Bulletin de Soins: Identification de La Clinique Identification Du Médecin Traitant
Bulletin de Soins: Identification de La Clinique Identification Du Médecin Traitant
Bulletin de Soins: Identification de La Clinique Identification Du Médecin Traitant
HOSPITALISATIONS
*à remplir par le médecin traitant CAARAMA Assurance
Actes et conditions des soins dispensés (Cocher les mentions utiles)
54, Avenue des trois frères Bouadou - Bir Mourad Rais - Alger
Tel: +213 (0) 23.56.91.07 /08/09/10
⃝ Programmé ⃝ Urgence ⃝ Accident de travail Web: www.caaramaassurance.com.dz
⃝ Médecine ⃝ Chirurgie ⃝ Maternité ⃝ Autres (à préciser)………………………………………………………………………………
Date de naissance:
Adresse assuré:…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
1. LES CONSULTATIONS
⃝ médecin spécialiste ⃝ médecin généraliste ⃝ sage femme
*à remplir par le praticien
Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature
Honoraires
acte séjour autres Total
2. LES FRAIS MEDICAMENTEUX 5. LES SOINS DENTAIRES
*Cocher les mentions utiles, à remplir par le pharmacien, joindre la facture
⃝ Consultation ⃝ Chirurgie ⃝ Prothèse ⃝ Orthodontie ⃝ Parodontologie ⃝ Autres ou assimilation
⃝ vignettes rouges ⃝ vignettes blanches
(à préciser)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Date Montant de la facture Remboursement cnas Cachet et visa
*Joindre la prescription justifiant les soins dispensés
*Schéma dentaire (Indiquer par une flèche la ou les dents ayant subit un traitement)
3. LES EXPLORATIONS
⃝ Autres (préciser)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*à remplir par l’examinateur, le bulletin doit être accompagné d’une copie des résultats de l’exploration (compte rendu)
Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature
6. LUNETTERIE
4. LES SOINS PARAMEDICAUX
⃝ Verres standards ⃝ Verres progressifs ⃝ Verres de contact ⃝ Autres (préciser) : ………………………………………………………………..................................
⃝ Soins infirmiers ⃝ Kinésithérapie ⃝ Orthophoniste ⃝ Autres (à préciser)……………………………………………………………………………………..……….
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*Joindre la prescription justifiant les soins dispensés *Joindre la prescription justifiant les soins dispensés, la référence des verres est obligatoire
Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature Date Référence des verres Honoraires Cachet et signature