat, surf…) ou
de déplacements brusques (équitation, jogging, athlétisme…) sont à éviter. La plongée sous-marine et
les sports en altitude sont interdits.

Il est également important de bien rappeler à la femme enceinte de repérer les signes indiquant la
nécessité d’un examen médical. A la suite d’un exercice physique, l’apparition de contractions, d’une
douleur abdominale ou pelvienne inhabituelle, de saignements ou de vertiges, doivent diriger la
femme enceinte vers une consultation (96).

En ce qui concerne la pratique, il est préférable de privilégier la régularité plutôt que l’intensité de
l’activité. Une activité physique d’intensité modérée exercée trois à cinq fois par semaine sur des
périodes courtes de 30 à 40 minutes est conseillée. Pendant l’effort, il est recommandé de faire des
pauses de récupération toutes les 10 à 15 minutes. C’est aussi l’occasion de bien s’hydrater.

62
 2. L’autosurveillance glycémique

Le principal objectif de la prise en charge thérapeutique de tout type de diabète est d’obtenir
l’équilibre glycémique et de le maintenir au cours du temps. Il permet de prévenir et de minimiser
aussi bien les complications aiguës que les complications chroniques.

Pour ce faire, deux moyens sont utilisés : l’autosurveillance glycémique et la mesure du taux d’HbA1c
que nous évoquerons plus tard (97). L’autosurveillance glycémique permet de visualiser la glycémie à
un moment donné de la journée. Elle est le meilleur moyen de suivre les effets de l’alimentation, de
l’exercice physique et de la thérapeutique sur la glycémie. Ainsi, elle permet d’agir rapidement pour
faire revenir la glycémie dans l’intervalle cible (98).

2.1. Principe

L’autosurveillance glycémique consiste à mesurer la glycémie capillaire (ou taux de sucre dans le sang)
par le patient lui-même à l’aide du matériel adapté. Avec ce système, il est possible de contrôler la
glycémie à tout moment de la journée. Il a pour but de suivre l’évolution des glycémies et donc
l’équilibre du diabète et de prévenir les hypoglycémies ou hyperglycémies graves.

Les avantages de cette démarche sont multiples. D’une part, elle permet de voir l’efficacité du
traitement sur les variations de la glycémie et d’ajuster au mieux la thérapeutique mise en place.
D’autre part, elle donne de l’autonomie au patient, elle le rend acteur dans son parcours de santé. Le
patient gère son diabète et sa prise en charge lui-même avec l’accord et l’aide des professionnels de
santé. Pour cela, l’éducation thérapeutique du patient est primordiale, aussi bien pour la technicité
que pour la conduite à tenir selon les résultats affichés (99,100).

L’autosurveillance glycémique est indiquée dans le diabète de type 1, le diabète de type 2 sous
certaines conditions et le diabète gestationnel. Elle est indispensable à l’insulinothérapie : elle est
systématiquement mise en place si un traitement par insuline est entrepris dans n’importe quel type
de diabète. Dans ce cas-là, l’autosurveillance est pluriquotidienne avec au moins quatre mesures par
jour chez le patient DT1 (une le matin à jeun et une deux heures après chaque repas). Elle permet
d’adapter les doses d’insuline plus finement. Chez le patient DT2, la fréquence et le moment des
mesures va dépendre de l’insuline utilisée et du nombre d’injections effectuées dans la journée. Si le
patient est traité uniquement par une insuline lente, une glycémie le matin à jeun suffit ; alors que
pour le traitement par insuline rapide plusieurs fois par jour, deux à quatre mesures sont préconisées
(22,97).

63
En 2007, la HAS a édité un récapitulatif des indications et des modalités de l’autosurveillance
glycémique selon le type de diabète (figure 17) (97).

Figure 17 - Indications, modalités de mesure et objectifs glycémiques d'une ASG selon le type de diabète
Source : has-sante.fr

2.2. Les objectifs glycémiques

Le matin à jeun 0,90 – 1,20 g/L

Avant le repas 0,80 – 1,20 g/L
2 heures après le repas 1,20 – 1,80 g/L
Le soir au coucher 1,20 g/L
En milieu de nuit > 0,80 g/L
Tableau 11 - Objectifs glycémiques chez un patient DT1 adulte
Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques

Les objectifs glycémiques présentés dans le tableau 11 ci-dessus, varient selon le type, l’ancienneté,
les complications du diabète et l’âge du patient. Ils doivent être personnalisés à chaque individu en
prenant en compte l’équilibre glycémique, le risque d’hypoglycémies et la qualité de vie (42). Il est
indispensable que le patient connaisse parfaitement les objectifs glycémiques recherchés et qu’il sache
la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie et d’hyperglycémie.

La mesure de la glycémie veineuse en laboratoire est très utile pour évaluer la qualité de
l’autosurveillance glycémique (22).

64
 2.3. Intérêt chez la femme enceinte

Donner des objectifs fixes à atteindre en ce qui concerne la glycémie mais également la prise de poids
pendant la gestation, améliore l’adhésion des patientes à la prise en charge. L’autosurveillance
glycémique permet entre autres d’améliorer la motivation à se soigner, de diminuer la durée
d’hospitalisation et d’améliorer le pronostic fœto-maternel (101).

De manière générale, chez la femme enceinte atteinte de diabète avant la conception, une mesure de
la glycémie est recommandée six fois par jour pour optimiser le traitement par insuline. Les mesures
sont faites avant et après chacun des trois repas. Chez la femme présentant un diabète gestationnel,
au moins quatre mesures quotidiennes sont conseillées avec une le matin à jeun et trois en post-
prandial. La surveillance peut ensuite être moins régulière si la glycémie se stabilise avec la
thérapeutique ; au contraire, elle sera plus soutenue en cas de traitement par insuline (101).

Le contrôle glycémique en période post-prandiale est un marqueur de l’intolérance glucidique. L’étude

de Manderson et al. a mis en évidence l’avantage de la surveillance glycémique en période post-
prandiale plutôt qu’en pré-prandial. Les patientes présentaient moins de risque de prééclampsie (3 %
contre 21 %), les nouveau-nés présentaient moins d’adiposité mais surtout les contrôles post-
prandiaux permettaient d’atteindre plus facilement les objectifs glycémiques fixés (55 % contre 30 %).
De ce fait, le contrôle glycémique se fait préférentiellement en période post-prandiale (101).

Tel que présenté dans le tableau 12, les objectifs glycémiques sont plus stricts pendant la grossesse
(39,58,102). Plus la glycémie est stable et proche des valeurs normales, plus la prévalence des

complications fœto-maternelles est basse. La glycémie à jeun est reliée aux complications néonatales
c’est-à-dire l’hypoglycémie, la détresse respiratoire, la prématurité, les traumatismes de naissance,
etc… alors que la glycémie post-prandiale est reliée au risque de prééclampsie et de macrosomie (93).

Avant le repas < 0,95 g/L

1 heures après le repas < 1,40 g/L
2 heures après le repas < 1,20 g/L
Tableau 12 - Objectifs glycémiques chez la femme enceinte diabétique

▪ Variations de l’hématocrite :

L’hématocrite correspond à la répartition des globules rouges dans la circulation sanguine. Il s’agit du
volume occupé par les globules rouges par rapport au volume total du sang exprimé en pourcentage.
De manière physiologique, il est compris entre 37 et 46 % chez la femme adulte saine (103).

Du fait d’une augmentation du volume plasmatique au cours de la grossesse, l’hématocrite est plus
bas chez la femme enceinte. Or, un taux bas d’hématocrite peut engendrer une surestimation des
résultats des glycémies les plus hautes mesurées par un lecteur. Une étude a mis en évidence une
65
diminution significative de l’hématocrite pendant la grossesse. En effet, il est en moyenne de 37 % au
premier trimestre et de 34 % environ au deuxième et au troisième trimestre (101). Un peu moins de
5 % des femmes enceintes possèdent un taux inférieur à 30 % ; il concerne 2,8 % des femmes avec un
diabète gestationnel lors du troisième trimestre. Donc, le taux reste au-dessus de 30 % au cours de la
grossesse chez plus de 95 % des patientes. L’autosurveillance glycémique est probablement impactée
chez une très faible proportion de femmes enceintes : moins de 3 % en cas de diabète gestationnel.

La récente étude de Kong et al., visant à étudier et comparer la performance de différents lecteurs
glycémiques par rapport aux glycémies veineuses, a confirmé, qu’au vu des résultats similaires, les
glycémies capillaires ne sont pas influencées par les variations du taux d’hématocrite pendant la
grossesse (104). La validité de la plupart des lecteurs de glycémie est établie pour un taux d’hématocrite
compris entre 30 et 55 %.

3. L’insulinothérapie

3.1. Principe et objectifs

L’insulinothérapie consiste en l’injection sous-cutanée d’insuline plusieurs fois par jour pour remplacer
le manque de sécrétion par le pancréas dysfonctionnel. Il s’agit d’un traitement hormonal de
substitution. Le but est d’essayer de mimer au mieux la sécrétion physiologique de l’insuline humaine
par un apport d’insuline exogène (31). Pour cela, plusieurs types d’insuline aux cinétiques bien précises
sont utilisés.

L’objectif est de maîtriser la glycémie pour qu’elle se rapproche des valeurs normales.
L’insulinothérapie permet d’améliorer le taux d’HbA1c, de retarder l’évolution des complications liées
au diabète et d’en diminuer la gravité. Elle nécessite cependant un contrôle régulier et strict des
glycémies par mesure capillaire plusieurs fois par jour pour pouvoir adapter les doses d’insuline au
mieux. Ce traitement nécessite donc une éducation thérapeutique à la fois pour les injections mais
aussi pour l’autosurveillance glycémique (31).

L’insulinothérapie est le traitement de référence chez la femme enceinte diabétique, chez le patient
diabétique de type 1 et peut également être prescrite chez un patient diabétique de type 2 (42).

3.2. Structure de l’insuline

L’insuline est une hormone peptidique sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas.
Elle est constituée de deux chaînes polypeptidiques A et B reliées par deux ponts disulfures inter-
chaînes et un pont disulfure intra-chaîne A. 21 acides aminés composent la chaîne A, tandis que la
chaîne B comporte 30 acides aminés (figure 18) (105).
66
 Figure 18 - Structure de l'insuline
Source : Contrôle hormonal du métabolisme glucidique (DE VERNEUIL H.)

L’insuline est codée par un gène situé sur le chromosome 11 permettant la traduction d’une protéine
primaire : la pré-pro-insuline qui donne ensuite la pro-insuline. La pro-insuline est constituée de trois
chaînes (A, B et C). L’insuline active est formée après l’action d’une peptidase spécifique qui coupe la
chaîne C. Cette chaîne C, appelée peptide C, est le reflet de la sécrétion d’insuline dans le sang. En
effet, la demi-vie de l’insuline étant très courte, le dosage du peptide C, ayant une demi-vie plus
longue, permet d’apprécier l’insulinémie (106).

3.3. Mécanisme d’action de l’insuline (107)

L’insuline est sécrétée lors d’une élévation de la glycémie, selon l’état nutritionnel de l’individu et son
niveau d’activité physique. Sa sécrétion est régulée par la glycémie.

Lorsque le glucose entre dans la cellule β pancréatique grâce à un transporteur de la famille des GLUT
(GLUcose Transporter), il est métabolisé et produit de l’ATP. L’augmentation de la concentration en
ATP dans la cellule bloque le canal potassique membranaire ATP-dépendant. Le potassium ne peut
donc plus sortir de la cellule ce qui engendre une dépolarisation de la membrane cellulaire. Cette
dépolarisation active ainsi le canal calcique voltage-dépendant. Le calcium entre dans la cellule et grâce
à ses propriétés
contractiles provoque
l’exocytose des vésicules
remplies d’insuline
(figure 19). L’insuline est
sécrétée hors de la cellule
et peut agir au niveau de
ces cibles (107).

Figure 19 - Sécrétion d'insuline

Source : Production et sécrétion de l’insuline par les cellules β pancréatiques (MAGNAN C. et al.)
67
L’insuline se fixe au niveau du domaine extracellulaire de ses récepteur membranaires présents sur de
nombreuses cellules de l’organisme. Il s’agit de récepteurs à activité tyrosine kinase, c’est-à-dire qu’ils
peuvent activer d’autres protéines par phosphorylation. La stimulation du récepteur par
autophosphorylation nécessite la fixation de deux molécules d’insuline. Une fois activé, le récepteur
envoie un signal à l’intérieur de la cellule qui est transduit par des phosphorylations en chaîne de
nombreuses protéines intracellulaires aboutissant finalement à l’activation du transporteur GLUT qui
laisse entrer le glucose dans la cellule (figure 20). Le glucose est alors soit consommé par la cellule soit
mis en réserve en fonction des besoins énergétiques de l’organisme (107).

Par conséquent, en absence d’insuline ou lors d’un défaut de son action, comme dans le cadre du
diabète, le glucose ne rentre pas dans les cellules par défaut d’activation des transporteurs GLUT et
reste dans la circulation sanguine ce qui met le patient en hyperglycémie.

Figure 20 - Mécanisme d'action de l'insuline

Source : Spécialisation, intégration et coordination des différents métabolismes (DUFOURCQ P.)

3.4. Rôles de l’insuline

L’insuline participe à la régulation énergétique par action sur le métabolisme glucidique, lipidique et
protéique dans le but de maintenir l’équilibre glycémique (108,109).

Premièrement, elle possède une action hypoglycémiante. C’est un rôle primordial : lorsque le taux de
sucre augmente dans le sang, l’insuline contribue à faire pénétrer cet excès de sucre dans les cellules
pour faire baisser la glycémie. Elle a une action pléiotrope, c’est-à-dire qu’elle agit sur différents
organes du corps, sauf sur les cellules nerveuses. Ces trois principales cibles sont le foie, les muscles et
le tissu adipeux. Aussi, elle inhibe la synthèse hépatique de glucose.

68
Deuxièmement, elle possède une action lipogénique. D’une part, elle inhibe la sécrétion d’acides gras
et de glycérol dans le sang par inhibition de la lipolyse. D’autre part, elle inhibe la cétogenèse et
favorise la synthèse lipidique dans le tissu adipeux.

Troisièmement, elle a une action anabolisante. L’insuline inhibe le catabolisme protéique et stimule la
synthèse protéique.

Enfin, au niveau moléculaire, elle participe à la prolifération cellulaire par action sur la synthèse de
l’ADN.

3.5. Différents types d’insuline et analogues

Historiquement, le traitement du diabète se faisait par injection d’insuline porcine extraite des urines
de porc. Grâce au développement des biotechnologies dans les années 60-70, des analogues de
l’insuline ont vu le jour ; il s’agit du premier biomédicament produit par l’homme en 1984 (110). Nous
parlons de biothérapie substitutive, c’est-à-dire que l’injection de l’analogue permet de remplacer
l’insuline déficiente et de rétablir le fonctionnement normal du pancréas défectueux.

Un analogue de l’insuline est produit par génie génétique, c’est-à-dire par manipulation et
modification d’organismes vivants au niveau génétique (organismes génétiquement modifiés ou OGM)
pour y intégrer les propriétés pharmacologiques voulues. Sa séquence en acides aminées est modifiée
par rapport à l’insuline humaine physiologique, lui conférant de nouvelles propriétés
pharmacocinétiques, tout en gardant une action identique. Les analogues de l’insuline vont ainsi avoir
des délais d’action plus ou moins courts. La cinétique a été adaptée aux besoins physiologiques de
l’organisme pour mimer au mieux la sécrétion d’insuline physiologique (106,110).

Il existe plusieurs types d’insulines qui vont être détaillés ci-dessous (21,22,106). La figure 21 schématise
la cinétique d’action de chacune d’elle.

Figure 21 - Comparaison de la cinétique des différents types d’insulines

Source : ceed-diabete.org
69
 3.5.1. Les insulines humaines recombinantes
Ce sont des insulines strictement identiques à l’insuline humaine physiologique. Ces insulines sont
rapides avec un délai d’action d’environ 30 à 45 minutes après injection sous-cutanée. Le pic d’activité
maximale est obtenu 2 à 3 heures après l’injection et leur action peut durer jusqu’à 8 heures (figure
22). Elles ne sont plus trop utilisées en France.

Figure 22 - Cinétique des insulines humaines recombinantes

Source : ajd-diabete.fr

3.5.2. Les analogues rapides de l’insuline

Ces analogues ont une action quasi-immédiate, comparée à l’insuline physiologique, et de courte
durée. Le délai d’action est d’environ 15 minutes (plus courte pour le nouvel analogue FIASP® qui est
donc un analogue ultra-rapide). Le pic plasmatique est précoce, obtenu en 30 à 90 minutes, et la durée
totale de l’action est de l’ordre de 4 à 6 heures après injection (figure 23).

Ces analogues rapides et ultra-rapides sont utilisés avant chaque repas pour diminuer le pic
hyperglycémique post-prandial. L’injection peut être faite juste avant le repas, ce qui améliore
fortement le confort des patients. Une nette diminution des pics glycémiques post-prandiaux est
observée ainsi qu’une baisse du risque d’hypoglycémie à distance des repas. C’est pour cela que ces
analogues sont les plus utilisés de nos jours.

Figure 23 - Cinétique des analogues rapides de l'insuline

Source : ajd-diabete.fr

3.5.3. Les insulines humaines d’action prolongée

Ces insulines sont aussi appelées insulines NPH pour Neutral Protamine Hagedorn. En effet, la
cinétique de ces insulines a été modifiée par l’ajout d’une protamine basique. Grâce à cet ajout, la
résorption après l’injection et le passage dans le sang sont ralentis par la formation de cristaux qui
70
s’agrègent. La durée d’action ainsi obtenue est de 9 à 16 heures (figure 24). Ce sont des mélanges dits
« isophanes », c’est-à-dire que le mélange possède six molécules d’insuline pour une seule protamine.

Le problème de ces insulines isophanes est que leur durée d’action ne permet pas de couvrir les
besoins quotidiens sur 24 heures. En effet, le patient se retrouve souvent en manque d’insuline au
petit matin engendrant ainsi des hyperglycémies délétères à long terme. Chez certains patients
diabétiques de type 1, cela impose donc deux injections le matin et le soir. De plus, elles provoquent
un pic insulinique entre minuit et deux heures du matin après l’injection du soir augmentant le risque
d’hypoglycémie pendant la nuit. Enfin, la variabilité de résorption est très importante. Ces insulines-là
sont très rarement utilisées aujourd’hui à part lors d’une grossesse car elles ont prouvé leur innocuité
sur le développement fœtal.

Figure 24 - Cinétique des insulines humaines d'action prolongée

Source : ajd-diabete.fr

3.5.4. Les analogues lents de l’insuline

Ces analogues possèdent une action de longue durée. Ils permettent d’avoir un taux constant
d’insuline dans le corps tout au long de la journée. Ils restent actifs en moyenne 24 heures (figure 25).
La nouvelle insuline Dégludec (TRESIBA®) a une durée d’action encore plus prolongée, jusqu’à
36 heures. L’insuline Détémir (LEVEMIR®), quant à elle, reste active un peu moins longtemps, environ
16 à 24 heures selon les individus. Elle ne convient donc pas à tous les patients car elle nécessite parfois
deux injections quotidiennes pour couvrir les besoins en insuline sur 24 heures.

Ces analogues lents sont préférés aux insulines isophanes pour plusieurs raisons : ils ne provoquent
pas de pic plasmatique en milieu de nuit donc moins de risque d’hypoglycémies, leur durée d’action
est presque doublée, ainsi, une seule injection suffit pour couvrir la journée.

Figure 25 - Cinétique des analogues lents de l'insuline

Source : ajd-diabete.fr

71
 3.5.5. Les prémélanges
Ce sont des mélanges d’insulines NPH avec des insulines rapides ou des analogues rapides. Elles
combinent en une seule injection l’action de l’insuline rapide et de la lente permettant ainsi de
diminuer le nombre d’injection à effectuer dans la journée. Le délai d’action dépend de l’insuline
rapide utilisée (figure 26). Le pourcentage sur les noms commerciaux correspond à la part de forme
rapide présente dans le mélange.

Ces insulines ne sont quasiment plus utilisées. Elles ne permettent pas d’adapter les doses d’insuline
rapide selon les apports alimentaires de l’individu.

Figure 26 - Cinétique des insulines prémélanges

Source : Le diabète et ses défis alimentaires (HUBER S.)
Remarque :
Les insulines rapides et les analogues rapides et ultra-rapides peuvent être administrés par voie sous-
cutanée mais également par voie intra-veineuse et intra-musculaire pour les cas d’urgence, ce qui n’est
pas le cas avec les versions lentes qui existent uniquement en injection sous-cutanée. Les voies intra-
veineuse et intra-musculaire ne sont utilisées qu’en milieu hospitalier.

3.5.6. Tableau récapitulatif

Le tableau 13 regroupe toutes les insulines actuellement commercialisées en France, avec leur nom
commercial, les présentations disponibles, le délai et la durée d’action de chacune d’elle. En violet
apparaissent les insulines indiquées chez la femme enceinte diabétique.

72
 Cinétique Molécule Spécialités Présentations Délai d’action Durée d’action
Flacon, cartouche,
Insuline Asparte FIASP® 10-15 min 3-5 h
Analogues ultra- stylo
rapides Flacon, cartouche,
Insuline Lispro LYUMJEV® 15-35 min 3-5 h
stylo
Analogues Flacon, cartouche,
Insuline Asparte NOVORAPID® 15-35 min 3-5 h
rapides stylo
Flacon, cartouche,
Insuline Glulisine APIDRA® 15-35 min 3-5 h
stylo
Flacon, cartouche,
Insuline Lispro HUMALOG® 15-35 min 3-5 h
stylo
Insulines UMULINE RAPIDE® Flacon, cartouche 35-60 min 5-8 h
humaines
Insuline rapide INSUMAN RAPIDE® Cartouche, stylo 35-60 min 5-8 h
recombinantes
ACTRAPID® Flacon, cartouche 35-60 min 5-8 h
Insulines UMULINE NPH® Flacon, cartouche 2-4 h 12-24 h
intermédiaires Insuline isophane Flacon, cartouche,
INSULATARD NPH® 2-4 h 12-24 h
stylo
Analogues semi-
Insuline Détémir LEVEMIR® Cartouche, stylo 2-4 h 16-24 h
lents
Analogues lents LANTUS® Flacon, cartouche,
Insuline Glargine 2-4 h 22-24 h
ABASAGLAR® stylo

Insuline Glargine TOUJEO® Stylo 2-4 h 36 h

Insuline Dégludec TRESIBA® Cartouche, stylo 2-4 h 36h

Prémélanges Insuline rapide MIXTARD 30® Flacon 30 min 24 h

30 % + Insuline UMULINE PROFIL Flacon, cartouche,
isophane 30 min 18-20 h
30® stylo
Insuline Asparte + NOVOMIX®
Cartouche, stylo 15 min 24 h
Asparte Protamine (30, 50, 70)
Insuline Lispro + HUMALOG MIX®
Cartouche, stylo 15 min 15 h
Lispro Protamine (25, 50)

Tableau 13 - Tableau récapitulatif des insulines utilisées actuellement en France

3.6. Schéma insulinique (22,106)

Il existe différents schémas insuliniques pour la prise en charge du diabète de type 1. Le schéma
« basal-bolus » est le plus majoritairement employé (figure 27). Il correspond à de multiples injections
d’insuline au cours de la journée, quatre à cinq fois par jour, selon le modèle le plus physiologique qu’il
puisse exister. Pour cela deux types d’insulines sont utilisés :
- L’insuline dite « pour manger » : il s’agit d’une insuline rapide ou ultra-rapide qui est à
administrer avant chaque repas. Elle permet de diminuer le pic glycémique post-prandial.

73
 - L’insuline dite « pour vivre » : il s’agit d’une insuline lente ou semi-lente qui permet d’obtenir
un taux basal d’insuline tout au long de la journée. Elle garantit une couverture insulinique
entre les repas et pendant la nuit. L’analogue lent est administré une fois par jour en général
au coucher alors que l’analogue semi-lent doit être administré deux fois par jour (111).

Figure 27 - Schéma insulinique "basal-bolus"

Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques

De nos jours, l’utilisation des analogues de l’insuline est quasi-exclusive. Dans le modèle à quatre
injections, le patient s’injecte de l’insuline rapide avant chacun des principaux repas donc trois fois par
jour, puis de l’insuline lente le soir au coucher. Dans le modèle à cinq injections, le patient s’injecte
également trois fois par jour de l’insuline rapide avant les repas, puis deux injections d’insuline semi-
lente le matin et le soir.

Le schéma « basal-bolus » s’est révélé efficace pour diminuer le taux d’HbA1c à 7 % ou en-dessous
mais aussi dans la prévention des complications chroniques. De plus, il permet une grande flexibilité
et une possibilité d’adaptation aux horaires des repas et à la pratique d’une activité physique.

La dose journalière d’insuline est personnalisée ; elle est propre à chaque individu et des modifications
sont à apporter tout au long de la vie du patient. Elle varie en fonction de l’âge, du poids, de
l’ancienneté du diabète, des apports nutritionnels, de l’activité physique pratiquée, d’autres maladies
intercurrentes, etc… Les doses sont à adapter en fonction des glycémies journalières, des apports
nutritionnels et de l’activité physique pratiquée.

3.7. Effets indésirables

Tout médicament comporte des risques. En ce qui concerne l’insuline, les bénéfices apportés sont
considérables par rapport au risque de survenue d’effets secondaires.

3.7.1. Les hypoglycémies

Le principal risque avec une insulinothérapie est la survenue d’hypoglycémies en cas de surdosage. Le
patient doit connaître les signes d’une hypoglycémie pour pouvoir réagir au plus vite. Ces signes sont :
l’asthénie, la pâleur, la sensation de faim, la tachycardie, les tremblements, les sueurs froides, les
céphalées, les troubles visuels, l’irritabilité, la confusion et dans le pire des cas le coma.

74
Le risque d’hypoglycémie sous insuline est très fréquent. Environ un quart des patients présente au
moins une hypoglycémie grave par an. Elle survient lorsque la glycémie est inférieure à 0,60 g/L.
Cependant, les réactions sont propres à chaque individu. Chez le patient qui fait des hypoglycémies
répétées, le seuil baisse et les signes cliniques s’atténuent ; pour celui qui est continuellement en
hyperglycémie, le seuil d’hypoglycémie est plus haut.

De ce fait, le patient doit savoir se resucrer. Le resucrage chez un diabétique consiste à ingérer 15 g de
sucre simple : trois morceaux de sucres n° 4, une petite cannette de sodas de 15 cL, une briquette de
jus de fruits de 15 cL ou une cuillère à soupe de confiture ou de miel (112). La glycémie remonte et les
symptômes disparaissent au bout de quelques minutes. Il est important que le patient ait toujours de
quoi se resucrer sur lui, une hypoglycémie pouvant arriver à n’importe quel moment de la journée.

Lorsque l’hypoglycémie est trop sévère et que le patient se retrouve inconscient, une ampoule de
GLUCAGEN® (qui correspond à une dose de glucagon) doit lui être injecter immédiatement.
L’entourage doit donc connaître la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie grave car le patient risque
le coma hypoglycémique (32).

3.7.2. Les lipodystrophies

Le deuxième effet indésirable le plus fréquent est l’apparition de réactions locales au niveau du point
d’injection tels que des érythèmes, des douleurs. Il est recommandé de changer de site d’injection
pour chaque administration. Des lipodystrophies peuvent apparaitre si les injections sont
constamment réalisées au même endroit.

Elles correspondent à des déformations de la masse grasse. Une mauvaise répartition des lipides en
sous-cutané est alors constatée, soit en excès (= lipohypertrophie), soit plus rarement en quantité
insuffisante (= lipoatrophie). La moitié des patients traités par insuline présente des lipohypertrophies.
Ces boules de graisses gênent la diffusion de l’insuline : l’insuline est absorbée trop rapidement ou
alors trop lentement ce qui rend son action imprévisible (113).

3.7.3. Autres effets indésirables

Les risques d’allergies locales ou générales dues aux excipients utilisés restent rares.

De surcroît, ce traitement peut induire la production d’anticorps anti-insuline. Ces anticorps peuvent
engendrer une résistance au traitement (22).

Enfin, la prise de poids est à mentionner. En effet, l’insuline favorise le stockage du sucre sous forme
de lipides. L’insulinothérapie doit toujours être associée à des règles diététiques et à la pratique
régulière d’une activité physique.

75
 3.8. Contre-indications

La seule contre-indication à l’utilisation de l’insuline est une hypersensibilité à l’un des composants,
en particulier aux conservateurs.

3.9. Insulinothérapie chez la femme enceinte

Le seul traitement actuellement autorisé chez la femme enceinte diabétique en France, quel que soit
le type de diabète, est l’insulinothérapie. Son innocuité sur le développement embryonnaire et fœtal
est prouvée : l’insuline ne traverse pas la barrière fœto-placentaire, elle n’est pas retrouvée dans le
sang du cordon et le fœtus produit sa propre insuline in utero (39,93,114). L’injection d’insuline chez la
mère n’engendre pas d’hypoglycémies chez le fœtus. Donc, l’insuline assure un bon équilibre
glycémique chez la future mère sans répercussions sur le pronostic fœto-maternel.

L’utilisation des analogues de l’insuline chez la femme enceinte fait débat. En effet, du fait de leur
affinité pour le récepteur à l’insuline-like growth factor 1 (IGF-1), les scientifiques se questionnent sur
leur pouvoir mitogène (39). L’IGF-1 stimule la prolifération des cellules permettant ainsi la maturation
et la croissance des os. Néanmoins, plusieurs études ont pu mettre en évidence leur sécurité et leur
innocuité (39,49,93). Récemment, les insulines lispro (HUMALOG®), aspart (NOVORAPID®) et détémir
(LEVEMIR®) ont été basculées dans la catégorie B de la classification de la FDA (Food and Drug
Administration). La catégorie B correspond aux médicaments dont le rapport bénéfice-risque semble
acceptable pour une utilisation chez la femme enceinte (114). Cela les classe dans la même catégorie
que l’insuline humaine.

En France, tous les analogues de l’insuline ne sont donc pas indiqués chez la femme enceinte. En
instauration de traitement, chez la femme diabétique de type 2 ou ayant un diabète gestationnel
peuvent être introduit l’HUMALOG® ou la NOVORAPID® pour les analogues rapides, les insulines NPH
(UMULINE® et INSULATARD®) sont à privilégier en première intention pour l’analogue lent puis la
LEVEMIR® (58). Ce sont les analogues ayant le plus de recul sur le pronostic fœto-maternel. Une femme
diabétique de type 1 sous Lantus avant la conception et bien équilibrée peut poursuivre son traitement
par cet analogue mais avec une surveillance accrue. Pour les autres analogues, une évaluation
bénéfice/risque par le diabétologue est nécessaire, la décision de garder l’insuline administrée ou de
la remplacer par une autre plus sûre se fait au cas par cas.

Le tableau 14 récapitule les données existantes sur les principales insulines commercialisées en France
concernant leur utilisation chez la femme enceinte.

76
 Insuline lispro (HUMALOG®) Sécurité prouvée par des études cliniques chez la femme enceinte.
Amélioration de la glycémie post-prandiale, réduction des
hypoglycémies maternelles par rapport à l’insuline ordinaire. Pas de
passage transplacentaire (39,49).
Insuline asparte (NOVORAPID®) Sécurité prouvée par des études cliniques chez la femme enceinte.
Amélioration de la glycémie post-prandiale, réduction des
hypoglycémies maternelles par rapport à l’insuline ordinaire (49).
Effet bénéfique sur le pronostic obstétrical et pédiatrique (39).
Insuline asparte (FIASP®) Pas de données à ce jour (49).
Insuline glulisine (APIDRA®) Données limitées. Pas d’étude clinique effectuée chez la femme
enceinte (58,114).
Insuline NPH (UMULINE® et Innocuité prouvée. Insulines avec le plus de recul chez la femme
INSUMAN®) enceinte (49).
Insuline glargine (LANTUS®) Données limitées. Pas de passage transplacentaire, sauf à forte dose
(39,49).
Insuline détémir (LEVEMIR®) Recommandée par la HAS (115). Baisse de la glycémie à jeun,
réduction des hypoglycémies. Pas de passage transplacentaire (49).
Insuline dégludec (TRESIBA®) Pas de données à ce jour (114).
Tableau 14 – Données sur l’utilisation des analogues de l’insuline chez la femme enceinte

B. Stratégies thérapeutiques chez la femme enceinte

1. Femme avec diabète pré-gestationnel

Malgré l’amélioration de la prise en charge des femmes enceintes diabétiques, le pronostic fœto-
maternel reste moins bon que lors de grossesses physiologiques. Le principal objectif est d’obtenir un
équilibre glycémique depuis le désir de grossesse jusqu’à la naissance de l’enfant. Le pronostic
materno-fœtal dépend de la bonne maitrise des glycémies avant et pendant la grossesse (114).

Chez la femme diabétique de type 1, la prise en charge consiste en une optimisation de

l’insulinothérapie et en une intensification de l’autosurveillance glycémique, associées à une
alimentation équilibrée et adaptée à la grossesse. Chez la femme diabétique de type 2, les
antidiabétiques oraux étant contre-indiqués pendant la grossesse, elle repose sur le respect strict des
règles hygiéno-diététiques et l’instauration d’une insulinothérapie si nécessaire.

1.1. Prise en charge pré-conceptionnelle (39,42)

Chez la femme diabétique, de type 1 ou de type 2, la programmation d’une grossesse est primordiale.
Pour garantir la santé de la femme et du futur enfant, le contrôle strict du diabète est essentiel. La
prise en charge doit débuter en période pré-conceptionnelle, dès le désir de grossesse.

Une contraception efficace, hormonale ou non, est très fortement recommandée chez toute femme
diabétique en âge de procréer. Le but est d’éviter une grossesse « surprise » à haut risque de

77
complications. Pour cette raison, une information détaillée sur les risques d’une grossesse non
programmée est à aborder, particulièrement chez la femme diabétique de type 1. Il est important
d’avertir ces femmes, le désir de grossesse nécessite une programmation minutieuse (32).

Dans un premier temps, la prise en charge débute par la normalisation des glycémies avant la
grossesse, toujours sous contraception efficace. Ce contrôle strict de la glycémie est imposé pendant
au moins trois mois avant la conception et jusqu’à la 8e SA. Effectivement, l’organogénèse chez le fœtus
se met en place dès le début de la grossesse et jusqu’à la 6 e semaine de développement (soit la 8 e SA).
Ainsi, cette période de normalisation glycémique permet la prévention des malformations fœtales
graves.

Les objectifs pré-conceptionnels sont :

- Une HbA1c idéalement inférieure ou égale à 6,5 %. Cependant, la grossesse est envisageable
à partir d’une HbA1c inférieure à 7 %.
- La glycémie à jeun entre 0,70 et 1,20 g/L et la glycémie post-prandiale entre 1,00 et 1,40 g/L.
Comme le montre le tableau 15, ces seuils sont encore plus réduits pendant la grossesse.

Objectifs glycémiques (en g/L) En pré-prandial En post-prandial

(2 heures après le repas)
Avant la grossesse 0,70 – 1,20 1,00 - 1,40
Pendant la grossesse 0,60 – 0,90 < 1,20
Tableau 15 - Comparaison des objectifs glycémiques avant et pendant la grossesse

Une insulinothérapie intensifiée avec de multiples injections quotidiennes permet d’obtenir ces
résultats. L’insuline est utilisée aussi bien chez les femmes DT1 que chez les femmes DT2. Une
autosurveillance régulière et intensive avec des glycémies capillaires avant et après les repas est
nécessaire. Une fois ces objectifs atteints durant plusieurs mois, l’arrêt de la contraception est
envisagé. Contrairement aux idées reçues, le diabète n’affecte pas la fécondité de la femme. La
conception se passe de manière physiologique.

Deuxièmement, un bilan des retentissements du diabète est réalisé. Il permet de voir l’état des
complications chez la femme et donc de détecter d’éventuelles contre-indications à la grossesse (60).
Le bilan diabétologique comprend :
- Le dépistage d’une rétinopathie par la réalisation d’un fond d’œil.
- Le dépistage d’une néphropathie par le dosage de la créatininémie, de la microalbuminurie et
de la protéinurie.

78
 - La recherche d’un HTA et la mise en place d’un traitement si besoin afin de normaliser la
tension artérielle avant la conception.
- La réalisation d’un ECG de repos à la recherche d’une cardiopathie ischémique. Des examens
cardiologiques complémentaires sont prescrits en cas de suspicion de coronaropathie ou si la
patiente présente un facteur de risque cardiovasculaire élevée avec présence d’une
microangiopathie.
- En cas de DT1, un dépistage de la thyroïdite d’Hashimoto est préconisé avec le dosage sanguin
de la TSH, des hormones thyroïdiennes et des anticorps antithyroperoxydase (TPO).
- La recherche d’un foyer infectieux, notamment une infection urinaire ou une mycose vaginale
qui sont très fréquentes en cas de diabète.

Au niveau des contre-indications à la grossesse, nous retrouvons la rétinopathie proliférante non

traitée et la coronaropathie. A part ces pathologies, d’autres contre-indications concernent les
traitements utilisés dans la prise en charge des micros et macroangiopathies. Parmi ceux-là, nous
pouvons citer certains antihypertenseurs tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les
antagonistes aux récepteurs de l’angiotensine II ou sartans, mais aussi les statines, etc… Ces
traitements doivent être arrêtés avant la grossesse et remplacés par d’autres non toxiques pour la
grossesse.

Dans certains cas, pour réduire le risque de prééclampsie, notamment lors d’une néphropathie, d’une
HTA ou d’une rétinopathie préexistante à la grossesse, un traitement préventif par Aspirine est
instauré. L’Aspirine est administrée à une dose anti-agrégante, c’est-à-dire à une dose faible < 300 mg/j
(114).

Troisièmement, un bilan gynécologique pré-conceptionnel est demandé comme pour toute autre
grossesse. En effet, la connaissance de certaines sérologies est obligatoire pour toute femme enceinte
lors de son premier trimestre pour connaitre son statut d’immunisation. Si besoin, certains vaccins,
notamment celui de la rubéole ou de la grippe en période hivernale, peuvent être administrés car ces
pathologies comportent des risques pour le développement fœtal. Ce bilan comprend également la
recherche du groupe sanguin, s’il n’est pas connu, et la compatibilité rhésus des futurs parents (116).

Par ailleurs, une évaluation des facteurs de risque obstétricaux est pratiquée : âge maternel, surcharge
pondérale, consommation de substances toxiques (alcool, tabac, drogue), contexte social et familial,
contexte professionnel… (114)

79
Pour finir, une supplémentation en acide folique (ou vitamine B9) est instaurée. L’acide folique a pour
rôle de limiter l’oxydation causée par l’hyperglycémie chronique et de minimiser le risque de
développement de malformations neurologiques et cardiaques.

L’anomalie de fermeture du tube neural est la plus fréquente. Il s’agit d’un défaut ou d’un manque de
soudure du tube neural au niveau de la moelle épinière ou du cerveau lors des premières semaines de
développement, la plus connue étant le « spina bifida ». Il concerne environ cinq à six naissances sur
10 000 en France (124). La première cause des anomalies reste la carence en acide folique (19,117).
Depuis 2002, la HAS recommande la supplémentation systématique indiquée dans la prévention
primaire des anomalies embryonnaires de fermeture du tube neural. En effet, une méta-analyse a mis
en évidence une diminution du risque de 80 %. Le traitement doit débuter au moins un mois avant la
grossesse et être poursuivi jusqu’à au moins la 8e SA (12e SA selon les recommandations Européennes),
à la posologie de 5 mg par jour (118).

Selon une étude Américaine, le taux de ces anomalies neurologiques est trois fois plus important chez
les femmes diabétiques non supplémentées en folates que chez celles qui ont reçu de l’acide folique
(49,119).

1.2. Mesures hygiéno-diététiques

Les recommandations nutritionnelles lors d’une grossesse diabétique se rapprochent de plus en plus
de celle de la grossesse physiologique non diabétique. Les apports quotidiens doivent pouvoir
répondre aux besoins maternels et fœtaux. Il convient de manger varié et équilibré. Il faut composer
ses repas avec tous les types d’aliments possible en limitant les produits les plus sucrés.

Une prise en charge commune entre le diabétologue et le diététicien permet de déterminer le régime
alimentaire le plus approprié à la patiente. La prise en charge nutritionnelle est individuelle et
personnalisée à chaque femme enceinte. Les conseils sont à adapter aux goûts, à la culture alimentaire,
à la religion et au mode de vie de la patiente. Pour cela, il est demandé à la patiente de ramener un
carnet alimentaire lors de sa première consultation diététique. Le diététicien se base sur les repas
notés dans le carnet et propose des menus équilibrés. Le carnet alimentaire permet également
d’évaluer les apports alimentaires par rapport aux glycémies post-prandiales (39).

Outre le contrôle du gain de poids, le principal objectif est de maintenir la glycémie stable. La
quantification et la régularité des apports glucidiques permettent de mieux maîtriser les pics
glycémiques post-prandiaux. Les quantités de glucides à apporter sont fixés et calculés tout au long de
la grossesse selon les besoins de la mère et du fœtus en croissance ainsi que les glycémies mesurées.
L’apport glucidique doit être répartit tout au long de la journée (repas + collations). Bien sûr, les
aliments à faible index glycémique sont à privilégier. De plus, la consommation de fibres au cours d’un
80
repas réduit les hyperglycémies post-prandiales. Il est conseillé de consommer au moins 28 g de fibres
par jour (légèrement augmenté par rapport à la femme saine hors grossesse : 25 g/j) (39).

Le fractionnement alimentaire avec deux ou trois collations dans la journée en plus des trois principaux
repas permet de lisser et de réguler les fluctuations glycémiques. Il permet de limiter les
hyperglycémies post-prandiales parfois trop élevées, surtout au dernier trimestre de grossesse, mais
également d’éviter les hypoglycémies à distance des repas. Les trois repas glucidiques quotidiens sont
essentiels pour écarter le risque de cétose (19,42,54).

1.3. Autosurveillance glycémique

Les objectifs glycémiques, détaillés dans le tableau 16, sont plus stricts pendant la grossesse. Ils sont à
ajuster selon l’instabilité du diabète, le risque de survenue d’hypoglycémies, les complications
préexistantes… Il est important que la femme enceinte adhère à la thérapeutique et d’éviter de fixer
des objectifs trop stricts et difficiles à atteindre à défaut d’être contre-productif. L’autosurveillance
glycémique est intensifiée. Six mesures par jour sont préconisées en début de grossesse (trois pré-
prandiaux et trois post-prandiaux), puis un relâchement est possible selon l’équilibre des glycémies.

Glycémie à jeun ou avant le repas < 0,95 g/L

Glycémie 1 heures après le repas < 1,40 g/L
Glycémie 2 heures après le repas < 1,20 g/L
Tableau 16 - Objectifs glycémiques chez la femme enceinte avec DT1 ou DT2
Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques

De plus, chez la femme enceinte diabétique de type 1, lorsque la glycémie dépasse 2,00 g/L, une
mesure de la cétonémie et/ou de la cétonurie est recommandée (42,114).

1.4. Intensification de l’insulinothérapie chez la femme diabétique de type 1

Pendant la grossesse, l’objectif est d’atteindre un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 % avant la conception
(42). L’optimisation de l’insulinothérapie associée à une autosurveillance glycémique intensifiée durant

la période pré-conceptionnelle jusqu’à l’accouchement est indispensable pour le maintien de

l’équilibre glycémique et ainsi réduire les complications fœto-maternelles. Elle doit permettre de se
rapprocher de la normo-glycémie sans pour autant augmenter les risques d’hypoglycémie.

1.4.1. Modifications métaboliques au cours de la grossesse

La grossesse joue beaucoup sur le contrôle glycémique de la femme enceinte. Les modifications
métaboliques physiologiques de la grossesse font que les besoins en insuline varient selon les stades
de la gestation. De plus, chez la femme diabétique, la gestation favorise l’évolution des complications
81
chroniques déjà présentes mais également la survenue de complications aiguës comme des
hypoglycémies et l’acidocétose diabétique.

Dans un premier temps, lors du premier trimestre, la glycémie a tendance à baisser un peu. Les
hypoglycémies sont alors plus fréquentes, favorisées par l’ancienneté du diabète, l’instabilité des
glycémies en pré-conceptionnel, le désir d’une normalisation stricte des glycémies par une
intensification de l’insulinothérapie et par un défaut d’anticipation de la diminution normale des
besoins insuliniques en début de grossesse. La normalisation glycémique et l’optimisation du
traitement avant la conception permet de réduire le risque d’hypoglycémies. Chez la femme enceinte,
qu’elle soit diabétique ou non, le seuil d’hypoglycémie est abaissé jusqu’à 0,65 g/L car la glycémie à
jeun est plus basse physiologiquement. C’est pour cela que les valeurs seuils des glycémies capillaires
sont revues pendant la grossesse. C’est le rôle du professionnel de santé de le préciser aux patientes.
Chez la femme diabétique, un resucrage est nécessaire dès lors que la glycémie passe en dessous de
0,6 g/L. Seulement, opter pour un seuil plus bas favorise la perte de sensibilité aux hypoglycémies et
augmente le risque d’hypoglycémies sévères. La répétition d’épisodes hypoglycémies majore
également le risque d’hypoglycémies sévères.

Du fait de la diminution des glycémies, les besoins en insuline diminuent également transitoirement,
possiblement jusqu’à 20 %. Cette diminution est plus importante en cas de nausées et de
vomissements en début de grossesse. Pour pallier cette baisse des besoins, les doses d’insuline lente
sont abaissées au cours du premier trimestre.

Ensuite, lors du deuxième trimestre, ces besoins augmentent jusqu’à 50 % des besoins pré-
conceptionnelles à cause de l’insulinorésistance physiologique à partir de la 22e SA. Pour cela, les doses
d’insuline lente sont progressivement augmentées en fonction du résultat des glycémies à jeun.

Le risque d’acidocétose est plus important à partir du deuxième trimestre de grossesse. Sa prévalence
s’élève jusqu’à 2 à 3 %. Les modifications métaboliques au cours de la gestation favorisant la
cétogenèse et la baisse du pouvoir tampon plasmatique sont responsables d’acidocétoses plus
précoces. Celles-ci surviennent à des taux glycémiques habituellement plus bas (à partir de 3 g/L).
L’acidocétose est associée à un risque de survenu de mort fœtale in utero de 10 à 20 %.

Enfin, au cours du troisième trimestre, les besoins en insuline continuent d’augmenter, puis une
stabilisation voire une baisse est observée à partir de la 34e SA et durant le dernier mois de grossesse
avec un retour du risque d’hypoglycémie. Le risque d’acidocétose explose, en particulier si
l’instauration des corticoïdes est nécessaire en fin de grossesse.

Après la naissance de l’enfant, les besoins en insuline chutent brutalement. Ils reviennent à leur niveau
d’avant la grossesse et peuvent même diminuer. La mère est alors exposée à un risque
d’hypoglycémie, surtout si elle allaite son enfant. La surveillance des glycémies doit donc être

82
renforcée pour pouvoir adapter au mieux les doses d’insulines et éviter les hypoglycémies fréquentes
en post-partum (32,39,114,120).

1.4.2. Schéma insulinique

Le même principe d’injection « basal-bolus » est maintenu pendant la grossesse avec généralement
quatre injections par jour. Cependant, les doses d’insuline vont être plus importantes en période pré-
conceptionnelle pour obtenir la normo-glycémie, puis elles seront à adapter selon les stades de la
grossesse et les glycémies obtenues (22).

L’administration d’analogues rapides et ultrarapides de l’insuline permet une normalisation efficace

des glycémies. Plusieurs études prouvent l’efficacité sans conséquence sur la morbi-mortalité fœto-
maternelle des insulines lispro et asparte. Les analogues rapides sont à privilégier au vu de leur
cinétique et de leur efficacité. Ils sont responsables d’une amélioration du taux d’HbA1c par diminution
des glycémies post-prandiales sans augmenter le risque d’hypoglycémies à distance des repas.

Les analogues lents ou semi-lents de l’insuline permettent une maitrise des glycémies tout au long de
la journée grâce à leur libération constante sur 24 heures. Leur absence de pic insulinique et leur faible
risque d’hypoglycémie, en particulier la nuit, font qu’ils sont à privilégier devant les insulines NPH (39).

En règle générale, les femmes DT1 connaissent bien leur traitement et les modalités d’adaptation des
doses avant de tomber enceinte. Elles sont donc capables de réguler leurs glycémies en autonomie.

1.4.3. Adaptation des doses d’insuline

Un des principaux objectifs de l’éducation thérapeutique dans le cadre du diabète est de comprendre
et de connaître comment adapter les doses d’insuline pour obtenir un bon équilibre glycémique. Ainsi,
la patiente peut de lui-même augmenter ou diminuer ses doses (22).

Pour l’adaptation de l’insuline basale, la patiente se fie à la glycémie mesurée le matin à jeun.
Lorsqu’en journée les glycémies pré-prandiales et post-prandiales sont insatisfaisantes, il convient de
jouer sur les doses d’insuline rapide. Les modifications se font par palier d’une unité, si le total des
unités pour une injection est inférieur à dix, sinon par palier de deux unités voire quatre chez la
personne obèse.

En règle générale, si la glycémie est trop haute pendant trois jours successifs alors une adaptation
s’impose ; si la patiente se retrouve en revanche en hypoglycémie, l’adaptation doit être faite le jour
suivant. Si l’hyperglycémie est importante à distance des repas, il est possible de s’injecter un bolus de
correction pour faire baisser directement la glycémie sans adapter les doses quotidiennes.

83
 1.4.4. Intérêt de la pompe à insuline
Devant l’ampleur de l’intensification thérapeutique une prise en charge par pompe et capteur associé
est proposée.

La diffusion continue d’insuline en sous-cutané permise par les pompes externes permettent non
seulement une amélioration de la qualité de vie des patientes mais également une nette diminution
des variations glycémiques nycthémérales. Notamment, elles réduisent nettement les hypoglycémies
nocturnes et les hyperglycémies du réveil. Une amélioration rapide et stable des glycémies est
observée. Cela est intéressant pour les diabètes mal contrôlés avant ou en début de grossesse.
Cependant, une maitrise de la technologie est indispensable, ce qui requiert un apprentissage poussé.
L’éducation de ces patientes est capitale pour le bon fonctionnement du système. De surcroît, les
données peuvent être directement envoyées aux professionnels en charge de la patiente, permettant
de regarder en temps réel l’évolution des glycémies et de mettre en place des solutions pour une
maitrise stricte du diabète.

Une réduction du taux d’HbA1c de l’ordre de 0,5 % a été mise en évidence chez les patientes sous
pompe. Cette diminution même légère peut être déterminante sur l’apparition de malformations
fœtales au début de la grossesse et sur les autres complications par la suite. Cependant, il n’existe
aucune donnée qui atteste de l’efficacité supérieure de la pompe au niveau du pronostic fœto-
maternel par rapport aux multi-injections d’insuline. La pompe reste néanmoins une alternative
possible en cas de difficultés d’équilibrage glycémique.

Toutefois, le risque de survenue d’une acidocétose sous pompe est connu, surtout pendant le
troisième trimestre de grossesse. La mise en garde des patientes est nécessaire (39,60).

1.5. Cas particulier de la femme diabétique de type 2

A l’heure actuelle en France, tous les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse
(37,42). Ils doivent donc être arrêtés, idéalement avant la grossesse lors de la période de

programmation pré-conceptionnelle ou le plus tôt possible dès la découverte de la grossesse.

Les antidiabétiques oraux peuvent être remplacés par des injections d’insuline avec le même schéma
insulinique et les mêmes modalités que pour un DT1. Si la mise en place de mesures hygiéno-
diététiques suffit à équilibrer la glycémie, le traitement par insuline n’est pas indispensable.
Généralement, l’instauration d’une insulinothérapie se fait en hospitalisation de jour ou de semaine.
L’éducation aux techniques d’injection est indispensable pour le bon déroulement de la thérapeutique.
L’insuline est débutée à une dose personnalisée qui prend en compte l’âge, le poids, le niveau d’activité
physique, les apports nutritionnels de la patiente ainsi que l’ancienneté du diabète et les difficultés
d’équilibrage. La dose initiale est comprise entre 0,4 et 0,6 UI/kg/j. Dans un premier temps, la mise en
84
place d’injections d’insuline lente est parfois suffisante. Par la suite, si cela s’avère nécessaire, des
injections d’insuline rapide sont instaurées progressivement. Les adaptations sont effectuées selon les
glycémies mesurées. Un contrôle fréquent des glycémies jusqu’à six fois par jour est alors conseillé en
début de traitement. Après équilibrage des glycémies, la patiente peut envisager une grossesse (121).

D’autre part, le contrôle de la prise de poids est très important chez ces femmes car souvent elles se
trouvent en situation de surpoids ou d’obésité (32,114).

1.6. Découverte d’une grossesse « surprise »

Dans le cadre du diabète de type 1, la même stratégie est employée : normalisation de la glycémie,
intensification des injections d’insuline, surveillance accrue de la glycémie et bilan des complications
du diabète. Les échographies sont renforcées en cas de diabète déséquilibré en début de grossesse.
Un avortement thérapeutique peut être envisagé et proposé à la patiente dans certains cas (32).

Dans le cadre du diabète de type 2, dès la découverte de la grossesse les antidiabétiques oraux sont
arrêtés et immédiatement remplacés par l’insuline. Dans le cas où la femme est traitée par
Glibenclamide, les études ont démontré un passage transplacentaire très faible. Aucune malformation
n’a été rapporté chez l’homme. Il est impératif de rassurer la patiente mais une substitution par des
analogues de l’insuline est préconisée (122). Dans le cas où la femme est traitée par Metformine, il
convient de rassurer la patiente quant au risque de malformations congénitales. Le risque malformatif
a été écarté par de nombreuses études, aucun effet néonatal n’a été retrouvé chez les nouveau-nés
(122). Dans tous les cas, la surveillance obstétricale est renforcée par de multiples échographies pour

rechercher d’éventuelles malformations fœtales. Selon la gravité des complications, un avortement

thérapeutique peut là aussi être proposé à la patiente.

2. Femme avec diabète gestationnel

La prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel permet de diminuer nettement la mortalité

périnatale ainsi que la morbidité mais dans une moindre mesure. Les complications périnatales et
néonatales sévères, l’apparition d’une macrosomie fœtale et la risque de prééclampsie pendant la
grossesse sont limités par une thérapeutique rigoureuse, sans majorer les cas de césarienne (58).

Les récentes études publiées ont démontré la nécessité de traiter les femmes atteintes de diabète
gestationnel, même pour des formes modérées.

L’étude multicentrique randomisée ACHOIS (Australian carbohydrate intolerance study in pregnant

women) réalisée chez 600 femmes enceintes recrutées dans 18 centres différents d’Australie et de
Grande-Bretagne entre 1993 et 2003, a permis d’observer l’importance du traitement du diabète

85
gestationnel pour l’amélioration du pronostic fœto-maternel (123,124). Cette étude a évalué l’impact
d’une prise en charge soutenue du diabète gestationnel de sévérité moyenne (les femmes ayant une
glycémie trop élevée à la suite d’une HGPO ont été exclues). Elles ont été réparties dans deux groupes
de façon aléatoire : le groupe « intervention » avec la mise en place d’une autosurveillance glycémique
aux objectifs glycémiques précis, un régime diététique et une insulinothérapie si besoin ou le groupe
« prise en charge habituelle » avec une surveillance glycémique non standardisée et une prise en
charge sans grande contrainte établie selon l’expérience et le vécu du médecin. Une nette réduction
des complications périnatales d’un facteur trois a été observée dans le groupe « intervention » : le taux
est passé 4,4 % à 1,4 %. Cette diminution était significative pour toutes les complications regroupées
(mort périnatale, dystocie des épaules, fracture, paralysie du plexus brachial) mais pas pour chacune
d’elles prise isolément. De plus, une diminution du poids à la naissance et de la macrosomie (10 %
contre 21 %) a été remarquée dans le groupe « intervention ». L’âge gestationnel à la naissance et le
taux de césarienne étaient similaires même avec un taux de déclenchement du travail plus élevé dans
le groupe « intervention » (39 % contre 29 %). Les admissions dans une unité de néonatalogie étaient
plus élevées aussi dans le groupe « intervention » (71 % contre 61 %) (123,124). L’étude ACHOIS n’a
cependant pas permis d’identifier de seuil glycémique pour lequel une prise en charge,
médicamenteuse ou non, est indispensable, ni les objectifs glycémiques à fixer.

Dans l’étude multicentrique randomisée NICHD (National institute of child health and human
development), Landon et al. ont évalué les bénéfices du traitement d’un diabète gestationnel modéré
(comme dans l’étude précédente) chez plus de 950 femmes enceintes. De la même manière, les
femmes ont été réparties de façon aléatoire dans le groupe « intervention » ou dans le groupe
« contrôle ». L’étude a également mis en évidence une diminution du taux de macrosomie (5,9 %
contre 14,3 %) et du pourcentage de graisse néonatale dans le groupe « intervention ». Le taux de
césarienne était plus faible dans le groupe « intervention » (26,9 % contre 33,8 %) ainsi que le taux de
dystocie des épaules (1,5 % contre 4 %). De plus, la prise en charge intensifiée a permis de réduire le
risque de prééclampsie (8,6 % contre 13,6 %) et d’HTA gestationnelle chez la mère. Pour les autres
complications, aucune différence n’a été observée (124,125).

En prenant en compte les résultats de ces deux études majeures, l’International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) recommande une prise en charge complète du diabète
gestationnel. La stratégie thérapeutique comprend trois points (42,126) :
- Une autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire plusieurs fois par jour,
environ 4 à 6 fois, au mieux avant et après chacun des trois principaux repas.
- La mise en place de règles hygiéno-diététiques strictes avec d’une part une prise en charge
diététique et d’autre part la pratique d’une activité physique adaptée.

86
 - La mise en place d’une thérapie médicamenteuse avec des injections d’insuline dans le cas où
les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec les règles hygiéno-diététiques seules.

2.1. Mesures hygiéno-diététiques

Une alimentation adaptée au cours d’une grossesse avec diabète gestationnel a pour objectif une
normalisation glycémique, la prévention d’une cétogenèse et une prise de poids appropriée. Le
principal but d’une telle prise en charge est de contrôler la glycémie maternelle. Pour éviter une
montée du glucose sanguin rapide et brutale après un repas, deux règles peuvent être mises en place :
le fractionnement alimentaire et un régime à faible index glycémique (19).

Le fractionnement a pour objectif de répartir l’apport en glucides tout au long de la journée pour
essayer de maitriser au mieux les glycémies post-prandiales en maintenant un apport nutritionnel
adéquat pour la mère et l’enfant. L’apport glucidique est calculé et fixé pour chaque repas mais aussi
d’un jour à l’autre. Les professionnels recommandent une répartition sur les trois principaux repas et
deux à trois collations si nécessaire (une en milieu de matinée, une en milieu d’après-midi et une
dernière au coucher). Cette démarche n’est pas suivie par tous les spécialistes en diabétologie. Une
collation le soir au coucher diminue le phénomène de cétogenèse nocturne liée à la période de jeûne
lors du sommeil (93).

Un régime composé de glucides à IG bas et de fibres montre un grand intérêt pour contrôler la
glycémie, permettant dans la majorité des cas de limiter le recours à un traitement pas insuline (114).
Des essais de petite envergure ont démontré l’intérêt et l’efficacité d’un régime à base de glucides à
faible IG dans la thérapeutique du diabète gestationnel. Les auteurs ont constatée d’une part, une
réduction de la réponse glycémique après le repas par rapport à un régime à base d’aliments à IG fort
; d’autre part, une diminution de 30 % du recours à un traitement par insuline dans le cadre du diabète
gestationnel ; enfin, une réduction du poids de naissance et un accroissement de nouveau-nés de poids
de naissance faible (93).

Dans leur étude, Major et al. ont comparé l’effet de la ration glucidique sur les glycémies post-
prandiales. Des femmes diagnostiquées d’un diabète gestationnel entre la 24e et la 28e SA ont été
réparties dans deux groupes : un groupe dont la ration glucidique étaient inférieure à 42 % des AET et
un groupe dont la ration glucidique était supérieure à 45 % des AET. Après six semaines d’études, des
glycémies post-prandiales plus basses ont été observées chez les femmes du premier groupe (1,10 g/L
contre 1,32 g/L), ainsi qu’un recours à l’insulinothérapie moins fréquent (4,7 % contre 33 %) et un taux
de macrosomie moins important (9 % contre 42 %). La restriction des apports glucidiques a un réel
impact sur les glycémies post-prandiales et donc la survenue de complications fœtales (101).

87
Toutefois, selon l’étude du Dr Scholl et al., malgré la naissance de nouveau-nés de plus faible poids
avec en moyenne 100 grammes de moins, ce régime augmente le risque de poids faible à la naissance
inférieur à 2,5 kg. Or, ces enfants, comme les nouveau-nés macrosomes, sont à risque de développer
des anomalies métaboliques plus tard (19).

Pour finir, la pratique régulière d’un exercice physique est recommandée avec environ 30 minutes
d’activité trois à cinq jours par semaine (114). Une revue publiée en juin 2020 a recensé sept études
menées ces douze dernières années dans le but d’évaluer l’impact de la pratique d’un exercice
physiques chez les femmes présentant un diabète gestationnel. Elle a évalué la glycémie à jeun, la
glycémie post-prandiale et le taux d’HbA1c. Elle confirme que l’activité physique a une influence
positive sur la maitrise du diabète gestationnel. Elle permet le contrôle des glycémies, du taux d’HbA1c
et des doses d’insuline. Un type particulier d’activité physique supérieur aux autres n’a pas pu être
identifié. Toute activité physique est bénéfique lors d’un diabète gestationnel (127).

2.2. Autosurveillance glycémique

L’autosurveillance glycémique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète gestationnel. Elle
a plusieurs fonctions (101). D’une part, elle permet de suivre l’équilibre du diabète. Elle est utile dans
l’optique d’atteindre les objectifs glycémiques fixées, même chez la femme non insulino-traitée.
D’autre part, elle indique la nécessité d’un traitement par insuline le cas échéant. Enfin, elle permet
d’adapter au mieux la thérapeutique (la diététique et/ou l’insulinothérapie). Si la femme est mise sous
insulinothérapie, l’autosurveillance glycémique est fondamentale pour pouvoir ajuster les doses.

Les valeurs glycémiques à ne pas dépasser sont exposées dans le tableau 17 ci-après. Le contrôle de la
glycémie est conseillé entre quatre à six fois par jour. Il doit être fait au minimum le matin à jeun puis
deux heures après les trois principaux repas de la journée. Il existe encore peu de données pour
préciser la fréquence et la durée de l’autosurveillance glycémique lors d’une prise en charge
uniquement diététique du diabète gestationnel. L’American Diabetes Association préconise une
autosurveillance glycémique pluriquotidienne sans préciser la fréquence ni les moments des contrôles.
Ils sont à déterminer selon les besoins et les objectifs de la patiente. Les recommandations restent
imprécises à l’heure actuelle (101). L’autosurveillance glycémique est maintenue jusqu’au post-partum
pour s’assurer de la normalisation des glycémies après la naissance de l’enfant.

Glycémie à jeun < 0,95 g/L

Glycémie 1 heures après le repas < 1,30 ou 1,40 g/L*
Glycémie 2 heures après le repas < 1,20 g/L
Tableau 17 - Objectifs glycémiques chez le femme enceinte avec DG
* Il n’existe pas assez de données à l’heure actuelle pour choisir entre ces deux valeurs (101)

88
 2.3. Insulinothérapie

Un traitement par insuline est instauré dans le cas où l’équilibre glycémique n’est pas atteint sept à
dix jours après la mise en place des règles hygiéno-diététiques. Elle est entamée chez environ 30 % des
femmes atteintes de diabète gestationnel (123). Elle ne se substitue pas aux règles hygiéno-diététiques
mises en place auparavant, elle s’instaure en complément de celles-ci. L’instauration se fait en
hospitalisation de jour. L’éducation de la patiente est indispensable pour la compréhension, l’adhésion
et le bon déroulement du traitement.

Le modèle du schéma insulinique est choisi selon le profil glycémique de la patiente. Le CNGOF
recommande d’introduire une injection d’analogue rapide avant le repas si la glycémie deux heures
après est trop élevé (> 1,20 g/L). Une à trois injections d’analogues sont effectuées par jour selon les
glycémies post-prandiales de chacun des trois repas. Les injections débutent à 2 ou 4 UI, puis les doses
sont adaptées aux glycémies obtenues les jours suivants. En revanche, si la glycémie à jeun au réveil
est trop élevée (> 0,95 g/L), le diabétologue prescrit une injection d’analogue lent au coucher ou deux
injections d’analogue semi-lent le matin et au coucher. La dose initiale équivaut à 0,1 UI/kg. Enfin, si
malgré un régime alimentaire adéquat les glycémies à jeun et post-prandiales sont au-dessus des
valeurs seuils, les deux analogues sont instaurés dès le départ. L’augmentation des doses, que ce soit
pour l’insuline rapide ou pour la lente, se fait de deux unités en deux unités (quatre en cas d’obésité),
une ou deux fois par semaine selon les glycémies.

L’intérêt de la mise sous pompe à insuline n’a pas été étudié. Il n’existe pas de donnés sur l’utilisation
de cette technologie dans la thérapeutique du diabète gestationnel (58,114,126).

2.4. Utilisation des antidiabétiques oraux

Le diabète gestationnel se manifeste généralement lors du deuxième trimestre de grossesse, donc

après la période d’organogenèse chez l’embryon ; le traitement médicamenteux étant débuté à ce
moment, le risque de malformations est alors minime. Cependant, des anomalies du développement
peuvent survenir par la suite. De nos jours, les antidiabétiques oraux ne sont pas indiqués dans le
traitement du diabète gestationnel en France (pas d’autorisation de mise sur le marché) en raison d’un
risque de tératogénicité et d’hypoglycémies néonatales. Toutefois, leur emploi est autorisé dans
d’autres pays (93).

Les deux principaux antidiabétiques oraux les plus utilisés chez la femme enceinte sont la Metformine
STAGID®/GLUCOPHAGE® (famille des biguanides) et le Glibenclamide DAONIL® (famille des sulfamides
hypoglycémiants).

89
 2.4.1. Intérêt du Glibenclamide
D’après le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), il existe peu de données sur
l’utilisation du Glibenclamide au cours du premier trimestre de grossesse mais elles sont rassurantes :
aucune anomalie malformative n’a été mise en évidence (128). Des hypoglycémies néonatales et des
cas de macrosomies ont été retrouvé chez les enfants exposés aux Glibenclamide au cours des
deuxième et troisième trimestres. Son utilisation reste possible durant le deuxième et le troisième
trimestre si les spécialistes le jugent vraiment nécessaire. Néanmoins, une surveillance glycémique est
instaurée chez le nouveau-né si l’administration du médicament est maintenue jusqu’au terme de la
grossesse (128).

Des études ont montré le faible passage transplacentaire du Glibenclamide. Aucun effet tératogène
n’a été mis en évidence lors des études chez l’animal. Il existe encore peu de données à l’heure actuelle
mais aucun effet néonatal n’a été démontré chez les enfants nés de mères DG pour son utilisation au
cours du deuxième et du troisième trimestre (93).

Le glibenclamide reste une alternative à l’utilisation de l’insuline au cours de la grossesse. Les études
sont rassurantes, une modification des recommandations est possible dans les années à venir.

2.4.2. Intérêt de la Metformine

Contrairement au Glibenclamide, le passage transplacentaire de la Metformine a été mise en évidence
par la découverte de concentrations néonatales équivalentes voire supérieures aux concentrations
plasmatiques maternelles (129).

Les données recueillies par le CRAT semblent rassurantes quant au risque de malformation à la suite
d’une exposition à la Metformine au cours du premier trimestre. Aucun effet tératogène ou de
malformation congénitale n’a été trouvé lors des essais. De plus, aucune anomalie néonatale n’a été
mise en évidence à la suite d’une exposition au cours des deuxième et troisième trimestres. Son
utilisation est possible pendant la grossesse, quel que soit le terme, si les spécialistes le jugent
réellement pertinent. Cependant, la Metformine expose les femmes enceintes à un risque accru
d’effets indésirables gastro-intestinaux et à une possible acidose lactique (129). Les troubles gastro-
intestinaux sont nettement plus élevés avec la Metformine qu’avec l’insuline. Ont été observés des
nausées, des vomissements et des diarrhées plus fréquentes (2 à 46 % des patientes). Jusqu’à 6 % des
femmes arrêtent leur traitement du fait de ces effets indésirables (130).

En 2008, une étude publiée dans le New England Journal of Medicine, a comparé l’efficacité et la
sécurité de l’administration de la Metformine chez 360 femmes atteintes de diabète gestationnel par
rapport à l’utilisation de l’insuline (131,132). Elle en a conclu que la Metformine n’engendre pas un taux
plus important de complications périnatales (32 % pour la Metformine versus 32,2 % pour l’insuline).
90
Le traitement par voie orale est préféré par les patientes par rapport aux injections d’insuline,
l’adhésion est donc meilleure. En 2015, une méta-analyse de onze études démontre les bénéfices d’un
traitement par Metformine comparé à l’insuline (131). Les issues sont plus favorables chez la mère et
chez l’enfant avec moins de prise de poids pendant la grossesse, moins d’HTA, moins d’hypoglycémies
néonatales et moins d’enfants nés macrosomes. En 2018, le comité de la Société de la Médecine
Materno-fœtale de Belgique a approuvé le choix de la Metformine en première intention dans le
traitement du diabète gestationnel non maitrisé par des règles hygiéno-diététiques mais près de la
moitié des patientes auront in fine recours à l’insulinothérapie pour contrôler leurs glycémies (131). Le
National Institute of Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni n’hésite pas à suivre ces
nouvelles recommandations et à privilégier l’administration de la Metformine par rapport à l’insuline
(131). En France, comme dans d’autres pays, les données paraissent encore prématurées pour conclure

et faire passer la Metformine en traitement de première ligne. De plus, des doutes subsistent au regard
de la fonction gonadique de la descendance d’enfants exposés in utero à la Metformine.

Une plus récente revue a analysé l’impact de son administration au cours de la grossesse (130). Trente-
cinq études évaluant les effets de la Metformine par rapport à tout autre traitement ont été
rassemblées avec près de 8 000 femmes enceintes concernées. Il s’avère que le traitement par la
Metformine réduit le gain de poids pendant la grossesse. Le risque de prééclampsie est également plus
faible. Les autres complications obstétricales comme la prématurité, la césarienne ou encore l’âge
gestationnel au moment de l’accouchement n’étaient pas plus présents dans le groupe de femmes
traitées par la Metformine que chez celles traitées par d’autres thérapeutiques. Le contrôle
glycémique est similaire entre la Metformine et les autres thérapeutiques avec néanmoins des
hypoglycémies maternelles moins fréquentes avec la Metformine (130).

Ces dernières années, de nombreuses études ont montré son efficacité comparable à l’insuline, à la
fois au niveau de l’équilibre glycémique et en termes de pronostic fœto-maternel. Comme la
Metformine passe à travers le placenta, une complication à moyen ou à long terme ne peut être
écartée. Son emploi durant la grossesse n’est donc pas encore autorisé en France (93). Dans ce cadre,
deux récentes revues, évaluant les effets à long terme sur la progéniture exposée à la Metformine en
période prénatale, ont démontré une augmentation du poids des enfants une dizaine d’années après
la naissance. Ils sont significativement plus gros mais sans changement de leur IMC. Des études de plus
grande ampleur devraient donner plus de résultats (133,134).

2.4.3. Comparaison entre les deux antidiabétiques oraux

Dans leur étude, Nachum et al. ont comparé la place du Glibenclamide et de la Metformine ainsi que
leur association dans le traitement du diabète gestationnel. Un groupe de femmes a reçu du
Glibenclamide et un autre groupe de la Metformine. Ils ont évalué leurs effets sur le contrôle
91
glycémique. Dans le groupe « Glibenclamide », 34 % des femmes se sont vues en échec thérapeutique
dont 11 % à cause de la survenue d’épisodes hypoglycémiques et 23 % du fait d’un manque
d’équilibrage glycémique. Dans le groupe « Metformine », 29 % des femmes se sont vues en échec
thérapeutique dont 2 % à cause d’effets indésirables gastro-intestinaux et 28 % du fait d’un manque
d’équilibrage glycémique. Par la suite, seulement 4 % des femmes du groupe « Metformine » ont eu
besoin de recourir à l’insuline contre 17 % dans l’autre groupe. La principale indication de
l’insulinothérapie était un défaut de contrôle glycémique. Un léger avantage persiste pour la
Metformine par rapport au Glibenclamide. De plus, l’étude a également montré que l’association des
deux antidiabétiques oraux a permis de réduire les besoins d’insuline d’un facteur trois (11 % contre
33 %). Leur association est efficace sur la maitrise des glycémies chez 89 % des femmes présentant un
diabète gestationnel (135).

Pour conclure, à l’heure actuelle le traitement de première ligne après échec des mesures hygiéno-
diététiques reste l’insulinothérapie en France. Même si les informations actuelles sur l’utilisation de la
Metformine ou du Glibenclamide durant la grossesse semblent rassurantes, des données manquent
encore concernant la posologie à administrer et surtout leur impact à long terme sur les enfants.

3. Prise en charge à la maternité

La prise en charge lors de l’accouchement chez une femme atteinte de diabète diffère parfois de celle
d’une grossesse normale. Le choix des moyens thérapeutiques dépend de l’équilibre du diabète et des
complications fœto-maternelles existantes.

3.1. Accouchement

3.1.1. Choix de la maternité

Le choix de la maternité se fait selon le poids estimé du fœtus et le terme de l’accouchement. Le
principal critère reste quand même la proximité du domicile. Il existe trois niveaux de maternité (136) :
- Le niveau 1 correspond à la maternité de base. La plupart des enfants y naissent. Dans ces
services, ils sont aptes à accueillir des nouveau-nés de plus de 36 SA et de plus de 2 kg.
- Le niveau 2 correspond à la maternité comprenant un service de néonatalogie. Ce service
prend en charge des nouveau-nés à partir de 32 SA et de plus de 1,5 kg.
- Le niveau 3 correspond à la maternité la plus spécialisée comprenant un service de
réanimation néonatale. Il permet la prise en charge de nourrissons à partir de 24-25 SA et
de plus de 650 g.

92
D’une manière générale, l’accouchement peut avoir lieu dans n’importe quelle maternité du choix de
la mère, excepté en cas d’accouchement prématuré, de malformation fœtale grave ou d’anomalie
sévère de la croissance fœtale. Le choix d’une maternité de niveau deux ou trois s’impose alors car
elles possèdent un service de néonatalogie adapté à la prise en charge et au suivi des grossesses à
risque. En cas de problème en fin de grossesse, le choix de la maternité peut être revue en
conséquence selon les besoins en soins maternels et fœtaux (58).

3.1.2. Terme de l’accouchement

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Dans le cadre d’un DT1 ou DT2, si le diabète est équilibré et sans aucune complications, l’objectif est
d’atteindre le terme, c’est-à-dire 38 ou 39 SA. Il n’existe aucune indication à mettre fin à la grossesse
avant le terme. L’accouchement est programmé après la 38e semaine révolue. Attendre au-delà expose
à un risque plus important de macrosomie donc de dystocie des épaules et à un risque élevé de mort
fœtale in utero. En cas de survenue d’une quelconque complication, la stratégie est revue et adaptée
à la situation.

En revanche, en cas de complication préexistante, une extraction du fœtus avant le terme est parfois
nécessaire. C’est le cas lors d’une menace d’accouchement prématuré, d’une rupture des membranes
hyalines prématurément, d’une prééclampsie, de réduction de la croissance fœtale ou de souffrance
fœtale voire de risque de mort fœtale in utero. La naissance se fait alors dans une maternité adaptée
de niveau 2 ou 3. En cas de malformation fœtale ou de prématurité sévère, un service de réanimation
néonatale est indispensable.

Lorsque la glycémie n’est pas maitrisée malgré une intensification du traitement par insuline et une
hospitalisation, le choix d’une extraction se fait au cas par cas selon le terme de la grossesse et du
risque de mort in utero (39,114,137).

▪ Diabète gestationnel :

Selon les recommandations de la HAS, si la glycémie est équilibrée et qu’il n’existe pas de complication,
la grossesse est menée jusqu’au terme. Aucune raison valable n’indique d’interrompre la grossesse.
Par contre, si le diabète est mal équilibré ou que la grossesse présente des complications graves (tel
que la prééclampsie, un retard de croissance intra-utérine ou une souffrance fœtale), alors
l’accouchement est programmé et déclenché avant le terme. La HAS ne préconise pas de dépasser plus
de 38 SA et six jours, permettant ainsi de limiter la macrosomie et de tenter la naissance par voie basse.

Dans le cas d’un diabète insulino-traité, la programmation et le terme de l’accouchement se fait au cas
par cas sur décision multidisciplinaire (58,138).
93
 3.1.3. Voie de l’accouchement
Le choix de la voie d’accouchement est conditionné par le dépistage de la macrosomie. Le but est de
prévenir la dystocie des épaules ainsi que ces complications majeures associées. Cependant, la
décision d’une telle prise en charge ne peut se faire sans prendre en compte les conditions
obstétricales (parité, présentation du fœtus, position du placenta, perméabilité du bassin…) et les
antécédents maternels (l’existence d’un utérus cicatriciel). Le risque de complication impacte le
déroulement des dernières semaines de grossesse et de l’accouchement.

Le taux de césarienne élevé en cas de diabète maternel est associé à un risque élevé de dystocie des
épaules en cas de macrosomie mais également à un risque de lésions génitales et d’hémorragies plus
important que pour les accouchements de mères non diabétiques. Pour les accouchements de mères
non diabétiques, le taux de césarienne s’élève à 17 %. Dans le cas d’un diabète maternel préexistant à
la grossesse, il est de 60 à 70 % selon les pratiques hospitalières (39,138) et de 22 à 30 % dans le cas
d’un diabète gestationnel (123).

Deux cas de figures se présentent :

- Premièrement, lorsque le diabète est bien équilibré, quel que soit la prise en charge
thérapeutique, et qu’il n’existe aucun retentissement fœtal, la prise en charge lors de
l’accouchement reste identique à celle d’une grossesse physiologique. L’enfant peut naître
naturellement par voie basse. Un déclenchement ou une césarienne systématique n’est pas
nécessaire car cela majore la morbidité maternelle sans pour autant apporter de bénéfice à
l’enfant (123).
- Deuxièmement, lorsque le nouveau-né est atteint de macrosomie, la césarienne est envisagée.
La décision est individuelle, elle se prend après information de la patiente sur les avantages et
les inconvénients d’une césarienne.

Le diagnostic d’une macrosomie repose sur l’estimation du poids du fœtus et la mesure du périmètre
abdominal, cette dernière étant la plus pertinente. Ce diagnostic permet de mettre en évidence des
accouchements à risque de complications et de planifier les modalités de parturition. Lorsque le poids
fœtal est inférieur à 4 kg et que le périmètre abdominal est inférieur à 36 cm, un accouchement par
voie basse est maintenu. Cependant, le diagnostic de macrosomie reste difficile car les critères ne sont
pas fiables à 100 %. La marge d’erreur de l’estimation du poids fœtal par échographie est égale à 15 %.
Nous parlons donc de suspicion de macrosomie (39,114).

Il est difficile de définir un poids seuil à partir duquel le risque de dystocie des épaules est très élevé et
la mise en place d’une césarienne indiquée. Il n’existe pas de consensus. Conway et al. ont mis en
œuvre un protocole de césarienne prophylactique pour toutes les femmes diabétiques allant mettre
un enfant ayant un poids estimé supérieur à 4,250 kg. Ils ont démontré une réduction de moitié de la
survenue de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial. La césarienne permet de limiter
94
cette complication mais pas de l’écarter complètement car même après la césarienne il existe 1 à 4 %
de cas de paralysie du plexus brachial (138).

D’après les recommandations du CNGOF, si le poids fœtal estimé est supérieur à 4,250 ou 4,500 kg,
une césarienne est préconisée à cause du risque accru d’accouchement dystocique (58,139).

La mise en évidence de facteurs augmentant le risque de dystocie des épaules est une tâche difficile.
50 à 75 % des cas surviennent en absence de facteur de risque chez la mère. Néanmoins, certains
facteurs engagent à la prudence et indiquent la proposition d’un accouchement par césarienne pour
éviter un blocage des épaules au moment du passage par voie basse. Un lien étroit a été mis en
évidence par plusieurs études entre l’existence d’un diabète maternel et le risque augmenté de
dystocie des épaules lors de la parturition. De plus, la macrosomie majore encore plus ce risque. Un
enfant né macrosome d’une mère diabétique a un risque multiplié par trois de dystocie des épaules
comparé à un enfant né macrosome d’une mère non diabétique.

Ainsi, dans l’étude de Ecker et al., qui vise à identifier les facteurs de risque, nous retrouvons la
présence du diabète maternel qu’il soit pré-gestationnel ou gestationnel, un poids fœtal supérieur à
4,5kg et une naissance par voie basse. Le taux de survenue d’une paralyse du plexus brachial est
respectivement multiplié par 3,19, par 17,94 et par 20 avec la présence de ces facteurs de risque.
Bryant et al. ont montré que la prévalence de cette complication augmente avec le poids fœtal : il est
de 0,8 % pour un poids fœtal compris entre 3,50 et 3,99 kg, de 3,3 % entre 4 kg et 4,49 kg, de 8 % entre
4,50 et 4,99 kg et enfin de 20 % pour un poids fœtal supérieur à 5 kg. De plus, l’utilisation d’instruments
lors du travail majore le risque de paralysie chez l’enfant. Selon Kolderup et al., l’emploi des forceps
augmente le risque de 3,8 comparé à un accouchement spontané par voie basse (138,140).

En cas de naissance d’un nouveau-né suspecté macrosome, un anesthésiste et un pédiatre doivent

être présents dans la salle d’accouchement. Si les techniques mises en place n’aboutissent pas ou en
cas de souffrance fœtale, une césarienne sera pratiquée.

Par ailleurs, en cas de rétinopathie liée au DT1 ou au DT2, l’extraction est facilitée pour empêcher une
aggravation lors de l’effort (42).

3.1.4. Menace d’accouchement prématuré

Lors d’une menace d’accouchement prématuré, la prise en charge comprend l’évaluation des risques
selon le terme de la grossesse et les complications possibles, la mise en place d’une tocolyse et d’une
accélération de la maturation pulmonaire fœtale ainsi que le transfert in utero vers une maternité

95
adaptée de niveau 3 avec une unité de néonatalogie. C’est le cas lors d’une prééclampsie ou d’un
hydramnios.

La tocolyse consiste à inhiber les contractions utérines pour éviter une naissance avant la fin de la
37e SA et avoir le temps d’accélérer la maturation pulmonaire chez le fœtus. La maturation est
accélérée grâce à l’injection de corticoïdes qui activent la synthèse du surfactant alvéolaire permettant
ainsi de diminuer le morbi-mortalité. Chez la mère diabétique, la surveillance glycémique doit être
renforcée car la corticothérapie engendre des pics d’hyperglycémie transitoire. L’instauration d’une
insulinothérapie par voie intraveineuse est parfois nécessaire. La tocolyse est réalisée à l’aide de
médicaments tocolytiques. Il en existe de trois types : les β-mimétiques, les antagonistes calciques et
les antagonistes compétitifs de l’ocytocine. L’utilisation des β-mimétiques doit être évitée chez la
femme enceinte diabétique. Ils peuvent entrainer une acidocétose ainsi qu’une tachycardie fœtale
grave en cas d’hypertrophie cardiaque. L’emploi des deux autres classes est préféré (114,141).

3.2. Prise en charge maternelle

La stabilisation de la glycémie pendant l’accouchement est primordiale. En effet, l’hyperglycémie

maternelle provoque un hyperinsulinisme fœtal entrainant des hypoglycémies à la naissance dès la
coupure du cordon ombilical. Le risque de survenue d’épisodes hypoglycémiques chez les nouveau-
nés de mères DT1 ou DT2 est très fortement majoré par une glycémie maternelle supérieure à 1,44 g/L
durant le travail (143). Les hypoglycémies maternelles n’ont, quant à elles, pas de répercussion sur le
fœtus.

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Pendant le travail, une perfusion de glucose et une insulinothérapie par voie intraveineuse est
nécessaire chez la femme diabétique en période pré-gestationnelle. L’ajustement de la thérapeutique
se base sur la glycémie contrôlée toutes les heures. L’objectif est de maintenir la normo-glycémie
pendant toute la durée de l’accouchement.

La parturition représente un effort physique conséquent chez la mère. Elle nécessite beaucoup
d’énergie. Pendant l’accouchement, la glycémie doit être maintenue entre 0,72 et 1,26 g/L (102). Pour
cela, un apport énergétique indispensable aux tissus est instauré par une perfusion de sérum glucosé.
150 à 200 g de glucoses sont ainsi délivrés en 24 heures. La glycémie est ensuite normalisée par
l’administration d’insuline par voie intraveineuse. L’insuline est injectée à l’aide d’une seringue
électrique avec un débit ajusté aux glycémies. Le débit de départ est fixé selon la dose totale moyenne
d’insuline des jours précédents l’accouchement divisée par 24 (32,39,114).

96
 ▪ Diabète gestationnel :

D’après une étude récente, chez la femme présentant un diabète gestationnel le contrôle glycémique
ne nécessite pas de traitement par insuline pendant la parturition dans 86 % des cas. De plus, les
hypoglycémies néonatales sont plus souvent retrouvées chez les nouveau-nés de mères traitées par
insuline que chez les nouveau-nés de mères sous règles hygiéno-diététiques seules (60,5 % versus
29,5 %) (143).

En conséquence, pour la femme ayant des glycémies équilibrées à l’approche de l’accouchement, la

prise en charge au cours du travail ne diffère pas d’une grossesse physiologique. L’instauration d’une
insulinothérapie pendant le travail augmente fortement le risque d’hypoglycémie maternelle. Elle
n’est donc pas recommandée en systématique. Néanmoins, si la glycémie dépasse 1,44 g/L, alors une
perfusion d’insuline associée à une perfusion glucosée peut être établie avec une surveillance accrue
des glycémies toutes les heures.

Pour les femmes traitées par insuline à forte dose durant la gestation, le protocole suivi au moment
du travail se décide en concertation entre le diabétologue et l’obstétricien (138,139).

3.3. Prise en charge néonatale

Si la naissance de l’enfant se passe sans complications, la surveillance néonatale à la maternité ne

diffère pas de celle des autres nouveau-nés (58).

En cas de dystocie des épaules, le pédiatre doit être prévenu et l’examen clinique comprend de façon
systématique la recherche d’une quelconque fracture et d’une paralysie du plexus brachial. Le
diagnostic d’une paralysie du plexus brachial est clinique mais une radiographie est réalisée pour
confirmer. Sans signes cliniques, la réalisation systématique d’une imagerie médicale n’est pas
indiquée. En cas de lésion, la mise en place de séances de kinésithérapie doit être précoce. L’avis d’un
orthopédiste un mois après la naissance est nécessaire pour vérifier la correction de la paralysie et la
récupération des fonctions mobiles. Si la paralysie persiste, un traitement chirurgical est proposé à
partir du 3e mois de l’enfant. De plus, la réalisation d’une gazométrie du cordon est systématique en
cas de dystocie des épaules. En effet, elle majore le risque d’asphyxie périnatale et le risque de
mortalité néonatale (140).

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Grâce à la prise en charge stricte avant et pendant la grossesse, la mortalité périnatale atteint celui
des grossesses non diabétiques, c’est-à-dire environ 1 % (39).

97
Le principal risque reste les hypoglycémies sévères. L’hypoglycémie néonatale est en effet fortement
directement associée au degré de l’hyperglycémie maternelle pendant le travail. Elle est retrouvée
chez environ 25 % des enfants nés de mères DT1 (137). Chez un nouveau-né, l’hypoglycémie est
caractérisée par une glycémie en dessous de 0,40 g/L, voire 0,35 g/L chez le prématuré. La mesure de
la glycémie se fait à l’aide d’une goutte de sang provenant du bord externe du talon. Une glycémie par
prélèvement capillaire inférieure à 0,40 g/L nécessite une confirmation par une analyse laboratoire sur
sang veineux.

Le suivi est mis en place toutes les heures les six premières heures de vie de l’enfant, puis toutes les
six heures durant 48 heures. Il doit débuter dans l’heure qui suit la naissance. Lors d’hypoglycémies
persistantes et répétées, l’enfant est hospitalisée en service de néonatalogie et un gavage gastrique
peut être nécessaire voire parfois une perfusion de glucose ou de glucagon (121,142).

Pour prévenir ces épisodes d’hypoglycémie, les mères doivent être encouragées à nourrir leur enfant
immédiatement après leur naissance, soit par le lait maternel soit au biberon (39,58,114).

▪ Diabète gestationnel :

Le suivi fœtal au cours de la naissance ne nécessite pas de spécificités particulières d’après les
recommandations du CNGOF. Or, lors d’une macrosomie suspectée, d’un risque d’hypoglycémie
néonatale ou d’une extraction difficile de l’enfant, un avis pédiatrique est préconisé (138).

La surveillance glycémique n’est pas systématique. Les épisodes d’hypoglycémie néonatale restent peu
fréquents. Si le diabète gestationnel n’était pas traité par injection d’insuline mais uniquement par la
mise en place de règles hygiéno-diététiques et que le poids à la naissance de l’enfant est normal, le
suivi n’est pas indiqué. En revanche, il l’est préconisé si la mère était traitée par insulinothérapie ou si
l’enfant présente un poids inférieur au 10e percentile ou supérieur au 90 e percentile. La surveillance
débute après la première tétée et avant la deuxième, sauf si apparition de symptômes de
l’hypoglycémie, dans quel cas le contrôle commence plus précocement. La première tétée doit être
prise rapidement après la naissance, dans les 30 minutes suivantes. Les autres tétées doivent être
prises régulièrement et à intervalle de temps régulier, environ toutes les deux à trois heures (58,139).

98
 Partie III - SUIVI MEDICAL AU COURS DE LA
GROSSESSE DIABETIQUE

Toute femme enceinte fait l’objet d’une surveillance adaptée selon le risque estimé de la grossesse.

A. Suivi obstétrical de la grossesse

Pour toutes les femmes enceintes, l’Assurance Maladie prend en charge le suivi de la grossesse jusqu’à
l’accouchement, pour s’assurer de son bon déroulement. A ce titre elles bénéficient alors de la mise
en place (142) :

- De sept consultations de suivi médical par un médecin ou une sage-femme.

- De trois échographies réalisées à des moments précis de la grossesse pour suivre la croissance
du fœtus et dépister des anomalies du développement.
- D’examens biologiques (analyses sanguines et urinaires).
- D’un entretien prénatal obligatoire pour évoquer le projet de grossesse et aborder les
questions, les craintes, les difficultés et les besoins de la future mère.
- D’un bilan prénatal de prévention pour parler des éventuels comportements à risque pendant
la grossesse (alcool, tabac, drogues…), du mode de vie et de l’alimentation, de la vaccination…
- De sept séances de préparation à la naissance de l’enfant et à la parentalité, individuelles ou
collectives.
- D’une consultation bucco-dentaire au quatrième mois de gestation.
- D’autres examens complémentaires si besoin.

1. Consultations médicales

La première consultation se fait avant la fin du premier trimestre, entre la 6 e et la 10e. L’examen
clinique comprend, en plus des mesures effectuées à chaque consultation, le calcul de l’IMC en début
voire avant la grossesse si possible et un frottis cervico-utérin si la femme n’est pas à jour (c’est-à-dire
plus de deux ans d’intervalle avec le précédent).

Le médecin fait un interrogatoire sur les facteurs de risque personnels (âge, surpoids et obésité,
précarité, addictions…), les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux de la
mère (DG antérieur, HTA gravidique, retard de croissance intra-utérine, accouchement prématuré…),
ainsi que les antécédents médicaux familiaux (diabète, HTA, maladie thrombo-embolique…). Cet

99
interrogatoire permet d’adapter au mieux la prise en charge et la surveillance à instaurer par la suite.
Lors de cette consultation sont aussi évoqués les traitements médicamenteux pris par la mère, s’il y
en a. Certains médicaments contre-indiqués lors de la grossesse nécessitent une substitution. Le
médecin informe également sur les risques fœtaux engendrés en cas d’automédication. Tout cela peut
être vu lors d’une consultation pré-conceptionnelle si elle a lieu, comme dans le cadre de la femme
diabétique avant la grossesse.

De plus, le médecin prescrit des analyses sanguines, la réalisation de la première échographie, et

éventuellement une supplémentation en acide folique à prendre jusqu’à la 12e SA. C’est le moment
aussi de déclarer sa grossesse à l’assurance maladie pour une prise en charge du suivi.

Ensuite, chaque mois à partir du 4e mois de grossesse, le médecin ou la sage-femme effectue un

examen clinique avec la prise du poids, la mesure de la tension artérielle pour déceler une possible
HTA gravidique, la mesure de la hauteur de l’utérus pour estimer la croissance fœtale et l’écoute du
rythme cardiaque du fœtus (136,142).

2. Echographies

Le suivi obstétrical se fait selon les semaines d’aménorrhées (SA). Pour rappel, les SA sont comptées à
partir du premier jour des dernières menstruations de la femme. Une grossesse physiologique dure
donc 40 à 41 SA. Cela équivaut à 39 semaines de grossesse ou de développement. Un enfant est dit
prématuré lorsqu’il naît avant la 37e SA donc avant le huitième mois révolu. Si la femme présente des
règles irrégulières, alors la première échographie permet de dater de façon plus fiable la grossesse
selon les mensurations de l’embryon (60,143).

La première échographie dite « de datation » se fait entre la 11 e et la 13e SA. Elle a pour but de
confirmer la grossesse ainsi que de la dater avec plus de précision et donc de fixer la date du terme,
selon les mesures biométriques de l’embryon (longueur cranio-caudale et périmètre crânien). La
datation est très importante en cas de diabète maternel car souvent c’est une grossesse qui nécessite
de déclencher l’accouchement ou de programmer une césarienne. D’autre part elle permet d’établir
le nombre d’embryons dans l’utérus (grossesse unique ou gémellaire), de confirmer la viabilité du
fœtus, de dépister des malformations graves précoces et de mesurer la clarté nucale dans le cadre du
dépistage de la trisomie 21 (142).

La deuxième échographie dite « morphologique » s’effectue entre la 20e et 24e SA. Lors de cette
échographie le médecin observe la morphologie fœtale à la recherche de malformations et les
mouvements actifs de l’enfant, évalue la taille du fœtus et détermine son sexe. Il estime la quantité de
liquide amniotique pour détecter un hydramnios. Enfin, il observe l’emplacement du placenta.

100
La troisième échographie se fait généralement vers la 32 e SA (entre la 30e et la 35e SA). Elle permet
d’observer les mouvements actifs de l’enfant ainsi que sa croissance et son développement grâce à
une prise des mensurations fœtales. Elle précise la position du placenta et celle du fœtus pour pouvoir
programmer l’accouchement, elle permet de vérifier que les conditions indispensables à
l’accouchement sont remplies (positionnement de l’enfant et du cordon…) (60,142).

3. Examens biologiques

D’une part, le médecin prescrits une prise de sang, à réaliser en général avant la 12e SA, pour
déterminer plusieurs paramètres (136,142) :
- L’immunisation de la mère contre certaines pathologies infectieuses qui présentent des
risques pour la grossesse et l’enfant à naître : la rubéole (pas nécessaire si la femme apporte
la preuve d’une double vaccination), la toxoplasmose, la syphilis, l’hépatite B, le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) uniquement chez la femme à risque. Si la sérologie pour la
rubéole sort négative, une nouvelle prise de sang est à effectuer vers la 20 e SA. Si la sérologie
pour la toxoplasmose sort négative, une prise de sang mensuelle est recommandée.
- Le groupe sanguin et le rhésus. Si le rhésus maternel s’avère négatif et celui du père positif, le
fœtus a alors 50 % de chance d’avoir un rhésus positif, incompatible avec le sang maternel.
Dans ce cas-là, une prise de sang est à réaliser au 6 e et au 8e mois de grossesse à la recherche
d’agglutinines irrégulières. Un traitement à visée préventive par administration
d’immunoglobuline humaine anti-D est parfois nécessaire pour éviter une allo-immunisation
fœto-maternelle à l’antigène D. La HAS recommande alors une injection systématique de
300 µg de gammaglobuline anti-D entre la 28e et la 31e SA.
- La présence d’une anémie nécessitant parfois une supplémentation en fer selon son origine.

D’autre part, une analyse urinaire à l’aide d’une bandelette est effectuée systématiquement à chaque
consultation chez toutes les femmes enceintes permettant de mettre en évidence une éventuelle
glycosurie (= présence de sucre dans les urines, reflet d’un diabète gestationnel) ou une protéinurie (=
présence de protéines dans les urines, reflet d’une HTA gravidique) ou la présence de leucocytes et de
nitrites pour détecter une infection urinaire (1,2). La découverte d’une glucosurie impose la mesure de
la glycémie à jeun voire la réalisation d’une HGPO, que la femme présente ou non, un ou plusieurs
facteur(s) de risque de diabète gestationnel (144). Un examen cytobactériologique urinaire ou ECBU
au laboratoire peut être fait pour mettre en évidence une infection urinaire en cas de présence de
signes cliniques.

101
 4. Dépistage de la trisomie 21

Lors de la consultation médicale du premier trimestre, le médecin propose une recherche de la

trisomie 21 (60,142). Il s’agit d’une anomalie chromosomique : le fœtus présente trois chromosomes
21 au sein de toutes ces cellules.

Le dépistage se fait par la mesure de plusieurs paramètres :

- A la première échographie, la clarté nucale est mesurée. Si l’épaisseur est supérieure à 3 mm,
le risque de trisomie 21 est augmenté.
- Ensuite, un tri-test ou triple test est réalisé entre la 14e et la 16e SA. Il s’agit du dosage sanguin
de certains marqueurs spécifiques sécrétées par le placenta et le fœtus. La présence de ces
marqueurs dans le sang maternel est associée à l’anomalie trisomique.
- L’âge maternel est aussi à prendre en compte. En effet, le risque de survenue d’une trisomie
21 augmente avec l’âge, notamment à partir de 38 ans.

Les résultats permettent d’apprécier le risque d’une atteinte à la trisomie 21. En fonction du risque, il
existe deux options :
- Soit un dépistage prénatal non invasif. Il s’agit de la mesure de l’ADN fœtal dans le sang
maternel. En effet, le fœtus libère des fragments de son ADN dans le sang de la mère. Si le
résultat est positif, le risque de trisomie 21 est augmenté. Dans ce cas, l’obstétricien effectue
un caryotype fœtal.
- Soit, en cas de risque très élevé, un caryotype fœtal par amniocentèse. Il s’agit du prélèvement
d’un peu de liquide amniotique à travers le ventre de la mère. Les chromosomes du fœtus sont
analysés à la recherche d’une anomalie. Le caryotype permet le diagnostic de la trisomie 21.

5. Suivi chez la femme enceinte diabétique

La grossesse chez la femme diabétique est suivie à la fois par un obstétricien et un diabétologue. La
prise en charge multidisciplinaire de ces grossesses à risque améliore nettement les issues maternelles
et fœtales et évite de nombreuses complications.

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Pour la femme déjà diabétique avant la grossesse (DT1 ou DT2), les consultations obstétricales se font
également tous les mois, puis deux fois par mois à partir de la 26 e SA voire toutes les semaines le
dernier mois de grossesse. Le suivi est plus rapproché si la mère présente un diabète déséquilibré ou
en présence de complications obstétricales.

102
Lors de la première consultation, le risque malformatif est évalué en fonction du taux d’HbA1c de la
période pré-conceptionnelle (114). D’autres échographies peuvent être prescrites en plus des trois
préconisées, en particulier en fin de grossesse. Lors de la deuxième échographie une attention plus
particulière est donnée à la recherche d’anomalies fœtales. Une échographie vers la 37 e SA permet de
déterminer le poids du fœtus et ainsi de planifier la prise en charge lors de l’accouchement.

Le dernier mois, des monitoring cardiaques sont effectués pour s’assurer de la vitalité du fœtus. En
effet, le risque de mort in utero augmente en fin de grossesse. Ces monitorings correspondent à
l’enregistrement du rythme cardiaque de l’enfant. Si le diabète est équilibré et qu’il n’existe pas de
complications (néphropathie, prééclampsie…), la réalisation de deux ou trois monitorings par semaine
suffit. La surveillance à domicile se fait de plus en plus. Les données sont transmises par informatique,
les enregistrements peuvent alors se faire tous les jours en ambulatoire.

En revanche, si le diabète n’est pas équilibré, une hospitalisation avec une surveillance accrue est
indispensable pour rééquilibrer la glycémie, car le risque de mort fœtale est corrélé au niveau
d’hyperglycémie. En cas d’anomalie du rythme cardiaque et de souffrance fœtale, il est possible de
déclencher l’accouchement avant le terme. En cas de doute, une échocardiographie est pratiquée, elle
permet de détecter avec plus de sensibilité des anomalies ou malformations cardiaques chez le fœtus,
notamment un épaississement du septum interventriculaire.

Si la grossesse se complique l’hospitalisation est systématique. Parmi les complications, nous

retrouvons la prééclampsie, le retard de croissance intra-utérine, la menace d’accouchement de façon
prématurée et la rupture des membranes prématurément.

De surcroit, lors des consultations obstétricales d’autres examens que ceux évoqués peuvent être mis
en place. La recherche d’une HTA est primordiale avec un suivi accru de la pression artérielle, un
dosage de l’uricémie (= concentration d’urée dans le sang) et de la créatininémie (= concentration de
créatinine dans le sang) à chaque consultation. Un doppler des artères utérines, effectué en général
lors de la deuxième échographie, permet d’estimer le risque de prééclampsie, en particulier en
présence d’une néphropathie. Un doppler des artères fœtales permet de mettre en évidence un fœtus
à risque de retard de croissance intra-utérine. Enfin, un ECBU est réalisé tous les mois, le risque
d’infection urinaire chez la femme diabétique enceinte étant plus élevé (32,39,60).

▪ Diabète gestationnel :

Comme pour une grossesse physiologique les femmes présentant un diabète gestationnel peuvent
être suivies par un médecin ou une sage-femme, or l’appréciation d’un gynécologue-obstétricien reste
nécessaire. Selon la HAS, les femmes enceintes atteintes de diabète sont classées dans le groupe des

103
grossesses à risque ; une consultation chez un gynécologue-obstétricien est alors indiqué. Les
consultations médicales permettent de dépister une HTA gravidique et un risque de prééclampsie.

Si la glycémie est équilibrée et qu’il n’y a pas d’anomalie fœtale connue ou de facteur de risque associé,
le suivi de la grossesse reste identique à celui d’une femme saine non diabétique. Néanmoins, une
échographie supplémentaire peut être effectuée en fin de grossesse pour déterminer le poids de
l’enfant et dépister une possible macrosomie. Cela permet par la suite de planifier la voie
d’accouchement et la prise en charge à la maternité.

Par ailleurs, en cas de facteur de risque (surpoids, obésité, grossesse tardive, antécédents de HTA,
antécédents de néphropathie) ou si le diabète n’est pas bien équilibré, le suivi sera plus régulier par
rapport à une grossesse physiologique, à cause du risque augmenté de prééclampsie, de macrosomie,
d’hypoglycémie à la naissance et de mort in utero. Dans ce cas-là, d’autres examens peuvent être
réalisés pour observer la vitalité fœtale. Pour un diabète mal équilibré ou un traitement par insuline,
un suivi par échographie mensuelle est parfois possible (145).

Les consignes de suivi sont fixées selon les facteurs de risques associés de la mère. Par exemple, le
suivi cardiaque du fœtus lors d’un diabète gestationnel équilibré n’est pas nécessaire ; pour un diabète
gestationnel mal équilibré ou traité par insuline, il est à envisager selon les facteurs de risques de la
mère. D’autre part, pour un DT2 découvert durant la gestation, une surveillance renforcée du fœtus
est recommandée à compter de la 32e SA (58,139,146).

B. Suivi diabétologique

En cas de diabète pré-conceptionnel avec un mauvais équilibre, les consultations médicales pour le
suivi du diabète se font tous les 15 jours pour pouvoir adapter au mieux le traitement et équilibrer la
glycémie. Ces rendez-vous peuvent ensuite être espacés selon l’évolution des glycémies (39,60).

En ce qui concerne le diabète gestationnel, le suivi chez un diabétologue se fait tous les mois. Les
rendez-vous peuvent être plus rapprochés en cas de diabète mal équilibré.

1. Suivi de l’équilibre du diabète

1.1. Autosurveillance glycémique

Comme évoqué auparavant, l’autosurveillance glycémique est un des piliers de la prise en charge mais
également du suivi du diabète chez la femme enceinte et ceci aussi bien chez la femme avec un diabète
préexistant à la grossesse que chez la femme avec un diabète gestationnel (60).

104
En fonction du matériel utilisé, les résultats des glycémies sont consignés dans un carnet ou, grâce aux
nouvelles applications disponibles, sur les smartphones ; il est possible d’y connecter le lecteur de
glycémie. Ainsi, les résultats sont transmis au médecin tous les jours. Un suivi à distance est alors
envisageable. Cela permet aussi d’adapter le traitement (diététique et insuline) à tout moment.

La surveillance continue du glucose à l’aide d’un capteur permet un meilleur contrôle des glycémies
chez la femme enceinte. Elle n’est pas mise en place pour toutes les femmes présentant un diabète
lors de leur grossesse. En général, elle est retrouvée chez la femme atteinte de DT1.

Dans l’étude CONCEPTT (Continous glucose monitoring in women with type 1 diabetes in pregnancy
trial), l’impact de la mise en place d’une surveillance continue du glucose a été étudié chez des femmes
enceintes et des femmes témoins. Avec ce système, comparé à l’autosurveillance classique par
prélèvement capillaire, le temps passé dans la zone cible de glycémie est plus important (68 % contre
61 %) et le temps passé dans la zone d’hyperglycémie moins importante (27 % contre 32 %). Une
réduction des complications néonatales a été observée avec moins de nouveau-nés atteints de
macrosomie, moins d’hospitalisation en unité néonatale de soins intensifs et moins d’hypoglycémies
néonatales (49).

1.2. Hémoglobine glyquée et fructosamine

Le glucose se fixe sur les protéines de l’organisme. C’est ce que nous appelons la glycation. C’est un
phénomène non enzymatique. Le glucose interagit avec la fonction amine des protéines et créé une
liaison irréversible. Plus la glycémie est élevée, plus les phénomènes de glycation sont fréquents.

L’hémoglobine A1 (HbA1) est la protéine la plus abondante de l’organisme. Elle se trouve dans les
globules rouges ayant une durée de vie de 120 jours. Le glucose se fixe donc à cette HbA1 et la glycation
donne naissance à l’hémoglobine glyquée HbA1c. L’HbA1c est le marqueur de l’imprégnation
glycémique des trois à quatre derniers mois, comparé à la glycémie veineuse qui montre l’état
glycémique d’un individu à un instant donné. Les variations de l’HbA1c traduisent les variations
glycémiques. C’est ce que nous appelons la « mémoire glycémique ». Elle permet la visualisation
rétrospective de l’équilibre glycémique d’un individu mais aussi de l’efficacité de la thérapeutique.

Telle que détaillée dans le tableau 18, plus la glycémie est équilibrée, plus le taux d’HbA1c est bas. Une
HbA1c de 7 % correspond à une moyenne glycémique de 1,50 g/L. Un taux élevé est corrélé à
l’apparition de complications du diabète. Elle a une forte valeur prédictive du risque de
microangiopathies et de macroangiopathies à long terme.

105
 Taux d’HbA1c Glycémie nycthémérale moyenne
5% 0,97 g/L
6% 1,26 g/L
7% 1,54 g/L
8% 1,83 g/L
9% 2,12 g/L
10% 2,40 g/L
11% 2,69 g/L
12% 2,98 g/L
Tableau 18 - Tableau d’équivalence entre la glycémie moyenne et l’HbA1c
Source : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques

Le dosage de l’HbA1c se fait sur prélèvement de sang veineux. A l’hôpital, une mesure capillaire sur
une goutte de sang prélevée au bout du doigt est possible. En général, elle est dosée tous les trois
mois, voire six mois si le diabète est bien équilibré. L’objectif fixé dépend du profil du patient, de son
âge, de son type de diabète, de ses complications et de son traitement (13,38).

Or, lors de la grossesse, la femme présente une légère anémie physiologique (= baisse du taux de
globules rouges circulants). Cette anémie entraine une production plus intense de globules rouges et
d’hémoglobine pour refaire les stocks, donc un renouvellement plus rapide se met en place réduisant
ainsi la demi-vie moyenne de l’hémoglobine et donnant alors un taux d’HbA1c plus bas. Le taux
d’HbA1c est légèrement diminué au cours de la grossesse, ce qui fausse le reflet de l’équilibre
glycémique. Le dosage de l’HbA1c n’est donc pas utilisable pendant la grossesse. Néanmoins, chez une
femme présentant un diabète avant la conception, le diabétologue a la possibilité de comparer la
cinétique de l’HbA1c mesurée avant la grossesse à celle mesurée tout au long de la grossesse. Il peut
alors percevoir une éventuelle variation.

En alternative, les biologistes utilisent la fructosamine qui est le reflet de la glycation de toutes les
protéines du sérum, excepté l’hémoglobine. Elle traduit l’équilibre glycémique sur une période d’une
à trois semaines. Elle permet la surveillance glycémique chez la femme enceinte et en cas de troubles
de l’érythropoïèse comme l’anémie. Comme l’HbA1c, elle est également dosée sur sang veineux
(38,147). Chez un individu sain, le taux de fructosamine est compris entre 205 et 285 µmol/L. Dans le

cadre du diabète, elle doit être inférieure ou égale à 350 µmol/L (148).

Le dosage de la fructosamine offre un avantage chez la femme enceinte diabétique par rapport au
dosage de l’HbA1c. Busson et al. ont montré dans leur étude que la fructosamine avait une meilleure
corrélation avec la moyenne glycémique du mois précédent son dosage par rapport à l’HbA1c. En effet,
la fructosamine traduit l’équilibre glycémique des dernières semaines alors que l’HbA1c reflète la
glycémie des trois derniers mois. Ainsi, l’impact d’une modification du traitement sur la glycémie sera
plus finement observé sur le dosage de la fructosamine. La réactivité précoce de la fructosamine et sa
corrélation avec la moyenne glycémique des trois dernières semaines font qu’elle a intérêt majeur
pour le suivi de l’équilibre glycémique et pour prévenir les complications fœto-maternelles (149).
106
 ▪ Diabète pré-conceptionnel :

Chez la femme diabétique, le taux d’HbA1c doit être inférieur à 7 %, au mieux 6,5 %, avant et tout au
long de la grossesse. Un contrôle strict des glycémies et un taux d’HbA1c inférieur à 7 % avant la
grossesse permettent de diminuer le risque d’avortement spontané, de malformations congénitales,
de prééclampsie et de mort in utero. Le taux d’HbA1c est aussi un facteur prédictif des complications
obstétriques (49).

Le dosage de l’HbA1c est préconisé tous les deux mois, alors que le dosage de la fructosamine (reflet
de l’équilibre glycémique mais sur une courte période comparée à l’HbA1c, sur deux à trois semaines
uniquement) doit être fait tous les 15 jours (150).

▪ Diabète gestationnel :

Dans le cadre du diabète gestationnel, un dosage de l’HbA1c en début de grossesse est intéressant
pour rechercher un diabète préexistant à la grossesse. En cas de facteur de risque de diabète, une
glycémie à jeun voire un dosage de l’HBA1C avant même la conception est utile pour détecter un DT2
méconnu. Lors de la grossesse un dosage de la fructosamine une fois par mois est préconisé. Ce taux
doit diminuer physiologiquement tout au long de la gestation (70).

2. Suivi des complications du diabète pré-conceptionnel

Le suivi de l’évolution ou l’apparition de microangiopathies s’effectue tous les trois mois. Par contre,
si la femme présente des complications avant la grossesse, la surveillance va être plus fréquente. Une
visite chez le diabétologue est alors programmée tous les mois.

Le suivi médical comprend un fond d’œil, la mesure de la tension artérielle et un bilan rénal à la
recherche d’une quelconque anomalie avec réalisation d’une protéinurie et/ou microalbuminurie. Ces
examens sont effectués au mieux avant la grossesse lors de la consultation pré-conceptionnelle puis
pendant la grossesse selon le suivi mis en place (136,151).

Le fond d’œil permet de rechercher une éventuelle rétinopathie pouvant s’aggraver au cours de la
grossesse. Il est à réaliser tous les trimestres s’il n’existe pas d’anomalie ou chaque mois s’il y a une
rétinopathie préexistante à la gestation, et ensuite la première année après la naissance de l’enfant.
Une angiographie ou un traitement par laser peuvent être programmés pendant la gestation si le
traitement s’avère nécessaire (54).

En cas de néphropathie, la contrôle de la tension artérielle et des glycémies est primordiale pour éviter
que la grossesse n’aggrave la fonction rénale. Un bilan rénal et la mesure de la tension sont faits au
moins tous les mois (46).
107
 C. Suivi en post-partum et à long terme

1. Suivi en post-partum

Le post-partum désigne la période après l’accouchement et jusqu’au retours de couches, c’est-à-dire

la réapparition des règles chez la mère (vers le 21 e jour environ) (80).

1.1. De la mère

1.1.1. Prise en charge normale

A la maternité, un examen médical quotidien est effectué chez la mère. Il comporte la prise de la
température, la mesure du pouls et de la tension artérielle, la palpation de l’abdomen pour vérifier la
rétractation normale de l’utérus, l’examen des mollets pour détecter une phlébite, l’examen des seins
ainsi que la surveillance de la cicatrisation du périnée en cas d’épisiotomie ou de la paroi abdominale
en cas de césarienne. Un examen gynécologique est réalisé permettant d’évoquer la mise en place
d’une contraception si la mère le souhaite (152).

A la sortie de la maternité, une consultation post-natale est pratiquée, en général par le médecin ou
la sage-femme qui a suivi la grossesse, entre la 6e et la 8e semaine après l’accouchement. Il est possible
de mettre en place une rééducation périnéale et abdominale post-partum si c’est nécessaire (136).

1.1.2. Prise en charge en cas de diabète maternel

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Dans le cas d’un DT1, les besoins en insuline chutent juste après l’accouchement. En effet, la
diminution de la concentration des hormones placentaires (hormone lactogène placentaire et
hormone de croissance humaine) entraîne une élévation de la sensibilité à l’insuline. Les doses
d’insuline sont alors réduites de moitié immédiatement après l’accouchement, puis une adaptation
est effectuée les jours suivants selon la glycémie. En quelques jours voire semaines, les doses
nécessaires redeviennent celles d’avant la conception. La surveillance des glycémies reste primordiale
et ce jusqu’au retour d’une alimentation normale et l’obtention de doses stables d’insuline. Le risque
d’hypoglycémie est fréquent en post-partum, d’autant plus si la mère allaite car l’allaitement
consomme énormément de calories. La mesure régulière des glycémies avant et après chaque tétée
ainsi que l‘adaptation des doses d’insuline est importante (39,49,54).

De plus, ces femmes ont un risque triplé de développer une thyroïdite auto-immune en post-partum
jusqu’à quelques mois après l’accouchement, par rapport aux femmes non diabétiques. Un dosage
sanguin des hormones thyroïdiennes est alors effectué environ trois mois après l’accouchement (49).

108
Chez la femme atteinte de DT2, le traitement par insuline est arrêté après la délivrance du fait de la
diminution des besoins. La thérapeutique consiste en la poursuite des règles hygiéno-diététiques. Si
les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, un traitement médicamenteux peut être mis en place,
conditionné par le choix de l’allaitement ou non. Si la mère opte pour l’allaitement au sein,
l’insulinothérapie est maintenue car les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués. Au contraire, si
l’enfant est nourri au biberon, les antidiabétiques oraux peuvent être repris après la naissance (42).

▪ Diabète gestationnel :

La surveillance glycémique est maintenue pour vérifier la normalisation après l’accouchement. Le

traitement par insuline, si instauré pendant la grossesse, est arrêté (58,139).

Dans certains cas, la mère présente une hyperglycémie persistante en post-partum immédiat (c’est-à-
dire dans les trois mois après la parturition) : dans leur étude, Benhalima et al. ont détecté une
anomalie de la glycémie chez 16 % des patientes par réalisation d’une épreuve d’HGPO 12 semaines
après leur accouchement. Plus l’hyperglycémie est importante au cours de la grossesse, plus le risque
d’une dysglycémie en post-partum augmente, sans seuil connu. D’autres facteurs de risque de
dysglycémie après l’accouchement ont été identifiés : le diagnostic précoce du diabète gestationnel,
l’âge maternel, l’IMC maternel élevé, le besoin d’une insulinothérapie au cours de la grossesse et une
glycémie à jeun élevée lors de l’HGPO (153). Des glycémies élevées mesurées par dosage capillaire
évoquent l’existence d’un diabète en dehors de la gestation. Ces glycémies doivent être confirmées
par une mesure au laboratoire. Chez ces patientes, la thérapeutique doit être poursuivie pour
maintenir la glycémie équilibrée (154).

Dans le cadre d’un DT2 méconnu avant la grossesse et diagnostiqué à cette occasion, la glycémie ne
se normalise pas après la naissance. Si la seule mise en place de règles hygiéno-diététiques permet
d’équilibrer la glycémie, un traitement médicamenteux ne sera alors pas nécessaire. Dans le cas
contraire, le choix de la thérapeutique est fonction de l’alimentation du nouveau-né au lait maternel
ou au biberon (155).

1.2. Du nouveau-né

1.2.1. Prise en charge normale

Directement après la naissance, la vitalité de l’enfant est appréciée grâce au score d’Apgar. La
fréquence cardiaque, la respiration, le tonus, la réactivité aux stimuli et la coloration de la peau sont
ainsi inspectées. Cet examen est réalisé trois fois : à une minute de vie, puis à cinq minutes puis à dix
minutes. L’examen médical comporte la pesé du nouveau-né, la mesure de la taille et du périmètre
crânien, la prise de la température, une auscultation cardiaque et pulmonaire, etc...
109
En France, un dépistage néonatal de certaines pathologies rares est fait chez tous les nouveau-nés : la
phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, l’hyperplasie des surrénales congénitale, la
mucoviscidose, le déficit en medium-chain-acyl-coA-déshydrogénase et la drépanocytose
(uniquement chez les enfants à risque). De plus, un dépistage de la surdité est effectué à la maternité
(152,156).

Aussi, un examen clinique complet, obligatoire en France, est effectué et un certificat de santé établit
par un pédiatre avant le huitième jour de l’enfant (157).

1.2.2. Prise en charge en cas de diabète maternel

Le principal risque pour le nouveau-né de mère diabétique reste la survenue d’hypoglycémies sévères,
majoré en cas de macrosomie, de poids faible à la naissance ou de traitement par insuline pendant la
grossesse (144).

Les autres complications d’une grossesse diabétique sont également surveillées, à savoir l’ictère
néonatal, la détresse respiratoire, la polyglobulie, l’hyperbilirubinémie et l’hypocalcémie (114,137).

2. Suivi à long terme

2.1. De la mère

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Chez la femme avec un DT1 ou DT2, le suivi après le post-partum redevient le même que celui avant
la grossesse. Les consultations chez le diabétologue se font tous les trois mois voire six mois si le
diabète est équilibré. L’autosurveillance est maintenue dans le cadre de l’insulinothérapie et pour les
antidiabétiques oraux hypoglycémiants. Le dosage de l’HbA1c s’effectue de nouveau tous les trois
mois, avec un objectif fixé selon l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, les problèmes
cardiovasculaires et les anomalies de la fonction rénale. Chez la plupart des patients, il se situe autour
de 7 % (21,102).

Au niveau du suivi des microangiopathies et des macroangiopathies, les bilans lipidique, rénal et
cardiovasculaire ainsi qu’ophtalmologique sont faits chaque année (21).

▪ Diabète gestationnel :

La majorité des femmes ayant présenté un diabète gestationnel retrouve une tolérance normale au
glucose juste après leur accouchement. Cependant, le risque de développer une intolérance au glucose
ou une anomalie de l’homéostasie glycémique par la suite reste élevée (153,158).

110
D’une part, le fait d’avoir présenté un diabète gestationnel lors d’une première grossesse augmente le
risque lors d’une grossesse ultérieure. La revue systématique de Kim et al., publiée en 2007 et
regroupant 13 études menées entre 1965 et 2006 dans différents pays, indique que le taux de récidive
d’un diabète gestationnel variait de 30 à 84 % selon l’origine ethnique de la femme (de 52 à 69 % chez
les femmes américaines d’origine africaine, latine et asiatique versus 30 à 37 % chez les femmes
américaines d’origine caucasienne) (158,159). Ce taux peut être expliqué en partie par un moins bon
suivi de ces populations dites « minoritaires » ; d’autres facteurs de risque, comme l’obésité et l’âge
maternel élevé, favorisaient également la récidive. De plus, le taux de récidive était de 75 % si le
diabète gestationnel de la grossesse précédente était traité par insuline et il se développait plus
précocement lors de la nouvelle grossesse (158).

Dans l’étude de Bachaoui-Bousahba et al., des facteurs prédictifs ont pu être associés à la survenue
d’un nouveau diabète gestationnel Il s’agit de l’âge maternel élevé, de l’obésité, du besoin d’une
insulinothérapie pendant la grossesse et de l’origine ethnique non caucasienne (160). L’identification
de ces facteurs de risque de récidive permet de cibler les femmes très à risque pour pouvoir les
informer et les dépister précocement lors d’une prochaine grossesse (158,160).

D’autre part, la survenue d’un diabète gestationnel augmente également le risque de développer un
diabète de type 2 plus tard (58,139,144) : 30 à 50 % des femmes avec un antécédent de diabète
gestationnel développeront un DT2 dans les dix années suivant leur accouchement (153).

En France, faisant suite à l’étude Diagest dont l’objectif était de déterminer la prévalence du diabète
gestationnel, l’étude Diagest 2 a inclus 713 femmes ayant accouché en 1996 dans 15 maternités du
Nord-Pas-de-Calais Cette seconde étude avait notamment pour objectif d’étudier le risque de
développer une anomalie du métabolisme glucidique après un diabète gestationnel (161,162). La
présence d’un diabète (souvent un DT2), d’une intolérance au glucose (IGT) ou d’une l’altération de la
glycémie à jeun (IFG) a été recherchée en moyenne 6,75 ans après l’accouchement. Chez les femmes
ayant eu un diabète gestationnel, un taux plus élevé d’anomalie du métabolisme glucidique (39,9 %
versus 6,3 %) était observé par rapport au groupe témoin : 18 % de diabète, 13,4 % d’IGT et 8,5 % d’IFG
(versus 0,9 %, 2,1 % et 3,6 %, respectivement). Les anomalies du métabolisme glucidique étaient
également plus fréquentes chez les femmes ayant présenté une altération de la tolérance au glucose
au cours de leur grossesse, sans diagnostic de diabète gestationnel (6,3 % de diabète, 11,3 % d’IGT et
6,3 % d’IFG). Elles présentaient aussi un risque de DT2 mais à un degré moindre par rapport à un
antécédent de diabète gestationnel. Par la suite, le suivi a été prolongé jusqu’à 11 ans après la
grossesse et une progression de la prévalence du DT2 était observée : 35,6 % des femmes ayant eu un
diabète gestationnel présentaient alors un DT2, 8,9 % une IGT et 5,3 % une IFG (versus 3,9 %, 4,5 % et
1,3 %, respectivement, dans le groupe témoin). Il existe donc une persistance et même une progression
111
du risque dans le temps. Les mêmes évolutions sont observées chez les femmes avec une
hyperglycémie modérée (12,3 %, 15,7 % et 10,7 %, respectivement). Cette étude confirme le risque
élevé d’apparition d’une anomalie de la tolérance au glucose, risque qui augmente avec les années,
après un diabète gestationnel ou une altération de la glycémie pendant la grossesse (161,162).

L’étude Irlandaise ATLANTIC-DIP (Atlantic Diabetes in Pregnancy), ayant recruté près de 650 femmes
caucasiennes d’origine Européenne entre 2007 et 2010, a confirmé ces résultats : 26 % des femmes
avec un antécédent de diabète gestationnel présentaient une dysglycémie cinq ans en moyenne après
leur accouchement (contre 4 % chez les témoins) (153,163). La méta-analyse de Bellamy et al. en 2009,
qui regroupait 20 études de cohorte, a calculé un risque de DT2 ultérieur multiplié par 7,5 après un
diabète gestationnel par rapport aux femmes ayant vécu une grossesse normo-glycémique. Le risque
était multiplié par 4,7 dans les cinq ans après le diabète gestationnel et par 9,4 au-delà. Les femmes
concernées étaient majoritairement d’origine caucasienne (158,164). Dans l’essai Diabetes Prevention
Program, une incidence presque doublée du DT2 était mise en évidence chez ces femmes 12 ans après
(15,2 contre 8,9 pour 100 personnes par an dans la population normale) (158,164).

Toutes les études menées sur ce sujet confirment l’existence d’un risque accru de développer un DT2.
D’après le CNGOF, le risque est multiplié par 7 par rapport à la population générale et perdure pendant
au moins 25 ans après la grossesse (58). Le dépistage du diabète gestationnel permet donc d’identifier
un groupe de femmes à risque de DT2 ultérieur. En revanche, le risque de développer un DT1 ne
semble pas être augmenté. Son dépistage n’est donc pas utile en systématique.

D’autres facteurs majorent le risque de DT2. L’étude de Schaefer-Graf et al. a permis d’identifier les
facteurs prédictifs d’un trouble de la tolérance glucidique (IFG, IGT et DT2) en post-partum, identifié
par une HGPO effectuée six à douze semaines après l’accouchement (163). Il s’agit :
- D’un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2 (situation de surpoids ou d’obésité) ; la prévalence
d’une glycémie anormale après HGPO atteint 36 % chez ces femmes contre 17 % dans le
groupe témoin.
- D’un diagnostic précoce de diabète gestationnel, avant la 24e SA, avec un risque quasiment
doublé (32 % versus 18 % dans le groupe témoin).
- D’une glycémie élevée (> 2 g/L) une heure après une HGPO pendant la grossesse (35 % versus
15 % dans le groupe témoin) ; c’est le facteur prédicteur le plus fort.
- D’un traitement par insuline pendant la grossesse (30 % versus 14,5 % dans le groupe témoin).

112
Les femmes ont été classées en trois catégories : faible risque (un facteur de risque), risque
intermédiaire (deux facteurs de risque) et risque élevé (plus de deux facteurs de risque). Pour le groupe
à faible risque, la prévalence d’une glycémie anormale lors une HGPO s’élevait à 11,5 % dont 1,2 % de
DT2 (figures 28 et 29). Pour le groupe à risque intermédiaire, la prévalence d’une glycémie anormale
lors une HGPO s’élevait à 28,5 % dont 9,2 % de DT2. Enfin, pour le groupe à risque élevé, une glycémie
anormale lors d’une HGPO concernait plus d’une femme sur deux en post-partum (51,3 %) dont 14,4 %
de DT2. Les femmes ayant plus de deux facteurs de risque avaient un risque très élevé de présenter
une anomalie de la tolérance glucidique : elles représentaient 67,8 % des glycémies anormales
diagnostiqués suite à une HGPO et 86,2 % des cas de diabète. La connaissance de ces facteurs de risque
permet de déterminer quelles sont les femmes prioritaires pour le dépistage du DT2 ; le CNGOF a
ensuite repris les mêmes facteurs de risque (158,165).

Figure 28 - Taux de diagnostic de DT2 en post-partum en

fonction des facteurs de risque présenté(s) par la femme
Source : SCHAEFER-GRAF UM. et al.
Figure 29 - Taux de glycémie anormale suite à une HGPO en
post-partum en fonction des facteurs de risque présenté(s)
par la femme
Source : SCHAEFER-GRAF UM. et al.
Par conséquent, le dépistage du DT2 chez ce groupe de femme est fortement recommandé. Il est
réalisé à l’aide d’une glycémie à jeun ou une HGPO, même si cette dernière est plus sensible. Le dosage
du taux d’HbA1c n’est pas recommandé en France. Ce dépistage doit être fait lors de la consultation
post-natale six à huit semaines après la naissance, puis à trois mois de l’accouchement ou à la fin de
l’allaitement, ainsi qu’avant toute nouvelle grossesse (la programmation des futures grossesses est
importante) et ensuite tous les trois ans pendant 25 ans. Il est plus régulier en cas de facteur de risque
associé. Il est effectué chaque année dans ce cas-là (58,144).

Cependant, le pourcentage de femmes qui assistent à ce dépistage reste encore faible. Dans une étude
réalisée à la maternité de La Teste entre les années 2012 et 2014, seulement 52 % des femmes ayant
eu un diabète gestationnel avaient effectué le dépistage de DT2 en post-partum. Le taux de dépistage
était plus important pour les femmes ayant reçu l’information nécessaire pour la réalisation du test à
la sortie de la maternité. De plus, les femmes ayant été traitées par insuline au cours de leur grossesse
participaient plus souvent au programme de dépistage (166). Dans l’étude de Kim et al., 90 % des
femmes déclaraient être au courant du risque de DT2 ultérieur mais seulement 16 % d’entre elles
pensaient être concernées par ce risque. Les femmes se sentant les plus concernées étaient plus
souvent obèses ou présentaient des antécédents familiaux de diabète (158).
113
Il est donc important de mettre en place un réel accompagnement de ces femmes pour améliorer le
taux de dépistage de DT2 et les sensibiliser sur les risques encourus après la grossesse. Une campagne
d’information menée en Seine-Saint-Denis, destinée aux professionnels de santé aussi bien
hospitaliers que libéraux ainsi qu’aux femmes avec un antécédent de diabète gestationnel, a permis
d’augmenter les taux de dépistage de DT2 de 30 à 50 % (153).

De surcroît, après un diabète gestationnel, le risque d’apparition d’un syndrome métabolique est
également augmenté d’un facteur 2 à 5 (158). Chez la femme, le syndrome métabolique est défini par
un tour de taille supérieur à 80 cm associé à deux autres critères parmi l’hyperglycémie, l’hypertension
artérielle et la dyslipidémie. Une étude de cohorte danoise publiée en 2005 comparait le devenir de
plus de 400 femmes ayant eu un diabète gestationnel entre 1978 et 1996 à un groupe témoin de 1 000
femmes, 9,8 ans en moyenne après leur grossesse. La prévalence du syndrome métabolique était trois
fois plus élevée chez les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel par rapport au groupe
témoin (38 % versus 13,5 %) et multipliée par sept en cas d’obésité (158,167).

Enfin, dans la cohorte canadienne incluant près de 350 000 femmes dont la grossesse se déroulait
entre 1994 et 1998, dont près de 14 000 ayant eu un diabète gestationnel, le risque de maladie
cardiovasculaire après un diabète gestationnel était multiplié par 1,7 sur un suivi moyen de 12,3 ans
(158,168). Les femmes qui présentaient un trouble modéré de la glycorégulation pendant leur grossesse

présentaient également un risque accru de développer une pathologie cardiovasculaire (risque

multiplié par 1,2). L’étude américaine de Tobias et al. menée sur plus de 25 000 femmes ayant
accouché entre 1991 et 2007, montre un risque augmenté de 26 % de développer une hypertension
artérielle chez les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel. L’incidence de l’HTA était de
1,76 cas pour 100 personnes par an contre 0,95 dans le groupe témoin (169).

Ces données de la littérature suggèrent que le dépistage du diabète gestationnel et de toute anomalie
du métabolisme glucidique, même légère, au cours de la grossesse permet d’identifier des femmes à
risque de développer plus tard des maladies métaboliques et/ou cardiovasculaires. Par conséquent,
un suivi médical est nécessaire. Il doit promouvoir la poursuite des modifications des habitudes de vie
initiées lors de la grossesse. Une alimentation équilibrée avec une restriction de la consommation de
graisses, la pratique régulière d’un exercice physique et le contrôle du statut pondéral permettent de
réduire le risque de survenue ultérieure d’anomalies métaboliques et cardiovasculaires. Également,
un suivi régulier sur le plan métabolique, la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire et la mise
en place d’un traitement si nécessaire doivent être proposés. Une stratégie de prévention secondaire
doit impérativement être initiée chez ces femmes dès leur sortie d’hospitalisation (58).

114
En 2008, l’étude multicentrique randomisée Diabetes Prevention Program (DPP), menée aux États-Unis
sur plus de 2 700 individus à haut risque de manifester un DT2, a étudié les bienfaits de l’exercice
physique sur la prévention du DT2 (en dehors d’un antécédent de diabète gestationnel) (37). Un groupe
d’individus a bénéficié d’un programme de prévention avec une préconisation de la pratique d’une
activité physique (30 minutes par jour au moins 5 jours par semaine) et d’une perte de poids (visant 5
% du poids corporel), tandis qu’un autre groupe n’a bénéficié d’aucune prise en charge particulière.
L’essai a montré une nette diminution de près de 34 % de l’incidence du DT2 chez le groupe
« intervention » après dix ans de suivi : l’incidence était de 11 cas pour 100 personnes par an dans le
groupe témoin et de 4,8 cas pour 100 personnes par an dans le groupe intervention (158,170).

Dans le cadre de cette étude, les femmes ayant eu un diabète gestationnel ont été réparties en trois
groupes : groupe « standard » avec des conseils hygiéno-diététiques délivrés deux fois par an et un
placebo ; groupe « metformine » ; groupe « intervention intensive » avec un placebo, des entretiens
diététiques fréquents et la pratique d’exercice physique (30 à 60 min/j au moins cinq jours par
semaine). Après un suivi de trois ans, l’incidence du DT2 était divisée par deux dans le groupe
« intervention intensive » et le groupe « metformine » (7,4 et 7,8 pour 100 personnes par an contre
15,2 dans le groupe « standard »). Près de 68 % des participantes avaient un IMC compris entre 28 et
40 et moins de 15 % avaient un IMC normal. Une intervention intensive comportant suivi diététique et
pratique d’activité physique régulière ou la prise de metformine permettraient de réduire le risque de
DT2 chez les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel et en surcharge pondérale. Depuis
2017, l’American Diabetes Association (ADA) recommande l’administration de la Metformine associée
à des règles hygiéno-diététiques dans la prévention du DT2 chez les femmes avec un antécédent de
diabète gestationnel (131). Rappelons qu’en France la metformine n’est pas indiqué dans la prévention
du DT2 (158,170).

L’étude Diagest 3, menée en France et débutée en 2010, visait à prévenir l’apparition du DT2 chez les
femmes avec un antécédent de diabète gestationnel associé à un autre facteur de risque. Des réunions
de groupe, des entretiens individuels ainsi qu’un accompagnement nutritionnel et sportif ont été mis
en place durant trois ans. Seulement 55 % des 516 patientes sont allées au bout du programme ; par
ailleurs, celui-ci n’a pas permis d’observer une réduction du taux d’apparition du DT2 (171).

La cohorte finlandaise multicentrique randomisée RADIEL a évalué l’efficacité d’un régime diététique
et la pratique d’un exercice physique avant, pendant et après la grossesse pour restreindre la prise de
poids au cours de la grossesse, prévenir le diabète gestationnel et les anomalies métaboliques à long
terme. Entre 2008 et 2014, plus de 700 femmes à haut risque de diabète, en première moitié de
grossesse (n = 493) ou prévoyant une future grossesse (n = 235), ont été affectées dans le groupe
« intervention » (conseils hygiéno-diététiques, pratique d’un exercice physique, consultations
médicales) ou dans le groupe « témoin » (soins habituels basiques). Le suivi de la mère et de l’enfant
115
s’est d’abord fait jusqu’à 12 mois après l’accouchement, puis jusqu’au dixième anniversaire de l’enfant
dans la deuxième phase de l’étude. Les résultats montrent que la perte de poids chez les femmes avec
un haut risque d’obésité diminuait le risque ultérieur de DT2 et de maladies cardiovasculaires et que
le contrôle de la prise de poids durant la grossesse permettait de réduire le risque d’obésité ultérieur.
Une telle intervention pendant voire avant la grossesse semble efficace pour instaurer de nouvelles
habitudes alimentaires chez les femmes. Ces interventions pourraient également permettre
d’améliorer la santé des générations suivantes (172).

De surcroît, des études se sont intéressées au bénéfice de l’allaitement au sein en cas d’anomalies de
régulation glycémique. Les femmes qui font le choix d’allaiter leur nouveau-né pendant plus de trois
mois consécutifs présentaient deux fois moins de dysglycémies dans les quatre années suivant leur
accouchement, mais également une diminution du risque de diabète dans les douze ans (153).

2.2. De l’enfant

2.2.1. Prise en charge normale

Lors de l’enfance, l’assurance maladie prend en charge le suivi médical obligatoire de tous les enfants
de la naissance jusqu’à leurs seize ans. Il est réalisé par un médecin généraliste ou un pédiatre
hospitalier ou libéral ou alors dans une structure de protection maternelle et infantile (PMI)
uniquement jusqu’à six ans. Ce suivi se compose de vingt rendez-vous médicaux durant l’enfance et
l’adolescence (figure 30). Il permet de vérifier le bon développement et la croissance de l’enfant, son
état de santé physique et mental ainsi que la mise en place de la vaccination (156,157).

Figure 30 - Calendrier de consultation médicale recommandé chez l’enfant et l’adolescent

Source : ameli.fr

2.2.2. Prise en charge en cas de diabète maternel

Les enfants nés de mères diabétiques pendant la grossesse constituent un groupe à risque de
développer des complications métaboliques plus tard (durant l’enfance, l’adolescence ou l’âge adulte).

116
En 1995, Silverman a voulu étudier l’influence de l’environnement métabolique in utero sur le
développement à long terme de l’enfant (173). Il a mesuré la concentration d’insuline dans le liquide
amniotique en fin de grossesse comme marqueur du fonctionnement des cellules β pancréatiques.
Après la naissance de l’enfant, la glycémie et le taux plasmatique d’insuline ont été mesurés chaque
année. Silverman a mis en évidence un risque accru de trouble du métabolisme glucidique chez les
enfants nés de mères diabétiques (DT1, DT2 ou DG), avec une prévalence qui augmente avec le temps
(1,2 % chez les moins de 5 ans, 5,4 % entre 5 et 9 ans, 19,3 % entre 10 et 16 ans). L’étude a confirmé
que le développement d’une intolérance au glucose est une complication à long terme du diabète
maternel pendant la grossesse. De plus, un trouble de la tolérance glucidique était retrouvé chez
33,3 % des enfants présentant un taux d’insuline élevé dans le liquide amniotique, contre 3,7 % dans
le groupe témoin avec un taux d’insuline normal. La concentration d’insuline dans le liquide
amniotique, reflet d’un hyperinsulinisme fœtal, est donc un facteur prédicteur (173).

En 1998, une autre étude de Silverman a démontré l’impact de l’environnement métabolique in utero
sur le risque d’obésité durant l’enfance et l’adolescence. La macrosomie présente à la naissance se
résorbe vers l’âge d’un an, mais la surcharge pondérale réapparait au cours de l’enfance. L’IMC moyen
vers 14 à 17 ans est plus élevé chez les enfants nés de mères diabétiques par rapport à la population
générale (24,6 kg/m2 versus 20,9 kg/m2). Ici aussi la concentration d’insuline dans le liquide amniotique
était plus élevée dans les cas d’obésité. C’est donc également un facteur prédicteur de l’obésité (174).

Selon le concept du « déterminisme fœtal » ou « programming » en anglo-saxon, certaines situations

rencontrées lors de la vie in utero pourraient constituer un facteur de risque de nombreuses
pathologies de l’enfance et de l’adulte ; il met en lumière l’impact du milieu fœtal in utero sur le
développement ultérieur de pathologies. En effet, le fœtus développe une réponse adaptative sous
l’influence de cet environnement. Ce phénomène va modifier la fonction de différents organes par des
mécanismes épigénétiques, c’est-à-dire que l’expression de certains gènes va être modulée, sans
altérer la séquence d’ADN (175). Un environnement hyperglycémique, comme dans le cadre du diabète
maternel, entraîne des modifications du développement fœtal ; ces modifications acquises peuvent
ensuite être transmises sur plusieurs générations. Ainsi, un phénomène transgénérationnel pourrait
expliquer l’augmentation brutale de l’incidence des troubles métaboliques et vasculaires dans la
population actuelle (175,180). Or, il ne faut pas négliger le rôle des habitudes alimentaires, de la
sédentarité et d’autres facteurs environnementaux rencontrés au cours de la vie dans la genèse de ces
pathologies.

Les pédiatres, les médecins et autres professionnels de santé impliqués dans le suivi de ces enfants
nés de mères diabétiques doivent être informés de ces risques. Une prise en charge globale doit être
mise en place devant l’apparition de troubles de la corpulence, de troubles de la tolérance glucidique
ou d’anomalies de tension artérielle. Une surveillance plus régulière est alors nécessaire. Un mode de
117
vie sain avec une alimentation équilibrée et la pratique d’une activité régulière doivent être
encouragés chez tous les enfants pour limiter le risque de maladies ultérieures (58,144).

▪ Diabète pré-conceptionnel :

Chez l’enfant né de mère diabétique avant la grossesse, en particulier de mère atteinte de DT2, il existe
une augmentation du risque d’obésité. Une relation linéaire a été établie entre le poids à la naissance
et la corpulence à l’âge adulte caractérisée par l’IMC. Un enfant né macrosome a plus de risque d’être
en surpoids ou en situation d’obésité par la suite (151,175).

De plus, un individu ayant des antécédents familiaux de diabète est plus à risque de développer un
diabète. C’est un des facteurs de risque du diabète, notamment du DT2. Un enfant a 10 à 30 % de
chance d’être diabétique si l’un des parents présente un diabète. Ce risque augmente si les deux
parents sont atteints de DT2, il passe à 30 à 60 % (21). Les habitudes alimentaires et la sédentarité
concernent des familles entières et celles-ci sont transmises aux générations suivantes. En revanche,
le risque de développer un diabète est moindre pour un enfant né mère atteinte de DT1 ; il est de
l’ordre de 1,3 % (176).

Par ailleurs, le risque de développer un syndrome métabolique par rapport à la population générale
est multiplié par 2 chez les enfants nés de mères DT1 (153).

▪ Diabète gestationnel :

Comme pour les enfants nés de mères avec un diabète préexistant, les enfants nés de mères avec un
diabète gestationnel présentent un risque plus élevé de développer une obésité ou un diabète en
grandissant.

L’étude prospective française Diagest 2 a suivi 515 enfants du Nord-Pas-de-Calais âgés en moyenne de
11,1 ans, dont 49,9 % nés de mères avec un diabète gestationnel, 29,1 % nés de mères présentant une
hyperglycémie modérée pendant la grossesse et 21 % nés de mères témoins. Le premier objectif était
d’étudier le risque d’obésité chez ces enfants. Le taux de masse grasse était relativement plus
important chez les enfants nés de mères avec diabète gestationnel ou hyperglycémie modérée par
rapport au groupe témoin (25,7 % et 26,1 % contre 23,7 %). Le deuxième objectif était d’étudier le lien
entre le poids à la naissance et l’IMC pendant l’enfance. Un risque augmenté de surcharge pondérale
était en effet observé chez les enfants nés macrosomes de mères DG comparé à ceux nés macrosomes
de mères non diabétiques. Donc, ces enfants ont plus de risque de présenter une surcharge pondérale
et encore plus s’ils sont atteints de macrosomie à la naissance (177).

118
L’étude d’Hillier et al. a également mis en évidence une augmentation accrue du risque d’obésité chez
plus de 9 000 enfants originaires du Nord-Ouest des Etats-Unis et d’Hawaï, âgés de 5 à 7 ans et nés de
mères présentant une hyperglycémie au cours de leur grossesse. Les taux étaient similaires dans la
population caucasienne et non caucasienne (178). En revanche, en ajustant sur l’IMC de la mère avant
la conception, le risque de développer un surpoids chez les enfants exposés à un diabète gestationnel
in utero était nettement diminué. Le rôle de la surcharge pondérale maternelle ne doit pas être négligé
en tant que facteur de risque d’obésité de l’enfant.

En ce qui concerne les anomalies de l’homéostasie glucidique, un taux plus élevé de dysglycémie
durant l’enfance ou l’adolescence est également retrouvé chez les enfants nés de mères DG. Un risque
accru de DT2 a été mis en évidence mais des facteurs génétiques ne peuvent être exclus (179).

Aussi, certaines études ont mis en évidence le lien entre l’exposition au diabète gestationnel et une
tension artérielle élevée chez l’enfant : une augmentation de quelques millimètres de mercure
(mmHg) de la tension artérielle systolique a ainsi été observée (179).

Enfin, le risque de syndrome métabolique est aussi multiplié par quatre chez les enfants nés de mères
DG (153). Le syndrome métabolique a d’abord été défini chez l’adulte comme un syndrome regroupant
plusieurs facteurs de risque et qui, à terme, expose le patient à la survenue d’un diabète et de maladies
cardiovasculaires. Chez l’enfant, il n’existe pas de consensus et par conséquent, la prévalence varie
énormément d’une étude à l’autre. Toutefois, plusieurs études montrent un taux plus élevé de
syndrome métabolique chez les enfants nés de mères DG (175,180,181). Les critères retenus sont l’IMC,
la tension artérielle, le taux de triglycérides et de HDL-cholestérol et le degré de tolérance au glucose
de l’enfant. De plus, la macrosomie majore le risque de développer un syndrome métabolique et
d’autant plus lorsqu’elle est la conséquence d’un diabète maternel gestationnel. Dans l’étude de
Boney, la prévalence était plus élevée chez les enfants de 6 à 11 ans nés macrosomes de mères
diabétiques, par rapport aux enfants nés avec un poids normal de mères diabétiques et aux enfants
macrosomes nés de mères saines (50 % versus 21 % versus 29 %) (175).

Par ailleurs, les données scientifiques actuelles n’apportent pas de preuve suffisante pour affirmer que
le maintien de l’équilibre glycémique durant la grossesse pourrait réduire l’apparition de ces anomalies
métaboliques chez les descendants de mères DG (179). Des études d’intervention contrôlées et suivant
les enfants pendant plusieurs années sont nécessaires pour pouvoir conclure.

119
 Partie IV - PLACE DU PHARMACIEN
D’OFFICINE DANS LE PARCOURS DE SOIN

A. Accompagnement de la patiente

La grossesse est source d’angoisse chez la femme : peur que le bébé ne soit pas en bonne santé, des
changements physiques, psychiques et hormonaux, des nouvelles responsabilités, etc... Lorsqu’elle est
compliquée d’un diabète, quel qu’en soit le type, ces éléments anxiogènes sont décuplés. La future
mère doit impérativement être suivie de près médicalement et réussir à contrôler ses glycémies pour
éviter au maximum les complications fœto-maternelles liées au diabète.

Dans le cadre d’un diabète pré-conceptionnel, il est recommandé de préparer la grossesse avant la
conception : bilan diabétique suivi et régulier quelques mois avant et régime alimentaire pour
atteindre la normo-glycémie et maximiser ainsi les conditions de sécurité pour la mère et l’enfant. Il
est important de le rappeler à la jeune femme diabétique désirant concevoir. Il faut les encourager
dans cette démarche et expliquer l’immense intérêt de la programmation d’une grossesse.

Dans le cadre d’un diabète gestationnel, la pose du diagnostic est souvent un choc pour la femme
enceinte. Rapidement, la patiente soumise à une surveillance médicale renforcée, doit s’engager dans
un parcours de soin contraignant, suivre un traitement et s’adapter à de nouvelles habitudes
alimentaires. Submergée d’informations, la patiente peut se sentir perdue dans le parcours
pluridisciplinaire (gynécologue, endocrinologue, diététicien). Le pharmacien, par sa proximité et sa
disponibilité, est une aide importante dans l’éducation thérapeutique. Il joue un rôle clé pour établir
une relation de confiance et permettre à la patiente d’exprimer toutes ses craintes face à son état. Il
peut alors cerner l’environnement, les connaissances et les pratiques de la patiente.

Tout d’abord, le pharmacien doit être à l’écoute de la patiente et la rassurer sur les issues favorables
d’un diabète gestationnel grâce à la thérapeutique mise en place. Ensuite, en fonction des
observations effectuées, il veille à la compréhension de toutes les notions abordées auparavant et
cible, le cas échéant, en adaptant le vocabulaire, ses conseils pour l’accompagner le mieux possible
dans la prise en charge de la maladie. Il l’aide à intégrer les principales notions de la maladie, en
complétant, en reformulant et en rappelant les points essentiels. Il peut revenir sur des notions
incomprises, apporter des solutions pratiques, donner des informations sur le traitement et former la
patiente à la manipulation du matériel utilisé. Enfin, le pharmacien insiste sur la nécessité du dépistage
d’un diabète gestationnel lors d’une nouvelle grossesse et du risque de DT2 à long terme. Le
pharmacien arrive en dernière position dans le parcours de soin et c’est là que son rôle est capital.

120
 B. Rappel des mesures hygiéno-diététiques

Le pharmacien peut rappeler les règles nutritionnelles concernant le diabète chez la femme enceinte,
en faisant attention cependant à la culpabilité et à la crainte provoquée. En effet, il est capital d’avoir
une alimentation équilibrée et variée, de manger de tout et en quantité raisonnable. Il convient
d’insister sur le fait que les glucides sont des nutriments essentiels à la croissance du fœtus à ne pas
proscrire de l’alimentation. La quantité de glucides apportée par l’alimentation doit être répartie de
façon équitable entre les trois principaux repas de la journée et équivalente d’un jour à l’autre. Ainsi,
les équivalents glucidiques des aliments doivent être connus. Ces tableaux devraient se trouver dans
toutes les officines pour pouvoir répondre aux questions des patientes ou simplement pour pouvoir
les fournir en cas de besoin.

Il est utile de rappeler à toutes les femmes enceintes les aliments à privilégier lors d’une grossesse
pour apporter les nutriments essentiels au développement du fœtus et ceux à éviter. De plus, certaines
habitudes de vie doivent être écartées pendant la gestation comme l’alcool, le tabac et les drogues
notamment. Le pharmacien doit savoir renseigner sur les structures qui prennent en charge ces
situations et les modalités thérapeutiques mises en place.

Ensuite, le pharmacien insiste sur la maîtrise du poids au cours de la grossesse sans culpabilisation :
une prise de poids excessive favorise l’insulinorésistance et aggrave le diabète mais la mise en place
d’un régime calorique restrictif peut être aussi néfaste pour le développement du fœtus.

Par ailleurs, il pourra conseiller de poursuivre ces recommandations nutritionnelles même après la
grossesse : une alimentation saine minimise les risques de DT2 ultérieur en cas de diabète gestationnel
et en cas de diabète préexistant, favorise le contrôle glycémique.

Enfin, il est important de mentionner l’intérêt et les bienfaits de la pratique d’une activité physique.
Outre la détente et le bien-être physique et mental, en cas de diabète elle permet de réguler la
glycémie et de réduire l’insulinorésistance. Dans ce cadre, il convient d’insister sur l’importance de la
surveillance glycémique avant et après l’effort, voire pendant, pour prévenir les épisodes
d’hypoglycémie.

121
 C. Autosurveillance glycémique

1. Objectifs glycémiques

Il est important que la femme enceinte diabétique connaisse bien les objectifs glycémiques fixés pour
pouvoir suivre elle-même son diabète et être autonome dans la gestion de la maladie. Si ce n’est pas
déjà fait, les objectifs peuvent être notés dans le carnet de surveillance. De même, les notions
d’hyperglycémie et d’hypoglycémie sont à connaître. Un point primordial de la prise en charge de ces
patientes est la connaissance et le repérage des signes d’hypoglycémie ainsi que la conduite à tenir. Le
pharmacien est là pour rappeler ces notions. Ces patientes, quel que soit le type de diabète, doivent
impérativement et toujours avoir sur elle de quoi se resucrer.

2. Matériel

Il existe deux différentes façons de mesurer la glycémie : soit à partir du prélèvement d’une goutte de
sang au bout du doigt, il s’agit d’une glycémie capillaire, soit grâce à un appareil qui mesure le taux de
sucre interstitiel. Le choix se fait en fonction du mode de vie du patient, de son âge, de sa capacité à
manipuler et à comprendre. La prescription doit être adaptée à la patiente.

2.1. Glycémies capillaires (113,182)

Pour mesurer la glycémie capillaire à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt, le matériel
nécessaire est le suivant :
- Un lecteur de glycémie (figure 31) pour mesurer la glycémie et afficher le résultat. Le réglage
de la date et de l’horaire est primordial pour le suivi. L’Assurance Maladie rembourse un
lecteur tous les quatre ans chez l’adulte ; pour le diabète gestationnel, la femme a droit à un
lecteur remboursé pendant sa grossesse.

Figure 31 - Exemple d’un lecteur glycémique OneTouch Select Plus®

Source : gammeonetouch.fr

122
 - Un stylo auto-piqueur (figure 32) sur lequel il faut fixer la lancette avec
une possibilité de régler la profondeur de la piqûre. Un auto-piqueur
par année est remboursé par l’Assurance Maladie.
- Une lancette stérile (figure 33) à usage unique pour piquer la peau. Elle Figure 33 - Exemple
d'auto-piqueur
doit être changée après chaque piqûre. Outre le risque infectieux, la Source :
réutilisation des lancettes provoque une piqûre plus douloureuse. Les gammeonetouch.fr

lancettes usagées se jettent dans les collecteurs DASRI (Déchets

d’activités de soins à risque infectieux). Il existe des variantes : Figure 32 - Exemple de
lancette
o Des barillets distributeurs de six lancettes avec lesquels six
Source :
mesures de glycémies peuvent être réalisées permettant ainsi gammeonetouch.fr

de limiter leur manipulation.

o Des auto-piqueurs « tout-en-un » avec des lancettes intégrées à jeter après utilisation.
- Une bandelette réactive (figure 34) à usage unique sur laquelle est
déposée la goutte de sang. Les bandelettes doivent correspondre au
modèle du lecteur. Après ouverture, elles se gardent trois à six mois,
selon les modèles, dans le flacon fermé et à l’abri de l’humidité. Il
convient de vérifier la date de péremption avant utilisation. Il existe des
cassettes permettant de faire plusieurs dizaines de tests sans utiliser de
Figure 34 - Exemple de
bandelettes limitant ainsi les manipulations. bandelettes
Source :
- Un carnet de surveillance pour y reporter les résultats des glycémies (voir gammeonetouch.fr

Annexe 1 – Modèle d’un carnet d’autosurveillance glycémique). Certains lecteurs peuvent se

connecter à des applications permettant l’enregistrement des données et ainsi la visualisation
des variations de glycémie tout au long de la journée.

Les bandelettes réactives permettant la mesure du taux de glucose sont imprégnées d’une enzyme :
la glucose-oxydase ou la glucose déshydrogénase. Au contact du glucose présent dans la goutte de
sang, l’enzyme catalyse une réaction entraînant une modification électrochimique proportionnelle à
la glycémie qui est traduite en une valeur affichée sur le lecteur.

Pour assurer des résultats justes et fiables, le lecteur de glycémie doit être calibré, contrôlé et nettoyé
selon les consignes du fabricant. Certains paramètres peuvent fausser le résultat : l’oxygène,
l’hypercholestérolémie, les anticoagulants oraux directs et les antivitamines K, la vitamine C, l’alcool
et les solutions hydroalcooliques, le sucre resté sur les mains après un repas, des traces d’encre, des
traces de crème, etc... En cas d’un quelconque doute, il convient de se fier au résultat du laboratoire.

Deux paramètres importants sont à connaître pour la lecture des résultats. L’affichage de « LO » sur
l’écran signifie que la glycémie est inférieure à 0,20 g/L. La patiente est en hypoglycémie sévère, c’est
une urgence. L’affichage de « HI » sur l’écran signifie que la glycémie est supérieure à 6,00 g/L (113).
123
Depuis 2016, tous les appareils doivent respecter la norme NF EN ISO 15197:2013 qui garantit une
performance acceptable de ces systèmes avec des résultats de qualité et une marge d’erreur
convenable. Cette norme assure que les glycémies obtenues sont fiables : 95 % des résultats doivent
être compris dans un intervalle de plus ou moins 0,15 g/L de la valeur de référence, c’est-à-dire la
glycémie veineuse mesurée au laboratoire, pour des concentrations inférieures à 1,00 g/L, ainsi que
dans un intervalle de plus ou moins 15 % pour des concentrations supérieures ou égales à 1,00 g/L
(93,183).

Il existe différents modèles détaillés dans le tableau suivant (22,184). Le choix se fait selon le mode de
vie du patient ; le matériel le plus adapté lui est proposé.

Laboratoire Lecteur
Contour Next One
Bayer Contour XT
Contour Plus
OneTouch Select +
OneTouch Verio
Lifescan OneTouch Verio Reflect
OneTouch Verio Flex
OneTouch Verio IQ
FreeStyle Optium Neo
Abbott FreeStyle Papillon Vision
FreeStyle Freedom Lite
Accu-chek Mobile
Roche Accu-chek Performa
Accu-chek Guide
MyStar Extra
MyStar Plus
Sanofi
BGStar
MyStar DoseCoach
Tableau 19 - Liste des principaux lecteurs de glycémies sur le marché
Source : Diabétologie clinique (BUYSSCHAERT M.)

2.2. Surveillance du glucose en continue

Ce système correspond à une électrode qui mesure le taux de sucre dans le liquide interstitiel et non
pas dans le sang (figure 35), de manière continue sur 24 heures. Le taux de sucre dans le liquide
interstitiel, c’est-à-dire dans le liquide qui entoure les cellules justes en dessous de la peau, reflète le
taux présent dans le sang. Cependant, il existe un décalage dans le temps. En effet, un décalage de
cinq minutes est observé entre le taux de glucose dans le sang et celui dans le liquide interstitiel. Ce
temps correspond au passage du glucose du sang vers les tissus.

124
 Figure 35 - Glycémie interstitielle versus glycémie capillaire
Source : freestylelibre.lu

Les capteurs permettent de constater à la fois la glycémie à n’importe quel moment de la journée sans
besoin de se piquer et la tendance d’évolution sur plusieurs heures. Une analyse plus fine des
glycémies est possible car une valeur est donnée et enregistrée dans le lecteur toutes les quinze
minutes.

Cette méthode de mesure comprend un capteur qui se pose sur la peau d’une durée de vie de plusieurs
jours (6 à 14 jours selon les modèles), un dispositif d’insertion automatique et un lecteur permettant
de collecter et d’afficher les résultats. Le capteur mesure et enregistre le taux de glucose en
permanence, de jour comme de nuit. C’est un réel gain en ce qui concerne le contrôle glycémique. Un
autre avantage est que le capteur est laissé en place plusieurs jours d’affilés : il n’y a plus besoin de se
piquer le bout du doigt quotidiennement pour connaître sa glycémie. De plus, il existe pour certains
modèles des alarmes pour prévenir en cas d’hypoglycémie. Les capteurs peuvent se connecter à la
pompe à insuline à l’aide de transmetteurs, permettant ainsi d’optimiser et d’ajuster le traitement par
insuline selon la glycémie. Pour ce dernier système, au préalable, des glycémies capillaires sont
demandées au moins deux fois par jour pour le calibrer et obtenir des résultats plus justes (185,186).

Pour pouvoir bénéficier de ce type de capteur, certaines conditions doivent être remplies : le patient
doit être âgé de plus de 4 ans, atteint d’un DT1 ou DT2, être traité par insuline avec une pompe ou
avec au minimum trois injections par jour, surveiller sa glycémie au minimum trois fois par jour et enfin
avoir reçu une formation pratique à l’utilisation de ce système. La première prescription, valable un
an, ne peut être effectuée que par un diabétologue ou un pédiatre spécialisé, avec généralement une
période d’essai de trois mois (100). Chez la femme enceinte, ce système est donc aperçu chez celles
qui ont un diabète préexistant à la grossesse.

125
Le seul modèle disponible en officine est le FreeStyle Libre
(figure 36) (187).

Remarque :
Certains appareils permettent également la mesure de la
cétonémie à l’aide d’autres bandelettes spéciales.

Figure 36 - Capteur et lecteur glycémique

FreeStyle Libre®
Source : freestylelibre.lu

3. Etapes de la mesure des glycémies capillaires

Nous allons voir maintenant les étapes à suivre pour réaliser une mesure de la
glycémie par prélèvement capillaire (figure 37). Les consignes peuvent différer
selon les laboratoires (113,188). Le pharmacien doit être capable de procéder à
une démonstration et de vérifier la bonne pratique de la patiente.

Tout d’abord, la patiente doit bien se laver les mains à l’eau chaude et au savon,
les rincer puis les sécher. Elle ne doit pas utiliser de solution hydroalcoolique car
elle fausse les résultats. Il est important de bien se laver les mains car de
nombreux produits peuvent influencer les résultats. L’eau chaude favorise la
vasodilatation et donc le recueil d’une goutte de sang. Le séchage doit être
minutieux car l’eau rend le prélèvement sanguin plus compliqué et risque de
diluer le sang.

Ensuite, il faut préparer le matériel nécessaire à la mesure.

- En premier lieu, l’auto-piqueur : il faut y insérer une lancette neuve. Pour
cela, l’embout est dévissé, la lancette insérée, le capuchon protecteur
retiré par une simple rotation puis l’embout revissé. La patiente
sélectionne alors la profondeur de pénétration en faisant tourner la
molette. Il est conseillé de commencer par la plus petite profondeur et si
cela ne suffit pas, de l’augmenter au fur et à mesure. Enfin, l’auto-piqueur
est armé en tirant sur le bouton d’armement.
- En second lieu, le lecteur de glycémie : il faut y insérer une nouvelle
bandelette. Le lecteur s’active après insertion de la bandelette. Il ne faut
pas oublier de refermer le flacon des bandelettes immédiatement après.

126
Puis, la patiente peut effectuer le prélèvement. La piqûre est effectuée sur les
faces latérales des trois derniers doigts, en évitant les lésions. Il faut préserver la
pulpe du bout du doigt et les doigts de la pince (le pouce et l’index). Il convient
d’alterner entre les deux mains et de mettre en place une rotation des sites de
piqûre (changement de main, de doigt, de côté) afin de réduire les callosités et les
pertes de sensibilité. Comme pour l’injection d’insuline, le site de la piqûre doit
être changé à chaque mesure. Pour faciliter le prélèvement, il est recommandé de
laisser ses bras ballants le long du corps en secouant les mains puis de masser et
de presser le doigt de l’intérieur de la paume vers l’extrémité pour un afflux de
sang jusqu’aux pointes. Les mains doivent être maintenues au niveau du cœur au
moment du prélèvement.

Enfin, la goutte de sang est aspirée par capillarité par la bandelette. Il ne faut pas
déposer la goutte au-dessus de la bandelette mais le doigt doit être rapproché de
cette dernière sans la toucher. La goutte de sang monte seule sur la bandelette. Le
résultat est lisible en quelques secondes. L’aiguille souillée est sécurisée et le Figure 37 - Etapes de
l'autosurveillance
matériel rangé. glycémique capillaire
Source : bd.com

Dans le carnet d’autosurveillance, la patiente note la date et l’heure de la mesure, la glycémie obtenue
et les conditions dans lesquelles la mesure a été réalisée (par exemple avant ou après le repas, après
une activité physique, lors d’un stress, lors d’une montée de fièvre, etc…). Le pharmacien peut
proposer de mettre en place un code couleur pour bien visualiser les variations de glycémie, vert pour
les hypoglycémies et rouge pour les hyperglycémies par exemple. Il existe également des applications
ou des logiciels sur lesquels les résultats peuvent être transférés. Avec ces systèmes, il est possible de
connaître la tendance glycémique sur plusieurs jours voire semaines, d’obtenir une moyenne
glycémique, de visualiser le temps passé dans la zone cible, etc… De plus, ces pratiques permettent de
communiquer à distance les résultats à l’équipe de soin. Le pharmacien doit insister sur l’importance
de tenir le carnet à jour. La patiente doit impérativement apporter son carnet à toutes les consultations
diabétologiques ou diététiques (100).

D. Insulinothérapie

En tant que spécialiste du bon usage des médicaments, le pharmacien dispense les conseils appropriés
pour la conservation de l’insuline et la technique d’injection. Il tâche de faire prendre conscience à la
patiente de l’intérêt du bon usage et de la maîtrise de la technique d’injection pour une prise en charge
réussie et plus sereine. L’insulinothérapie est souvent perçue comme une démarche délicate et
127
difficile. Il est important de rassurer la patiente nouvellement mise sous insuline et de calmer ses
inquiétudes.

1. Modalités de conservation

Le pharmacien informe la patiente des modalités de conservation de l’insuline et vérifie leur bonne
application à chaque délivrance. Un stylo ou flacon non ouvert se conserve au réfrigérateur entre 2 et
8 °C, comme à l’officine, jusqu’à la date de péremption. L’insuline ne doit jamais être congelée car en
dessous de 0 °C, elle s’inactive complètement. Il est donc conseillé de garder les boîtes d’insuline
préférentiellement dans le bac à légumes. C’est un endroit isolé où il y a peu de risque de congélation.

L’activité de l’insuline se détériore à une température élevée mais elle peut résister à une température
de 30 à 40 °C pendant une quinzaine de jours. A ces températures, elle se dénature progressivement,
contrairement à la congélation qui inactive immédiatement l’insuline. Une fois le flacon ou le stylo
entamé, il peut rester à une température ambiante ne dépassant pas 25 °C pendant un mois, ce qui
permet une injection plus agréable. L’injection d’une insuline trop froide diffuse plus lentement et peut
engendrer des douleurs type brûlure au niveau du site d’injection. Après un mois, la patiente doit jeter
le flacon ou stylo et en commencer un autre même si toute l’insuline n’a pas été utilisée. Nous pouvons
proposer à la patiente d’inscrire la date d’ouverture sur le flacon ou le stylo. Si la patiente part en
voyage dans un pays chaud, elle peut laisser son insuline à température ambiante même supérieure à
30 °C, l’action de l’insuline diminue petit à petit. De retour des vacances, la patiente doit
impérativement jeter le flacon ou le stylo entamé et en utiliser un nouveau. De même, en cas de doute,
il est préférable de le jeter et d’en reprendre un autre.

Enfin, l’insuline s’altère sous l’action de la lumière. Elle doit donc se ranger à un endroit à l’abri de la
lumière et de la chaleur. Les flacons doivent être conservés dans leur boîte et les cartouches dans leur
stylo. Ils sont ainsi protégés de la lumière (106,113,188).

2. Zones et points d’injection

Comme l’insuline est une protéine, elle est dégradée par les enzymes digestives, donc l’administration
ne peut se faire que par injection. La patiente doit s’injecter l’insuline sous la peau, en sous-cutané.

Il existe plusieurs zones où l’insuline peut être injectée (figure 39) : l’abdomen (au minimum à deux
centimètres du nombril), l’arrière et le haut du bras, l’extérieur et le haut des cuisses, le côté et le haut
des fesses. Ces zones ne possèdent pas les mêmes caractéristiques d’absorption. En effet, la vitesse
d’absorption est plus rapide au niveau de l’abdomen et des bras. C’est pour cela qu’il est conseillé de
s’administrer les insulines rapides dans ces parties du corps tandis que les insulines lentes seront plutôt
128
injectées au niveau des cuisses et des fesses. Ce n’est toutefois pas une obligation. L’injection doit se
faire contre la peau, en aucun cas à travers un vêtement.

Par ailleurs, la vitesse d’absorption est modifiée selon la technique d’injection. Une administration
directement dans le muscle accélère le passage de l’insuline vers la circulation sanguine. L’utilisation
active des muscles autour de la zone d’injection accélère également l’absorption. Ainsi, si l’insuline est
injectée au niveau de la cuisse, il ne faut pas pratiquer une activité physique utilisant les muscles de la
cuisse, comme la marche ou la course à pied, juste après l’administration. Le passage de l’insuline vers
le sang sera plus rapide et donc la patiente peut être exposée à une hypoglycémie.

Pour une bonne injection, l’aiguille doit être enfoncée entièrement, sur toute sa longueur, pour éviter
que l’insuline ne ressorte par le point d’injection. Dans ce cas, la totalité de la dose n’arrive pas dans
le sang et la patiente risque une hyperglycémie.

Il est préférable de garder la même zone d’injection pour le même horaire, par exemple au niveau de
l’abdomen le matin et au niveau de la cuisse le soir. Cela permet une régularité dans l’absorption et la
libération d’insuline. Cependant, il est important de changer de point d’injection à chaque nouvelle
piqûre pour éviter l’apparition de lipodystrophies. Une rotation des points d’injections dans une même
zone doit être mise en place, en tournant dans le sens des aiguilles d’une montre par exemple (figure
38). Un minimum de deux centimètres est à respecter entre deux points d’injection. De même, il est
suggéré d’alterner entre le côté gauche et le côté droit d’une semaine à l’autre. Ces précautions
peuvent être rappelées à la patiente lors de la délivrance de l’insuline à l’officine (32,113).

Figure 38 - Rotation des points d'injection

Source : omedit-centre.fr

Figure 39 - Zones d'injection

Source : omedit-centre.fr

Enfin, le soin des zones d’injection est un autre point important. Avant l’administration, la zone doit
être inspectée pour faire la piqûre sur une peau saine, propre et non lésée. Si besoin, une désinfection
peut être effectuée juste avant à l’aide d’une solution alcoolique. Les lipodystrophies, œdèmes,
rougeurs, hématomes, cicatrices, zones d’inflammation ou d’infection doivent être évités (188).

129
 3. Matériel

Plusieurs matériels sont mis à disposition du patient (189) :

- Des stylos préremplis jetables et des aiguilles.
- Des stylos rechargeables avec des cartouches et des aiguilles.
- Des flacons et des seringues.
- Des pompes à insuline.

3.1. Les stylos (113,189)

Les stylos permettent l’injection de l’insuline en sous-cutané. Ils se composent de plusieurs éléments :
- Une extrémité d’injection où se fixe l’aiguille,
- Un réservoir à insuline,
- Une fenêtre dans laquelle est affichée la dose d’insuline à injecter,
- Une bague permettant d’ajuster la dose,
- Et un bouton d’injection à l’autre extrémité.

C’est le matériel le plus utilisé par les patientes du fait de sa simplicité et de sa praticabilité. La sélection
des doses à administrer peut se faire par demi, une ou deux unités selon le modèle du stylo. Pour éviter
les contaminations, le stylo est à utiliser par une seule et même patiente.

Il existe deux types de stylos :

- Les stylos préremplis jetables prêts à l’emploi (figure 40). Lorsque le réservoir à insuline est
vide, le stylo est jeté. Ils sont très pratiques et les plus utilisés par les patientes.

Figure 40 - Modèle d’un stylo jetable

Source : omedit-centre.fr

- Les stylos réutilisables sont équipés d’une cartouche remplie d’insuline rechargeable (figure
41). Lorsque le réservoir est vide, la cartouche est jetée et remplacée par une nouvelle en
gardant le même stylo. Le même stylo est utilisé, il convient donc de le conserver. Les
cartouches sont délivrées à part.

130
 Figure 41 - Modèle d’un stylo rechargeable
Source : omedit-centre.fr
Dans les deux cas, il faut insérer une aiguille adaptée au niveau de l’extrémité d’injection.

3.2. Les aiguilles

Les aiguilles sont à usage unique : elles doivent être changées à chaque nouvelle injection. Le
pharmacien le rappelle à la patiente à chaque délivrance. Selon le délai de délivrance des aiguilles, il
est possible de voir si la patiente respecte bien cette règle fondamentale. La réutilisation d’une aiguille
entraîne des douleurs au point d’injection, la formation de lipodystrophies, un blocage du flux
d’insuline et le pliage ou la cassure de l’aiguille (figure 42).

Figure 42 - Aiguille neuve versus aiguille réutilisée

Source : omedit-centre.fr
Il existe différentes longueurs d’aiguilles : 4 mm, 5 mm, 8 mm et 12,7 mm. Les aiguilles à 12,7 mm ne
sont plus recommandées de nos jours. Auparavant, les aiguilles plus longues étaient préconisées pour
les personnes obèses mais l’épaisseur de l’épiderme est de deux centimètres chez tous les individus.
Le choix ne se fait plus selon la corpulence du patient. Une aiguille de 4 mm suffit pour une injection
en sous-cutané. Au-delà, il existe un risque d’injection en intra-musculaire : l’insuline sera alors
absorbée plus rapidement, ce qui peut engendrer un déséquilibre glycémique. Enfin, l’injection avec
une aiguille plus longue peut entraîner des douleurs ou l’apparition d’un hématome.

De ce fait, l’aiguille de 4 mm est choisie en initiation d’une insulinothérapie. Si la patiente constate que
l’insuline ressort après l’injection, une aiguille plus longue peut lui être proposée du fait du risque
d’hyperglycémie néfaste chez la femme enceinte. Néanmoins, il ne faut pas confondre cette sortie de
goutte avec une technique d’injection trop rapide. Le questionnement de la patiente est important. Il
faut s’assurer qu’elle maintient bien le bouton d’injection enfoncé pendant dix secondes pour que
toute l’insuline passe sous la peau (113).
131
Cependant, en fonction de la dose d’insuline à injecter, le choix de la longueur de l’aiguille a une
importance. Pour des doses inférieures à 40 UI, une aiguille courte suffit ; pour une dose supérieure à
40 UI, une aiguille de 8 mm est proposée à la patiente. L’aiguille de 8 mm nécessite d’adapter la
technique d’injection : la réalisation d’un pli cutané ou d’une injection inclinée à 45 °C est nécessaire
chez les patientes très maigres (106).

3.3. Les flacons et seringues

Il existe plusieurs volumes de seringues. Le choix se fait

en fonction du nombre d’unités à injecter. Le seringue
de 0,3 mL correspond à un total de 30 UI, la seringue de
0,5 mL à un total de 50 UI et la seringue de 1 mL à un
Figure 43 - Exemple de deux modèles de
total de 100 UI (figure 43). seringue
Source : bd.com
De nos jours cette méthode d’injection n’est plus vraiment utilisée.

3.4. Les pompes

La pompe à insuline est un appareil électrique qui imite le fonctionnement du pancréas sain. Elle va
administrer de l’insuline rapide ou ultra-rapide par perfusion continue sur 24 heures. C’est une
alternative au traitement par injections pluriquotidiennes qui favorise nettement l’équilibre
glycémique et le taux d’HbA1c et améliore particulièrement la qualité de vie des patientes. L’objectifs
est de reproduire au plus juste la sécrétion physiologique de l’insuline. Les doses sont personnalisées
pour pouvoir répondre aux besoins de l’individu. L’appareil peut être soit à l’extérieur du corps soit
interne (plus rare).

Nous allons nous intéresser à la pompe externe plus fréquemment utilisée (figure 44). Plusieurs
éléments la constituent :
- La pompe en elle-même pour programmer les injections d’insuline au cours de la journée et
afficher le suivi.
- Un dispositif de perfusion relié à la pompe avec un cathéter qui s’insère dans la peau au niveau
du site d’injection de l’insuline. Ce dispositif est mis en place pour plusieurs jours d’affilée. Les
sites d’implantation doivent alterner comme pour les injections pour ne pas former de
lipodystrophie. Le cathéter peut être inséré sur l’abdomen, les cuisses, le haut des fesses ou
les bras.
- Le réservoir en plastique contenant l’insuline (jusqu’à 300 UI), placé dans un compartiment au
niveau de la pompe.

132
 Figure 44 - Schéma d’une pompe à insuline externe
Source : medtronic-diabetes.ch
Remarque :
Il existe des pompes patchs qui contrairement à la pompe décrite ci-dessus ne contiennent pas de
dispositif de perfusion reliée à la pompe. C’est un patch muni d’un réservoir à insuline qui se colle sur
la peau et injecte l’insuline grâce à une petite aiguille intégrée.

Certaines pompes sont équipées d’autres éléments, comme un système de surveillance de glucose en
continue. A l’aide d’un capteur et d’un transmetteur collés sur la peau, les mesures de la glycémie sur
24 heures sont directement envoyées à la pompe ce qui permet de suivre en instantané l’évolution de
la glycémie sur la pompe et ainsi d’adapter les injections d’insuline. La pompe est capable de calculer
elle-même les doses pré-prandiales à administrer en fonction de la glycémie et de la sensibilité du
patient à l’insuline. Un meilleur contrôle est donc possible grâce à ce système couplé. En effet, il
permet de diminuer les épisodes d’hypoglycémies et de réduire les complications à long terme.

La pompe est programmée selon le schéma « basal-bolus ». Dans ce mode d’administration, seule de
l’insuline rapide ou ultra-rapide est perfusée au patient. De l’insuline est administrée de manière
continue sur 24 heures grâce à un débit infime appelé « débit de base ». Il correspond à l’injection
sous-cutanée d’analogue lent. A ce débit de base, des « bolus » peuvent être rajoutés. Il s’agit
d’injections supplémentaires qui sont administrées avant les repas ou pour corriger de fortes
hyperglycémies.

133
La pompe permet donc une plus grande liberté selon le mode de vie du patient tout en stabilisant
efficacement les glycémies quotidiennes. Cependant, la compréhension du mécanisme et l’utilisation
d’une pompe nécessite un apprentissage minutieux initié à l’hôpital puis poursuivi à domicile par un
prestataire de service. Les pompes et tous les accessoires sont fournis par un prestataire. Ils ne sont
pas délivrés en officine.

Chez la femme enceinte, la pompe est retrouvée chez la diabétique de type 1, possiblement la
diabétique de type 2 ayant un diabète mal équilibré et dont les avantages de la pompe permettent
une amélioration rapide de l’équilibre glycémique après arrêt des antidiabétiques oraux. Chez la
femme avec un diabète gestationnel, la pompe n’a pas d’intérêt car l’insulinothérapie n’est pas
systématique et si elle est instaurée, cela se fait sur une courte période.

4. Etapes de l’injection d’insuline

Nous allons voir ici les différentes étapes pour s’injecter de l’insuline à l’aide d’un stylo que le
pharmacien doit connaître et savoir expliquer (figure 45) (190,191).

L’insulinothérapie est majoritairement instaurée en hospitalisation de jour. Les patientes viennent à

l’officine avec leur ordonnance en ayant déjà appris à s’injecter l’insuline. Le pharmacien peut
remontrer ces étapes à la demande de la patiente. Il est important de vérifier si la patiente a tout saisi
et son savoir-faire. Si besoin, il est de son devoir de noter les étapes sur un papier pour ne rien oublier.

Tout d’abord, la patiente doit impérativement se laver les mains à l’eau et au

savon. Ensuite, elle installe son matériel sur un plan de travail propre : le stylo
d’insuline, la cartouche dans le cas d’un stylo rechargeable, une aiguille et une
boîte à aiguilles. Si la patiente entame un nouveau stylo d’insuline, ce dernier
doit être sorti du réfrigérateur au moins une heure avant l’injection. L’injection
sera plus agréable qu’avec une insuline froide.

Puis, une vérification du stylo s’impose. En premier lieu, il

convient de contrôler le nom de l’insuline. C’est très important si
la patiente se traite avec plusieurs types d’insuline ; ensuite, de
s’assurer de la date de péremption et de la limpidité de la solution
pour les insulines rapides et lentes ou alors de l’opacité de la suspension pour les insulines NPH et
mixtes. Ces deux dernières doivent être remises en suspension avant l’injection. Pour cela, il suffit de
retourner le stylo de façon délicate une dizaine de fois puis de le faire rouler entre les mains une dizaine
de fois également. Si l’insuline apparaît trouble, différemment colorée ou contient des particules, le
stylo ne doit pas être utilisé et est jeté.

134
Ensuite, la patiente fixe l’aiguille sur le stylo. Attention, les aiguilles
possèdent aussi une date de péremption et doivent être neuves pour
chaque nouvelle injection. En aucun cas, la patiente ne réutilise une aiguille.
L’opercule doit être intact, ce qui permet de prévenir une éventuelle
contamination, infection ou obstruction de la lumière de l’aiguille. La
patiente enlève au préalable le capuchon du stylo avant d’y insérer l’aiguille.
Cette dernière doit être apposée droite sur l’embout du stylo puis vissée
dans l’axe jusqu’à fixation. Pour terminer, la patiente retire les capuchons
externe et interne pour voir apparaître l’aiguille.

Une purge est nécessaire pour vérifier le bon fonctionnement du système.

Pour ce faire, la patiente sélectionne une ou deux unités selon la notice du
stylo en faisant tourner le sélecteur de dose. Avec le stylo à la verticale,
l’aiguille vers le haut, elle enfonce le bouton d’injection. L’observation de la
sortie de quelques gouttes d’insuline à l’extrémité de l’aiguille prouve le
fonctionnement correct du dispositif. Si ce n’est pas le cas, il convient de répéter l’opération trois fois.
Si au bout de trois manipulations, le dispositif ne fonctionne toujours pas, l’aiguille est peut-être
obstruée. Dans ce cas, la patiente procède au changement de l’aiguille et recommence l’opération. Si
le dispositif ne fonctionne pas avec une nouvelle aiguille, le problème vient du stylo. Il convient alors
de jeter le stylo et d’en prendre un nouveau. La purge est systématiquement effectuée lorsque la
patiente entame un nouveau stylo ou une nouvelle cartouche. Il est préférable de se référer à la notice
pour savoir s’il est nécessaire de la réaliser avant chaque injection. La purge permet d’éliminer les
bulles d’air présentes dans l’aiguille ou le réservoir d’insuline, de vérifier le fonctionnement correct du
système, notamment qu’il ne soit pas obstrué ou que l’aiguille ne soit pas coudée. Elle garantit que le
dispositif est prêt à l’emploi (113).

Après tous ces contrôles effectués, la patiente s’injecte sa dose d’insuline.

Elle sélectionne la dose d’insuline à administrer selon la prescription
médicale : elle tourne le sélecteur de dose jusqu’à la dose souhaitée. Il est
possible de revenir en arrière si besoin. L’injection se fait
perpendiculairement à la peau. Après avoir choisi le point d’injection et
vérifié sa propreté, elle place le stylo en angle droit par rapport à la peau,
insère l’aiguille, appuie le bouton d’injection jusqu’au bout. Au niveau du
sélecteur de dose, elle peut voir défiler les doses jusqu’à atteindre le zéro et
maintient le bouton appuyé encore pendant dix secondes environ. Enfin,
elle désinsère le stylo lentement toujours en angle droit pour retirer
Figure 45 - Etapes de l'injection
l’aiguille de la peau. Il ne faut pas masser la zone d’injection. L’apparition d'insuline avec un stylo
Source : bd.com
135
d’un peu de sang ou d’un bleu, signe l’éclatement d’un petit vaisseau sanguin qui peut résulter d’une
trop grande force pendant l’injection ou d’un mouvement de l’aiguille. Ce phénomène n’influence pas
la vitesse d’absorption de l’insuline. Le sang peut être absorbé à l’aide d’une compresse.

Pour finir, la patiente ramasse le matériel. Juste après l’injection, elle retire l’aiguille usagée du stylo.
Pour cela, il convient de remettre le capuchon externe sur l’aiguille en faisant bien attention à ne pas
se piquer, puis de dévisser l’aiguille à partir du capuchon et enfin de jeter l’aiguille dans la boîte à
aiguilles. Le capuchon du stylo doit être remis sur le stylo et le stylo peut être rangé. Ainsi, l’entrée de
bulles d’air dans le stylo et la fuite d’insuline sont évitées (113).

5. Précautions d’emploi

Lorsque le stylo est presque vide, il se bloque au nombre d’unités restantes. Si la dose est supérieure,
la patiente a deux possibilités : compléter les unités manquantes avec un nouveau stylo ou le jeter et
en prendre un nouveau pour injecter la totalité de la dose avec le même stylo.

Si le stylo se bloque pendant l’injection, c’est que l’aiguille s’est coudée ou bouchée. Dans ce cas, il
convient de retirer l’aiguille de la peau, remettre le stylo à 0 UI, remplacer l’aiguille par une neuve puis
injecter le nombre d’unités manquantes (113).

E. Gestion des déchets

Le traitement du diabète génère des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), dont la
définition réglementaire est la suivante : « déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de
traitement préventif, curatif et palliatif dans les domaines de la santé humaine et animale » (192).

Ces DASRI font l’objet d’une collecte et d’une destruction spécifique réglementées dans le Code de la
santé publique. En effet, en tant que déchets à risque infectieux ou de blessure, ils ne peuvent être
jetés avec les ordures ménagères. L’éco-organisme DASTRI, créé en 2012, a mis au point une filière
d’élimination des DASRI produits par les patients en autotraitement et les utilisateurs d’autotests de
diagnostic. Il met à disposition des usagers une solution de gestion des déchets simple, gratuite et
sécurisée.

Le patient peut produire deux types de DASRI : des déchets piquants, coupants ou tranchants (PTC) et
des déchets mous. DASTRI s’occupe uniquement de la gestion des déchets piquants, coupants,
tranchants : il fournit gratuitement des boîtes à aiguilles jaunes au couvercle vert pour récupérer puis
détruire ces déchets piquants, coupants, tranchants. Il existe différents formats de boîtes selon les
besoins des patients (figure 46).

136
 Figure 47 - Boîtes à aiguilles
Source : dastri.fr

Les déchets pouvant être déposés dans une boîte à aiguilles sont listés dans la figure ci-dessous.

Figure 46 - Déchets piquants, coupants, tranchants recueillis dans les boîtes à aiguilles
Source : dastri.fr

Le décret n°2010-1263 datant du 22 octobre 2010 indique que les pharmacies d’officine et les
pharmacies à usage interne ont l’obligation de distribuer gratuitement les boîtes à aiguilles aux
patients qui en ont besoin. A la suite de la délivrance d’un traitement prescrit entraînant la formation
de DASRI ou d’un autotest de diagnostic, le pharmacien dispense une boîte à aiguilles au format
adéquat au patient. Le grand format reste plus adapté aux traitements de longue durée (193).

Un arrêté ministériel de 2001 modifié en 2017 dresse la liste des pathologies pouvant engendrer la
production de déchets piquants, coupants, tranchants et donc bénéficiant de la mise à disposition des
boîtes à aiguilles. Parmi elles, nous retrouvons le diabète, quel que soit le type, pour l’autosurveillance
glycémique et/ou l’insulinothérapie (194).

Le patient diabétique munit de son ordonnance d’autotraitement récupère gratuitement une boîte à
aiguilles à la pharmacie. Après ses soins d’autotraitement, le patient doit procéder à un tri des déchets
produits. Les déchets piquants, coupants, tranchants sont déposés dans la boîte jaune. Ils peuvent être
stockés ainsi pendant maximum trois mois. Lorsque la boîte est remplie, il est impératif d’enclencher
la fermeture définitive. Le collecteur doit à tout prix le vérifier lors de la récupération du matériel. Le
patient rapporte ensuite sa boîte dans un point de collecte pouvant être une pharmacie, une
déchèterie… Pour trouver un point de collecte à proximité, le patient peut se rendre sur le site
http://nous-collectons.dastri.fr/. Les boîtes à aiguilles sont prises en charge par des transporteurs qui
les acheminent vers des centres de traitement spécifiques (figure 48). Un maillage territorial est en
cours de réalisation avec un point de collecte à maximum 15 km du domicile du patient (189,195).
137
 Figure 48 - Circuit DASTRI
Source : dastri.fr

Le pharmacien d’officine se doit de connaître ce circuit. D’une part, car il est acteur de cette filière
d’élimination. D’autre part, pour pouvoir informer les patients de la pharmacie sur l’intérêt et
l’importance de recueil des DASRI. Il est judicieux aussi de se renseigner sur les points de collecte à
proximité pour renseigner les patients si la pharmacie elle-même n’en fait pas partie.

F. Autres conseils

Nous allons énumérer ici d’autres conseils devant être prodigués à toutes les femmes enceintes.

1. Glycémie du premier trimestre

Le pharmacien renseigne les femmes enceintes sur le déroulement d’un dosage de la glycémie. Elle est
réalisée en laboratoire, le matin après au moins huit heures de jeûne, boire étant autorisé.

Il peut rappeler l’intérêt de ce dosage et expliquer les valeurs retenues pour le diagnostic : une
glycémie à jeun supérieure ou égale à 0,92 g/L signe le diagnostic d’un diabète gestationnel et une
glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/L définit un diabète de type 2 présent avant la conception mais
inconnu jusqu’alors.

2. Hyperglycémie provoquée par voie orale

Chez la femme présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque de diabète gestationnel, le test de

dépistage par HGPO pose souvent de nombreuses questions. Le pharmacien aide à y voir plus clair : il
précise l’intérêt de découvrir un diabète gestationnel précocement pour la mise en place d’une
thérapeutique. Il est important d’insister sur l’aspect préventif du dépistage. Toutes les femmes qui

138
effectuent le test ne sont pas forcément diagnostiquées diabétiques à l’issu du dépistage. Il permet de
déceler le plus grand nombre de diabète gestationnel dans les populations à risque et d’offrir un suivi
plus régulier ainsi qu’une prise en charge ciblée. Il faut rassurer la patiente, insister sur l’avantage d’un
tel dépistage.

Le pharmacien explique à la patiente le déroulement d’une HGPO. Il s’agit de doser la glycémie

veineuse par prélèvement sanguin après un jeûne de huit heures minimums, puis une heure et deux
heures après l’ingestion d’une importante quantité de glucose. La patiente ingère 75 grammes de
glucose dilués dans un verre d’eau en moins de cinq minutes. Le dépistage se déroule en laboratoire,
en général le matin et dure un peu plus de deux heures. La patiente doit rester au repos en attendant
la réalisation des prises de sang. Le laboratoire précise si la patiente doit se procurer le sachet de
glucose elle-même dans une officine ou s’il le fournit au moment du test ; ce sachet de glucose n’est
pas pris en charge par l’Assurance maladie, la patiente doit donc le régler. Les résultats sont transmis
quelques jours après à la patiente et au médecin prescripteur.

Il faut avertir les patientes de la survenue possible de nausées après l’épreuve, phénomène tout à fait
normal. De même, il faut les informer que certains traitements peuvent interférer avec les résultats
du test. Tout médicament pouvant influencer la tolérance au glucose doit être arrêté, comme les
corticoïdes par exemple (38,183).

3. Application Gluci-Chek

L’application mobile gratuite Gluci-Chek (figure 49), élaborée par le

laboratoire Roche, est un réel gain dans la gestion de l’équilibre du
diabète. Il s’agit d’un outil permettant de calculer la quantité de
glucides d’un repas. L’application donne de nombreuses informations
nutritionnelles, dont la quantité de glucides, de protéines et de lipides,
pour plus de 700 aliments. De plus, un journal de surveillance avec
l’ajout des résultats de la glycémie ainsi que la visualisation graphique
de celle-ci est proposé au patient. Un jumelage est possible avec les
lecteurs de glycémie Accu-Chek permettant le transfert automatique
des résultats glycémiques sur le téléphone mobile (196,197).

Le diabète pendant la grossesse nécessite un respect strict des règles

diététiques mise en place. Cette application offre à la patiente le
Figure 49 - Visualisation de
pouvoir de calculer au plus juste les quantités de glucides ingérées lors l'application Gluci-Chek
Source : accu-chek.fr
des repas.

139
 CONCLUSION

Diabète et grossesse créent une situation potentiellement à risque pour la mère et l’enfant à naître.
De plus en plus de femmes sont concernées, de par l’augmentation de la prévalence du diabète chez
les femmes en âge de procréer ainsi que la présence grandissante de facteurs de risque de diabète
gestationnel (âge maternel au moment de la conception, surpoids et obésité…). De nos jours, la
grossesse diabétique représente près de 16 % de toutes les grossesses (3,198). Une prise en charge
précoce permet néanmoins d’améliorer nettement le pronostic fœto-maternel. Dans le cas d’un
diabète équilibré, la surveillance et les issues de la grossesse se rapprochent des recommandations de
d’une grossesse non diabétique. En revanche, dans le cadre d’un diabète non contrôlé, la prise en
charge et le suivi dépendront des risques fœto-maternels présents ou possibles.

Quelques points sont à reconsidérer. Premièrement, pour les femmes atteintes de diabète, qu’il soit
de type 1 ou 2, il faut souligner l’importance de la programmation de la grossesse. Il est primordial
d’insister sur l’intérêt de la consultation pré-conceptionnelle pour le bon déroulement de la gestation
d’une part et pour réduire au maximum les complications fœto-maternelles d’autre part. Encore trop
de femmes passent à côté de cette consultation et les conséquences peuvent être dramatiques. Une
sensibilisation et une information claire et précise sur le caractère non anodin d’une grossesse
diabétique non programmée ainsi que sur les risques encourus en cas de diabète déséquilibré en début
de grossesse notamment, sont indispensables pour réduire les issues défavorables et assurer une
bonne évolution de la grossesse jusqu’à l’accouchement.

Deuxièmement, pour les femmes présentant un diabète gestationnel, une hygiène de vie correcte est
essentielle afin de diminuer le recours à l’insulinothérapie et améliorer le pronostic fœto-maternel. Le
dépistage précoce du diabète gestationnel chez les femmes à risque permet un suivi adapté de la
grossesse et également d’identifier les femmes à risque de développer des pathologies métaboliques
et cardiovasculaires plus tard. Ce dépistage est malheureusement encore insuffisant et doit être
encouragé, en particulier chez les femmes les plus précaires, avec éventuellement une prise en charge
à 100 % de l’ensemble des dépenses nécessaires à ce dépistage et notamment du glucose pour la
réalisation de l’HGPO. Une information systématique et détaillée par le gynécologue ou la sage-femme
lors des premières consultations prénatales et des campagnes nationales de dépistage pourraient
permettre d’augmenter le taux de femmes enceintes dépistées. En outre, le suivi à long terme des
femmes avec un antécédent de diabète gestationnel est primordial pour réduire les risques ultérieurs
de pathologie et la mise en place d’un traitement le plus rapidement possible si nécessaire. L’accent
doit être mis sur la prévention primaire, à savoir éviter la survenue d’un nouveau diabète gestationnel,
140
mais également sur la prévalence secondaire, à savoir éviter le développement de complications
métaboliques et/ou cardiovasculaires à long terme. Notamment, la poursuite d’une alimentation
variée et équilibrée ainsi que la pratique d’une activité physique régulière améliorant la santé globale
des femmes doit être promue.

Par ailleurs, aussi bien dans le cadre d’un diabète antérieur à la grossesse que lors d’un diabète
gestationnel, l’importance du suivi à long terme de l’enfant est à évoquer dès la naissance. Ayant été
exposé à des hyperglycémies maternelles chroniques, l’enfant né de mère diabétique est plus à risque
de développer des pathologies métaboliques et/ou cardiovasculaires pendant l’enfance, l’adolescence
ou à l’âge adulte. Tout professionnel de santé rencontré lors du parcours de soins de l’enfant devrait
être informé de cette exposition fœtale in utero. Des études de grande ampleur menées sur le devenir
à long terme des enfants nés de mères diabétiques sont également nécessaires pour identifier la
meilleure stratégie de prévention et de suivi.

De plus, au vu des nouvelles recommandations et de l’évolution des stratégies thérapeutiques

concernant la prise en charge du diabète chez la femme enceinte dans d’autres pays, avec notamment
le recours aux antidiabétiques oraux, une réévaluation quant à leur possible utilisation et leur place
dans la stratégie thérapeutique en France serait souhaitable.

Enfin, le rôle du pharmacien d’officine dans la prévention primaire, l’éducation à l’autosurveillance

glycémique et aux techniques d’injection d’insuline, ainsi que la sensibilisation aux mesures hygiéno-
diététiques, est essentiel. Sa place est d’autant plus importante pour l’accompagnement des femmes
enceintes présentant un diabète gestationnel, qui vont recevoir beaucoup d’informations en peu de
temps et pour lesquelles la précocité de la prise en charge et la maîtrise de la thérapeutique sont
primordiales pour le bon déroulement de la grossesse. Le rôle d’accompagnement des femmes
présentant un diabète de type 1 peut sembler moins important, car en général elles connaissent déjà
la maladie et son traitement avant la conception. Pour les femmes présentant un diabète de type 2, la
grossesse peut être l’occasion d’un bouleversement dans la prise en charge habituelle ou la découverte
de la maladie qui est encore actuellement sous-diagnostiquée. Dans tous les cas, le rôle de conseil et
d’accompagnement du pharmacien, acteur de santé de proximité, est incontestable pour rassurer ces
femmes lors de cette période stressante de leur vie.

Ces dernières années, le pharmacien d’officine s’est vu confier de nouvelles missions. Parmi elles, des
entretiens pharmaceutiques aux thématiques fixées, concernant notamment l’asthme, les
anticoagulants oraux et les anticancéreux oraux, ont été mis en place dans une démarche
d’accompagnement des patients dans leur parcours de soin. Le suivi du diabète chez la femme
enceinte pourrait s’inscrire dans cette nouvelle dynamique. Les entretiens pharmaceutiques

141
pourraient en effet permettre une cohésion et un lien entre tous les professionnels de santé
rencontrés, ainsi qu’être utile pour faire un bilan de l’avancement de la prise en charge et du
déroulement de la grossesse. Plusieurs points pourraient alors être abordés : le traitement, la
diététique, les résultats glycémiques, les rendez-vous médicaux indispensables, etc... La future mère
pourrait alors parler sans crainte, se confier et demander conseil sur certains aspects de sa prise en
charge.

142
 Annexes
Annexe 1 – Modèle d’un carnet d’autosurveillance glycémique
(https://www.gammeonetouch.fr/a-propos-du-diabete/controle-du-diabete/mesurer-votre-glycemie)

143
Annexe 2 – Compte-rendu du suivi d’une patiente présentant un diabète gestationnel lors de
l’initiation de sa prise en charge à l’hôpital Haut-Lévêque à Bordeaux

Consultation médicale avec le Dr Baillet-Blanco (diabétologue)

Mme D. âgée de 41 ans, enceinte de 3 mois, se présente à la consultation diabétologique adressée par
son gynécologue libéral suite à ces deux dernières glycémies à jeun, effectuées au laboratoire, un peu
élevées (0,88 et 0,97 g/L). Il s’agit de sa troisième grossesse. Son HbA1c de début de grossesse est de
5 %.

Mme D. a deux autres enfants, une fille et un garçon dont l’accouchement a été prématuré. Elle n’a
pas d’antécédent de diabète gestationnel, ni d’antécédent familial de diabète. Le seul facteur de risque
de diabète gestationnel qu’elle présente est l’âge (> 35 ans).

Le Dr Baillet-Blanco procède à l’examen clinique avec prise de la tension artérielle. Elle prescrit ensuite
des examens biologiques avec un bilan thyroïdien (dosage de la TSH) et une mesure de la fructosamine.

Le Dr Baillet-Blanco met en place une prise en charge diététique immédiate. Elle instaure une
autosurveillance glycémique régulière et rapprochée durant les prochaines semaines pour visualiser
les effets des mesures diététiques sur la glycémie. La surveillance ensuite plus légère selon l’évolution
et la maîtrise des glycémies quotidiennes.

La patiente doit reprendre rendez-vous pour une consultation diabétologique un mois plus tard.

Consultation avec infirmière en éducation thérapeutique

L’infirmière commence par regarder le dernier bilan biologique de Mme D. ainsi que sa dernière
échographie pour s’imprégner du dossier de la patiente et du contexte de la grossesse.

Elle demande ensuite le terme de la grossesse et la maternité choisie.

Mme D. n’avait reçu aucune explication ou information sur le diabète gestationnel par sa gynécologue
libérale. Avant ce jour, elle n’en connaissait aucun signe ni conséquence ainsi qu’aucun moyen de prise
en charge. L’infirmière la rassure donc. Je vois la réelle importance de la déculpabilisation de la femme
enceinte face à cette pathologie. Elle lui résumé la physiopathologie du diabète pendant la grossesse
et insiste sur le fait que le traitement mis en place est nécessaire pour le déroulement de la grossesse
et le bien-être de son enfant à naître.

L’infirmière propose le matériel d’autosurveillance le plus adaptée à la patiente. Mme D. travaille en

milieu scolaire, elle bouge beaucoup en dehors de son emploi aussi. Le modèle Accu-chek mobile lui
est alors proposé car il ne nécessite pas beaucoup de matériel et tout le nécessaire y est inclus, même

144
le collecteur à aiguilles souillée. L’infirmière lui présente tout le matériel, le teste avec les produits
adaptés fournis avec le lecteur pour voir si le tout fonctionne bien. Ensuite, elle lui enseigne la
technique de prélèvement, explique l’importance du carnet de surveillance ainsi que l’utilisation d’une
application mobile (myDiabee) pour faire parvenir les résultats instantanément au service hospitalier.
Mme D. débute par une surveillance pluriquotidienne de sa glycémie six fois par jour, avant chacun
des trois principaux repas et deux heures après ces derniers. L’infirmière lui rappelle les taux
glycémiques à ne pas dépasser à chacune des mesures.

Le matériel est directement confié à Mme D. L’ordonnance lui sert à rendre le matériel au service
hospitalier lors de sa prochaine visite médicale.

Enfin, l’infirmière lui donne tous les contacts nécessaires au suivi de son diabète gestationnel (service
hospitalier, médecin diabétologue, diététicienne, numéro vert du lecteur de glycémie, etc).

Consultation diététique

Tout d’abord, la diététicienne pose le contexte de la grossesse. Elle évoque les aliments déconseillés
voire interdit chez la femme enceinte, notamment en ce qui concerne la listériose et la toxoplasmose.
Elle remet à Mme D. une fiche rappel avec les recommandations à suivre sur ce sujet dans le cas où
elle n’est pas immunisée.

Ensuite, la diététicienne appose l’objectif de la prise en charge diététique dans le cadre d’un diabète
gestationnel qui est de stabiliser la glycémie au cours de la journée mais également d’un jour à l’autre.
Les apports alimentaires en glucides pour les trois principaux repas de la journée doivent être fixes
d’un jour à l’autre pour aider le pancréas à se stabiliser par rapport à la sécrétion d’insuline et ainsi
équilibrer la glycémie. Des collations seront accordées si Mme D. en ressent le besoin mais ces
collations se font sans consommation de glucides.

Puis, elle demande à Mme D. de détailler les repas qu’elle prend dans la journée : horaires, aliments
consommés, collation, boisson, etc. Elle débute par le petit-déjeuner, poursuit avec le déjeuner et
termine avec le diner. Le but recherché est la régularité des repas à la fois au niveau du rythme (heures
fixes, intervalle de quatre heures entre deux repas…) et également en termes de quantité de glucides
apportés par les différents aliments consommés. La diététicienne distribue un livret alimentaire avec
les différentes catégories d’aliments contenant des glucides (aliments à index glycémique élevé et
faible) et lui explique ceux à privilégier et ceux à éviter pendant la grossesse. Dans ce livret, un tableau
des équivalents glucidiques y est inclus ainsi qu’un programme alimentaire personnalisé à suivre au
cours de la gestation. Le programme concerne les horaires des repas et collations ainsi que la
constitution des repas. Il est élaboré en collaboration entre la diététicienne qui dicte les catégories
d’aliments à consommer et la patiente qui évoque ses goûts.
145
A la fin de ces entretiens, un compte-rendu de toutes les consultations est remis à Mme D.
énormément d’information ont été évoqués en cette matinée. Mme D. doit maintenant les assimiler
pour une bonne prise en charge de son diabète gestationnel.

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Tableau 14 Galtier F, Brunet C, Bringer J. Chapitre 21 - Diabète et grossesse. In: In : Diabetologie
[Internet]. 3e édition. Elsevier Masson; 2019 [cité 13 oct 2021]. p. 429‑39.
Disponible sur:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B978229475889800021X.
BOUCHE C, BISMUTH E, CALIMAN C, LEPERCQ J, LUBIN V, ROUGE D, et al. Prise en
charge de la grossesse au cours du diabète de type 1. Médecine Mal Métaboliques.
févr 2011;5(1):13. Disponible sur:
https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/mmm
_2011_grossesse_et_dt1.pdf.

Tableau 15 Collège des enseignants d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques.

Nutrition et grossesse - Diabète gestationnel. In: In : Endocrinologie, diabétologie et
maladies métaboliques - Chapitre 20. Elsevier Masson, 4e édition. 2019. p. 376‑85.
BOUCHE C, BISMUTH E, CALIMAN C, LEPERCQ J, LUBIN V, ROUGE D, et al. Prise en
charge de la grossesse au cours du diabète de type 1. Médecine Mal Métaboliques.
févr 2011;5(1):13. Disponible sur:
https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/mmm
_2011_grossesse_et_dt1.pdf

Tableau 16 Collège des enseignants d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques.

Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte - Complications. In: In :
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques - Chapitre 18. Elsevier
Masson, 4e édition. 2019. p. 266‑95.

Tableau 17 Collège national des gynécologues et obstétriciens français, Société francophone du

diabète. Extrait des mises à jour en Gynécologie et Obstétrique - Recommandations
pour la pratique clinique : Le diabète gestationnel. J Gynécologie Obstétrique Biol
Reprod. déc 2010;29(8):15.
Vambergue A. Le diabète gestationnel. Médecine Mal Métaboliques. sept
2012;6(4):271‑8.

Tableau 18 Collège des enseignants d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques.

Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte - Complications. In: In :
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques - Chapitre 18. Elsevier
Masson, 4e édition. 2019. p. 266‑95.

Tableau 19 BUYSSCHAERT M. Diabétologie clinique. 4e édition. De Boeck; 2012.

166
Surveiller sa glycémie [Internet]. VIDAL. [cité 9 sept 2021]. Disponible
sur:https://www.vidal.fr/maladies/metabolisme-diabete/diabete-type-1/surveiller-
glycemie.html

167
 Prise en charge et suivi du diabète chez la femme enceinte
(pré-conceptionnel et gestationnel)

Résumé :
La grossesse est une étape physiologique importante dans la vie d’une femme. Lorsque la grossesse
est conjuguée au diabète, il s’agit d’une situation préoccupante pour la mère. Le nombre de femmes
enceintes présentant un diabète ne cesse d’augmenter ces dernières années. Que le diabète soit pré-
conceptionnel ou gestationnel, la grossesse diabétique présente de nombreuses complications à la fois
pour la mère et pour le fœtus en croissance : l’environnement hormonal de la grossesse peut
déséquilibrer un diabète pré-conceptionnel ; le pouvoir pathogène et malformatif de l’hyperglycémie
maternelle sur le fœtus est établi depuis de nombreuses années. Une prise en charge pluridisciplinaire
précoce et stricte ainsi qu’un suivi régulier du diabète et de la gestation permettent d’améliorer le
pronostic fœto-maternel. Grâce aux nouvelles avancées en termes de diététique, de thérapeutique,
de surveillance et de dépistage, la morbi-mortalité des grossesses diabétiques s’est vue réduite.

Les nouvelles missions du pharmacien d’officine, avec notamment les entretiens thérapeutiques,
permettent de faire évoluer le métier et de réaffirmer sa place dans la prise en charge des patients en
tant qu’expert des médicaments et en éducation thérapeutique. Il a un rôle primordial dans
l’accompagnement, le conseil et l’écoute de la patiente diabétique tout au long de sa grossesse. Le
principal intérêt de cette thèse est de voir à quel niveau le pharmacien d’officine peut s’intégrer dans
le parcours de soin des femmes enceintes diabétiques. Il peut apporter un réel bénéfice grâce à son
savoir étendu aux trois piliers de la thérapeutique : règles hygiéno-diététiques, autosurveillance
glycémique et insulinothérapie.

Mots clés :
Diabète de type 1 – Diabète de type 2 – Diabète gestationnel – Grossesse – Thérapeutique – Suivi
médical – Suivi obstétrique – Pharmacien d’officine.

168