Les Ostéoporoses: Pr. K. Nassar
Les Ostéoporoses: Pr. K. Nassar
Les Ostéoporoses: Pr. K. Nassar
Pr. K. NASSAR
Service de rhumatologie - CHU Ibn Rochd
Faculté de Médecine et de Pharmacie - Casablanca
Le 08 et le 15-03-2023.
Objectifs pédagogiques
1. Connaître la définition de l’ostéoporose.
2. Comprendre les mécanismes du remodelage osseux.
3. Connaitre les principaux facteurs de risque de l’ostéoporose.
4. Connaître l’intérêt et les indications de l’ostéodensitométrie.
• 5 fonctions:
- Locomotion : Action de se mouvoir, de se déplacer d'un lieu vers un autre.
- Protection: Le plus résistant de l’organisme.
- Stock des minéraux.
- Formation hématopoïétique.
- Régulation de l’énergie.
Rappels anatomiques
• Douleur osseuse
Mécanique ou inflammatoire
• Tuméfaction osseuse
• Déformation osseuse
• Fracture
Terminologies
- Ostéalgie: Douleur osseuse.
- Ostéopathies: Pathologies de l’os.
- Ostéite: inflammation de l’os, d’origine infectieuse ou
rhumatismale.
- Ostéolyse : Destruction osseuse.
- Lacune: image claire au sein de l’os correspond à la lyse
osseuse.
- Érosion: lyse osseuse au niveau des contours.
Erosion-phalange-distale
Lacunes osseuses-crâne
Déformation osseuse
Les ostéoporoses
I- Introduction
Ostéoporose : une question de quantité et de qualité osseuse
Maladie diffuse du squelette caractérisée par une
DIMINUTION de la RESISTANCE OSSEUSE qui augmente le risque de fracture
OMS (1994), NIH (2000)
Risque de chute
Ostéoporose
Risque de fracture
Résistance osseuse
Architecture osseuse :
• Dimension (volume) + géométrie os (+connec?vité trabéculaire)
10
à
Fr Pouteau-Colles
50 55 60 65 70 75 80
Âge (années)
Données issues d’une population américaine
(4 349 personnes année entre 1985 et 1995)
Fracture prévalente est un facteur de risque de survenue des
fractures incidentes avec risque de « cascade fracturaire »
Majeures Mineures
- Vertèbre - Poignet
- Extrémité supérieure fémur ESF - Métatarsien
- Extrémité supérieure humérus
- Fémur distal Autres sauf :
- Tibia proximal - Os de la face et crâne
- Bassin - Rachis cervical
- 3 côtes simultanées - Doigts et orteils
Remodelage osseux
Résorption Formation
III- Physiopathologie
Perte osseuse
Ostéoporose
Voie RANK-RANKL
III- Physiopathologie
(intermittente)
IV- Étiologies des ostéoporoses
A. Ostéoporose primitive :
Type I Type II
Post ménopausique: Sénile:
Vers 70 ans
50-60 ans
2 sexes
Touche surtout l’os Os Cortical
trabéculaire Perte lente: 0,7%par an
(rachis et poignet)
èFracture du col fémoral
Perte osseuse rapide: 3-5% par an
Risque de: FV, pouteau-colles ¯ absorp. Ca et vitD
de la production des cytokines (IL1, IL6, TNF) Inhibi?on de l’apoptose des ostéoclastes
par monocytes et/ou ostéoblastes
de la résorption osseuse
Modification de l’architecture
trabéculaire
Perte osseuse
- Rachialgies chroniques
après l’épisode fracturaire.
2. DéformaFons
DiminuLon de la taille
Dorsalgies
Problèmes respiratoires
et digestifs
3- Examen physique complet :
– Inspec9on :
• DiminuZon de la taille, raccourcissement du tronc.
• Hypercyphose dorsale, plis cutanés dorsaux (signe du sapin).
• Raccourcissement de la distance xyphoïde-pubis.
– Palpa9on :
• Douleur à la pression des épineuses rachidiennes.
• Raideur rachidienne avec contracture musculaire en périodes
aiguës.
• Absence de tuméfacZon osseuse.
§ Homogène.
§ Travées aux vertèbres (vertèbre peignée)
avec au début respect des corMcales
(liseré de deuil).
Grade I
<25%
Grade II
25- 40%
grade III
> 40%
Critères de différenciation FVB/FVM
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Fracture du poignet
Fracture du col fémoral
2- les autres imageries du rachis:
- Radiographie est performante, mais en cas de doute :
• sur la nature de la FV ou signes neurologiques ou contexte…
à demander une IRM du rachis.
Détecteurs
Sources à rayons x
E. Ostéodensitométrie biphotonique
Absorptiométrie biphotonique à rayon-X (DXA)
Définition ostéodensitométrique de
l’ostéoporose (OMS 1994)
Indications de la DXA
Pour un 1er examen dans la population générale quels que soient l’âge et le sexe
• Confirmation radiologique d’une déminéralisation osseuse diffuse ou d’une
fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident.
• ATCD personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur.
• Pathologie ou traitement inducteur d’ostéoporose :
• Corticothérapie pour une durée ≥ 3 mois consécutifs et à dose > 7,5 mg/j.
• Hypogonadisme prolongé.
• Endocrinopathies: Hyperthyroïdie , hypercorticisme, hyperparathyroïdie…
(DXR)
(QUS)
(QCT)
5- Explorations de la qualité osseuse :
(microIRM) (TBS)
(HR-pQCT)
G. Bilan biologique de routine: Normal
• L’orientaLon dg repose sur les données de l’interrogatoire et de
l’examen clinique
– sachant que 10-20% des ostéoporoses de la post-ménopause sont IIaires
• Ces examens biologiques sont par définiMon normaux dans l’OTP Ive
• But: Rechercher une ostéopathie maligne, métabolique, OTP IIaire
• Traitement de l’ostéoporose.
B- Ostéoporose masculine :
• Secondaire dans 50 % des cas.
• Facteurs de risque :
– primiZve :terrain généZque.
– ou secondaire : corZsonique , alcoolique , tabagisme, hypogonadisme,
malnutriZon, maladies hépaZques chroniques, dysthyroïdie, PR,
immobilisaZon.
• Tout malade devant avoir une corMcothérapie à une dose > 7.5 mg/j
d’équivalent de prednisone pendant plus de 3 mois doit être traité.
• Ostéoporoses secondaires:
– Fréquentes, à rechercher systémaMquement devant toute
ostéoporose.
– Elles consMtuent :
50- 60% des ostéoporoses de l’♂.
45% des ostéoporoses des ♀ en pré et péri-ménopause.
20% des ostéoporoses des ♀ ménopausées.
1- L’ostéodystrophie rénale:
dépistée par la créatininémie, Ca, ph, et la PTH.
2- L’hyperparathyroïdie primitive:
Ca élevée, PTH élevée, hypophosphorémie.
3- L’ostéomalacie:
bilan phosphocalcique, 25 OH Vit D.
En résumé: pour retenir une
ostéoporose Ive, il faut éliminer :
• Ostéopathies déminéralisantes malignes
- Myélome, néoplasies mammaires et autres avec métastatases
Absence
Ostéoporose établie
d’ostéoporose Ostéoporose
non fracturaire
avec fracture
Traitement
des fractures
Objectifs :
§ Optimiser le pic de
masse osseuse. Objectifs : Objectifs :
§ Prévenir la perte
Prévenir la 1ère § Traiter une ostéoporose
osseuse à la fracturaire.
fracture
ménopause.
ostéoporotique § Pour éviter la survenue de
§ Dépister et contrôler
par un ttt nouvelles fractures.
les facteurs de
risque.
Traitement
§ Action sur les facteurs de risque.
§ Calcium ± Vitamine D.
§ Traitement anti-ostéoporotique.
§ Activité physique.
Formation Résorption
Mixte
§ Strontium § Bisphosphonates.
• PTH
§ Anti-cathépsine § Ac anti RANK L.
- Tériparatide 20Ug/j.
(Odanacatib)
- Abaloparatide. § Estradiol (THS).
• Anti-sclérostine
- Romosozumab. § SERM.
A- Supplémenta9on en Ca :
• Apport journalier souhaité= 1g/j.
– Donner du Ca si apport alimentaire < 800 mg/24h
(quesMonnaire alimentaire).
B- Vitamine D
• Les valeurs de 25 (OH)D2-3 normales admises : entre 30-80
nanog/ml (75-200 Nmol/l)
– besoins quotidiens : 800-1200 UI/j.
B- Supplémenta=on en vitamine D
Indications du dosage :
Si ostéoporose, maladie favorisant l’ostéoporose, si mise en route d’un traitement,
si chutes à répétition…
moyenne
B- Supplémenta=on en vitamine D
Recommanda?ons de la Société Marocaine de Rhumatologie pour le traitement
de l’hypovitaminose D chez l’adulte
Recommandations françaises
Evalua^on du risque de fracture
L’ouFl FRAX établi par l’OMS et IOF
Ø si effets secondaires.
Ø si inefficacité thérapeu\que :
Vertébrales Périphériques
Cyphoplastie - FESF:
réduction et ostéosynthèse par clou cervico-diaphysaire (clou
gamma)
à fixation verticale stable donnant le droit à la rééducation et
à l’appui précoce.
- Poignet :
embrochage –> mobilisation précoce