HISTOIRE MÉDICALE
Quelle est la date du dernier examen médical de votre enfant? ____________________________
Résultats? _________________________________________________________________________
Nom du médecin/pédiatre? ________________________________________________
Votre enfant a-t-il déjà eu un test auditif? Oui : _____ Non : _____
Si oui, date de la consultation : ___________
Résultats du test auditif : _____________________________________________________________
Votre enfant a-t-il déjà eu un test de vision? Oui : _____ Non : _____
Si oui, date de la consultation : ___________
Résultats du test auditif : _____________________________________________________________
Inscrivez ci-dessous les maladies spécifiques, accidents, opérations (par exemple : amygdales, tubes),
eue par le passé:
Motif de Date Hôpital Durée de séjour Diagnostic
consultation
Votre enfant a-t-il souffert de maladie contagieuse? Oui : _____ Non : _____
Si oui, lesquelles? ___________________________________________________________________
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Version modifiée du questionnaire destiné aux parents et tuteur (A. Lebel, MD. et N Lessard, Ph.D.)
Prend-t-il des médicaments ou en a-t-il pris par le passé? Oui : _____ Non : _____
Si oui, lesquels? (Inclure également les traitements homéopathiques, naturopathiques et naturels)
Nom du médicament Date début Date fin Dose
À votre connaissance, votre enfant :
Consomme-t-il des produits du tabac? __________________________________________________
Consomme-t-
Consomme-t-il des drogues? __________________________________________________________
Consomme-t-il des produits contenant de la caféine (café, thé, cola, chocolat)? _________________
Consomme-t-il des boissons énergisantes ( )? _______________________________
DÉV
GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT
La grossesse de cet enfant était la : 1ère _____ 2ème _____ 3ème _____ Autre (précisez) _____
Grossesse à risque? Si oui, listez les difficultés particulières durant cette grossesse : _____________
__________________________________________________________________________________
Nausées? ________________ Vomissements? ________________ Diabète? ________________
Contractions prématurées? ____________ Hémorragie? ____________ Gain de poids? _____
Hypertension? ____________________________ Anxiété? ____________________
Durant la grossesse de cet enfant, avez-vous consommé :
Médicaments? _____________________________________________________________________
Alcool? ____________________________________________________________________________
Tabac? ____________________________________________________________________________
Drogues? __________________________________________________________________________
Difficultés au cours des grossesses antérieures? __________________________________________
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Version modifiée du questionnaire destiné aux parents et tuteur (A. Lebel, MD. et N Lessard, Ph.D.)
Naturel _____ Provoqué _____ Césarienne _____ Durée : _________________
Cet accouchement a-t-il été compliqué (siège? Circulaire du cordon ombilical? Forceps? Méconium?)
Précisez : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il été adopté? _______ Si oui, à quel âge? ________________________________
Votre enfant est-il né : À terme _______ Prématuré _______ Nombre de semaines ___________
Poids à la naissance? ________________ APGAR _____/_____/_____
Est-
Problèmes médicaux à la naissance (manque ? ______________________
__________________________________________________________________________________
:
Sommeil? _________________________________________________________________________
Appétit? __________________________________________________________________________
Rythme éveil/sommeil? ______________________________________________________________
Humeur? __________________________________________________________________________
Alimentation? ______________________________________________________________________
Tempérament? _____________________________________________________________________
PARAMÈTRES DÉVELOPPEMENTAUX
COMMUNICATION AVEC VOTRE BÉBÉ
Votre enfant :
Tendait-il les bras pour se faire prendre? Oui _____ Non _____ Ne sait pas _____
Si oui, à quel âge? ______________________
Était-il curieux de son environnement? Oui _____ Non _____ Ne sait pas _____
Si oui, à quel âge? ______________________
Regardait-il dans les yeux? Oui _____ Non _____ Ne sait pas _____
Si oui, à quel âge? ______________________
Âge du premier sourire significatif? _______________ Ne sait pas _____
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Version modifiée du questionnaire destiné aux parents et tuteur (A. Lebel, MD. et N Lessard, Ph.D.)
LANGAGE
Votre enfant :
Babillait-il? Oui _____ Non _____ Ne sait pas _____
Si oui, à quel âge? ______________________
Âge des premiers mots? _______________ Ne sait pas _____
Âge des premières phrases? _______________ Ne sait pas _____
Âge auquel il a parlé couramment? _______________ Ne sait pas _____
MOTRICITÉ GLOBALE ET FINE
À quel âge votre enfant pouvait-il :
Ne sait pas _____
Se mettre en position debout? _______________ Ne sait pas _____
Manipuler des objets? _______________ Ne sait pas _____
Marcher? _______________ Ne sait pas _____
Manger seul? _______________ Ne sait pas _____
Gribouiller? _______________ Ne sait pas _____
Lacer ses souliers? _______________ Ne sait pas _____
Se boutonner? _______________ Ne sait pas _____
Faire de la bicyclette? _______________ Ne sait pas _____
PROPRETÉ
À quel âge votre enfant a-t-il :
Ne sait pas _____
Cesser de mouiller son lit? _______________ Ne sait pas _____
Contrôler ses intestins? _______________ Ne sait pas _____
Lui arrive-t-il de « »? Oui _____ Non _____
Si oui : Jour _____ Nuit_____
SPHÈRE RELATIONNELLE
Séparation
Votre enfant éprouve-t-il ou at-il éprouvé des difficultés lors des moment
À la garderie? ______________________________________________________________________
prolongée (parents absents pour la fin de semaine par exemple)? _______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Version modifiée du questionnaire destiné aux parents et tuteur (A. Lebel, MD. et N Lessard, Ph.D.)
Socialisation
-il avec les autres enfants?
De la famille? _______________________________________________________________________
À la garderie? ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dans son quartier? __________________________________________________________________
Votre enfant préfère-t-il jouer avec des enfants plus jeunes, plus âgés ou du même âge que lui?
__________________________________________________________________________________
Décrivez brièvement le caractère de votre enfant :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Y a-t-il des difficultés familiales ou des événements importants qui ont pu influencer votre enfant
dans son développement? P
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Selon vous, quelle a été la vitesse de développement générale de votre enfant?
Lente _____ Normale _____ Rapide _____
HISTOIRE SCOLAIRE
: ____________________________________________
Dernière année complétée ou année en cours : ___________________________________________
Nom : ________________________________________________________
Type de classe (actuelle) : Régulière ________ Spécialisée ___________
Votre enfant a-t-
Si oui, complétez la section ci-dessous :
Nom des autres écoles ou Dates (de quand à quand) Année académique
milieux de garde
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Version modifiée du questionnaire destiné aux parents et tuteur (A. Lebel, MD. et N Lessard, Ph.D.)
