Bulletin de Soins: Identification de La Clinique Identification Du Médecin Traitant

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7.

HOSPITALISATIONS
*à remplir par le médecin traitant CAARAMA Assurance
Actes et conditions des soins dispensés (Cocher les mentions utiles)
54, Avenue des trois frères Bouadou - Bir Mourad Rais - Alger
Tel: +213 (0) 23.56.91.07 /08/09/10
⃝ Programmé ⃝ Urgence ⃝ Accident de travail Web: www.caaramaassurance.com.dz
⃝ Médecine ⃝ Chirurgie ⃝ Maternité ⃝ Autres (à préciser)………………………………………………………………………………

Identification de la clinique Identification du médecin traitant BULLETIN DE SOINS


*Document à compléter et à envoyer au service médical CAARAMA
Nom:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom et prénom:…………….…………………………………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT : Pour obtenir le règlement des prestations, le présent document doit être bien rempli et renseigné.
Pour le remboursement des prestations non couverts selon la procédure contractuelle, l’assuré doit fournir les
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. feuilles de décomptes de la sécurité sociale relative au paiement des frais médicaux et pharmaceutiques et
éventuellement des indemnités journalières.
Date d’entrée:
Contractante :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de sortie: Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……


(Cachet et Signature)
Police n° :
* Indiquer ci-après le diagnostic précis, avec les arguments des examens complémentaires et le protocole thérapeutique

PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE (É)


 Personne recevant les soins :
Nom et prénoms:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de sécurité sociale (SS):

Date de naissance:

Lien avec l’assuré (e) : ⃝ conjoint ⃝ enfant ⃝ ascendant ⃝ autre………………………………………………………………………………..


 assuré (e) (à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré)
Nom et prénoms:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Adresse assuré:…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................

1. LES CONSULTATIONS
⃝ médecin spécialiste ⃝ médecin généraliste ⃝ sage femme
*à remplir par le praticien
Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature

Honoraires
acte séjour autres Total
2. LES FRAIS MEDICAMENTEUX 5. LES SOINS DENTAIRES
*Cocher les mentions utiles, à remplir par le pharmacien, joindre la facture
⃝ Consultation ⃝ Chirurgie ⃝ Prothèse ⃝ Orthodontie ⃝ Parodontologie ⃝ Autres ou assimilation
⃝ vignettes rouges ⃝ vignettes blanches
(à préciser)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Date Montant de la facture Remboursement cnas Cachet et visa
*Joindre la prescription justifiant les soins dispensés

Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature

Coller ici les vignettes rouges ou blanches

*Schéma dentaire (Indiquer par une flèche la ou les dents ayant subit un traitement)
3. LES EXPLORATIONS

⃝ Radiographie ⃝ Imagerie ⃝ Analyses médicales ⃝ Actes de spécialistes

⃝ Autres (préciser)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*à remplir par l’examinateur, le bulletin doit être accompagné d’une copie des résultats de l’exploration (compte rendu)
Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature

6. LUNETTERIE
4. LES SOINS PARAMEDICAUX
⃝ Verres standards ⃝ Verres progressifs ⃝ Verres de contact ⃝ Autres (préciser) : ………………………………………………………………..................................
⃝ Soins infirmiers ⃝ Kinésithérapie ⃝ Orthophoniste ⃝ Autres (à préciser)……………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

*Joindre la prescription justifiant les soins dispensés *Joindre la prescription justifiant les soins dispensés, la référence des verres est obligatoire

Date Nature de l’acte Honoraires Cachet et signature Date Référence des verres Honoraires Cachet et signature

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